Upload
esa-no-profil
View
235
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
1/113
LUWIHARSIHKOMISI AKREDITASI RS dr Luwi - PMKP 14 Jan 1
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
2/113
I. KELOMPOK STANDARPELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN
II. KELOMPOK STANDARMANAJEMEN RS
IV. SASARAN PROGRAMMDGS
III. SASARANKESELAMATAN PASIEN
STANDAR
AKREDITASI
VERSI 2012
JCIEDISI
IVTH
2011
dr Luwi - PMKP 14 Jan 2
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
3/113
No BAB
I Peningkatan Mutu & KeselamatanPasien
PMKP
II Pencegahan dan PengendalianInfeksi
PPI
III Tata Kelola, Kepemimpinan danPengarahan
TKP
IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFKV Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS
VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI
dr Luwi - PMKP 14 Jan 3
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
4/113
STD &
ElemenPenilaian BUKTI
IMPLEMENTASI:1. Wawancara
pasien2. Wawancara staf3. Observasi4. Dokumen
Pelaksanaan
REGULASI :
Kebijakan/SKPedomanSPOProgram
dr Luwi - PMKP 14 Jan 4
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
5/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 5
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
6/113
Mutu bersifat persepsidandipahami berbeda oleh orangyang berbedanamun
berimplikasi pada superioritassesuatu hal.
Penilaian indikator dapat
digunakan untuk menilai mutuberbagai kondisi.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 6
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
7/113
Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:
Pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan proses-
proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasien
dan pihak2 yang berkepentingan
lainnya.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 7
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
8/113
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistemdimana RS membuat asuhan pasien lebih amanyang meliputi asesmen risiko, identifikasi danpengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,kemampuan belajar dari insiden dan tindaklanjutnya serta implementasi solusi untukmeminimalkan timbulnya risiko dan mencegahterjadinya cedera yang disebabkan olehkesalahan akibat melaksanakan suatu tindakanatau tidak mengambil tindakan yangseharusnya diambil.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 8
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
9/113
APA ITU INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP)adalah setiap kejadian yg tidak
disengaja & kondisi yg mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cederayg dapat dicegah pada pasien,terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan(KTD),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC),Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan
Kejadian Potensial Cedera (KPC).
dr Luwi - PMKP 14 Jan 9
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
10/113
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah
insiden yang mengakibatkan cedera padapasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)adalahterjadinya insiden yang belum sampaiterpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insidenyang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidaktimbul cedera.
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalahkondisi yang sangat berpotensi untukmenimbulkan cedera, tetapi belum terjadiinsiden.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yangmengakibatkan kematian atau cedera yangdr Luwi - PMKP 14 Jan 10
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
11/113dr Luwi - PMKP 14 Jan 11
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
12/113
RISK MANAJEMEN & QUALITY
IMPROVEMENT
DAHULU
o Fungsi risk manajemen &quality improvement dirumah sakit sering kali
dilaksanakan secaraterpisah dan adapenanggung jawabnyadi masing-masing fungsi
o Mempunyai jalur
pelaporan yang berbeda
o Struktur risk manajemendan quality improvementterpisah
SEKARANGUpaya risk manajemendan quality improvementdi RS adalah untuk
mendukung keselamatanpasien dan mencari jalanuntuk bekerja sama lebihefektif dan efisien, untukmenjamin asuhan pasienyg diberikanan aman danbermutu tinggi.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 12
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
13/113dr Luwi - PMKP 14 Jan 13
RISK MANAGEMENT
Risk identification (e.g., near-miss and adverse event
reporting)
Risk control (e.g., loss
Prevention and loss
reduction)
Risk financing
Claims management
Contract/policy review
Patient relations and
disclosure
Safety and security
Corporate and regulatory
compliance
Accreditation compliance
QUALITY
IMPROVEMENTQuality methodology
Quality Measures/i
ndicators/
Dashboards/ core
measures, etc.
