株式会社日本信用情報機構

1 SS-1210 2004

ご本人による郵送開示のお申込み手続きについて

ご本人が郵送で開示のお申込みをされる場合、以下の書類等が必要です。

必 要 書 類

１

信用情報開示申込書（ご本人様用）

当ホームページより最新の書式をダウンロードしてご使用ください。

※旧書式では受付できません。

２ 本人確認書類

３ 開示手数料 1氏名につき1,000円（税込）

【個人情報の取り扱いについて】

・ご提出いただいた書類に記載の個人情報および本人確認書類については、信用情報開示以外の目的には一切

利用いたしません。

・ご提出いただいた書類は３ヵ月以内に廃棄いたします。

【信用情報開示申込に係わる承諾事項】

・ご提出いただいた書類等は返却できません。

・お申込み後のキャンセルはできません。

・必要書類等に不備または不足がある場合は受付できません（書類等を返送いたします）。

１．信用情報開示申込書(ご本人様用) ・記入見本をご参照のうえ、申込者本人が自筆で漏れのないようご記入ください。

・現住所欄は本人確認書類に現住所として記載されている住所をご記入ください。

※開示結果の送付先住所となります。

・旧氏名・別氏名での開示もご希望の場合は、お名前ごとに申込書をご記入ください。

２．本人確認書類 ・本人確認書類は日本国内の官公庁等（健康保険組合を含み、外国政府機関を除く）が発行したもので、現在

有効なものに限ります。

・本人確認書類に本籍地、個人番号、基礎年金番号が記載されている場合は、お手数ですが塗りつぶしてお送り

ください。該当部分に塗りつぶしがないものについては、当社で本人確認書類の確認段階において塗りつぶし

の処理をいたします。

※誤ってマイナンバーカード（個人番号カード）の裏面や通知カードのコピーを送付された場合は廃棄いたし

ます。

・旧姓（別氏名）での登録情報の開示をご希望の場合は、現氏名と旧姓（別氏名）のつながりが分かる本人確認

書類「戸籍謄本（または抄本）」等が必要です。

１点でよい書類（顔写真付き）

1. 運転免許証または運転経歴証明書 裏面に記載がある場合は両面コピー

2. パスポート

3. 写真付住民基本台帳カード 裏面に記載がある場合は両面コピー

4. マイナンバーカード（個人番号カード）

5. 在留カードまたは特別永住者証明書 裏面に記載がある場合は両面コピー

6. 各種障がい者手帳　 氏名・生年月日・住所欄をコピー

※申込書にご記入いただいた現住所が記載されているものを同封してください。

種類 注意事項

表面のみコピー※通知カードは本人確認書類として利用できません。

写真掲載のページ及び住所記載のページをコピー※2020年2月4日以降に申請された新型の2020年旅券（パスポート）の場合、申込書にご記入いただいた現住所が確認できる本人確認書類が別途必要となります。

