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8/4/2019 18- Lesions Elem

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Comprendre la peauSmiologie dermatologique

Ann Dermatol Venereol2005;132:8S69-88

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Lsions lmentaires dermatologiques

Les lsions lmentaires sont communment classesen lsions primitives et secondaires. Mais dautresclassifications simplement descriptives existent en

fonction de leur caractre palpable et/ou visible, des altra-tions de la surface, de la consistance de la peau (tableau I).En effet, la description prcise des altrations de la surfacepermet de prvoir en partie les modifications histologiquessous-jacentes. Ces altrations indiquent ce qui se passe danslpiderme et dans la couche corne. Une surface cutanenormale signe labsence de lsions pidermiques (en dehorsdes anomalies de la pigmentation), signifiant que le proces-sus pathologique a lieu dans le derme et/ou lhypoderme. La

surface de la peau normale est lisse et son microrelief (alter-nance dlevures et de dpressions particulirement mar-ques sur les paumes et les plantes) est visible. La surface dela peau peut ainsi tre modifie des faons suivantes :

la surface peut tre paissie (kratose), la surface peut tre amincie (atrophie pidermique ou

dermo-pidermique), la surface peut tre absente (perte de substance : rosion,

fissure, ulcration...), la surface peut tre modifie et/ou remplace par un l-

ment habituellement absent (squames, ncrose, crotes...).

Sur le plan clinique, une altration de la surface cutanepeut se traduire par une peau qui devient rugueuse, suin-

tante, squameuse, transparente ou dont le microrelief nestplus visible. Ces altrations sont alors des adjectifs permet-tant de mieux dcrire les lsions. Aussi, ds lors quunelsion est palpable, il faut dterminer si la lsion est palpableen soi ou si la lsion est palpable du fait dune altration dela surface cutane ou pour ces deux raisons.

Lsions primitives

MACULES

Les macules (ou taches) sont des lsions primitives seule-ment visibles. Ce sont des taches dyschromiques, sansrelief, ni infiltration. Elles peuvent tre colores (maculesrouges et macules pigmentes) ou dcolores (hypochro-mies et achromies).

Macules rouges

Elles sont trs frquentes. Elles sont divises en 3 catgoriesen fonction des caractristiques de la vitropression :

lrythme : sefface la vitropression,

les macules vasculaires : seffacent en partie la vitro-pression,

le purpura : ne sefface pas la vitropression. LrythmeCest une macule rouge qui disparat compltement lavitropression. Elle correspond une congestion des vais-seaux du derme superficiel, dont la pression chasse le sang.On parle drythme actif pour dsigner un rythme rougevif, congestif d une vasodilatation artriolo-capillaire.Cest la forme la plus frquemment rencontre. Lrythmepeut tre intense ou au contraire ple.

Selon que lrythme est la seule lsion lmentaire oubien quil sassocie dautres lsions lmentaires on parledrythme maladie ou drythme symptme. Lrythme

symptme se retrouve dans tous les tats inflammatoirescutans et fait partie du tableau de nombreuses affectionsdermatologiques. Quand dautres lsions lmentaires plusdiscriminantes sont associes telles que vsicules, bulles oupapules, lrythme passe alors au second plan.

Lrythme maladie est le plus souvent une affectionbrve, ne dpassant pas 8 10 jours. Il est frquemmentintriqu avec des lsions papuleuses, donnant un aspectdexanthme (= ruption cutane) maculo-papuleux, notam-ment dans certaines toxidermies. la fin de lruption, ilpeut tre suivi dune desquamation qui dure 2-3 jours.Lrythme maladie peut tre trs localis (exemple :

Tableau I. Classification descriptive des lsions lmentairesdermatologiques.

I. Lsion visible, mais non palpable : la macule

II. Lsion palpableLsion contenu solide papule et plaque nodule

q nouureq gomme

vgtationLsion contenu liquide vsicule, bulle pustule

III. Altration de la surface rosion, fissure, ulcration squames kratose, corne crote gangrne, ncrose atrophie

IV. Modification de la consistance de la peau sclrose atrophie dme

V. Lsions intriques : toutes associations de 2 ou plusieurs des signesprcdents


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le livedo : qui ralise un rseau cyanotique soit mailles fines et compltes (livedo rticulaire), soit maillespaisses, incompltes ou arborescentes (livedo racemosa) ;le livedo actif par vascularite est souvent infiltr la palpa-tion et dpasse donc le strict cadre des rythmes (fig. 15).

