19curs peritonita

8/7/2019 19curs peritonita

1/14

PERITONITELE ACUTE GENERALIZATE SI LOCALIZATE

1


2/14

1. TerminologieCuvntulperitonit define te, n sens strict, o inflama ie a seroasei peritoneale, indiferent de etiologia acesteia: agresiune infec ioas (bacterian , fungic ), sau neinfec ioas (irita ie chimic , etc.), cuprinznd att inflama iile acute ct i pe cele cronice, ca n peritonita tbc. Peritonita poate fi un proces patologic care s cuprind n totalitate seroasa peritoneal (peritonit

acut generalizat ) sau, n condi iile unei ap r ri mai bune a gazdei sau unei contamin ri mai reduse, poate fi limitat (peritonita acut localizat sau abces).

2. Peritonitele - clasificareLipsa de consens asupra terminologiei, etiologia divers i varietatea formelor clinice, de la fenomene strict localizate la procese patologice de maxim severitate, au dus la mari dificult i de ncadrare. Oferim mai jos o clasificare care pare s aib o acceptare larg actualmente (Wittmann & colab.

n :Principles of Surgery, Schwartz,1994) Tabelul 1.O not special merit entitatea de peritonit ter iar (foarte controversat , de altfel). In aceast clas sunt ncadrate acele situa ii clinice n care, dup o peritonit secundar tratat , de i focarul septic abdominal este rezolvat, fenomenele sistemice severe continu pe cont propriu, cu instalarea

unor insuficien e organice multiple. Tabloul clinic este acela de sepsis sever f r un focar de infec ie, pe fondul unor perturb ri majore de imunitate.

Tabelul 1. Clasificarea etiologic a peritonitelorI. Peritonite primare A. Peritonita spontan la copii

B. Peritonita spontana la adul IC. Peritonita la pacien ii cu CAPD 1

D. Peritonita tbc i alte forme de peritonit granulomatoasE. Alte forme

II. Peritonite secundare A. Peritonite prin perfora ie acut 1. Perforatie de tub digestiv

2. Pelviperitonit3. Alte forme

B. Peritonita postoperatorieC. Peritonita posttraumatic

III. Peritonite ter iare A. Peritonite f r eviden ierea de germeni patogeniB. Peritonite produse de ciuperciC. peritonite cu bacterii cu patogenicitate scazuta

IV. Alte forme de peritonite generalizate A. Peritonita aseptic B. Peritonita granulomatoasC. Peritonita medicamentoasD. Peritonita periodic

E. Peritonita hiperlipidemicF. Peritonita porfirinicG. Peritonita de talc

V. Abcese intraperitoneale A. Abcese asociate cu peritonita primarB. Abcese asociate cu peritonita secundarC. Abcese asociate cu peritonita ter iar

1CAPD = dializ peritoneal continu

2


3/14

3. Peritonita acut generalizat - fiziopatologie 3.1. Peritonita - r spunsul local la agresiunea bacterian

Primele mecanisme de ap rare care intr n ac iune n peritonit au loc la suprafa a

peritoneului. La stimularea mecanic , infec ioas sau bacterian a peritoneului apare o contrac ie rapid a celulelor mezoteliale; se formeaz orificii cu expunerea esutului conjunctiv submezotelial bogat vascularizat. Se faciliteaza astfel trecerea celulelor prin seroasa peritoneal . In ansamblul reac iilor de corp str in declan ate de bacteriile care p trund prin aceste spa ii apare i degranularea mastocitelor cu eliberare de histamin i alte substan e vasoactive care au ca efect, dupa o scurt perioad de vasoconstric ie, o vasodilata ie de durat asociat cu cre terea permeabilit ii capilare. Este activat i sistemul complement, sunt eliberate opsonine i substan e chemotactice. Consecin a cre terii permeabilit ii capilare, a form rii de orificii ntre celulele mezoteliale i a activ rii complementului cu eliberare de sunstan e chemotactice este un aflux de granulocite din vasele submezoteliale n cavitatea peritoneal i liza bacteriilor p trunse aici. Bacteriile sunt fagocitate fie de polimorfonucleare fie de macrofage.

Limitarea focarului infec ios intraabdominal se poate realiza prin stimularea form rii de

fibrin i organizarea de abcese (vezi subcapitolul 7, Abcesele intraperitoneale) In instalarea focarului infec ios un rol important l au i a a-numitele substan e

adjuvante, care nso esc de regul bacteriile: s ucul gastric, sucul pancreatic, bila, urina sau sngele.Toate subtan ele adjuvante contribuie la amplificarea efectelor agresiunii bacteriene n

principal prin inhibarea func iei fagocitare a macrofagelor, ntrziind astfel eliminarea bacteriilor din cavitate peritoneal .

