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CURSO PROPEDEUTICO EXAMEN NACIONAL 2012
Dr. Enrique A. Bernal RuizCardiólogo Intervencionista adscrito:
Unidad Médica de Alta Especialidad NO. 1 Bajío IMSSHospital Regional de Alta Especialidad Bajío SSA
Hospital La Luz
CARDIOLOGÍA
• 1.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?• A) Durante el proceso de contracción el calcio se une a las proteínas
contráctiles, produciéndose el proceso de relajación por la liberación de éste.
• B)El calcio en parte es recaptado por el Retículo Sarcoplásmico (RSR), mientras que un pequeño porcentaje es enviado al espacio extracelular a través de un intercambio sodio-calcio dependiente de energía.
• C)En el ser humano, el calcio activador de la contracción proviene exclusivamente del espacio extracelular.
• D)El calcio proveniente del espacio extracelular interviene en el proceso conocido como “liberación de calcio inducida por calcio”.
• A y D son correctas
Contractilidad
• La contracción de la fibra muscular
se debe a la interacción de las proteínas actina y
miosina.
• 1.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?• A) Durante el proceso de contracción el calcio se une a las proteínas
contráctiles, produciéndose el proceso de relajación por la liberación de éste.
• B)El calcio en parte es recaptado por el Retículo Sarcoplásmico (RSR), mientras que un pequeño porcentaje es enviado al espacio extracelular a través de un intercambio sodio-calcio dependiente de energía.
• C)En el ser humano, el calcio activador de la contracción proviene exclusivamente del espacio extracelular.
• D)El calcio proveniente del espacio extracelular interviene en el proceso conocido como “liberación de calcio inducida por calcio”.
• A y D son correctas
• 2.- La onda P sinusal se define como:• a- Aquella deflexión negativa que precede al QRS con un
intervalo PR de 0,12-0,20 seg.• b- Aquella deflexión negativa en aVr y positiva en DII, con
un eje en el plano frontalentre 0 y +70°.• c- Aquella que precede al QRS, siendo positiva en DI y
negativa en DII, con una amplitud normal de 0,10seg.• d- Aquella cuyo eje normal oscila entre 0 y +70o,
independientemente de su morfología debiendo siempre preceder al QRS.
• e- Aquella deflexión positiva que precede al QRS en aVr.
RITMO SINUSAL• Es el que se origina en el
nodo sinusal y que presenta frecuencias entre 60 y 100 x‘
• El intervalo PR 120 a 200 mseg
• La onda P es positiva en DI, DII y aVF y negativa en aVR con un un ÂP entre 0° y 90°.
• La onda P puede ser negativa en V1 y V2, pero es positiva de V3 a V6.
• .
• 2.- La onda P sinusal se define como:• a- Aquella deflexión negativa que precede al QRS con un
intervalo PR de 0,12-0,20 seg.• b- Aquella deflexión negativa en aVr y positiva en DII, con
un eje en el plano frontalentre 0 y +70°.• c- Aquella que precede al QRS, siendo positiva en DI y
negativa en DII, con una amplitud normal de 0,10seg.• d- Aquella cuyo eje normal oscila entre 0 y +70o,
independientemente de su morfología debiendo siempre preceder al QRS.
• e- Aquella deflexión positiva que precede al QRS en aVr.
• 3.- La injuria subepicárdica se manifiesta en el ECG como:
• a- Ondas T altas y picudas • b- Ondas T negativas • c- Supradesnivel del segmento ST • d- Infradesnivel del segmento ST • e- Aparición de nuevas ondas Q
CONCEPTO DE ISQUEMIA
• Isquemia subepicárdica
• Isquemia subendocárdica
•Cambios en la polaridad y morfología de la onda T
ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA
Se retrasa la repolarización del endocardio.
Se genera un vector de isquemia Se aleja de la zona de
isquemia Apunta hacia el epicardio
En la zona de registro se ven ondas T acuminadas
ISQUEMIA SUBEPICARDICA
Retraso de la repolarización del epicardio El vector de isquemia se
aleja de la zona isquémica Apunta al endocardio El vector se aleja de la
zona de registro Onda T negativa de
vértice picudo de ramas simétricas.
CONCEPTO DE LESIÓN
• Lesión subendocárdica • Lesión subepicárdica
En el tejido lesionado se representa en el segmento ST
LESIÓN SUBENDOCÁRDICA
• Se produce en vector lesión
• Apunta al área lesionada
• Se aleja del epicardio
• Desnivel negativo del ST
LESIÓN SUBEPICÁRDICA
• Vector lesión se aleja del área lesionada
• Se acerca al epicardio
• Desnivel positivo del segmento ST
CONCEPTO NECROSIS• Tejido necrosado es
eléctricamente inactivo.
