119
ดดดดดดด ดดด electrolyte ดดดดดดดดดดดดด 843 บบบบบ 19 บบบบบบบ บบบ electrolyte บบบบบบบบบ-บบบบ นน นนนน นนนนนนนนน ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด 60% ดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดด O 2 ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดด ดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดด ดดดดดดด osmolality ดดด ดดดดดด ดดดดดดดดดดดดด ดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดด ดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดด ดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด ดดดด ดดด electrolyte ดดดดดดดดด-ดดดดดดดดดดดดดด ดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดดด

บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Uploaded from Google Docs

Citation preview

Page 1: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

บทท�� 19 ดุ�ลน้ำ� ดุ�ล electrolyte และดุ�ลกรดุ-ดุ��ง น้ำ�โลบล เน้ำ��องตั�น้ำ

ร��งก�ยมี�น้ำ���เป็�น้ำส่�วน้ำป็ระกอบมี�กที่��ส่�ดุถึ�ง 60% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ย น้ำ���ที่��ให ชี�ว"ตดุ��รงอย$�ไดุ แมี ว��ส่"�งมี�ชี�ว"ตบ�งชีน้ำ"ดุอ�จจะอย$�ไดุ โดุยไมี�ต องใชี

O2 แต�ก(จะข�ดุน้ำ���ไมี�ไดุ ที่��งน้ำ��เพร�ะ น้ำ���เป็�น้ำส่�วน้ำป็ระกอบที่��ส่��คั�ญย"�งของ เซลล- เมี.�อเป็ร�ยบเที่�ยบคัว�มีส่��คั�ญระหว��งน้ำ���และอ�ห�ร อ�ห�รย�งมี�คัว�มี

ส่��คั�ญน้ำ อยกว��เพร�ะร��งก�ยที่น้ำก�รข�ดุอ�ห�รไดุ น้ำ�น้ำย"�งกว��ข�ดุน้ำ��� ที่��งน้ำ�� อ�จเป็�น้ำเพร�ะร��งก�ย ส่�มี�รถึเก(บส่��รองอ�ห�รไว ไดุ แต�เก.อบจะไมี�ส่��รอง

น้ำ���ส่�วน้ำเก"น้ำไว เลย ใน้ำภ�วะป็กต" ร��งก�ยจ��เป็�น้ำต องป็ร�บส่ภ�พส่มีดุ�ลของน้ำ��� ที่��งหมีดุใน้ำร��งก�ยให คังที่��อย$�ตลอดุเวล� ที่��งใน้ำแง�ของป็ร"มี�ตร osmolality

และ พ�เอ(ชี เพ.�อให เซลล-ต��งๆ ที่��ง�น้ำไดุ อย��งเป็�น้ำป็กต"ส่�ข เพร�ะถึ �ห�กมี� พย�ธิ"ส่ภ�พแที่รกซ อน้ำใดุๆเก"ดุข��น้ำ ที่��ที่��ให ส่ภ�พส่มีดุ�ลเหล��น้ำ��เป็ล��ยน้ำแป็ลง

ไป็อย��งรวดุเร(ว และ เฉี�ยบพล�น้ำ ผู้$ น้ำ� �น้ำอ�จถึ�งต�ยไดุ อย��งรวดุเร(ว ห�กไมี� ไดุ ร�บก�รแก ไขอย��งเหมี�ะส่มีและที่�น้ำที่�วงที่� โดุยที่��โรคัเดุ"มีที่��เป็�น้ำอย$�น้ำ� �น้ำ อ�จ

จะไมี�ร �ยแรงน้ำ�ก อ�กที่��งส่�มี�รถึร�กษ�ให ห�ยข�ดุไดุ ดุ�งน้ำ��น้ำจ�งมี�คัว�มีจ��เป็�น้ำอย��งย"�งที่��จะต องเข �ใจอย��งถึ�องแที่ เก��ยวก�บคัว�มีร$ พ.�น้ำฐ�น้ำใน้ำก�รคัวบคั�มี

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ลกรดุ- ดุ��งของร��งก�ย ที่��งใน้ำส่ภ�วะป็กต"และ เมี.�อมี�ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลง ที่��งน้ำ��เพ.�อน้ำ��มี�ป็ระย�กต-ใน้ำก�รดุ$แลร�กษ�ผู้$ ป็6วย

อย��งเหมี�ะส่มีต�อไป็ เน้ำ.�อห�ของบที่น้ำ��จะเร"�มีจ�กเร.�อง ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ลกรดุ-

ดุ��ง ต�อเน้ำ.�องก�น้ำไป็ โดุยที่��เน้ำ.�อห�ใน้ำแต�ละเร.�องจะแบ�งออกเป็�น้ำ 4 ห�วข อ ส่��คั�ญ ไดุ แก� 1. ที่�งไดุ ร�บและที่�งข�บออก

2. กลไกใน้ำก�รคัวบคั�มี 3. ส่�เหต�ที่��ที่��ให เก"ดุก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลง และ 4. ชีน้ำ"ดุ ต��งๆ ของคัว�มีผู้"ดุป็กต"ที่��เก"ดุข��น้ำ ร�ยละเอ�ยดุของที่��งหมีดุน้ำ��จะไดุ กล��วต�อ

ไป็

ดุ�ลน้ำ� ร��งก�ยไดุ ร�บน้ำ���มี�กกว��ส่�รอ.�น้ำที่��งหมีดุ ขณะเดุ�ยวก�น้ำก(ข�บน้ำ���

ออกมี�กกว��ส่�รอ.�น้ำดุ วย จ�งมี�อ�ตร�ส่�บเป็ล��ยน้ำน้ำ���ใน้ำแต�ละว�น้ำ (daily turnover rate) คั�อน้ำข �งส่$ง แต�

จ��น้ำวน้ำน้ำ���ที่��ไดุ ร�บและข�บออกใน้ำแต�ละว�น้ำจะส่มีดุ�ลก�น้ำ ที่��งน้ำ��เพ.�อร�กษ� osmolality และป็ร"มี�ณของน้ำ���ที่��งหมีดุใน้ำร��งก�ย (total body water, TBW) ให คังที่�� เร�ส่�มี�รถึตรวจส่อบคัว�มีป็กต"ของดุ�ลน้ำ���ใน้ำร��งก�ยไดุ

Page 2: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

อย��งง��ยๆ โดุยก�รชี��งน้ำ���หน้ำ�กต�วที่�กว�น้ำ หร.อที่�กว�น้ำเว น้ำว�น้ำ จะพบว��มี�คั��คังที่��ใน้ำผู้$ ใหญ�ที่��วไป็ที่��มี�ดุ�ลน้ำ���เป็�น้ำป็กต"

อ�ตร�ก�รส่�บเป็ล��ยน้ำน้ำ���ใน้ำแต�ละว�น้ำ ดุ$ต�ร�งที่�� 19.1 แบ�งเป็�น้ำ ป็ร"มี�ณน้ำ อยที่��ส่�ดุที่��จ��เป็�น้ำต องไดุ ร�บเข �หร.อต องข�บออก (obligatory

intake หร.อ output) และป็ร"มี�ณเพ"�มีเต"มีที่��ร ��งก�ยอ�จร�บเข �หร.อข�บออก ไดุ อ�ก (elective intake or output) ถึ �ป็ร"มี�ณน้ำ���ร�บเข � (intake) ไมี�เที่��ก�บ

ป็ร"มี�ณน้ำ���ข�บออก (output) จะที่��ให ร��งก�ยเก"ดุคัว�มีไมี�ส่มีดุ�ลไดุ

ตั�ร�งท�� 19.1 อ�ตัร�ก�รสั�บเปล��ยน้ำน้ำ�ตั�อวั�น้ำ (Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders, 1994.)

source intake ml/D source output ml/Dobligat

oryelecti

veobligato

ryelective

ingested water 400 1000 urine 500 1000water content of food

850 skin 500

(*sweat 250 ml. + **perspiration 250

ml.)water content of oxidation

350 lung 400

stool 200Total 1600 1000 1600 1000

*Sweat=sensible loss 250ml **perspiration through skin ( 250ml. )+lungs=insensible loss

น้ำ�ร�บเข้�� ร��งก�ยไดุ ร�บน้ำ���จ�ก ก�รดุ.�มี และจ�กอ�ห�รที่��มีองเผู้"น้ำ ๆ เห(น้ำว��เป็�น้ำ

ของแข(ง เชี�น้ำ ข �ว เน้ำ.�อส่�ตว- ไขมี�น้ำ ผู้ลไมี และอ.�น้ำ ๆ ซ��งอ�น้ำที่��จร"งแล วมี�น้ำ��� เป็�น้ำส่�วน้ำป็ระกอบอย$�ไมี�น้ำ อย เชี�น้ำ เน้ำ.�อส่�ตว-มี�น้ำ���อย$�ถึ�ง 75% ข �วส่วยมี�น้ำ���

50-60% แล วแต�ว��จะห�งให ส่วยหร.อเป็8ยก ข �วต มีมี�น้ำ���มี�กร�ว 75-80% น้ำอกจ�กน้ำ��น้ำ อ�ห�รต��ง ๆ เมี.�อร��งก�ยเมีตะบอไลส่-แล ว ย�งไดุ น้ำ���เพ"�มีข��น้ำอ�ก

เร�ยกว�� น้ำ���จ�กเมีตะบอล"ส่มี (metabolic water, water of oxidation) ดุ�งต�อไป็น้ำ��

Page 3: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

คั�ร-โบฮั�ยเดุรต 1 กร�มี ให น้ำ��� 0.6 กร�มีโป็รต�น้ำ 1 กร�มี ให น้ำ��� 0.4 กร�มีกรดุไขมี�น้ำ 1 กร�มี ให น้ำ��� 1.07 กร�มี

คั"ดุโดุยเฉีล��ย ผู้ลของอ(อกซ"เดุชี��น้ำของอ�ห�รใน้ำร��งก�ยที่��ให เก"ดุน้ำ��� ข��น้ำ 10-15 กร�มีต�อ 100 ก"โลแคัลอร� ที่��งน้ำ��ต�มีป็กต" แคัลอร�ที่��ไดุ ร�บจ�ก

อ�ห�รต�มีหล�กโภชีน้ำ�ก�ร คัวรมี�ส่�ดุส่�วน้ำดุ�งต�อไป็น้ำ��โป็รต�น้ำ 10-15% ไลป็:ดุ 20-30% คั�ร-โบฮั�ยเดุรต 60-70% และไดุ น้ำ���จ�กอ�ห�รเหล��น้ำ�� ดุ�งต�ร�ง

ก"โลแคัลอร�

กร�มีของอ�ห�ร

ป็ร"มี�ณน้ำ���ต�อกร�มี

ป็ร"มี�ณน้ำ���ที่��เก"ดุข��น้ำ

(กร�มี)โป็รต�น้ำ 10 2.5 0.4 2.5 x 0.4 =

1.0ไลป็:ดุ 20 2.2 1.07 2.2 x 1.07 =

2.35คั�ร-โบฮั�ยเดุรต 70 17.5 0.6 17.5 x 0.6 =

10.5รวมีพล�งง�น้ำจ�กอ�ห�ร 100 ก"โลแคัลอร�

จะให น้ำ��� 13.8 กร�มี / 100 ก"โล

แคัลอร� ดุ�งน้ำ��น้ำ ถึ �ร��งก�ยใชี พล�งง�น้ำป็ระมี�ณว�น้ำละ 2000 ก"โลแคัลอร�

(คั"ดุเที่�ยบก�บคั��เฉีล��ยของน้ำ���ที่��เก"ดุจ�ก�รเผู้�ผู้ล�ญอ�ห�รผู้ส่มีของคั�ร-โบ ฮั�ยเดุรต โป็รต�น้ำ และ ไขมี�น้ำ 0.14-0.15 กร�มี/ก"โลแคัลอร�) จะมี�น้ำ�เก ดุ

ข้!น้ำจ�กเมีตัะบอล สัมีประมี�ณ 300 กร�มีตั�อวั�น้ำ

น้ำ�ข้�บออก ร��งก�ยข�บน้ำ���ออกไดุ หล�ยที่�ง ดุ�งน้ำ��1. ท�งไตั เป็�น้ำที่�งข�บน้ำ���ออกจ�กร��งก�ยที่��ส่��คั�ญที่��ส่�ดุ เพร�ะข�บ

ออกไดุ มี�กที่��ส่�ดุใน้ำภ�วะป็กต"และร��งก�ยมี�กลไกคัวบคั�มีให มี�ก�รข�บออก มี�กหร.อน้ำ อยต�มีป็ร"มี�ณที่��ไดุ ร�บ ป็ร"มี�ณน้ำ���น้ำ อยที่��ส่�ดุที่��จะชี�วยข�บของเส่�ย

ออกที่�งป็;ส่ส่�วะจ��น้ำวน้ำร�ว 50-70 กร�มี เพ.�อให ส่�วน้ำป็ระกอบของเล.อดุอย$� ใน้ำระดุ�บป็กต"น้ำ��น้ำ ต องใชี น้ำ���ป็ระมี�ณ 500 มีล. ( หร.อใชี น้ำ���ป็ระมี�ณ 300

Page 4: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

มีล. ต�อเน้ำ.�อที่��พ.�น้ำผู้"ว 1 ตร.มี.) ถึ �ป็;ส่ส่�วะมี�ป็ร"มี�ณน้ำ อยกว��น้ำ��ก(อ�จเป็�น้ำ เหต�ให มี�ก�รคั��งของส่�รต��งๆ ใน้ำเล.อดุไดุ

ถึ �ไดุ ร�บน้ำ���เพ"�มีเข �ไป็มี�กกว��จ��น้ำวน้ำที่��จ��เป็�น้ำจร"งๆ น้ำ���ส่�วน้ำเก"น้ำจะถึ$ก ข�บออกหมีดุที่�งป็;ส่ส่�วะ ดุ�งน้ำ��น้ำ ป็ร"มี�ตรของป็;ส่ส่�วะจ�งเป็ล��ยน้ำแป็ลงไดุ

ข��น้ำก�บส่�เหต�ต��งๆ ก�น้ำ เชี�น้ำ ก�รก"น้ำอ�ห�รโป็รต�น้ำมี�กที่��ให เก"ดุย$เร�ยมี�ก เป็�น้ำผู้ลให ป็ร"มี�ณป็;ส่ส่�วะที่��จะต องข�บย$เร�ยที่"�งเพ"�มีมี�กข��น้ำดุ วย เชี�น้ำเดุ�ยว

ก�บใน้ำร�ยที่��เป็�น้ำเบ�หว�น้ำและมี�กล$โคัส่ออกมี�กใน้ำป็;ส่ส่�วะ จะมี�ก�รข�บ ป็;ส่ส่�วะมี�กเชี�น้ำก�น้ำ ร�ยที่��มี�ก�รเส่�ยน้ำ���ไป็มี�ก เชี�น้ำ เส่�ยเหง.�อ อ�เจ�ยน้ำ หร.อที่ องเดุ"น้ำร�น้ำแรง ก(จะมี�ป็;ส่ส่�วะลดุน้ำ อยลง น้ำอกจ�กน้ำ��ผู้ลจ�กย�หร.อ

ฮัอร-โมีน้ำต��ง ๆ ที่��มี�ผู้ลต�อไตและก�รข�บป็;ส่ส่�วะ รวมีที่��งโรคัไตเองจะมี�ผู้ลต�อก�รข�บป็;ส่ส่�วะเป็�น้ำอย��งมี�ก

2. ท�งผิ วัหน้ำ�ง ร��งก�ยเส่�ยน้ำ���ไป็ที่�งผู้"วหน้ำ�งอย$�ตลอดุเวล� เป็�น้ำว"ธิ� ที่��ระบ�ยคัว�มีร อน้ำออกจ�กร��งก�ยไดุ มี�กว"ธิ�หน้ำ��ง ก�รเส่�ยน้ำ���โดุยก�ร

ระเหยออกไป็น้ำ��มีองไมี�เห(น้ำและไมี�ร$ ส่�กต�วจ�งเร�ยกว�� insensible perspiration และเป็�น้ำก�รเส่�ยเฉีพ�ะน้ำ���อย��งเดุ�ยว เมี.�อน้ำ���ระเหยออกไป็ก(จะ

พ�คัว�มีร อน้ำออกไป็ไดุ มี�ก โดุยที่��คัว�มีร อน้ำแฝงของก�รกล�ยเป็�น้ำไอ เที่��ก�บ 540 แคัลอร�/ กร�มี ก�รเส่�ยน้ำ���โดุยว"ธิ�น้ำ��ส่�มี�รถึข�บคัว�มีร อน้ำที่��เก"ดุ

ข��น้ำใน้ำร��งก�ยไดุ ร�ว 20-25 % ที่��งน้ำ��ป็ร"มี�ณจะเป็ล��ยน้ำแป็ลงไดุ ข��น้ำก�บ อ�ณหภ$มี" คัว�มีชี.�น้ำของอ�ก�ศ และกระแส่ลมี คัว�มีร อน้ำส่�วน้ำที่��เหล.อจะข�บ

ออกโดุยตรงโดุยว"ธิ� radiation และ convection ถึ �ร��งก�ยมี�คัว�มีร อน้ำเก"ดุข��น้ำมี�ก เชี�น้ำ ขณะออกก��ล�งก�ย ที่��ง�น้ำ

หน้ำ�ก อ�ก�ศร อน้ำ หร.อที่��ง�น้ำใน้ำที่��ที่��มี�อ�ณหภ$มี"ส่$ง เชี�น้ำใน้ำเหมี.องถึ��น้ำห"น้ำหร.อ หน้ำ �เต�ไฟ ก�รระบ�ยคัว�มีร อน้ำออกโดุย insensible perspiration อย��ง

เดุ�ยวไมี�พอจ��เป็�น้ำต องมี�ก�รข�บเหง.�อ (sweating) ซ��งเป็�น้ำ sensible perspiration จ�งเป็�น้ำก�รข�บที่��งน้ำ��� และเกล.อออกมี�ดุ วย เน้ำ.�องจ�กใน้ำ

เหง.�อมี�ป็ร"มี�ณ NaCl ร�ว 1/5 -1/2 ของเล.อดุ ที่��ให ร��งก�ยต องเส่�ยที่��งน้ำ��� และเกล.อเพ"�มีมี�กข��น้ำ โดุยมี�ส่�ดุส่�วน้ำของก�รเส่�ยน้ำ���มี�กกว��เกล.อ ก�รเส่�ย

electrolyte ไป็มี�กที่�งเหง.�อน้ำ�� อ�จที่��ให เก"ดุอ�ก�รตะคัร"วไดุ ดุ�งที่��พบใน้ำ พวกที่��ที่��ง�น้ำใน้ำบ�อถึ��น้ำห"น้ำ (miners’ cramp) หร.อที่��พบใน้ำพวกที่��ที่��ง�น้ำหน้ำ �

เต�ไฟ (stokers’ cramp)

ตั�ร�งท�� 19.2 แส่ดุงคั��ไออ(อน้ำบ�งชีน้ำ"ดุใน้ำเหง.�อเป็ร�ยบเที่�ยบก�บใน้ำพล� ส่มี�� (Rose BD. Clinical

physiology of acid-base and electrolyte disorders, 1994.)

Page 5: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ions เหง��อ (mmol/L) พล�สัมี�� (mmol/L)Na+ 30-50 142K+ 5-30 5Cl- 8-80 103

3. ท�งปอดุ ใน้ำอ�ก�ศที่��ห�ยใจออกมี�น้ำ���อย$�ดุ วย จ�งเป็�น้ำที่�งเส่�ยน้ำ��� ที่�งหน้ำ��งชีน้ำ"ดุ insensible loss ผู้$ ป็6วยที่��มี�อ�ก�รห�ยใจหอบล�กจ�กพย�ธิ"

ส่ภ�พของโรคัป็อดุหร.อภ�วะอ.�น้ำ จะมี�ก�รเส่�ยน้ำ���ที่�งลมีห�ยใจเพ"�มีข��น้ำ ใน้ำ ร�ยที่��มี�ไข ส่$งจะเส่�ยน้ำ���ไป็ที่�งป็อดุและที่�งผู้"วหน้ำ�งเพ"�มีข��น้ำ ป็ระมี�ณ 13%

ต�ออ�ณหภ$มี" 1o ซ ที่��ส่$งข��น้ำจ�กป็กต"insensible loss เป็�น้ำก�รเส่�ยน้ำ���โดุยไมี�ร$ ส่�กต�ว เชี�น้ำ ก�รระเหยไป็ที่�ง ผู้"วหน้ำ�ง 250 มีล. ต�อว�น้ำ และที่�งลมีห�ยใจ 400 มีล. ต�อว�น้ำ หร.ออ�จใชี ส่$ตร

คั��น้ำวณก�รเส่�ยน้ำ���ใน้ำแต�ละว�น้ำดุ�งน้ำ��insensible loss (มีล.) = 15 น้ำ���หน้ำ�กก�ยผู้$ ใหญ� (กก.) หร.อ

= 30 น้ำ���หน้ำ�กก�ยที่�รก (กก.) ถึ �ร��งก�ยมี�ไข และห�ยใจหอบ อ�จเส่�ยน้ำ���ไดุ ถึ�ง 2000 มีล./ ว�น้ำ ใน้ำ

ขณะที่��อ�ก�ศร อน้ำจ�ดุ อ�จเส่�ยน้ำ���ที่�งลมีห�ยใจและที่�งผู้"วหน้ำ�งที่��ง sensible และ insensible loss ไดุ ถึ�ง 5000 มีล./ ว�น้ำ ก�รเส่�ยน้ำ���ที่�งลมีห�ยใจ และที่�ง

ผู้"วหน้ำ�งน้ำ�� ข��น้ำอย$�ก�บป็;จจ�ยหล�ยอย��ง ไดุ แก� metabolic rate อ�ณหภ$มี"ก�ย คัว�มีชี.�น้ำและอ�ณหภ$มี"อ�ก�ศ ก�รเคัล.�อน้ำไหวร��งก�ย หร.ออ�รมีณ- เป็�น้ำต น้ำ

4. ท�งล�ไสั� น้ำ���ที่��ข�บออกใน้ำอ�จจ�ระ มี�ป็ระมี�ณว�น้ำละ 100-200 มีล. เพ�ยงเพ.�อไมี�ให อ�จจ�ระแข(งเก"น้ำไป็เที่��น้ำ��น้ำ แมี ว��ใน้ำที่�งเดุ"น้ำอ�ห�รจะมี�ก�ร

หล��งส่�รน้ำ���ออกมี�มี�กใน้ำแต�ละว�น้ำ ( ป็ระมี�ณ 60% ของน้ำ���น้ำอกเซลล-) แต� เก.อบที่��งหมีดุจะถึ$กดุ$ดุกล�บคั.น้ำเข �ส่$�กระแส่เล.อดุ แต�ใน้ำร�ยที่��มี�ก�รอ�เจ�ยน้ำ

หร.อที่ องเดุ"น้ำอย��งร�น้ำแรง จะมี�ก�รเส่�ยน้ำ���และเกล.อแร�ออกไป็ไดุ มี�ก จน้ำที่��ให เก"ดุก�รข�ดุน้ำ���และเกล.อแร�ไดุ

ก�รเส่�ยน้ำ���ที่�งผู้"วหน้ำ�ง ที่�งป็อดุ (ลมีห�ยใจ) และที่�งล��ไส่ เป็�น้ำที่�ง ที่��ร ��งก�ยไมี�ส่�มี�รถึคัวบคั�มีไดุ และส่�วน้ำใหญ�มี�กมีองไมี�เห(น้ำ ต��งจ�กก�ร

ข�บป็;ส่ส่�วะที่�งไตที่��ส่�มี�รถึคัวบคั�มีไดุ ต�มีคัว�มีจ��เป็�น้ำของร��งก�ย และว�ดุ ป็ร"มี�ตรที่��ข�บออกไดุ ดุ�งน้ำ��น้ำจะเห(น้ำไดุ ว��ก�รคัวบคั�มีดุ�ลน้ำ���โดุยดุ$เพ�ยง

จ��น้ำวน้ำป็;ส่ส่�วะที่��ข�บออกให เที่��ก�บป็ร"มี�ณน้ำ���ดุ.�มีที่��ไดุ ร�บใน้ำรอบ 24 ชี��วโมีง เที่��น้ำ��น้ำ ย�อมีเป็�น้ำก�รไมี�เพ�ยงพอ โดุยเฉีพ�ะใน้ำผู้$ ป็6วยที่��ก"น้ำเองไมี�ไดุ หร.อผู้$ ที่��

จ��เป็�น้ำต องงดุอ�ห�ร ( เชี�น้ำ ก�อน้ำหร.อหล�งผู้��ต�ดุ) เพร�ะไมี�ไดุ คั"ดุถึ�งน้ำ���ที่��เส่�ย ไป็โดุยมีองไมี�เห(น้ำดุ วย ดุ�งน้ำ��น้ำก�รให ส่�รน้ำ���แก�ผู้$ ป็6วย จ�งต องพ"จ�รณ�ให

รอบคัอบ ใน้ำก�รที่��จะร�กษ�ดุ�ลน้ำ���ไว ให อย$�ใน้ำส่ภ�พป็กต"

Page 6: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ปร มี�ณน้ำ�หล��งท��ข้�บออกมี�ใน้ำระบบท�งเดุ น้ำอ�ห�รตั�อวั�น้ำมี�ดุ�งน้ำ�

Saliva 1.5 L Mouth & esophagus

Gastric juice. 2.5 L Stomach

Bile 0.5 LPancreatic juice 1.5 L Small intestinal Succus entericus 1.0 L fluid load 8.2 L

Small intestinal absorption ~ 7 L

Colonic absorption~1 L

Fecal H2O 0.2 L

ปร มี�ณน้ำ�ใน้ำร��งก�ยท�งหมีดุ (Body water content)ร��งก�ยมีน้ำ�ษย-มี�น้ำ���เป็�น้ำส่�วน้ำป็ระกอบที่��มี�ป็ร"มี�ณมี�กกว��ส่�รอ.�น้ำๆ

เมี.�อคั"ดุต�มีน้ำ���หน้ำ�กก�ยที่�รกแรกคัลอดุ ( อ�ย�ต���กว�� 1 เดุ.อน้ำ) จะมี�น้ำ���เป็�น้ำ ส่�วน้ำป็ระกอบถึ�ง 70% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ย เมี.�อเต"บโตข��น้ำจ��น้ำวน้ำน้ำ���จะลดุลง

จน้ำถึ�งว�ยหน้ำ��มีส่�วซ��งจะมี�ป็ร"มี�ณน้ำ���ร�ว 60% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ย และใน้ำว�ย ส่$งอ�ย�ป็ร"มี�ณน้ำ���จะลดุลงไป็อ�ก น้ำอกจ�กน้ำ�� เมี.�อเป็ร�ยบเที่�ยบระหว��งชี�ย

และหญ"งแล ว ใน้ำชี�ยจะมี�น้ำ���ร�ว 60% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ย ใน้ำขณะที่��หญ"งมี�น้ำ��� เพ�ยง 55% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ย เพร�ะมี�ไขมี�น้ำมี�กกว��ชี�ย ใน้ำคัน้ำอ วน้ำจะมี�น้ำ���

น้ำ อยกว��คัน้ำผู้อมี เมี.�อเป็ร�ยบเที่�ยบใน้ำเพศและว�ยเดุ�ยวก�น้ำ

ตั�ร�งท�� 19.3 เป็ร�ยบเที่�ยบป็ร"มี�ณน้ำ���ใน้ำร��งก�ยชี�ย หญ"งและที่�รกที่�� ป็กต" อ วน้ำและผู้อมี

(Smith K. Fluids and electrolyte: A Conceptual approach, 1990)Total Body

Water as % of Body weight

infant male female

Page 7: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

Thin 80 65 (4% Fat) 55 (18% Fat)Average 70 60 (18% Fat) 50 (30%

Fat)Fat 65 55 (32% Fat) 45 (42%

Fat)

ส่��หร�บป็ร"มี�ณน้ำ���ใน้ำร��งก�ยคัน้ำไที่ย ส่ล"ล ศ�ขโรจน้ำ-และคัณะไดุ ศ�กษ� เมี.�อป็8 พ.ศ. 2515 พบว��ป็ร"มี�ณน้ำ���โดุยเฉีล��ยใน้ำชี�ยและใน้ำหญ"งเที่��ก�บ

60% และ 55.9% ของน้ำ���หน้ำ�กต�วต�มีล��ดุ�บ

ก�รกระจ�ยข้องน้ำ�ใน้ำร��งก�ยน้ำ���ใน้ำร��งก�ยกระจ�ยอย$�ใน้ำเซลล-และน้ำอกเซลล-เป็�น้ำส่�ดุส่�วน้ำก�น้ำ

ป็ร"มี�ณน้ำ���ที่��งหมีดุใน้ำร��งก�ย (Total boday water, TBW) มี� 60% ของน้ำ��� หน้ำ�กก�ย แบ�งไดุ เป็�น้ำ 2 ส่�วน้ำคั.อน้ำ���ใน้ำเซลล- (intracellular fluid, ICF) 40%

และน้ำ���น้ำอกเซลล- (extracellular fluid, ECF) 20% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ย ส่�วน้ำ ECF น้ำ��ย�งแบ�งไดุ ออกเป็�น้ำอ�ก 2 ส่�วน้ำย�อย เพ.�อคัว�มีส่ะดุวกที่�งคัล"น้ำ"ก คั.อ

ส่�วน้ำที่��อย$�ใน้ำหลอดุเล.อดุ (intravascular fluid, IVF หร.อ plasma) ร�ว 5% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ยและที่��เหล.อคั.อน้ำ���ระหว��งเซลล- (interstitial fluid, ISF) ซ��ง

รวมีที่��งน้ำ���ไขส่�น้ำหล�ง (CSF) น้ำ���ใน้ำล$กต� น้ำ���ย�อยอ�ห�ร น้ำ���หล�อข อ และ อ.�น้ำๆ ป็ระมี�ณ 15% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ย ดุ$ร$ป็ที่�� 19.1

ส่��หร�บที่�รกน้ำ��น้ำมี� TBW 70% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ยแบ�งไดุ เป็�น้ำ ICF 40% และ ECF 30% ส่��หร�บส่�วน้ำ ECF 30% น้ำ��แบ�งเป็�น้ำ IVF 5% และ ISF 25% ดุ�งน้ำ��น้ำน้ำ���ใน้ำที่�รกจะมี�ก�รกระจ�ยแตกต��งจ�กใน้ำผู้$ ใหญ�อย$�ใน้ำ

ส่�วน้ำของ ECF เฉีพ�ะส่�วน้ำของ ISF เที่��น้ำ��น้ำเองที่��เพ"�มีจ�ก 15% ของ ผู้$ ใหญ� เป็�น้ำ 25% ใน้ำเดุ(ก ดุ�งร$ป็ที่�� 19.1ADULT

ICF ISF IVF ICF ISF IVF40% 15% 5% 40% 25

% 5%

2/3 TBW 1/3 TBW 4/7 TBW

3/7 TBW

ร(ปท�� 19.1 ก�รกระจ�ยของน้ำ���ใน้ำร��งก�ยเป็ร�ยบเที่�ยบใน้ำผู้$ ใหญ�และใน้ำที่�รก

Page 8: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

คัว�มีส่�มีพ�น้ำธิ-ของน้ำ���ใน้ำแต�ละส่�วน้ำที่��กล��วมี�แล วมี�ก�รส่�บเป็ล��ยน้ำไดุ ตลอดุเวล� โดุย ISF ที่��หน้ำ �ที่��เป็�น้ำต�วกล�งระหว��งพล�ส่มี��และเซลล-คัล �ย

เป็�น้ำบ�ฟเฟอร-ให ป็ร"มี�ตรของพล�ส่มี��และเซลล-คังที่�� โดุยที่��ป็ร"มี�ตรระหว��ง เซลล-เป็�น้ำส่�วน้ำที่��ย.ดุหดุไดุ มี�กกว��ส่�วน้ำอ.�น้ำ ส่�วน้ำน้ำ��จะขย�ยออกใน้ำภ�วะบวมีน้ำ���

และลดุลงใน้ำภ�วะข�ดุน้ำ��� ซ��งเมี.�อเซลล-และพล�ส่มี��มี�ป็ร"มี�ตรคังที่��ก(จะส่�งผู้ลให ก�รที่��ง�น้ำของเซลล-และระบบไหลเว�ยน้ำเป็�น้ำป็กต"

Bone 3 % Dense CT 4-5%3 L

2 L

ICF

36%25 L

Transcellular

1.5%

1 LIVF

4.5%3 LISF

11.5%8 L

Page 9: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ร(ปท�� 19.2 กระจ�ยของน้ำ���ใน้ำส่�วน้ำต��งๆ ใน้ำร��งก�ยคั"ดุเป็�น้ำ % เที่�ยบก�บน้ำ��� หน้ำ�กก�ย ใน้ำชี�ยน้ำ���หน้ำ�ก 70 กก. (Rose BD. Clinical physiology of acid-

base and electrolyte disorders, 1994.)

ควั�มีหมี�ยข้อง ECF หมี�ยถึ�งน้ำ���ที่��งหมีดุที่��อย$�ภ�ยน้ำอกเซลล- ซ��งไดุ แก�1. Plasma หร.อ intravascular fluid2. Interstitial fluid3. Water in dense connective tissue : cartilage, tendon4. Water in bone matrix5. Transcellular water: เป็�น้ำส่�รน้ำ���ที่��ส่ะส่มีอย$�ใน้ำบ�ง

ต��แหน้ำ�งของร��งก�ย น้ำอกเหน้ำ.อจ�กที่��กล��วแล ว ไดุ แก� น้ำ���หล��งจ�กเย.�อบ� ของอว�ยวะใน้ำที่�งเดุ"น้ำอ�ห�ร น้ำ���จ�กต�อมีเหง.�อ น้ำ���ใน้ำโพรงเย.�อห� มีป็อดุ น้ำ���

หล�อข อ น้ำ���ใน้ำชี�องล$กต�และน้ำ���หล�อส่มีองไขส่�น้ำหล�ง

อ�ตัร�สั�บเปล��ยน้ำน้ำ� (daily turnover rate, TOR) คั.อ ป็ร"มี�ณน้ำ���ที่��เข �และออกที่��งหมีดุใน้ำร��งก�ยแต�ละว�น้ำ ซ��งจะมี�คั��เที่��ก�น้ำใน้ำ

คัน้ำป็กต" แต�ถึ �เก"ดุคัว�มีไมี�ส่มีดุ�ลข��น้ำ จะเก"ดุภ�วะข�ดุน้ำ���หร.อมี�น้ำ���เก"น้ำไดุ เป็ร�ยบเที่�ยบอ�ตร�ส่�บเป็ล��ยน้ำน้ำ���ต�อว�น้ำของผู้$ ใหญ�เมี.�อคั"ดุต�อน้ำ���หน้ำ�ก

ก�ย จะมี�คั��น้ำ อยกว��ของที่�รก ดุ�งต�วอย��งก�รคั��น้ำวณต�อไป็น้ำ�� ถึ �ผู้$ ใหญ�หน้ำ�ก 70 กก. มี� ECF 23.4% ซ��งคั"ดุเป็�น้ำน้ำ���ไดุ 23.4 x

70/100 = 16.4 กก. TOR ของผู้$ ใหญ� คั.อน้ำ���ร�บเข � = น้ำ���ข�บออก = 2.6 กก.

ซ��งคั��น้ำวณไดุ = 100 x 2.6/16.4 = 15.9% ของ ECF ขณะที่��ที่�รก 5 เดุ.อน้ำหน้ำ�ก 7 กก. มี� ECF 34.9% คั"ดุเป็�น้ำน้ำ���ไดุ 34.9

7/100 = 2.4 กก. TOR ของที่�รกร�ยน้ำ�� คั.อน้ำ���ร�บเข � = น้ำ���ข�บออก = 0.7 กก.