上記がない場合、次の表から２点同封してください。

株式会社日本信用情報機構

2 SS-1210 2004

２点必要な書類（顔写真がないもの）

1. 各種保険証 氏名・生年月日・住所欄をコピー

2. 各種年金手帳 氏名・生年月日・住所欄をコピー

3. 住民票（発行日から３ヵ月以内） 原本またはコピー（本籍地・個人番号の記載がないもの）

4. 印鑑登録証明書（発行日から３ヵ月以内） 原本またはコピー

5. 戸籍謄本または戸籍抄本（発行日から３ヵ月以内） 原本またはコピー

※２点必要な本人確認書類のうち１点は、申込書にご記入いただいた現住所が記載されているものを同封してください。

種類 注意事項

３．開示手数料 １氏名につき 1,000円（税込） 例）現氏名＋旧氏名：2,000円（税込）

お支払い方法はクレジットカード決済または定額小為替証書いずれかとなります。

※速達・本人限定受取郵便をご希望の場合は、それぞれ追加で手数料が必要です。

その場合は、併せて申込書上部[郵送オプション]欄の該当の□に✔を入れてください。

速達 本人限定 速達＋本人限定

追加手数料 ＋300円（税込） ＋300円（税込） ＋600円（税込）

（１）クレジットカード（ご本人様名義）でお支払い

「クレジットカードでの開示等手数料お支払い票」にご記入ください。

（２）定額小為替証書でお支払い

ゆうちょ銀行または郵便局の貯金窓口で発行しています。お申込み金額分（額面）ご購入ください。

ご購入の際には、額面金額とは別にゆうちょ銀行所定の手数料がかかります。

※記入欄には何も記入せず、そのままお送りください。

※有効期間内（発行日から６ヵ月以内）のものをお送りください。

４．申込書等の送付先 切り取ってご利用ください。

※当社への郵送料はお客様のご負担となります。

５．開示結果の送付について 開示結果(信用情報記録開示書)は、郵送オプションの指定がない限り、現住所に「転送不要の簡易書留(親展)」

で送付いたします。

※転送先ではお受け取りいただけません。

※書類をお送りいただいてから開示結果の到着まで１週間から１０日程度かかります。

６．お問合せ先 ご不明な点がございましたら、下記までお問合せください。

ＪＩＣＣサポートダイヤル：0570-055-955

月曜日～金曜日（祝日、年末年始を除く）１０：００～１６：００

以上

〒530-0003

大阪府大阪市北区堂島１－５－３０

堂島プラザビル６Ｆ 株式会社日本信用情報機構

開示窓口 宛

✄

株式会社日本信用情報機構

3 SS-1210 2004

【ご注意】開示手数料の過不足及び申込書過不足のお取り扱いについて

（１）開示手数料が過剰の場合

◆手数料（定額小為替証書）過剰の場合は、超過分を切手でお返しします。

（２）開示手数料が不足の場合

手数料（定額小為替証書）不足の場合は、以下のお取り扱いとなります。

◆申込書[郵送オプション]欄に「本人限定受取」または「速達」の✔があり、追加分の手数料が同封されて

いない場合

⇒転送不要の簡易書留（親展）で送付します。

◆申込書[郵送オプション]欄に「本人限定受取」と「速達」両方に✔があり、300円の追加分手数料しか

同封されていない場合

⇒転送不要の本人限定受取郵便（特例型）で送付します。

◆複数氏名の申込書があり、1氏名分の手数料しか同封されていない場合

⇒現氏名について開示します。

（３）申込書が不足の場合

◆複数氏名分の手数料があり、複数氏名分の申込書がない場合

（申込書の備考や余白に旧氏名・別氏名を記入している場合も含む）

⇒申込書の氏名欄にご記入いただいたお名前で開示し、残金については定額小為替証書でお返しします。

当社使用欄

廃

生年月日

0000

　６２００　５６７８　１２３４

0000

152 0035 東京都目黒区自由が丘０－０　ホワイトヒルズ１０３ 03 － 0000

大阪市北区堂島８－５－３０　プレミア堂島６０１

06 0000 0000 090 0000

（※2）前住所等のご記入がない場合、前住所で登録されている情報は開示できない場合があります。前住所が4つ以上ある場合は、下部「備考」欄にご記入ください。

　開示手数料のお支払い方法を選択して該当する□に✓をいれてください。 下記の本人確認書類（コピー）を添付の場合、□に✓を入れ、下段に【番号】をご記入ください。

　☑ クレジットカード決済 （別紙）「クレジットカードでの開示手数料お支払い票」をご記入の上、同封してください。 　☑ 運転免許証　　□ 旅券（パスポート）　　□ 在留カード/特別永住者証明書