3.2. Peritonita - r spunsul sistemic la gresiunea bacterian

Conform teoriei mediatorilor, n sepsis pot fi ncadrate fenomenele care reflect r spunsul mecanismelor de ap rare ale gazdei, suprastimulate i necontrolate, la agresiunea infec ioas dar i non-infec ioas , n succesiunea :

factor declan ator (bacterii/endotoxine) celule int (asupra c rora se exercit efectul factorului declan ator ) mediatori (elibera i de aceste celule) efecte biologice ale mediatorilorefecteclinice

Factorul declan ator

In peritonita acut factorul declan ator al l constituie agresiunea infec ioas , mai ales bacteriile gram negative dar i cele gram pozitive, sau chiar fungi. In r spunsul sistemic, un rol important - de altfel cel mai studiat- l au endotoxinele, componente lipopolizaharidice ale pereteluibacterian care sunt eliberate n momentul mor ii sau multiplic rii bacteriilor.

Mediatorii n peritonit

In grupa mediatorilor au fost cuprinse molecule extrem de diverse din punct de vederestructural i al efectului biologic, unele cunoscute de mult ca jucnd un rol n patogenia ocului i a st rii septice, altele recent descoperite: citokinele (TNF alfa, interleukinele, interferonul), metaboli ii acidului arahidonic (tromboxan, prostaglandine, leukotriene), factorul activator plachetar, moleculelede adeziune endotelial (ELAM-1, ICAM-1), radicalii liberi de oxigen, oxidul de azot. Pot fi ncadrate

aici complementul, sistemul coagularii si fibrinolizei, histamina, sistemul enzimatic bradikinin -kalikrein , opioidele endogene si elastaza.

3


4/14

Mediatorii joaca un rol fiziologic important n coordonarea mecansimelor de ap rare ale organismului. Atunci ns cnd eliberarea lor este suprastimulat i necontrolata se realizeaz un r spuns inflamator generalizat (SIRS=sytemic inflammatory response syndrome). In aceast situatie patologica grav mediatorii, din factori de reglare a imunit ii, devin autodestructivi, produc nd leziuni severe ale organismului-gazd .

Efecte clinice. MODS (mutiple organ dysfunction syndrome) n peritonita acut

Pacien ii cu peritonit acut decedeaz actualmente cel mai adesea printr-un sindrom cunoscut ca insuficien organic secven ial , insuficien organic multipl , insuficien multipl a sistemelor de organe (MOFS) sau, mai recent, ca sindrom de disfunc ie organic multipl (MODS). Modificarea terminologiei reflect progresele realizate n n elegerea fiziopatologiei bolnavului cu stare critic i a succeselor nregistrate de terapia intensiv n sus inerea func iilor vitale. Prelungirea supravie uirii au dus la unele probleme clinice cu totul noi.ntr-adev r, pe m sur ce decesele nregistrate prin oc hipovolemic au devenit mai pu in numeroase (reechilibrare volemic , transfuzii, etc.) a ap rut la bolnavii gravi care beneficiau de aceste noi terapii insuficien a renal ca principala cauz de deces (n anii 50).

R spunsul clinic la agresiunea bacterian n peritonit

Consecin a direct a agresiunii infec ioase n peritonit este. a a cum s-a ar tat, eliberarea de a numeroase sisteme de mediatori de c tre gazd . Cu rol important de ap rare ei sunt n acest caz elibera i necontrolat i au un efect de autoagresiune, manifestat clinic prin afectarea func iiolr sistemelor vitale, pn la oc i deces.

Afectarea cardiovascular

Global, efectele hemodinamice ale sepsis/SIRSului se manifest n dou faze . In etapa ini ial frecven a cardiac i debitul cardiac cresc, de i tensiunea sistemic r mne aproape normal . Acest r spuns hemodinamic la agresiunea septic , caracterizat de debit crescut + rezinten vascular sc zut este nso it de o crestere a metabolismului i este recunoscut ca faza hiperdinamic a

sepsis/SIRSului.Evolu ia ulterioar a sepsis/SIRSului se face de la faza hiperdinamic la faza hipodinamic a

ocului septic. Debitul cardiac i frac ia de ejec ie scad, se instaleaz hipotensiunea sistemic , cre te rezisten a periferic i scade presiunea venoas central . Clinic poate ap rea hipotermia, respira ia este rapid i neregulat , se instaleaza tahicardia, pulsul rapid i slab, cianoza i paloarea tegumentelor i mucoaselor. In fazele avansate de oc septic se constat acidoza si hipoxia. Extremit ile sunt reci, poate aparea edemul pulmonar sau hipertensiunea pulmonar .