Les macules vasculairesElles correspondent une dilatation vasculaire anormale parsa taille et sa permanence, et/ou un excs du nombre descapillaires dermiques. Elles disparaissent la vitropression.Il en existe deux grands exemples en pathologie :

la tlangiectasie : lsion acquise, rouge, non pulsatile,formant un trait fin, tortueux souvent en arborisation ouen rseau ; elle est le plus souvent localise, en particulier auvisage (couperose). Elle est diffrencier du vaisseau der-mique normal vu par transparence dune peau atrophique(fig. 16),

langiome-plan : lsion congnitale, de taille variable,ralisant des plaques rouges-violaces limites nettes, de

topographie ubiquitaire, remarquables par leur fixit et leurchronicit tout au long de la vie (fig. 17).

Le purpuraIl correspond une extravasation de globules rouges dans lederme, due soit une inflammation de la paroi vasculaireavec parfois ncrose fibrinode (vascularite), soit une ano-malie du sang, en particulier des plaquettes (thrombopnie,thrombopathies). Le purpura par inflammation vasculaireest classiquement infiltr la palpation, ce qui le diffrenciecliniquement des purpuras dautres mcanismes, toujoursplans et non infiltrs.

Cest une tache rouge sombre qui ne sefface pas la vitro-pression et qui volue en quelques jours selon les teintes dela biligense (passe du rouge au bleu puis au jaune). Elle sigeprfrentiellement aux rgions dclives (extrmits inf-rieures, lombes) o lhyperpression veineuse est maximale.

Diffrentes formes smiologiques sont individualises :

le purpura ptchial : petites taches dun ou deux mm dediamtre (les ptchies), souvent multiples,

le purpura en vibices : tranes linaires, correspondantau dclenchement des lsions par une friction ou une strictioncutane (exemple : lastique de chaussette),

le purpura ecchymotique : placard de taille variable,

le purpura ncrotique : tmoigne dune atteinte profonde,traduisant une oblitration vasculaire (thrombose) demcanismes variables (voir dernier chapitre).

Un purpura aigu a une grande valeur smiologique. Ilimpose la ralisation rapide dune numration de formulesanguine la recherche dune thrombopnie, et doit fairevoquer un purpura fulminans (infection invasive mnin-gocoque) sil est associ un syndrome septique.

Dautres signes cutans (papules, rythme) peuventaccompagner le purpura (par exemple au cours du purpurarhumatode de lenfant [fig. 18]), mais le purpura reste dansce cas la lsion lmentaire dominante qui doit tre prise encompte en premier lieu.

brlure du 1er degr), rgional, ou encore gnralis. Lesrythmes rgionaux se caractrisent par leur dure qui peuttre longue (plusieurs semaines). Deux types drythmesrgionaux sont plus frquents :

lrythme des rgions dcouvertes (visage, dcollet etdos des mains), ou rythmephotodistribu, doit faire voquer

en premier lieu le rle de lexposition solaire (photoderma-tose) (fig. 9),

lrythme localis aux grands plis cutans (inguinaux,axillaires, sous-mammaires, interfessier) ou intertrigo (fig. 10).

Lrythme maladie est trs souvent gnralis. Ondcrit 3 varits drythmes gnraliss selon le type demaladies auxquelles elles font rfrence :

de type scarlatiniforme (ressemble la scarlatine) :rythme rouge vif, en grands placards continus sans inter-valles de peau saine (fig. 11),

de type morbilliforme (ressemble la rougeole) : rythmerouge tendu fait dlments de petite taille ( 1 cm dediamtre) avec intervalles de peau saine (fig. 12),

de type rosoliforme (ressemble la rosole syphili-tique) : rythme fait de taches roses, mal dlimites avec delarges intervalles de peau saine (fig. 13).

Quel quen soit le type clinique, les rythmes gnralisscorrespondent deux grandes causes :

virales : sont en faveur le contexte pidmique, la notionde contage, de fivre, de syndrome grippal, lexistence dunnanthme (= ruption affectant les muqueuses externes)ou dadnopathies,

mdicamenteuses : sont en faveur le prurit, le polymor-phisme de lruption, losinophilie sanguine et la notion deprise mdicamenteuse rcente.

Les rythmes gnraliss ne doivent pas tre confondusavec les rythrodermies (fig. 19), qui donnent un tableaudrythme gnralis, touchant la quasi-totalit du revte-ment cutan, particulier par :

lintensit de lrythme, de couleur rouge vif,

lassociation dautres signes cutans : infiltrationfrquente, visible (signe du drap) et palpable, due undme cutan profond, desquamation persistante plus oumoins paisse, troubles des phanres (paississement desongles),

la dure de lruption, qui dpasse plusieurs semaines,

des signes gnraux associs (fivre, altration de ltat

gnral), des adnopathies superficielles.