② -

OP 本人確認

1点　　□免　　□住基　□個　　□旅　　□身　　□在　　□他（　　　　　　　　　） □発行日有効期限 □

2点　　□健　　□年　 　□印　　□住　　□戸　　　　　　　□他（　　　　　　　　　）

　□ 定額小為替基本手数料1,000円分を同封してください。（速達・本人限定希望の場合は追加手数料分の定額小為替が必要です。）

【番号】

備考

領収 チェック

電話番号 　　　－　　　　　　　－　　　　

③ 〒 - 電話番号 　　　－　　　　　　　－　　　　

　日中の連絡先 日中（９時～１８時）にお問い合わせできる連絡先電話番号　　　　　□　自宅　　　　　　☑　携帯

（※1）アルファベット氏名の方は、「フリガナ」と本人確認書類記載のアルファベット氏名を「NAME　IN　ENGLISH」にご記入ください

　前住所（前住所でローン等がある場合は、前住所のアパート名・マンション名・部屋番号まで正確にご記入ください。）（※2）

① 〒 - 電話番号 －

〒

　自宅電話番号 ― ― 　携帯電話番号 ― ―

　NAME　IN　ENGLISH　（※1）　（BLOCK　CAPITALS）

　現住所（送付先住所）☆本人確認書類の　現住所と同じ住所 大阪

〒 -530 0003

都 道府 県

　漢字氏名　（※1）

年 月 日

例）　☑昭和45年　7月29日

□ 本人限定受取　　　　　 〔1300円（税込）〕

□ 速達＋本人限定受取　〔1600円（税込）〕

開示請求対象者ご本人について、太線内に漏れなくご記入ください。

　フリガナ セイ メイニホン タロウ45 7 29姓 名

日本 太郎旧姓・別名での開示希望の方はお名前ごとに申込書をご記入ください。（1氏名につき税込1,000円）

　□ 大正　　　☑ 昭和　　　□ 平成

株式会社日本信用情報機構　大阪開示センター（大阪府大阪市北区堂島1-5-30　堂島プラザビル6F）　宛

信用情報開示申込書（ご本人様用） 【郵送オプション】【個人情報の取り扱いについて】・ご提出いただいた書類に記載の個人情報および本人確認書類ついては、信用情報開示以外の目的には一切利用いたしません。・ご提出いただいた書類は３ヵ月以内に廃棄いたします。

■私は「信用情報開示申込に係わる承諾事項」を承諾のうえ、開示を申込ます。

受付番号　　　　-　　　　-　　　　-　　　　　　□ 速達　　　　　　　　　　　 〔1300円（税込）〕 ご希望の方は該当の□に✓を

入れてください。基本手数料を含む、左記手数料が必要です。【切手不可】

受付日　　２０　　　　年　　　　月　　　　日

○

住所は郵便番号から部屋番号まで正確にご記入ください。

日中ご連絡できる電話番号を必ずご指定ください。

速達・本人限定受取をご希望の方は該当する□に✓を入れてください。

☑がない場合は『簡易書留（転送不要）』で送付します。

当社使用欄です。

アルファベット氏名の場合のみご記入ください。 例：JOHN SMITH

氏名はフリガナを必ずご記入ください。

ご記入いただいた住所で情報を確認します。

本人確認書類（コピー）の番号を下段にご記入ください。手数料のお支払い方法の□に✓を入れてください。

切手でのお支払いは受付できません。

「速達」・「本人限定受取郵便」をご希望の方は上部の【郵送オプション】□にも✓をいれてください。

1809

当社使用欄

廃

株式会社日本信用情報機構　大阪開示センター（大阪府大阪市北区堂島1-5-30　堂島プラザビル6F）　宛

信用情報開示申込書（ご本人様用） 【郵送オプション】【個人情報の取り扱いについて】・ご提出いただいた書類に記載の個人情報および本人確認書類ついては、信用情報開示以外の目的には一切利用いたしません。・ご提出いただいた書類は３ヵ月以内に廃棄いたします。