ซ��งคั��น้ำวณไดุ = 100 x 0.7/2.4 = 29.2% ของ ECF จะเห(น้ำว��อ�ตร�ส่�บเป็ล��ยน้ำน้ำ���ของเดุ(กส่$งกว��ผู้$ ใหญ�เมี.�อคั"ดุเที่�ยบก�บ

น้ำ���หน้ำ�กก�ย ที่��งน้ำ��เน้ำ.�องจ�กเดุ(กมี�ก�รเส่�ยน้ำ���มี�กกว��ผู้$ ใหญ�ไดุ 2 ที่�ง ค�อท�งผิ วัหน้ำ�ง เน้ำ.�องจ�กมี�พ.�น้ำที่��ผู้"วก�ยมี�กกว��ผู้$ ใหญ�เมี.�อคั"ดุเที่�ยบก�บน้ำ���

หน้ำ�กก�ย และ ท�งป*สัสั�วัะ เน้ำ.�องจ�กไตของเดุ(กเล(กไมี�ส่�มี�รถึผู้ล"ต ป็;ส่ส่�วะให เข มีข น้ำไดุ เที่��ผู้$ ใหญ� ดุ�งน้ำ��น้ำใน้ำภ�วะที่��เดุ(กเล(กต องก�รส่งวน้ำน้ำ���ไว

ใน้ำร��งก�ย ก(ย�งคังข�บป็;ส่ส่�วะมี�กกว��ผู้$ ใหญ�เมี.�อคั"ดุเที่�ยบก�บน้ำ���หน้ำ�กก�ย แมี เดุ(กเล(กจะไดุ น้ำ���จ�กเมีต�บอล"ส่มีมี�กกว��ผู้$ ใหญ� เน้ำ.�องจ�กมี�อ�ตร�เมีต�

บอล"ส่มีส่$งกว�� แต�เมี.�อมี�ภ�วะส่$ญเส่�ยน้ำ���เก"ดุข��น้ำ เชี�น้ำอ�เจ�ยน้ำหร.อที่ องเดุ"น้ำ

Page 10: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ร�น้ำแรง จะไมี�ส่�มี�รถึที่น้ำก�รส่$ญเส่�ยน้ำ���ไดุ ดุ�เที่��ผู้$ ใหญ� เน้ำ.�องจ�กมี�อ�ตร�ส่�บเป็ล��ยน้ำน้ำ���ส่$งดุ�งกล��วแล ว

ก�รวั�ดุปร มี�ตัรข้องสั�รน้ำ�ใน้ำสั�วัน้ำตั��ง ๆ ข้องร��งก�ย แต�เดุ"มีใชี ก�รว"เคัร�ะห-โดุยตรงจ�กก�รตรวจศพ แต�คั��ที่��ไดุ จะไมี�

แมี�น้ำย��น้ำ�ก มี�กจะน้ำ อยกว��คั��จร"ง ใน้ำป็;จจ�บ�น้ำจ�งน้ำ"ยมีใชี ว"ธิ�อ อมีโดุยอ�ศ�ย หล�กของ dilution technique โดุยก�รฉี�ดุส่�รที่��ต"ดุฉีล�กส่�รก�มีมี�น้ำตร�งส่�

เข �ไป็ใน้ำหลอดุเล.อดุ ก(จะส่�มี�รถึคั��น้ำวณห�ป็ร"มี�ตรของส่�วน้ำที่��ต องก�รไดุ ง��ยกว��ว"ธิ�ว"เคัร�ะห-โดุยตรงและคั��แมี�น้ำย��กว��ดุ วย โดุยอ�ศ�ยหล�กก�ร

คั��น้ำวณดุ�งน้ำ�� ป็ร"มี�ณของส่�รที่��เข �ไป็ใน้ำส่�วน้ำที่��ต องก�รห� = ป็ร"มี�ตรที่��กระจ�ยอย$� x

คัว�มีเข มีข น้ำที่��ไดุ ดุ�ล ป็ร"มี�ตรที่��กระจ�ยอย$� = ป็ร"มี�ณของส่�รที่��เข �ไป็ใน้ำส่�วน้ำที่��ต องก�รห�

คัว�มีเข มีข น้ำที่��ไดุ ดุ�ล

ป็ร"มี�ณของส่�รที่��เข �ไป็ใน้ำส่�วน้ำที่��ต องก�รห� = ป็ร"มี�ณที่��ฉี�ดุที่��งหมีดุ - ที่��ข�บออกดุ�งน้ำ��น้ำส่$ตรที่��วไป็คั.อ VF = CIVI - CEVE

CF

CI = คัว�มีเข มีข น้ำของส่�รที่��ฉี�ดุเข �ไป็ (Injected concentration)CE = คัว�มีเข มีข น้ำของส่�รที่��ข�บออกที่�งป็;ส่ส่�วะ (Excreted concentration)CF = คัว�มีเข มีข น้ำของส่�รที่��ไดุ ดุ�ล (Final concentration)VI = ป็ร"มี�ตรของส่�รที่��ฉี�ดุเข �ไป็ (Injected volume)VE = ป็ร"มี�ตรของป็;ส่ส่�วะที่��ข�บออกที่��งหมีดุเมี.�อไดุ ดุ�ล (Excreted volume)VF = ป็ร"มี�ตรของส่�วน้ำที่��ต องก�รห� (ที่��มี�ส่�รที่��ฉี�ดุกระจ�ยอย$�อย��งส่มี���เส่มีอ) (Final volume)

ส่�รที่��ฉี�ดุเข �ไป็เพ.�อก�รว"เคัร�ะห-ดุ�งกล��วคัวรมี�คั�ณส่มีบ�ต"ดุ�งน้ำ��1. ไมี�เป็�น้ำอ�น้ำตร�ยต�อร��งก�ย2. กระจ�ยอย$�ใน้ำส่�วน้ำที่��ต องก�รห�โดุยส่มี���เส่มีอ

Page 11: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

3. คังอย$�เฉีพ�ะแต�ใน้ำส่�วน้ำน้ำ��น้ำโดุยไมี�ถึ$กที่��ล�ยไป็เร(วน้ำ�ก และไมี�ออก ไป็จ�กส่�วน้ำน้ำ��น้ำอย��งน้ำ อยใน้ำชี�วงเวล�ที่��ที่��ก�รศ�กษ� ถึ �เป็�น้ำเชี�น้ำน้ำ��ส่$ตรดุ�ง

กล��วข �งต น้ำก(จะเหล.อเพ�ยงVF = CIVI/CF

4. ส่�มี�รถึว"เคัร�ะห-ส่�รน้ำ��น้ำใน้ำเล.อดุหร.อพล�ส่มี��ไดุ อย��งแมี�น้ำย�� แมี ว��จะไมี�มี�ส่�รชีน้ำ"ดุใดุมี�คั�ณส่มีบ�ต"คัรบถึ วน้ำดุ�งกล��ว แต�ส่�รบ�ง

อย��งก(ส่�มี�รถึใชี ป็ระโยชีน้ำ- ไดุ ดุ� แมี คั��ที่��ไดุ อ�จจะไมี�ใชี�คั��แที่ จร"งของแต�ละ ส่�วน้ำ น้ำอกจ�กน้ำ��ส่�รแต�ละอย��งก(อ�จให คั��แตกต��งก�น้ำก(ไดุ ดุ�งน้ำ��น้ำจ�งน้ำ"ยมี

เร�ยกชี.�อ compartment ต��ง ๆ ต�มีชี.�อส่�รที่��ใชี ใน้ำก�รตรวจส่อบเชี�น้ำ ดุ�งต�อไป็น้ำ��

1. ก�รห�ปร มี�ตัรน้ำ�ท�งหมีดุใน้ำร��งก�ย น้ำ"ยมีว�ดุโดุยใชี ออกไซดุ- ของ deuterium (D2O) หร.อ tritium (TH2O) ซ��งเป็�น้ำ isotopic form ของ

น้ำ��� หร.อใชี antipyrin ดุ�งน้ำ��น้ำ ป็ร"มี�ตรส่�วน้ำน้ำ��ก(อ�จเร�ยกไดุ ว�� D2O space หร.อ antipyrin space และมี�คั��ไดุ ต��งๆ ก�น้ำแล วแต�อ�ย�หร.อเพศ

2. ก�รห�ปร มี�ตัรน้ำ�น้ำอกเซลล- ใชี ส่�รหล�ยอย��งซ��งให คั��แตกต��งก�น้ำไป็และเมี.�อ

กล��วถึ�งป็ร"มี�ตรของส่�วน้ำน้ำ��ก(จะเร�ยกต�มีชี.�อส่�รที่��ใชี ดุ$ต�ร�งที่�� 19.4 และร$ป็ที่�� 19.3

เห(น้ำไดุ ว��คั��ที่��ไดุ มี�คัว�มีแตกต��งก�น้ำ เน้ำ.�องจ�กคัว�มีส่ล�บซ�บซ อน้ำ ของน้ำ���น้ำอกเซลล- ดุ�งที่��ไดุ กล��วแล ว ใน้ำก�รว�ดุโดุยอ�ศ�ยหล�กก�รเจ.อจ�ง

ส่�รน้ำ��น้ำจะต องไมี�เข �ใน้ำเซลล-เลย เชี�น้ำ พวกแซคัคั�ไรดุ-อณ$ใหญ�จะไมี�เข �ไป็ใน้ำ เซลล- แต�ก�รกระจ�ยอย��งส่มี���เส่มีอต องก"น้ำเวล�น้ำ�น้ำ ถึ �ใชี ส่�รอณ$เล(ก

เชี�น้ำ คัลอไรดุ-หร.อโบรไมีดุ- ก(อ�จเข �ส่$�เซลล-ของเน้ำ.�อเย.�อบ�งอย��งไดุ ซ��งจะ ที่��ให ไดุ ป็ร"มี�ตรน้ำ���น้ำอกเซลล-มี�กเก"น้ำคัว�มีจร"ง ก�รศ�กษ�ใน้ำระยะหล�ง ๆ น้ำ��

โดุยใชี 35SO4 จะไดุ คั�� ECF เป็�น้ำ 17-19% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ย ส่��หร�บก�รกระจ�ยของแซคัคั�ไรดุ-และซ�ลเฟตก(ย�งมี�แตกต��งก�น้ำโดุยที่��ซ�ลเฟตให คั��มี�กไป็

ใน้ำบ�งเน้ำ.�อเย.�อและส่�มี�รถึเข �ส่$� transcellular space ใน้ำส่�ตว-ที่ดุลองบ�งชีน้ำ"ดุไดุ

ตั�ร�งท�� 19.4 ค��เฉล��ยข้องน้ำ�น้ำอกเซลล- (% ข้องน้ำ�หน้ำ�กก�ย) (Comar CI, Bronner F. Mineral metabolism and advanced treatment, 1964.) ว"ธิ� ชี�ย หญ"ง

Inulin 15.6Thiosulfate 16.3 16.0Mannitol 16.6

Page 12: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

24Na 26.236Cl 26.8Br 28.4 25.1

แมี ว��ก�รว�ดุป็ร"มี�ตรน้ำ���น้ำอกเซลล-จะให คั��แตกต��งก�น้ำไดุ มี�กดุ�ง กล��วแล ว แต�ก(ย�งส่�มี�รถึใชี ว"เคัร�ะห-ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงที่��เก"ดุข��น้ำไดุ ใน้ำบ�ง

ภ�วะ โดุยเฉีพ�ะอย��งย"�งก�รว�ดุส่�วน้ำแบ�งย�อยของน้ำ���น้ำอกเซลล- คั.อ ป็ร"มี�ตรของพล�ส่มี�� และเล.อดุคัรบ

ร(ปท�� 19.3 ก�รกระจ�ยของส่�รที่��น้ำ"ยมีใชี ใน้ำก�รห�ป็ร"มี�ตรน้ำ���ใน้ำ fluid compartments ต��งๆ ก�น้ำ (Ichikawa I. Pediatric textbook of fluids and electrolytes, 1990.)

ตั�ร�งท�� 19.5 สั�รท��น้ำ ยมีใช้�ใน้ำก�รห�ปร มี�ตัรข้อง Fluid compartments โดุยวั ธี�ก�รเจ�อจ�ง (Maxwell MH, Kleeman CR, Narins RG. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism, 1987.)

Compartment Nonisotopic Isotopic

Page 13: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

TBW Antipyrine D2O Ethanol TH2O

ECF Inulin chloride mannitol Sodium

Thiocyanate Bromide Bromide Sulfate Sucrose

Plasma Evan’s blue albumin (T-1824) red blood cells

(tagged with 51Cr,32P,59Fe)

3. ก�รห�ปร มี�ตัรพล�สัมี�� ส่�รที่��ใชี ว�ดุคั.อ 131I-albumin, ส่� Evan’s blue ซ��งเมี.�อให เข �ไป็จะจ�บแอลบ$มี"น้ำโดุยเฉีพ�ะ เน้ำ.�องจ�กแอลบ$มี"น้ำ

ส่�มี�รถึเล(ดุลอดุเข �ไป็ใน้ำน้ำ���ระหว��งเซลล-และน้ำ���เหล.อง (lymph) ไดุ จ�ง จ��เป็�น้ำต องห�ก�รกระจ�ยของแอลบ$มี"น้ำใน้ำชี�วงเวล�ต��งๆ ก�น้ำหล�งก�รให ส่�

รน้ำ��น้ำๆ เข �ไป็และคั��น้ำวณกล�บไป็ที่��เวล�เร"�มีต น้ำ ก�รว�ดุ red cell mass ที่��ไดุ โดุยใชี 51Cr, 32P, 59Fe และถึ �จะว�ดุ

ป็ร"มี�ตรเล.อดุคัรบก(จะต องว"เคัร�ะห-คั��ฮั�มี�โตคัร"ที่ดุ วย4. ก�รห�ปร มี�ตัรน้ำ�ระหวั��งเซลล- คั��น้ำวณโดุยอ�ศ�ยคัว�มีแตก

ต��งระหว��งป็ร"มี�ตรน้ำ���น้ำอกเซลล- ก�บ ป็ร"มี�ตรพล�ส่มี�� (ISF = ECF – IVF เชี�น้ำ inulin space - albumin space)

5. ก�รห�ปร มี�ตัรน้ำ�ใน้ำเซลล- ใชี ก�รคั��น้ำวณโดุยอ อมีที่��น้ำองเดุ�ยว ก�บก�รห�คั��ป็ร"มี�ตรน้ำ���ระหว��งเซลล- โดุยอ�ศ�ยคัว�มีแตกต��งระหว��ง

ป็ร"มี�ตรน้ำ���ที่��งหมีดุของร��งก�ย ก�บป็ร"มี�ตรน้ำ���น้ำอกเซลล- (ICF = TBW - ECF เชี�น้ำ D2O space - inulin space)

ใน้ำที่�งป็ฏิ"บ�ต" ก�รห�คั��ป็ร"มี�ตรพล�ส่มี��และป็ร"มี�ตรน้ำ���น้ำอกเซลล- ของผู้$ ป็6วยที่��วไป็เป็�น้ำเร.�องย�กและไมี�ส่ะดุวก ดุ�งน้ำ��น้ำจ�งใชี คั��คัว�มีดุ�น้ำใน้ำ

หลอดุเล.อดุดุ��ใหญ� (central venous pressure, CVP) ชี�วยป็ระมี�ณคั��ป็ร"มี�ตรพล�ส่มี��โดุยที่�งอ อมีไดุ

ส่��หร�บคั�� ISF น้ำ��น้ำ เมี.�อเพ"�มีข��น้ำหร.อลดุลงเพ�ยงเล(กน้ำ อย จะไมี�มี� อ�ก�รแส่ดุงให ป็ร�กฏิ จน้ำกว��ป็ร"มี�ตรจะเพ"�มีข��น้ำหร.อลดุลงมี�กกว�� 2 ล"ตร

หร.อมี�น้ำ���หน้ำ�กต�วเป็ล��ยน้ำแป็ลงเก"น้ำกว�� 20 % จ�งจะมีองเห(น้ำอ�ก�รบวมีหร.อ เห��ยวย�น้ำไดุ ส่��หร�บป็ร"มี�ตร ICF น้ำ��น้ำ ถึ �มี�ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงเพ�ยงเล(กน้ำ อย

จะไมี�มี�อ�ก�รให ส่�งเกตไดุ จน้ำกว��จะมี�ก�รรบกวน้ำก�รที่��ง�น้ำของเซลล- ซ��งจะ เก"ดุข��น้ำเมี.�อ คั�� ICF เป็ล��ยน้ำแป็ลงต��งแต� 7 % ข��น้ำไป็ จ�งจะที่��ให ผู้$ ป็6วยซ�มี

และไมี�ร$ ส่�กต�วไดุ

Page 14: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ก�รควับค�มีปร มี�ตัรสั�รน้ำ�ใน้ำแตั�ละสั�วัน้ำข้องร��งก�ย (compartment) ให�คงท��น้ำ�น้ำอ�ศั�ยกลไกหล�ยอย��งร�วัมีก�น้ำ ท��สั�ค�ญไดุ�แก�

1. แรงดุ�น้ำออส่โมีต"ก เป็�น้ำแรงที่��ที่��ให มี�ก�รเคัล.�อน้ำที่��ของน้ำ���ซ��งจะต องไดุ ดุ�ลก�น้ำใน้ำระหว��งน้ำ���แต�ละส่�วน้ำเพ.�อร�กษ�ให ป็ร"มี�ตรคังที่��

2. ก�รซ�มีซ��น้ำ (diffusion) เก"ดุจ�กก�รเคัล.�อน้ำที่��ของไอออน้ำต��ง ๆ3. Gibbs-Donnan Equilibrium เป็�น้ำกลไกส่��คั�ญที่��ที่��ให มี�ก�รกระ

จ�ยของ electrolytes ใน้ำส่�รน้ำ���แต�ละส่�วน้ำแตกต��งก�น้ำออกไป็ โดุยส่ร�ป็ เน้ำ.�องจ�กก�รที่��ใน้ำ ICF มี�โป็รต�น้ำอย$�มี�กกว��ใน้ำ ECF จ�งเป็�น้ำผู้ลให ที่��ภ�วะ

ส่มีดุ�ล คั��รวมีของ diffusion ions ใน้ำ ICF มี�ป็ร"มี�ณมี�กกว��ใน้ำ ECF โดุยที่��แรงดุ�น้ำออส่โมีต"กของที่��ง ICF และ ECF เที่��ก�น้ำ

4. Na+ - K+ pump เป็�น้ำกลไกส่��คั�ญที่��ก��หน้ำดุให มี�ก�รกระจ�ยของ Na+ และ K+ แตกต��งก�น้ำออกไป็ เพ.�อชี�วยคัวบคั�มีป็ร"มี�ตรของเซลล-ให คังที่��

โดุยที่��ภ�ยใน้ำเซลล-จะมี� K+ อย$�เป็�น้ำจ��น้ำวน้ำมี�ก ใน้ำขณะที่�� Na+ จะถึ$กข�บออก จ�กเซลล-มี�อย$�ใน้ำส่�วน้ำ ECF โดุยอ�ศ�ยก�รที่��ง�น้ำของ Na+ - K+ ATPase มี"

ฉีะน้ำ��น้ำแล ว Na+ จะอย$�มี�กภ�ยใน้ำเซลล-และที่��ให ขน้ำ�ดุของเซลล-พองออก เป็�น้ำผู้ลเส่�ยต�อก�รที่��ง�น้ำของเซลล-ไดุ ใน้ำภ�วะที่��มี�ก�รย�บย��งเอน้ำไซมี-น้ำ�� พบ

ว��ก�รแลกเป็ล��ยน้ำระหว��ง Na+ และ K+ ย�งพอเก"ดุข��น้ำไดุ บ �ง จ�งเชี.�อว��คังมี� กลไกอ.�น้ำอ�กที่��ชี�วยคัวบคั�มีอย$�ดุ วย น้ำอกเหน้ำ.อจ�กเอน้ำไซมี-ดุ�งกล��วแล ว

5. Starling’s force เป็�น้ำแรงที่��ที่��ให มี�ก�รแลกเป็ล��ยน้ำส่�รน้ำ���ใน้ำพล� ส่มี��ก�บ ISF ที่��งน้ำ��ป็;จจ�ยส่��คั�ญ เก"ดุจ�กคัว�มีแตกต��งของแรงดุ�น้ำใน้ำ

หลอดุเล.อดุ ก�บแรงดุ�น้ำออส่โมีต"กที่��ไดุ จ�กโป็รต�น้ำ เป็�น้ำผู้ลให น้ำ���และไออ(อน้ำ ต��งๆ จะถึ$กข�บออกที่�งหลอดุเล.อดุแดุงฝอย และ 90% จะถึ$กดุ$ดุกล�บที่�ง

หลอดุเล.อดุดุ�� น้ำ���ส่�วน้ำที่��เหล.อคั �งจะคั.น้ำกล�บเข �ที่�งหลอดุน้ำ���เหล.องฝอยจน้ำหมีดุ

ก�รคัวบคั�มีที่��งหมีดุน้ำ��มี�ผู้ลร�วมีก�น้ำที่��ให ป็ร"มี�ตรน้ำ��� และคัว�มีเข มีข น้ำ ของไออ(อน้ำ ใน้ำแต�ละ compartment แตกต��งก�น้ำไดุ ดุ�งต�ร�งที่�� 19.6

ตั�ร�งท�� 19.6 ปร มี�ณข้อง Cations และ Anions ใน้ำสั�รน้ำ�ข้อง ร��งก�ย (Rose BD. Clinical physiology of acid-base and

electrolyte disorder, 1994.)Ion Plasma

(mEq/L)*Plasma

water(mEq/L)

**ISF(mEq/L)

Skeletal muscle

(mEq/L)Cations Na+ 142 152.7 145.1 12.0

Page 15: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

K+ 4.3 4.6 4.4 144 Ca2+ 2.5 2.7 2.4 4.0 Mg2+ 1.0 1.2 1.1 34Total 149.9 161.2 153 190Anions Cl- 104 111.9 117.4 4 HCO3

- 24 25.8 27.1 12 HPO4

= ,H2

PO4

2 2.2 2.3 40

Proteins 14 15 0 50 Other 5.9 6.3 6.2 84*** Total 149.9 161.2 153 190

* plasma water คั"ดุเป็�น้ำป็ระมี�ณ 93% ของ plasma volume** ใชี Gibbs-Donnan factor 0.95, 0.90, 1.05 และ 1.10 ส่��หร�บ

univalent cations, divalent cations, univalent anions และ divalent anions ต�มีล��ดุ�บ

*** ส่�วน้ำใหญ�เป็�น้ำฟอส่เฟตอ"น้ำที่ร�ย- เชี�น้ำ ATP ค��ท��พ มีพ-ท!บบ�งถึ!งค��ท��สั(งกวั��เมี��อเท�ยบระหวั��ง ECF และ ICF

หน้ำ�วัยวั�ดุข้องสั�ร ( units of solute measurement )แบ�งเป็�น้ำ1. ว�ดุป็ร"มี�ณของเน้ำ.�อส่�ร2. ว�ดุคัว�มีเข มีข น้ำของส่�ร เมี.�อเป็�น้ำน้ำ���ละล�ย

ปร มี�ณ (เข้�ยน้ำแบบย�อ) ควั�มีเข้�มีข้�น้ำ (เข้�ยน้ำแบบย�อ)1. g, mg g/dl ( g% ) mg/dl ( mg% )

2. mol ( g/MW ) mol/L = molarity

mmol ( mg/MW ) mol/kg = molality

3. eq = g x valency

MW

eq/l = normality

meq = mg x valency

Page 16: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

MW

4. osmol = g/MW osmol/l = osmolarity

mosmol = mg/MW osmol/kg = osmolality

หน้ำ�วัยท��วั�ดุควั�มีเข้�มีข้�น้ำข้องสั�รละล�ย1. Percent ( g/dl, mg/dl ) คั"ดุจ�กน้ำ���หน้ำ�กของส่�รเมี.�อที่��ให เป็�น้ำ

น้ำ���ละล�ย 100 ml มี�กใชี ก�บส่�รที่��ไมี�แตกต�ว เชี�น้ำ โป็รต�น้ำใน้ำพล�ส่มี��ใชี หน้ำ�วย g/dl ถึ �มี�ป็ร"มี�ณน้ำ อยใชี หน้ำ�วยเป็�น้ำ mg/dl เชี�น้ำ คั��กล$โคัส่ ย$เร�ย

โคัเลส่เตอรอลใน้ำเล.อดุ เป็�น้ำต น้ำ2. mole/L ( mol/L, M/L ) ค�อ molarity หร�อ molar

mole/kg ( mol/kg, M/kg ) ค�อ molality หร�อ molal 1 mol ของส่�รใดุๆ ถึ �เป็�น้ำส่�รที่��ไมี�มี�ก�รแตกต�ว จะมี�จ��น้ำวน้ำ

อน้ำ�ภ�คัเที่��ก�น้ำ คั.อ 6.023 x 1023 ซ��งจ��น้ำวน้ำดุ�งกล��วน้ำ��คั.อ Avogadro ‘s number แต�ถึ �ส่�รน้ำ��น้ำแตกต�วไดุ เชี�น้ำ NaCl 1 mol จะแตกต�วเป็�น้ำ Na+

และ Cl- อย��งละ 1 mol จ�งมี�อน้ำ�ภ�คัรวมีที่��งหมีดุไดุ 2 x 6.023x 1023 ก�ร คั��น้ำวณป็ร"มี�ณของส่�รใดุให มี�หน้ำ�วยเป็�น้ำ mol น้ำ��น้ำ ไดุ จ�กก�รน้ำ��คั��ส่�รน้ำ��น้ำ

ที่��มี�หน้ำ�วยเป็�น้ำ g แล วห�รดุ วยน้ำ���หน้ำ�กอณ$ของส่�รน้ำ��น้ำ เชี�น้ำ C = 12, Na = 23, HCO3 = 61, NaCl = 58 เป็�น้ำต น้ำ ดุ�งน้ำ�� C 120 g. ก(คั.อ 10 mol จะมี�

อน้ำ�ภ�คัอย$�ที่��งหมีดุ 6.023 x 1024 อน้ำ�ภ�คั เมี.�อน้ำ��ส่�รที่��มี�จ��น้ำวน้ำ mol เที่��ก�น้ำ ละล�ยใน้ำน้ำ���จน้ำไดุ ส่�รละล�ย 1 L

จะไดุ ส่�รละล�ย ที่��เข มีข น้ำ 1 mol/L หร.อ 1M/L หร.อ 1 molar หร.อ 1 molarity แต�โดุยที่��ป็ร"มี�ตรของเหลวเป็ล��ยน้ำแป็ลงไดุ ต�มีอ�ณหภ$มี" ดุ�งน้ำ��น้ำ

คั�� molarity จ�งเป็ล��ยน้ำต�มีอ�ณหภ$มี" โดุยที่��วไป็ ถึ �ส่�รน้ำ��น้ำละล�ยใน้ำน้ำ��� คั��ที่��งส่องหน้ำ�วยจะไมี�ต��งก�น้ำมี�ก แต�ถึ �อย$�ใน้ำส่�รละล�ยอ.�น้ำ เชี�น้ำ พล�ส่มี��

ซ��งมี�น้ำ���เป็�น้ำส่�วน้ำป็ระกอบอย$� 90 % จะพบว��ก�รร�ยง�น้ำคั��ส่�รน้ำ��น้ำเป็�น้ำ molality จะไดุ คั��ส่$งกว�� molarity เล(กน้ำ อย เชี�น้ำ 1 molar ข้อง Na ใน้ำพล�สัมี�� น้ำ��น้ำคั.อ มี� Na 23 g ใน้ำพล�ส่มี�� 1 L หร.อใน้ำส่�วน้ำน้ำ���ของ พล�

ส่มี�� 0.9 kg ( พล�ส่มี��มี�น้ำ���ร�ว 90 %) ดุ�งน้ำ��น้ำ Na 23 g ใน้ำน้ำ��� 0.9 Kg จ!งเท��ก�บ 1/0.9 = 1.1 molality

หน้ำ�วยย�อยต��ง ๆ ของ molmillimole ( m mol ) = 10 - 3 molmicromole ( u mol ) = 10 - 6 molnanomole ( n mol ) = 10 - 9 molpicromole ( p mole ) = 10 -12 mol

Page 17: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

3. equivalent/L ( eq/L, Eq/L ), millieqivalent/L (meq/L,mEq/L, มีอค/ล ตัร)

เป็�น้ำหน้ำ�วยที่��ใชี ก�บส่�ร electrolyte เพ.�อแส่ดุงถึ�งภ�วะป็ระจ�ไฟฟ@� ถึ �ส่�รที่��เป็�น้ำ univalent จะมี�คั�� 1 mole ซ��งเที่��ก�บ 1 equivalent

แต�ถึ �เป็�น้ำส่�ร divalent ที่��มี�คั�� 1 mole จะเที่��ก�บ 2 equivalentseq = g x valency

MWmeq = mg x valency

MW1 eq/L= 1000 meq/L

4. osmole/L (osmol/L, osm/L) osmolar osmolarity osmole/kg (osmol/kg, osm/kg) osmolal osmolality

เป็�น้ำหน้ำ�วยที่��คั��น้ำ�งถึ�งคั�ณส่มีบ�ต"ของส่�รละล�ย ใน้ำแง�ก�รให แรงดุ�น้ำ ออส่โมีต"ก โดุยก��หน้ำดุว��ส่�ร 1 mol ที่��ไมี�แตกต�วใน้ำส่�รละล�ยจะให แรงดุ�น้ำ

ออส่โมีต"กไดุ 1 osmol แต�ถึ �เป็�น้ำส่�รที่��แตกต�วใน้ำส่�รละล�ยไดุ 2 หร.อ 3 ไอ อ(อน้ำแล ว 1 mol ของส่�รน้ำ��น้ำจะมี�คั��เที่��ก�บ 2 osmol หร.อ 3 osmol ต�มี

ล��ดุ�บ ดุ$ร$ป็ที่�� 19.4 เมี.�อน้ำ��ส่�ร 1 osmol มี�ละล�ยและไดุ ป็ร"มี�ตรส่�รละล�ย 1 ล"ตร น้ำ���

ละล�ยน้ำ��น้ำจะมี�แรงดุ�น้ำออส่โมีต"กเป็�น้ำ 1 osmol/L หร.อ osmolarity แต�ถึ � ละล�ยใน้ำน้ำ��� 1 กก. จะให แรงดุ�น้ำออส่โมีต"กเป็�น้ำ 1 osmol/kg หร.อ

osmolality คั��แรงดุ�น้ำออส่โมีต"กของส่�รละล�ยใดุๆ ก(ต�มี จะไมี�ข��น้ำก�บน้ำ��� หน้ำ�กอณ$ป็ระจ�ไฟฟ@� ว�เลน้ำซ�หร.อส่$ตรเคัมี�ของส่�รน้ำ��น้ำๆ แต�จะข��น้ำอย$�ก�บ

จ��น้ำวน้ำอน้ำ�ภ�คัซ��งอ�จเป็�น้ำ ไออ(อน้ำ อะตอมี หร.อโมีเลก�ล ที่��มี�อย$�ใน้ำส่�รละล�ยน้ำ��น้ำเอง

Page 18: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ร(ปท�� 19.4 คัว�มีเข มีข น้ำออส่โมีต"กของส่�รละล�ยเข มีข น้ำต��งๆ ก�น้ำ

โดุยส่ร�ป็ ส่�ร 1 osmol จะมี�คั��เที่��ก�น้ำก�บส่�ร 1 mol (ที่��ไมี�แตกต�ว) และมี�จ��น้ำวน้ำอน้ำ�ภ�คั 6.023 x 1023 (Avagadro ‘s number) เมี.�อน้ำ��มี�

ละล�ยใน้ำน้ำ��� 1 กก. จะมี�จ�ดุเย.อกแข(งที่�� -1.86 ํ�ซ และที่�� 0 ํ�ซ ส่�รละล�ยดุ�ง กล��วจะให แรงดุ�น้ำออส่โมีต"คัเที่��ก�บ 22.4 บรรย�ก�ศ (หร.อถึ �ละล�ยส่�ร

จ��น้ำวน้ำ 1 osmol น้ำ��ใน้ำน้ำ��� 22.4 กก. ที่�� 0 ํ� ซ จะให แรงดุ�น้ำออส่โมีต"ก 1 บรรย�ก�ศ) โดุยที่��วไป็คั�� electrolyte ใน้ำพล�ส่มี�� มี�กน้ำ"ยมีใชี หน้ำ�วย meq/L

เพ.�อคัว�มีส่ะดุวก ที่�งคัล"น้ำ"ก แต�ถึ �ต องก�รให มี�คัว�มีแมี�น้ำย��กว��คัวรคั"ดุ เป็�น้ำ meq/L plasma water เพร�ะใน้ำพล�ส่มี��จะมี�ของแข(งคั.อ โป็รต�น้ำและไล

ป็:ดุเป็�น้ำส่�วน้ำใหญ�ร�ว 7% ใน้ำบ�งภ�วะที่��มี�ป็ร"มี�ณไลป็:ดุหร.อโป็รต�น้ำเพ"�มีส่$ง ผู้"ดุป็กต"จะมี�ผู้ลให คั�� meq/L plasma ของ electrolyte ไดุ คั��ต���เที่(จไดุ แต�

ถึ �ร�ยง�น้ำเป็�น้ำ meq/L plasma water จะไดุ คั��ป็กต"ต�มีคัว�มีเป็�น้ำจร"ง ฉีะน้ำ��น้ำก�รแป็ลผู้ลคัวรจะพ"จ�รณ�โดุยรอบคัอบ จ�กต�ร�งที่�� 19.6 จะเห(น้ำไดุ

ว��คั��รวมีของ cations และ anions ใน้ำแต�ละส่�วน้ำของร��งก�ยมี�ป็ร"มี�ณเที่�� ก�น้ำแต�ก�รกระจ�ยอย$�ใน้ำส่�วน้ำต��งๆ ของร��งก�ยแตกต��งก�น้ำ จ�กกลไก

คัวบคั�มีที่��กล��วมี�แล ว ป็ร"มี�ณรวมีของไออ(อน้ำใน้ำ ECF แต�ละแห�ง จะมี�คั�� ใกล เคั�ยงก�น้ำ แต�โดุยส่ร�ป็จะมี�คั��รวมีน้ำ อยกว��ใน้ำ ICF ไออ4อน้ำท��มี�มี�กใน้ำ

ECF เดุ�น้ำชี�ดุกว��ใน้ำ ICF ไดุ แก� Na+ Cl- และ HCO3- ใน้ำขณะที่��ไออ4อน้ำท��มี�

มี�กใน้ำ ICF เดุ�น้ำชี�ดุกว��ใน้ำ ECF ไดุ แก� K+ Mg++ HPO4= และ H2PO4

-

ฟอสัเฟตัอ น้ำทร�ย-และโปรตั�น้ำ อย��งไรก(ดุ� เชี.�อว��แรงดุ�น้ำออส่โมีต"กของ ECF ต องเที่��ก�บ ICF แมี จะมี�ไออ(อน้ำใน้ำ ICF อย$�มี�กกว��ก(ต�มี ที่��งน้ำ��เน้ำ.�อง

จ�กไออ(อน้ำชีน้ำ"ดุต��งๆ ใน้ำ ICF เหล��น้ำ��น้ำไมี�ไดุ ให แรงดุ�น้ำออส่โมีต"กที่��งหมีดุ บ�งส่�วน้ำอ�จจ�บรวมีอย$�ก�บโป็รต�น้ำหร.อส่�รอ.�น้ำใน้ำเซลล- เชี�น้ำ ไลป็:ดุ น้ำ$คัล�โอ

โป็รต�น้ำ RNA หร.อ ATP เป็�น้ำต น้ำ เหล��น้ำ��เป็�น้ำผู้ลเก"ดุจ�กส่หส่�มีพ�น้ำธิ-ของไอ อ(อน้ำก�บส่�รอ.�น้ำๆ (interionic effect) น้ำอกจ�กน้ำ�� electrolyte ที่�กชีน้ำ"ดุใน้ำ

ร��งก�ยไมี�ไดุ แตกต�วหมีดุ 100% แต�ข��น้ำก�บคั�� osmotic coefficient ของ แต�ละชีน้ำ"ดุ เชี�น้ำ ของ NaCl มี�คั�� 0.93 น้ำ��น้ำคั.อ NaCl 1 mmol จะแตกต�วให

2 x 0.93 = 1.86 mosmol เที่��น้ำ��น้ำ ป็;จจ�ยเหล��น้ำ��ต��งมี�ผู้ลต�อแรงดุ�น้ำออส่โมีต"กที่��งส่"�น้ำ

ก�รวั�ดุ osmolality ข้องสั�รน้ำ�ใน้ำร��งก�ย

Page 19: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

คั��ป็กต"ของ plasma osmolality ไดุ 285 (280 - 295) mosmol/kg ส่�วน้ำคั�� urine

osmolality ไดุ 50 - 1200 mosmol/kg ว"ธิ�ก�รตรวจที่��น้ำ"ยมีที่��มี� 2 ว"ธิ�1. ก�รตรวจว�ดุจ�กเคัร.�อง osmometer โดุยอ�ศ�ยหล�กก�รที่�� ที่ร�บว�� ส่�ร 1 osmol เมี.�อละล�ยใน้ำน้ำ��� 1 กก. จะที่��ให จ�ดุเย.อกแข(งของ

ส่�รละล�ยลดุลงไป็เป็�น้ำ -1.86 ํ� ซ เคัร.�องมี.อดุ�งกล��ว จะมี�ระบบที่��คัว�มีเย(น้ำ จ�ดุจน้ำแข(งให ก�บส่�รน้ำ���ต��งๆ ที่��ต องก�รห�คั�� osmol จ�กน้ำ��น้ำจะอ��น้ำคั��

จ�ดุเย.อกแข(งที่��ส่�รน้ำ��น้ำแข(งต�วแล วคั��น้ำวณคั�� osmolality ไดุ 0.53 x 1000 = 285 mosmol/ kg (.53 ํ �ซ คั.อจ�ดุเย.อกแข(งของพล�ส่มี��ป็กต")

1.862. โดุยว"ธิ�คั��น้ำวณ ใน้ำกรณ�ที่��ไมี�มี�เคัร.�องมี.อว�ดุโดุยตรง เร�อ�จ

ป็ระมี�ณไดุ จ�กคั�� Na+ ใน้ำพล�ส่มี�� (140 meq/L) คั$ณดุ วย 2 จะเที่��ก�บคั�� plasma osmolality 280 mosmol/kg ไดุ ที่��งน้ำ��ไดุ จ�กก�รคั��น้ำวณง��ยๆ ดุ�งน้ำ��

plasma osmol = total dissolved particles mmol/kg= electrolytes + non-electrolytes= (cations + anions) + non-

electrolytes= (2 x cations) + non-eletrolytes= 2 x [Na+ + (K+ + Ca++ + Mg++ )] +

glucose + urea= 2 x [140 + 10] + [ 90 x 10] + [14 x

10] 180 28

ถึ �ก��หน้ำดุให plasma glucose 90 mg/dl, MW 180 และ BUN 14 mg/dl, MW 28

= 300 + 5 + 5 = 310 mosmol/kgคั��จร"งเที่��ก�บ = 285 mosmol/kg เน้ำ.�องมี�จ�ก

interionic effect และคั�� osmotic coeffecient ดุ�งกล��ว

ไว แล ว ดุ�งน้ำ��น้ำ effective plasma osmolality = 2 x [Na+] + glucose + urea

18 2.8= 2 x 140 + 5 + 5= 290 mosmol/kg

ป็ระมี�ณเที่��ก�บ 2 x [Na+] = 280 mosmol/kg

Page 20: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ก�รควับค�มีสั�รน้ำ�ร��งก�ย ใน้ำก�รคัวบคั�มีส่�รน้ำ���ของร��งก�ยน้ำ��น้ำจะต องที่��ที่��ง 3 เร.�องไป็พร อมีๆ ก�น้ำ

