BOALA PAGET A BOALA PAGET A OSULUIOSULUI20102010

Conf. Dr. Denisa PredeConf. Dr. Denisa PredeţeanuţeanuClinica de Medicină Clinica de Medicină IInternă şi Reumatologie nternă şi Reumatologie “Sf. “Sf.

Maria”Maria”U.M.F. “Carol Davila”U.M.F. “Carol Davila”

BucureBucureştişti

ETIOLOGIEETIOLOGIE

IPOTEZA INFLAMATOAREIPOTEZA INFLAMATOARE

IPOTEZA NEOPLAZICĂIPOTEZA NEOPLAZICĂ

IPOTEZA POSTTRAUMATICĂIPOTEZA POSTTRAUMATICĂ

ALTELE ALTELE (endocrin (endocrină, imunologică etc)ă, imunologică etc)

PATOGENIEPATOGENIE

PERIOADA ACTIVPERIOADA ACTIVĂĂ Turnover osos crescutTurnover osos crescut

FAZA OSTEOLITICĂFAZA OSTEOLITICĂ

rezorbţia excesivă (OSC)rezorbţia excesivă (OSC)

leziune osoasă osteoliticăleziune osoasă osteolitică

Ca extracelular (crescut)Ca extracelular (crescut) FAZA INTERMEDIARĂFAZA INTERMEDIARĂ

Ca extracelular (normal)Ca extracelular (normal) FAZA OSTEOBLASTICĂFAZA OSTEOBLASTICĂ

formare de os anormal ( OSB) formare de os anormal ( OSB)

leziune osoasă leziune osoasă osteocondensantăosteocondensantă

Ca extracelular (scăzut) Ca extracelular (scăzut)

PERIOADA PERIOADA ININACTIVACTIVĂĂ Turnover osos normalTurnover osos normal

Boala Paget monoostotică în periodă inactivă NU necesită tratament!

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

SINDROMUL NEUROPSIHICSINDROMUL NEUROPSIHIC

““furtul pageticfurtul pagetic”” DUREREA OSOASĂDUREREA OSOASĂ DEFORMAREA OSOASĂDEFORMAREA OSOASĂ ALTELEALTELE

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

LISTA OASELOR AFECTATE (în ordine descrescătoare LISTA OASELOR AFECTATE (în ordine descrescătoare a frecvenţei):a frecvenţei):

PelvisPelvis

Vertebra lombarăVertebra lombară

FemurFemur

sacrusacru

CalotăCalotă

TibieTibie

HumerusHumerus

Claviculele, coasteleClaviculele, coastele

Oase mici (mîini, picioare)Oase mici (mîini, picioare)

MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE

COMPRESIE COMPRESIE MECANICĂMECANICĂ

Nervi cranieniNervi cranieni

(II, VIII(II, VIII))PapiledemPapiledem

SurditateSurditate

SCĂDEREA SCĂDEREA REZISTENŢEI OSREZISTENŢEI OS

INTERFERENŢA INTERFERENŢA VASELOR VASELOR SANGUINESANGUINE

Baza craniuluiBaza craniului CompresieCompresie

ICVBICVB

Hidrocefalia Hidrocefalia internainterna

INFILTRAREA INFILTRAREA STRUCTURILOR DE STRUCTURILOR DE VECINATATEVECINATATE

Afectarea Afectarea măduveimăduvei

ParaparezăParapareză

TetraparezăTetrapareză

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE-examenul radiografic--examenul radiografic-

îngroşarea tăbliei externe

zone de osteocondensare alternând cu zone de osteoliză

platibazie

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE-examenul radiografic--examenul radiografic-

accentuarea liniei ilio-pectinee

zone de osteocondensrealternând cu osteoliză

material de osteosinteză(fractură pe os patologic)

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE-examenul radiografic--examenul radiografic-

creşterea dimensiunilor

zone de osteocondensrealternând cu osteoliză

artroza secundară

material de osteosinteză(fractură pe os patologic)

INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE-examenul radiografic--examenul radiografic-

Deformare osoasă (incurbare laterală)

Creşterea dimensiunilor

Zone de osteocondensatreAlternând cu osteoliză

MARKERI AI TURNOVERULUI OSOSMARKERI AI TURNOVERULUI OSOS

REZORBREZORBŢIEŢIE HidroxiprolinuriaHidroxiprolinuria

HidroxilizinuriaHidroxilizinuria

PiridinolinuriaPiridinolinuria

Dezoxi piridinolinuriaDezoxi piridinolinuria

Fosfataza acidă TRFosfataza acidă TR

Telopeptide CTelopeptide C/N terminale /N terminale ale ale

colagenului de tip I colagenului de tip I ((osososos))

FORMAREFORMARE Fosfatza alcalină (T, O)Fosfatza alcalină (T, O)

OsteocalcinaOsteocalcina

Peptide ale Peptide ale procolagenului de tip I procolagenului de tip I

(osos)(osos)

COMPLICACOMPLICAŢIIŢII

SINDROM HIPERCHINETICSINDROM HIPERCHINETIC FRACTURI PE OS PATOLOGICFRACTURI PE OS PATOLOGIC LITIAZA URINARĂLITIAZA URINARĂ DEGENERAREA SARCOMATOASĂDEGENERAREA SARCOMATOASĂ

femur, humerusfemur, humerus

calotă, faţăcalotă, faţă

pelvispelvis

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC DIFEREN DIFERENŢIALŢIAL

BOLI BOLI OSTEOCONDENSANTEOSTEOCONDENSANTE

((frecventfrecvent))