Lrythrodermie est un syndrome grave dont les tiologiessont multiples (psoriasis, lymphome cutan, eczma, toxi-dermies).

En cas de vasodilatation passive sans inflammation due une stase sanguine sans inflammation : la peau est alorsfroide au toucher et prend une nuance violace : on parle alorsdrythme passif (ou rythrocyanose). Dans ces rythmespassifs, on dcrit :

la cyanose : souvent acrale (acrocyanose) (fig. 14),

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Smiologie dermatologique Ann Dermatol Venereol2005;132:8S69-88

Fig. 9. Macule rouge : rythme photodistribu (photosensibilisation mdicamenteuse)Fig. 10. Macule rouge : rythme invers ou intertrigo (candidose)Fig. 11. Macule rouge : rythme scarlatiniforme (scarlatine)Fig. 12. Macule rouge : rythme morbilliforme (toxidermie)Fig. 13. Macule rouge : rythme rosoliforme (syphilis secondaire)

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Macules achromiques

Elles sont dues une diminution (macule hypochromique)ou une absence (macule achromique) de mlanocytes delpiderme et/ou de scrtion de mlanine par ceux-ci. Ellesse prsentent sous forme de tache claire de taille et deforme variables (fig. 21). Les termes respectifs pour le cuir

chevelu sont la poliose (mche blanche) et la canitie (blanchi-ment des cheveux).

Les hypochromies et achromies peuvent tre :

primitives, acquises ou hrditaires, diffuses (albinisme)ou localises (sclrose tubreuse de Bourneville),

secondaires (exemple : pityriasis versicolor).

En pratique, les achromies secondaires sont de loin lesplus frquentes et apparaissent sur les peaux pigmentes aucours de tout processus de cicatrisation. La leucomlano-dermie est une association dhypochromie et dhyperchromiemlanique.

Macules pigmentaires

Elles sont dues une accumulation de pigment dans lpi-derme ou dans le derme. Il sagit le plus souvent de mlanine,pigment naturel de lpiderme. La pigmentation est alorsdune teinte qui peut aller du marron clair au noir, avecparfois un aspect gris-bleut (tache mongolique du nourris-

son). Elle est accentue par la lumire de Wood. Les maculespigmentaires mlaniques peuvent tre :

localises : dans la majorit des cas (exemples : chloasmaou masque de grossesse, tache caf-au-lait de la neurofibro-matose) (fig. 20),

gnralises : on parle alors de mlanodermie (exemple :mlanodermie de la maladie dAddison).

Il peut sagir plus rarement de laccumulation dans lapeau de pigment non mlanique, le plus souvent mtallique(fer dans lhmochromatose, argent dans largyrie). Dans cecas, la pigmentation est variable, souvent ardoise, nonaccentue la lumire de Wood.


Fig. 20. Macule hyperpigmente (tache caf-au-lait) Fig. 21. Macule achromique (vitiligo)

SQUAMES

Ce sont des lsions visibles, spontanment ou aprs grattagedoux la curette, et palpables. Elles sont le plus souventprimitives et frquemment associes dautres lsionslmentaires primitives, en premier lieu un rythme rali-

sant alors des lsions rythmato-squameuses (voir dernierchapitre). Les squames sont constitues de pellicules ou delamelles cornes qui se dtachent plus ou moins facilementde la peau.

Suivant lpaisseur et laspect des squames, on distingue (enfonction du type de maladies auxquelles elles font rfrence) :


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Fig. 22. Squame pityriasiforme (pityriasis versicolor)Fig. 23. Squame scarlatiniforme (phase de gurison dune toxidermie)Fig. 24. Squame ichtyosiforme (ichtyose vulgaire)Fig. 25. Squame psoriasiforme (psoriasis vulgaire)Fig. 26. Squame folliculaire (kratose pilaire)

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les squames pityriasiformes (fig. 22) : fines, blanchtres,farineuses, peu adhrentes et de petite taille (exemple : pity-riasis versicolor) ; elles peuvent tre sches (dartres), ou aucontraire grasses (sur le visage ou le cuir chevelu) ;

les squames scarlatiniformes (fig. 23) : en grands lambeaux,homognes et peu paisses (exemples : scarlatine, certaines

toxidermies mdicamenteuses) ; les squames icthyosiformes (fig. 24) : de taille et de formergulires, polygonales, ressemblant des cailles de poisson,

souvent trs sches (exemple : ichtyoses hrditaires) ;

les squames psoriasiformes (fig. 25) : blanches, brillantes,paisses, de taille variable (souvent larges) et adhrentes ; legrattage progressif avec une curette montre un effritementen lamelles (signe de la bougie) ; elles sont caractristiquesdu psoriasis ;

les squames folliculaires (fig. 26) : de petite taille, ensemis, sigeant lmergence dun poil (exemple : pityriasisrubra pilaire).


