COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

Am examinat bolnava S:F: in virsta de 33 ani, de profesie functionara, din mediul urban, care s-a internat in Serviciul nostru la data de 3 IV 1994 in conditii de urgenta pentru : dureri in hipocondrul drept, greturi, balonari postprandiale. Antecedentele heredocolaterale fara importanta pentru boala actuala.

Din antecedentele personale retinem :PM la 14 ani, UM la 25 VII 1994, S=0, A=0, cicluri menstruale regulate.Antecedente patologice : amigdalite acute repetate, RAA la 7 ani, amigdalectomie in 1968, cardita reumatismala, stenoza mitrala reumatismala la 12 ani, comisurotomie in 1977, inlocuire valvulara mitrala cu proteza in 1992.

Conditiile de viata , de munca si de mediu : corespunzatoare.Boala actuala debuteaza de aproximativ 1 an , cind a debutat brusc, ca urmare a unei

ingestii alimentare, prin aparitia durerilor colicative in hipocondrul drept cu iradiere in spate, greturi, senzatie de greutate in epigastru.Crizele apar de obicei seara si noaptea, dureaza in medie 2-4 ore, iradiaza in spate si transversal spre hipocondrul sting. In perioada urmatoare semnele au evoluat catre agravare , crizele dureroase au devenit mai frecvente, capricioase, fara legatura cu alimentatia, cedeaza partial la antialgice si antispastice.A beneficiat de tratament medical, in IV 1993, cind in urma unei ecografii abdominale s-a diagnosticat litiaza veziculara ; a urmat tratament intermitent cu Algocalmin, Metoclopramid, Piafen si Papaverina.Se prezinta in clinica noastra ca urmare a prelungirii crizelor dureroase, prezentind in ultima saptamina dureri colicative foarte intense.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata o bolnava normostenica , in pozitie activa, facies necaracteristic semiologic, orientata temporo-spatial, tegumente si mucoase normal colorate, tesut celular subcutanat normal reprezantat, aparat muscular normoton si normokinetic, sistem limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteo-articular integru si nedureros.Aăaratul respirator : torace normal conformat, cicatrice postoperatorie mediosternala submamara stinga, vindecata per primam, ambele hemitorace participa simetric la miscarile respiratorii, freamat pectoral prezent simetric bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular bilateral.Aparat cardio-vascular : AMC in limite normale, soc apexian in spatiul IC V pe LMC stinga, zgomote cardiace ritmice, zgomote de proteza audibile distinct, fara sufluri supraadaugate, TA=110/70mmHg, P=72/min, pulsuri periferice perceptibile.Aparat uro-genital : loje renale nedureroase, rinichi nepalpabili,mictiuni spontane, organe genitale externe conform sexului.Sistem neuro-endoctin : ROT, RFM prezente, pupile egale si centrale, glanda tiroida si glandele mamare fara modificari patologice.

Examenul local al aparatului digestiv : Inspectie : abdomen deasupra planului xifo-pubian simetric. Mobil cu miscarile

respiratorii, cicatrice ombilicala de aspect normal, punctele herniare libere, pilozitate pubiana conform sexului.

Palpare : abdomen suplu, elastic, dureros, manevra Murphy pozitiva, ficat la rebord , consistenta de organ, margine regulata, splina nepalpabila.

Percutie : zone de matitate cu zone de timpanism matitate prehepatoca de 10cm , matitate splenica intre C9-C11 pe LAM.

Auscultatie : murmur intestinal prezent.TR : sfincter normoton, canal anal fara modificari si ampula rectala plina cu fecale, fara

secretii patologice pe manusa.Pe perioada ibnternarii bolnava este afebrila, echilibrata hemodinamic si respirator,

TA=110-100/80-70 mmHg, P=70-77/min, cu tranzit intestinal prezent si scaune de aspect normal, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta.

Datele anamnestice ne sugereaza , iar examenul clinic local pe aparate si sisteme ne sustine orientarea catre o suferinta biliara respectiv spre un diagnostic de probabilitate de litiaza biliara , colecistita cronica calculoasa, care mi se pare bine sustinut de : crizele dureroase cu

1

caracter colicatiov in hipocondrul drept cu iradiere in spate, greturi, balonari postprandiale, crize declansate de alimente colecistokinetice si care cedeaza partial la antispastice, sensibilitate la palpare in hipocondrul drept.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice a bolnavei precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice :

-pentru economia generala a organismului :: Htc=385, L=7500/mm cub.: glicemie(pentru depistarea unui diabet subclinic) : 85 mg% crescuta in

pancreatita acuta.: ionograma serica(Na=144 mg%, K=3,9 mg%) pentru stabilirea configuratiei

electrolitice si hidrice.: uree=44 mg/100 ml, cresterea ei tradeaza incompetenta functiei renale,

creatinina.: TS=1minut, TC=8 minute si 45 secunde, IP=33 secunde, T Howell = 150

secunde.Mentionez ca pacienta este sub tratament cu Trombostop 1 tableta/zi.:examen sumar de urina : in sediment bacterii, 3-4 hematii, levuri, rare epitelii.: mi-ar fi fost utile si dozarea amilezemiei si amilazuriei pentru decelarea unei

eventuale reactii pancreatice insotitoare.Explorari ultrasonografice : ECO abdominal care evidentiaza VB cu o imagine

reflectogena de circa 15 mm cu con de umbra, CBP libera, ficat omogen, pancreas, splina, arii renale in limite normale.

Explorari radiologice :Rx toracopulmonara : ITN, Rx abdominal pe gol, calculi radioopaci.mi-ar fi fost utila si o colecistografie orala deoarece mi-ar fi dat informatii asupra veziculei, atit topografie cit si functional(dupa prinz Boyden).colecistocolangiografie i.v. mi-ar fi dat informatii despre traiectul hepatocoledocian, despre integritatea functiei hepatice si pasajul Oddian, tinind seama de relativa frecventa a litiazei coledociene asociate.examen radiologic baritat gastroduodenal pentru diagnostic diferential cu ulcerul sau pentru identificarea unor leziuni asociate litiazei cum ar fi hernia hiatala sau pentru evidentierea unei fistule biliodigestive.mi-ar fi fost utila si o rdg renala simpla si o urografie pentru diagnostic diferential cu litiaza renala sau pentru declararea calculozei.eventual o irigografie , gindindu.ma la concomitenta litiazei biliare cu neoplasmul de colon.

Pe baza datelor anamnestice(dureri colicative in hipocondrul drept, greturi, varsaturi, balonari postprandiale) , a examenului clinic local si general si a examinarilor paraclinice permit conturarea diagnosticului pozitiv : litiaza veziculara , stare dupa inlocuire valvulara mitrala.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut , consider necesar a avea in cedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential(fiind vorba de litiaza cronica exprimata prin colica, am eliminat boli care se pot manifesta prin crize dureroase abdominale) :ulcerul gastroduodenal in puseu acut, la care durerea are o periodicitate citidiana si sezoniere, cedeala la alcaline, chimismul gastric si gastroscopia transeaza diagnosticul.colica apendiculara : avem semne de iritatie peritoneala si leucocitozacolica renala dreapta : la care nu exista durere in hipocondrul drept care iradiaza posterior si este insotita de tulburari urinare(hematurie, polachiurie).pancreatita acuta : la care durerea este profunda, transversala “in bara”, iradiaza la baza hemitoracelui sting, iar nivelul seric si urinar al amilazelor transeaza diagnosticul.

Am eliminat si bolile generale care se pot manifesta prin dureri abdominale :- crizele gastrice tabetice-colicile saturnine

2

Am axclus afectiuni pleuropulmonare drepte(Rx toracic) si durerile de origine cardiaca(bolnava echilibrata hemodinamic, fara semne de insuficienta cardiaca, ECG normal).

Diagnosticul definitiv este : litiaza biliara , colecistita cronica calculoasa, stare dupa inlocuire valvulara mitrala pentru stenoza mitrala de etiologie reumatismala.

Evolutia cazului :Fara tratament : evolueaza catre complicatii mecanice, infectioase, degenerative :

1.Complicatii mecanice :-hidropsul vezicular care apare de obicei dupa inclavarea unui calcul in regiunea

infundibulara, care se poate infecta si se transforma in colecistita acuta-litiaza secundara de coledoc : prin migrarea unui calcul prin canalul cistic sau ca urmare

a unei fistule biliare interne.-complicatiile litiazei hepatocoledocului acuta, pancreatita cronica satelita, Oddita

scleroasa.-fistule veziculare si anume fistula veziculara externa, rara, consecinta unei colecistite

acute, flegmonul peretelui abdominal si apoi solutie de continuitate parietala.-fistule biliare interne - fistule biliobiliare

fistule biliodigestive(fistule colecistoduodenale, cauza ulterioara de ocluzie inalta la nivelul duodenului - sindromul Bouvert, sau ileonul terminal ; pusee de angiocolita, diaree, scadere ponderala).

-fistule biliobronsice prin intermediul abcesului hepatofrenic si exprimate prin bilioptizie.2.Complicatiile infectioase :

-colecistita acuta consecinta a obstructiei cisticului , caz in care sunt prezente semnele specifice de inflamatie, prezentind aspecte evolutive variate, de la faza de congestie pina la cea de gangrena si perforatie cu peritonita.3.Complicatii degenerative :

-cancerul vezicii biliare foarte frecvent cu litiaza veziculara.Tratamentul medical, cu titlul de tratament simptomatic al colicii hepatice si anume :

regim alimentar, antispastice, antialgice.Am instituit tratament cu Scobutil, papaverina, algocalminAm continuat tratamentul cardiac cu Digoxin 1 tabl/zi, Dipiridamol 3x2 tabl/zi,

Aspacardin 4 tabl/zi, Trombostop 1 tabl/zi.Tratamentul chirurgical : este singurul capabil sa aduca vindecarea bolnavei.Indicatia chirurgicala : este relativa, in raport direct cu ineficienta tratamentului medical

si posibilitatea aparitiei unei complicatii(in special septice) la o bolnava protezata valvular.Momentul operator este optim.Risc operator : pe scara Adrianni-Moore.Pregatirea preoperatorie :Generala : tratament cu Digoxin, Dipiridamol, Aspacardin, am inlocuit Trombostopul cu

Calciparina, in vederea operatiei, pentru a mentine TVC intre 12-15 minute.Am introdus in preziua operatiei tratament antibiotic pentru profilaxia endocarditei bacteriene, pregatire psihologica, sedarea bolnavei si asigurarea unui somn linistit.

Locala : aseptizarea tegumentelor cu alcool si iod, dupa efectuarea in prealabil a testului cu iod.

Anestezia de preferat este cea generala prin IOT cu neuroleptanalgezie ( putin toxica din punct de vedere hepatic), asigurind o buna relaxare precum si o buna monitorizare a functiilor vitale.

Accidentele anesteziei : Imposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si reintubarea ; lezarea buzelor,

limbii, faringelui si corzilor vocale, lezarea dintilor cu aspiratia acestora in arborele traheo-bronsic impune rezolvare imediata ( extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea doar

3

a unei bronsii(dreapta), intubarea esofagului(bombare in epigastru la ventilatie - impune reintubarea), aspirarea continutului gastric reintubat in arborele traheo-bronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari, antibioterapie, inundarea traheobronsica, bronhospasm, edem pulmonar acut, IMA- stopul cardio-respirator impune masuri energice de resuscitare.Accidente la detubare, spasm glotic, obstructii respiratorii prin secretii sau corp strain.

Instrumentar comun, in plus filme radiologice si aparat Rontgen, tuburi Kehr, histometru gradat, pense de calculi biliari.

Echipa operatorie : bolnavul este asezat in decubit dorsal , chirurgul situat in dreapta, primul ajutor in fata chirurgului.Masa de operatie cu posibilitati de radiografiere intraoperatorie.

Ca interventie chirurgicala propun colecistectomie retrograda.Incizia este mediana xifoombilicala, izolarea tegumentelor , deschidem si izolam

cavitatea peritoneala, exploram vizual si palpatoric stomacul, duodenul, pancreasul , ficatul, rinichii, colonul, splina, cavitatea pelviana.Se palpeaza colecistul si pedculul hepatic.Se aplica pensa “en coeur” pe fundul vezicii biliare, se elibereaza colecistul si pediculul hepatic de eventualele aderente.Se evidentiaza jonctiunea cistocoledociana, fata anterolaterala a coledocului, se diseca artera cistica in triunghiul lui Budde, se sectioneaza si se ligatureaza.Sectionam canalul cistic intre pense, patrundem in planul de clivaj si decelam colecistul retrograd, protejind patul colecistului.

Hemostaza in patul hepatic, se ligatureaza canalul cistic razant la coledoc, drenaj subhepatic.Refacem peretele abdominal, ata la piele, pansament steril.

Mentionez explorarea atenta intraoperatorie a hepatocoledocului, a pancreasului, a coledocului retroduodenal prin decolarea duodenopancreatica si la cea mai mica suspiciune de coafectare a CBP se practica colangiografia per operatorie transcistica sau coledocotomia si exlorarea instrumentala a CBP.

Variante tehnice : incizii - subcostala(Kocher), Sprengel(inalt, mijlociu) : colecistectomie anterograda, bipolara, ideala subseroasa. : colecistectomie laparoscopica.

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII :-leziunea coledocului, hepaticului comun sau drept - necesita sutura pe tub Kehr de

calibrare-ligatura arterei hepatice sau a ramurii sale drepte sau lezarea lor - necesita sutura

vasculara.-hemoragia intraoperatorie - necesita hemostaza-hemoragie prin ruperea capsulei hepatice(cu valva) - necesita sutura-leziunea venei porte sau a unei colaterale - sutura laterala.-leziunea duodenului sau a colonului - necesita sutura si reperitonizare.

INGRIJIRI POSTOPERATORII :-Generale : pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare, echilibrare

hidroelectrolitica, acido-bazica, calorica, cu solutii perfuzabile, electroliti, tratament cu antibiotice pentru profilaxia endocarditei bacteriene, controlul PVC, dupa 2-3 zile reintroducerea Trombostopului sub controlul T Quick, monitorizarea functiei cardiocirculatorii si tratament cu digitale, diuretice, antiagregante plachetare, monitorizarea functiei renale(diureza, ureea, creatinina, ionograma). Regim hidric , apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.

-Locale : supravegherea plagii si suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor, pansament zilnic, mobilizarea activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutura la 7 zile postoperator.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII :Precoce : -generale : stop cardiac, IMA, embolie pulmonara si bronhopneumonie, flebite ale

membrelor inferioare, retentie acuta de urina, tulburari de ritm cardiac, decompensare cardiaca

4

acuta, accident vascular cerebral, insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie orotraheala cu presiune pozitiva intermitenta, endocardita bacteriana.

-locale : hemoragia(exteriorizata pe tubul de dren sau formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuare ; fistula biliara externa pe tubul de dren (necesita interventie in functie de sediul fisurii) ; icterul mecanic postoperator, ocluzia intestinala precoce, evisceratia necesita plastia peretelui abdominal, supuratia plagii, pancreatita acuta postoperatorie.

Tardive : granulom de fir, neurinom, cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii postoperatorii.

Prognosticul cazului : imediat si indepartat este bunMortalitate : aproape zero.Recomandari la externare : repaus, evitarea eforturilor fizice, regim

igienodietetic, controlul chirurgical.Particularitatea cazului : bolnava cu litiaza biliara veziculara si proteza valvulara

mitrala.

COLECISTITA LITIAZICA

Datele bolnavuluiAntecedenteIstoricul boliiExamen obiectiv pe aparate si sisteme :Examen local :Inspectie - cavitatea bucala(dentitie, limba ,deglutitie)

abdomen deasupra planului xifo-pubianombilicul , cicatrici, punctele herniare

Palpare - abdomen suplu, elasticsplina, ficatul, in limite normaleimpastari, rezistente in peretele abdominaldureri in hipocondrul drept, cu iradiere lombara si spre umar, avind maxima in punctul cistic dupa manevra Murphy(punctul cistic este la intersectia liniei care uneste axila deombilic cu rebordul costal)

PercutieAuscultatie : murmur intestinal prezentDin elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne-am

orientat catre o suferinta de tip digestiv-biliar cu diagnosticul de probabilitate de colecistita biliara simtpomatica sustinuta de : durere de tip colocativ situata in hipocondrul drept , sindrom dispeptic asociat.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei actuale a bolnavului consider necesare explorari complementare tintite reprezentate de :

Explorari biologice - numar de leucocitehematocrit, hemoglobina, TS, TC, numar de trombociteglicemie, proteinemieionogramabilirubinafosfataza alcalina, rezerva alcalina, transaminazecreatinina, uree

Explorari radiologice : - Rx toracicECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardiovascularECO abdominal, probe hepatice pentru evaluarea functiei hepatice(hepatita cronica)colangiografia percutana

5

prinz BoidenERCP In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare:-IDR la tuberculina-IDR Cassoni precoce-RBW-urografie intravenoasa-gastroscopie : ulcer, tumoare gastrica; bariu pasaj-irigoscopie(asociere litiazica cu cancer colono-rectal)

Pe baza datelor anamnestice, examenul obiectiv pe aparate si sisteme, a probelor paraclinice ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de : colecistita calculoasa simptomatica si de …….. (se trec bolile complementare

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential:1.Hepatita - se exclude prin efectuarea GOT, GPT, disproteinemie.2.Colica renala se exclude prin : manevra Giordano, examen sumar de urina si urografie.3.Ulcer duodenal si gastric : se exclude prin endoscopie, biopsie, Ba pasaj.4.Afectiuni ale organelor retroperitoneale : se exclude prin CT5.Colon neoplasm : se exclude prin irigografie.6.Apendicita : ca diagnostic diferentialdar si ca reactie pancreatica insotitoare.

Evolutia cazului : fara tratament evolueaza progresiv pina la aparitia complicatiilor : hidrops, colecistita acuta, pancreatita acuta, litiaza, fistula bilio-pancreatica, colestaza, ciroza biliara si cancerul vezicii biliare.

Moment operator : optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat.Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, indicatia chirurgicala

avind un caracter absolut in conditii de urgenta.Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie :

Generala : psihoterapie(explicarea operatiei si implicatiile sale) : sedarea cu 12 ore inaintea interventiei.

Locala : bolnavul nu necesita ingrijiri speciale.Anestezia :

1.Preanestezie cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, se face cu analgetice majore(morfinomimetice) atropinizare(daca nu sunt tulburari cardiace) si sedare.Exista tendinta de a renunta la efectuarea preanesteziei din cauza efectelor secundare a unor medicamente folosite(morfinomimeticele - depresiuni respiratorii ; Atropina - tahicardie).2.Inductia : in timpul anesteziei pot apare :

-hiperreflexabilitate vagala data de hipotonice, cu laringospasm, bronhospasm, hipersalivatie, bradicardie - stop cardiorespirator.Se combate prin administrarea de oxigen, atropina si renuntarea la eter.

-varsatura - inundare traheobronsica - sindrom Mendelson.-apnee, tusea, sughit.-hipotensiunea arteriala - se restabileste cu calciu gluconic, iar daca bolnavul are si

bradicardie se administreaza atropina.-pierderea venei

3.Incidente legate de functionarea aparatelor de anestezie :-lipsa de oxigen, lipsa sau consumarea protoxidului de azot-discontinuitate in functionalitatea circuitului anestezic-defectarea laringoscopului-imposibilitatea de a intuba-extraxtia accidentala de dinti sau ruperea unei proteze.

6

4.Anestezia propriu-zisa : Disfunctii legate de patologia organismului :-disfunctii respiratorii : hipoxia si/sau hipercapnia, inundatia traheobronsica,

pneumotorax spontan.-disfunctii cardiovasculare : hipotensiune arteriala, hipertensiune arteriala, tulburari de

ritm-incidente legate de mersul interventiei : hemoragie intraopereatorie, manevre

chirurgicale socogene si pozitii incomode.-manevre legate de functionarea aparatelor de anestezie : intubatia (spargerea

balonasului, intubatia pe bronhia dreapta, umflarea balonasului la nivelul corzilor vocale si lezarea lor, detasarea sondei de aparat, ventilatie insuficienta; aparatura de anestezie.).5.Trezirea :

Obiective - reluarea respiratiei spontanereluarea vietii de relatiecontinuarea monitorizarii

Accidente - spasmul glotichipoxia de difuziune cu scaderea severa a concentratiei oxigenului alveolar - efectul Fink combatut prin oxigen 100% citeva minute dupa intreruperea protoxidului de azot.apnee prelungitaventilatie ineficienta , se combate prin administrarea de Miostin si Nalorfina.hipersalivatie , se combate cu Atropina 0,5 mgelongatii, pareze, paralizii, singerari, frisoanehipo- si hipertensiune arterialatrezire intirziatarecurarizarea, in : IRA, hipoproteinemii, acidoza, hipotensiune prelungita.refentanilizare, faringotraheite.

Instrumentar …..Dispozitiv operator : pacientul in decubit dorsal cu membrele inferioare departate si usor

flectate.Operatorul si ajutorul 1 sunt la stinga bolnavului, iar ajutorul 2 la intre picioarele bolnavului.Bolnavul va avea la dreapta monitorul video, sistemele de insuflatie si aparatuta de inregistrare.

Interventia chirurgicala propriu-zisa : se efectueaza colecistectomia laparoscopica pentru ca :-realizeaza o chirurgie de catifea-pentru ca delabrarea peretelui abdominal este minima(fata de incizia de 15-20 cm prcaticata intr-o interventie clasica ; aici se practica 4 puncte de aproximativ 1 cm diametru).-tranzitul se reia in primele 12-24 ore-beneficiu estetic este maxim-bolnavul se poate mobiliza la citeva ore postoperator-riscul eventratiilor este practic exclus-incidenta aderentelor postoperatorii este minima-pret de cost scazut

Colecistita laparoscopica se practica in : -litiaza biliara veziculara simpla, necomplicata, fara icter in antecedentele bolnavului si cu cale biliara principala ecografic cu aspect normal.-colecistita acuta fara icter in antecedentele bolnavului, cu Bi in limite normale si cu cale biliara principala ecografic cu aspect normal.

Tehnica si timpii principali :-introducerea trocarelor-expunerea vezicii biliare

7

-disectia pediculului cistic de la col spre calea biliara principala : aplicarea clipurilor pe cistic, disectia si ligatura arterei cistice.-decolarea colecistului si hemostaza in pat-extragerea colecistului paraombilical prin mutarea laparoscopului in alt orificiu si extragerea calculilor cu pensa Dejardins.-drenaj optional.

Trocar 1 : se foloseste la introducerea pneumoperitoneului prin insuflarea a 3-6 l de dioxid de carbon cu ajutorul acului Veress plasat periombilical dreapta.Pe acest orificiu se introduce laparoscopul cuplat cu o camera video miniaturizata, iar pe monitor se vizualizeaza organele abdominale.

Trocar 2 : pe linia axilara anterioara la 2 cm de rebordul costal se introduce pensa de manevrat fundul cisticului.

Trocar 3 : pe linia medioclaviculara la 2 laturi de deget sub rebordul costal drept.Se pune pensa de tractiune a colului vezicii biliare.

Trocar 4 : pe linia xifo-ombilicala la marginea inferioara a treimii superioare.Se introduc pense, cirlige, foarfeci speciale, aplicatori de clipuri.

Drenajul este necesar doar in anumite conditii : in colecistita acuta sau cind se sparge accidental vezicula biliara.

Variante tehnice : colecistectomia clasica retrograda sau anterograda.Complicatii :

1.Intraoperatorii - dificultati legate de imaginea video : absenta celei de a treia dimensiuni a imaginii , un handicap pentru incepatori.dificultati de producere a penumoperitoneului : insuflare de gaz in properitoneu.incidente legate de introducerea trocarelor : se pot produce plagi viscerale(unghiul hepatic al colonului sau al duodenului) si plagi vasculare(artera mezenterica, VCI)lezarea ductelor biliarehemoragia intraoperatorica din artera cistica si din ficatperforarea accidentala a colecistului, supuratii ale peretelui abdominal, calculi restanti intraperitoneal.2.Postoperatorii - hemoragie postoperatorie din patul vezicii biliare prin deraparea clipului de pe artera cistica.biliragia postoperatorie prin sarirea ligaturii de pe cistic sau lezarea cailor biliare principale sau din patul VB.peritonita postoperatorie prin lezarea accidentala a colonului sau a duodenului.complicatii parietale : abces al peretelui abdominal , hematom al peretelui abdominal, puncte herniare mai ales paraombilical dreapta.corpi straini pierduti intraabdominal : clipuri, calcule : la 5-6 zile dau abcese, cimpuri.litiaza reziduala : cind exista microlitiaza veziculara si cistic larg fac obligatorie colangiografia perioperatorie laparoscopica.stenoza CBP prin plasarea inadecvata a clipului de cistic , distal sau lezarea cailor biliare.Recomandari la externare …..Particularitatea cazului …….

DIVERTICUL ESOFAGIAN

Am avut de examinat bolnavul T.G. de 60 de ani , mediul urban, pensionar, internat prin policlinica la data de ..., pentru dureri toracice moderate, sialoree.

Din antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu retinem date semnificative pentru boala actuala.

Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza in urma cu aproximativ 15 luni in urma, insidios, prin dureri toracice de intensitate scazuta nesistematizate, fara legatura cu

8

alimentatia si/sau efortul In evolutie durerile retrosternale devin mai persistente, apar dupa alimentatie, dispar la anumite pozitii pe care le adopta bolnavul.Constat de asemenea prezenta unei salivatii abunfente cu caracter cvasipermanent.Se prezinta la medic si urmeaza un tratament simptomatic fara ameliorarea simptomelor.Examenul radiologic baritat deceleaza prezenta unui diverticul esofagian cu localizare toracica, motiv pentru care este indrumat in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare . stare generala buna, afebril, discrete dureri retrosternake cu moderata disfagie intermitenta, la alimente solide, stabil hemodinamic si respirator, diureza, tranzit inzestinal prezent.Pe parcursul internarii a beneficiat de tratament antialgic, antispastic si sedativ care impreuna cu alimentatia preponderent hidrica a dus la retrocedarea simptomelor.

Din examenul clinic general pe aparate si sisteme nu retinem date semnificative pentru boala actuala, bolnavul find intr-o stare generala buna cu o buna stare de nutritie, stabil respirator si hemodinamic, cu functie hepatica si cea renala in limite fiziologice.

Pe baza anamnezei(dureri toracice cu localizare retrosternala, sialoree, moderata disfagie) mi-am orientat examenul clinic loval asupra aparatului digestiv.

Inspectie : cavitate bucala cu mucoasa normal colorata , limba usor saburala,edentatie partiala, timpul 1 al deglutitiei prezent , abdomen suplu, in plan xifopubian, mobil cu miscarile respiratorii.Cicatrice ombilicala cu aspect normal.Puncte herniare fara modificari.

Palpare : abdomen elastic fara sensibilitate sau rezistenta patologica la palpare superficiala sau profunda.Ficat cu marginea inferioara la rebordul costal, polul inferior al splnei nepalpabil.

Percutie :zone de matitate alternind cu zone de timpanism,diametrul prehepatic 10 cm,pe LMC dreapta.

Auscultatie : murmur intestinal prezent .TR - relatii normale, pe manusa nu se evidentiaza secretii patologice.Pe baza anamnezei(dureri toracice retrosternale, moderata disfagie, soaloree) si a

examenului clinic general pe aparate si sisteme precum si a celui local ma orientez spre un dg. de afectiune esofagiana benigna,respectiv diverticul esofagian.

Pentru sustinerea dg. pozitiv am avut la dispozitie examenul radiologic baritat care imi arata un plus de reflux cu localizare paraesofagiana, in vecinatatea bifurcatiei traheei, care in examinarile oblice (OAS si OAD) arata a fi localizat pe partea dreapta a esofagului.In rest aspectul radiologic al tubului digestiv este de aspect normal.

Mi-ar mai fi fost utila si endoscopia, care, pe linga imnformatiile legate de aspectul comunicarii diverticulului cu esofagul mi-ar fi oferit informatii si despre morfologia mucoasei esofagiene, gastrice si duodenale.

Pentru dg. diferential, pe linga examenul radiologic baritat si endoscopie mi-.ar mai fi fost utila rdgr. toracica PA si LL(tu pulmonare si mediastinale cu localizare la acest nivel), bronhoscopia(eventuale fistule esobronsice) si nu in ultimul rind examenul CT al toracelui(simplu si cu substanta de contrast)

Pentru evaluarea starii biologice a bolnavului si a stabilirii momentului operator ar fi fost utile : HTC, L, G, U, ionograma, examen sumar de urina, la care se adauga proteinemir, grup sanguin si RH, ECG, consult cardiologic, probe functionale respiratorii.

Pe baza celor mai sus enuntate, stabilesc dg. pozitiv de diverticul esofagian de pulsiune epibronsica

Desi dg. este transat de examenul radiologic baritat al esofagului, pot intra in discutie d.p.d.v. al dg. diferentiial urmatoarele afectiuni : formatiuni tu(chistice) pulmonare si mediastinale bine delimitate, nu se opacefiaza cu bariu; acalazia cardiei - mucoasa de aspect normal , aspect rediologic caracteristic, end0oscopie - pasaj usor prin cardie; stenozele esofagiene - anamneza sugestiva in acest sens, aspect rediologic si endoscopic caracteristiic ; tu esofagiene benigne - descoperite accidental, aspect radiologic sugestiv, endoscopia si biopsia transeaza dgt.; tu esofagiene maligne - disfagie

9

completa, stare biologica alterata, aspectul radiologic evidentiaza aspectul malign, iar endoscopia cu examen bioptic stabilesc dg.

In concluzie, pe baza anamnezei, a examenului clinic general si local precum si a examinarilor paraclinice si imagistice stabilesc dg. definitiv de DIVERTICUL ESOFAGIAN PERIBRONSIC.

Evolutia bolii este progresiva, prognosticul fiind influentat de complicatiile pe care le poate genera :hemoragii, prin fenomene de divertivulita pot apare - fistule esobronsice

-supuratii -perforatii la acest nivel;

: malignizarea diverticululuiTratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, cel medical venind in

discutie cu titlul de pregatire preoperatorie.Interventia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrila, stabila hemodinamic si respiratr, cu

probe biologice in limite normale.Riscul operator pe scara A-M este 3.Anestezia recomandata este cea generala cu IOT selectiva, permite ventilarea unui singur

plamin, facilitind accesul asupra esofagului toracic.Ca incidente si accidente putem enumera leziunea dintilor, buzelor, imposibilitatea intubatiei, intubatie in esofag, precum si sindrom Mendelson.

Bolnavul se afla in decubit lateral stg.,avind instituite cel putin 2 linii venoase, sonda vezicala precum si o sonda orogastrica tip Fauchet.

Cale de abord - este reprezentata de toracotomie axilara dr.,patrunderea in cavitatea pleurala facindu-se prin sp. ic. 5(aceasta toracotomie are avantajul unui abord facil, ofera o buna luminozitate asupra esofagului, refacere rapida a planuzrilor, aspect estetic superior celorlalte toracotomii.Dupa deschiderea si izolarea cavitatii pleurale, se elibereaza plaminul din eventualele aderente dupa ca5e se trecepe ventilatie selectiva,plaminul drept fiind astfel colabat.Se sectioneaza pleura periesofagiana si se mobilizeaza cu atentie organul.Se repereaza diverticulul care se rezeca, sutura esofagiana in 2 planuri ; recalibrarea organului se face cu ajutorul sondei Fauchet introdusa preoperator. Se instaleaza un tub de dren toracic dupa care se refac planurike toracotomiei; ata la piele.Pansament steril. Drenul toracic va fi prelungit sub apa, drenajul fin pasiv sau in functie de evolutia acestuia activ.

Din accidentele operatorii cele mai frecvente putem enumera : leziuni ale parenchimului pulmonar, care impun hemistaza si aerostaza, precum si leziuni ale vaselor mari din imediata vecinatate, care impun sutura.Mentionez ca o atentie deosebita trebuie acordata hemostazei.

Ingrijirile postoperatorii vor asigura o pozitie comoda in pat, antibioterapie cu spectru larg, combaterea durerii, urmarirea pulsului, TA, diurezei, cit si a reexpansionarii pulmonare, control radiologic la 24 ore fiind obligatoriu.Asigurarea unui aport hidroelectrolitic si caloric 3000 calorii/24 ore sunt de asemenea obligatorii, reluarea alimentatiei per oral fiind dictata de reluarea tranzitului si de toleranta digestiva, sonda Fauchet suprimindu-se in ziua 6-7 postoperator.Utila este si gimnastica respiratorie care favorizeaza expansiunea pulmonara.Tubul de dren toracic va fi suprimat in ziuna 5 postoperator cu control radiologic obligatoriu, bolnavul fiind tinut sub supraveghere inca 24-48 h.

Dintre complicatiile generale inediate putem cita AVC, accident coronarian si pulmonar,tromboflebita membrelor inferioare care necesita tratament medicamentos energic si imediat (antiagregante plachetare si chiar anticoagulante in doza normocoagulanta pot intra in discutie ca masura profilactica).

Printre complicatiile locale imediate putem enumera : aparitia pneumotoracelui si a emfizemului sc.,bolnavul va fi trecut pe aspiratie toracica blinda, controlul radiologic fiind obligatoriu , aparitia hemotoracelui(pentru punctie evacuatorie, drenaj toracic, aspiratie blinda).In situatii extreme poate intra in discutie reinterventia(toracotomie cu aerostaza , hemostaza si

10

evacuarea singelui din cavitatea pleurala).Cea mai de temut este desunirea suturii esofagiene cu mediastinita consecutiva(stripping esofagian, drenaj,combaterea socului prin masuri energuce de terapie intensiva, ulterior intrind in discutie plastia de esofag).Mai putem enumera dehiscenta plagii, supuratia acesteia, ambele reactionind bine la tratamentul local.

Dintre complicatiile tarduve putem aminti : pe linga simfizele pleuropulmonare si stenoza esofagului la nivelul cicatricii postoperatorii care pot aduce in discutie o noua interventie chirurgicala.

Externarea bolnavului se face in ziua 7-8 postoperator, cu recomandari specifice dar nu speciale(evitarea eforturilor fizice, alimentatia lichida si semilichida, controlul peste 4 saptamini, atit clinic cit si radiologic).

Reintegrarea socio-profesionala este deplina, evolutia cazului fiind favorabila cu un prognostic deosebit de bun.

Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de un bolnav de 60 ani fara tare organice asociate care prezinta un divereticul esofagian epibronsic necomplicat.

EVENTRATIE POSTOPERATORIE

Am avut de examinat bolnava X.Y. de 62 ani , sex feminin, pensionara, provenita din mediul rural, internata in clinica noastra la data de 12.10.1993, in urma cu 9 zile, in conditii de urgenta,pentru : durere epigastrica, meteorism oprirea tranzitului intestinal, marirea volumului formatiunii tumorale abdominale, dispnee, edeme ale membrelor inferioare, alterarea moderata a starii generale.

Antecedentele heredocolaterale sunt fara importanta pentru afectiunea actuala.Din antecedentele personale fiziologice retinem : se afla la menopauza de la 45 ani(deci

de 17 ani), precum si numarul mare de nasteri duse la termen(8).Din antecedentele personale patologice retinem : o interventie chirurgicala in 1973 pentru

ocluzie intestinala, afectiune cardiaca din 1987 aflata sub tratament medicamentos(pe care nu-l poate preciza), boala varicoasa a membrelor inferioare din 1989.Neaga stari alergice.

Conditiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnava provine din mediul rural si depune zilnic efort fizic de intensitate moderata.

Boala actuala debuteaza in urma cu 20 ani, in urma unei interventii abdominale(efectuata pentru ocluzie intestinala). Bolnava observa aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul cicatricei postoperatorii, de dimensiuni reduse, nedureroasa care in evolutie , lent dar progresiv, creste in dimensiuni, accentuindu-se la efort si reducindu-se in clinostatism. Pe linga cresterea in volum a formatiunii tumorale, episodic se adauga si fenomene subocluzive, respectiv intreruperea tranzitului intestinal cu aparitia meteorismului, accidente pe care bolnava le rezolva singura prin repaus, manevre de reducere a formatiunii tumorale si purtarea unei centuri abdominale.In ultimii aproximativ trei ani purtarea centurii abdominale devine permanenta datorita cresterii excesive in volum a formatiunii tumorale(in lipsa centurii, in ortostatism apare o durere epigastrica accentuata la efort).Cu aproximativ 24 ore inaintea internarii, in urma unui efort fizic si in lipsa centurii abdominale, formatiunea tumorala creste brusc in dimensiuni, durerea epigastrica este violenta, apare meteorismul si se intrerupe tranzitul intestinal, motiv pentru care se prezinta in serviciul nostru pentru consult si tratament de specialitate.

Mentionez ca bolnava prezinta de aproximativ 5 ani o afectiune cardiaca majora, respectiv cardiopatie ischemica cronica si insuficienta cardiaca, pentru care urmeaza tratament cu tonicardiace, diuretice, hipotensoare, tratament neglijat in ultimul timp, fapt care a dus la cresterea valorilor tensionale si decompensare cardiaca.De aproximativ patru ani prezinta si varice ale membrelor inferioare cu tulburari trofice, respectiv hemosideroza.

La internare starea generala relativ alterata, afebrila, dureri epigastrice accentuate in ortostatism, meteorism si tranzit intestinal absent, dispnee, edeme accentuate ale membrelor inferioare.

11

In cele 9 zile scurse de la internare a beneficiat de tratament cu perfuzii de glucoza 10%, Scobutil 3x1 fiole, Papaverina 3x1 fiole, Digoxin 1 tableta pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi, Furantril 1 tableta la doua zile, fapt care a dus la ameliorarea starii generale, reluarea tranzitului, reducerea edemelor membrelor inferioare, in prezent fiind echilibrata din punct devedere cardiocirculator si hemodinamic.

Bolnava este in greutate de 65 kg, 160 cm inaltime, constitutie normostenica, pozitie activa, facies expresiv tradind suferinta, somn linistit, tranzit intestinal reluat, mictiuni fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala in platou, orientat temporo-spatial.Tegumentele normal colorate, tesut adipos subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata, coloana vertebrala cu curburi fiziologice.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme : aparatul cardiovascular - socul apexian in spatiul 6 IC sting lateral cu 1 deget de linia medioclaviculara, aria matitatii cardiace fiind global marita, zgomote cradiace ritmice, zgomotul 2 fiind usor accentuat la focarul aortic, pulsul este simetric palpabil la arterele periferice, in momentul examinarii nedecelindu-se prezenta deficitului de puls.Venele membrelor inferioare sunt ectaziate, sinuoase.Pachetele varicoase sunt depresibile, moderat dureroase la palpare fara fenomene inflamatorii , tegumente in jumatatea inferioara a gambelor fiind inchise la culoare (hemosideroza).Puls=80/min, TA=140/90 mmHg.

Examen local : am observat bolnava in ortostatism si in clinostatism In ortostatism : jumatatea inferioara a abdomenului formatiune tumorala voluminoasa,

asimetrica, ce se extinde pe partea dreapta a abdomenului, de paroximativ 25X20 cm, cu suprafata boselata, acoperita de tegumente subtiri, deplisate, pe linia mediana, subombilical, evidentiindu-se o cicatrice cheloida.Cicatricea ombilicala este partial stearsa.In aceasta pozitie bolnava acuza discomfort epigastric , iar la tuse formatiunea tumorala este moderat expansibila,discomfortul epigastric accentuindu-se.

In clinostatism :Formatiunea tumorala isi reduce moderat volumul, senzatia de discomfort epigastric

disparind(dimensiunile formatiunile tumorale mai sus mentionate se mentin)Tegumentele sunt subtiri, papiracee, cheloidul postoperator ombilico-pubian este subtire,

deplisat ca si cicatricea ombilicala.Periodic este vizibila peristaltica intestinala.Palpare : formatiunea tumorala are suprafata neteda, este renitent elastica, moderat

dureroasa, acuzele dureroase accentuindu-se la tentativele de repunere a acesteia in cavitatea abdominala, motiv pentru care nu am putut palpa marginile defectului parietal, tentativele de repunere (nereusite) au dost insotite de zgomote hidroaerice.Ficat la aproximativ 1 cm de rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita, suprafata neteda. Splina cu polul inferior nepalpabil, puncte herniene libere.

Percutie : formatiunea tumorala prezinta timpanism, diametrul prehepatic este de aproximativ 11cm.

Auscultatie : zgomote hodroaerice perceptibile la nivelul ariei abdominale si la nivelul formatiunii tumorale.

Din datele anamnestice, a examenului local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre un diagnostic de probabilitate de eventratie postoperatorie giganta, care mi se pare bine sustinut de prezenta unei formatiuni tumorale la nivelul cicatricii postoperatorii ombilico-pubiene, care creste progresiv in dimensiuni, moderat expansibila la tuse si reductibila in clinostatism si prin taxis , la care se adauga periodic fenomene subocluzive, si durere epigastrica care se accentueaza la efort in lipsa centurii abdominale.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv(respectiv pentru obtinerea informatiilor necesare stabilirii continutului sacului de eventratie)ne-ar fi fost utile mai ales examinarile radiologice:-radioscopia abdominala si radiografia abdominala pe gol.Radioscopia abdominala pe gol care s-a efectuat nu a decelat prezenta nivelelor hidroaerice si/sau a pneumoperitoneului.

12

-Rx cu bariu respectiv pasaj baritat eso-gastro-duodenal cu repetare la 24 ore care imi ofera informatii asupra raporturilor intestinului subtire cu sacul de eventratie, precum si irigografie care imi ofera informatii asupra segmantelor cardului colic ce pot fi angajate in defectul parietal.-radiografie iodata(Odiston) pentru urografia i.v. : care ar fi evidentiat aparatul pielocaliceal , ureterele ; uretra si mai ales vezica urinara raportata la sacul de eventratie si la masa viscerala angajata in defectul parietal subombilical.

In vederea stabilirii diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice : pe linga irigografie si un Eco abdominal care imi ofera informatii asupra ficatului si prezentei unei eventuale formatiuni tumorale abdominale de origine genitala(ovar, uter).

Pentru stabilirea constantelor biologice a bolnavei si a momenului operator am avut la dispozitie urmatoarele date:numar leucocite=8100Htc=45%(repetatat 41%)T.S.=1min si 48 secunde; T.C.=%minute si 15 secunde.glicemie(pentru depistarea unui diabet subclninic) = 105 mg%, repetat 65 mg%uree 35 mg%, repetat 22mg%ionograma - pentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic : Na=140 mmol/l; K=3,2 mmol/lexamen sumar de urina : aspect opalescent, UBG si Bi absente , in sediment nenumarate bacterii.

Ar mai fi fost utile : index de protrombina, proteinemie, bilirubinemie (pentru excluderea unei afectiuni ascitogene), repetarea examenului de urina cu efectuarea uroculturii si a antibiogramei. ECG si consult cardiologic au stabilit : cardiopatie ischemica cronica, fibrilatii, insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta mitrala pentru care s-a instituit tratament cu : Digoxin 1 tableta pe zi, Nitropector 3x1 pe zi, Nifedipin 3x1 pe zi, Aspacardin 3x1 pe zi , Furantril 1 tableta la doua zile.De asemenea ar fi fost utila o spirograma pentru evaluarea parametrilor respiratorii ai bolnavei.

Diagnosticul definitiv : eventratie postoperatorie giganta, hipertensiunea arteriala stadiul 2, cardiopatie ischemica cronica, fobrilatii atriale, insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta mitrala functionala, varicele membrelor inferioare, infectie urinara.

Desi dg. mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :Dintre eventratiile netraumatice ale adultului intra in discutie :1.Eventratia paralitica - se caracterizeaza prin faptul ca este de obicei laterala, iar straturile anatomice isi pastreaza raporturile si continuitatea .2.Diastaza dreptilor abdominali - este strict mediana, intre cei doi muscgi drepti abdominali ,care sunt indepartati maxim citiva cm.3.Tumori ale peretelui abdominal care sunt de consistenta crescuta, relativ bine delimitati , nu ating asemenea dimensiuni mari, fara reductibilitate, fara expansiune la efort si tuse.4.Tumori intraabdominale - se exclud pe baza examinarilor radiologice si ecografiei.

Evolutia fara tratament duce la agravarea eventratiei, marindu-se progresiv in volum , ajungind la eventratie cu pierderea dreptului de domiciliu si putindu-se complica cu : sindrom subocluziv cu crize intermitente de ileus mecanic; ruptura cicatricii postoperatorii prin distensie , evisceratie consecutiva ; ulcerarea cicatricii datorita tulburarilor trofice tegumentare datorita distensiei marcate, procesul infectios putindu-se transmite si sacului cu peritonita intrasaculara consecutiva. In toate cazurile de mai sus tratamentul este chirurgical ( de urganta imediata sau intirziata).

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa aduca vindecarea bolnavei, are un caracter absolut in conditii de programare.Tratamentul medical intervine numai in pregatire preoperatorie.

Mom,ent operator - optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat biologic si respirator, psihic, tensional, hemodinamic.

Risc operator raportat la virsta bolnavei, afectiunea de baza : 4 pe scara Adrianni-Moore.

13

Pregatirea preoperatorie vizeaza :-ameliorarea performantei cardiace prin administrarea de tonicardiace si diuretice cu corectarea dezechilibrelor ionice in concordanta cu ionograma serica si urmarind in dinamica valorile tensiunii arteriale si a plsului.-pregatirea tubului digestiv :pregatire mecanica : dieta fara reziduuri, alimentatie lichida cu trei zile inaintea operatiei, evacuarea colonului cu purgative, trei clisme efectuate in ziua preoperatiei cu solutie salina fiziologica.pregatire antiinfectioasa in vederea diminuarii septicitatii colonului : trei zile preoperator Neomicina 4g/zi asociata cu Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilina sau Tetraciclina, tinind cont ca datorita dimensiunilor si vechimii eventratiei poate intra in discutie si rezectia segmentara de intestin subtire sau colon.gimnastica respiratorie si chiar pneumoperitoneu preoperator pentru adaptarea aparatului respirator la noile conditii aparute dupa reintegrarea viscerelor in cavitatea abdominala.Anestezia :Preanestezie : cu 12 ore inaintea operatiei, atropinizare si sedare, iar inaintea operatiei se administreaza Mialgin si Diazepam.

Optez pentru o anestezie generala prin IOT care imi confera un confort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnava si care imi permite o oxigenare ideala, asigura o buna ralaxare a musculaturii abdominale necesara unei inchideri corespunzatoare a defectului parietal.Se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica. Se monitorizeaza functia respiratorie , cardiovasculara, debitul urinar.

Accidentele anesteziei :Imposibilitatea intubatiei impune cunoasterea tehnicii si reintubarea ; lezarea buzelor ,

limbii, faringelui si corzilor vocale leziunea dintilor cu aspiratie acestora in arborele traheobronsic impune rezolvarea imediata (extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic),intubare doar a unei bronsii (dreapta), intubarea esofagului(bombarea in epigastru la ventilatie - impune reintubarea ), aspirarea continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul , HHC in doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardiorespirator impune masuri energice de resuscitare.

Instrumentar : comun, tava cu instrumente pentru operatii mijlocii, special : plasa, departatoare cu dinti , fire de sutura lent resorbabile.

Dispozitiv operator : operator la dreapta bolnavului , ajutor vis-a-vis de operator, ajutor la stinga de operator.

Bolnava in decubit dorsal , cu membrele superioare in abductie la 90 grade, avind sonda vezicala pusa, si cel putin o linie venoasa prinsa, de preferinta prin prepararea si incanularea unei vene, avind electrozi pentru monitorizarea cardiaca aplicati.

Obiectivle tratamentului chirurgical :-tratarea sacului si a continutului-reintegrarea viscerelor in cavitatea abdominala-refacerea sacului abdominal, avind grija sa pastram o asepsie perfecta, sa efectuam o hemostaza minutioasa si sa cautam sa obtinem o cicatrice solida care nu este in tensiune.

Tehnica chirurgicala : se practica o incizie eliptica, simetrica cu deosebita grija pentru a nu leza sacul de eventratie si continutul sau.Prin disectie minutioasa se prepara sacul de tesuturile inconjuratoare, intii de o parte, apoi de cealalta, si se deschide progresiv cu atentie, incepind cu partea (presupus) libera, pe masura ce efectuam liza aderentelor viscerelor la sac. Daca este necesar efectuam si visceroliza, dupa care repunem viscerele in cavitatea abdominala si exploram in intregime organele intraabdominale.In caz ca totul este in ordine trecem la refacerea peretelui abdominal in planurile anatomice, dupa indepartarea cu atentie a tuturor cimpurilor izolatoare.In acest caz procedeul chirurgical va fi ales in functie de marimea defectului parietal si de starea tesuturilor.Daca situatia o permite se prepara planurile musculo-aponevrotice pe o distanta de 2-

14

2,5cm de marginile defectului parietal.Sacul de eventratie se rezeca pina la o distanta de aproximativ 0,5 cm de marginile defectului.Se aplica fire separate ce trec prin planul aponevrotic si gulerasul seroaponevrotic innodindu-se de asemenea maniera pentru ca in final sutura sa fie in moderata tensiune(firele utilizate sunt din material neresorbabil, bine tolerat de organism.)

Daca apreciem ca tensiunea va fi excesiva, se sutureaza peritoneul. Apoi se sectioneaza foita vantrala a tecii dreptilor la aproximativ 1 cm de linia mediana urmata de sutura buzelor mediane a inciziilor aponevrotice cu fire de material neresorbabil .In acest caz muschii drepti abdominali se apropie de apropie suturindu-se intre ei la nivelul interstitiilor aponevrotice . Foita ventrala a tecii dreptilor nu se reconstituie , es vindecindu-se sub forma de tesut fibros.Poate intra in discutie plastia cu plasa de material sintetic ( Dacron , Terom) suturata fie la marginile defectului aponevrotic, intre ea si masa viscerala interpunindu-se marele epiplon sau se sutureaza peritoneul , apoi se aplica plasa sintetica care de asemenea se sutureaza in tensiunea moderata la marginile defectului ( a doua varianta intra in discutie atunci cind epiplonul disponibil nu este suficient, tinind cont de faptul ca plasa nu se aplica niciodata direct pe masa intestinala subiacenta).

Drenajul subcutan este obligatoriu , putind fi pasiv sau aspirativ ; tegumentele se sutureaza in usoara tensiune, desfiintindu-se astfel fundurile de sac ce pot ramine dupa rezectia sacului de eventratie.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente :1.depolisarea organelor cavitare(intestin, colon) care se rezolva prin sutura.2.perforarea acestor organe, care se rezolva tot prin sutura3.daca este necesar se recurge chiar la rezectie segmentara cu refacerea continuitatii

tubului digestiv, acordind o mare atentie timpilor septici.4.hemoragia ce poate aparea mai ales prin lezarea vaselor epigastrice in cursul

manevrelor de mobilizare a muschilor abdominali si prepararea tecii acestora - impune hemostaza prin ligatura.

Ingrijiri postoperatorii :-pozitie confortabila in pat-monitorizarea TA, pulsului, diurezei-combaterea tusei-combaterea durerii(analgetice minore)-continuarea tratamentului tonicardiac si diuretic(corelate cu starea bolnavei si parametrii hemodinamici)-combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infasurarea gambelor-heparinoterapie in doze normocoagulante(15000-20000 UI s.c.)-antibioterapie cu spectru larg cel putin 7 zile.-pansamentul plagii si urmarirea cantitativa si calitativa a secretiilor pe tuburile de dren , in functie de caracteristicile acestora procedindu-se la scurtarea si suprimarea acestora.-asigurarea unui aport energetic de minim 3000 calorii pe zi, si electroliti in corelatie cu valorile ionogramei serice.-combaterea meteorismului , constipatiei precum si a infectiei urinare (antiseptice sau antibiotice in functie de rezultatul uroculturii si a antibiogramei).-mobilizarea pasiva a bolnavei efectuindu-se cit mai precoce, iar cea activa cu atentie in a treia sau a cincea zi postoperator.

Complicatii postoperatorii :Precoce :-generale - stop cardiacinfarct miocardic acutembolie pulmonara si bronhopneumonieflebitele membrelor inferioareretentie acuta de urina

15

tulburari de ritm cardiac decompensare cardiaca acutaaccident vascular cerebralinsuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie oro-traheala cu presiune pozitiva intermitenta.-locale - hemoragia(exteriorizata pe tubul de dren sau cu formarea unui hematom)impune hemostaza sau evacuare.ocluzie intestinala precoceevisceratia necesita plastia peretelui abdominalsupuratia plagiiTardive :-generale - la fel-locale - recidiva eventratiei(la care ne putem astepta mai ales daca postoperator a fost prezentata supuratia)granulom de fircicatrice cheloida si cancerizarea cheloiduluiocluzie intestinalamalignizarea cicatricii postoperatorii

Mortalitate postoperatorie : aproape zeroPrognostic : imediat este rezervat datorita tarei cardiace majore , iar cel indepartat este

bun fiind grevat de asemenea de posibilitatea aparitiei unui IMA.Recomandari la externare :

-externare dupa aproximativ 2 saptamini-scoaterea firelor la 8-10 zile-evitarea eforturilor fizice 8-10 saptamini.Purtarea unei centuri abdominale si asigurarea unui regim alimentar care sa previna constipatia.

Particularitatea cazului : femeie in virsta de 62 ani cu eventratie postoperatorie cu subocluzii repetate, cu tare cardiace asociate, care se prezinta pentru tratament chirurgical tardiv.

HDS - VARICE ESOFAGIENE

Am avut de exainat bolnavul A:B: in virsta de 42 ani, din mediul urban, inernat de urgenta in urma cu 3 zile pentru hematemeza, melena, alterarea starii generale, paliditate, sete, tendinta la colaps in ortostatism.

Din antecedentele heredocolaterale nu retinem date semnificative pentru boala actuala.Din antecedentele personale patologice retinem doua episoade de hepatita virala acuta,

precum si faptul ca de aproximativ 5 ani se afla in tratament pentru hepatita cronica..Din relatarile bolnavului reiese ca boala actuala debuteaza brusc in ziua internarii,

postprandial, cu senzatia de plenitudine gastrica dupa care apar varsaturi inchise la culoare ,negricioase, urmate de aproximativ 30 minute de repaus de consistenta scazuta (pastoase) inchisa la culoare, de aspectul pacurei . Starea generala se altereaza , apar paliditatea, transpiratiile, senzatia de sete, tendinta la lipotomie in ortostatism.Este adus de apartinatori in serviciul nostru pentru supraveghere si tratament de specialitate. Mentionez ca afirmativ, bolnavul se afla in tratament pentru hepatita cronica.

La internare bolnavul are o stare generala alterata , tegumente palide, reci, transpirate, hematemeza, melena(confirmate si de TR) , puls 100/minut, Ts=80 mmHg in clinostatism.Tratamentul instituit a constat in administrarea singelui izogrup, izoRh, perfuzii cu glucoza, vitamine, trofice hepatice. Fenomenele hemoragice au continuat, motiv pentru care a fost necesara introducerea sondei Blackmore-Linton, dupa care bolnavul a raspuns pozitiv la testul transfuzional.S-a administrat si propranolol(benefica ar fi fost utila endoscopia in urganta, atit pentru diagnostic, cit terapeutic - varice esofagiene rupte - scleroza endoscopica).

16

In prezent bolnavul se afla in stare generala ameliorata, stabil hemodinamic (P=80/min, TA=100/60 mmHg), fara semne de hemoragie activa.Pe sondele Blackmore, care are balonasul esofagian dezumflat, lichidul despalatura(lichide reci + adrenostazin) contine urme de hematemeza veche.

Pe baza datelor amintite(bolnav cu antecedente hepatice, in tratament pentru hepatita cronica, cu fenomenul de HDS) mi-am axat examenul local asupra aparatului digestiv, din examenul clinic general pe sisteme si aparate retinem urmatoarele : tegumentele usor palide, cu turgor pastrat, circulatie colaterala la nivelul abdomenului.

La inspectie : cavitate bucala se aspect normal, mucoase palide, timpul 1 al deglutitiei fiziologic.Abdomen deasupra planului xifo-pubian, mobil cu miscarile respiratorii.Cicatrice ombilicala de aspect normal.Puncte herniene libere.Circulatie colaterala abdominala ce sugereaza “capul de meduza”.

Palpare : abdomen suplu, fara rezistenta patologica, la palpare superficiala si / sau profunda, situat deasupra planului xifo-pubian.Palpatoric, marginea inferioara a ficatului la 3 cm sub rebordul costal, suprafata neteda, margine rotunjita, moderat sensibil.Polul inferior al splinei palpabil .Percutie : zone de matitate alternind cu zone de timpanism , diametrul prehepatic 14 cm, axul lung al splinei 9 cm.

Auscultatie : murmur intestinal prezentTR - relatii normale, pe manusa semne de melena veche.Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic general si local m-am orientat spre o

afectiunea tubului digestiv respectiv ciroza hepatica, HTP , varice esofagiene rupte, HDS prima manifestare exteriorizata prin hematemeza si melena(in prezent oprita).

Pentru diagnosticul pozitiv ar fi fost utile urmatoarele explorari (pentru diagnosticul pozitiv al HDS prin varice esofagiene pledeaza in primul rind faptul ca hemoragia s-a oprit dupa instalarea sondei Blackmore).1.endoscopia - apreciaza marimea varicelor esofagiene(se poate efectua si scleroterapie de urganta)2.examenul radiologic baritat - deceleaza aspectul “tigrat” al esofagului inferior(in ambele cazuri bolnavul trebuie sa fie stabil hemodinamic, cu Tamai mare de 100mmHg, fara semne de hemoragie activa)3.ecografia abdominla - apreciaza ecostructura si dimensiunile venei porte.4.angiografia selectiva percutana dupa metoda Seldinger - prin extravazarea substantei de contrast se apreciaza topografia hemoragiei precum si date asupra hemodinamicii in ciroza(cateterizarea arterei splenice, hepatice, coronarei gastrice, mezenterice)5.portografie indirecta - vizualizeaza la expunere tardiva dupa injectarea substantei de contrast a arterei splenice si a arterei mezenterice superioare, a venei porte si a conexiunilor laterale.6.cateterizarea venei suprahepatice - determina presiunile in vena suprahepatica blocata si libera si presiunea in VCI(se poate efectua si o flebografie hepatica) stabilindu-se astfel si directia de scurgere in vena porta.7.mai pot intra in discutie : splenoportografia combinata cu manometrie splenica ; marcarea cu radioizozopi a fluxului sanguin si hepatic si a hematiilor sau a albuminei serice si deteriorarea extravazarii in tubul dogestiv(stabileste topografia hemoragiei); laparoscopie - pentru evidentierea cirozei hepatice.

Pentru diagnosticul diferential mi-ar fi fost utile urmatoarele investigatii -endoscopia esogastroduodenala - pentru decelarea altor afectiuni potential hemoragice : ulcer gastric, neo gastric, ulcer peptic, sindrom Mallory-Weiss, gastroduodenite hemoragice.-examenul radiologic baritat - care vine sa completeze examenul endoscopic-examenul ecografic abdominal , completat cu control CT abdominal pentru excluderea tumorilor hepatice primare sau secundare cu compresie portala sau extensia unor neoplasme de vecinatate generatoare de HTP(cancer gastric, cancer pancreatic).

17

Pentru aprecierea starii biologice a organismului si stabilirea momentului operator ar fi utile :-Htc si Hb - pentru aprecierea gradului anemiei(de obicei normocroma)-numar de leucocite si numar de trombocite - de obicei cresc (in caz de afectiuni sanguine scad)-ureea - usor crescuta datorita stazei si absorbtiei proteinelor sanguine din intestin.-glicemia - usor crescuta ( consecinta a mecanismelor corespunzatoare)-ionograma (Na, Cl, K, )de obicei normale-fibrinogenul, proteinele plasmatice(de obicei scazute la cirotici)-Bi totala(Bit mai mare de 1,5 mg% indica o alterare a parenchimului hepatic)-amoniemia - crescuta in caz de alterare a parenchimului hepatic(se apreciaza in dinamica). La acestea se adauga :-ECG, consult cardiologic-probe functionale respiratorii-determinarea grupelor sanguine si a Rh-ului-aprecierea functiei renale, respectiv creatinina si examen urina(in caz de soc hemoragic se poate instala insuficienta renala acuta).

Pe baza celor mai sus stabilesc diagnosticul pozitiv de HDS prima manifestare, forma grava, exteriorizata prin hematemeza si melena, HTP, ciroza hepatica decompensata vascular.

Desi diagnosticul este bine sustinut pot intra in discutie in cadrul diagnosticului diferential urmatoarele afectiuni :-ulcerul gastric si ulcerul duodenal excluse pe baza anamnezei, ficat, splina, in limitele normale, endoscopia deceleaza prezenta nisei si a fistulei vasculare -neo gastric : lipsesc semnele de impregnare neoplazica, endoscopia si ecografia abdominala transeaza diagnosticul.-sindrom Mallorz-Weiss : exclusa pe baza lipsei varsaturilor, endoscopia arata integritatea mucoasei esofagiene.-neoplasmul pancreatic - lipseste icterul si fenomenele de stenoza duodenala, semnul Courvoisier-Terrier absent, ecografie pancreatica si CT abdominal relatii normale.-tumori hepatice - ecografie stabileste diagnosticul cu certitudine.

In concluzie diagnosticul definitiv este de HDS forma grava exteriorizata prin melena si hematemeza, prima manifestare, prin varice esofagiene rupte , HTP.Ciroza hepatica decompensata vascular.

Netratat, prognosticul este infaust, decesul survenind prin soc hemoragic dar si prin insuficienta hepatica si/sau melena.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea hemodinamicii portale si oprirea hemoragiei(transplantul hepatic fiind singurul in masura sa aduca vindecarea ).Tratamentul medical intra in discutie ca pregatire preoperatorie care este complexa.-oprirea hemoragiei - prin instalarea sondei Blackmore-cateterizarea a 1-2 vene , de preferinta si a unei cantrale pentru aprecierea PVC.-sonda vezicala , urmarirea diurezei.-refacerea volumului circulant prin administrarea de singe izogrup si izoRh+ solutii cristaloide + albumina umana(la acestea se adauga THAM, bicarbonat de sodiu care combat acidoza si evita colmatarea nefronilor in caz de hemoliza ; Ca pentru tamponarea citratului din singele recoltat; administrarea de tonicardiace pentru a evita decompensarea cardiaca, supraincarcare)-tratamentul antifibrinolitic (daca exista cu EAC, fibrinogen, singe proaspat)-scaderea presiunii portale - cu vasopresina(contraindicata la cei cu suferinta coronariana), propranolol.-ameliorarea functiei hepatice - administrarea de trofice hepatice - (aspotofort, trofoport) si fenobarbital pentru ameliorarea functiei de conjugare a Bi.-clisma evacuatorie - influentind azotemia(scaderea timpului de stagnare a proteinelor sanguine exteriorizate in tubul digestiv)

18

Momentul operator este dictat de raspunsul pacientului la tentativele de oprire a hemoragiei si refacerea volemiei.In cazul nostru acesta poate fi aminat pina cind ascita dispare, Bi scade sub 1mg%, amonemia scade sub 100 mg% si celelalte probe de laborator sunt in limite normale(Htc, L, uree, glicemie, creatinina, fibrinogenul, proteinele totale)

Risc operator : 4 pe scara Adriani-MooreAnestezia generala cu IOT este de preferat pentru ca asigura o buna relaxare

intraoperatorie si o monitorizare corespunzatoare a functiilor vitale intraoperator.De preferat a nu se folosi o anestezie cu rasunet hepatic marcat. Printre complicatiile anestezice putem enumera : imposibilitatea intubatiei, intubatia unei bronsii, sindrom Mendelson.

Operatorul sta in dreapta bolnavului cu ajutoarele plasate in fata , la stinga sa si la dreapta ajutorului 1.Instrumentarul folosit este cel pentru interventii abdominale mari, la care se adauga instrumentarul specific chirurgiei vasculare.Interventia propusa este suntul spleno-renaldistal Wavven

Obiectivele acestuia sunt urmatoarele :-prevenirea recidivelor hemoragice prin ruperea varicelor esofagiene(la fel de eficient ca sunturile porto-cave tronculare)-prelungirea supravietuirii si o calitate a vietii superioara prin eviarea insuficientei hepatice si a encefalopatiei portale.

Calea de abord este laparotomia mediana dar poate intra in discutie si celiotomia bisubcostala, o buna cale de abord fiind necesara.Hemostaza minutioasa datorita singerarii mai crescute din cauza HTP.Se sectioneaza intre ligaturi ligamentele gastro-colic, gastro-hepatic si splenocolic.Dupa patrunderea in bursa omentala se prepara vena splenica si vena renala stinga. Dupa prepararea venei splenice aceasta se sectioneaza , bontul proximal ligaturindu-se iar cel distal care este clampat se anastomozeaza termino-lateral cu vena renala stinga , care de asemenea este clampata.Apoi se ligatureaza vena coronara si vena gastrocolica dreapta

Interventia se incheie cu plasarea unui tub de dren si refacerea planurilor anatomice.Printre incidentele intraoperatorii pe linga hemoragia care poate fi greu de stapinit(putind

constitui chiar factorul ce impiedica efectuarea interventiei) putem enumera lezarea splinei(in acest caz se efectueaza splenectomie cu sunt splenorenal proximal) precum si a viscerelor de vecinatate(stomac, colon) si parenchimatoase(lob sting hepatic, pancreas).

Ingrijirile postoperatorii vor viza pe linga o pozitie comoda in pat, cu membrele inferioare mai ridicate (pentru a nu se produce tractiuni pe viscere), oxigenoterapie, antibioterapie cu spectru larg + neomicina pentru combaterea amoniogenezei intestinale, aspiratia gastrica( care se suprima in functie de reluarea tranzitului digestiv), aport caloric echilibrat, vitaminoterapie(A,B1, B2, C)si trofice heapatice , corectarea tulburarilor electrolitice si acido-bazice anticoagulante, propranolol, tonicardiace si tonice vasculare, combaterea durerii, corectarea anemiei.

