BOALATROMBEMBOLICA VENOASA

CLINICA DE CHIRURGIE ELIAS

DEFINITIEAfectiune complexa ce reuneste tromboza venoasa profunda (TVP) si complicatia acesteia, embolismul pulmonar (EP)Afectiuni venoase cu aceeasi etio-patogenie, definite/denumite diferit: flebite, flebo-tromboze, trombo-flebite.Boala tromboembolica cea mai buna denumire (cuprinde stadiul initial, de flebo-tromboza, pe cel de trombo-flebita, cat si complicatiile embolice)Proces de coagulare intravasculara diseminata aparuta in orice artera sau vena din organism, dar care se cantoneaza, cu predilectie, in venele membrelor pelvine.

ETIOPATOGENIEFrecventa:

- mai mare dupa interventii operatorii; 1-3% din totalul operatiilor; - in interventii pe micul bazin, obstetricale, ortopedice, splenectomie, politraumatisme - in serviciile de boli interne: in infectii cronice, la casectici, neoplazici, cardiaci - de 2 ori mai frecventa la femeiCauze: favorizante si determinante

CAUZE FAVORIZANTE: - factori de mediu - factori legati de individ Factori de mediu: - clima rece si umeda, sezonul rece, schimbarile bruste de altitudine (flebita de avion) - stress-ul, oboseala nervoasa, nivelul de trai ridicat ( lipide in alimentatie), poluarea urbana - medicamente trombo-plastinice (vitamina K, penicilina, digitala, ACTH, cortizon); hipertensive; care produc iritatii ale endoteliului (ganglioplegice, solutii hipertone); anticonceptionale.

CAUZE FAVORIZANTE: Factori care tin de individ: - varsta >45 ani, maxim la 51-60 ani; foarte rar la tineri; exceptional la copii - sexul feminin (interventii obstetricale) - tare organice (obezitate, diabet, ateroscleroza fibrinoliza; boli cardio-pulmonare intoarcerea venoasa staza) - traumatisme imobilizare, leziuni endoteliale - infectia leziuni parietale - alergia hipersensibilizarea endoteliului vascular - ereditatea (modificari geneticetulburari echilibru fluido-coagulant, predispozitie leziuni parietale)

CAUZE DETERMINANTE Triada Virchow - leziunea parietala (ulceratii endoteliu prin: traumatisme - injectii, catetere; anoxie; hipertroficitate intima prin compresie prelungita) - staza venoasa (imobilizare prelungita, insuficienta cardiaca, hipovolemie, meteorism abdominal, supuratie superficiala) timp de circulatie la membrele pelvine (ziua a 5-a postoperator) sedimentare elemente figurate (trombocite) - modificari echilibru fluido-coagulant: coagulabilitate sange dupa traumatisme, interventii chirurgicale, deshidratare, hipertermie, boli cardio-pulm. fibrinoliza (cresc inhibitorii fibrinolizei).

MECANISMMultiple teorii

3 factori:Leziunea parietalaaglutinare trombocite tromb albStaza venoasa formare tromb secundar, rosuHipercoagulabilitatea

MECANISMTrombul se alungeste centripet (faza de flebo-tromboza)

initial este flotant potential emboligen; ajuns la o bifurcatie blocaj marire diametru tromb si spasm venos incepe organizarea trombului prin endoteliul lezat (faza de tromboflebita); apar manifestari clinice evidente

FIZIOPATOLOGIESistem venos profund ineficient sangele este obligat sa se intoarca prin sistemul superficial (direct sau prin venele comunicante de sub obstacol) varice secundare staza limfatica edem.Afectare perete venos spasm reflex (arteriole sau artera aferenta venei trombozate) tulburari trofice in tesuturile respective

gangrena de tip venos.Migrare tromb embolie pulmonara tulburari ale circulatiei pulmonare (chiar deces).