คั.อ1. osmolality2. volume3. พ�เอ(ชี ( ร�ยละเอ�ยดุจะอย$�ใน้ำดุ�ลกรดุ - ดุ��ง)

โดุยที่��วไป็แล ว ป็ร"มี�ณน้ำ���ที่��ไดุ ร�บ และส่$ญเส่�ยออกไป็จ�กร��งก�ย น้ำ��น้ำ จะมี� electrolyte

เป็�น้ำส่�วน้ำป็ระกอบอย$�ดุ วย แต�อ�จจะมี�ส่�ดุส่�วน้ำที่��แตกต��งก�น้ำออกไป็ ดุ�งน้ำ��น้ำใน้ำก�รคัวบคั�มีส่�รน้ำ���ใน้ำร��งก�ยน้ำ��น้ำจะหมี�ยถึ�งก�รคัวบคั�มีที่��งส่�วน้ำน้ำ���และ electrolyte คัวบคั$�ไป็พร อมีก�บเส่มีอ

คัว�มีหมี�ยของ plasma osmolality โดุยที่��วไป็คั.อ ส่�ดุส่�วน้ำของน้ำ��� ก�บ solute ที่��ละล�ยอย$�ซ��งส่�วน้ำใหญ�ไดุ แก� Na+ และ K+ ใน้ำขณะที่��ป็ร"มี�ตร ของ ECF น้ำ��น้ำใชี ดุ$จ�ก ป็ร"มี�ณรวมีของ Na+ ที่��งหมีดุที่��มี�อย$�น้ำอกเซลล-

ยกต�วอย��งเพ.�อให เห(น้ำคัว�มีแตกต��งของที่��ง 2 คั��ไดุ ชี�ดุเจน้ำข��น้ำ เชี�น้ำ ใน้ำร�ย ที่��ออกก��ล�งก�ยหน้ำ�กและเส่�ยเหง.�อจ��น้ำวน้ำมี�ก คั�� plasma osmolality จะ

เพ"�มีข��น้ำ ที่��งๆที่��ป็ร"มี�ตร ECF ลดุต���ลง แต�ใน้ำร�ยที่��ให isotonic solution เข �ที่�งหลอดุเล.อดุน้ำ��น้ำ คั�� plasma osmolality จะคังเดุ"มีใน้ำขณะที่�� ECF

เพ"�มีข��น้ำ เป็ร�ยบเที่�ยบคัว�มีแตกต��งระหว��ง ก�รควับค�มี osmolality ซ!�ง เป6น้ำก�รควับค�มีให� ICF มี�ค��คงท�� เพ.�อเซลล-จะไดุ ที่��ง�น้ำเป็�น้ำป็กต" ใน้ำขณะ

ที่�� ก�รควับค�มี ECF น้ำ�น้ำค�อก�รควับค�มีปร มี�ณ Na+ ใน้ำร��งก�ย ซ��งก�ร คัวบคั�มีที่��ง 2 ชีน้ำ"ดุน้ำ��ต องใชี receptors และ effectors ที่��ต��งก�น้ำ (ต�ร�งที่��

19.7) ดุ�งร�ยละเอ�ยดุที่��จะไดุ กล��วต�อไป็

ตั�ร�งท�� 19.7 เป็ร�ยบเที่�ยบก�รคัวบคั�มี osmolality และป็ร"มี�ตรของ ส่�รน้ำ���ใน้ำร��งก�ย จะมี�กลไกที่��ที่��หน้ำ �ที่��แตกต��งก�น้ำดุ�งน้ำ��

ก�รควับค�มี osmolality ก�รควับค�มีปร มี�ตัรส่"�งที่��ร �บร$ ไดุ plasma osmolality (1-2

% change)Effective circulating volume

Page 21: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

Sensors osmorecceptor (SON and PVN of hypothalamus)

volume receptors (ccarotid sinus, afferent arteriole, JGA, atria ,etc)

Effectors ADH and thirst Renin-angiotensin-aldosterone systemsympathetic nervous systemANPADH and thirst ( 10-15% change)

ผู้ลที่��เก"ดุข��น้ำ water excretion thirst and water intake

urine Na+ excretion

ก�รควับค�มี osmolality : osmoreceptor, ADH, thirst center

คั��ป็กต"ของ plasma osmolality 280-295 mosmol/kg คั��ที่��ผู้"ดุไป็ จ�กเดุ"มี 1-2 % น้ำ��น้ำ ร��งก�ยจะส่�มี�รถึร�บร$ ไดุ โดุย osmoreceptor ที่��มี�อย$�

มี�กบร"เวณ anterolateral hypothalamus ( คัน้ำละส่�วน้ำก�บที่��ผู้ล"ต ADH) ถึ � osmolality เพ"�มีส่$งข��น้ำ จะเก"ดุ exosmosis ของน้ำ���ออกจ�ก osmoreceptor

ที่��ให เซลล-มี�ขน้ำ�ดุเล(กลงและมี�ก�รส่�งพล�งป็ระส่�ที่ไป็ย�ง posterior pituitary gland กระต� น้ำให มี�ก�รหล��ง ADH ออกมี� ใน้ำที่�งตรงข �มี ถึ � osmolality ลดุลงเก"น้ำ 1-2 % จะเก"ดุ endosmosis ของน้ำ���จ�ก ECF เข �ไป็

ใน้ำ osmoreceptor ที่��ให เซลล-โป็6งพองข��น้ำ และส่�งพล�งป็ระส่�ที่ไป็ย�บย��งก�ร หล��ง ADH แที่น้ำ

Antidiuretic hormone (ADH) หร.ออ�กชี.�อหน้ำ��งคั.อ arginine vasopressin (AVP) เป็�น้ำ nonapeptide ที่��มี�น้ำ���หน้ำ�กอณ$ 1,099D ผู้ล"ตจ�ก

เซลล-ป็ระส่�ที่ที่��อย$�บร"เวณ supraoptic และ paraventricular nuclei ของ hypothalamus โดุยเซลล-ใน้ำบร"เวณดุ�งกล��วจะส่ร �งที่��ง ADH และ neurophysin ซ��งเป็�น้ำโป็รต�น้ำที่��จะรวมีก�บ ADH แล วพ�ฮัอร-โมีน้ำมี�ส่ะส่มีไว ที่�� posterior pituitary gland คั��ป็กต"ของ ADH ใน้ำซ�ร� �มีจะน้ำ อยมี�กเพ�ยง 0.15-0.98 pg/ml ใน้ำขณะที่��คั�� plasma osmolality อย$�ระหว��ง 280-295 mmol/kg ป็;จจ�ยที่��มี�ผู้ลต�อก�รหล��งของ ADH ที่��ส่��คั�ญที่��ส่�ดุคั.อ ก�ร

เป็ล��ยน้ำแป็ลงของ osmolality และ effective circulatory volume ถึ �มี� osmolality เพ"�มีเก"น้ำ 1-2 % หร.อ ECF ลดุลงเก"น้ำ 10-15 % จะมี�ก�รหล��ง ADH เพ"�มีข��น้ำ ที่��ให มี�ก�รข�บป็;ส่ส่�วะลดุลงอย��งรวดุเร(ว (half life ของ ADH ก"น้ำเวล� 15-20 น้ำ�ที่�) และใน้ำที่�งตรงข �มี ถึ � osmolality ลดุลงเก"น้ำ 2% หร.อ ECF เพ"�มีข��น้ำเก"น้ำ 10-15 % จะมี�ผู้ลให ก�รหล��ง ADH ลดุน้ำ อยลง

Page 22: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

เชี�น้ำก�น้ำ และที่��ให มี�ป็;ส่ส่�วะข�บออกเพ"�มีข��น้ำอย��งมี�กมี�ย ท�งน้ำ�จะตั�องใช้� เวัล�น้ำ�น้ำร�วั 90-120 น้ำ�ท�เพ��อสัล�ย ADH ท��มี�อย(�เดุ มีให�ลดุลงก�อน้ำ จ!ง

จะเก ดุก�รข้�บป*สัสั�วัะเพ �มีสั(งสั�ดุ โดุยป็กต"ร��งก�ยส่�มี�รถึข�บน้ำ���ส่�วน้ำเก"น้ำ ออกไดุ มี�กกว�� 80 % ภ�ยใน้ำเวล� 4 ชี��วโมีง

ADH ที่��หล��งเพ"�มีข��น้ำจะออกฤที่ธิ"Cที่��ที่�บ$ลส่�วน้ำป็ล�ยและที่�อรวมี โดุย รวมีก�บ V2 receptor ที่�งดุ �น้ำ basolateral membrane เก"ดุก�รกระต� น้ำ

adenyl cyclase ที่��ให มี�ก�รส่ล�ย ATP ไดุ เป็�น้ำ cAMP ซ��งจะไป็กระต� น้ำ protein kinase A เป็�น้ำผู้ลให มี�ป็ฏิ"กร"ย�หล�ยอย��งต�อเน้ำ.�องก�น้ำไป็ภ�ยใน้ำ

เซลล- ที่ �ยที่��ส่�ดุที่��ให มี�ก�รเคัล.�อน้ำย �ยของ water channel ซ��งเป็�น้ำโป็รต�น้ำ ขน้ำ�ดุเล(ก น้ำ���หน้ำ�กอณ$ 25,000-30,000 D และจ�ดุอย$�ใน้ำกล��มี membrane

integral protein (MIP26) โดุยโป็รต�น้ำดุ�งกล��วน้ำ��จะมี�ก�รเคัล.�อน้ำจ�ก basolateral membrane มี�อย$�ที่��ดุ �น้ำ apical membrane ที่��ให มี�ก�รซ�มีซ��น้ำ

ของน้ำ���เพ"�มีข��น้ำ เก"ดุก�รดุ$ดุน้ำ���กล�บมี�กข��น้ำ เป็�น้ำผู้ลให มี�ป็;ส่ส่�วะลดุน้ำ อยลง ใน้ำที่�งตรงก�น้ำข �มี ถึ �มี�ก�รหล��ง ADH ลดุลง ก(จะมี�ก�รข�บป็;ส่ส่�วะเพ"�มี

มี�กข��น้ำเชี�น้ำก�น้ำ น้ำอกจ�กก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของ osmolality และป็ร"มี�ณ ของ ECF ที่��มี�ผู้ลต�อก�รข�บ ADH แล ว ย�งมี�ป็;จจ�ยอ.�น้ำๆ ที่��คัวบคั�มีก�รหล��ง

ADH ไดุ อ�ก ดุ�งต�ร�งที่�� 19.8

ตั�ร�งท�� 19.8 ป็;จจ�ยต��งๆ ที่��มี�ผู้ลต�อก�รหล��ง ADH (Rose DF. Clinical Physiology of acid-base and electrolytes disorders, 1995. และ Brenner BM. The Kidney, 1996.)

ผิลกระตั��น้ำ ADH ผิลย�บย�ง ADH Hyperosmolality Hypovolemia Stress; pain Nausea Pregnancy Hypoglycemia Nicotine Drugs and Hormones : morphine (high), epinephrine, histamine, prostaglandin, insulin, acetylcholine,

Hypoosmolality Hypervolemia Ethanol Drugs and hormones: morphine(low), norepinephrine, haloperidol, promethazine, alcohol, glucocorticoid, clondine, muscimol, oxilorphan, opioid agonists, etc.

Page 23: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

cholecystokinin, cyclo-phosphamide(iv), angiotensin, lithium etc.

ก�รกระห�ยน้ำ� (thirst)ป็;จจ�ยที่��ส่��คั�ญอ�กอย��งหน้ำ��งใน้ำก�รคัวบคั�มีที่��งป็ร"มี�ตรและ

osmolality ของส่�รน้ำ���ใน้ำร��ง- ก�ยคั.อคัว�มีร$ ส่�กกระห�ยน้ำ��� มี�ผู้$ ร�ยง�น้ำว�� พบเซลล-ร�บร$ คัว�มีร$ ส่�กกระห�ยน้ำ��� (thirst receptor) อย$�บร"เวณ preoptic

และ stria terminalis ของ hypothalamus คัว�มีร$ ส่�กกระห�ยน้ำ���จะถึ$ก กระต� น้ำให เก"ดุข��น้ำเมี.�อพล�ส่มี�� osmolality เพ"�มีจ�กเดุ"มีเก"น้ำ 1-2 %

(threshold 295 mosmol/kg) หร.อมี� ECF ลดุลงเก"น้ำ 10-15% และใน้ำ ขณะเดุ�ยวก�น้ำก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงดุ�งกล��วย�งมี�ผู้ลกระต� น้ำก�รหล��ง ADH ดุ วย

น้ำอกจ�กน้ำ��เชี.�อว��อ�จจะมี�เซลล-ร�บคัว�มีร$ ส่�กกระห�ยน้ำ���ที่��อย$�บร"เวณเย.�อ เมี.อกป็�กและล��คัอ เพร�ะขณะที่��ป็�กและคัอแห งจะมี�คัว�มีร$ ส่�กกระห�ยน้ำ���

เชี�น้ำก�น้ำ ดุ�งน้ำ��น้ำก�รอมีน้ำ���หร.อกล��วคัอเพ�ยงเล(กน้ำ อยจะชี�วยบรรเที่�อ�ก�ร กระห�ยน้ำ���ไดุ ชี��วคัร�ว แต�จะไมี�ห�ยไป็ไดุ ถึ � osmolality ไมี�กล�บเป็�น้ำป็กต"

จ�กก�รศ�กษ�ใน้ำส่�ตว-ที่ดุลอง พบว��ย�งมี�ส่�เหต�อ.�น้ำๆ ที่��กระต� น้ำให เก"ดุก�รก ระห�ยน้ำ���ไดุ โดุยที่��ไมี�เก��ยวก�บก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของพล�ส่มี�� osmolality

ส่�วน้ำใหญ�เก"ดุจ�กภ�วะที่��มี�ผู้ลกระต� น้ำต�อระบบ renin-angiotensin-aldosterone โดุยเฉีพ�ะถึ �มี�ระดุ�บ angiotensin II เพ"�มีส่$งข��น้ำจะจ�กเหต�ใดุ

ก(ต�มี เชี�น้ำจ�กภ�วะข�ดุโซเดุ�ยมี ก�รเส่�ยเล.อดุจ��น้ำวน้ำมี�ก หร.อเมี.�อหลอดุ เล.อดุ aorta ถึ$กผู้$กเหน้ำ.อแขน้ำงแยกที่��ไป็เล��ยงไต เหล��น้ำ��เป็�น้ำต น้ำ จะเก"ดุก�รก

ระห�ยน้ำ���ข��น้ำไดุ สัร�ปเก��ยวัก�บก�รควับค�มี osmolality ร��งก�ยส่�มี�รถึร�บร$ ก�ร

เป็ล��ยน้ำแป็ลงไดุ โดุย osmoreceptor ถึ �มี�ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงเก"น้ำ 1-2% ไป็ จ�กเดุ"มี จะมี�ผู้ลต�อก�รกระห�ยน้ำ���และก�รหล��ง ADH ถึ �พล�ส่มี��

osmolality เพ"�มีข��น้ำ จะเก"ดุก�รกระห�ยน้ำ���และมี� ADH หล��งเพ"�มีข��น้ำ ที่��ให มี�ก�ร

ข�บป็;ส่ส่�วะลดุน้ำ อยลง ใน้ำที่�งตรงข �มี ถึ �พล�ส่มี�� osmolality ลดุลง ผู้$ ป็6วยจะไมี�ร$ ส่�กอย�กน้ำ���และจะมี�ป็;ส่ส่�วะออกเพ"�มีมี�กข��น้ำ เน้ำ.�องจ�กมี� ADH

ลดุลงOsmolality change osmoreceptor Hypothalamus

1-2 % SON and PVN ADH release

thirst center thirst

Page 24: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ก�รควับค�มีปร มี�ตัรน้ำ�ใน้ำร��งก�ยก�รคัวบคั�มีป็ร"มี�ตรน้ำ���ที่��งหมีดุใน้ำร��งก�ยจะอย$�ที่��ก�รคัวบคั�มี

ปร มี�ตัรข้องพล�สัมี��ใน้ำระบบไหลเวั�ยน้ำท��มี�ประสั ทธี ภ�พข้องร��งก�ย (effective circulating volume) ถึ �ป็ร"มี�ณของน้ำ���ใน้ำส่�วน้ำน้ำ��คังที่��แล ว ก(

จะที่��ให ป็ร"มี�ณน้ำ���ใน้ำส่�วน้ำต��งๆ คังที่��ไป็ดุ วย ที่��งน้ำ��เน้ำ.�องจ�กก�รที่��ง�น้ำใน้ำ ระบบน้ำ��มี�องคั-ป็ระกอบที่��ส่��คั�ญอย$� 3 ป็ระก�ร คั.อ

1. มี�เซลล-ที่��ส่�มี�รถึร�บร$ ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงป็ร"มี�ตรน้ำ��� (volume receptors) อย$�ใน้ำต��แหน้ำ�งต��งๆ ของระบบไหลเว�ยน้ำ

2. เป็�น้ำที่�งส่��คั�ญที่��ส่�มี�รถึป็ร�บก�รไดุ ร�บน้ำ���เข � หร.อ ก�รข�บน้ำ���ออก อย��งมี�ป็ระส่"ที่ธิ"ภ�พ ที่��ให เก"ดุก�รส่มีดุ�ลของป็ร"มี�ตรน้ำ���ใน้ำร��งก�ยไดุ

อย��งรวดุเร(ว3. เป็�น้ำที่�งน้ำ��เล.อดุไป็หล�อเล��ยงเน้ำ.�อเย.�อให มี�ชี�ว"ตอย$�ไดุ อ�กที่��งชี�วย

ขน้ำส่�งส่"�งจ��เป็�น้ำให แก�เซลล-เชี�น้ำ O2 ส่�รอ�ห�ร และอ.�น้ำๆ และน้ำ��ส่"�งผู้ล"ต ของเซลล-ไป็ให ที่��ต��งๆ หร.อขน้ำส่�งของเส่�ยเพ.�อพ�ไป็ข�บที่"�งออกน้ำอกร��งก�ย

ดุ�งน้ำ��น้ำป็ร"มี�ตรของเล.อดุใน้ำระบบไหลเว�ยน้ำจ�งต องมี�ก�รคัวบคั�มีให คั��เป็ล��ยน้ำแป็ลงไป็น้ำ อยที่��ส่�ดุ

ก�รควับค�มี effective circulating volume แบ�งก�รที่��หน้ำ �ที่��ไดุ เป็�น้ำ 2 ข��น้ำตอน้ำ ดุ�งน้ำ��

1. ก�รร�บร$ ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของป็ร"มี�ตรโดุย sensors หร.อ volume receptors และ

2. ก�รตอบส่น้ำองโดุย effector mechanisms ต��งๆ ซ��งเป็�น้ำผู้ลมี� จ�กก�รกระต� น้ำของ receptors ที่��กล��วแล ว เพ.�อให ป็ร"มี�ตรกล�บคั.น้ำเดุ"มี

ที่��งน้ำ��ไดุ แก� ก�รป็ร�บเป็ล��ยน้ำก�รหดุต�วของหลอดุเล.อดุ ป็ร"มี�ณของเล.อดุที่�� ส่$บฉี�ดุจ�กห�วใจ (cardiac output) คัว�มีกระห�ยน้ำ��� และก�รข�บน้ำ���และ Na+

ที่�งไต

Sensors หร�อ volume receptors ไดุ แก�เซลล-ที่��กระจ�ยอย$�ที่��วไป็ใน้ำ ECF จะร�บร$ ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของ

ป็ร"มี�ตรไดุ จ�กแรงดุ�น้ำ (pressure) หร.อคัว�มีต�ง (stretch) ที่��เป็ล��ยน้ำแป็ลง ไป็ แบ�ง sensors เหล��น้ำ��ไดุ เป็�น้ำ 2 กล��มีคั.อ

1. กล��มีท��อย(�น้ำอกไตั (extrarenal receptors) ที่��ส่��คั�ญอย$�ที่�� atria, carotid sinuses, aortic arch และ cardiopulmonary circulation เมี.�อมี�

ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของป็ร"มี�ตรใน้ำกล��มีน้ำ�� จะมี�ก�รตอบส่น้ำองผู้��น้ำที่�งระบบ ป็ระส่�ที่ sympathetic และก�รหล��ง atrial natriuretic peptide (ANP)

2. กล��มีท��อย(�ท��ไตั คั.อ stretch receptors ท�� juxtaglomerular apparatus ( ที่��งใน้ำส่�วน้ำของ afferent arteriole และ macula densa) ดุ$ร$ป็ที่��

Page 25: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

19.5 receptors เหล��น้ำ��จะตอบส่น้ำองผู้��น้ำ renin-angiotensin-aldosterone system

ใน้ำก�รคัวบคั�มี effective circulating volume น้ำ��น้ำ receptors ที่��ง 2 กล��มีน้ำ��จะชี�วยก�น้ำที่��หน้ำ �ที่��อย��งเต(มีที่��แมี ส่�วน้ำใดุส่�วน้ำหน้ำ��งเส่�ยหน้ำ �ที่��ไป็ ส่�วน้ำที่��

เหล.อจะที่��ง�น้ำชีดุเชียไดุ อย��งมี�ป็ระส่"ที่ธิ"ภ�พ เพ.�อร�กษ�ให ป็ร"มี�ตรของส่�ร น้ำ���ใน้ำร��งก�ยกล�บคั.น้ำมี�ใกล เคั�ยงก�บป็กต"มี�กที่��ส่�ดุ เพร�ะจ�ดุเป็�น้ำหน้ำ �ที่��ที่��

ส่��คั�ญอย��งย"�ง ห�กบกพร�องไป็จะเก"ดุอ�น้ำตร�ยถึ�งก�บชี�ว"ตไดุ

Effector mechanisms ป็ระกอบดุ วยกลไกต��งๆ ที่��ชี�วยคัวบคั�มีให ป็ร"มี�ตรน้ำ���คังที่�� ที่��ส่��คั�ญ

แบ�งไดุ เป็�น้ำ 3 พวกคั.อ1. ก�รคัวบคั�มีก�รไดุ ร�บน้ำ���เข � โดุยอ�ศ�ยก�รกระห�ยน้ำ� (ร�ย

ละเอ�ยดุอย$�ใน้ำเร.�องก�รคัวบคั�มี osmolality)2. ก�รคัวบคั�มีก�รหดุต�วของหลอดุเล.อดุและก�รที่��ง�น้ำของห�วใจ

โดุยอ�ศ�ย ระบบประสั�ท sympathetic3. ก�รคัวบคั�มีก�รข�บ Na+ และน้ำ��� ที่�งไต โดุย renin-

angiotensin-aldosterone system, ADH, ANP และอ.�น้ำๆ

ร�ยละเอ�ยดุของแต�ละชีน้ำ"ดุจะไดุ กล��วต�อไป็

ระบบประสั�ท sympathetic เมี.�อมี�ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของ ECF จะที่��ให เก"ดุก�รตอบส่น้ำองของ

ระบบป็ระส่�ที่ส่�วน้ำน้ำ�� พร อมีๆ ไป็ก�บก�รหล��ง catecholamine (ที่��ง norepinephrine และ epinephrine) โดุยจะมี�ก�รตอบส่น้ำองลดุลง เมี.�อ ECF เพ"�มีข��น้ำ และมี�ก�รกระต� น้ำระบบป็ระส่�ที่ sympathetic เพ"�มีข��น้ำเมี.�อ ECF ลดุลง ก�รตอบส่น้ำองของระบบป็ระส่�ที่ส่�วน้ำน้ำ��จะมี�ผู้ลต�ออ�ตร�ก�ร

เต น้ำและแรงบ�บต�วของห�วใจ รวมีที่��งคัว�มีต�งต�วของหลอดุเล.อดุและ cardiac output เป็�น้ำผู้ลให มี�ก�รไหลเว�ยน้ำของเล.อดุเพ.�อไป็เล��ยงย�งอว�ยวะที่��

ส่��คั�ญไดุ พอเพ�ยง เชี�น้ำใน้ำขณะที่��มี�ก�รส่$ญเส่�ยน้ำ��� จะมี�ก�รป็ร�บอ�ตร�เร(วและ แรงบ�บของห�วใจให เพ"�มีข��น้ำ มี�ก�รหดุต�วของหลอดุเล.อดุเล(กที่��ไป็ย�งอว�ยวะที่��

ส่��คั�ญน้ำ อย เพ.�อส่งวน้ำป็ร"มี�ณเล.อดุไหลเว�ยน้ำให พอเพ�ยงส่��หร�บหล�อเล��ยง อว�ยวะที่��ส่��คั�ญมี�กกว�� ร�วมีก�บมี�ก�รหล��ง renin เพ"�มีข��น้ำ เป็�น้ำผู้ลให มี�

aldosterone เพ"�มีข��น้ำ จ�งที่��ให มี�ก�รดุ$ดุกล�บน้ำ���และ Na+เพ.�อเก(บไว ใน้ำ ร��งก�ยเพ"�มีมี�กข��น้ำ เป็�น้ำก�รชี�วยแก ไขภ�วะส่$ญเส่�ยน้ำ���ดุ�งกล��ว

Renin-angiotensin-aldosterone systen ( ร$ป็ที่�� 19.5)

Page 26: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

renin เป็�น้ำ enzyme ที่��มี�น้ำ���หน้ำ�กอณ$ 31,000-40,000D ส่�งเคัร�ะห-ข��น้ำที่�� ไตบร"เวณ juxta-glomerular cell (JG cell) ของ juxtaglomerular

apparatus (JGA) renin จะส่ล�ย angio-tensinogen ซ��งเป็�น้ำ alpha2-globulin ใน้ำเล.อดุไดุ เป็�น้ำ angiotensin I ซ��งไมี�มี�ฤที่ธิ"Cบ�บหลอดุเล.อดุ แต�จะ

ต องถึ$กเป็ล��ยน้ำเป็�น้ำ angiotensin II โดุย converting enzyme เส่�ยก�อน้ำ จ�ง จะมี�ฤที่ธิ"Cเพ"�มีคัว�มีดุ�น้ำของหลอดุเล.อดุและกระต� น้ำก�รหล��ง aldosterone

จ�กเป็ล.อกต�อมีหมีวกไต น้ำอกจ�กน้ำ�� angiotensin II ย�งมี�ฤที่ธิ"Cกระต� น้ำก�รก ระห�ยน้ำ���และก�รหล��ง ADH ดุ วย ที่��ให angiotensin II มี�คัว�มีส่��คั�ญอย��ง

มี�กใน้ำก�รคัวบคั�มีน้ำ���ใน้ำร��งก�ย

ร(ปท�� 19.5 แส่ดุง juxtaglomerular apparatus (JGA) ซ��งป็ระกอบดุ วย 1) juxtaglomeraular cell (JG-cell) ที่��เป็�น้ำ stretch receptor อย$�ใน้ำผู้น้ำ�งของ afferent arteriole และภ�ยใน้ำเซลล-มี� granule ของ renin จะเห(น้ำป็ล�ย

ป็ระส่�ที่ sympathetic ที่��มี�บร"เวณเซลล-เหล��น้ำ�� และ 2) ส่�วน้ำ macula densa เป็�น้ำเซลล-ของที่�บ$ลส่�วน้ำป็ล�ยที่��ชี"ดุก�บ afferent arteriole ที่��หน้ำ �ที่��ร �บร$

คัว�มีเข มีข น้ำของ NaCl ใน้ำส่�รน้ำ���ที่��ผู้��น้ำมี�ใน้ำที่�บ$ล เซลล-ที่��ง 2 ชีน้ำ"ดุของ JGA จะคัวบคั�มีก�รหล��ง renin ซ��งเป็�น้ำเอน้ำไซมี-ส่��คั�ญใน้ำ renin-angiotensin-aldosterone system

Sensors ท��มี�ผิลตั�อก�รหล��ง renin

Page 27: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

renin จะมี�ก�รหล��งลดุลงเมี.�อ ECF เพ"�มีข��น้ำหร.อไดุ ร�บ Na+ เพ"�มีข��น้ำ ขณะเดุ�ยวก�น้ำจะหล��งเพ"�มีข��น้ำ เมี.�อ ECF ลดุลง หร.อข�ดุ Na+ โดุย renin ที่��

เพ"�มีข��น้ำจะออกฤที่ธิ"Cบ�บหลอดุเล.อดุเพ.�อชี�วยเพ"�มีคัว�มีดุ�น้ำเล.อดุและกระต� น้ำ ก�รหล��ง aldosterone เพ.�อชี�วยเพ"�มีก�รดุ$ดุกล�บ Na+ ที่��ให ECF เพ"�มีข��น้ำ

ระบบก�รที่��ง�น้ำน้ำ��เร�ยกว�� renin-angiotensin-aldosterone system ที่��งน้ำ�� sensors ส่��คั�ญใน้ำก�รร�บร$ ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของ ECF และป็ร"มี�ณ Na+

ไดุ แก�1. stretch receptors ซ��งอย$�ที่��ผู้น้ำ�งของ afferent arteriole ของ

juxtaglomerular apparatus โดุยจะร�บร$ เมี.�อมี�ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของแรงดุ�น้ำเล.อดุที่��มี�เล��ยงที่��ไต

2. cardiac และ arterial baroreceptors ซ��งอย$�ที่��ห�วใจและที่��ผู้น้ำ�ง หลอดุเล.อดุแดุงต��งๆ จ�ดุเป็�น้ำ stretch receptor เชี�น้ำก�น้ำ แต�จะมี�ก�รกระต� น้ำ

ผู้��น้ำระบบป็ระส่�ที่ sympathetic และที่��ให มี�ก�รหล��ง catecholamines จ�ก น้ำ��น้ำจ�งมี�ผู้ลกระต� น้ำก�รหล��ง renin ผู้��น้ำ -adrenergic receptors

3. เซลล- macula densa จะพบไดุ ใน้ำส่�วน้ำต น้ำของ distal tubule ถึ � มี� NaCl ใน้ำส่�รน้ำ���ใน้ำที่�บ$ลส่�วน้ำดุ�งกล��วลดุลง เซลล-จะร�บร$ ไดุ และกระต� น้ำให

มี�ก�รหล��ง renin เพ"�มีข��น้ำ เพ.�อส่�ดุที่ �ยจะไดุ มี�ก�รดุ$ดุกล�บ Na+ และ Cl- เพ"�มี ข��น้ำ ว"ธิ�ก�รดุ$ดุกล�บใน้ำส่�วน้ำน้ำ��อ�ศ�ยก�รเพ"�มีข��น้ำของ Na+-K+-2Cl-

cotransporter ( ก�รให ย�ข�บป็;ส่ส่�วะชีน้ำ"ดุ loop diuretics เชี�น้ำพวก furosemide จะกดุ cotransporter ชีน้ำ"ดุน้ำ�� ที่��ให NaCl ใน้ำส่�รน้ำ���บร"เวณ macula densa ลดุลง เก"ดุก�รกระต� น้ำก�รหล��ง renin โดุยตรง เส่ร"มีก�บผู้ล

ที่��เก"ดุจ�กมี�ก�รข�บป็;ส่ส่�วะมี�กและที่��ให เก"ดุ volume depletion ซ��งจะมี� ผู้ลกระต� น้ำก�รหล��ง renin เชี�น้ำก�น้ำที่�งอ อมี ส่�วน้ำย�ข�บป็;ส่ส่�วะต��งๆ ที่��ออก

ฤที่ธิ"Cใน้ำส่�วน้ำอ.�น้ำของที่�บ$ลจะมี�ผู้ลกระต� น้ำก�รหล��ง renin โดุยอ อมีจ�กก�รเก"ดุ volume depletion เมี.�อมี�ก�รข�บป็;ส่ส่�วะมี�กเที่��น้ำ��น้ำ)

เมี.�อมี� renin หล��งเพ"�มีข��น้ำ จะมี�ก�รหล��ง prostacyclins หร.อ PGE2 เพ"�มีข��น้ำดุ วยเชี�น้ำก�น้ำ ที่��งน้ำ��ย�งไมี�ที่ร�บกลไกที่��เก"ดุข��น้ำ แมี ฤที่ธิ"Cของส่�รที่��งส่อง จะตรงก�น้ำข �มีก�น้ำ แต�เชี.�อว��ก�รเก"ดุ renin-angiotensin-aldosterone

system จะที่��ให เก"ดุก�รหดุต�วของหลอดุเล.อดุที่��วไป็ (systemic vaso-constriction) และชี�วยเพ"�มีคัว�มีดุ�น้ำเล.อดุ ใน้ำขณะที่�� PGE2 ซ��งมี�ฤที่ธิ"Cขย�ย

หลอดุเล.อดุเฉีพ�ะที่��จะชี�วยให เล.อดุมี�เล��ยงเน้ำ.�อไตไดุ ดุ�ข��น้ำ และร�กษ� GFR ให ป็กต" ขณะที่�� renin ออกฤที่ธิ"C

Renin from JGA

Angiotensinogen Angiotensin I(2 globulin มี� 477 aa) Asp-Arg-Val-Tyr-Ileu-His-Pro-Phe-His-Leu(10aa)

Page 28: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

Converting

enzyme

HT and aldosterone release Angiotensin IIAsp-Arg-Val-Tyr-Ileu-His-Pro-Phe (8

aa)

Aminopeptidase

HT and aldosterone release Angiotensin IIIAsp-Arg-Val-Tyr-Ileu-His-Pro (7

aa)

Angiotensinase

Inactive peptide fragments

ร(ปท�� 19.5 ข��น้ำตอน้ำ และก�รที่��หน้ำ �ที่��ของ Renin-angiotensin-aldosterone system

Aldosterone เป็�น้ำฮัอร-โมีน้ำที่��ส่�งเคัร�ะห-ข��น้ำจ�ก adrenal cortex ส่�วน้ำ zona

glomerulosa ออกฤที่ธิ"Cเพ"�มีก�รดุ$ดุกล�บของ Na+ และ Cl- พร อมีก�บข�บ K+

และ H+ ที่"�งที่��ที่�บ$ลส่�วน้ำป็ล�ยและที่�อรวมีของไต aldosterone ออกฤที่ธิ"Cโดุย ซ�มีเข �ไป็ใน้ำเซลล-ของที่�บ$ล และเข �รวมีก�บ cytosolic receptor จ�กน้ำ��น้ำจะ

เข �ไป็ใน้ำน้ำ"วเคัล�ยส่ และกระต� น้ำ mRNA ให มี�ก�รส่�งเคัร�ะห- aldosterone induced proteins (AIP) ไดุ หล�ยชีน้ำ"ดุซ��งจะออกฤที่ธิ"Cต�อ Na+channel ที่�ง

ดุ �น้ำ luminal membrane และบ�งชีน้ำ"ดุมี�ฤที่ธิ"Cต�อ Na+ - K+ATPase ที่�ง ดุ �น้ำ basolateral membrane ที่��งหมีดุน้ำ��จะต องใชี เวล�ร�ว 90 น้ำ�ที่�ข��น้ำไป็ จ�ง

จะมี�ผู้ลเป็ล��ยน้ำแป็ลงใน้ำก�รดุ$ดุกล�บหร.อข�บ electrolytesaldosterone จะถึ$กกระต� น้ำให ข�บมี�กข��น้ำโดุยตรง จ�กภ�วะต�อไป็น้ำ��1. ACTH หล��งเพ"�มีข��น้ำ2. angiotensin II เพ"�มีข��น้ำ (หร.อจ�กส่�เหต�อ.�น้ำใดุก(ต�มีที่��กระต� น้ำก�ร

เก"ดุ renin-angiotensin aldosterone system เพ"�มีข��น้ำ)3. Hyperkalemia

ร�ยละเอ�ยดุของฮัอร-โมีน้ำน้ำ�� ที่��มี�ผู้ลต�อป็ร"มี�ณของ Na+ และ K+ ใน้ำ ร��งก�ย จะอย$�ใน้ำเร.�องดุ�ลของ Na+ และ K+

ADH ร�ยละเอ�ยดุอย$�ใน้ำเร.�องก�รคัวบคั�มี osmolality

Page 29: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

Atrial natriuretic peptide (ANP) หร�อ atrial natriuretic factor (ANF) หร�อ Natriuretic hormone

เป็�น้ำ peptide hormone ขน้ำ�ดุเล(กที่��มี�กรดุอะมี"โน้ำ 280 อณ$ โดุยมี� ก�รหล��งมี�จ�ก atria และบ�งคัร��งจ�ก ventricle ของห�วใจ แต�ที่��ออก ฤที่ธิ"Cที่��ส่��คั�ญคั.อ จ�ก right atrium ก�รหล��ง ANP จะเก"ดุข��น้ำเมี.�อมี�

