18 Ekim 2014, Cumartesi

İKİ KAT SANAT, İKİ KAT EĞLENCE16. ULUSAL İÇ HASTALIKLARI KONGRESİ HAKKINDA

Ülkemiz uzman hekimlerinin en geniş ailesini oluşturan İç Hastalıkları Uzman hekimleri ve geleceğin İç Hastalıkları Uzmanlarının, bilimsel ve sosyal bera-berliklerini sağlayan kongremizi bu yıl da yoğun bir katılımla gerçekleştirmekteyiz.

Geçtiğimiz ay içinde, 16. Kongremizin hazırlıklarını sürdürmekte iken Derneği-miz Kurucu Başkanı ve Onursal Başkanı değerli hocamız Prof. Dr. Dinçer Fırat’ın vefatının üzüntüsünü yaşadık, Derneği-mizin ve Kongrelerimizin varolmasında paha biçilmez emeği olan Hocamızı şuk-ran ile anıyoruz.

Önceki kongrelerimizde olduğu gibi, 16. İç Hastalıkları Kongresi de zengin bir bilimsel program ile gerçekleştirilmektedir. Tıp kongrelerinin verimi kongre üye-lerinin aktif katılımlarına bağlıdır. Kongreye aktif katılım ise, gerçekleştirilen bilimsel toplantıları izlemenin yanısıra hazırladığımız bilimsel çalışmaları mes-lektaşlarımızın bilgi ve görüşlerine sunmak ve emek ile hazırlanmış bu bilimsel çalışmaları dinleyip katkıda bulunarak ile sağlanabilir.

Tüm kongrelerimizde olduğu gibi bu yıl da kongremizde sunulmak üzere yapılan bildiri başvuruları yönünden biz TİHUD Yönetim Kurulu üyelerini mutlu kılan ve şevklendiren bir süreç yaşanmıştır. Kongremize 201’i klinik çalışma, 458’i olgu sunumu olmak üzere toplam 659 bildiri başvurusu yapılmıştır. Bu başvurular 2013 kongremiz göz önüne alındığında toplamda %9,7’lik artışı yansıtmaktadır. Kongre takvimi, bilimsel program akışı ve sergi alanı fiziki koşulları da gözönüne alınarak bu bildirilerden 24’ü sözlü sunum, 554’ü poster kategorisinde olmak üze-re 16. Ulusal İç Hastalıkları Kongresinin bilimsel portföyündeki yerlerini almıştır. Kabul edilen 578 bildiriden 176’si Genel Dahiliye, 77’si Endokrinoloji ve Meta-bolizma, 69’u Hematoloji, 45’i Romatoloji, 44’ü Gastroenteroloji, 36’sı Nefrolo-ji, 34’ü Onkoloji, 24’ü Kardiyoloji, 21’i Enfeksiyon Hastalıkları, 18’i Geriatri, 8’i Acil Tıp, 7’si Yoğun Bakım, 6’sı Göğüs Hastalıkları disiplinlerinin alanındadır. Önümüzdeki yıllarda da başarılı ve bilimsel olarak verimli nice Ulusal İç Hasta-lıkları Kongrelerinde birlikte olmak en içten dileğimizdir.

Dr. Mert ÖzbakkaloğluTİHUD Yönetim Kurulu üyesi16. Ulusal Kongre Genel SekreteriKongre Bildiri Değerlendirme Kurulu Başkanı

Türkiye’nin önde gelen müzisyenlerinden, hem virtuozitesi, hem de özgün müzikal kompozisyonları ile uluslararası sanat are-nasında da çok önemli bir yere sahip Ahmet Kanneci, Özcan Dal ile birlikte gerçekleş-tirdiği konserde katılımcıları adeta büyü-ledi. Soner Olgun ise geniş repertuarıyla, sazıyla, sohpetiyle, eğlencesiyle, bütünüy-le muhteşem bir program gerçekleştirerek, uzun yıllar hafızalardan silinmeyecek bir geceye imza attı.

16. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi bi-limsel içeriğinin yanısıra sosyal progra-mı ile de fark yaratmaya devam ediyor. Kongre’nin 2. gününde saat 21:00’de Ahmet Kanneci dinletisi ile başla-yan sosyal program, Titanic Eternity Clup’da sahneye çıkan Soner Olgun’un benzersiz programı ile devam etti.

D ü n y a d a 2005 yılında gerçekleşen 58 milyon ölümden 35 milyonunun nedeni kronik has ta l ık lar-dır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), kro-nik hastalıkla-rın önlenmesi ve kontrolü için 2005 yı-

lında acil eylem çağrısında bulunmuş ve bu amaçla Kronik Solunum Hastalıklarına Karşı Küresel Birlik (Global Alliance against Chronic Respiratory Dise-ases - GARD) kurulmuştur. DSÖ; GARD ile ulusla-rarası kuruluşların işbirliğini sağlayarak, her ülkenin kendi programları ile GARD içinde sürmekte olan programlar arasında işbirliği oluşturmayı hedeflemek-tedir, programların hükümetler tarafından yönetilme-si ön koşuldur ve bu birliğin diğer kuruluşlardan en önemli ayrıcalığıdır.

