CỘNG HÕA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMBẢO HIỂM Y TẾ : CHI NHÁNH ĐỘC LẬP - TỰ DO - HẠNH PHÖC

QUÝTên đơn vị :Chủ quản :………………………………………………………………………………….Địa chỉ :Điện thoại :Mã số đơn vị :Thời hạn đóng :

S MÃ SỐ CHỨC VỤ NƠI ĐĂNG GHI

T HỌ TÊN SỐ PHIẾU NAM NỮ NGHỀ ĐỊA CHỈ KÝ KCB CHÚ

T NVIÊN KCB NGHIỆP LƯƠNG PÏ.CẤP T. SỐ BAN ĐẦU TỪ ĐẾN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Đã cấp ……phiếu KCB Tổng số người : Người  Ngày Tháng Năm Ngày ……. Tháng ………. Năm 200 Tổng Quỹ lương : Đồng / Tháng TỔNG GIÁM ĐỐC CÔNG TY

GI M Đ C BHYT   S tháng đóng : tháng ( từ øđ n )Số tiền đóng : ĐồngKhác : …………………………………………………

Tổng số tiền phải nộp : Đồng

KẾ TOÁN THU KHAI THÁC VIÊN

ÏPHỤ CẤP ĐÓNG BHYT DỤNG P. KCB

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ

NĂM SINH LƯƠNG & CÁC KHOẢN GIÁ TRỊ SỬ