Esen ial este pentru socul septic, ca i pentru cel hipovolemic sau cardiogen, instalarea hipoperfuziei tisulare.

Tulbur ri respiratorii

Evenimentul central pare s fie reprezentat de cre terea permeabilit ii capilarului pulmonar care este urmata de edem intersti ial i ulterior de trecerea lichidului cu un bogat continut proteic din

intersti iu n spa iul alveolar. In urma instal rii edemului alveolar i a cre terii untului intrapulmonar hipoxia devine

progresiv i este n general refractar la aportul de oxigen. Pacien ii prezint o serie de caracteristici clinice (dispnee, tahipnee, cianoz refractar la

aportul de oxigen), radiologice (infiltrat alveolar difuz) i anatomopatologice (atelectazii, hiperemie, hemoragii, edem pulmonar masiv i membrane hialine) comune. Aceast constelatie semiologic a fost numit sindrom de detres respiratorie a adultului (adult respiratory distress syndrome,ARDS).

Clinic se instaleaz semnele unui efort respirator crescut: tahipnee, dispnee (bolnavul nu poate dormi, vorbeste cu dificultate); la examenul clinic pot fi decelate eventual raluri crepitante.Modific rile gazelor sanguine sunt dominate de hipoxie ( PaO 2 < 60 mm Hg.) rebel la aportul de oxigen.

4


5/14

Tulbur rile func ie renale (insuficien a renal acut ), tulbur ri echilibrului fluido-coagulant (tromboze, CID), afectarea metabolic i endocrin , cea a SNC sunt tot attea consecin e ale agresiunii sistemice n peritonita acut .

5


6/14

4. Peritonita primar bacterian

4.1 Peritonita spontan

Apare la copii i adul i, frecvent prin contaminare pe cale hematogen . In ultimii ani a devenit mai frecvent la adul i, mai ales la cirotici.

Peritonita spontan a adultului este relativ frecvent la pacien ii cu ascit . Este o infec ie

monomicrobian , spre deosebire de infec iile cu flor mixt ce caracterizeaz peritonitele secundare. Dac pn n urma cu dou decenii pneumococcii erau pe primul loc, ast zi la 70% din cazuri se izoleaz E. Coli, urmate de cocci Gram-pozitivi (10-20%) i anaerobi 6-10%.

La copii cel mai frecvent se ntlnesc streptococcul hemolitic i pneumococcul. Inciden a crescut apare la nou-n scu i i la cei de 4-5 ani. Sunt frecvente la aceste cazuri antecedentele de infec iile arborelui respirator superior. De asemenea se remarc o frecven crescut a peritonitei spontane la copii cu sindrom nefrotic i lupus eritematos sistemic.

Calea de contaminare principal pare a fi translocatia bacterian , mai ales la cazurile cu ascit . Calea hematogen pare a fi incriminat n cazurile asociate cu infec ii ale c ilor urinare.

Simptomele se instaleaz rapid la copii, la care tabloul clinic este dominat de febr , somnolen i v rs turi. La adul i debutul este insidios, cu dureri abdominale moderate i distensie abdominal . La copii, spre deosebire de adul i, este frecvent diareea. Leucocitoza este frecvent .

Testul diagnostic cel mai util este paracenteza, cu aspira ie si examenul citologic (num r PMN), frotiu cu colora ie gram i culturi bacteriene. Cea mai mare valoare pare s o aib num r toarea de PMN; un rezultat de peste 250/mm 3

este considerat pozitiv. La numai o treime din pacien i culturile sau colora ia Gram sunt pozitive. Dac la frotiu se constat doar cocci grampozitivi, aceasta argumenteaz diagnosticul de peritonit spontan . Dac se constat flor mixt gramnegativ i gram pozitiv , se suspicioneaz o perfora ie de tub digestiv si se indica laparotomia. Dac se constat doar bacterii gram negative, rezultatul este considerat neconcludent.

Tratamentul este conservator. Se utilizeaz o cefalosporin . sau combinatia ampicilin - sulbactam, dac la antobiogram 90 % din microrganismele cauzatoare de peritonit spontan sunt sensibile.

4.2. Peritonita la pacien ii cu dializa peritoneal continu (CAPD)

Peritonita este o complica ie rdeutabil a dializei peritoneale continue. Exist nc controverse asupra ncadr rii acestei patologii: peritonit secundar sau primar ? Frecven a mare a contamin rii cu flor tegumentar sugereaz ca mai corect a o considera peritonit secundar . Totu i, caracterele clinice i indica iile terapeutice o apropie de clasa peritonitelor primare.

S-a estimat o inciden a de circa 1,3 episoade de peritonit /pacient/an. Este vorba de contamin ri monobacteriene, sau, mai corect spus datorate unui singur microorganism, deoarece infec iile fungice sunt frecvente. Pe primele locuri se situaz Staphylococcus aureus i S. epidermitis.

