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2ordm CONGRESSO BRASILEIRO DE POLIacuteTICA PLANEJAMENTO E GESTAtildeO EM

SAUacuteDE

UNIVERSALIDADE IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAUacuteDE UM PROJETO

POSSIacuteVEL

Gerecircncia de Unidade de Sauacutede na Atenccedilatildeo Baacutesica quem faz e como faz

Briacutegida Gimenez Carvalho1

Marina Peduzzi2

Socircnia Cristina Stefano Nicoletto3

Elisabete de Faacutetima Polo de Almeida Nunes4

Elisangela Pinafo5

Stela Maris Lopes Santini6

BELO HORIZONTE

2013

1 Universidade Estadual de Londrina

2 Escola de Enfermagem da USP

3 Secretaria de Estado da Sauacutede do Paranaacute

4 Universidade Estadual de Londrina

5 Universidade Estadual do Norte do Paranaacute

6 Secretaria de Estado da Sauacutede do Paranaacute

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Gerecircncia de Unidade de Sauacutede na Atenccedilatildeo Baacutesica quem faz e como faz

Management Unit Health in Primary Care Who does and how does

Tiacutetulo resumido Gerecircncia de UBS quem faz e como faz

Resumo Na atenccedilatildeo baacutesica (AB) porta de entrada preferencial do sistema puacuteblico de sauacutede a gerecircncia

de unidade de sauacutede tem o papel de mediar e articular o processo de trabalho em sauacutede junto

aos demais trabalhadores Para compreender como se processa a gestatildeo do trabalho na

atenccedilatildeo baacutesica a partir das caracteriacutesticas dos gerentes e de suas percepccedilotildees sobre o seu

trabalho foi desenvolvido o presente estudo Consiste em um estudo de caso sobre a gestatildeo

do trabalho na rede de atenccedilatildeo baacutesica do SUS em um municiacutepio de meacutedio porte da regiatildeo

norte do Paranaacute com 11 unidades de sauacutede desenvolvido em duas fases Numa primeira

realizou-se um estudo exploratoacuterio cujos dados sobre o perfil dos profissionais dos gerentes

das unidades baacutesicas de sauacutede foram obtidos por meio de questionaacuterio semi-estruturado

aplicados no segundo semestre de 2010 digitados duplamente no programa Epi info e

apresentados por meio de frequecircncia simples A segunda etapa buscou compreender como eacute

desenvolvido o trabalho gerencial em unidades baacutesicas de sauacutede a partir da percepccedilatildeo dos

gerentes e os dados foram obtidos por meio da realizaccedilatildeo de duas sessotildees de grupo focal em

que participaram os 11 gerentes de unidades de sauacutede nos meses de abril e maio de 2011 A

maioria das gerentes pesquisadas eacute do sexo feminino (909) todas enfermeiras e poacutes-

graduadas e foram indicadas pelo secretaacuterio de sauacutede Tecircm experiecircncia profissional e

gerencial e informaram utilizar de forma expressiva instrumentos gerenciais tanto daqueles

que se referem agrave organizaccedilatildeo do trabalho quanto daqueles relacionados agrave gestatildeo dos

trabalhadores Poreacutem junto agrave comunidade os gerentes foram menos atuantes Apesar de

perceberem a relevacircncia de sua atuaccedilatildeo para a organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho no cotidiano

dos serviccedilos tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas Esse sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo

subalterna no contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente

infraestrutura AB considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Desta forma para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo

profissional eacute necessaacuterio que compreendam que nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo poreacutem a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho do enfermeiro

que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de

poder decisoacuterio Haacute tambeacutem necessidade do enfrentamento de outros desafios o desafio do

financiamento o desafio da gestatildeo o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da organizaccedilatildeo

dos processos de trabalho aleacutem do desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Palavras-chave Gerecircncia Administraccedilatildeo em Sauacutede Atenccedilatildeo Baacutesica Trabalho

Creacuteditos a oacutergatildeos financiadores da pesquisa

Esta pesquisa foi apoiada financeiramente pelo PPSUSFundaccedilatildeo Araucaacuteria na chamada de

Projetos 082009 ndash Programa de Pesquisa para o SUS Gestatildeo Compartilhada em Sauacutede

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Introduccedilatildeo

Com a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede para os municiacutepios foi

desencadeada a transferecircncia de decisotildees e accedilotildees antes centralizadas Neste processo os

municiacutepios ao assumirem a gestatildeo do SUS estruturaram uma ampla rede de serviccedilos de

sauacutede no niacutevel da atenccedilatildeo baacutesica tornando-se os principais gestores da forccedila de trabalho no