BenchmarkingBest practices/clinical
guidelines
Provider performance and
competency
Accreditation coordination
Patient satisfactionPeer review
Quality-of-care reviews
Improvement projects
Utilization/resource/case
management
OVERLAPPING
FUNCTIONS
Analysis of adverse and
sentinel events and trends
Root-cause analysis
Proactive risk assessmentsPatient complaint handling
Public reporting of quality data
Patient education
Patient safety initiatives
Board reports
Feedback to providers and staff
Provider credentialing
Accreditation issues
Staff education and training
Strategic planning
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
14/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 14
Function or Process
Objective
Improvement/Innovation
Internal Database
ComparativeInformation
Design
Redesign Design
Improve
Assess
Measure
ImprovementPriorities
SIKLUS MUTU JCR
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
15/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 15
Carry outplan
Docomentproblemsandobservations
Beginanal sis
Compareanalysis of data
Compare datato prediction
Summarisewhat wass
learned
Obyective
Questions/Predictions
Plan to carry outcycle (Who, what,where and when)
What changesare to be made
Next cycle
ACT PLAN
DOSTUDY
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
16/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 16
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
17/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 17
RISK MANAJEMEN
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
18/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 18
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
19/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 19
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
20/113
FOKUS AREA STANDAR PMKP
Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;1.4; 1.5
Rancangan proses klinik &manajemen
2; 2.1
Pemilihan indikator &pengumpulan data
3; 3.1; 3.2; 3.3)
Validasi dan analisis dari indikatorpenilaian
4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;6; 7; 8)
Mencapai dan mempertahankan
peningkatan
9; 10;11
dr Luwi - PMKP 14 Jan 20
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
21/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 21
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
22/113
Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan
RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan &
evaluasi keberhasilan program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1
1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring
program PMKP
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme
pengawasan program PMKP.
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan
pengelola (governance)
dr Luwi - PMKP 14 Jan 22
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
23/113
Standar PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP
Elemen Penilaian PMKP.1.1.
1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihatjuga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality Plan
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang
ulang dari PMKP4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
PPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematikdalam PMKPdr Luwi - PMKP 14 Jan 23
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
24/113
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritasuntuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus
dilaksanakan.
Elemen Penilaian PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatanpeningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas
dr Luwi - PMKP 14 Jan 24
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
25/113
Standar PMKP.1.3.Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung program PMKP.
Elemen Penilaian PMKP.1.3.
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan
hasil dari evaluasi
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai
dengan sumber daya yang ada di RS
dr Luwi - PMKP 14 Jan 25
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
26/113
Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf buletin, papan pengumuman,
rapat staf, kegiatan unit SDM
Elemen Penilaian PMKP.1.4.
1. Informasitentang program PMKP di sampaikan kepada staf
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang
efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran
keselamatan pasien
dr Luwi - PMKP 14 Jan 26
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
27/113
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
Elemen Penilaian PMKP.1.5.
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan perananmereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatanpasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikanpelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian daripekerjaan rutin mereka
dr Luwi - PMKP 14 Jan 27
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
28/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 28
PEMILIK RS
DIREKTURUTAMA RS
MONEV PENGAWASAN
PMKP 1
PELAKSANAAN
PMKP 1
PERENCANAANPMKP 1
PELAPORANPMKP 1
SUSUNREGULASINYA
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
29/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 29
PELAKSANAANPMKP 1.1
PANDUAN PMKP & Program
PMKP/Quality Plan
BENTUKKOMITE/TIM MUTU
PENETAPAN PRIORITAS
PMKP 1.2
SETIAP UNIT ADAPROGRAM MUTU & KP
HASIL KEG DI INFO KAN KESTAF
PMKP 1.4
PERLU BANTUANTEKNOLOGI (PMKP 1.3)
DIKLAT MUTU Direksi,
para pimp RS, KomiteMutu, PJ pengumpuldata (PMKP 1.5)
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
30/113
1. Ketentuan tentang perencanaan,pelaksanaan, monitoring PMKP Dirut
RS terlibat.
2. Form monitoring
3. Program PMKP
4. Pedoman/Panduan PMKP
dr Luwi - PMKP 14 Jan 30
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
31/113
I. Pendahuluan agar di uraikan/dijelaskan keterkaitan PMKPdengan renstra RS, Visi RS , Misi RS dan Prinsip Moto, nilai, dll
II. Latar belakang : agar dijelaskan berdasarkan data-data bahwaprogram PMKP adalah penting dan harus dilaksanakan oleh RS
III.Tujuan PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RS
IV. Sasaran klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien
V. Definisi (pengertian) dari Mutu, PMKP, Keselamatan pasien, dll
VI. Pengorganisasian : agar dijelaskan organisasi/unit ygmenangani PMKP (Tim/Komite), uraian tugas organisasi tsb, tata
hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komitemedis. Jelaskan juga bila ada staf pendukung program ( mis PICpengumpul data), & agar dilengkapi dng uraian tugasnya. Bilaada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit(bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 31
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
32/113
VII. Kebijakan PMKP
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan penetapan prioritas.
ruang lingkup program
Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutudikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik
juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yangjelas.
Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaandepartemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangatbagus
Dukungan sistem informasi
Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harusmemiliki wewenang dengan baik) pengumpulan data
dr Luwi - PMKP 14 Jan 32
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
33/113
Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk programsumberdaya manusia dan alat teknologi support.
Kebijakan review dokumen tahuan
Kebijakan persetujuan program PMKP .
dr Luwi - PMKP 14 Jan 33
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
34/113
VIII. Kegiatan PMKP :
Monitoring Indikator Klinis, manajerial, Sasaran
Keselamatan Pasien.
Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC
Penyusunan rancangan mutu
Penilaian kinerja individu & unit
Proses redesign (proses perubahan yang lebih baik)
Kegiatan yg mendukung peningkatan mutu medis :
Proses Pedoman Klinik Clinical Pathway
Evaluasi tenaga medis
Kegiatan spesifik yg mendukung peningkatan mutu
di departemen/unit/Instalasi
Risk manajemen FMEA
dr Luwi - PMKP 14 Jan 34
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
35/113
IX. Model/Metode yang digunakan untukmelaksanakan PMKP buat diagram siklus
mutu dan dijelaskan untuk setiapkomponen, bisa menggunakan siklus mutu
dari JCI atau yg lainnya (PDSA) qualityimprovement tool yang dipergunakan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 35
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
36/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 36
Function or Process
Objective
Improvement/Innovation
Internal Database
ComparativeInformation
Design
Redesign Design
Improve
Assess
Measure
ImprovementPriorities
SIKLUS MUTU JCR
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
37/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 37
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
38/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 38
Carry outplan
Docomentproblemsandobservations
Beginanal sis
Compareanalysis of data
Compare datato prediction
Summarisewhat wass
learned
Obyective
Questions/Predictions
Plan to carry outcycle (Who, what,where and when)
What changesare to be made
Next cycle
ACT PLAN
DOSTUDY
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
39/113
X. MONITORING DAN PELAPORAN
XI PENUTUP
dr Luwi - PMKP 14 Jan 39
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
40/113
RANCANGAN PROSES KLINIS
DAN MANAJERIAL
dr Luwi - PMKP 14 Jan 40
PANDUAN MUTU & KP
5 CLINICAL PATHWAY
Dx/penyakit atau prosedurtindakan
DESIGN MUTU 5 SIKLUS CLINICAL PATHWAY
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
41/113
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan
proses sesuai prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan
pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan
apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan
proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.
4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang
sedang berjalan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 41
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
42/113
Rancangan proses yang baik adalah :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah &
berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses
baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan
dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.dr Luwi - PMKP 14 Jan 42
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
43/113
Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinisdigunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas
dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya,bagaimana protokol/SPOnyacek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinisdan clinical pathwaysatau protokol klinis
di setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman
klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya
variasi dari proses dan hasil (outcomes)AUDIT CLINICAL PATHWAY
dr Luwi - PMKP 14 Jan 43
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
44/113
Sasaran dari rumah sakit meliputi :
standardisasi dari proses asuhan klinis; mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang
terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;
memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien;
secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-cara berbasis bukti (evidence-based).
Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini
maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan
mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis
berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan
alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan
terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 44
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
45/113
Alur asuhan klinis (clinical care pathways)adalah alat yg bermanfaat dlm upaya
ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng
mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek
klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari
pasien RS
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS
atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)
dr Luwi - PMKP 14 Jan 45
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
46/113
Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawahini setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas
sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi
atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan
protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari
asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk
mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 46
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
47/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 47
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
48/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 48
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
49/113
Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standarpelayanan kedokteran
Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman
yang harus diikuti bagi dokter dan dokter gigi
dalam menyelenggarakan praktik kedokteranterdiri dari Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
(PNPK) dan SPO
PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS
SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis(clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur
klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,
prosedur, standing order
dr Luwi - PMKP 14 Jan 49
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
50/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 50
PEDOMAN NASIONALPELAYANAN KEDOKTERAN
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
CLINICAL PATHWAY
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
51/113
Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur
rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di
seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual mutunya
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan
peningkatanklinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein
2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasienADA INDIKATOR3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme
pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah
sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku.Laporan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 51
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
52/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 52
INDIKATORKLINIS
11 AREA
KLINISPMKP 3.1
EP 1
INDIKATORINTERNATIO
NAL
LIBRARY/JCI
PMKP 3.1EP 2
INDIKATORS.K.P
PMKP 3.3
INDIKATORMANAJERIAL
9 AREAMANAJERIALPMKP 3.2
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA
AKRED PERTAMADATA BELUM
DIKUMPULKAN
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
53/113
Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses dan hasil (outcome)setiap upaya klinis.
Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi
pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis
(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng
internatioanl library)
3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan
bukti(evidence)untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6.Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 53
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
54/113
Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratoriummis : Waktu tunggu
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error)dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO,
ILI, Phlebitis, dllPPI 6
11. riset klinis;
dr Luwi - PMKP 14 Jan 54
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
55/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 55
No. AREA KLINIS INDIKATOR AREA KLINIS
1. Asesmen Pasien Pengkajian awal keperawatan dalam 24jam
Pengkajian awal medis dalam 24 jam
2. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemerikaan Lab cito
3. Pelayanan Radiologi Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito
4. Prosedur bedah Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis
antibiotik
5. kesalahan medikasi
(medication error)dan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat
Pencegahan adverse drug event
6. penggunaan anestesi dan
sedasiDesaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau
Sedasi
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
56/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 56
No AREA KLINIS INDIKATOR
7. penggunaan darah dan produk
darah;
Analisis reaksi transfusi
8. Prosedur operasi Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca
bedah
9. Kelengkapan RM Kelengkapan rekam medis
10 pencegahan dan pengendalian
infeksi, surveilans dan pelaporan;
Ventilator Associated Pnemonia (VAP)
Infeksi Aliran Darah (IAD)
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Hospital Acquired Pneumonia (HAP)
11. Riset klinis Penelitian dengan ethical clearance
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
57/113
International Library of Measures-
Measure Sets
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)aspirin on arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) ChildrensAsthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10)Venous Thromboembolism (VTE)
dr Luwi - PMKP 14 Jan 57
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
58/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 58
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dandiagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antib & obat lain
6. kesalahan medikasi
(medication error) & KNC;
7. penggunaan anestesi & sedasi;
8. penggunaan darah & produk
darah;
9. ketersediaan, isi &
penggunaan RM pasien;
10. pencegahan dan pengendalianinfeksi, surveilans dan
pelaporan; ILO, ILI,
Phlebitis, dll
11. riset klinis;
1. Masing-2 area klinis
minimal ada 1 indikator
minimal ada 11indikator klinis
2. Dari 11 indikator klinis 5
indikator menggunakan
indikator klinis dari
International Library
3. Bila dari 11 indikator
klinis tsb tdk ada yg
menggunakan indikator
klinis dari international
library maka RS harus
mengumpulkan Indikatorsebanyak 16 yi 11
indikator klinis + 5
indikator international
library
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
59/113
Pilih dari buku International library
Jumlah 5 indikator klinis
Untuk akreditasi tahap pertama hanya
dibuatkan profil indikator tidak perlu
dilakukan pengumpulan data dan analisisdata
dr Luwi - PMKP 14 Jan 59
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
60/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 60
PEMILIHAN INDIKATOR
PENGUMPULAN DATA
ANALISIS DATA
VALIDASI DATA
METODE STATISTIK
Tetapkanfrekuensinya
DIBANDINGKAN Didlm RS/tren Dng rs lain Dng standar Dng praktik
terbaik
INFORMASI
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
61/113
Pimpinan RS membuat pilihan final kegiatan penilaianyang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan
menetapkan :
proses, prosedur dan hasil (outcome)yang akan dinilai;
ketersediaan ilmu pengetahuan (science) danbukti(evidence)untuk mendukung penilaian;
bagaimana penilaian dilakukan;
bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatanpasien;
frekuensi dari penilaian.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 61
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
62/113
Identifikasi prosedur, proses & hasil darikegaiatan yang akan dinilai.