2005 yılında GARD üyesi olan Türk Toraks Derneği (TTD) tarafından ülkemizde GARD uygulamalarının başlatılması için T.C. Sağlık Bakanlığı’nın görüşü alı-narak 2009–2017 yıllarını kapsayan “Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Progra-mı ve Eylem Planı oluşturulmasına karar verilmiştir. 26 Ekim 2007 tarihinde Ankara’da I. GARD Türkiye Genel Kurulu yapılarak programda yer alan paydaş-ların görev ve sorumlulukları belirlenmiş ve eylem planları oluşturulmuştur.

GARD Türkiye ülke kurulumları ve planlamaları ara-sında önerilen ideal koşulların tümünü yerine getiren tek ülkedir.(1,2)

GARD Türkiye bugün DSÖ GARD üyesi 2 dernek TTD ve Türkiye Ulusal Allerji ve Klinik İmmunolo-ji Derneği ile birlikte 58 paydaşı ve 81 ilde kurulan GARD il kurulları çalışmalarını sürdürmektedir. Beş ayrı çalışma grubu olarak yürütülen etkinliklerden bir-kaç örnek aşağıda belirtilmiştir.

C1. Kronik Hava Yolu Hastalıklarının ve Kontrol Programının İzleme ve Değerlendirilmesi Grubu T.C. Sağlık Bakanlığı bünyesinde tüm bulaşıcı olma-yan hastalıklar ve risk faktörleri için yapılan hastalık yükü çalışması tamamlanmıştır (3).

C2.Programın ve hastalıkların kamuoyuna benimseti-lip savunulması grubu Astım ve KOAH alanında hekim ve halk düzeyinde farkındalık çalışmaları tamamlanmıştır.(4) Bu grubun hazırladığı standart tanıtım materyalleri tüm ülkede kullanılmaya başlanmıştır.C.3.Hastalık gelişimin önlenmesiGrubun hazırladığı rapor web sayfasına konmuş ve GARD il Kurulları tarafından referans olarak kulla-nılmaktadır.C.4.Hastalıkların erken dönemde saptanması ve iler-lemesinin önlenmesi. Bu grubun hazırladığı eğitici

eğitim materyalleri ile 400 göğüs hastalıkları uzmanı eğitilmiş ve birinci basamak eğitimlerine başlamışlar-dır, Tüm ülkede 20847 birinci basamak hekiminin 17 598 i bu standart eğitimi aynı materyaller kullanılarak almıştır. C.5 Hastalıklarının etkin tedavisi, komplikasyonların gelişiminin önlenmesi ve bu hastalıklara yönelik reha-bilitasyon hizmetleri sunulmasıGöğüs hastalıklarında evde sağlık hizmetleri çalıştayı yapılmış ve raporu yayınlanmıştır.

Kontrol programı için Pediatri Koordinasyon Kurulu kurulmuş ve Pediatrik eylem planları yapılmış ve eriş-kin planlarının içine yerleştirilmiştir. Kontrol Prog-ramı güncellenmiş SB 2013-2017 eylem planlarına uyumlu hale getirilmiştir ve yayınlanmıştır. (5).

GARD sürecinde DSÖ ile birlikte hareket edilmesi nedeniyle Sağlık Bakanlığı süreç içinde çok önder olmuş ve somut bir plan ortaya çıkmış ve uygulanma-ya başlamıştır. Programın uygulanmasıyla ülkemizde gelecek 20 yılda kronik solunum hastalıkları alanın-da mortalite ve morbiditede belirgin azalma beklen-mektedir. Bu da TTD’in temel hedefi olan “ULUSAL AKCİĞER SAĞLIĞINI KORUMAK” misyonuna hizmet anlamındadır.

Bir diğer önemli gelişme DSÖ bünyesinde öncelikli sağlık alanları içine ilk kez Kronik solunum hasta-lıklarının dahil edilmiş olmasıdır. Bu GARD ‘ın tüm dünyada solunum hastalıkları alanına yaptığı çok önemli bir katkıdır. DSÖ kardiyovasküler hastalık-lar, kanser, diyabet ve kronik solunum hastalıkları en önemli 4 hastalık olarak önceliklendirilmiştir.