Semnul cel mai precoce l constituie aspectul lichidului de dializ , care i pierde limpezimea. Dac se nso e te de dureri abdominale sau de febr se indic efectuarea unor explor ri suplimentare. Diagnosticul de stabile te atunci cnd se ndeplineste una din urm toarele condi ii: 1)

culturi pozitive din lichidul de dializ 2) aspectul tulbure al lichidului 3) semne clinice de peritonit . Tratamentul in ial const n administrarea de antibiotice i heparin n dializat. Cateterul va fi nl turat atunci cnd peritonita persist mai mult de 5 zile, dac este de etiologie, fungic sau tbc sau dac exista o infec ie tegumentara sever la locul de implantare a cateterului.

6


7/14

5. Peritonita acut generalizat secundar

5.1. ClinicIn ciuda progreselor tehnologice realizate n ultimii ani semnele i simptomele clinice r mn n

continuare elementele decisive ale diagnosticului de peritonit acut generalizat . Durerea este un element diagnostic cardinal. Ea este ini ial localizat , iar sediul i caracterul acestei dureri ini iale pot orienta adesea diagnosticul cauzal al peritonitei. In scurt vreme durerea se generalizeaz n intreg abdomenul i devine permanent . iar abdomenul este imobil cu mi c rile respiratorii. Palparea abdomenului furnizeaz cele mai valoroase date de diagnostic: semnele de irita ie peritoneal : de la durerea la decompresiune brusc ( semnul Blumberg, rebound tenderness),la ap rarea muscular mergnd pn la contractur, cu forma generalizat , descris ca abdomen delemn. I i p streaz valoarea o serie de alte semne clasice de durere provocat : semnul tusei (se indicbolnavului s tu easc ; la tuse apre durerea abdominal ), semnul clopo elului (Mandel) apare o durerevie la percu ia u oar abdomenului. La tu eul rectal i tu eul vaginal se constat sensibilitatea

fundului de sac Douglas.Inflama ia seroasei peritoneale duce la pareza tubului digestiv cu ntreruperea tranzitului pentru

materii fecale i gaze, staz gastric , v rs turi. Tabloul clinic de ocluzie intestinal este frecvent, spre exemplu, la peritonitele postoperatorii. In alte cazuri diagnosticul de peritonit poate fi argumentat de un tranzit intestinal accelerat (diaree prin irita ie peritoneal ). Caracteristic, pacientul este febril, tahicardic, polipneic.Din p cate sunt numeroase cazurile n care nu se contureaz un tablou clinic tipic, a a cum a fost descris mai sus. Formele atipice, la care semnele nete de irita ie peritoneal lipsesc, se ntlnesc la copii, vrstnici, imundeprima i i n evolu ia postoperatorie. La aceste cazuri semnele generale pot prevala asupra celor furnizate de palparea abdomenului; febr , leucocitoz , polipnee sau dispnee, oligoanurie, encefalopatie. Un tablou clinic atipic, cu mari dificult i de diagnostic i ntrzierea periculoas a tratamentului chirurgical, poate fi cauzat i de medica ia analgetic i/sau antibioticele incorect indicate.In cazurile avansate, la care se instaleaz sindromul disfunc ie organic multipl (MODS), pot fi

constatate semne clinice caracteristice alter rii principalelor sisteme de organe: pl mn (instalarea ARDS), ficat (icter), rinichi (oligoanurie), tub digestiv (hemoragii digestive), SNC (tulbur ri psihice i neurologice).Diagnosticul etiologic al peritonitei acute generalizate secundareCea mai frecvent cauz este reprezentat de perfora ia tractului digestiv (80%); urmeaz ca frecven a clasa peritonitelor postoperatorii. Frecven a sediilor perfora iilor de organ cavitar cauzatoare de peritonit sunt prezentate n tabelul 3

Tabelul 3 Originea peritonitei pe o serie de 567 pacien i (Wittman,D. Intraabdominal infections, 1991)Sediul perfora iei ProcentStomac, duoden 31Ficat,c i biliare, pancreas 11Intestin sub ire 13Apendice 22Colon, rect 20

Tract uro-genital 3

7


8/14

Cele mai frecvente afec iuni cauzatore de peritonit sunt ulcerul gastro-duodenal perforat, apendicita acut , colecistita acut , diverticulita colonic , pancreatitele acute supurate. Diaognosticul eiologic este important pentru alegerea c ii de abord, stabilirea unei conduite intraoperatorii, etc.. Elementele clinice, de laborator i imagistice caracteristice fiec reia din afec iuni vor fi tratate la capitolele respective.