• No produce un vector de despolarización
• Los vectores de despolarización se alejan de la zona de necrosis y al registrarse aparecen ondas Q.
2
3
1
3
Q=2+3
Q=1+3
V6
V1
NECROSIS
• La presencia de QR se debe a pequeños ventores de tejido viable alrededor
2
2
2
2
1
31+3
2n
Q patológicas
Voltaje de Q mayor del 25% de R
Duración de la onda Q mayor a 0.04 seg
• 3.- La injuria subepicárdica se manifiesta en el ECG como:
• a- Ondas T altas y picudas • b- Ondas T negativas • c- Supradesnivel del segmento ST • d- Infradesnivel del segmento ST • e- Aparición de nuevas ondas Q
• La fibrilación auricular:• • A)Corresponde a despolarizaciones auriculares organizadas, que
laten a una frecuencia de 250 a 350 lpm.• B)Se conocen dos tipos de Fibrilación auricular: Típica y atípica
según corresponde o no a la sobreestimulación auricular.• C)Electrocardiográficamente presenta ondas f de características
uniformes que se registran con mayor amplitud en DII , DIII, aVf, V1 y V2, acompañada de secuencia regular del QRS.
• D)a y c son correctas.• E) Ausencia de ondas P, reemplazada por una ondulación fina
(ondas f) y secuencia irregular del QRS.
Clasificación FA
• La fibrilación auricular:• • A)Corresponde a despolarizaciones auriculares organizadas, que
laten a una frecuencia de 250 a 350 lpm.• B)Se conocen dos tipos de Fibrilación auricular: Típica y atípica
según corresponde o no a la sobreestimulación auricular.• C)Electrocardiográficamente presenta ondas f de características
uniformes que se registran con mayor amplitud en DII , DIII, aVf, V1 y V2, acompañada de secuencia regular del QRS.
• D)a y c son correctas.• E) Ausencia de ondas P, reemplazada por una ondulación fina
(ondas f) y secuencia irregular del QRS.
• .- Se denomina angina crónica estable:• A)Aquella que presenta un individuo por primera vez sin
repetir nuevo evento • B)Aquella que solo se produce ante el esfuerzo y cede en
reposo sin importar el tiempo de evolución. • C)Aquella que no varía en frecuencia ni en intensidad en el
último mes. • D)Aquella que sucede en el primer mes después del
infarto. • E)Aquella que no varía en frecuencia e intensidad en un
lapso de tres meses.
CLASIFICACIÓN ANGINA ESTABLE
• .- Se denomina angina crónica estable:• A)Aquella que presenta un individuo por primera vez sin
repetir nuevo evento • B)Aquella que solo se produce ante el esfuerzo y cede en
reposo sin importar el tiempo de evolución. • C)Aquella que no varía en frecuencia ni en intensidad en el
último mes. • D)Aquella que sucede en el primer mes después del
infarto. • E)Aquella que no varía en frecuencia e intensidad en un
lapso de tres meses.
• Cuál de los siguientes NO es indicación de angioplastía coronaria?
• A) Isquemia miocárdica demostrada en prueba funcional, con lesión proximal en un vaso coronario.
• B)Isquemia demostrable y estenosis coronaria documentada después de una reanimación por Taquicardia Ventricular o Fibrilación Ventricular.
• C)Enfermedad de tres vasos coronarios con lesiones proximales, con contraindicación a cirugía de revascularización.
• D)Enfermedad de tronco de coronaria izquierda.• E)Infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico.
MANEJO DE REVASCULARIZACIÓNANGOR ESTABLE
MANEJO DE REVASCULARIZACIÓNANGOR INSTABLE
INDICACION ANGIOPLASTIA EN IAM
• Choque cardiogénico• Angina postinfarto• Arritmias ventriculares
severas• Post-trombólisis• Prueba de isquemia de
bajo nivel positiva.
• Cuál de los siguientes NO es indicación de angioplastía coronaria?
• A) Isquemia miocárdica demostrada en prueba funcional, con lesión proximal en un vaso coronario.
• B)Isquemia demostrable y estenosis coronaria documentada después de una reanimación por Taquicardia Ventricular o Fibrilación Ventricular.
• C)Enfermedad de tres vasos coronarios con lesiones proximales, con contraindicación a cirugía de revascularización.
• D)Enfermedad de tronco de coronaria izquierda.• E)Infarto agudo de miocardio con shock cardiogénico.