SUS

Em seu processo de estruturaccedilatildeo a atenccedilatildeo baacutesica (AB) foi eleita como porta de

entrada preferencial do sistema puacuteblico de sauacutede e tambeacutem como ordenadora do cuidado na

rede de atenccedilatildeo aacute sauacutede (Brasil 2011) Para que a AB desempenhe esta funccedilatildeo tem

fundamental importacircncia o papel exercido pela gerecircncia da unidade baacutesica de sauacutede cujo

papel eacute de mediador de articulador intra e inter setorial (Mishima et al 1997) Neste papel

cabe ao gerente fazer a traduccedilatildeo e a intermediaccedilatildeo das poliacuteticas emanadas do gestor junto aos

trabalhadores usuaacuterios e populaccedilatildeo do territoacuterio participar do diagnoacutestico das necessidades

dos usuaacuterios e do planejamento de accedilotildees para o enfrentamento destes (juntamente com demais

trabalhadores da unidade e comunidade) promover a articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo dos

trabalhadores da unidade coordenando o processo de trabalho e ainda promover a articulaccedilatildeo

da unidade baacutesica de sauacutede junto aos demais serviccedilos da rede necessaacuterios agrave integralidade da

atenccedilatildeo

Para que a gerecircncia cumpra essa finalidade pressupotildee-se que a mesma goze de

autonomia e poder decisoacuterio neste espaccedilo de gestatildeo mas tambeacutem que exerccedila a praacutetica

gerencial ancorada em novos paradigmas de gestatildeo e natildeo assuma apenas o papel de controlar

e regulamentar o trabalho dos demais trabalhadores pautada na administraccedilatildeo cientiacutefica por

meio de normas e padronizaccedilotildees teacutecnicas (Campos 2007)

Neste sentido eacute necessaacuterio que o gerente atue na produccedilatildeo de intersubjetividades e de

processos de tomada de decisotildees coletivas que seja trabalhada a grupalidade que se atente

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para a necessidade de qualificaccedilatildeo dos espaccedilos de gestatildeo destinando-lhes um lugar e tempo

suporte e manejo Essa atuaccedilatildeo implica que o gerente se qualifique para compreender

suportar e interagir com as dificuldades e conflitos reconhecendo-se como integrante da

equipe de trabalho poreacutem natildeo como mais um ou qualquer um mas como aquele que

desempenha uma funccedilatildeo diferenciada (Onocko Campos 2003)

Apesar de reconhecida a necessidade de uma atuaccedilatildeo diferenciada estudos apontam

que a praacutetica gerencial nos serviccedilos de sauacutede ainda estaacute centrada na loacutegica tradicional

taylorista fordista e weberiana - normatizada e burocraacutetica que se utiliza prioritariamente de

tecnologias duras que emprega muito tempo e desperdiccedila muita energia e que na maioria das

vezes se caracteriza como grande centro de poder e burocracia natildeo contribuindo para que a

finalidade dos serviccedilos de sauacutede seja alcanccedilada (Vanderlei Almeida 2007 Fracoli Egry

2001)

Esta problemaacutetica aponta a necessidade de estudos que ampliem a anaacutelise sobre a

praacutetica gerencial que identifique as potencialidades no trabalho de gerecircncia mas tambeacutem as

dificuldades no exerciacutecio de uma gestatildeo mais participativa e democraacutetica Estas questotildees

provocaram a reflexatildeo sobre esta temaacutetica e estimulou a presente investigaccedilatildeo que teve por

objetivo analisar a gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo baacutesica a partir das caracteriacutesticas dos

gerentes e de suas percepccedilotildees sobre o seu trabalho

Referencial Teoacuterico

Neste estudo a gerecircncia na atenccedilatildeo baacutesica eacute abordada na perspectiva do processo de

trabalho podendo ser apreendida simultaneamente como instrumento do processo de

trabalho em sauacutede (Mishimaet al 1997) e como processo de trabalho gerencial especiacutefico

(Peduzzi 2007)

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Destaca-se que como instrumento do processo de trabalho a gerecircncia eacute considerada

uma atividade-meio para o trabalho assistencial e por seu caraacuteter articulador integrativo e

poliacutetico atua como um instrumento para a transformaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede

Neste sentido a gerecircncia atende e se articula agraves necessidades de sauacutede e eacute considerada uma

accedilatildeo inter-profissional interdisciplinar e intersetorial Em suas accedilotildees interage e se articula

por meios de relaccedilotildees intersubjetivas a vaacuterios outros atores gerecircncia de outros serviccedilos

gestor e direccedilatildeo hieraacuterquica superior usuaacuterios mas principalmente com trabalhadores da

unidade de sauacutede que gerencia (Mishimaet al 1997) para garantir a organizaccedilatildeo do processo

de trabalho que atenda agraves necessidades de sauacutede desde aquelas manifestas pelos proacuteprios

usuaacuterios quanto agravequelas apontadas pelos indicadores epidemioloacutegicos e demograacuteficos

A gerecircncia tambeacutem pode ser abordada como processo de trabalho gerencial ou seja

como um processo de trabalho especiacutefico eacute composto por um conjunto de atividades proacuteprias

inter-relacionadas e atua sobre determinado objeto a partir de determinados instrumentos O

objeto de intervenccedilatildeo da gerecircncia eacute a proacutepria organizaccedilatildeo do trabalho e os trabalhadores da

unidade de sauacutede Os instrumentos do trabalho gerencial se constituem em saberes teacutecnicas e

tecnologias podendo ser citados o planejamento o dimensionamento o recrutamento e

seleccedilatildeo de pessoal a avaliaccedilatildeo de desempenho e de serviccedilo a educaccedilatildeo permanente em

sauacutede a supervisatildeo os materiais equipamentos e a instalaccedilatildeo fiacutesica (Felli Peduzzi 2005)

Desta forma no processo de trabalho especiacutefico cabe ao gerente reunir um conjunto

de instrumentos - saberes especiacuteficos teacutecnicas de accedilatildeo e materiais - utilizados no desempenho

de suas funccedilotildees e que lhes permite instituir condiccedilotildees para interagir e promover a articulaccedilatildeo

dos trabalhadores para a organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede Neste sentido o

trabalho gerencial pode se constituir em um elemento fundamental para a implementaccedilatildeo de

mudanccedilas nos serviccedilos de sauacutede com vistas agrave integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede

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Ao se considerar a intersubjetividade presente no exerciacutecio cotidiano do trabalho em

sauacutede especialmente na articulaccedilatildeo estabelecida entre a gerecircncia da UBS e os trabalhadores

de sauacutede cabe reconhecer que este processo se constitui na execuccedilatildeo de atividades permeadas

pela comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo humana

Rivera (2003) com base na teoria da accedilatildeo comunicativa de Habermas considera

pertinente a constituiccedilatildeo de modelos de gestatildeo e gerecircncia comunicativas sendo necessaacuterio

estabelecer formas de comunicaccedilatildeo e de coordenaccedilatildeo do trabalho de vaacuterios profissionais e

setores bem como formas de negociaccedilatildeo do poder e de conflitos Defende tambeacutem a

necessidade de considerar as diferentes esferas de autonomia profissional de negociar

criteacuterios de avaliaccedilatildeo da eficaacutecia e eficiecircncia do desempenho profissional e dos resultados

produzidos de garantir a responsabilizaccedilatildeo consciente que contrabalance eventuais efeitos

deleteacuterios de uma excessiva autonomia e de integrar o acircmbito assistencial e gerencial

Entende-se que no trabalho do gerente agrave medida que a linguagem eacute utilizada em seu

sentido forte visando agrave produccedilatildeo de um teacutelos comunicacional ela possibilita o entendimento

entre os sujeitos envolvidos na accedilatildeo Quando o entendimento natildeo for possiacutevel e a interaccedilatildeo

resultar em conflito haacute tambeacutem neste caso na vigecircncia de uma gestatildeo comunicativa maior

possibilidade de enfrentamento e soluccedilatildeo dos problemas ou seja haacute maior possibilidade de

construccedilatildeo de consensos no niacutevel local

Meacutetodo

Consiste em um estudo de caso sobre a gestatildeo do trabalho na rede de atenccedilatildeo baacutesica

do SUS Trata-se de um estudo empiacuterico que ldquoinvestiga um fenocircmeno contemporacircneo em

profundidade e em seu contexto de vida real especialmente quando os limites entre o

fenocircmeno e o contexto natildeo estatildeo claramente evidentesrdquo O estudo de caso justifica-se quando

as questotildees de investigaccedilatildeo satildeo do tipo ldquocomordquo e ldquopor querdquo e ainda quando o pesquisador tem

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pouco ou nenhum controle sobre o contexto (Yin 2010 p39) o que se aplica ao objeto deste

estudo

O local de estudo eacute um municiacutepio da regiatildeo norte do Paranaacute integrante da 17ordf