5.2 Date de laboratorPe lng leucocitoz cu neutrofilie pot fi constatate alter ri ale probelor biochimice care atest efectele sistemice severe ale agresiunii infec ioase intraperitoneale: cre teri ale ureei i creatininei sanguine, ale transaminazelor i bilirubinemiei, semne de hipoxie sanguin i tisular .

Explor ri imagistice

Radiografia abdominala simpla exte un examen de mare valoare n suspiciunea de peritonit . In perfora ia tubului digestiv, tipic n ulcerul perforat, apare pneumoperitoneul; la pacien ii la care radigrafia abdominal pe gol se efectueaz n ortostatism pneumoperitoneul apare sub forma unor imagini n semilun interhepatofrenice La cei la care examenul radiologic se efectueaz n clinostatism se descriu semnul V-ului inversat n pelvis, imaginea aeric ovalar situat paraduodenal (semnul p l riei dogilor vene ieni) sau semnul cupolei (imagine aeric n spa iul subfrenic mijlociu).

Se mai pot constata i distensia uniform a anselor intestinale, consecin a ileusului dinamic, eventual prezen a unui epan ament lichidian n cavitatea peritoneal .

EcografiaPoate constata prezen a de lichid n cavitatea peritoneal i poate sugera etiologia peritonitei:

apendicit acut , colecistita acut , etc.. Examenul ecografic poate fi dificil datorit distensiei abdominale.

Examenul computer tomografic i RMN

Examenul TC poate aduce unele argumente de diagnostic al peritonitei generalizate: colec ii intraperitoneale, peritoneu ngro at sau, ca i ecografia, poate orienta diagnosticul cauzei sau poate exclude alte cauze de abdomen acut (pancreatita acut ). I examenul RMN poate aduce informa ii

similare. Practic, TC i RMN r mn de o mic utilitate n diagnosticul peritonitei generalizate. Aceasta datorit caracterului n mare m sur nespecific al datelor furnizate i al dificult ilor de efectuare (adresabilitate sc zut , cost ridicat).

Punc ia cavit tii abdominale cu lavaj i aspira ie este indicat de unii autori. Se recomand num r toarea leucocitelor i examenul lichidului bacteriologic al aspiratului.

In sfr it, laparoscopia diagnostic pare a g si o aplicabilitate tot mai larg n suspiciunea de infec ie intraabdominal . Poate tran a diagnosticul diferen ial sau chiar rezolva afec iunea de baz , ca

n cazul ulcerului perforat. Valoarea clinic a metodei r mne a fi stabilit dup acumularea unei mai mari experien e clinice.

5.3. Diagnosticul diferen ial al peritonitei acute generalizateDe maxim importan este diagnosticul diferen ial cu afec iuni care nu au tratament

chirurgical i pot chiar fi agravate de interven ia chirurgical . a.Infarctul miocardic acut: mai ales localiz rile postero-inferioare se pot asocia cu dureri de etaj abdominal superior. Diagnosticul diferen ial se face pe baza caracterului durerii (apare la efort, dispare la coronarodilatatoare, etc.), electrocardiogram i determin r serice de CPK i TGO.

b. Porfiria acut intermitent : pacien ii prezint dureri abdominale intense, uneori cu caracter colicativ, ileus dinamic uneori leococitoz . Diagnosticul diferen ial se face pe baza culorii ro ii a urinii i a identific rii porfobilinogenului n urin , care poate ajunge la cteva sute de miligrame pe zi.

c. Crizele saturnine: tabloul clinic este de dureri abdominale intense. Semnele obiective, lapalparea abdomenului sunt ns terse, discordante fa de intensitatea durerii. Diagnosticul este sugerat de anamnez (lucreaz n mediu cu plumb) i prezen a lizereului gingival caracteristic.

d. Crizele tabetice i cele hiperlipemice sunt rare.e. Falsul abdomen acut medicamentos. Izoniazida sau eritromicina pot provoca dureri

abdominale care s mimeze abdomenul acut.De valoare practic sunt i diagnosticele diferen iale cu cauze nechirurgicale de abdomen acut: ulcerul duodenal n puseu, colica biliar , colica renal , afec iunile genitale la femeie. Prezen a

8


9/14


10/14

Situa ii de cea mai mare gravitate sunt cele de contaminare a peritoneului de la nivelul unei supura ii pancreatice. Este cazul tipic de imposibilitate de rezolvare a focarului septic. Unele date asupra tendin elor actuale de tratament vor fi prezentate aparte, datorit situa iei speciale pe care o reprezint .