Penilaian harus terfokuspada, misalnya risiko yangada di proses, prosedur yang sering menimbulkanbanyak masalah atau dilakukan dengan volume
tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenalidan yang dalam kendali rumah sakit.
Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untukmenilai prosedur bedah tertentu (contohnya,
perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (aclass) tindakan bedah tertentu (contoh, bedahortopedi).
dr Luwi - PMKP 14 Jan 62
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
63/113
Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur
bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atasproses dalam pemasangan (alignment)prostesis pada bedahpinggul (hip surgery).
Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa seringproses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau
sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjangkesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yangcukup.
Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagibermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur
atau hasil (outcome).
Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) darikontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi,penilaian yang sebenarnya bisa berubah.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 63
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
64/113
Standar PMKP.3.2.Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses-proses dan hasil manajerial.
Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area
manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmudan bukti (evidence) untuk
mendukung masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 64
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
65/113
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-
undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 65
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
66/113
Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci
untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
peningkatan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 66
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
67/113
I. Ketetapan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadaiIV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanankesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh
dr Luwi - PMKP 14 Jan 67
INDIKATOR AREA KLINIS INTERNATIONAL LIBRARY SKP
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
68/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 68
PMKP 3.1 EP 1 PMKP 3.1 EP 2SKP PMKP 3.3
1. Asesmen Pasien
2. Pelayanan Lab
3. Pelayanan Radiologi4. Prosedur Bedah
5. Penggunaan antibiotika
6. Kesalahan medikasi &
KNC
7. Penggunaan anestesi &sedasi
9. Penggunaan darah &
produk darah
10. PPI, surveilance, lap
11. Riset klinis
1. Acute Myocardial
Infarction (AMI)
2. Heart Failure (HF)3. Stroke (STK)
4. Childrens Asthma Care
(CAC)
5. Hospital-Based Inpatient
Psychiatric Service (HBIPS)6. Nursing-Sensitive Care
(NSC)
7. Perinatal Care (PC)
8. Pneumonia (PN)
9. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10. Venous Thromboem
bolism (VTE)
1. Ketetapan
identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Ke
aman Obat yang
perlu diwaspadai
4. Kepastian tepatlokasi, tepat prose
dur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko
infeksi terkaitpelayanan
kesehatan
6. Pengurangan risiko
jatuh
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
69/113
INDIKATORKUNCI
INDIKATORAREA
KLINIS
(PELAYANA
N)
INDIKATORKLINIS
(library)
SASARANKESELAMAT
AN PASIEN
Assesment pasien Identifikasi pasien Identifikasi pasien
Assessment
pasien
Aspirin on arival
dr Luwi - PMKP 14 Jan 69
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
70/113
DIMENSI
MUTU
PMKP INDIKATOR
KLINIS
SKP
Appropriateness
Availability
Continuity
Effectiveness
Prevention/Early Detection
PMKP .3.1 Prosedur op
PMKP 3.1
antibiotik &
penggunaan
obat lainPMKP 3.1
infection,
prevention
and control,
surveillance
and
reporting
JointReplacement
SKP 1 SKP 4
SKP 5
dr Luwi - PMKP 14 Jan 70
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
71/113
1. Indikator di area klinis 11 indikator
2. Lima dari 11 indikator dari JCI (Penyakit)
3. Indikator manajerial 9 indikator
4. Indikator Keselamatan Pasien 6 indikator
Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 71
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
72/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 72
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
JUDUL Tidak adanya kesalahan
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
73/113
JUDUL Tidak adanya kesalahanpemberian obat
DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan
TUJUAN Tergambarnya kejadiankesalahan dalam pemberian obat
DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat
meliputi :
1. Salah dalam memberikan
jenis obat
2. Salah dalam memberikan
dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan
PERIODE ANALISA 3 bulan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 73
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
74/113
NUMERATOR Jml seluruh pasien IFRS yg di
survei dikurangi jumlah pasien
yg mengalami kesalahanpemberian obat
DENOMINATOR Jumlah seluruhn pasien IFRS yg disurvey
SUMBER DATA Survey
STANDAR 100 %
PJ PENGUMPULDATA/PIC
Kepala Instalasi Famasi
dr Luwi - PMKP 14 Jan 74
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
75/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 75
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
76/113
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data
secara sistematik.
Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau
manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalamproses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam
melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
bertan un awab untuk melakukan tindak lan ut lihatdr Luwi - PMKP 14 Jan 76
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
77/113
Standar PMKP.4.1Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji dan sesuai denganketentuan rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.4.1.
Telusur data
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikandengan proses yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai denganketentuan rumah sakit
dr Luwi - PMKP 14 Jan 77
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
78/113
Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secarainternal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia,dan membandingkan dengan standar keilmuan sertamembandingkan dengan praktek yang baik.
Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalamrumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang
sejenis, bila ada kesempatan3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bilamemungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
dr Luwi - PMKP 14 Jan 78
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
79/113
Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandinganbagi rumah sakit melalui empat cara :1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan
data basereferensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)
3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,
ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang
ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai
pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik
Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan. dr Luwi - PMKP 14 Jan 79
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
80/113
Standar PMKP.5.Rumah sakit menggunakan proses internal untuk
melakukan
validasi data
Elemen Penilaian PMKP.5. Telusur data
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data
kedalam proses manajemen mutu dan proses
peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di
huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
3. Proses validasi data memuat alin sedikit indikatordr Luwi - PMKP 14 Jan 80
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
81/113
Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang
dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi &
meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara
lainc. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti
cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau
abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan
e. Sumber datatelah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis
pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data
sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan
umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset,dr Luwi - PMKP 14 Jan 81
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
82/113
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakupsebagai berikut :a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data
lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasusatau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng
total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah
patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan
tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukandr Luwi - PMKP 14 Jan 82
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
83/113
Standar PMKP.5.1.Bila rumah sakit mempublikasikan data atau
menempatkan data di web site publik, pimpinan
rumah sakit menjamin reliabilitas data
Elemen Penilaian PMKP.5.1.
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa
data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu danhasilnya (outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah
dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.dr Luwi - PMKP 14 Jan 83
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
84/113
Standar PMKP.6.RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian
sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian
sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d)
yang dimuat di Maksud dan Tujuan Definisi
2. RS melakukan analisis akar masalah RCAterhadap semua kejadian sentinel yang terjadi
dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi dr Luwi - PMKP 14 Jan 84
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
85/113
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional darikejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)b. kehilangan fungsi utama (major)secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dand. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya
dr Luwi - PMKP 14 Jan 85
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
86/113
Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputia) sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian
lain sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-
undangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas
dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian
yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen denganmelakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA).
Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan
lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian
sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang
kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yangseharusnya.
Penting untuk memperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel
tidak selalu mengarah kepada kekeliruan (error)atau kesalahan
(mistake)maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability)
legal tertentu. dr Luwi - PMKP 14 Jan 86
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
87/113
Standar PMKP.7.Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7. telusur data
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi
yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat
juga MPO.7.1, EP 1)5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca
operasi dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi
dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisisdr Luwi - PMKP 14 Jan 87
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
88/113
Standar PMKP.8.Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera /
KNC (near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8. telusur data
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNCdr Luwi - PMKP 14 Jan 88
Root Cause Analysis :
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
89/113
y
A Root Cause Analysis seeks to determine the rootcause of an error, failure, or
accident.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalahdari kejadian yang tidak diharapkankan dan tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama
berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara
retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang
menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
dr Luwi - PMKP 14 Jan 89
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
90/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 90
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
91/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 91
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
92/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 92
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdkberhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalananpenyakit
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
93/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 93
TINGKATRISIKO DESKRIPSI
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
94/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 94
Probabilitas Tak Significant1
MINOR
2
Moderat
3
Mayor
4
Katatrospik
5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu/bulan)
5
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun)
4
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi
(1 - < 2 tahun/kali)
3
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang terjadi
(> 2 - < 5 th/kali)2
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Sangat jarang terjadi
( > 5 thn/Kali)
1
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
95/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 95
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM(SANGAT TINGGI)
Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45hari, membutuhkan tindakan segera,perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH(TINGGI)
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE(SEDANG)
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhanapaling lama 2 minggu. Manajer/pimpinanklinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risikoLOW(RENDAH)
Risiko rendah dilakukan investigasisederhana paling lama 1 minggu diselesaikandng prosedur rutin
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
96/113
Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahunyang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15Warna Bands : Merah (ekstrim)
dr Luwi - PMKP 14 Jan 96
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
97/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 97
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
98/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 98
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
99/113
Standar PMKP.9.Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan
dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9. perbaikan-2 yang telah dilakukan
rs PDSA
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk
melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkan pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 99
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
100/113
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasiendilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit.