Regional de Sauacutede Este municiacutepio possui 11 unidades baacutesicas de sauacutede e reuacutenem

caracteriacutesticas semelhantes aos demais municiacutepios desta regiatildeo ou seja constitui-se em um

sistema de sauacutede tiacutepico da regiatildeo em que sua rede de atenccedilatildeo baacutesica realiza ampla cobertura

populacional a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica se daacute a partir da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia e

haacute em todas as unidades de sauacutede a funccedilatildeo gerencial instituiacuteda Os sujeitos do estudo foram os

11 gerentes das unidades baacutesicas de sauacutede

A investigaccedilatildeo foi realizada em duas fases Numa primeira etapa realizou-se um

estudo exploratoacuterio sobre o perfil profissional daqueles que exercem a funccedilatildeo gerencial nas

UBS Utilizou como instrumento de coleta de dados um questionaacuterio semi-estruturado

aplicado aos gerentes no mecircs de novembro de 2010 e os dados dos questionaacuterios foram

duplamente digitados no programa Epi Info versatildeo 351 (CDC 2008) e apresentados por

meio de frequecircncia simples

A segunda etapa buscou compreender como eacute desenvolvido o trabalho gerencial em

UBS Para obtenccedilatildeo dessas informaccedilotildees optou-se pela realizaccedilatildeo de duas sessotildees de grupo

focal em que participaram os 11 gerentes de unidades de sauacutede cujas discussotildees foram

orientadas por um roteiro conduzidas pelo pesquisador e por um observador As discussotildees

no grupo focal possibilitaram refletir de modo coletivo sobre uma temaacutetica que eacute parte

integrante do cotidiano dos gerentes conhecer o processo dinacircmico de interaccedilatildeo entre eles

aleacutem de observar como as controveacutersias se manifestam e satildeo resolvidas (Westphal Boacutegus

Faria 1996) As falas dos participantes no grupo focal foram gravadas e transcritas e apoacutes ter

realizada a conferecircncia da fidelidade das transcriccedilotildees as gravaccedilotildees foram apagadas

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Foi realizada a anaacutelise compreensiva e interpretativa Esta prevecirc a organizaccedilatildeo e

realizaccedilatildeo das atividades em trecircs etapas a preacute-anaacutelise a anaacutelise propriamente dita e a

interpretaccedilatildeo A preacute-anaacutelise consiste numa fase de organizaccedilatildeo do material a ser analisado

Nesta fase se realiza a leitura flutuante de tal forma a possibilitar ao leitor a impregnaccedilatildeo de

seu conteuacutedo Em seguida eacute feita a leitura em profundidade cuja anaacutelise possibilitou a

constituiccedilatildeo de siacutenteses e de categorias empiacutericas E por uacuteltimo realizou-se uma leitura

horizontal em que essas siacutenteses que foram cotejadas aos objetivos do estudo e em que se

procurou reconhecer as representaccedilotildees as contradiccedilotildees e antagonismos presentes

Este estudo foi apoiado financeiramente pelo PPSUSFundaccedilatildeo Araucaacuteria na chamada

de Projetos 082009 ndash Programa de Pesquisa para o SUS Gestatildeo Compartilhada em Sauacutede

A pesquisa foi autorizada pelo gestor do municiacutepio e por todos os participantes da

pesquisa expressa por meio do preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido

e foi submetida e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo ref Processo nordm 9712010CEP-EEUSP

Resultados e Discussatildeo

Caracterizaccedilatildeo dos Coordenadores

Dos 11 gerentes pesquisados 909 satildeo mulheres 727 com idade entre 40 e 49

anos Todos satildeo enfermeiros e poacutes-graduados Dos cursos realizados destaca-se a

Especializaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva e da Famiacutelia cursado por sete gerentes (636) Os quatro

demais cursaram Administraccedilatildeo Hospitalar Enfermagem do Trabalho Enfermagem Medico

Ciruacutergica e Metodologia da Accedilatildeo Docente Apenas uma gerente possui o tiacutetulo de mestre

tendo cursado o mestrado Profissional em Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Dos sujeitos da

pesquisa 455 informaram a realizaccedilatildeo de uma segunda especializaccedilatildeo Apesar da formaccedilatildeo

apresentada por estes gerentes 455 referiu natildeo ter realizado nenhum curso que os tivesse