• La presencia de dolor precordial típico dentro de los primeros quince días post- infarto agudo de miocardio definen a:
• a-Angina de reciente comienzo • b-Angina progresiva• c-Dolor peri-infarto• d-Angina post infarto precoz• e- Angina post infarto tardía•
Angina postinfarto
• Se define como la angina que inicia 24 horas después de la angina que provocó el infarto del miocardio; es temprana durante los primeros 10 días; y tardía hasta 2 meses después.
• La presencia de dolor precordial típico dentro de los primeros quince días post- infarto agudo de miocardio definen a:
• a-Angina de reciente comienzo • b-Angina progresiva• c-Dolor peri-infarto• d-Angina post infarto precoz• e- Angina post infarto tardía•
• 8.- La presencia de síntomas como angor, disnea y/o síncope en la Estenosis Aórtica indica:
• a- La presencia concomitante de enfermedad coronaria.• b- Estenosis Aórtica leve.• c- Estenosis Aórtica moderada a severa con indicación de
tratamiento• quirúrgico.• d- Estenosis Aórtica mas Insuficiencia Mitral, la cual es
indicación de recambio valvular Aórtico con plástica mitral.• e- Estenosis Aórtica acompañada de hipertensión
pulmonar
• SINTOMAS ESTENOSIS AÓRTICA– Disnea– Síncope– Angina.
• 8.- La presencia de síntomas como angor, disnea y/o síncope en la Estenosis Aórtica indica:
• a- La presencia concomitante de enfermedad coronaria.• b- Estenosis Aórtica leve.• c- Estenosis Aórtica moderada a severa con indicación de
tratamiento• quirúrgico.• d- Estenosis Aórtica mas Insuficiencia Mitral, la cual es
indicación de recambio valvular Aórtico con plástica mitral.• e- Estenosis Aórtica acompañada de hipertensión
pulmonar
• 9.- Cuál de las siguientes NO es una acción de la angiotensina II:
• a- Estimula la producción de aldostrona• b- Produce vasodilatación• c- Estimula la sed• d- Provoca vasoconstricción• e- Estimula la producción de fibroblastos.
• 9.- Cuál de las siguientes NO es una acción de la angiotensina II:
• a- Estimula la producción de aldostrona• b- Produce vasodilatación• c- Estimula la sed• d- Provoca vasoconstricción• e- Estimula la producción de fibroblastos.
• 10.- En la Insuficiencia cardíaca, el tratamiento con digoxina:
• a- Debe solo utilizarse en pacientes con arritmia supraventricular
• b- Aumenta significativamente la función ventricular por su efecto inotrópico.
• c- Disminuye la tasa de internación y mejora la sintomatología del paciente
• d- Disminuye la mortalidad.• e- B y c son correctas
TRATAMIENTOINSUFICIENCIASISTÓLICA
• 10.- En la Insuficiencia cardíaca, el tratamiento con digoxina:
• a- Debe solo utilizarse en pacientes con arritmia supraventricular
• b- Aumenta significativamente la función ventricular por su efecto inotrópico.
• c- Disminuye la tasa de internación y mejora la sintomatología del paciente
• d- Disminuye la mortalidad.• e- B y c son correctas
• 11.- Cuál de las siguientes pruebas tiene menos valor para establecer el diagnóstico de embolia de pulmón?
• a- Angiografía de pulmón• b- Gases en sangre• c- Centellograma de ventilación- perfusión • d- Ecocardiograma• e- C y d son correctas
• 11.- Cuál de las siguientes pruebas tiene menos valor para establecer el diagnóstico de embolia de pulmón?
• a- Angiografía de pulmón• b- Gases en sangre• c- Centellograma de ventilación- perfusión • d- Ecocardiograma• e- C y d son correctas
• 12.- El bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) se caracteriza por:
• a- Presentar onda P con un PR mayor de 0,20 seg• b- Presentar una onda P con un intervalo PR cada vez mas
largo hasta que una onda P se bloquea lo que ocasiona una pausa ventricular.
• c- Presentar una onda P con un intervalo PR cada vez más pequeño
• d- Por producir una pausa seguida por ritmo sinusal con conducción AV 1:1.
• e- Por presentar ritmo sinusal con una conducción AV variable
• 12.- El bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach) se caracteriza por:
• a- Presentar onda P con un PR mayor de 0,20 seg• b- Presentar una onda P con un intervalo PR cada vez mas
largo hasta que una onda P se bloquea lo que ocasiona una pausa ventricular.
• c- Presentar una onda P con un intervalo PR cada vez más pequeño
• d- Por producir una pausa seguida por ritmo sinusal con conducción AV 1:1.