1-Yorgancıoğlu et al. The WHO global alliance aga-inst chronic respiratory diseases in Turkey (GARD Turkey). Tuberk Toraks. 2009;57(4):439-52. Review 2-Yorgancıoğlu A et al Integration of GARD Turkey national program with other non-communicablediseases plans in Turkey. Tuberk Toraks. 2010; 58(2): 213-228)3-http://thsk.saglik.gov.tr/dosya/kronik_hastaliklar/chronic_english/chronic-diseases-risk-foctors-sur-vey-in-turkey.html4-Yıldız F et al Tuberk Toraks 2013; 61(3): 175-1825-http://gard.org.tr/kontrol-programi/69-t%C3%-BCrkiye-kronik-hava-yolu-hastal%C4%B1klar%-C4%B1-%C3%B6nleme-ve-kontrol-program%-C4%B1-2014-2017.html

Prof. Dr. Arzu YorgancıoğluTürk Toraks Derneği Genel BaşkanıGARD Türkiye Koordinatörü

GARD TÜRKİYET.C. KRONİK HAVAYOLU HASTALIKLARI (ASTIM VE KOAH) ÖNLEME VE KONTROL PROGRAMI VE ULUSAL EYLEM PLANI

Farmakovijilans; Advers etkilerin ve beşeri tıbbi ürünlere bağlı diğer muhtemel sorunların saptanması, değerlendirilmesi, tanımlanması ve önlenmesi ile ilgili bilimsel çalış-maları kapsar.

Farmakovijilans “günlük klinik uygulamada ilaçların güvenliği ile ilgili klinik verilerin toplanması, ilaç uygulamasında karşılaşılan so-runların takibi, sorumlu nedenlerin saptanması, tanınması, araştırılma-sı, kaydedilmesi, duyurulması ve gerekli önlemlerin alınması” şek-linde tanımlanabilir. İlaç güvenlili-

ğini değerlendiren son yıllarda yapılmış çok sayıda farmakoepidemiyolojik araştırmanın sonuçları ilaçlara bağlı mortalite ve morbidite oranlarının ol-dukça yüksek olduğunu ortaya koymuştur. Bu bağlamda, gelişmiş ülkeler ilaçların zararlı etkilerinden korunmak için halk sağlığını koruyucu farma-kovijilans sistemlerine ihtiyaç duymuşlar ve 1960’lı yıllardan itibaren haya-ta geçirmişlerdir.

Ülkemizde ise 2005 yılında ilgili yönetmelik ve kılavuzun yayınlanmasını takiben, TÜFAM (Türkiye Farmakovijilans Merkezi) farmakovijilans ça-lışmaları önemli ölçüde ivme kazanmıştır. Sağlık Bakanlığı, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu bünyesinde Risk Yönetimi Daire Başkanlığı altında Türkiye Farmakovijilans Merkezi ve Farmakovijilans Risk Yönetimi Biri-mi olarak ilaç güvenliliğine /hasta sağlığına ve dolayısıyla sağlık bütçesine önemli katkı sunmayı amaçlayarak faaliyetlerine devam etmektedir.

İlaçlar ile ilgili yapılan araştırmalar ve bunun sonucunda ilaçların üretimi, dağıtımı, reçeteli ya da reçetesiz tüketimi bütün dünyada olduğu gibi ül-kemizde de hızla artış göstermiştir. Bu artışa paralel olarak ilaç güvenliliği konusu, bütün ülkelerde ilgili kamuoyunda güncel tartışma konuları arasın-da yerini almıştır. Gelişmiş farmakovijilans sistemine sahip bazı ülkelerin verileri doğrultusunda advers etkilerin mortalite nedenleri arasında ön sı-ralara yükseldiği görülmektedir Örneğin; Amerika Birleşik Devletleri’nde ölüm nedenleri arasında ilaçlara bağlı sorunların 4 ile 6. sıralarda yer aldığı, buna göre yılda 100.000 kişinin advers etkiler nedeniyle hayatını kaybettiği, yılda 1,5-2 milyon kişinin de bu advers etkilere bağlı olarak hastanelere baş-vurduğu bildirilmektedir. Advers ilaç reaksiyonlarından doğacak olan zarar-ların daha geniş hasta topluluklarını etkilemesini önlemek ve ilaçların yarar/zarar oranının belirlenerek her ilaç hakkında kesin bir yargıya varabilmek düşüncesi, ilaçların izlenmesi gerektiğini ortaya koymuştur. Ayrıca, klinik araştırma sonuçları ilaç güvenliliği ile ilgili endişelerin giderilmesi nokta-sında yetersiz kalmaktadır. Bunun nedenleri arasında, klinik öncesi yapılan toksisite araştırmalarının sonuçlarının her zaman insanlara uyarlanamaması, klinik çalışmaların kısa sürelerde tamamlanması ve uzun dönemde ortaya çıkması muhtemel problemleri yansıtmaması, bu araştırmaların denek se-çimi aşamasında “araştırmaya dahil edilmeme” kriterlerinin çok geniş tu-tulması (steril hasta gruplarının kullanılması) nedeniyle elde edilen verile-rin toplumun genelindeki durumu her zaman yansıtmaması, araştırmaların az sayıda kişi üzerinde yapılıyor olması, deneklerin araştırma protokolüne uyumunun çok sıkı takip edilmesi, dolayısıyla hasta uyuncunu etkileyen bir takım faktörlerin ortadan kaldırılması, gruplar ve toplumlar arasında ilaçlara bağlı sorunların çeşitliliğini etkileyebilecek genetik ve kültürel farklılıkların bulunması gibi daha bir çok neden sıralanabilir. Tüm bu nedenler sonucun-da ilaçların pazarlama sonrası dönemde farmakovijilans yönünden daha sıkı takip edilmesi gerekmektedir.