ANATOMIE PATOLOGICADebutul intr-o vena mica, se extinde centripetCheagul este initial liber in lumen, fiind aderent la endovena intr-un punct; ulterior (faza de tromboflebita), adera intim de endovena

ANATOMIE PATOLOGICAEvolutia locala a trombului 2 procese:

- Organizarea (cicatrizarea) - invadare tromb cu vase de neoformatie si histiocite; in vasele mici, procesul este rapid, simetric, pe toata circumferinta peretelui; in vasele mari, nu adera pe toata circumferinta, iar fermentii leucocitari produc ramolirea sa (ramolismentul pruriform clasic) sursa de embolii mici si repetate - Repermeabilizarea: * precoce (vase mari, prin retractia cheagului) * tardiv (dupa ani de zile, prin vase de neoformatie in interiorul trombului)

CLINICADebut - insidios, oligosimptomatic,

clasic - in ziua a 5-a postoperator; poate fi direct cu semne de embolie pulmonara, adesea mortala

Extensia la gamba si coapsa simptomatologie caracteristica, evolutie grava; semne de valoare inegala; desi sunt precoce, nu sunt recunoscute

CLINICASemne generale:

- pulsul accelerat sau catarator (semnul Mahler), primul semn la aproape 50% din bolnavi - febra 38C (semnul Michaelis), fara o cauza evidenta, rezistenta la antibiotice, scade la anticoagulante

CLINICASimptome functionale: neliniste, agitatie, uneori lipotimii, fara alta cauza, traduce microembolii pulmonare

- durere spontana, localizare in raport cu sediul de debut (planta, gamba, coapsa), de la senzatia de tensiune pana la crampe dureroase, cu progresiunea bolii iradiaza spre radacina coapsei si regiunea iliaca

CLINICAEx. obiectiv: *. durerea provocata

- la compresie (s. Tschmarke) - la tuse (s. Louvel) presiunii venoase, distensia lumenului - la dorsoflexia pasiva a piciorului (s. Homans) *. dilatarea venelor subcutanate pretibiale (s. Pratt), precoce, dupa unii foarte frecventa, dar neobservata *. modificarile de culoare tegumentara, mai rare, de obicei palide si reci, posibil zone de cianoza distala *. impastarea dureroasa a moletului, evidentiata prin balotare si masurarea comparativa a circumferintei gambelor (nu in trombozele bilaterale); mare valoare diagnostica

CLINICAEx. obiectiv:

EDEMUL, cea mai mare valoare diagnostica, tardiv, uneori prima manifestare a bolii, initial perimaleolar, se extinde cu progresiunea trombozei (pana la genunchi= tromboza femuralei; pana la radacina coapsei= flegmatia alba dolens-tromboza s-a extins la iliaca externa, prinzand si safena interna), dur, deformeaza membrul pelvin

CLINICASemne clinice:

- semnul Payr durere la compresia musculaturii plantare mediale; dg. dif. cu afectiuni reumatismale articulare - semnul Bisgaard durere la compresia culisei - semnul Ducuing durere la scuturarea muschilor gambei - semnul Lowemberg durere la compresiune cu manseta tensiometrului >100 mmHg - semnul Rielander durere regiunea inghinala - durere pe canalul muschilor adductori - semnul Meyer durere medial de tibie, la o palma distal de genunchi

Scorul clinic predictiv WellsCancer activ, sub tratament actual sau in ultimele 6 luniParalizie, pareza sau imobilizare gipsata recenta a mb infImobilizare la pat > 3 zile in ultimele 12 saptSensibilitate la palparea sist venos profundMarirea de volum a intregului mb infDiferenta circumferentiala gambiera cel putin 3 cm ( 10 cm sub tuberozitatea tibiei)Edem cu godeu al mb infVene superficiale colaterale (nevaricoase)TVP ducumentata in antecedenteO alternativa diagnostica cel putin la fel de probabila ca TVP