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preparado para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial Este resultado pode indicar a necessidade de

uma reflexatildeo sobre o processo de formaccedilatildeo formal dos profissionais da sauacutede na poacutes-

graduaccedilatildeo

Observou-se a grande experiecircncia profissional dos gerentes pesquisados em que

909 tecircm atuaccedilatildeo profissional que varia de 20 a 29 anos Na atenccedilatildeo baacutesica o tempo de

atuaccedilatildeo dos gerentes variou de dois a 25 anos sendo que a maioria (727) atua na atenccedilatildeo

baacutesica entre 11 e 20 anos Na unidade em que estatildeo lotados 272 estaacute a menos que dois

anos 364 entre dois e cinco anos e 364 exercem a funccedilatildeo gerencial nesta unidade haacute

mais de seis anos A maioria (818) referiu jaacute ter atuado como gerente em outra unidade de

sauacutede Todos foram indicados para esta funccedilatildeo pelo Secretaacuterio de Sauacutede do municiacutepio e aleacutem

da funccedilatildeo gerencial 818 destes exercem cumulativamente a funccedilatildeo assistencial atuando

como enfermeiro em uma equipe sauacutede da famiacutelia

O perfil de gerentes de UBS apontado neste estudo se assemelha ao observado por

Alves Penna e Brito (2004 p441) em Belo Horizonte pois o ldquoquadro gerencial eacute composto

na maioria por mulheres enfermeiras com idade entre 36 e 50 anos exercendo a gerecircncia haacute

mais de 5 anosrdquo Em relaccedilatildeo ao predomiacutenio de enfermeiros no gerenciamento de UBS este

fato foi apontado em vaacuterias pesquisas realizada em outros municiacutepios brasileiros no entanto

em nenhuma deles o percentual de enfermeiros na gerecircncia foi tatildeo expressiva quanto neste

municiacutepio (Alves Penna e Brito 2004 Fernandes Barros Silva et al 2010 Cubas 2005)

Quanto ao fato de assumirem cumulativamente outras atribuiccedilotildees aleacutem da gerecircncia da

UBS Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) apontam que os gerentes que tambeacutem atuavam

como enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) desenvolvem vaacuterias outras

atividades como preacute-natal planejamento familiar prevenccedilatildeo do cacircncer ceacutervico-uterino

visitas domiciliares reuniatildeo com equipe entre outras o que acarreta sentimento de

sobrecarga estresse e insatisfaccedilatildeo com o trabalho

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Em relaccedilatildeo agrave vinculaccedilatildeo ao trabalho todos satildeo profissionais de carreira do municiacutepio

e 901 dos entrevistados ingressaram por meio de concurso puacuteblico e satildeo contratados pelo

regime do estatuto do servidor puacuteblico (regime estatutaacuterio) Apenas um deles ingressou por

meio de teste seletivo e eacute contratado pela Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho (CLT) Em

relaccedilatildeo agrave remuneraccedilatildeo dos 10 que responderam a esta questatildeo 20 recebiam menos que

cinco salaacuterios miacutenimos (SM) 30 de cinco a sete SM e 50 recebiam entre oito e 10 SM (o

valor do SM vigente agrave eacutepoca da pesquisa era de R$ 51000)

No contexto de uma sociedade capitalista que valoriza a pessoaprofissional conforme

a sua acumulaccedilatildeo de capital a enfermagem natildeo eacute uma profissatildeo que se destaca e os que neste

caminho adentram manifestam indignaccedilatildeo com a maacute remuneraccedilatildeo diante das suas atribuiccedilotildees

e responsabilidades No entanto a motivaccedilatildeo e a satisfaccedilatildeo com o trabalho estatildeo mais

relacionadas com carga horaacuteria condiccedilotildees laborais e autonomia (Batista et al 2005

Siqueira Kurcgant 2012) Segundo Pires (2011 p1714) entre as limitaccedilotildees para os avanccedilos

na autonomia do enfermeiro que atua na AB estatildeo ldquoa fragilidade poliacutetica dos seus discursos

[] o apego a imagens idealizadas da enfermagem que natildeo correspondem agrave realidade da

praacutetica social a precarizaccedilatildeo das relaccedilotildees e das condiccedilotildees de trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacuteliardquo

Em relaccedilatildeo aos instrumentos utilizados para a organizaccedilatildeo do trabalho todos referiram

conhecer os indicadores de sauacutede do territoacuterio os indicadores pactuados pelo municiacutepio e

realizar discussatildeo sobre estes com os trabalhadores da unidade Todos relataram realizar

planejamento de accedilotildees e serviccedilos desenvolvidos pela unidade e 919 informaram avaliaacute-los