Printre complicatiile postoperatorii general putem enumera accidentul vascular hemoragic, infarctul miocardic acut.Printre cele locale imediate putem enumera :-hemoragie - hemostaza insuficientadeclansarea de CID sau fibrinoliza acuta.alta afectiune hemoragica (ulcer) sau sunt nefunctional(presiunea din varice ramine in continuare crescuta)dezunirea suntului-tromboza anastomozei porto-cave-reaparitia ascitei-infectia parietala ( supuratia plagii )-evisceratia-pancreatita acuta postoperatorie-ocluzia intestinala

19

-insuficienta hepatorenala-encefalopatia portala-ulcerul de stress

In toate cazurile tratamentul este chirurgical si/sau medicamentos dar extrem de bine individualizat.

Printre complicatiile postoperatorii tardive pe linga eventratie, ocluzie intestinala(frecvent prin bride) mai putem enumera insuficienta hepatica, tromboza venei porte, encefalopatia portala.

Prognosticul ramine in continuare rezervat, supravietuirea la 5 ani fiind intre 40-70%.Regimul alimentar va fi riguros iar integrarea sociala a bolnavului se face normal.D.p.d.v.

profesional va fi pensionat.(pe caz de boala)Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba despre un bolnav tinar(42 ani) cu

multiple episoade de hepatita in antecedente si care a reactionat favorabil la tratamentul medicamenots facind posibila interventia chirurgicala cu succes.

HEMANGIOM HEPATIC

I. Am avut de examinat bolnava T.A., în vârstă de 50 ani, casnică din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru la data de 16.XI.1997, în urmă cu 16 zile, în condiţii de urgenţă, pentru:

- dureri abdominale- greţuri, vărsături- prezenţa unei formaţiuni tumorale în epigastru

II. Antecedentele heredo-colaterale sunt fără importanţă pentru boala actuală.Din antecedentele personale fiziologice reţinem: P.M.=13 ani, U.M.=8.XI.1997, S.=6, N.=6, A.=0. Bolnava neagă prezenţa în antecedente boli infecţioase, medicale, intervenţii chirurgicale, alergii medicamentoase şi tratamente cronice. Consumă cafea ocazional, fără consum de alcool şi tutun.III. Din istoricul afecţiunii aflăm că boala actuală a debutat brusc în urmă cu aproximativ 7 zile prin dureri abdominale în regiunea epigastrică şi a hipocondrului drept, cu caracter discontinuu, agravate de ortostatism şi de alimentare şi care cedează în clinostatism şi repaus alimentar, greţuri şi vărsături cu caracter bilios. În urmă cu două zile prezintă scaune melenice. În evoluţie acuzele cresc în intensitate ceea ce determină pacienta să se prezinte în clinica noastră pentru tratament de specialitate.La internare, starea generală este relativ alterată, bolnava este afebrilă, inapetentă, prezentând melenă, dureri moderate în etajul abdominal superior cu curba ponderală în descreştere. Tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, orientată temporo-spaţial, cooperantă, T.A. 120/80mmHg, puls 90 bătăi/min.IV. Examenul obiectiv pe aparate şi sisteme ne arată că este vorba de o bolnavă de tip constituţional supraponderal, poziţie activă, facies expresiv, tegumente palide, umede şi reci, ţesut celulo-adipos bine reprezentat. Sistem ganglionar limfatic: nu se palpează nodulii măriţi. Sistem osteo-articular integru, nedureros la mişcări active şi pasive. Aparat respirator, fără modificări decelabile clinic. Aparat cardiovascular: şoc apexian spaţiul intercostal V stâng pe LMC stângă, zgomote cardiace ritmice, puls=90/min, TA= 120/80 mmHg. Aparat urogenital: manevra Giordano - negativă, micţiuni fiziologice. S.N.C.: orientată temporo-spaţial, ROT prezente bilateral, cooperabilă.Examen local (in clino- şi ortostatism)Inspecţie: abdomen deasupra planului xifo-pubian, simetric, bombat în epigastru şi hipocondrul stâng, participă la mişcările respiratorii; cicatrice ombilicală normal comformată şi situată; puncte herniare libere; pilozitate conform sexului şi vârstei.

20

Palpare: abdomen elastic, sensibil dureros la palpare superficială şi profundă, unde se decelează prezenţa unei formaţiuni tumorale de 10 X 8 cm, imprecis delimitată, de consistenţă fermă, mobilă craniocaudal la mişcările respiratorii urmând marginea inferioară a ficatului, imposibil de delimitat de aceasta; splina nepalpabilă.Percuţie: zone de matitate la nivelul formaţiunii tumorale; splina în limite fiziologice percutoric. Auscultaţie: murmur intestinal prezent.Tuşeu rectal: în poziţia genu-pectorală se decelează melenă pe deget, tonus sfincterian crescut, fără modificări patologice ale ariei anorectale.Tuşeul vaginal şi consultul ginecologic nu pune în evidenţă modificări patologice la acest nivel.V. Din elementele de anamneză, examenul obiectiv pe aparate şi sisteme şi examenul local, m-am orientat către o suferinţă de tip digestiv, către un diagnostic de probabilitate de H.D.S., formă gravă, exteriorizat prin melenă, la prima manifestare de etiologie neprecizată, tumoră epigastrică (hepatică), care mi se pare bine susţinut de:- prezenţa melenei- localizarea şi dimensiunile formaţiunii tumorale - tumoră slab delimitată, de consistenţă elastică, fixă de planul profund (ficat), mobilă faţă de planurile peretelui abdominal anterior- tegumente supraiacente nemodificate - fără circulaţie colaterală- cicatrice ombilicală nemodificatăDatele anamnestice nu atestă o creştere în timp a formaţiunii epigastrice.VI. Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea stabilirea configuraţiei biologice actuale a bolnavei, am considerat necesară o explorare complimentară ţintită reprezentată de:

1. Examinări pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului operator:- nr. leucocite (12.000/mm3) crescut- hematocrit 43% normal- glicemie 106mg%, în limite fiziologice- uree (44 mg %) şi creatinina (0,89 mg %), pentru explorarea funcţiei

renale, în limite fiziologice- proteinemia 7,42 g %, normală - ionograma (Na 138 mmol/l, normal şi K 2,8 mmol/l, uşor scăzut)- examen sumar de urină: 6-7 hematii/câmp, Trichomonas vaginalis- bilirubinemia: T = 2,44mg%, D = 1,08mg%, I = 1,36mg%, în limite

normaleAş mai fi avut nevoie de:

- teste de coagulare: TS, TC, Timp de protrombină, Timp Howell- nr. trombocite - transaminazele serice GOT, GPT- fosfataza alcalină - radiografie toraco-abdominală - EKG şi consult cardiologic - cardiopatie ischemică cu angor de efort- probe funcţionale respiratorii- testul la iod - grup sangvin

2. Examinări pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi diferenţial:a) Testări biochimice pentru evaluarea funcţiei hepatice:

- sindromul de colestază - bilirubina (D,I)- colesterolul seric- fosfataza alcalină- GQT (gamaglutamiltranspeptidaza)

- sindromul insuficienţei hepatocelulare:

21

- albuminemia (sub 4.050 g/l)- complexul timp de protrombină şi timp Quick - fibrinogenul plasmatic- amoniemia

- sindromul de hepaticitoliză:- transaminazele - LDH

- sindromul mezenchimatos:- electroforeza serică cu creşterea β şi γ-globulinelor- teste de epurare: vascularizaţie hepatică şi permeabilitatea CB- BSP (bromsulfonftaleina) 15′<25%, 45′<5%

b) Explorări imagistice:- endoscopia gastroduodenală pentru evaluarea HDS(negativ)

- bariu pasaj în strat subţire(negativ)- ecografie abdominală,determinantă pentru dg.: hepatomegalia

accentuată a lobului stâng hepatic, cu contur boselat, neregulat şi ecostructură profund modificată cu arii hiperecogene neomogene confluente cu zonă de necroză centrală ce se întinde până în vecinătatea ombilicului.VP = 10mm, CBP = 4mm; restul parenchimului indemn; fără modificări patologice în lobul drept hepatic

- scintigrafie hepatică cu Tehneţiu 99- CT cu puncţi ghidată - tu. benignă

- tu. malignă şi meta. (90%)- RMN

c) Explorări invazive:- angiografia - laparoscopia, care are indicaţie pentru stabilirea apartenenţei hepatice a

tumorii, distincţia între ciroză şi alte hepatopatii, depistarea meta. şi a hepatomegaliilor de origine necunoscută cu sau fără biopsie.d) Alfa-fetoproteina şi CT stabilesc malignitatea tu.e) UIVf) IDR şi alţi atc. monoclonaliVII. În cele din urmă, datele de anamneză (dureri, tumoră, melenă), examenul obiectiv (formaţiune tumorală epigastrică cu caracterele descrise) şi investigaţiile paraclinice (ecografie) ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de:- tumoră hepatică (hemangiom) gigantă compresivă de lob stâng hepatic.- HDS (gastrită erozivă)- C.I. cronică cu angor de efortDg. anatomopat. nu poate fi pus preoperator prin lipsa biopsiei.Cu toate că dg. pozitiv este evident, este necesară trecerea în revistă a unor elemente de dg. dif.:- Cu alte afecţiuni care prezintă durere în epigastru şi hipocondrul drept:

- gastrita acută: dg. poz. prin gastroscopie- ulcerul gastric: clinic durerea provocată de ingestia de alimente, se calmează

prin vărsături şi adm. de alcaline; radiologic nişă ulceroasă; exam. gastroscopic- ulcerul duodenal: durerea are un orar fix, la 2-3 ore după masă; se calmează la ingestia de alimente şi alcaline; aspect specific de ”foame dureroasă”; examen radiologic şi gastroscopic; examenul secreţiei gastrice

22

- stenoza pilorică: vărsături abundente care conţin resturi alimentare nedigerate; la percuţie clapotaj gastric; radiologic stomac dilatat în care bariul stagnează- neoplasmul gastric: radiologic rigiditatea pereţilor gastrici; anarhie în orientarea pliurilor; nişă malignă; exam. endoscopic cu biopsie pentru studiul histopat; exam. secreţiei gastrice (hipo- sau aclorhidrie)- ocluzia intestinală: radiologia şi radioscopia toraco-abdominală pe gol arată nivele hidroaerice- pancreatita acută: dureri ”în bară” în etajul abdominal superior; stare de şoc; dozarea amilazei serice şi urinare (sunt crescute); ecografie abdominală; CT- colica biliară: dureri colicative în hipocondrul drept, care cedează la antispastice şi antalgice; ecografia abdominală poate elucida cauza; radiografia abdominală pe gol- colecistita acută: durere în hipocondrul drept, febră, frison, greţuri, vărsături, icter; leucocitoză; VSH crescut; ecografie abdominală- abcesul hepatic: cu stare septică, icter, leucocitoză, FA crescută; examenulradiologic arată ridicarea hemidiafragmului drept- I.M. posterior: exam. EKG- hernia hiatală: exam. radiologic; bariu pasaj- hernia epigastrică: examen clinic- hepatita acută: probele hepatice pozitive; GOT şi GPT crescute- colica renală: exam. de urină; urocultură; urografia; radiografie abdominală pe gol; ecografie abdominală- Cu alte formaţiuni maligne hepatice sau diseminări secundare:

- intraoperator şi exam. histopatologic- Cu alte afecţiuni ale ficatului:

- chisturi şi pseudochisturi neparazitare: intraoperator- chistul hidatic hepatic: manifestări alergice; eozinofilele sangvine crescute; IDR

Cassoni pozitiv; RFC pozitiv- limfangiomul: exam. histopatologic- pseudochistul şi abcesul posttraumatic: traumatism în antecedente; CT- Cu formaţiuni tumorale extrahepatice: - tumori benigne şi maligne ale stomacului: examen gastroscopic cu biopsie din ţesutul tumoral; examen radiologic baritat- pseudochistul şi neoplasmul de pancreas: ecografia abdominală; CT- tumori de colon transvers: radioscopie toraco-abdominală pe gol; clismă baritată- formaţiuni tumorale ale splinei: CT- Afecţiuni parietale abdominale (fibroame,lipoame,mioame):examen clinic - Tumori retroperitoneale:CT- Tumori benigne şi maligne renale:urografie i.v.- Tumori suprarenale (feocromocitom, neuroblastom): HTA, nivel crescut de catecolamine, acidul vanilmandelic, ecografie, CT- Anomalii vasculare retroperitonealeFaţă de cele expuse, diagnosticul definitiv este tumoră lob hepatic stâng (hemangiom) gigantă, compresivă, HDS, gastrită atrofică.VIII. Evoluţia cazului:- fără tratament: este nefastă datorită potenţialului malign (angioamele sunt considerate neoformaţii datorate proliferării ţesutului reticuloendotelial); datorită evoluţiei spre insuficienţă hepatică; hemoragie intraperitoneală urmată de şoc hemoragic şi exitus; HDS ca şi complicaţie a bolii de bază prin scăderea biosintezei hepatice a factorilor de coagulare, cu evoluţie spre oprire spontană sau spre agravare cu anemie acută posthemoragică (şoc hemoragic).- cu tratament: cazul este de indicaţie chirurgicală absolută, tratamentul medical neinfluenţând nici evoluţia bolii de bază nici sângerarea, intrând în discuţie cu titlu de pregătire preoperatorie şi constând în: repaus la pat, aspiraţie nazogastrică care ne dă relaţii asupra conţinutului gastric şi a

23

evoluţiei hemoragiei şi permite spălarea mucoasei cu lichide reci alcaline, refacerea masei circulante cu sânge izogrup (control al TA, pulsului), refacerea echilibrului hidroelectrolitic (substanţe cristaloide) sub control PVC, diureză, ionogramă, clisme evacuatorii previn creşterea azotemiei extrarenale .Parametrii de urmărire dinamică:

- clinici: puls, TA, aspectul tegumentelor, aspiraţie gastrică, scaun, diureză- laborator: Hb, Htc, uree, ionogramă, Astrup, PVC- endoscopie şi arteriografie selectivă

Tratamentul chirurgical este singurul capabil să ducă la elucidarea diagnosticului şi să aducă ameliorarea eventual vindecarea bolnavei în cazul în care datele intraoperatorii arată operabilitatea tumorii. Indicaţia chirurgicală are un caracter absolut în condiţii de urgenţă amânată.Riscul operator pe scara ADRIANNI - MOORE este IV (intervenţie mare la o bolnavă tarată).Momentul operator optim când bolnava este echilibrată hemodinamic şi biologic. IX. Intervenţia chirurgicală are în vedere: Pregătirea preoperatorie:

- generală: tratamentul tarelor asociate - tonicardiace, vasodilatatoare coronariene, asigurarea necesarului de sânge caracteristic anvergurii intervenţiei, bronhodilatatoare şi gimnastică respiratorie.

- locală: pregătirea tegumentelor, sondă urinară, cateter venos central, cateter Swan Ganz- profilaxia infecţiei: antibiotice pre- intra- şi postoperator- psihoterapie

Anestezia: - datorită intervenţiei în metabolizarea drogurilor şi anestezicelor apar probleme de dozaj- perioda de metabolizare este prelungită datorită hepatocitolizei - hipoalbuminemia lasă mai multe droguri libere circulante (nefixate de proteine duc

la răspuns sporit)- la bolnavii cu rezecţii hepatice se explorează debitul cardiac, nefiind suficientă

măsurarea PVC ci şi cateterul Swan Ganz- de evitat anestezia cu halotan datorită hepatitei halotanice - de preferat în chirurgia hepatică este neuroleptanalgezia

Optez pentru o anestezie generală IOT deoarece asigură patrulaterul anestezic: analgezie, hipnoză, relaxare musculară şi protecţie antişoc. Accidentele anesteziei: vezi cap. CHPInstrumentarul: comun pentru intervenţiile mari, pense vasculare.Dispozitivul operator:

- bolnava in decubit dorsal cu sau fără sul sub regiunea dorsolombară- echipa operatorie: operatorul în dreapta bolnavei, ajutorul I la stânga bolnavei, ajutorul II la stânga operatorului, ajutorul III la dreapta ajutorului IIntervenţia chirurgicală propusă este laparotomia exploratorie, inventarierea leziunilor şi hepatectomia stângă reglată.

Tehnica operatorie: incizie xifo-ombilicală sau subcostală bilaterală urmată de timpii operatori:- colecistectomie anterogradă, coledocotomie, drenaj Kehr- eliberarea şi explorarea lobului stâng hepatic cu secţionarea ligamentului rotund,

falciform şi triunghiular stâng dinspre stânga spre dreapta mergând până la vena cavă şi vena diafragmatică stângă care se varsă la nivelul ligamentului triunghiular (se va evita lezarea ei)

- timpul hilar constând în disecţia marginii stângi a hilului, reperându-se pe firul de aşteptare ramura stângă a arterei hepatice; acest lucru se face şi posterior pentru ramura portală stângă

24

- clampajul pediculului stâng cu apariţia unei schimbări a coloraţiei celor 2 jumătăţi de ficat, linia de demarcaţie fiind linia cavo-vezicală

- secţionarea parenchimului la 5 mm în stânga scizurii principale cavo-vezicale cu electrocauterul; parenchimul se triturează cu pensa Kelly sau Ton Taat Tunc; pe măsura pătrunderii în profunzime se face ligatura intraparenchimatoasă a elementelor pediculului

- ligatura pediculului portal stâng; după triturare se ligaturează elementele hilare stângi deasupra clampajului

- ligatura venei suprahepatice stângi în interiorul parenchimului- controlul hemostazei - drenaj supra- şi subhepatic- închiderea peretelui abdominal - pansament steril

Incidente şi accidente operatorii:- lezarea pediculului hepatic - vena portă - sutură vasculară- lezarea canalului hepatic drept - sutură- lezarea venei cave suprahepatice - sutură vasculară - lezarea splinei - splenectomie- lezarea stomacului - gastrorafie - lezarea diafragmului şi pleurei - frenorafie şi drenaj pleural

Îngrijiri postoperatorii: - monitorizare Swan Ganz - necesităţi volemice cu plasmă, albumină, sânge integral proaspăt- cristaloizi numai cu precauţie (supradozarea determină ascită)- zilele I-II-III determinarea timpului Howell, Quick, fibrinogenului, nr. de

trombocite- administrarea vitaminei K şi plasmei- neutralizarea secreţiei gastrice cu antagonişti H2- alimentaţia parenterală - antibioterapia până în ziua V postoperator- îngrijiri respiratorii - combaterea durerii - poziţia bolnavului în pat- determinări zilnice ionice- prevenirea şocului operator- prevenirea trombozei - Clivarin- prevenirea escarelor- prevenirea parezei intestinale - prevenirea atelectaziei- prevenirea complicaţiilor CV, renale, hepatice- pansament- control al tuburilor de dren - scoaterea firelor

Complicaţii postoperatorii:- imediate: hemoragia (hemostază)

anurie (dializă)- precoce:

- generale: IMA, EP + accident trombotic, bronhopneumonie, OI precoce- locale: evisceraţie, supuraţie, hematom parietal, pierderea drenurilor, hemoragie prin tulburări de coagulare, din tranşe de secţiune, necroza parenchimului hepatic adiacent tranşei de rezecţie, biliragia, hematomul perihepatic - tardive: fistule parietale, granuloame de fir, eventraţie, aderenţe, recidivă, icter

25

postoperator, insuficienţă hepatică, renală (tubulopatie prin scăderea TA şi sepsis), complicaţii infecţioaseX. Recomandări la externare:

- regim alimentar igienodietetic- tratament medicamentos- fizioterapie- control postoperator- dispensarizare

XI. Particularitatea cazului: este vorba de o bolnavă de 50 ani cu hemangiom hepatic, prezentând o HDS exteriorizată prin melenă.HEMOROIZI

Am avut de examinat bolnava XX în vârstă de 50 ani ,domiciliată în Tg-Mureş, intelectuală , internată în urmă cu 3 zile, în data de ......în condiţii de uregenţă.Motivele internării au fost: apari'ia unor formaţiuni tumorale la nivelul anusului şi a scaunelor cu sânge proaspăt. Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer(?) gastric,Antecedentele fiziologice : PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vârsta de 40 ani.Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava a fost operată la vârsta de 19 ani de apendicită acută,Istoricul bolii: Bolnava ne relatează că boala actuală debutează în urmă cu aproape 20 ani când în urma sarcinilor a constatat apariţia la nivelul anusului a unor formaţiuni tumorale dureroase. S-a prezentat la un control medical care i-a pus diagnosticul de hemoroizi şi bolnava a urmat un tratament cu supozitoare de Hemorsal. Evoluţia ulterioară a fost favorabilă formaţiunile tumorale respective dispărând în aproximativ 10-15 zile. Aceleaşi simptome însă s-au repetat de-a lungul anilor de mai multe ori de fiecare dată bolnava tratându-se cu băi de şezut şi supozitoare de Hemorssal. De aproximativ 3 luni bolnava, care suferă de o constipaţie habituală constată apariţia unor sângerări la nivel rectal care se manifestă prin sânge roşu viu care picură pe scaun nefiind amestecat cu acesta. Acuzele nu dispar ajungând ca sângerarea să apară la fiecare scaun şi bolnava să devină din ce în ce mai astenică. În urmă cu trei zile după defecare bolnava constată o sângerare mai abundentă motive pentru care se prezintă în serviciul de urgenţă.Examen clinic general pe aparate şi sisteme: Bolnavă de constituţie normastenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase palide. Ţesut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil, nedureros.Nu am constatat noduli limfatici măriţi patologic. La examenul aparatului respirator nu am constatat modificări patologice. La examenul aparatului cardio-circulator nu am constatat modificări patologice. Puls central şi periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am constatat mofificări patologice din partea aparatului uro-genital ,al sistemului nervos şi endocrin.Examen local: Cavitate bucală cu edentaţie parţială, fără alte modificări la acest nivel.Abdomen în plan xifopubian participă activ la mişcările respiratorii.Cicatrice ombilicală normal situată şi conformată. Cicatrice postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. La palpare superficială :abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profundă: sensibilitate dureroasă moderată în fosa iliacă stângă şi hipogastru. Marginea inferioară a ficatului nu se palpează de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric în limite normale. .Marginea superioară a ficatului în spaţiul intercostral nr VI în LMC. diameztrul prehepatic 10 cm. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal.TR. Bolnava în poziţie genupectorală. La examinarea regiunii anoperineale se constată prezenţa unor formaţiuni tumorale mici cu diametru de aprox 3 mm de culoare violacee în jurul anusului la cca 0,5 cm de acesta la orele 7 şi 10. Fanta anală deformată de prezenţa unor formaţiuni

26

tegumentare asemănătoare unor franjuri de cca 1 cm lungime situate la orele 11.(marişti hemoroidale) La efortul de tuse sau screamăt marginile orificiului anal se burjonează şi se exteriorizează prin orificiu o formaţiune tumorală de culoare roşie violacee situată între orele 7-11. La tuşeu sfincterul anal cu tonus crescut,tuşeu dureros. La nivelul canalului anal se poate simţi la orele 7-11 formaţiunea tumorală descrisă anterior de consistenţă moale uşor reductibilă, iar la ora 6 un "şanţ" longutudinal foarte dureros. Ampula rectală goală fără modificări patologice. La extargere mănuşă cu urme de mucus şi sânge proaspăt roşu viu.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de HEMOROIZI MICŞTI, PROLAPS MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, FISURĂ ANALĂ. Pentru confirmare am avut nevoie de următoarele analize paraclinice şi de laborator:analize pentru diagnosticul pozitiv:-anuscopia-pune în evidenţă prezenţa unor noduli hemoroidali la orele 2 şi 4 şi a unei fisuri anale la ora 12 în poziţie ginecologicăHtc=39% demonstrează un grad uşor de anemie, L=10000 uşor crescute, Hgb=14 g% uşor scăzută,analize pentru diagnosticul diferenţial -rectosigmoidoscopia: până la 25 cm fără modificări patologice-colonoscopia, sau/şi irigografia pentru eventuale afecţiuni sincrone.-nu s-a efectuat-IDR la tuberculină nu s-a efectuat-RBW nu s-a efectuat analize pentru starea biologica a bolnavului şi stabilirea momentului operator.-hemogramă-sideremie-nu s-a efectuat-ecografia abdominală pentru alte afecţiuni asociate (ciroză)-radiografia toracică pentru eventuale afectiuni intercurente.- ITN-grup sanguin şi Rh,-glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal,- uree= 22mg% normal -creatinină pentru funcţia renală,creatinină=0,98mg% normal,-ionogramă Na+=145 mmmol/l K+=4,5 mmol/L în limite normale.,-VSH 22/44 crescut,-coagulogramaTS=1,55" TC=5,50" normale, Nr Trombocite,timp de protrombină,timp Howel-nu s-a efectuat,-sumar urină-fără elemente patologice,-EGK-fără modificări patologic,-test la xilină şi iod-examen ginecologic de specialitate-relaţii normalePe baza datelor anamnestice(anamneză de lungă durată,rectoragii cu sănge roşu ce picură pe scaun) a examenului clinic obiectiv(formaţiuni tumorale roşii violacei de consistenţă moale depresibile), şi a datelor paraclinice(anuscopia) diagnosticul este de HEMOROIZI MICŞTI, PROLAPS MUCOS (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARIŞTI HEMOROIDALE, FISURĂ ANALĂ. ANEMIE SECUNDARĂ CRONICĂDeşi diagnosticul este bine susţinut am putea lua în discuţie următoarele diagnostice diferenţiale:-Recto-Colita ulceroasă-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectală de aspect normal-Adenom vilos rectal sau alţi polipi rectali -are alt aspect, iar examenulrectoscopic nu pune în evidenţă.-Neoplasm ano-rectal-este exclus prin rectoscopie-TBC colorectal-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN-Sifilis anorectal-aspectul şancrului, anamneza şi RBW-ul tranşează diagnosticul,-Condilomatoza anoperineală-are alt aspect-conopidiform

27

-Hemoroizi simptomatici-bolnavul nu suferă de ciroză hepatică sau alte afecţiuni ce produc creşterea presiunii venoase prin stază (procese expansive în micul bazin)-angioamele regiunii anoperineale au alt aspect de "proliferări vasculare"

În final diagnosticul definitiv este de: HEMOROIZI MICŞTI, PROLAPS MUCOS ANAL (HEMOROIDAL) GRADUL II, MARIŞTI HEMOROIDALE, FISURĂ ANALĂ CRONICĂ. ANEMIE SECUNDARĂ CRONICĂ.

Evoluţia netratată- boala ar merge spre complicaţii ca: -tromboza hemoroidală-necesită repaus şi tratament cu antiflogistice-supuraţii anuperineale-ce necesită tratament chirurgical şi antibiotic-creşterea în volum a prolapsului care devine permanent-anemie severă-polipi anali-sindroame nevrotice

Tratamentul în acest stadiu este în principal chirurgical indicat mai ales de apariţia unei complicaţii ca anemia secundară rectoragiilor repetate, la care se adaugă tratamentul profilactic secundar.Operaţia propusă este:CURA HEMOROIZILOR PROCEDEU MILLIGAN-MORGAN CU SFINCTEROTOMIE INTERNĂRisc operator pe scara Adriani-Moore-bolnavă netarat operaţie medie.pregătirea preoperatorie vizează pregătirea anorectului care se poate realiza astfel: bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în reziduuri cu regim în special lichidian.3 zile preoperator,şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii. Se poate administra preoperator şi supozitoare de Metronidazol 3x500 mg., fie per os.Momentul operator este optim.Anestezia propusă este cea rahidiană în "şea" care duce la o bună anestezie a zonei de operat şi utilizează o cantitate mai mică de anestezic.Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a1F Diazepam pentru sedare.Complicaţiile anesteziei rahidiene ar putea fi: -imposibilitatea reperării spaţiului intervertebral datorită unor procese de spondiloză situaţie în care se poate încerca în alte spaţii supraiacente până la spaţiul L2-puncţiopnarea unui vas de sânge necesită retragerea acului şi repetarea manevrei într-un alt spaţiu,-ruperea acului-necesită exctragerea chirurgicală,-stop cadiorespirator spontan-necesită resuscitarea cardio-respiratorie-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn prin administrarea de efedrină şi monitorizarea TA.Instrumentar: obişnuit pentru intervenţii mijlocii cu anuscop, pense "en queur" şi electrocauter.

Pregătirea şi izolarea câmpului operator. Bolnava va fi pusă în poziţie ginecologică. Se va depila regiunea perineală şi se degresează şi aseptizează regiunea.

Dispozitiv operator: operatorul pe scaun în faţa perineului bolnavei, ajutorul lângă operator.

Tehnică operatorie.Se începe cu o dilatare anală manuală sau cu anuscopul cu vaselină sterilă după care are loc examinarea amănunţină a regiunii anale cu inventarierea leziunilor şi stabilirea exactă a pediculilor hemoroidali afectaţi. Având în vedere faptul că există şi o fisură anală cronică la ora 6 se va putea începe cu SFINCTEROTOMIA INTERNĂ chiar la nivelul fisurii anale efectuată cu electrocauterul pe o lungime de cca 2 cm. cu secţionarea fibrelor

28

circulare ale sfincterului intern până la fascia intersfincteriană care se recunoaşte prin culoarea ei albicioasă. Se continu apoi cu hemoroidectomia după procedeul Milligan-Morgan. Se reperează cei trei pediculi vasculari heoroidali care de obicei sunt la orele 3,7 şi 11. Cu o pensă "en queur" se prind pachetele hemoroidale cu mucoasa prolabată şi se secţionează la nivelul limitei dintre mucoasă şi tegument cu decolarea pachetului varicos şi a mucoasei urmată apoi de rezecţia acestora şi ligatura pachetului vescular pe pensă cu fire de catgut. Se repetă procedura şi pentru celelalte pachete varicoase. Între cele 3 zone în care mucoasa a fost extirpată rămân trei punţi de mucoasă normală care vor asigura epitelizarea acestor regiuni şi vor împiedica tendinţa la stenoză anală cicatricială. Oeraţia se termină cu controlul hemostazei şi aplicarea unei meşe de tifon intraanal cu Iodoform sau Apă oxigenată în scop hemostatic şi antibacterian. Pansament.Ca variante de tennică se paoate aminti faptul că sfincterotomia se poate realiza şi pe peretele lateral anal la depărtare de fisura anal (Proc. Notaras) Hemoroidectomia se mai poaste realiza şi prin tehnica Witehead-Vercescu indicată mai ales în hemorizii mari cu prolaps mucos anal circular.

Complicaţii intraoperatorii posibile sunt: -hemoragii din vasele hemoroidale-se rezolvă prin ligatură sau electrocauterizare-explozii prin utilizarea electrocauterului în cazul unui conţinut mare de metan al gazelor

din colo-rect.Îngrijiri postoperatorii : se vor calma durerile prin administrarea de antialgice la nevoie

chiar şi majore, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara,Meşa va fi scoasă după 24 ore.Bolnava va primi un regim alimentar lichidian pentru a se evita scaunul în primele 3 zile postoperator. Apoi i se va administra 3 linguri de ulei de Parafină pentru lubrefierea scaunului. Se poate externa după primul scaun dacă nu sunt complicaţii.

Complicaţii postoperatorii precoce generale: -retenţia urinară cu glob vezical (reflex ano-vezical Treves) este destul de

frecventă şi necesită sondaj vezical, -tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a menbrelor inferioare sau

chiar a micului bazin cu trombembolie pulmonară şi chiar dces în caz de imobilizare prelungită sunt rare. Necesită profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrată la 12 ore subcutan în funcţie de KgC, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum şi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparină intravenos în doza de atac de 10,000 UI urmată de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziţie proclivă, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice ,etc.

Complicaţii postoperatorii precoce locale:-rectoragiile abundente necesită explorare chirurgicală şi hemostază-supuraţia plăgii-necesită tratament local cu antiseptice

Complicaţii postoperatorii generale tardive-nu sunt Complicaţii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-recidiva hemoroidală pe seama unor pachete varicoas restante-stenozele anale-mai ales în vazul variantei WV.-necesită dilataţii anale periodice-incontinenţa pentru gaze mai ales în cazul unor sfincterotomii interne extinse-"anusul umed" în situaţia în care mucoasa a fost suturată în eversie exagerată la

tegument-necesită tamponare permanentă sau rezolvare chirurgicală.Recomandări la externare: -regim igienodietetic bogat în celuloză fără condimente,-2 linguri de Ulei de parafină/zi timp de 2 săptămâni pentru lubrefiere,-băi de şezut cu Ceai de muşeţel sau apă sărată,

29

-corectarea anemiei prin administrarea de preparate marţiale (Glubifer,Ferum H,etc) în asociere cu Vit. C şi Acidopeps.-control la policlinica teritorială peste 3 săptămâniTratamentul profilactic se realizează prin explicarea bolnavului a necesităţii regimului bogat în vegetale şi creerea unor reflexe legate de defecare pentru combaterea constipaţiei, exerciţiu fizic, băi de şezut etc.

Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu periclitează viaţa bolnavuluiPrognosticul qvo ad sanaţionem este de asemenea bun -starea de sănătate a bolnavului nu

este afectatăPrognosticul ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate reîncadra în câmpul

muncii după cca 4-6 săptămâni de la operaţie.Particularitatea cazului este faptul că boala hemoroidală a apărut la o femeie cu multe

sarcini în antecedente ca factor (fiziologic) favorizant sau poate chiar determinant şi că sunt asociate două afecţiuni Hemoroizii şi Fisura nală care prin complicaţia hemoragică au dus la Anemie cronică.

Hernie femurală dreaptă necomplicată

Am avut de examinat bolnava XX în vârstă de 50 ani ,domiciliată în Tg-Mureş, intelectuală , internată în urmă cu 3 zile, în data de ......în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorială.Motivele internării au fost: dureri localizate în regiunea inghinală dreaptă, şi apariţia unei formaţiuni tumorale la rădăcina coapsei drepte. Din antecedentele heredocolaterale reţinem că bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer(?) gastric,Antecedentele fiziologice : fără elemente patologice,Din antecedentele patologice personale reţinem că bolnava a fost operată la vârsta de 19 ani de apendicită acută,Istoricul bolii: Bolnava ne relatează că boala actuală debutează în urmă cu aproape 3 ani când constată prezenţa unei dureri vii şi apariţia unei formaţiuni tumorale la rădă-cina coapsei drepte ca urmare a unui efort fizic intens şi prelungit. Formaţiunea res-pectivă creşte treptat în volum ajungând la dimensiunea de 3-4 cm.diametru şi se reduce aproape complet în pozitia de clinostatism. În ortostatism formatiunea tumo-rală creşte în volum devenind moderat durearoasă cu iradiere în fosa iliacă dreaptă, motive pentru care bolnava se prezintă în serviciul nostru. La internare stare generală bună, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.Examenul clinic general Bolnavă normastenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic.Aparat respirator-relatii normale, Aparat cardiovascular-fără modificări patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat digestiv: fără modificări patologice, cu excep-ţia cicatricii postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. Aparat urogenital-fără modifi-cări patologice, SNC,şi endocrin de asemenea fără modificări patologice.[Se poatre prezenta examenul clinic obiectiv pe aparate şi sistem detailat la alegere dar important este să se respectre durata exactă de 20 minute a prezentării]Examen local (regiunea femurală) La inspecţia regiunii femurale drepte în ortostatism se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale cu diametrul de aproximativ 3 cm. ce bombează sub tegumentul indemn localizată sub plica inghinală în treimea internă a acesteia. La efortul de tuse formaţiunea respectivă creşte puţin în volum. În pozitie declivă a bolnavului formaţiunea nu se

30

reduce spontan. La palpare formaţiunea de consistenţă renitent elastică moderat sensibilă, relativ bine delimitată de ţesuturile înconjurătoare, cu suprafaţă netedă aderentă de planurile profunde, poate fi redusă prin taxis printr-un traiect ascendent oblic intern pe sub ligamentul inghinal prezen-tând semnul impulsiunii şi expansiunii la tuse. La percutie matitate deasupra formaţiunii tumorale iar la auscultatie silenţium.(sau zgomote hidroaerice)

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de probabilitate de hernie femurală dreaptă .

Am avut nevoie de următoarele analize paraclinice:-analize pentru diagnostic pozitiv. Acestea se confundă cu cele pentru diag-nosticul

diferenţial. Având în vedere facilitatea diagnosticului consider că nu sunt necesare investigaţii speciale pentru obiectivizarea herniei femurale. Din punct de vedere teoretic examinarea care ar pune în evidenţă orificiul profund ar fi examenul laparoscopic care totodată poate deveni şi cale de abord şi trtament al herniei şi ar putea pune în evidenţă anumite afecţiuni în cadrul cărora hernia femurală să apară ca o hernie simptomatică. (Ex. tu abdominale) Pasajul baritat al tubului digestiv ar putea surprinde o ansă intestinală opacefiată în sacul herniar, iar cistografia ar putea evidenţia un eventual corn vezical urinar în sacul herniar.

-Pentru diagnosticul diferenţial ar veni în discuţie următoarele investigaţii paraclinice : flebografie a membrului inferior dr. pentru evidenţierea unei eventuale ectazii de crosă safenă magna, limfografie a membrului inferior drept pentru o even-tuală adenopatie inghinocrurală, radiografie de bazin pentru eventuale tumori sau metastaze osoase, şi o serie de analize de laborator ţintite cum ar fi : IDR la tuber-culină-pentru un eventual abces rece inghino-crural, IDR Cassoni -pentru un eventual chist hidatic cu această localizare, RBW-pentru o eventuală gomă sifilitică cu această localizare, RFC pentru linfogranulomatoza N.Favre, frotiu periferic,VSH,-pentru limfoame, etc.

-analize pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului operator: -Hemogramă: Ht=40% este normal, L=7.800-în limite normale,-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale-Uree=27mg%-în limite normale-creatinină-pentru funcţia renală=0,9mg%-în limite normale-ionogramă-pentru echilibrul ionic al organismului Na,K=yyy normale.-coagulograma-TS=0'50",TC=4'50", Timp de protrombină=14", nr trombocite=250000 în limite normale-sumar de urină-culoare galben pai,densitate nornală, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii.-normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutriţie,

-Radiografie toracică-pentru eventuale metastaze şi afectiuni intercurente-ITN-EKG-pentru funcţia cardiacă-normal-curbă termică,curbă ponderală,-test iod, test xilină,test la Penicilină-pentru eventuale alergii la aceste produse,-consult ginecologic de specialitate şi ecografie abdominală pentru diverse afecţiuni

intercurentePe baza datelor anamnestice (dureri în regiunea ingino-crurală dreaptă cu apariţia unei

formaţiuni tumorale reductibile) şi a examenului clinic obiectiv (formaţiunea tumorală reductibilă pe un traiect ascendent oblic intern sub arcada femurală) susţin diagnosticul pozitiv de "HERNIE FEMURALĂ DREAPTĂ NECOMPLICATĂ" Cu toate că diagnosticul pare a fi evident, vin în discuţie şi alte afecţiuni cu care trebuie făcut diagnosticul diferenţial astfel:

1.hernie femurală complicată-nu este cazul deoarece nu există simptomatologie în acest sens(sindrom acluziv,dureri intense,etc) iar la examenul obiectiv formaţiunea este reductibilă.

2.hernie inginală(inghino-labială)-nu este deoarece formaţiunea se reduce pe un traiect care pătrunde sub ligamentul inghinal, (sub linia Malgaigne).

3.ectazie de crosă a safenei magne-nu este deoarece formaţiunea nu se reduce pe un traiect antero-posterior crural şi nu se constată sufluri nici palpatoric nici ascultatoric.Flebografia ar fi putut obiectiviza această situaţie.

31

4.adenopatie inghinocrurală dreaptă de natură tumorală sau inflamatorie -nu este deoarece din anamneză reiese că formaţiunea creştre în volum la efortul fizic ceea ce nu se întâmplă în cazul adenopatiilor iar la examenul obiectiv formaţiunea tumorală este reductibilă ceea ce nu este cazul în adenopatii.

5.lipom al regiunii- nu este deoarece lipomul nu creşte în volul la efortul fizic şi nu este reductibil prezentând semnul expansiunii şi impulsiunii la tuse.

6.alte tumori benigne sau maligne ale regiunii se diferenţiază pe seama caracterelor descrise mai sus ale herniei şi pe baza datelor paraclşinice şi de laborator.

În final diagnosticul definitiv est5e de "HERNIE FEMURALĂ DREAPTĂ NECOMPLICATĂ"

Evoluţia netratată a cazului ar merge spre complicaţii dintre care cea mai frecventă ar fi încarcerarea ţi strangularea herniei de obicei conţinutul herniar fiind intestin subţire deoarece mezenterul pe această parte este mai lung. În situaţia în care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele ocluziei intestinale şi bolnavul ar deceda prin şoc hipovolemic. Local s-ar produce necroza ansei inrtestinale cu evoluţie spre un abces piostercoral şi eventual peritonită generalizată. Rareori există posibilitatea de a se forma o fistulă intestinală externă şi bolnavul să scape cu viaţă. În sacul herniar poate exista însă un corn al vezicii urinare şi în această situaţie evoluţia ar fi de asemenea spre o peritonită sau o fistulă vezicală externă. În afara acestor complicaţii pot apărea şi altele cum ar fi nereductibilitatea herniei datorită aderenţelor, traumatismele herniei şi a conţinutului sacului herniar, peritonita herniară, tumori ale sacului herniar etc.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil să ducă la vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenţie nu vine în discuţie deoarece nu există nici o contraindicaţie a intervenţiei chirurgicale.

Pregătirea preoperatorie se realizează prin liniştirea bolnavei cu sedative uşoare de tipul Diazepamului şi prin toaleta locală cu epilarea regiunii.

Momentul operator este optim.Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaţie medie la o bolnavă netarată în condiţii

de programare)Anestezia propusă este cea peridurală deoarece este bine tolerată de bolnvă care nu

prezintă tulburări cardiovasculare şi care a mai fost operată de apendicită în aceeaşi anestezie.În plus ea evită cefaleea postenestzică posibilă după rahianestezie. O altă posibilitatea ar fi anestezia locală dar aceasta nu oferă confortul anestezic necesar şi duce la edemaţierea şi deformarea planurilor anatomice. Ar putea intra în discuţie şi anestezia generală prin intubaţie, însă alegerea variantei este de competenţa medicului anestezist.

Complicaţiile anesteziei peridurale ar putea fi: -imposibilitatea reperării spaţiului intervertebral datorită unor procese de spondiloză situaţie în care se poate încerca în alte spaţii supraiacente sau se poate apela la enestezia locală sau generală.-pătrunderea cu acul în spaţiul subarahnoidian situaţie în care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate încerca într-un alt spaţiu intervertebral,-puncţiopnarea unui vas de sânge necesită retragerea acului şi repetarea manevrei într-un alt spaţiu,-ruperea acului-necesită exctragerea chirurgicală,-pătrunderea în spaţiul sunarahnoidian şi efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantităţii de xilină dstinată periduralei, cu stop respirator şi chiar cardiac-necesită intubaţia bolnavei şi ventilaţia sau chiar resuscitarea.-stop cadiorespirator spontan-necesită resuscitarea cardio-respiratorie-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn prin administrarea de efedrină şi monitorizarea TA.

Operaţia propusă: Cura herniei Plastia peretelui abdominal.Instrumentar: obişnuit pentru intervenţii mijlocii cu ac Reverdin sau ace Bassini mici.

32

Dispozitiv operator: operatorul de partea herniei, ajutorul 1 visavis, ajutorul 2 la stânga operatorului.

Pregătirea şi izolarea câmpului operator.Calea de abord. Propun calea inghinală deoarece îmi oferă un acces larg la regiunea

inghinocrurală cu posibilitatea de a efectua plastia peretelui abdominal în condiţii optime. Ca variante posibile ar fi abordul femural direct pe hernie, abordul femural lărgit şi abordul pe cale laparoscopică.

Tehnică operatorie. Incizie oblică în regiunea inghinală dreaptă dinspre spina iliacă anterosuperioară spre tuberculum pubicum lungă de 4-5 cm. Hemostază subcutan cu electrocauterul sau prin ligaturi. Srcţionarea fasciei Scarpa şi Camper. Secţionăm longitudinal aponevroza oblicului extern cu secţionarea orificiului inghinal superficial deschizând canalul inghinal. Punem în evidenţă supraligamentar coletul sacului herniar femural. Subligamentar izolăm sacul herniar de ţesutul grăsos înconjurător şi inghinalizăm sacul trecându-l pe sub ligamentul inghinal în regiunea inghinală. Dacă manevra de inghinalizare este dificilă din cauza dimensiunilor sacului se poatre secţiona parţial sau total ligamentul inghinal. Urmează deschiderea sacului şi tratarea conţinutului. Apo sacul se ligaturează la nivelul bazei coletului şi se rezecă surplusul. Urmează timpul operator cel mai important : refacerea întărită a peretelui abdominal. Propun tehnica Ruggi-Parlavechio (Robineau) deoarece pe lângă închiderea inelului femural ea realizează şi profilaxia herniei inghinale prin întărirea zonei de slabă rezistenţă a lui Gillis Pentru aceasta se vor trecre 2-3 fire de Perlon (neresorbabile) prin Ligamentu Cooper apoi prin Tendonul conjunct şi prin Ligamentul inghinal. La înnodarea firelor cele două elemente anatomice coboară spre Ligametul Cooper obturând astfel orificiul profund al canaluluii femural şi formând un jgheab.În continuare Tendonul conjunct se suturează la Ligamentul inghinal (ca în maniera Bassini) până la orificiul inghinal profund dar fără a ţine cont de ligamentul rotund al uterului care poate fi chiar folosit în sutură ca element de întărire dar cu menajarea nervilor ilio-inghinal şi ilio-hipogastric. Urmează sutura marginilor aponevrozei oblicului extern posibil chiar în rever (una peste alta) cu scopul de întărire a zonei. Controlul hemostazei. Sutură tregumentară. Drenaj subcutan obţional.Ca variante tehnice posibile sunt diverse plastii ale peretelui abdominal care folosesc material autolog(aponevroze,muşchi,etc) sau heterolog(plase) în funcţie de starea locală a peretelui abdominal. Ca variante mai simple ar fi procedeul Berger (coborârea forţată a ligamentului inghinal la ligamentul Cooper pe cale femurală) sau procedeul Fabricius (coborârea relaxată-după secţionarea fibrelor ligamentului Gimberrnard-a ligamentului inghinal la lig.Cooper tot pe cale femurală) . Pe cale femurală lărgită se piot efectua procedeul cu dublă perdea a lui Cadenat (Tendon conjunct la ligament Cooper şi Ligament inghinal la aponevroza pectineală)

Complicaţii intraoperatorii posibile sunt: Lezarea vaselor femurale impune hemostază fie prin tamponament dacă este numai o înţepare cu acul, fie reconstrucţie în leziuni mai grave. Lezarea conţinului sacului herniar trebuie recunoscută şi tratată (sutura intestinală, sutura vezicii urinare). Hemoragii din vasele retropubiene (corona mortis) trebuie debridată zona depistat vasul lezat şi efectuată hemostază prin ligatură.

Îngrijiri postoperatorii : Bolnava fi mobilizată cât mai precoce dar fără efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, plaga va fi pansată numai la nevoie şi se poate lăsa fără pansament după 48 ore dacă marginile au fost bine afrontate, alimentaţie normală dina doua zi dacă nu s-au găsit leziuni intestinale, se vor calma eventual greţurile (Emetiral) şi tusea (Codeină) pentru a nu forţa zona operată.

Complicaţii postoperatorii precoce generale: -retenţia urinară cu glob vezical este destul de frecventă şi necesită sondaj

vezical, -tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a menbrelor inferioare cu

trombembolie pulmonară şi chiar dces în caz de imobilizare prelungită. Necesită profilaxia cu

33

anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administrată la 12 ore subcutan în funcţie de KgC, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum şi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparină intravenos în doza de atac de 10,000 UI urmată de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziţie proclivă, antialgice, antiinfla-matorii, antivasospastice ,etc.

-pneumonia hipostatică în situaţia în care bolnava este imobilizată timp îndelungat în decubit dorsal. Mobilizarea precoce ste profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice,antiinflamatorii,bronhodilatatoare,roborante.

Complicaţii postoperatorii precoce locale:-hematomul subcutan-dacă este minim se resoarbe,(se efectuaează hemostază

prin compresie-săculeţul cu "nisip") dacă este mare necesită deschiderea plăgii cu evacuarea hematomului şi efectuarea hemostazei cu lavaj şi drenaj subcutan.

-seromul-necesită evacuarea fie printre firele plăgii fie prin puncţie-supuraţia plăgii-necesită scoaterea firelor şii tratament local până la granulare cu

sau fără sutură secundară.-semne de iritaţie peritoneală chiar peritonită generalizată în situaţia unei leziuni

de organ nerecunoscută intraoperator -necesită laparotomie exploratorie şi rezolvarea leziunii.Complicaţii postoperatorii generale tardive-nu suntComplicaţii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-recidiva herniei femurale sau apariţia unei hernii inghinale de aceeaşi parte-necesită reintervenţia şi plastia peretelui abdominal.

-dureri nevralgice în zona inghinocrurală-datorate prinderii in ligaturi sau suturi a nervilor inghinali- se poate încerca infiltraţii cu xilină şi antiinflamatorii sau reintervenţia şi secţionarea nervului.

-granuloame de fir la bolnavii care nu suportă materialul de sutură neresorbabil.-necesită extirparea firului responsabil.

-cicatrici vicioase sau cheliode.

Firele de la piele se vor scoate la 7-8 zile de la operaţie iar externarea se va face la 3-6 zile postoperator,cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni.

Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu periclitează viaţa bolnavuluiPrognosticuzl qvo ad sanaţionem este de asemenea bun -starea de sănătate a bolnavului

nu este afectată (nu este o boală cronică ,trenantă etc)Prognosticul ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate reîncadra în câmpul

muncii după 3-4 săptămâni de la operaţie cu condiţia evitării eforturilor fizice intense.Nu există nici o particularitate a cazului

HERNIA INGHINALA

Am avut de examinat bolnavul XZ de 65 ani, pensionar, provenit din mediul rural, internat prin programare prin Policlinica la data de … in urma cu o zi pentru : prezenta unei formatiuni tumorale in regiunea inghinala dreapta, dureri in regiunea inghinala dreapta.

Din antecedentele heredocolaterale retinem : tatal decedat cu neo gastric si un frate cu diabet zaharat sub tratament.

Din antecedentele personale retinem : apendicectomie, hepatita cronica.Boala actuala debuteaza in urma cu patru luni, cind in urma unui efort intens acuza dureri

in regiunea inghinala dreapta, cu caracter de arsura. Dupa doua saptamini bolnavul observa aparitia unei formatiuni tumorale de aproximativ 3 cm diametru mai ales dupa ortostatism prelungit si mers , insotita de dureri cu caracter de arsura.Formatiunea tumorala se reducea spontan la trecerea in clinostatism sau in repaus, precum si prin compresiune manuala.

34

In decursul evolutiei formatiunea tumorala creste progresiv in dimensiuni si prezinta episoade repetate de repuneri spontane sau prin compresiune manuala de catre bolnav, episoade insotite de dureri cu caracter de arsura, fara iradiere.In ultimul timp durerile cresc in intensitate, ajung sa fie prezente si in repaus, motive pentru care bolnavul se prezinta in serviciul nostru.

Bolnavul este in greutate de 70 kg, 170 cm, constitutie normostenica, pozitie activa, facies expresiv tradind suferinta, somn linistit, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, apetit pastrat, curba ponderala stabilita, orientat temporo-spatial.Tegumentele slab colorate, palide, tesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem muscular cu tonicitate pastrata, coloana vertebrala cu curburi fiziologice, dureri si mobilitate limitata la nivelul articulatiei scapulo-humerale stingi.

Examen local : am observat bolnavul in orto si clinostatism : In ortostatism : Inspectie : regiunea inghinala stinga fara modificari , regiunea inghinala dreapta :

cicatrice postoperatorie pararectala dreapta, vindecata per primam, precum si o formatiune tumorala de 4x4 cm ce reprezinta expansiune la tuse cu tegumente supraiacente fara modificari.Pilozitate pubiana conform virstei si sexului

In clinostatism : regiunea inghinala stinga fara modificari, regiunea inghinala dreapta formatiunea tumorala se reduce pe un traiect dinauntru inafara, din superficial spre profunzime.

Palpare : regiunea inghinala stinga puncte herniene libere : regiunea inghinala dreapta tumota bine limitata, de 3 cm diametru, contur net,

suprafata regulata, neteda, sensibila la palpare, de consistenta moale,care se reduce in cavitatea abdominala dinauntru in afara si din superficial spre profunzime printr-un orificiu cu diametrul de 3 cm, margini sensiile, durere la palpare.Dupa reducerea formatiunii tumorale, punem bolnavul sa tuseasca si evidentiem impulsiune la tuse.Medial de formaiunea tumorala palpam pulsul arterei epigastrice.Polul superior al formatiunii tumorale se continua in cavitatea abdominala printr-un pedicul.

Starea prezenta : stare generala buna, dureri in regiunea inghinala dreapta, cu caracter de arsura, afebril,tensiunea arteriala de 120/70 mmHg, puls 72/min, curba ponderala stabila.

Datele anamnestice(formatiune tumoreala aparuta in urma eforturilor fizice, crescind progresiv in dimensiuni, cu reduceri spontane, repetate) ne sugereaza , iar examenul clinic local si general pe aparate si sisteme (formatiune tumorala de 3 cm in regiunea inghinala dreapta, de consistenta moale, ce prezinta impulsiune si expansiune la tuse) ne sustine orientarea catre un diagnostic de probabilitate de hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa necomplicata.

Pentru evaluarea starii biologice, precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele exmainari paraclinice :-pentru economia generala a organismului:

-L=7800-Htc=49%, Hb=…, TS=…., TC=… - tulburari de coagulare-numar de trombocite-glicemie(pentru depistarea unui diabet subclinic)=72 mg%-ionograma - pentru depsitarea unui dezechilibru hidroelectrolitic Na=138 mmol/l, K=4,4

mmol/l-creatinina, uree, oentru explorarea functiei renale-proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a organismului-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni pulmonare-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular.-TR pentru depsitarea unui adenom de prostata sau tumori rectale(hernie simptomatica)Pentru diagnosticul de organ si precizarea continutului herniei : irigografie, leziunea

urografie, cistografie, gastriscopie, bariu pasaj gastro- intestinalIn vederea DD as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare : Rx

bazin si Rx coloana, arteriografie si flebografie, IDR la tuberculina, IDR Cassoni precoce.

35

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa, necomplicata; hepatita cronica.

Desi diagnosticul mi se pare bne sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagniâostic diferential :1.hernia inghinala directa - se exclude prin reducerea herniei pe un traiect oblic si palparea medial a pulsului arterei epigastrice, in cazul unei hernii directe, hernia se reduce printr-un traiect perpendicular, iar pulsatiile arterei epigastrice sepercep lateral de formatiunea tumorala.2.hernia femurala - se exclude prin reducerea herniei deasupra liniei Malgaigne.3.Chist al cordonului - este o formatiune elastica, bine delimitata,fara impulsiune si expansiune la tuse,ireductibila.4.Lipomul - mobil, moale, margini ciclice.5.Ateromul - bine delimitat , adera la tegumente6.Tunoare de bazin - consistenta dura, tumora fixa, Rx7.Miom - bine delimitat, sensibil la palpare, fara impulniune si expansiune la tuse.8.Miosarcom - fibrosarcom - consistenta dura, tumora fixa, Rx, scadere ponderala9.Ectopii testiculare - formatiuni tumorale fixe, consistenta remitent elastica, sensibil la palpare, lipsa testiculului in scrot10.Testicol necoborit - lipsa testiculului in scrot11.Ectazia venei femurale - refacerea formatiunii tumorale de jos in sus si phlebografie12.Anevrism de aorta - formatiune tumorala pulsatila, suflu sistolic prezent, arteriografie.13.Funiculita - proces inflamator cu semnele celsiene prezenze14.Chist hidatic cu localizare urologica - ECO, IDR Cassoni precoce.15.Abces osifluent prezent - Rtg coloana, si Rx toracic16.Varicocel - vene spermatice dilatate.

Diagnosticul definitiv : hernie inghino-pubiana dreapta, oblica externa, necomplicata; hepatita cronica.

Evolutia : fara operatie :-ireductibilitate si crestere in dimensiuni(pierderea dreptului de domiciliu)-incarcerare, perforare-flegmoc piostercoral - peritonita-traumatismul continutului sacului.

Tratament : numai chirurgicalMoment operator : optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat.Risc operator : 3 - bolnav tarat, interventie mica.Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie :

-generala : psihoterapie(explicarea operatiei si implicatiile sale) : sedare cu 12 ore inaintea interventiei

-locala : epilarea regiunii, in rest nimic special, bolnavul neprezentind afectiuni dermatologice.Anestezie :Preanestezie cu 12ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare si sedare.Peridurala - nu prezinta contraindicatii in acest cazIn cursul anesteziei pot surveni urmatoarele complicatii :

ruperea acului si aspirarea singelui pe acpunctia alba sau rahianestezia totalaleziuni medulare si reactie meningealahematom - compresie medularasincopa

Instrumentar - obisnuit pentru interventii miciDispozitiv operator : operator la dreapta bolnavului, ajutor 1 vis-a-vis de operator, ajutor

2 la stinga de operator.

36

Principiile operatiei sunt : descoperirea si disectia sacului, tratarea continutului sacului, ligatura la baza si rezectia sacului, refacerea peretelui abdominal.

Tehnica chirurgicala : incizie inghinala oblica, paralela cu linia Malgaigne, sectionam tegumentul , tesutul celular subcutanat si patrundem in canalul inghinal sectionind peretele anterior al canalului inghinal(aponevroza oblicului extern).Sectionam muschiul cremaster si preparam funiculul spermatic si-l luxam in plaga.Disecam sacul herniar, tratam continutul, apoi preparam sacul pina la colet.Il ligaturam cu un fir transfixiant si il rezecam. Daca tendonul conjunct si arcada femurala ne ofera certitudinea unei refaceri in siguranta a peretelui, preferam procedeul anatomic Bassini, suturind tendonul sonjunct la arcada femurala retrofunicular si refacem canalul inghinal suturind buzele aponevrozei oblicului extern cu fire neresorbabile inaintea funiculului spermatic.Inchidem in rest planurile anatomice.Daca nu suntem convinside oportunitatea procedeului anatomic Bassini, putem efectua procedeul retrofunicular Postempeski sau prefunicular Kimbarovski sau procedeul Shouldice.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente :1.Leziunea arterei si venei epigastrice ; arterei femurale - ligatura sau sutura2.Leziunea venei femurale - compresie, daca nu se rezolva - reconstructia venei3.Leziunea elementelor funiculului spermatic : artera, vena, duct deferent - orhiectomie.4.leziunile continutului sacului : epiplon - rezectie; intestin - rezectie sau sutura.5.Leziunea organelor abdominale in timpul refacerii peretelui abdominal care prezinta riscul peritonitei postoperatorii - necesita recunosaterea intraoperatorie si rezolvare.In caz contrar - reinterventie.

Ingrijiri postoperatorii :Imediate : pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare, punerea unui cimp si

punga cu ghiata sub scrot, punga cu nisip pentru hemostaza pe vasele mici, tratamentul plagi.Tardive : mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice,proflaxia

trombozelor periferice, regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.Complicatii postoperatorii :Precoce :

-generale :-stop cardiac si IMAembolie pulmonara si bronhopneumonieflebite ale membrelor inferioareretentie acuta de urina.locale : - hemoragie prin derapare de ligaturahematoceledem al scrotuluisupuratia plagii peritonita postoperatorietromboza venei femuralenecroza testiculara.

Tardive :recidiva hernieigranulom de fir, neurinom cicatrice cheloida si cancerizarea cheloiduluiatrofii testiculare prin leziuni vasculare si nervoase per operatorhepatita postinjectionala.

Mortalitate postoperatorie : aproape zeroPrognostic : fevorabilRecomandari la externare : evitarea eforturilor fizice 6 luni, purtare de chilot suspensorParticularitatea cazului : o hernie mica, la un bolnav virstnic(ex : 65 ani), cu hepatita

cronica in antecedente.HERNIE OMBILICALÃ

37

Am avut de examinat bolnava XX în vârstã de 50 ani ,domiciliatã în Tg-Mureº, intelectualã , internatã în urmã cu 3 zile, în data de ......în condiþii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorialã.Motivele internãrii au fost: dureri localizate în regiunea ombilicalã ºi apariþia unei formaþiuni tumorale la nivelul ombilicului.Din antecedentele heredocolaterale reþinem cã bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer(?) gastric,Antecedentele fiziologice :PN 12 ani, S=VI, N=IV, AV=II, UM=la vârsta de 40 ani.Din antecedentele patologice personale reþinem cã bolnava a fost diagnosticatã cu HTA pentru care a urmat un tratament cu Nifedipin 2 tb/zi, Propranolol 3X20 mg/zi ºi Furantril 0 tableta la 3 zile.Istoricul bolii: Bolnava ne relateazã cã boala actualã debuteazã în urmã cu aproape 3 ani când constatã apariþia unei formaþiuni tumorale la nivelul ombilicului. Formaþiunea res-pectivã creºte treptat în volum ajungând la dimensiunea de 3-4 cm.diametru ºi se reduce aproape complet în pozitia de clinostatism. În ortostatism formatiunea tumoralã creºte în volum devenind moderat durearoasã, motive pentru care bolnava se prezintã în serviciul nostru. La internare stare generalã bunã, -cu acuzele de mai sus-, tranzit intestinal prezent.Examenul clinic general Bolnavã normastenicã cu poziþie activã, mers normal. Tegumente ºi mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpeazã noduli limfatici mãriþi patologic.Aparat respirator-relatii normale, Aparat cardiovascular-fãrã modificãri patologice Puls80/min, TA=160/80 mmHg. Aparat urogenital-fãrã modificãri patologice, SNC,ºi endocrin de asemenea fãrã modificãri patologice.[Se poatre prezenta examenul clinic obiectiv pe aparate ºi sistem detailat la alegere dar important este sã se respectre durata exactã de 20 minute a prezentãrii]Examenul local (Aparatul digestiv) La inspecþia cavit. bucalã: Limba saburalã,edentaþie totalã(protezã detaºabilã) Abdomen deasupra planului xifo-pubian,participã activ la miºcãrile respiratorii. Cicatrice ombilicalã normal situatã dar deplisatã ºi deformatã de o formaþiune tumoralã de aproximativ 4 cm diametru ce bombeazã sub tegumentzul indemn. În poziþie ortostaicã formaþiunea creºte în volum dispãrând aproape complet în clinostatism dar cicatricea ombilicalã rãmânbe deplisatã. La efortul de tuse formaþiunea se reface. La palpare superficialã abdomen elastic uºor destins cu sensibilitate dureroasã moderatã mai ales ombilical ºi periombilical. La palparea regiunii ombilicale se constatã formaþiunea tumoralã de consistenþã moale depresibilã printr-o breºã parietalã la nivelul ombilicului cu margini dure cu diametru de aprox. 3 cm.Formaþiunea prezintã semnul impulsiunii ºi expansiunii la tuse. Marginea inferioarã a ficatului nepalpabilã. Polul inferior al splinei nu se palpeazã. Rinichi nepalpabili. La percuþie timpanism dasupra cadrului colic.Marginea superioarã a ficatului în spaþiul 6 ic.dr.în.lmc.Diametrul prehepatic de 10 cm. Splina percutoric în limite normale. La ausculataþie transit intestinal prezent normal.La tuºeul rectal: bolnavã în poziþie genupectoralã Regiunea anoperinealã de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat. Canal anal fãrã modificãri patologice.Ampula rectalã goalã fãrã modificãri patologice.

Pe baza datelor anamnestice ºi a examenului clinic obiectiv m-am orientat spre un diagnostic de probabilitate de HERNIE OMBILICALÃ..Analize pentru diagnosticul pozitiv Deºi diagnosticul este evident am avut nevoie de o serie de analize de laborator ºi paraclinice mai ales pentru a surprinde alte boli asociate în cadrul cãrora hernia sã fie doar somptomaticã. Astfel:

38

-ecografia abdominalã-pentru a depista o eventualã fibrozã hepaticã cu ascitã care sã fi dus la apariþia herniei, sau a unor tumori, sau a unei eventuale litiaze biliare asociate- ficat cu structurã omogenã, veziculã biliarã normalã, CBP de calibru normal, pancreas, splinã, rinichi de aspect normal ecografic.-pasaj baritat al tubului digestiv , chiar cu irigografie-pentru a susrprinde eventuale tumori intestinale care prin creºterea presiunii intraabdominale sã fi dus la apariþia herniei, ºi totodatã ar putea pune în evidenþã conþinutul sacului herniar (când conþine anse intestinale)-nu s-a efectuat,-gastroscopia- pentru a pune în evidenþã alte afecþiuni asociate cum ar fi ulcerul sau neoplasmul gastric-nu s-a efectuat,-consult ginecologic de specialitate pentru diverse afectiuni tumorale din sfera genitalã.-nu s-a efectuatAnalize pentru diagnosticul diferenþial se confundã cu cele pentru diagnosticul pozitiv.Analize pentru stabilirea stãrii generale ºi a momentului operator-

Hemogramã: Ht=40% este normal, L=7.800-în limite normale,-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale-Uree=27mg%-în limite normale-creatininã-pentru funcþia renalã=0,9mg%-în limite normale-ionogramã-pentru echilibrul ionic al organismului Na,K=yyy normale.-TS=0'50",TC=4'50", Timp de protrombinã=14",nr trombocite=250000 în limite

normale-sumar de urinã-culoare galben pai,densitate nornalã, APZ-negativ, sediment 1-2

leucocite, 1-2 hematii.-normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de

nutriþie, VSH-deºi nespecific totuºi orientativ, probe hepatice-pentru funcþia hepaticã-nu s-au efectuat

-Radiografie toracicã-pentru eventuale metastaze ºi afectiuni intercurente-ITN-EKG-pentru funcþia cardiacã-aratã o hipertrofie ventricularã stângã, cu ritm sinusal-TA=160/90 mmHg-curbã termicã, curbã ponderalã,-normale-test iod, test xilinã,test la Penicilinã-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterialã, ºi consult cardiologic,

Pe baza datelor anamnestice:apariþia unei formaþiuni tumorale în regiunea ombilicalã care se reduce în clinoastatism ºi se reface în ortostatism, a examenului clinic obiectiv: formaþiune ce se reduce printr-o preºã parietalã prezentând semnul impulsiunii ºi expansiunii la tuse, ºi a datelor paraclinice am interpretat cazul ca o HERNIE OMBILICALà NECOMPLICATÃ.Deºi diagnosticul este bine susþinut trebuie luate în considerare urmãtoarele diagnostice diferenþiale:

-o hernie ombiliaclã simptomaticã în cadrul unor altor boli cum ar fi: ciroza hepaticã cu ascitã- nu este cazul deoarece din anamnezã nu sunt simptome care sã pledeze pentru acest diagnostic,la examenul clinic obiectiv nu se constatã ascitã, iar paraclinic nu se pun în evidenþã modificãri hepatice sau prezenþa ascitei.

