Laporan Kasus

FROZEN SHOULDER

Pembimbing :

dr. Fitriyani, M.Kes., Sp.S

Disusun Oleh :

Angga Dwi Pratomo, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI

RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

201

Nama Mahasiswa : Angga Dwi Pratomo, S.Ked

NIM : 10310038

Universitas : Malahayati

Pemeriksaan :

Tgl. Pemeriksaan : 1 September 2015

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. E

Umur : 49 th

Alamat : Beringin Raya Kemiling

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Status : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal masuk RS : 1 September 2015

II. RIWAYAT PENYAKIT

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : bahu kanan terasa kaku

2. Keluhan Tambahan : ------------------

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Saraf RS Pertamina Bintang Amin dengan keluhan bahu

sebelah kanan terasa kaku, keluhan sudah dirasakan ± sejak 2 bulan yang lalu.

Awalnya pasien merasa bahu kanannya terasa kaku, bila digerakkan terasa nyeri

kemudian pasien memeriksakannya di klinik tapi tidak berkurang keluhannya malah

semakin berat, pasien juga kesulitan bila melakukan aktifitas terutama aktifitas yang

harus mengangkat bahu seperti memakai baju. Karena keluhan tidak berkurang pasien

memeriksakan tangannya kepoli saraf. Pasien mengaku jarang melakukan angkat-

angkat berat, riwayat trauma disangkal. Rasa kelemahan, kesemutan pada tangan

kanan disangkal. Pasien sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.

Riwayat Penyakit dahulu

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat stroke : disangkal

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama yang dialami

pasien.

Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi

Pasien bekerja sebagai petani, tinggal dengan anak dan isterinya. Biaya pengobatan

ditanggung BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4M6V5

Tanda Vital

Nadi : 80x/menit, reguler, isi cukup, ekual

Pernapasan : 22 x/menit, reguler

Suhu : 370C

TD : 130/80 mmHg

Status Generalis

Kepala : normocephal, distribusi rambut merata. Tanda-tanda trauma (-)

Rambut : Rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata

Mata : reflex cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm

Telinga : Normotia, Sekret (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-), Sekret (-/-) napas cuping hidung (-)

Mulut

Mukosa bibir lembab, sianosis (-),

Lidah : simetris, tremor (-)

Leher:

Pembesaran KGB : Tidak tampak pembesaran

pembesaran kelenjar tyroid : Tidak tampak pembesaran

JVP : 5 ± 2 mmH2O

Trakea : Deviasi (-)

Torax :

Cor

o Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak

o Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba

o Perkusi :

Batas Kanan Bawah : ICS IV garis parasternal dextra dengan bunyi redup

Batas Kiri Bawah : ICS V garis midclavicula sinistra dengan bunyi redup

Batas Kanan Atas : ICS II linea parasternal dextra dengan bunyi redup

Batas Kiri Atas : ICS II linea parasternal sinistra dengan bunyi redup

o Auskultasi : Bunyi Jantung I/II Reguler, gallop (-), murmur (-)

Pulmo

o Inspeksi : Dinding thorax simetris pada saat statis maupun dinamis, retraksi

otot-otot pernafasan (-)

o Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

o Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

o Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Abdomen

o Inspeksi : Perut datar, massa (-), pulsasi (-)

o Palpasi

Nyeri tekan : Tidak ada

Hepar : Tidak teraba

Splen : Tidak teraba

Ballotement : - / -

o Perkusi : Timpani

o Auskultasi : Bising usus (+) N

Ekstremitas

o Superior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma (-), sianosis (-/-)

, oedem (-/-)

o Inferior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma (-), sianosis (-/-)

, oedem (-/-)

STATUS NEUROLOGI

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS

A. Nervi Cranialis

N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri

Daya penciuman hidung Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri

Tajam penglihatan

Fundus Okuli

6/60

Tidak dilakukan

6/60

Tidak dilakukan

Lapang penglihatan

Tes warna

Normal

Normal

Normal

Normal

N III.(OKULOMOTORIUS), N IV. (TROKHLEARIS), N VI. (ABDUSEN)

Kelopak mata :