FORME CLINICEa) FORME TOPOGRAFICE

Flebitele membrelor pelvine - vezi mai sus.Forma particulara flegmatia alba dolens tromboza a cuprins femurala, iliaca externa si safena interna; Clinic - edem voluminos al intregului membru pelvin + durere spontana si provocata + impotenta functionala + tegumente palide + febra 38-39 + dilatarea sistemului venos superficial

FORME TOPOGRAFICEFlebitele pelvisului (Ducuing) - apar dupa interventii ginecologice sau nasteri laborioase; - pct. de plecare - venele hipogastrice; - clinic - dureri hipogastrice, tulburari vezicale (disurie, polakiurie, retentie de urina), rectale (tenesme, dureri la defecatie, rectoragii), meteorism, tuseu rectal sau vaginal dureros (evidentiaza venele trombozate - cordoane dure); - extensie vena iliaca primitiva edem voluminos al membrului, edem pubian si al organelor genitale externe, cu predominenta unilaterala

FORME TOPOGRAFICE Tromboflebita venei cave inferioare - de obicei, extensia unei tromboze inferioare - dureri lombare iradiate in membre, - edem al membrelor inf., - tulburari de mictiune si defecatie, - meteorism abdominal, - circulatie colaterala tip cavo-cav si porto-cav, - edem voluminos ce poate ajunge la baza toracelui

FORME TOPOGRAFICETromboflebita membrului toracic in infectii, traumatisme, efort (sd. Paget-Schroetter); mai frecventa pe dreapta; edem voluminos (uneori pana la degete), cianoza tegumentara, dezvoltarea circulatiei venoase superficiale, cordon flebitic palpabil la humerala, durere

FORME TOPOGRAFICETromboflebite venei cave superioare - f. rara, prin compresie prelungita sau mediastinita (ce intereseaza vena si trunchiurile nenumite); - clinic - edem in pelerina (fata, gat, torace superior si membre toracice), - cianoza, - circulatie colaterala, - dispnee, - semne de staza cerebrala (cefalee, vertij, somnolenta)

FORME TOPOGRAFICETromboza venei porte - la nou-nascut, prin extensia tromboflebitei ombilicale; - la adult, in ciroza, afectiuni hematologice, spontan, postoperator; - debut brutal, cu febra, frison, tahicardie, dureri abdominale (simuleaza abdomenul acut), alterarea starii generale sau instalare lenta; - poate evolua spre ileus sau (mai rar) infarct intestinal; - diagnostic - ecografie Doppler, spleno-manometrie, splenoportografie; - tratament al afectiunii de baza, eventual splenectomie

FORME TOPOGRAFICE Flebita Mondor - afecteaza venele superficiale ale toracelui sau abdomenului; - dupa interventii chirurgicale in zona (nodul mamar, chist sebaceu, moluscum) sau infectii postoperatorii; - clinic - cordon venos rosu, dur, dureros, continuu, uniform + dureri si ascensiune termica; - vindecare spontana

FORME TOPOGRAFICETromboza venelor suprahepatice (sd. Budd-Chiari) - datorata unui inel congenital, unei membrane complete sau incomplete, unei endoflebite, unei hipercoagulabilitati (policitemia vera); - clinic - hepatomegalie, ascita, insuficienta hepatica; - tratament - anastomoza porto-cava, angioplastie percutana cu stent sau membranectomieTromboflebita varicoasaTromboza sinusului cavernos

FORME CLINICEb) FORME SIMPTOMATICE

Flebita albastra (flegmatia coerulea dolens) - prin extinderea trombozei la femurala comuna si iliaca externa, cand este iritata si artera (spasm); - durere brusca si intensa, cianoza (rapid), pulsatii arteriale, tegumente reci, edem, alterare stare generala soc

FORME SIMPTOMATICEFlebitele migratorii (Barker) - afecteaza segmentar si succesiv venele superficiale sau profunde ale membrelor pelvine; - clinic - durere, inflamatie, edem, induratia cordonului venos (cativa cm.); - semnele dispar in 2-3 saptamani; - etiologie infectii focale, neoplasme (sd. paraneoplazic), pot precede trombangeita Buerger; - tratament etiologic, antiinflamator, compresiune