-procese expansive intra abdominale cu creºterea presiunii intraabdominale nu sunt deoarece din anamenezã nu existã nici un simptom care sã pledeze în acest sens, la examenul clinic nu se constatã alte formaþiuni tumorale iar abdiomenul este suplu elastic iar ecografic nu se constatã aspecte patologice.

-un lipom al regiunii-acesta nu creºte în volul la efortul fizic ºi nu dispare în clinoastatism ºi de asemenea nu prezintã semnul impulsiunii ºi expansiuni la tuse.

-tumori maligne ale ombilicului în cadrul unei carcinomatoze peritoneale-nu este cazul deoarece bolnava nu are semnele impregnaþiei neoplazice iar la examenul obiectiv ºi paraclinic nu se pun în evidenþã alte tumori abdominale sau ascitã.

39

-"capul de meduzã" la nivrelul ombilicului prin dilatarea venelor parietale ca urmare a repermeabilizãrii venei ombilicale în hipertensiunea portalã nu intrã în discuþie.

-omfalitã nu este deoarece lipsesc semnele celsieneÎn final diagnosticul definitiv ar fi:

HERNIE OMBILICALÃ NECOMPLICATÃ. HTA

Evoluþia netratatã a cazului ar merge spre complicaþii dintre care cea mai frecventã ar fi încarcerarea ºi strangularea herniei de obicei conþinutul herniar fiind intestin subþire În situaþia în care nu s-ar interveni chirurgical s-ar ivi semnele ocluziei intestinale ºi bolnava ar deceda prin ºoc hipovolemic sau peritonitã. Local s-ar produce necroza ansei inrtestinale cu evoluþie spre un abces piostercoral ºi eventual peritonitã generalizatã. Rareori existã posibilitatea de a se forma o fistulã intestinalã externã ºi bolnavul sã scape cu viaþã. În sacul herniar poate exista însã epiplon ºi în aceastã situaþie evoluþia ar fi mai trenantã spere necrozã ºi abcedare. În afara acestor complicaþii pot apãrea ºi altele cum ar fi nereductibilitatea herniei datoritã aderenþelor, traumatismele herniei ºi a conþinutului sacului herniar, peritonita herniarã, tumori ale sacului herniar pre cum ºi exematizarea tegumentului cu exulceraþii ºi chiar fistule intestinale etc.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil sã ducã la vindecare. Tratamentul ortopedic prin aparate de contenþie nu vine în discuþie deoarece nu existã nici o contraindicaþie a intervenþiei chirurgicale.

Pregãtirea preoperatorie se realizeazã prin liniºtirea bolnavei cu sedative uºoare de tipul Diazepamului ºi prin toaleta localã cu epilarea ºi aseptizarea regiunii.

Momentul operator este optim.Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaþie medie la o bolnavã netaratã în condiþii

de programare)Anestezia propusã este cea generalã prin IOT

O altã posibilitatea ar fi anestezia rahidianã, însã ea estre mai puþin indicatã la hipertensivi ºi în cazul în care este necesarã o manevrare a intestinelor din cauza unor aderenþe este de preferat anastezia generalã.(posibilitatea pariþiai greþurilor ºi a vãrsãturilor)Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 orã înaintea operaþiei a 1FAtropinã pentru scãderea secreþiilor+1F Diazepam pentru sedare.Incidentele ºi accidentele anesteziei generale prin IOT:-stop cardiac-necesitã resuscitare,-leziuni de buze,limbã,dinþi,corzi vocale în cazul unor manevre brutale,-imposibilitatea intubãrii-datoritã relaxãrii incomplete, modificãrilor anatomice locale, nestãpânirii tehnicii,-intubaþia în bronºia dreptã-necesitã auscultaþuia plãmânilor ºi retragerea canulei în trahee,-refluxul conþinutului gastric cu aspirarea lui în plãmân ºi sindrom Mendelson-necesitã lavajul ºi aspirarea conþinutului bronºic +tratament antibiotic masiv +corticoterapieOperaþia propusã este OMFALECTOMIE CU PLASTIA PERETELUI ABDOMINAL PROCEDEU LEXER.Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braþele în extensie.Operatorul I în partea dreaptã a bolnavului,Operatorul II în partea stângã ºi operatorul III ãn partea stângã a operatorului I.Trusa de instrumente va fi cea obiºnuitã pentru intervenþii pe cavitatea abdominalãTehnicã operatorie:Pregãtirea câmpului operator prin epilare ,degresare ºi dezinfecþie cu iod ºi apoi izolare.Calea de abord-laparotomia medianã cu omfalectomie cu hemostazã subcutan urmatã de izolarea cu câmpuri a tegumentului. Se izoleazã sacul herniar ºi se deschide pãtrunzându-se în cavitatea peritonealã.. Se repereazã marginile inelului ombilical cu pense Mikulitz. Se efectueazã eventuala adeziolizã dacã existã ederenþe ale intestinului sau epiplonului la sacul herniar. Se rezecã surplusul de sac. Urmeazã explorarea localã ºi regionalã prin breºa ombilicalã pentru a

40

surprinde eventuale alte modificãri patologice. Dacã este necesar se poate secþiona linia alba deasupra ºi dedesubtul ombilicului pentru o mai bunã explorare.Dacã a fost necesarã o manevrare îndelungatã a intestinelor este bine sã se instaleze o sondã naso-gastricã cu verificarea poziþionãrii intraoperator. Procedeul LEXER prvede închiderea orificiului herniar cu un fir în bursã dupã care se apropie muºchii drepþi abdominali pe linia medianã în dreptul orificiului ºi se întãreºte linia medianã(alba) deasupra ºi dedesubt prin fire izolate de Vicril. Controlul hemoastazei. Drenaj subcutan ºi sutura tegumentarã cu fire izolate.Ca variante tehnice ar fi :procedeul Dallain Cotiades care nu secþioneazã linia albã dar o întãreºte prin plicaturare; procedeul Ed.Quenu care întãreºte linia medianã prin secþionarea tecii dreptului abdominal ºi resutura pe linia medianã, procedeul Sapiejko-Picolli-reface peretele în sens vertivcal prin sutura în "redingotã" sau procedeul Mayo-Menge care este însã mai complex fiind indicat mai ales în herniile voluminoase. Complicaþii intraoperatorii posibile ar fi: -lezarea anselor intestinale sau a colonului impune recuinoaºterea din timp ºi sutura intestinului, -hemoragii din vasele epiploice ceea ce necesitã hemostazã prin ligaturã.Îngrijiri postoperatorii : Bolnava fi mobilizatã cât mai precoce dar fãrã efort fizic, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 190 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se vor calma eventual greþurile (Emetiral) ºi tusea (Codeinã) pentru a nu forþa zona operatã.Se va aspira stomacul pe sondã. Sonda poate fi scoasã dupã pornirea tranzitului intestinal (2-3 zile)Plaga va fi pansatã numai la nevoie ºi se poate lãsa fãrã pansament dupã 48 ore dacã marginile au fost bine afrontate, Drenajul subcutan se poate suprima dupã 48 ore. În cazul în care debridarea þesutului subcutan a fost mai largã este necesarã montarea unui drenaj aspirativ Redon intraoperator ºi în aceastã situaþie el se va suprima mai târziu în funcþie de cantitatea sectreþiilor. Alimentaþia se poate reluza dupã pornirea tranzitului intestinal ºi va fi la început lichidianã urmânbd sã se treacã treptat la alimentaþia normalã.Se va monitoriza în continuare TA cu administrarea antihipertensivelor la nevoie.Antibioterapia preventivã este necesarã doar în cazul unor delabrãri mari.

Complicaþii postoperatorii precoce generale: -retenþia urinarã cu glob vezical - necesitã sondaj vezical, -tromboflebita profundã sau flebotromboza profundã a menbrelor inferioare cu

trombembolie pulmonarã ºi chiar dces în caz de imobilizare prelungitã. Necesitã profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administratã subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administratã la 12 ore subcutan în funcþie de KgC, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum ºi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparinã intravenos în doza de atac de 10,000 UI urmatã de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziþie proclivã, antialgice,antiinflamatorii, antivasospastice ,etc.

-pneumonia hipostaticã în situaþia în care bolnava este imobilizatã timp îndelungat în decubit dorsal. Mobilizarea precoce ste profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice,antiinflamatorii,bronhodilatatoare,roborante.

-infarctul miocardic-accidente vasculare cerebrale pe fond hipertensiv

Complicaþii postoperatorii precoce locale:-hematomul subcutan-dacã este minim se resoarbe,(se efectuaeazã hemostazã

prin compresie-sãculeþul cu "nisip") dacã este mare necesitã deschiderea plãgii cu evacuarea hematomului ºi efectuarea hemostazei cu lavaj ºi drenaj subcutan.

-supuraþia plãgii-necesitã scoaterea firelor ºi tratament local pânã la granulare cu sau fãrã suturã secundarã.

-evisceraþia în cazul unor supuraþii masive sau/ ºi a tusei

41

-semne de iritaþie peritonealã chiar peritonitã generalizatã în situaþia unei leziuni de organ nerecunoscutã intraoperator -necesitã laparotomie exploratorie ºi rezolvarea leziunii.

Complicaþii postoperatorii generale tardive-nu suntComplicaþii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-eventraþia postoperatorie-se poate opera doar dupã 6-12 luni de la ultima operaþie

-sindrom subocluziv prin aderenþe-granuloame de fir la bolnavii care nu suportã materialul de suturã neresorbabil.-

necesitã extirparea firului responsabil.-cicatrici vicioase sau cheliode.

Firele de la piele se vor scoate la 8-10 zile de la operaþie iar externarea se va face la 6-8

zile postoperator,cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense timp de 4-6 luni.Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu pericliteazã viaþa bolnavuluiPrognosticul qvo ad sanaþionem este de asemenea bun -starea de sãnãtate a bolnavului nu

este afectatã (nu este o boalã cronicã ,trenantã etc)Prognosticul ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate reîncadra în câmpul

muncii dupã 4-6 sãptãmâni de la operaþie cu condiþia evitãrii eforturilor fizice intense.Particularitatea cazului este faptul cã hernia ombilicalã a apãrut la o femeie cu multe

sarcini în antecedente fiind o hernie de slãbiciune ºi faptul cã easte asociatã cu HTA ceea ce presupune o precauþie în plus atât intra- cât ºi postoperator.

HIDROCEL

Am avut de examinat bolnavul XY în vârstã de 69 ani,domiciliat în mediul rural, pensionar, care s-a internat în serviciul chirurgical în data de 01.01.97 în condiþii de programare prin policlinica teritorialã.Motivele internãrii: Apariþia unei formaþiuni tumorale la nivelul hemiscrotului drept, ºi dureri la acest nivel.Din antecedentele personale patologice reþinem faptul cã bolnavul a fost operat la vîrsta de 54 ani pentru colecistitã cronicã calculoasã efectuându-se colecistectomie. În plus bolnavul suferã de hipertensiune arterialã diagnosticatã în urmã cu 15 ani pentru care utilizeazã urmãtoarele medicamente:Hipazin 2x1tb/zi,Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb.la 3 zile.Istoricul bolii: Bolnavul ne relateazã cã boala actualã a debutat în urmã cu 4-5 luni când constatã creºterea în volum a hemiscotului drept, fãrã ca aceastã creºtere sã fie legatã de efortul fizic ºi nefiind însoþitã de alte simptome. Creºterea se produce treptat astfel cã în prezent prin dimensiunile sale jeneazã bolnavul ºi a apãrut ºi o sensibilitate dureroasã localã, motive pentru care s-a prezentrat în serviciul nostru. Formaþiunea respectivã nu poate fi redusã de cãtre bolnav. Nu au apãrut tulburãri ale tranzitului intestinal sau tulburãri micþionale.Din datele anamestice m-am orientat asupra diagnoasticului de Formaþiune tumoralã probabil testicularã dreaptã. Examenul clinic general Bolnav normostenic cu poziþie activã, mers normal. Tegumente ºi mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpeazã noduli limfatici mãriþi patologic.Aparat respirator-relatii normale, La examenul aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiacã mãritã în sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. În rest fãrã modificãri patologice. Puls central ºi periferic=80/min, TA=165/90 mmHg.. Aparat digestiv: fãrã modificãri patologice, cu excepþia cicatricii postcolecistec-tomie subcolstalã dreaptã., Aparat urinar-fãrã modificãri patologice, SNC de asemenea fãrã modificãri patologice.

42

[Se poatre prezenta examenul clinic obiectiv pe aparate ºi sistem detailat la alegere dar important este sã se respectre durata exactã de 20 minute a prezentãrii]Examen local (aparat genital)La inspecþie în ortostatism se constatã hemiscrotul drept mult mãrit în volul cu dimensiuni de aprox.15X8X8 cm destins de o formaþiune tumoralã ce bombeazã sub tegumentul indemn dar deplisast. Hemiscrotul stâng de aspect ºi dimensiuni normale. Penisul de aspect normal. La efortul de tuse hemiscrotul drept nu-ºi modificã volumul. În clinostatism de asemenea nu se reduce volumul formaþiunii tumorale. La palpare testicolul stâng normal fãrã modificãri patologice. La nivelul hemiscrotului dr,. se palpeazã o formaþiune tumoralã de dimensiuni 15x8x8 cm. de consistenþã chisticã elasticã nedureroasã ireductibilã relativ bine delimitatã. testicolul drept nu se poate palpa însã la polul superior al formaþiunii tumorale se poate palpa funiculul spermatic cu ductul deferent. La percuþie matitate deasupara tumorii.

Pe baza datelor anamnestice ºi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnorticului de HIDROCEL DREPT.Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de urmãtoarele analize ºi examene paraclinice care totodatã fac parte ºi din cadrul analizelor cerute pentru diagnosticul diferenþial.

-ecografie scrotalã-care îmi poate confirma o colecþie lichidianã vaginalã precum ºi starea testicolului- nu s-a efectuat.

-transluminarea -care de asemenea ar pune în evidenþã testicolul într-un conþinut lichidian-nu s-a efectuat

-puncþia formaþiunii care ar pute aextrage lichid urmat de examen citologic ºi bacteriologic- nu s-a efectuat.Pentru diagnosticul diferenþial aº mai fi avut nevoie de urmãtoarele analize:

-IDR la tuber culinã ºi însãmânþarea pe medii speciale pentru BK în eventualitatea unei tuberculoze testiculare,-nu s-a efectuat

-IDR Cassoni -pentru un eventual chist hidatic,-nu s-a efectuat-VSH,puncþie biopsie,citidiagnostic-pentru o eventualã tumoare malignã testicula-rã, -nu

s-a efectuat-pasaj baritat al tubului digestiv -pentru a surprinde eventuale anse intestinale într-un sac

herniar fie el ºi asociat hidrocelului.Pentru stabilirea stãrii generale ºi a momentului operator am avut nevoie de urmãtoarele analize:: -Hemogramã: Ht=40% este normal, L=7.800-în limite normale,-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale-Uree=27mg%-în limite normale-creatininã-pentru funcþia renalã=0,9mg%-în limite normale-ionogramã-pentru echilibrul ionic al organismului Na,K=yyy normale.-coagulograma-TS=0'50",TC=4'50", Timp de protrombinã=14", nr trombocite=250000 în limite normale-sumar de urinã-culoare galben pai,densitate nornalã, APZ-negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii.-normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de nutriþie,

-Radiografie toracicã-pentru eventuale metastaze ºi afectiuni intercurente-ITN-EKG-pentru funcþia cardiacã-normal-curbã termicã,curbã ponderalã,-test iod, test xilinã,test la Penicilinã-pentru eventuale alergii la aceste produse,-ecografie abdominalã pentru diverse afecþiuni intercurente sau metastaze hepatice.

Pe baza datelor anamnestice (apariþia unei formaþiuni tumoralescrotale drepte nedureroase ireductibile) ºi a examenului clinic obiectiv (formaþiunea tumoralã ireductibilã de consistenþã chisticã elasticã cu funicul spermatic palpabuil la polul superior al formaþiunii) susþin diagnosticul pozitiv de "HIDROCEL DREPT" Cu toate cã diagnosticul pare a fi evident, vin în discuþie ºi alte afecþiuni cu care trebuie fãcut diagnosticul diferenþial astfel:

43

1.hernie inginalã(inghino-scrotalã)ireductibilã-nu este deoarece formaþiunea nu-ºi modificã volumul la efortul de tuse, este de consistenþã chisticã ºi se poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei.De asemenea testicolul nu poate fi palpat spre deosebire de hernie.

2.tuberculãzã testicularã existã aceastã posibilitate mai ales dacã se asociazã cu exudat în teaca vaginalã. În acest caz însã de obicei testicolul se palpeazã fiind deformat ºi dureros ºi sunt prezente semne inflamatorii cronice locale. Puncþia biopsie ar pute pune cel mai uºor diagnosticul sau celelate investigaþii cerute anterior.

3.Tumoare testicularã (benignã sau malignã-seminom) nu este deoarece în aceste cazuri testicolul este palpabil de dimensiuni mari, dur,deformat. Existã însã ºi situaþii în care tumoarea testicularã se asociazã cu un revãrsat vaginal ºi diagnosticul este dificil. Ecografia,puncþia cu examen citologic ºi histopatologic tranºeazã diagnosticul.

4.Varicolcel-nu este deorece varicocelul apare de obicei pe partea stângã, la palpare se poate simþi testicolul iar formaþiunea are consistenþa unui pachet cu "râme".

5.Orhitã sau orhiepididimitã nu este deoarece formaþiunea nu este dureroasã ºi nu existã semnele celsiene locale.

În final diagnosticul definitiv este de "HIDROCEL DREPT. HTA"Evoluþia netratatã a cazului ar merge spre complicaþii : atrofia testicularã, suprainfectarea lichidului cu apariþia unui abces scrotal, creºterea în continuare în volum cu posibilitatea exulceraþiilor tegumentare ºi apariþia unei fistule cu suprainfecþie.

Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil sã ducã la vindecare. Tratamentul conservator prin puncþii reperate ºi instilaþii cu substatnþe iritante se poate aplica dar nu dã rezultate întodeauna ºi poate fi grevat de complicaþii.

Pregãtirea preoperatorie se realizeazã prin liniºtirea bolnavului cu sedative uºoare de tipul Diazepamului ºi prin toaleta localã cu epilarea regiunii.

Momentul operator este optim.Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaþie medie la o bolnav netarat în condiþii

de programare)Anestezia propusã este cea periduralã deoarece evitã cefaleea postenestzicã posibilã dupã

rahianestezie ºi dã o scãdere tensionalã mai micã. O altã posibilitatea ar fi anestezia rahidianã.. Ar putea intra în discuþie ºi anestezia generalã prin intubaþie, însã alegerea variantei este de competenþa medicului anestezist.Complicaþiile anesteziei peridurale ar putea fi: -imposibilitatea reperãrii spaþiului intervertebral datoritã unor procese de spondilozã situaþie în care se poate încerca în alte spaþii supraiacente sau se poate apela la enestezia localã sau generalã.-pãtrunderea cu acul în spaþiul subarahnoidian situaþie în care fie se trece la efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate încerca într-un alt spaþiu intervertebral,-puncþiopnarea unui vas de sânge necesitã retragerea acului ºi repetarea manevrei într-un alt spaþiu,-ruperea acului-necesitã exctragerea chirurgicalã,-pãtrunderea în spaþiul sunarahnoidian ºi efectuarea unei anestezii rahidiene totale prin administrarea cantitãþii de xilinã dstinatã periduralei, cu stop respirator ºi chiar cardiac-necesitã intubaþia bolnavei ºi ventilaþia sau chiar resuscitarea.-stop cadiorespirator spontan-necesitã resuscitarea cardio-respiratorie-accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scãdere tensionalã se previn prin administrarea de efedrinã ºi monitorizarea TA.Operaþia propusã: Cura hidrocelului procedeu Winkelmann-Bergmann având în vedere dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirpãrii unei porþiuni din vaginalã.

Instrumentar: obiºnuit pentru intervenþii mijlocii.

44

Dispozitiv operator: operatorul de parteahidrocelului, ajutorul 1 visavis, ajutorul 2 la stânga operatorului.

Pregãtirea ºi izolarea câmpului operator.Calea de abord este incizia tegumentarã la nivelul hemiscrotului stâng care poate fi

executatã transversal sau longitudinal . Prefer incizia transversalã deoarece se face în lungul liniilor de forþã tegumentare ºi paralel cu fibrele muºchiului Dartos.

Tehinicã: Incizie tegumentarã cu hemostazã, secþionãm muºchiul Dartos fasciile spermatice ºi muºchiul cremaster pânã la nivelul vaginalei. Izolãm vaginala de þesuturile înconjurãtoare. Puncþionãm ºi aspirãm conþinutul dupã care deschidem larg teaca vaginalã ºi luxãm testicolul în plagã. rezecãm o porþiune din foiþa vaginalã pe care apoi o suturãm eversatã peste funiculul spermatic. În felul acesta testicolul ºi faþa internã (secretorie ) a vaginalei intrã în contact direct cu celelalte înveliºiri ale peretelui scrotal prin care se face resorbþia lichidului secretat de vaginala restantã. Repunem testicolul în scrot ºi poziþionãm un tub de dren exteriorizat prin contraincizie. Suturãm musculatura scrotalã cu fire izolate de catgut ºi apoi agrafe Michel la piele.Pansament. Ca variante tehnice posibile ar fi procedeul Lord care nu mai secþioneazã surplusul de vaginalã ºi o plicatureazã în jurul testicolului ca o coroanã. Acest procedeu însã merge mai bine la hidrocelele mici.Complicaþii intraoperatorii posibile sunt: Lezarea testicolului în timpul puncþiei. necesitã hemostazã ºi eventual sutura albugineei. Hemoragii din vasele vaginalei sau a funiculului spermatic se face hemostazã prin ligaturã.

Îngrijiri postoperatorii : Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma durerile prin administrarea de antialgice de tipul Algocalmin, sedative ca Diazepam 1tabl a 100 mg/zi, sau hipnotic Fenobarbital a 100mg 1 seara, se va monitoriza tensiunea arterialã ºi se va continua tratamentul antihipertensiv. Pansamentul va fi schimbat ori de câte ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat aproximativ în ziua a 3-a postoperator ocazie cu care se pot scoate þi agrafele. Bolnavul va fi externat în ziua a 3-5 postoperator.

Complicaþii postoperatorii precoce generale: sunt rare. Cel mai frecvent poate sã aparã retenþia urinarã acutã ce necesitã sondaj vezical.

-tromboflebita profundã sau flebotromboza profundã a menbrelor inferioare cu trombembolie pulmonarã ºi chiar dces în caz de imobilizare prelungitã. Necesitã profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administratã subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei calcice (Calciparin) administratã la 12 ore subcutan în funcþie de KgC, sau a Clivarinului 1 fiol/zi precum ºi mobilizare precoce. Tratamentul tromboflebitei presupune trecerea la Heparinã intravenos în doza de atac de 10,000 UI urmatã de 5000 Ui tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu membrul inferior în poziþie proclivã, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice ,etc.

-pneumonia hipostaticã în situaþia în care bolnava este imobilizatã timp îndelungat în decubit dorsal. Mobilizarea precoce ste profiolaxia iar tratamentul presupune administrarea de antibiotice,antiinflamatorii,bronhodilatatoare,roborante.

Complicaþii postoperatorii precoce locale:-hematomul scrotal este minim se resoarbe,(se efectuaeazã hemostazã prin compresie-

sãculeþul cu "nisip") dacã este mare necesitã deschiderea plãgii cu evacuarea hematomului ºi efectuarea hemostazei cu lavaj ºi drenaj.

-supuraþia plãgii-necesitã scoaterea agrafelor ºi tratament local pânã la granulare cu sau fãrã suturã secundarã.

Complicaþii postoperatorii generale tardive-nu suntComplicaþii postoperatorii tardive locale posibile sunt:

-recidiva hidrocelului în situaºia în care sutura vaginalei s-a efectuat doar cu fire rapid resorbabile de catgut situaþie în care dupã resorbþia firelor marginile vaginalei pot reveni în poziþia iniþialã refãcând teaca vaginalã a testicolului.

45

-dureri nevralgice în zona inghinocruralã-datorate prinderii in ligaturi sau suturi a ramurii genitale a n. genitofemural se poate încerca infiltraþii cu xilinã ºi antiinflamatorii sau reintervenþia ºi secþionarea nervului.

-granuloame de fir la bolnavii care nu suportã materialul de suturã neresorbabil.-necesitã extirparea firului responsabil.

-cicatrici vicioase.-atrofia testicularã sau chiar necroza asepticã testicularã dacã au fost lezate vasele

spermatice.Prognosticul qvo ad vitam este bun-boala nu pericliteazã viaþa bolnavuluiPrognosticuzl qvo ad sanaþionem este de asemenea bun -starea de sãnãtate a bolnavului

nu este afectatã (nu este o boalã cronicã ,trenantã etc)Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate reîncadra în

câmpul muncii dupã 2-3sãptãmâni de la operaþie.particularitatea cazului constaã din asocierea HTA ceea ce presupune o precauþie în plus

atât intra- cât ºi postoperator.

ICTER MECANIC - COLEDOCOLITIAZA

Am avut de examinat bolnava VM de 67 ani, pensionara, internata de urgenta la data de 29.XI 1995 pentru : dureri abdominale localizate in hipocondrul drept, greturi, varsaturi, icter muco-tegumentar.

Din antecedentele heredocolaterale si cele personale nu retinem date semnificative in legatura cu boala actuala.

Din istoricul boliiaflam ca boala debuteaza in urma cu 15 ani prin dureri abdominale localizate in hipocondrul drept, de intensitate scazuta.In evolutie frecventa episoadelor dureroase creste ca si intensitatea durerii.De 6 ani sesizeaza ca aparitia durerii este legata de alimentatia colecistokinetica. Durerile iradiaza in epigastru, posterior spre baza hemitoracelui drept si umarul drept.Sunt asociate greturile , varsaturile de aspect biliar, dupa care durerile cedeaza partial sau chiar in intregime.S-a autotratat cu antispastice (lizadon, papaverina, scobutil)si analgetice uzuale, dupa care simptomatologia cedeaza.

Cu 3 zile inaintea internarii, durerile apar brusc, in hipocondrul drept cu iradiere in epigastru, insotite de greturi si varsaturi.Simptomatologia nu cedeaza la medicatia autoinstituita.Observa aparitia icterului mucotegumentar. Eco abdominal efectuata cu 1 zi inaintea internarii evidentiaza calculi multiplii in V.B. ce are peretii ingrosati precum si pezenta unui calcul coledocian.Cu aceste acuze se interneaza in serviciul nostru pentru tratament de specialitate.

La internare : bolnava icterica, cu dureri in hipocondrul drept, greturi, diureza spontana(urini hipercrome), tranzit intestinal prezent.Pe parcursul internarii a beneficiat de tratament antibiotic(ampicilina 4x1 g), antialgice (algocalmin 3x1), antispastic(scobutil3x1, papaverina 3x1),perfuzii(2000 ml/zi) si vitamine(B,C,K)

In prezent starea generala s-a amelioarat, durerile au disparut, dar icterul muco-tegumentar se mentine.

Examenul clinic general pe sisteme si aparate nu releva elemente patologice exceptind icterul muco-tegumentar de intensitate scazuta, evidentiabil mai ales la nivelul …..

Bolnava este afebrila, constitutie normostenica, echilibrata hemodinamic si respirator, renal si endocrin.

Pe baza datelor anamnestice(dureri in hipocondrul drept, greturi, varsaturi) m-am orientat spre o afectiune a cailor biliare,motiv pentru care examenul local l-am axat pe aparatul digestiv.

Inspectie : cavitate bucala de aspect normal, edentatie partiala, timpul 1 al deglutitiei fiziologic.Abdomen simetric, in plan xifopubian, mobil cu miscarile respiratorii.Cicatricea ombilicala de aspect normal.Puncte herniene fara modificari.

46

Palpare : abdomen elastic cu sensibilitate dureroasa la palpare superficiala si profunda in hipocondrul drept si epigastru.Ficat cu marginea inferioara la 1,5 sub rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita.Plulu inferior al splinei nepalpabil.

Percutie : zone de timpanism alternind cu zone de matitate, diametrul prehepatic 12 cm.Auscultatie : murmur intestinal prezent.TR : relatii normale.Pe baza datelor anamnestice si a examenului obiectiv ma orientez catre diagnodticul

prezumtiv de colica biliara, colecistita cronica calculoasa, icter mecanic, coledocolitiaza, care mi se pare bine sustinut de : colici biliare repetate in antecedente, dureri abdominale in hipocondrul drept si in epigastru, greturi, varsaturi, icter muco-tegumentar, sensibilitate palpatorica in hipocondrul drept, cu o moderata hepatomegalie.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv am avut la dispozitie ecografie abdominala care deceleaza un colecist cu peretii ingrosati, ce contine calculi mici si un coledoc dilatat de 1,4 cm care contine un calcul de 0,4 cm in portiunea terminala.

Bilirubinemia nu ofera date concludente : Bi totala =4,5 mg%, Bi indirecta =2 mg%, Bi directa = 2,5 mg%. Mi-ar mai fi fpst utile :-fosfataza alcalina - creste in ictere mecanice-colesterolemie - creste in ictere mecanice.-electroforeza - alfa 2 si beta proteine care cresc in icterele mecanice.

Dintre explorarile imagistice ar fi intrat in discutie colangiografia percutana pentru infirmatiile oferite asupra arborelui biliar si a naturii obstacolului.

Pentru diagnosticul diferential mi-ar fi fost utile :-TGO, TGP, Atg HBs si testele de disproteinemie hepatice pentru o eventuala hepatita virala.-amilazemia(220U/l) si amilazuria (480 U/l) impreuna cu numarul de leucocite si calciul seric pentru o eventuala pancreatita cu compresia coledocului terminal-bariu pasaj si esofagogastroscopie pentru un eventual ulcer(neoplasm) care cointereseaza coledocul terminal sau un eventual ampulom vaterian.-duodenografia hipotona - caracteristic pentru ampulom semnul 3 inversat al lui Frostbery.-colangiopancratografia retrograda pentru eventualele afectiuni ale coledocului , pancreasului si ampulom vaterian.-formula leucocitara si eozinofilia si IDR Cassoni asociate cu ecografia hepatobiliara pentru un eventual chist hidatic complicat sau localizat central.-CT abdominal pentru o eventuala tumoare primara(sau secundara) localizata in ficat cu compresie pe CBP.-VSh - eventual dg. diferential intre un sindrom inflamator si unul neoplazic.

Pentru evaluarea bilantului biologic si stabilirea momentului operator am cerut :-curba termica - afebrila-curba pulsului - 70-80/minut-TA=130/80 min-diureza - fiziologica-Htc - 38%-L=8000 elemente/mm cub-uree=27 mf%-glicemie =115 mg%-ionograma - Na=142 mmol/l; K=3,2 mmol/l-examen sumar deurina - relatii normale

Mi-ar mai fi fost utile :-TS, TC chiar o coagulograma-proteinemie-ECG, consult cardiologic-probe functionale respiratorii

47

Pe baza anamnezei , a examenului clinic general si local si a examinarilor paraclinice si a ECO abdominale optez pentru un diagnostic pozitiv de colecistita cronica calculoasa.Coledocolitiaza.Icter mecanic.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut de anamneza(colici biliare in antecedente, dureri in hipocondrul drept , icter muco-tegumentar, sensibilitate dureroasa in hipocondrul drept) si a examinarilor de laborator si a ecografiei abdominale(colecist cu pereti ingrosati, coledoc dilatat ce contine un calcul inclavat de 0,4 cm) pot intra in discutie urmatoarele elemente de doagnostic diferential :-hepatita virala - inapetenta, astenie,icter, TGO, TGP cu valori crescute.-cancerul CBP - obstructie lenta, icter progresiv, prurit, scadere ponderala-ampulomul vaterian - debut insidios, dureri surde, subictere tranzitorii, pririt rebel, scadere ponderala, fenomene de HDS.-cancerul capului pancreasului - icter apiretic, nedureros, ajungind foarte intens, prurit pronuntat, scadere ponderala marcata(=sindrom pancreatico- biliar al lui Dieulafoy) + semnul Courvoisier-Terrier.-pancreatita cronica-fenomen de angiocolita si icter tranzitoriu la care se asociaza insuficienta pancreatica exocrina(steatoree, scadere ponderala) si endocrina(diabet zaharat).-papilo-odditele stenozante - desi icterul este progresiv, apiretic, nedureros, semnul Courvoisier si hepatomegalie de staza dar cu stare generala buna, scadere ponderala discreta(forma pseudoneoplazica) sau se poate prezenta sub forma pseudolitiazica(icter nonobil precedat de dureri si febril, fenomene de angiocolita ictero-cerunigena)-stenoza primitiva a CBP si colangita cronica scleroasa - icter de tip obstructiv, absenta calculilor si a interventiilor anterioare pe caile biliare , ingrosarea obstructiei, stenozanta pe arborele bilair, absenta cirozei biliare primitive sau a tumorilor maligne biliare, asocierea cu colita ulceroasa, enterita regionala, fibroza retroperitoneala si bolile de colagen.-hidatiaza hepatobiliara - prezenta chistului hidatic de obicei central si paramedian semne clinice si paraclinice de infestare parazitara.-icterul prehepatic(hemolitic) - anemie, splenomegalie.-tumori hepatice - semne de impregnare neoplazica la care se asociaza aspecte caracteristice ale examenului ecografic si CT.-afectiunile gastroduoenale cu cointeresarea CBP(ulcer - neoplasm penetrante in CBP) - dureri caracteristice, examen endoscopic si CT care pledeaza pentru aceste afectiuni.

Pe baza anamnezei,a examenului clinic general si local si a examinarilor paraclinice diagnosticul definitiv este de colecistita cronica calculoasa, coledoco-litiaaza, icter mecanic.

Netratata afectiunea poate evolua spre :-angiocolita care poate da nastere la complicatii grave de ordin general: septicemii, soc toxico-septic, insuficienta hepatorenala acuta precum si constituirea de focare septice la nivelul parenchimului hepatic.-oddite-pancreatita acuta si cronica-in ceea ce priveste litiaza veziculara, dintre complicatii putem enumera :

-mecanice : hidropsul vezicular : apozitia fistulelor veziculare externe si interne(bilio- biliare sau

biliodigestive)-infectioase : colecistita acuta(ce poate evolua spre peritonita localizata sau generalizata)-degenerative : malignizarea(unii autori considera litiaza veziculara ca o stare

precanceroasa)Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca vindecarea, tratamentul medical

venind in discutie cu titlu de pregatire preoperatorie (solutii perfuzabile, vitamine si roborante, trofice hepatice si vitaminaK).

48

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de urgenta (afectiunea avind un caracter progresiv).

Momentul operator este optim, bolnava fiind afebrila, stabila hemodinamic si reapirator iar valoarea bilirubinemiei totale nu depaseste 5 mg%

Risc operator 3.Anestezia de preferat este cea generala cu IOT care pe linga confort chirurgical sporit

asigura si o buna monitorizare intraoperatorie a functiilor vitale.Accidente si incidente ale anesteziei : putem enumera leziuni ale buzelor, dintilor,

intubare in esofag, imposibilitatea intubatiei precum si sindromul Mendelson.Bolnava va sta in decubit dorsal cu .. … sub baza hemitoracelui drept, membrele

superioare in abductie la 90 grade, cu 1-2 linii venoase dintre care una preferabil sa permita monitorizarea PVC, sonda nasogastrica si sonda vezicala, cu aspiratorul in dreapta bolnavei, ajutorul 1 in fata si ajutorul 2 in stinga bolnavului.

Calea de abord este prin incizie subcostala dreapta care ofera un bun abord asupra cailor biliare si a fetei viscerale a ficatului.

Dupa examinarea cu atentie a intregii cavitati peritoneale, ne axam atentia asupra colecistului si CBP.Se practica colecistectomie, dupa care se practica o coledocotomie longitudinala si se exploreaza coledocul,canalul hepatic comun si canalele hepatice drept si sting.Se extrage calculul (calculii) se practica lavajul CBP si se apreciaza pasajul prin papila.Daca acesta este corespunzator si nu exista fenomene de stenoza(inflamatii) atunci interventia chirurgicala se poate incheia cu instalarea unui drenaj Kehr.

Personal optez pentru o derivatie bilio-digestiva respectiv coledoco-duodenoanastomoza laterolaterala.Incizia longitudinala pe coledoc o avem efectuata, polul inferior al acesteia ajungind in proximitatea duodenului, dupa care se efectueaza o incizie longitudinala pe duoden.Se efectueaza anastomoza monoplan cu fire separate de material neresorbabil.Interventia se incheie cu plasarea unui dren subhepatic si refacerea planurilor anatomice. Ata la piele.Pansament.

Dintre incidentele si accidentele interventiei putem enumera :-in cursul colecistectomiei : lezarea patului hepatic al colecistului(cind disectia depaseste planul de clivaj ) - hemoragie ce implica hemostaza minutioasa.

: nereperarea unui canal biliar aberant - scurgere de bila prin drenuri care se rezolva in timp datorita anastomozei coledocoduodenale(in ideea ca nu am lezat canalul biliar drept- sutura pe Kehr)

: lezarea venei porte, a arterei hepatice drepte impune sutura(la vedere)

: angularea si lezarea CBP in cursul ligatirarii cisticului.-in cursul coledocotomiei : incizii ncorespunzatoare la nivelul coledocului( oblice, prea mari)

: incizia canalului hepatic comun: lezarea venei porte, arterei hepatice , ambele se pot evita prin

cunoasterea anatomiei si o reperare corecta a elementelor pediculului hepatic.Ingrijirile postoperatorii vor viza asigurarea unei pozitii confortabile in pat, combaterea

durerii, antibioterapie cu spectru larg , vitaminoterapie, urmarirea evolutiei bolnavului, pe linga monitorizarea P,TA,diurezei si a curbei termice.Fenobarbitalul si troficele hepatice pot fi de asemenea utile. Anticoagulantele sunt discutabile(bolnava si asa are tulburai de coagulare datorita valorilor Bi).Scurtarea drenurilor se va face in functie de cantitatea si calitatea secretiilor.Sonda nazogastrica se scoate in ziua 5-a postoperator cu reluarea progresiva a alimentatiei(in scurt interval bolnava va beneficia de 2000-2500 ml lichide pe zi, electroliti, 3000 cal/24 ore).

Dintre complicatiile generale imediate putem cita AVC, accidente coronariene si pulmonare (tratament medicamentos energic si imediat), tromboflebitele membrelor inferioare(anticoagulante sub controlul riguros al coagulogramei).

Dintre complicatiile locale imediate :

49

-hemoragia pe tuburile de dren : tratament consecutiv, reinterventie daca cantitatea este mare(si in cazul hemoperitoneului ce se instaleaza in urma nefunctionarii tuburilor de dren)-biliragie - consecinta fie a lezarii CBP fie a dezunirii punctiforme a anastomozei - tratament conservator(cind este un debit mare se face reinterventie)-coleperitoneu - interventie si drenaj-fistula duodenala - conduita este dictata de cantitatea lichidului exteriorizat si starea bolnavului.-celulita retroperitoneala(consecinta perforarii coledocului si/sau duodenului posterior) si abcesele retroperitoneale impun tratament chirurgical -pancreatita acuta-ocluzia intestinala precoce-infectiile parietale grave cu evisceratii consecutive(ultima situatie impune tratament chirurgical).-persistenta sau agravarea icterului-colangita postoperatorie-abcesele hepatice se subhepatice , toate beneficiaza de rezolvare chirurgicala.-insufucuenta hepatica si/sau renala care beneficiaza de tratament intr-o unitate de ATI corelat cu interventia chirurgicala.

Dintre complicatiile postoperatorii tardive pe linga eventratie, ocluzie intestinala datorita aderentelor , mai putem enumera :-recidiva bolii litiazice-stenoza CBP-aparitia sindromului “fundului de sac”-nefunctionalitatea anastomozei

In toate cazurile mentionate interventia chirurgicala ramine singura optiune.Nu trebuie uitata si infectia retrograda a arborelui biliar in urma unui reflux bilio-digestiv

accentuat.Reintegrarea socio-profesionala a bolnavei se face fara probleme, afectiunea avind un

prognostic bun.Particularitatea cazului consta in faptul ca este vorba de o bolnava de 64 ani, fara tare

majore, care prezinta un icter mecanic(calcul coledocian) concomitent cu o litiaza veziculara.PREZENTARE DE CAZ CLINIC MAMEL| SECRETANT|

Am avut de examinat bolnava B.M. de sex feminin ^n v^rst\ de 32 ani,de profesie casnic\, din mediul urban (F|G|RA{,jud. BRA{OV), care a fost internat\ ^n serviciul nostru la data de 16.09.1997, ^n urm\ cu 4 zile ,^n condi]ii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinic\ pentru apari]ia unei forma]iuni tumorale la nivelul s^nului drept,dureroas\,scurgeri mamare galben-verzui ^n vederea elucid\rii diagnosticului [i a instituirii tratamentului de specialitate.Din antecedentele heredo-colaterale re]inem: p\rin]ii s\n\to[i, 2 surori s\n\toase, 2 copii (1 b\iat cu diabet insulino-dependent).Din antecedentele personale fiziologice re]inem: P.M.=14 ani,U.M.=10.09.1996,C.M.=neregulate(28+ \ -4 zile ),durat\ 6-7 zile , flux menstrual abundent ^n primele 2 zile de s^ngerare.S=2 N=2 A=0Din antecedentele personale patologice re]inem : alergic\ la vitaminele B 6, B 12, neag\ alte alergii medicamentoase , alimentare , neag\ consumul de tutun,alcool,cafea.Condi]iile de via]\ [i de munc\ : 4 persoane ^n 3 camere, casnic\ [i croitoreas\ ^n timpul liber .Din istoricul afec]iunii afl\m c\ boala actual\ are un debut relativ ^n urm\ cu 6 luni c^nd, bolnava deceleaz\ cu ocazia toaletei corporale prezen]a unei forma]iuni tumorale ^n s^nul drept,dureroas\,f\r\ modific\ri tegumentare,neput^nd fi legat\ de un traumatism ^n antecedente,influen]at\ de perioadele ciclului menstrual, cu exacerbare premenstrual\, asociat\ cu

50

o secre]ie galben-verzuie ,care p\teaz\ lenjerie, care a alarmat bolnava,ap\rut\ de aproximativ 3 luni, cu fluctua]ii dependente de ciclul menstrual .La c^teva zile dup\ constatarea secre]iei mamelonare, bolnava se adreseaz\ medicului de circumscrip]ie de unde este ^ndrumat\ spre serviciul de chirurgie al Spitalului Or\[enesc F\g\ra[ , de unde, ^n urma investiga]iilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informa]ie [I ^n plus,neput^nd prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este ^ndrumat\ spre serviciul Cl. Chir. I din Tg.-Mure[ ^n vederea elucid\rii diagnosticului [i instituirii tratamentului adecvat.Nu a urmat nici un tratament , iar caracterele tumorii au r\mas nemodificate ^n decursul evolu]iei (de la debut p^n\ ^n momentul prezent\rii ^n clinica noastr\).La internare bolnava prezint\ o stare general\ bun\, apetit p\strat, curb\ ponderal\ nemodificat\ ^n ultimele 6 luni, somn lini[tit, afebril\, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale [i gaze, mic]iuni fiziologice.Din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme re]inem : I=165 cm, G=75kg, tipul constitu]onal normostenic, pozi]ie activ\, facies expresiv, tegumente [I mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor p\strat, elastice, prezint\ nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior [i posterior diseminate , conjunctive normal colorate. }esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton , normokinetic.Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici m\ri]i patologic nu se palpeaz\.Sistem osteo-articular : integru, mobilitate p\strat\, mi[c\ri active [i pasive ample , nedureroase, coloan\ vertebral\ prezint\ ^n regiunea lombar\ sensibilitate la percu]ie.Aparat respirator : torace normal conformat , simetric , particip\ ^n mod egal la mi[c\rile respiratorii, frecven]a respira]iilor pe minut=16, fream\t pectoral prezent bilateral, sonoritate pulmonar\ prezent\ bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral f\r\ raluri supraad\ugate.Aparat cardio-vascular : [oc apexian ^n spa]iul V intercostal , lateral de linia medioclavicular\ st^ng\, AMC ^n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice , bine b\tute , puls central [I periferic sincron 70 \ minut, puls periferic prezent la toate focarele, f\r\ sufluri patologice supraad\ugate, TA= 120 \60 mm Hg.Aparat digestiv : dantur\ ^ngrijit\ , limba normal colorat\, degluti]ie prezent\, abdomen deasupra planului xifopubian , simetric , particip\ la mi[c\rile respiratorii , cicatrice ombilical\ normal situat\ [i conformat\ , pilozitate pubian\ conform sexului [i v^rstei , orificii herniare libere , abdomen depresibil , nedureros, ficat , splin\-nu se palpeaz\ ; diametrul prehepatic 11cm, splin\-^ntre spa]iile IX-XI pe linia axilar\ anterioar\-, murmur intestinal prezent , mai ales paraombilical drept.Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percu]ie, manevra Giordano negativ\ bilateral , mic]iuni fiziologice , urini normocrome .Sistem endocrin : vezi examenul local .SNC : orientat\ temporo-spa]ial , con[tien]\ p\strat\ , ROT [i RPFM prezente bilateral .EXAMEN LOCAL :Am examinat bolnava ^n ortostatism cu bra]ele pe [olduri , apoi la ceaf\ , precum [i ^n clinostatism , av^nd ^n vedere mai ^nt^i s^nul presupus indemn , iar apoi pe cel bolnav.INSPEC}IE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egali de volum , f\r\ deform\ri de contur, f\r\ secre]ii patologice, linie bimamelonar\ orizontal\ , tegumente normal colorate , f\r\ prezen]a semnului cojii de portocal\, semnul Forgue negativ la manevra Jackson , f\r\ semne inflamatorii , cu circula]ie venoas\ superficial\ vizibil\ , tuberculii Montgomery de aspect normal.PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arat\ modific\ri la nivelul glandei mamare st^ngi, la nivelul s^nului drept se constat\ prezen]a unei senza]ii de rezisten]\ ^n podul palmei examinatoare , ^n cadranul supero-extern ; palparea de am\nun]ime eviden]iaz\ prezen]a ^n cadranul supero-extern a unei forma]iuni tumorale de 3 X2 cm , constituit\ din noduli mici ,d^nd senza]ia unui conglomerat de bile , dureroas\, bine delimita]i , de consisten]\ ferm\ , mobil\ pe planurile superficiale [i profunde, neaderent\ la tegument (semnele IANI{EVSKI [i

51

DUPUYTREN negative) [I mm pectorali (manevra TILLAUX negativ\).La exprimarea mamelonului se constat\ secre]ii galben-verzui clar\. Palparea sistematic\ a axilei at^t cea omo c^t [i a celei contralaterale nu relev\ adenopatii, precum nu relev\ adenopatii nici supraclavicular drept.Din elementele de anamnez\ , din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme precum [i din examenul local m-am ^ndreptat c\tre o suferin]\ a glandei mamare , c\tre un diagnostic de probabilitate de tumor\ mamar\ dreapt\ , care mi se pare bine sus]inut de : apari]ia recent\ a unei forma]iuni tumorale , accidental descoperit\ ^n s^nul drept de 3X2 cm ,dureroas\ , mobil\, ferm\, bine delimitat\, cu secre]ie galben-verzuie. Pentru stabilirea diagnosticului [i a configura]iei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar\ o explorare complementar\ ]intit\ reprezentat\ de :1.Explor\ri pentru economia general\ a organismului :-hemoleucogram\ : nr. L ; 9000\mm3-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflama]ii-2;5-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinin\ , acid uric- pt. depistarea unei eventuale afect\ri renale-32mg%, 0.9mg%-TS,TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale coagulopatii-ionogram\-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEq\l,K 4.2mEq\l -TV,TR-curba febril\-diureza pentru 24 h-curba ponderal\-testul la xilin\, la iod-EKG-Rtg toracic\- pt. depistarea unei eventuale afec]iuni pleuro-pulmonare2.Explor\ri pentru diagnosticul pozitiv [i diferen]ial :-mamografie simpl\-echografie mamar\-galactoforografiaAnalizarea examin\rilor paraclinice mai sus men]ionate ne arat\ ^ncadrarea ^n limitele homeostaziei , f\r\ alte tare.~n cele din urm\ datele de anamnez\ (decelarea accidental\ a unei forma]iuni tumorale ^n s^nul drept, dureroas\, f\r\ modific\ri celsiene,f\r\ leg\turi cu CM sau traumatisme ^n antecedente), examenul obiectiv general , local (tumor\ de 3X2 cm ^n cadranul S-E , ferm\, bine delimitat\ , format\ din noduli multipli mici, mobil\ pe planurile superficiale [i profunde , f\r\ modific\ri tegumentare , f\r\ adenopatie axilar\ , cu secre]ii galben-verzui ) , explor\rile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Mamel\ secretant\ , Tu mamar\ dreapt\ (mastopatie fibrochistic\ ).Cu toate c\ diagnosticul este bine sus]inut este necesar\ trecerea ^n revist\ a unor elemente de diagnostic diferen]ial :- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii,lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamar\, EHPE-fibroadenom-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamar\ [I EHPE-papilomul intracanalicular-se ^nso]e[te de sindromul de mamel\ secretant\, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie [i EHPE-Tbc mamar\- prezint\ adenopatie axilar\ cu tendin]\ la fistulizare, cu semne de impregnare bacilar\ sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii [i adenopatiei axilare , se exclude prin Rtg toracic\ , IDR la tuberculin\

52

-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriz\ intraoperatorie, se exclude prin echo mamar\, IDR Cassoni precoce, eozinofilie-tumori ale ]esuturilor perimamare dob^ndite :

-lipoame-fibroame-mixoame-sarcoame

Se exclud prin biopsie [i EHPE.~n concluzie diagnosticul definitiv este de mamel\ secretant\ , tumor\ mamar\ dreapt\ probabil mastopatie fibrochistic\. Evolu]ia cazului f\r\ tratament este spre cre[tere tumoral\, cu posibil\ malignizare , cu disconfort psihic .Cazul este de indica]ie chirugical\, tratamentul medical intr^nd ^n discu]ie numai cu titlu de preg\tire preoperatorie [i postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil s\ aduc\ vindecarea.Indica]ia chirurgical\ are un caracter absolut ^n condi]ii de programare.Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I.Momentul operator este optim ]in^nd seama de starea general\ a bolnavei [i a examin\rilor paraclinice.Preg\tirea preoperatorie : post ^n ziua opera]iei, sedarea ^n noaptea premerg\toare opera]iei ,preg\tire psihic\, toaleta [i epilarea axilei drepte.Anestezia :general\ intravenoas\ .Instrumentar :-comun-special-disector bont,dep\rt\tor Farabeuf,electrocauterDispozitiv operator :-bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept ^n abduc]ie marcat\-echipa operatorie : -operatorul-de aceea[i parte cu leziunea

-ajutorul I - de partea opus\ leziunii -ajutorul II -de aceea[i parte cu leziunea deasupra

bra]ului bolnavei, f\r\ a deranja anestezistul. Tehnic\ : optez pentru o sectorectomie ^n cadranul supero-extern ^nceput\ prin o incizie radiar\ ^n cadranul respectiv urmat\ de hemostaz\ riguroas\ , definitiv\ cu electrocauterul, urmat\ de descoperirea forma]iunii tumorale ,cu excizia larg\ ^mpreun\ cu atmosfera celulo-adipoas\ din jur p^n\ la fascia pectoral\, urmat\ de hemostaz\, drenaj exteriorizat prin plag\ sau prin contraincizie , sutur\ cutanat\.Sec]ion\m transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice [i o trimitem la Morfopatologie ^n vederea efectu\rii EHPE. ~n cazul comunic\rii de c\tre acesta a unui caracter malign al leziunii s^ntem obliga]i s\ complet\m interven]ia ^n sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez ^n acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilar\ Pattey (cu sacrificarea micului pectoral).Incidente [I accidente intraoperatorii :-hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaz\ cu electrocauterul-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului~ngrijiri postoperatorii :-combaterea durerii-mobilizare precoce-alimenta]ie natural\ precoce-tratament local-schimbarea zilnic\ a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren , suprimarea lor la 2-3 zile ^n raport cu cantitatea [i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatorii

53

Complica]ii postoperatorii :A.Imediate1.Generale:-bronhopneumonie-trat. Atb-embolie pulmonar\,infarct pulmonar-trat. ATI-IMA-trat cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare2.Locale-hematom subcutanat-evacuare-supura]ia pl\gii-trat localB.Tardive: -cicatrice keloid\ -recidivaMortalitatea intraoperatorie este apropiat\ de 0. Prognosticul este favorabil at^t imediat c^t [i tardiv , cu reintegrare ^n societate , familie rapid\.Particularitatea cazului-femeie t^nar\ cu o tumor\ mamar\ benign\, un caz rar ^nt^lnit,de mastopatie fibrochistic\, asociat\ cu secre]ie mamelonar\ care a urgentat prezentarea la medic [i care necesit\ control sistematic, repetat lunar.

NEO CAP PANCREAS

Am avut de examinat bolnavul TG de 65 ani din mediul rural, pensionar, internat in conditii de urganta cu 5 yile in urma, pentru : icter mucotegumenta scaune acolice,urini hipercrome, prurit tegumentar, scadere ponderala, astenie

Din antecedentele heredocolaterale nu retinem date cu importanta pentru boala actuala.Din antecedentele personale patologice retinem o hipertensiune arteriala veche de 20 ani sub tratament zilnic cu Nifedipin 3x1 , Dipiridamol 3x1, Maycor 3x1 si o cardiopatie ischemica cronica. Mai importanta mi se pare existenta cu o luna in urma a unei tromboflebite a membrului inferior drept, rezolvata fara complicatii prin tratament medical.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala debuteaza cu circa o săptămina înaintea internarii , prin apariţia progresivă a icterului mucotegumentar însoţit de prurit cutanat, scaune acolice, urini hipercrome.Se prezinta la Clinica de boli infectioase unde se exclude hepatita virala acuta si este trimis in serviciul nostru.

Bolnavul mai relateaza prezenta de citeva luni a disconfortului epigastric insotit de inapetenta, greturi, scadere ponderala 10 kg in 3 luni.

La internare : stare generala relativ buna ,afebril,tranzit prezent cu scaune acolice, mictiuni fiziologice - urini hipercrome, somn fiziologic, TA=160/90 mmHg

Pe baza anamnezei m-am orientat catre un dg. Deprobabilitate de icter mecanic suspect neo cap de pancreas, de aceea examenul local va fi cel al aparatului digestiv.

La examenul clinic pe aparate si sisteme nu am constatat modificari patologice cu exceptia icterului mucotegumentar, a citorva leziuni de grataj si a constitutiei astenice.

Examenul local : cavitate bucala cu mucoasa cu tenta icterica, edentatie partiala.Inspectie : abdomen in planul xifopubian , participa simetric la miscarile respiratorii

cicatrice ombilicala de forma si pozitie normala, pilozitate pubiana conform virstei si sexului .Palpare : abdomen suplu, sensibil la palpare in hipocondrul drept unde se palpeaza o

formatiune piriforma de 5x3 cm, dura si dureroasa care urmeaza ficatul in miscarile respiratorii , marginea inferioara a ficatului la 2 laturi de deget sub rebordul costal , rotunjita, splina nepalpabila.

Percutie : zone de matitate care alterneaza cu zone de timpanism , matitate deasupra formatiunii , aria matitatii prehepatice de 19 cm, aria matitatii splenice in limite normale.

Auscultatie : murmur intestinal prezent

54

Tuseu rectal : sfincter normoton, canal anal fara modificari , ampula rectala goala, prostata usor marita de volum , cu consistenta mai ferma , sant median pastrat

Pentru confirmarea diagnosticului si stabilirea momentului operator am nevoie de explorari tintite reprezentate de :-pentru economia generala a organismului si in vederea pregatirii preoperatorii - Htc 38% - usoara anemie--hematii - nu s-a efectuat-leucocite 6200 /mmcub in limite normale-trambocite 160000/ mm cub-VSH 80/100 mm crescut

Pentru explorarea functiei renale - uree 38 mg%(in limite normale); creatinina o,9 mg % (normala); examen sumar de urina : albuminurie negativ, puroi negativ, UBG usor crescut , bilirubina + sediment : rare celule epiteliale , 1-2 hematii.

Pentru aparatul c-v : ECG, consult cardiologicPentru aparatul respirator : probe functionale respiratorii, Rdg toracica..Ionograma : Na 142 mEq/l, K=4,2 mEq/l(normale)Glicemia pentru excluderea unui diabet : 110 mg%(normala)In vederea interventiei chirurgicale : TS=0min50sec, TC=7min40sec, timp de

protrombina partiala=50 sec(normal 40 sec), timp de tromboplastina Quick 50(normal 70-120%), timp de trombina plasmatica 20sec(normal 13-17 secunde)

Se constata prelungirea tuturor acestor valori : tulburari de coagulare probabil datorate deficitului de vitamina K si propun un test terapeutic : administrarea vit.K 3x10 mg/zi .Daca nu se corecteaza tulburarile hemostazei inseamna ca este vorba de un deficit hepatocitar nu datorita absorbtiei vitaminei K si se recomanda transfuzii de plasma proaspata si componenti hemostatici.

Pentru functia hepatica : BiT=17,2 mg% ; BiD=15,8 mg%; BiI=2,4 mg%. Fosfataza alcalina= 356(crescuta).Probe functionale hepatice : SGOT =150 U/l, SGPT=165U/l(sunt usor crescute).Proteinemie 6,2 g/l in limite normale.Albuminuria. imunoelectroforeza - nu s-au efectuat.

As mai fi avut nevoie de : leucinaminpeptidaza(LAP)-aflata in concentratii mari in caile biliare si care creste in singe datorita colestazei si care nu este influentatade bolile osoase(pentru a diferentia cresterea fosfatazei alcaline).Gama glutamintranspeptidaza : creste in icterul mecanic, bolile hepatice, steatoza hepatica alcoolica, cancerul de pancreas.

Pentru functia pancreatica : amilazemie 40U/l, amilazurie 100U/l(in limite normale).Lipaza : nu s-aefectuat

Pentru dg. Neoplaziei pancreatice, enzimele pancreatice sunt fara valoarePentru dg. pozitiv si de stadiu :

-CA 19.9 - normal este mai mic ca 30U/ml-antigenul pancreatic oncofetal POA .CA19.9, POA vor fi dozate odata preoperator si apoi pentru supravegherea postoperatorie(cresc in caz de recidive si metastazare): lunar in primele 6 luni, apoi la 3 luni in urmatorii 2 ani si dupa aceeade 2 ori pe an.-ECO abdominala arata hepatomegalie moderata cu structura omogena , cai biliare intrahepatice dilatate, vezica biliara destinsa de 54X33 cm, cu continut ecogen fara con de umbra posterior, CBP de 12 mm diametru, fara calculi; capul pancreasului marit de volum cuprinde o formatiune neomogena cu continut neomogen, ecodens,vena porta de calibru normal, rinichi, splina de aspect normal.-CT : pune cu mai mare precizie dg., putind indica si starea ggl.-lor regionali si invazia structurilor invecinate , existenta metastazelor pulmonare.Aspectul ecografic si tomografic sunt greu de diferentiat in cazul neoplaziei si al pancreatitei cronice, dar ambele metode ofera posibilitatea unei punctii biopsii ghidate, care poate confirma malignitatea prin evidentierea celulelor atipice, dar nu o exclude in cazul rezultatului negativ.-RMN este mai fidela in punerea dg.-lui dar mai greu accesibila.

55

-Colangiopancreatografia endoscopica retrograda(ERCP) poate fi utilizata atit pentru confirmarea diagnosticului de neo de cap de pancreas cind arata aspectul tipic de obstructie a canalului pancreatic , stenoza directa, formarea de cavitati necrotice la nivelul pancreasului sau poate fi folosita pentru DD cu alte compresii extrinseci ale CBP, ale canalelor hepatice, tu primare de cai biliare, coledociene sau hepatice, cu ampulomul vaterian.In plus, ofera posibilitatea recoltarii decelule pentru examenul citologic al secretiei pancreatice.-Rdg abdominala pe gol poate arata calcificari intraparenchimatoase in cazul pancreatitei cronice si la nivelul ficatului in cazul chistelor hidatice hepatice.-Rdg toracica - pentru excluderea metastazelor pulmonare-scintigrafie pancreatica cu 75 Se metionina indica imagini lacunare in tu pancreatice.-scintigrafia cu dublu trasor 75Se , 99 Tc este folosita si multan pentru ficat si pancreas,pentru excluderea metastazelor hepatice.-splenoportografia, cavografia inferioara pot arata modificari ale capului si cozii pancreatice, dar nu au intrat in practica de rutina.-colangiografia transhepatica percutanata se poate efectua in cazul cind caile biliare intrahepatice sunt dilatate si prezinta avantajul realizarii unui drenaj extern biliar temporar , pentru echilibrarea bolnavului in vederea interventiei chirurgicale dar prezinta riscul hemoragiilor.-tubajul duodenal arata lipsa bilei din duoden si prin examinarea sedimentului din sucul duodenal se pot vedea celule canceroase.-Ba pasaj si duodenografia hipotona arata largirea cadrului duodenal, deformarea stomacului si duodenului , eventual semnul treiului inversat(Fraferg)-testul la iod : inaintea interventiei chirurgicale si colangiografiilor.

Pentru DD :-probe hepatice-LDH mult crescut in icterul hemolitic-endoscopia eso-gastro-duodenala pentru sdr. tumoral - excluderea tumorilor gastrice , duodenale, ampulom vaterian, si pentru a exclude un ulcer duodenal calos, penetrant in caile biliare si pancreas, care sa determine icter mecanic(utile si un Ba pasaj, Eco, pneumobilie)-irigografie, colonoscopie pentru tumorile de unghi hepatic al colonului.-urografia intravenoasa pentru tu renale drepte-IDR Casoni, eozinofilie, pentru excluderea unui chist hidatic hepatic rupot in caile biliare.-serologia hepatitelor virale.

Pe baza anamnezei : icter tegumentar, prurit, scaune acolice, urini hipercrome, scadere ponderala, astenie, a examenului local : colecist palpabil, si a datelor paraclinice, dg. definitiv este de neoplasm de cap de pancreas. Icter mecanic.

Desi dg.este bine sustinut, este importanta trecerea in revista a unor elemente de DD :-Sindromul icterului : evolueaza de obicei cu prurit , urini hipercrome,scaune acolice.Trebuie diferentiat de :

-icterul prehepatic, hemolitic, in care BiI este crescuta, UBG urinar crescut, LDH mult crescut, cai biliare extrahepatice nedilatate,.

-icterul hepatic - parenchimatos in care sunt crescute atit BiD cit si BiI si TA sunt foarte crescute, si avem serologia hepatitelor virale pozitiva, modificari ale imunoglobulinelor.

-icter colestatixcIn cazul icterului mecanic(BiDmai mare decit BiI) DD se face cu :-afectiuni ale CB-litiaza veziculara si coledociana : de obicei durerea cu caracter colicativ, in hipocondrul drept, insotita de febra, precede icterul(triada Charcot); ecografia arata calculi in VB si CBP.Conform legii Courvoisier, vezica biliara este rar palpabila in litiaza coledociana caci de obicei peretele ei este sclerozat -stenozele coledociene inflamatorii - dar ECO CBP = 12 mm diametrul, utila si ERCP.-stenozele papilare pot fi excluse pe seama ERCP.