■私は「信用情報開示申込に係わる承諾事項」を承諾のうえ、開示を申込ます。

受付番号　　　　-　　　　-　　　　-　　　　　　□ 速達　　　　　　　　　　　 〔1300円（税込）〕 ご希望の方は該当の□に✓を

入れてください。基本手数料を含む、左記手数料が必要です。【切手不可】

受付日　　２０　　　　年　　　　月　　　　日□ 本人限定受取　　　　　 〔1300円（税込）〕

□ 速達＋本人限定受取　〔1600円（税込）〕

開示請求対象者ご本人について、太線内に漏れなくご記入ください。

　□ 大正　　　□ 昭和　　　□ 平成

生年月日　漢字氏名　（※1）

年 月 日

例）　☑昭和45年　7月29日

　フリガナ セイ メイ旧姓・別名での開示希望の方はお名前ごとに申込書をご記入ください。（1氏名につき税込1,000円）

名姓

―

　NAME　IN　ENGLISH　（※1）　（BLOCK　CAPITALS）

　現住所（送付先住所）☆本人確認書類の　現住所と同じ住所

都 道府 県

　自宅電話番号 ― ― 　携帯電話番号 ―

〒 -

　日中の連絡先 日中（９時～１８時）にお問い合わせできる連絡先電話番号　　　　　□　自宅　　　　　　□　携帯

（※1）アルファベット氏名の方は、「フリガナ」と本人確認書類記載のアルファベット氏名を「NAME　IN　ENGLISH」にご記入ください

　前住所（前住所でローン等がある場合は、前住所のアパート名・マンション名・部屋番号まで正確にご記入ください。）（※2）

① 〒 - 電話番号 　　　－　　　　　　　－　　　　

下記の本人確認書類（コピー）を添付の場合、□に✓を入れ、下段に【番号】をご記入ください。

　□ クレジットカード決済 （別紙）「クレジットカードでの開示手数料お支払い票」をご記入の上、同封してください。 　□ 運転免許証　　□ 旅券（パスポート）　　□ 在留カード/特別永住者証明書