• e- Por presentar ritmo sinusal con una conducción AV variable
• 13.- Ingresa a la Unidad de Dolor precordial un paciente de 65 años que refiere comenzar 7 días atrás, con episodios de opresión precordial en relación a esfuerzos físicos (CFII). Hoy consulta por dolor precordial opresivo en reposo (CFIV) de 20 minutos de duración. Le realiza un ECG donde se observa ritmo sinusal, frecuencia 78 l por minuto, PR: 0,16 seg. Bloqueo completo de rama izquierda con ondas T no oponentes en la cara lateral. Recibe los siguientes resultados de laboratorio: CPK: 250, CPKMB 14, Troponina T positiva, mioglobina valores normales. Cuál sería su conducta?
• a) Tratamiento médico (aspirina, betabloqueantes, nitroglicerina) y nueva consulta en 48 hs.
• b) Internación, iniciar tratamiento médico y control de ECG y enzimas• c) Internación estudio de perfusión con cámara gamma en reposo, e iniciar• tratamiento médico con AAS, betabloqueantes y nitroglicerina.• d) Internación, realizar cinecoronariografía y eventual tratamiento de
revascularización del vaso culpable
Dx Diferencial del dolor precordial
• Causas cardiovascularesANGINA
Localización
Calidad
Duración
Factores agravantes
Síntomas asociados
Dolor retroesternal se irradia a cuello, mandíbula, epigástrio, hombros o brazos
Opresivo, quemante aplastante, pesadez, indigestión
De 2 a 10 minutos
Precipitado por ejercicio, frío, stress aliviado con nitroglicerina
S4 o soplo de insuficiencia mitral durante el dolor.
• Causas cardiovasculares
ANGINA INESTABLE
Localización
Calidad
Duración
Factores agravantes
Síntomas asociados
Dolor retroesternal se irradia a cuello, mandíbula, epigástrio, hombros o brazos
Opresivo, quemante aplastante, pesadez, indigestión
Menor de minutos
Precipitado por ejercicio, frío, stress aliviado con nitroglicerina
S4 o soplo de insuficiencia mitral durante el dolor. Puede haber falla cardiaca transitoria.
• Causas cardiovascularesINFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO
Localización
Calidad
Duración
Factores agravantes
Síntomas asociados
Dolor retroesternal se irradia a cuello, mandíbula, epigástrio, hombros o brazos
Opresivo, quemante aplastante, pesadez, indigestión
Inicio súbito de más de 30 minutos
Sin alivio con reposo o nitratos
Disnea, diaforesis, debilidad, nausea, vómito.
DIAGNÓSTICO DE INFARTO DEL MIOCARDIO
• Se requieren 2 de los siguientes elementos– Cuadro clínico– Elevación del segmento ST
en 2 derivaciones contiguas• Bloqueo de rama izquierda
nuevo o desconocido
– Elevación enzimática
ELEVACIÓN ENZIMÁTICA EN EL INFARTO DEL MIOCARDIO
• Troponina– Se eleva alas 3-6 hrs y
permanece elvada por 14 días• Creatinincinasa –MB
– Se eleva als 6 hrs con pico a las 18-24 hrs y baja en 3-4 días.
• Mioglobina– Se eleva a las 2 hrs– Sensible pero poco especifico
• 13.- Ingresa a la Unidad de Dolor precordial un paciente de 65 años que refiere comenzar 7 días atrás, con episodios de opresión precordial en relación a esfuerzos físicos (CFII). Hoy consulta por dolor precordial opresivo en reposo (CFIV) de 20 minutos de duración. Le realiza un ECG donde se observa ritmo sinusal, frecuencia 78 l por minuto, PR: 0,16 seg. Bloqueo completo de rama izquierda con ondas T no oponentes en la cara lateral. Recibe los siguientes resultados de laboratorio: CPK: 250, CPKMB 14, Troponina T positiva, mioglobina valores normales. Cuál sería su conducta?
• a) Tratamiento médico (aspirina, betabloqueantes, nitroglicerina) y nueva consulta en 48 hs.
• b) Internación, iniciar tratamiento médico y control de ECG y enzimas• c) Internación estudio de perfusión con cámara gamma en reposo, e iniciar• tratamiento médico con AAS, betabloqueantes y nitroglicerina.• d) Internación, realizar cinecoronariografía y eventual tratamiento de
revascularización del vaso culpable
• 14.- Un paciente de 59 años con antecedentes de HTA, tabaquismo y dislipidemia ingresa por fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. Refiere haber comenzado 7 días atrás con malestar precordial, episodios de palpitaciones acompañados de ahogos. ¿Qué conducta terapeútica adoptaría?