Consensul nu se men ine ns n privin a op iunilor asupra metodelor de realizare optim a acestor obiective. Clasic, lavajul intraoperator masiv urmat de aspira ie, drenaj multiplu i nchiderea

peretelui abdominal au fost considerate suficiente. i la momentul actual aceast atitudine r mne solu ia de elec ie pentru majoritatea cazurilor i anume pentru cele la care contaminarea peritoneal nu este foarte masiv . In cazurile grave, la care agresiunea bacterian este sever i duce la instalarea unui r spuns inflamator sistemic cu implica ii asupra principalelor func ii biologice, metoda s-a dovedit insuficient . Asupra acestor cazuri, din rndul c rora se recruteaz majoritatea deceselor, s-au concentrat n ultimele dou decenii eforturile de g sire a unei terapii eficiente. Au fost imaginate numeroase solu ii de mbun t ire a cur t rii cavit ii peritoneale. 1. Lavajul peritoneal repetat, in care se ncadreazreinterven iile programate (Etappen lavage) si

reinterven iile la nevoie ( on demand), care sunt indicate pe baza evolu iei bolnavului. 2. Lavajul continuu, sub forma lavajul continuu nchis sau a lavajului continuu deschis dorso-ventral

Op iunea pentru metoda terapeutic trebuie f cut n principiu dup interven ia chirurgical primar , moment la care se realizeaz , dac este posibil i rezolvarea focarului.

Nici una din metode nu este aplicabil n toate cazurile. Singurele reguli de cert aplicabilitate r mn:

1. Aplicarea metodei la particularit ile cazului i la posibilit ile practice ale serviciului chirurgical

2. Interven ia ct mai rapid , cu rezolvarea focarului septic abdominal ca obiectiv principal; orice ezitare poate duce la instalarea fenomenelor de inflama ie generalizat (SIRS) ce au ca suport fiziopatologic rev rsarea de mediatori, fenomene ce au drept consecin clinic instalarea disfunc iei multiple de organ (MODS), etap care face ca orice gest terapeutic s fie de o eficacitate redus . Pe bun dreptate MODS poate fi considerat n peritonit un sindrom al timpului pierdut.

10


11/14

6. Abcesele intraperitoneale (peritonitele localizate)Abcesul abdominal este o modalitate eficient de ap rare care apare atunci cnd leziunile

tisulare i num rul de bacterii dep esc capacitatea organismului gazd de a elimina complet un focar de infec ie peritoneal dar nu sunt sificiente pentru a determina instalarea unei peritonite acute generalizate.

6.1. Patogenie

Evenimentele care conduc la la formarea abceselor sunt urmatoarele:1. Exsudarea plasmei i fibrinei prin spa iile interendoteliale largite i din vasele lezate. 2. Macrofagele peritoneale prezint o activitate procoagulant superficial , cu apari ia

depozitelor de fibrin , agregare celular i aderen la peritoneu. Depozitele de fibrin pot ap rea mai rapid dect capacitatea toxinelor bacteriene de a le distruge, ducnd la formarea unei memebranepiogene. Trombocitele obstrueaz valvele limfatice i mpiedic clearence-ul bacterian prin limfaticele diafragmatice, crescnd riscul de apari ie a abcesului subfrenic.

3. Bacteriile continu s se divid i s produc toxine i enzime care, mpreun cu enzimele proteolitice fagocitare, duc la lichefierea con inutului abcesului i cre terea presiunii osmotice. Apa este atras , crescnd presiunea n cavitate. Prin membrana abcesului difuzia oxigenului este foarte

slab ; este stimulata glicoliza anaerob . Rezult un mediu anaerob, cu presiune crescut , pH sc zut, ideal pentru dezvoltarea bacteriilor anaerobe.

Primul pas n localizarea infec iei intraabdominale l constituie formarea de fibrin . Celulele mezoteliale peritoneale r spund la agresiune cu eliberare de histamin i al i factori de permeabilitate (polipeptide, etc.). Aceste substan e cresc permeabilitatea vascular a micilor venule; un material bogat n proteine con innd fibrinogen este secretat n cavitatea peritoneal . Celulele lezate secret de asemenea i tromboplastin , care converte te protrombina n trombin iar fibrinogenul este polimerizat n fibrin .

A fost demonstrat c bacteriile sunt captate de fibrin . Aceasta previne sepsisul sistemic dar duce la formarea de abcese. Odat format abcesul, el se rezolva doar rareori spontan.

Au fost descrise doua tipuri evolutive de abcese intraperitoneale: 1) rezultatul unei peritonitegeneralizate, n care colec iile purulente restante se localizeaz n anumite zone anatomice: pelvis,

subfrenic, paracolic, etc.. 2) focare de peritonit care sunt localizate de la bun nceput de mecanismele de ap rare ale gazdei.

