TOCEN LA INFANCIADiana C Gmez Miranda Especialista en Psicologa Clnica. Especialista Clnica Cognitivo- Conductual. Mster en Profundizacin Clnica

RITUALES EVOLUTIVOSMtodos para controlar los miedos evolutivos propios de la edad. EJ: De los 3 a los 6 aos, se relacionan con la comida, bao, conducta de acostarse. Ej: cuentos, vasos de agua, etc. Buscan controlar a travs del ritual, a lo que temen Ej: oscuridad, fantasmas, mostruos. Conductas superticiosas infantiles. Ej: cruzar dedos etc.

A mayor edad:6, 7, 8: Aparecen rituales ms ldicos, y con menos significacin funcional. Ej: Esquivar baldosas de un determinado color, no pisar rayas etc. Eliminar cierto malestar subjetivo. Ej: Cantar siempre una misma cancin reiteradamente, acostarse siempre con algn objeto. Etc. 8 y 11 aos: Rituales relacionados con el coleccionismo, y supersticiosos (buena/mala suerte) / Estrs. / Socializacin.

DEFINICIN DEL TOC:

Segn la APA, Es la presencia de obsesiones y compulsiones persistentes y recurrentes, lo suficientemente graves como para ocasionar un intenso malestar, una gran prdida de tiempo en su realizacin y una interferencia significativa en la rutina habitual del nio, su funcionamiento escolar o relaciones interpersonales.

QUE ES UNA OBSESIN?Son ideas, pensamientos, imgenes o impulsos persistentes, que irrumpen estereotipada, y repetitiva en la actividad cognitiva del sujeto. Egodistnicas en principio! Involuntarias (fruto de su mente) NO aplica en los nios. Incremento de Ansiedad.

Se asocian a una resistencia subjetiva. (diferente a ideas sobrevaloradas/apego) El nio intenta: ignorarlas, suprimirlas/ neutralizarlas (acto voluntario, que requiere esfuerzo, y cuyo objeto es eliminar, evitar, o atenuar el pensamiento) Hay formas que no llegan a ser compulsiones/ reglas/ actuacin(repeticin) No evita el dx de TOC!

CONTENIDO DE LAS OBSESIONESTEMA Suciedad, grmenes, contaminacinMiedo a algn suceso terrible. Simetra/ Orden/ Exactitud. Escrpulos morales de contenido religioso. PORCENTAJE 40% 24% 17% 13%

Preocupacin o disgusto por desechos o secreciones corporales.Nmeros Contenido Sexual Miedo a hacer dao a otros Limpieza

8%8% 4% 4% 3%

QU SON LAS COMPULSIONES?Son actos o conductas estereotipadas, repetitivas e intencionales que pueden tener como finalidad aliviar la ansiedad o el malestar subjetivo asociado a una determinada obsesin, o impedir algn suceso o situacin temida, que por otra parte, suele ser de ocurrencia improbable El sentirse obligado a hacerlas; tiempo; pueden generar mayor ansiedad.

Se llevan a cabo siguiendo ciertas reglas o pasos altamente definidos por el propio individuo. (Ejecucin prescrita: Rituales compulsivos) Compulsiones Cognitivas.

OJO!: Obsesiones: Intrusivas / Compulsiones Mentales: Se llevan a cabo de manera activa y con un propsito

RITUALES COMPULSIVOS FRECUETNESRITUAL Lavado ExcesivoRepeticin Comprobacin Para impedir contagio Preocupacin o disgusto por desechos o secreciones corporales. Tocar Contar Ordenar Simtricamente Medidas preventivas de dao Coleccionar PORCENTAJE 85% 51% 46% 13% 23% 20% 18% 17% 16% 11%

DIFERENCIAS ENTRE RITUALES EVOLUTIVOS/ Y SINTOMAS DEL TOCASPECTOS:FINALIDAD

RITUAL EVOLUTIVO

CONDUCTA COMPULSIVA

Actividades ldicas, sin una Impulso destinado a reducir la finalidad especfica. sensacin de malestar (sin que pueda ser considerado como placentera.) Se pueden interrumpir sin consecuencias. Su interrupcin puede generar profundo malestar/ R Violenta.