• a) Inicia tratamiento con digital y quinidina para su reversión farmacológica
• b) Indica realizar ecocardiograma transesofágico para descartar presencia de trombos en la orejuela izquierda, y de inmediato realizar cardioversión eléctrica.
• c) Inicia tratamiento con amiodarona (carga y mantenimiento) para su reversión farmacológica.
• d) Indica ecocardiograma transtorácico, descarta la presencia de trombos y posterior Cardioversión eléctrica.
• 14.- Un paciente de 59 años con antecedentes de HTA, tabaquismo y dislipidemia ingresa por fibrilación auricular de alta respuesta ventricular. Refiere haber comenzado 7 días atrás con malestar precordial, episodios de palpitaciones acompañados de ahogos. ¿Qué conducta terapeútica adoptaría?
• a) Inicia tratamiento con digital y quinidina para su reversión farmacológica
• b) Indica realizar ecocardiograma transesofágico para descartar presencia de trombos en la orejuela izquierda, y de inmediato realizar cardioversión eléctrica.
• c) Inicia tratamiento con amiodarona (carga y mantenimiento) para su reversión farmacológica.
• d) Indica ecocardiograma transtorácico, descarta la presencia de trombos y posterior Cardioversión eléctrica.
• 16.- En un paciente que presentó, un infarto de miocardio de cara anterior que evoluciono sin complicaciones se le realiza una prueba ergométrica a las 3 semanas del evento, usted consideraría como una prueba de alto riesgo excepto:
• a) Depresión del segmento ST mayor de 2 mm• b) Duración del esfuerzo menor a 4 mets• c) Angina durante la prueba• d) Hipertensión reactiva
• EKG DE ESFUERZO:CRITERIOS DE ALTO RIESGO•
DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST MAYOR O IGUAL A 2mm.DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST EN VARIAS DERIVACIONES.DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST MAYOR O IGUAL A 1mm EN EL PRIMER ESTADIO DE BRUCE.PERSISTENCIA DE LA DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST PASADOS 5 MINUTOS DE FASE DE RECUPEración.CAPACIDAD FUNCIONAL DE MENOS DE 4 METS.ARRITMIAS VENTRICULARES.
• 16.- En un paciente que presentó, un infarto de miocardio de cara anterior que evoluciono sin complicaciones se le realiza una prueba ergométrica a las 3 semanas del evento, usted consideraría como una prueba de alto riesgo excepto:
• a) Depresión del segmento ST mayor de 2 mm• b) Duración del esfuerzo menor a 4 mets• c) Angina durante la prueba• d) Hipertensión reactiva
• 18.- La dopamina administrada a dosis bajas (2 a 5 g/Kg/min) provoca:
• a) Vasodilatación• Vasoconstricción• c) Disminución del gasto cardiaco• d) Bradicardia
EFECTOS DE DOPAMINA
• Efecto dopa: 2-5 gammas– Vasodilatación esplácnica.
• Efecto B: 5-10 gammas– Cronotropico positivo– Inotropico positivo
• Efecto a:10 o + gammas– VAsocontricción
• 18.- La dopamina administrada a dosis bajas (2 a 5 g/Kg/min) provoca:
• a) Vasodilatación• Vasoconstricción• c) Disminución del gasto cardiaco• d) Bradicardia
• 20.- Un paciente de 60 años presenta 1 hora de dolor precordial irradiado a mandíbula y en el ECG se observa elevación del segmento ST en les derivaciones VI V2 V3 y V4. ¿.Cuál es el diagnóstico más probable?
• Pericarditis aguda • Angina inestable• c) Angina de Prizmetal • d) Infarto anterior
• Causas cardiovasculares
PERICARDITIS
Localización
Calidad
Duración
Factores agravantes
Síntomas asociados
Usualmente sobre el esternón o hacia el apex, se irradia a cuello o el brazo izquierdo,
Punzante
Dura varias horas o días puede ir y venir.
Agravado con la inspiración, rotación del pecho o posición supina. Aliviado al levantarse o inclinarse hacia delante.
Frote pericárdico
SEGMENTOS MIOCÁRDICOS
• 20.- Un paciente de 60 años presenta 1 hora de dolor precordial irradiado a mandíbula y en el ECG se observa elevación del segmento ST en les derivaciones VI V2 V3 y V4. ¿.Cuál es el diagnóstico más probable?
• Pericarditis aguda • Angina inestable• c) Angina de Prizmetal • d) Infarto anterior