Ulusal Farmakovijilans sistemleri halk sağlığını korumak için etkili yasal düzenlemeler, önlemleri alsa da bunların işlevselliği ancak tüm sağlık çalı-şanlarının desteği ve işbirliğine bağlıdır.

Prof. Dr. Semra ŞardaşMarmara Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi, Toksikoloji Anabilim Dalı

TÜRKİYE FARMAKOVİJİLANS MERKEZI (TÜFAM)

Akut Böbrek Hasar-lanması hastanede ya-tan hastalarda önemli bir sorundur ve hasta ölüm oranlarını 5 kata kadar artırabilmekte-dir. Yaşlı ve böbrek rezervi sınırda olan hastalarda ise kronik diyaliz programına bağlı bir yaşam söz ko-nusu olabilir.

Bu nedenle yaşlı, di-yabetik, büyük operas-yon geçirecek, enfek-siyonu olan, damardan

kontrast madde veya antibiyotik kullanma olasılığı olan hasta-larda ÖNCELİKLE KORUNMA ve daha sonra ise tedavi son derece önemlidir.

Akut Böbrek Hasarlanması veya bir başka deyişle Akut Böbrek Yetmezliğinde (ABY) tedavi prensipleri ile ilgili uluslararası birçok kılavuz mevcuttur. Aşağıda dikkat edilmesi gereken bazı kavramlar hatırlatılmaktadır (kanıt düzeyine göre).

GENEL PRENSİPLER:1. ABY’li hastada geriye döndürülebilir faktörlerin (dehidra-tasyon, obstrüksiyon, enfeksiyon, nefrotoksik ilaçlar vb) olup olmadığının belirlenmesi için dikkatli bir klinik değerlendirme yapılması gerekmektedir,2. Renal hasarlanmanın şiddetinin anlaşılması için serum kreati-nin düzeyi ve idrar çıkışı izlenmelidir,3. ABY teşhisinden 3 ay sonra hastalar yeniden değerlendiril-meli; hasarın iyileşip iyileşmediği veya kronik bir hasarın olup olmadığı incelenmelidir.

TEDAVİ VE ÖNLEME:1. Hemorajik şok olmadıkça intravasküler yerine koyma teda-

visi olarak kolloidlerden ziyade (albumin ve nişasta bileşenleri) izotonik kristaloidler kullanılmalıdır (2B),2. Vasomotor şokta olan veya riskli hastalarda sıvılarla birlikte vasopressörler de kullanılabilir (1C),3. Perioperatif dönemde veya septik şok durumunda akut böb-rek hasarlanmasının gelişmesinin önlenmesinde veya tedavisin-de hemodinamik ve oksijenizasyon parametreleri bir protokol dahilinde düzenli olarak izlenmelidir (2C),4. Tüm hasta grubunda günlük enerji alımı 20-30kcal/kg olma-lıdır (2C),5. Diyaliz tedavisinin geciktirilmesi amacıyla protein kısıtlama-sı gibi müdahaleler yapılmamalıdır (2D),6. Diyaliz ihtiyacı olmayan non-katabolik hastalarda günlük protein alımı 0.8-1.0gr/kg, diyalize girenlerde 1.0-1.5g/kg; sü-rekli renal replasman tedavisi gören veya hiperkatabolik hasta-larda ise 1.7g/kg’a kadar olmalıdır (2D),7. Akut böbrek hasarının önlenmesi amacıyla diüretiklerin kul-lanılması önerilmemektedir (1B),10.Volüm yüklenmesi olmadıkça akut böbrek hasarının tedavi-sinde diüretikler önerilmemektedir (2C),8. Akut böbrek hasarının önlenmesi veya tedavisi amacıyla düşük doz dopamin ve fenoldopam tedavisi önerilmemektedir (1A-2C),9. Aminoglikozidler başka tedavi alternatifi kalmazsa kullanıla-bilir; daha az nefrotoksik seçenek varsa aminoglikozidler değil o ilaç kullanılmalıdır (2A),10. Normal böbrek işlevleri olan stabil bir hastada eğer aminog-likozidler kullanılacaksa günlük birden çok enjeksiyonlar değil günlük tek doz uygulama tercih edilmelidir (2B),11. 24 saati aşacak şekilde günlük birden çok enjeksiyonlar ha-linde aminoglikozidler kullanılacaksa ilaç kan düzeyinin takip edilmesi önerilir (1A); 48 saati aşacak şekilde günlük tek doz enjeksiyonlar halinde aminoglikozidler kullanılacaksa ilaç kan düzeyinin takip edilmesi önerilir (2C),12. Klinik gereklilik halinde Amfoterisin-B’nin konvansiyonel formülasyonundan ziyade lipid-formülasyon şeklinin kullanıl-ması önerilir (2A),13. Hipotansiyonu olan ağır hastalarda akut böbrek hasarının önlenmesinde N-Asetil Sistein (NAC) kullanımı önerilmemek-

