1770SSNo. Urut:005
KEMENTERIAN KEUANGAN RI2013DIREKTORAT JENDERAL PAJAKH.03
PERHATIAN :SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN'ISI
DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAMBERI TANDA 'X' PADA
(KOTAK PILIHAN YANG SESUAIH.01SPT PEMBETULAN KE H.02 -
IDENTITASIDENTITASWAJIB PAJAK
NPWPI.01:--
NAMA WAJIB PAJAKI.02:
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa
nilai desimal APAJAK PENGHASILAN
1Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan
Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya1A.01
2Pengurangan2A.02(Diisi Jumlah Pengurangan dari Formulir 1721-A1
angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
3Penghasilan Tidak Kena PajakTK/K/K/I/3A.06A.03A.04A.05(Diisi
jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka
16)
4Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 )4A.07
5Pajak Penghasilan Terutang5A.08
6Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain6A.09
7A.120.07a.A.10Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *( 5
- 6 )
b.A.11Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong
BPENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI
OBJEK PAJAK
8Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan
Final8B.01
9Pajak Penghasilan Final Terutang9B.02
10Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak10B.03
CDAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN
11Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun
Pajak11C.01
12Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun
Pajak12C.02
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk
sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas
adalah benar, lengkap, jelas.
P.01ddmmyyyy
TANDA TANGAN
* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri
Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke - 3
KAWINXTIDAK KAWINXLAKI-LAKI
1770 SSSPT TAHUNANPAJAK PENGHASILANWAJIB PAJAK ORANG
PRIBADITAHUN PAJAKFORMULIR INI DIPERUNTUKKAN BAGI WP ORANG PRIBADI
BERPENGHASILAN DARI SELAIN USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS DAN TIDAK
LEBIH DARI Rp60JUTA DALAM SATU TAHUNSTAPLES HANYA PADA BAGIAN
INI