Circa 50% din abcesele intraperitoneale sunt localizate n cadranul abdominal inferior drept.Cadranul abdominal inferior stng, pelvisul i regiunea subfrenic furnizeaz fiecare 12-15% din cazuri. Abcesele subhepatice, cele de burs omental i cele localizate ntre ansele intestinale au fiecare o frecven de 1-2 %.

6.2.EtiologiePe primul loc ca frecven se situeaz abcesele postoperatorii (43%) , urmate de cele

apendiculare (24%), diverticulare (7%), dup manevre instrumentale (5%), pancreatice (5%), traumatice (5%) i altele.

Cele mai frecvente cauze ale abceselor intraperitoneale sunt deci o interven ie chirurgical abdominal sau o perfora ie a tubului digestiv; ele survin fie dup un episod de peritonit acuta generalizat n antecedentele recente fie de la bun nceput ca proces de peritonit localizat .

6.3.Abcesele intraabdominale - diagnostic

6.3.1.Diagnostic clinic6.3.1.1. Semne generalePentru diagnosticul abceselor intraperitoneale datele clinice sunt de obicei suficiente, datele

imagistice sunt ns chiar i n aceste cazuri utile pentru confirmare iar n unele situa ii sunt indispensabile pentru stabilirea sediului, dimensiunilor, num rului colec iilor.

Majoritatea pacien ilor cu abcese intraabdominale prezint tabloul clinic al unor infec ii severe. Febra este constant , poate fi continu (n platou) i progresiv , fie intermitent (oscilant ), nso it uneori de frisoane i transpira ii profuze. Ea este variabil n fun ie de flor i

11


12/14

r spunsul gazdei la agresiunea septic : forme grave pot evolua cu febr sub 38 o . Tahicardia aparefrecvent, uneori cu puls slab, care poate anun a instalarea unui oc septic. Faciesul este vultuos sau teros. Staza gastric prelungit sau diareea pot anun a i ele existen a unui abces intraperitoneal. Starea general poate fi alterat n evolu iile trenante.

De multe ori aceste semne generale atrag aten ia clinicianului mai mult dect cele locale care sunt de multe ori terse, mai ales n cursul unei evolu ii postoperatorii sau sub antibioticoterapie;

aceasta din urma poate atenua durerile, reduce febra i ncetini evolu ia abcesului; falsa impresie de tratament eficient poate contribuie la ntrzierea indica iei corecte de drenaj i la instalarea unei st ri septice prelungite . Ele nu sunt intotdeauna concordante cu m rimea colec iei. Leucocitoza este frecvent , cu neutrofilie, dar nu are constant nivelul corespunz tor unei colec ii septice. Anemia este i ea frecvent , uneori nso it de hipoproteinemie, cre teri ale ureei i creatininei sanguine.

Hemocultura poate fi pozitiv dac recolt rile sunt corecte, n plin frison.

6.3.1.2. Semnele localeSunt evidente mai ales la debutul procesului infec ios sau atunci cnd abcesul atinge

peritoneul parietal. Simptomatologia este dependent de localizare, astfel c vor fi prezentate manifest rile clinice locale ale fiec rei forme topografice.

12


13/14

6.4.Evolu ia abceselor abdominale

Abcesele intraperitoneale nu se rezolv practic spontan. Extrem de rar este posibil rezolvarea prin deschidere spontan ntr-un organ cavitar sau fistulizarea extern .

Regula o constituie ns evolu ia nefavorabil , cu complica ii locale i/sau efecte sistemice severe. Evolu ia este dominat de spectrul unei deschideri a abcesului n marea cavitate peritoneal , cu

instalarea unei peritonite acute generalizate (peritonit n doi timpi), cu tablou clinic spectaculos: durere, febr , frisoane, agravarea brusc a st rii generale pn la oc. Prognosticul este n aceste situa ii grav, iar singura atitudine terapeutic posibil este interven ia chirurgical de urgen . Op iunile tehnice sunt discutate la capitolul de tratament chirurgical al peritonitei acute generalizate.

Nu ntotdeauna evolu ia este att de dramatic . Pesisten a abcesului constituie factorul de declan are al unei inflama ii generalizate, cu eliberare masiv sistemic de endotoxine i/sau bacterii, activarea PMN, macrofagelor tisulare, celulelor endoteliale i a altor celule int , producerea de mediatori ale c ror consecin e clinice mergn pn la disfunc ia multipl de organ (MODS), oc i deces (vezi capitolul Peritonita - efecte sistemice ale agresiunii bacteriene).

6.5.Imagistica abceselor intraperitoneale; diagnostic i tratament

6.5.1. Diagnosticul imagistic

Radiologia clasic poate furniza date sugestive pentru diagnosticul de colec ie intraabdominal : imaginea hidroaeric sau bulele de gaz la o abdominala pe gol.