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la rupture : laissant scouler une srosit claire etlaissant place une rosion suintante, puis une crote,

la coalescence : ralisant des bulles (voir plus loin),

la pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus).

Le regroupement des lsions vsiculeuses est trs voca-teur dune infection virale virus herps. Elles peuvent tre :

dissmines sur une peau saine (varicelle) (fig. 28),

regroupes en bouquet (herps rcurrent),

regroupes en bande suivant un mtamre sensitif (zona).

Bulles

Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Ellesralisent des lsions en relief, de grande taille (5 mm plusieurs cm) contenant un liquide qui peut tre clair,jauntre, ou hmorragique, qui scoule aprs rupture. Ellespeuvent siger en peau saine ou au contraire sur une peaurythmateuse. Elles peuvent se localiser sur la peau, maisaussi sur les muqueuses externes (buccale, conjonctivale,

nasale, ano-gnitales). Les signes fonctionnels locaux sontvariables (prurit, douleurs type de brlure ou de cuisson).Comme les vsicules, ce sont des lsions fragiles et transi-toires qui voluent vers :

la rupture : laissant scouler le contenu liquidien etlaissant place une rosion suintante entoure dune colle-rette dpiderme, puis une crote,

la pustulisation : le contenu liquidien se trouble (pus).

Aprs cicatrisation, on peut observer une macule pigmenteavec un semis de petits grains blancs (microkystes pidermiques).

Le signe de Nikolski est le dcollement cutan provoqupar une pression latrale du doigt en peau apparemment

saine. Ce signe, non spcifique, est le tmoin dune dermatosebulleuse grave (exemple : ncrolyse pidermique toxique ousyndrome de Lyell).

Le mcanisme de formation des bulles est variable. Ondistingue :

les bulles par clivage intra-pidermique : elles sont dues une acantholyse (rupture des desmosomes entranant uneperte de cohsion des kratinocytes de lpiderme) parmcanisme auto-immun (comme dans le pemphigus,fig. 29et 29 bis) ou une ncrose kratinocytaire par mcanismeimmuno-allergique (comme dans le syndrome de Lyell) ;elles peuvent tre trs superficielles, sous-cornes, par acan-tholyse superficielle ou par mcanisme toxinique (exemple :

pidermolyse staphylococcique), les bulles par clivage dermo-pidermique : elles sont

dues des altrations des protines constitutives de la jonctiondermo-pidermique aboutissant la rupture de celle-ci, parmcanisme auto-immun (exemple : pemphigode bulleuse,fig. 30 et 30 bis) ou par mutation gntique (comme dans lespidermolyses bulleuses hrditaires).

Les bulles cutanes tmoignent presque toujours dunedermatose grave, engageant parfois le pronostic vital. Lagravit est lie ltendue des dcollements bulleux, latteinte des muqueuses externes et au terrain (ge).

KRATOSES

La kratose (ou hyperkratose) est un paississement cornplus large qupais. Cest une lsion primitive visible etpalpable. Elle ralise des lsions sches, bien circonscritesou au contraire diffuses, de taille variable, trs adhrentes.La palpation donne une impression de duret et de rugosit

trs particulire. Lorsquelle est situe sur une base ryth-mateuse, elle constitue le principal lment lsionnel dunekratose actinique qui est une lsion frquente chez le sujetg (fig. 27).

La kratose folliculaire se localise autour de lorifice pilaire,donne un aspect rpeux la peau et peut correspondre uneorigine constitutionnelle (kratose pilaire) ou des causesplus rares (maladie de Darier).

Lhyperkratose peut avoir une topographie rgionale ettouche alors frquemment les paumes et les plantes (krato-dermie palmo-plantaire). Une corne est une kratose plushaute que large. Sur les muqueuses, laspect correspondantsappelle une leucokratose.

LSIONS LIQUIDIENNES

Vsicules

Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Ellessont dues des altrations pidermiques localises rsultantde 2 mcanismes principaux :

soit dune spongiose : dme inter-cellulaire marqu(exemple : eczma),

soit dune ncrose kratinocytaire (exemples : herps,varicelle, zona).