ป็ร"มี�ตรของส่�รน้ำ���เพ"�มีข��น้ำใน้ำร��งก�ย ที่��ให เก"ดุก�รย.ดุของผู้น้ำ�งห�วใจห อง บน้ำ น้ำอกจ�กน้ำ��ย�งมี�ร�ยง�น้ำว�� baroreceptor ที่��หลอดุเล.อดุ carotid และที่��ไต

ซ��งส่�มี�รถึกระต� น้ำก�รหล��ง ANP ไดุ เมี.�อมี� ANP หล��งออกมี�แล วจะไป็จ�บ ก�บ receptor ที่�� cell membrane ซ��งอย$�ใน้ำส่�วน้ำต��งๆ ของไต ที่��งโกลเมี

อร$ล�ส่และที่�บ$ล ที่��ให เก"ดุก�รกระต� น้ำ guanylyl cyclase แล วมี�ก�รส่ล�ยไดุ เป็�น้ำ cGMP จ�กน้ำ��น้ำจะมี�ผู้ลที่��ให เก"ดุก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงดุ�งน้ำ��

1. ผู้ลโดุยตรง ที่��ให หลอดุเล.อดุขย�ยต�ว ชี�วยลดุคัว�มีดุ�น้ำโดุย ที่��วไป็ และชี�วยให มี�เล.อดุมี�เล��ยงไตเพ"�มีข��น้ำ อ�กที่��งเพ"�มี GFR ดุ วย

1. เพ"�มีก�รข�บน้ำ���และ Na+ ที่�งป็;ส่ส่�วะ โดุยก�รเพ"�มี GFR และ ลดุก�รดุ$ดุกล�บ Na+ ที่�� ที่�บ$ลส่�วน้ำต��งๆ

3. ฤที่ธิ"Cอ.�น้ำๆ ส่�มี�รถึลดุฤที่ธิ"Cของ renin-angiotensin-aldosterone system ที่��ที่��ให มี�ก�รเพ"�มีป็ร"มี�ตรของ ECF และย�งลดุก�ร

ออกฤที่ธิ"Cของ ADH ที่��ที่�บ$ลร�วมีดุ วย

โดุยสัร�ป ANP มี�บที่บ�ที่คัวบคั�มีก�รข�บถึ��ย Na+ ที่�งป็;ส่ส่�วะใน้ำ แต�ละว�น้ำ เพ.�อชี�วยคัวบคั�มีป็ร"มี�ตรน้ำ���ใน้ำร��งก�ย แต�อย��งไรก(ดุ�เชี.�อว��ก�ร

คัวบคั�มีหน้ำ �ที่��ดุ�งกล��วโดุย angiotensin II และ aldosterone มี�คัว�มีส่��คั�ญกว��มี�ก

ใน้ำก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของส่�รน้ำ���ต��งๆ ใน้ำร��งก�ย ไมี�ว��จะเป็�น้ำก�ร เป็ล��ยน้ำของ ป็ร"มี�ตร หร.อ osmolality อย��งใดุอย��งหน้ำ��งหร.อที่��งส่อง

อย��งร�วมีก�น้ำ ร��งก�ยจะมี�ก�รคัวบคั�มีและตอบส่น้ำองดุ�งที่��ส่ร�ป็ไว ใน้ำร$ป็ที่�� 19.6 และ ใน้ำร�ยที่��ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของที่��ง 2 อย��งข�ดุก�น้ำ โดุยที่��ต องก�ร

กลไกก�รตอบส่น้ำองตรงก�น้ำข �มีก�น้ำ เชี�น้ำ มี�ป็ร"มี�ตรส่�รน้ำ���ลดุลงมี�ก และ osmolality ลดุต���ลงดุ วย ใน้ำภ�วะเชี�น้ำน้ำ�� กลไกก�รแก ไขจะเล.อกตอบส่น้ำอง

ต�มีคัว�มีร�น้ำแรงที่��จ��เป็�น้ำแก�ชี�ว"ตก�อน้ำ ไดุ แก� ก�รร�กษ� ป็ร"มี�ตรไว ไมี�ให ลดุต���ลงจน้ำเป็�น้ำอ�น้ำตร�ยแก�ชี�ว"ต

Page 30: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

Effective circulating volume > 10-15% change thirst 1-2 % change

osmolality (sensors) decrease increase (osmoreceptor)

> 10-15 % decrease > 1-2%

sympathetic tone Atrial natriuretic Renin-angiotensin

ADH peptide (ANP) aldosteroneheart rate, blood pressure nephron distal nephron distal nephroncardiac output (proximal and distal) (water reabsorption)renin

decrease urine Na+ excretion urine water excretion

ร(ปท�� 19.6 แส่ดุงก�รคัวบคั�มีป็ร"มี�ตรและ osmolality ของส่�รน้ำ���ใน้ำ ร��งก�ย เมี.�อมี�ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงเก"ดุข��น้ำ

ดุ�ล electrolyte ดุ�ล Na+

Na+ ใน้ำร��งก�ยเร�มี�โดุยเฉีล��ยร�ว 60 mmol/kg ใน้ำชี�ยมี�มี�กกว��ใน้ำ หญ"ง ป็ระมี�ณ 50% ของที่��งหมีดุน้ำ��จะอย$�ใน้ำ ECF 40%จะอย$�เป็�น้ำส่�วน้ำ

ป็ระกอบของกระดุ$ก ที่��เหล.ออ�ก 10% จะอย$�ใน้ำ ICF ป็ร"มี�ณของ Na+ ที่��งหมีดุใน้ำร��งก�ย จะเป็�น้ำส่�ดุส่�วน้ำโดุยตรงก�บป็ร"มี�ตรของ ECF เพร�ะ

เป็�น้ำเกล.อแร�ส่��คั�ญที่��อ� มีน้ำ���ไว ใน้ำ ECF ภ�วะที่��ไดุ ร�บ Na+เข �ไป็มี�กเก"น้ำจะ ที่��ให มี�น้ำ���คั��งใน้ำร��งก�ย ขณะเดุ�ยวก�น้ำภ�วะที่��ที่��ให ข�ดุ Na+ก(จะที่��ให ร��งก�ย

ข�ดุน้ำ���ไป็ดุ วย น้ำอกจ�กน้ำ��ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงป็ร"มี�ณของ Na+ ใน้ำ ECF จะมี� ผู้ลต�อป็ร"มี�ตรของ ICF ดุ วย

Page 31: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ร��งก�ยร�กษ�ป็ร"มี�ณของ Na+ ให อย$�ใน้ำเกณฑ์-ป็กต" โดุยป็ร�บอ�ตร� ก�รข�บถึ��ยให ใกล เคั�ยงก�บจ��น้ำวน้ำที่��ไดุ ร�บ ป็กต"แล วร��งก�ยไดุ ร�บ Na+ จ�ก

อ�ห�รร�วว�น้ำละ 100-300 mmol หร.อ 5-15 g ชี�วตะว�น้ำออกและผู้$ ที่��อย$�ใน้ำ เขตร อน้ำมี�กก"น้ำอ�ห�รที่��มี�เกล.อ Na+มี�กกว��ชี�วตะว�น้ำตกหร.อผู้$ ที่��อย$�ใน้ำเขต

หน้ำ�ว ป็ร"มี�ณ Na+ใน้ำอ�ห�รใน้ำแต�ละว�น้ำย�งแตกต��งก�น้ำต�มีชีน้ำ"ดุอ�ห�ร ดุ�งน้ำ��น้ำป็ร"มี�ณ Na+ที่��ข�บถึ��ยออกมี�ใน้ำป็;ส่ส่�วะใน้ำแต�ละว�น้ำจะแตกต��งก�น้ำ

มี�กไดุ ถึ �ร��งก�ยไมี�ไดุ ร�บ Na+ เลย ไตจะส่งวน้ำ Na+ไว จน้ำป็ร"มี�ณที่��ออกมี� ที่�งป็;ส่ส่�วะลดุลงเหล.อว�น้ำละ 5-10 mmol ไดุ ถึ �ข�ดุ Na+ต"ดุต�อก�น้ำน้ำ�น้ำถึ�ง

7 ว�น้ำ ใน้ำที่�งตรงข �มี ถึ �ก"น้ำเกล.อมี�กก�รข�บถึ��ยจะเพ"�มีข��น้ำที่�น้ำที่� ป็ระมี�ณ 50% ของ Na+ส่�วน้ำเก"น้ำจะถึ$กข�บถึ��ยออกที่�งป็;ส่ส่�วะใน้ำว�น้ำแรก

ส่�วน้ำที่��เหล.อจะถึ$กข�บถึ��ยออกหมีดุใน้ำ 3-4 ว�น้ำต�อมี� ที่�ก 140 mmol ของ Na+ ที่��เพ"�มีข��น้ำใน้ำร��งก�ยจะเก(บน้ำ���ไว ไดุ ป็ระมี�ณ 1 ล"ตร ใน้ำคัน้ำป็กต"ที่��วไป็จะ

มี�ป็ร"มี�ณ Na+ ใน้ำร��งก�ยคังที่�� ก�รก"น้ำเกล.อ Na+ ระหว��ง 0-23 g จะที่��ให น้ำ��� หน้ำ�กต�วเป็ล��ยน้ำแป็ลงไดุ เล(กน้ำ อย ป็ระมี�ณไมี�เก"น้ำ 10% ดุ�งน้ำ��น้ำใน้ำผู้$ ป็6วยที่��

ต องก�รลดุป็ร"มี�ณ ecf เชี�น้ำ ใน้ำร�ยที่��มี�อ�ก�รบวมีน้ำ��� คัว�มีดุ�น้ำโลห"ตส่$ง โรคัห�วใจ หร.อโรคัไต จ�งต องจ��ก�ดุเกล.อที่��ก"น้ำดุ วย

ร��งก�ยเสั�ย Na+ ไปไดุ� 3 ท�ง ค�อ1. ท�งเหง��อ ป็ร"มี�ณ Na+ที่��ข�บออกที่�งเหง.�อมี�อย$�น้ำ อยมี�กร�ว

1/5-1/2 ของ Na+ ใน้ำเล.อดุ ใน้ำแต�ละว�น้ำจะข�บออกร�ว 25 mmol ใน้ำร$ป็ของ hypotonic solution น้ำ���ที่��ระเหยออกไป็ที่�งผู้"วก�ยโดุยไมี�ร$ ส่�กที่��เร�ยกว�� perspiration หร.อ insensible loss น้ำ��น้ำ เก.อบจะไมี�มี� Na+ อย$�เลย แต�ถึ �

เหง.�อที่��ออกเพ"�มีข��น้ำ เชี�น้ำ ขณะออกก��ล�งก�ย ร อน้ำจ�ดุหร.อมี�ไข จ�งจะมี� Na+เพ"�มีมี�กข��น้ำ

ก�รข�บ Na+ ที่�งเหง.�อถึ$กย�บย��งโดุยฮัอร-โมีน้ำ ACTH, aldosterone, และ corticosteroid ถึ �ฮัอร-โมีน้ำดุ�งกล��ว ชีน้ำ"ดุใดุชีน้ำ"ดุหน้ำ��งหล��งมี�กผู้"ดุป็กต"

คัว�มีเข มีข น้ำของ Na+ ใน้ำเหง.�อจะลดุลง ใน้ำที่�งตรงข �มี ภ�วะที่��ข�ดุฮัอร-โมีน้ำ เหล��น้ำ�� เชี�น้ำ ใน้ำโรคั Addison’s ผู้$ ป็6วยจะเส่�ย Na+ออกไป็ที่�งเหง.�อมี�กกว��ใน้ำ

คัน้ำป็กต" Fibrocystic disease เป็�น้ำอ�กโรคัหน้ำ��งที่��ผู้$ ป็6วยมี� Na+ใน้ำเหง.�อส่$งผู้"ดุป็กต"

2. ท�งเดุ น้ำอ�ห�ร ป็ร"มี�ณ Na+ ที่��ข�บออกที่�งอ�จจ�ระใน้ำคัน้ำป็กต"มี� น้ำ อยมี�ก ร�วว�น้ำละ 5-10 mmol ก�รเส่�ย Na+ที่�งน้ำ��อ�จเก"ดุไดุ บ�อยใน้ำร�ย

ที่��มี�อ�ก�รที่ องเดุ"น้ำหร.ออ�เจ�ยน้ำอย��งร�น้ำแรง เน้ำ.�องจ�กน้ำ���หล��งใน้ำที่�งเดุ"น้ำ อ�ห�รมี� electrolyte มี�กกว��ใน้ำพล�ส่มี�� และย�งถึ$กข�บออกมี�จ��น้ำวน้ำมี�ก

ใน้ำแต�ละว�น้ำ แต�ก(จะถึ$กดุ$ดุกล�บเข �กระแส่เล.อดุเก.อบหมีดุใน้ำคัน้ำป็กต" ก�ร เป็ร�ยบเที่�ยบป็ร"มี�ณและคัว�มีเข มีข น้ำของ electrolyte ใน้ำน้ำ���หล��งใน้ำส่�วน้ำ

ต��งๆ ของที่�งเดุ"น้ำอ�ห�ร ดุ$ใน้ำต�ร�งที่�� 19.9

Page 32: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ตั�ร�งท�� 19.9 แส่ดุงป็ร"มี�ณและคัว�มีเข มีข น้ำของ electrolyte ใน้ำน้ำ��� หล��งใน้ำส่�วน้ำต��งๆ ของที่�งเดุ"น้ำอ�ห�ร (Halperin ML, Goldstein MB.

Fluid electrolyte and acid-base physiology. A problem-based approach, 1994.)

Site Volume Na+ K+ Cl- HCO3-

liters/day

mmol/l mmol/l mmol/l mmol/l

Salivary 1.5 10 26 10 30Gastric 1.5 20 10 130 0Duodenal 3-8 110 15 115 10Pancreas 0.5 140 5 30 115Bile duct 0.5 140 5 100 25Jejunal 3.0 140 5 100 20Ileal 0.5 80 10 60 75Colon --- 60 30 40 ---

3. ท�งป*สัสั�วัะ ป็ร"มี�ณ Na+ใน้ำป็;ส่ส่�วะที่��ข�บออกมี�ใน้ำแต�ละว�น้ำจะ แตกต��งก�น้ำไดุ มี�กข��น้ำก�บเกล.อ Na+ ที่��ไดุ ร�บเข �ไป็ โดุยที่��วไป็ Na+ถึ$กข�บ

ออกที่�งป็;ส่ส่�วะร�วว�น้ำละ 100 mmol และ ใน้ำแต�ละชี�วงของว�น้ำป็ร"มี�ณย�ง แตกต��งก�น้ำไดุ อ�ก เวล�ก�อน้ำเที่��ยงจะเป็�น้ำชี�วงที่��มี�ก�รข�บ Na+ออกมี�กที่��ส่�ดุ

อ�จถึ�งส่"บเที่��ของเวล�กล�งคั.น้ำ ก�รข�บ Na+ออกที่�งไตเป็�น้ำที่�งส่��คั�ญที่��ส่�ดุและร��งก�ยมี�กลไกคัวบคั�มีก�รข�บถึ��ยอย��งมี�ป็ระส่"ที่ธิ"ภ�พดุ�ที่��ส่�ดุ

ส่ร�ป็เป็ร�ยบเที่�ยบ osmolality และคัว�มีเข มีข น้ำของไออ(อน้ำต��งๆ ใน้ำ ส่�รน้ำ���ของร��งก�ย ดุ$ร$ป็ที่�� 19.7

Isotonic Isotonic Isotonic Isotonic

Page 33: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

HCO3

-

Na+ H+ Na+ Na+

Cl- Cl- HCO3-

Hypotonic Cl-

Na+ Na+

Cl-

Plasma Sweat Gastric j Pancreatic j Bile

ร(ปท�� 19.7 เป็ร�ยบเที่�ยบ osmolality และคัว�มีเข มีข น้ำของไออ(อน้ำต��งๆ ใน้ำ พล�ส่มี�� เหง.�อและน้ำ���หล��งต��งๆ ของล��ไส่ เก.อบที่��งหมีดุจะเป็�น้ำ isotonic

solution ยกเว น้ำเหง.�อที่��เป็�น้ำ hypotonic solution (ส่�ที่�บคั.อส่�วน้ำที่��เป็�น้ำไออ(อน้ำอ.�น้ำๆ)

ก�รควับค�มีก�รข้�บถึ��ย Na+ท�งไตั ข��น้ำอย$�ก�บ 2 ป็;จจ�ย คั.อ GFR และก�รดุ$ดุกล�บที่��ที่�บ$ล ใน้ำคัน้ำป็กต"

ป็ร"มี�ณ Na+ และน้ำ���จะถึ$กดุ$ดุกล�บที่�งที่�บ$ลร�ว 99% ของที่��ถึ$กกรองออกมี� เหล.อเพ�ยง 1% เที่��น้ำ��น้ำที่��ถึ$กข�บที่"�งที่�งป็;ส่ส่�วะ เป็ร�ยบเที่�ยบก�รดุ$ดุกล�บ

Na+ ก�บส่�รอ.�น้ำๆที่�งไต ดุ$ใน้ำต�ร�งที่�� 19.10

ตั�ร�งท�� 19.10 แส่ดุง % ของป็ร"มี�ณน้ำ���และ electrolytes ส่��คั�ญที่��ถึ$กดุ$ดุ กล�บที่�งที่�บ$ลของไตหล�งจ�กถึ$กกรองผู้��น้ำโกลเมีอร$ล�ส่ออกมี� (Smith K.

Fluids and electrolytes, A conceptual pproach, 1980.)

ปร มี�ณท��กรองออก

(mmol/D)

ปร มี�ณใน้ำ ป*สัสั�วัะ

(mmol/D)

% ท��ท�บ(ลดุ(ดุกล�บ

Na+ 25000 100 99.6Cl- 18000 100 99.5HCO3

- 5000 0 100K+ 700 50 93.0H2O 180 L 1 L 99.4

Page 34: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ป็ร"มี�ณของ Na+ ที่��ถึ$กกรองออกมี�ที่��งหมีดุว�น้ำละ 25,000 mmol โดุยจะถึ$กดุ$ดุกล�บที่��ที่�บ$ลส่�วน้ำต น้ำร�ว 65% เหล.อเพ�ยง 9,000 mmol จ�ก

น้ำ��น้ำถึ$กดุ$ดุกล�บอ�ก 20-25% ที่�� Loop of Henle เหล.อร�ว 3,000 mmol จ�ก น้ำ��น้ำจะถึ$กดุ$ดุกล�บอ�กร�ว 10-12% ที่��ที่�บ$ลส่�วน้ำป็ล�ย เหล.อข�บออกมี�ที่�ง

ป็;ส่ส่�วะร�ว 100 mmol ซ��งเที่��ก�บน้ำ อยกว�� 1% ของที่��งหมีดุที่��ถึ$กกรอง ออกมี� ดุ�งร$ป็ที่�� 19.8

ร(ปท�� 19.8 แส่ดุงป็ร"มี�ณของ Na+ ที่��กรองออกมี�ใน้ำ GFR และมี�ก�รดุ$ดุ กล�บใน้ำส่�วน้ำต��งของที่�บ$ล โดุยกลไกที่��แส่ดุงไว เชี�น้ำ ผู้��น้ำ apical

membrane ( จ�กที่�บ$ลเข �เซลล- ใชี cotransporters และ Na+ - H+

exchanger) ถึ �ผู้��น้ำ basolateral membrane ( จ�ก cell เข �กระแส่เล.อดุ ใชี Na+-K+ ATPase) เส่ น้ำที่�บ ( ) คั.อ active process เส่ น้ำป็ระ (- - -

>) คั.อ passive process ( ดุ�ดุแป็ลงจ�ก Valtin H, Schafer JA. Renal function, 1995.)

Page 35: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

กลไกก�รดุ(ดุกล�บ Na+ ท�งไตั ( ดุ$ร$ป็ที่�� 19.8)1. Na+ ที่��ถึ$กดุ$ดุกล�บใน้ำที่�บ$ลตอน้ำต น้ำ ดุ �น้ำ apical membrane เก"ดุ

จ�กก�รจ�บคั$�เพ.�อขน้ำส่�งร�วมีก�น้ำก�บส่�รบ�งอย��งที่��ร ��งก�ยต องก�รดุ$ดุกล�บ ไว ใชี เชี�น้ำ กล$โคัส่ กรดุอะมี"โน้ำ HCO3

- PO4 SO4

= และ Na+-H+ exchanger ใน้ำขณะที่��ก�รดุ$ดุกล�บบร"เวณที่�บ$ลส่�วน้ำถึ�ดุมี�จน้ำถึ�งส่�วน้ำป็ล�ยจะใชี Na+-K+-

2Cl- cotransporter และ Na+-Cl- cotransporter ซ��งก�รขน้ำส่�งที่��งหมีดุจะ เป็�น้ำ passive transport

2. ก�รขน้ำส่�งผู้��น้ำ basolateral membrane เป็�น้ำ active transport ตลอดุที่�กส่�วน้ำของที่�บ$ลโดุยใชี พล�งง�น้ำที่��ไดุ มี�จ�กป็ฏิ"ก"ร"ย�ของ Na+-K+

ATPase ที่��อย$�ภ�ยใน้ำผู้น้ำ�งเซลล-บ�ของที่�บ$ล

ป*จจ�ยท��ช้�วัยควับค�มีก�รข้�บถึ��ย Na+ ท�งไตัจ�กกลไกภ�ยใน้ำข้องไตัข้!น้ำก�บ

1. GFR เป็�น้ำป็;จจ�ยพ.�น้ำฐ�น้ำที่��จะต องมี� Na+ ถึ$กกรองออกมี�ก�อน้ำ อย��งเพ�ยงพอ จ�กน้ำ��น้ำจ�งเป็�น้ำก�รป็ร�บเป็ล��ยน้ำใน้ำก�รดุ$ดุกล�บของ Na+ที่��ที่�บ$

ลเพ.�อให ไดุ ดุ�ลใน้ำร��งก�ย2. aldosterone เป็�น้ำฮัอร-โมีน้ำส่��คั�ญที่��จะชี�วยคัวบคั�มีก�รดุ$ดุกล�บ

Na+ และก�รข�บ K+ ดุ�งร�ยละเอ�ยดุที่��กล��วมี�แล วใน้ำเร.�องก�รคัวบคั�มี ป็ร"มี�ตร ECF

3. ฮัอร-โมีน้ำต��งๆที่��ออกฤที่ธิ"Cเพ"�มีก�รข�บถึ��ย Na+ ที่�งไต ไดุ แก� ANP หร.อ natriuretic hormone kinin และ prostaglandins เป็�น้ำต น้ำ ร�ย

ละเอ�ยดุอย$�ใน้ำเร.�องก�รคัวบคั�มีป็ร"มี�ตรของ ECF

ควั�มีผิ ดุปกตั ใน้ำดุ�ล Na+

ภ�วัะ Na+ เก น้ำ (Sodium excess)คั.อภ�วะที่��มี�ปร มี�ณ Na+ มี�กเก"น้ำใน้ำร��งก�ย จะมี�ผู้ลที่��ให ECF เพ"�มี มี�กข��น้ำ เน้ำ.�องจ�ก Na+ มี�ผู้ลที่��ให osmolality ใน้ำพล�ส่มี��เพ"�มีมี�กข��น้ำ จ�งดุ�ง

น้ำ���ออกจ�กเซลล-และกระต� น้ำให มี�ก�ร กระห�ยน้ำ���และดุ.�มีน้ำ���เพ"�มีข��น้ำมี�ก และ ก�รที่��น้ำ���ออกจ�กเซลล-เข �มี�ใน้ำพล�ส่มี��จ�งที่��ให IVF เพ"�มีข��น้ำ และถึ �เพ"�มี

ข��น้ำมี�กจะเป็�น้ำอ�น้ำตร�ยต�อห�วใจ ที่��ให มี�น้ำ���คั��งใน้ำป็อดุและเก"ดุก�รบวมีน้ำ���ไดุ ร��งก�ยจ�งต องแก ไขดุ วยก�รเพ"�มีก�รข�บ Na+ออกที่�งไตให มี�กข��น้ำโดุยจะมี�

ก�รกรอง Na+ ผู้��น้ำโกลเมีอร$ล�ส่เพ"�มีข��น้ำและป็ร�บให มี�ก�รดุ$ดุกล�บของ Na+

ลดุลง ( คัวบคั�มีโดุยก�รข�บ aldosterone ลดุลง และเพ"�มีก�รหล��ง natriuretic hormone เป็�น้ำต น้ำ)

สั�เหตั�สั�ค�ญท��ท�ให�เก ดุภ�วัะ Na+มี�กเก น้ำ ไดุ แก�

Page 36: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

1. ไตข�บ Na+ ออกน้ำ อย เน้ำ.�องจ�กเป็�น้ำโรคัไตหร.อมี�คัว�มีผู้"ดุป็กต" ของฮัอร-โมีน้ำที่��เก��ยวข อง

( เชี�น้ำ มี� aldosterone มี�ก ใน้ำร�ย aldosteronism และ Cushing Syndrome)

2. ไดุ ร�บ Na+ มี�ก มี�กจะพบใน้ำร�ยที่��ไดุ ร�บก�รร�กษ�โดุยก�รให Na+

มี�กเก"น้ำ และถึ �ผู้$ น้ำ� �น้ำมี�หน้ำ �ที่��ของไตบกพร�องดุ วยแล ว เชี�น้ำ ใน้ำภ�วะข�ดุ เล.อดุหร.อชี(อคั จะที่��ให เก"ดุคัว�มีผู้"ดุป็กต"น้ำ��ไดุ

ภ�วัะข้�ดุ Na+(Sodium depletion) หมี�ยถึ�ง ภ�วะที่��ปร มี�ณ Na+ ใน้ำร��งก�ยลดุลง เป็�น้ำผู้ลให

osmolality ใน้ำพล�ส่มี��ลดุลงต�มี ที่��ให ป็ร"มี�ตรน้ำ���ใน้ำ ECF ลดุลงจน้ำอ�จ เป็�น้ำอ�น้ำตร�ยไดุ ร��งก�ยจะแก ไขโดุยพย�ย�มีดุ$ดุกล�บ Na+ ที่�งไตเพ"�มีข��น้ำ

ที่��งน้ำ��ที่��ให ป็;ส่ส่�วะมี�ส่�ดุส่�วน้ำของป็ร"มี�ณน้ำ���ข�บออกมี�กกว��เกล.อ เมี.�อ ECF ลดุลงไป็มี�กเก"น้ำ 10-15% จะมี�ก�รกระต� น้ำ ADH และก�รกระห�ยน้ำ���

เพ.�อชี�วยให ECF เพ"�มีข��น้ำไดุ บ �ง แต�ถึ � osmolality ย�งคังต���อย$�จะมี�ผู้ลที่��ให น้ำ���จ�ก ECF เคัล.�อน้ำเข �ภ�ยใน้ำเซลล- ที่��ให เก"ดุภ�วะเซลล-บวมีน้ำ��� โดุยเฉีพ�ะ

ที่��เซลล-ส่มีองอ�จที่��ให เก"ดุภ�วะส่มีองบวมีน้ำ��� (cerebral edema) ซ��งถึ �มี� อ�ก�รร�น้ำแรงจะที่��ให หมีดุส่ต"และต�ยไดุ ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงอ.�น้ำๆของ

ร��งก�ยเมี.�อมี� IVF ลดุลง จะมี�ก�รกระต� น้ำระบบป็ระส่�ที่ sympathetic เพ.�อ ชี�วยเพ"�มีอ�ตร�ก�รเต น้ำ และแรงบ�บของห�วใจ มี�ก�รหดุต�วของหลอดุเล.อดุ

ที่��ไป็เล��ยงอว�ยวะที่��ส่��คั�ญน้ำ อย เพ.�อส่งวน้ำเล.อดุไว หล�อเล��ยงเน้ำ.�อเย.�อที่��ส่��คั�ญ ไดุ เพ�ยงพอ ก�รที่��มี�เล.อดุไหลผู้��น้ำไตลดุลงที่��ให GFR ลดุลงเป็�น้ำผู้ลให

ป็;ส่ส่�วะลดุลง และมี�ก�รดุ$ดุกล�บของโซเดุ�ยมีเพ"�มีข��น้ำ ขณะเดุ�ยวก�น้ำก�รที่��มี�เล.อดุมี�หล�อเล��ยงไตลดุลงจะที่��ให มี�ของเส่�ยที่��เป็�น้ำส่�รข�บถึ��ยคั��งใน้ำเล.อดุ

อ�จเก"ดุภ�วะไตว�ยรวมีที่��งก�รไหลเว�ยน้ำเล.อดุล มีเหลวไดุ ถึ �ไมี�ไดุ ร�บก�รแก ไขอย��งที่�น้ำที่�วงที่�

ท�งสั(ญเสั�ย Na+ ออกน้ำอกร��งก�ยท��สั�ค�ญไดุ�แก�1. ที่�งเดุ"น้ำอ�ห�ร ส่�เหต�ที่��ส่��คั�ญและพบไดุ บ�อย เก"ดุจ�กก�ร

อ�เจ�ยน้ำและที่ องเดุ"น้ำ2. ที่�งผู้"วหน้ำ�งโดุยออกที่�งเหง.�อ แมี เหง.�อจะมี� Na+ อย$�น้ำ อย แต�ถึ �

เส่�ยเหง.�อมี�กต"ดุต�อก�น้ำน้ำ�น้ำๆ เชี�น้ำ ขณะอ�ก�ศร อน้ำจ�ดุ ก(จะข�ดุ Na+ ไดุ หร.อใน้ำร�ยที่��ถึ$กไฟไหมี หร.อน้ำ���ร อน้ำลวกบร"เวณกว �ง

3. ที่�งป็;ส่ส่�วะ เชี�น้ำ จ�กโรคัไตบ�งชีน้ำ"ดุ ก�รข�ดุฮัอร-โมีน้ำ aldosterone ไดุ ย�ข�บป็;ส่ส่�วะต"ดุต�อก�น้ำเป็�น้ำเวล�น้ำ�น้ำ

Page 37: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

4. ที่�งอ.�น้ำๆ เชี�น้ำ ใน้ำชี�องที่ อง ชี�องอก ชี�องป็อดุหร.อบร"เวณที่��มี�ก�ร อ�กเส่บหร.อต"ดุเชี.�อ เป็�น้ำต น้ำ

ก�รตัรวัจห�ปร มี�ณ Na+ ใน้ำเล�อดุ คั��ป็กต"ของพล�ส่มี�� Na+ 135-140 mmol/L ภ�วะที่��มี� Na+ ใน้ำเล.อดุ

ส่$งเก"น้ำ 150 mmol/L เร�ยกว�� hypernatremia ถึ �มี� Na+ ใน้ำเล.อดุน้ำ อย กว�� 135 mmol/L เร�ยกว�� hyponatremia อ�จมี�บ�งภ�วะที่�� Na+ ใน้ำเล.อดุ

ป็กต"แต�มี�ส่�รอ.�น้ำส่$งผู้"ดุป็กต"มี�แที่น้ำที่��ใน้ำพล�ส่มี�� ที่��ให ไดุ คั�� Na+ ต���กว�� จร"งไดุ เร�ยกภ�วะที่�� Na+ ใน้ำเล.อดุต���ป็ลอมีน้ำ��ว�� Pseudohyponatremia

หร.อ Factitious hyponatremia เชี�น้ำ ใน้ำร�ยที่��มี�ไขมี�น้ำ โป็รต�น้ำ หร.อ กล$โคัส่ใน้ำเล.อดุส่$ง ก�รแป็ลผู้ลคั�� Na+ใน้ำเล.อดุต องคั��น้ำ�งถึ�งภ�วะน้ำ��ไว ดุ วย

เชี�น้ำ กรณ�ที่��กล$โคัส่ใน้ำเล.อดุส่$งมี�ก ให เพ"�มีคั��พล�ส่มี�� Na+ จ�กที่��ว"เคัร�ะห- ไดุ อ�ก 2 mmol/L ต�อที่�ก 100 mg/dl ของคั��พล�ส่มี��กล$โคัส่ที่��ว"เคัร�ะห-ไดุ

ต�วอย��งเชี�น้ำ ถึ �ไดุ คั��กล$โคัส่ 500 mg/dl คั�� Na+ ไดุ 125 mmol/L จะต อง คั��น้ำวณแก ไขเพ.�อให ไดุ คั��ที่��แที่ จร"ง ของ พล�ส่มี�� Na+ เป็�น้ำ 135 mmol/L

ภ�วัะ Na+ สั(งใน้ำเล�อดุ (Hypernatremia) เป6น้ำภ�วัะท��ค�� Na+ ใน้ำพล�สัมี��สั(งเก น้ำ 150 mmol/L โดุยจะเก"ดุ

ภ�วะ hyperosmolality ของ ECF ใน้ำขณะที่��ป็ร"มี�ณของ Na+ใน้ำร��งก�ย อ�จ ป็กต" หร.อต��� หร.อส่$งก(ไดุ ผู้$ ที่��มี�ภ�วะน้ำ��อ�จเก"ดุไดุ จ�กส่�เหต�ส่��คั�ญ 3

อย��ง1. มี�ภ�วะข�ดุน้ำ���อย��งเดุ�ยว เชี�น้ำ ใน้ำร�ยที่��มี�ก�รห�ยใจหอบเหน้ำ.�อย

อย$�เป็�น้ำเวล�น้ำ�น้ำ2. มี�ภ�วะข�ดุน้ำ���มี�กและข�ดุ Na+ น้ำ อย เชี�น้ำ มี�เหง.�อออกมี�ก หร.อ

ใน้ำร�ยที่��เป็�น้ำโรคัเบ�จ.ดุ3. มี�ภ�วะ Na+ เก"น้ำมี�กและมี�น้ำ���เก"น้ำน้ำ อย อ�จจ�กก�รร�กษ�ผู้"ดุ

พล�ดุของแพที่ย- หร.อเก"ดุจ�กพย�ธิ"ส่ภ�พบ�งอย��ง เชี�น้ำ โรคัต�บ โรคัไต สั�เหตั�สั�วัน้ำใหญ�ข้อง hypernatremia มี�กพบไดุ�บ�อยวั��เก ดุจ�ก

ก�รข้�ดุน้ำ� มี�กกวั��จะเก ดุจ�กก�รไดุ�ร�บ Na+ มี�กเก น้ำ

ภ�วัะ Na+ ตั��ใน้ำเล�อดุ (Hyponatremia) ค�อภ�วัะเมี��อ ค�� Na+ ใน้ำพล�สัมี��น้ำ�อยกวั�� 135 mmol/L เป็�น้ำคั��

แส่ดุงถึ�งคัว�มีเข มีข น้ำของ Na+ ใน้ำพล�ส่มี�� ซ��งบ�งถึ�ง osmolality ของ ECF เที่��น้ำ��น้ำ ว��มี�คั��ลดุลงกว��ป็กต" แต�ป็ร"มี�ณ Na+ใน้ำร��งก�ยอ�จป็กต"

หร.อมี�ก หร.อน้ำ อยก(ไดุ เก"ดุจ�กส่�เหต�ใหญ� 3 ป็ระก�ร คั.อ1. ไดุ ร�บน้ำ���เก"น้ำอย��งเดุ�ยว เชี�น้ำ ดุ.�มีน้ำ���เป็ล��จ��น้ำวน้ำมี�กๆ

Page 38: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

2. ไดุ ร�บน้ำ���เก"น้ำมี�ก และมี� Na+ เก"น้ำน้ำ อย เชี�น้ำ ไดุ ร�บ hypotonic solution ที่�งหลอดุเล.อดุ

3. ภ�วะข�ดุ Na+ มี�ก และข�ดุน้ำ���น้ำ อย เชี�น้ำ ใน้ำร�ยที่ องเดุ"น้ำที่��อ�จจ�ระ มี�ล�กษณะเป็�น้ำ hypertonic solution (น้ำ���อ�จจ�ระมี�เกล.อมี�กกว��น้ำ���เมี.�อ

เที่�ยบก�บพล�ส่มี��) สั�วัน้ำใหญ�แล�วัภ�วัะน้ำ�มี�กเก ดุจ�กก�รไดุ�ร�บน้ำ�มี�กเก น้ำ มี�กกวั��ท��

จะเก ดุจ�กก�รข้�ดุ Na+ส่�เหต�ที่��พบบ�อยมี�กเก"ดุจ�กก�รร�กษ�ของแพที่ย- ใน้ำผู้$ ป็6วยที่��มี�ก�รส่$ญเส่�ยน้ำ���และเกล.อชีน้ำ"ดุ isotonic loss แต�แพที่ย-ให ก�ร

ร�กษ�โดุยให เฉีพ�ะน้ำ���หร.อ hypotonic solution เข �ไป็ จ�งที่��ให คั�� Na+ ใน้ำ เล.อดุต���ลงมี�กที่��งๆ ที่��คั�� Na+ ใน้ำร��งก�ยอ�จลดุลงเพ�ยงเล(กน้ำ อยเที่��น้ำ��น้ำ

ดุ�ล K+ K+ ใน้ำร��งก�ยมี�ป็ร"มี�ณโดุยเฉีล��ย 50-55 mmol/kg. ใน้ำชี�ยมี�

มี�กกว��ใน้ำหญ"ง ป็ร"มี�ณรวมีใน้ำร��งก�ยมี�คั��ใกล เคั�ยงก�บ Na+ คั.อ ร�ว 3 000-4 000 mmol แต�ส่�ดุส่�วน้ำก�รกระจ�ยกล�บก�น้ำ 98% ของ K+จะอย$�ใน้ำ ICF และเพ�ยง 2% เที่��น้ำ��น้ำที่��อย$�ใน้ำ ECF ก�รคัวบคั�มีส่��คั�ญที่��ให มี�ก�รกระ