tedir (2D); Ameliyat sonrası akut böbrek hasarının önlenmesin-de oral veya İ.V NAC kullanımı önerilmemektedir (1A).

AKUT BÖBREK HASARINDA DİYALİZ İLE İLGİLİ ÖNERİLER:1. Sıvı, elektrolit ve asit-baz denge bozukluğu gibi hayatı teh-dit edecek değişiklikler varsa “böbrek yerine koyma tedavisi (RRT)”gecikme olmadan hemen başlanmalıdır (derecelendiril-memiş),2. RRT’ye başlamak için kan üre-üre azotu ve kreatinin gibi değerlere bağlı kalmaksızın hastanın tüm klinik ve laboratuvar durumuna göre karar verilmelidir (derecelendirilmemiş),3. Hastanın böbrek işlevleri metabolik gereksinimlerine yetecek dereceye ulaştığında RRT sonlandırılmalıdır (derecelendirilme-miş),4. Böbrek işlevlerinin yeniden kazanılmasını hızlandırmak; RRT sıklığını ve ihtiyacını azaltmak amacıyla furosemid kulla-nılması önerilmemektedir (2B),5. Juguler ven diyaliz kateteri takıldıktan sonra ve ilk kullanım-dan önce akciğer grafisi çekilmesi önerilmektedir (1B),6. Diyaliz kateterlerinde enfeksiyondan korunmak amacıyla kateter giriş bölgesine topikal antibiyotik uygulaması öneril-memektedir (2C); Diyaliz kateterlerinin içine antibiyotik kilit sistemi uygulaması önerilmemektedir(2C),7. Aralıklı-standart hemodiyaliz (IHD) ve sürekli yavaş tedavi-ler için (CRRT) biyouyumlu membran kullanılması önerilmek-tedir (2C),8. Aralıklı veya sürekli RRT’ler birbirini tamamlayıcı yöntemler olarak kabul edilmelidir,9. Hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda/ beyin hasa-rı veya kafa travması sonucu kafa-içi basıncı artmış hastalarda CRRT tercih edilmelidir (2B),10. Akut böbrek hasarlanması olan hastalarda/ dolaşımsal şok durumunda/ karaciğer yetmezliği ve laktik asidozda diyalizat ve replasman sıvılarında tampon sistemi olarak laktat yerine bikar-bonat tercih edilmelidir (2C)/(1B)/(2B),

Prof. Dr. Caner ÇavdarDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

KONGRE TV YAYINLARI KONGRE MERKEZİNDE YER ALAN EKRANLAR-DA, OTEL ODANIZDA, MOBİL UYGULAMA İLE CEP TELEFONLARINIZDA...

AKUT BÖBREK HASARLANMASINDA TEDAVİ PRENSİPLERİ

ÜRTİKER/ ANJİOÖDEMDeride kaşıntılı, deriden kabarık, ödemli, yuvar-lak, kızarık, oval şekilli lezyonlar üriker olarak. Altı hafta içinde geçen; ancak bu süre içerisinde tekrar eden, kısa süre-de sonlanan lezyonlar “akut” olarak tanımla-nır. Lezyon altı haftadan daha uzun sürüyorsa “kronik” olarak tanım-lanır. Anjioödem bazen ürtikere eşlik edebilir. Ürtiker/anjioödem her iki cinsi ve tüm ırkları etkiler. Bir insanda ya-