Elles ralisent des lsions en relief, translucides, de petite

taille (1 2 mm de diamtre), contenant une srosit claire,situes en peau saine (exemple : varicelle) ou en peaurythmateuse (exemple : eczma). Elles peuvent tre hmi-sphriques, coniques (acumines), ou prsenter une dpressioncentrale (ombiliques). Des signes fonctionnels locaux sontsouvent prsents : prurit, douleur type de brlure. La vsiculeest une lsion fragile et transitoire, qui volue en quelquesheures quelques jours vers :

Fig. 27. Kratose (kratose actinique)


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derme superficiel ; leur partie centrale est gnralementexcorie par le grattage, car elles sont constamment pruri-gineuses ; cette excoriation est recouverte par une crote ;

par infiltrat cellulaire (fig. 34 et 35) : inflammatoires,fermes, nettement surleves, de couleur rouge cuivre ouencore violette, parfois purpuriques, fermes, infiltres, non

rductibles la pression (exemple : lichen plan) ; les cellulesinfiltrant la peau sont le plus souvent des lymphocytes(normaux ou anormaux) ou des cellules macrophagiques(histiocytes), mais aussi des polynuclaires neutrophiles,des mastocytes, cellules cancreuses, etc. ; leur forme peuttre banalement ronde et hmisphrique, parfois aplatie etpolygonale ce qui peut orienter le diagnostic ; leur surfacepeut tre lisse, ou au contraire couverte dune petite squamepouvant tre en collerette ; ces papules peuvent tre forte-ment prurigineuses, le grattage pouvant modifier leur aspectet entraner un phnomne de lichnification (paississe-ment de la peau prenant un aspect quadrill) ; les papulespar infiltrat cellulaire sont de dure variable, toujours sup-rieure plusieurs semaines, parfois trs longue ;

dysmtaboliques (fig. 36) : par surcharge dermique dunmatriel amorphe (lipides, amylose, mucine), fermes,gnralement asymptomatiques, souvent jauntres ou de lacouleur de la peau normale, dvolution chronique (exemple :xanthomes,fig. 37).

Une biopsie cutane est souvent ncessaire, voireindispensable, en cas de papules par infiltrat dermiqueafin de dterminer leur nature exacte. Dans le cas despapules dysmtaboliques, des colorations histochimiquesparticulires permettent, gnralement assez facilement,didentifier au microscope la substance dpose (amylose,mucine).

La papule folliculaire (fig. 39)Elle correspond une atteinte du follicule pileux. Si elle estpidermique, elle est acumine, dure, centre par lorificefolliculaire. En cas datteinte dermique, elle est plus arrondie.Elle peut tre responsable dune alopcie secondaire.

La papule miliaireElle est rare, en rapport avec une atteinte des glandes etcanaux sudoraux. Elle est rouge et acumine.

Nodules (figs. 40, 41, 42)

Ce sont des lsions primitives visibles et surtout palpables.Elles sont dues une atteinte inflammatoire ou tumorale

primitive du derme rticulaire et/ou de lhypoderme. Ellesralisent des levures plus ou moins saillantes, arrondies ouovalaires, de grande taille (suprieure 1 cm), solides,fermes et infiltres la palpation. Leur couleur est gnrale-ment peu prononce, parfois rouge vif, voire purpurique.Les signes fonctionnels locaux associs (douleur) sont trsvariables selon ltiologie. Plusieurs synonymes existentselon la taille de la lsion nodulaire : une nodosit (termepeu usit) est un nodule de petite taille (0,5 cm 1 cm) ; unenouure est un nodule de grande taille (plusieurs cm), talet peu saillant, douloureux, dvolution aigu : au cours delrythme noueux (fig. 40), les nouures caractristiques

Pustules

Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Ellessont dues un afflux de polynuclaires neutrophiles danslpiderme ou les follicules pilo-sbacs.

Elles ralisent des lsions en relief ou plus rarementplanes, de taille variable (souvent infrieures 1 cm), de

couleur blanche ou jauntre, contenant une srosit loucheou du pus franc. Elles peuvent survenir par transformationsecondaire pustuleuse de vsicules ou de bulles. Les signesfonctionnels sont variables. Elles sont fragiles et transitoires,donnant secondairement des rosions et des crotes.