56

-tu papilare : adenoame, adenofibroame la ERCP au imagini tipice, lacumare endoampulareş de obicei se constata si dilatarea Wirsungului.-ampulomul Vaterian evolueaza de obicei cu icter alternant(caci tu creste mai rapid decit vascularizatia ei, apar necroze tumorale, icterul cedeaza si se exteriorizeaza fragmente tumorale sub forma de HDS,pe masura ce tu se reface, reapare icterul).Diagnosticul se poate face prin endoscopie , ERCP, eventual pentru tu mari, ECO si CT.-chistul hidatic hepatic rupt in caile biliare : icter recidivant - pe masura ce se elimina veziculele fiice prin caile biliare, acestea pot astupa intermitent coledocul; decesul parazitului in contact cu bila si evacuarea lui prin papila duce la disparitia icterului.-tu benigne sau maligne ale CB extrahepatice vor fi excluse pe baza colangiografiei transhepatice percutanate si a ERCP.Compresii extrinseci ale CBP :-pancreatita cronica - mai ales sub forma nodulara , respectiv tu pancreatice benigne - adenoame, fibroame sunt greu de diferentiat pe baza aspectului ecografic - chiar tomografic(unde se spune ca cel mai sigur semn de cancer pancreatic este existenta metastazelor hepatice).Poate fi de folos punctia biopsie ERCP cu examenul citologic.-chistul coledocian-chistul hidatic hepatic - ce comprima CBP vor fi excluse pe baza ecografiei(continut lichidian) si al ERCP.-pancreasul inelar - exclus pe baza ERCP si Ba pasaj - duoden comprimat simetric.-adenopatia pericoledociana dg. ecografic, CT-ulcerul duodenal penetrant în căile biliare extrahepatice pe baza endoscopiei, Ba pasaj.-diverticuli duodenali juxtavaterieni ---> endoscopie, Ba pasaj.-tumori ale plăcii hilare - pe baza ecografiei (CBP-coledocul nu ar fi dilatat) şi ex.CT

Sindromul tumoral - pentru tumoarea de hipocondru drept: urmează ficatul în mişcările respiratorii.-CHH formaţiune tumorală ce ţine de ficat, dar evoluează de obicei mult timp cu stare generală bună, menţinerea apetitului, ecografic are aspect tipic, cu celule fiice şi conţinut chistic; IDR Casoni + şi eozinofilie;-tumori hepatice benigne (excluse pe baza stării generale bune) şi maligne pot fi excluse pe baza aspectului ecografic, CT, ERCP. -ciroza hepatică cu noduli de regenerare va fi exclusă pe baza probelor hepatice, a aspectului ecografic şi CT, pe baza serologiei virale.Tumori ce ţin de ficat:

-tumori gastroduodenale:excluse pe baza endoscopiei şi a Ba pasaj-tumori colice de unghi hepatic excluse pe baza irigografiei,colonoscopiei-tumori renale dr. - au contact lombar şi utilă UIV-tumori retroperitoneale pe baza ecografiei, CT, IRM-pseudochistul pancreatic - apare la peste 3 săptămâni după o pancreatită acută,de obicei

e localizat epigastric sau în hipocondrul stg.,la ecografie are conţinut chistic,-tumorile de perete abdominalla examenul local) vor fi excluse la examenul local, când

punem bolnavul să ridice capul sau să contracte musculatura abdominală - când tumoarea este intraperitoneală va fi greu să o palpăm.

Faţă de cele expuse, diagnosticul diferenţial este de neoplasm de cap pancreatic, forma icterică, fără metastaze.

Fără tratament, afecţiunea va evolua spre insuficienţa hepatică datorită imposibilităţii de eliminare a bilei cu insuficienţă hepatorenală şi MSOT.În plus, neoplasmul pancreatic poate invada organele vecine (duoden, stomac, splină), vena portă, VCI, vena splenică, plexul celiac, aorta şi ramurile ei, poate disemina în cavitatea peritoneală cu constituirea carcinomatozei peritoneale, pe căile limfatice poate invada ganglionii mezentericei superioare, cei retropancreatici, retropilorici, splenici.

57

Pe cale sanguină poate da metastaze hepatice, pulmonare, osoase, creier.Boala neoplazică poate duce la deces prin caşexie, mai ales dacă tumoarea va comprima

duodenul cu imposibilitatea alimentaţiei - ocluzie înaltă.Afecţiunea este deci de indicaţie chirurgicală în condiţii de urgenţă amânată, pregătire

preoperatorie câteva zile, timp în care vom administra bolnavului protectoare hepatice (aspartofort, multiglutin, roborante (vitamina B1, B6, vitamina K) soluţii de aminoacizi toleraţi de ficat (aminohepa), soluţii glucozate, plasmă proaspătă, tratament antihipertensiv şi vasodilatator conform consultului cardiologic: antispastice.

Risc operator 4 pe scara A-M operatie mare, bolnav tarat .Momentul operator va fi stabilit dupa corectarea constantelor iologice(proteinemie peste

6g/ l ) a constantelor coagularii(vitamina k im zilnic cu cel putin 2 zile inaintea operatiei, plasma proaspata )

Pregatirea preoperatorie generala presupune o pregatire psihica : explicarea timpilor operatori si a necesitatilor interventiei si corectarea factorilor biologici mentionati anterior.

Pregatirea locala vizeaza epilarea abdomenului si toaleta regiunii cu alcool si tinctura de iod.

Preanestezia : asigurarea unui somn linistit in seara dinaintea interventiei - Diazepam si administrarea cu o ora inaintea interventiei 1/2fiola atropina, 1 fiola mialgin.

Optez pentru anestezia generala cu IOT , care asigura protectia respiratorie a bolnavului si relaxarea musculara necesara interventiei chirurgicale pe abdomen.

Accidentele IOT ….Dispozitiv operator…Instrumentarul este tava pentru operatii mari, avind la dispozitie clampuri vasculare, fire

atraumatice.Daca dispunem, pot fi utile : ecografia - ecodoppler intraoperatorie si dispozitivul cell saver pentru recuperarea , epurarea si readministrarea singelui scurs intraoperator.Propun in primul timpm o interventie paliativa - o derivatie biliodigestiva de tipul colecistogastrostomiei pentru a scoate bolnavul din icter si a indeparta riscul insuficientei hepatice.

Acasta poate fi evitata(interventia) in cazul in care putem asigura un drenaj biliar extern temporar - de exemplu prin punctionarea si drenajul transhepatic percutanat.

In functie de conditiile de operabiliitate constatate intraoperator , aceasta va fi urmata sau nu de interventia radicala - duodenopancreatectomie cefalica - procedeul Whipple DPC.

Calea de abord este o laparotomie mediana xifosubombilicala, care la nevoie poate fi bransata transversal.Se sectioneaza pielea , tesutul celular subcutanat,linia alba, se patrunde in cavitatea peritoneala.Se incepe interventia prin explorarea minutioasa a acesteia, urmarind :invazia locala, marimea tumorii, limitele, mobilitatea fata de planurile profunde,invazia duodenului, stomacului,colonului, vaselor , adenopatia locoregionala, prezenta metastazelor hepatice sau peritoneale.

Inoperabilitatea este data de fixarea tumorii la planurile profunde : retroperitoneu,aorta, plex si trunchi celiac, porte, sau a VCI,de prezenta metastazelor hepatice( peste 3 intr-un singur lob sau diseminate in ambii lobi) si a carcinomatozei peritoneale.

Ecografia intraoperatorie permite aprecierea limitelor tumorii respectiv invazia vasculara (ecodoppler).

Biopsia intraoperatorie cu EHEP va confirma dg. de malignitate si nvazia ggl. locoregionali.

Se verifica apoi permeablitatea cisticului si starea duodenului(acesta sa nu fie comprimate de tumoare)

Intr-un prim timp , pentru colecistogastrostomie(daca tu este operabila) se va punctiona vezica biliara si se va evacua continutul acesteia (de obicei gros,bila concentrata, viscoasa) vom mobiliza stomacul si vom efectua un plan sero-seros ce aducce in contact fundul VB cu antrul gastric ,pe mica curbura , imediat deasupra pilorului .

58

Incizam fundul colecistului pe circa 2 cm si antrul gastric - transversal pe axul stomacului pe aceeasi distanta( dupa izolarea cipului operator - tipm septic)

Efectuam planul posterior cu fire separate neresorbabile si apoi pe cel anterior Controlul hemostazei .drenaj subhepatic.Verificarea pozitiei aspiratiei gastrice - care va fi mentinuta cel putin 5 zile

Variante tehnice : drenaj Kehr simplu, colecisto-duodenal, colecisto-jejunal.Incidente si accidente intraoperatorii - de obicei minime : leziuni ale organelor invecinate

- ficat , stomac,duoden,colon, necesita repararea prin sutura.Complicatii postoperatorii precoce locale :

-hemoragia din transa de sectiune - evidentiata prin HDS - pe sonda de aspiratie gastrica se vor administra hemostatice-anastomoza nefunctionala : evidentiata prin persistenta si agravarea icterului dupa citeva zile necesita si o anastomoza biliodigstiva(colecistectomie, coledocoduodenostomie)-dehiscenta ,fistula de anastomoza - foarte grava ,fiind o fistula dubla : biliara si gastrica.In conditiile unui drenaj subhepatic eficient si al unei aspiratii gastrice putem supraveghea bolnavul pentru a sesiza aparitia semnelor de peritonita.La nevoie ,se reintervine si se efectueaza drenaj biliar extern sau derivatie biliodigestiva, toaleta cavitatii peritoneale,drenaje tratate antibiotic.-angiocolita de reflux prin invazia continutului gastric in vezica biliara necesita tratament antibiotic energic si antipiretic,rrechilibrare hidroelectrolitica.-invazia cisticului de catre procesul neoplazic va duce la reinstalarea icterului; aceasta va obliga la reintervetie si transformarea anastomozei biliodigestive.-supuratia plagii necesita tratament antibiotic , pansamente locale, poate duce la evisceratie,situatii in care vom reinterveni in urgenta.-ocluzia postoperatorie precoce - reinterventie.

Dupa remisia icterului, ameliorarea starii generale si reechilibrarea hidroelectrolitica si daca explorarea a precizat operabilitatea cazului, propun efectuarea unei interventii radicale DPC dupa procedeul Whipple.Calea de abord este o laparotomie mediana xifosubombilicala(reluarea vechii cai de abord)Anestezia generala IOT.Accidente si incidente in IOT :imposibilitatea intubatiei - relaxarea corespunzatoare a bolnavului , reluarea manevrei, daca nu , aminarea interventiei chirurgicale; leziuni ale buzelor, arcade dentare, limbii , faringe,laringe,esofag, corzi vocale, intubarea unei singure bronsii, de obicei cea dreapta, sau intubarea esofagului - impun retragerea sondei si reluarea manevrei; aspiratia continutului gastric in arborele traheobronsic cu aparitia sdr. mendelson, presupune aspiratia bronsica activa a secretiilor si spalarea cu bicarbonat, administrarea de antibiotice, stopul cardiorespirator impune efectuarea manevrelor de resuscitare.NEO GASTRIC

Am avut de examinat bolnava G.M. de 62 ani din mediul urban, internată în serviciul nostru în condiţii de programare pentru : dureri epigastrice, inapetenţă, scădere ponderală, astenie, fatigabilitate .

Din antecedentele eredocolaterale reţinem că tatăl ei a decedat în urma unui cancer gastric .

Din antecedentele personale fiziologice : PM13 ani, UM 50 ani. S2, N2 Ab0 Din antecedentele patologice : o intervenţie chirurgicală : o colecistectomie cu 3 ani în urmă pentru coleciostită cronică litiazică . Bolnava neagă alergii şi consum cronic de medicamente, a fumat 10 ţigări pe zi timp de 15 ani şi a consumat zilnic 2 cafele .

59

Din istoricul afecţiunii aaflăm că suferinţa actuală debutează cu circa 4 luni în urmă, aparent după un eveniment tragic - decesul soţului- prin inapetenţă, astenie, adinamie, balonări, eructaţii postprandiale . În evoluţie, apare senzaţia de disconfort epigastric însoţită de greţuri şi care se transformă în dureri postalimentare cu accentuare nocturnă Se prezintă la medic, I se efectuează un pasaj baritat şi este trimisă în serviciul nostru pebntru tratament de specialitate .

La internare : stare generală moderat alterată,scădere ponderală 15 kg în 4 luni, constipaţie, micţiuni fiziologice, inapetenţă, afebtilă, somn dificil, TA 110/80 mm Hg, puls 80/min .

Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme reţinem că este vorba despre o bolnavă cu o constituţie astenică, cu tegumente şi mucoase palide, ţesut celular subcutanat slab reprezentat ţi că nu se palpează ganglioni limfatici măriţi patologic (Virchow-Troisier)

Pe baza anamnezei m-am orientat către o suferinţă digestivă, de aceea examenul local va fi cel al aparatului digestiv .Inspeecţie : cavitate bucală cu mucoase palide, limba saburală, dentiţie îngrijită . Abdomen sub planul xifopubian, participă simetric la mişcările respiratorii, pilozitate pubiană conform vârstei şi sexului, cicatrice ombilicală de formă şi poziţie obişnuită, cicatrice oblică în hipocondrul drept postcolecistectomie, vindecată . Palpare : abdomen suplu, elastic, semnsibil la palparea în epigastru unde se palpează o formaţiune de 10x8 cm, imprecis delimitată, dură, cu mobilitate păstrată faţă de planurilen profunde şi superficiale şi care nu urmează ficatul în mişcările respiratorii ; ficat, splină în limite normale Percuţie : zone de matitate alternând cu zone de timpanism, matitate deasupra formaţiunii descrise, AMPH şi AMS în limite normale Auscultaţie : murmur intestinal prezent Tuşeu rectal : relaţii normale .

Din elementele de anamneză ( scădere ponderală, inapetenţă, dureri epigastrice ) şi a examenului local ( formaţiune epigastică ) m-am orientat către un diagnostic de probabilitate de neoplasm gastric .

Pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea momentului operator am nevoie de următoarele examinări paraclinice : pentru economia generală a organismului : grup sangvin , Rh bolnava are AII Rh+ hematocrti 33% anemie moderată probabil în contextul bolii neoplazice sau prin sângerări oculte leucocite 5200/mm3 - uşoară leucopenie trobocite 2400.000/mm3 în limite normale TS,TC, indice de protrombină, timp Howell - pentru stabilirea probelor coagulării în vaderea intervenţiei chirurgicale . pentru funcţia renală : examen sumar de urină în limite normale , uree 32mg % în limite normale, creatinina nu s-a efectuat glicemia 90mg% în limite normale -pentru excluderea unui eventual diabet ionograma Na 142mmol/l, K 4,2 mmol/l în limite normaleVSH 120/200 mult crescutpentru explorarea funcţiei hepatice : bilirubinemie totală 0,86mg - normală, probe hepatice - nu s-au efectuat, proteinemie 5,8g/l bolnava prezintă hipoproteinemie probabil neoplazică, imunelectroforeza nu s-a efectuatpentru funcţia respiratorie radiografie toracică : ITN, probe funcţionale respiratorii în limite normale

60

fiind o femeie peste 50 ani, la menopauză, aş avea nevoie şi de EKG şi consult cardiologic : cord corespunzător vârstei, fară modificări patologice testul la iod - în vederea intervenţiei chirurgicale

pentru diagnosticul pozitiv şi de stadiuBa pasaj, eventual cu dublu contrast - evidenţiază la nivelul micii curburi o nişă de 5cm diametru, înscrisă în interiorul conturului extern al profilului gastric, cu versanţii abrupţi, neregulaţi endoscopie esogastroduodenală ar fi fost utilă deoarece, pe lângă vizualizarea directă a leziunii şi precizarea limitelor ei ar fi putut furniza şi material bioptic - luat din cel puţin 5 puncte de la nivelul bazei şi marginilor ulceraţiei - pentru confirmarea diagnosticuluiecografie abdominală pentru eventuale metastaze hepatice . Ea indică : ficat, splină, pancreas, rinichi şi organe genitale interne de aspect normalo radiografie toracică pentru metastaze pulmonare : ITNo tomografie computerizată sau rezonanţă magnetică nuclearăcare pot arăta limitele tumorii, invazia structurilor vecine, implicarea ganglionilor locoregionali, diseminarea la distanţăscintigrafia osoasă pentru metastazele osoasedozarea CA 19.9 sau CEA - care nu sunt specifice nici bolii neopplazice nici cancerului gastric, dar care vor fi dozate ca referiţă, deorece constatarea unei creşteri în perioada postoperatorie este semn de recidivătuşeul rectal : infilatrarea neoplazică a fundului de sac Douglas - semnul Blummer - prin celule desprinse de pe suprafaţa tumoriituşeul vaginal, ecografie, consult ginecologic : pantru depistarea eventualelor metastaze ovariene - tumori Krukenbergreacţia Gregerson - pentru depistarea hemoragiilor oculte prin scaunpentru diagnosticul diferenţial :ecografia, CT, RMN pentru excluderea tumorilor benigne sau maligne de ficat, pancreas, retroperitonealeERCP pentru tumori pancreaticeirigografia, colonoscopia pentru tumori de colon transversurografia i.v.UIV pentru tumorile renale - care au şi contact lombar sau retroperitoneale - sarcoame- care pot devia ureterulfrotiu periferic, puncţie medulară, dozarea Fe şi feritinei, consult hematologic pentru precizarea cauzei anemiei şi leucopeniei şi mai ales pentru excluderea unui limfom gastric - mai ales pe baza biopsiei endoscopice - care ar putea răspunde la tratamentul chimioterapicarteriografie selectivă de trunchi celiacintradermoreacţia la tuberculină şi IDR CasoniRBW sau VDRL pentru excluderea unui sifilis

Pe baza anamnezei -dureri epigastrice, inapetenţă, scădere ponderală - a explorărilor paraclinice -Ba pasaj : nişă de 5 cm cu margini neregulate şi a examenului local -formaţiune tumorală epigastrică - diagnosticul pozitiv este de neo gastric .

Deşi acesta este bine susţinut , mi se pare utilă trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial :pentru sindromul dispeptic şi durerile epigastrice :ulcerul gastric : a cărui nişă este mai mică, regulată şi se situează în interiorul lumenului extern al conturului gastric . Mai utilă pentru diagnosticul diferenţial ar fi endoscopia cu biopsie . tumorile benigne gastrice de tipul polipilor, adenoamelor, fibroame, angioame sau schwanomul gastric se exclud pe baza endoscopiei cu biopsie şi de obicei au o evoluţie îndelungată, cu stare generală bună.

61

Tuberculoza gastrică, sifilisul gastric pot fi excluse pe baza IDR la tuberculină şi RBW sau VDRLsarcoamele gastrice, boala Kaposi cu localizare gastrică _ pe baza endoscopiei cu biopsiepancreatita cronică - se exclude pe baza aspectului ecografic, CT, dozări amilaze, lipaze, tripsină etc.

NEO RECTAL

Am examinat bolnavul B.N., 53 ani, de profesie tehnician, din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru la data de 7.XI.1994 cu cinci zile in urma in conditii de ambulator, pentru anorexie, scadere ponderala, scaune diareice, rectoragii, tenesme vezicale.

Din antecedentele heredocolaterale si personale ale bolnavului am retinut o fractura de tibie stinga operata in 1993.Bolnavul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase.Nu este fumator, consuma ocazional cafea, alcool.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala dateaza de 9 luni, cind a debutat insidios, cu alternante constipatie-diaree, necesitate de scaun fara rezultat si mici rectoragii teminale.A fost diagnosticat si tratat la Brasov ca o colita de fermentatie prin regim dietetic, Salzopirina, Imodium, timp de 1 luna dar fara rezultate benefice.In perioada urmatoare scaunele initiale au evoluat catre agravare, a aparut anorexia, scaderea ponderala(24 kg in noua luni) astenia fizica, debacuri diareice(amestec de materii fecale, singe, mucozitati), senzatie de corp strain(defecatii incomplete), tenesme rectale.A fost internat la Spitalul Brasov, unde in urma investigatilor se ridica suspiciunea unui proces proliferativ rectal.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata un bolnav intr-o stare generala buna , normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, in pozitie activa.Tegumente si mucoase palide, tesut subcutanat slab reprezentat, aparat limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteoarticular : dureri la nivelularticulatiilor tibiotarsiene stingi, tesut muscular normoton. Examenul aparatului respirator, cardiovascular, uro-genital, nervos si endocrin nu deceleaza elemente cu semnificatie patologica.

Examenul local : -Inspectie : abdomen in planul xifopubian simetric, participa la miscarile respiratorii ; cicatricie ombilicala normal conformata,pilozitate pubiana conform sexului conform virstei si sexului, puncte herniene libere.-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, ficat, splina in limite fiziologice.-Percutie : zone de matitate ce alterneaza cu zone de timpnaism, diametrul pehepatic 10 cm, matitate splenica intre coastele 9-11 pe linia axilara mediana.-Auscultatie : zgomote hidroaerice perceptibile.-TR : bolnavul in pozitie genupectorala : sfincter anal hiperton, canal anal fara modificari patologice, la 5 cm de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala vegetanta stenozanta cu baza de implantare larga(aproximativ 5 cm diametru transversal) dureroasa, centrata de un crater de paroximativ 2 cm diametrul, cu margini neregulate, tumoarea este fixata pe planurile profunde subiacente ; polul superior a formatiunii tumorale nedecelabil palpatoric ; singe proaspat pe manusa.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator, tranzit intestinal prezent(10-20 scaune pe zi), mictiuni fiziologice, curba ponderii in scadere.

Din elementele de anamneza, examenul clinic general si local pe aparate si sisteme m-a, orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic de probabilitate de neoplasm rectal stenozant, care mi se pare bine sustinut de prezenta rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesitati, prezenta sindromului Savitschi si a formatiunii tumorale rectale cu caracter de malignitate.

Pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesare urmatoarele explorari paraclinice:

62

-explorari biologice din singe (hematocrit 40%, L=4600pentru evidentierea statusului hematologic ; glicemia 96 mg% pentru evidentierea unui eventual diabet latent; uree 26 mg % pentru explorarea functiei renale ;proteinemia 6,3 g% pentru starea de nutritie ; Na 144 mmol/l, K 4,4 mmol/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic ; TS=50 sec, TC=6min 24 sec. Pentru decelarea unor eventuale tulburari de coagulare ; grupa sanguina A2 , Rh pozitiv, urina fara modificari.)-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni unor afectiuni pulmonare + metastaze.-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular-ne-ar fi fost utila si un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale si gradul de invazie limfo- ganglionara regionala, stiind ca invazia ganglionara paraaortica are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice. In vederea diagnosticului pozitiv as avea nevoie de urmatoarele explorari : -irigografie care ne-ar fi informat despre starea intregului cadru colic, prezenta unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afectiuni asociate ( diverticuloza, polipoza).-rectosigmoidoscopie : la 5-6 cm un proces proliferativ partial stenozant, rigid, necrozat,care singereaza usor-endobiopsia : adenocarcinom nediferentiat, vegetatie dezvoltata pe o rectita cronica.-urografia iv : evidentiaza rest de substanta de contrast in colonul descendent si sigmoid (mentionez ca s-a efectuat un pasaj baritat in urma cu trei saptamini) : aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral; fara hidronefroza , ureterele mai hipotone datorita compresiei din micul bazin ; fara imagini de stenoza ureterale sau amputare a vezicii urinare.-gastroscopie , bariu-pasaj gastrointstinal.-explorari radio-imunologice : dozarea antigenului carcinoembrionic, care , desi nu este o examinare specifica cancerului colo-rectal, este utila pentru urmarirea postoperatorie a bolnavilot, semnalind prezenta recidivelor sau a metastazelor.-explorari endoscopice : cistoscopie pentru a urmari invazia vezivii urinare cu ati mai mult cu cit procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului si fixat la planurile profunde-sonografia intrarectala cu valoare de stadializare preoperatorie, pune in evidenta invazia intraperitoneala a tumorii cit si invazia prostatei si a vezicii urinare.

NEO RECTAL

Am examinat bolnavul B.N., 53 ani, de profesie tehnician, din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru la data de 7.XI.1994 cu cinci zile in urma in conditii de ambulator, pentru anorexie, scadere ponderala, scaune diareice, rectoragii, tenesme vezicale.

Din antecedentele heredocolaterale si personale ale bolnavului am retinut o fractura de tibie stinga operata in 1993.Bolnavul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase.Nu este fumator, consuma ocazional cafea, alcool.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala dateaza de 9 luni, cind a debutat insidios, cu alternante constipatie-diaree, necesitate de scaun fara rezultat si mici rectoragii teminale.A fost diagnosticat si tratat la Brasov ca o colita de fermentatie prin regim dietetic, Salzopirina, Imodium, timp de 1 luna dar fara rezultate benefice.In perioada urmatoare scaunele initiale au evoluat catre agravare, a aparut anorexia, scaderea ponderala(24 kg in noua luni) astenia fizica, debacuri diareice(amestec de materii fecale, singe, mucozitati), senzatie de corp strain(defecatii incomplete), tenesme rectale.A fost internat la Spitalul Brasov, unde in urma investigatilor se ridica suspiciunea unui proces proliferativ rectal.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata un bolnav intr-o stare generala buna , normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, in pozitie activa.Tegumente si mucoase palide, tesut subcutanat slab reprezentat, aparat limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteoarticular : dureri la nivelularticulatiilor tibiotarsiene stingi, tesut muscular normoton.

63

Examenul aparatului respirator, cardiovascular, uro-genital, nervos si endocrin nu deceleaza elemente cu semnificatie patologica.

Examenul local : -Inspectie : abdomen in planul xifopubian simetric, participa la miscarile respiratorii ; cicatricie ombilicala normal conformata,pilozitate pubiana conform sexului conform virstei si sexului, puncte herniene libere.-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, ficat, splina in limite fiziologice.-Percutie : zone de matitate ce alterneaza cu zone de timpnaism, diametrul pehepatic 10 cm, matitate splenica intre coastele 9-11 pe linia axilara mediana.-Auscultatie : zgomote hidroaerice perceptibile.-TR : bolnavul in pozitie genupectorala : sfincter anal hiperton, canal anal fara modificari patologice, la 5 cm de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala vegetanta stenozanta cu baza de implantare larga(aproximativ 5 cm diametru transversal) dureroasa, centrata de un crater de paroximativ 2 cm diametrul, cu margini neregulate, tumoarea este fixata pe planurile profunde subiacente ; polul superior a formatiunii tumorale nedecelabil palpatoric ; singe proaspat pe manusa.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator, tranzit intestinal prezent(10-20 scaune pe zi), mictiuni fiziologice, curba ponderii in scadere.

Din elementele de anamneza, examenul clinic general si local pe aparate si sisteme m-a, orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic de probabilitate de neoplasm rectal stenozant, care mi se pare bine sustinut de prezenta rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesitati, prezenta sindromului Savitschi si a formatiunii tumorale rectale cu caracter de malignitate.

Pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesare urmatoarele explorari paraclinice:-explorari biologice din singe (hematocrit 40%, L=4600pentru evidentierea statusului hematologic ; glicemia 96 mg% pentru evidentierea unui eventual diabet latent; uree 26 mg % pentru explorarea functiei renale ;proteinemia 6,3 g% pentru starea de nutritie ; Na 144 mmol/l, K 4,4 mmol/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic ; TS=50 sec, TC=6min 24 sec. Pentru decelarea unor eventuale tulburari de coagulare ; grupa sanguina A2 , Rh pozitiv, urina fara modificari.)-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni unor afectiuni pulmonare + metastaze.-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular-ne-ar fi fost utila si un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale si gradul de invazie limfo- ganglionara regionala, stiind ca invazia ganglionara paraaortica are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice. In vederea diagnosticului pozitiv as avea nevoie de urmatoarele explorari : -irigografie care ne-ar fi informat despre starea intregului cadru colic, prezenta unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afectiuni asociate ( diverticuloza, polipoza).-rectosigmoidoscopie : la 5-6 cm un proces proliferativ partial stenozant, rigid, necrozat,care singereaza usor-endobiopsia : adenocarcinom nediferentiat, vegetatie dezvoltata pe o rectita cronica.-urografia iv : evidentiaza rest de substanta de contrast in colonul descendent si sigmoid (mentionez ca s-a efectuat un pasaj baritat in urma cu trei saptamini) : aparatul pielocaliceal bine opacifiat bilateral; fara hidronefroza , ureterele mai hipotone datorita compresiei din micul bazin ; fara imagini de stenoza ureterale sau amputare a vezicii urinare.-gastroscopie , bariu-pasaj gastrointstinal.-explorari radio-imunologice : dozarea antigenului carcinoembrionic, care , desi nu este o examinare specifica cancerului colo-rectal, este utila pentru urmarirea postoperatorie a bolnavilot, semnalind prezenta recidivelor sau a metastazelor.-explorari endoscopice : cistoscopie pentru a urmari invazia vezivii urinare cu ati mai mult cu cit procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului si fixat la planurile profunde

64

-sonografia intrarectala cu valoare de stadializare preoperatorie, pune in evidenta invazia intraperitoneala a tumorii cit si invazia prostatei si a vezicii urinare.

Diagnosticul definitiv : neoplasm rectal stenozant, adenocarcinom nediferentiat ulcerovegetant.

Evolutia fara tratamant : afectiunea evolueaza catre deces, prin evolutia procesului carcinogenetic, trecind prin diferite complicatii posibile :-complicatii legate de extensia locala, regionala si la distanta : invazia sfincterului cu incontinenta :invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor seminale, uretrei, cu posibilitatea aparitiei cistitelor, pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule rectovezicale, invazia sacrului si a plexului sacral cu nevralgii, invazia peritoneului cu carcinonmatoza peritoneala, metastaze la distanta in ficat, plamini, oase, perforatia rectului la nivelul tumorii.-complicatii septice prin aparitia infectiilor perirectale care pot duce la aparitia abceselor ischio-rectale, fistulelor perianale, tromboflebitelor.-ca un corolar al acestor complicatii este casexia neoplazica si decesul -hemoragia masiva prin ulcerarea tumorii sau erodarea unui vas - necesita transfuzii de singe si operatie urgenta-ocluzia intestinala - necesita operatii seriate, incepind cu o colostomie de degajare.-peritonita prin perforatie diastatica a colonului, in special la nivelul ceco-ascendentului necesita tratament al peritonitei si al ocluziei.

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa aduca vindecarea bolnavului, are un caracter absolut in conditii de programare.Tratamentul medical intervine numai in pregatirea preoperatorie.Tratamentul este complex, dupa criterii oncologice(radioterapie si chimioterapie, avind indicatii particulare , in asociere cu procedeele chirurgicale).

Moment operator - optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat biologic, respirator si psihic.

Risc operator : IV pe scara A-M.Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea properatorie :

-generala - psihoterapie(explicarea operatiei si implicatiile sale)sedare cu 12 oreinaintea interventiei inlocuirea pierderilor pe perioada pregatirii colonului prin administrare de solutii perfuzabile de glucoza, vitamine, aminoacizi, electroliti.-locala are ca obiective evacuarea intestinului si pregatirea antiinfectioasa.pregatirea mecanica : dieta fara reziduuri , alimentatie lichida cu trei zile inaintea operatiei, evacuarea colonului cu MgSO4 6-8 fiole pe zi, trei clisme efectuate in ziua preoperatiei cu solutie salina fiziologica.pregatirea antiinfectioasa in vederea diminuarii septicitatii colonului : trei zile preoperator Neomicina 4g/zi asociata cu Metronidazol 2g/zi sau cu Penicilina sau Tetraciclina.

Anestezia : Preanestezia cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare si sedare.Optez pentru o anestezie generala (Halotan, Neuroleptanalgezie) , care imi confera un

comfort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnav si care imi permite o oxigenare ideala, asigurind o relaxare musculara buna.Se instituie un cateter venos oentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica.Se monitorizeaza functia respiratorie , cardio-vasculara, debitul urinar.

Propun ca interventia chirurgicala sa fie : amputatia rectala Milles cu anus definitiv iliac sting.

Dispozitiv operator :Bolnavul in decubit dorsal , in pozitie ginecologica, masei de operatie I se va imprima o

pozitie Tredelenburg.Echipa operatorie : cele doua ajutoare in fata si la dreapta bolnavului

65

Tehnica chirurgicala : dupa ce se aseptizeaza tegumentele abdominale si perineale cu alcool si iod si dupa izolarea cimpului operator practicam o incizie mediana supraombilicala ; exploram organele din cavitatea peritoneala, stabilim operabilitatea tumorii ; trecem la eliberarea laterala, anterioara si posterioara a rectului punind in evidenta ureterele si vasele iliace. Preparam rectul in portiunea subperitoneala si sub controlul palpatoric stabilim caracterul redical sau paleativ al operatiei in functie de raporturile tumorii cu organele vecine.Ligaturam artera mezenterica inferioara fie la nivelul Treitz, fie sub prima ramura a arterei sigmoide.Ligaturam colonul la 15 cm supratumoral, dupa efectuarea unei izolari in vederea protectiei septice a cimpului operator ; capetele sectionate dupa infundarea in bursa se acopera cu degete de manusa.Extirpam ganglionii tributari arterei mezenterice inferioara, cei situati periaortic .Efectuam anusuk iliac sting.Trecem apoi la timpul perineal : eliberam canalul anal prin sectionarea ridicarilor anali, disectia presacrata cu mina introdusa in spatiul presacrat fara a rupe vasele din fascia presacrata, se elibereaza lateral rectul prin sectionarea intre pense a aripioarelor inferioare ale rectului ; se diseca spatiul rectoprostatic si recto-vezical pina la aparitia in plan a foitei peritoneale.Capitonam cavitatea restanta cu tampon de tifon , peritonizam cavitatea pelviana, drenam cavitatea peritoneala printr-un tub de dren plasat in pelvis deasupra peritonizarii, refacem peretele abdominal, pansam.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente:1.leziunea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoasa a vaselor rectului - hemoragie - necesita hemostaza.2.hemoragie venoasa prin lezarea plexului presacrat necesita plombaj al pelvisului cu sac Mikulitz.3.Lezarea arterelor sau a venelor iliace - reconstructie vasculara.4.lezarea vezicii urinare- sutura in doua planuri, cistostomie de protectie.5.lezarea ureterelor - sutura pe sonda uretrala dupa regularizarea capetelor de sectiune.6.lezarea uretrei sau a veziculelor seminale.

Accidente legate de anestezie :-stop cardiorespirator si infarct miocardic acut-embolie pulmonara, aspiratie bronsica-intubarea unei bronsii-lezarea corzilor vocale.

Ingrijiri postoperatorii :Generale - administrari de solutii cu glucoza, Ringer, electroliti in functie de ionograma, rezerva alcalina.inlocuirea pierderilor de singe , oxigenizare bunaantibiotice cu spectru larg administrate parenterak : penicilina 4x2 mil.,Gentamicina 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane.pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizarea precoce a bolnavuluiLocale - urmarirea evolutiei plagii, prin pansament , cu grija pentru a proteja plaga de anusul iliac.scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizateplaga perineala se spala zilnic, la inceput in anestezie generala i.v., cu solutii antiseptice pina la inchiderea completa.suprimarea firelor de sutura cutanata la 7 zile postoperatorcorectia colostomiei.

Complicatii postoperatorii : Imediate 1.Generale - stop cardiac si IMAembolie pulmonara si bronhopneumonieretentie acuta de urina.

66

2.Locale - ileus paralitic(stimulaea peristaltici, aspirarea secretiilor)hemoragieprin derapare de ligatura sau datorita faptului ca decolarea rectului nu s-a facut in spatiul de clivaj bun.diseminare tumorala intraoperatorieocluzie intestinala precoce prin angajarea unei anse intr-o bresa a cavitatii peritoneale incomplet inchise.complicatii septice : peritonite , celulita pelviana sau supuratia plagii.evisceratia necesita plastia peretelui abdominalderaparea colostomiei in cavitatea peritoneala - PG necroza peretelui exteriorizat.

3.Tardive - recidiva tumorii pelviene si metastaza la distanta-granulom de fir si neurinom

cicatric cheloida si cancerizarea cheloiduluiocluzie intestinalahernierea zonei de colostomieprolapsul mucoasei colonului exteriorizattulburari sexuale si tulburari de mictiune.

Prognosticul : imediat si indepartat al cazului este rezervatRecomandari la externare : dispensarizare oncologica cu stabilirea conduitei terapeutice

adjuvante(respectiv folosirea chimioterapiei, redioterapiei sau imunoterapiei singura sau asociata)

NEOPLASMUL TIROIDIAN

AM AVUT DE EXAMINAT bolnavul K . E ,in varsta de 62 de ani,de profesie mecanic –in prezent pensionar-,din mediul urban,care s-a internat in serviciul nostru in data de 11 I 1998,in urma cu 5 zile,prin transfer de la Clinica Endocrinologie,pentru :

-dispnee extrema ,cu ortopnee si senzatie de sufocare,-aparitia unei formatiuni tumorale in regiunea cervicala anterioara,voluminoasa,-disfonie,voce bitonala,-disfagie pentru solide si lichide,cu imposibilitatea alimentatiei,-dureri retrosternale,sialoree,regurgitatii,-astenie fizica si adinamie,-scadere ponderala 4kg in ultimele 2 saptamani.DIN ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE,retinem ca bolnavul provine dintr-

o regiune cu carenta de iod,atat mama cat si doua surori suferind de gusa endemica.DIN ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE,retinem ;-bolile infecto-contagioase ale copilariei,-cardiopatie ischemica cronica ,diagnosticata in urma cu 15 ani,tratata cu Nitropector –3

tb/ zi, Aspacardin 3 tb/zi, Verapamil 2 tb/zi.-amigdalectomizat in 1965.-paralizia corzii vocale drepte post-amigdalectomie,-mentionez ca bolavul este fumator-20 tigarete/ zi si consuma ocazional cafea si alcool.

DIN ISTORICUL AFECTIUNII AFLAM CA suferinta actuala dateaza aparent de 3 luni,cand a debutat in mod insidios ,la un bolnav cu o distrofie endemica tireopata asimptomatica,cunoscuta de cca. 30 de ani,netratata,prin cresterea rapida in dimensiuni a gusii, aparitia durerilor retrosternale ,cu caracter de presiune,cu iradiere in coloana vertebrala cervico-dorsala,cu debut postprandial precoce , indiferent de natura alimentelor,calmate de regurgitatii, insotite de sialoree.Concomitent,bolnavul constata aparitia disfoniei, a vocii bitonale si

67

dificultatilor in respiratie cu dispnee inspiratorie,ortopnee,senzatie de corp strain in caile respiratorii superioare,tuse iritativa, crize de sufocare.

In perioada urmatoare,simptomele initiale au evoluat spre agravare, dispneea s-a agravat,,fiind insotita de ortopnee, tiraj subcostal , supraclavicular si cornaj, disfagia a devenit extrema,impiedicand bolnavul sa se alimenteze, iar disfonia a evoluat spre afonie.Cu aceste acuze,bolnavul se interneaza in Clinica Endocrinologie,unde se pune diagnosticul de gusa nodulara compresiva,,se ridica suspiciunea unui neoplasm tiroidian ,urmeaza un tratament de 2 saptamani cu L-tiroxina 50mg/zi, Nitropector 3tb/zi si Aspacardin 3tb/zi,evolutia fiind nefavorabila,motiv pentru care bolnavul se transfera in serviciul nostru.

La internare bolnavul se afla in stare generala alterata,dispneic,afebril, inapetent,cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze,cu mictiuni fiziologice,TA;140/90 mmHg,puls 100/min.

In momentul examinarii, bolnav in stare generala ameliorata, in continuare dispneic, afebril,inapetent,cu tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze,mictiuni fiziologice,curba ponderala descrescatoare,somn agitat 3-4 ore pe noapte ,TA140/90 mmHg,puls 90/min.

Pe baza datelor anamnestice m-am orientat spre o suferinta a glandei tiroide ,motiv pentru care,la examenul obiectiv pe aparate si sistime,voi specifica doar aspectele patologice intalnite si ma voi axa in special pe examenul glandei tiroide.

AM EXAMINAT UN BOLNAV normostenic avand 170 cm si 75 kg,in ortopnee,,pe marginea patului,cu participarea musculaturii respiratorii accesorii la miscarile respiratorii,avand un facies caracteristic cu exoftalmie bilaterala,insa fara semnele oculare ale hipertiroidiei;semnele Graefe, Stelwag I si II, Dalrimple ,Moebius, Joffray, Jelinek-absente.,cu subicter sclero-conjunctival, si prezenta semnelor de staza marilor vase;facies congestionat,cianotic,cu sclere congestionate,,circulatie colaterala dezvoltata la nivelul regiunii cervicale anterioare si centurii scapulare,edem in pelerina.Sindrom Claude-Bernard-Horner prezent pe partea stanga. Tegumente si fanere de aspect normal,fara semne de mixedem. Aparat respirator;bolnav ortopneic,cu torace emfizematos,avand diametrul antero-posterior marit,si fosele supraclaviculare sterse,prezentand tiraj subcostal .Tahipnee superficiala-25 respiratii/min. Aparat cardio-vascular; suflu sistolic de ejectie la focarul aortic; sufluri sistolice la ambele carotide cu iradiere spre glanda tiroida. TA 140/90mmHg, puls 90/min. La examenul aparatelor digestiv si urogenital nu am constatat elemente patologice. La examenul SNC am retinut afonia si Sindromul Claude-Bernard-Horner ;mioza,ptoza palpebrala si endoftalmie stanga.

Examenul local-glanda tiroida. La inspectia regiunii cervicale anterioare,paramedian drept ,se constata prezenta unei formatiuni tumorale de 7*5 cm.,ce se intinde de la linia mediana pana dincolo de marginea externa a sternocleidomastoidianului,mobila in sens cranio-caudal cu miscarile de deglutitie,cu tegumentele supraiacente destinse si pliurile cervicale sterse,cu circulatie colaterala superficiala dezvoltata,fara hiperemie tegumentara. Paramedian stang se constata prezenta unei formatiuni tumorale de 8*5 cm.,cu caractere similare, cu exceptia mobilitatii la deglutitie-redusa. Am constatat de asemenea prezenta jugularelor turgescente bilateral.

La palpare,paramedian drept se percepe o formatiune tumorala de 7*5*5 cm.,de consistenta elastica ,renitenta,mobila in sens cranio-caudal cu miscarile de deglutitie ,avand o mobilitate redusa latero-laterala, fixa posterior la planurile profunde, neaderenta la tegumentele supraiacente, cu suprafata neteda si contur regulat,fara semne celsiene. Paramedian stang se palpeaza o formatiune tumorala de 8*5*5 cm.,de consistenta ferma,avand suprafata neregulata,contur policiclic,cu mobilitate redusa la miscarile de deglutitie,,fara mobilitate latero-laterala, fixata pe planurile profunde, neaderenta la tegumente,nedureroasa,fara semne celsiene.

68

Palpatoric nu se deceleaza adenopatii de-a lungul sternocleidomastoidianului si in fosele supraclaviculare.

Auscultatoric se percep sufluri sistolice la ambele coronare cu iradiere la nivelul glandei tiroide.

PE BAZA ELEMENTELOR DIN ANAMNEZA , A EXAMENULUI OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME SI A EXAMENULUI LOCAL m-am orientat catre o suferinta a glandei tiroide,catre un diagnostic de probabilitate de neoplasm tiroidian ,cu insuficienta respiratorie cronica, care mi se pare bine sustinut de:

-cresterea rapida in volum a unei guse eutiroidiene, necomplicate , cu o evolutie de cca. 30 de ani;

-modificarea consistentei gusei;-prezenta dispneei extreme cu senzatie de sufocare, tirej subcostal si cornaj;-aparitia fenomenelor compresive de data recenta,rapid progresive:dispneea, disfonia-

afonia, disfagia progresiva, sindromul Claude-Bernard-Horner, sindromul de compresie al vaselor mari cu staza jugulara;

-absenta fenomenelor inflamatorii locale;-absenta simptomelor si semnelor clinice de hipertiroidie:neuropsihice,cutanate,oculare

sau hipotiroidie:neuropsihice ,tegumentare (mixedem).

PENTRU PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI POZITIV SI PENTRU CONTURAREA STARI ACTUALE A BOLNAVULUI AM CONSIDERAT NECESARA O EXPLORARE COMPLEMENTARE REPREZENTATA DE ;

I. Investigatii pentru economia generala a organismului:

1/ VSH: 41/65-crescut,poate pleda pentru o neoplazie;2/ Hematocritul:45 % si hemoglobina 13,8 mg% (in limite normale) pentru evidentierea

unei eventuale anemii;3/ Numarul de leucocite :6500/mmc (in limite normale) pentru decelarea unui proces

inflamator si impreuna cu frotiul periferic pentru diagnosticul diferential cu hipertiroidiile (leucopenie , cu limfo si monocitoza);

4/ -Glicemia 105(la limita superioara a normalului), pentru depistarea unui diabet zaharat subclinic;

5/ Ureea:25,6 mg% si creatinina :0,85 mg% (in limite normale),pentru investigarea functiei renale, de asemenea si examenul sumar de urina :fara elemente patologice;

6/ Na :144 mEg/l , K :4,9 mEg/l si Ca : 2,29 mEg/l (L . N .),utile in evaluarea echilibrului hidro-mineral;

7/ Proteinele de faza acuta :fibrinogenul :580 mg% si PCR (+)8/ Proteinemia ;6,8g% (L.N.) si proteinograma (neefectuata) ,pentru investigarea

metabolismului protidic si pentru diagnosticul diferential cu tiroidita Hashimoto (gama globuline crescute);

9/ Fosfataza alcalina :185 U/l (crescuta ) , poate pleda pentru o functie hepatica deficitara sau pentru prezenta metastazelor osoase;

10/ Examenul ECG arata : microvoltaj,un indice Sokolov-Lyon de 9 mm., un bloc de ramura dreapta si modificari de faza terminala (STT) , ce pledeaza pentru o cardiopatie ischemica cronica (CIC);

11/ Examenul ECO-cardiografic indica o hipertrofie a ventricolului stang , concentrica , neobstructiva;

12/ Radiografia toracica pe gol arata un bulb aortic derulat,un desen hilar mai accentuat si ar putea evidentia metastazele pulmonare si/sau osoase;

69

13/ Investigatiile de rutina preoperatorii:TS, TC , coagulograma-pentru evidentierea unor eventuale tulburari de hemostaza si coagulare si Testul la iod (neefectuate );

II.Examinari pentru diagnosticul pozitiv si diferential ,grupate in : A) Examinari uzuale:1/ Scintigrafia tiroidiana,indica o captare tiroidiana neuniforma si o arie tiroidiana marita;2/ Radioiodocaptarea-RIC :26/64/58,5,arata o captare crescuta ,o “aviditate “pentru iod ,

specifica pentru distrofia endemica tireopata –DET;3/ Ecografia tiroidiana evidentiaza o glanda tiroida global marita , boselata , ce

amprenteaza traheea anterior si lateral, cu structura neomogena. Plaje de tesut cu ecogenitate crescuta alterneaza cu zone fin delimitate hipoecogene, neomogene.In lobul stang,posterior,se evidentiaza o zona mai extinsa , hipoecogena de 1,5 cm. diametru,cu aspect de necroza. Zona posterioara a tiroidei rau delimitata, cu extindere retrosternala. Lob drept de 6*3*5 cm.,lobul stang de 5,5*3,5*5 cm.,istmul de 1 cm diametru.

4/ Metabolismul bazal (mi-ar fi fost util ),ca o investigatie adjuvanta ,nespecifica ,pentru diagnosticul diferential al hipo/hipertiroidiilor (V.N. +5 -> +15)

5/ Radiografia de coloana cervicala ce indica compresia pe trahee si eventualele calcifieri intraglandulare;

6/ Radiografia de sa turceasca pentru aprecierea glandei hipofize;7/ Pasajul baritat evidentiaza un esofag cervical in portiunea imediat supra si

subclaviculara deviat (tractionat) spre stanga,cu calibru redus si contur drept neregulat;8/ Computer tomografia arata un proces expansiv cu punct de plecare lobul stag

tiroidian,unde se constata prezenta unei zone hipodense interpretata drept necroza tumorala si extensia procesului retrosternal pana la bifurcatia traheei;

9/ Reflexograma achileana mi-ar fi fost de folos pentru diagnosticul diferential cu hipo/hipertiroidiile (V.N.:280-320ms);

10/ Examenul fundului de ochi evidentiaza staza papilara secundara sindromului de compresie al vaselor gatului;

11/ Examenul ORL obiectivizeaza o paralizie recurentiala bilaterala in adductie,spatiul glotic fiind redus la 3-4 mm. si recomanda traheostomia;

12/ Probele respiratorii utile in cazul unei eventuale sternotomii sau chiar toracotomii pentru limfadenectomie mediastinala;

13/ Colesterolemia :175mg% si trigliceridele :85 mg%,ca examinari complementare in diagnosticul diferential cu hipo/hipertiroidiile (crescute in hipotiroidii);

14/ Punctiile biopsie cu ac gros si cu ac subtire,urmate de EHP,dau o rata de doar 5-10% rezultate fals negative.Combinarea lor cu analiza cantitativa a AND-ului nuclear le creste foarte mult sensibilitatea si specificitatea;

15/ IDR Cassoni pentru diagnosticul diferential cu chistul hidatic tiroidian;16/ IDR tuberculina si BK din sputa pentru diagnosticul diferential cu tiroidita TBC si de

Quervain;17/ RBW si VDRLpentru diferentierea de tiroidita luetica;

B. Examinari speciale:(mi-ar fi fost utile)

1/ Determinarea iodului legat de proteine;PBI: <4 gama in hipo,> 8 gama in hipertiroidii,pentru diagnosticul diferential cu aceste afectiuni;

2/ Dozarea hormonilor tiroidieni circulanti fractiunile totala si libera:TT3 0,9-2mcg/ml,TT4 45-130mcg/ml,FT3 3,5-8,5pcg/ml si FT4 10-25pcg/ml-avand acelasi scop;

3/ Determinarea TSH (VN: 0,6-4,5mU/l) ,crescut in hipotiroidii prin feed-back;4/ Izolarea anticorpilor antitiroidieni:

LATStimulatori si inhibitori,TSI si EPF,care apar in Basedow;

70

Antimembranari,microsomali si nucleari, din tiroidita Hashimoto;Antitiroidieni din tiroidita de Quervain;5/ Supresia hormonala cu T3 si T4 ,timp de 3-4 luni are dezavantajul de a intarzia instituirea tratamentului curativ In caz de neoplasm;6/ Dozarea RIA a tireoglobulinei este o metoda moderna de urmarire a bolnavilor operati,fiind un marker pentru recidiva si metastaze;7/ Termo si limfografia tiroidiana ,azi putin utilizate;8/ Biopsia extemporanee,avand o specificitate de 95%;10/ Dozarea calcitoninei ,in cc medular,cresterea sa postoperatorie fiind un marker de recidiva sau metastaza;Se utilizeaza trei teste de provocare :cu calciu,cu pentagastrina si cu alcool;11/ Determinarea CEA,utila in urmarirea bolnavilor cu cc medular,avand o sensibilitate mai mare decat a calcitoninei;12/ RMN-metoda putin disponibila

IN CELE DIN URMA,DATELE ANAMNESTICE (bolnav cu o gusa endemica cunoscuta de 30 de ani,asimptomatica,constata brusc cresterea rapida in volum a gusei,precum si aparitia si progresia rapida a fenomenelor de insuficienta respiratorie:dispnee, ortopnee,senzatie de sufocare, a disfoniei,afoniei,disfagiei),A EXAMENULUI OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME SI A EXAMENULUI LOCAL (glanda tiroida mult crescuta in volum, ce depaseste marginea posterioara a sternocleidomastoidianului,putin mobila cu deglutitia, fixata profund, de consistenta dura ,cu fenomene de insuficienta respiratorie:ortopnee,tiraj subcostal si cornaj,a celor de compresie a plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H stang si a vaselor mari:congestie faciala si sclerala ,circulatie colaterala superficiala dezvoltata si edem in pelerina) SI EXPLORARILE COMPLEMENTARE ( in special ECO , CT ce evidentiaza un proces expansiv cu punct de plecare lobul stang tiroidian,cu extindere mediastinala pana la bifurcatia traheei , aspectul rau delimitat al zonei posterioare tiroidiene si a examenului ORL ce obiectivizeaza o paralizie recurentiala bilaterala ce determina fenomenele de insuficienta respiratorie),NE PERMIT CONTURAREA UNUI DIAGNOSTIC POZITIV DE:

1/ Neoplasm tiroidian pe fond de gusa multinodulara,stadiul T4-tumora de orice dimensiuni care a depasit capsula tiroidiana, N1b-semne de invadare a ganglionilor cervicali bilateral, ai liniei mediane sau mediastinali, Mx;

2/ Insuficienta respiratorie cronica prin paralizie recurentiala bilaterala;3/ CIC,Hipertrofie ventriculara stanga ,Bloc de ramura dreapta;4/ Paralizie de plex simpatic cervical cu sindrom C-B-H.

CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE BINE SUSTINUT, NU MI SE PARE LIPSITA DE INTERES TRECEREA IN REVISTA A UNOR ELEMENTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL,SI ANUME:

A. Cu alte afectiuni tiroidiene: 1/ Gusa nodulara plonjanta retrosternal: poate da fenomene compresive,insa evolutia este

lenta,cronica,nu creste rapid,examinarile: scintigrafia, ECO, CT si EHP stabilesc diagnosticul; 2/ Boala Basedow:se exclude prin absenta fenomenelor clinice ale hipertiroidiei,pe baza

dozarilor hormonale,dozarile de anticorpi LATS si LATP ,RIC,scintigrafie si EHP; 3/ Adenomul toxic tiroidian Plumer se exclude prin anamneza,examen clinic,

scintigrafie-nodul hipercaptant,CT,EHP;4/ Hipertiroidismul artificial-Iod Basedow cauzat de un supradozaj de preparate tiroidiene

–se exclude prin anamneza,examen obiectiv,dozari hormonale si EHP; 5/ Tiroidita acuta se caracterizeaza prin fenomene inflamatorii locale si generale,RIC

scazuta,Iodemie crescuta, PBI crescut;6/ Tiroidita de Quervain se exclude pe baza RIC scazut si EHP;

71

7/ Tiroidita limfomatoasa Hashimoto se caracterizeaza clinic prin hipotiroidie,iar paraclinic printr-o crester a gama-globulinelor, diagnosticul fiind transat de EHP;

8/ Tiroidita lemnoasa Riedel este caracterizata de duritatea lemnoasa a tiroidei,de fenomenele de hipotiroidie,EHP punand diagnosticul;

9/ Tiroidita TBC se exclude pe baza absentei semnelor de impregnatie bacilara,a IDRT,BK si EHP;

10/ Tiroidita luetica pe baza RBW,VDRL,prezentei gomei si EHP;11/ Chistul hidatic tiroidian prin IDR Cassoni,punctie,EHP;12/ Metastazele tiroidiene provenite din neoplazii pulmonare,renale sau de la un

melanom malign ,se exclud pe baza examenului clinic,radiologic,CT si EHP;

B. Alte formatiuni tumorale ale regiunii cervicale anterioare :lipoame,mioame,chiste dermoide,chiste branhiale,se exclud din examenul local si EHP;

C, Alte cauze de dispnee si disfonie: 1/ Neoplasmul de hipofaringe si laringe se exclude din anamneza,examenul clinic,ORL

si CT; 2/ Corpii straini din caile respiratorii superioare,se elimina din anamneza;D. Alte cauze de sindrom esofagian:neoplasmul esofagian,diverticulii esofagieni,acalazia

cardiei si alte afectiuni esofagiene benigne se exclud pe baza anamnezei si Ba pasaj;

FATA DE CELE EXPUSE,DIAGNOSTICUL DEFINITIV LA CARE M-AM OPRIT ESTE DE:

1/ Neoplasm tiroidian pe fond de gusa multinodulara ,stadiul T4 N1b Mx;2/ Insuficienta respiratorie cronica prin paralizie bilaterala recurentiala;3/ CIC,HVS,BRD;4/ Paralizia plexului simpatic cervical cu sindrom C-B-H.

EVOLUTIA CAZULUI: I. FARA TRATAMENT,evolutia este spre agravare si complicatii:

A, Locale –insuficienta respiratorie progresiva cu stop respirator;paralizia corzilor vocale cu refluxul alimentelor in caile respiratorii si aparitia sindromului Mendelson;disfagia progresiva cu imposibilitatea alimentatiei;hemoragia ,necroza si suprainfectia tumorii;eroziunea vaselor mari cu aparitia hemoragiilor cataclismice;leziunile nervilor cranieni;B. La distanta:-metastaze ganglionare ;

-metastaze pulmonare,osoase; -casexie neoplazica si deces.

II. CU TRATAMENT :TRATAMENTUL cancerului tiroidian este complet, complex si stadial si cuprinde : interventia chirurgicala, radioterapia metabolica cu iod radioactiv, cobaltoterapia, hormonoterapia si chimioterapia.. Consider ca bolnavul poate beneficia de tratament medical:

-regim igieno-dietetic;-tratamentul insuficientei respiratorii cu oxigen pe masca si Miofilin 3tb/zi;-tratament sedativ cu fenobarbital 3 tb/ zi;-vitaminoterapie:B1,6,12,C si A;-toaleta locala cu apa si sapun.Cazul este de indicatie chirurgicala,tratamentul medical intrand in discutie doar cu titlu

de pregatire preoperatorie, adjuvant si substitutiv. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa asigure scoaterea bolnavului din zona de risc vital si sa aduca ameliorarea.

72

INDICATIA chirurgicala are un caracter absolut in conditii de urgenta amanata.RISCUL OPERATOR este de 4 pe scara Adriani-Moore (bolav tarat ,operatie mare).MOMENTUL OPERATOR este optim,bolnavul fiind in stare generala relativ

buna,sedat,stabil hemodinamic si respirator,avand constantele biologice in limite normale.INTERVENTIA CHIRURGICALA PROPUSA ESTE :Tiroidectomia totala bilaterala cu

limfadenectomie cervicala,EHP extemporaneu si traheotomie joasa.Preanestezia, consta in administrarea cu 30 de minute inaintea interventiei chirurgicale, a

unei fiole de Atropina si ½ fiole de Mialgin. Bolnavul nu va consuma alimente si lichide in dimineata interventiei.

ANESTEZIA PROPUSA este anestezia generala prin IOT-neuroleptanalgezia, ce confera un comfort operator maxim,find putin tixica pentru bolnav,asigura o oxigenare ideala , controlul functiilor vitale si nu modifica planurile anatomice.Accidentele si dezavantejele anesteziei :imposibilitatea intubatiei,intubatia unei singure bronsii,intubatia esofagului ;lezarea buzelor,dintilor si corzilor vocale;aspiratia continutului gastric in caile respiratorii cu aparitia sindromului Mendelson ,necesita recunoastere,lavaj abundent cu solutii alcaline,aspirare cu bronhoscopul,,antibioterapie si doze mari de hidrocortizon hemisuccinat.IMA necesita recunoastere si tratoment de urgenta;Stopul cardio-respirator impune resuscitare.

-dezavantajul de a nu permite controlul integritatii laringienilor recurenti nu are valoare in cazul de fata.

INSTRUMENTARUL-comun ,tava pentru interventiile mari,avand pense hemostatice fine, pense tari,departatoare cu dinti si Frabeuf,agrafe Michel si pensa de pus agrafe,disectoare boante, trusa de traheotomie, sternotom.

DISPOZITIVUL OPERATOR-BOLNAVUL in decubit dorsal cu extremitatea cefalica in hiperextensie,regiunea cervicala anterioara fiind bine expusa gratie unui suport comod plasat intre umeri si cap.Membrele superioare in abductie ,sprijinite pe suporturi avand montate o linie venoasa si mansonul tensiometrului.ECHIPA OPERATORIE; Operatorul la dreapta bolnavului, Ajutorul I in fata operatorului si Ajutorul II la capul bolnavului.

OBIECTIVELE INTERVENTIEI CHIRURGICALE SUNT:-indepartarea completa a masei tumorale tiroidiene si extratiroidiene,si a tesutului

tiroidian aparent sanatos,cu conservarea pe cat posibil a paratiroidelor si a celor doi laringieni recurenti;

-disectia ganglionilor limfatici cervicali;-incizia traheei,in portiunea sa cervicala inferioara in scopul de a restabili patrunderea

normala a aerului in caile respiratorii.TEHNICA OPERATORIE.Incizie arcuata Kocher in regiunea cervicala anterioara ,cu

extremitatile atingand marginea posterioara a sternocleidomastoidianului si punctul cel mai decliv la 1,5 cm. deasupra furculitei sternale,prelungita in forma de “U” pana la mastoide ,ce intereseaza pielea , tesutul celular subcutanat si platisma. Prepararea lamboului cutaneomuscular cranial pana aproape de mandibula,,anterior pana la linia mediana,posterior pana la marginea anterioara a trapezului si caudal pana la furculita sternala.Ligatura venelor jugulare anterioare si fixarea lambourilor cu fire tractoare.Se prefera disectia limfonodulilor jugulocarotidieni ca prim timp al exerezei ,deoarece disectia pachetului vascular simplifica mult lobectomia homolaterala.Se practca incizia fasciei cervicale superficiale ce acopera muschiul SCM,sub care bombeaza masale ganglionare.Se sectioneaza SCM si se basculeaza medial si anterior,patrunderea in loja tiroidiana stanga necesitand insa si sectionarea omohioidianului.Prelevarea de piese pentru EHP extemporaneu:de pe suprafata tumori,muschii subhioidieni si limfonodulii hipertrofiati .Daca rezultatul EHP-E indica un proces malign se continua disectia limfonodulilor si a marilor vase

73

urmand o directie de sus in jos si dinapoi inainte.Daca exista aderente intre adenopatii si vena jugulara interna (VJI),aceasta se va izola ,ligatura si rezeca.In schimb,prinderea arterei este un semn cert de inoperabilitate si operatia se va opri in acest punct.Prinderea nervului laringian recurent in tumoare sau intre adenopatii ,impune sacrificarea acestuia.Daca trunchiurile arteriale sunt indemne,se va trece la lobectomia totala stanga. Sectionarea rafeului muschilor subhioidieni si rezectia lor daca sunt aderenti la tumora;indepartarea SCM stang permite un acces larg asupra lojei tiroidiene stangi. Se abordeaza extremitatea laterala a lobului stang,se sectioneaza intre ligaturi pedicolul tiroidian mijlociu,permitand astfel luxarea lobului spre linia mediana.Se identifica,ligatureaza si sectioneaza apoi pedicolul,tiroidian inferior si superior,conservand pe cat posibil laringianul recurent stang si cel putin una din glandele paratiroide.Vom proceda similar cu lobul tiroidian drept si cu piramida Lalouette.Lavajul insistent cu ser fiziologiccaldut si cu citostatice al campului operator.Drenajul lojelor tiroidiene. In continuare se identifica cartilajele traheale 4 si 5 ,se patrunde cu bisturiul sub cartilajul 5 si se sectioneaza inelele 5 si 4,strict median,.traheea fiind imobilizata intre police si index sau prin trecerea cate unui fir de ata de fiecare parte a inelului 5.Se excizeaza apoi o mica rondela pe fata anterioara a acestor cartilaje,manevra ce faciliteaza patrunderea si mentinerea canulei.Introducerea sondei SJOBERG,UMFLAREA BALONASULUI SI FIXAREA CANULEI IN JURUL GATULUI CU O BANDA DE TIFON.Se aspira secretiile din trahee cu o sonda introdusa prin canula. Agrafa Michel la piele,pansament steril si plasarea unei comprese umectate in ser fiziologic in fata orificiului pentru incalzirea si umezirea aerului.

Variante tehnice: A. Variante ale caii de acces:-practicarea sternotomiei si chiar toracotomiei pentru limfadenectomie mediastinala, sunt indicate doar atunci cand avem certitudinea ca s-au indepartat in intregime tumora si limfonodulii cervicali;

B.Variante de extindere a exerezei:-in cc inoperabile ce invadeaza artera carotida si/sau organele invecinate,operatia se va

limita la traheotomie si biopsie,urmand ca postoperator bolnavul sa urmeze cobaltoterapie cu supravietuiri la 5 ani de 10%;

-Limfoamul tiroidian impune biopsie,traheotomie,cobaltoterapie,asociata cu citostatice;-tehnicile supraradicale mergand pana la laringo-traheo-esofagectomie,astazi abandonate;-in cazul in care EHP-E indica un proces benign, se va practica tiroidectomie subtotala

sau totala bilaterala si traheotomie.

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII;1/ Embolia gazoasa prin leziunea unei vene de calibru important ,necesita ligatura

vasului si reanimare;2/ Hemoragia venoasa din trunchiurile mijloci:jugulara anterioara,tr. tireo-linguo-

facial,impune hemostaza;3/ Deraparea ligaturii de pe pediculii tiroidieni cu hemoragie masiva ,necesita reperarea

sursei si hemostaza;4/ Lezarea recurentilor prin elongare,strivire ,ligatura;5/ Pneumotoracele aparut dupa indepartarea gusei retrosternale ,impune drenaj pleural;6/ Perforarea esofagului si traheei ,necesita recunoastere si sutura;7/ IMA,Stopul C-R,sincopa ,necesita masuri specifice de reanimare ;8/ Incizia incorecta a cartilajelor tiroidiene;9/ Accentuarea asfixiei prin patrunderea sangelui in trahee se evita prin hemostaza

ingrijita si aspiratie ;10/ Emfizemul subcutanat provocat de iesirea aerului pe langa sonda se previne prin

umflarea corecta a balonasului;11/Lezarea corzilor vocale in timpul traheotomiei;

74

INGRIJIRILE POSTOPERATORII VIZEAZA;-transportul atent,asezarea bolnavului in pat in pozitia Fowler;-oxigenoterapia pe masca;-monitorizarea cardiorespiratorie;-reechilibrare volemica,electrolitica si acido-bazica;-combaterea durerii;-supravegherea trezirii din narcoza;-reluarea precoce si treptata a alimentatiei orale;-mobilizarea precoce,tapotaj;-schimbarea pansamentului zilnic,suprimarea tuburilor de dren in functie de secretie ,in

general in ziua 2-a, si scoaterea agrafelor dupa 3-4 zile;-ingrijirea canulei de intubatie:aspirarea secretiilor,asigurarea unei atmosfere umede si

calde,curatarea periodica a canulei;COMPLICATII POSTOPERATORII IMEDIATE; A. Locale:1/ Hemoragia prin deraparea unei ligaturi ,necesita reinterventia si hemostaza;2/ Hematomul compresiv impune indepartarea tuburilor de dren,evacuare si hemostaza;3/ Seromul plagii,necesita evacuare;

B.Generale:1/ IMA, Stop C-R-resuscitare,reanimare;2/ Accidentele tromboembolice,trebuiesc recunoscute precoce ,necesitand masuri

energice de reanimare si anticoagulare;3/ Bronhopneumonia de aspiratie,necesita lavaj cu alcaline,aspiratie cu bronhoscopul ,

antibioterapie si HHC in doze mari;4/ Laringospasmul prin insuficienta paratiroidiana impune administrarea de calciu

gluconic;

COMPLICATII PRECOCE:A. Locale :1/ Edemul lambourilor cutanate,necesita aplicarea locala de comprese umede calde sau

reci, explicand bolnavului ca aceste fenomene cedeaza spontan;2/ Supuratia plagii,necesita toaleta locala si antibioterapie;

B.Generale:1/ Bronhopneumonia de staza se evita prin mobilizare precoce,tapotaj ,odata aparuta

necesitand antibioterapie si fluidificante ale sputei;2/ Hipoparatiroidismul postoperator,necesita administrarea de Vit D2,D3,Ca,regim bogat

in Ca;

COMPLICATII TARDIVE; A, Locale:1/ Granulomul de fir,cicatricea vicioasa ,inestetica, dureroasa, cheloida, dureroasa;2/ Aderarea lambourilor cutanate la trahee cu jena la deglutitie;3/ Stenozele traheale / laringiene posttraheostomie,pot necesita reinterventii pentru

corectia lumenului;4/ Recidiva tumorala locala ,necesita Cobaltoterapie,chimioterapie cu ADRIAMICIN ,iod

131;B. Generale :

1/Hipotiroidia necesita un tratament substitutiv cu L-tiroxina 25 mcg/spt,Tiroida 1-5 ori 45mg/zi ,5zile /sapt.