จ�ยเชี�น้ำน้ำ��เก"ดุจ�กขบวน้ำก�ร active Na+-K+ATPase pump ที่��ผู้น้ำ�งเซลล- ที่��ให มี�ก�รข�บ Na+ ออกน้ำอกเซลล-แลกก�บก�รร�บ K+ เข �ใน้ำเซลล- เป็�น้ำผู้ลให

ICF K+ มี�คั�� 140 mmol/L ใน้ำขณะที่�� ECF (plasma) K+ มี�คั�� 4-5 mmol/L ควั�มีสั�ค�ญข้อง K+ ใน้ำร��งก�ย ไดุ�แก�

1. ชี�วยคัวบคั�มี osmolality ส่�วน้ำใหญ�ของ ICF จ�งมี�คัว�มีส่��คั�ญ ใน้ำก�รร�กษ�ป็ร"มี�ตรของเซลล-ให คังที่�� ซ��งมี�ผู้ลต�อก�รคัวบคั�มีป็ร"มี�ตรของ

น้ำ���ใน้ำร��งก�ยดุ วย2. เป็�น้ำ Cofactor ที่��ส่��คั�ญใน้ำขบวน้ำก�รเมีตะบอล"ส่มีหล�ยอย��ง เชี�น้ำ

ก�รส่�งเคัร�ะห-โป็รต�น้ำ และกล�ยโคัเจน้ำ ก�รที่��ง�น้ำของอ"น้ำส่�ล"น้ำ เป็�น้ำต น้ำ3. อ�ตร�ส่�วน้ำระหว��ง K+ ใน้ำ ICF และ ECF จะชี�วยก��หน้ำดุคัว�มีต��ง

ศ�กย-ที่��ผู้น้ำ�งเซลล- ซ��งมี�คัว�มีส่��คั�ญใน้ำก�รที่��ง�น้ำของกล �มีเน้ำ.�อและเส่ น้ำป็ระส่�ที่

ร��งก�ยคัวบคั�มีป็ร"มี�ตรของ K+ ให คังที่�� โดุยป็ร�บอ�ตร�ก�รข�บถึ��ย ใน้ำแต�ละว�น้ำให ส่มีดุ�ลก�บป็ร"มี�ณที่��ไดุ ร�บ ส่�วน้ำใหญ�จะไดุ ร�บ K+ จ�กอ�ห�รว�น้ำ

ละ 50-90 mmol และจ��น้ำวน้ำใกล เคั�ยงก�น้ำน้ำ��จะมี�ก�รข�บ K+ ออกหมีดุที่�ง ป็;ส่ส่�วะ ซ��งเป็�น้ำที่�งข�บถึ��ยที่��ส่��คั�ญและมี�กลไกคัวบคั�มีก�รข�บถึ��ยเป็�น้ำ

อย��งดุ� ส่�วน้ำที่��เหล.อจะข�บออกอ�กเล(กน้ำ อยคั.อ ที่�งอ�จจ�ระว�น้ำละ 5-10 mmol และที่�งเหง.�อว�น้ำละ 0-10 mmol ที่��งน้ำ�� aldosterone ที่��เป็�น้ำฮัอร-โมีน้ำ

จ�กต�อมีหมีวกไตจะออกฤที่ธิ"Cเพ"�มีก�รข�บถึ��ย K+ ที่��ง 3 แห�งน้ำ��ดุ วย ร��งก�ยส่�มี�รถึแก ไขภ�วะ K+ มี�กเก"น้ำไดุ อย��งว�องไว โดุยจะข�บร�ว 50%

ของส่�วน้ำที่��มี�กเก"น้ำออกที่�งป็;ส่ส่�วะไดุ ภ�ยใน้ำ 12 ชี��วโมีง ตรงก�น้ำข �มีก�บ

Page 39: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ก�รแก ไขที่�งไตใน้ำร�ยที่��ข�ดุ K+ จะเป็�น้ำไป็อย��งเชี.�องชี � ป็ร"มี�ณ K+ ใน้ำ ป็;ส่ส่�วะจะไมี�ลดุน้ำ อยลงมี�ก จน้ำกว��ก�รข�ดุน้ำ��น้ำจะเก"ดุน้ำ�น้ำกว�� 7-14 ว�น้ำไป็

แล วK+ ที่��กรองผู้��น้ำโกลเมีอร$ล�ส่มี�แล วจะมี�คัว�มีเข มีข น้ำเที่��ก�บพล�ส่มี��

ใน้ำว�น้ำหน้ำ��งๆ จะถึ$กกรองออกมี�ร�ว 700 mmol จ�กน้ำ��น้ำจะถึ$กดุ$ดุกล�บเก.อบ หมีดุร�ว 90-95% โดุยมี�ก�รดุ$ดุกล�บที่��ที่�บ$ลตอน้ำต น้ำ 60% ที่�� Loop of

Henle 10-20% และที่��เหล.อโดุยที่�บ$ลส่�วน้ำต�อมี� จ�กป็ร"มี�ณของ K+ ที่��ข�บ ออกที่�งป็;ส่ส่�วะใน้ำแต�ละว�น้ำ ( ร�ว 50-90 mmol) น้ำ��น้ำ 90% ของจ��น้ำวน้ำน้ำ��จะ

เป็�น้ำส่�วน้ำที่��ที่�บ$ลข�บออกมี�ใน้ำขณะน้ำ�� อ�ก 10% จะเป็�น้ำส่�วน้ำกรองผู้��น้ำโกลเมี อร$ล�ส่และดุ$ดุกล�บไมี�หมีดุ อย��งไรก(ดุ� ส่�วน้ำที่��ข�บที่"�งที่��งหมีดุน้ำ��น้ำจะมี�ป็ร"มี�ณ

ใกล เคั�ยงก�บส่�วน้ำที่��ไดุ ร�บจ�กอ�ห�ร ร�ยละเอ�ยดุของกลไกใน้ำก�รดุ$ดุกล�บ และข�บ K+ ที่��แตกต��งก�น้ำใน้ำส่�วน้ำต��งๆ ของ nephron ไดุ ส่ร�ป็ไว แล วใน้ำร$ป็ที่��

19.9 ดุ�งน้ำ��

ป*จจ�ยสั�ค�ญท��ควับค�มีก�รข้�บ K+ ท�งไตั1. Aldosterone และ plasma K+

ถึ �มี� aldosterone เพ"�มีข��น้ำจ�กส่�เหต�ใดุก(ต�มี รวมีที่��งจ�กก�รที่��มี� plasma K+ เพ"�มีส่$งข��น้ำจะมี�ผู้ล

1. กระต� น้ำก�รดุ$ดุกล�บ Na+ ที่��ที่�บ$ลที่��ให เพ"�มีป็ระจ�ลบใน้ำ tubular lumen

2. กระต� น้ำ Na+-K+ATPase ที่��ให K+ เข �เซลล-มี�กข��น้ำ1.3 เพ"�มี K+channel ที่�� luminal K+ membrane

ที่��งหมีดุน้ำ��จะชี�วยให มี�ก�รข�บ K+ ที่�งที่�บ$ลมี�กข��น้ำ

Page 40: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

2. Distal urine flow rate เน้ำ.�องจ�กก�รข�บ K+ ที่�งที่�บ$ล เก"ดุจ�กก�รซ�มีซ��น้ำของ K+ จ�กเซลล-

ออกมี�ใน้ำ tubular fluid ดุ�งน้ำ��น้ำถึ �คัว�มีเข มีข น้ำของ K+ ที่��ง 2 ที่��ต��งก�น้ำมี�ก จะที่��ให มี�ก�รข�บ K+ ไดุ เพ"�มีข��น้ำ ใน้ำกรณ�ที่��มี�อ�ตร�ก�รไหลผู้��น้ำของป็;ส่ส่�วะ

ออกมี�กข��น้ำ จะชี�วยพ�ส่�รน้ำ���ใน้ำป็;ส่ส่�วะส่�วน้ำต น้ำที่��มี� K+ น้ำ อยกว��เคัล.�อน้ำลง มี�เร.�อยๆ ที่��ให มี�ก�รข�บ K+ ออกจ�กเซลล-เข �มี�ใน้ำ tubular humen ไดุ ง��ย

ข��น้ำ (เพร�ะมี�ก�รซ�มีซ��น้ำไดุ ดุ�อย$�ตลอดุเวล�)3. ก�รดุ(ดุกล�บ Na+ และควั�มีแตักตั��งข้อง transepithelial

potential difference กรณ�ใดุก(ต�มีถึ �มี�ก�รดุ$ดุกล�บ Na+ เพ"�มีข��น้ำ เชี�น้ำ ใน้ำภ�วะที่��เก"ดุ

volume depletion และมี� aldosterone หล��งออกมี�กข��น้ำเพ.�อแก ไข หร.อใน้ำ ร�ยที่��มี� anions ที่��ดุ$ดุกล�บย�กเพ"�มีข��น้ำใน้ำ tubular lumen เชี�น้ำ SO4

=

acetoacetate urate หร.อย�บ�งชีน้ำ"ดุ จะที่��ให เพ"�มีป็ระจ�ลบใน้ำ tubular lumen ที่��ให มี�คัว�มีต��งศ�กย-ไฟฟ@�เพ"�มีข��น้ำ เหล��น้ำ��ชี�วยให มี�ก�รข�บ K+เพ"�มีข��น้ำ

Page 41: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

4. ภ�วัะข้องดุ�ลกรดุ-ดุ��ง ภ�วะ alkalosis จะมี�ก�รเคัล.�อน้ำที่��ของ K+ เข �เซลล-แลกก�บก�รข�บ H+

ออกน้ำอกเซลล-เพ.�อชี�วยป็ร�บพ�เอ(ชี และมี�ก�รกระต� น้ำ Na+-K+ATPase ที่��ให มี� K+ เข �ภ�ยใน้ำเซลล-มี�กข��น้ำชี�วยส่�งเส่ร"มีก�รข�บ K+ ที่�งไตเพ"�มีข��น้ำ ส่�วน้ำ

ภ�วะ acidosis จะมี�ก�รกดุ Na+-K+ATPase ที่��ให มี�ก�รข�บ K+ ออกน้ำอก เซลล- และมี�ก�รข�บ NH4

+ เพ"�มีข��น้ำดุ วย เป็�น้ำผู้ลให มี�ก�รข�บ K+ ที่�งไตลดุลง

สัร�ป สั�เหตั�สั�ค�ญข้องก�รข้�บ K+ เพ �มีข้!น้ำท�งไตั เก ดุจ�กก�รเพ �มีข้!น้ำข้อง

aldosterone and plasma K+ distal urine flow rate tubular Na+ reabsorption and transepithrlial potential

difference blood pH

ควั�มีผิ ดุปกตั ใน้ำดุ�ล K+

ภ�วัะ K+ สั(งเก น้ำ (Potassium excess) และภ�วัะ K+สั(งใน้ำเล�อดุ (Hyperkalemia)

ก�รตรวจว�ดุภ�วะ K+ ส่$งเก"น้ำใน้ำร��งก�ยที่��ไดุ ย�ก ดุ�งน้ำ��น้ำจ�งน้ำ"ยมี ตรวจคั�� K+ ใน้ำเล.อดุแที่น้ำ คัว�มีหมี�ยของภ�วะ hyperkalemia ค�อภ�วัะท��

K+ ใน้ำเล�อดุสั(งเก น้ำ 5.5 mmol/L ภ�วะน้ำ��น้ำ�บว��มี�อ�น้ำตร�ยมี�กและคั�กคั�มี ชี�ว"ต เพร�ะถึ �คั��ส่$งเก"น้ำ 7.5-8.0 mmol/L จะเก"ดุอ�น้ำตร�ยต�อห�วใจ เร"�มีจ�ก

ห�วใจเต น้ำผู้"ดุจ�งหวะ (cardiac arrhythmia) จน้ำที่��ให ห�วใจหย�ดุเต น้ำและต�ย ไดุ อย��งฉี�บพล�น้ำ โดุยที่��วไป็จะเร"�มีมี�อ�ก�รเมี.�อคั�� plasma K+ ส่$งเก"น้ำ 6

mmol/L โดุยเร"�มีจ�กอ�ก�รที่�งห�วใจหร.อแน้ำ�น้ำหน้ำ �อก อ�ดุอ�ดุ ชี�พจรชี �ลง และห�วใจหย�ดุไดุ ส่�วน้ำอ�ก�รที่�งระบบป็ระส่�ที่และกล �มีเน้ำ.�อไดุ แก� แขน้ำ

ข�อ�อน้ำแรง ห�ยใจชี �ลง จน้ำหย�ดุห�ยใจและข�ดุ O2 ไดุ

สั�เหตั�ท��ท�ให�เก ดุ hyperkalemia1. Pseudohyperkalemia ( คั�� K+ใน้ำเล.อดุจร"งป็กต")

เล.อดุที่��เจ�ะไว มี�เมี(ดุเล.อดุแดุงแตก (hemolysis) ภ�ยหล�งก�รเจ�ะเล.อดุ

High platelets and white blood cells ก�รร�ดุแขน้ำขณะเจ�ะเล.อดุน้ำ�น้ำเก"น้ำไป็ ( ที่��ให K+ ออกน้ำอกเซลล-

เพ"�มีข��น้ำ)2. K+ shift (จ�กใน้ำเซลล-ออกมี�ใน้ำพล�ส่มี��)

Acidosis

Page 42: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

Intravascular hemolysisExercise (muscle depolarization)Glycogen breakdown (adrenalin injection)

3. Increased body K+ Increased K+ intakePrimary aldosterone deficiencyDrugs (inhibit K+ secretion) : spironolactoneRenal failure : decreased K+ excretionChronic acidosis

ภ�วัะข้�ดุ K+ (Potassium depletion) และ ภ�วัะ K+ตั��ใน้ำเล�อดุ (Hypokalemia)

Hypokalemia ค�อภ�วัะท�� K+ ใน้ำเล�อดุตั��กวั�� 3.5 mmol/L ก�ร ข�ดุ K+ เล(กน้ำ อยหร.อป็�น้ำกล�ง ถึ �เก"ดุข��น้ำอย��งชี �ๆ มี�กจะไมี�ใคัร�มี�อ�ก�ร ผู้$

ป็6วยอ�จจะบอกเพ�ยงร$ ส่�กอ�อน้ำเพล�ยและกล �มีเน้ำ.�อไมี�มี�แรง ซ��งที่��ให เก"ดุ อ�ก�รส่��คั�ญอย��งหน้ำ��ง คั.อมี�ที่ องอ.ดุอย��งมี�ก (ileus) แต�ถึ �ก�รข�ดุ K+

น้ำ��น้ำเป็�น้ำไป็อย��งร�น้ำแรงและฉี�บพล�น้ำจะเก"ดุอ�ก�รกล �มีเน้ำ.�อแขน้ำข�อ�อน้ำแรง อย��งชี�ดุเจน้ำบ�งร�ยถึ�งก�บเป็�น้ำอ�มีพ�ต และหย�ดุห�ยใจไดุ ถึ �เป็�น้ำก�บกล �มี

เน้ำ.�อที่��ใชี ใน้ำก�รห�ยใจ ก�รตรวจ EKG จะพบคัล.�น้ำไฟฟ@�ของห�วใจผู้"ดุป็กต" และมี�ล�กษณะเฉีพ�ะ น้ำอกจ�กน้ำ��ย�งที่��ให เก"ดุภ�วะดุ��ง (alkalosis) ข��น้ำไดุ

ภ�วะ K+ ต���พบไดุ บ�อยกว��ภ�วะ K+ ส่$งเก"น้ำ แต�คัว�มีร�น้ำแรงและ อ�น้ำตร�ยอย��งฉี�บพล�น้ำต�อห�วใจ จะไมี�มี�กเที่��

สั�เหตั�ท��ท�ให�เก ดุภ�วัะ hypokalemia1. K+ shift ( จ�ก ECF เข �ใน้ำเซลล-) ที่��งน้ำ��คั��ของ K+ รวมีใน้ำร��งก�ย

ป็กต"AlkalosisInsulin efffect (increased activity of Na+-K+ATPase)

2. Decreased body K+ GI loss : diarrhea vomiting fistulaRenal tubular disease : increased K+ excretionAldosteronismDiuretics (except K+-sparing diuretics)

ก�รเปล��ยน้ำแปลงข้องดุ�ลน้ำ�และ electrolyte ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของดุ�ลน้ำ���และ electrolyte ของส่�รน้ำ���ใน้ำร��งก�ย

อ�จเป็�น้ำไป็ไดุ ที่��งใน้ำแง�ป็ร"มี�ณและ osmolality ส่�เหต�ส่��คั�ญของก�รเก"ดุมี� อย$� 2 พวก คั.อ มี�ก�รสั(ญเสั�ยสั�รน้ำ� หร.อ ก�รไดุ�ร�บสั�รน้ำ�เพ �มี ซ��ง

ที่��งหมีดุน้ำ��จะพบคัว�มีผู้"ดุป็กต"เก��ยวก�บป็ร"มี�ณของน้ำ���ใน้ำร��งก�ย ไดุ เป็�น้ำ 2 ชีน้ำ"ดุ คั.อ

Page 43: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

1. Contraction of ECF หร.อ Dehydration คั.อ ภ�วะที่��มี� ป็ร"มี�ณน้ำ���ใน้ำ ECF ลดุลง

2. Expansion of ECF คั.อ ภ�วะที่��มี�ป็ร"มี�ณน้ำ���ใน้ำ ECF เพ"�มีข��น้ำ ส่�รน้ำ���ที่��ร ��งก�ยส่$ญเส่�ยไป็ หร.อไดุ ร�บเพ"�มีน้ำ��น้ำ เก.อบที่�กชีน้ำ"ดุจะมี�ที่��ง

น้ำ��� และเกล.อ รวมีอย$�ดุ วยเส่มีอ เมี.�อเก"ดุคัว�มีผู้"ดุป็กต"ใน้ำป็ร"มี�ตรของ ECF ดุ�งกล��วแล ว จ�กน้ำ��น้ำ ถึ �ตรวจดุ$ส่�ดุส่�วน้ำของน้ำ���และเกล.อใน้ำ ECF ที่��

เป็ล��ยน้ำแป็ลงไป็ โดุยก�รตรวจคั�� osmolality ใน้ำพล�ส่มี�� จะพบว��มี�ก�ร เป็ล��ยน้ำแป็ลงของ osmolality ใน้ำที่��ง 2 กล��มีข �งต น้ำ โดุยแต�ละชีน้ำ"ดุย�งแยก

ออกไดุ เป็�น้ำ 3 แบบ รวมีก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงที่��งหมีดุไดุ เป็�น้ำ 6 ชีน้ำ"ดุ ไดุ แก� ( ต�ร�งที่�� 19.11)

1. Isotonic contraction หร.อ Isotonic expansion เมี.�อส่�ดุส่�วน้ำของป็ร"มี�ณเกล.อและน้ำ���ใน้ำพล�ส่มี��คังเดุ"มี โดุยที่�� plasma osmolality จะมี�คั��ใกล เคั�ยงป็กต"

2. Hypertonic contraction หร.อ Hypertonic expansion เมี.�อส่�ดุส่�วน้ำของเกล.อใน้ำพล�ส่มี��เพ"�มีมี�กกว�� น้ำ��� ฉีะน้ำ��น้ำคั�� plasma osmolality ใน้ำกล��มีน้ำ��จะส่$งกว��ป็กต"

3. Hypotonic contraction หร.อ Hypotonic expansion เมี.�อ ส่�ดุส่�วน้ำของเกล.อใน้ำ พล�ส่มี��ลดุน้ำ อยลงกว�� น้ำ��� ดุ�งน้ำ��น้ำคั�� plasma

osmolality ใน้ำกล��มีน้ำ��จะลดุต���กว��ป็กต"

ตั�ร�งท�� 19.11 แส่ดุงก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของ plasma osmolality และ ECF volume ที่��พบไดุ ใน้ำร�ยที่��เก"ดุคัว�มีผู้"ดุป็กต"ของดุ�ลน้ำ���และ electrolytes ที่��ง 6 ชีน้ำ"ดุ

Plasma osmolality

Contraction of ECF orDehydration

Expansion of ECF

Isotonic Normal plasma osmolality ECF

Normal plasma osmolality ECF

Hypertonic plasma osmolality ECF

plasma osmolality ECF

Hypotonic plasma osmolality ECF

plasma osmolality ECF

Page 44: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

สั�เหตั�ก�รเปล��ยน้ำแปลงข้องดุ�ลน้ำ�และ electrolytes ใน้ำแตั�ละช้น้ำ ดุมี�ดุ�งน้ำ�

1. Isotonic contraction of ECF พบไดุ ใน้ำร�ยที่��มี�ก�รเส่�ยส่�รน้ำ��� isotonic จ�กร��งก�ยเชี�น้ำ ที่ องเดุ"น้ำ และอ�เจ�ยน้ำ ที่��ให ป็ร"มี�ตรของเล.อดุ

ไหลเว�ยน้ำลดุลงและห�วใจที่��ง�น้ำเลวลงและเมี.�อเล.อดุไหลผู้��น้ำไตน้ำ อยลง จ�ง ที่��ให มี�ก�รข�บป็;ส่ส่�วะน้ำ อยลงไป็ดุ วย อ�น้ำตร�ยอ�จเก"ดุจ�ก circulatory

failure ไดุ 2. Hypertonic contraction of ECF พบไดุ ใน้ำร�ยที่��มี�ก�รเส่�ยน้ำ���

ไป็มี�กกว��เกล.อ เชี�น้ำ เส่�ยเหง.�อมี�ก ( เหง.�อเป็�น้ำส่�รน้ำ��� hypotonic) ดุ.�มีน้ำ��� น้ำ อย โรคัเบ�หว�น้ำ หร.อเบ�จ.ดุ ภ�วะเหล��น้ำ��ที่��ให ECF osmolality เพ"�มีข��น้ำ

ก(จะมี�ก�รดุ�งน้ำ���ออกจ�กเซลล- (exosmosis) ที่��ให เก"ดุภ�วะเซลล-ข�ดุน้ำ��� และไตก(จะข�บป็;ส่ส่�วะน้ำ อยลง เพร�ะก�รที่�� ECF ลดุลง ที่��ให เล.อดุไหลผู้��น้ำ

ไตลดุลงดุ วย3. Hypotonic contraction of ECF เก"ดุข��น้ำใน้ำร�ยที่��มี�ก�รเส่�ย

เกล.อมี�กกว��น้ำ��� เชี�น้ำ Addison’s disease หร.อบ�งภ�วะที่��มี�พย�ธิ"ส่ภ�พ ของส่มีอง (cerebral salt-losing syndrome) เหล��น้ำ��ที่��ให มี�ก�รเส่�ยเกล.อ

มี�กที่�งป็;ส่ส่�วะ ที่��ให ECF osmolality ลดุลง ที่��ให น้ำ���น้ำอกเซลล-ผู้��น้ำ เข �ไป็ใน้ำเซลล- (endosmosis) จ�งที่��ให ป็ร"มี�ณน้ำ���น้ำอกเซลล-ย"�งลดุลงมี�กข��น้ำ

เป็�น้ำผู้ลให ป็ร"มี�ตรของเล.อดุลดุลงจน้ำที่��ให ระบบไหลเว�ยน้ำและหน้ำ �ที่��ของไตล มีเหลวไดุ

4. Isotonic expansion of ECF พบไดุ ใน้ำร�ยที่��ให น้ำ���เกล.อ isotonic มี�กเก"น้ำไป็โดุยเฉีพ�ะอย��งย"�งใน้ำร�ยที่��ห�วใจหร.อไตไมี�ดุ�อย$�ก�อน้ำแล ว อ�จ

ที่��ให มี.อเที่ �บวมีและมี�น้ำ���คั��งใน้ำป็อดุ (Pulmonary congestion) ส่�วน้ำ ป็ร"มี�ตรน้ำ���ใน้ำเซลล-ย�งคังเดุ"มี โดุยที่��วไป็ถึ �ไตป็กต"ดุ�ก(จะข�บที่��งน้ำ���และเกล.อ

ส่�วน้ำเก"น้ำไดุ หมีดุ5. Hypertonic expansion of ECF เก"ดุเน้ำ.�องจ�กก�รไดุ ร�บเกล.อ

มี�กกว��น้ำ��� เชี�น้ำ ดุ.�มีน้ำ���ที่ะเล หร.อไดุ ส่�รละล�ย hypertonic มี�กเก"น้ำไป็ เมี.�อ น้ำ���น้ำอกเซลล-มี�คัว�มีเข มีข น้ำเพ"�มีข��น้ำก(จะดุ�งน้ำ���ออกจ�กเซลล- ที่��ให เซลล-ข�ดุ

น้ำ��� ดุ�งน้ำ��น้ำอ�น้ำตร�ยจ�กก�รดุ.�มีน้ำ���ที่ะเลจ�งเก"ดุข��น้ำเน้ำ.�องจ�กเหต�น้ำ�� (โดุยเฉีพ�ะ ใน้ำร�ยที่��มี�ก�รข�ดุน้ำ���อย$�ก�อน้ำแล ว เชี�น้ำ ใน้ำผู้$ ที่��รอดุชี�ว"ตจ�กเร.อแตกและต อง

อย$�กล�งที่ะเลเป็�น้ำเวล�น้ำ�น้ำ) ก�รไดุ ร�บส่�รละล�ย hypertonic จะที่��ให ไต ข�บเกล.อ (หร.อส่�รอ.�น้ำ) ออกมี�กและ

ดุ�งน้ำ���ต�มีไป็ดุ วย ย"�งที่��ให เก"ดุภ�วะข�ดุน้ำ���มี�กข��น้ำ6. Hypotonic expansion of ECF พบใน้ำร�ยที่��ไดุ ร�บน้ำ���เป็ล��ที่��ไมี�มี�

เกล.อ เชี�น้ำ น้ำ���กล��น้ำหร.อกล$โคัส่ 5% ( ก�รให กล$โคัส่ 5% จะมี�ผู้ลเหมี.อน้ำก�บ ก�รให น้ำ���กล��น้ำเพร�ะร��งก�ยจะส่ล�ยกล$โคัส่หมีดุไป็ ไดุ เป็�น้ำน้ำ���เป็ล��) ส่�วน้ำ

ใหญ�ผู้$ ป็6วยมี�กจะไมี�ใคัร�มี�อ�ก�ร ยกเว น้ำแต�จะไดุ ร�บเข �ไป็จ��น้ำวน้ำมี�กหร.อผู้$

Page 45: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

น้ำ��น้ำมี�ไตเส่.�อมีหน้ำ �ที่��อย$�เดุ"มี เพร�ะใน้ำภ�วะน้ำ�� ที่��ให น้ำ���น้ำอกเซลล-มี� osmolality ลดุลง เก"ดุก�รดุ�งน้ำ���เข �เซลล- (endosmosis) ที่��ให เซลล-บวมี (โดุยเฉีพ�ะเซลล-ของส่มีอง) เป็�น้ำเหต�ให เก"ดุภ�วะน้ำ���เป็�น้ำพ"ษ (water intoxication) ข��น้ำไดุ

ส่ร�ป็ส่�เหต�ต��งๆ ที่��ที่��ให มี�ก�รส่$ญเส่�ยหร.อไดุ ร�บส่�รน้ำ���เพ"�มี ดุ$ใน้ำ ต�ร�งที่�� 19.12

ตั�ร�งท�� 19.12 ส่�เหต�ส่��คั�ญที่��ที่��ให เก"ดุก�รส่$ญเส่�ยส่�รน้ำ��� หร.อที่��ให มี� ส่�รน้ำ���เพ"�มีข��น้ำใน้ำร��งก�ย เร�ยงต�มีต��แหน้ำ�งของอว�ยวะต��งๆ

อวั�ยวัะ สั�เหตั�ข้องก�รสั(ญเสั�ยน้ำ� สั�เหตั�ท��ท�ให�มี�น้ำ�เพ �มีข้!น้ำ

1. ป็�ก 2. กระเพ�ะอ�ห�ร 3. ล��ไส่ 4. หลอดุเล.อดุ 5. ไต

6. ผู้"วหน้ำ�ง 7. ป็อดุ

อ�เจ�ยน้ำ อ�เจ�ยน้ำ continuous suction ที่ องเดุ"น้ำ fistula

เส่�ยเล.อดุ โรคัไต (ที่��มี�ป็;ส่ส่�วะมี�ก) โรคั

เบ�หว�น้ำ โรคัเบ�จ.ดุ ไดุ ย�ข�บป็;ส่ส่�วะ

ข�บเหง.�อมี�กข��น้ำ ( ร อน้ำจ�ดุ มี�ไข )ห�ยใจหอบ

ดุ.�มีมี�กข��น้ำกว��ป็กต"ใส่�ส่�ยย�งให อ�ห�รใส่�ส่�ยย�งให อ�ห�รให เล.อดุหร.อน้ำ���เกล.อ

โรคัไตว�ย (ป็;ส่ส่�วะลดุลง) ไดุ ย�กดุก�รข�บป็;ส่ส่�วะ

หล�กก�รแก�ไข้ผิ(�ป8วัยท��มี�ควั�มีผิ ดุปกตั ข้องดุ�ลน้ำ�และ electrolyte

ก�รแก ไขจะต องที่��คัวบคั$�ก�น้ำไป็ก�บก�รดุ$แลร�กษ�โรคัที่��เป็�น้ำส่�เหต� ของคัว�มีผู้"ดุป็กต"ต��งๆเหล��น้ำ��น้ำ โดุยก�รพ"จ�รณ�ว��ผู้$ ป็6วยแต�ละร�ยมี�

คัว�มีผู้"ดุป็กต"ของดุ�ลใน้ำข อใดุต�อไป็น้ำ��บ �ง1. ดุ�ลน้ำ���2. ดุ�ล Na+

3. ดุ�ลกรดุดุ��ง4. ดุ�ล K+

จ�กน้ำ��น้ำจ�งพ"จ�รณ�แก ไขดุ�ลที่��ผู้"ดุป็กต"ไป็ โดุยก�รที่��จะเล.อกแก ไข เร.�องใดุก�อน้ำน้ำ��น้ำ ข��น้ำอย$�ก�บคัว�มีร�น้ำแรง และคัว�มีเร�งดุ�วน้ำ ของแต�ละร�ยไป็

Page 46: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

โดุยที่��วไป็ แน้ำวัท�งพ จ�รณ�สั�หร�บก�รให�สั�รน้ำ�ทดุแทน้ำแก�ผิ(�ป8วัย มี�ดุ�งน้ำ��

1. จะให ส่�รน้ำ���ที่ดุแที่น้ำเมี.�อมี�ก�รส่$ญเส่�ยส่�รน้ำ���อย��งฉี�บพล�น้ำไป็ มี�กกว�� 10% ของ ECF หร.อป็ระมี�ณ 10% ของน้ำ���หน้ำ�กก�ย เพ.�อคัว�มี

ส่ะดุวกใน้ำก�รป็ระเมี"น้ำ2. แก ไขต�มีคัว�มีจ��เป็�น้ำที่��งป็ร"มี�ตร osmolality และ pH ของ

ECF ให กล�บมี�ใกล เคั�ยงป็กต"3. ชีน้ำ"ดุของส่�รน้ำ���ที่��ให จะเล.อกต�มีคัว�มีเหมี�ะส่มีเพ.�อให

osmolality ของพล�ส่มี��กล�บมี�เป็�น้ำป็กต" ใกล เคั�ยง 285 mosmol/Kg

ดุ�ลกรดุ-ดุ��ง ร��งก�ยของคัน้ำเร�จะส่�มี�รถึที่��ง�น้ำเป็�น้ำป็กต"อย$�ไดุ ข��น้ำก�บส่ภ�พ

ของเซลล-ซ��งต องก�รพล�งง�น้ำใน้ำก�รที่��ง�น้ำอย$�ตลอดุเวล� โดุยที่��พล�งง�น้ำ ส่�วน้ำใหญ� จะต องไดุ จ�กก�รอ(อกซ"เดุชี��น้ำของส่�รอ�ห�รต��งๆ และมี�ของเส่�ย

ที่��ส่��คั�ญคั.อ CO2 ซ��งจะมี�ฤที่ธิ"Cเป็�น้ำกรดุเมี.�อละล�ยน้ำ��� ร��งก�ยจ�งต องมี�ก�ร คัวบคั�มีคัว�มีเข มีข น้ำของ H+ อย��งเข มีงวดุ เพ.�อไมี�ให พ�เอ(ชีของร��งก�ย

เป็ล��ยน้ำแป็ลง เพร�ะจะที่��ให ก�รที่��หน้ำ �ที่��ของเซลล-ต��งๆ เส่�ยไป็ พ�เอ(ชีของพล�ส่มี��ป็กต"มี�คั��ระหว��ง 7.35-7.45 แต�ใน้ำเซลล-ซ��งเป็�น้ำ

ที่��เก"ดุกรดุ จะมี�พ�เอ(ชีน้ำ อยกว��น้ำ�� จ�กก�รศ�กษ�โดุยใชี เที่คัน้ำ"คัต��งๆ เพ.�อจะ บอกพ�เอ(ชีของเซลล-อย��งกว �งๆ เชี�น้ำโดุยว"ธิ� nuclear magnetic resonance

spectroscopy หร.อก�รใส่� H+- sensitive microelectrode เข �ไป็ว�ดุใน้ำเซลล- หร.อก�รใส่�ส่� fluorescent dye ใน้ำเซลล-ที่��จะตรวจ ที่��ให เร�ส่�มี�รถึไดุ ข อมี$ล

ว�� เซลล-แต�ละอว�ยวะมี� พ�เอ(ชีไมี�เที่��ก�น้ำ เชี�น้ำ ขณะที่�� ECF pH 7.4 คั��เฉีล��ย ของ pH ของเซลล-กล �มีเน้ำ.�อ (skeletal และ smooth muscle) ไดุ 7.06

เซลล-ของที่�บ$ลตอน้ำต น้ำไดุ 7.13 เป็�น้ำต น้ำ ร��งก�ยส่�มี�รถึที่น้ำต�อก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของกรดุหร.อดุ��ง ไดุ อย��ง

มี�กที่��ส่�ดุ ที่��พ�เอ(ชีของ พล�ส่มี�� ระหว��ง 6.9-7.7 เที่��น้ำ��น้ำ และถึ �เป็�น้ำก�ร เป็ล��ยน้ำแป็ลงที่��ฉี�บพล�น้ำอ�จมี�ชี�วงแคับกว��น้ำ��ดุ วย ร�ยละเอ�ยดุของก�รเก"ดุ

กรดุหร.อดุ��งใน้ำร��งก�ย ตลอดุจน้ำก�รข�บถึ��ย และกลไกก�รคัวบคั�มีที่��งใน้ำภ�วะป็กต"และผู้"ดุป็กต"จะไดุ กล��วต�อไป็

กรดุ- ดุ��ง พ�เอ4ช้และบ�ฟเฟอร-ฺFBronsted (คั.ศ.1923) ให คั��จ��ก�ดุคัว�มีไว ว�� “ กรดุ ค�อสั�รท��ให�

โปรตัอน้ำหร�อ H+ เร�ยก proton donor” “ ดุ��งหร�อเบสั ค�อ สั�รท��ร�บ

Page 47: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

โปรตัอน้ำหร�อ H+ เร�ยก proton acceptor” เมี.�ออย$�ใน้ำน้ำ���ละล�ย กรดุจะมี� ส่�ญล�กษณ-เป็�น้ำ HA เมี.�ออย$�ใน้ำส่ภ�พที่��ไมี�แตกต�ว และเมี.�อแตกต�วจะไดุ

เป็�น้ำ H+ ( หร.อ proton) และ A- ซ��งน้ำ"ยมีเร�ยกว�� conjugate base ดุ�งส่มีก�ร HA H+ + A-

ถึ �ให K เป็�น้ำคั��คังที่��ของก�รแตกต�วน้ำ�� (dissociation constant) K = [H + ] [A - ]

[HA] [H+] = K x [HA]

[A-] - log [H+] = -log K - log [HA - ]

[A] ก��หน้ำดุให pH = -log [H+] ดุ�งน้ำ��น้ำ pH = pK + log [A - ]

[HA]

ส่มีก�รน้ำ��มี�ชี.�อเร�ยกว�� Henderson-Hasselbalch equation โดุย Henderson (คั.ศ. 1913) รวบรวมีส่มีก�รใน้ำตอน้ำต น้ำ และ Hasselbalch (คั.ศ. 1916) ป็ระย�กต-คั�� log10 มี�ใชี ร�วมี จ�กส่มีก�รน้ำ�� pH = pK เมี.�อ

อ�ตร�ส่�วน้ำของ [A-] และ [HA] เที่��ก�บ 1 น้ำ��น้ำคั.อ เมี.�อกรดุมี�ก�รแตกต�ว 50 % จ�กส่$ตรน้ำ��เร�อ�จคั��น้ำวณห�คั�� pH หร.ออ�ตร�ส่�วน้ำระหว��งกรดุและ

คัอน้ำจ$เกตเบส่ไดุ ดุ�งน้ำ��

ท��พ�เอ4ช้ 7.4 ค�� pK ข้อง H2CO3 เป6น้ำ 6.1 ดุ�งน้ำ�น้ำเมี��อแทน้ำค��ใน้ำสัมีก�ร

7.4 = 6.1 + log [HCO3- ]