Les pustules peuvent tre :

soit folliculaires : acumines, centres par un poil, desige intra-pidermique ou dermique, le plus souvent lies une infection dun ou plusieurs follicules pilo-sbacs(exemple : folliculite bactrienne) ; les pustules fermes seprtent bien au prlvement bactriologique, qui sera ralisavec une pipette strile ;

soit non folliculaires (fig. 31) : intra-pidermiques, assezplanes, superficielles, dun blanc laiteux, coalescentes et leplus souvent amicrobiennes (exemple : psoriasis pustuleux,maladie de Behet) ; leur sige est intra-pidermique ; en casde bulle de grande taille, le pus peut parfois dcanter pourformer un hypopion.

LSIONS INFILTRES

Papules

Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. La lsionest une levure saillante dont le relief superficiel est bienperu la palpation, non indure, solide (ne contenant aucun

liquide), bien circonscrite et de petite dimension (diamtreinfrieur 1 cm). Elle peut tre ronde, ovalaire, polygonaleet/ou ombilique. Si elle est plus grande, cest une plaque.La plaque peut rsulter de la confluence de petites papulesou se constituer demble.

Selon laspect anatomo-clinique, on distingue diffrentstypes de papules :

La papule pidermiqueElle est due une hyperplasie de lpiderme, correspondant his-tologiquement une acanthose. Elle est souvent sche et kra-tosique, de taille variable (exemple : verrue plane [figs. 32 et 33]).

La papule dermiqueElle est due histologiquement une augmentation circons-crite de la masse. Selon la nature des modifications duderme, on distingue les papules dermiques :

dmateuses (fig. 38) : rose ple, de consistance las-tique, partiellement et temporairement rductibles lapression, transitoires, migratrices et souvent associes unprurit local (exemple : urticaire) ; quand ldme est situprofondment, il peut entraner une dformation affichante(dme de Quincke) ; les papules de prurigo sont de petitetaille (1-2 mm de diamtre), et de structure mixte : dues lafois un paississement de lpiderme et un dme du



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Fig. 28. Vsicule rcente en peau saine (varicelle)Fig. 29. Bulle intra-pidermique apparaissant en peau saine (pemphigus vulgaire)Fig. 30. Bulle cutane sous-pidermique en peau rythmateuse (pemphigodebulleuse)Fig. 31. Pustules multiples, non folliculaires, sur fond rythmateux (pustuloseexanthmatique aigu gnralise)Fig. 29 bis. Pemphigus profondCavit intra-pidermique par clivage acantholytique suprabasal, sans aspectinflammatoireFig. 30 bis. PemphigodeBulle sous pidermique dcollant la totalit de lpiderme du plancher dermiqueinfiltr par quelques polynuclaires osinophiles, et dont la cavit est remplie desrosit

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2930

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29 bis30 bis


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Fig. 32. Papules pidermiques multiples (verrues planes)Fig. 33. Verrue plane (histologie)Figs. 34 et 35. Papule par infiltrat cellulaire inflammatoire (lichen plan)Fig. 36. Papules dysmtaboliques ou par surcharge (xanthomes)

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Fig. 37. Xanthome (aspect histologique)Fig. 38. Papules dmateuses (urticaire commune)Fig. 39. Papules folliculaires (pityriasis rubra pilaire)


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sigent au jambes, sur les crtes tibiales. La gomme (termepeu utilis) est un nodule qui volue progressivement vers leramollissement et lulcration. Elle est souvent dorigineinfectieuse. La dure dvolution clinique des nodules esttrs variable : aigu (6 8 semaines), subaigu (3 6 mois),ou chronique (suprieure 6 mois). Les tiologies desnodules sont inflammatoires (exemples : sarcodose (figs 41,42), rythme noueux) ou tumorale (exemple : lymphomecutan). Dans la grande majorit des nodules dvolutionchronique, une biopsie cutane est ncessaire au diagnostictiologique.

Vgtations (fig. 43)

Ce sont des lsions primitives visibles et palpables. Ellessont dues une prolifration anormale, exophytique, delpiderme, souvent associe un infiltrat cellulaire duderme, notamment des papilles dermiques. Elles ralisentdes lsions trs superficielles, faisant une surlvation deplusieurs mm au moins par rapport au plan de la peau. Leurteinte est trs variable, rouge ou de la couleur de la peau

normale. Leur surface est trs irrgulire, mamelonne,donnant parfois un aspect en chou-fleur : elle est gnrale-ment daspect charnu et fragile (aspect en framboise) ouplus rarement kratosique et gristre (simulant une verruevulgaire). La localisation des vgtations est ubiquitaire,


Fig. 42. SarcodoseFig. 40. Nouures dissmines sur les deux jambes (rythme noueux)

Fig. 41. Nodule cutan de cause inflammatoire (sarcodose)

mais elles sont plus frquentes sur les muqueuses ou autourdes orifices naturels.