INTERRUPCIN DEL RITUAL CONSECUENCIA S

Facilitan la socializacin y el Pueden interferir gravemente proceso de desarrollo; y sirven en su dllo global/ vida cotidiana/ para controlar la A. A.S Normales Normas de la vida cotidiana. Conductas perturbadoras, ansigenas y disfuncionales. No .

PERCEPCIN CONTENIDO

CARACTERISTICAS CLNICAS

Comienzo: Sbito/ Insidioso. Gravedad: Variable. Estrs. (en nios ms) Ccia/ Disimular sntomas. Carecen de stido/ Propia mente. Adultos: Inicio resistencia/ Incrementa Ansiedad/ aceptarla, realizando la compulsin (neut) como para reducir la A Nios/ vergenza/ Evitarlos. Ansiedad Somatizaciones Idea Sobrevalorada Prevalencia en nios: 1% (ha cambiado) Sexo: nios varones. / Status

DIAGNOSTICO DIFERENCIALIMPORTANTE DEPRESIN T.M.O Se dx solo en el caso que las R.O, aparezcan o persistan en ausencia del T.D CIE-10: Si hay dao cerebral este se considera la causa/no dx doble. DSMIV: dx doble cuando hay evidencia que antes del dao, el nio ya presentaba los sntomas compulsivos. Obsesiones relacionadas con la posibilidad de contraer una enfermedad/ si se da Neutralizacin (conductas destinadas a evitarla) dx doble. Menos complejos y sin finalidad aparente. Delirios de pensamientos repetitivos, y extraos comportamientos estereotipados NO son egodistnicos ni son sometidos a prueba de realidad.

Hipocondra

T por tics Esquizofrenia

Personalidad Obs Comp

No hay obsesiones ni compulsiones, sino un persistente modelo de orden, regularidad y perfeccionismo.

TEORIAS EXPLICATIVASBIOLGICAS-Disfuncin Neurolgica

NEUROETOLOGA-( Neuro" del griego; relacionado con clulas nerviosas, "ethos" del griego, hbito o costumbre) es el enfoque evolutivo y comparativo del estudio de la conducta animal y sus correlatos en el sistema nervioso. -Trata de determinar la funcin que desempea en la C animal, determinadas zonas del cerebro. -Rituales de limpieza/lavado: hbitos de autocuidado de algunas especies animales. Coleccionismo/acumulacin, se asemejan a las pautas de construccin de nidos de los pjaros, y a los hbitos de aprovisionamiento de las ardillas. -Ciertas regiones del cerebro se comportan de manera anormal en pacientes con TOC. -Alteraciones, responsables de la activacin ante det condiciones ambientales de patrones de C, que quedaron programados en nuestro cerebro durante el curso de la evolucin. Una vez activado el circuito no puede interrumpirse. No cree en sus propios intentos de refutar dicha obsesin.

-Neurofisiolgica: Dficit serotoninrgico. (al aumentar los niveles con clorimipramina, bloqueador selectivo de la recaptacin de la serotonina; muchos sntomas desaparecen)

TEORIAS EXPLICATIVAS: MODELOS PSICOLGICOSPSICOANLITICA CONDICIONAMIENTO OPERANTE TEORIA BIFACTORIAL DE MOWRER (origen de C fbica)

El origen de la Neurosis O.C, lo ven en el desarrollo de la fase anal, cuando tiene lugar el entrenamiento para el control de Sfinter. -Educacin de control de Sfinter traumtica. -Actitud autoritaria y restrictiva de la madre. -Nios obstinados, con envidia patolgica. -Experimentado A.S. -Stos de despersonalizacin