O adequado conhecimento da realidade do territoacuterio de atuaccedilatildeo bem como da

realizaccedilatildeo do planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees pode ser justificado pelos gerentes tambeacutem

atuarem como enfermeiros assistenciais na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Para atuaccedilatildeo nesta

estrateacutegia visando reconhecer as necessidades dos usuaacuterios bem como identificar risco

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epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

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O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

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pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

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Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

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Enferm 201063(1)11-5

2

Gerecircncia de Unidade de Sauacutede na Atenccedilatildeo Baacutesica quem faz e como faz

Management Unit Health in Primary Care Who does and how does

Tiacutetulo resumido Gerecircncia de UBS quem faz e como faz

Resumo Na atenccedilatildeo baacutesica (AB) porta de entrada preferencial do sistema puacuteblico de sauacutede a gerecircncia

de unidade de sauacutede tem o papel de mediar e articular o processo de trabalho em sauacutede junto

aos demais trabalhadores Para compreender como se processa a gestatildeo do trabalho na

atenccedilatildeo baacutesica a partir das caracteriacutesticas dos gerentes e de suas percepccedilotildees sobre o seu

trabalho foi desenvolvido o presente estudo Consiste em um estudo de caso sobre a gestatildeo

do trabalho na rede de atenccedilatildeo baacutesica do SUS em um municiacutepio de meacutedio porte da regiatildeo

norte do Paranaacute com 11 unidades de sauacutede desenvolvido em duas fases Numa primeira

realizou-se um estudo exploratoacuterio cujos dados sobre o perfil dos profissionais dos gerentes

das unidades baacutesicas de sauacutede foram obtidos por meio de questionaacuterio semi-estruturado

aplicados no segundo semestre de 2010 digitados duplamente no programa Epi info e

apresentados por meio de frequecircncia simples A segunda etapa buscou compreender como eacute

desenvolvido o trabalho gerencial em unidades baacutesicas de sauacutede a partir da percepccedilatildeo dos

gerentes e os dados foram obtidos por meio da realizaccedilatildeo de duas sessotildees de grupo focal em

que participaram os 11 gerentes de unidades de sauacutede nos meses de abril e maio de 2011 A

maioria das gerentes pesquisadas eacute do sexo feminino (909) todas enfermeiras e poacutes-

graduadas e foram indicadas pelo secretaacuterio de sauacutede Tecircm experiecircncia profissional e

gerencial e informaram utilizar de forma expressiva instrumentos gerenciais tanto daqueles

que se referem agrave organizaccedilatildeo do trabalho quanto daqueles relacionados agrave gestatildeo dos

trabalhadores Poreacutem junto agrave comunidade os gerentes foram menos atuantes Apesar de

perceberem a relevacircncia de sua atuaccedilatildeo para a organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho no cotidiano

dos serviccedilos tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas Esse sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo

subalterna no contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente

infraestrutura AB considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Desta forma para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo

profissional eacute necessaacuterio que compreendam que nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo poreacutem a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho do enfermeiro

que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de

poder decisoacuterio Haacute tambeacutem necessidade do enfrentamento de outros desafios o desafio do

financiamento o desafio da gestatildeo o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da organizaccedilatildeo

dos processos de trabalho aleacutem do desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Palavras-chave Gerecircncia Administraccedilatildeo em Sauacutede Atenccedilatildeo Baacutesica Trabalho

Creacuteditos a oacutergatildeos financiadores da pesquisa

Esta pesquisa foi apoiada financeiramente pelo PPSUSFundaccedilatildeo Araucaacuteria na chamada de

Projetos 082009 ndash Programa de Pesquisa para o SUS Gestatildeo Compartilhada em Sauacutede

3

Introduccedilatildeo

Com a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede para os municiacutepios foi

desencadeada a transferecircncia de decisotildees e accedilotildees antes centralizadas Neste processo os

municiacutepios ao assumirem a gestatildeo do SUS estruturaram uma ampla rede de serviccedilos de

sauacutede no niacutevel da atenccedilatildeo baacutesica tornando-se os principais gestores da forccedila de trabalho no