Lsions secondaires

CROTES (fig. 44)Ce sont des lsions visibles, secondaires la coagulationdun exsudat sreux, hmorragique ou purulent, qui corres-pondent un stade volutif de lsions lmentaires primi-tives diffrentes : bulles, vsicules, pustules aboutissent laformation dune crote. Une crote doit tre enleve, lafois pour bien voir la lsion lmentaire sous-jacente, etpour assurer une dsinfection toujours ncessaire.


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ATROPHIE, SCLROSE (fig. 46)

Atrophie

Cest une lsion visible et palpable. Elle est lie lamincis-sement de la peau par diminution ou disparition de tout oupartie de ses parties constitutives. Elle peut tre pider-

mique, dermique, hypodermique, ou toucher plusieurscompartiments cutans.

Elle ralise une lsion en cupule dprime plus ou moinsprofonde, lisse et nacre. La surface se ride la pressiontangentielle. Elle peut au contraire apparatre en relief parhernie des lments sous-jacents. Lapprciation se fait lapalpation qui repre la dpression. Les lments sous-jacents (capillaires, veines, relief osseux) deviennent anor-malement visibles.

Une pokilodermie associe atrophie, tlangiectasie etpigmentation rticule.

CICATRICE

La cicatrice correspond laboutissement dun processus derparation impliquant surtout le derme aprs une perte desubstance ou une inflammation cutane. Elle associe sou-vent atrophie et sclrose (voir plus loin). Les cicatrices patho-logiques en relief sont des lsions secondaires visibles et

palpables, caractrises par une tumeur dure secondaire une prolifration de fibroblastes associe un excs defibres collagnes. On en distingue deux types :

la cicatrice hypertrophique (fig. 45) : en relief, bombe,bien limite, rgulire, de couleur de peau normale et dontlvolution est en gnral spontanment rgressive en 12 18 mois,

la cicatrice chlodienne : daspect similaire, mais avecdes prolongements en pince de crabe et surtout une volutionextensive sur plusieurs annes ; elle est plus frquente surpeau noire, et dans certains siges (partie suprieure du tronc).


Fig. 45. Cicatrice de type hypertrophique (chlode)Fig. 44. Crote secondaire un imptigo

Fig. 43. Vgtations (condylomes gnitaux)


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croteuse, ou noire (ncrose) ; sa cicatrisation se fait par lecomblement de la perte de substance par des bourgeonscharnus, puis par pidermisation partir des bords ou desannexes.

Lulcre est une perte de substance chronique sanstendance la cicatrisation. Sur les membres infrieurs, elle

est souvent dorigine vasculaire. La fissure est une rosion ou une ulcration linaire,sigeant prfrentiellement dans un pli, ou aux paumes etaux plantes. Une fissure superficielle des plis est une rhagade.La perlche est une fissure des commissures labiales.

Le mal perforant est un ulcre indolore, en raison dundficit sensitif neurologique. Il prdomine aux pointsdappui plantaires.

La gangrne est une ncrose tissulaire noirtre doriginevasculaire ou infectieuse. Elle sulcre secondairement. Lancrose est prcde par un rythme avec cyanose dont laparticularit est dtre froid la palpation : il aboutit soitdemble une coloration noire et un aspect sec, soit une

vaste bulle contenant un liquide rousstre sous lequel apparatle tissu noir. Llimination des tissus ncrotiques aboutitensuite une ulcration.

Lescarre est une ncrose secondairement ulcre aupoint de pression (ischmie dappui). Elle peut dpasserlpaisseur de la peau et atteindre les muscles, les tendons,les os et articulations.

La gangrne et lescarre sont associes une perte de lasensibilit, une coloration noire, puis une limination de lancrose avec un sillon dlimination.

Le chancre est une rosion ou une ulcration au pointdinoculation dune infection contagieuse.

Le phagdnisme est un mode dextension centrifugedune ulcration. Il est souvent douloureux.

Tumeurs cutanes

Une tumeur cutane ne correspond pas une lsionlmentaire particulire. Elle est gnralement solide,circonscrite, de taille et de consistance variable, en relief ouincluse dans la peau. Elle peut en fait tre reprsente partoutes les sortes de lsions lmentaires primitives(papules, nodules, lsions rythmateuses ou rythmato-squameuses) ou secondaires (ulcrations, crotes, cica-trices). Elle peut tre unique ou multiple, bnigne ou

maligne.Les tumeurs cutanes peuvent tre dveloppes :

soit partir de lpiderme (exemples : carcinomes, mla-nomes),

soit partir des lments constitutifs du derme (fibro-blastes, vaisseaux, nerfs, annexes...),

soit partir de cellules anormalement prsentes dans lapeau (exemples : mtastases, lymphomes) (fig. 48).