Progresele permanente ale ecografiei i ale TC au permis un diagnostic rapid i de acurate e n aproape toate cazurile. aceste tehnici imagistice au nlocuit n majoritatea cazurilor radiografiaconven ional , scintigrama, n timp ce alte metode noi, cum ar fi RMN, mai trebuie nc confirmate de aplica ia clinic . Actualmente cele mai multe drenaje sunt realizate sub control TC sau ecografic.

Ecografia

Este o metod de o mare sensibilitate n detectarea i localizarea colec iilor intraabdominale i pelvine. Viteza de manevr i diagnostic permit o examinare complet a abdomenului i pelvisului.

Aparatura este de cele mai multe ori transportabil la patul bonavului, n ATI.Bulele de gaz con inute de colec ie, de i nu sunt prezente frecvent, sunt foarte sugestive

pentru infec ie.

Pacien ii cu febr postoperatorie pun probleme speciale. Constatarea unei colec ii lichidiene postoperatorii ridic adesea problema daca este vorba de o consecin normal a actului operator (seroame,etc.) sau un proces patologic (abces).

Se poate conchide c este imposibil s se decid n mod cert infec ia sau ne-infec ia unei colec ii exclusiv pe baza datelor ecografice. In aceste cazuri de diagnostic discutabil aspira ia ghidat ecigrafic poate fi util prin recoltarea de material pentru frotiu i culturi eventual cu antibiogram .

Principalele limite ale ecografiei sunt legate de lipsa ei de specificitate si de limitele tehnice.Con inutul gazos al intestinului impiedic vizualizarea unor zone importante ale abdomenului,pelvisului i retroperitoneului. Dificult ile sunt i mai mari la pacien ii obezi sau la cei cu ileus postoperator.

Tomografia computerizat

Pare a avea o acurate e i mai mare ca ecografia i poate furniza informa ii care nu por fi date de aceasta. Din p cate, nici TC nu poate distinge n mod cert ntre colec iile sterile i cele infectate. Diagnosticul necesit de multe ori aspira ia. Criteriile TC de identificare a unui abces includ identificarea unei arii de densitate sc zut , fie n organele parenchimatoase fie n cavitatea peritoneal (localizate extraluminal). Cel mai adesea, densitatea este cuprinsa intre cea a apei i cea a esuturilor moi. Alte caractere, ca bulele de gaz, pere ii gro i sau neregula i, detritusul in interior, pot fi utile diagnosticului. Bulele de gaz sunt prezente in 40-50% din cazuri; cnd sunt constatate sunt extrem desugestive .TC este decisiv n evaluarea colec iilor pancreatice i peripancreatice. Prin compara ie cu ecografia, limitele TC sunt mai reduse. Cea mai important , ca i pentru ecografie, r mne dificultatea diagnosticului diferen ial ntre abcese i colec iile sterile.

Scintigramele cu Gallium 67 sau Technetium 90 pot pune n eviden focarele inflamatori

intraabdominale.Aspira ia diagnostic

13


14/14

Pentru diagnosticul colec iilor de dimensiuni relativ mari sau situate superficial punc ia este ghidat ecografic iar pentru cele mai mici, situate mai profund se apeleaz la CT. Dac se inten ioneaz instalarea unui drenaj percutan se va aspira cantitatea minima de lichid necesar diagnosticului; evacuarea colectiei ar putea ngreuna instalarea tubului de dren. Dac nu se poate extrage lichid la punc ie se vor utiliza ace de punc ie mai groase sau un cateter care permit recoltarea puroiului consistent sau a sngelui coagulat.

6.5.2.Tratamentul chirurgical al abceselor intraperitoneale

Indica iile tratamentului chirurgical

Sunt n mare parte acelea i cu limitele drenajului percutan. Nu toate abcesele intraabdominale pot fi rezolvate prin drenaj percutan. Cauzele sunt:- topografice (regiuni greu accesibile, n proximitatea unor organe a c ror lezare ar induce riscuri

majore: cele dintre ansele intestinale, abcesele subfrenice stngi, n vecinatatea splinei,etc.),- multiplicitatea, colec iile septate, cu compartimente multiple- mijloacele tehnice insuficiente.- e ecul tratamentului prin drenaj percutanat.

In cazurile de asociere cu fistule enterice se pot impune gesturi chirurgicale asociatedrenajului, gesturi care s rezolve fistula sau patologia care a generat abcesul : rezolvarea unui obstacol distal, realizarea unei colostomii, rezec ia unei anse, etc..

Rezolvarea colec iei trebuie nso it n multe cazuri de m suri de antibioticoterapie, terapie intensiv , nutri ie, etc.

14

Documents

19curs peritonita