Elemen Penilaian PMKP.10. lihat perbaikan-
perbaikan
1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga
PMKP.3, EP 1)
2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan
peningkatan disediakan atau diberikan.dr Luwi - PMKP 14 Jan 100
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
101/113
Elemen Penilaian PMKP.10.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatantercapai secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan
yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan
dr Luwi - PMKP 14 Jan 101
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
102/113
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.
Elemen Penilaian PMKP.11.1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko
yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-
risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
FMEA3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari
proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut
dr Luwi - PMKP 14 Jan 102
FMEA
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
103/113
FMEA
1. Select a high-risk process.2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstormpotential failure modes and their
effects.4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesignedprocess.
dr Luwi - PMKP 14 Jan 103
PERBEDAAN FMEA & RCA
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
104/113
PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA Proaktif
Proses spesifik
Diagram alur proses
Apa yang bisa terjadi? Fokus pada potensi
kegagalan proses suatu
sistem
Mencegah kegagalan
sebelum
terjadi
RCA Reaktif
Kejadian spesifik
Diagram kronologis
Apa yang telahterjadi?
Fokus pada kegagalansistem
Mencegah kegagalanmuncul
kembali
dr Luwi - PMKP 14 Jan 104
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
105/113
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif
dalam melaksanakan manajemen risiko. Salah satu
cara melakukannya adalah program manajemen risiko
yang diresmikan meliputi komponen : identifikasi risiko;
menetapkan prioritas risiko;
pelaporan tentang risiko;
manajemen risiko;
investigasi KTD; dan
Manajemen klaim-klaim yang terkait
dr Luwi - PMKP 14 Jan 105
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
106/113
manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses
untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi
lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian
sentinel.
Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis
terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang
kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).
RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupauntuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis
terhadap kelemahan yang mengandung bahaya
.Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop
dan mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-
proses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudianmemakai alat ini pada proses risiko yang diprioritaskan.
Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit
mengambil tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau
tindakan-tindakan yang sama guna mengurangi risiko dalam proses
tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kalidr Luwi - PMKP 14 Jan 106
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
107/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 107
PROSES MANAJEMEN
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
108/113
RISIKO
1. Identifikasi risiko2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidakdiharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (RootCause Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko
dr Luwi - PMKP 14 Jan 108
PERSIAPAN RUMAH SAKIT
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
109/113
PERSIAPAN RUMAH SAKIT
1. Bentuk Tim/Komite/Panitia mutu, KPRS, riskmanajemen
2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan
3. Susun kebijakan prosedur perencanaan,
pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP Buku
pencatatan & pelaporan IKP Persi
5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan,analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator
mutu6. Definisi Sentinel, KTD, KNC
7. Susun 5 clinical pathway
dr Luwi - PMKP 14 Jan 109
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
110/113
1. Pertemuan Peningkatan Mutu & KeselamatanPasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP,
Kebijakan PMKP
2.Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS clinicalpathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen
Data pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi
& rencana tindak lanjut indikator klinis, indikator
manajerial, indikator keselamatan pasien, datasentinel, KTD, KNC
dr Luwi - PMKP 14 Jan 110
Hari Pertama
Waktu Surveior
M j
Surveior
M di
Surveior
K t
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
111/113
dr Luwi - PMKP 14 Jan 111
Manajemen Medis Keperawatan
08.00 08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari inidan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 12.00 Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK,
TKP, KPS , MKI*
Telaah dokumen
APK, AP, PP, PAB,
MKI, KPS*
Telaah dokumen
HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,
MKI*
Hari Kedua
08 00 08 45 Klarifikasi dan masukan
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
112/113
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu
APK, AP, PP,
PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur
MFK
Telusur APK, AP,
PP, PAB
Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,
Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
dr Luwi - PMKP 14 Jan 112
7/26/2019 171836794 3 Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien PMKP Pptx
113/113