şam boyu herhangi bir zamanda görülme riski %15-25 arasında değişir. Akut ürtiker genç erişkin ve çocuklarda daha sıktır. Kro-nik ürtikerse daha çok erişkinlerde ve kadınlarda görülür. Ürtiker/anjioödemdeki primer etkin hücre mast hücresidir. Mast hücre aktivasyonundan sonra (10 dakikadan daha az bir süre içinde) histamin, LT-C4, PGD2 salınır. Bu mediyatörler vazodilatasyon, plazmanın postkapiller venüllerden subkütan ve intradermal ala-na sızma ve kaşıntıya neden olur. Buna ek olarak; TNF-α, IL-4, IL-5 gibi sitokinlerin salınımı daha geç (4-8 saat içinde) olur. Bu sitokinler inflamasyonun ilerlemesine ve lezyonların daha uzun sürmesine neden olmaktadır. Anjioödemde sıvı ekstravazasyonu daha derin dokuları etkiler. Akut ürtiker/anjioödem ilaç ve besinlere sekonder gelişen hiper-sensitivite reaksiyonlarıyla oluşabilir. Kronik ürtiker de ise alt-ta daha çok başka sebepler vardır. Kronik ürtiker/anjioödemin önemli bir alt grubunu “idiyopatik (spontan) ürtiker” oluşturur ve tüm olguların %50-55’ i bu gruba dahildir. Bu gruptaki hastalarda semptomlar spesifik bir tetikleyici ya da alerjen maruziyeti olma-dan da gelişir. Spontan ürtikerli hastaların yarısında otoimmün temelli, IgE’ nin kendisine ya da FcεRI’ lere çapraz bağlanabi-len IgG antikorlarının varlığına dair kanıtlar bulunur. Hastaların geri kalan kısmında şikâyetler; yiyecekler, ilaçlar, temas edilen maddeler, eşlik eden enfeksiyonlar, hormonal değişiklikler ve sis-temik hastalıklar nedeniyle oluşabilir. Bazı hastalarda mensturas-yon dönemlerinde ürtiker şikâyetlerinin alevlendiği belirtilmiştir. Tüm bunların dışında kronik ürtiker ve anjioödem aynı zamanda romatolojik, otoimmün (en sık hashimato tiroiditi) ve neoplastik durumlarla ilişkili olabilir.Tanı için; doktorun öncelikle dikkatli bir hikâye alması, alınan gıdalara ve eşlik eden rahatsızlıklara dikkat etmesi gerekir. Has-taların %95’ inin lezyonları ağızdan alınan maddelerle ve eşlik eden hastalıklarla ilişkili değildir. Ancak bazı hastaların (bazen doktorlar da hastalar gibi düşünür) bu durumu kabul etmesi zo-dur. Bu da gereksiz pahalı, invazif, geniş kapsamlı tetkiklerin ya-

pılmasına neden olur. Altta yatan nedeni (fiziksel tetikleyiciler, otoimmün durum, alerjenler veya sistemik hastalıklar gibi) bul-manın en iyi yolu hastanın hikayesinin detaylı alınması ve fizik muayenedir. Akut ürtikerin değerlendirilmesinde, hastanın aldığı tüm gıda kat-kı maddelerine ve ilaçlara ara verilmelidir. Sinüs enfeksiyonları, dental apse, Helicobacter pylori gastriti, kolesistit, onikomikoz, tinea pedis ürtikerle ilişkili kronik enfeksiyonlardır. Hashimoto tiroiditi açısından antitiroid antikorların varlığını değerlendirmek gerekir. Besinlere karşı ani hipersensitivite gelişim öyküsü olan bir hastada deri testleri uygulanabilir. İn vitro testlerden anti-Fcε-RI otoantikor tespiti uygulanabilir ve uzmanlarca tercih edilen bir testtir. Bu bulgular uzmanı immünomodülatuvar terapiye yönlendirir. Biyopsi, lezyonların ağrılı, 24 saatten uzun sürdüğü ve deride iz bıraktığı, ürtikeryal vaskülit düşünülen durumlarda uygulanmalıdır.Akut ürtiker genelde kendini sınırlar ve histamin tip-I reseptör (H1R) blokeri antihistaminiklere iyi yanıt verir. Bazen standart dozun 2-3 katı gerekli olabilir. Bu tedaviye yeterli cevap alına-mayan hastalarda özellikle akşam kullanılmak üzere sedative anti-histaminik ve mast hücre stabilizatörü (ketotifen 2mg/gün) ve H2R blokerleri tedaviye eklenmelidir. Nadiren, şiddetli semp-tomları olan hastalarda kısa süreli kortikosteroid kullanımı ge-rekir. Sıklıkla maksimal ve supramaksimal dozda antihistaminik kullanımına rağmen semptomlar devam eden hastalarda mast hücrelerinden salınandigger vazoaktif maddeler de akla gelmeli ve bunlar da bloke edilmeye çalışılmalıdır. Mast hücre kaynaklı mediyatörler olan sisteinil lökotrienler de bu nedenle bloke edilebilir. Hastalarda eş-lik eden bir başka patolojik durum (Hashimoto tiroditi gibi) varsa mutlaka bu hastalık da tedavi edilmeldir. Hashimoto tiroditi olan bir hasta ötroidik fazda olsa dahi, hastalık patogenezinden so-rumlu olduğu düşünülen tiroid peroksidaz (TPO) ekspresyonunu ve dolayısıyla anti-TPO yapımını azaltmak açısından neredeyse subklinik hipertiroidi yaratacak (yani iyi bir TSH baskılaması yaratacak düzeyde) L-tiroksin tedavisi faydalı olabilmektedir. Tedavide kullanılan diğer ilaçlar arasında anti-inflamatuvar (hid-roksiklorokin, sülfosalazin, dapson, kolşisin), immünomodülatu-var (siklosporin, takrolimus, mikofenolat mofetil), antimetabolik (azotioprin, siklofosfamid, metotreksat) ilaçlar bulunur. Refrak-ter otoimmün kronik ürtiker ve kronik spontan ürtikerde kulla-nılan diğer tedavi yöntemleri IVIG, plazmaferez ve omalizumab (anti-IgE)’ tır. Son dönemde tedaviye dirençli kronik spontan ür-tiker vakalarında omalizumab kullanımına ait oldukça fazla ya-yın görülmektedir. Dolaşan IgE antikorları bağlayan ve efektör hücrelerin (mast hücresi vb.) yüzeyindeki FcεRI yoğunluğunu azaltan humanize bir monoklonal antikor olan bu ilaçla oldukça iyi sonuçlar alınmaktadır. Şu an için kanıtlanmış ciddi bir yan etki bildirilmeyen ilaç, hastalar tarafından kolaylıkla tolere edilmekte ve oldukça iyi klinik yanıtlar alınmaktadır. İlacın kullanımı mut-laka bir immünoloji ve alerji uzmanı tarafından yapılmalıdır.