FORME CLINICEc) FORME ETIOLOGICEIdiopatice sau secundare (chirurgicale, obstetricale, traumatice)d) FORME EVOLUTIVEAcute forma descrisaCronice simptomatice peste 14 zileAlte clasificariOcluzive / nonocluziveAsimptomatice (descoperite prin screening) / simptomatice

EXPLORARI PARACLINICEProbe biologice arata hipercoagulabilitatea sangelui- probe de coagulare globale, toleranta la heparina, timp de protrombina, D-Dimerii sensibilitate crescuta, specificitate redusaFlebografie diag. de certitudine (imagine lacunara intr-un segment profund, trecerea anormala a substantei de contrast in colaterale sau in sistemul superficial in prezent cvasiabandonataEcografii: - Doppler- Duplexdoppler exam de electie asociaza examenul in modul B cu compresie vasculara si cel Doppler pulsatil si color Pletismografie, venografia prin CT/RMN, scintigrafia izotopica

Diagnostic diferential- insuficienta venoasa cronica- limfangita: pleaca de la o plaga infectata si nu produce semne de tromboza- nevrite ale unor trunchiuri (nu dau edem)- formele clinice ale tromboflebitelor- chist popliteu Baker rupt- celulita- intinderi si rupturi musculare

EVOLUTIEEvolutie in mai multe stadii (pentru membrul pelvin)

- acut: toate semnele, predomina edemul - convalescenta: fenomenele cedeaza in clinostatism, edemul si cianoza reapar in ortostatism - stabilizare: cianoza dispare, edemul ortostatic persista - boala post-trombotica: edemul se mentine sau se agraveaza si apar tulburari trofice

COMPLICATIISunt locale sau la distanta

Embolia pulmonara Cea mai grava; de obicei, in faza acuta a bolii; desprinderea unui tromb din sistemul venos periferic inima arterele pulmonare sau ramurile lor (obstructie totala sau partiala)Dupa marimea trombului: mari, mijlocii sau micimari (1-1,5 cm si 20-30 cm lung) - afectare a.pulmonara si ambele ramuri sau o ramura si a.lobare; asfixie acuta + distensie brutala cord dreptexitusmijlocii (2-3 mm) si mici (

Embolia pulmonaraDiagnostic: ECG, Rx pulmonar, ecografie, scintigrafie, angiografie, TC, RMN, gaze sangvine, probe biologice

Dg. dif.: infarct miocardic acut, anevrism disecant de aorta, astm, alte afectiuni pleuro-pulm., embolie gazoasa sau grasoasa

COMPLICATII Gangrena de origine venoasa - apare la bolnavi la care circulatia venoasa a membrului pelvin este blocata complet si se asociaza spasmul arterial (flegmatia coerulea dolens); - stare generala grava; - evolutie tip gangrena umeda (necesita amputatia de urgenta)

COMPLICATIISindromul posttrombotic (postflebitic) ansamblu de manifestari patologice, vasculare si tisulare, aparute la un interval de timp dupa o tromboza venoasa a membrelor pelvine, prin decompensarea circulatiei venoase (insuf. venoasa cronica)Trombul poate evolua spre:Organizare fibroconjunctivaRepermeabilizare multicanalaraRepermeabilizare unicanalaraRepermeabilizare prin canale colaterale nevalvulate, adiacente veneiRepermeabilizare completa (rar)

COMPLICATII5 tipuri de sindrom posttrombotic:obstructiv - obliterare persistenta a ax venos sau repermeabilizare dificilasupleant - dilatarea venelor pentru ocolirea obstacoluluirestrictiv - compliantei sistemului venos profund si a capacitatii de stocare venoasacu reflux - prin avalvulare venoasa ce inverseaza circulatia sangeluimixt - asocierea sindroamelor anterioare