② 〒 - 電話番号 　　　－　　　　　　　－　　　　

③ 〒 - 電話番号 　　　－　　　　　　　－　　　　

（※2）前住所等のご記入がない場合、前住所で登録されている情報は開示できない場合があります。前住所が4つ以上ある場合は、下部「備考」欄にご記入ください。

　開示手数料のお支払い方法を選択して該当する□に✓をいれてください。

OP 本人確認

1点　　□免　　□住基　□個　　□旅　　□障　　□在　　□他（　　　　　　　　　） □発行日有効期限 □

2点　　□健　　□年　 　□印　　□住　　□戸　　　　　　　□他（　　　　　　　　　）

チェック

　□ 定額小為替基本手数料1,000円分を同封してください。（速達・本人限定希望の場合は追加手数料分の定額小為替が必要です。）

【番号】

備考

領収

1809

※太枠内①～⑤番を漏れなくご記入ください。

1 １,０００円(税込）　　信用情報の開示（氏名1つ）

例） ①現姓のみ　　②旧姓（別氏名）のみ

2 ２,０００円（税込）　　信用情報の開示（氏名2つ）

例） ①現姓と旧姓（別氏名）　　　②旧姓（別氏名）と旧姓（別氏名）

3 ３,０００円（税込）　　信用情報の開示（氏名3つ）　

例） ①現姓と旧姓（別氏名）と旧姓（別氏名） 　　　②旧姓（別氏名）と旧姓（別氏名）と旧姓（別氏名）

4 ＋３００円（税込）　 　速　達　　　　　　　　　　　

速達をご希望の方はこちらにチェックをつけてください

5 ＋３００円（税込） 　　本人限定受取郵便（特例型）　　　　

ご本人様のみ開示書が受取れます（他者の受取りは不可）。 ご希望の方はこちらにチェックをつけてください

6 ＋６００円（税込） 　　速達　+　本人限定受取郵便（特例型）　　　　

速達と本人限定受取郵便　両方ご希望の方はこちらにチェックをつけてください

当社使用欄

カード会社コード

手数料お支払内容　　　　該当する項目すべてにチェックをつけてください。（「速達」・「本人限定受取郵便」の場合は手数料が加算されます）

※基本手数料に該当しない場合は、ナビダイヤルへご連絡ください（0570-055-955）

※ 信用情報の開示手数料は、1氏名につき１,０００円が加算され『簡易書留（転送不要）』で送付します。

売上確定 確認

速達　+本人限定受取郵便

　　　株式会社日本信用情報機構　宛

クレジットカードでの開示等手数料お支払い票

【ご利用上の注意事項】　・ご本人様名義のカードに限ります。　・一括払いのみご利用いただけます。支払い回数の指定や分割払いはできません。　・上記クレジットカードがご利用できない場合は、受け付けできませんのでご了承ください。　・お支払い（お引き落し）は翌月以降となります。詳しくはカード会社のご利用明細をご確認ください。　・クレジットカードのご利用は各カード会社の会員規約に基づきます。　・登録情報がない場合でも手数料はお返しできませんので、ご了承ください。

基本手数料

速達

本人限定受取郵便

年

私は、下記のとおり、開示手数料等の支払いについてクレジットカードで決済をします。

カード名義人氏名 （クレジットカードに　表示のローマ字で　ご記入ください）

1809

氏名 （自署）

ご利用いただけるクレジットカードは、

開示対象者ご本人様名義のカードに限ります

【以下のマークがあるカードがご利用になれます。】

月

　例　：　日 本　　太 郎

例　：　Ｔ Ａ Ｒ Ｏ　 Ｎ Ｉ Ｈ Ｏ Ｎ

カード 番号

カード 有効期限

①

③

④

⑤

②

⑤

（注意） 手数料のクレジットカード決済をご希望されるお客様のみご提出ください。定額小為替証書でお支払いをされる場合は、ご提出不要です。

No

① □ 当社所定の申込書ですか？

③

□ 払渡票は、切り離していませんか？

□ ご自身名義のカードですか？

【注意事項】 　　１．必要書類に不足・不備がある場合は、送付いただいた書類等を返送いたします。　　　　　　　　　　２．開示を行った場合、ご提出いただいた書類等は返却できませんのでご了承ください。

②

１点で良いもの

２点必要なもの

□運転免許証（コピー）

□パスポート（コピー）※2020年2月4日以降に申請された新型の2020年旅券 （パスポート）の場合、申込書にご記入いただいた現住所が確認できる本人確認書類が別途必要となります。

いずれか１点

□戸籍謄本または戸籍抄本（発行日から３ヵ月以内、　原本またはコピー）

□マイナンバーカード（表面のみのコピー）

□写真付住民基本台帳カード（コピー）

□在留カードまたは特別永住者証明書（コピー）

□各種障がい者手帳（コピー）

□健康保険証（コピー） 本人確認書類は、有効期限内ですか？

氏名・生年月日・住所が鮮明に分かるようにコピーをしていますか？

手数料

□定額小為替証書（１０００円）

□クレジットカードでの開示等　 手数料お支払い票

□印鑑登録証明書（発行日から３ヵ月以内、原本また　はコピー）

□年金手帳（コピー）

本人確認書類

添付する書類に☑を入れてください

□住民票　（発行日から３ヵ月以内、原本またはコピー）

郵送開示必要書類チェックリスト

（ご本人様用）

◆必要書類等に漏れがないか確認しながら、下記チェック事項に☑を入れてください。

◆本チェックリストも一緒に送付してください。

信用情報開示申込書

内容チェック必要書類チェック

□

□

□ 顔写真付き１点もしくは顔写真なし２点が同封されていますか？

添付していただいた本人確認書類に記載されている住所は申込書の現住所（送付先住所）と一致していますか？ ※転送先住所には送付されませんので 　 ご注意ください。

□

SS-129　　2004