Prof. Dr. Cengiz KırmazCelal Bayar Üniversitesi Alerji ve Klinik İmmünoloji Bilim Dalı www.youtube.com/kongretv

GEBELİKTE SIK GÖRÜLEN VE KLİNİK ÖNEMİ OLAN ANEMİLERE YAKLAŞIMPlazma hacmi genişlemesi ve hemoglobin konsantrasyonundaki azal-ma gebeliğe eşlik eden karakteristik bulgulardır. Ayrıca, gelişmekte olan fetusun ihtiyaçları nedeniyle gebelerde nütrisyonel anemilerden özellikle demir ve folat eksiklikleri görülebilir. Gebeliğin 16 ve 40’ncı haftaları arasında hemoglobin alt sınırı 10.5g/dl olan dilüsyonel bir anemi gelişir. Ayrıca normal gebelikte MCV’de 5-10fl fizyolojik artış görülür. Demir eksikliği gebelikteki patolojik aneminin en sık görülen nedenidir. Maternal eritrosit hacmindeki artış,çoğunluğu üçüncü tri-mesterde olmak üzere demirin fetusa transferi ve doğum esnasındaki kan kaybı toplam olarak yaklaşık 800 mg demir ihtiyacına neden olur. Bazı otoriteler tüm gebelerin 18 veya 20’inci haftadan itibaren günde

30 ile 60 mg arası demir profilaksisi alması gerektiğini belirtirken, bazıları ise birinci ve ikinci tri-mesterlerde sadece ferritin düzeyi 20µg/L’nin altında olan gebelerde demir verilmesini ve üçüncü trimesterde ise tüm gebelere günde 30 mg demir profilaksisi önermektedir. Demir eksikliği anemisi olan hastalar ise günde 100-200mg/gün po demir ile tedavi edilir. Ferröz ( Fe+2) demir tuzlarının ferrik (Fe+3) demir tuzlarından daha iyi emildiği unutulmamalıdır. Gebenin tedaviye uyumsuzluğu, ilacın tolere edilememesi, kanıtlanmış malabsorpsiyon söz konusu ise parenteral demir tedavisi uy-gulanabilir. Ancak parenteral demire karşı anfilaksi veya reaksiyon öyküsü, aktif akut veya kronik enfeksiyon, kronik karaciğer hastalığı varlığında,veya gebeliğin ilk trimesterinde parenteral demir tedavisi kontrendikedir. Gebelerde makrositik aneminin en sık görülen nedeni folik asit eksikliğidir. Folik asit eksikliğinin neden olduğu megaloblastik anemi genellikle üçüncü trimester veya doğum-dan kısa bir süre sonra saptanmaktadır. Folat eksikliğinin fetal nöral tüp defekleri ve yarık damak ile ilişkisi kanıtlanmıştır,ancak bu malformasyonlar fetal gelişimin çok erken dönemlerinde oluş-makta ve megaloblastik anemi geliştiğinde ise tanıda çok geç kalınmış olmaktadır. Bu komplikas-yonların önlenmesi amacıyla kadınların 400ug/gün folat profilaksisine gebelikle birlikte başlamak en güvenilir yaklaşımdır.