Ptosis

Endopthalmus

Exopthalmus

Pupil

Diameter

Bentuk

Isokor/anisokor

Posisi

Reflek cahaya Langsung

Reflek cahaya Tidak Langsung

Gerakan bola mata

Medial

Lateral

Superior

Inferior

Obliqus, superior

-

-

-

3mm

Bulat

Isokor

Central

+

+

+

+

+

+

+

-

-

-

3mm

Bulat

Isokor

Central

+

+

+

+

+

+

+

Obliqus, inferior

Refleks pupil akomondasi

Refleks pupil Konvergensi

+

+

+

+

+

+

N V. (TRIGEMINUS)

Sensibilitas

Ramus oftalmikus

Ramus maksilaris

Ramus mandibularis

Motorik

M. maseter

M. temporalis

M. pterigoideus

Reflek

Reflek Kornea

Refleks bersin

+

+

+

+

+

+

Dalam batas normal

Dalam batas normal

N VII. (FASIALIS)

Inspeksi wajah sewaktu:

Diam

Tertawa

Meringis

Bersiul

Menutup mata

Pasien disuruh untuk:

Mengerutkan dahi

Menutup mata kuat-kuat

Mengembungkan pipi

Sensoris

Pengecapan 2/3 depan lidah

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Simetris

Tidak ada kelainan

N VIII. (AKUSTIKUS)

N. cochlearis

Ketajaman pendengaran

Tinnitus

N.vestibularis

Test vertigo

nistagmus

Dalam batas normal

Tidak ada

Test Romberg = DBN

Tidak ada (-/-)

N IX. (GLOSOFARINGEUS)

dan N.X (Vagus)

Suara Bindeng / nasal

Posisi Uvula

Palatum Mole

Arcus Palatoglossus

Arcus Pharingeus

Reflek Batuk

Reflek Muntah

Peristaltik usus

Bradikardi

Takikardi

-

Central

Istirahat : Simetris

Bersuara : Simetris

Istirahat : Simetris

Bersuara : Simetris

Istirahat : Simetris

Bersuara : Simetris

+

+

+

-

-

N XI. (AKSESORIUS)

M. Sternokleidomastoideus

M. Trapezius

Kekuatan motorik +/+

Kekuatan motorik +/+

N XII. (HIPOGLOSUS)

Atropi

Fasikulasi

Deviasi

-

-

-

Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk

Kernig test

Lasseque test

Brudzinky I

Brudzinky I

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Sistem motorik Superior ka/ki Inferior ka/ki

Gerakan

Kekuatan otot

Tonus

Klonus

Atrophi

Reflex fisiologis

Reflex patologi

Pasif / aktif

3/5

Baik

-

-

Bisep N/N

Trisep N/N

Hoffman trimmer

-/-

Aktif/ aktif

5/5

Baik

-

-

Pattela N/N

Achiles N/N

Babinsky -/-

Chaddock -/-

Oppenheim -/-

Sensibilitas

Eksteroseptif/ rasa permukaan (superior/inferior)

Rasa raba

Rasa nyeri

Rasa suhu panas

Rasa suhu dingin

Propioseptif/ rasa dalam

Rasa sikap

Rasa getar

Rasa nyeri dalam

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Asteriognosis

Grafognosis

Koordinasi

Tes tunjuk hidung

Tes pronasi supinasi

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

+

+

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Gordon -/-

Gonda -/-

Susunan saraf otonom

Miksi

Defekasi

Fungsi luhur

Fungsi bahasa

Fungsi orientasi

Fungsi memori

Fungsi emosi

Algoritma Gadjah Mada

Penurunan kesadaran

Nyeri kepala

Reflex babinsky

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Dalam batas norma

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

-

-

-

RESUME

Pasien seorang pria usia 49 tahun datang ke Poli Saraf RS Pertamina Bintang

Amin dengan keluhan bahu sebelah kanan terasa kaku, keluhan sudah dirasakan ±

sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien merasa bahu kanannya terasa kaku, bila

digerakkan terasa nyeri kemudian pasien memeriksakannya di klinik tapi tidak

berkurang keluhannya malah semakin berat, pasien juga kesulitan bila melakukan

aktifitas terutama aktifitas yang harus mengangkat bahu seperti memakai baju.