COMPLICATII Manifestari clinice:- varicele secundare - prin suprasolicitarea sistemului superficial; nesistematizate, nu se golesc in clinostatism, asociate cu tulburari trofice (prin presiune in capilare)

- edemul - elementul principal; distal sau pe intreg membrul pelvin; initial doar in ortostatism, devine dur si nedepresibil, agravand circulatia tisulara

Manifestari clinice:- Dermatita - pete lenticulare sau in placarde, brun-violaceu sau negru-metalic, in 1/3 inferioara, pe fata antero-mediala gamba + angiectazii pe fata dorsala a piciorului (angiodermita pigmentara) pe un fond de inflamatie subacuta difuza- Celulita subcutanata indurativa - prin organizarea exudatului proteic in 1/3 inf. a gambei; placi dure, retractile (dermatoscleroza), piele cianotica, fenomene inflamatorii in pusee

Manifestari clinice:

- Ulcerul posttrombotic - cea mai grava; 1/3 inf. a fetei mediale a gambei si paramaleolar; apare in faza de edem ireductibil, prin capilarita obliteranta asociata cu staza venoasa si limfatica, intretinuta de dilatatia venelor vecine Clinic - ulceratie de cativa cm, inconjurata de un placard scleros si pigmentat, margini bine delimitate, contur circular, fund neregulat (acoperit de granulatii si secretii murdare) Raspunde greu la tratament

TRATAMENTTratament profilactic

- la bolnavii cu risc trombo-gen: interventii ortopedice, ginecologice, urologice; varsta, obezitate, tulb. cardio-pulm., discrazii sangvine; anemie, deshidratare - prevenirea leziunii venoase - evitare pozitiilor ce comprima peretii venosi; saltea moale (de apa); oxigenarea bolnavului; respectare antisepsiei

Tratament profilacticprevenirea stazei venoase prin mobilizare precoce postop., pozitie Trendelenburg, evitare pansamentelor compresive, cardiotonicereechilibrare hidroelectrolitica (vascozitate) administrare anticoagulante pre- si postop. in doza profilactica: heparina in doze mici 5000 UI s.c. la 8 ore sau heparine fractionate (Fraxiparina, Calciparina. Clexane, Clivarin, etc) la 12-24 ore.aspirina tb pe zi; dextran in perfuzie

Tratament curativ medical: trombolitice si anticoagulante

Trombolitice - in primele 36-72 ore de la debut (dupa, trombul incepe sa se organizeze); in forme extinse (ilio-femurale) sau embolii pulmonare mici si mijlocii; preparate: streptokinaza, urokinaza, rPTA; doze: atac 250 000 UI in 30 min, apoi 100 000 UI/zi in p.e.v., 6 zile; se continua cu heparina 300-1000 UI/ora iv si anticoagulante oraleC.I. - varsta peste 65 ani (risc hemoragie cerebrala), operatii recente, alte afectiuni cu risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale)Riscuri - alergia, hemoragii, embolii prin fragmentare tromb

Tratament curativ medical

Anticoagulante - prelungesc timpul de coagulare, fara sa actioneze asupra timpului de sangerareHeparina - actiune antitrombinica (impiedica transformarea fibrinogenului in fibrina); doze: atac 5000 UI iv, apoi 500-1000 UI/ora iv in administrare continua sau 20 000-30 000 UI/zi, adm. la 2-4 ore, 7-10 zile; apoi se continua cu anticoagulante orale (asociere minim 3 zile); controlul eficientei: timpul de coagulare (APTT) de 2-3 ori normalul; antidotul: sulfatul de protamina; azi, heparine cu greutate moleculara mica, doze curative, nu necesita controlul coagularii