2/ Hipoparatiroidismul ,cu osteoporoza progresiva si deformatii osoasa se combate prin administrarea de Vit D si Ca;

3/ Metastazele la distanta:pulmonare,osoase,necesita tratament cu iod 131 pentru metastazele ce capteaza iodul si cobaltoterapia,pentru cele necaptante,uneori cu rezultate spectaculoase;

75

BOLNAVUL VA FI EXTERNAT IN ZIUA 7-8 POSTOP.cu urmatoarele recomandari:*Tratament adjuvant postoperator astfel:

1/ Terapia cu I 131, la 6 saptamani postoperator,dupa o prealabila oprire a tratamentului substitutiv cu 4 sapt. pentru T4 si minimum 2 saptamani pentru T3 sau chiar inainte de inceperea tratamentului substitutiv;

2/ Cobaltoterapia timp de 5-6 saptamani,5 sedinte pe sapt. a cate 2 Gy.Daca exista tesut tiroidian restant se poate administra o doza de 5-10 Gy (ori 100 = Razi);

3/ Hormonoterapia ,avand un dublu scop-frenarea secretiei hipofizare a TSH ,necesitand doze de 200-250mcg Tiroxina si de substitutie,de dorit sa se inceapa doar dupa tratamentul cu I 131;

4/ Chimioterapia ,in cc ce nu beneficiaza de terapia cu iod 131 si in cc diseminate, preparatul de electie fiind Adriamicina 60-75 mg/mp,o doza la 3 sapt,pana apar fenomenela de toxicitate;

*Dispensarizarea bolnavului:-saptamanal in timpul radioterapiei;-trimestrial ,timp de 2 ani;-semestrial peste 2 ani;-anual apoi;

si consta din :examen clinic general si local,RTG TORACICA PENTRU DECELAREA EVENTUALELOR META. PULMONARE;radiografii si scintigrafia scheletala(anual in primii 5 ani apoi bianual),examenul ORL,dozarea T4,T3,TSH ;

PROGNOSTICUL CAZULUI ESTE –imediat-favorabil,iar indepartat: vital ,anatomic si functional rezervat,surravietuirea la 10 ani fiind in medie de 10 %.

PARTICULARITATEA CAZULUI:este vorba despre un bolnav cu un neoplasm tiroidian avansat, cu fenomene compresive,grefat pe o gusa polinodulara,eutiroidiana,asimptomatica, cu o evolutie de 30 de ani.

S-A INTERVENIT CHIRURGICAL IN DATA DE 16 I 1998,diagnosticul intraoperator fiind de gusa polinodulara , plonjanta retrosternal , compresiva, diagnostic confirmat de EHP extemporaneu, practicandu-se tiroidectomie totala bilaterala.

OPERATIA DIXON

Am avut de examinat bolnavul XY de … ani, de profesie …,din mediul urban(rural), care s-a internat in serviciul nostru la data de …. In urma cu … zile, in conditii de ambulator , pentru : scadere ponderala, rectoragii, fatigabilitate.

Din antecedentele heredocolaterale si personaleale bolnavului am retinut o interventie chirurgicala in 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinala, bolnavul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alegii medicamentoase.nu este fumator, consuma ocazional alcool, cafea.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala a debutat insidios, in urma cu aproximativ 1 an , cind observa aparitia singelui, in cantitate mica de culoare inchisa, pe bolul fecal.Aceste singerari sunt episodice , cu o frecventa variabila, pe care nu o poate preciza.De aproximativ 4 luni observa subtierea bolului fecal , care constatnt prezinta striuri sanguinolente, precum si senzatii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de emisie de gaze si singe, in cantitate

76

mica, de culoare inchisa.Tot in ultimele luni relateaza prezenta fatigabilitatii si a asteniei, precum si o scadere ponderala(aproximativ 4 kg in ultimele 3 luni).Nu relateaza despre prezenta durerilor, a tulburarilor de tranzit, a modificarilor consistentei bolului fecal si nici prezenta altor elemente patologice in scaun in afara singelui.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata n bolnav intr-o stare generala buna, normostenic, cu un facies necaracteristic semiologic, in pozitie activa.Tegumente si mucoase ….., tesut subcutanat…, aparat limfoganglionar fara modificari patologice, aparat osteoarticular: …..,tesut muscular normoton.La examenul aparatului c-v am retinut o arie precordiala usor marita spre stinga, socul apexian in spatiul VI intercostal , lateral de LMC stinga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fara asocieri patologice.Nu se deceleaza prezenta deficitului de puls (in momentul examinarii P=58/min si TA=100/70 mmHg).Examenul aparatului respirator, cardiovascular, urogenital, nervos si endocrin nu deceleaza elemente cu semnificatie patologica.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echlibrat hemodinamic si respirator, tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderii in scadere.TA=100/70 mmHg, puls=60-70 batai pe minut .Scaunele avute in acest interval au aceleasi caracteristici, respectiv bolul fecal a fost creionat, acoperit de striuri sanguinolente.A beneficiat , pe linga alimentatia perorala hipercalorica, hiperproteica, si de perfuzii cu glucoza 10% si vitaminoterapie , cu exceptia vitaminei B12.

Examenul local : (axat pe aparatul digestiv):-Inspectie : cavitate bucala de aspect normal, dentitie completa, mucoase normal colorate.Abdomen in planul xifopubian, simetric, participa la miscarile respiratorii ; cocatrice ombilicala conformata , pilozitate pubiana conform virstei si sexului.Cicatrici postoperatorii la nivelul regiunilor inghinale.-Palpare : abdomen nedureros, suplu, elastic, fara rezistenta patologica.Ficat la 3 cm de rebordul costal pe LMC dreapta, consistenta de organ, margine rotunjita, suprafata neteda.Splina cu polul inferior nepalpabil , puncte herniene libere.-Percutie : zone de matitate alternind cu zone de timpanism-Auscultatie : zgomote hidroaerice perceptibile.-Tuseu rectal : bolnavul in pozitie genupectorala, sfincter anal normoton, prostata usor marita de volum, nedureroasa, cu santul media pastrat.La aproximativ 8 cm de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala , nedureroasa, relativ fixa, marginea superioara nefiind palpabila.Pe manusa se deceleaza prezenta de mucozitati in cantitate redusa.

Din elementele de anamneza(subtierea bolului fecal, care constant prezinta striuri sanguinolente, fatigabilitate , astenie, scadere ponderala) si a examenului ckinic general si local(la aproximativ 8 cm de orificiul anal se palpeaza pe peretele anterior al rectului o formatiune tumorala), m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic prezmtiv de neoplasm (tumoare) rectal, care mi se pare bine sustinut de prezenta rectoragiilor, a scaunelor explozive, falsele necesitati.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am cinsiderat necesare urmatoarele explorari paraclinice -rectosigmoidoscopie cu biopsia tintita, care pe linga datele suplimentare referitor la aspectul morfologic al tumorii ; prin biopsia tintita s-ar fi stabilit natura neoformatiei si s-ar fi rezolvat preoblema diagnosticului diferential.La 8 cm u nproces proliferativ partial stenozat , rigid, necrozat care singereaza usor.-colonoscopia care ofera date despre mucoasa cadrului colic-irigoscopia si irigografia care ne-ar fi informat despre starea intregului cadru colic, prezenta unor eventuale carcinoame sincrone sau a altor afectiuni asociate(diverticuloza,polipoza)-sonografie intrarectala cu valoare de stadializare preoperatorie, pune in evidenta invazia intraperitoneala a tumorii cit si invazia prostatei si a vezicii urinare.

77

-ne-ar fi fost utila si un ECO abdominal sau un CT pentru depistarea eventualelor metastaze hepatice sau peritoneale si gradul de invazie limfp-ganglionara, stiind ca invazia ganglionara paraaortica are un prognostic la fel de grav ca al metastazelor hepatice.Limfografia ce deceleaza precoce prinderea ganglionilor limfatici si topografia acestora.-explorari endoscopice : cistoscopie pentru a urmarii invazia vezicii urinare cu atit mai mult cu cit procesul neoplazic este situat pe peretele anterior al rectului si fixat la planurile profunde.-explorari radioimunologice : dozarea antigenului carcinoembrionar(ACE), care, desi nu este o examinare specifica cancerului colo-rectal, este utila pentru urmarirea postoperatorie a bolnavilor, semnalind prezenta recidivelor sau a metastazelor.-in ceea ce priveste DD ar fi ost utila biopsia prin rectoscopie.

Pentru evaluarea starii biologice si a stabilirii momentului operator am avut la dispozitie :-curba termica - afebril pe toata perioada internarii-pulsul=60/min; TA=100/70 mmHg-dintre examenele de laborator : singe(Htc=38%, L=6800 pentru evidentierea statusului hematologic; glicemie=85 mg% pentru evidentierea unui eventual diabet latent ; uree=43 mg% pentru explorarea functiei renale; proteinemia= 6,8g% pentru starea de nutritie; Na=144 mmol/l, K=4,4 mmlo/l, pentru echilibrul hidroelectrolitic; TS=50 secunde, TC=6min15 sec pentru decelarea unor eventuale tulburari de coagulare)-in sedimentul de urina se deceleaza bacterii, urati, cristale de acid uric -explorarile radiologice nnu arata modificari patologice-Rx toracic pentru depistarea unor afectiuni pulmonare.-probele functionale respiratorii evidentiaza o disfunctie respiratorie restrictiva.-ECG, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului cardio-vascular : se deceleaza o cardiopatie ischemica nedureroasa, boala a nodului sinusal (bradicardie cu oprire sinusala si ritm de scapare) pentru care a beneficiat de tratament cu : Dipiridamol,pacardin, Nitropector, Foladon,cite 3X1 si Nifedipin, Miofilin cite 3x1 pe zi.Ar mai fi fost utile :-urografia iv care ar fi evidentiat aparatul pielocaliceal, ureterele ; uretra si vezica urinara.-gastroscopie, bariu-pasaj gastro-intestinal.

Pe baza anamnezei, a examenului clinic general si local si a examnarilor paraclinice, sustin diagnosticul pozitiv de : NEOPLASM RECTAL, CARDIOPATIE ISCHEMCA NEDUREROASA, BOALA NODULUI SINUSAL.

In lipsa biopsiei tintite, in ceea ce priveste diagnosticul diferential intra in discutie urmatoarele afectiuni :1.rectocolita ulcerohemoragica - apare mai frecvent la femeile tinere si se caracterizeaza prin durere, scaune diareice, singerari.2.boala Crohn cu localizare rectala - la care pe linga durere, diaree, alterarea starii generale se asociaza frecvent leziuni anoperineale(fisuri, ulceratii, fistule)3.limfogranulomatoza rectala(boala Nicolas-Favre) - dureri , scrgeri purulente anorectale,tuseul rectal decelind stenoza rectala “in pilnie”.4.perisigmoidita(perirectosigmoidita)stenozanta(boala Kuss) - apare mai frecvent la femei si se caracterizeaza prin rectalgii, dureri lumbosacrate, fenomene subocluzive joase, histologic mucoasa rectala fiind normala.5.polipul rectal - tenesme, dureri in etajul abdominal inferior, tuseul rectal decelind o tumoare pediculata.6.angiomul rectal - rectoragii de diverse grade, TR decelind o formatiune tumorala moale, depresibila,la rectoscopie aparind lacune vasculare de culoare violacee acoperite de mucoasa normala.7.fibromul rectal - poate produce mici singerari sau tensme8.lipomul rectal - poate atinge un volum mare, si in caz ca este pediculat se poate exterioriza transanal.

78

9.neurinomul rectal - apare mai rar, atinge marimi medii, clinic apar hemoragii si necroze locale prin ulcerarea mucoasei rectale.

In toate cazurile, ca si pentru diferentierea carcinomului(cel mai frecvent) de celelalte neoplazii, este necesar examenul histopatologic

Pe baza celor expuse mai sus stabilesc diagnosticul definitiv de : neoplasm al peretelui anterior al rectului, la 8 cm de orificiul anal ; cardiopatie ischemica nedureroasa, boala nodului sinusal cu bradicardii sinusale.

Evolutia fara tratament : afectiunea evolueaza catre deces, prin evolutia procesului carcinogenetic, trecind prin diferite complicatii posibile :-complicatii legate de extensia locala, regionala si la distanta : invazia sfincterului cu incontinenta : invazia prostatei, vezicii urinare, veziculelor seminale, ureterelor, uretrei, cu posibilitatea aparitiei cistitelor, pielonefritelor ascendente, hidronefroza, fistule recotvezicale, invazia sacrului si a plexului sacrat cu nevralgii , invazia peritoneului cu carcinomatoza peritoneala, metastaze la distanta in ficat, pleura, plamini, oase.-complicatii septice prin aparitia infectiilor perirectale care pot duce la aparitia abceselor ischio-rectale, fistulelor perienale, tromboflebitelor-ca un corolar al acestor complicatii este casexia neoplazica si decesul.-ocluzia intestinala - necesita operatii seriate, incepind cu o colostomie de degajare-peritonita prin perforatia diastatica a colonului la nivelul ceco-ascendentului necesita tratament al peritonitei si al ocluziei.

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa aduca vindecarea bolnavului, are un caracter absolut numai in conditii de programare.Tratamentul medical intervine numai in pregatirea preoperatorie. Tratamentul este complex, dupa criterii oncologice(radioterapie si chimioterapie avind indicatii particulare, in asociere cu procedeele chirurgcale).

Moment operator : optim, bolnav in limitele hemostazei, echilibrat biologic, respirator si psihic.

Risc operator : 4Anestezia :

-Preanestezie cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare(daca nu sunt tulburari cardiace) si sedare.-Optez pentru o anestezie generala (Halotan, Neuroleptanalgezie), care imi confera un comfort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnav si care imi permite o oxigenare ideala, asigura relaxarea musculara.Se instituie un caterer venos pentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica.Se monitorizeaza functia respiratorie, cardio-vasculara, debitul urinar.

Accidente legate de anestezie :-stop cardiorespirator si infarct micardic acut-embolie pulmonara-aspiratie ronsica-intubarea unei bronhii-lezarea corzilor vocale

Interventia chirurgicala are in vedere pregatirea preoperatorie :-generala - psihoterapia este foarte importanta(explicarea operatiei si implicatiile sale - bolnavul poate ramine cu anus iliac sting definitiv)sedarea cu 12 ore inaintea interventieiinlocuirea pierderilor pe perioada pregatirii colonului prin administrarea de solutii perfuzabile de glucoza, vitamine, aminoacizi, electroliti.ameliorarea performantei cardiace.-locala : are ca obiective evacuarea intestinului si pregatirea antiinfectioasa.pregatirea mecanica : dieta fara reziduuri, alimentatie lichida cu trei zile inaintea operatiei, evacuarea activa a colonului.

Se poate realiza prin mai multe metode :

79

-prin administrarea de ulei de ricin timp de trei zile - o lingura dimineata, una la prinz si una seara, trei clisme efectuate in ziua preoperatiei cu solutie salina fiziologica(dimineata, prinz, seara)

-“tehnica irigatiei lavaj” - se ingereaza sau se introdece pe sonda gastrica o cantitate de 9-13 litri lichid, cu un debit de 75 ml/minut.Pentru a evita pierderea de electroliti a organismului se adauga la 1 l de lichid : 6 g NaCl, 0,75 g KCl, 2,94 g bicarbonat de sodiu. La solutiile instalate direct in stomac se mai adauga sulfat de neomicina in concentratie de 100-1000 mg/ml.

-“lavajul clonic pe cale orala” -varianta celei de mai sus : se prepara o solutie electrolitica ce contine 40 ml sulfat de sodiu, 25 ml NaCl, 10 ml KCl, 100 ml bicarbonat de sodiu si 2 ml polietilen glicol 3000, dizolvate in apa distilata, la un volum final de 1000 ml.Pacientul va ingera 1000-1500 ml/ora. Daca dupa 4-5 ore solutia eliminata pe cale rectala nu este curata, se vor mai ingera inca 1,5 l solutie intr-un interval de maximum 45 minute.

-administrarea de Manitol 10%, 1500 ml timp de 1 ora si 30 minute, cu 36-48 ore inaintea operatiei.Desi se produce o pierdere ponderala de 1 pina la 2 kg, nu se constata o modificare semnificativa a valorilor ionogramei.

B.pregatire antiinfectioasa in vederea diminuarii septicitatii colonului : trei zile preoperator Neomicina 4 g/zi asociata cu Metronidazol 2 g/zi sau cu Penicilina sau Tetraciclina.Ca efecte secundare a antibioprofilaxiei se citeaza (colopatia prin antibiotice) cresterea ratei de recidiva tumorala pe linia de anastomoza(fara explicatie, inca) si alergia la antibiotice.

Instrumentarul : este specialPropun ca interventia chirurgicala sa fie : rezectia abdominala anterioara de tip Dixon, cu

mentiunea ca tehnica chirurgicala se va alege in functie de aspectul local si general intraoperato, intrind in discutie : amputatia rectala Milles cu anus definitiv iliac sting sau rezectie rectosigmoidiana cu coborirea transsfincteriana a colonului proximal, asociate sau nu cu exereza organelor de vecinatate organelor de vecinatate, sau chiar suntem obligati sa ne rezumam doar la o simpla colostomie.

Dispozitivul operator : bolnavul in decubit dorsal, in pozitie Tredelenburg, avind sonda vezicala pusa, si cel putin o linie venoasa prinsa, de preferinta prin prepararea si incanularea unei vene.

Echipa operatorie : cele doua ajutoare in fata si la dreapta operatorului.Tehnica chirurgicala : dupa ce se aseptizeaza tegumentele abdominale si perineale cu

alcool si iod, si dupa izolarea cimpului operator practicam o incizie mediana supraombilicala ; la nevoie putindu-se prelungi supraombilical sau spre jumatatea rebordului costal sting.Patrundem in cavitatea peritoneala si exploram ficatul pentru decelarea eventualelor metastaze, care se indeparteaza daca numarul acestora o permite(maxim 3). Se injecteaza citostatice(5FU)in artera hepatica si in lumenul de intestin tumoral. Se incizeaza peritoneul in vecinatatea marginii inferioare a pencreasului in apropierea unghiului duodenojejunal si se repereaza vena mezenterica inferioara, care se sectioneaza intre pense si se ligatureaza. Se incizeaza peritoneul parietal posterior pornind spre caudal dinspre baza mezenterului si prin disectie atenta se evidentiaza aorta, vena cava inferioara, ureterele,artera mezenterica inferioara care se sectioneaza intre pense si se kigatureaza.

Se prepara ansa si la 15 cm supratumoral, dupa efectuareaunei izolari in vederea protectiei septice a cimpului operator ; capetele sectionate, dupa infundarea in bursa se acopera cu degete de manusa.Prin aceste manevre se evita diseminarea sanguina si intraluminala a celulelor tumorale.Extirpam ganglionii tributari arterei mezenterice inferioare, cei situati periaortic si pericaval.

Prin bresa peritoneala creeata se prepara cu atentia rectul, posterior pentru a nu leza aponevroza presacrata, lezarea acesteia ducind la interceptarea vaselor presacrate cu hemoragie consecutiva greu de stapinit. Apoi cu ajutorul foarfecelor curbe se deschide cu atentia spatiul retrovezical, dupa care se evidentiaza ligamentele laterorectale si se sectioneaza intre pense,

80

partial, cit mai aproape de peretele pelvian.Astfel se mobilizeaza rectul, de asa maniera ca acesta sa poata fi rezecat la cel putin 2 cm sub marginea inferioara a tumorii.

Ansa se prepara in asa fel incit sa poata fi sectionat la 15 cm proximal si la 2 distal.Marginile se badijoneaza cu tinctura de iod , dupa care se efectueaza anastomoza colo-rectala : termino-terminala, mono sau biplan cu fire separate de material neresorbabil.Daca situatia o cere , se poate cobori colonul proximal prin mobilizarea unghiului splenic al acestuia … se creeaza o bresa in peretele abdominal prin care se exteriorizeaza un segment al colonului supraanastomotic, ce se fixeaza pe bagheta si la peretele abdominal cu grija pentru a nu compromite viabilitatea segmentului exteriorizat.Astfel se realizeaza o colostomie de protectie . In caz ca se practica sfincterectomie interna, colostomia de protectie nu mai trebuie efectuata.Se instaleaza un dren in vecinatatea anastomozei, care va deveni retroperitoneal dupa sutura cu fire separate a peritoneului incizat, si un dren in cavitatea peritoneala.Ambele drenuri vor fi exteriorizate prin contraincizie.Interventia chirurgicala se termina prin refacerea peretlui abdominal in planuri anatomice, dupa indepartarea cu atentie a tuturor cimpurilor izolatoare.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente :1.lezarea arterei sacrale medii sau prin ligatura defectuoasa a vaselor rectului - hemoragie - necesita hemostaza2.hemoragie venoasa prin lezarea plexului presacrat necesita plombaj al pelvisului cu sac Mikulitz3.lezarea arterelor sau venelor iliace - reconstructie vasculara4.lezarea vezicii urinare - sutura in doua planuri, cistostomie de protectie.5.lezarea ureterelor - sutura pe sonda ureterala dupa regularizarea capetelor de sectiune.

Dupa terminarea interventiei chirurgicale, dilatatia anala este obligatorie.Ingrijiri postoperatorii :Generale :

-administrari de solutii cu glucoza, Ringer, electroliti in functie de ionograma, rezerva alcalina-inlocuirea pierderilor de singe,oxigenizare buna-antibiotice cu spectru larg administrate parenteral : Penicilina 4x2 mil., Gentamicina 3x80 mg, Metronidazol 3 flacoane.-pozitie confortabila in pat-combaterea durerii-sedare-profilaxia trombozelor periferice si a bronhopneumoniei de staza prin mobilizare precoce a bolnavului.-regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos

Locale :-urmarirea evolutiei plagii prin pansament chimic cu grija pentru a proteja plaga de anusul iliac-o atentie deosebita se acorda ansei exteriorizate prin colostomie, care la 48 ore dupa interventie va fi deschisa-bolnavul va beneficia de toncardiace, precum si de terapie anticoagulanta : Heparina 3x1 fiole pe zi.-scurtarea si suprimarea tubului de dren in functie de calitatea si cantitatea secretiilor exteriorizate-suprimarea firelor de sutura cutanata la 7 zile postoperator.-corectia colostomiei.

Complicatiile postoperatorii :Imediate : 1.generale - stop cardiacIMAembolie pulmonarabronhopneumonieretentie acuta de urina

2.locale - ileusul paralitic(stimularea peristalticii, aspirarea secretiilor)

81

hemoragie prin derapare de ligatura sau datorita faptului ca decolarea rectului ne s-a facut in spatiul de clivaj bundiseminare tumorala intraopreatorieocluzie intestinala precoce prin angajarea unei anse intr-o bresa a cavitatii peritoneale incomplet inchisa.complicatii septice : peritonite, celulita pelviana sau supuratia plagii.dehiscenta de anastomoza cu peritonita sau fistula stercorala consecutiva - tratament chirurgical.stenoza anastomozei.Tardive - granulomul de firrecidiva tumorii sau metastaze la distantaneurinomcicatrice cheloidacancerizarea cheloiduluiocluzie intestinalahernierea zonei de colostomie sau prolapsul mucoasei colonului exteriorizattulburari sexuale si de mictiunehepatita postinjectionalaLa 3-4 saptamini postoperator se reintervine chirurgical pentru refacerea continuitatii tubului digestiv (desfiintarea colostomiei), a peretelui abdominal.

Mortalitatea postoperatorie : in cancerul rectal este cuprinsa intre 1,2-15%Prognosticul : imediat si indepartat al cazului este rezervat, fiind influentat de virsta, tipul

histologic altumorii, gradingul acesteia precum si diseminarea la distanta a celulelor tumorale.Recomandari la externare : dispensarizare oncologica cu stabilirea conduitei terapeutice

adjuvante(respectiv folosirea chimioterapiei, radioterapiei sau imunoterapiei singura sau asociata)Particularitatea cazului ….

OPERATIA MILLES

Am avut de examinat bolnavul XY de 61 ani, de profesie muncitor , din mediul urban(rural) care s-a internat in serviciul nostru in data de 30.04 1995 in urma cu 5 zile in conditii de ambulator, pentru : scadere ponderala, rectoragii, fatigabilitate.

Din antecedentele heredocolaterale si personale ale bolnavului am retinut o interventie chirurgicala in 1962, ocazie cu care s-a efectuat plastia peretelui abdominal pentru hernie inghinala dreapta. Bolanvul neaga boli infecto-contagioase, boli cronice, alergii medicamentoase.Nu este fumator, consuma ocazional alcool, cafea.Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala a debutat insidios, in urma cu aproximativ 1 an, cind observa aparitia singelui, in cantitate mica, de culoare inchisa, pe bolul fecal.Aceste singerari sunt episodice, cu o frecventa variabila, pe care nu o poate preciza.De aproximativ 4 luni observa subtierea bolului fecal, care constant prezinta striuri sanguinolente,precum si senzatii false de defecare, actul fiziologic fiind urmat doar de emisie de gaze si singe, in cantitate mica de culoare inchisa. Tot in ultimele luni relateaza prezenta fatigabilitatii si a asteniei, precum si o scadere ponderala (aproximativ 4 kg in ultimele 3 luni),Nu relateaza despre prezenta durerilora tulburarilor de tranzit, a modificarilor consistentei bolului fecal si nici prezenta altor elemente patologice in scaun in afara singelui.Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata un bolnav intr-o stare generala buna, normostenic, cu facies necaracteristic semiologic, in pozitie activa. Tegumente si mucoase palide, tesut celular subcutanat normal, aparat limfohanglionar fara modificari patologice, aparat osteoarticular integru, tesut muscular normoton. La examenul aparatului cardio-vascular am

82

retinut o arie precordiala usor marita spre stinga, socul apexian in spatiul 6 intercostal, lateral de LMC stinga, zgomote cardiace aritmice, bradicardie, fara asocieri patologice.

PANCREATITA ACUTA

Am avut de examinat bolnavul BI de 36 ani, sex masculin, de profesie tinichigiu, provenit din mediul rural, internat de urgenta la data de 05.10.1995, in urma cu o zi pentru : dureri violente in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi, alterarea starii generale.

Antecedente heredo-colaterale : fara importanta pentru boala actuala.Din antecedentele personale patologice retinem sase internari in serviciul de chirurgie

pentru pisee de pancreatita acuta, incepind cu decembrie 1994, ultima fiind in septembrie 1995.Condiitiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul este un mare

consumator de alcool, precum si fumator(20-40 tigari pe zi), nu prezinta alergii medicamentoase.Boala actuala debuteaza insidios in ziua de 4.10.1995 in urma unui consum indelungat de

alcool, prin dureri moderate epigastrice care in evolutie cresc in intensitatedevenind insuportabile, cu iradiere spre hipocondrul sting.La aceasta durere de intensitate mare se adauga greturile si varsaturile de sapect alimentar, care nu usureaza durerea.Concomitent se altereaza si starea generala.Fara a urma un tratament medicamentos se prezinta la Serviciul de Urgenta a Clinicii noastre pentru investigatii si tratament de specialitate.

La internare starea generala este relativ deteriorata, dureri violente epigastrice si in hipocondrul sting, greturi.Mictiuni spontane, P= 90 batai pe minut.

In urma tratamentului instituit : Ampicilina 4x1 g, Xilina 1% 20 ml i.v., Atropina 2x1/2 fiole, HHC 3x100 mg, Scobutil 3x1 fiole, Papaverina 3x1 fiole, solutii perfuzabile, durerile au scazut in intensitate, tranzit intestinal pentru gaze prezent.Puls=78 batai/minut, TA=130/90 mmHg.Mentionez ca bolnavul a prezentat in ultimul an sase internari pentru o simptomatologie asemenetoare care s-a rezolvat de fiecare data in urma tratamentului instituit, fiind etichetat ca pancreatita acuta.

Examenul obiectiv al aparatuluicardio-vascular, abdomen , uro-genital, nervos si endocrin nu deceleaza modificari patologice.

Examenul local al aparatului digestiv datorita prezentei durerilor abdominale, greturi, varsaturi.

Inspectie : abdomen deasupra planuli xifo-pubian, simetric, mobil cu miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala de aspect normal, puncte herniene libere, pilozitate de tip masculin.

Palpare : abdomen suplu, cu sensibilitate marita in epigastru si hipocondrul sting.Semnele Winceslaw-Grott si Mallet-Guy prezente.Ficatul marit cu 3 cm sub rebordul costal, are suprafata neteda, margine ascutita, consistenta de organ.Splina nepalpabila.

Percutie : moderat dureroasa in epigastru , moderat hipertimpanism.Diametrul prehepatic aproximativ 13 cm fara matitate deplasabila in flancuri.

Ascultatie : murmur intestinal diminuat. TR este fara modificari in ceea ce priveste Douglasul.

Pe perioada internarii : bolnav afebril, echilibrat hemodinamic si respirator, cu tranzit intestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala constanta, fiind sub tratament medical.

Datele anamnestice ne sugereaza , iar examenul clinic local si general pe aparate si sisteme ne sustine orientarea spre o suferinta de tip digestiv, respectiv spre un diagnostic de probabilitatede pancreatita acuta recidivanta care mi se pare bine sustinut de : dureri violente in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi, alterarea starii generale in urma consumului exagerat

83

de alcool.Examenul clinic deceleaza un facies hiperemic, prezenta semnelor Winceslaw-Grott si Mallet-Guy si diminuarea murmurului intestinal ; bolnav care prezinta o evolutie favorabila in urma tratamentului instituit specific pentru pancreatita acuta.

Pentru evaluarea starii biologice , precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele exmainari paraclinice :-pentru economia generala a organismului : Htc, uree, G, creatinina, ECG, test la iod, leucocite, Rtg, amilazemia 64 UW ( crescuta in PA, dar pot fi si normale cind celulele amilazo-secretoare sunt distruse), amilazuria - crescuta in PA, dar pot fi si normale cind celulele amilazo-secretoare sunt distruse, lipazemia - crescuta in PA, numar de leucocite=8600, glicemie(pentru depsiatrea unui diabet subclinic) : 147 mg%, crescuta in PA, ionograma serica - mai ales scade Na, Cl si in majoritatea cazurilor K, hiperpotasemie care este un factor prognostic grav, TA - creste raportul GOT/gpt, Bi poate fi crescuta, calcemia scade in majoritatea cazurilor(sub 2 mEq/l - factor prognostic grav), alfa 1 antitripsin si alfa 2 monoglobulin, VSH crescuta in pancreatita acuta, mai ales in formele necrotice.

Explorari radiologice :1.fara substanta de contrast : Rtg si Rx abdominalabsenta pneumoperitoneului si a nivelelor hidroaerice, eventuale calcificari pancreatice si/sau veziculare, in latero-lateral zona de opacitate intre transparenta stomacului si a colonului, modificarea opacitatii si a marimii stomacului, distensia primei anse jejunale, a colonului transvers, a descendentului si a transversului cu amputare la nivelul unghiului splenic. Rtg si Rx toracic pune in evidenta mai frecvent un revarsat in sinusul costodiafragmatic sting; eventual revarsat pericardic.2.cu substanta de contrast : Ba pasaj la trei zile de la debut poate arata : staza gastrica si primele anse jenunale plus largirea cadrului duodenal.Ecografia abdominala arata hepatomegalie si vezica biliara cu peretii subtiri, fara calculi, cu continut dens, coledoc tumefiat.Pancreas transsonic, edematiat in zona corpului si a cozii.

TC marirea in volum a glandei cu densitate scazuta precum si prezenta eventualelor zone de necroza glandulara si extraglnadulara.

Laparoscopia - evidentiaza semne de probabilitate (cito-steato-necroza, edem al epiplonului si a ligamentului gastro-colic) si ofera ingormatii asupra colecistului.

In vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice complementare :-pancreatografia endoscopica -arteriografia si scintografia pancreatica care dau elemente in plus in ceea ce priveste diagnosticul si localizarea eventualelor necroze.-RBW pentru excluderea sifilisului tertiar-determinarea plumbului - intoxicatie cronica la bautori-examenul radiologic toraco-abdominal care poate exclude : revarsatele pleurale si penumonia bazala, infarctele pulmonare, ocluzia intestinala, erforatia unui organ cavitar(stomac, duoden)-ECG - excluderea unui infarct miocardic acut-ECO abdominal si CT : afectiuni ale colecistului(colecistita acuta), anevrism disecant de aorta, hematom sau infarct splenic, hematomul retroperitoneal.

Pentru stabilirea configuratiei biologice a bolnavului ar fi fost utile :-explorarea functiei hepatice, mai ales ca bolnavul este un bautor cronic, pe linga TA ar fi utile : timol, probe de labilitate coloidala, electroforeza, amoniemie,-pentru functia renala : examen compet de urina, creatinina.-pentru functia cardiaca : ECG, consult cardiologic-pentru functia pulmonara : spirometrie, utila si in eventualitatea unei IOT-la acestea adaugindu-se timp de singerare, TC, grup sanguin, Rh, indice de protrombina.

Pe baza datelor de anamneza(dureri violente in etajul abdominal superior, greturi, varsaturi aparute in urma unui consum exagerat de alcool, la un bolnav hiperstenic, cu episoade

84

repetate de PA in antecedente), a examenului clinic local si general(facies hiperemic, durere epigastrica si in hipocondrul sting, semnele Winceslaw-Grott si Mallet-Guy prezente si diminuarea murmurului intestinal) si a examinarilor paraclinice(glicemie 147 mg% ECO abdominal : pancreas transsonic, edematiat in zona corpului si a cozii) permit conturarea diagnosticului pozitiv de PA recidivanta.

Desi diagnosticul mi se pare bine sustinut, consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :Din punct de vedere a urgentelor medicale :

1.colica biliara : este caracterizata de dureri in hipocondrul drept ce iradiaza in umarul de aceeasi parte, ce apar in general dupa alimente colecistokinetice si la care ecografia arata calculi.

2.enterocolita acuta : dureri difuze , scaune diareice3.infarctul miocardic acut : antecedente coronariene, caracterul constrictiv al durerii,

modificari ECG4.revarsate pulmonare, pneumonii bazale, infarcte pulmonare : aspect radiologic

caracteristic cu junghi toracic , tuse, expectoratie sanguinolenta.5.Sindromul Quenu : colica nefretica respectiv durere lombara la care se adauga tulburari

de tranzit , ex. De urina : hematurie micro- sau macroscopica.6.limfadenita mezenterica : dureri abdominale ce apar in contextul unei stari gripale.7.insuficienta suprarenala acuta : dureri supramezocolice cu iradiere spre lombe, greturi,

stare de soc, care se amelioreaza vizibil dupa administrarea de corticosteroizi.8.revarsate retroperitoneale : lipseste sindromul biologic pancreatic9.anevrismul disecant de aorta : dureri abdominale, greturi, varsaturi, absenta pulsului la

artera femurala, stare de colaps, modificarea ECG-ului. 10.criza gastrica tabetica : RBW pozitiv, absenta reflexelor osteotendinoase si lipsa sindromului pancreatic.

11.colica saturnina : lizereu gingival, valori crescute ale plumbemiei si ale plumburiei.12.chistul/pseudichistul pancreatic.

Din punctul de vedere al urgentelor chirurgicale :1.perforatia ulceroasa : aparare musculara si la Rtg pneumoperitoneu2.ocluzia intestinala : dureri colicative, peristaltica accentuata si la Rtg nivele hidroaerice3.infarct intestino-mezenteric : antecedentele cardiace, dureri periombilicale cu diaree

sanguinolenta.4.colecistita acuta : dureri in hipocondrul drept, febra, semnul Murphy pozitiv.5.aderente supurate : dureri abdominale, apasare localizata sau generalizata, ileus,

certitudinea o ofera laparotomia.6.epiploita : dureri localizate sau difuze asociate eventual cu palparea unei formatiuni

tumorale, certitudinea o ofera laparotomia.7.diverticulita acuta : dureri periombilicale si contractura localizata, certitudinea o ofera

laparotomia.8.apendicita acuta : durere in fosa iliaca dreapta, triada Dieulafoi si semnele de provocare

a durerii apendiculare pozitive.9.ruptura sau nfarctul splenic - semnul Kehr prezent, sindromul e anemie acuta apare de

obicei dupa traumatisme.10.hematomul retroperitoneal apare de asemenea dupa traumatisme cu dureri

abdominale, stare de soc, ileus, fara contractura musculara.Diagnosticul definitiv este : PANCREATITA ACUTA RECIDIVANTA.Evolutia cazului :

-imprevizibila-putind evolua spre vindecare, semnalata de disparitia durerii, reluarea tranzitului, ameliorarea starii generale, probele biologice : tendinta spre normalizare.-evolutie grava prin dezvoltarea unei PANH cu mortalitate intre 40-80%.

85

-spre cronicizare, caracterizata prin aparitia unor pusee de pancreatita acuta cu ntensitate variabila.

Complicatii :-hemoragia - digestiva : melena si/sau hematemezainterna : erodarea unui vas important-perforatii ale viscerelor din vecinatate-aparitia - sechestrului pancreatic - tratament chirurgical de urgentaabcesului pancreatic - tratament chirurgical de urgentapseudochistului pancreatic - tratament chirurgical de urgentacelulitei retroperitoneale - tratament chirurgical de urgenta.-mai rar a fistulei pancreatice care daca nu se inchide in 1-4 luni, beneficiaza, de asemenea de tratament chirurgical prin implantarea fistulei intr-un organ cavitar.-si nu in ultimul rind aparitia unui diabet zaharat insulino-dependent in urma distrugerii pancreasului endocrin de puseele de pancreatita acuta.-de asemenea pot apare - insuficienmta hepatica si insuficienta renalaencefalopatia pancreatica

Indicatia chirurgicala este relativa fiind dictata , ca de altfel si momentul operator, de evolutia bolnavului.

Risc operator pe scara Adrianni-Moore tinind cont ca este vorba de un bolnav hiperstenic, cu numeroase pusee de pancreatita acuta, care verosimil prezinta si hepatomegalie alcoolica, este III.

Tratamentul : este complex , medico-chirurgical.A.tratamentul medical vizeaza mai multe aspecte :

1.combaterea durerii :-uzuala este administrata de Xilina 1% i.v. maximum 300 mg/zi.-se poate face si infiltratia de splanhnicului sau se poate institui o anestezie peridurala

continua.2.antispastice : relaxeaza sfincterul Oddi : Scobutil, papaverina, Lizadon supozitoare(contine si atropina).3.reechilibrarea volemica si hidroelectrolitica in functie de pierderi si ionograma serica.4.antiinflamatoare : uzual HHS 0,5-1 g/zi.5.scaderea secretiei pancreatice - aspiratie gastrica post almentar absolutanticolinergice : atropina 0,3-0,4 mg din 6 in 6 ore, timp de trei zile.6.antienzime : uzual Trasylol si Iniprol, Contrycal, Zymofren.7.alimentatie parenterala corespunzatoare8.antihistaminice : Romergan 100-150 mg/zi9.antiinfectioase : evitarea suprainfectarii cu antibiotice cu spectru larg10.tratamentul eventualelor coafectari viscerale, vitamine, trofice hepatice, diuretice, aminoacizi.Tratamentul chirurgical poate fi de urgenta imediata(primele 8-24 ore), de urgenta precdoce(24 ore-7 zile), semitardive(8-21 zile) sau tardive (21-45 zile) si este dictata de evolutia bolnavului sub tratament precum si de aparitia eventualelor complicatii.(alterarea starii cu prabusire tensionala sau imposibilitatea mentinerii TA la valori normale 6-12 ore sub tratament medical.

Anestezia : de preferat este cea generala prin IOT cu neuroleptanalgezie(putin toxica din punct de vedere hepatic), asigurind o buna relaxare precum si o buna monitorizare a functiilor vitale.

Accidentele anesteziei :Imposibilitatea intubatiei impune recunoasterea tehnicii si reintubarea; lezarea buzelor,

limbii, faringelui, corzilor vocale, leziunea dintilor cu aspiratia acestora in arborele traheobronsic impune rezolvarea imediata(extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), subluxarea mandibulei, lezarea mucoasei traheale sau laringiene, a epiglotei, a corzilor vocale, intubarea doar a unei

86

bronsii(dreapta), intubarea esofagului(bombare in epigastru la ventilatie - impune reintubarea),aspirarea continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari,antibioterapie, inundarea traheobronsica, bronhospasm, edem pulmnar acut, IMA - stopul cardio-respirator impune masuri energice de resuscitare.Accidente la detubare spasm glotic, obstructii respiratorii prin secretii sau corp strain.

Interventia chirurgicala : laparotomie exploratorie.Incizia de preferat este cea subcostala, bolnavul fiind asezat pe masa in decubit dorsal, cu

membrele superioare in abductie, cu sonda gastrica, sonda urinara si cel putin un cateter venos instalate.

Dupa incizia tegumentelor se sectioneaza cu electrocauterul foita anterioara a tecii dreptilor abdominali si aponevrozele oblicilor externi, apoi se sectioneaza muschii drepti si cei antero-laterali, urmate de incizia tecii posterioare a dreptilor si a peritoneului.Se izoleaza cavitatea peritoneala si se exploreaza sistematic toata cavitatea si se face o inventariere minutioasa a leziunilor.Daca este prezenta ascita se recolteaza pentru determinari enzimatice.Daca interventia este de urgenta ne rezumam la minim necesar, respectiv colecistostomie,coledocostomie cu explorarea coledocului si a papilei, instalarea unui drenaj tip Kehr, la care asocie decolare duodeno-pancreatica, decolarea capsulei pancreatice, infiltratia locala cu Xilina si instalarea unor tuburi multiple de dren in bursa omentala, subhepatic si Douglas de asemenea maniera ca sa faca posibil lavajul continuu postoperatorLa acesta se poate asocia si necrectomia.Daca situatia locala o impune se practica pancreatectomie subtotala cu sau fara splenectomie sau duodeno-pancreatectomie totala.

Daca interventia este semitardiva pot intra in discutie necrectomiile, drenajul abcesului sau a pseuochistului, iar daca sunt tardive abcesul beneficiaza de lavaj, drenaj, pseudochistul de drenaj sau de anastomoza cu un organ cavitar, iar in caz de sechestra se prectica necrectomie si drenaj.

Prezenta fistulei pancreaticeimpune anastomoza acesteia cu un organ cavitar(stomac, jejun), iar chistul pancreatic impune ablatia acesteia(incizia pancreatica).

Incidente si accidente intraoperatorii :-hemoragia intraoperatorie-lezarea pleurei si bronsiei-stop cardiac - resuscitare

Ingrijiri postoperatorii :Imediate - pozitie confortabila in pat a bolnavuluicombaterea durerii si sedaresupravegherea, mobilizare si suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor.Tardive - mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostaticeregim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainosecografii repetate

Complicatii postoperatorii :-leziuni ale organelor cavitare de vecinatate care impun sutura-compromiterea vascularizarii acestora, respectiv a colonului transvers-leziuni ale vaselor de vecinatate, o deosebita atentie trebuie acordata arterei mezenterice superioare, arterei splenice si a venei porte precum si ramurilor acestora.

Complicatii generale :-stop cardiac si IMA-embolie pulmonara si bronhopneumonie-boala trombembolica, care poate merge de la tromboflebita clasica pina la accidente embolice fatale.-retentie acuta de urina

87

-aparitia insuficientei hepatice si renale.Complicatii locale :

-supuratia plagii-evisceratia si ocluzia intestinala-dezvoltarea unui nou puseu de PA , aparitia din nou a abceselor,pseudochisturilor, dezvoltarea unor noi fistule pancreatice.-aparitia fistulelordaca in cadrul interventiei am efectuat anastomoze-dezvoltarea unor colectii in cavitatea abdominala(abces subhepatic, subdiafragmatic)-dilatatia acuta de stomac.

Complicatii tardive :-eventratia si ocluzia intestinala-dezvoltarea unui nou puseu de PA sau a unui diabet zaharat insulino-dependent-aparitia pancreatitei cronice.-dezvoltarea unor stenoze(duodenale, gastrice)-hepatita postinjectionala.

Prognistic :-favorabil in PA edematoasa si cele cu leziuni necrotice limitate - mortalitate mai mica de 25%.-rezervat in PANH, mortalitatea fiind in functie de gradul de extindere a procesului necrotic : necroze partiale(mortalitate mai mica de 20%), necroze subtotale(mortalitate sub 50%), necroze totale(mortalitate peste 80%)

Recomandari la externare: regim igieno-dietetic: abandonarea consumului de alcool, toxice(fumat,

cafea): control periodic(3-4 saptamini) ecografic pentru

surprinderea aparitiei de noi leziuni.Particularitatea cazului : bolnav potator cronic cu pusee repetate de PA.

PLAGA PENETRANTA ADOMINALA

Am avut de examinat pacientul XY in virsta de 44 ani din mediul rural ,care se interneaza in clinica noastra in data de 4.01.1998.in conditii de urgenta, pentru dureri abdominale, greturi, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal , alterarea starii generale, prezenta unei plagi abdominale.

Din antecedentele heredo- colaterale nu retinem nimic patologicDin antecedentele personale patologice retinem : hernie inghinala dr.operata in 1995,

ulcer duodenal cronic dg. in 1977 sub tratament medicamentos.Conditii de viata - munca fizica grea, fumator(20 tigari pe zi) , alcool ocazional.Din istoricul bolii aflam ca pacientul este victima unei agresiuni cu arma alba(cutit de

bucatarie, mina stinga a agresorului)in urma cu 12 ore, prezentind o plaga abdominala paraombilical dr., cu dureri abd. periombilicale,care initial scad in intensitate, ulterior acestea crescind in intensitate, se generalizeaza si se insotesc de : greturi, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal, subfebrilitate, alterarea starii generale.Cu aceste acuze pacientul se prezinta in Serviciul de Urgenta al Spitalului Municipal Reghin de unde este trimis in clinica noastra pentru dg. si tratament de specialitate.

La internare : stare generala alterata, subfebril, tranzit absent,mictiuni fiziologice, apetit absent, puls 90/min., TA= 120/70.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retienm ca este vorba de un pacient normostenic, in pozitie activa cu atitudine antalgica, facies peritonitic , tegumente si mucoase palide, calde.Sistem ganglionar limfatic : nu se palpeaza ggl mariti patologic.Sistem osteoarticular integru, mobil, nedureros la miscari active si pasive.Aparat respirator : torace normal conformat, participa redus la respiratie. frecventa = 34/min, FP, SP, MV prezente bilateral, fara raluri.Aparat c-v : soc apexian in sp.ic. V stg. medial de LMC, zgomote cardiace

88

ritmice, bine batute, fara sufluri , puls periferic prezent bilateral, AV=90/min.Aparat reno-genital :manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni fiziologice.SNC : ROT prezente bilateral, orientata temporo-spatial.

Din examenul local al aparatului digestiv, retienm cavitatea bucala cu edentatie partiala, limba saburala.Inspectie : abdomen in planul xifopubian, nu participa la respiratie, cu desenul mm. drepti abdominali vizibil, cicatrice ombilicala normal situata si conformata, cicatrice postoperatorie in fosa iliaca dr. vindecata per primam, paraombilical dr., prezenta unei plagi liniare, de aprox. 3 cm lungime.Palpare : abdomen cu contractura musculara generalizata, sensibil dureros la palpare, ficat, splina, nepalpabile.Percutie : disparitia matitatii prehepatice, semnul Mandel pozitiv.Auscultatoric : silentiu abdominal.TR : tipatul Douglasului.

La explorarea manuala si instrumentala a plagii in anestezie locala cu xilina 5% se constata penetrarea acesteia in cavitatea peritoneala.

Din elementele de anamneza si din examinarile paraclinice m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, si catre un dg. de probabilitate de abdomen acut chirurgical, plaga poenetranta abdominala prin agresiune cu arma alba, suspect leziune de organ cavitar, si care mi se pare bine sustinut de anamneza(prezenta agresiunii cu arma alba , dureri abdominale care initial dispar si apoi reapar si cresc in intensitate, greturi, varsaturi, oprirea tranzitului, subfebrilitate, alterarea starii generale) examen obiectiv (abdomen cu contractura generalizata, nu participa la respiratie, disparitia matitatii prehepatice, semnul Mandel pozitiv, silentium abdominal, la TR tipatul Douglasului ), la explorarea manuala si instrumentala se constata prezenta penetrarii plagii in cavitatea peritoneala.

Pentru conturarea configuratiei biologice actuale a pacientului am considerat necesara o explorare complementara reprezentata de : explorari biologice - Htc=42%, L=12400/mm cub, TS=0min.58 sec., TC=5 min 49 sec, Gly = 125 mg%, U=43 mg%, Na=144, K=3,2 mm/l, examen de urina : A, P negativ, UBG normal, bilirubina = 0, sediment 1-2 leucocite, grup sanguin, Rh, test la iod,ECG, Rx toracic

Pentru precizarea dg. pozitiv am considerat necesare urmatoarele examinari paraclinice : -sondajul gastric : dg, decompresie gastrica-examinari radiologice de urgenta : Rx toracoabdominal pe gol - pneumoperitoneu(20%

din cazuri prezinta nivele hidroserice).Mai pot veni in discutie : tranzitul digestiv cu solutii iodate apoase, adm. per os, injectarea cu substante de contrast pe traiectul plagii implica penetrare intraperitoneala si uneori leziunea viscerala.

-punctia abdominala + lavaj peritoneal - lichid intestinal, gastric, urina -laparoscopie dg.-punctie-lavaj negativa sau CI laparotomiei.-ECO abdominal- colectii lichidiene, leziuni ale organelor parenchimatoase-laparotomie exploratorie.In cele din urma, coroborind datele anamnestrice ale examenului clinic general si local,

precum si a examinarilor paraclinice , ne permit conturarea unui dg. pozitiv de plaga abd. liniara, penetranta, prin agresiune cu arma alba, leziune de organ cavitar, abdomen acut chirurgical.

Cu toate ca dg. pozitiv este bine sustinut mi se pare necesar trecerea in revista a unor elemente de dg. diferential :

1. cu plagile abdominale nepenetrante - se exclude anamnestic, prin examenul obiectiv local, explorarea manuala si instrumentala a plagii

2.cu plagile abdominale penetrante A. cu sindrom hemoragic - leziunile de organ parenchimatos (anamnestic, obiectiv, paraclinic), leziunile de mezenter(cu sau fara sindrom peritoneal), leziunile marilor vase. B.cu sindrom peritonitic - leziunile de organ cavitar : stomac ( lichid gastric, peritonita chimica), duoden (bila in cavitatea peritoneala, retroperitoneal triada V.),jejun, colon( peritonita hiperseptica), VU (urina in cavitatea peritoneala).

89

3.alte cauze de abdomen acut chirurgical - perforatii gastrice, duodenale, intestinale, colon

-ocluzie intestinala.Fata de cele expuse, dg. definitiv este de : plaga abd liniara penetranta prin agresiune cu

arma alba leziune de organ cavitar(intestin subtire), abdomen acut chirurgical .Evolutia cazului : fara tratament - agravare a a sindromului peritoneal cu evolutia spre

deces prin soc toxico-septic. : cu tratament - medical : vine in discutie cu titlu de pregatire

preoperatorie si se adreseaza socului, reechilibrarii hidroelectrolitice + aspiatie gastrica, sonda vezicala, + adm . cit mai precoce a Ab. -chirirgical : este indicatie absoluta si de urganta, fiind singurul capabil sa aduca vindecarea pacientului.

Riscul operator este 2 pe scara A-MMomentul operator este optim, dupa tratamentul socului, rechilibrare hidroelectrolitica,

acido-bazica.Interventia chirurgicala propusa este laparotomie exploratorie si care are ca obiectiv

precizarea dg. si tratamentul leziuniiPregatire preoperatorie - generala : se suprapune trat. medicamentos al socului si

reechilibrarii hidroelectrolitice si acidobaztice ; - locala : toaleta locala, epilarea regiunii.Anestezia este generala prin IOT cu respiratie asistata si care asigura analgezia, relaxarea

musculara si protectia sistemului vegetativ.Accidentele si incidentele anesteziei : lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu

aspiratia dintilor ; lezarea glotei, corzilor vocale ; intubatie in esofag ; intubatia unei bronsii cu ventilarea unui singur plamin ; sindrom de aspiratie Mendelson ; SCR ; elongatie de plex brahial.

Instrumentar - comun : trusa mare de laparotomie -special : valve abdominale, pense lungi, aspirator, electrocauter, pense de

coprostaza.Dispozitivul operator : operatorul in dreapta bolnavului, ajutorul 1 in fata operatorului,

ajutorul 2 in stinga operatorului.Interventia chirurgicala propusa este : laparotomie mediana exploratorie, sutura leziunii

intestinale, lavaj al cavitatii peritoneale, drenaje multiple.Pacientul este asezat in decubit dorsal cu membrele superioare in abductie,aseptizarea

regiunii cu alcool si iod.Calea de abordªlaparotomie mediana mijlocie cu posiilitatea prelungirii acesteia superior si inferior in functie de necesitati, hemostaza, sectionarea planului musculo-aponevrotic, deschiderea si izolarea cavitatii peritoneale.La explorarea CP se constata prezenta unei peritonite generalizate, printr-o leziune liniara de ileon, la aproximativ 30 cm de valvula ileo-cecala, longitudinala, de aproximativ 1 cm lungime, prin care se exteriorizeaza continut intestinal.Se aplica 2 fire reper la capetele leziunii ileale.Se practica sutura transversala a leziunii ileale, cu fire separate de ata monoplan( pentru a preveni stenozarea ulterior, avind in vedere mirajul primei leziuni).Se va trece in continuare la explorarea minutioasa a tuturor organelor intraperitoneale, inclusiv a retroperitoneului.Se realizeaza toaleta cavitatii peritoneale, cu ser fiziologic caldut, dupa care se va institui drenajul multiplu al cavitatii peritoneale ( subhepatic, laterocolic sting, al Douglasului). Plaga abdominala se va sutura in straturi anatomice sau se va utiliza pentru drenajul cavitatii peritoneale.Se va trece in continuare la sutura peretelui abdominal, monoplan, cu fire separate de perlon 60.Drenaj subcutan .Sutura tegumentelor cu fire separate de ata,pansament steril.

In cazul existentei altor leziuni asociate ale organelor intraperitoneale - se vor rezolva de la caz la caz.In cazul existentei unei leziuni mari a oeretelui intestinal sau a leziunilor multiple poate intra in discutie rezectia segmentara de intestin cu anastomza termino-terminala monoplan.

Incidente si accidente intraoperatorii : sunt rare si sunt legate de :-aprecierea incorecta a marimii si gravitatii leziunilor anselor intestinale si

tratamentul gresit al acestora duc la fistula si necroza.

90

-lezarea de organe parenchimatoase sau cavitare la explorarea cavitatii peritoneale.

-lezare de vase mari ce impune hemostaza-legate de anestezie .

Ingrijirile postoperatorii : aspiratia naso-gastrica (se aspira cu regularitate) : regim igieno-dietetic - lichide per os in cantitate minima pin la

reluarea tranzitului intestinal. : suprimarea tubului de dren subcutan la 48 ore si a tuburilor

intraabdominale la 2-3 zile postoperator sau dupa ce nu mai conduc : reechilibrare hidroeectrolitica : mobilizare treptata : combaterea accidentelor trombembolice. : tratament Ab

Complicatii postoperatorii : imediate - accidente trombembolice, soc hemoragic postoperator, tulburari de evacuare gastrica, peritonita generalizata sau localizata, OI, fistula intestinala, supuratia plagii, HDS prin ulcer de stress

: tardive - stenoza lumenului intestinal, OI prin brida, aderente multiple postperitonita, abcese intraperitoneale.

Mortalitatea postoperatorie este scazuta, dg. este favorabil.Particularitatea cazului : pacient tinar, ulcer DD cr. in antecedente, victima unei agresiuni

cu arma alba, se prezinta in serviciul nostru la 12 ore cu abdomen acut chirurgical , sdr. de iritatie peritoneala, printr-o leziune de ileon, prin plaga abdominala penetranta.

STENOZA ESOFAGIANA POSTCAUSTICA

Am avut de examinat bolnavul X.Y. de 40 ani, sex masculin, muncitor ,provenit din mediul rural, care s-a internat in serviciul nostrula data de 08.12.1992, in urma cu 33 zle , prin Policlinica, avind urmatoarele acuze : dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greturi, varsaturi, sialoree, scadere ponderala de 20 kg in doua luni.

Din antecedentele heredocolaterale retinem : tatal decedat cu carcinom hepatic.Din antecedentele personale nu retinem nimic cu semnificatie pentru boala actuala.Conditii de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca bolnavul este un

consumator cronic de alcool(0,5 l/zi) este fumator(1 pachet pe zi).Boala actuala dateaza din noiembrie 1992, cind debuteaza brusc, ca urmare a unei ingestii

de substanta caustica a carei cantitate si natura nu o poate preciza fiind in stare avansata de ebrietate prin aparitia imediata a unei senzatii de arsura continua la nivelul cavitatii bucale, faringe si retrosternal, disfagie accentuata , varsaturi cu striuri sanguinolente.Aceste simptome care se mentin la fel de grave timp de viteva zile il determina sa se prezinte la consult medical, fiind internat de urgenta la 5 noiembrie 1992 in clinica noastra cu diagnosticul de esofagita caustica, urmind tratamentul antibiotic , sedativ, nutritie parenterala cu disparitia senzatiei de arsura retrosternala, externindu-se la data de 13.09.1992, dupa 9 zile de psitalizare cu recomandarea de alimentare hipercalorica, semilichida si lichida, tratament stimulator, control periodic.

La o saptamina dupa externara, acuzind accentuarea disfagiei , greturi, varsaturi, scadere ponderala s-a reinternat pemtru evaluarea clinica si terapeutica, ocazie cu care s-a reinternat pentru evaluarea clinica si terapeutica, ocazie cu care s-a efectuat pasaj esofago-gastric cu substanta de contrast(Odiston), relevind o stenoza a esofagului.Gradul avansat de malnutritie impune efectuarea unei jejunostomii de alimentatie,prin care bolnavul este instruit sa se alimenteze hipercaloric.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem : stare generala relativ buna, afebril, TA=130/80 mmHg, P=82/minut, 16 respiratii / minut, diureza spontata, curba ponderala in

91

prezent stabilizata.Pozitie activa, facies expresiv, somn linistit,orientat temporo-spatial.Tegumentele palide, tesut celular subcutanat slab reprezentat, sistem muscular cu tonicitate scazuta, coloana vertebrala cu curburi fiziologice.

Examenul local al aparatului digestiv ne arata :Inspectie : cavitate bucala cu dentitie incompleta, mucoasa bucala si orofaringiana

hiperemica.Abdomen simetric, situat deasupra planului xifo- pubian, participa la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala de aspect normal, cicatrice post-operatorie in treimea mijlocie a liniei mediane, de culoare roz, vindecata per primam , pilozitate pubiana conform sexului.In flancul sting se esteriorizeaza tubul de jejunostomie printr-o plaga de 2 cm, cu margini usor infiltrate, rosii, fara secretii.

Palpare : abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare superficiala si profunda.Ficatul marit cu doua latimi de deget sub rebordul costal, are suprafata neteda, margine rotunjita, consistenta de organ.Polul inferior al splinei se palpeaza in inspir profund la trei latimi de deget sub rebordul costal sting, este mobil in sens cranio-caudal odata cu miscarile respiratorii ; nedureros, avind suprafata neteda, margini rotunjite, consistenta de organ.

Percutie : diametrul prehepatic 16 cm, matitate splenica de la coasta a 9-a la coasta a 11-a stinga pe LAM.In rest zone de matitate alternind cu zone de timpanism.

Auscultatie : paraombilical drept murmur intestinal prezent.T.R. : regiunea anala fara modificari vizibile, sfincter anal normoton, ampula rectala fara

materii fecale sau alte colectii, prostata de marime, contur si consistenta normala.Datele anamnesice(dureri retrosternale, disfagie pentru solide, greturi, varsaturi, sialoree,

scadere ponderala de 20 kg in 2 luni), iar din examenul clinic local si general pe aparate si sisteme m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, un diagnostic de stenoza esofagiana postcaustica care mi se pare bine sustinut de :1.Ingestia accidentala de substanta caustica urmata imediat de arsuri continue a cavitatii bucale si retrosternal, disfagie accentuata pentru solide, greturi, varsaturi.2.Instalarea in timp a unei disfagii progresive3.Pasajul esofagian efectuat cu substanta de contrast in urma cu o luna releva o stagnare la nivelul lumenului esofagian.

Pentru evaluarea starii biologice , precum si in vederea diagnosticului diferential as avea nevoie de urmatoarele examinari paraclinice :-Pentru economia generala a organismului :

-numar leucocite -Htc=44%, Hb -TS; TC -numar trombocite -glicemie(pentru depistarea unui diabet subclinic) -ionograma - oentru depistarea unui dezechilibru hidroelectrolitic: Na, K -proteinemie pentru evaluarea starii de nutritie a organismului : 6g% -grupoa sanguina, Rh; -VSH -ECG ritm sinusal traseu electric normal, consult cardiologic pentru evaluarea aparatului

cardio-vascular. -fibrinogen -indice de protrombina -transaminmazele -examen sumar de urina -probe respiratorii

Pentru diagnosticul pozitiv : -examen ORL(orofaringe, laringe) ; nu are tulburari de deglutitie. -fluoroscopie faringo-esofagiana : se vede clar o leziune

92

-biopsie tintita din mucoasa suspecta. -contrastografie : pasajul esogastric cu substanta de contrast, la treimea mijlocie a

esofagului, sub cirja aortica evidentiaza o stenoza simetrica cu aspect de pilnie si cu contur regulat prin care trece cu greu substanta de contrast, realizind pe portiunea subiacenta stenozei un aspect filiform, stomacul umplindu-se incet.

Desi diagnosticul mi se pare bine sutinut consider necesar a avea in vedere urmatoarele elemente de diagnostic diferential :1.In cadrul diagnosticului pozitiv se poate discuta natura agentului etiologic: substanta acida sau bazica.Acizii concentrati si bazele puternice exercita efecte diferite asupra tractului digestiv superior si inferior.Acizii lezeaza mai mult stomacul decit esofagul al carui epiteliu pavimentos rezista mai bine trecerii rapide a acidului.Bazele active afecteaza mai grav esofagul si numai in proportie de 20% stomacul(NaOH intrind in proportii variabile - intre 8 si 50% - in componenta substantelor folosite la curatat in bucatarie).2.Concomitenta altor leziuni la nivelul esofagului, pe care le-as exclude prin absenta oricaror simptome inaintea ingestiei de substanta caustica. Esofagoscopia, biopsia din eventualele zone suspecte, precum si CT-ul mediastinal infirma existenta oricarui proces patologic(stenoze benigne , etc) inaintea accidentului.3.DD cu stenoza maligna a esofagului consta in faptul ca debutul acestuia este insidios, nealarmant, pasajul eso-gastric cu substanta de contrast relevind o neregularitate a peretilor care ar fi in acelasi timp si rigizi.

Fata de cele spuse anterior, diagnosticul definitiv este de stenoza esofagiana postcaustica.Evolutia cazului :Fara tratament evolutia este grefata de aparitia diferitelor complicatii

1.intreruperea completa a tranzitului prin edem2.Blocarea de partivule elementare in strictura 3.Bronhopneumonie, eventual abces pulmonar prin aspiratie.4.Perforatii in :caile respiratorii urmate de fistule esofago-traheale sau esofago-bronsice cu implicatii imediate.mediastin cu mediastinita sau abcese mediastinalecavitate pleuralacavitatea peritoneala : peritonite.5.Casexia prin inanitie prelungita6.Cancer pe cicatrici

Tratamentul medical intra in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie, tratamentul conservator prin dilatare este proscris datorita complicatiilor care pot aparea(perforatie).Se face sustinerea metabolica prin jejunostomie hipercalorica si proteine usor asimilabile.TPN nu previne infectia de cateter.

Tratament chirurgical : este singurul capabil sa aduca vindecarea.Indicatia chirurgicala are caracter absolut in conditii de programare.Risc operator : 4 pe scara A-MMomentul operator va fi stabilit in functie de parametrii urmatori :

-stare generala buna, echilibrata cardiorespirator-proteinemie : trebuie controlata albuminuria-cistig ponderal.

Pregatirea preoperatorie :Generala : jejunostomie de alimentatie care echilibreaza starea de nutritie.Pregatirea

colonului : mecanica si antibiotica si tratament imuno-stimulant.Locala : epilarea regiunii presternale, cervicale si abdominale anterioare.Anestezia : Preanestezie : cu 12 ore inaintea interventiei chirurgicale, atropinizare si sedare,iar

inaintea interventiei se administreaza Mialgin si Duazepam.

93

Optez pentru o anestezie generala prin IOT care imi confera un confort operator maxim, fiind putin toxica pentru bolnava si care imi permite o oxigenare ideala , asigura o buna relaxare a musculaturii abdominale necesara unei inchideri corespunzatoare a defectului parietal:se instituie un cateter venos pentru monitorizarea PVC, sonda vezicala, sonda de aspiratie gastrica.Se monitorizeaza functia respiratorie, cardio-vasculara, debitul urinar.

Accidentele anesteziei :Imposibilitatea intubatiei impune recunosaterea tehnicii si reintubarea ; lezarea buzelor,

limbii, faringelui si corzilor vocale, leziunea dintilor cu aspiratia acestora impune rezolvare imediata(extractia dintilor cu lavaj bronhoscopic), inutbarea doar a unei bronsii(dreapta), intubarea esofagului (bombare in epigastru la ventilatie - impune reintubarea), aspiratia continutului gastric regurgitat in arborele traheobronsic cu sindrom Mendelson impune lavaj cu solutii alcaline, aspiratii cu bronhoscopul, HHC in doze mari, antibioterapie, IMA - stopul cardio-reapirator impune masuri energice de resuscitare.