[H2CO3] log [HCO3

- ] = 1.3 [H2CO3]

[HCO3

- ] = 20 [H2CO3]

โดุยที่��วไป็คั��ป็กต"ของพล�ส่มี�� H2CO3- 25 meq/L H2CO3 1.25

meq/L ดุ�งน้ำ��น้ำอ�ตร�ส่�วน้ำที่��คั��น้ำวณไดุ จ�งตรงก�บคั��จร"งที่��ไดุ จ�กเล.อดุ แต�ใน้ำ

ที่�งป็ฏิ"บ�ต"จร"งๆ น้ำ��น้ำ ก�รตรวจคั�� H2CO3 มี�คัว�มีย��งย�กเพร�ะคั��มี�กไมี�

Page 48: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

คังที่�� จ�งน้ำ"ยมีห�คั�� PCO2 ใน้ำพล�ส่มี��แที่น้ำ โดุยที่�� CO2 จ��น้ำวน้ำระหว��ง 500-1000 โมีล เมี.�อละล�ยน้ำ���จะให เป็�น้ำน้ำ���ละล�ย H2CO3 1 โมีลและมี� PCO2 เก"ดุข��น้ำดุ�งน้ำ��

CO2 ที่��ละล�ย (mmol/L)= 0.03 x PCO2 (mmHg)0.03 คั.อ ส่�มีป็ระส่"ที่ธิ"Cของก�รละล�ยของ CO2 แล วแที่น้ำคั��ใน้ำส่$ตร

pH = 6.1 + log [HCO3- ] mmol/L

0.03 x P CO2(mmHg) น้ำ��น้ำคั.อ pH จะแป็รต�มีคั��อ�ตร�ส่�วน้ำ ระหว��ง [HCO3

- ] PCO2

ถึ �พล�ส่มี�� HCO3- = 24 mmol/L

PCO2 = 40 mmHg แที่น้ำคั��ใน้ำส่$ตร pH = 6.1 + log 24

= 6.1 + log 20 0.03x40

ไดุ plasma pH = 7.4

ที่��พ�เอ(ชี 7.4 น้ำ��น้ำพล�ส่มี��จะมี�คัว�มีเข มีข น้ำป็กต"ของ H+ 40 nmol/L และพ�เอ(ชีจะลดุต���ลง 0.01 ที่�ก ๆ 1 nmol/L ของ H+ ที่��เพ"�มีข��น้ำไป็จ�กคั��

ป็กต" ดุ�งน้ำ��

[H+] nmol/L 42 41 40 39 38

pH 7.38 7.39 7.40 7.41 7.42

ใน้ำภ�วะที่��มี�คัว�มีผู้"ดุป็กต" คั�� [H+] จะเป็ล��ยน้ำแป็ลงไป็ไดุ มี�ก ชี�วง กว �งที่��ส่�ดุเที่��ที่��ผู้$ ป็6วยย�งพอมี�ชี�ว"ตอย$�ไดุ คั.อ คั��พ�เอ(ชีระหว��ง 6.96 - 7.7

ซ��งมี� [H+] อย$�ระหว��ง 125 ถึ�ง 20 nmol/L ภ�วะที่��มี�กรดุคั��งใน้ำร��งก�ยเร�ยก ว�� acidosis และถึ �มี�กรดุคั��งมี�กจน้ำที่��ให พ�เอ(ชีของเล.อดุน้ำ อยกว�� 7.35

เร�ยกว�� acidemia ส่�วน้ำภ�วะที่��มี�กรดุลดุต���ลงหร.อมี�ดุ��งเพ"�มีมี�กข��น้ำใน้ำ ร��งก�ยเร�ยกว�� ภ�วะ alkalosis ซ��งถึ �ถึ�งก�บที่��ให พ�เอ(ชีส่$งข��น้ำเก"น้ำกว�� 7.45

เร�ยกภ�วะน้ำ��ว�� alkalemia

ก�รเก ดุกรดุใน้ำภ�วัะปกตั H+ ที่��เก"ดุข��น้ำจ�กขบวน้ำก�รเมีตะบอล"ส่มีของร��งก�ยใน้ำแต�ละว�น้ำมี�

ป็ร"มี�ณร�ว 150 mol ส่�วน้ำใหญ� 80-90 % จะถึ$กน้ำ��กล�บเอ�มี�ใชี ไดุ ใหมี�

Page 49: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

เหล.อที่��ต องข�บที่"�งออกไป็เพ�ยงว�น้ำละ 15-100 mmol เที่��น้ำ��น้ำ ใน้ำส่�วน้ำน้ำ�� ถึ � แยกป็ร"มี�ณที่��ต องข�บที่"�งไป็น้ำ��เป็�น้ำ 2 ชีน้ำ"ดุดุ�งต�ร�ง 19.13

1. กรดุระเหยไดุ� (volatile acids) ส่�วน้ำใหญ�อย$�ใน้ำร$ป็ H2CO3 ที่�� แตกต�วไดุ เป็�น้ำ CO2 และข�บออกที่�งป็อดุโดุยก�รห�ยใจว�น้ำละป็ระมี�ณ 15-

1000 mmol กรดุเหล��น้ำ��เก"ดุจ�กเมีตะบอล"ส่มีต��งๆ ที่��เก"ดุข��น้ำใน้ำร��งก�ย2. กรดุระเหยไมี�ไดุ� (non -volatile acids) เป็�น้ำกรดุที่��ไมี�ส่�มี�รถึ

เป็ล��ยน้ำเป็�น้ำ CO2 ไดุ จะข�บออกที่�งไตร�วว�น้ำละ 50-100 mmol ใน้ำร$ป็ของ กรดุไตเตรดุไดุ และเกล.อแอมีโมีเน้ำ�ยมี กรดุเหล��น้ำ��เก"ดุจ�ก

1. ก��มีะถึ�น้ำที่��มี�อย$�ใน้ำกรดุอะมี"โน้ำบ�งชีน้ำ"ดุ (cystine cysteine และ methionine) ซ��งจะเป็ล��ยน้ำไดุ เป็�น้ำ H2SO4 ซ��งเก"ดุข��น้ำใน้ำ

แต�ละว�น้ำคั"ดุเป็�น้ำร�ว 2/3 ของกรดุระเหยไมี�ไดุ ที่��งหมีดุ2. ฟอส่โฟโป็รต�น้ำและฟอส่โฟไลป็:ดุ จะส่ล�ยและเป็ล��ยน้ำไดุ

เป็�น้ำ H3PO4

3. กรดุอ"น้ำที่ร�ย-อ.�น้ำๆ อ�กจ��น้ำวน้ำเล(กน้ำ อย ที่��เก"ดุจ�กก�ร ส่ล�ยของส่�รอ�ห�รใน้ำร��งก�ย เชี�น้ำกรดุแลคัต"คั กรดุคั�โต กรดุย$ร"คั

และน้ำ$คัล�โอโป็รต�น้ำ เป็�น้ำต น้ำphosphoprotein protein + H3PO4

cysteine cysteine sulfinic acid alanine + H2SO4

cysteine pyruvic acid + NH3 +H2S H2SO4

ตั�ร�งท�� 19.13 แสัดุงปร มี�ณข้องกรดุท��เก ดุข้!น้ำและข้�บออกใน้ำแตั�ละวั�น้ำข้องคน้ำปกตั

ปร มี�ณท��เก ดุข้!น้ำ (mmol / day)

ปร มี�ณท��ข้�บออก (mmol / day)

กรดุระเหยไดุ� CO2 ที่��เก"ดุข��น้ำ 15000กรดุระเหยไมี�ไดุ� H2SO4

H3PO4 50-100 Organic acid(lactic pyruvic uric keto acid เป็�น้ำต น้ำ)

ที่�งป็อดุ 15000

ที่�งไต 50-100

ก�รเก ดุดุ��งใน้ำภ�วัะปกตั ร��งก�ยไดุ ร�บดุ��งจ�กอ�ห�รป็ระเภที่ผู้�กและผู้ลไมี ซ��งจ�ดุเป็�น้ำ alkali

forming food เพร�ะมี�ส่�วน้ำป็ระกอบส่�วน้ำใหญ� เป็�น้ำเกล.อโซเดุ�ยมี และโป็แตส่ เซ�ยมี ของกรดุอ"น้ำที่ร�ย- ส่�วน้ำของกรดุเมี.�อถึ$ก เมีตะบอไลส่-ใน้ำร��งก�ยจะ

Page 50: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

เป็ล��ยน้ำไป็เป็�น้ำ CO2 และน้ำ��� ซ��งไมี�มี�ผู้ลเป็ล��ยน้ำแป็ลงต�อพ�เอ(ชีของร��งก�ย แต�ส่�วน้ำ cations ที่��ส่��คั�ญ เชี�น้ำ โซเดุ�ยมีและโป็แตส่เซ�ยมีเมี.�อละล�ยน้ำ���แล วจะ

รวมีก�บไบคั�ร-บอเน้ำตไดุ เป็�น้ำดุ��งเพ"�มีข��น้ำใน้ำร��งก�ย

ก�รบ�ฟเฟอร-กรดุ บ�ฟเฟอร-ต�มีคัว�มีหมี�ยของ Bronsted คั.อส่�รละล�ยผู้ส่มีที่��

ป็ระกอบดุ วยส่�รร�บ H+ อย$�รวมีก�บส่�รให H+ โดุยที่��ส่�รที่��ง 2 กล��มีน้ำ��จะมี� ฤที่ธิ"Cเป็�น้ำกรดุอ�อน้ำและดุ��งอ�อน้ำ และเมี.�ออย$�ใน้ำน้ำ���ละล�ยจะชี�วยคังพ�เอ(ชีไว ไดุ

เมี.�อเต"มีกรดุแก�หร.อดุ��งแก�ลงไป็ใน้ำส่�รละล�ยน้ำ��น้ำพ�เอ(ชีจะไมี�เป็ล��ยน้ำแป็ลง มี�กน้ำ�กถึ �มี�บ�ฟเฟอร-อย$�มี�กพอ ระบบบ�ฟเฟอร-ที่��ส่��คั�ญใน้ำส่�รน้ำ���ของ

ร��งก�ย จ�ดุไดุ เป็�น้ำ 4 ระบบคั.อ1. Bicarbonate-carbonic system2. Phosphate system3. Protein buffer system4. Haemoglobin systemIsohydric principle คั.อหล�กก�รที่��อธิ"บ�ยต�มี law of mass

action ของก�รแตกต�วของกรดุอ�อน้ำและดุ��งอ�อน้ำ “ เมี�อมี�ก�ร เปล��ยน้ำแปลงข้อง [H+] ใน้ำสั�รน้ำ�ใดุๆ จะท�ให�สั�ดุสั�วัน้ำข้องกรดุและเบสั

ท�กค(�ใน้ำสั�รน้ำ�น้ำ�น้ำ เปล��ยน้ำแปลงไปตั�มีก�น้ำดุ�วัย และค��ท��เปล��ยน้ำแปลงไป ข้องบ�ฟเฟอร-ค(�ใดุก4ตั�มี จะใช้�ท�น้ำ�ยก�รเปล��ยน้ำแปลงข้องค(�อ��น้ำๆ ไดุ�

” เช้�น้ำเดุ�ยวัก�น้ำ โดุยที่��วไป็ก�รป็ระเมี"น้ำภ�วะกรดุ- ดุ��งของผู้$ ป็6วย น้ำ"ยมีใชี ก�รตรวจ Bicarbonate-carbonic system มี�กที่��ส่�ดุ

1. Bicarbonate-carbonic system (HCO3-/H2CO3) ใน้ำร��งก�ย

มี�ส่�รที่��งส่องผู้ส่มีอย$�ดุ วยก�น้ำใน้ำอ�ตร�ส่�วน้ำป็กต"คั.อ 20:1 โดุยมี� HCO3- 25

mEq/L และ H2CO3 1.25 mEq/L และคั��คังที่��ของก�รแตกต�ว (pK) = 6.1 ใน้ำภ�วะส่มีดุ�ลย-จะไดุ คั��พ�เอ(ชีเที่��ก�บ 7.4 จ�กส่มีก�รของ Henderson และ

Hasselbalch ดุ�งน้ำ��pH = pK + log [HCO3

- ] [H2CO3]

= 6.1 + log 20= 7.4

บ�ฟเฟอร-ระบบน้ำ��มี�คัว�มีส่��คั�ญมี�กที่��ส่�ดุ ดุ วยเหต� 3 ป็ระก�ร คั.อ1.1 เป็�น้ำบ�ฟเฟอร-ที่��มี�อย$�มี�กที่��ส่�ดุใน้ำ ECF1.2 มี�ส่มีรรถึภ�พใน้ำก�รบ�ฟเฟอร-ดุ�ที่��ส่�ดุ เพร�ะเมี.�อเก"ดุ H+ ข��น้ำ

ก(จะเข �มี�รวมีก�บ HCO3- ไดุ เป็�น้ำ H2CO3 จ�กน้ำ��น้ำ H2CO3 จะส่ล�ยเป็�น้ำ CO2

และน้ำ���อย��งรวดุเร(ว และข�บออกไดุ หมีดุที่�งลมีห�ยใจ ซ��งจะชี�วยร�กษ�ดุ�ลกรดุ-ดุ��งไว ไดุ

Page 51: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

1.3 มี� H2CO3 เก"ดุข��น้ำไดุ ตลอดุเวล�ตร�บใดุที่��เซลล-ย�งป็ล�อย CO2 ออกมี� และมี� carbonic anhydrase ชี�วยเร�งป็ฏิ"กร"ย�

2. Phosphate buffer system (HPO42-/H2PO4) เป็�น้ำบ�ฟเฟอร-ที่��มี�

อย$�มี�กใน้ำเซลล-โดุยเฉีพ�ะใน้ำเซลล-เมี(ดุเล.อดุแดุงและเซลล-ของที่�บ$ล แต�ใน้ำ ECF จะมี�อย$�น้ำ อยมี�ก ป็กต"ก�รแตกต�ว ของกรดุฟอส่ฟอร"คัมี�ไดุ 3 แบบ คั.อ

H3PO4 H2PO4- + H+ pK1 = 2.1

H2PO4- HPO4

= + H+ pK2 = 6.8HPO4

= PO4 + H+ pK3 = 12.3

ที่��พ�เอ(ชี 7.4 บ�ฟเฟอร-ระบบน้ำ��ส่�มี�รถึจ�บ H+ มี�กกว��ระบบอ.�น้ำ เพร�ะ pK2 เที่��ก�บ 6.8 ขณะที่��ของกรดุคั�ร-บอน้ำ"คัเที่��ก�บ 6.1 ของคัร�อะต"น้ำ�น้ำ

เที่��ก�บ 4.9 และของกรดุย$ร"คัเที่��ก�บ 5.75 แต�เน้ำ.�องจ�กป็ร"มี�ณของ บ�ฟเฟอร-มี�น้ำ อยกว��ของระบบไบคั�ร-บอเน้ำตมี�ก บที่บ�ที่จ�งมี�น้ำ อยกว��และมี�

คัว�มีส่��คั�ญเฉีพ�ะกรณ�เที่��น้ำ��น้ำ เชี�น้ำ เป็�น้ำบ�ฟเฟอร-ส่��คั�ญใน้ำที่�บ$ลของไต และ ก�รที่��มี�อย$�มี�กใน้ำเซลล-กระดุ$ก จ�งมี�ก�รข�บออกมี�เพ"�มีข��น้ำพร อมีก�บ Ca++

Na+ และ K+ เพ.�อชี�วยบ�ฟเฟอร-ใน้ำร�ยที่��เก"ดุภ�วะกรดุเร.�อร�ง ฟอส่เฟต บ�ฟเฟอร-ที่��หน้ำ �ที่�� ดุ�งน้ำ��

HPO4= + HA H2PO4 + A+

H2PO4- ที่��ข�บออกที่�งป็;ส่ส่�วะน้ำ��คั.อป็ร"มี�ณส่�วน้ำใหญ� (มี�กกว��

90%) ของคั�� titratable acidity ที่��ข�บออกต�มีป็กต"ร�ว ว�น้ำละ 30 mmol

3. Protein buffer system (Protein/H.Protein) โป็รต�น้ำใน้ำเซลล- และใน้ำพล�ส่มี�� รวมีที่��ง Hb มี�ฤที่ธิ"Cเป็�น้ำบ�ฟเฟอร- เพร�ะใน้ำอณ$มี� titratable

group หล�ยชีน้ำ"ดุ ที่��งกล��มีที่��ให H+ และกล��มีที่��ร �บ H+ แต�อย��งไรก(ดุ� โป็รต�น้ำมี� ฤที่ธิ"Cบ�ฟเฟอร-น้ำ อยกว�� Hb และย�งมี�ป็ร"มี�ณใน้ำเล.อดุน้ำ อยกว��ดุ วย โดุยที่��

Hb ใน้ำเล.อดุ 1 ล"ตร จะส่�มี�รถึบ�ฟเฟอร-กรดุไดุ ถึ�ง 27.5 mmol ซ��งเป็�น้ำ 6.5 เที่��ของคัว�มีส่�มี�รถึใน้ำก�รบ�ฟเฟอร-จ�กโป็รต�น้ำที่��ที่��หน้ำ �ที่��ไดุ 4.24 mmol

ร�ยละเอ�ยดุอย$�ใน้ำข อ 4 ถึ�ดุไป็

Page 52: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

กล��มีใน้ำอณ(ข้องโปรตั�น้ำท��ท�หน้ำ��ท��บ�ฟเฟอร-มี�ดุ�งน้ำ�Group H+ donor H+ acceptorCarboxylAmino

Guanido

Imidazole

P – COOH P – NH3

+

NH2+

NH2-C-NH-P

P

NH2+ N

P - COO-

P - NH2

NH NH2-C-NH-P

P

NH N

P = protein molecule

ใน้ำร��งก�ยกล��มีที่��ส่��คั�ญ คั.อ กล��มีอ"มี"ดุ�โซลของฮั"ส่ต"ดุ�น้ำ (โดุยเฉีพ�ะอย��งย"�งใน้ำอณ$ของฮั�โมีโกลบ"น้ำ) เพร�ะคั�� dissociation constant หร.อ pK ( คั��พ�เอ(ชีที่��บ�ฟเฟอร-อย$�ใน้ำส่ภ�พแตกต�วและไมี�แตกต�วอย��งละเที่��ๆ ก�น้ำ)

ของกล��มีน้ำ�� คั�อน้ำข �งใกล เคั�ยงก�บพ�เอ(ชีของร��งก�ย เมี.�อเป็ร�ยบเที่�ยบก�บ กล��มีอ.�น้ำๆ ถึ �คั��น้ำวณส่�ดุส่�วน้ำระหว��ง A-/HA (ionized radical / unionized

radical) ที่��พ�เอ(ชีของร��งก�ยโดุยใชี Henderson-Hasselbalch equation จะไดุ ดุ�งน้ำ��

Amino acid pK A- / HAHisTyrLysasp และ glu

imidazole 6.0OH 10.0NH2 10.0COOH 4.0

25/11/4001/4002500/1

จะเห(น้ำไดุ ว��ที่��พ�เอ(ชีของเล.อดุ ก�รแตกต�วของกล��มีอ"มี"ดุ�โซล ที่��ให มี� ป็ร"มี�ณแอน้ำไออ(อน้ำที่��จะจ�บ H+ ไดุ มี�กกว��ที่�ยโรซ�น้ำหร.อล�ยซ�น้ำ และดุ�กว��

กรดุแอส่ป็�ร-ต"คัหร.อกรดุกล$ต�มี"คั

4. hemoglobin buffer system (Hb-/HHB) Hb มี�บที่บ�ที่ส่��คั�ญ โดุยที่��ป็ระกอบดุ วยเป็�ป็ไที่ดุ- 4 ส่�ย แต�ละส่�ยมี�ฮั"ส่ต"ดุ�น้ำ (ซ��งมี�กล��มีอ"มี"ดุ�

Page 53: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

โซล) อย$�มี�ก เชี�น้ำ ใน้ำส่�ยแอลฟ�มี� 10 อณ$ และใน้ำส่�ยบ�ต�มี� 9 อณ$ ที่��ชี�วงพ� เอ(ชีของร��งก�ยคั�ณส่มีบ�ต"ที่��เป็�น้ำบ�ฟเฟอร-ของ Hb ที่��งหมีดุข��น้ำอย$�ก�บกล��มีอ"

มี"ดุ�โซลเหล��น้ำ�� ป็ระมี�ณไดุ ว�� CO2 ที่��เก"ดุข��น้ำว�น้ำละ 800 กร�มี หร.อ 400 ล"ตร หร.อ เที่��ก�บกรดุคั�ร-บอน้ำ"คั 800/44 = 18 mol และจะซ�มีซ��น้ำออกมี�น้ำอกเซลล-

ตลอดุเวล� ผู้��น้ำน้ำ���ระหว��งเซลล- (ซ��งเก.อบจะไมี�มี�โป็รต�น้ำไว บ�ฟเฟอร-เลย) เข �มี�ใน้ำเล.อดุและข�บออกที่�งป็อดุ แต�ระหว��งก�รขน้ำส่�งจะมี�ก�รบ�ฟเฟอร-

อย��งดุ� ที่��ให พ�เอ(ชีไมี�เป็ล��ยน้ำแป็ลง ดุ$ร$ป็ที่�� 19.10 เมี.�อ CO2 เข �มี�ใน้ำเล.อดุ เพ�ยงส่�วน้ำน้ำ อยเที่��น้ำ��น้ำ ที่��จะละล�ยใน้ำพล�

ส่มี�� ( ที่�� PCO2 40 mmHg โดุยจะละล�ยไดุ เพ�ยง 0.03x40 = 1.2 mmol/L) ส่�วน้ำใหญ�จะซ�มีผู้��น้ำเข �ไป็ใน้ำเมี(ดุเล.อดุแดุงที่��มี�เอน้ำไซมี-คั�ร-บอน้ำ"คั แอน้ำฮั�ยเดุ

รส่ (100 mg/dl whole blood) ซ��งชี�วยเร�งป็ฏิ"ก"ร"ย� CO2 + H2O ไดุ เป็�น้ำ H2CO3 ให เร(วข��น้ำ 1 500 เที่�� จ�กน้ำ��น้ำ H2CO3 ที่��เก"ดุข��น้ำจะแตกต�วเป็�น้ำ HCO3

- แต�ไมี�ที่��ให พ�เอ(ชีของเล.อดุเป็ล��ยน้ำแป็ลง เพร�ะ H+ ที่��เก"ดุข��น้ำจะถึ$ก บ�ฟเฟอร-โดุย Hb- (ใน้ำเมี(ดุเล.อดุแดุง) และโป็รต�น้ำ (ใน้ำพล�ส่มี��) ดุ�งส่มีก�ร

ต�อไป็น้ำ��CO2 + H2O > H2CO3 H+.HCO3

-

H+ . HCO3- + Hb- HHb + HCO3

- (1)H+ . HCO3

- + HbO2- HHbO2 + HCO3

- (2)H+ . HCO3

- + prot- H.Prot. + HCO3- (3)

เป็ร�ยบเที่�ยบคัว�มีส่�มี�รถึใน้ำก�รบ�ฟเฟอร-กรดุของ deoxy Hb ( ส่มีก�ร 1) และ oxy Hb ( ส่มีก�ร 2) พบว�� Hb ที่��งส่องอย��งน้ำ��จ�บฮั�ยโดุร

เจน้ำไออ(อน้ำไดุ ต��งก�น้ำ oxyHb เป็�น้ำกรดุแรงกว��จ�งจ�บ H+ ไดุ น้ำ อยกว�� ดุ�ง น้ำ��น้ำก�รที่�� oxy Hb ป็ล�อย O2 ให แก�เน้ำ.�อเย.�อและเป็ล��ยน้ำเป็�น้ำ deoxy Hb ก(จะ

ที่��ให ชี�วยร�บ CO2 ไดุ ดุ�ข��น้ำ ( ดุ วยเหต�น้ำ�� ก�รให ผู้$ ป็6วยห�ยใจใน้ำ O2 ที่��มี�คัว�มี ดุ�น้ำส่$งซ��งที่��ให แกGส่ละล�ยใน้ำ พล�ส่มี��ไดุ เพ"�มีข��น้ำ ที่��ให Hb จ�บ O2 แน้ำ�น้ำมี�ก

ข��น้ำ และป็ล�อย O2 ให แก�เน้ำ.�อเย.�อไดุ ย�ก ดุ�งน้ำ��น้ำเมี.�อเล.อดุแดุงไป็ถึ�งเน้ำ.�อเย.�อ oxy Hb จ�งไมี�ป็ล�อย O2 ให แก�เซลล-โดุยง��ย เป็�น้ำผู้ลให ก�รขน้ำส่�ง O2 และ CO2 ไมี�เป็�น้ำไป็เชี�น้ำป็กต")

เป็ร�ยบเที่�ยบคัว�มีส่�มี�รถึใน้ำก�รบ�ฟเฟอร-ระหว��งพล�ส่มี��โป็รต�น้ำ ( ส่มีก�ร 3) ก�บ oxy Hb ( ส่มีก�ร 2) จะพบว��ชีน้ำ"ดุหล�งดุ�กว�� เหต�ผู้ลป็ระก�ร

แรกเป็�น้ำเพร�ะใน้ำพล�ส่มี��ไมี�มี� carbonic anhydrase ที่��ให CO2 ละล�ยไดุ น้ำ อย น้ำอกจ�กน้ำ��พล�ส่มี��โป็รต�น้ำย�งจ�บก�บ H+ ไดุ น้ำ อยกว�� oxy Hb ดุ�งจะ

เห(น้ำไดุ จ�กก�รที่ดุลองไตเตรตเล.อดุจ�กพ�เอ(ชี 7.5 ลงมี�ที่�� 6.5 ไดุ ผู้ลดุ�งน้ำ��1 g ของ oxy Hb ส่�มี�รถึบ�ฟเฟอร-H+ ไดุ 0.183 mmol 1 g ของ พล�ส่มี��โป็รต�น้ำ ส่�มี�รถึบ�ฟเฟอร-H+ ไดุ 0.110 mmol

Page 54: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ใน้ำเล.อดุป็กต" 1 L ( มี� Hb 15 g/dl Hct 45 % plasma protein 7 g/dl) จะมี� Hb 150 g/L ส่�มี�รถึบ�ฟเฟอร- H+ 0.183 x 150 = 27.5 mmol และมี�

พล�ส่มี��โป็รต�น้ำที่��งหมีดุ 7 x 5.5 = 38.5 g/L ( เล.อดุ 1 L ที่��มี� Hct 45% จะมี� พล�ส่มี�� 550 ml.) จ�งส่�มี�รถึบ�ฟเฟอร- H+ ไดุ 0.110 x 38.5 = 4.24 mmol

จะเห(น้ำไดุ ว�� Hb ใน้ำเล.อดุ 1 L มี�คัว�มีส่�มี�รถึบ�ฟเฟอร-กรดุแรงไดุ เป็�น้ำ 6.5 เที่�� ของพล�ส่มี��โป็รต�น้ำ ดุ�งน้ำ��น้ำก�รบ�ฟเฟอร- H2CO3 ใน้ำเล.อดุส่�วน้ำใหญ�จ�งข��น้ำอย$�

ก�บป็ร"มี�ณของ Hb เป็�น้ำส่��คั�ญ ใน้ำคัน้ำที่��เป็�น้ำโรคัโลห"ตจ�ง คัว�มีส่�มี�รถึใน้ำก�ร บ�ฟเฟอร-กรดุจะลดุลงไป็ ที่��ให เส่��ยงต�อก�รเก"ดุ acidosis ไดุ ง��ยกว��คัน้ำป็กต"

Red blood cell

1500 foldsPlasma CO2 carbonic H2CO3

Anhydrase HCO3

- Cl- (ECF) H+ Chloride shift Hb- > HbO- > plasma protein 27.5 mmol 4.24 mmol

ร(ปท�� 19.10 ก�รบ�ฟเฟอร-กรดุ H2CO3 ใน้ำเมี(ดุเล.อดุแดุง

ก�รบ�ฟเฟอร-ดุ��ง ส่�วน้ำใหญ�ร��งก�ยจะมี�กรดุเก"ดุข��น้ำตลอดุเวล� ดุ�งน้ำ��น้ำระบบบ�ฟเฟอร-

จ�งที่��หน้ำ �ที่��ส่��คั�ญใน้ำ ก�รแก ไข H+ ที่��เพ"�มีข��น้ำเพ.�อไมี�ให พ�เอ(ชีของร��งก�ย เป็ล��ยน้ำแป็ลง แต�ใน้ำบ�งภ�วะที่��เก"ดุดุ��งเพ"�มีข��น้ำเชี�น้ำ มี�ก�รเส่�ยกรดุไป็มี�ก

หร.อจ�กก�รให ดุ��งใน้ำร�กษ�มี�กไป็ ก�รบ�ฟเฟอร-ดุ��งของร��งก�ยที่��ไมี�ไดุ ดุ� เที่�� ก�ร บ�ฟเฟอร-กรดุเพร�ะที่��พ�เอ(ชี 7.4 ใน้ำเล.อดุจะมี� H2CO3 เพ�ยง 1/20 ของ HCO3

- เที่��น้ำ��น้ำ ก�รแก ไขภ�วะดุ��งของร��งก�ย ใชี ระบบบ�ฟเฟอร-ของ โป็รต�น้ำ ดุ�งน้ำ��

H.Protein + HCO3- Protein + H2CO3

CO2 H2O

CO2 ที่��เพ"�มีข��น้ำจะข�บออกที่�งระบบก�รห�ยใจหร.อแลกเป็ล��ยน้ำก�บ cation ต�อไป็

ก�รทดุลองเก��ยวัก�บระบบบ�ฟเฟอร-

Page 55: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ไดุ มี�ก�รศ�กษ�ป็ระส่"ที่ธิ"ภ�พของระบบบ�ฟเฟอร-ของร��งก�ย โดุยก�ร ให กรดุเกล.อจ��น้ำวน้ำ 180 mmol เข �ที่�งหลอดุเล.อดุใน้ำส่�น้ำ�ขที่��มี�น้ำ���หน้ำ�ก 18.9

กก. และไดุ ร�บก�รผู้��ต�ดุไตออกหมีดุ เพ.�อต�ดุก�รก��จ�ดุกรดุที่�งไตออกไป็ พบว��พ�เอ(ชีของเล.อดุจะลดุลงจ�ก 7.4 เหล.อ 7.0 และร��งก�ยใชี ระบบ

บ�ฟเฟอร-ต��งๆ ที่��ง�น้ำใน้ำส่�ดุส่�วน้ำดุ�งน้ำ�� EC HCO3- buffer 43% IC

buffer 57% โดุยใชี ก�รแลกเป็ล��ยน้ำก�บ Na+ 36% ก�บ K+ 15% และ Cl- 6% ดุ�งต�ร�งที่�� 19.14

ตั�ร�งท�� 19.14 ผู้ลก�รที่ดุลองใน้ำส่�น้ำ�ข 5 ต�ว ที่��ไดุ ร�บก�รผู้��ต�ดุไต แล วให HCl ที่�งหลอดุเล.อดุเพ.�อดุ$ส่�ดุส่�วน้ำของก�รที่��หน้ำ �ที่��เฉีพ�ะก�ร

บ�ฟเฟอร-ใน้ำร��งก�ย (Swan RC Pitts RF. J clin Invest 1955;34:215)

น้ำ���หน้ำ�กต�ว (กก.) 18.9 HCl ที่��ใชี ( mmol) 180 arterial pH หล�งส่�ดุ 7.07 คั��ที่��เป็ล��ยน้ำไป็ที่��งหมีดุใน้ำ ECF (mmol) Na+ +65 K+ +28 HCO3

- -78 Cl- +170

% ข้องก�รบ�ฟเฟอร- EC HCO3

- 43 IC buffer 57 โดุย Na+ exchange36 K+ exchange 15 Cl- entry 6

แต�ใน้ำร�ยที่��มี�คัว�มีผู้"ดุป็กต"ของระบบห�ยใจ ก�รแก ไขพ�เอ(ชีโดุย ระบบไบคั�ร-บอเน้ำต จะไมี�ส่�มี�รถึที่��ไดุ ร��งก�ยต องใชี ระบบอ.�น้ำที่��ง�น้ำแที่น้ำ

ผู้ลก�รที่ดุลองใน้ำส่�น้ำ�ขที่��ที่��ให เก"ดุ respiratory acidosis พบว��ส่�ดุส่�วน้ำของ ก�รแก ไข จะเล.อกใชี ระบบบ�ฟเฟอร-ใน้ำเซลล- 97 % โดุยก�รแลกเป็ล��ยน้ำ H+

ก�บ Na+ หร.อ K+ และ Cl- ก�บ HCO3- ที่��เหล.ออ�ก 3% จะใชี ระบบบ�ฟเฟอร-

น้ำอกเซลล- ซ��งส่�วน้ำใหญ�ไดุ แก�โป็รต�น้ำ

กลไกสั�ค�ญท��ควับค�มีก�รเปล��ยน้ำแปลงพ�เอ4ช้ข้องพล�สัมี��ประกอบดุ�วัย

Page 56: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

1. กลไกบ�ฟเฟอร- (Buffering mechanism) แยกเป็�น้ำ1. กลไกบ�ฟเฟอร-ที่�งเคัมี� (chemical buffering) เป็�น้ำก�ร

บ�ฟเฟอร-ที่��ที่��ไดุ อย��งรวดุเร(วเป็�น้ำว"น้ำ�ที่�ข��น้ำไป็ โดุยอ�ศ�ยป็ฏิ"กร"ย�ระหว��ง acid-base pairs ที่��มี�อย$�ใน้ำ ECF เป็�น้ำก�รคัวบคั�มี ที่��งน้ำ��ระบบไบคั�ร-บอเน้ำตจะที่��หน้ำ �ที่��ส่��คั�ญที่��ส่�ดุ

2. ก�รบ�ฟเฟอร-ภ�ยใน้ำเซลล-และก�รแลกเป็ล��ยน้ำไออ(อน้ำ (Intracellular buffering and ion exchange) จะเก"ดุข��น้ำชี �กว��อย��งแรก ใชี

เวล� 2-4 ชี��วโมีงข��น้ำไป็ โดุยก�รเก(บ H+ เข �ไว ใน้ำเซลล- ที่��งน้ำ��บ�ฟเฟอร-ที่��ส่��คั�ญ ใน้ำเซลล-คั.อ โป็รต�น้ำ (histidine) และฟอส่เฟต โดุยแลกเป็ล��ยน้ำก�บ ไออ(อน้ำ

ต��งๆ เพ.�อให ป็ระจ�ภ�ยใน้ำและน้ำอกเซลล-คังเดุ"มี ไออ(อน้ำที่��ส่��คั�ญ คั.อ Na+

และ K+ ใน้ำร�ยที่��เก"ดุกรดุเร.�อร�งจะมี�ก�รส่ล�ย Ca++ ที่��มี�อย$�มี�กใน้ำเซลล- กระดุ$กออกมี�ดุ วยเพ.�อชี�วยบ�ฟเฟอร-กรดุ น้ำอกจ�กน้ำ��ย�งใชี ก�รแลกเป็ล��ยน้ำ

ระหว��ง Cl- ก�บ HCO3- อ�กที่�งหน้ำ��ง

2. กลไกก�รห�ยใจ (Respiratory mechanism) จะเก"ดุข��น้ำภ�ยใน้ำเวล� เป็�น้ำน้ำ�ที่�ถึ�งชี��วโมีงโดุยก�รป็ร�บเป็ล��ยน้ำ PCO2 ใน้ำร��งก�ย

3. กลไกท�งไตั (Renal mechanism) จะเก"ดุข��น้ำภ�ยใน้ำเวล�เป็�น้ำชี��วโมีงไป็ จน้ำถึ�ง 2-4 ว�น้ำกว��จะที่��ง�น้ำอย��งเต(มีที่�� ก�รคัวบคั�มีที่��ส่��คั�ญโดุยก�รข�บ H+

และดุ$ดุกล�บ HCO3- ที่�งที่�บ$ล

ล��ดุ�บข��น้ำตอน้ำใน้ำก�รคัวบคั�มีพ�เอ(ชีของร��งก�ย จะแตกต��งก�น้ำไดุ ดุ�งน้ำ�� (Rose BD. Clinial physiology of acid-base-and electrolyte disorders 1995.)