Cumarinicele - antivitamine K ce inhiba, in vivo, formarea protrombinei si proconvertinei (la 24-48 ore de la administrare); preparate: Trombostop (2g), Sintrom (4g), adm. oral; doza: initial 4-6g, 1-3 zile, apoi in functie de timpul de protrombina Quick (sau AP sau INR); durata: 6 luni - toata viata; controlul eficientei: t. Quick 2-3 ori normalul (AP 25-30%, INR 2-3); risc mare de supradozaj, ce predispune la hemoragii; antidotul: vitamina K hidrosolubila iv, transfuzii sange proaspat

C.I. anticoagulante: discrazii sangvine, insuficienta hepatica, endocardita bacteriana, alte afectiuni cu risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale), interventii pe creier

TRATAMENT CHIRURGICALIndicatii restranse, asociere cu anticoagulantetrombectomie: incizia venei, cranial de tromb, aspirarea sau extragerea cu sonda Fogarty; numai pe vene mari; suprima riscul de embolii, restabileste permeabilitatea, dispare focarul de excitatie ce intretine spasmul arterialflebectomie: extirparea venei trombozate si a tesutului scleros; vene mici, tromboze superficiale sau supurate; suprima riscul de embolii, dispare focarul de excitatie ce intretine spasmul arterialligatura venoasa: in tromboza venelor superficiale sau profunde (pana la femurala superficiala); previne repetarea emboliilor (intoleranta la anticoagulante); ligatura femuralei sau cavei inferioare sub renale (sau filtre)

TRATAMENT SIMPTOMATICSuprimarea durerii, a spasmului arterial si venos, combaterea inflamatieiantialgice (de obicei minore, pana la morfina in embolia pulmonara) si sedative (barbiturice, benzo-diazepinice)antispastice: No-spa (drotaverina), papaverina, scobutil; infiltratii lombare cu xilinaantiinflamatorii: AINS, mai rar corticoizi (inflamatii locale accentuate)antibiotice: numai in caz de infectii evidente

TRATAMENTUL COMPLICATIILOREmbolia pulmonara: tratament rapid, energic, in functie de gravitate, cu trombolitice, anticoagulante, antispastice, antialgice, reechilibrare sustinuta si interventie chirurgicala -embolectomie fara (operatia Trendelenburg) sau cu circulatie extracorporeala

TRATAMENTUL COMPLICATIILORSd. posttrombotic: repaus, evitarea ortostatismului prelungit, drenaj postural, contentie elastica, tonice venoase, AINS, interventii chirurgicale (suprimarea refluxului si a varicelor, transplant venos, derivarea fluxului venos)Ulcerul posttrombotic: spalaturi, pansamente, unguente, grefe cutanate, ligaturi venoase, simpatectomie lombaraDermatita si celulita: unguente, bandaje, fizioterapie

LIMFEDEMUL

DEFINITIE: insuficienta circulatiei limfatice, cu retentie de lichid hiperproteic in interstitii, ceea ce conduce la fibrozarea si induratia tesutului celular subcutanat, proces limitat la anumite regiuni (de obicei membrele pelvine, mult mai rar cele toracice)

Termeni: limfangiectazii, varice limfatice, adenolimfocel, flebedem, edem cronic, elefantiazis

CLASIFICARE

a) Primare 3 subgrupe: - congenitale - precoce - tardiveb) Secundare interesarea vaselor sau nodulilor limfatici; etiologie:infectioasa/parazitaraposttraumatica (mecanica, fizica, chimica)postflebitica (tromboza venoasa profunda)chirurgicalaneoplazica (invazie ganglioni radacina membrelor)postradioterapie (scleroza nodulilor/trunchiurilor)

ETIOPATOGENIE

Cauze generale: afectiuni cardiace, renale, endocrine edeme membre pelvine (alaturi de alte localizari) = simptom al bolii de baza dispar prin tratament al acesteia

ETIOPATOGENIE

Cauze locale: Malformatii congenitale limfaticeInfectii: erizipel streptocociclimfangita si scleroza; filariozalimfangita obliteranta; infectii cronice (limfogranulomatoza benigna, TBC, sifilis, sarcoidoza) interesare ganglioniTraumatisme - distrugere sau obstructie limfaticaAfectiuni venoasestazacresterea transudatului limfatic + blocaj limfatic perivenos