Instrumentar : pentru interventii mari Dispozitiv operator : operator la dreapta bolnavului

: operator 1 vis-a-vis de operator : ajutor 2 la stinga de operator.

Obiectivele tratamentului chirurgical : are in vedere ca in primul timp al interventiei chirurgicale s-a efectuat(jejunostomia de alimentatie)propun in cazul de fata esofagectomie si esofagoplastie cu tub gastric(tehnica Akyama). Morbiditate redusa.Anestezia cervicala evita riscul anesteziei intratoracice.Se formeaza o cale izoperistaltica ce ofera conditii mecanice superioare.Cu ocazia laparotomiei se exploreaza stomacul daca este neafectat si se poate utiliza in plastie.

Tunelizarea mediastinului posterior : 1.Esofagectomia fara toracotomie : consta in disectia bimanuala a esofagului toracic pe cale combinata cervicala-abdominala(tehnica dezvoltata dupa 1975 de Akizama).timpul abdominal : consta in laparotomie si abordul esofagului toracic prin frenostomie anterioara care se intinde de la histusul esofagian pina la apendicele xifoid.Se patrunde in mediastin prin disectia digitala profitind de faptul ca vasele esofagiene sunt de calibru redus, majoritatea lor prezinta hemostaza spontana.timpul cervical : cervicotomie oblica stinga presternocleidomastoidian.Reclivare anterioara a lobului tiroidian si a nervului recurent.Disectia esofagului digitala pina la intilnirea cu mina abdominala.2.Strippingul esofagian : se introduce prin esofagotomie un stripper unde se extrage prin gastrotomie , sectionarea esofagului cervical si extragerea prin stripping.

Plastia de tip Akiyama :Consta in rezectia micii curburi pastrind artera pilorica pentru irigatia

antrului.Vascularizatia stomacului restant este asigurata de arcada marii curburi.Se incepe prin sectiunea stratului seromuscular paralel si la 2 cm de marea curbura si mucoasa este sectionata la rindul ei.Pentru a obtine lungimea maxima a tubului se recomanda sutura separata a striatului mucos si seromuscular.Pentru a alungi tubul se poate recurge la artificii tehnice : sectiunea circulara a seromuscularei la aproximativ 5 cm de extremitatea superioara a tubului.Se poate efectua si decolare duodenopancreatica.Tubul se ascensioneaza pina in regiunea cervicala unde se prectica anastomoza termino-terminala intr-un singur strat cu fire neresorbabile.Anastomoza este termoni-terminala esofago-gastrica pe marea tuberozitate. Se efectueaza piloroplastie.Se face drenaj cervical, mediastinal, subhepatic.

Intraoperator se pot produce urmatoarele accidente si incidente : imposibilitatea utilizarii esofagului(plastia cu ileon, colon) ; necroza tubului gastric, lezarea ficatului, splinei,patrunderea in spatiul pleural, lezarea pericardului, cordului, ruperea arcadelor vesculare ale neoesofagului.

Ingrijiri postoperatorii :-pozitie confortabila in pat

94

-monitorizarea TA, pulsului, diurezei.-combaterea tusei-continuarea tratamentului tonicardiac si diuretic(corelate cu starea bolnavului si parametrii hemodinamici)-combaterea stazei venoase a membrelor inferioare prin infasurarea gambelor.-heparino-terapie in doze normocoagulante(15000-20000U s.c)-antibioterapie cu spectru larg cel putin 7 zile-pansamentul plagii si urmarirea cantitativa si calitativa a secretiilor pe tuburile de dren, in functie de caracteristicile acestora procedindu-se la scurtarea si suprimarea acestora.-asigurarea unui aport energetic de minim 3000 caloriipe zi si electroliti in corelatie cu valorile ionogramei serice, alimentatie pe jejunostomie(precoce).-combaterea meteorismului, constipatiei precum si a infectiei urinare (antiseptice sau antibiotice in functie de rezultatul uroculturii si a antibiogramei).-mobilizare pasiva a bolnavei efectuindu-se cit mai precoce, iar cea activa cu atentie in a treia sau a cincea zi postoperator.

Complicatii postoperatorii :1.Precoce :-generale :

a.pe primul loc sunt complicatiile respiratorii(si intraoperator)b.pneumonia : cea mai importanta complicatie postoperatorie, avind ca factor cauzal

aspiratia de continut gastric si saliva(de multe ori in cantitate redusa).3.embolie pulmonara si bronhopneumonie.4.Infectii respiratorii, urinare si ale plagii5.Cardiovasculare : stop cardiac, IMA, ectopii ventriculare complexe.6.retentie acuta de urina7.tulburari de ritm cardiac8.decompensare cardiaca acuta10.insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie oro-traheala cu presiune pozitiva intermitenta.-locale :1.hemoragia (exteriorizata pe tubul de dren sau cu formarea unui hematom) impune hemostaza sau evacuare.2.supuratia plagii Complicatii legate de calea de abord(abordul ebdomino-cervical s-a dovedit a fi un procedeu care cumuleaza complicatiile specifice)1.paralizia recurentiala2.pneumotorace3.pneumomediastin4.hemotorace5.hemoragii mediastinale6.chilotorace postoperator. Complicatii legate de exereza esofagiana :A.Timpul abdominal : 1.hemoragii retroperitoneale 2.hernii diafragmaticeB.Timpul toracic : 1.pneumotorace 2.pneumomediastin 3.chilotorace 4.pareza recurentialaC.Timpul cervical :

95

1.hemoragii exterioare pe tubul de drenaj 2.hematomul 3.emfizem cervical subcutanat 4.emfizem de asfixie. Complicatii legate de anastomoza esofagiana :fistule cervicale cu stare generala buna si cu inflamarea locala a tesuturilor si a tegumentelor in jurul rubilor de dren.Tratamentul este antibiotic, drenaj prin cervicotomie a abcesului perianastomotic, hipernutritie.ischemia sau necroza organului transplantat : se face esofagostomie cervicala si daca este posibil anastomoza transplantului la tegumentul cervical.Se continua cu nutritie enterala sau parenterala.Se poate remedia si cu plastie folosind alt segment visceral(colon, intestin subtire). Complicatiile tardive :1.legate de calea de abord : eventratia postoperatorie2.legate de exereza esofagiana : hernii diafragmatice prin nefixarea corespunzatoare a grefonului la bresa diafragmatica)3.legate de anastomoza : ulcer anastomotic, reflux transanastomotic, guri de anastomoza , dilatatia grefonului cu sindrom de compresiune endotoracica, tulburari de ritm, venectazii presternale, dispnee.

Ingrijiri postoperatorii :1.stare generala 2.temperatura(subfebrilitate in primele 3 zile)3.respiratia si caracterele sale(frecventa, prezenta tusei, consultatie pulmonara), gimnastica respiratorie.4.activitate cardiaca(alura ventriculara, ritm, puls, TA, ECG).5.monitorizarea diurezei6.reechilibrare volemica si electrolitica dupa ionograma7.prevenirea hipoproteinemiei prin alimentatie hipercalorica pe jejunostomie, i.v. solutii de aminoacizi.8.prevenirea escarelor de decubit : masaj, intoarcere9.pansamentul si urmarirea evolutiei plagilor, a drenurilor(scurtarea progresiva in functie de secretii).10.antiagregante sau eventual heparinoterapie.

Mortalitate postoperatorie : ridicata , avind in vedere starea precara biologica a bolnavului esofagian.

Prognostic : imediat, este bun, cel indepartat grevat de posibilitatea aparitiei unor complicatii.

Recomandarile la externare : dupa 8 zile in caz de evolutie favorabila se poate relua alimentatia per os incepind cu lichide si continuind cu solide. Jejunostomia se poate suprima dupa normalizarea deglutitiei, cind bolnavul poate fi externat cu recomandarile:-regim alimentar hipercaloric-mese in cantitati mici, dese.-imediat dupa alimentatie adoptarea pozitiei in ortostatism-control clinic si radiologic la 4 saptamini

Particularitatea cazului : bolnav tinar de 40 ani cu stenoza esofagiana postacustica in stare generala buna.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

(PREZENTARE DE CAZ)

96

Dr.MOLNAR CÃLIN

Am avut de examinat bolnavul L.V. în vârstã de 35 ani, de sex masculin, de profesie agricultor, din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru la data de 7.IV.1995, în urmã cu 6 zile, în condiþii de urgenþã, pentru dureri abdominale, intense localizate în epigastru, cu iradiere în barã, greþuri, vãrsãturi alimentare ºi bilioase, senzaþie de sete, vertij, tendinþã la lipotimie în ortostatism, absenþa tranzitului intestinal pentru materii fecale ºi gaze, alterarea stãrii generale.

Din antecedentele bolnavului heredo-colaterale nu reþinem date cu semnificaþie pentru afecþiunea actualã.

Din antecedentele personale fiziologice ºi patologice nu reþinem date cu semnificaþie pentru afecþiunea actualã. Bolnavul neagã alergii medicamentoase ºi alimentare.

Condiþiile de viaþã, de muncã ºi de mediu relevã cã este vorba de un potator cronic, fumeazã 20 þigãri pe zi de aprox. 15 ani. Este agricultor ºi presteazã o activitate cu solicitare fizicã.

La internare bolnavul este cooperant, orientat temporo-spaþial. Locuiesc 4 persoane în 2 camere.

Din istoricul afecþiunii: aflãm cã suferinþa actualã dateazã de aprox. 24 ore înaintea internãrii, având un debut brusc, bolnavul fiind victima unui traumatism abdominal prin loviturã de copitã de cal, localizatã în epigastru; în momentul impactului bolnavul se afla într-o perioadã interdigestivã (aprox.4-5 ore dupã masa de prânz), fiind proiectat pe sol. Brusc, apare o durere violentã în epigastru, care, în decurs de 1-2 ore se calmeazã, persistând cu caracter de jenã epigastricã. Fãrã a urma nici un tratament, bolnavul acuzã accentuarea durerilor dupã aprox.15-16 ore de la traumatism, motiv pentru care se prezintã la Spitalul Sãrmaº, de unde este îndrumat în Clinica Chirurgie I, de urgenþã, în vederea diagnosticului ºi tratamentului chirurgical; bolnavul este adus în acest serviciu în data de 7.IV. orele 10, refuzând internarea ºi tratamentul de specialitate pe bazã de semnãturã. Dupã aprox.6 ore se prezintã din nou, acuzând de aceastã datã intensificarea durerilor epigastrice cu iradiere în barã, greþuri, vãrsãturi alimentare ºi bilioase, senzaþie de sete, vertij, tendinþã la lipotimie în ortostatism, dispnee inspiratorie, absenþa tranzitului intestinal pentru materii fecale ºi gaze, alterarea stãrii generale.

La internare bolnavul este orientat temporo-spaþial, afebril, curba ponderalã staþionarã, diurezã spontanã 1000 ml/24 ore, tensiunea arterialã 140/80 mmHg, alurã ventricularã 90/min.

Din examenul obiectiv pe aparate ºi sisteme voi relata doar datele cu semnificaþie particularã penetru boala actualã, anume:

- este vorba de un tip constituþional normostenic-atletic, tegumente palide, cu turgor cutanat pãstrat, mucoase palide;

- facies suferind, hipocratic;- la nivelul aparatului respirator se constatã tahipnee (20 resp./min), miºcãrile respiratorii

fiind simetrice, bilaterale, superficiale;- la nivelul aparatului cardiovascular se constatã: ºoc apexian în spaþiun i.c.stg. pe

l.m.c.stg., AMC în limite fiziologice, puls central ºi periferic sincron, cu frecvenþa 90/min., zgomote cardiace tahiaritmice, TA 140/80.mmHg.

- la nivelul aparatului uro-genital, sistemului nervos central, ºi endocrin - relaþii fiziologice.

Examenul local: cavitate bucalã cu mucoase uscate, palide, danturã îngrijitã, deglutiþie fiziologicã. La nivelul abdomenului am constatat :

Inspecþie: abdomen în plan xifo-pubian, discret bombat în epigastru, simetric, participã diminuat la miºcãrile respiratorii, superficial; cicatrice ombilicalã situatã în 1/3 mijlocie pe linia medianã, depresionatã, pilozitate conform vârstei ºi sexului.

Palpare: abdomen sensibil dureros în epigastru, cu discretã apãrare muscularã la palpare superficialã ºi profundã, ºi împãstare periombilicalã. Semnul Mallet-Guy , Winceslaw-Grott, pozitive, semnul Majo-Robson schiþat, semnul Blumberg pozitiv; ficatul ºi splina inaccesibile

97

palpãrii. Percuþie: semnul Mandel pozitiv în epigastru, diametrul prehepatic = 11 cm pe l.m.c.dr.; splina cu limita superioarã la nivelul coastei IX ºi limita inferioarã la niv.coastei XI pe linia axilarã mijlocie, timpanism în flancuri, matitate în mezogastru.

Auscultaþie: silenþium auscultatoric.Tuºeu rectal: fundul de sac Douglas sensibil, crepitant.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

(PREZENTARE DE CAZ)Dr.MOLNAR CÃLIN

Am avut de examinat bolnavul L.V. în vârstã de 35 ani, de sex masculin, de profesie agricultor, din mediul rural, care s-a internat în serviciul nostru la data de 7.IV.1995, în urmã cu 6 zile, în condiþii de urgenþã, pentru dureri abdominale, intense localizate în epigastru, cu iradiere în barã, greþuri, vãrsãturi alimentare ºi bilioase, senzaþie de sete, vertij, tendinþã la lipotimie în ortostatism, absenþa tranzitului intestinal pentru materii fecale ºi gaze, alterarea stãrii generale.

Din antecedentele bolnavului heredo-colaterale nu reþinem date cu semnificaþie pentru afecþiunea actualã.

Din antecedentele personale fiziologice ºi patologice nu reþinem date cu semnificaþie pentru afecþiunea actualã. Bolnavul neagã alergii medicamentoase ºi alimentare.

Condiþiile de viaþã, de muncã ºi de mediu relevã cã este vorba de un potator cronic, fumeazã 20 þigãri pe zi de aprox. 15 ani. Este agricultor ºi presteazã o activitate cu solicitare fizicã.

La internare bolnavul este cooperant, orientat temporo-spaþial. Locuiesc 4 persoane în 2 camere.

Din istoricul afecþiunii: aflãm cã suferinþa actualã dateazã de aprox. 24 ore înaintea internãrii, având un debut brusc, bolnavul fiind victima unui traumatism abdominal prin loviturã de copitã de cal, localizatã în epigastru; în momentul impactului bolnavul se afla într-o perioadã interdigestivã (aprox.4-5 ore dupã masa de prânz), fiind proiectat pe sol. Brusc, apare o durere violentã în epigastru, care, în decurs de 1-2 ore se calmeazã, persistând cu caracter de jenã epigastricã. Fãrã a urma nici un tratament, bolnavul acuzã accentuarea durerilor dupã aprox.15-16 ore de la traumatism, motiv pentru care se prezintã la Spitalul Sãrmaº, de unde este îndrumat în Clinica Chirurgie I, de urgenþã, în vederea diagnosticului ºi tratamentului chirurgical; bolnavul este adus în acest serviciu în data de 7.IV. orele 10, refuzând internarea ºi tratamentul de specialitate pe bazã de semnãturã. Dupã aprox.6 ore se prezintã din nou, acuzând de aceastã datã intensificarea durerilor epigastrice cu iradiere în barã, greþuri, vãrsãturi alimentare ºi bilioase, senzaþie de sete, vertij, tendinþã la lipotimie în ortostatism, dispnee inspiratorie, absenþa tranzitului intestinal pentru materii fecale ºi gaze, alterarea stãrii generale.

La internare bolnavul este orientat temporo-spaþial, afebril, curba ponderalã staþionarã, diurezã spontanã 1000 ml/24 ore, tensiunea arterialã 140/80 mmHg, alurã ventricularã 90/min.

Din examenul obiectiv pe aparate ºi sisteme voi relata doar datele cu semnificaþie particularã penetru boala actualã, anume:

- este vorba de un tip constituþional normostenic-atletic, tegumente palide, cu turgor cutanat pãstrat, mucoase palide;

- facies suferind, hipocratic;- la nivelul aparatului respirator se constatã tahipnee (20 resp./min), miºcãrile respiratorii

fiind simetrice, bilaterale, superficiale;- la nivelul aparatului cardiovascular se constatã: ºoc apexian în spaþiun i.c.stg. pe

l.m.c.stg., AMC în limite fiziologice, puls central ºi periferic sincron, cu frecvenþa 90/min., zgomote cardiace tahiaritmice, TA 140/80.mmHg.

98

- la nivelul aparatului uro-genital, sistemului nervos central, ºi endocrin - relaþii fiziologice.

Examenul local: cavitate bucalã cu mucoase uscate, palide, danturã îngrijitã, deglutiþie fiziologicã. La nivelul abdomenului am constatat :

Inspecþie: abdomen în plan xifo-pubian, discret bombat în epigastru, simetric, participã diminuat la miºcãrile respiratorii, superficial; cicatrice ombilicalã situatã în 1/3 mijlocie pe linia medianã, depresionatã, pilozitate conform vârstei ºi sexului.

Palpare: abdomen sensibil dureros în epigastru, cu discretã apãrare muscularã la palpare superficialã ºi profundã, ºi împãstare periombilicalã. Semnul Mallet-Guy , Winceslaw-Grott, pozitive, semnul Majo-Robson schiþat, semnul Blumberg pozitiv; ficatul ºi splina inaccesibile palpãrii. Percuþie: semnul Mandel pozitiv în epigastru, diametrul prehepatic = 11 cm pe l.m.c.dr.; splina cu limita superioarã la nivelul coastei IX ºi limita inferioarã la niv.coastei XI pe linia axilarã mijlocie, timpanism în flancuri, matitate în mezogastru.

Auscultaþie: silenþium auscultatoric.Tuºeu rectal: fundul de sac Douglas sensibil, crepitant.

PREZENTARE DE CAZ CLINICTRAUMATISM ABDOMINAL

Am avut de examinat bolnavul L.V. de sex masculin ^n v^rst\ de 33 ani,de profesie agricultor, din mediul rural (OGRA,jud. MURE{), care a fost internat ^n serviciul nostru azi, .08.09.1997, ^ncondi]ii de urgen]\, pentru :dureri intense toracice ^n hemitoracele st^ng.dureri intense abdominale difuze, senza]ie de sete, vertij , tendin]\ la lipotimie, absen]a tranzitului intestinal pentru materii fecale [i gaze, alterarea st\rii generale, dispnee.Din antecedentele heredo-colaterale nu re]inem nimic patologic pentru boala actual\.Din antecedentele personale fiziologice nu re]inem nimic semnificativ, neag\ alergii medicamentoase , alimentare , neag\ consumul de tutun,alcool,cafea.Condi]iile de via]\ [i de munc\ : 4persoane ^n 3 camere .Din istoricul afec]iunii afl\m c\ boala actual\ are un debut brusc ^n urm\ cu 10 ore, c^nd ,^n urma unei c\deri de la alt nivel (de la aproximativ 3m ^n\l]ime),prezint\ dureri violente ^n hemitoracele st^ng, exacerbate de mi[c\rile respiratorii ,mai ales de inspir ,oblig^ndu-l la o pozi]ie antalgic\ ,asociate cu dureri difuze abdominale,iar dup\ mobilizarea bolnavului ^n vederea transport\rii la spital , se constat\ tendin]a la lipotimie.Se solicit\ ajutorul SMURD, care se deplaseaz\ la locul accidentului [i decide aducerea de urgen]\ ^n clinica noastr\ a pacientului. La internare bolnavul prezint\ o stare general\ alterat\, orientat temporo-spa]ial, curb\ ponderal\ ^n platou, afebril, tranzit intestinal absent pentru materii fecale [i gaze, mic]iuni fiziologice , dureri violente ^n hemitoracele st^ng, dispnee inspiratorie, dureri difuze abdominale, tendin]\ la lipotimie la trecerea din clinostatism ^n ortostatism , diurez\ spontan\ aproximativ 1000ml, TA=100/60 mm Hg, AV=90/min.Din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme re]inem : I=175 cm, G=75kg, tipul constitu]onal normostenic, pozi]ie activ\ la pat, facies expresiv tr\d^nd suferin]a, tegumente [I mucoase vizibile uscate,slab colorate , conjunctive normal colorate. }esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton , normokinetic.Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici m\ri]i patologic nu se palpeaz\.Sistem osteo-articular : integru, mobilitate p\strat\, mi[c\ri active [i pasive ample , nedureroase, coloan\ vertebral\ prezint\ ^n regiunea cervical\ sensibilitate la percu]ie.Aparat respirator :vezi examen local Aparat cardio-vascular : [oc apexian ^n spa]iul V intercostal , lateral de linia medioclavicular\ st^ng\, AMC ^n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice , bine b\tute , puls central [I periferic sincron 90 \ minut, puls periferic prezent la toate focarele, f\r\ sufluri patologice supraad\ugate, TA= 100 \ 60 mm Hg.

99

Aparat digestiv : vezi examen local.Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percu]ie, manevra Giordano negativ\ bilateral , mic]iuni fiziologice , urini normocrome ,organe genitale externe conform sexului [i v^rstei.Sistem endocrin : glanda tiroid\ -rela]ii normale.SNC : orientat temporo-spa]ial , con[tien]\ p\strat\ , ROT [i RPFM prezente bilateral .EXAMEN LOCAL :ABDOMENINSPEC}IE :dantur\ neglijat\, cu denti]ie incomplet\,limb\ sabural\,degluti]ie normal\ , abdomen sub planul xifo-pubian, nu particip\ mi[c\rile respiratorii, cicatrice ombilical\ normal situat\ [i conformat\.PALPARE : abdomen destins, “plin” , sensibilitate difuz\ cu maxim ^n hipocondrul st^ng, orificii herniare libere, ficat nepalpabil , semnul Kehr ,semnul Blumberg pozitive .PERCU}IE :zone de matitate alterneaz\ cu zone de timpanism , diametru prehepatic 11.5 cm, semnul Mandel pozitiv ^n hipocondrul st^ng.AUSCULTA}IE : murmur intestinal absent.T.R. : sfincter normoton, ampul\ rectal\ plin\ cu materii fecale, f\r\ modific\ri patologice, prostat\ -rela]ii normale, indexul ^nm\nu[at nu se p\teaz\ cu secre]ii patologice .TORACEINSPEC}IE : torace normal conformat, particip\ diminuat pe st^nga la mi[c\rile respiratorii.PALPARE : fream\t pectoral prezent bilateral , cracmente osoase la nivelul coastei X st^ng\ ,arc lateral.PERCU}IE : sonoritate pulmonar\ prezent\ bilateral , excursii diafragmatice reduse pe st^nga, de semnul Pitt-Balance pozitiv.AUSCULTA}IE :murmur vezicular prezent bilateral Din elementele de anamnez\ , din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme precum [i din examenul local m-am ^ndreptat c\tre o suferin]\ de tip traumatic toraco-abdominal , c\tre un diagnostic de probabilitate de traumatism toraco-abdominal ^nchis cu fractura coastei X ,abdomen acut chirurgical posttraumatic, suspect ruptur\ splenic\ , care mi se pare bine sus]inut de dureri violente ^n hemitoracele st^ng, exacerbate de mi[c\rile respiratorii, dispnee,crepita]ii osoase la coastei X arc lateral, tahicardie, hipotensiune, senza]ie de sete, tendin]\ la lipotimie, semnele Kehr [i Pitt-Balance pozitive, sensibilitatea difuz\, semnul Mandel pozitiv ^n hipocondrul st^ng, hipomobilitatea diafragmului st^ng, semnul Blumberg pozitiv la un b\rbat t^n\r , aparent s\n\tos ^n antecedente, f\r\ tare organice survenite ^n urma unei c\deri de la alt nivelPentru stabilirea diagnosticului [i a configura]iei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar\ o explorare complementar\ ]intit\ reprezentat\ de :1.Explor\ri pentru economia general\ a organismului :-hemoleucogram\ : nr. L:19000\mm3-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-48%-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinin\ , acid uric- pt. depistarea unei eventuale afect\ri renale-52mg%, 0.9mg%-TS,TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale coagulopatii-ionogram\-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEq\l,K 4.2mEq\l -curba febril\-curba ponderal\.-testul la xilin\, la iod-EKG-Rtg toracic\- ne indic\ fractura coastei X arc lateral [i pt. depistarea unei eventuale afect\ri pleuro-pulmonare(excluse prin examenul radiologic)--Proteinemie-10.5g%-Grup sangvin,Rh--examen urin\-pt. a depista eventuala afectare renal\

100

2.Explor\ri pentru diagnosticul pozitiv [i diferen]ial :Examen radiologic abdominal pe gol- pt. a depista un pneumoperitoneu(cel efectuat exclude pneumoperitoneul sau nivelele hidroaerice)EDS- pentru a depista eventuale leziuni traumatice (esofag, stomac , duoden -rela]ii normale)Echografie abdominal\ : ficat cu echostructur\ omogen\, colecist transsonic f\r\ imagini de calculi, cbp-de calibru normal, vp-8mm, pancreas-rela]ii normale, splin\- modificare cu caracter sfacelar ,transsonic\, de tip lichidian, f\r\ delimitare precis\, rinichi st^ng [i drept-f\r\ imagini de calculi, f\r\ hidronefroz\, vezica urinar\ ^n semireple]ie, fundul d e sac Douglas cu con]inut lichidian.Tomografia computerizat\-cea mai fidel\, ar putea releva leziuni pancreatice, duodenale retroperitoneale( cea efectuat\ nu indic\ leziuni)Punc]ia [i lavajul abdominal-pozitivLaparoscopia diagnostic\-pentru vizualizarea direct\ a leziunilorArteriografia selectiv\-ar vizualiza sursa unei hemoragii interneEchografia intraoperatorieColonoscopie -pentru depistarea unui eventuale leziuni traumatice concomitententeNe-ar fi fost utile [I alte determin\ri paraclinice ; amilazemie, amilazurie, pentru aprecierea particip\rii pancreasului ^n traumatism. Analizarea examin\rilor paraclinice mai sus men]ionate ne arat\ c\ avem un bolnav deshidratat, cu hemoperitoneu , cu o hemoragie intern\ activ\ , f\r\ alte tare.~n cele din urm\ datele de anamnez\ (dureri violente ^n hemitoracele st^ng, exacerbate de mi[c\rile respiratorii, dispnee , l, dureri difuze abdominale, ,survenite ^n urma unei c\deri de la alt nivel(3m),la un b\rbat t^n\r, netarat, examenul obiectiv general , local ( crepita]ii osoase la nivelul coastei X, arc lateral, sensibilitate difuz\ abdominal\,semnul Blumberg , semnele Kehr [i Pitt-Balance ,pozitive, tranzit absent pentru materii fecale [i gaze, senza]ie chinuitoare de sete, tegumente [i mucoase palide, uscate,slab colorate,facies suferind cu ochii ad^nci]I ^n orbite, cu lavajul abdominal pozitiv) , explor\rile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de traumatism toraco-abdominal ^nchis cu fractura coastei X ,arc lateral , abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil hemoperitoneu prin ruptur\ de splin\. Cu toate c\ diagnosticul este bine sus]inut, precizarea cu certitudine a etiologiei acestuia f\c^ndu-se doar intraoperator, este necesar\ trecerea ^n revist\ a unor elemente de diagnostic diferen]ial ::-leziuni ale viscerelor cavitare(esofag abdominal,stomac,duoden intraperitoneal, colon transvers, intestin sub]ire)-se exclud prin lipsa pneumoperitoneului,EDS,colonoscopie,dar pot fi [i surprize intraoperatorii.-leziune hepatic\-se exclude prin echografia abdominal\-rupturi ale diafragmului-excluse prin radioscopia abdominal\ pe gol,CT-leziuni ale mezocolonului,mezenterului-CT,aspect intraoperator-leziuni ale duodenului retroperitoneal-sindrom de retroperitonit\ Kanavel,febr\,aspect intraoperator-hematomul retroperitoneal-CT, echografia abdominal\ , intraoperator-leziunea marilor vase-^n acest caz evolu]ia arfi spre , cu hemoragie cataclismic\-leziuni reno-ureterale-se exclude clinic,prin examenul de urin\(lipsa hematuriei),CT, eventual urografie de urgen]\ Diagnosticul definitiv este traumatism toraco-abdominal ^nchis cu fractura coastei X ,arc lateral , abdomen acut chirurgical posttraumatic verosimil hemoperitoneu prin ruptur\ de splin\ .Evolu]ia f\r\ tratament este spre deces fiind vorba de un abdomen acut chirurgical posttraumatic , tratamentul chirurgical fiind singurul capabil s\ aduc\ scoaterea din riscul vital [I vindecarea.Indica]ia chirurgical\ are un caracter absolut ^n condi]ii de urgen]\ imediat\,tratamentul medical venind ^n discu]ie ^n sensul preg\tirii preoperatorii [I postoperator.Riscul operator pe scara Adriani-Moore este V.

101

Momentul operator este optim ]in^nd seama de starea general\ a bolnavului [i a examin\rilor paraclinice,fiind echilibrat electrolitic, ,respirator, echilibrat biologic , av^nd ^n vedere caracterul absolut al indica]iei chirurgical\.Preg\tirea preoperatorie : are ^N vedere asigurarea unei linii venoase, instalarea unei sonde nazale pentru aspira]ie gastric\, a unei sonde vezicale ( urm\rirea diurezei),m\surarea PVC,reechilibrarea hidric\ chiar pe masa de opera]ie,preg\tire psihic\, preg\tire local\- toaleta [i epilarea abdomenului.Anestezia :general\ cu IOT ,asigur^nd analgezie,hipnoz\,relaxare muscular\ [I protec]ie vegetativ\ .Accidentele anestezice : lezarea buzelor, a arcadelor dentare, a limbii, a laringelui, a glotei, a corzilor vocale, intubarea esofagului, ventilarea unui singur pl\m^n, imposibilitatea intuba]iei, stopul cardio-respirator.Instrumentar :-comun pentru interven]iile mari-special ^nfunc]ie de natura leziunilor descoperite intraoperatorDispozitiv operator :-bolnava-decubit dorsal cu cu membrele superioare drept ^n abduc]ie cu ven\ periferic\ incanulat\-echipa operatorie : -operatorul-de partea dreapt\ a bolnavului

-ajutorul I - de partea opus\ -ajutorul II -de partea [I la st^nga operatorului

Interven]ia chirurgical\ propus\ este laparatomie exploratorie , amploarea [i conduita ulterioar\ fiind hot\r^te intraoperator.Incizia pe care o voi practica este median\ superioar\ , xifo-ombilical\, cu posibilitatea prelungirii sale ^n func]ie de leziunile decelate intraoperator.Optez pentru aceast\ incizie ^ntruc^t confer\ o vizibilitate bun\ ^n special pentru etajul supramezocolic.Dup\ izolarea cavit\]ii peritoneale se va proceda la o explorare minu]ioas\ at^t a etajului supra c^t [i mezocolic ,inclusiv a micului bazin.Dac\ intraoperator se confirm\ leziunea prezumtiv\ [i anume leziunea splenic\,se va proceda la splenectomie, cu controlul cavit\]ii, drenajului lojei splenice [i refacerea peretelui abdominal. Incidente [i accidente intraoperatorii :-hemoragia-la nivelul pediculului,la nivelul aderen]elor cu diafragmul-hemostaz\-leziunea de pancreas,canal Wirsung-recunoa[tere+reconstruc]ie sau anastomoz\ cu jejunul ^n omega sau ^n Y-leziune colic\,enteric\-recunoa[tere +rafie-leziune renal\ sau de ven\ renal\ st^ng\-sutur\ sau nefrectomie~ngrijiri postoperatorii :Generale;-combaterea durerii-mobilizare precoce-urm\rirea atent\ din punct de vedere biologic (reechilibrare hidroelectrolitic\,caloric\-urm\rirea relu\rii tranzitului intestinal, aspira]ie gastric\ continu\Locale:-tratament local-schimbarea zilnic\ a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren , scurtarea la 3-5 zile ,suprimarea lor la 5-7 zile ^n raport cu cantitatea [i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7 zile postoperatoriiComplica]ii postoperatorii :A.PRECOCE1.Generale:-bronhopneumonie-trat. Atb-embolie pulmonar\,infarct pulmonar-trat. ATI-IMA-trat cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare

102

-trombocitoza marcat\-urm\rire [i tratament anticoagulant la nevoie -reten]ie acut\ de urin\-hipertermia post-splenectomie-tratament simptomatic-hematemezele postsplenectomie2.Locale :-hemoragie sever\-prin deraparea unor ligaturi-reinterven]ie [i hemostaz\-hemoragie difuz\-consecutiv\ hipoprotrombinemiei sau unor tulbur\ri ale mecanismelor de coagulare-pancreatite acute [i fistule pancreatice-tratament energic al pancreatitei [i tratamentul fie conservator, fie reinterven]ie ,func]ie de debitul fistulei-ocluzii intestinale precoce-reinterven]ie-abcese subfrenice st^ngi-reintervem]ie [i evacuare-pleurezii seroase st^ngi-punc]ie evacuatorie-fistule digestive(gastrice,colice) [i urinare-consecutive unor leziuni iatrogene nerecunoscute intraoperator- reinterven]ie -supura]ia pl\gii-tratament local-eviscera]ia-reinterven]ie-tromoza extensiv\ a venei splenice-tratament energic anticoagulant,antiinflamator, antibioticB.TARDIVE:-cicatrice vicioas\-eventra]ie-granulom de fir-ocluzie intestinal\ postoperatorie tardiv\-tromboza extensiv\-infarct intestino-mezentericMortalitatea intraoperatorie este apropiat\ de 5%. Prognosticul este favorabil at^t imediat c^t [i tardiv , cu reintegrare ^n societate , familie rapid\.La externare, se recomand\ evitarea eforturilor fizice mari 6 luni,cu controlul periodic al num\rului de trombocite/mm3.Particularitatea cazului-b\rbat t^n\r , netarat, victim\ a unui traumatism toraco-abdominal ^nchis cu fractura coastei X arc lateral [I cu hemoperitoneu prin traumatic\ de splin\.

TUMORA BRONHOPULMONARA

Am examinat bolnava RL in virsta de 63 ani, pensionara, din mediul urban care s-a internat in serviciul nostru la data de 12V1994, in conditii de programare pentru : tuse persistenta, dureri toracice,dispnee,anorexie, scadere ponderala,subfebrilitati vesperale, oboseala la eforturi medii.

Din antecedentele heredocolaterale si fiziologice retinem : PM la 13 ani, UM la 50 ani, S=1, A=5, iar ca antecedente patlogice : apendicectomie la virsta de 19 ani,discopatie lombara din 1986.Nu prezinta alergii medicamentose si nu a lucrat in mediu toxic.

Din istoricul afectiunii am aflat ca boala actuala debuteaza aproximativ in urma cu 2 ani cu debutul aparent al unei stari de gripa, urmata de oboseala la efort, transpiratii nocturne, anorexii, scadere ponderala(12 kg in 9 luni).

In perioada urmatoare semnele initiale au evoluat catre agravare si au aparut si unele semne noi : dureri la baza hemitoracelui dr.,dispnee de efort, dureri osteoarticulare.Boala a fost etichetata ca o pneumonie la Spitalul Sighisoara si tratata cu antibiotice , antiinflamatorii, cu rezultate satisfacatoare, controlul radiologic la 3 saptamini dupa instituirea tratamentului a

103

determinat trimiterea bolnavei la Clinica TBC Tg.Mures.Aici s-a excşus dg. de TBC; bacilul Koch negativ din sputa la examinari repetate.Bolnava este indrumata spre serviciul nostru oentru diagnosticare si tratament de specialitate.

Examenul obiectiv pe aparate si sisteme ne arata o bolnava normostenica in pozitie activa, facies necaracteristic semiologic , bine orientata temporo-spatial; tegumente si mucoase palide, tesut celular subcutanat nomal teprezentat, aparat muscular normoton,normochinetic; sistem ganglionalfara modificari patologice ; aparat osteoarticular , coloana vertebrala dureroasa la percutie , dureri la nivelul articulatiilor mari-mijlocii.

Examen local : torace normal conformat, ambele hemitorace participa simetric la miscarilor respiratorii; frecventa respiratiilor 20/min ; FP diminuat la baza hemitoracelui drept , excursiile diafragmatice sunt diminuate, MV accestuat şa baza hemitoracelui dr.,raluri buloase la baza hemitoracelui dr.

Pe perioada internarii bolnava prezinta subfebrilitati vesperale, este echlilibrata hemodinamic, TA=130-120/80-85 mmHg, puls 70-86/min, este usor tahipneica ; tranzit inzestinal prezent, mictiuni fiziologice, curba ponderala in scadere, TR si TV nu deceleaza modificari patologice.

Din elementele de anamneza, examenul clinic obiectiv local si general m-am orientat catre o suferinta pulmonara, catre un dg. de probabilitate de tumora pulmonara dr., care mi se pare bine sustinut de : durerile toracice persistente, tusea iritativa, oboseala la efort, scadere ponderala , zone de submatitate la baza hemitoracelui dr.,cu hipomobilitatea diafragmului dr.

Pentru precizarea dg. si stabilirea configuratiei biologice a bolnavei, am cerut o serie de explorari complementare, reprezentate de :explorari biologice pentru economia generala a organismuluiexplorari de singe : Htc=34%, L=6800, VSH=80/120, glicenia =90 mg%, uree=36 mg%, Na=140mEq/, K=4mEq/l,TS=1min2sec,TC=8min30sec, proteinemia=6,5g%, grupa sanguina A2.examen sumar de urină fără modificări patologicemi-ar fi fost utilă şi trombocitemia, cunoscând riscul crescut la tromboembolii la neoplazicii pulmonari operaţi.explorări biologice: examen citologic al sputei: negativ (baciloscopic negativă) sau examen bronhocitologic: frecvente granulocite, plasmocite, histiocite, limfocite şi rare celule epiteliale (cito II)explorări radiologice: radiogafia toracelui simplă ne arată o opacitate ovalară de 6x8 cm, de intensitate subcostală, delimitată posteroinferior dreapta paravertebralexamen radioscopic dinamic decelează joncţiunea la nivelul lobului inferior pulmonar dreapta, care face corp comun cu peretele toracic posteriormi-ar fi fost utilă cercetarea radiologică a esofagului pentru a pune în evidenţă cointeresarea esofagului în procesul tumoral sau evidenţa metastazelor din regiunea mediastinalămi-ar fi fost utilă angiopneumografia care mi-ar fi dat relaţii asupra circulaţiei la nivelul tumorii, raporturile pediculului vascular cu tumoareami-ar fi fost utilă şi bronhografia prin care se pot aprecia aspectul arborelui bronşic şi eventualele aspecte de stenoză sau amputare bronşicămediastinoscopia oferă date asupra aprecierii operabilităţii şi a stadiului tumorii; pneumomediastinul permite precizarea diagnozei de sediu şi de operabilitatescintigrafie: substanţele radioactive se fixează selectiv la nivelul ţesutului carcinomatosbronhoscopia nu a evidenţiat formaţiunea tumorală deoarece aceasta se află în afara zonei de explorare bronhoscopică; în schimb bronhoaspirantul prin pulberea endobronşică pune în evidenţă aspectul de Cito IIpuncţie transtoracică cu ac fin dirijată cu ajutorul CT şi efectuarea examenului histopatologic: arată bazal inferior dreapta un proces de condensare precum şi adenopatii mediastinale dintre care unele calificate

104

biopsia: celule displazice, unele cu nuclei denudaţi, câteva caractere de atipie (posibil carcinom epidermoid)explorarea funcţională pulmonară permite aprecierea bilanţului preoperator şi a riscului: arată influenţa leziunii canceroase asupra ventilaţiei şi circulaţiei pulmonare şi stabileşte diagnosticul funcţional de operabilitate. Examenul spirometric arată o disfuncţie ventilatorie mixtă cu C=63,7%, VEMS = 67,1%, indice Tiffineau 83,3%explorarea funcţiei cardiace:ECG şi examenul cardiologic nu decelează modificare patologicămi-ar mai fi fost util: ecografia sai scintigrafia hepatică, precum şi examenul semiologic pentru depistarea eventualelor meta hepatice sau cerebralemi-ar fi fost utile şi IDR Casoni şi la tuberculină pentru diagnosticul diferenţial cu echinococoza pulmonară sau TBC pulmonar

Din datele de anamneză, examen obiectiv pe sisteme şi aparate, examene paraclinice diagnosticul pozitiv este neoplasm bronhopulmonar lob inferior dreapta, carcinom epidermoid.

Cu toate că diagnosticul pozitiv este bine susţinut este necesară trecerea în revistă a unor elemente de diagnostic diferenţial:tumori mediastinale şi ale sistemului limfatic au determinări ganglionare mediastinale-sarcoidoza (VSH normal, stare generală bună, adenopatii bilaterale)boala Hodgkin (adenopatii policiclice de ambele părţi ale mediastinului)neurofibromul mediastinalanevrismul de aortă toracicăembriopatiile chistice mediastinaletumori de perete toracic (osteoame, condroame)metastaze pulmonare ale cancerelor (digestive, renale, suprarenale, genitale,tiroidian) pe baza aspectului radiologicleziunile mixte (cancer asociat cu TBC) sau cancer asociat cu supuraţie pulmonară (cancer supurat)formaţiunile de condensare parenchimatoasă: tuberculoza, chistul hidatic, abcesul pulmonar, pneumonia cronică, bronşiectazia).

Faţă de cele spuse, diagnosticul definitiv este: carcinom epidermoid bronhopulmonar inferior drept.

Fără tratament, afecţiunea evoluează către deces, trecând prin anumite complicaţii posibile:hemoptizii repetate, hemoragia masivă tumorală: moarte prin asfixieobstrucţia bronşiilor principale sau lobare cu atelectazii consecutive, obturarea parţială a unei bronşii şi realizarea unui mecanism de supapă cu emfizem segmentar sau lobarsupuraţia secundară şi ramolirea tumorii (starea septică); pneumonia paraneoplazică, pleurezia exudativă canceroasăcomplicaţii legate de invazia organelor învecinate, paralizia frenicului, a nervului recurent, sindrom de cavă superioară, sindrom Pancoast-Tobias, sindrom Claude-Bernard-Horner, sindrom mediastinal; fistula bronhoesofagianămetastazarea la distanţă: deces

Ca un corolar al acestor complicaţii este insuficienţa respiratorie acută care reprezintă expresia tulburărilor funcţionale respiratorii majore în evoluţia bolii.

Consider că observaţia mea beneficiază de tratament chirurgical, celelalte metode (citostaticele, cobaltoterapia şi imunoterapia, unice sau asociate între ele) au rol adjuvant al tratamentului chirurgical.

Tratamentul este complex, complet, după criterii oncologice.Indicaţia chirurgicală are un caracter relativ, în condiţii de programare riscul operator este

IV (bolnavă în vârstă la care se preconizează o operaţie laborioasă).

105

Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrată hemodinamic şi respirator, biologic şi psihic.

Pregătirea preoperatorieGenerală: - sedarea bolnavei, pregătirea psihologică, prepararea unei vene cu posibilitatea

monitorizării PVC, sondă urinarăLocală: - aseptizarea tegumentelor toracice cu alcool şi iod după efectuarea în prealabil a

testului de toleranţă la iod.

Anestezia este generală cu IOT, cu posibilitatea monitorizării activităţii cardiocirculatorii (pHmetrie, oximetrie periferică, rezerva alcalină; eventual folosirea sondei Carlens cu hipoventilarea plămânului dr. intraoperator). Instrumentarul este special pentru intervenţii toracice, bolnavul este aşezat în decubit lateral stânga, cu membrul superior dreapta în abducţie şi flexie.

Echipa operatorie: chirurgul situat în dreapta mesei de operaţie, ajutorul de partea opusă.Intervenţia chirurgicală propusă este lobectomia inferioară dreaptă cu viză paleativă,

deoarece prinderea peretelui toracic posterior conferă operaţiei doar un caracter paleativ. Aprecierea riscului şi tehnica chirurgicală (lobectomie sau pneumectomie) se face la explorarea preoperatorie ţinând cont de faptul că secţiunea şi sutura bronşiei trebuie făcute cu ţesut sănătos, trebuie menajate circulaţia plămânului restant şi a celui controlateral şi trebuiesc respectate organele vecine (cord, vase, esofag, trahee).

Efectuăm toracotomie postcolaterală în spaţiul V dreapta; deschidem şi izolăm cavitatea pleurală; decidem operabilitatea cazului şi practicăm lobectomia inferioară dreaptă pleurotomie parţială pentru tumoră de lob inferior dreapta penetrantă în peretele toracic şi diafragm, controlul hemostazei, lavaj, dublu drenaj toracic, refacem peretele toracic cu planuri anatomice, pansament steril.

Incidente intraoperatoriiLegate de anestezie: stopul cardiorespirator, IMA, embolia pulmonară; imposibilitatea

intubării, intubarea în esofag, lezarea limbii, a corzilor vocale, buze, dinţi; pneumonia de aspiraţie.

Legate de actul operator: lezarea vaselor tributare plămânului restant (pneumectomie de necesitate); lezarea parenchimului pulmonar restant (aerostază); leziunea esofagului toracic şi a diafragmului, lezarea pericardului şi a vaselor mari necesită sutură şi reconstrucţie

Îngrijiri postoperatoriiGenerale: administrarea de soluţii perfuzabile (cu corectarea dezechilibrelor hidrice şi

acidobazice); antibiotice (Penicilină 4x3 ml, Oxacilină 4x1 f), sânge (în funcţie de pierderile per şi postoperatorii); HHS 3x100 ml/zi; vit.B1 câte 1 fiolă, Miofilin 3x1/2 f pe zi; analgetice la nevoie; Heparină 172 f s.c. la 4 ore.

Locale: urmărirea plăgii în pansament zilnic, suprimarea tuburilor de aspiraţie toracică în funcţie de cantitatea şi calitatea secreţiilor şi aspectul radiografic (controlul se efectuează zilnic şi după scoaterea tuburilor de dren); suprimarea firului de sutură cutanată a 10-a zi postoperator, gimnastică respiratorie postoperator.

Complicaţii postoperatorii:Precoce:

Generale: IMA, boala tromboembolică, IRA (necesită respiraţie asistată, bronhopneumonia de stază necesită mobilizarea precoce, administrarea expectorantelor, bronhodilatatoarelor); retenţie acută de urină (necesită sondaj vezical).

106

Locale: deraparea unei ligaturi vasculare (necesită hemostază); pneumotoraxul (aerostază sau sutura bronşiei în ţesut sănătos); hemotoracele (necesită controlul permeabilităţii şi poziţionării corecte a tuburilor de dren; aspiraţie toracică activă sau reintervenţie dacă se drenează mai mult de 250 ml sânge zilnic); fistula bronşică (reconstrucţie).

Complicaţii postoperatorii tardive: fibrotoracele drept, emfizem toracic (având ca şi cauze operaţia septică, drenaj incorect sau insuficient postoperator, cheaguri intratoracice neevacuate la timp şi infectate); lipsa de reexpansionare a plămânului - necesită drenaj toracic sau toracoplastie; recidiva tumorală şi extensia regională; insuficienţa respiratorie cronică la bolnavii cu adaptare funcţională deficitară; granulom de fir, cicatrice vicioasă.

Indicaţii de externare: dispensarizare oncologică şi stabilirea conduitei terapeutice adjuvante, având în vedere că tratamentul chirurgical a fost paleativ, evitarea eforturilor fizice şi adaptare funcţională respiratorie respectată prin gimnastică respiratorie.

Prognosticul cazului este rezervat datorită caracterului paleativ al intervenţiei chirurgicale (supravieţuire la 5 ani de 10-12% în carcinoamele epidermice şi mortalităţii postoperatorii relativ ridicate 8-10%=.

Particularitatea cazului: cancerul bronhopulmonar la o femeie în vârstă, fumătoare (1 pachet/zi şi timp de 30 de ani) cu debut aparent şi evoluţie pseudopneumonică.

PREZENTARE DE CAZ: TUMOARE DE CEC PALPABILĂ 11:49 21.04.97

Am avut de examinat bolnavul XY în vârstă de 69 ani,domiciliat în mediul rural, pensionar, care s-a internat în serviciul chirurgical în data de 01.01.97 în condiţii de programare prin policlinica teritorială.

Motivele internării: dureri în fosa iliacă dreaptă însoţite de scaune diareice,astenie fizică scădere ponderală.

Din antecedentele heredocolaterale reţinem faptul că tata bolnavului a decedat de cancer gastric.Din antecedentele personale patologice reţinem faptul că bolnavul a fost operat la vîrsta de 54 ani pentru colecistită cronică calculoasă efectuându-se colecistectomie. În plus bolnavul suferă de hipertensiune arterială diagnosticată în urmă cu 15 ani pentru care utilizează următoarele medicamente:Hipazin 2x1tb/zi,Aspacardin 3x1tb/zi, Propranolon tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb.la 3 zile.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 4-5 luni când constată apariţia unor dureri colicative nesistematizate în fosa ilacă dreaptă însoţite de scaune diareice alternând cu perioade de constipaţie. Acuzele persistă în ciuda tratamentelor efectuate cu antispastice şi antiseptice intestinale prescrise de medicul de dispensar. De 2 luni durerile din fosa iliacă dreaptă devin din ce în ce mai dese şi de durată mai lungă fiind însoţite de 3-4 scaune diareice pe zi.În plus bolnavul acuză astenie fizică din ce în ce mai marcată şi o scădere popnderală de aproximativ 8 Kg.în ultimele 3 luni. Bolnavul se prezintă la cabinetul de chirurgie din policlinică fiind trimis de medicul de dispensar şi este programat pentru internare în serviciul de chirurgie.În prezent bolnavul acuză în continuare dureri în fosa iliacă dreaptă astenie fizică şi 1-2 scaune diareice/zi.

107

Din istoricul bolii m-am orientat asupra unei afecţiuni a aparatului digestiv (motiv pentru care acesta va fi prezentat detailat la examenul local)

Examen clinic general pe aparate şi sisteme: Bolnav de constituţie estenică cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase palide. Ţesut musculo-adipos slab reprezentat. Sistem osteo-articular integru mobil,nedureros.Nu am constatat noduli limfatici măriţi patologic. La examenul aparatului respirator nu am constatat modificări patologice. La examenul aparatului cardio-circulator am constatat matitatea cardiacă mărită în sens transversal, cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. În rest fără modificări patologice. Puls central şi periferic=80/min, TA=165/90 mmHg. Nu am constatat mofificări patologice din partea aparatului uro-genital ,al sistemului nervos şi endocrin.

Examenul local.Cavitate bucală:Limba saburală,edentaţie parţială,halenă.Abdomen: La inspecţie abdomen în planul xifopubian perticipă activ la mişcările respiratorii, cicatrice ombilicală normal situată şi conformată, cicatrice postoperatorie subcostală dreaptă. La palpare superficială abdomen suplu elastic cu sensibilitate durearoasă moderată în fosa iliacă dreaptă unde se constată prezenţa unei formaţiuni tumorale abdominale. La palpare profundă formaţiunea tumorală din fosa iliacă dreaptă cu dimensiuni de aproximativ 5-6 cm, salab delimitată ,dureroasă,de consistenţă crescută, cu suprafaţă neregulată mobilă în sens transversal şi craniocaudal. Ficat: marginea inferioară depăşeşte rebordul costal drept cu 2 cm, diametrul prehepatic 14 cm. Splina nepalpabilă.Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate.Matitate deasupra tumorii. La auscultaţie tranşit intestinal prezent accelerat; nu se aud sufluri la focarele arterelor renale.Tuşeu rectal: Bolnav în poziţie genu-pectorală.La inspecţia regiunii anoperineale nu se constată modificări patologice. Sfincerul anal cu tonus normal;Canal anal fără modificări patologice; Ampula rectală goală fără modificări patologice; Prostată de volum şi consistenţă normală cu şanţul median păstrat.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat spre un diagnostic de probabilitate de TUMOARE DE CEC. Pentru confirmarea diagnosticului aş avea nevoie de o serie de analize paraclinice şi de laborator astfel,

-analize pentru diagnosticul pozitiv:-Colonoascopia care ar vizualiza tumoarea, sau tumori sincrone şi ar putea preleva

fragmente pentru examen histopatologic-nu s-a efectuat,-Irigografia-s-a efectuat şi demonstrează prezenţa unui defect de umplere la nivelul

cecului-Testele HEMOCULT sau HEMOQUANT pentru determinarea hemoragiilor oculte-Ecografie abdominală pentru eventule metastaze hepatice,adenopatii sau ascită-

ficat cu structură omogenă,căi biliare de calibru normal,pancreas,splină,rinichi de aspect normal ecografic

-Tomografie computerizată cu substanţă de contrast care mi-ar fi putut da informaţii despre originea tumorii,şi gradul de penetrare a structurilor învecinate,mărimea nodulilor limfatici abdominali

-Bariu pasaj gastroduodenal pentru a vedea coninteresarea duodenului în procesul tumoral, şi eventual alte afecţiuni gastrice asociate.-analize pentru diagnosticul diferenţial:( în afara celor cerute mai sus)

-Urografie intravenoasă-mi-ar fi putut da informaţii despre localizarea rinichiului drept şi cointeresarea căilor urinare de procesul tumoral

-Radiografie de coloană vertebrală-în eventualitatea unui abces osifluent

108

-anlize pentru stabilirea stării biologice a bolnavului şi a momentului operator:-Hemogramă: Ht=31% este scăzut arătând un grad moderat de anemie, L=7.800-în limite

normale,-Glicemie-pentru un eventual diabet zaharat =87mg%-în limite normale-Uree=27mg%-în limite normale-creatinină-pentru funcţia renală=0,9mg%-în limite normale-ionogramă-pentru echilibrul ionic al organismului Na,K=yyy normale.-TS=0'50",TC=4'50", Timp de protrombină=14",nr trombocite=250000 în limite

normale-sumar de urină-culoare galben pai,densitate nornală, APZ-negativ, sediment 1-2

leucocite, 1-2 hematii.-normal-alte analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare : proteinemia-pentru starea de

nutriţie, VSH-deşi nespecific totuşi orientativ,examen coproparazitologic-pentru eventuale helmintiaze

-Radiografie toracică-pentru eventuale metastaze şi afectiuni intercurente-ITN-EKG-pentru funcţia cardiacă-curbă termică,curbă ponderală,-test iod, test xilină,test la Penicilină-examenul fundului de ochi pentru hipertensiunea arterială, şi consult cardiologic,Pe baza datelor anamnestice:dureri în fosa iliacă dreaptă de 5 luni cu scaune

diareice,astenie fizică şi scădere ponderală, a examenului clinic obiectiv:paloare mucotegumentară,tumoarea palpabilă din fosa iliacă dreaptă,şi a datelor paraclinice:irigografic defect de umplere la nivelul cecului,Ht=31% am pus diagnosticul de TUMOARE CECALĂ.

Deşi diagnosticul pare a fi bine susţinut am luat în discuţie o serie de diagnostice diferenţiale:(totdeauna trebuie justificat:De ce nu este asta) 1.Rinichi drept ptozat-anamnestic fără tulburări de tranzit intestinal,şi scădere ponderală iar ecografic în poziţie normală, nemodificat.Ar fi fost de folos şi o urografie,2.Tumoare retroperitoneală-din anamneză nu ar fi dat dureri colicative cu diaree de la început,la examenul local ar fi fost mai puţin mobilă,iar paraclinic ecografia nu evidenţiază nimic în acest sens. Ar fi fost foarte utilă un examen CT abdominal,3.Bloc periapendicular-anamnestic nu sunt manifestări de apendicită acută, durata lungă,leucocite în limite normale,4.Textilom de la vechea operaţie-posibil deşi durata de 15 ani este cam lungă,5.Abces rece osifluent pe faţa anterioară a psoasului-nu ar fi dat tulburări de tranzit intestinal atât de marcate cu dureri colicative,tumoarea nu ar fi fost mobilă, Examenul radiografic de coloană ne-ar fi ajutat mai mult,6.invaginaţie ileocecală-are un caracter mai acut şi imagine irigografică caracteristică,7.Tumoare de apendice -posibil,8.Tumoare granulomatoasă de cec-posibil,numai examenul histopatologic pune diagnosticul,9.Ileită terminală-posibil dar nu apare sub forma unei tumori de asemenea dimensiuni,10.Tumori ale peretelui abdominal(lipoame,mioame,etc)-nu ar fi evoluat cu tulburări de tranzit intestinal şi dureri colicative iar la examenul clinic obiectiv prin contractarea musculaturii abdominale tu. nu aparţine de peretele abdominal.

În final diagnosticul definitiv ar fi:TUMOARE DE CEC,HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

Evoluţie netratată: boala ar evolua spre invazie locală cu prindrerea ţesuturilor şi organelor învecinate:(Ex:ureter-hidronefroză,duoden),şi apariţia unor complicaţii ca:ocluzia intestinală prin

109

obstrucţie,volvulus sau invaginaţie ileocecală,perforaţie locală şi abcedare,hemoragie masivă,şi spre metastazare în ficat, plămâni, carcino-matoză peritoneală şi în final spre deces.

Tratamentul este complex chirurgical,medical şi adjuvant oncoterapeutic, dintre care cel chirurgical este singurul care are şansa să prelungească semnificativ viaţa bolna-vului.Pregătirea preoperatorie constă în principal în pregătirea locală a colonului dar şi în pregătirea generală din punct de vedere biologic.

Pregătirea mecanică a colonului se poate efectua în două feluri: lentă(clasică) şi rapidă (wash-out).În varianta clasică se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în rezuduuri cu regim în special lichidian.3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară,şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii.Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex:Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină4x2 milione/zi, Gentamicină 3x80mg/zi şi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei.

Pregătirea generală constă din compensarea pierderilor lichidiene, electrolitice şi energetice prin administrarea de Glucoză 10%,Ser fiziologic, Sol.Ringer,solNaCl şi KCl în funcţie de tensiunea arterială având în vedere că bolnavl este hipertensiv şi în funcţie de rezultatele ionogramei. În plus se va administra bolnavului medicaţia prescrisă de cardiolog pentru HTA, antialgice şi antispastice pentru dureile colicative(Scobutil,Papaverină) şi sedative(Diazepam).

Moment operator va fi optim când pregătirea preoperatorie ve fi realizatăRisc operator pe scara Adriani-Moore IV bolnav vârstnicn tarat -operaţie mare în cronicOperaţia propusă este LAPAROTOMIE EXPLORATORIE şi HEMICOLECTOMIE DREAPTĂ CU ILEO-TRANSVERSOSTOMIE.

Anestezia propusă este cea generală prin IOTPreanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a 1FAtropină pentru scăderea secreţiilor+1F Diazepam pentru sedare.Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT:-stop cardiac-necesită resuscitare,-leziuni de buze,limbă,dinţi,corzi vocale în cazul unor manevre brutale,-imposibilitatea intubării-datorită relaxării incomplete, modificărilor anatomice locale, nestăpânirii tehnicii,-intubaţia în bronşia dreptă-necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea canulei în trahee,-refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom Mendelson-necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic +tratament antibiotic masiv +corticoterapie

Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie.Operatorul I în partea dreaptă a bolnavului,Operatorul II în partea stângă şi operatorul III ăn partea stângă a operatorului I.

Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominală

Tehnică operatorie:Pregătirea câmpului operator prin epilare ,degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare.Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă.Incizie tegumentară cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului,secţionarea lineiei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului.

110

Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei ,explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat,peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente.

Dacă se constată o tumoare de cec rezecabilă fără metastaze la distanţă operaţia propusă este hemicolectomia dreaptă cu ileo-transversostomie.Pentru aceasta se va începe,ţinând cont de pricipiile chirurgiei oncologice,(no touch isolation Turnbull) prin ligatura colonului deasupra tumorii şi dedesuptul tumorii prin ligatura ileonului proximal de tumoare pentru prevenirea mobilizării intraluminale a celulelor neoplazice exfoliate.Se poate chiar înveli tumoarea după decolarea cecului într-un câmp îmbibat cu soluţii citostatice iar deasupra lui un câmp imperemeabil. Se începe prin ligatura şi secţionarea la origine a trunchiurilor vasculare ale: ramurii drepte a arterei colice medii, artera colică dreaptă şi artera ileocecocolică după care se face ghiurajul ţesutului limfocelular grăsos de la stânga spre dreapta până la nivelul colonului care se eliberează prin secţionatrea peritoneului la nivelul firidei parieto-colice dr. a ligamentului frenico-colic drept şi a mezocolonului transvers până în treimea sa dreaptă.Secţionarea epiplonului în lung până la nivelul rezecţiei colonului transvers şi a mezenterului pâna la aproximativ 15-20 cm pe ileon de la valvula ileocecală. Urmează rezecţia ileocolică cu îndepărtarea acestui segmentului şi refacerea tractului digestiv prin anastomoză ileocolică latero terminală după înfundarea bontului ileal.Se suturează breşa dintre mezenter şi mezocolon.Se face lavajul cavităţii peritoneale cu ser fiziologic,eventual Metronidazol şi soluţii citostatice. Se plasează 2 tuburi de dren, unul în loja colică dreaptă şi altul în Duglas.Se poziţionează sonda gastrică. Laparorafie.Piesa operatorie se trimite la examenul histopatologic

Variante tehnice.Hemicolectomia dreaptă de la drapta la stânga începând cu decolarea coloparietală, mai uşoară, dar nu este riguroasă din punct de vedere al principiilor oncologice. Anastomoza ileocolică TT,TL,LL.În situaţia în care se găseşte o singură metastază hepatică se va face extirparea ei cu rezecţie hepatică atipică. Dacă tumoarea este nerezecabilă sau există multiple metastaze hepatice se va face o operaţie paliativă: derivaţie internă de tip ileotransversostomie.

Incidente accidente intraoperatorii: -lezarea ureterului drept-trebuie recunoscută şi rezolvată fi prin reconstrucţie,reimplantare sau nefrectomie dacă urografic celălalt rinichi este indemn.-lezarea duodenului D2-D3 ce impune sutura lui,-perforarea colonului sau ileonului-necesită închiderea breşei şi lavaj abundent cu antiseptice,-hemoragii prin derapări de ligaturi vasculare-refacerea hemostazei prin ligaturi.

Îngrijiri postoperatorii:Cu caracter general:

-poziţionarea în pat în poziţie Fowler,continuarea tratamentului general parenteral cu soluţii saline şi glucozate 10% 2-2,5 L/zi,NaCl-100mEq/L/zi,KCl-60-80 mEq/L/zi,corectate după ionogramă, antibiotice -Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamici-nă 3x80mg/zi,Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol(antiagregant plachetar)3x1fiol/zi,Heparină în doze normocoagulante(3x5000 ui s.c.) sau Calciparină la 12 ore 5000 ui,sau Clivarin/zi.,antialgice (Algocalmin,Fortral,Mialgin) şi sedative (Diazepam, Fenobar-bital). Bolnavul va fi mobilizat precoce,se va monitoriza TA şi diureza. Îngrijiri locale:

-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraţie gastrică pentru prevenirea dilataţiei acute gastrice până la reluarea tranzitului intestinal, pansamentul zilnic şi se va urmării cantitatea

111

şi calitatea secreţiilor pe tuburile de dren, Tuburile de dren vor fi mobilizate după 24 ore,scurtate şi scoase în funcţie de cantitatea scurgerilor. Firele for fi scoase la 7-8 zile postoperator.Alimentaţia va fi reluată treptat după reluarea tranzitului intestinal/ziua 2-4) mai întâi cu lichide nefermentabile(ceai amar) astfel ca la 6-7 zile de la operaţie bolnavul să fie alimentat normal.

Complicaţii postoperatorii precoceGenerale:-retenţie urinară acută-se impune sondajul vezical,-pneumonie hipostatică-se previne prin mobilizare precoce şi tapotaj,-tromboflebită profundă-se previne prin heparinoterapie şi mobilizare precoce,-embolie pulmonară-vezi tromboflebita, Locale:-hemoragii masive pe tuburile de dren-necesită reintervenţie şi hemostază,-hemoragii din plagă-se rezolvă prin hemostază prin sutură sau cauterizare-supuraţia plăgii-necesită tratament local cu antiseptice,-evisceraţia-necesită reintervenţie şi plastia peretelui,-fistula anastomotică(de obicei în ziua 5-7)-necesită reintervenţie în marea majoritate a

cazurilor cu refacerea anastomozei,-dilataţia acută gastrică-necesită aspiraţia gastrică continuă şi corectarea pierderilor

hidroelectrolitice,-ocluzia intestinală-necesită reintervenţie şi rezolvarea cauzei.

Externarea bolnavului se face în ziua a 7-a postoperator dacă nu au fost complicaţii cu următoarele recomandări:

-se va prezenta cu rezultatul examenului histopatologic la cobinetul oncologic din pliclinică pentru dispensarizare şi aplicarea tratamentului adjuvant,

-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni,pentru prevenirea evisceraţiei şi a even-traţiei,

-regim alimentar cu evitarea alimentelor care balonează,-control periodic iniţial la 3 luni,apoi la 6 luni la cabinetul de chirurgie din policlinică

pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamneză,examen local,examen irigografic, ecografic,tomo-grafic şi dozarea antigenului EAC.

Complicaţii postoperatorii tardive:Generale:

-sindrom posttrombotic al membrelor inferioareLocale:

-eventraţie postoperatorie,-cicatrice vicioasă,cheloidă,-sindrom aderenţial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesită reintervenţia,

Complicaţii datorate evoluţiei bolii de bază:-recidiva tumorală locală,cu fenomene ocluzive-apariţia ascitei carcinomatoase,-icter şi insuficienţă hepatică prin metastaze,-acuze diverse paraneoplazice,

Prognostic:qvo ad vitam:rezervat având în vedere că supravieţuirea la 5 ani este în medie de 5o%,qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putând recupera rapid deficitul ponderal şi astenic.