H+ load

EC buffering Respiratory IC and bone Renal H+ excretion

By HCO3- mechanisms buffering By PCO2

Immediate min. to hrs 2-4 hrs hrs to days

กลไกก�รบ�ฟเฟอร- (Buffering mechanism) แบ�งเป็�น้ำ1.1 กลไกบ�ฟเฟอร-ท�งเคมี�

ก�รใชี ระบบบ�ฟเฟอร- เป็�น้ำกลไกอ�น้ำดุ�บแรกที่��ร ��งก�ยใชี ส่��หร�บ คัวบคั�มีพ�เอ(ชีไดุ อย��งรวดุเร(วฉี�บพล�น้ำ จ�กน้ำ��น้ำแล วจ�งก��จ�ดุ H+ ส่�วน้ำเก"น้ำ

Page 57: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ออกไป็ที่�งก�รห�ยใจ หร.อ ที่�งป็;ส่ส่�วะใน้ำเวล�ต�อมี� ระบบบ�ฟเฟอร-ที่�� ส่��คั�ญของร��งก�ย 4 ระบบแรก คั.อ

1. Bicarbonate (HCO3- /H2CO3) เป็�น้ำระบบบ�ฟเฟอร-ที่��ส่��คั�ญใน้ำ

ECF2. Phosphate (HPO4

=/H2PO4-) เป็�น้ำระบบบ�ฟเฟอร-ที่��ส่��คั�ญใน้ำ

เซลล- โดุยเฉีพ�ะใน้ำเมี(ดุเล.อดุแดุงและใน้ำที่�งเดุ"น้ำป็;ส่ส่�วะ3. Proteins (Proteins-/H.Proteins) ส่�วน้ำใหญ�เป็�น้ำระบบบ�ฟเฟอร-ใน้ำ

เซลล- และใน้ำพล�ส่มี��4. Heamogloin (Hb-/HHb) เป็�น้ำบ�ฟเฟอร-ที่��ส่��คั�ญภ�ยใน้ำเมี(ดุเล.อดุ

แดุง1.2 ก�รบ�ฟเฟอร-ภ�ยใน้ำเซลล-และก�รแลกเปล��ยน้ำไออ4อน้ำ

ใน้ำภ�วะที่��เก"ดุกรดุหร.อดุ��งมี�กเก"น้ำใน้ำเล.อดุ ใน้ำป็;จจ�บ�น้ำเชี.�อว��ก�ร บ�ฟเฟอร-ที่��งหมีดุใน้ำร��งก�ยจะเก"ดุข��น้ำภ�ยใน้ำเซลล-ร�ว 55-60% ก�รบ�ฟเฟอร-

น้ำ��ต องใชี เวล�กว��จะไดุ ส่มีดุ�ล เน้ำ.�องจ�กต องให เวล�ที่�� H+ ซ�มีเข �เซลล-หร.อ ป็ล�อยออกมี�ร�วมีก�บก�รแลกเป็ล��ยน้ำก�บไออ(อน้ำต��งๆ ซ��งมี�ไดุ 3 ว"ธิ� คั.อ (ร$ป็

ที่�� 19.11)1. แลกเป็ล��ยน้ำระหว��ง H+ ก�บ K+

2. แลกเป็ล��ยน้ำระหว��ง H+ ก�บ Na+

3. แลกเป็ล��ยน้ำระหว��ง Cl- ก�บ HCO3-

organic HPO4=

H+

protein-

Acidosis H2CO3

Na+

HCO3-

K+

Protein- K+

H.Protein Alkalosis H+ HCO3

- H2CO3

organic H2PO4

HPO4= Na+

ใน้ำภ�วะที่��เป็�น้ำกรดุเร.�อร�ง (chronic acidosis) เซลล-กระดุ$กจะมี� บที่บ�ที่ใน้ำก�รชี�วยลดุคัว�มีเป็�น้ำกรดุไดุ มี�ก แคัลเซ�ยมีฟอส่เฟตจะละล�ย

Page 58: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ออกมี�ใชี แที่น้ำ Na+ หร.อ K+ ไดุ ดุ�งส่มีก�ร และถึ �เก"ดุภ�วะดุ�งกล��วน้ำ��น้ำ�น้ำ ไป็เร.�อยๆ จะที่��ให ผู้$ ป็6วยมี�กระดุ$กบ�งและห�กง��ย

Ca3(PO4)2 + 4HA 3Ca2+ + + 2H2PO4

- + 4A-

bone cell

Chronic Ca3(PO4)2 + 4HA H+ acidosis

2H2PO4- + 4A- + 3Ca2

++ Ca++

ร(ปท�� 19.11 แส่ดุงก�รแลกเป็ล��ยน้ำของ cations และ anions เมี.�อเก"ดุภ�วะacidosis หร.อ alkalosis

ใน้ำภ�วะดุ��งก�รแลกเป็ล��ยน้ำ cation จะเป็�น้ำไป็ใน้ำที่�งตรงก�น้ำข �มีโดุย H+ จะออกมี�น้ำอกเซลล-ให Na+ หร.อ K+ เข �ส่$�เซลล- ส่�วน้ำ H+ ที่��ออกมี�น้ำอก

เซลล-ก(จะรวมีก�บ HCO3- และชี�วยลดุ พ�เอ(ชีลงไดุ

2. กลไกท�งก�รห�ยใจ (Respiratory mechanism) ระบบห�ยใจมี�คัว�มีส่��คั�ญใน้ำก�รร�กษ�พ�เอ(ชีของร��งก�ย โดุยก�ร

คัวบคั�มีป็ร"มี�ณของ H2CO3 ระบบห�ยใจที่��หน้ำ �ที่��โดุยป็อดุและที่�งเดุ"น้ำ ห�ยใจ โดุย CO2 จ�กหลอดุเล.อดุฝอยที่��มี�ที่��ป็อดุจะซ�มีซ��น้ำผู้��น้ำเข �มี�ใน้ำ

alveoli ของป็อดุและเคัล.�อน้ำผู้��น้ำออกที่�งหลอดุลมีฝอย (bronchiole) ออก มี�ที่�งอ�ก�ศที่��ห�ยใจออก ขณะเดุ�ยวก�น้ำก�บที่�� O2 ใน้ำอ�ก�ศจะแลกเป็ล��ยน้ำ

กล�บเข �ใน้ำร��งก�ยใน้ำคัน้ำป็กต"ที่��ป็อดุและที่�งเดุ"น้ำห�ยใจเป็�น้ำป็กต"ก�รห�ยใจจะถึ$ก

คัวบคั�มีโดุย chemoreceptors ที่��อย$�ใน้ำบร"เวณ 2 แห�งคั.อ1. carotid body อย$�ใกล ต��แหน้ำ�ง bifurcation ของ common

carotid artery และที่�� aortic body2. ศ$น้ำย-คัวบคั�มีก�รห�ยใจ (Respiratory centre RC) ใน้ำ medulla

ที่��ง 2 แห�งต��งจะร�บร$ เมี.�อเก"ดุก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของ PCO2 PO2

และ pH ของส่�รน้ำ���ที่��ผู้��น้ำมี�ย�งบร"เวณเซลล-ที่��ร �บร$ ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลง เมี.�อใดุ ที่��คั�� plasma pH ลดุลง หร.อ PO2 ลดุลง หร.อ PCO2 เพ"�มีข��น้ำ จะมี�ก�รกระ

ต� น้ำให เก"ดุก�รห�ยใจเพ"�มีข��น้ำที่��งอ�ตร�และคัว�มีแรง เก"ดุภ�วะ hyperventilation ข��น้ำ เป็�น้ำผู้ลให CO2 ถึ$กข�บออกไป็อย��งมี�กและรวดุเร(ว

ใน้ำภ�วะตรงข �มีถึ � plasma pH เพ"�มีข��น้ำหร.อ PO2 เพ"�มีข��น้ำหร.อ PCO2 ลดุลง จะกดุก�รห�ยใจให ชี �และต.�น้ำลง เก"ดุภ�วะ hypoventilation ข��น้ำ เพ.�อเก(บ

CO2 ไว ใน้ำร��งก�ย

PCO2 PO2 blood pH

Page 59: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

Chemoreceptors

(respiratory center Aortic body Carotid body)

Hyperventilation

Washed out CO2

PCO2

H2CO3 Renal HCO3- reabsorption

Blood pH [HCO3-]

ร(ปท�� 19.12 แส่ดุงกลไกที่�งก�รห�ยใจที่��ชี�วยคัวบคั�มีพ�เอ(ชีของเล.อดุให คังที่��

ก�รคัวบคั�มีที่�งก�รห�ยใจน้ำ��เก"ดุข��น้ำไดุ อย��งรวดุเร(ว โดุยมี�ก�รตอบ ส่น้ำองภ�ยใน้ำเวล�เป็�น้ำน้ำ�ที่�จน้ำถึ�งชี��วโมีง เชี�น้ำ ใน้ำร�ยที่��มี�ภ�วะกรดุคั��งที่��ให พ�

เอ(ชีของเล.อดุลดุต���ลง จะกระต� น้ำให มี�ก�รห�ยใจหอบแรงและเร(วจน้ำข�บ CO2

ออกไป็โดุยรวดุเร(วเป็�น้ำผู้ลให H2CO3 ใน้ำร��งก�ยลดุลงและที่��ให พ�เอ(ชีของ เล.อดุเพ"�มีข��น้ำไดุ ขณะเดุ�ยวก�น้ำ PCO2 ที่��ลดุลงเป็�น้ำผู้ลให ไตดุ$ดุกล�บ HCO3

-

ลดุลง เพ.�อให ส่�ดุส่�วน้ำต�มีก�น้ำก�บ PCO2 ที่��ลดุลง ที่��ให pH เป็ล��ยน้ำแป็ลงไป็ ไมี�มี�ก ดุ�งร$ป็ที่�� 19.12

ใน้ำร�ยที่��ก�รห�ยใจผู้"ดุป็กต" จะที่��ให มี�คัว�มีผู้"ดุป็กต"ใน้ำดุ�ลกรดุดุ��ง อย��งรวดุเร(วไดุ เชี�น้ำใน้ำภ�วะที่��ก�รห�ยใจล มีเหลว (Respiratory failure)

น้ำ�น้ำ 20 น้ำ�ที่� จะที่��ให พ�เอ(ชีของเล.อดุจ�กป็กต"ลดุลงไป็เป็�น้ำ 7.03 และ PCO2

จ�กป็กต" 40 มีมี. ป็รอที่ข��น้ำไป็ถึ�ง 110 มีมี. ป็รอที่ไดุ ดุ�งน้ำ��น้ำก�รคัวบคั�มีที่�งก�รห�ยใจจ�งเป็�น้ำกลไกชี�วยแก ไขดุ�ลกรดุ- ดุ��งที่��ส่��คั�ญและรวดุเร(ว ขณะเดุ�ยวก�น้ำถึ �มี�คัว�มีผู้"ดุป็กต"ก(จะมี�อ�น้ำตร�ยถึ�งแก�ชี�ว"ตอย��งรวดุเร(วดุ วยเชี�น้ำก�น้ำ

3. กลไกท�งไตั (Renal mechanism) กลไกที่�งไตเป็�น้ำที่�งที่��ส่��คั�ญที่��ส่�ดุ โดุยส่�มี�รถึลดุอ�น้ำตร�ยจ�ก

ภ�วะกรดุคั��งจ�กเมีตะบอ- ล"ส่มีไดุ ดุ�ที่��ส่�ดุและชีดุเชียกลไกอ.�น้ำๆ ไดุ หมีดุ แต� ต องใชี เวล�น้ำ�น้ำกว�� คั.อเป็�น้ำชี��วโมีงไป็จน้ำถึ�งหล�ยว�น้ำ โดุยที่��วไป็เร"�มีจ�ก 2-3

Page 60: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ชีมี. ไป็จน้ำถึ�ง 2-4 ว�น้ำจ�งจะมี�ก�รคัวบคั�มีไดุ เต(มีที่�� ที่��งน้ำ��ก�รคัวบคั�มีพ�เอ(ชีของร��งก�ยที่�งไตที่��ไดุ โดุยก�รคัวบคั�มี

1. ก�รดุ$ดุกล�บ HCO3- จ�กน้ำ���กรองที่��ผู้��น้ำมี�ใน้ำที่�บ$ล

2. ก�รข�บ H+ ออกที่�งป็;ส่ส่�วะ1. โดุยแลกก�บก�รดุ$ดุกล�บ HCO3

- และ Na+

2. โดุยข�บออกใน้ำร$ป็ titratable acidity และ เกล.อแอมีโมีเน้ำ�ยมี

ก�รดุ(ดุกล�บ HCO3- จ�กน้ำ�กรองท��ผิ��น้ำโกลเมีอร(ล�สั

ใน้ำแต�ละว�น้ำร�ว 4 500 mEq. ของ HCO3- จะถึ$กกรองผู้��น้ำออกมี�

จ�กโกลเมีอร$ล�ส่ จ�กน้ำ��น้ำที่�บ$ลของไตจะดุ$ดุกล�บเก.อบที่��งหมีดุ 90% ของ HCO3

- ที่��กรองผู้��น้ำมี�จะถึ$กดุ$ดุกล�บที่��ที่�บ$ลตอน้ำต น้ำ ที่��เหล.อร�ว 10 % จะถึ$กดุ$ดุกล�บหมีดุที่��ที่�บ$ลส่�วน้ำป็ล�ย

ก�รดุ(ดุกล�บท��ท�บ(ลตัอน้ำตั�น้ำ ( ร(ปท�� 19.13)1. จะดุ$ดุกล�บร�ว 90 % ของ HCO3

- ที่��ถึ$กกรองออกมี�2. HCO3

- ที่��ถึ$กดุ$ดุกล�บคั.น้ำส่$�เล.อดุเป็�น้ำ equivalent HCO3- โดุยจะ

เป็�น้ำส่�วน้ำที่��เก"ดุข��น้ำใน้ำเซลล-ของที่�บ$ล แต�จะส่มีมี$ลย-ก�บป็ร"มี�ณที่��อย$�ใน้ำส่�วน้ำน้ำ��� ของที่�บ$ล จ�กก�รเร�งป็ฏิ"กร"ย�ของ carbonic anhydrase ใน้ำเซลล-ของที่�บ$ล

เพ.�อให CO2 และน้ำ��� รวมีก�น้ำไดุ เป็�น้ำ H2CO3 แล วเป็ล��ยน้ำเป็�น้ำ H++HCO3-

ภ�ยใน้ำเซลล-3. ก�รดุ$ดุกล�บของ HCO3

- จ�กเซลล- (equivalent HCO3- ) ที่�ง

basolateral membrane (เข �ส่$�เล.อดุ) จะเก"ดุพร อมีก�บก�รดุ$ดุกล�บ Na+

(ที่��มี�จ�กที่�บ$ล) ไป็พร อมีก�น้ำ โดุยอ�ศ�ย Na+-K+ ATPase พ� K+ เข �เซลล- แลกที่��ก�บ Na+

4. ก�รข�บ H+ ออกที่�ง brush border ของที่�บ$ลจะเก"ดุพร อมีๆ ก�น้ำ ก�บก�รดุ$ดุกล�บ Na+ เป็�น้ำ Na+-H+ antiport

5. H+ ที่��ถึ$กข�บออกมี�ใน้ำที่�บ$ลตอน้ำต น้ำน้ำ��จะรวมีก�บ HCO3- ที่��มี�อย$�ไดุ

เป็�น้ำ H2CO3 จ�กน้ำ��น้ำถึ$กเป็ล��ยน้ำเป็�น้ำน้ำ���และ CO2 โดุยก�รเร�งป็ฏิ"กร"ย�ของ carbonic anhydrase ที่��อย$�ใน้ำผู้น้ำ�งเมี(มีเบรน้ำ (เฉีพ�ะที่��ที่�บ$ลตอน้ำต น้ำเที่��น้ำ��น้ำที่��

จะมี� membrane bound carbonic anhydrase)6. CO2 ที่��เก"ดุข��น้ำใน้ำที่�บ$ลจะซ�มีผู้��น้ำเข �ใน้ำเซลล-ของที่�บ$ล เพ.�อข�บออก

ที่�งป็อดุหร.อถึ$กเซลล- เมีตะบอไลส่-ต�อไป็

Page 61: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ร(ปท�� 19.13 แส่ดุงก�รดุ$ดุกล�บของ HCO3- ที่��ที่�บ$ลตอน้ำต น้ำ (Equivalent

HCO3-) โดุยมี� Na+-H+ antiport และ carbonic anhydrase ที่��หน้ำ �ที่��ส่��คั�ญ

ใน้ำที่�บ$ลตอน้ำต น้ำ และเฉีพ�ะที่��ที่�บ$ลส่�วน้ำน้ำ��เที่��น้ำ��น้ำที่��จะพบเอน้ำไซมี-น้ำ��ที่�� brush border

O Na+-H+ Antiport Na+- K+ ATPase CA carbonic anhydrase

ก�รดุ(ดุกล�บท��ท�บ(ลตัอน้ำปล�ย เป็�น้ำก�รดุ$ดุกล�บ HCO3

- ส่�วน้ำที่��เหล.อร�ว 10 % ของที่��งหมีดุที่��ถึ$ก กรองออกมี� เพ.�อเก(บไว ใน้ำร��งก�ย ข�ดุก�กก��น้ำ HCO3

- ของไตคั.อระดุ�บ พล�ส่มี�� HCO3

- 25 mmol/L ถึ �คั��ส่$งไมี�เก"น้ำน้ำ�� ไตจะดุ$ดุกล�บ HCO3- ไดุ

หมีดุ น้ำอกจ�กน้ำ��ที่��ที่�บ$ลตอน้ำป็ล�ยจะมี�ก�รดุ$ดุกล�บ HCO3- เพ"�มีข��น้ำอ�ก

จ��น้ำวน้ำหน้ำ��ง ซ��งเป็�น้ำส่�วน้ำที่��เก"ดุข��น้ำใน้ำเซลล-จ�กก�รเร�งป็ฏิ"กร"ย�ของ carbonic anhydrase เชี�น้ำเดุ�ยวก�น้ำก�บใน้ำ ที่�บ$ลตอน้ำต น้ำแต�ป็ร"มี�ณ HCO3

- ที่��ถึ$กดุ$ดุ กล�บน้ำ��จะเป็�น้ำส่�วน้ำที่��เซลล-ของที่�บ$ลผู้ล"ตข��น้ำใหมี� (regenerated HCO3

-) เพ.�อ ชีดุเชียก�บก�รเส่�ย HCO3

- ภ�ยใน้ำร��งก�ยจ�กก�รบ�ฟเฟอร-กรดุที่��เก"ดุข��น้ำ ก�รดุ$ดุกล�บ HCO3

- ส่�วน้ำน้ำ��จะที่��พร อมีก�น้ำไป็ก�บก�รดุ$ดุกล�บ Na+ และขณะ เดุ�ยวก�น้ำก(จะแลกก�บก�รข�บ K+ และ ก�รข�บ H+ ออกใน้ำร$ป็ของ titratable

acidity (TA) ซ��งไดุ แก� H2PO4- เป็�น้ำส่�วน้ำใหญ� และก�รข�บ NH4

+ ออกที่�ง ป็;ส่ส่�วะ ร$ป็ที่�� 19.14สัร�ปหน้ำ��ท��ข้องท�บ(ลตัอน้ำปล�ย1. ดุ$ดุกล�บ regonerated HCO3

- 2. ดุ$ดุกล�บ Na+ แลกก�บก�รข�บ H+ หร.อ K+ 3. ข�บ H+ ใน้ำร$ป็ของ TA (H2 PO4

-) และ NH4+

ร(ปท�� 19.14 แส่ดุงก�รดุ$ดุกล�บ Na+ และ HCO3- (regenerated HCO3

-) ที่�� ที่�บ$ล ส่�วน้ำป็ล�ยโดุยแลกเป็ล��ยน้ำก�บก�รข�บ H+ ออกมี�ใน้ำร$ป็ของกรดุไตเต

รตไดุ และแอมีโมีเน้ำ�ยมีO Na+-H+ Antiport Na+- K+ ATPase CA carbonic anhydrase

ป*จจ�ยท��มี�ผิลตั�อก�รดุ(ดุกล�บ HCO3- ท�งไตั

Page 62: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ใน้ำภ�วะป็กต" HCO3- ที่��ถึ$กกรองผู้��น้ำโกลเมีอร$ล�ส่แล วที่�บ$ลของไตจะ

ดุ$ดุกล�บไดุ หมีดุ ถึ �คั��ใน้ำพล�ส่มี��ส่$งเก"น้ำข�ดุก�กก��น้ำของไต (renal threshold) คั.อ 25 mmol/L จ�งจะมี� HCO3

- ออกมี�ไดุ บ �งที่�งป็;ส่ส่�วะ ใน้ำ ก�รคัวบคั�มีก�รดุ$ดุกล�บ HCO3

- ส่�วน้ำใหญ�จะอย$�ที่��ที่�บ$ลตอน้ำต น้ำ เพร�ะเป็�น้ำ ต��แหน้ำ�งที่��มี�ก�รดุ$ดุกล�บไดุ มี�กที่��ส่�ดุร�ว 90 % ป็;จจ�ยที่��มี�ผู้ลต�อก�รดุ$ดุ

กล�บที่��ที่�บ$ลตอน้ำต น้ำน้ำ��ไดุ แก�1. คัว�มีเข มีข น้ำของ HCO3

- ใน้ำที่�บ$ล ถึ �มี�กก�รดุ$ดุกล�บจะเพ"�มีมี�ก ข��น้ำ แต�จะคังที่��ไมี�เพ"�มีข��น้ำเมี.�อคัว�มีเข มีข น้ำส่$งถึ�ง 45 มี"ลล"โมีลต�อล"ตร

2. peritubular pH ถึ �คั��ลดุลง จะกระต� น้ำก�รดุ$ดุกล�บของ HCO3-

3. ป็ร"มี�ตรของ ECF ถึ �ลดุลงจะเพ"�มีก�รดุ$ดุกล�บ HCO3- ที่��งน้ำ��เป็�น้ำ

ผู้ลจ�กก�รคัวบคั�มีก�รดุ$ดุกล�บของ Na+ มี�กกว��4. ภ�วะข�ดุ K+ จะเพ"�มีก�รดุ$ดุกล�บ HCO3

- ไดุ แต�ก�รกระต� น้ำ โดุยตรงจ�กภ�วะ K+ ต���น้ำ��น้ำไมี�มี�ผู้ลมี�กน้ำ�ก ส่�วน้ำใหญ�เก"ดุจ�กส่�เหต�ที่��

ที่��ให K+ ต��� ซ��งมี�กจะมี�ผู้ลให GFR ลดุลง และมี�ผู้ลส่��คั�ญกระต� น้ำให มี�ก�ร ดุ$ดุกล�บ HCO3

- เพ"�มี5. ภ�วะข�ดุ Cl- ที่��ให มี�ก�รดุ$ดุกล�บ HCO3

- เพ"�มีเน้ำ.�องจ�กมี� effective arterial volume ลดุลง

6. PTH มี�ฤที่ธิ"Cลดุก�รดุ$ดุกล�บ HCO3- และลดุก�รข�บ H+ที่�งที่�บ$ล

โดุยออกฤที่ธิ"Cย�บย��ง Na+-H+ antiport ใน้ำร�ยที่�� PTH เพ"�มีข��น้ำน้ำ�น้ำๆจะมี�ผู้ลให HCO3

- ใน้ำพล�ส่มี��ลดุลงจน้ำเก"ดุภ�วะ acidosis ไดุ

ก�รข้�บ H+ ท�งไตั ไตจะข�บ H+ ออกร�วว�น้ำละ 50-100 mmol ก�รข�บกรดุออกน้ำ��เก"ดุข��น้ำ

ไดุ ตลอดุเน้ำฟรอน้ำที่��งหมีดุ โดุยที่��ใน้ำที่�บ$ลตอน้ำต น้ำ ก�รข�บ H+ ออก จะ เป็�น้ำก�รแลกเป็ล��ยน้ำก�บก�รดุ$ดุกล�บ Na+ เพ.�อให ป็ระจ�เป็�น้ำกล�งเที่��เดุ"มี

(electrical neutrality) ส่�วน้ำใน้ำที่�บ$ลตอน้ำป็ล�ยก�รข�บ H+ จะเป็�น้ำชีน้ำ"ดุ active ATP-dependent proton pump โดุยจะมี�ก�รข�บ H+ ออกมี�น้ำอกเซลล-แล ว

รวมีก�บ HPO4= ซ��งเป็�น้ำบ�ฟเฟอร-ที่��อย$�ใน้ำน้ำ���กรอง เมี.�อรวมีก�น้ำไดุ เป็�น้ำ H2PO4

-

ซ��งก(คั.อคั��ส่�วน้ำใหญ�ของ titratable acidity (TA) ที่��จะถึ$กข�บออกที่�ง ป็;ส่ส่�วะ H+ อ�กส่�วน้ำหน้ำ��งจะข�บออกมี�ใน้ำที่�บ$ลตอน้ำป็ล�ยโดุยรวมีก�บ NH3

ที่��ไตส่�งเคัร�ะห-ข��น้ำ (NH3 ส่�วน้ำใหญ�ไดุ จ�กก�รส่ล�ยของกล$ต�มี�น้ำ) และเมี.�อ รวมีก�น้ำไดุ เป็�น้ำ NH4

+ แล วก(จะข�บออกมี�ใน้ำป็;ส่ส่�วะเชี�น้ำก�น้ำ ขณะเดุ�ยวก�น้ำก�บที่��มี�ก�รข�บ H+ ที่��งใน้ำที่�บ$ลตอน้ำต น้ำและตอน้ำป็ล�ย ก(

จะมี�ก�รดุ$ดุกล�บของ Na+ และ HCO3- ไป็พร อมีๆ ก�น้ำดุ วย ก�รดุ$ดุกล�บของ

Na+ ที่��ที่�บ$ลตอน้ำต น้ำจะเป็�น้ำก�รแลกเป็ล��ยน้ำก�บก�รข�บ H+ แต�ที่��ที่�บ$ลตอน้ำ ป็ล�ยกลไกก�รข�บ H+ จะต��งก�น้ำโดุยเป็�น้ำก�รใชี พล�งง�น้ำใน้ำก�รข�บออกมี�

ฉีะน้ำ��น้ำใน้ำบ�งภ�วะแมี จะไมี�มี�ก�รดุ$ดุกล�บ Na+ เชี�น้ำก�รให ย� ouabain หร.อ

Page 63: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

amiloride ซ��งกดุก�รดุ$ดุกล�บ Na+ ก(ย�งพบว��มี�ก�รข�บ H+ ใน้ำส่�วน้ำที่�บ$ลตอน้ำป็ล�ยออกมี�ไดุ

ฟอสัเฟตับ�ฟเฟอร-ใน้ำป*สัสั�วัะ และ กรดุไตัเตัรตัไดุ� (Titratable acidity)

บ�ฟเฟอร-ที่��เหมี�ะส่มีจะที่��หน้ำ �ที่��ใน้ำป็;ส่ส่�วะคัวรจะต องมี� pK ส่$งกว��พ� เอ(ชีที่��ต���ส่�ดุของป็;ส่ส่�วะ มี"ฉีะน้ำ��น้ำจะไมี�ส่�มี�รถึบ�ฟเฟอร-กรดุไดุ ดุ� มี�

บ�ฟเฟอร-อย$�เพ�ยง 3 ชีน้ำ"ดุที่��ส่�มี�รถึที่��หน้ำ �ที่��ไดุ ดุ�ใน้ำป็;ส่ส่�วะ โดุยมี�คั�� pK ต��งก�น้ำและจะแตกต�วใน้ำอ�ตร�ส่�วน้ำดุ�งน้ำ��

pK 6.8 HPO4=/H2PO4

- = 4:1pK 5.8 urate/uric acid = 40:1pK 5.0 creatinine/creatinine+ = 250:1

เน้ำ.�องจ�ก GFR จะมี� pH เที่��ก�บเล.อดุและโดุยที่��วไป็ป็;ส่ส่�วะจะมี�พ�เอ( ชีร�ว 6.0 ดุ�งน้ำ��น้ำ บ�ฟเฟอร-ที่��ที่��หน้ำ �ที่��มี�กที่��ส่�ดุและมี�มี�กที่��ส่�ดุใน้ำป็;ส่ส่�วะ คั.อ

ฟอส่เฟตบ�ฟเฟอร- โดุยจะข�บออกมี�ร�ว ว�น้ำละ 10-30 mmol ต�อว�น้ำ ถึ�ดุมี� เป็�น้ำคัร�อ�ต"น้ำ�น้ำร�ว 0-15 mmol และกรดุย$ร"คัอ�ก 3 mmol ส่�วน้ำ organic

ions อ.�น้ำๆ ที่��พบอ�กไดุ ใน้ำป็;ส่ส่�วะ เชี�น้ำ ซ"เตรต อะซ�เตต แลคัเตต เหล�� น้ำ�� ถึ.อว��จ��น้ำวน้ำน้ำ อยและไมี�มี�คัว�มีส่��คั�ญใน้ำก�ร บ�ฟเฟอร- H+ ที่�งป็;ส่ส่�วะ

โดุยที่��วไป็ใน้ำก�รห�คั��กรดุไตเตรตไดุ จะใชี NaOH ไตเตรต ก�บ H+ ที่��งหมีดุ ที่��ถึ$กข�บออกมี�ใน้ำป็;ส่ส่�วะ 24 ชี��วโมีง จ��น้ำวน้ำดุ��งที่��งหมีดุที่��ใชี ใน้ำก�รไตเตรต

จน้ำถึ�งจ�ดุส่"�น้ำส่�ดุที่��พ�เอ(ชี 7.4 จะมี�คั��ส่มีมี$ลย-ก�บกรดุที่��งหมีดุที่��ถึ$กบ�ฟเฟอร- และข�บออกมี�ใน้ำป็;ส่ส่�วะ ซ��งส่�วน้ำใหญ� ( มี�กกว�� 90 %) เป็�น้ำ H2PO-

4 ส่�วน้ำ น้ำ อยที่��มี�ฤที่ธิ"Cไตเตรตไดุ ไดุ แก� คัร�อ�ต"น้ำ�น้ำ และ กรดุอ"น้ำที่ร�ย-อ.�น้ำๆ เชี�น้ำ

acetate citrate และ 3-hydroxybutyrate รวมีที่��งหมีดุที่��มี�ฤที่ธิ"Cเป็�น้ำกรดุไตัเตัรตัไดุ� ใน้ำป็;ส่ส่�วะน้ำ�� เร�ยกว�� titratable acidity ใน้ำคัน้ำป็กต"จะมี�คั��

ระหว��ง 10-40 มี"ลล"โมีลต�อว�น้ำ

แอมีโมีเน้ำ�ยใน้ำป*สัสั�วัะ และ แอมีโมีเน้ำ�ยบ�ฟเฟอร- ( ร$ป็ที่�� 19.15) ร�ว 60 % ของ H+ ที่��ข�บออกที่�งป็;ส่ส่�วะจะรวมีก�บ NH3 ไดุ เป็�น้ำเกล.อ

NH4+ ข�บออกร�ว 30-50 มี"ลล"โมีลต�อว�น้ำ ป็;จจ�บ�น้ำน้ำ��เชี.�อว��แอมีโมีเน้ำ�ยถึ$ก

ส่�งเคัร�ะห-ข��น้ำที่��ที่�บ$ลตอน้ำต น้ำ ส่�วน้ำใหญ�ไดุ จ�กก�รส่ล�ยกล$ต�มี�น้ำ (และอ�จไดุ จ�กกรดุอะมี"โน้ำอ.�น้ำเล(กน้ำ อยเชี�น้ำกล�ยซ�น้ำและอะล�น้ำ�น้ำ) ดุ�งส่มีก�ร

glutamineglutaminase glutamate + NH4

+

Page 64: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

glutamate glutamate dehydrogenase 2-oxoglutarate +

NH4+

ส่��หร�บ 2-oxoglutarate ซ��ง 1 อณ$จะถึ$กเมีตะบอไลส่-ใน้ำวงจรเคัรบส่- ไดุ เป็�น้ำ CO2 และน้ำ��� จ�กน้ำ��น้ำจ�งเป็ล��ยน้ำเป็�น้ำ HCO3

- และถึ$กดุ$ดุกล�บเข � กระแส่เล.อดุโดุย Na+- 3 HCO3

- cotransporterNH4

+ ที่��ไตผู้ล"ตข��น้ำใน้ำที่�บ$ลตอน้ำต น้ำน้ำ�� จะถึ$กข�บออกน้ำอกเซลล- โดุย

ก�รแลกเป็ล��ยน้ำก�บ Na+ - NH4+ exchanger ( เชี�น้ำเดุ�ยวก�บ Na+ - H+

antiporter) เมี.�อ NH4+ ออกน้ำอกเซลล-มี�อย$�ใน้ำ lumen แล ว จะอย$�ใน้ำส่ภ�พ

NH3/NH4+ buffer โดุยมี� pK ร�ว 9.0 ดุ�งน้ำ��น้ำใน้ำภ�วะป็กต"ของร��งก�ย ส่�วน้ำ

ใหญ�จะอย$�ใน้ำร$ป็ของ NH4+ ซ��งไมี�ส่�มี�รถึที่��จะซ�มีผู้��น้ำเซลล-ของที่�บ$ลกล�บ

เข �มี�ไดุ เพร�ะเป็�น้ำ non-diffusible ion จ�กน้ำ��น้ำจ�งเคัล.�อน้ำผู้��น้ำไป็ย�ง thick

ascending limb ซ��งจะมี� carrier ของ Na+ , K+ และ 2 Cl- ที่��ส่�มี�รถึดุ$ดุ

กล�บ NH4+ ไดุ เมี.�อ NH4

+ เข �มี�ใน้ำ interstitium ที่��มี� pH เป็�น้ำกรดุน้ำ อยลงก(

จะแตกต�วไดุ เป็�น้ำ NH3 และ H+ ส่�วน้ำ H+ ที่��เก"ดุข��น้ำน้ำ��จะถึ$กบ�ฟเฟอร-ไดุ หมีดุที่��

interstitium ใน้ำขณะที่�� NH3 จะส่�มี�รถึซ�มีผู้��น้ำเข �ไป็ใน้ำส่�วน้ำต��งๆ ของที่�บ$

ลโดุยเฉีพ�ะที่��ที่�บ$ลส่�วน้ำป็ล�ย และจะรวมีต�วก�น้ำก�บ H+ ที่��ถึ$กข�บออกจ�ก

เซลล-ของที่�บ$ลซ��งเก"ดุจ�กก�รรวมีต�วของ CO2 ก�บน้ำ���ภ�ยใน้ำเซลล- โดุยก�ร

เร�งป็ฏิ"ก"ร"ย�ของ carbonic anhydrase ไดุ เป็�น้ำ H2CO3 แล วแตกต�วให H+

และ HCO3- เมี.�อ H+ เหล��น้ำ��ถึ$กข�บออกน้ำอกเซลล-ของที่�บ$ลโดุย active

transport ก(จะรวมีก�บ NH3 ใน้ำที่�บ$ลไดุ เป็�น้ำ NH4+ และข�บออกมี�ใน้ำป็;ส่ส่�วะ

ใน้ำภ�วะ acidosis ป็ร"มี�ณก�รข�บ H+ ออกมี�ใน้ำร$ป็แอมีโมีเน้ำ�ยอ�จเพ"�มีมี�ก

ข��น้ำจ�กว�น้ำละ 30-50 mmol เป็�น้ำกว�� 500 mmol ไดุ ใน้ำขณะที่��ก�รข�บ H+

ออกมี�ใน้ำร$ป็ titratable acidity จะเพ"�มีข��น้ำไดุ ไมี�มี�กน้ำ�กเน้ำ.�องจ�กฟอส่เฟต

Page 65: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

บ�ฟเฟอร-ใน้ำ ที่�บ$ลมี�จ��น้ำวน้ำจ��ก�ดุ คัว�มีแตกต��งของก�รข�บ H+ ที่��ง 2 ร$ป็

แบบน้ำ��แส่ดุงให เห(น้ำใน้ำร$ป็ที่�� 19.16

ร(ปท�� 19.15 แส่ดุงก�รไหลเว�ยน้ำของ NH3 ใน้ำ medulla โดุยเร"�มีจ�กก�รผู้ล"ต ข��น้ำที่��ใน้ำที่�บ$ลตอน้ำต น้ำ ใน้ำร$ป็ NH4

+ และดุ$ดุกล�บเข � interstitium ที่�� thick ascending limb จ�กน้ำ��น้ำเป็ล��ยน้ำเป็�น้ำ NH3 และซ�มีซ��น้ำไป็ที่��ว

โดุยเฉีพ�ะที่�� collecting tubule โดุยจะรวมีก�บ H+ ไดุ เป็�น้ำ NH4+ และข�บออก

ที่�งป็;ส่ส่�วะ ปร มี�ณและสั�ดุสั�วัน้ำข้องก�ร

ข้�บกรดุใน้ำป*สัสั�วัะ (mEq/D)Acid combined with

NH3

(1)

titratable acidity

(2)

Ratio

(1) : (2)

Normal

Diabetic

ketosis

Chronic

nephritis

40(30-50)

300-500

0.5-1.5

35(10-40)

75-250

2-20

1 - 2.5

>2.5

0.2 - 1.5

ร(ปท�� 19.16 แส่ดุงคั��กรดุไตเตรตไดุ และ NH4+ ใน้ำภ�วะป็กต" และใน้ำภ�วะ

แอซ"โดุส่"ส่ โดุยที่��คั��กรดุไตเตรตไดุ ใน้ำภ�วะแอซ"โดุส่"ส่จะข�บออกมี�กที่��ส่�ดุใน้ำ

Page 66: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ว�น้ำที่�� 2 จ�กน้ำ��น้ำคั��จะคังที่��ใน้ำขณะที่��คั�� NH4+ ย�งคังข�บออกเพ"�มีข��น้ำเร.�อยๆ

(Smith K. Fluid and electrolytes, a conceptual approach, 1980.) กล��วโดุยส่ร�ป็ จ��น้ำวน้ำกรดุท��ข้�บออกจร งท�งไตั (net acid

excretion)ใน้ำแตั�ละวั�น้ำ จะมี�คั��เที่��ก�บป็ร"มี�ณ H+ ที่��งหมีดุที่��ข�บออกที่�ง ป็;ส่ส่�วะใน้ำร$ป็ของกรดุไตเตรตไดุ (35 mmol) รวมีก�บคั��แอมีโมีเน้ำ�ยมี (40

mmol) แล วห�กออกดุ วยคั�� H+ ที่��เหล.อคั �งอย$�ใน้ำร��งก�ยจ�กก�รที่��มี� HCO3

- ถึ$กดุ$ดุกล�บไมี�หมีดุและเส่�ยออกมี�เล(กน้ำ อยที่�งป็;ส่ส่�วะ (5 mmol) ดุ�งน้ำ��น้ำคั��กรดุที่��งหมีดุที่��ข�บออกจร"งที่�งไตใน้ำแต�ละว�น้ำ = 35 + 40