Gebelikte hemoglobinopatili hastalar için sıklıkla iç hastalıkları ve hematoloji konsültasyonu yapıl-maktadır. Ülkemizde bazı bölgelerde orak hücreli anemi (OHA) insidansı fazladır. Bu hastalar gebe kalırsa, sepsis, pnömoni, üriner sistem enfeksiyonları gibi enfeksiyonlar, serebral ven ve derin ven trombozu gibi trombotik olaylara daha fazla maruz kalmaktadırlar. Ayrıca pre-eklampsi, eklampsi, plasental ayrılma ve antepartum kanama gibi gebeliğe spesifik komplikasyonlar da daha sık görül-mektedir. OHA’li bir hastada tranfüzyon endikasyonu doğarsa, amaç Hb S konsantrasyonunu % 40 civarına indirirken, Hb düzeyini 10g/dL’ye yükseltmektir. Bu hastalarda eritrosit aferezi yöntemi ile eritrosit değişimi yapmak artık basit transfüzyona tercih edilmektedir. Gebelikte aneminin ayırıcı tanısında daha nadir görülmekle beraber, oto-immün hemolitik anemi (OİHA), gebelikle ilişkili OİHA, gebeliğe bağlı aplastik anemi ve saf eritroid aplazi ve dimorfik anemiler de düşünülmelidir.

Prof. Dr. Fatih DemirkanDokuz Eylül Üniversitesi Hematoloji Bilim Dalı

Osteoporozdan korunma amacı ile sağlıklı kişilerin kalsiyum takviyesi alması uygu-laması, osteoporoz için başka etkili tedavilerin olmadığı yıllarda başlamıştır ve gü-nümüzde çok yaygın ve standart bir uygulama haline gelmiştir. Bu yaklaşım aslında kalsiyum alımını artırmanın kemik yapımını artıracağı varsayımına dayanmaktadır. Ancak kemik biyolojisi hakkındaki güncel bilgilerimiz bu varsayımın çok geçerli olmadığını göstermektedir. Kalsiyumun zayıf bir antirezorptif etkisi olduğunu ve postmenopozal dönemde kemik kaybını yavaşlattığını destekleyen bulgular olsa da, yeni yapılan meta-analizler kalsiyum takviyesinin kırık riski üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığını göstermektedir.

Diğer yandan ilaç şeklinde kalsiyum takviyesinin kardiyovasküler olay riskinde art-ma, böbrek taşı oluşumu, gastrointestinal semptomlar ve akut gastrointestinal olaylar nedeni ile hastaneye başvurma riskinde artma gibi önemli yan etkileri vardır. Sağlıklı

kişilere ilaç şeklinde kalsiyum takviyesi önermenin fayda ve riskleri bir arada düşünüldüğünde bu yaklaşımın aslında hiç de akılcı olmadığı tezi giderek güçlenmektedir. Son yıllarda yapılan meta-analizlerde, ilaç şeklinde kalsiyum takviyesinin miyokard infarktüsü riskini %31, inme riskini ise %20 oranında artırdığı bildirilmiştir (Şekil 1 ve 2).

İlaç olarak kalsiyum alınmasında ortaya çıkan bu riskler, gıdalar yolu ile kalsiyum alımında görülmemektedir. Bu nedenle ilaç olarak kalsiyum alımı yerine gıdalar ile kalsiyum alımını teşvik etmek, hem daha fizyolojik bir yaklaşım-dır; hem de bu önemli yan etkilere neden olmaz. En çok kalsiyum içiren gıdalar aşağıda gösterilmiştir.

Prof. Dr. Yaşar Karaaslan Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Romatoloji Kliniği

1 bardak tam yağlı süt (200 ml) 2401 bardak yağsız süt (200 ml) 2541 dilim tam yağlı beyaz peynir (30 g) 1681 dilim az yağlı beyaz peynir (30 g) 1911 dilim taze kaşar peyniri (30 g) 2101 dilim az yağlı kaşar peyniri (30 g) 2401 dilim cheddar peyniri (30 g) 2881 dilim ezine peyniri (30 g) 1681 kase tam yağlı yoğurt (200 g) 3301 kase az yağlı yoğurt (200 g) 350

1 bardak ayran (200 g) 1608 yemek kaşığı soya fasulyesi 1308 yemek kaşığı haşlanmış ıspanak 1468 yemek kaşığı haşlanmış lahana 948 yemek kaşığı pişmiş kuru fasulye 348 yemek kaşığı pişmiş nohut 381 orta boy portakal 52100 g konserve sardalya 3611 yemek kaşığı pekmez 172

KALSİYUM TAKVİYESİ FAYDALI MI? ZARARLI MI?