SUS

Em seu processo de estruturaccedilatildeo a atenccedilatildeo baacutesica (AB) foi eleita como porta de

entrada preferencial do sistema puacuteblico de sauacutede e tambeacutem como ordenadora do cuidado na

rede de atenccedilatildeo aacute sauacutede (Brasil 2011) Para que a AB desempenhe esta funccedilatildeo tem

fundamental importacircncia o papel exercido pela gerecircncia da unidade baacutesica de sauacutede cujo

papel eacute de mediador de articulador intra e inter setorial (Mishima et al 1997) Neste papel

cabe ao gerente fazer a traduccedilatildeo e a intermediaccedilatildeo das poliacuteticas emanadas do gestor junto aos

trabalhadores usuaacuterios e populaccedilatildeo do territoacuterio participar do diagnoacutestico das necessidades

dos usuaacuterios e do planejamento de accedilotildees para o enfrentamento destes (juntamente com demais

trabalhadores da unidade e comunidade) promover a articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo dos

trabalhadores da unidade coordenando o processo de trabalho e ainda promover a articulaccedilatildeo

da unidade baacutesica de sauacutede junto aos demais serviccedilos da rede necessaacuterios agrave integralidade da

atenccedilatildeo

Para que a gerecircncia cumpra essa finalidade pressupotildee-se que a mesma goze de

autonomia e poder decisoacuterio neste espaccedilo de gestatildeo mas tambeacutem que exerccedila a praacutetica

gerencial ancorada em novos paradigmas de gestatildeo e natildeo assuma apenas o papel de controlar

e regulamentar o trabalho dos demais trabalhadores pautada na administraccedilatildeo cientiacutefica por

meio de normas e padronizaccedilotildees teacutecnicas (Campos 2007)

Neste sentido eacute necessaacuterio que o gerente atue na produccedilatildeo de intersubjetividades e de

processos de tomada de decisotildees coletivas que seja trabalhada a grupalidade que se atente

4

para a necessidade de qualificaccedilatildeo dos espaccedilos de gestatildeo destinando-lhes um lugar e tempo

suporte e manejo Essa atuaccedilatildeo implica que o gerente se qualifique para compreender

suportar e interagir com as dificuldades e conflitos reconhecendo-se como integrante da

equipe de trabalho poreacutem natildeo como mais um ou qualquer um mas como aquele que

desempenha uma funccedilatildeo diferenciada (Onocko Campos 2003)

Apesar de reconhecida a necessidade de uma atuaccedilatildeo diferenciada estudos apontam

que a praacutetica gerencial nos serviccedilos de sauacutede ainda estaacute centrada na loacutegica tradicional

taylorista fordista e weberiana - normatizada e burocraacutetica que se utiliza prioritariamente de

tecnologias duras que emprega muito tempo e desperdiccedila muita energia e que na maioria das

vezes se caracteriza como grande centro de poder e burocracia natildeo contribuindo para que a

finalidade dos serviccedilos de sauacutede seja alcanccedilada (Vanderlei Almeida 2007 Fracoli Egry

2001)

Esta problemaacutetica aponta a necessidade de estudos que ampliem a anaacutelise sobre a

praacutetica gerencial que identifique as potencialidades no trabalho de gerecircncia mas tambeacutem as

dificuldades no exerciacutecio de uma gestatildeo mais participativa e democraacutetica Estas questotildees

provocaram a reflexatildeo sobre esta temaacutetica e estimulou a presente investigaccedilatildeo que teve por

objetivo analisar a gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo baacutesica a partir das caracteriacutesticas dos

gerentes e de suas percepccedilotildees sobre o seu trabalho

Referencial Teoacuterico

Neste estudo a gerecircncia na atenccedilatildeo baacutesica eacute abordada na perspectiva do processo de

trabalho podendo ser apreendida simultaneamente como instrumento do processo de

trabalho em sauacutede (Mishimaet al 1997) e como processo de trabalho gerencial especiacutefico

(Peduzzi 2007)

5

Destaca-se que como instrumento do processo de trabalho a gerecircncia eacute considerada

uma atividade-meio para o trabalho assistencial e por seu caraacuteter articulador integrativo e

poliacutetico atua como um instrumento para a transformaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede

Neste sentido a gerecircncia atende e se articula agraves necessidades de sauacutede e eacute considerada uma

accedilatildeo inter-profissional interdisciplinar e intersetorial Em suas accedilotildees interage e se articula

por meios de relaccedilotildees intersubjetivas a vaacuterios outros atores gerecircncia de outros serviccedilos

gestor e direccedilatildeo hieraacuterquica superior usuaacuterios mas principalmente com trabalhadores da

unidade de sauacutede que gerencia (Mishimaet al 1997) para garantir a organizaccedilatildeo do processo

de trabalho que atenda agraves necessidades de sauacutede desde aquelas manifestas pelos proacuteprios

usuaacuterios quanto agravequelas apontadas pelos indicadores epidemioloacutegicos e demograacuteficos