- 5 = 70 mmol

ป*จจ�ยท��มี�ผิลตั�อก�รข้�บ H+ ข้องท�บ(ลข้องไตั1. PaCO2 มี�คัว�มีส่��คั�ญมี�ก ถึ �เพ"�มีส่$งข��น้ำ ก�รข�บ H+ จะเพ"�มีข��น้ำ

ถึ �คั��ลดุลง ก�รข�บ H+ จะลดุลงเชี�น้ำก�น้ำ2. ระดุ�บ aldosterone และ glucocorticoid ถึ �เพ"�มีข��น้ำจะกระต� น้ำก�ร

ข�บ H+ โดุยตรง และย�งมี�ผู้ลต�อก�รดุ$ดุกล�บ Na+ เพ"�มีข��น้ำ ที่��ให ภ�ยใน้ำที่�บ$ ลมี�ป็ระจ�ลบมี�กข��น้ำ ชี�วยส่�งเส่ร"มีให ก�รข�บ H+ ออกง��ยข��น้ำดุ วย

3. ป็ร"มี�ณฟอส่เฟตและแอมีโมีเน้ำ�ยบ�ฟเฟอร-ใน้ำที่�บ$ล ถึ �มี�น้ำ อย ก�ร ข�บ H+ จะลดุลง

4. anion ที่��อย$�ร �วมีก�บ Na+ เชี�น้ำ HCO3- SO4

= ย�บ�งชีน้ำ"ดุ และ กรดุอ"น้ำที่ร�ย-ต��งๆ เชี�น้ำ urate acetoacetate เป็�น้ำต น้ำ ถึ �มี�เพ"�มีมี�กข��น้ำจะ

ที่��ให tubular electronegativity เพ"�มีข��น้ำ เป็�น้ำผู้ลให H+ ที่��อย$�ภ�ยใน้ำเซลล-ของที่�บ$ลซ��งมี�ป็ระจ�บวกจะถึ$กข�บออกมี�ไดุ ง��ยข��น้ำ

5. ป็ร"มี�ตร ECF ลดุลง ที่��ให มี�ก�รดุ$ดุกล�บ Na+ เพ"�มีข��น้ำ เที่��ก�บ เป็�น้ำก�รเพ"�มีก�รข�บ H+

6. ก�รข�ดุ K+ จะกระต� น้ำก�รข�บ H+ ที่�งไตเพ"�มีข��น้ำ เน้ำ.�องจ�กภ�ยใน้ำ เซลล-มี� H+ เพ"�มีข��น้ำ7. พ�เอ(ชีภ�ยใน้ำที่�บ$ล ถึ �ส่$งข��น้ำจะกระต� น้ำ proton pump ให ก�บ H+

เพ"�มีข��น้ำ8. ระดุ�บ PTH ถึ �เพ"�มีข��น้ำ จะลดุก�รข�บ H+ ที่�งไต

ก�รเปล��ยน้ำแปลงใน้ำดุ�ลกรดุ- ดุ��ง แบ�งไดุ�เป6น้ำ 2 ช้น้ำ ดุใหญ� ค�อ1. acidosis คั.อภ�วะที่��มี�กรดุเก"ดุมี�กข��น้ำหร.อมี�ดุ��งลดุลงไป็จ�กป็กต"

และถึ �ที่��ให พ�เอ(ชีของเล.อดุลดุต���กว��ป็กต" ( คั��น้ำ อยกว�� 7.35) เร�ยกว�� ภ�วะ acidemia แยกภ�วะ acidosis ออกไดุ เป็�น้ำ 2 ชีน้ำ"ดุ

1.1 Metabolic acidosis หมี�ยถึ�ง ภ�วะที่��มี�ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลง ของเมีตะบอล"ส่มี และที่��ให เก"ดุก�รคั��งของ H+

Page 67: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

1.2 Respiratory acidosis หมี�ยถึ�ง ภ�วะที่��ระบบก�รห�ยใจ ผู้"ดุป็กต" และที่��ให มี� H2CO3 คั��ง

2. Alkalosis คั.อภ�วะที่��มี�ก�รส่$ญเส่�ยกรดุจ��น้ำวน้ำมี�กออกไป็จ�ก ร��งก�ย หร.อ ไดุ ร�บดุ��งมี�กเก"น้ำ และถึ �เป็�น้ำผู้ลให พ�เอ(ชีของเล.อดุส่$งกว��

ป็กต" ( มี�กกว�� 7.45) เร�ยกว��ภ�วะ alkalemia แบ�งภ�วะ alkalosis ออกไดุ เป็�น้ำ 2 ชีน้ำ"ดุคั.อ

2.1 Metabolic alkalosis คั.อภ�วะที่��มี�ก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงของเมี ตะบอล"ส่มี และที่��ให H+ ใน้ำร��งก�ยลดุต���กว��ป็กต"

2.2 Respiratory alkalosis คั.อภ�วะที่��ระบบก�รห�ยใจผู้"ดุป็กต" และมี�ก�รข�บ H2CO3 ใน้ำร$ป็ของ CO2 ออกมี�กเก"น้ำ

ใน้ำบ�งคัร��งอ�จเก"ดุคัว�มีผู้"ดุป็กต"เป็�น้ำแบบผู้ส่มี (mixed disturbances) คั.อมี�คัว�มีผู้"ดุป็กต"ของดุ�ล กรดุ- ดุ��ง มี�กกว�� 1 ชีน้ำ"ดุร�วมี

ก�น้ำ เชี�น้ำ 1) mixed respiratory acidosis ร�วมีก�บ metabolic acidosis หร.อ 2) mixed respiratory alkalosis ร�วมีก�บ metabolic alkalosis หร.อ 3) mixed respiratory alkalosis ร�วมีก�บ metabolic acidosis หร.อ 4) mixed respiratory acidosis ร�วมีก�บ metabolic alkalosis เป็�น้ำต น้ำ

ก�รวั น้ำ จฉ�ยควั�มีผิ ดุปกตั ใน้ำดุ�ล กรดุ-ดุ��ง อ�ศ�ยก�รป็ระเมี"น้ำที่�งคัล"น้ำ"คัที่��ไดุ จ�กป็ระว�ต"ต��งๆ เชี�น้ำ ก�รเจ(บป็6วย

โรคัที่��เป็�น้ำอย$� ก�รไดุ ร�บย�หร.อส่�รเคัมี�ที่��มี�ผู้ลต�อก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงใน้ำดุ�ลกรดุ- ดุ��ง เป็�น้ำต น้ำ รวมีที่��งจ�กอ�ก�ร อ�ก�รแส่ดุงและก�รตรวจพบต��งๆ

ที่��จะชี�วยส่น้ำ�บส่น้ำ�น้ำก�รว"น้ำ"จฉี�ยใน้ำเบ.�องต น้ำของคัว�มีผู้"ดุป็กต"น้ำ��น้ำๆ ไดุ ก�รป็ระเมี"น้ำผู้ลที่�งห องป็ฏิ"บ�ต"ก�รโดุยที่��วไป็น้ำ"ยมีว"เคัร�ะห-คั��

plasma electrolytes และ blood gases ก�รว"เคัร�ะห- plasma electrolytes ที่��จ��เป็�น้ำไดุ แก�คั�� Na+ ( คั��ป็กต" 140 mmol/L) K+( คั��ป็กต" 4 mmol/L) Cl-( คั��ป็กต" 103 mmol/L) และ HCO3

- ( คั��ป็กต" 25 mmol/L) น้ำอกจ�กก�รแป็ลผู้ลคั�� electrolytes แต�ละชีน้ำ"ดุว��ป็กต"หร.อผู้"ดุป็กต"

อย��งไรแล ว ก�รคั��น้ำวณห�คั�� anion gap จะมี�ป็ระโยชีน้ำ-ใชี ชี�วยใน้ำก�รห� ส่�เหต�ของ metabolic acidosis ไดุ

anion gap คั.อคั��คัว�มีแตกต��งระหว��งคั�� cations รวมี ก�บคั�� anions รวมี ที่��ส่�มี�รถึตรวจว�ดุไดุ โดุยที่��วไป็ น้ำ"ยมีห�ดุ�งน้ำ��

anion gap = [ Na+ ] + [ K+ ] – ([Cl -] + [ HCO3- ])

= (140 + 4) - (103+ 25)= 16

ใน้ำที่�งป็ฏิ"บ�ต"จะต�ดุคั�� K+ ออกเพร�ะส่�วน้ำมี�กคั�� K+ มี�กจะมี�ก�ร เป็ล��ยน้ำแป็ลงไมี�มี�ก ดุ�งน้ำ��น้ำจะไดุ ค��ปกตั ข้อง anion gap เป6น้ำ 12

mmol/L (หร.อ น้ำ�อยกวั�� 15 mmol/L)

Page 68: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ประโยช้น้ำ-ข้องค�� anion gap1. เพ.�อชี�วยตรวจส่อบว��ก�รร�ยง�น้ำคั�� electrolytes ของห อง

ป็ฏิ"บ�ต"ก�รถึ$กต องหร.อไมี� เพร�ะถึ �ไดุ คั�� anion gap ผู้"ดุป็กต"มี�ก เน้ำ.�องจ�ก ก�รตรวจคั�� electrolytes ที่�งห องป็ฏิ"บ�ต"ก�รผู้"ดุพล�ดุ ผู้$ ป็6วยก(จะมี�อ�ก�ร

ที่��วไป็ป็กต"ดุ� ไมี�เข �ก�น้ำก�บผู้ลเล.อดุที่��ต��งไป็จ�กคั��ป็กต"มี�กมี�ย1. ใชี แยกชีน้ำ"ดุของ metabolic acidosis ออกไดุ เป็�น้ำ 2 พวก คั.อ

พวกที่��มี� anion gap สั(ง ซ��งมี�กพบไดุ เป็�น้ำส่�วน้ำใหญ� เชี�น้ำ ใน้ำโรคัไตว�ย ketoacidosis lactic acidosis เป็�น้ำต น้ำ ภ�วะเหล��น้ำ��จะมี� H+ เก"ดุเพ"�มีข��น้ำและ

ถึ$กบ�ฟเฟอร-โดุย HCO3- ไดุ เป็�น้ำ H2CO3 ที่��ให คั�� HCO3

- ลดุลงเป็�น้ำผู้ลให คั�� anion gap เพ"�มีข��น้ำ ส่�วน้ำ H2CO3 ที่��เก"ดุข��น้ำน้ำ��น้ำจะส่ล�ยต�อไป็เป็�น้ำ H2O และ CO2 ส่��หร�บพวกที่�� anion gap ป็กต"น้ำ��น้ำเน้ำ.�องจ�กมี�ก�รส่$ญเส่�ย HCO3

- ไป็ พร อมีๆ ก�บ Na+ หร.อมี�ก�รดุ$ดุกล�บ Cl- ที่�งไตเพ"�มีข��น้ำเมี.�อมี�ก�รส่$ญเส่�ย

HCO3- ที่��งน้ำ��เพ.�อให เก"ดุ electroneutrality จ�งที่��ให คั�� cations และ anions

เป็ล��ยน้ำไป็ไมี�มี�ก คั�� anion gap จ�งป็กต"Blood gas analysis ใน้ำป็;จจ�บ�น้ำน้ำ��ที่��น้ำ"ยมีใชี ว"เคัร�ะห-มี�เพ�ยง 3 หร.อ

4 คั��แรกเที่��น้ำ��น้ำ คั��อ.�น้ำๆ ใน้ำขณะน้ำ��ไมี�น้ำ"ยมีตรวจห�แล ว คั��ต��งๆ เหล��น้ำ��จะ ต องว"เคัร�ะห-ใน้ำเล.อดุแดุงเที่��น้ำ��น้ำ และเล.อดุภ�ยหล�งก�รเจ�ะต องไมี�ให

ส่�มีผู้�ส่ก�บอ�ก�ศภ�ยน้ำอก อ�กที่��งต องร�บน้ำ��ส่�งตรวจโดุยเร(ว เพ.�อที่��ก�ร ตรวจที่�น้ำที่� ห�กที่"�งไว น้ำ�น้ำคั��จะเป็ล��ยน้ำแป็ลงไดุ คั��ต��งๆ เหล��น้ำ��ไดุ แก�

1. blood pH ที่��ว�ดุจ�ก pH meter2. PCO2 คั.อป็ร"มี�ณ CO2 ที่��ว�ดุใน้ำร$ป็ partial pressure ของ CO2

gas3. PO2 คั.อป็ร"มี�ณ O2 ที่��ว�ดุใน้ำร$ป็ partial pressure ของ O2 gas

จ�กคั�� pH และ PCO2 จะส่�มี�รถึคั��น้ำวณคั�� HCO3- ไดุ จ�ก

Henderson-Hasselbalch equation แต�โดุยที่��วไป็ก(ส่�มี�รถึว"เคัร�ะห-ห�คั��จ�กเล.อดุไดุ ดุ วย

4. Standard bicarbonate (mmol/L) คั.อ คั�� HCO3- ใน้ำพล�ส่มี��ที่��

ให O2 เข �ไป็อย��งเต(มีที่�� ที่�� 37 o ซ และมี�คั�� PCO2 40 mmHg5. Actual bicarbonate (mmol/L) คั.อป็ร"มี�ณ HCO3

- ใน้ำพล�ส่มี��ที่��แที่ จร"งภ�ยหล�งที่��เจ�ะออกมี�โดุยไมี�ส่�มีผู้�ส่ก�บอ�ก�ศเลย

6. Base excess (mmol/L) คั.อป็ร"มี�ณของกรดุหร.อดุ��งที่��ต องใชี ไตเตรตเพ"�มีเข �ไป็ เพ.�อให พ�เอ(ชีของเล.อดุกล�บมี�ที่�� 7.4 ที่�� 37 o ซ. ขณะที่��

PCO2 ไดุ 40 mmHg7. CO2 combining power หร.อ CO2 capacity หร.อ alkali

reserve หร.อดุ��งส่��รอง (mmol/L) เป็�น้ำป็ร"มี�ณของ CO2 ที่��ละล�ยใน้ำร$ป็ HCO3

- ใน้ำพล�ส่มี��ที่�� 25 o ซ เมี.�อ PCO2 ไดุ 40 mmHg

Page 69: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

8. Buffer base (mmol/L) เป็�น้ำคั��ผู้ลรวมีของบ�ฟเฟอร-แอน้ำไอ อ(อน้ำ ซ��งส่�วน้ำใหญ�คั.อ HCO3

- และ protein-

ค��ปกตั ใน้ำเล�อดุแดุง ใน้ำเล�อดุดุ�1. PH2. PCO2 (mmHg)3. H2CO3 (mmol/L)4. HCO3

- (mmol/L)5. HCO3

- : H2CO3 6. Buffer base

(mmol/L)7. Base excess

(mmol/L)8. PO2 (mmHg)9. O2 saturation (%)

7.4401.22420:150-700 (-2.3 - 2.3)10097

7.37461.352620:1--4040-70

ก�รแปลผิลควั�มีผิ ดุปกตั ข้องดุ�ลกรดุ-ดุ��งจ�กค��ท�งห�องปฏิ บ�ตั ก�ร อย��งง��ยๆ

1. คั�� bl pH จะบอกไดุ ว�� มี�ภ�วะป็กต" acidemia หร.อ alkalemia2. คั�� HCO3

- บ�งถึ�งส่�เหต�ว��เก"ดุจ�ก metabolic disturbance3. คั�� PCO2 บ�งถึ�งส่�เหต�ว��เก"ดุจ�ก respiratory disturbance

โดุยที่��วไป็ก�รแป็ลผู้ลใน้ำข อ 2 หร.อข อ 3 ให ดุ$ว��คั��ใดุที่��ผู้"ดุป็กต"ไป็และ คั��น้ำ��น้ำเข �ก�น้ำไดุ ก�บคั�� pH ที่��เป็ล��ยน้ำไป็ แส่ดุงว��เป็�น้ำส่�เหต�ของ primary

disturbance ใน้ำขณะที่��อ�กคั��หน้ำ��งซ��งเป็ล��ยน้ำแป็ลงไป็เชี�น้ำก�น้ำจะบ�งถึ�ง compensatory response ของร��งก�ย ซ��งกลไกใน้ำก�รแก ไขหร.อ compensatory response น้ำ��น้ำจะต องใชี คัน้ำละกลไกก�บที่��ที่��ให เก"ดุ primary disturbance จ�งจะชี�วยให ก�รแก ไขไดุ ผู้ล

ต�วอย��งเชี�น้ำ ใน้ำร�ยที่��เก"ดุภ�วะไตว�ยและที่��ให ไมี�ส่�มี�รถึข�บ H+ หร.อ ดุ$ดุกล�บ HCO3

- ไดุ จน้ำที่��ให เก"ดุภ�วะ metabolic acidosis ข��น้ำ คัว�มีผู้"ดุ ป็กต"น้ำ��จ�งเป็�น้ำ primary disturbance และผู้ลจ�กก�รที่��พ�เอ(ชีของเล.อดุลดุลง

จะกระต� น้ำให ร��งก�ยมี�ก�รห�ยใจหอบแรงเพ.�อข�บ CO2 ออกไป็เพ"�มีข��น้ำ เพ.�อ ชี�วยให พ�เอ(ชีของเล.อดุไมี�ลดุลงไป็มี�ก ที่��งน้ำ��เพร�ะคั�� pH จะเป็ล��ยน้ำแป็ลง

ต�มีอ�ตร�ส่�วน้ำของ HCO3- และ PCO2 ดุ�งน้ำ��น้ำก�รห�ยใจหอบแรงใน้ำร�ยน้ำ��จ�ง

เป็�น้ำ compensatory response ที่��ส่�มี�รถึแก ไขให คัว�มีร�น้ำแรงของ metabolic acidosis จ�กโรคัไตว�ยให ลดุลงไดุ ใน้ำร�ยดุ�งกล��วน้ำ��ไมี�ส่�มี�รถึ

ใชี กลไกที่�งไตเป็�น้ำ compensatory response ไดุ เพร�ะกลไกที่�งไตที่��ผู้"ดุ ป็กต"ไป็ต��งแต�เร"�มีแรกแล วน้ำ��น้ำ ย�อมีไมี�ส่�มี�รถึที่��หน้ำ �ที่��ชีดุเชียไดุ เชี�น้ำจะ

Page 70: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

แก ไขให เพ"�มีก�รข�บ H+ หร.อดุ$ดุกล�บ HCO3- อ�กน้ำ��น้ำย�อมีที่��ไมี�ไดุ เพร�ะถึ �

ที่��ไดุ ก(จะต องแก ไขไป็ต��งแต�ต น้ำแล ว จน้ำไมี�เก"ดุ primary disturbance ข��น้ำมี� ใน้ำผู้$ ป็6วยอ�ก 1 ร�ยที่��มี�ก�รห�ยใจล มีเหลว ที่��ให มี� PCO2 คั��งจน้ำเก"ดุ

respiratory acidosis ข��น้ำ และที่��ให bl pH ลดุลงรวมีที่��ง PCO2 เพ"�มีข��น้ำ ก�ร แก ไขต องใชี กลไกที่�งไต เป็�น้ำ compensatory response จ�กก�รที่��คั��พ�เอ(

ชีลดุต���ลงและ PCO2 ส่$งข��น้ำจะกระต� น้ำไตให ดุ$ดุกล�บ HCO3- ที่�งที่�บ$ลเพ"�มีข��น้ำ

ซ��งจะชี�วยให อ�ตร�ส่�วน้ำของ HCO3- และ PCO2 ไมี�เป็ล��ยน้ำแป็ลงมี�ก เป็�น้ำผู้ล

ให พ�เอ(ชีกล�บมี�ใกล เคั�ยงก�บป็กต" ใน้ำกรณ�ที่��ส่องน้ำ��ก(เชี�น้ำเดุ�ยวก�น้ำ ร��งก�ยไมี� ส่�มี�รถึที่��จะแก ไขตน้ำเองให มี�ก�รห�ยใจกล�บเป็�น้ำป็กต"ข��น้ำมี�ไดุ เพร�ะกลไกน้ำ��

ไดุ เส่�ยไป็แล ว จน้ำเก"ดุคัว�มีผู้"ดุป็กต"ของ respiratory acidosis ข��น้ำดุ�งกล��ว อย��งไรก(ดุ� โดุยที่��วไป็ คั�� PCO2 ที่��จะชีดุเชียเมี.�อมี� metabolic

disturbances น้ำ��น้ำ จะลดุลงต���ส่�ดุไดุ แคั� 10 mmHg เที่��น้ำ��น้ำใน้ำร�ยที่��มี� metabolic acidosis และจะเพ"�มีส่$งส่�ดุไมี�เก"น้ำ 55 mmHg ใน้ำร�ยที่��มี� metabolic alkalosis ส่�วน้ำคั�� HCO3

- ที่��จะชีดุเชียไดุ ที่�งไตเมี.�อมี� respiratory disturbances น้ำ��น้ำจะเพ"�มีไดุ ไมี�เก"น้ำ 35 mmol/L ใน้ำร�ยที่��มี� respiratory acidosis และจะลดุลงไดุ ไมี�ต���ไป็กว�� 15 mmol/L ใน้ำร�ยที่��มี� respiratory alkalosis

ดุ�งน้ำ��น้ำใน้ำก�รแป็ลผู้ลคั�� blood gas จะส่�มี�รถึว"น้ำ"จฉี�ยไดุ ว��1. มี�ภ�วะ acidemia หร.อ alkalemia หร.อไมี�1. กลไกใดุเป็�น้ำ primary disturbance และ compensatory response1. เป็�น้ำคัว�มีผู้"ดุป็กต"ชีน้ำ"ดุเดุ�ยว หร.อชีน้ำ"ดุผู้ส่มี (mixed

disturbances) ส่�วน้ำร�ยละเอ�ยดุของ ส่�เหต� และก�รดุ$แลร�กษ�คัว�มีผู้"ดุป็กต"ที่��เก"ดุข��น้ำน้ำ��น้ำจะ

ต องพ"จ�รณ�ก�น้ำต�อไป็ ต�วอย��ง ของผู้ล blood gas และก�รแป็ลผู้ลภ�วะดุ�ลกรดุ- ดุ��ง ดุ$ต�ร�ง

ที่�� 19.15 และ ร$ป็ที่�� 19.17

ตั�ร�งท�� 19.15 แส่ดุงคั�� pH PCO2 และ HCO3- ที่��ชี�วยบอก ถึ�ง

primary disturbance (*) และ compensatory response (**) ใน้ำร�ยที่��มี� acidosis และ alkalosis ชีน้ำ"ดุต��งๆ

Disturbances Respiratory MetabolicAcidosis ** HCO3

- * HCO3-

Page 71: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

pH < 7.35 * PCO2 ** PCO2 AlkalosispH > 7.45

** HCO3-

* PCO2 * HCO3

- ** PCO2

ใน้ำร�ยที่��มี� mixed disturbances จะเก"ดุจ�กก�รที่��มี�คัว�มีผู้"ดุป็กต" ของภ�วะ acidosis หร.อภ�วะ alkalosis ต��งแต� 2 ชีน้ำ"ดุข��น้ำไป็ ที่��พบไดุ บ�อย เชี�น้ำมี�ภ�วะ metabolic acidosis ร�วมีก�บ respiratory alkalosis หร.อร�ยที่��

มี�ภ�วะ metabolic alkalosis ร�วมีก�บ respiratory acidosis ผู้$ ป็6วยเหล��น้ำ��จะมี� ค�� bl pH ใกล�เค�ยงปกตั ใน้ำขณะที่��คั�� PCO2 และ HCO3

- ผิ ดุปกตั ไปจ�กเดุ มีมี�ก ไมี�ไดุ�สั�ดุสั�วัน้ำก�บค�� pH ท��เปล��ยน้ำไปเพ�ยงเล4กน้ำ�อย ชี�วยให

ส่งส่�ยว��น้ำ��จะมี� mixed disturbances เก"ดุข��น้ำ ใน้ำบ�งร�ยที่��คั�� PCO2 และ HCO3

- อย(�ใน้ำเกณฑ์-ใกล�ค��ปกตั แต� blood pH ผิ ดุปกตั ไปมี�กๆ ก(อ�จ เก"ดุจ�กคัว�มีผู้"ดุป็กต"ร�วมีก�น้ำของภ�วะ metabolic acidosis และ

respiratory acidosis หร.อมี�ที่��ง metabolic alkalosis และ respiratory alkalosis ร�วมีก�น้ำไดุ ดุ�งน้ำ��น้ำก�รซ�กป็ระว�ต"ผู้$ ป็6วยร�วมีก�บก�รตรวจร��งก�ย

และก�รแป็ลผู้ล blood gas จะชี�วยใน้ำก�รว"น้ำ"จฉี�ยภ�วะผู้"ดุป็กต"ของดุ�ลกรดุ-ดุ��งของผู้$ ป็6วยไดุ เป็�น้ำอย��งมี�ก

ร$ป็ที่�� 19.17 แส่ดุงคัว�มีส่�มีพ�น้ำธิ-ระหว��งคั�� pH pCO2 HCO3- ที่��พบใน้ำภ�วะป็กต" และ ภ�วะที่��มี�คัว�มีผู้"ดุป็กต"ของดุ�ลกรดุ- ดุ��ง ที่��งชีน้ำ"ดุ

เดุ��ยวและชีน้ำ"ดุผู้ส่มี

A

Page 72: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

B

ร(ปท�� 19.17 A) โน้ำโมีแกรมีแส่ดุงคัว�มีส่�มีพ�น้ำธิ-ระหว��ง pH pCO2 และ HCO3

- ใน้ำเล.อดุ ที่��พบใน้ำภ�วะผู้"ดุป็กต"ของดุ�ลกรดุ- ดุ��ง ชีน้ำ"ดุต��งๆ B) แส่ดุงคั�� pH และ HCO3

- ใน้ำเล.อดุที่��พบใน้ำร�ยที่��มี�ดุ�ลกรดุ- ดุ��งผู้"ดุป็กต"แบบเดุ��ยวและ แบบผู้ส่มี

(Dubose Cogan and Rector. Acid-base disorders 1996.)

สั�เหตั�สั�ค�ญข้องก�รเก ดุดุ�ล กรดุ- ดุ��ง ผิ ดุปกตั แตั�ละช้น้ำ ดุ1. Metabolic acidosisเป็�น้ำภ�วะผู้"ดุป็กต"ของดุ�ลกรดุ- ดุ��ง ที่��เก"ดุข��น้ำไดุ บ�อยที่��ส่�ดุ ส่�เหต�ส่��คั�ญ

เน้ำ.�องจ�ก1.1 มี�ก�รคั��งของ H+ ซ��งอ�จเป็�น้ำ H+ ที่��เก"ดุข��น้ำใน้ำร��งก�ย

เน้ำ.�องจ�กส่�เหต�ต��งๆ เชี�น้ำโรคัไตว�ย ภ�วะ ketoacidosis lactic acidosis หร.อมี� K+ คั��ง หร.อเก"ดุจ�กก�รไดุ ร�บกรดุเพ"�มีเข �ไป็เชี�น้ำ ไดุ ร�บ salicylate formate oxalate เป็�น้ำต น้ำ

1. มี�ก�รส่$ญเส่�ย HCO3- ออกน้ำอก

ร��งก�ย เชี�น้ำ โรคัไตบ�งชีน้ำ"ดุ ภ�วะที่ องเดุ"น้ำ หร.อมี�ร$เป็:ดุของล��ไส่ (bowel fistula)

2. Metabolic alkalosis ส่�เหต�ส่��คั�ญมี�ดุ�งต�อไป็น้ำ��2.1 ก�รเส่�ยกรดุ เชี�น้ำจ�กก�รอ�เจ�ยน้ำอย��งร�น้ำแรงดุ วยส่�เหต�

ต��งๆ เชี�น้ำ ใน้ำร�ยที่��แพ ที่ อง หร.อมี�ล��ไส่ อ�ดุก��น้ำเป็�น้ำต น้ำ

Page 73: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

2.2 ก�รไดุ ร�บดุ��งเก"น้ำ เชี�น้ำ ก�รร�กษ�โรคัแผู้ลใน้ำกระเพ�ะอ�ห�ร ดุ วยก�รให NaHCO3 ก�รไดุ ย�ลดุกรดุเป็�น้ำเวล�น้ำ�น้ำ ภ�วะ milk alkali

syndrome จ�กก�รดุ.�มีน้ำมีและก"น้ำดุ��งต"ดุต�อก�น้ำเป็�น้ำเวล�น้ำ�น้ำ เพ.�อชี�วยลดุกรดุ

2.3 ภ�วะข�ดุ K+

2.4 Aldosteronism Cushing syndrome โดุยที่��วไป็อ�ก�รของภ�วะใน้ำกล��มีน้ำ��จะมี�ไมี�มี�ก อ�จมี�ก�รห�ยใจชี �ลง

ส่�วน้ำใหญ�จะเป็�น้ำอ�ก�รของโรคัที่��เป็�น้ำส่�เหต�ร�วมีก�บคัว�มีผู้"ดุป็กต"ของ electrolyte ที่��เก"ดุข��น้ำมี�กกว�� เชี�น้ำ ภ�วะ K+ต���

3. Respiratory acidosis ส่�เหต�เก"ดุจ�กมี�ก�รห�ยใจลดุลง (hypoventilation) ที่��ให มี� PCO2 คั��ง

ไดุ แก�3.1 มี�ก�รกดุที่��ศ$น้ำย-ห�ยใจเชี�น้ำ เป็�น้ำโรคัของส่มีอง มี�เน้ำ.�องอก ของส่มีอง CVA (cerebrovascular accident ภ�วะที่��มี�คัว�มีผู้"ดุป็กต"ฉี�บ

พล�น้ำของหลอดุเล.อดุและที่��ให ส่มีองถึ$กที่��ล�ย) หร.อ ไดุ ร�บย�ที่��กดุก�ร ห�ยใจ เชี�น้ำ มีอร-ฟ8น้ำ เป็�น้ำต น้ำ

3.2 ก�รอ�ดุก��น้ำที่�งเดุ"น้ำของลมีห�ยใจ จ�กส่"�งแป็ลกป็ลอมีหร.ออ.�น้ำๆ

3.3 พย�ธิ"ส่ภ�พของป็อดุที่��ที่��ให หน้ำ �ที่��ของป็อดุเส่�ยไป็ เชี�น้ำ โรคัถึ�งลมีพอง ป็อดุอ�กเส่บ มีะเร(งของป็อดุ เป็�น้ำต น้ำ

ส่�เหต�ของก�รห�ยใจน้ำ อยลงน้ำ�� ผู้$ ป็6วยอ�จห�ยใจชี �ลงไดุ ถึ �เก"ดุ จ�กส่�เหต�ใน้ำกล��มี ข อ 3.1 แต�ผู้$ ป็6วยอ�จจะมี�ก�รห�ยใจหอบเร(วก(ไดุ ถึ �

เก"ดุจ�กส่�เหต�ใน้ำกล��มีข อ 3.2 หร.อ 3.3 แต�ถึ�งแมี จะมี�ก�รห�ยใจหอบแรงก( จะไมี�มี�ผู้ลต�อก�รข�บ CO2 ออกไป็ไดุ เพ�ยงพอ ซ��งจะเป็�น้ำผู้ลให เก"ดุก�รคั��ง

ของ H2CO3 และมี�ภ�วะ acidosis ต�มีมี�4. Respiratory alkalosis

ส่�เหต�เก"ดุจ�กมี�ก�รห�ยใจมี�กเก"น้ำ (hyperventilation) ไดุ แก�4.1 hyperventilation syndrome คัว�มีผู้"ดุป็กต"ที่�งจ"ตใจ

และที่��ให มี�ก�รห�ยใจหอบแรง และเร(ว4.2 ศ$น้ำย-ห�ยใจถึ$กกระต� น้ำ เชี�น้ำ มี�ไข ส่$ง อ�บน้ำ���ร อน้ำจ�ดุ ไดุ ร�บ

ย�กระต� น้ำก�รห�ยใจ เชี�น้ำ salicylate ภ�วะข�ดุ O2 โรคับ�งอย��งของ ส่มีอง เชี�น้ำ พย�ธิ"ใน้ำส่มีอง เหล��น้ำ��จะที่��ให มี�ก�รห�ยใจหอบแรงและข�บ CO2

ออกไป็มี�กเป็�น้ำผู้ลให H2CO3 ใน้ำร��งก�ยลดุลงเก"ดุภ�วะ alkalosis ไดุ

สัร�ปสั�เหตั�และกลไกแก�ไข้เมี��อมี�ดุ�ลกรดุ-ดุ��งผิ ดุปกตั 1. Metabolic acidosis เก"ดุจ�กก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงใน้ำเมีตะบอล"ส่มีที่��ที่��ให มี�

H+ คั��ง หร.อเส่�ย HCO3- ออกไป็น้ำอกร��งก�ย

Page 74: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

2. Metabolic alkalosis เก"ดุจ�กก�รเป็ล��ยน้ำแป็ลงใน้ำเมีตะบอล"ส่มี ที่��ที่��ให มี� HCO3

- คั��ง หร.อเส่�ย H+ ออกไป็น้ำอกร��งก�ย3. Respiratory acidosis เก"ดุจ�กก�รห�ยใจลดุน้ำ อยลงจ�กส่�เหต�ใดุๆ ก(ต�มี

และที่��ให PCO2 คั��ง4. Respiratory alkalosis เก"ดุจ�กก�รห�ยใจมี�กเก"น้ำจ�กส่�เหต�ต��งๆ และ

ที่��ให PCO2 ลดุต���ลง ก�รผู้"ดุป็กต"ใน้ำระบบใดุระบบหน้ำ��ง ( เชี�น้ำ metabolic disturbance) จะ

ต องใชี กลไกของอ�กระบบหน้ำ��ง ( เชี�น้ำ respiratory mechanism) แก ไขเที่��น้ำ��น้ำ จ�งจะชี�วยให อ�ก�รไมี�ร�น้ำแรงมี�กไดุ แต�ถึ �เก"ดุ mixed disturbances ข��น้ำ ก�รว"น้ำ"จฉี�ยจะต องอ�ศ�ยจ�กป็ระว�ต" ก�รตรวจร��งก�ยและผู้ล bl gas

analysis ชี�วยป็ระกอบใน้ำก�รพ"จ�รณ�และก�รดุ$แลร�กษ�ต�อไป็

เอกสั�รอ��งอ ง1. Alpern RJ Rector FC Jr. Renal acidification mechanisms. In :

Brenner BM ed. The kidney. 5th ed. Philadelphia : WB Saunders Company 1996.

2. Halperin ML Fluid electrolyte and acid-base physiology : a problem-based approached 2nd ed. Philadelphia : WB Saunders Company 1994.

3. Ichikawa I. Pediatric textbook of fluids and electrolytes Baltimore : Williams and Wilkins 1990.

4. Maxwell MH Kleeman Cr Narins RG. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism. 4th ed. New York : McGraw-Hill Book Company 1987.

5. Rose BD. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 4th ed. New York : McGraw-Hill Inc. 1994.

6. Smith K. Fluids and electrolytes a conceptual approach. New York : Churchill Livingstone 1980.

7. Valtin H Schafer JA. Renal function. 3rd ed. Boston: Little Brown and Bompany 1995.

8. ส่มีชี�ย เอ��ยมีอ�อง. Normal physiology and disorders of fluids and electrolytes. ใน้ำ ว"จ"ตร บ�ญพรรคัน้ำ�ว"ก และคัณะฯ บรรณ�ธิ"ก�ร. ต��ร�โรคัไต. กร�งเที่พฯ: มี$ลน้ำ"ธิ"โรคัไตแห�งป็ระเที่ศไที่ย 2539.

ต�ดุแป็ะ P. 803

Page 75: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

ร(ปท�� 19.9 แส่ดุงต��แหน้ำ�งต��งๆ ของ nephron ที่��ที่��หน้ำ �ที่��ใน้ำก�รดุ$ดุ กล�บและข�บ K+ ที่�งไตดุ วยกลไกต��งๆ ก�น้ำ ( เส่ น้ำที่�บ คั.อ active

process เส่ น้ำป็ระ - - -> คั.อ passive process)

700 mmol/day 700 mmol/day

50-90 mmol/day in urine 50-90 mmol/day in urine(tubular secretion 90%, GFR 10%) (tubular secretion 90%, GFR 10%)

10-15 % 60 % 10-20 %

lumen cell blood K+ K+ K+ K+ K+

K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+

K+ K+ K+ K+ K+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+

lumen cell blood K+ K+ K+ K+ K+

K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+ K+

Page 76: บทที่19_ดุลน้ำ ดุล electrolyte และดุลกรดด่าง-อ.นีโลบล (1)

ดุ�ลน้ำ��� ดุ�ล electrolyte และดุ�ล กรดุดุ��ง 843

K+ K+ K+ K+ K+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+ Na+

Iumen cell blood Iumen cellblood

Cl 2Cl Cl Cl Cl

(tubular secretion 90%, GFR 10%)

Proximal tubular cell Asc limb of Henle distal tubular cell

Proximal tubular cell Asc limb of Henle distal tubular cell

Proximal tubular cell Asc limb of Henle distal tubular cell