Explica el Mantenimiento y -C Clsico de la Rta de Ansiedad: empeoramiento de los La obsesin xce un malestar sntomas. condicionado. -C Operante del comportamiento Ref (-): Al realizar el ritual, compulsivo. (el ritual se convierte se reduce en gran medida en un ref- de la obsesin, al la el estimulo cognitivo A`provocada. Critica: La adquisicin en el clsico no atemorizante. Ref ( ): ansioso, atencin. Al mostrarse recibe mayorest clara; y NO todas las Obsesiones xcen ansiedad, el malestar puede estar referido a asco, sensacin de suciedad, disgusto etc. Importancia de Factores Cognitivos: valoracin, expectativas, creencias.

Conducta de Evitacin.

CRITERIOS DEL DSM-IV PARA EL DIAGNSTICO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Fuente AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATIONSe cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4:A.

1. pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos 2. los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real 3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos 4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento) Las compulsiones se definen por 1 y 2: 1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente 2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

ANLISIS Y TRATAMIENTO DE LAS OBSESIONES (NIVEL AVANZADOMAESTRANTES)

Epidemiologa: Anteriormente se consideraba un trastorno raro (0,05%). Actualmente se conoce que el TOC, en 1 ao: 1.1%, y del 1.8%; y a lo largo de la vida entre el 1.9% y el 2.5%. Casos de TOC sin compulsiones: 50-60%

ANLISIS CAMBIOS RESPECTO AL DSMIII1.

Ahora se describen las obsesiones como pensamientos, impulsos, o imgenes recurrentes y persistentes, que se experimentan al menos en algn momento mientras dura el trastorno como invasores e inapropiados y provocan malestar o ansiedad en un grado importante. Anteriormente se hablaba era de sin sentido, en vez de inapropiados, y de inicialmente en vez de algn momento.

CAMBIOS RESPECTO AL DSMIII- Ahora queda claro que las obsesiones NO son

simples preocupaciones problemas de la vida real.

excesivas

sobre

los

Dejando explicita la diferencia con el Trastorno de Ansiedad Generalizada.

CAMBIOS RESPECTO AL DSMIII2. Qued INALTERADO, el hecho que NO es

necesario que estn presentes las compulsiones para realizar el dx, pero SI se requiere que la persona trate de ignorar o suprimir esos pensamientos o impulsos; de NEUTRALIZARLOS, con algn pensamiento o accin. OJO!

CAMBIOS RESPECTO AL DSMIII- Queda INALTERADO el hecho de que los pensamientos se vean como de procedencia interna.Sino estaramos pensamiento! hablando de insercin del

CAMBIOS RESPECTO AL DSMIII3. En el DSMIV se habla de Compulsiones como conductas repetitivas O actos mentales. Surge el concepto de Compulsin Cognitiva. EJ: Rezar, contar, o repetir pbras en silencio; para prevenir la ansiedad o malestar (pero NO provocan placer). Ej; Individuos obsesionados por la posibilidad de contraer una enfermedad. Pueden aliviar el malestar con una compulsin comport (lavndose las manos hasta arrugar su piel)/ o con una compulsin cognitiva. Ej: Rezando 50 veces seguido.

CAMBIOS RESPECTO AL DSMIIILas COMPULSIONES, se entienden entonces como conductas repetitivas, o actos mentales, que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesin o segn reglas que se tienen que aplicar rgidamente, cuyo objetivo es evitar o reducir el malestar o algn objeto o situacin temidos. Deben ser excesivas y no estn conectadas de forma realista con lo que se intenta neutralizar o evitar.

CAMBIOS RESPECTO AL DSMIII4. Otro cambio es que ahora el grado de introspeccin del sujeto se reconoce como muy variable; es decir en algn momento durante el curso del trastorno la persona ha reconocido que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o poco razonables.

Ahora existe incluso un subtipo: Con poca introspeccin; cuando esta no existe en el episodio actual.