Karena keluhan tidak berkurang pasien memeriksakan tangannya ke poli saraf.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Test Mossley : +

Test Appley : +

Test Yergerson : +

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

GSC : E4M6V5

Kekuatan otot

3 5

5 5

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Frozen shoulder

DiagnosisTropis : Glenohumeral

Diagnosis Etiologi : Inflamasi

DIAGNOSIS BANDING

Frozen shoulder

 Bursitis subacromial

Tendinitis bicipitalis 

INITIAL PLAN

IpDx

o Foto Rongent cervical-thorakal AP, lateral

IpTx

o Non Medika Mentosa

Fisioterapi

o Medika Mentosa

Na diclofenak 2x50 mg

Ranitidin 2x500 mg

IpEx

o Menjelaskan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien

o Sarankan pada pasien agar patuh dalam pengobatan yang sudah diberikan.

o Disarankan sering melakukan streching

PROGNOSIS

Adsanam : dubia ad bonam

Ad vital : dubia ad bonam

Ad fungsional : dubia ad bonam

FROZEN SHOULDER

Definisi

Frozen shoulder, atau adhesive capsulitis adalah suatu kelainan di mana terjadi

inflamasi pada kapsul sendi bahu, yaitu jaringan ikat disekitar sendi glenohumeral,

sehingga sendi tersebut menjadi kaku dan terjadi keterbatasan gerak dan nyeri yang

kronis.

Anatomi dan Fisiologi

Sendi pada bahu terdiri dari tiga tulang yaitu tulang klavikula, skapula, dan

humerus. Terdapar dua sendi yang sangat berperan pada pergerakan bahu yaitu

sendi akromiklavikular dan glenohumeral. Sendi glenohumeral lah yang berbentuk

“ball-and-socket” yang memungkinkan untuk terjadi ROM yang luas. Struktur-

struktur yang membentuk bahu disebut juga sebgai rotator cuff. Tulang-tulang pada

bahu disatukan oleh otot, tendon, dan ligament. Tendon dan ligament membantu

member kekuatan dan stabilitas lebih. Otot-otot yang menjadi bagian dari rotator

cuff adalah m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, dan m.

subscapularis.

Otot-otot pada rotator cuff sangat penting pada pergerakan bahu dan menjaga

stabilitas sendi glenohumeral. Otot ini bermulai dari scapula dan menyambung ke

humerus membuat seperti cuff atau manset pada sendi bahu. Manset ini menjaga

caput humeri di dalam fossa glenoid yang dangkal.

Otot-otot pada rotator cuff menjadi “ball” dalam “socket” pada sendi

glenohumeral dan memberikan mobilitas dan kekuatan pada sendi shoulder.

Terdapat dua bursa untuk memberi bantalan dan melingungi dari akromion dan

memungkinkan gerakan sendi yang lancar.

Saat terjadi abduksi lengan, rotator cuff memampatkan sendi glenohumeral,

sebuah istilah yang dikenal sebagai kompresi cekung (concavity compression),

untuk memungkinkan otot deltoid yang besar untuk terus mengangkat lengan.

Dengan kata lain, rotator cuff, caput humerus akan naik sampai sebagian keluar

dari fosa glenoid, mengurangi efisiensi dari otot deltoid.

Epidemiologi

Nyeri pada bahu merupakan penyebab kelainan muskuloskletal tersering

ketiga setelah nyeri punggung bawah dan nyeri leher. Prevalensi dari frozen

shoulder pada populasi umum dilaporkan sekitar 2%, dengan prevalensi 11% pada

penderita diabetes.

Frozen shoulder dapat mengenai kedua bahu, baik secara bersamaan atau

berurutan, pada sebanyak 16% pasien. Frekuensi frozen shoulder bilateral lebih

sering pada pasien dengan diabetes dari pada yang tidak. Pada 14% pasien, saat

frozen shoulder masih terjadi pada suatu bahu, bahu kontralateral juga terpengaruh.

Frozen shoulder kontralateral biasanya terjadi dalam waktu 5 tahun onset penyakit.

Suatu relapse frozen shoulder pada bahu yang sama jarang terjadi.

Frozen shoulder sering terjadi pada pasien denga hipertiroid dan

hipertriglicemi. Meskipun berbagai penulis melaporkan bahwa penyakit jantung,

tuberkulosis, dan berbagai kondisi medis lainnya dapat berhubungan dengan FS,

namun asosiasi ini sebagian besar hanya anekdot dan tidak didukung dengan studi

case control.

Etiologi

Frozen shoulder dapat terjadi akibat suatu proses idiopatic atau akibat kondisi

mendasar yang menyebabkan sendi tidak digunakan. Idiopatic frozen shoulder

sering terjadi pada dekade ke empat atau ke enam.