ETIOPATOGENIE

Cauze locale:Interventii chirurgicale lezare trunchiuri colectoare sau extirpare ganglioni (extirpare angioame, curaj ganglionar, neoplasme san, penis, vulva)Neoplasme avansate compresiune/invazie trunchiuri venoase sau limfaticeRadioterapie scleroza trunchiuri venoase, limfatice si arii ganglionare

MECANISM Dezechilibru intre filtratului interstitial si resorbtiei acestuiaLimfedem primar: filtrat normal, resorbtie scazuta (malformatii limfatice)Limfedem secundar: filtrat normal sau crescut (ex: staza venoasa), drenaj scazut prin obstructie/blocaj trunchiuri/ganglioni acumulare interstitiala de proteine (>2g/dl) presiune oncotica atragere lichide edem

ANATOMIE PATOLOGICA

Edemspatiului intre celule si capilaretulburari schimburi nutritive tulburari troficeMacroscopic segment mult ingrosat (mai ales la nivelul maleolelor si coapselor); piele destinsa, ingrosata, aspra prin infiltratia dermului = elefantiazisMicroscopic piele si tesut celular subcutanat ingrosate, derm infiltrat, retea limfatica dilatata; in tesutul subcutanat lacuri limfatice inconjurate de tesut sclerosDe obicei este afectata doar reteaua limfatica superficiala, nu si cea subaponevrotica (musculara); exceptie: limfedemul posttrombotic

CLINICA

Semne generale: - in cazul neoplasmelor, infectiilor, filariozei, postradioterapie - astenie, adinamie, inapetenta, scadere ponderala - antecedente de episoade febrile, contact cu zone de filarioza - semnele bolii de baza in cazul edemelor secundare (cardiace, renale, endocrine)

CLINICASemne subiective: - sterse - cele congenitale edem aparut de la nastere, progresiv, remisiuni nocturne, moale, bine suportate - cele dobandite edem instalat rapid sau lent, precedat de limfangita acuta, tromboflebita acuta, interventii chirurgicale, semnele din filarioza - cu timpul, circumferinta creste progresiv si bolnavul acuza oarecare oboseala si deranjament cosmetic

CLINICA Semne obiective

Inspectie: circumferintei, de la dorsul piciorului la radacina membrului, pana la deformare monstruoasa (elefantiazis); - barbatiedem scrotal; - femeiedem labial, piele alba, destinsa, prezentand cute; - avansat flictene pe coapsa si abdomen cu lichid alb laptos, ce se pot sparge - semne datorate cauzei: varice, pigmentare radica, tumori

CLINICASemne obiective

Palpare: piele ingrosata, dura, aderenta la tesutul subcutanat, care este indurat, scleros; edem dur, nu lasa godeu; initial moale, diminua in clinostatism; cu timpul, caracter lemnos (fibroza datorata bogatiei lichidului interstitial in proteine; accentuata de infectiile repetate) semne ale cauzei: tumori

EXPLORARI PARACLINICELimfoscintigrafia izotopica de electieLimfografia directa/indirecta/prin RMNFlebografia ArteriografiaEcografia Explorarea cu substante fluorescente: micro/limfografia fluorescentaSpectroscopia de bioimpedanta (BIS)

DIAGNOSTICPozitiv: anamneza, semne clinice, explorari paracliniceDiferential:Edem renal, cardiac, endocrin - bilateral, moale, lasa godeuLipodistrofia membrelor inferioare bilaterala, fara variatii de volum, tegumente normale, articulatii si picior normale, proteine

FORME CLINICELimfedemul primar (congenital) - instalat de la nastere, evolutie lenta, frecvent bilateral, fara tulburari functionale, frecvent aspect de elefantiazisLimfedemul postraumatic - dupa un traumatism, evolutie mai rapida, asociat cu alte sechele posttraumaticeLimfedemul postinfectios - dupa infectii streptococice sau adenite; asociat cu pigmentari cutanate si adenopatii regionale; filarioza - zona endemica + puseu infectios acut anterior