112

qvo ad laborem: după un scurt interval de timp bolnavul îşi poate relua activitatea, capacitatea de muncă nefiindu-i afectată în absenţa unor complicaţii.

Particularitatea cazului. Prezenţa unei tumori colice la un bolnav colecistectomizat în antecedente( acizii biliari-factori importanţi în carcinogeneza colică)(sau-particularitate ar putea fi:-tumoare cecală de dimensiuni mari -palpabilă la un bolnav cu Hipertensiune arterială)

PREZENTARE DE CAZ CLINICTUMOR| MAMAR| BENIGN|

Am avut de examinat bolnava O.M. de sex feminin ^n v^rst\ de 28 ani,de profesie casnic\, din mediul urban (RUPEA,jud. BRA{OV), care a fost internat\ ^n serviciul nostru la data de 16.09.1996, ^n urm\ cu 4 zile ,^n condi]ii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinic\ pentru apari]ia unei forma]iuni tumorale la nivelul s^nului drept,nedureroas\,^n vederea elucid\rii diagnosticului [i a instituirii tratamentului de specialitate.Din antecedentele heredo-colaterale re]inem: p\rin]ii s\n\to[i, 2 surori s\n\toase, 2 copii (1 b\iat cu diabet insulino-dependent).Din antecedentele personale fiziologice re]inem: P.M.=14 ani,U.M.=10.09.1996,C.M.=neregulate(28+ \ -4 zile ),durat\ 6-7 zile , flux menstrual abundent ^n primele 2 zile de s^ngerare.S=2 N=2 A=0Din antecedentele personale patologice re]inem : alergic\ la vitaminele B 6, B 12, neag\ alte alergii medicamentoase , alimentare , neag\ consumul de tutun,alcool,cafea.Condi]iile de via]\ [i de munc\ : 4persoane ^n 3 camere, casnic\ [i croitoreas\ ^n timpul liber .Din istoricul afec]iunii afl\m c\ boala actual\ are un debut relativ ^n urm\ cu 3 luni c^nd, bolnava deceleaz\ cu ocazia toaletei corporale prezen]a unei forma]iuni tumorale ^n s^nul drept,nedureroas\,f\r\ modific\ri tegumentare,neput^nd fi legat\ de un traumatism ^n antecedente,neinfluen]at\ de perioadele ciclului menstrual.La c^teva zile dup\ constatarea prezen]ei forma]iunii tumorale, bolnava se adreseaz\ medicului de circumscrip]ie de unde este ^ndrumat\ spre serviciul de chirurgie al Spitalului Or\[enesc Rupea, de unde, ^n urma investiga]iilor efectuate (despre care bolnava nu ne poate furniza nici o informa]ie [I ^n plus,neput^nd prezenta nici un document medical -bilet de externare sau buletine de analize) este ^ndrumat\ spre serviciul Cl. Chir. I din Tg.-Mure[ ^n vederea elucid\rii diagnosticului [i instituirii tratamentului adecvat.Nu a urmat nici un tratament , iar caracterele tumorii au r\mas nemodificate ^n decursul evolu]iei (de la debut p^n\ ^n momentul prezent\rii ^n clinica noastr\).La internare bolnava prezint\ o stare general\ bun\, apetit p\strat, curb\ ponderal\ nemodificat\ ^n ultimele 6 luni, somn lini[tit, afebril\, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale [i gaze, mic]iuni fiziologice.Din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme re]inem : I=165 cm, G=75kg, tipul constitu]onal normostenic, pozi]ie activ\, facies expresiv, tegumente [I mucoase vizibile roz colorate, umede, cu turgor p\strat, elastice, prezint\ nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior [i posterior diseminate , conjunctive normal colorate. }esut celular subcutanat normal reprezentat. Sistem muscular : normoton , normokinetic.Sistem ganglionar periferic : ganglioni periferici m\ri]i patologic nu se palpeaz\.Sistem osteo-articular : integru, prezint\ genu varum bilateral congenital , mobilitate p\strat\, mi[c\ri active [i pasive ample , nedureroase, coloan\ vertebral\ prezint\ ^n regiunea cervical\ sensibilitate la percu]ie.Aparat respirator : torace normal conformat , simetric , particip\ ^n mod egal la mi[c\rile respiratorii, frecven]a respira]iilor pe minut=16, fream\t pectoral prezent bilateral, sonoritate

113

pulmonar\ prezent\ bilateral, excursii diafragmatice simetrice, murmur vezicular prezent bilateral f\r\ raluri supraad\ugate.Aparat cardio-vascular : [oc apexian ^n spa]iul V intercostal , lateral de linia medioclavicular\ st^ng\, AMC ^n limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice , bine b\tute , puls central [I periferic sincron 70 \ minut, puls periferic prezent la toate focarele, f\r\ sufluri patologice supraad\ugate, TA= 130 \ 80 mm Hg.Aparat digestiv : dantur\ ^ngrijit\ , limba normal colorat\, degluti]ie prezent\, abdomen deasupra planului xifopubian , simetric , particip\ la mi[c\rile respiratorii , cicatrice ombilical\ normal situat\ [i conformat\ , pilozitate pubian\ conform sexului [i v^rstei , orificii herniare libere , abdomen depresibil , nedureros, ficat , splin\-nu se palpeaz\ ; diametrul prehepatic 11cm, splin\-^ntre spa]iile IX-XI pe linia axilar\ anterioar\-, murmur intestinal prezent , mai ales paraombilical drept.Aparat uro-genital : loje renale nedureroase la percu]ie, manevra Giordano negativ\ bilateral , mic]iuni fiziologice , urini normocrome .Sistem endocrin : vezi examenul local .SNC : orientat\ temporo-spa]ial , con[tien]\ p\strat\ , ROT [i RPFM prezente bilateral .EXAMEN LOCAL :Am examinat bolnava ^n ortostatism cu bra]ele pe [olduri , apoi la ceaf\ , precum [i ^n clinostatism , av^nd ^n vedere mai ^nt^i s^nul presupus indemn , iar apoi pe cel bolnav.INSPEC}IE : glande mamare simetrice, de volum mediu, egali de volum , f\r\ deform\ri de contur, f\r\ secre]ii patologice, linie bimamelonar\ orizontal\ , tegumente normal colorate , f\r\ prezen]a semnului cojii de portocal\, semnul Forgue negativ la manevra Jackson , f\r\ semne inflamatorii , cu circula]ie venoas\ superficial\ vizibil\ , tuberculii Montgomery de aspect normal.PALPARE : palparea de orientare VELPEAU nu arat\ modific\ri la nivelul glandei mamare st^ngi, la nivelul s^nului drept se constat\ prezen]a unei senza]ii de rezisten]\ ^n podul palmei examinatoare , ^n cadranul supero-extern ; palparea de am\nun]ime eviden]iaz\ prezen]a ^n cadranul supero-extern a unei forma]iuni tumorale de 3 X2 cm , boselat\ , nedureroas\, ovalar\, bine delimitat\ , de consisten]\ dur\ , extrem de mobil\, greu de imobilizat, mobil\ pe planurile superficiale [i profunde, neaderent\ la tegument (semnele IANI{EVSKI [i DUPUYTREN negative) [I mm pectorali (manevra TILLAUX negativ\).La exprimarea mamelonului nu se constat\ secre]ii patologice. Palparea sistematic\ a axilei at^t cea omo c^t [i a celei contralaterale nu relev\ adenopatii, precum nu relev\ adenopatii nici supraclavicular drept.Din elementele de anamnez\ , din examenul obiectiv pe aparate [i sisteme precum [i din examenul local m-am ^ndreptat c\tre o suferin]\ a glandei mamare , c\tre un diagnostic de probabilitate de tumor\ mamar\ dreapt\ , care mi se pare bine sus]inut de : apari]ia recent\ a unei forma]iuni tumorale , accidental descoperit\ ^n s^nul drept de 3X2 cm ,nedureroas\ , mobil\, dur\, bine delimitat\, boselat\.Pentru stabilirea diagnosticului [i a configura]iei biologice actuale a bolnavei am considerat necesar\ o explorare complementar\ ]intit\ reprezentat\ de :1.Explor\ri pentru economia general\ a organismului :-hemoleucogram\ : nr. L ; 9000\mm3-hematocrit-pt. depistarea unei anemii-41%-VSH-pt. depistarea unei neoplazii sau inflama]ii-2;5-glicemia-pt. depistarea unui diabet zaharat latent-90mg%-uree, creatinin\ , acid uric- pt. depistarea unei eventuale afect\ri renale-32mg%, 0.9mg%-TS,TC, fibrinogenemie, nr. trombocite-pt. depistarea unei eventuale coagulopatii-ionogram\-pt. depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic-Na 142mEq\l,K 4.2mEq\l -TV,TR-curba febril\-diureza pentru 24 h-curba ponderal\

114

-testul la xilin\, la iod-EKG-Rtg toracic\- pt. depistarea unei eventuale afec]iuni pleuro-pulmonare2.Explor\ri pentru diagnosticul pozitiv [i diferen]ial :-mamografie simpl\-echografie mamar\Analizarea examin\rilor paraclinice mai sus men]ionate ne arat\ ^ncadrarea ^n limitele homeostaziei , f\r\ alte tare.~n cele din urm\ datele de anamnez\ (decelarea accidental\ a unei forma]iuni tumorale ^n s^nul drept, nedureroas\, f\r\ modific\ri celsiene,f\r\ leg\turi cu CM sau traumatisme ^n antecedente), examenul obiectiv general , local (tumor\ de 3X2 cm ^n cadranul S-E , dur\, bine delimitat\ , boselat\, mobil\ pe planurile superficiale [i profunde , f\r\ modific\ri tegumentare [i mamelonare , f\r\ adenopatie axilar\) , explor\rile complementare ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de Tu mamar\ dreapt\ (fibroadenom).Cu toate c\ diagnosticul este bine sus]inut este necesar\ trecerea ^n revist\ a unor elemente de diagnostic diferen]ial :- cancerul mamar-se exclude prin caracterele tumorii,lipsa adenopatiei axilare, mamografie, echo mamar\, EHPE-mastoza sclerochistic\-se exclude prin caracterele tumorii, echo mamar\ [I EHPE-papilomul intracanalicular-se ^nso]e[te de sindromul de mamel\ secretant\, mai frecvent la femei peste 50 ani, se exclude prin eventual galactoforografie [i EHPE-Tbc mamar\- prezint\ adenopatie axilar\ cu tendin]\ la fistulizare, cu semne de impregnare bacilar\ sau antecedente tbc, cu multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii [i adenopatiei axilare , se exclude prin Rtg toracic\ , IDR la tuberculin\-chistul hidatic mamar- ar fi o surpriz\ intraoperatorie, se exclude prin echo mamar\, IDR Cassoni precoce, eozinofilie-tumori ale ]esuturilor perimamare dob^ndite :

-lipoame-fibroame-mixoame-sarcoame

Se exclud prin biopsie [i EHPE.~n concluzie diagnosticul definitiv este de tumor\ mamar\ dreapt\ probabil fibroadenom.Evolu]ia cazului f\r\ tratament este spre cre[tere tumoral\, cu posibil\ malignizare , cu disconfort psihic .Cazul este de indica]ie chirugical\, tratamentul medical intr^nd ^n discu]ie numai cu titlu de preg\tire preoperatorie [i postoperatorie, tratamentul chirugical fiind singurul capabil s\ aduc\ vindecarea.Indica]ia chirurgical\ are un caracter absolut ^n condi]ii de programare.Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I.Momentul operator este optim ]in^nd seama de starea general\ a bolnavei [i a examin\rilor paraclinice.Preg\tirea preoperatorie : post ^n ziua opera]iei, sedarea ^n noaptea premerg\toare opera]iei ,preg\tire psihic\, toaleta [i epilarea axilei drepte.Anestezia :general\ intravenoas\ .Instrumentar :-comun-special-disector bont,dep\rt\tor Farabeuf,electrocauterDispozitiv operator :-bolnava-decubit dorsal cu cu membrul superior drept ^n abduc]ie marcat\

115

-echipa operatorie : -operatorul-de aceea[i parte cu leziunea -ajutorul I - de partea opus\ leziunii -ajutorul II -de aceea[i parte cu leziunea deasupra

bra]ului bolnavei, f\r\ a deranja anestezistul. Tehnic\ : optez pentru o sectorectomie ^n cadranul supero-extern ^nceput\ prin o incizie radiar\ ^n cadranul respectiv urmat\ de hemostaz\ riguroas\ , definitiv\ cu electrocauterul, urmat\ de descoperirea forma]iunii tumorale ,cu excizia larg\ ^mpreun\ cu atmosfera celulo-adipoas\ din jur p^n\ la fascia pectoral\, urmat\ de hemostaz\, drenaj exteriorizat prin plag\ sau prin contraincizie , sutur\ cutanat\.Sec]ion\m transversal tumora pentru a-i analiza caracterele macroscopice [i o trimitem la Morfopatologie ^n vederea efectu\rii EHPE. ~n cazul comunic\rii de c\tre acesta a unui caracter malign al leziunii s^ntem obliga]i s\ complet\m interven]ia ^n sensul unei mastectomii cu evidare axilare, eu optez ^n acest caz pentru o mastectomie cu evidare axilar\ Pattey (cu sacrificarea micului pectoral).Incidente [I accidente intraoperatorii :-hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz-hemostaz\ cu electrocauterul-lezarea tegumentului restant cu electrocauterului~ngrijiri postoperatorii :-combaterea durerii-mobilizare precoce-alimenta]ie natural\ precoce-tratament local-schimbarea zilnic\ a pansamentului -permeabilizarea tuburilor de dren , suprimarea lor la 2-3 zile ^n raport cu cantitatea [i calitatea drenatului. -scoaterea firelor la 7-14 zile postoperatoriiComplica]ii postoperatorii :A.Imediate1.Generale:-bronhopneumonie-trat. Atb-embolie pulmonar\,infarct pulmonar-trat. ATI-IMA-trat cardiologic+ATI-tromboza, tromboflebita mb. Inf-heparinoterapie, antiinflamatoare2.Locale :-hematom subcutanat-evacuare-supura]ia pl\gii-trat localB.Tardive: -cicatrice keloid\ -recidivaMortalitatea intraoperatorie este apropiat\ de 0. Prognosticul este favorabil at^t imediat c^t [i tardiv , cu reintegrare ^n societate , familie rapid\.Particularitatea cazului-femeie t^nar\ cu o tumor\ mamar\ benign\.

TUMOAREA MAMARĂ

Am avut de examinat bolnava OM de sex feminin in virsta de 44 ani, de profesie casnica, din mediul rural care s-a internat in serviciul nostru la data de 16 martie 1992 in urma cu .... zile in conditii de programare prin cabinetul de chirurgie din Policlinica pentru : aparitia unei formatiuni tumorale la nivelul sinului drept , nedureroasa, in vederea elucidarii diagnosticului şi a instituirii tratamentului de specialitate.

116

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem : parinti sanatoi, doua surori sanatoase, doi copii(un baiat cu diabet insulinodependent).

Din antecedentele personale fiziologice retinem : PM la 14 ani, UM = 9 martie 1992, CM neregulate(28 +/- 4 zile), durata 6-7 zile, flux menstrual abundent, dureros in primele 2 zile de singerare..S=2, N=2,nici un avort.

Din antecedentele patologice retinem : hepatita virala la virsta de 6 ani vindecată, alergica la vitamina B6,B12, neaga alte alergii medicamentoase si alimentare, neaga tutun, cafea, alcool.

Conditiile de viata si de munca : 4 persoane in 3 camere, casnica si croitoreasa in timpul liber.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuală are un debut relativ cu aproximativ 3 luni in urma cind bolnava deceleaza cu ocazia toaletei corporale prezenta unei formatiuni tumorale in sinul drept, neputind fi legata de un traumatism in antecedente, neinfluentata de perioadele ciclului menstrual.La cîteva zile dupa constatarea prezentei formaţiunii tumorale bolnava se adreseaza medicului de circumscripţie de unde este indrumata spre serviciul de chirurgie al Spitalului Gheorgheni.

In urma investigatiilor efectuate(despre care bolnava nu ne poate da nici o informatie, nefiind in posesia niciunui act) este indrumata în serviciul Clinicii Chirurgie 1 in vederea elucidarii dg.si a instituirii tratamentului adecvat.Nu a urmat nici un tratament, iar caracterele tu au ramas nemodificate in timp.La internare bolnava prezinta o stare generala buna, apetit păstrat,curba ponderala nemodificata in ultimele 6 luni, somn linistit, afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze, mictiuni fiziologice, spontane, nedureroase.

Din examenul clinic pe aparate sisisteme retinem : tipul constitutional normostenic,

Î=165 cm, G=75 kg,pozitie activa, facies expresiv, tegmente si mucoase vizibil roz, umede, cu turgor pastrat, elastice, prezinta nevi pigmentari la nivelul regiunii toracice anterior si posterior, diseminate, conjunctive normal colorate.

Sistem musculo-adipos : tesut celular subcutanat bine reprezentat.

Sistem osteoarticular : prezinta genu varum bilateral congenital, mobiliatepastrata, miscari active si pasive ample nedureroase, coloana vertebrală sensibilă in regiunea cervicala la percutie.Sistem limfoganglionar : nu se palpeaza noduli limfatici dureroşi, mariti patologic.

Aparat respirator : torace simetric, participa la miscarile respiratorii(frecventa = 16/min),freamăt pectoral prezent bilateralsonoritate pulmonara iziologica, diafragme mobile bilateral simetric,murmur vezicular prezent pe ambele cimpuri pulmonare,fără raluri.

Aparat cardiovascular : soc apexian in sp. 5 ic. LMC stg.,AMC in limite fiziologice, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls central si periferic sincron 70/min, TA=130/80 mmHg.

Aparat digestiv : dantura ingrijita, limba normal colorata, fara modificari ale perceptiei senzoriale.Abdomen deasupra planului xifopibian, simetric, participa la miscarile respiratorii, cicatrice ombilicala situata in 1/3 mijlocie pe linia mediana, depresionata, pilozitatea corpului conform virstei si sexului, ficatul nu se palpeaza, diametrul prehepatic 11 cm, percutoric, splina nu se palpeaza cu lumita superioara la nivelul coastei 9 si limita inferioara la nivelul coastei 11 pe linia axilara anterioară, zone de matitate alternînd cu zone de timpanism pe intreaga arie abdominală, murmur intestinal prezent pe întreg abdomenul.

Aparat genito-urinar :loje renale nedureroase la percutie, manevra Giordano negativa, organe genitale externe si pilozitate normal reprezentate conform virstei si sexului.

SNC : orientata temporospatial, constienta pastrata,coeficient de inteligenta mediu, sensibilitate cutanata păstrată, ROT si RFM prezente bilateral simetric,glanda tiroida fără modificări.

117

EXAMEN LOCAL :Am examinat bolnava in pozitie dreapta in ortostaism cu bratele pe solduri,apoi la ceafa

precum si in clinostatism , mai intîi la nivelul glandei mamare indemne(stg) si apoi sinul bolnav(drept).

Inspectie : glande mamare simetrice, tegumente netede, fara prezenta semnului cojii de portocală,fara semne inflamatorii, cu circulatie venoasa superficială vizibilă,de volum mediu ambii sini fiind egali in volum, fără deformări de contur, mameloanele si areolele mamare fiind simetric plasate hipercrome pe linia medioclaviculara, neretractate, fara secretii patologice, tuberculii Montgomery de aspect normal.

Palpare : palparea de orientare Velpeau si a axilei nu arata modificari la nivelul glandei mamare stingi.La nivelul glandei mamare drepte se constata prezenta unei senzatii de rezistentain podul palmei examinatoare, de consistenta dura, situata in cadranul superoextern.Palparea de amanuntime evidentiază prezenta unei formaituni tumorale de 4 ori 3 cm, nedureroase, de forma ovalara, cu limite imprecis elimitate,mobila pe planurile superficiale si profunde, neaderenta la muschii pectorali in cursul efectuarii manevrei Tillaux.Semnul capitonajului(Ianişevski ) este negativ si semnul godeului(Dupuytrain) eate negativLa exprimarea mamelonului nu se constata scurgeri patologice.Palparea sistematica a axilei nu pune in evidenta adenoatie axilara.Nu detectam nici adenopatie supraclaviculara dreapta.

Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme ,m-am orientat catre o suferinta a glandei mamare, catre un dg. de probabilitate de tumora mamara dreapta, care mi se pare bine sustinut de : aparitia unei formatiuni tu descoperita accidental in sinul drept de 4 ori 3 cm, nedureroasa.

Pentru stabilirea dg. si a conformatiei biologice actuale a bolnavului, am considerat necesarao explorare complementara tintita , reprezentata de : 1.Examene pentru econmia generala a organismului :

-hemoleucograma-Htc-glicemie-uree-ionograma-TS-TC-grup sanguin-TV-TR-testul la iod-curba febrila in dinamica-diureza pe 24 ore-probe respiratorii-curba ponderala.-ECO abdominal pentru evidentierea eventualelor metastaze hepatice-radiografie toracica - metastaze osoase-EKG- pot apare anumite modificari, tinind cont de virsta bolnavei.

2.Examen pentru stabiirea dg. pozitiv si a dg. diferential:-Rdgr. de bazin - eventuale metastaze osoase in oasele bazinului-Mamografia simplă - opacitate cu margini neregulate,microcalcifieri in interiorul sau in

jurul tumorii, dilatarea unor canale pornind din zona subareolară pina la nivelul tu, edemul cutanat(se evidentiaza inaintea capitonarii), cresterea vascularizatiei in jurul tu.Ne ofera un dg. diferential intre o tu benigna(opacitatea nodulului, policiclice, omogene) si o tu maligna(imagine stelata).

118

-Mamografia computerizata : folosirea computerului in sinteza datelor obtinute mamografic

-Termografia -Termografia cu infrarosii : se bazeaza pe diferenta de temperatură dintre tegumentele vecine tumorii si cele de la distanta, inregistreaza emiterea de R.IR de catre tesuturile bolnave fata de cele sanatoase.

-Termografia in dinamica - teletermografia dinamica-transforma caldura in curent electric apoi in semnal luminos - diferenta de 0,2 grade celsius(1 m).

-Angiotermografia cu plăci impregnate cu colesterol - furnizeaza date similare.-Testul hipertermiei provocate(Chiricuta): prin aport crescut de glucoza la nivelul

tu,creste metabolismul celular, creste termogeneza , diferentierea carcinoamelor profund situate, cu metabolism scazut.

-Radiofosfocaptarea cu P 32 - care are capacitatea e a se fixa in tesut pe cale de crestere.razele beta emise de P 32 au insa o penetrabilitate scazuta

-Pneumomastografia - introducerea de aer retromamar combinînd mamografia simpla cu transparenta aerului inoculat.

-Limfografia - pentru aprecierea starii ggl. axilari.-Flebografia - circulatia venoasa peritumoral.-Xerografia - imaginea mamelei este prinsa pe o placa cu seleniu,developarea sub un nor

de pudra cu sarcini electrice opuse - se obtine o stratgrafe in acelasi plan.-Examen citologic al punctiei aspirative : prezenta celulelor tu(CI posibilitate de

diseminare)-CT : metastaze.

In cele din urma, datele de anamneză(decelarea accientală a formatiunii tu in sinul drept,nedureroasa, fără modificari celsiene, fara legatura cu CM sau tratament în antecedente), a examenului obiectib general si local(tu de 4 ori 3 cm in cadranul SE,imobila pe planurile superficiale si profunde, nedureroasa, rau delimitata, fara necroze tegumentare si mamelonare, fara adenopatie axilară) si a explorarii compolementare ne permitconturarea unui dg. pozitiv de tu mamară(neo mamar drept), stadiul T2N0M0(tu intre 2-5 cm, fără adenopatie si fără metastaze).

Cu toate ca dg. pozitiv este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de dg. diferential.

St. precanceroase mamare : 1.Mastoza sclerochistică : este bilaterala,bine delimitata,de consistenta

dura.I.C.M.=50%(femeie peste 50 ani ) si care se diferentiaza doar la EHPE. 2.Papilomul intracanalicular : este insotit de sindrom de mamela secretanta, apare la

femei peste 50 ani, dg. prin galactografie si EHPE. 3.Fibroadenomul mamar : rotund, ovalar, de obicei bine delimitat, incapsulat, neted sau

boselat, de consistenta elastica sau dura, foarte mobila, frecvent la femei tinere in plina activitate sexuala, uneori este bilaterala. Diagnosticul se pune pe baza biopsiei si a EHPE. 4. TBC mamar : tumora mica, adenopatie axilara, cu tendinta la fistulizare, semne de impregnare bacilara sau antecedente TBC, multiplicitatea focarelor, precocitatea durerii si adenopatie axilara. Se efectueaza IDR la tuberculina, radiografie si radioscopie toracica.

5. Chistul hidatic al mamelei : se efectueaza examen radiologic, IDR CASSONI pozitiv, numararea eozinofilelor. Frecvent este o surpriza intraoperatorie.

6. Tumori ale tesutului perimamar ( dobandite ) : - lipoame ( mase de tesut celular subcutanat, mobile, nedureroase.

- fibroame, mixoame, sarcoame ( biopsia si EHPE transeaza diagnosticul).

119

EVOLUTIA CAZULUI - fara tratament : afectiunea poate evolua spre deces in cazul existentei malignitatii. In timp, in functie de grading-ul histopatologic al tumorii. - cu tratament : cazul este de indicatie chirurgicala, tratamentul medical intrand in discutie numai cu titlu de pregatire preoperatorie si postoperatorie in cadrul tratamentului complex, complet si competent al cancerului mamar. Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea si sa contribuie la vindecarea bolnavei. Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare (urgenta amanata).

RISCUL OPERATOR este 3 pe scara A-M. (bolnava netarata, interventie mare).

MOMENTUL OPERATOR - tinand cont de starea generala buna si de examinarile paraclinice, consider a fi optim.

INTERVENTIA CHIRURGICALA propusa este mastectomie cu evidare ganglionara PATTEY cu caracter de radicalitate. In functie de datele obtinute, insa la o explorare intraoperatorie atenta si de rezultatele EHPE pot sa optez si pentru o mastectomie MADDEN (menajand ambii pectorali) sau chiar amputatia de san HALSTEDT.

PREGATIREA PREOPERATORIE - bolnava necesita o pregatire generala atenta pentru o interventie de amploare acordand o importanta sporita pregatirii psihice, bolnava nu va manca cu o seara inainte si i se va administra un sedativ sau hipnotic pentru un somn linistit, se va monta o linie i.v. , sonda urinara. Pregatirea speciala reclama toaleta si epilarea regiunii axilare drepte.

ANESTEZIA - generala prin IOT .

INSTRUMENTAR - comun : tava mare de interventii. - special : disector bont, departator FARABEUF sau tip valva scurta

si lata, termocauter si aspirator.

DISPOZITIV OPERATOR - bolnava in decubit dorsal, cu membrul superior drept in pozitie de abductie marcata, sprijinit pe suport sau sustinut de un ajutor.

- echipa operatorie : operatorul de aceesi parte cu leziunea, ajutorul 1 de partea opusa leziunii, ajutorul 2 deasupra bratului bolnavei, fara a jena anestezistul.

TEHNICA OPERATORIE - voi descrie tehnica mastectomiei cu evidare ganglionara axilara PATTEY. Incizia de tip elipsoidal, cu marele ax indreptat catre axila, oprindu-se la circa 3 cm de varful ei, circumscriind tumora la departare de cel putin 5 cm. Hemostaza cu electrocauterul. Mastectomia propriu-zisa implica ridicarea in bloc a piramidei mamare impreuna cu tesutul celular pre- si retroglandular, lasand cat mai putin t3esut grasos subcutan, evitand insa lezarea tegumentului. Deschiderea axilei se face cu oarecare dificultate prin faptul ca marele pectoral , ramas pe loc, trebuie indepartat inauntru si spre zenit. Se sectioneaza aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilara (GERDY) incepand de la marginea coracobrachi-alului si continuand cu sectionarea tecii subclavicularului. Se sectioneaza tendonul micului pectoral dupa care se extirpa muschiul in intregime, cu atentie la vena axilara. In acest moment, micul pectoral fiind indepartat, axila este deschisa.

Evidarea axilara presupune disectia si eliberarea venei axilare, considerata drept cheia acestui timp operator, la sfarsitul interventiei vena trebuind sa ramana complet denudata. Se incepe chiar de la varful axilei, de la nivelul unde vena axilara incruciseaza prima coasta de sub clavicula, sectionand din aproape in aproape micile vene care se varsa in vena axilara. Disectia

120

evolueaza in jos si inafara, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau cu degetul infasurat in compresa. Se sectioneaza si ligatureaza vasele mamare externe inspre peretele toracic. Se sectioneaza si se ligatureaza marea vena subscapulara, manevra care faciliteaza ridicarea in bloc a continutului axilar. Elementele nervoase care apar in cursul disectiei axilare (una-doua ramuri perforante intercostale, nervul marelui dintat si al marelui rotund " nervul bolnavului") trebuie ocolite si izolate, fiind sacrificate numai daca sunt prinse in procesul tumoral. Evidarea axilara se incheie cu disectia peretelui intern si posterior al axilei, cu sau fara sectionarea vaselor scapulare. Controlul evidarii celuloganglionare, drenajul axilei si sutura pielii fara tensiune incheie interventia. Pansament steril si usor compresiv, cu mai multa vata, cu membrul superior lipit de torace sau pansament pentru san amputat. Glanda mamara impreuna cu tesutul grasos perimamar si ganglionii axilari sunt trimisi pentru EHPE si EHP definitiv.

INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII : - hemoragie intraoperatorie cu caracter difuz. Se practica hemostaza cu electrocauter. - lezarea venei axilare reclama ligatura. - lezarea arterei axilare impune sutura. - accesul dificil asupra axilei prin abord necorespunzator. - sectionarea pediculului vascuşlar al micului pectoral. - lezarea nervului marelui dintat.

INGRIJIRI POSTOPERATORII : - generale: - combaterea durerii ( antialgice ALGOCALMIN 3 fiole pe zi) - reechilibrare volemica si hidroelectrolitica dupa caz. - mobilizare precoce, gimnastica respiratorie. - alimentatie naturala precoce.- locale : - schimbarea pansamentului zilnic. - permeabilizarea tuburişlor de dren si suprimarea lor la 2-3 zile in raport cu ceea ce dreneaza.

COMPLICATII POSTOPERATORII : - generale : - imediate : - bronhopneumonie , embolii pulmonare si infectii pulmonare. - infarct miocardic acut. - tromboza sau tromboflebita membrului inferior (terapie heparinica).

- tardive : - depresie nervoasa (psihoterapie ). - recidiva tumorii in acelasi san sau in sanul opus ( dispensarizare ). - locale : - imediate : - hematom subcutanat ( evacuare ).

- hematom axilar ( evacuare ). - epansamente axilare limfohematice sau limfatice ( evacuare ).

- necroza muschilor pectorali ( debridare, excizie). - supuratii profunde sau superficiale.

- tardive : granuloame de fir.

SECHELE POSTOPERATORII : - edemul membrului superior drept. - impotenta functionala a membrului superior drept prin

lezarea nervului marelui dintat ( scapula allata ). - defecte cutanate. - cicatrici vicioase, retractile, cheloide (se rezolva prin

crioterapie cu zapada carbonica ).REZULTATE SI PROGNOSTIC : - mortalitate operatorie aproape 0.

121

- supravietuire la 5 ani aproximativ 50%. (stadiul 2 ).

- supravietuire la 10 ani 28-29% - dispensarizarea si urmarire atenta in clinica

oncologica unde se instituie tratament adjuvant citostatic (TAMOXIFEN, 5-FLUOROURACIL, MITOMICINA ) plus radioterapie.

- posibilitatea plastiei de san cu proteza de silicon.

PARTICULARITATEA CAZULUI : - bolnava tanara care se prezinta imediat ce-si constata tumora mamara cu ocazia toaletei corporale.

TUMOARE RETROPERITONEALA STINGA

Am avut de examinat bolnava U.E. in virsta de 63 ani, de sex feminin, pensionara din mediul rural care s-a internat in serviciul nostru la data de 21.X.1992 prin transfer din Clinica Medicala 1 pentru aparitia unei formatiuni tumorale in hipocondrul sting insotita de dureri abdominale in hipocondrul si flancul sting cu caracter continuu , fatigabilitate, inapetenta, scadere ponderala marcata(17 kg in ultimele 6 luni), in vederea tratamentului chirurgical.

Din antecedentele bolnavei heredocolaterale retinem : tata decedat cu neoplasm al vezicii urinare, mama decedata cardiaca, 2 frati cardiaci, 1 copil sanatos.

Din antecedentele personale fiziologice si patologice retinem : PM=13 ani, UM=54 ani, N=1, A=nici unul ; amigdalectomie in 1967; pleurezie excesiva(hemitorax drept)- 1947; IMA anteroseptal(23.04.1992). Cardiopatie ischemica.Angina pectorala instabila.HTA stadiul II.Varice hidrostatice membrul inferior drept - sub tratament tonicardiac, diuretic, hipotensor - in Clinica Medicala 1 unde a fost internata in perioada 5-26.III.1992.Nu prezinta alergii medicamentoase sau alimentare.Conditiile de viata si de munca sunt corespunzatoare, locuiesc 2 persoane in 3 camere, este pensionara.

Comportare fata de mediu : bolnava cooperanta, orientata temporo-spatial.Din istoricul afectiunii aflam ca suferinta actuala debuteaza insidios cu 2-3 luni in urma,

bolnava acuzind dureri abdominale continue, cu caracter de jena in hipocondrul sting, senzatie de balonare permanenta, inapetenta neselectiva, scadere ponderala marcata(17 kg in 6 luni).Fiind o bolnava cu infarct miocardic acut in antecedente, dispensarizata la Clinica Medicala I, se interneaza in acest serviciu unde examenul CT evidentiaza o formatiune tumorala de 18 cm situata retroperitoneal, rinichiul fiind mut urografic.Sub tratament simptomatic efectuat in Clinica Medicala I, acuzele subiective ale bolnavei nu se amelioreaza, fiind transferata in Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora retroperitoneala.Infarct miocardic acut in antecedente.Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort. HTA stadiul II.Varice hidrostatice membrul inferior drept, in vederea elucidarii diagnosticului si tratament chirurgical.

La internare, starea generala a bolnavei este relativ buna, subiectiv acuzind dureri abdominale continue in hipocondrul sting si flancul sting, inapetenta, afebrila, tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si pentru gaze, mictiuni spontane, nedureroase, scadere ponderala marcata(17 kg in 6 luni), apetit diminuat, TA=160/90 mmHg, P central si periferic=84/minut.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem doar elementele cu semnificatie particulara pentru boala actuala : tip constitutional hipostenic, sistem limfoganglionar - nu se palpeaza noduli limfatici,durerosi, mariti patologic; aparat respirator - relatii normale dar prezinta raluri ronflante la baza ambelor cimpuri pulmonare; aparat cardiovascular - soc apexian in spatiul intercostal VI stg. In afata LMC stingi, AMC marita intens transversal, zgomote cardiace bine batute, tahicardie, suflu sistolic la nivelul focarului de auscultatie aortic, fara propagare.La nivelul membrului inferior drept se constata dilatatii venoase sacciforme dispuse la nivelul gambei si

122

coapsei pe traiectul venei saphene interne, nedureroase, cu tegumente supraiacente intinse, de consistenta moale, depresibile, tegumentele din jur fiind indemne. TA=160/90mmHg.Puls central si periferic=84 mmHg; aparat urogenital cu manevra Giordano negativ, mictiuni spontane, nedureroase, fiziologice. Formatiunea tumorala din hipocondrul sting prezinta contact lombar.

Examenul local arata la :Inspectie : un abdomen suplu deasupra planului xifopubian, asimetric, lombat in hipocondrul sting, perticipa la miscarile respiratorii, cicatricea ombilicala situata in mijloc pe linia mediana depresionata, pilozitate conform virstei si sexului.Palparea : evidentiaza un abdomen elastic, nedureros la palpare superficiala, dureros la palpare profunda in hipocondrul sting si flancul abdominal sting, unde se palpeaza o formatiune tumorala cu diametrul de 14-15 cm,cu polul inferior rotunjit, bine delimitat, ajungind in flancul sting, polul superior fiind rotunjit, bine delimitat,ajungind in flancul sting, polul superior fiind imprecis delimitat, insiruindu-se sub rebordul costal sting fiind inaccesibil palparii.Marginea formatiunii tumorale este crenelata,forma ovalara, suprafata neteda, consistenta moale-elastica, mobila in inspir profund tintind ombilicul, cu mobilitate latero-laterala limitata pe planurile profunde.Ficatul in limite fiziologice.Percutie : formatiune tumorala descrisa mata percutoric, cu limita superioara la nivelul coastei VII stingi pe LMC stinga si limita inferioara la aproximativ 10 cm sub rebordul costal sting.Diametrul prehepatic 11 cm pe LMA dreapta.In rest, zone de matitate alternind cu zone de timpanism.Auscultatie : murmur intestinal prezent, TR, TV nu arata modificari notabile.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavei am considerat necesara o explorare complmentara reprezentata de :1.Examinari pentru economia generala a organismului :-hemoleucograma(L=5400/mm cub, Hb=15 mg%, Htc=42%)-glicemie=65 mg%-uree=42 mg%-ionograma Na=142 mol/l, K=4,5-proteinemie = 7,32g%-PCR pozitiva-VSH=18,34-grup sanguin A II, Rh negativ-TS=O min 47 secunde, TC=7 min 5secunde-IP=23 sec-T Howell =159 secunde.-examen sumar de urina - fara modificari-Rdg toraco-abdominala pe gol - ITN , abdominal normal(pentru eventuale metastaze pulmonare, osoase)-ECG - semne de infarct miocardic acut anteroseptal vechi, cordul cu axul deviat la stinga, tulburari de repolarizare.-probe respiratorii - relativ normale-testul la iod.2.Examen pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si a stadiului evolutiv :-de laborator : proba Addis-Hamburger(L=6900, hematii, cit.)

: cuatinina 1 mg% : clearemce de creatinina 100 ml/ora : probele de disproteinemie(GOT, GPT)

-radiologie si ultrasonografie : - radiografie renovezicala nativa - spondiloza marcataurografie i.v. - ptoza renala dreapta, cu secretie buna la 5 minute pe dreapta, rinichiul sting mut urografic.

123

ecografie abdominala - ficat cu o structura omogena, vezica biliara fara calculi , pancreas cu aspect normal; in hipocondrul sting se evidentiaza o formatiune tumorala ovalara cu diametrul longitudinal 18 cm, cu ecostructura inomogena, in contact strins cu splina si rinichiul drept care este deformat

CT simpla este pozitiva, contrast i.v. care arata urmatoarele - formatiune tumorala voluminoasa dezvoltata din valva anterioara renala stinga, probabil necrozata central cu diametru maxim 17,8/23 cm.In dezvoltarea sa , la polul superior, tumora vine in contact intim cu diafragmul pe care probabil il infiltreaza, deplasind anterior si lateral dreapta organele cavitare abdominale precum si splina anterior.Formatiunea se extinde pina la fascie, pe care o infiltreaza si de care nu poate fi delimitata.Nu se poate preciza cu certitudine pozitia venei renale stingi.

Dupa administrare de contrast, restul de tesut renal ramas are o functie de secretie mult diminuata, iar tumora nu se incarca decit extrem de putin cu contrast, in interior(zonele necrozate) nemodificindu-si densitatile. De asemenea , densitatile din venele cave cresc, dar nu in mod deosebit, conditiile de examinare(lipsa unei seringi automata) neputindu-se permite exploatarea corecta a venei cave(existenta sau nu a trombozei).Nu se deceleaza adnotari semnificative din punct de vedere CT(peste 2 cm diametru).Concluzii : aspectul CT pledeaza pentru o tumoare renala stinga (probabil tu Grawitz)

Mi-ar mai fi fost utile :-renoscintigrafia : hipo sau hipervascularizatie la nivelul rinichiului sting, fiind

caracteristice imaginile in stufaris sau avasculare, defecte de umplere, zone mute, lacunare(Neohyfrin Hg 222 sau triclorura de Hg marcat)

-pielografia retrograda sau ureteropielografia - originea tumorei in bazinetulsau in sistemul pielocaliceal sau relatiile tumorii cu acestea.

-retropenumoperitoneul - tumora cu dezvoltare periferica care nu intereseaza sistemul pielocaliceal(umbra renala deformata).

-aortografia sau arteriografia selectiva de artera renala stinga si cavografia - relatiile tumorii cu marile vase.

-limfografia - prinderea ganglionilor, nivelul invaziei, ectopia retrograda.3.Examenul pentru diagnosticul diferential :-probele de disproteinemie(GOT=3, GPT=10)-IP=19 secunde(N=13)-fibrinogenemia=440mg%-fosfataza alcalina 24,5 U/lAceste analize mi-ar fi aratat disfunctia hepatica datorita coafectarii hepatice sau prezentei metastazelor la acest nivelMi-ar fi fost utile si :numarul reticulocitelor(16% -N)- afectiuni ale splinei cu fenomenul de hipersplenism.Ba pasaj , irigografia: deplasarea sau prinderea in tumora a viscerelor cavitare(stomac, intestin, duoden).IDR la tuberculina - TBC renal, abces rece retroperitoneal osifluent.

In cele din urma, datele de anamneza, (dureri in hipocondrul sting, flancul sting, insotite de aparitia unei formatiuni tumorale in aceasta regiune care creste in timp, inapetenta, fatigabilitate, scadere ponderala marcata), a examenului obiectiv (formatiune tumorala in hipocondrul sting cu caracterele descrise) si a explorarilor paraclinice(CT, urografie)ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de tumoare renala stinga, cardiopatie ischemica, angina pectorala instabila HTA stadiul II, varice hidrostatice membrul inferior drept.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident, este necesara trecerea in revista a citorva elemente de diagnostic diferential :A. Alte afectiuni tumorale palpabile in hipocondrul sting :

-afectiuni ale peretelui(fibroame, mioame, lipoame) sunt superficiale, de consistenta moale, elastica, fara extensie retroperitoneala.

124

tumora retroperitoneala pornita din planul muscular(CT le exclude)afectiuni ale stomacului - pasajul baritat, gastroscopia, CT le exclude.splenomegalia cu/fara hipersplenism - tablou sanguin tipic, examen ecografic si CT .afectiuni hepatice(tu ale lobului sting)- probele hepatice, ecografia si CTafectiuni ale colonului sting(flexura lienala) - irigoscopia, irigografia, CT le exclude.afectiuni ale pancreasului - amilazemia, amilazuria, eventual icterul, CT.limfoame Hodgkiene - prezinta adenopatie laterocervicala si inghinala , intestinala, biopsia si examenul histopatologic, CT le exclud.afectiuni ale mezocolonului transvers sau ale mezocolonului descendent - Ba-pasajul, ECO, CT.

Alte afectiuni ale rinichiului sting :Benigne :-tumori benigne de origine epiteliala(adenoame, mioame, filoame - se exclud doar

intraoperator), lipoame, angioame.-tumori de origine conjunctive(foarte rare) - aspect intraoperator-tumori parazitare(chist hidatic) - reactie Cassoni, eozinofilia-rinichiul polichistic - bilateral, HTA - urografia, CT.-chistul solitar al rinichiului - urografie + interventia precizeaza diagnosticul.Maligne:-tumori de origine epiteliala - nefroepiteliomul(tumora Grawitz)-tumori de origine conjunctiva - evolutie rapida-tumori de origine embrionara(tumora Wilms) - mai frecvent la copii dar prezinta si

adultii.Aspectul intraoperator si examenul histopatologic precizeaza natura formatiunii tumorale.

Tumori pararenale - fara acuze subirctive digestive si urinare, numai la palpare, cu contact lombar - examen baritat - tumori retroperitonealeurografia - integritatea rinichiuluiretropneumoperitoneul - localizare retroperitoneala.D.Tumori ale suprarenalelor(feocromocitomul, neuroblastomul) : cu rasunet endocrino-metabolic, hipercotticism(sindrom Cushing), HTA.Examenul CT si intraoperator se clarifica diagnosticul.Pionefroza, hidronefroza - rinichi mare, palpabil, piuria, frecvent la calculi vizibili Rx si ECO, stare septica, disurie.Maladii vasculare - infarctul renal, maladia Osler, hematomul perirenal (traumatism in antecedente).Rx, CT, ECO, si intraoperator.Tumori ale ureterelor, bazinetului - duc rapid la ureterohidronefroza tradusa prin acuze urinare(disurie, hematurie) si vizibile urografic si CT.

Fata de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora renala stinga(probabil Grawitz).Cardiopatie ischemica.Angina pectorala de efort.Infarct miocardic acut anteroseptal vechi.HTA stadiul II.Varice hidrostatice ale membrului inferior drept.

Evolutia cazului fara tratament este nefasta, spre deces, in 1-3 ani prin metastazare pe cale hematogena(venoasa) in plamini, ficat, oase , cu casexie in faza terminala.

Cazul este de indicatie chirurgicala, tratamentul medical intrind in discutie doar cu tutlu de pregatire preoperatorie.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca elucidarea diagnosticului si sa aduca ameliorarea , eventual vindecarea bolnavei in cazul in care datele intraoperatorii arata operabilitatea acesteia.

Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore, fiind vorba de o bolnava in virsta, cu

tare asociate, la care se prectica o interventie mare.

125

Momentul operator consideram a fi optim , bolnava fiind echilibrata hemodinamic si biologic.

Pregatirea preoperatorie :Generala - echilibrarea functiei cardiace si a HTA(administrarea de tonicardiace,

hipotensoare, diuretice : Digoxin 3x1 tablete/zi, Furantril 2x/saptamina, Nifedipin 2x1/2tabl/zi, Nitropector 3x1 tabl/zi, aspacardin 3x1 tabl/zi, Hipazin 3x1 tabl/zi)asigurarea preoperatorie a 500-1000 ml singe izogrup.

Locala :-pregatirea mecanica a colonului cu 4 zile preoperator(manitol 1500 ml 10% + Micerina + Neomicina + Metronidazol) sau ulei de ricin 2lg/zi cu trei zile inaintea operatiei in ziua a 4-a clisma sau MgSO4 3x1 g/zi incepind cu 2-3 zile inaintea operatiei.-in preziua operatiei 3 clisme-1 clisma dimineata in ziua operatiei-aplicarea unei sonde urinare.-psihica - sedative seara pentru a asigura un somn linistit(Diazepam 10 mg).

Anestezia - generala, prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea mai buna datorita hepatotoxicitatii scazute.

Complicatiile anesteziei :-imposibilitatea intubarii cu producerea de leziuni dentare si riscul aspiratiei dintilor traumatizati(impune o buna cunoastere a tehnicii de intubare), leziuni ale corzilor vocale, intubatia bronsiei drepte, aspiratia continutului gastric, stop cardiorespirator(impune masuri de resuscitare cardioreapiratorie).

Instrumentarul este comun, utilizind trusa pentru interventii mari, care trebuie sa contina pense pentru ureter(Degeux), pense lungi si fine,pense pentru pediculul renal, pense Satinski pentru vase.

Dispozitiv operator : bolnava in decubit dorsal, usor rasucita pe partea opusa, cu un sul la baza toracelui.Operatorul in dreapta bolnavei, ajutorul I fata in fata cu operatorul, ajutorul II in stinga operatorului.

Interventia chirurgicala pe care o propun are un caracter explorator, iar daca aspectele intraoperatorii imi vor confirma aspectele CT, atunci dupa stabilirea operabilitatii voi incerca o nefrectomie stinga cu extirparea formatiunii tumorale si eventual chiuraj ganglionar periaortic.

Tehnica : voi practica o incizie subcostala stinga la aproximativ 2 cm de rebordul costal , avind posibilitatea de a o prelungi subcostal drept si inferior in cazul unui abord necorespunzator.In cazul in care interventia are caracter de laparotomie exploratorie atunci voi ramine la incizia initiala.Dupa hemostaza atenta pe transa de sectiune voi proceda la sectionarea stratului celulo-adipos si apoi a planului musculo-aponevrotic. Dupa deschiderea si izolarea cavitatii peritoneale voi trece la explorarea sistematica a cavitatii peritoneale supra si inframezocolic, precum si a micului bazin.Voi urmari aspectele locale ale formatiunii tumorale, extensia acesteia si raporturile sale cu structurile anatomice din vecinatate, operabilitatea sau inoperabilitatea ei. Nu voi scapa din vedere posibilitatea existentei metastazelor hepatice sau chiar a carcinomatozei peritoneale.Pentru a-mi usura exploatarea cit si in scop decompresiv, voi proceda la splenectomie tactica in hil dupa prepararea si ligatura separata a elementelor pediculului splenic.

In cazul in care formatiunea tumorala prinde doar rinichiul sting putind fi usor desprinsa de diafragm, neavind raporturi intime cu vasele mari, atunci voi proceda la o nefrectomie stinga in hil, dupa disecarea cit mai jos probabil a ureterului sting si rezectia acestuia intre ligatiru intre pense a arterei renale stingi(pe care o voi cauta in dreptul corpului vertebral L2) si a venelor renale.Impreuna cu rinichiul sting voi extirpa in bloc si formatiunea tumorala si voi asocia daca este posibil un clivaj ganglionar periaortic.

Daca formatiunea tumorala este giganta, ocupind intregul retroperitoneu, avind raporturi intime cu marile vasepe care eventual le inglobeaza sau in cazul decelarii de multiple metastaze

126

hepatice(mai multe de 3 in fiecare bloc= voi limita interventia la o splenectomie tactica de decompresiune considerind cazul inoperabil.

Daca formatiunea este mobila , nu inglobeaza marile vase, nu este bine vascularizata neexistind riscul hemoragiei cataclismice intraoperator, voi tenta extirparea cel putin reductionala a tumorii cu scop pozitiv, decompresiv, in vederea ameliorarii functiei respiratorii.

Daca formatiunea tumorala este operabila, fiind usor de mobilizat, dar inglobeaza prin extensie viscerele din vecinatate(stomac, colon sting, duoden, pancreas,intestin subtire, epiplon sau mezocolon) atunci sunt nevoit sa procedez la o interventie cu caracter de exereza pluriviscerala in bloc asociata cu limfadenectomie periaortica si refacerea continuitatii tubului digestiv.

In final se procedeaza la refacerea peretelui abdominal in planuri anatomice. Drenaj al lojei splenice si eventual retroperitoneal, sutura cutanata, pansament steril.

Incidente si accidente intraoperatorii :1.Hemoragice : din pediculul renal , din formatiunea tumorala, leziuni ale VCI, deraparii clampelor sau ligaturilor de pe pedicul.toate impun hemostaza eficienta si atentie sporita intraoperator.2.Deschiderea plurei : reclama sutura si drenaj.3.Dificultati in exteriorizarea rinichiului din cauza atmosferei grasoase, a marimii formatiunii tumorale, a aderentelor acesteia la perete si cu marile vase ; inoperabilitatea cazului.4.Lezarea organelor din anturaj(colon duoden, aorta, vena cava inferioara) impune recunoasterea acestor leziuni si rezolvarea corespunzatoare prin sutura.

Ingrijiri postoperatorii : Generale : reechilibrare volemica si hidroelectrolitica(singe izogrup), aport caloric si

proteic(albumina, plasma, aminoacizi), monitorizarea functiilor cardio-respiratorii, a diurezei orare si aparitia eventuala a semnelor trombozei venoase la nivelul membrelor inferioare(profilactic se poate incepe tratamentul cu Heparina 3x1 fiole s.c combinata la 3.4 zile cu Trombostop.

Locale : urmarirea plagii operatorii prin schimbarea pansamentelor obligatorie la 24 ore.Observarea secretiilor exteriorizate pe tubul de dren, urmata de mobilizarea si apoi suprimarea tubului la 5-6 zile daca acesta nu mai conduce.

Complicatii postoperatorii :Imediate : hemoragice(derapare de ligatiru)impune reinterventia si hemostaza

chirurgicala.Anuria reflexa sau prin insuficienta rinichiului restant - reclama o terapeutica energica si corespunzatoare(chiar dializa renala extracorporeala).

Precoce : generale - IMA, stop cardio-respiratorembolie pulmonarabronhopneumoniiaccidente tromboliticeevisceratia

Necesita urmarire atenta a bolnavei si tratament adecvat (anticoagulant, trombolitici) reinterventie, plastie.

Locale : supuratia plagii : aspesie si antisepsieTardive : fistula purulenta(datorita infectarii cavitatii restante) - reinterventie, fistule

minore(datorita unui reflux in ureterul distal)-reinterventie, rezolvare chirurgicala si drenaj, granulom de fir - extirpare, eventratia - reinterventie(mai putin de 61%), metastaze la distanta, recidiva locala.

Tratamentul chirurgical se asociaza cu tratament chimioterapic in scop paliativ utilizind , in functie de rezultatul examenului histopatologic Dactinomycina, Vincristina si Dexorubicina.

Se incepe inainte de interventia chirurgicala si se continua zilnic timp de 7 zile apoi la intervale saptaminale.Se administreaza in mai multe serii pentru a intirzia aparitia metastazelor, sub directa indrumare a medicului oncolog.

127

Mortalitatea postoperatorie este crescuta chiar si in cazul in care nefrectomia a fost posibila.

La externare recomandam :-control si dispensarizare oncologica-evitarea efortului fizic 3-4 luni-tratamentul in continuare al afectiunii cardiace si a bolii hipertensive.

Prgnosticul cazului este rezervat, decesul survenind in 4-10 ani prin metastazare pe cale hematogena in plamini, ficat, oase.

Particularitatea cazului : este vorba despre o bolnava de 63 ani cu tare asociate , a carei formatiune tumorala renala a evoluat mult timp subclinic, fara nici o cauza urinara.

TUMORA PULMONARA : LOB INFERIOR STING

Am avut de examinat bolnavul G:V: in virsta de 64 ani, pensionar, din mediul rural , care s-a internat in serviciul nostru prin transfer de la Clinica Medicala III, la data de 31.I.1994,in urma cu 4 zile, pentru dureri la nivelul hemitoracelui sting, tuse iritativa, expectoratie mucopurulenta, scadere ponderala marcata, astenie, adinamie, inapetenta.

Din antecedentele heredo-colaterale nu retinem elemente care au legatura cu boala actuala.

Din antecedentele personale retinem : -1945 febra tifoida-1975 menisectomie dreapta pentru leziune de menisc-1990 ulcer duodenal cronic vindecat sub tratament medicamentos cu Histodil,

Dicarbocalm, Metoclopramid.Din 1990 pneumonii stingi repetate , rebele la tratament.Hipertensiune arteriala stadiul I/II sub tratament cu Hipazin 3x1 tablete, Nefrix 1 tableta

la 2 zile.Conditiile de viata si de munca ne atrag atentia asupra faptului ca este vorba de

un bolnav pensionar , in antecedente ingrijitor de animale, lucrind in mediu cu praf. A fumat 10 ani 20 tigari pe zi, obicei pe care l-a abandonat acum 30 ani.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala debuteaza in mod brusc in urma cu aproximativ trei luni prin aparitia unor dureri de caracter de arsura la baza hemitoracelui sting, insotite de tuse iritativa cu expectoratie minima mucopurulenta, astenie, adinamie.Bolnavul se prezinta la Clinica Medicala III, unde este internat cu diagnosticul de pneumonie bazala stinga si urmeaza tratament parenteral cu antibiotice(Penicilina) asociat cu bronhodilatatoare, mucolitice si expectorante.Simptomatologia subiectiva nu se amelioreaza, bolnavul prezentind inapetenta cu scadere ponderala marcata(20 kg in trei luni), durerile toracice se accentueaza, tusea persistind. In urma examinarilor radiologice repetate efectuate si a raspunsului nefavorabil la terapia instituita se transfera bolnavul in Clinica Chirurgie I cu diagnosticul de tumora pulmonara stinga, in vederea investigatiilor suplimentare si a tratamentului de specialitate.La internare starea generala a bolnavului este buna, bolnavul fiind afebril, acuzind dureri cu acelasi caracter la nivelul hemitoracelui sting, dispnee de efort preponderent inspiratorie, tranzitul intestinal si mictiunile fiziologice, apetiti diminuat, TA=170/90 mmHg, puls central si periferic 84/minut, sincron.Din momentul internarii si pina in prezent statusul general al bolnavului ramine nemodificat.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retinem doar elementele cu semnificatie particulara pentru boala actuala : un bolnav orientat temporo-spatial, de constitutie normostenica(I=173 cm, G=75 kg), tegumentele si mucoasele vizibil fiind palide cu turgor pastrat.La nivelul regiunii patelare stingi pe fata interna a acesteia se constata o cicatrice postoperatorie de 4,5 cm vindecata per primam.Sistemul celulo-adipos este normal reprezentat, cavitate bucala edentata, la nivelul regiunii inghinale bilateral se constata prezenta unor formatiuni tumorale ovalare de aproximativ 1,5 cm, de consistenta moale, elastica, nedureroasa, care prezinta semnul expansiunii si impulsiunii la tuse, reductibile printr-un traiect oblic de jos in

128

sus si dinauntru inafara.Inelul herniar drept de 1 cm doametru, cel sting de aproximativ 0,8cm cu margini fibroase.La nivelul hemiscrotului sting se constata prezenta unui manunchi venos sinuos, palpabil in jurul funiculului spermatic , nedureros.Testiculul drept si sting fara modificari . Referitor la aparatul cardiovascular precizam ca bolnavul este tahicardic in momentul examinarii, TA=179/90 mmHg central si periferic 84/minut, sincron si bine batut.Examenul neuroendocrin si urogenital arata relatii normale.

Examenul local :Inspectie : torace normal confomat, simetric, ambele hemitorace participa la miscarile

respiratoriiPalpare : freamat pectoral diminuat la nivelul hemitoracelui sting.Percutie : diafragme mobile bilateral, mobilitate de 3 cm.La nivelul hemitoracelui sting in

1/3 inferioara a acestuia submatitate.Auscultatie : murmur vezicular prezent, raluri bronsice sibilante si ronflante la bazele

pulmonare.Axilar si supraclavicular fara adenopatie decelata clinic.Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme , m-

am orientat catre o suferinta a aparatului respirator, catre un diagnostic de probabilitate de tumora pulmonara stinga care mi se pare bine sustinut de aparitia cu 3 luni in urma a unor dureri la nivelul hemitoracelui sting, cu caracter de arsura, tuse iritativa cu sputa mucopurulenta in cantitate redusa, scadere ponderala marcata, astenie, adinamie, fatigabilitate, inapetenta la un bolnav de 64 ani, mare fumator in antecedente, care si-a desfasurat activitatea in mediu bogat in praf.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de :

Examinari pentru economia generala a organismului -hemograma, Htc, TS, TC,glicemie, uree, creatinina,ionigrama, proteinemie, VSH in

limitele fiziologice, T Howell, T Quick.-examenul urinii : puroi, urati, 4-8 hematii, UBG normal.-ECG traseu normal-grup sanguin ABO, Rh-testul la iod-tuseu rectal : relatii normale, prostata cu sant median pastrat, de dimensiuni fiziologice.Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si efectuarea duagnosticului diferential am cerut

urmatoarele examinari :Investigatii radiologice :

1.Radiografia toracica din minim 2 incidente(PA si LL), care s-a efectuat si care-mi arata prezenta unei opacitati imprecis delimitate in 1/3 mijlocie a hemitoracelui sting de intensitate subcostala , de aproximativ 10x6 cm, in zona de proiectie a lobului inferior sting cu prelungiri dendriforme spre parenchim.

2.Radioscopia toracica care mi-ar fi aratat dinamica respiratiei.3.Tomografiile de fata si profil respectiv in plan bronsic(FRAINE LA COSTE), care pot

da detalii asupra afectarii sistemului traheo-bronsic.4.Esofagografiile care mi-ar fi aratat raporturile esofagului cu procesul lezional bronho-

pulmonar.5.Angio-cardio-pneumografiile cu ajutorul cateterismului cardiac as putea decela unele

anomalii , precum si posibilitatile abordarii pediculului vascular pulmonar extra sau intrapericardic.

6.TC, punctia, biopsia transtoracicadirijata, care poate da relatii priovind natura opacitatii(lichidiana, tumoare, aeriana)si raspunsul asupra hilului si mediastinului, precum si diagnosticul histologic in urma punctiei.

Investigatii endoscopice :

129

1.Bronhoscopia , biopsia, brosaj, bronhoaspiratia, s-a efectuat si arata prezenta unei formatiuni tumorale vegetante, imediat dupa emergenta bronsiei lobare inferioare stingi.Examenul cito-histopatologic a aspiratului nu ne-a parvenit(tipul anatomo-patologic al tumorii)

2.Toracoscopia permite evaluarea macroscopica si relatiile tumorii cu structurile adiacente.

3.Esofagoscopia si esofagografia - relatiile tumorii cu tubul digestiv superior.4.Mediastinografia CONDORELII a fost abandonata.

Investigatii bacteriologice :Examenul sputei - complet pentru : BK, flora microbiana banala si antibiograma,

examenul citologic - cele atipice, prezenta cirligelor hidatice sau a scolecsilor.Biopsiile:Biopsia periferica DANIELS supraclaviculara a ganglionilor prescalenici - stadializarea

tumorii.Biopsia endotoracica CARLENS, mediastinotomia, mediastinoscopia - prinderea

tumorii , a ganglionilor si stabilirea stadiului si a operabilitatii.Investigatii biologice :

-IDR Cassoni-eozinofilia - pentru natura parazitara a formatiunii tumorale-coagulograma - utila datorita fibrinolizei in chirurgia toracica.-timpul Quik - utila datorita fibrinolizei in chirurgia totacica-timpul Howell - util datorita fibrinolizei.-IDR tuberculina - natura TBC a tumorii pulmonare-teste de disproteinemie - pentru functia hepatica.

Investigatii ale functiei respiratorii si aprecierea prognosticului postoperator al acesteia :-spirometria : CV=2520 ml(43%), VEMS=1980 ml(48%), VEMS/CV=79%, V max

ml/m=59400 ml(42%).toate acestea ne arata o disfunctie ventilatorie extrem de severa.Innvestigatii ale functiei cardiace :

-nu sunt necesare intrucit , anamnestic, clinic si electrocardiografic bolnavul nu prezinta modificari semnificative pentru boala actuala.

As mai fi avut nevoie de :-ECO abdominal pentru decelarea unor metastaze hepatice, tumori renale (bolnavul are si

varicocel).-Rdg de bazin si a oaselor lungi pentru decelarea unor metastaze osoase.-examenul FO - gradul HTA.In cele din urma, datele de anamneza ( bolnav in virsta de 64 ani, mare fumator in

antecedente, tratat timp de 3 luni pentru o pneumonie stinga rebela la tratament), care prezinta semne de impregnare paraneoplazica SAVITCHI, a examenului obiectiv ( paloare cutanata, matitate la nivelul treimii mijlocii a hemitoracelui sting si prezenta unor formatiuni tumorale inghinale bilaterale, care prezinta semnul expansiunii si impulsiunii la tuse, reductibile), a examenelor paraclinice(radiografiile toracice fata si profil arata prezenta unei formatiuni tumorale, imprecis delimitate, de aproximativ 10x6 cm , parahilara sting, examenul bronhoscxopic confirmind prezenta unei formatiuni tumorale endobronsice la emergenta bronsiei lobare inferioare stingi), imi premit continuarea unui diagnostic pozitiv de : TUMORA BRONHOPULMONARA A LOBULUI INFERIOR STING. HERNIE INGHINO-PUBIANA BILATERALA OBLICA EXTERNA, NECOMPLICATA.VARICOCEL STING.HTA STADIUL I/II.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential :

Toate formatiunile de conservare parenchimatoasa :1.tumori benigne - bine delimitate, examen histopatologic

130

2.TBC cavitara cu caverna plina - apical, semnul de impregnare bacilara, IDR la tuberculina, BK in sputatuberculomul - apical, semne de impregnare bacilara, IDR, BK, sputa.

4.chistul hidatic - tumoare bine delimitata parca trasa cu compasul, respiratie echinocococica(BRJOVSKI, UNBERG), IDR Cassoni, eozinofilia.

5.abcesul pulmonar - aspectul radiologic , vomica prezenta, semne de septicizare.6.chistul dermoid - bine delimitat, intraoperator fragmente de par, dinti.7.tumori mediastinale si paramediastinale - examen rediologic competent , CT,

bronhoscopia , mediastinoscopia le exclud.8.sarcoidoza(boala B.B.S.) - stare generala buna, adenopatii bilaterale, bronhoscopia

negativa , VSH normal.9.LGM(boala Hodgkin) - imagini rotunde, multiple, policiclice, bilateral , febra

ondulanta, (Pell Ebstein), prurit cutanat, absenta semnelor bronhoscopice, citodiagnostizare.10.Adenopatia parahilara tbc - anamneza, semne de impregnare bacilara, rar la virstnici11.Lobita tbc, tbc cavitara malignizata, pnaumonia cronica - bronhoscopia transeaza

diagnosticul si examenele citobacteriologice.In stadiul II - tumora vizibila radiologic si bronhoscopic, obstructiva fara adenopatie.

12.tumori ale pleurei, tumori parietale cu dezvoltare endotoracica(mioame, neuroame, osteoame) - lipsa semnelor bronhoscopice, de multe ori surprize intraoperatorii.

13.pleurezia inchistata - absent bronhoscopic si punctia dirijata sub ecran transeaza diagnosticul.

Fata de cele expuse, diagnosticul pozitiv este : tumora bronhopulmonara a lobului inferior sting, stadiul II.Hernie inghino-pubiana bilaterala oblica externa, necomplicata.Varicocel sting.HTA stadiul I/II.