Rotator cuff tendinopati, bursitis subacromial akut, patah tulang sekitar

collum dan caput humeri, stroke paralitic adalah factor predisposisi yang sering

menyebabkan terjadinya frozen shoulder. Penyebab tersering adalah rotator cuff

tendinopati dengan sekitar 10% dari pasien dengan kelainan ini akan mengalami

frozen shoulder. Pasien dengan diabetes mellitus dan pasien yang tidak menjalani

fisioterapi juga memiliki resiko tinggi. Penggunaan sering terlalu lama juga dapat

menyebabkan frozen shoulder.

Frozen shoulder dapat terjadi setelah imobilisasi yang lama akibat trauma atau

operasi pada sendi tersebut. Biasanya hanya satu bahu yang terkena, akan tetapi

pada sepertiga kasus pergerakan yang terbatas dapat terjadi pada kedua lengan.

Patofisiologi

Patofisiologi frozen shoulder masih belum jelas, tetapi beberapa penulis

menyatakan bahwa dasar terjadinya kelainan adalah imobilisasi yang lama. Setiap

nyeri yang timbul pada bahu dapat merupakan awal kekakuan sendi bahu. Hal ini

sering timbul bila sendi tidak digunakan terutama pada pasien yang apatis dan pasif

atau dengan nilai ambang nyeri yang rendah, di mana tidak tahan dengan nyeri

yang ringan akan membidai lengannya pada posisi tergantung. Lengan yang imobil

akan menyebabkan stasis vena dan kongesti sekunder dan bersama-sama dengan

vasospastik, anoksia akan menimbulkan reaksi timbunan protein, edema, eksudasi,

dan akhirnya reaksi fibrosis. Fibrosis akan menyebabkan adhesi antara lapisan

bursa subdeltoid, adhesi ekstraartikuler dan intraartikuler, kontraktur tendon

subskapularis dan bisep, perlekatan kapsul sendi.

Penyebab frozen shoulder mungkin melibatkan proses inflamasi. Kapsul yang

berada di sekitar sendi bahu menebal dan berkontraksi. Hal ini membuat ruangan

untuk tulang humerus bergerak lebih kecil, sehingga saat bergerak terjadi nyeri.

Penemuan makroskopik dari patofisiologi dari frozen shoulder adalah fibrosis

yang padat dari ligament dan kapsul glenohumeral. Secara histologik ditemukan

prolifrasi aktif fibroblast dan fibroblas tersebut berubah menjadi miofibroblas

sehingga menyebabkan matriks yang padat dari kolagen yang berantakan yang

menyebabkan kontraktur kapsular. Berkurangnya cairan synovial pada sendi bahu

juga berkontribusi terhadap terjadinya frozen shoulder.

Pendapat lain mengatakan inflamasi pada sendi menyebabkan thrombine dan

fibrinogen membentuk protein yang disebut fibrin. Protein tersebut menyebabkan

penjedahan dalam darah dan membentuk suatu substansi yang melekat pada sendi.

Perlekatan pada sekitar sendi inilah yang menyebabkan perlekatan satu sama lain

sehingga menghambat full ROM. Kapsulitis adhesiva pada bahu inilah yang

disebut frozen shoulder.

Terdapat pula pendapat yang menyatakan adanya proses perrubahan vakuler

pada frozen shoulder.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis dari frozen shoulder memiliki ciri khas yaitu terbagi dalam

tiga fase, nyeri, kaku, dan perbaikan. Proses alamiah dari fase-fase ini biasanya

berjalan selama 1 hingga 3 tahun.

Fase pertama sering disebut juga sebagai painful atau freezing stage, fase ini

diawalin dengan rasa nyeri pada bahu. Pasien akan mengeluhkan nyeri saat tidur

dengan posisi miring dan akan membatasi gerak untuk menghindari nyeri. Pasien

akan sering mengeluhkan nyeri pada daerah deltoid. Sering kali pasien tidak akan

meminta bantuan medis pada fase ini, karena dianggap nyeri akan hilang dengan

sendirinya. Mereka dapat mencoba mengurangi nyeri dengan analgesic. Tidak ada

trauma sebelumnya, akan tetapi pasien akan ingat pertama kali dia tidak bisa

melakukan kegiatan tertentu akibat nyeri yang membatasi pergerakan. Fase ini

dapat berlangsung selama 2 sampai 9 bulan.