Il nexiste en fait aucun critre smiologique simple quipuisse trancher entre bnignit et malignit. Sur le plan vo-lutif, les tumeurs stables ou au contraire trs rapidement

Sclrose

La sclrose est une lsion visible et surtout palpable. Cette

lsion est caractrise par un paississement et une perte dellasticit cutane (condensation des lments constitutifsdu derme). La peau est dure et a perdu sa souplesse, semobilisant mal sur les plans profonds. Elle sobserve dansdes maladies inflammatoires (sclrodermie) et dans linsuf-fisance veineuse des membres infrieurs (dermo-hypoder-mite sclrodermiforme).

PERTES DE SUBSTANCE (fig. 47)

Les pertes de substance cutanes sont des lsions visibles etpalpables. Selon leur profondeur, on distingue :

Lrosion (ou exulcration) : perte de substance superfi-cielle fond plat, bien limite, gurissant sans squelle cica-tricielle. Elle intresse lpiderme et le sommet des papillesdermiques ; le fond est humide et suintant, ou recouvertdune crote secondaire ; de petits points rouges (0,1 0,2 mm) correspondent aux papilles dermiques.

Lulcration : perte de substance plus profonde, attei-gnant le derme, voire lhypoderme, bords plus ou moinsrguliers, gurissant en laissant une cicatrice squellaire ; sasurface peut tre rouge, ou jauntre (fond fibrineux), ou


Fig. 46. Aspect clinique de sclrose et datrophie cutanes (morphes)

Fig. 47. Ulcration de jambe daspect ncrotique (dorigine artrielle)


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Dans tous les cas o le diagnostic clinique nest pas certainou une tumeur maligne est suspecte, une biopsie cutaneenlevant de prfrence la totalit de la lsion permettra undiagnostic histologique de certitude et un traitement adapt,qui sera le plus souvent chirurgical.

Lsions associes (ou intriques)

De nombreuses dermatoses sont constitues dune associationde lsions lmentaires primitives ou secondaires caract-ristiques de ces affections. Ceci sobserve dans de nom-breuses dermatoses communment observes :

les macules ou les papules sont frquemment squa-meuses, ralisant alors des lsions rythmato-squameuses ;lorsque celles-ci sont de type psoriasiforme, arrondies ouovalaires et sigent sur certaines rgions de prdilection(coudes, genoux, lombes, cuir chevelu), elles voquent enpremier lieu un psoriasis ; mais le psoriasis peut aussi semanifester sur le plan cutan par une rythrodermie ou des

lsions pustuleuses gnralises ou localises ; des papules purpuriques peuvent sassocier des

nodules, un livedo ou des ulcrations dans le cadre dunevasculite cutane ;

lacn commune est polymorphe et associe des papules,des pustules et des microkystes ferms ou ouverts (com-dons) touchant les rgions cutanes sborrhiques (visage,rgion thoracique) ;

le plus frquent des carcinomes cutans, le carcinomebasocellulaire associe souvent plusieurs lsions lmentairesdans la mme tumeur : nodules avec ulcration secondaire,crotes, pigmentation, aspect sclreux cicatriciel ;

leczma se prsente sous forme de lsions rythma-teuses en placards assez bien limits qui associent deslsions lmentaires diffrentes qui se superposent au coursde la pousse de la maladie : rythme, dme, vsicules,excoriation, suintement, crote, lichnification ; il est utilede savoir reconnatre les lsions lmentaires de leczmapour apprcier lintensit de celui ci ; au cours de la derma-tite atopique (eczma constitutionnel), des scores cliniques(SCORAD) sont utiliss pour valuer la gravit de la maladieavant et aprs traitement.

volutives sont plutt des tumeurs bnignes, les tumeursmalignes tant plus souvent lentement extensives. Le carac-tre douloureux est, contrairement aux ides reues, gnra-lement vocateur dune tumeur bnigne, alors que lestumeurs malignes sont remarquablement indolores (sauf austade terminal). Nanmoins, de nombreuses tumeursbnignes sont indolores.


Fig. 48. Tumeur cutane ulcre ( lymphome cutan)

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18- Lesions Elem