EVOLUTIA CAZULUI :Fara tratament afectiunea evolueaza, agravare cu deces in 8-16 luni in functie de

caracterul histologic al tumorii.Pot apare metastaze hepatice(30%), cerebrale(20%). Suprarenale(20%), vertebrale(10%), tiroidiene(10%).local, prin extensie, formarea tumorii poate duce la obstructie bronsica cu atelectazie pulmonara , fistule esofagobronsice, necroza si ramolirea tumorii cu abces consecutiv , asfixie prin aspir de fragmente tumorale antrenate in plaminul controlateral sau prin vomica, compresie mediastinala, compresie vasculara(cava - edem in pelerina) si nervoasa(lantul simpatic - semnul Claude Bernard Horner, nervus vagus - ileus dinamic), compresie cardiaca, pleurezii satelite.-tratamentul afectiunii este complex, complet si stadial, necesitind colaborarea serviciului oncologic(radioterapeutic, cobaltoterapie,citostatic), si chirurgical ; tratamentul chirurgical fiind parte integranta a acestui arsenal terapeutic la care se adauga si imunoterapia(5000-6000 Rad 100-200/sed)

Cazul este de indicatie chirurgicala .Tratamentul medical vine in discutie doar cu titlul de pregatire preoperatorie si anume se

vor continua administrarile de medicamente antihipertensive(Hipazin 3x1 tablete/zi, Nefrix 2x1 tablete/saptamina) ; echilibrat hemodinamic si biologic necesita doar tratament simptomatic : antialgice, mucolitice.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa aduca ameliorarea Indicatia chirurgicala are un caracter absolut in conditii de programare.Riscul operator este IV pe scara Adrianni-Moore(bolnav tarat, virstnic, operatie mare).Momentul operator consider a fi optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic si

biologic.Pregatirea preoperatorie : Generala : asigurarea unui somn linistit de minim 12 ore preoperator prin administrarea

unei fiole de Diazepam i.m. si scaderea secretiilor prin administrare de ˝ fiole atropina ; asigurarea sondei vezicale pentru masurarea diurezei orare.

131

Locala : epilarea regiunii , toaleta corporala cu o zi inainte.Anestezia : prefer o anestezie generala prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea care-mi

confera cel mai bun confort operator si fiind cea mai putin toxica pentru bolnav.Accidentele anesteziei :-lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiratia dintilor - prevenite printe-o buna

cunoastere a tehnicii.-lezarea glotei, corzilor vocale-intubarea in esofag-imposibilitatea intubarii - cunoasterea tehnicii, pozitionarea corecta a bolnavului.-intubarea unei bronsii(dreapta) cu ventilarea unui singur plamin - cunoasterea tehnicii,

pozitionarea corecta a bolnavului.-sindrom de aspiratie Mendelson - lavaj si aspiratie pe masa a arborelui traheobronsic.-stop cardiorespirator - RSCR, masaj cardiac-elongatii de plex brahial - tratament simptomatic.Instrumentarul este special, se va utiliza trusa pentru interventii toracice (departator

autostatic Finochetto, pense lungi, pense port tampon, foarfece lungi, pense vasculare, pense buldog, pense hemostatice, fire si ace traumatice, pense anatomice lungi, fire lent resorbabile pentru sutura bronsica, tuburi pentru drenaj pleural, vase pentru materii de aspiratie toracica).

Dispozitiv operator :-bolnavul in decubit lateral drept, cu membrul superior sting abdus si fixat deasupra

capului in unghi de 90 grade.Sub torace se introduce un sul pentru marirea suprafetei intercostale.-operatorul de partea dreapta a bolnavului.-ajutorul fata in fata cu operatorul.Interventia chirurgicala pe care o propun este lobectomia inferioara stinga, scopul

acesteia fiind indepartarea in bloc a lobului inferior sting impreuna cu formatiunea tumorala si ganglionii sateliti , avind scop de radicalizare.Voi practica o toracotomie postero-laterala stinga in spatiul VI intercostal sting acesata conferindu-mi un confort operator superior fata de o toracotomie axilara.Dupa sectionarea planurilor peretelui toracic si deschiderea cavitatii pleurale voi solicita anestezistului sa ventileze doar plaminul drept si intermitent plaminul sting. Voi proceda la timpul de eliberare pulmonara cu atentie sporita la eliberarea lobului inferior de pe diafragm.In continuare inspectez cu atentie vizual si palpatoric leziunea existenta.Doar dupa confirmarea intraoperatorie a diagnosticului preoperator voi stabili planul operator.Voi proceda apoi la timpul scizural si dupa patrunderea in scizura voi descoperi artera pulmonara.Disecam artera si legam toate ramurile care pleaca de pe fata ei inferioara ( 2 ligaturi, una pentru artera segmantara Fowler si una pentru trunchiul piramidei bazale, avind grija sa nu jenez circulatia prin artera linguala)Voi avea in vedere posibilitatea variantei trunchi comun lingulara inferioara cu paracardiaca. Dupa ce patrundem in teaca arterei pulmonare voi extirpa ganglionii sateliti ai acesteia si ii voi trimite la examne histopatologic.Dupa definitivarea timpului scizural vom diseca fata superioara a bronhiei lobare inferioare.Procedez apoi la timpul mediastinal posterior , cu ligatura si sectionarea ligamentului triunghiular si apoi al venei pulmonare inferioare stingi.In continuare voi proceda la timpul mediastino-scizural sau timpul bronsic, abordul bronhiei fiind din scizura.Dupa sectionarea bronsiei lobare inferioare o voi sutura fie mecanic fie cu fire izolate de material lent resorbabil.Controlul riguros al hemostazei si indepartarea in bloc a tesuturilor rezecate pe care le voi trimite la examenul histopatologic , nu inainte de examinarea macroscopica, pe sectiune a leziunilor bronsice.IN situatia in care intraoperator constat modificari adecvate care necesita un alt plan operator sau chiar inoperabilitatea cazului, voi lua o decizie adecvata.

Intraoperator ma vor ghida o serie de principii :-voi manevra cit mai putin tesutul tumoral-sectiunea si sutura bronsiei sa fie in tesut sanatos-sectiunea arterelor si venelor sa nu afecteze lobul superior

132

-criteriul inoperabilitatii il reprezinta extensia mediastinala a tumorii-voi incerca sa extirp ganglionii paratraheali stingi.-nu voi leza nervul frenic sting - paralizia diafragmei.-voi verifica etanseitatea suturilor bronsice prin reexpansionarea plaminului.-voi evita lezarea pleurei mediastinale.

In continuare plasez doua tuburi de dren mediastinal anterior si posterior, pe care le exteriorizez cit mai electiv.Urmeaza sectionarea cu electrocauterul si excizia nervului intercostal.Refacem peretele toracic in plan anatomic, cit mai ermetic, urmata de sutura cutanata.Se aplica pansament steril.Se controleaza reexpansiunea plaminului restant si se adapteaza tuburile de dren intratoracice la sistemul blind aspirativ.(baterii Sweet).

Ingrijiri postoperatorii :Generale : pozitie confortabila in pat, combaterea durerii si sedare, echilibrare

hidroelectrolitica, acidobazica, calorica, cu solutii perfuzabile, electroliti, tratament cu antibiotice pentru profilaxie, monitorizarea functiei cardiorespiratorii, diuretice, antiagregante plachetare. Monitorizarea functiei renale(diureza, ureea, creatinina, ionograma).Regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.

Locale : supravegherea plagii, mobilizarea si suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor, pansament zilnic, mobilizare activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutura la 8-10 zile postoperator.Gimnastica respiratorie.

Complicatii postoperatorii :Precoce : -generale : stop cardiac, infarct miocardic acut, embolie pulmonara si bronhopneumonie,

flebite ale membrelor inferioare, retemtioe acuta de urina, tilburari de ritm cardiac, decompensare cardiaca acuta, accident vascular cerebral, insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie orotraheala cu presiune pozitiva intermitenta.

-locale : hemoragia, atelectazia pulmonara, insuficienta respiratorie acuta, edemul pulmonar , hemotoraxul, pneumotoraxul, emfizemul mediastinal

Tardive : granulom de fir, neurinom. Cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului, ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii postoperatorii, supuratia pulmonara si a plagii, granulom de bont bronsic.

Prognosticul cazului este rezervat, depinzind de caracterul histologic al tumoriiRecomandari la externare : gimnastica respiratorie, dispensarizare oncologica, evitarea

noxelor(fumat, alcool).Particularitatea cazului : bolnav virstnic de 64 ani, vechi fumator care prezinta un debut

al afectiunii de tip pseudopneumonic, cu diagnostic de asociere de hernie inghinala bilaterala si varicocel sting , care vor fi rezolvate in functie de starea generala.PREZENTARE DE CAZTUMOARE SIGMOIDIANĂ

Am avut de examinat bolnavul XY în vârstă de 50 ani ,domiciliat în Tg-Mureş, intelectual, internat în urmă cu 3 zile,în data de ..în condiţii de programare prin cabinetul de chirurgie din policlinica teritorială.Motivele internării au fost: dureri colictive abdominale localizate mai ales în fosa iliacă dreaptă, scaune cu conţinut de sânge şi mucus,diareice.Antecedente heredocolaterale: mama-colecistită cronică calculoasă,tata-ulcer duodenal.Antecedente patologice personale: apendicectomie în 1985,fractura membrului inferior dr.

Istoricul bolii: Bolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 3 luni de când constată apariţia unor dureri colicatice abdominale cu localizare în hipogastru şi fosa iliacă stângă, urmate de scaune diareice cărora nu le dă importanţă. Durerile se repetă tot mai frecvent iar de

133

aproximativ 2 săptămâni constată apariţia în scaun, amestecat cu materiile fecale, sânge şi mucozităţi. Bolnavul nu a urmat nici un tratament şi a scăzut în greutate 3 Kg în ultimele luni. În data de .. se prezintă la medicul din cabinetul de chirurgie din policlinică care-l trimite la un examen endoscopic. După efectuarea acestei examinări bolnavul este internat prin programare în Clinuica de chirurgie.

Pe baza datelor anamnestice (dureri colicative, scaun cu conţinut patologic:mucus şi sânge) m-am orienta asupra unei afectiuni neoplazice a colonului stâng sau a rectului.

Examenul clinic general pe aparate şi sistemeBolnav normastenic cu poziţie activă, mers normal. Tegumente şi mucoase normal colorate, Tesut musculo-adipos normal reprezentat. Sistem osteoarticular integru mobil. Nu se palpează noduli limfatici măriţi patologic.Aparat respirator-relatii normale, Aparat cardiovascular-fără modificări patologice Puls80/min, TA=130/80 mmHg. Aparat urogenital-fără modificări patologice, SNC,şi endocrin de asemenea fără modificări patologice.Examen local: Cavitate bucală cu edentaţie parţială, fără alte modificări la acest nivel.Abdomen în plan xifopubian participă activ la mişcările respiratorii.Cicatrice ombilicală normal situată şi conformată. Cicatrice postapendicectomie în fosa iliacă dreaptă. La palpare superficială :abdomen suplu elastic nedureros. La palpare profundă: sensibilitate dureroasă moderată în fosa iliacă stângă şi hipogastru. Marginea inferioară a ficatului nu se palpează de asemenea nici polul inferior al splinei. Puncte herniare fără modificări patologice. La percuţie zone de matitate alternând cu zone de hipersonoritate. Splina percutoric în limite normale. .Marginea superioară a ficatului în spaţiul intercostral nr VI în LMC. La auscultaie tranzit intestinal prezent normal.TR. Bolnav în poziţie genupectorală. La examinarea regiunii anoperineale nu se constată modificări patologice. La tuşeu sfincterul anal cu tonus normal. Canalul anal fără modificări patologice. Ampula rectală goală fără modificări patologice. Prostata de dimensiuni şi consistenţă normale,cu şanţul median păstrat. La extargere mănuşă cu urme de mucus şi sânge vechi.

Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra diagnosticului de tumoară a colonului descendent. Pentru confirmare am avut nevoie de următoarele analize paraclinice şi de laborator:analize pentru diagnosticul pozitiv:-rectosigmoidoscopia: pune în evidenţă la 25 de cm de linia mucocutanată o formaţiune tumorală exulcerată uşor sângerândă din care s-a prelevat biopsie pentru EHP. Până la acel nivel relaţii ormale.-colonoscopia, sau/şi irigografia pentru eventuale tumori sincrone,-ecografia abdominală pentru stadializare în eventualitatea unor metastaze hepatice, şi pentru alte afecţiuni asociate-radiografia toracică pentru eventuale metastaze şi afectiuni intercurente.-urografie intravenoasă pentru eventuală penetrare în căile urinare, şi starea rinichiului de pe partea dreaptă.-nu s-a efectuatanalize pentru diagnosticul diferenţial -examenul histopatrologic-este în curs-IDR,nu s-a efectuat-RBW nu s-a efectuat analize pentru starea biologica a bolnavului şi stabilirea momentului operator.-hemogramă Htc=39% demonstrează un grad uşor de anemie, L=10000 uşor crescute, Hgb=14 g% uşor scăzută,grup sanguin şi Rh,

134

glicemie pentru un eventual diabet=86 mg%-normal,uree şi creatinină pentru funcia renală uree= 22mg% normal,creatinină=0,98mg% normal,ionogramă Na+=145 mmmol/l K+=4,5 mmol/L în limite normale.,VSH 22/44 crescut,coagulogramaTS=1,55" TC=5,50" normale, Nr Trombocite,timp de protrombină,timp Howel-nu s-a efectuat,sumar urină-fără elemente patologice,EGK-fără modificări patologic,Rx toracic-ITN

Pe baza datelor anamnestice(scaune cu conţinut de mcus şi sânge) a examenului clinic obiectiv, şi a datelor paraclinice(rectosigmoidoscopia) diagnosticul este de Neoplasm sigmoidianDeşi diagnosticul este bine susţinut mai ales de examenul rectosigmoidoscopic am putea lua în discuţie următoarele diagnostice diferenţiale:1.TBC colic-bolnavul nu a suferit de TBC, Rx toracic ITN2.Boala Crohn-dificil,examenul histopatologic face diferenşierea,3.Colita ulceroasă-bolnavul nu a mai avut semne de RUH, mucoasa rectală de aspect normal,examenul histopatologic cel mai important4.Adenom vilos -are alt aspect, examenul histopatologic este hotărâtor.5Hemoroizi nu sunt deoarece nu s-au pus în evidenţă nici la examenul clinic nici la rectoscopie.În final diagnosticul definitiv este de tumoare de sigmă

Evoluţia netratată- boala ar merge spre creştere în volum atumorii cu apariţia unor complicaţii ca: stenoza şi ocluzia intestinală cu deces prin şoc hipovolemic sau perforaţie diastatică şi peritonită generalizată, perforaţie tumorală locală cu peritonită, adcedarea tumorală, penetrarea în organele şi ţesuturile învecinate cu prinderea ureterului stâng, pentrarea în vezica urinară,anse intestinale, perete abdominal etc., Metastazarea mai ales în ficat,oase şi plămâni cu deces.

Tratamentul este în principal chirurgical la care se adaugă tratamentul adjuvant oncoterapeutic.Operaţia propusă este hemicolectomia stângă cu anastomoză colocolică sau colorectală TT Risc operator pe scara Adriani-Moore III-bolnav netarat operaţie mare.

pregătirea preoperatorie vizează pregătirea colonului care se poate realiza în două variante: varianta clasică în care se începe cu o săptămână înaintea operaţiei când bolnavul nu mai mănâncă alimente bogate în reziduuri cu regim în special lichidian.3 zile purgaţie cu ulei de ricin sau sare amară,şi în preziua operaţiei 3 clisme evacuatorii.Pregătirea chimică a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex:Neomicină sau pe cale generală cu Penicilină4x2 milione/zi, Gentamicină 3x80mg/zi şi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaţiei. varianta rapidă "wash out" are avantajul că se poate realiza în decursul a 3-4 ore dar solicită aparatul cardiovascular al bolnavului şi produce o imbibiţie hidrică a peretelui colic cu consecinţe nefaste în ceea ce priveşte calitatea suturilor.

Bolnavului i se vor administra soluţii perfuzabile de Glucoză 10% ,ser fiziologic şi Ringer pentru corectarea pierderilor lichidiene şi alectrolitice.Pregătirea psihică este importantă având în vedere şi posibilitatea unui anus iliac sau colostomii de protecţie ,despre care este bine ca bolnavul să fie avizat.

Momentul operator (având în vedere că nu este o urgenţă) va fi optim în când s-a efectuat pregătirea preoperatorie a colonului şi toate analizele cerute vor fi fost efectuate, inclusiv examenul histopatologic.

135

Anestezia propusă este cea generală prin intubaţie orotraheală(IOT)Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 oră înaintea operaţiei a 1f Atropină pentru scăderea secreţiilor+1F Diazepam pentru sedare.Incidentele şi accidentele anesteziei generale prin IOT:-stop cardiac-necesită resuscitare,-leziuni de buze,limbă,dinţi,corzi vocale în cazul unor manevre brutale,-imposibilitatea intubării-datorită relaxării incomplete, modificărilor anatomice locale, nestăpânirii tehnicii,-intubaţia în bronşia dreptă-necesită auscultaţuia plămânilor şi retragerea canulei în trahee,-refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămân şi sindrom Mendelson-necesită lavajul şi aspirarea conţinutului bronşic +tratament antibiotic masiv +corticoterapie.Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braţele în extensie.Operatorul I în partea stângă a bolnavului,Operatorul II în partea dreaptă şi operatorul III în partea stângă a operatorului I.Trusa de instrumente va fi cea obişnuită pentru intervenţii pe cavitatea abdominalăTehnică operatorie:

Introducerea unei sonde vezicale după efectiuarea anestezei, pentru monitorizarea intraoperatorie a diurezei şi a asigura vacuitatea vezicii necesară unui bun câmp operator.

Pregătirea câmpului operator prin epilare ,degresare şi dezinfecţie cu iod şi apoi izolare.Calea de abord-laparotomia mediană xifopubiană care oferă cele mai bune posibilităţi de explorare şi refacere rapidă. Incizie tegumentară cu hemostază subcutan urmată de izolarea cu câmpuri a tegumentului,secţionarea lineiei albe şi pătrunderea în cavitatea peritoneală cu izolarea cu câmpuri a peritoneului.

Urmează explorarea locală pentru a vedea localizarea tumorii şi a aprecia rezecabilitatea ei ,explorarea regională pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare şi penetrarea în structurile învecinate şi explorarea generală pentru a surprinde eventuale metastaze la distanţă (ficat,peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecţiuni coexistente.

Exereza tumorală începe prin ligatura colică deasupra şi dedesuptul tumorii şi învelirea avesteia într-un câmp îmbibat cu soluţii citostratice. Pasul următor îl reprezintă descoperirea venei mezenterice inferioare la marginea inferioară a pancreasului în preajma unghiului Treitz şi ligatura şi secţionarea acesteia. Se realizează apoi două incizii ale peritoneului parietal de-o parte şi de alta a sigmei între cele două uretere care se vor uni anterior în "potcoavă" Se vizualizează ureterele pentru ale proteja şi se face apoi decolarea colonului şi secţionarea mezosigmei cu ligatura arterei mezenterice inferioare la origine. Se rezecă colonul descendent până în treimea distală a colonului transvers iar distal până la rectul superior(intraperitoneal) Se îndepărtează în bloc colonul cu tumoarea şi ţesutul limfocelular dintre cele două uretere. Colonul transvers se coboară şi se face anastomoza cu rectul TT.(variante tehnice) Nivelul la care se va face rezecţia colică distal de tumoare depinde şi de situaţia anatomică locală şi anume de lungimea colonului transvers care să permită coborârea lui şi anastomoza cu rectul. Pentru a respecta principiile oncologice este necesară ligatura arterei mezenterice inferioare la origine, ceea ce presupune o rezecţie distală până la nivelul rectului. Dacă colonul transvers este scurt atunci chirurgul are de ales între o rezecţie segmentară de sigmă operaţia Reybard sau mobilizarea colonului transvers şi trecerea lui transmezenteric pentru anastomoza cu rectul. Poate intra în discuţie chiar şi o colectomie subtotală. Dacă colonul nu a fost suficient de bine pregătit punând în pericol anastomoza se poate apela fie la o colostomie de protecţie în amonte de anastomoză fie la operaţia Hartmann timp I.

Peritonizarea nu este necesară. Operaţia se termină cu lavajul abundent cu ser fiziologic ,soluţii antiseptice şi citostatice şi drenaj al spaţiilor deperotonizate şi de contact la nivelul anastomozei.Complicaţii intraoperatorii

136

-leziune de ureter -trebuie evitate,recunoscute şi reparate fie prin reconstriucţie fi reimplantare -depinde de nivelul la care s-a produs.Uneori este necesară nefrectomia dar numai dacă celălalt rinichi este indemn urografic.-leziuni ale anselor intestinale-presupune recunoaşterea şi enterorafia,-leziuni de vezica urinară-este necesară cistorafia şi sondă vezicală timp de 15-20 zile,-lezarea splinei -impune în majoritatea cazurilor splenectomia.

Îngrijiri postoperatorii Cu caracter general:

-poziţionarea în pat în poziţie Fouler,continuarea tratamentului general parenteral cu soluţii saline şi glucozate 10% 2-2,5 L/zi,NaCl-100mEq/L/zi,KCl-60-80 mEq/L/zi,corectate după ionogramă, antibiotice -Penicilină 4x2 mil/zi, Gentamici-nă 3x80mg/zi,Metronidazol 3x500mg/zi timp de 5-7 zile, pentru profilaxia trombo-embolismului: Dipiridamol(antiagregant plachetar)3x1fiol/zi,Heparină în doze normocoagulante(3x5000 ui s.c.) sau Calciparină la 12 ore 5000 ui,sau Clivarin/zi.,antialgice (Algocalmin,Fortral,Mialgin) şi sedative (Diazepam, Fenobar-bital). Bolnavul va fi mobilizat precoce,se va monitoriza TA şi diureza. Îngrijiri locale:

-stomacul va fi evacuat des prin sonda de aspiraţie gastrică pentru prevenirea dilataţiei acute gastrice până la reluarea tranzitului intestinal, pansamentul zilnic şi se va urmării cantitatea şi calitatea secreţiilor pe tuburile de dren, Tuburile de dren vor fi mobilizate după 24 ore,scurtate şi scoase în funcţie de cantitatea scurgerilor. Sonda vezicală va fi scoasă după 2-3 zile cu efectuarea uroculturii. Firele for fi scoase la 7-8 zile postoperator.Alimentaţia va fi reluată treptat după reluarea tranzitului intestinal/ziua 2-4) mai întâi cu lichide nefermentabile(ceai amar) astfel ca la 6-7 zile de la operaţie bolnavul să fie alimentat normal.Complicaţii postoperatorii precoce Generale-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic,embolie pulmonară,accident vascular cerebral -ţinând cont de vârsta bolnavului-se încerca resuscitarea,-Penumonie-tratament antibiotic şi mobilizare continuă,-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare-necesită tratamet cu Heparină IV 5000 la 4 ore,antiinflamatorii, vasodilatatoare.Locale: -supuraţia plăgii- necesită tratament local şi eventual sutură secundară,-evisceraţie blocată-tratament local zilnic,-evisceraţie-reintervenţie şi plastia peretelui cu brăţări,-fistulă anastomotică(de obicei în ziua 5-7)- -necesită tratament conservator atâta timp cât nu există semne de peritonită având şanse să se vindece spontan, sau reintervenţie şi refacerea anastomozei în fistulele cu fenomene peritonitice,-Hemoragii din plagă-hemostază locală prin sutură sau electrocauterizare,-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesită reintervenţie şi hemostază prin ligatură vasculară sau splenectomie dacă splina este lezată.-Ocluzie intestinală-necesită reinterveţie şi rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride,breşe.Externarea bolnavului se face în ziua a 7-8-a postoperator dacă nu au fost complicaţii cu următoarele recomandări:

-se va prezenta cu rezultatul examenului histopatologic la cobinetul oncologic din pliclinică pentru dispensarizare şi aplicarea tratamentului adjuvant,

-evitarea eforturilor fizice intense timp de 4-6 luni,pentru prevenirea evisceraţiei şi a even-traţiei,

-regim alimentar cu evitarea alimentelor care balonează,

137

-control iniţial la 3 luni,apoi periodic la 6 luni în primii doi ani la cabinetul de chirurgie din policlinică pentru depistarea precoce a recidivelor prin anamneză,examen local,examen irigografic, ecografic,tomografic şi dozarea antigenului EAC.

Complicaţii postoperatorii tardive:Generale:

-sindrom posttrombotic al membrelor inferioareLocale:

-eventraţie postoperatorie,-cicatrice vicioasă,cheloidă,-sindrom aderenţial cu fenomene subocluzive sau ocluzive care necesită reintervenţia,

Complicaţii datorate evoluţiei bolii de bază:-recidiva tumorală locală,cu fenomene ocluzive-apariţia ascitei carcinomatoase,-icter şi insuficienţă hepatică prin metastaze,-acuze diverse paraneoplazice,

Prognostic:qvo ad vitam:rezervat având în vedere că supravieţuirea la 5 ani este în medie de 5o%,qvo ad sanationem: relativ bun bolnavul putând recupera rapid condiţia fizică.qvo ad laborem: după un scurt interval de timp bolnavul îşi poate relua activitatea, capacitatea de muncă nefiindu-i afectată în absenţa unor complicaţii.Particularitatea cazuluiCazul nu are nici o particularitate.

ULCER DUODENAL BULBAR CRONIC (FAZA DUREROASA)COLECISTITA CRONICA CALCULOASA

Am avut de examinat bolnavul T.L. in virsta de 38 ani, de sex masculin, de profesie lacatus, din mediul urban, care s-a internat in serviciul nostru , la data de 11.03.1993, in urma cu …. Zile, prin transfer de la Clinica Medicala I pentru : dureri epigastrice si in hipocondrul drept, regurgitatii acide,pirosis nocturn, balonari postprandiale.

Din antecedentele heredo-colaterale ale bolnavului retinem faptul ca tatal a fost tratat pentru ulcer duodenal.

Din antecedentele personale fiziologice si patologice nu retinem nimic semnificativ, de asemenea neaga alergii medicamentoase si alimentare.

Conditiile de viata si de munca si de mediu sunt corespunzatoare.Nu consuma alcool, cafea sau tigari.

Din istoricul afectiunii aflam ca boala actuala dateaza din 1989 cind a debutat insidios prin aparitia unor dureri epigastrice cu caracter de arsura, provocate de alimentatie, pirosis nocturn si regurgitatii acide.In perioada urmatoare , semnele initiale au evoluat spre agravare, cu aparitia unui episod HDS exteriorizata prin melena in 1991, ocazie cu care a fost investigat si s-a diagnosticat UD cronic.De aproximativ o luna bolnavul acuza schimbarea caracterului durerii : durere de tip colicativ in hipocondrul drept, insotita de greturi, balonari postprandiale asociate durerii epigastrice tardive postalimentare cu caracter de arsura, ce iradiaza in spate.Afirmativ a reprezentat in ultima luna doua episoade dureroase colicative in hipocondrul drept insotite de frisoane, subfebrilitati.Simptomatologia nu s-a ameliorat in ciuda tratamentului antiulceros, antispastic, antisecretor, alcalinizante, pansamente gastrice, blocanti ai receptorilor H2, motiv pentrucare bolnavul se interneaza in clinica noastra pentru tratament de specialitate.

138

La internare bolnavul este orientat temporo-spatial, TA=140/90 mmHg, P=72/minut, diureza spontana(aproximativ 1000 ml), afebril, curba ponderala in platou.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme nu retinem elemente cu semnificatie patologica pentru boala actuala.

Examenul local : Inspectie : abdomen in plan xifo-pubian simetric, participa la miscarile respiratorii,

cicatrice ombilicala situata in treimea mijlocie pe linia mediana, pilozitate conform virstei si sexului.

Palpare : abdomen sensibil, dureros in epigastru si zona pancreatico-duodenala(Chauffard), ficatul, aplina nepalpabile, puncte herniene libere..

Percutie : releva zone de matitate ce alterneaza cu zone de timpanism.Auscultatie : murmur intestinal prezent.TR : relatii normale, fara secretii patologice pe manusa examinatorului.Starea generala prezenta este buna, bolnavul este anxios si instabil, prezinta inconstant

palpitatii insotite de transpiratii calde, curba termica prezinta subfebrilitati vesperale, TA=140/90, P=72, scaune de aspect normal, mictiuni fiziologice, curba ponderala in scadere.

Din elementele de anamneza si din examenul obiectiv pe aparate si sisteme , m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, catre un diagnostic de probabilitate de : ulcer duodenal in faza dureroasa, colica biliara , care mi se pare bine sustinut de durerile sub forma de arsura situate in epigastru ce apar tardiv postalimentar si iradiaza in spate, intricate cu dureri de tip colicativ in hipocondrul drept, balonari postprandiale, arsuri retrosternale cucaracter nocturn, greturi matinale.

Pentru precizarea diagnosticului si stabilirea configuratiei biologice actuale a bolnavului am considerat necesara o explorare complementara tintita reprezentata de :

Examinari pentru economia generala a organismului :-VSH=2/4, Htc=44%, Hb=13,6, L=7100/mm cub, TS, TC, glicemie,=70mg% uree=37 mg%, creatinina, ionograma(Na=144 mEq/l, K=4,5 mEq/l), colesterol = 224 mg%, proteinemie=7,75 g%, TGO=8 mU/ml, TGP=8mU/ml.-examen sumar al urinii : UBG usor crescut-secretie acida bazala (nestimulata) = 1,56 mmol/h.-tubaj duodenal : giardia lamblia.-examen endoscopic : releva un bulb duodenal modificat - deformat , cu mucoasa hiperemica, edemetiata cu multiple exulceratii si un ulcer de 2x3 cm pe peretele anterior, stomac cu pliuri hipertrofiate, hiperemice cu lichid de hipersecretie.Esofag cu mucoasa hiperemica si in jumatatea inferioara.-examen ECO abdominal : VB contine citeva imaginimici cu unde, pancreas de aspect normal, ficat cu ecostructura omogena.-radioscopia toraco-pulmonara : ITN-mi-ar mai fi fost utile si determinarea amilazemiei, amilazutiei pentru asocierea participarii pancreasului in procesul ulceros sau in cadrul afectiunii biliare , testul Hollander pentru determinarea aciditatii neurogene vagale, rezultatul indicind si tipul de operatie patogena, respectiv tipul de drenaj gastric(postoperator pentru verificarea efocacitatii vagotomiei).

In cele din urma datele de anamneza, examenul obiectiv si explorarile complementare paraclinice ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de ulcerduodenal cronic faza dureroasa, litiaza biliara veziculara.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este evident este necesara trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential : mai intii m-am orientat asupra diagnosticului diferential al durerii ulceroase fata de durerea din colica hepatica.Durerile colicative de tip biliar au aparut in evolutia bolii de aproximativ o luna, bolnavul sesizind schimbarea caracterului durerii, care a devenit capricioasa, fara legatura cu alimentatia, insotita de balonari postprandiale, greturi matinale, frisoane, transpir, spre deosebire de aceasta persista durerea ulceroasa cu localizare

139

asemanatoare dar cu periodicitate cotidiana si sezoniera, cedeaza la alcaline si iradiaza transfixiant in spate.Am eliminat din diagnostic colica renala : ce are sediul lombar, durerea iradiaza descendent si este insotita de tulburari mictionale.Pancreatita acuta intra in discutie ca diagnostic diferential, dar si ca reactie pancreatica insotitoare a suferintei biliare.Am exclus alte afectiuni generale sau afectiuni cronice manifestate prin crize dureroase abdominale : crize gastrice tabetice, colicile saturnine, crizele anginoase, leziuni pleuropulmonare bazale.

Fata de cele expuse anterior duagnosticul definitiv este : ulcer duodenal bulbar cronic de faza dureroasa, litiaza biliara veziculara, colecistita cronica calculoasa, giardioza biliara, aritmie extrasistolica atriala, distonie neurovegetativa.

Evolutia cazului :Fara tratament afectiunea poate evolua in pusee succesive pina la aparitia complicatiilor :

1.complicatiile bolii ulceroase :-perforatie-stenoza-hemoragie.

2.complicatiile bolii de tip biliar :-hidropsul vezicular-colecistita acuta-pancreatita acuta-litiaza hepatocoledocului-coledocite-pediculita hepatica-angiocolita litiazica-fistulele biliodigestive-colestaza : ciroza biliara secundara.Tratamentul medical : ce cuprinde regim igieno-dietetic,repaus, antispastice,

antisecretorii, fiind tratament cu caracter simptomatic temporar in colica hepatica.Am administrat : Scobutil, Papaverina, Algocalmin, Ampicilina.Tratamentul medical al giardiozei : Metronidazol 20 mg/kg corp pe zi timp de 7-8 zile plus tratament de consolidare cu Timidazol 50 mg/kg corp pe zi timp de 2-3 zile, se face controlul eficacitatii oeste 6 saptamini.Tratarea aritmiei extrasistolice : Propranolol 10 mg 3x1 pr zi, Aspacardin 3x1 tabl/zi,Hidroxizin sau Oxazepam 2x1 tabl/zi.

Cazul este de indicatie chirurgicala : tratamentul chirurgical este singurul in masura sa aduca vindecarea bolnavului.

Indicatia chirurgicala are un caracter relativ in raport cu ineficienta tratamentului medical.Mentionam ca bolnavul a beneficiat de tratament medicamentos cu Ranitidina, Malox, Metoclopramid, sedative, antispastice, antisecretorii, alcalinizante,fara ameliorare evidenta.

Riscul operator pe scara Adrianni-Moore este II.Momentul operator consider a fi optim , bolnavul fiind echilibrat respirator, hemodinamic

si biologic.Pregatirea preoperatorie :1.Generala : se suprapun in conditiile sus mentionate cu tratamentul conservator al UD si

a litiazei biliare.2.locala : toaleta si epilarea regiunii operatorii3.biologica :

-tratarea socului : solutii cristaloide(gucoza , Ringer aproximativ 2000 ml), HHS 400.500 mg/24 ore, Gordox 4x1 fiole/24 ore(antienzime), Zantac 4x1 fiole/24 ore(ulcer de stress)

-combaterea durerii : antialgice(Algocalmin 4x1 fiole), spasmolitic(Scobutil, papaverina)

-antibioterapie cu spectru larg(Ampicilina 4x1 fiole, Gentamicina 3x80 mg, Metronidazol 3x1 flac).

140

-reducerea si neutralizarea secretiilor enzimatice(aspiratie gastrica, postalimentar).

4.cale vanoasa5.sonda nazala6.sonda vezicala(diureza orara pe 24 ore)Anestezie - prefer o anestezie generala prin IOT, neuroleptanalgezia fiind cea care- mi

ofera cel mai bun confort operator si fiind cea mai putin toxica pentru bolnav.Accidentele anesteziei :

-lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiratia dintilor - prevenite printr-o buna cunoastere a tehnicii.-lezarea glotei, corzilor vocale-intubare on esofag-imposibilitatea intubarii-intubarea unei bronsii(dreapta) cu ventilarea unui singur plamin - cunoasterea tehnicii, pozitionarea corecta a bolnavului-sindromul de aspiratie Mendelson - lavaj si aspir pe masa a arborelui bronsic-stop cardiorespirator - RSCR, masaj cardiac.

Instrumentarul este comun, ulterior completat cu instrumente speciale in functie de netura leziunilor descoperite.

Dispozitiv operator : bolnavul in decubit dorsal, cu membrul superior in abductie(90 grade).Operatorul de partea dreapta a bolnavului , ajutorul I fata in fata cu bolnavul, ajutorul II la stinga operatorului.

Interventia chirurgicala pe care o propunem este laparotomia exploratorie, amploarea si conduita fiind hotarite intraoperator.

Incizia pe care o voi practica este mediana superioara, xifo-supraombilicala, cu posibilitatea prelungirii sale in functie de leziunile decelate intraoperator.Optez pentru aceasta incizie intru-cit imi ofera o vizibilitate buna in special in etajul supramezocolic.Dupa izolarea cavitatii perineale voi proceda la explorarea minutioasa a etajului supramezocolic si submezocolic precum si a pelvisului.Se exploreaza colecistulsi daca se constata prezenta litiazei biliare veziculare, atunci voi practica colecistectomie retrograda cu prepararea si ligatura urmata de sectionarea canalului cistic razant la CBP si a arterei cistice, acordind o atentie deosebita hemostazei in patul hepatic al VB.Se poate proceda si la colecistectomie cu abord anterograd, sau chiar la tehnica combinata, abordul fiind bipolar.

Tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal : vagotomie tronculara cu antrectomie urmareste reducerea aciditatii gastrice, extirparea leziunii ulceroase, drenaj gastric eficient, mentinerea duodenului in tranzitul tubului digestiv.Practicam vagotomia tronculara bilaterala la nivelul esofagului subdiafragmatic sectionind vagusul anterior si posterior.Efectuam apoi antrectomia cu refacerea tranzitului digestiv prin anastomoza gastro-duodenala termino-terminala, procedeul Pean-Billroth I, avantajul acestui procedeu este faptul ca vizeaza patogenia complexa , recidivele sunt in numai mic, rezervorul gastric pastrat, functia pilorului fiind reluata de cardul duodenal.

Incidente si accidente intraoperatorii :-ranirea coledocului supraduodenal, pancreasului , canalului Wirsung-leziuni splenice-leziuni esofagieneIngrijiri postoperatorii :Generale :urmarirea atenta a bolnavului din punct de vedere biologic, pozitie confortabila

in pat, combaterea durerii si sedare, echilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica, calorica, cu solutii perfuzabile(Glucoza, Ringer), electroliti(sol.KCl, NaCl) tratament cu antibiotice, antiagregante plachetare, monitorizarea functiei renale(diureza , ureea ,creatinina, ionograma):Regim hidric, apoi reluarea tranzitului intestinal lacto-fainos.

141

Locale : supravegherea plagii, mobilizarea si suprimarea tuburilor de dren si a aspiratiei in functie de cantitatea si aspectul secretiilor, pansament zilnic, mobilizarea activa in pat pentru combaterea pneumoniei hipostatice, suprimarea firelor de sutura la 7 zile postoperator.

Complicatii postoperatorii :Precoce :-generale : stop cardiac, IMA, embolie pulmonara si bronhopneumonie, flebite ale

membrelor inferioare, retentie acuta de urina, tulburari de ritm cardiac,decompensare cardiaca acuta, accident vascular cerebral, insuficienta respiratorie de tip restrictiv care implica oxigenoterapie si chiar intubatie oro-traheala cu presiune pozitiva intermitenta, endocardita bacteriana.

-locale : hemoragie interna (exteriorizata oe tubul de dren sau cu formarea unui hematom) impune hemostaza cu evacuare ; lezarea plexului arterio-venos periesofagian, relaxarea sau deraparea unei ligaturi.Ocluzie intestinala precoce, evisceratia necesita plastia peretelui abdominal,Tulburari de evacuare a stomacului : distonie gastrica postvagotomica, inflamatia ansei de sutura cu edem al gurii de anastomoza care cedeaza la aspiratie gastrica.Complicatii septice : supuratia plagii.Dehiscenta suturii cu fistula consecutiva : se contracareaza cu aspiratie si alimentatie parenterala. Complicatiile pleuropulomnare(atelectazie) : necesita tratament de specialitate.

Tardive : granulom de fir, neurinom, cicatrice cheloida si cancerizarea cheloidului , ocluzie intestinala, malignizarea cicatricii postoperatorii.Sindrom postprandial precoce, tardiv.Deficit ponderal prin maldigestie, tulburari functionale pancreatice si biliare.Cancer de bont gastric.Sindrom postcolecistectomie.

Prognostic : imediat si indepartat bunRecomandari la externare : repaus, evitarea eforturilor fizice, regim.Particularitatea cazului : prezenta concomitenta a doua afectiuni de tip digestiv ce suprind

o gama polimorfa de manifestari subiective,punind probe de diagnostic diferential.PREZENTARE DE CAZTUMOARE DE COLON TRANSVERS

Am avut de examinat bolnava XX de 75 ani din mediul urban care s-a internat în serviciul nostru în urmã cu 3 zile în condiþii de urgenþã.Motivele internãrii au fost: dureri abdominale colicative însoþite de greþuri ºi vãrsãturi oprirea tranzitului intestinal pentru materii ºi gaze.Din antecedentele heredocolaterale reþinem cã bolnava a avut un frate care a decedat în urma unui ulcer(?) gastric,Antecedentele fiziologice fãrã elemente patologice,Din antecedentele patologice personale reþinem cã bolnava-a fost operatã la vârsta de 19 ani de apendicitã acutã,- a fost operatã în urmã cu 25 ani pentru fibrom uterin când s-a practicat histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã,-suferã de astm bronºic alergic de 30 de ani pentru care utilizeazã periodic medicamente ca: Tavegil,Romergan,Berotec spray,Eufilin.În prezent bolnava nu utilizeazã nici unul din aceste medicamente.

Istoricul bolii: Bolnava ne relateazã cã boala actualã a debutat în urmã cu 4 luni insidios constatând apariþia unor dureri colicative abdominale fiind însoþite de tulburãri de tranzit intestinal manifestate prin episoade de constipaþie alternând cu episoade de diaree. Bolnava nu dã importanþã simptomelor punându-le pe seama aderenþelor de la vechea operaþie, utilizând automedicaþia cu Scobutil, Algocalmin ºi regim alimentar. Cu toate acestea durerile care la început erau rare devin din ce în ce mai intense cu perioade lungi de constipaþie care nu cedeazã la tratamentele empirice cu laxative. De o lunã bolnava acuzã astenie fizicã marcatã însoþitã de

142

scãdere ponderalã de cca.4-5 Kg. De aproximativ 48 ore în urma unui consum de struguri, bolnava acuzã dureri colicatice intense abdominale din ce în ce mai frecvente fiind însoþite de greþuri ºi vãrsãturi la început alimentare ºi apoi biliase, senzaþie de balonare ºi oprirea tranzitului pentru materii ºi gaze, motiv pentru care se prezintã la serviciul de urgenþã la chirurgie fiind adusã de salvare. Bolnava ne relateazã cã dupã internare I s-a instituit un tratament perfuzabil, i s-a aplicat o sondã nasogastricã ºi I s-a efectuat clisme evacuatorii dupã care acuzele au diminuat foarte mult. În prezent bolnava acuzã dureri abdominale moderate dar cu tranzit intestinal prezent pentru gaze ºi materii fecale.

Pe baza datelor anamnestice m-am orientat asupra unei afecþiuni digestive cu fenomene ocluzive.

Examen clinic general: Bolnavã astenicã H=1,65 m.,G=58Kg. Poziþie activã,mers normal. Tegumente ºi mucoase palide cu turgor scãzut,uscate. Þesut musculoadipos slab reprezenatat. Sistem osteoarticular integru cu poliartrozã ºi cifoscoliozã dextroconvexã. Nu se constatã noduli limfatici mãriþi patologic.Aparat respirator: torace emfizematos,participã simetric la miºcãrile respiratorii. Freamãt pectoral diminuat bilateral. Hipersonoritate pulmonarã difuzã.mobilitate diafragmaticã de 2 cm. Murmur vezicular diminuat cu rare raluri sibilante la baze.Ap.cardiovascular :ºoc apexian în spaþiul V ic.stg.,matitate cardiacã uºor mãritã global.Zgomote cardiace ritmice bine bãtute fãrã sufluri. TA=145/85 mmHg. AV=75/min. Puls palpabil normal la arterele femurale ,poplitee,pedioase ºi tibiale posterioare.Turgescenþa jugularelor.Ap.urinar fãrã modificãri patologice. Organe genitatele externe conform sexului ºi vârstei.SNC.fãrã modificãri patologice. Sistem endocrin fãrã modificãri patologice.

Ex. Local. Cavitate bucalã: Limba saburalã,edentaþie totalã(protezã detaºabilã) Abdomen deasupra planului xifo-pubian,participã activ la miºcãrile respiratorii. Cicatrice ombiluicalã normal situatã ºi conformatã. Cicatrice postoperatorie medianã ombilico-pubianã ºi cicatrice post apendicectomie în fosa iliacã dreaptã. La palpare superficialã abdomen elastic uºor destins cu sensibilitate dureroasã moderatã mai ales periombilical. La palpare profundã se constatã sensibilitatea dureroasã difuzã dar cu maxim de intensitate supraombilical. Marginea inferioarã a ficatului nepalpabilã. Polul inferior al splinei nu se palpeazã.Rinichi nepalpabili. La percuþie timpanism dasupra cadrului colic.Marginea superioarã a ficatului în spaþiul 6 ic.dr.în.lmc. Splina percutoric în limite normale. La ausculataþie transit intestinal prezent accentuat cu zgomote metalice periombilical.La tuºeul rectal: bolnavã în poziþie genupectoralã Regiunea anoperinealã de aspect normal. Sfincterul anal cu tonus diminuat.Canal anal fãrã modificãri patologice.Ampula rectalã goalã fãrã modificãri patologice.

Pe baza datelor anamnestice ºi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra unui diagnostic de probabilitate de neoplasm colic stenozant. Pentru elucidare diagnosticului am avut nevoie de urmãtoarele analize paraclinice ºi de laborator:Analize pentru diagnosticul pozitiv:

-radioscopie abdominalã pe gol. Efectuatã la internare ea aratã 2 nivele hidroaerice pe cadrul colic .La 48 ore nu se mai constatã nivelele hidroaerice ci doar o aerocolie marcatã pe colonul ascendent.

-Irigografie nu s-a efectuat-rectosigmoidoscopie-relaþii normale pânã la 25 cm.-colonoscopie ºi biopsie -nu s-a efectuat-teste pentru hemoragii oculte HEMOTEST, HEMOQUANT- nu s-au efectuat-antigen carcinoembrionar-nu s-a efectuat-tomografie computerizatã cu opacefierea tubului digestiv (gastrografiv,irigo)

143

-ecografie abdominalã pentru eventuale metastaze ºi afecþiuni asociate-ficat cu ecostructurã normalã,în rest nu s-a putut investiga din cauza aerocoliei.Analize pentru diagnosticul diferenþial:

-gastroscopia-esofag, stomac,duoden -relaþii normale-ecografie abdominalã,tomografie computerizatã,bilirubina sericã,amilazemie

amilazurie,IDR-care nu s-au efctuatAnalize pentrui stabilirea stãrii biologice a bolnavului ºi a momentului operator:

-hemograma: Htc=34% scãzut aratã un grad mediu de anemie,L=12.300 crescute probabil din cauza hemoconcentraþiei prin deshidratere, Hgb=12 g%-scãzutã,

-grup sanguin-OI+-coagulograma: TS=0'50", TC=4'20" în limite normale,Timp de protrombinã =14"

normal, nr Trombocite=250000/mmc-normal,-glicemie pentu un eventual diabet=98 mg%-normal,-creatininã pentru funcþia renalã=0,9 mg% -normal-uree=60% este crescutã probabil datoritã fenomenelor de proteolizã-ionograma în limite normale Na+=143 mmmol/L,K+=4,5 mmol/L-sumar de urinã-normal-proteinemie-pentru starea de nutriþie -nu s-a efectuat-RX toracic-scleroemfizem pulmonar,in rest fãrã modificãri-probe funcþuionale respiratorii-pentru funcþia ventilatorie -nu s-au efectuat-EKG-ritm sinusal, semne de ischemie cronicã -teste la iod,xilinã,penicilinã-nu s-au efctuat-VSH 45/68-crescut-curba termicã,curba ponderalã-în scãdere,curba pul-tensiune.Pe baza datelor anamnestice( dureri colicative abdominale vechi de 4 luni cu tulburãri de

transit intestinal,ºi scãdere ponderalã,cu oprirea tranzitului intestinal de 48 ore care a cedat la tratament conservator) a examenului clinic obiectiv (paloare tegumentarã,abdomen deastins cu zgomote metalice intestinale -Konig) ºi a datelor paraclinice (radioscopic nivele hidroaerice ºi aerocolie pe colonul ascendent) am interpretat cazul ca o :tumoare de colon transvers stenozantã cu fenomene subocluzive

Datoritã faptului cã ne lipsesc investigaþiile de bazã pentru diagnosticul pozitiv: colonoscopia ºi irigografia, consider necesarã trecerea în revistã a unor alte boli cu care trebuie fãcut diagnosticul diferenþial:-Sindromul aderenþial având în vedere cã bolnava a fost operatã pe abdomen de 2 ori în antecedente. Pentru aceasta nu pledeazã însã constipaþia alternând cu diareea ,scãde-rea ponderalã cu astenia fizicã ºi anemia-ca semne ale impregnaþiei neoplazice,VSH crescut.-Tumoare gastricã penetrantã în colonul transvers-gastroscopia a tranºat în acest sens,-Ulcer duodenal stenozant-gastroscopia a tranºat diagnosticul diferenþial,-Tumoare pe colon cu o altã localizare decât colonul transvers-ce pledeazã pentru aceastã localizare este durerea periombilicalã,imaginea radiologicã cu aerocolia ºi nivelele pe colonul ascendent,rectosigmoidoscopia normalã pânã la 25 cm.-Infarct intestino-mezenteric-debutul ar fi fost acut nu de 4 luni,cu alterare rapidã-Volvulus de sigmã -de asemenea debutul ar fi trebuit sã fie brusc,imagine radiolo-gicã caracteristicã, rectosigmoidoscopia normalã. -Tumoare de pancreas-evolueazã fãrã fenomene ocluzive sau eventual ocluzie înaltã prin compresie pe duoden,ecografic nerelevant din cauza aerocoliei,tomografia computerizatã ar fi tranºat diagnosticul dar nu s-a efectuat.-Tu retroperitonealã penetrantã în colon-posibil dar CT ar fi putut da relaþii în acest sens.

144

În concluzie pe baza datelor anamnestice (debut insidios de 4 luni cu semnele impregnãrii neoplazice, cu fenomene subocluzive joase dupã consum de struguri) a examenului clinic obiectiv (dureri periombilicale ºi epigastrice, cu timpanism pe colonul ascendent,zgomote Konig) ºi a datelor paraclinice (aerocolie ºi 2 nivele hidroaerice pe colonul ascendent) diagnosticul definituive este:

TUMOARE STENOZANTÃ A COLONULUI TRANSVERS CU FENOMENE SUBOCLUZIVE,

BRONHOPNEUMOPATIE CRONICÃ OBSTRUCTIVÃ .ASTM BRONªIC ALERGIC. CORD PULMONAR CRONIC

Evoluþie netratatã: Boala ar fi evoluat spre ocluzie intestinalã cu ºoc ocluziv sau perforaþie diastaticã cu peritonitã generalizatã ºi deces în 2-3 zile având în vedere ºi tarele asociate. Evoluþia îndelungatã spre metastazere ºi deces este neverosimilã datoritã complicaþiei deja existente în momentul internãrii.

Tratamentul este complex medicochirurgical ºi oncologic din care cel chirurgicale este cel mai important ºi are caracter de urgenþã amânatã, având în vedere cã fenomenele ocluzive au cedat la tratamentul conservator.Tratamentul medical intrã în discuþie ca pregãtire preparatorie pentru reechilibrarea bolnavei dar ºi ca tratament postoperator. În continuare el vizeazã reechilibrarea hidroelectroliticã ºi energeticã prin administrarea de soluþii glucozate 5-10% în cantitate de 1,5-2L/zi având în vedere ºi toleranþa cardiacã, soluþii de NaCl ºi Kcl în funcþie de ionogramã cca.80ml/zi, antialgice ºi antispastice de tipul Scobutil,Papaverinã, Piafen, Algocalmin. Alimentaþie parenteralã cu hidrolizate de aminoacizi Aminoamel,Aminoplasmal,etc. Tratamentul afecþiunii cardiopulmonare în funcþie de indicaþiile consultului de specialitate.

Pregãtirea preoperatorie vizeazã în plus ºi pregãtirea localã a colonului care în acest caz a început prin aplicarea aspiraþiei gastrice ºi efctuarea clismelor evacuatorii cu scopul degajãrii având în vedere cã bolnava s-a internat în urgenþã cu fenomene subocluzive.Pregãtirea mecanicã ar putea fi efectuatã în douã modalitãþi :cea clasicã, mai îndelungatã care însã are avantajul cã nu solicitã atât aparatul cardiocirculator al bolnavei ºi pregãtirea rapidã "wash out". Având în vedere caracterul de urgenþã amânatã al tratamentului chirurgical washuot-ul ar fi indicat dar el solicitã prea mult aparatul cardiocirculator la bolnava cu cord pulmonar cronic. În orice caz ambele metode au puþine ºanse de reuºitã din cauza caracterului stenozant al tumorii. Totuºi am sã redau pe scurt varianta clasicã în care se începe cu o sãptãmânã înaintea operaþiei când bolnavul nu mai mãnâncã alimente bogate în rezuduuri cu regim în special lichidian.3 zile purgaþie cu ulei de ricin sau sare amarã,ºi în preziua operaþiei 3 clisme evacuatorii.Pregãtirea chimicã a colonului se poate efectua administrând bolnavului antibiotoce per oral care nu se resorb Ex:Neomicinã sau pe cale generalã cu Penicilinã4x2 milione/zi, Gentamicinã 3x80mg/zi ºi Metronidazol 3x500 mg fie în perfuzie fie per os, toate începute cu 24 ore înaintea operaþiei.

Moment operator-va fi optim antunci când vor fi efectuate restul investigaþiilor (Ex. Probe funcþionale respiratorii, consultul de specialitate al cardiologului,etc) þi constantele biologice vor fi aduse în limitele normale. Având în vedere caracterul de urgenþã amânatã datoritã fenomenelor subocluzive momentul operator poate varia în funcþie de evoluþia acestor fenomene care se pot accentua la tentativele de pregãtire mecanicã a colonului.

Risc operator pe scara Adriani-Moore VII. Bolnavã vârstnicã,taratã-operaþie mare în condiþii de urgenþã(amânatã)

145

Operaþia propusã: Având în vedere vârsta înainatã a bolnavei ºi tarele asociate ar fi indicatã o operaþie de micã anvergurã cum ar fi rezecþia segmentarã de colon transvers sau o derivaþie internã de tipul Ileotransversostomie în aval ºi la distanþã de tomoare sau ileo-sigmoidostomiei

În prima variantã dacã tumoarea este rezecabilã trebuie efectuatã anastomoza colocolicã pe un colon insuficient pregãtit cu distensie cu risc mare de fistulã anastomoticã, deci renunþ la aceastã variantã. În celelalte douã variante ale derivaþiilor interne anastomoza are riscuri mult mai puþine dar lasã tumoarea pe loc, existând posibilitatea de a reinterveni la un interval de timp pentru exereza tumoralã.( ceea ce creºte mortalitatea postoperatorie prin sumare).

O altã variantã operatorie posibilã ar fi rezecþia segmentarã de colon transvers cu extirparea tumorii dacã aceasta este pe bucla transversului cu colostomie terminalã a la Hartman timp I sau în "þeavã de puºcã" cu refacerea tranzitului în al doilea timp operator.(operaþie seriatã). Dificultãþile legate de întreþinerea stomei ºi riscul mare de supuraþie cu evisceraþie mã face sã renunþ la acestã variantã.

Operaþiile radicale de tipul hemicolectomiei drepte extinse ºi COLECTOMIEI SUBTOTALE, operaþii de anvergurã sunt mai puþin indicate din cauza tarelor cardiopulmonare asociate ale bolnavei. Dacã totuºi starea bolnavei ar permite aº prefera colectomia subtotalã cu ileosigmoidostomie a cãrei riscuri imediate anastomotice ºi oncologice îndepãrtate ar fi mai mici.(anastomoza ileo sigmoidianã mai sigurã decât cea ileocolicã în preajma flexurii lienale, prin îndepãrtarea unei mari porþiuni de colon se reduce riscul tumorilor sincrone mici nedepistate ºi al tumorilor metacrone).

În concluzie, având în vedere cã la ora actualã nu avem un consult cardiologic ºi anestezic de specialitate, cã bolnava se aflã în continuare cu fenomene subocluzive operaþia propusã este derivaþia internã :Ileosigmoidostomia care într-un timp ulterior poate fi completatã cu colectomie subtotalã.

Anestezia propusã este cea generalã prin IOT sau anestezia rahidianã la alegerea anestezistului.Preanestezia se va realiza prin administrarea cu1/2 orã înaintea operaþiei a 1FAtropinã pentru scãderea secreþiilor+1F Diazepam pentru sedare.Incidentele ºi accidentele anesteziei generale prin IOT:-stop cardiac-necesitã resuscitare,-leziuni de buze,limbã,dinþi,corzi vocale în cazul unor manevre brutale,-imposibilitatea intubãrii-datoritã relaxãrii incomplete,modificãrilor anatomice locale, nestãpânirii tehnicii,-intubaþia în bronºia dreptã-necesitã auscultaþuia plãmânilor ºi retragerea canulei în trahee,-refluxul conþinutului gastric cu aspirarea lui în plãmân ºi sindrom Mendelson-necesitã lavajul ºi aspirarea conþinutului bronºic +tratament antibiotic masiv +corticoterapieIncidente ºi accidente ale anesteziei rahidiene:-imposibilitatea efectuarii prin blocarea spaþiilor intervertebrale prin procese de spondilozã( având în vedere vârsta) sau prin nestãpânirea tehnicii,-stop cardiorespirator-necesitã resuscitare,-ruperea acului-necesitã extragerea lui,-pãtrunderea intr-un vas de sânge-se încearcã la alt nivel,-lezarea mãduvei sau a rãdãcinilor-ascensionarea substanþei anestezice cu insuficienþã respiratorie sau stop erspirator ºi cardiac-necesitã intubarea bolnavei,-scãdere tensionalã cu accidente ischemice cardiace sau cerebrale,-cefaleea postanestezicã.Dispozitiv operator: bolnavul în decubit dorsal cu braþele în extensie.Operatorul I în partea dreaptã a bolnavului,Operatorul II în partea stângã ºi operatorul III ãn partea stângã a operatorului I.

146

Trusa de instrumente va fi cea obiºnuitã pentru intervenþii pe cavitatea abdominalã

Tehnicã operatorie:Pregãtirea câmpului operator prin epilare ,degresare ºi dezinfecþie cu iod ºi apoi izolare.

Calea de abord-laparotomia medianã xifopubianã care oferã cele mai bune posibilitãþi de explorare ºi refacere rapidã. Incizie tegumentarã cu hemostazã subcutan urmatã de izolarea cu câmpuri a tegumentului,secþionarea lineiei albe ºi pãtrunderea în cavitatea peritonealã cu izolarea cu câmpuri a peritoneului.

Urmeazã explorarea localã pentru a vedea localizarea tumorii ºi a aprecia rezecabilitatea ei ,explorarea regionalã pentru a surprinde metastazele limfo-ganglionare ºi penetrarea în structurile învecinate ºi explorarea generalã pentru a surprinde eventuale metastaze la distanþã (ficat,peritoneu) eventuale tumori sincrone sau elte afecþiuni coexistente.

Având în vedere proximitatea celor douã segmente ileon ºi sigmã anastomoza între ele este foarte facilã. Se realizeazã o anastomozã LL între ileonul terminal ºi porþiunea superioarã a sigmei fie în strat unic fie în douã straturi. Pentru a se evita ocluzia intestinalã postoperatorie se poate închide orificiul creat de coarda ileo-sigmoidianã prin fixarea acestora la peritoneul parietal posterior.

Accidente ºi incidente intraoperatorii în aceastã variantã tehnicã sunt minore legate de posibilitatea lezãrii intestinale datoritã unor procese aderenþiale în urma operaþiilor anterioare.Operaþia se terminã cu sau fãrã drenaj de contact prin laparorafie.

Variantele tehnice au fost discutate mai sus. Dintre acestea colectomia subtotalã meritã o atenþie deosebitã. Având în vedere intenþia de radicalitate se vor aplica principiile chirurgiei oncologice (important no touch isolation) Pentru aceasta dupã explorare se va ligatura colonul deasupra ºi dedesubtul tumorii acþiune uºuratã de prezenþa mezocolonului transvers. Tumoarea va fi învelitã în comprese îmbibate cu soluþii citostatice. Se pãtrude în bursa omentalã prin secþionarea ligamentului gastrocolic ,eliberând astfel stomacul,evidenþionând mezocolonul transvers. Conform principiilor oncologice se vor ligatura iniþial principalii stâlpi vasculari vizibili de obicei prin transparenþa mezocolonului. Pentru uºurarea manevrelor ulterioare se poate începe cu eliberarea unghiului splenic al colonului prin secþionarea sustentacului lienal, ºi decolarea coloparietalã a colonului stâng pânã la sigmã. Operaþia decurge în continuare prin decolarea coloparietalã dreaptã, secþionarea ligamentului frenicocolic drept ºi eliberarea unghiului hepatic al colonului.Se secþioneazã mezocolonul cu ligatura vaselor colice la origine pânã la nicvelul sigmei. Se vor rezeca aproximativ 10-15 cm. din ileonul terminal pânã la limita unei bune vascularizaþii vizibilã prin transparenþa mezenterului. Segmentul ileocolic se îndepãrteazã în bloc cu marele epiplon ºi se va reface continuitatea tranzitului digestiv prin anastomoza ileosigmoidianã TT sau LT sau LL. Se închide breºa mezenterico-colicãIncidentele ºi accidentele intra operatorii în aceastã variantã pot fi:- lezarea ureterelor -trebuie evitatã prin vizuaalizarea lor prealabilã. Dacã s-a produs este necesarã reconstrucþia sau reimplantera în vezica urinarã,-lezarea duodenuluui D2-D3-gravã,necesitã suturã doudenalã,-lezarea stomacului -necesitã suturã gastricã,-lezarea splinei- necesitã splenectomie,-hemoragii din vase mari-necesitã refacerea hemostazei,-leziuni de anse intestinale sau colon -necesitã recunoaºterea lor ºi enterorafie.Operaþia se terminã cu drenaj al zonelor deperitonizate ºi al Duglas-ului ºi fixarea sondei nasogastrice.Piesa operatorie se trimite la examen histopatologicÎngrijiri postoperatorii

Având în vedere tarele cardiopulmonare bolnava la hotãrârea anestezistului reanimator se va transporta la serviciul de reanimare terapie intensivã pentru monitorizare ºi reanimare. Poziþia în pat va fi cu trunchiul uºor ridicat uºurând mobilitatea diafragmaticã ºi scurgerea secreþiilor pe

147

tuburi. Se va continua reechilibrarea hidroelectroliticã prin asigurarea unui aport de 1,5-2 L lichide perfuzabile/zi pânã la reluarea tranzitului digestiv( aproximativ ziua a 3-a) când se poate începe alimentaþia cu regim lichidian ºi apoi treptat îmbogãþit pânã la alimentaþie normalã în ziua a 6-a. Se va continua 5-7 zile tratamentul Antibiotic început preoperator. Se va face profilaxia bolii tromboembolice prin administarea de anticoagulante de tipul Heparinei, Calciparinei, Clivarin etc. A antiagregantelor plachetare :Dipiridamol, ºi prin mobilizare precoce ºi continuã evitându-se astfel ºi pneumonia hipostaticã ºi escarele de decubit. Bolnava va primi în continuare antialgice cu evitarea celor care deprimã centrul respirator(Mialgin,Morfinã) ºi sedative. Din ziua a 3-a se pot administra ºi soluþii de proteine hidrolizate pânã la reluarea unei alimentaþii normale. Se va acorda atenþie deosebitã monitorizãrii TA,PVC,Diurezei ºi a altor funcþii.

Îngrijiri locale. Plaga va fi pansatã la 24-48 ore de la operaþie în funcþie de secreþii. Tuburile de dren vor fi mobilizate la 24-48 ore ,scurtate ºi scoase în funcþie de secreþii. Firele vor fi scoase la 8-10 zile. Aspiraþia gastricã se poate suspenda dupã reluarea tranzitului intestinal.

Complicaþii postoperatorii precoce Generale-Stop cardiorespirator prin infarct miocardic,embolie pulmonarã,accident vascular cerebral -þinând cont de vârsta bolnavei-se poate încerca resuscitarea,-Insuficienþã cardiacã dreaptã- necesitã tratament de specialitate cardiologic,-Penumonie-tratament antibiotic ºi mobilizare continuã,-Tromboflebite profunde ale membrelor inferioare-necesitã tratamet cu Heparinã IV 5000 la 4 ore,antiinflamatorii, vasodilatatoare.-Diaree -se rezolvã prin regim alimentar,antidiareice de tipul ImodiumLocale: -supuraþia plãgii- necesitã tratament local ºi eventual suturã secundarã,-evisceraþie blocatã-tratament local zilnic,-evisceraþie-reintervenþie ºi plastia peretelui cu brãþãri,-fistulã anastomoticã ileosigmoidianã-necesitã reintervenþie ºi refacerea anastomozei.-Hemoragii din plagã-hemostazã localã prin suturã sau electrocauterizare,-hemoragii interne exteriorizate pe tuburi de dren necesitã reintervenþie ºi hemostazã prin ligaturã vascularã sau splenectomie dacã splina este lezatã.-Ocluzie intestinalã-necesitã reinterveþie ºi rezolvarea cauzei care a dus la ocluzie, bride,breºe.

Externarea bolnavei se face în medie la a 7 zi postoperator în funcþie de evoluþie. Cu recomandarea de a se evita eforturile fizice intense tim de 4-6 luni, regim alimentar pentru evitarea diareeilor, tratament cu medicamente antidiareice de tipul Imodium. Continuarea medicaþiei prescrise de medicul cardiolog. Control medical periodic la medicul de dispensar . Dispensarizare oncologicã. Control chirurgical peste 3-6 luni.Complicaþii tardiveGenerale:-apariþia metastazelor pulmonare care vor înrãutãþi starea cardiopulmonarã,-apariþia metastazelor hepatice cu insuficienþã hepaticã,-alte metastaze ºi carcinomatozã peritonealãLocale-creºterea în volum a formaþiunii tumorale cu penetrarea în stomac cu apariþia fistulei gastrocolice sau a hemoragiilor digestive superioare. Penetrarea în pencreas cu apariþia durerilor intense dorsale. Penetrarea în peretele abdominal ºi în alte structuri anatomice.-eventraþie postoperatorie-cicatrici vicioase-cheloide

148

Prognostic rezervat datoritã vârstei nînaintate, a tarelor cardiopulmonare ºi a complicaþiei tumorale = stenoza cu ocluzieParticularitatea cazuluiParticularitatea cazului este datã de complicaþuia tumoralã: stenoza cu fenomene subocluzive care obligã la operaþie în urgenþã amânatã, ºi care împiedicã o bunã pregãtire preparatorie a colonului la o bolnavã vârstnicã taratã.

149