Fase kedua ini disebut stiff atau frozen fase. Pada fase ini pergerakan bahu

menjadi sangat terbatas, dan pasien akan menyadari bahwa sangat sulit untuk

melalukan kegiatan sehari-hari, terutama yang memerlukan terjadinya rotasi

interna dan externa serta mengangkat lengan seperti pada saat keramas atau

mengambil sesuatu yang tinggi. Saat in pasien biasanya mempunyai keluahan

spesifik seperti tidak bisa menggaruk punggung, atau memasang BH, atau

mengambil sesuatu dari rak yang tinggi. Fase ini berlangsung selama 3 bulan

hingga 1 tahun.

Fase terakhir adalah fase resolusi atau thawing fase. Pada fase ini pasien mulai

bisa menggerakan kembali sendi bahu. Setelah 1-3 tahun kemampuan untuk

melakukan aktivitas akan membaik, tapi pemulihan sempurna jarang terjadi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan hilangnya gerak pada segala arah baik

secara gerak aktif maupun pasif. Pada pemeriksaan fisik, fleksi atau elevasi

mungkin kurang dari 90 derajat, abduksi kurang dari 45 derajat, dan rotasi internal

dan eksternal dapat berkurang sampai 20 derajat atau kurang. Terdapat pula

restriksi pada rotasi eksternal.

Tes Appley scratch merupakan tes tercepat untuk mengeveluasi lingkup gerak

sendi aktif. Pasien diminta menggaruk daerah angulus medialis skapula dengan

tangan sisi kontra lateral melewati belakang kepala. Pada frozen shoulder pasien

tidak dapat melakukan gerakan ini. Nyeri akan bertambah pada penekanan dari

tendon yang membentuk muskulotendineus rotator cuff. Bila gangguan

berkelanjutan akan terlihat bahu yang terkena reliefnya mendatar, bahkan kempis,

karena atrofi otot deltoid, supra spinatus dan otot rotator cuff lainnya.

Faktor Resiko

Frozen shoulder lebih sering terjadi pada wanita. Frozen shoulder sering

terjadi pada orang yang pernah mengalami trauma atau operasi pada sendi bahu.

Orang dengan diabetes, penyakit jantung, penyakit paru, hipertiroid, dan

hipertriglisemi cenderung berisiko untuk mengalami frozen shoulder.

Pemeriksaan Penunjang

Pada prinsipnya diagnosa frozen shoulder ditegakan berdasarkan manifestasi

klinis. Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan radiologis hanya dilakukan

untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain. Pemeriksaan lab kadang

dilakukan karena sering pada penderita fronzen shoulder merupakan penderita

diabetes yang tidak diketahui.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dari frozen shoulder berfokus pada mengembalikan

pergerakan sendi dan mengurangi nyeri pada bahu. Biasanya pengobatan diawali

dengan pemberian NSAID dan pemberian panas pada lokasi nyeri, dilanjutkan

dengan latihan-latihan gerakan. Pada beberpa kasus dilakukan TENS untuk

mengurangi nyeri.

Langkah selanjutnya biasanya melibatkan satu atau serangkaian suntikan

steroid(sampaienam) seperti Methylprednisolone. Pengobatan ini dapat perlu

dilakukan dalam beberapa bulan. Injeksi biasanya diberikan dengan bantuan

radiologis, bisa dengan fluoroskopi, USG, atau CT. Bantuan radiologis digunakan

untuk memastikan jarum masuk dengan tepat pada sendi bahu. Kortison injeksikan

pada sendi untuk menekan inflamasi yang terjadi pada kondisi ini. Kapsul bahu

juga dapat diregangkan dengan salin normal, kadang hingga terjadi rupture pada

kapsul untuk mengurangi nyeri dan hilangnya gerak karena kontraksi. Tindakan ini

disebut hidrodilatasi, akan tetapi terdapat beberapa penelitian yang meragukan

kegunaan terapi tersebut.

Apabila terapi-terapi ini tidak berhasil seorang dokter dapat

merekomendasikan manipulasi dari bahu dibawah anestesi umum untuk

melepaskan perlengketan. Operasi dilakukan pada kasus yang cukup parah dan

sudah lama terjadi. Biasanya operasi yang dilakukan berupa arthroskopi.

Mungkin diperlukan juga fisioterapi dan latihan gerak. Fisioterapi dapat

berupa pijatan atau pemeberian panas.

Prognosis

Pasien dengan frozen shoulder bisa sembuh, namun sebagian besar penderita frozen shoulder kehilangan sebagian fungsi gerak dari sendi bahu.