Limfedemul postflebitic (flebedemul) - dupa o tromboflebita profunda, asociat cu varice secundare si leziuni trofice cutanate; complicatii frecventeLimfedemul postneoplazic - semne generale si locale de neoplazie; alterarea starii generale a pacientuluiLimfedemul postradioterapic - prin scleroza endoteliului limfaticelor; pigmentarea pielii si modificari ale formulei sangvine

EVOLUTIE

Odata constituit, nu regreseaza spontan, ci se accentueaza, extinzandu-se pana la radacina membrului, ajungand la dimensiuni monstruoase si determinand aparitia complicatiilor

Tratamentul are rezultate slabe, nu se poate obtine o vindecare completa

COMPLICATIICelulita recurenta si limfangita - complicatia majora, dupa pusee infectioase repetate; febra, greata, varsaturi, local - roseata, tumefactie si durere; germen - streptococul hemoliticLeziuni trofice - prin staza limfatica si/sau venoasa; pigmentari, induratii, flictene, ulceratii ale pieliiLimfangiosarcomul - rar, grav; frecvent la bolnavele operate pentru cancer se san; debut - induratie tegumentara rosie-violacee; meta pulmonareEnteropatia prin pierderea de proteine - prin obstructie limfatica in peretele intestinal; tratament - enterectomii segmentare

TRATAMENT

Profilactic - prevenirea aparitiei limfedemului si evitarea complicatiilor infectioasePrevenirea aparitiei - tratament corect al cauzelor; bandaje elastice membre pelvine la bolnavii predispusi sau la debutul bolii

Profilaxia complicatiilor infectioase - igiena locala, tratarea micozelor sau a ulceratiilor interdigitale, evitarea traumatismelor, antibioterapie profilactica (penicilina)

Tratament Medical diminuarea volumului si intarzierea progresiuniiRepaus la pat, cu membrul afectat proclivMasaj in directia scurgerii limfei sau cu aparate speciale (ciorap dublu din plastic sau baloane tip ciorap)DiureticeDepolimerizante ale tesutului conjunctiv (hialuronidaza, streptaza, tiomucaza)Antiinflamatorii (diminua permeabilitatea vasculara) si antialgice

TRATAMENT MECANIC - doua procedee:Cand se obtine scaderea maxima a edemului prin tratament medicamentos, se aplica ciorap elastic sau bandaj cu oxid de Zn invelis semirigid sub care contractia musculara impinge limfa spre radacina membruluiExprimarea mecanica a lichidului interstitial prin infasurarea membrului din zona distala spre radacina cu un tub de cauciucruptura septurilor conjunctive, deplasarea lichidului spre radacina coapsei si abdomen (zone sanatoaseresorbtie); apoi bandaj semirigid

TRATAMENT CHIRURGICAL

Indicatii: - marirea de volum a extremitatii, in ciuda tratamentului medical- edem excesiv, ce nu permite activitatea normala- tulburari trofice cutanate importante- pusee infectioase repetate- tulburari psihice datorate aspectului monstruos- ratiuni cosmetice - rar (ramane disproportia intre membre, cicatrice postop. dizgratioasa)Obiective: Stimularea formarii de noi trunchiuri limfaticeRidicarea unor segmente de tesut limfedematosTransfer de limfatice normale in zona limfedematoasa

METODE:- Implantare fire matase, benzi teflon, fire politenformare limfatice noi- Excizia benzi tesut subcutanat si fascie legaturi limfatice tesuturi superficiale si profunde- Grefe pediculate de piele- Transpozitia marelui epiploon- Anastomoze microchirurgicale limfo-venoase- Excizia benzi tesut subcutanat si fascie + grefe piele totala pe muschi si periost