Metastaze Metastaze osteocondensanteosteocondensante

(sân, tiroidă, prostată)(sân, tiroidă, prostată)

OsteopetrozaOsteopetroza

BOLI OSTEOLITICEBOLI OSTEOLITICE (rar)(rar)

Mielom multipluMielom multiplu

((““craniu mâncat de craniu mâncat de moliimolii””))

Metastaze osteoliticeMetastaze osteolitice

TRATAMENTTRATAMENT

INDICAŢII DE TRATAMENTINDICAŢII DE TRATAMENT DurereDurere

HipercalcemiaHipercalcemia

FracturiFracturi

Afectare craniană Afectare craniană (prevenirea surdit(prevenirea surdităţiiăţii))

Manifestări neurologiceManifestări neurologice

Boala poliostoticăBoala poliostotică

Reducerea sângerării in cursul unei intervenţii Reducerea sângerării in cursul unei intervenţii chirurgicalechirurgicale

TRATAMENTTRATAMENT

TRATAMENT SPECIFICTRATAMENT SPECIFIC

INHIBITORI AI OSCINHIBITORI AI OSC

CAL CAL ( M( Miacalciciacalcic): 1): 1f/zi f/zi (14 zile)(14 zile)

2 f2 f/zi/zi x3 x3/s/s (12l) (12l)

INHIBITORI AI t-RNA SINTETAZEIINHIBITORI AI t-RNA SINTETAZEI

ACTINOMICINAACTINOMICINA

PLICAMICINAPLICAMICINA

TRTAMENT NESPECIFICTRTAMENT NESPECIFIC

ANALGETICANALGETIC/ANTIINFLAMATOR/ANTIINFLAMATOR

AINSAINS

GCGC

ORTOPEDICORTOPEDIC

Biopsia osoasBiopsia osoasăă

Preotezarea osteo-articularăPreotezarea osteo-articulară

RECUPERATORRECUPERATOR

BISFOSFONATII ÎN BOALA PAGETBISFOSFONATII ÎN BOALA PAGET

EFICACITATEEFICACITATEReprezintă cei mai utilizaţi Reprezintă cei mai utilizaţi

agenţi terapeuticiagenţi terapeuticiNormalizează markerii Normalizează markerii

biochimici ai TO biochimici ai TO ((60-70%60-70%))Înlocuiesc ţesutul pagetic cu os Înlocuiesc ţesutul pagetic cu os

lamelar normallamelar normalReduc durerea osoasăReduc durerea osoasăAAderenţă scăzutăderenţă scăzutăPreparatePreparate ALNALN (40 mg/zi) po (40 mg/zi) po 6 luni 6 luni RISRIS (30 mg/zi) po (30 mg/zi) po 2 luni 2 luni PAMPAM (240 mg/cur (240 mg/curăă) iv) iv

REACŢII ADVERSEREACŢII ADVERSE Preparate per osPreparate per os EEsofagitsofagităă

Preparate ivPreparate iv Sindrom flu-likeSindrom flu-like FebrăFebră HipocalcemieHipocalcemie(preexisten(preexistenţa nţa niveleivelelorlor sc scăzute de Caăzute de Ca şi Vit Dşi Vit D))

CefaleeCefalee UveitUveităă LLiimmfopeniefopenie Caractristici: minore, autolimitateCaractristici: minore, autolimitate

Reid IR et al Biochemical and radiologic improvement in Pget s disease of bone treated with alendronate: a randomized, placebo- controlled trial Am J Med 1997; 102: 322Miller PD et al Arandomized double-blind comparison of risedronate and etidronate in the treatment of Paget disease s dise3ase of bone Am J Med 1999; 106: 513-20

ZOLEDRONATUL ÎN BOALA PAGETZOLEDRONATUL ÎN BOALA PAGET-5 mg iv 15 minute--5 mg iv 15 minute-

EFICACITATEEFICACITATEInduce remisiune rapidă şi Induce remisiune rapidă şi

susţinutăsusţinută((Normalizarea FA în Normalizarea FA în 88,6%88,6% in grupul cu in grupul cu

ZOL vs 57, 9% în grupul cu RISZOL vs 57, 9% în grupul cu RIS))(Pierderea r(Pierderea răăspunsului terapeutic la 190 spunsului terapeutic la 190

zile zile îîn n 1/1131/113 îîn grupul cu ZOL vs n grupul cu ZOL vs 21/82 21/82 îîn grupul cu RIS)n grupul cu RIS)

Imbunătăţeşte calitatea Imbunătăţeşte calitatea vieţiivieţii

((funcţia fizică,funcţia fizică, durerea, s durerea, săănnăătatea tatea generalgenerală vitalitatea, funcţia socială, ă vitalitatea, funcţia socială, starea emoţională, sănătatea starea emoţională, sănătatea mentalămentală))

REACŢII ADVERSEREACŢII ADVERSE Immediate (1-3 zile)Immediate (1-3 zile)Simptome influenSimptome influenzzaa--likelikeMialgiaMialgiaFebrFebrăăObosealObosealăăCefaleeCefaleeHipocalcemie Hipocalcemie (( Ca Ca & Vit D 10 zile & Vit D 10 zile

post)post)

Tardive (> 3 zile)Tardive (> 3 zile)Dureri extremitDureri extremităţiăţiArtralgiArtralgiiiAmeAmeţţelieliNasofaringitNasofaringităăDiareeDiareeDurere de spateDurere de spateFA !!!FA !!!

Reid IR et al Comparison of a Single Infusion of Zoledronic Acid with Risedronate for Paget s Disease N Engl J M 2005; 353: 898-908