Comorbilidad: A lo largo de la vida, del 27% para Depresin Mayor, y del 52% para otro trastorno por Ansiedad.

Explicacin desde el Modelo Clnico: Todas estn de acuerdo en que el contenido del pensamiento como tal, es menos importante que el significado que el individuo le atribuye.

MS!

Desde el modelo, las obsesiones se conceptualizan como un estmulo interno que est sujeto a un procesamiento posterior. Puede ocurrir espontneamente o ser desencadenados por est internos (sensaciones fsicas, estados emocionales, acontecimientos cognitivos) o externos (objetos, situaciones o personas).

MODELO COGNITIVO- CONDUCTUAL PARA LOS PENSAMIENTOS INVASORES

ESTIMULO DESENCADENANTE OBSESIN

NEUTRALIZACIN VALORIZACIN

CONCLUSIN!Por medio del proceso de valoracin, un elemento invasor, adquirir un significado personal, y en caso que la valoracin sea negativa, tendr como consecuencia la percepcin de amenaza.POSITIVA

Elemento invasor

valoracinNEGATIVA

CONCEPTO DE NEUTRALIZACINSon actos que intentan escapar de., o evitar la obsesin. Cualquier acto que pueda enmendar, reparar, corregir, prevenir, restaurar. Ejemplo: Estrategias de Afrontamiento: Decir basta!, distraerse cantando, contando, rezando. La evitacin fsica, la bsqueda de elementos tranquilizadores. /Estudio de Freeston, Ladowceur)

IMPORTANTE!El concepto actual de NEUTRALIZACIN, engloba los rituales cognitivos, intentos de poner las cosas en orden, y las estrategias de afrontamiento, definindose entonces como: Algo voluntario, que requiere esfuerzo, y cuyo objeto es eliminar, evitar o atenuar el pensamiento. OJO! Hay formas de neutralizacin que NO llegan a ser compulsiones, segn la definicin del DSMIV, pues NO llegan a ser repetitivas, o no impulsan a actuar, o no siguen reglas. Sin embargo, esto NO EVITA el dx de TOC!!, Pues en ultimas buscan ignorar, suprimir, neutralizar un pensamiento.

EVALUACIN

Inventario de Obsesiones de Leyton (LOI). Inventario de obsesiones y compulsiones de Maudsley (MOCI). La Escala de Yale-Brown para Nios (CYBOCS). evalan los tipos de obsesiones y compulsiones as como su severidad.

APUNTES!

P. Obsesivos, INVOLUNTARIOS La importancia pensamientos y VOLUNTARIAS.

y

efecto

camello:

concedida a los la neutralizacin:

ANEXO: MIEDOS EVOLUTIVOS0-2 aos 3 aos El nio tiene miedo a los ruidos fuertes, a las personas extraas, a separarse de sus paps, a las heridas, a los animales y a la oscuridad. El nio tiene miedo a las mscaras, a la oscuridad, a que lo separen de sus paps y a los animales (perro). El nio tiene miedo a los ruidos, a la oscuridad, a los seres imaginarios y a las personas disfrazadas, a separarse de sus paps y a los animales. (persiste). (bao 2-4) El nio tiene miedo a las lesiones corporales, a los ruidos, a la oscuridad, a separarse de sus paps y a los animales. El nio tiene miedo a la oscuridad, a los ruidos fuertes, a los seres sobrenaturales, a las lesiones corporales y a separarse de sus paps. Escuela, catstrofes, seres imaginarios (brujas, fantasmas) 6-9 ms reales (dao fsico, ridculo) El nio tiene miedo a estar solo, a la oscuridad, a los seres sobrenaturales, a las lesiones fsicas y a hacer el ridculo. El nio tiene miedo a los exmenes escolares, a las lesiones corporales, al aspecto fsico, a los truenos y relmpagos, a la muerte y a la oscuridad. (con ms significado emocional) conflictos!!

4 aos

5 aos

6 aos

7-8 aos

9-12 aos