A gerecircncia tambeacutem pode ser abordada como processo de trabalho gerencial ou seja

como um processo de trabalho especiacutefico eacute composto por um conjunto de atividades proacuteprias

inter-relacionadas e atua sobre determinado objeto a partir de determinados instrumentos O

objeto de intervenccedilatildeo da gerecircncia eacute a proacutepria organizaccedilatildeo do trabalho e os trabalhadores da

unidade de sauacutede Os instrumentos do trabalho gerencial se constituem em saberes teacutecnicas e

tecnologias podendo ser citados o planejamento o dimensionamento o recrutamento e

seleccedilatildeo de pessoal a avaliaccedilatildeo de desempenho e de serviccedilo a educaccedilatildeo permanente em

sauacutede a supervisatildeo os materiais equipamentos e a instalaccedilatildeo fiacutesica (Felli Peduzzi 2005)

Desta forma no processo de trabalho especiacutefico cabe ao gerente reunir um conjunto

de instrumentos - saberes especiacuteficos teacutecnicas de accedilatildeo e materiais - utilizados no desempenho

de suas funccedilotildees e que lhes permite instituir condiccedilotildees para interagir e promover a articulaccedilatildeo

dos trabalhadores para a organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede Neste sentido o

trabalho gerencial pode se constituir em um elemento fundamental para a implementaccedilatildeo de

mudanccedilas nos serviccedilos de sauacutede com vistas agrave integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede

6

Ao se considerar a intersubjetividade presente no exerciacutecio cotidiano do trabalho em

sauacutede especialmente na articulaccedilatildeo estabelecida entre a gerecircncia da UBS e os trabalhadores

de sauacutede cabe reconhecer que este processo se constitui na execuccedilatildeo de atividades permeadas

pela comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo humana

Rivera (2003) com base na teoria da accedilatildeo comunicativa de Habermas considera

pertinente a constituiccedilatildeo de modelos de gestatildeo e gerecircncia comunicativas sendo necessaacuterio

estabelecer formas de comunicaccedilatildeo e de coordenaccedilatildeo do trabalho de vaacuterios profissionais e

setores bem como formas de negociaccedilatildeo do poder e de conflitos Defende tambeacutem a

necessidade de considerar as diferentes esferas de autonomia profissional de negociar

criteacuterios de avaliaccedilatildeo da eficaacutecia e eficiecircncia do desempenho profissional e dos resultados

produzidos de garantir a responsabilizaccedilatildeo consciente que contrabalance eventuais efeitos

deleteacuterios de uma excessiva autonomia e de integrar o acircmbito assistencial e gerencial

Entende-se que no trabalho do gerente agrave medida que a linguagem eacute utilizada em seu

sentido forte visando agrave produccedilatildeo de um teacutelos comunicacional ela possibilita o entendimento

entre os sujeitos envolvidos na accedilatildeo Quando o entendimento natildeo for possiacutevel e a interaccedilatildeo

resultar em conflito haacute tambeacutem neste caso na vigecircncia de uma gestatildeo comunicativa maior

possibilidade de enfrentamento e soluccedilatildeo dos problemas ou seja haacute maior possibilidade de

construccedilatildeo de consensos no niacutevel local

Meacutetodo

Consiste em um estudo de caso sobre a gestatildeo do trabalho na rede de atenccedilatildeo baacutesica

do SUS Trata-se de um estudo empiacuterico que ldquoinvestiga um fenocircmeno contemporacircneo em

profundidade e em seu contexto de vida real especialmente quando os limites entre o

fenocircmeno e o contexto natildeo estatildeo claramente evidentesrdquo O estudo de caso justifica-se quando

as questotildees de investigaccedilatildeo satildeo do tipo ldquocomordquo e ldquopor querdquo e ainda quando o pesquisador tem

7

pouco ou nenhum controle sobre o contexto (Yin 2010 p39) o que se aplica ao objeto deste

estudo

O local de estudo eacute um municiacutepio da regiatildeo norte do Paranaacute integrante da 17ordf

Regional de Sauacutede Este municiacutepio possui 11 unidades baacutesicas de sauacutede e reuacutenem

caracteriacutesticas semelhantes aos demais municiacutepios desta regiatildeo ou seja constitui-se em um

sistema de sauacutede tiacutepico da regiatildeo em que sua rede de atenccedilatildeo baacutesica realiza ampla cobertura

populacional a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica se daacute a partir da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia e

haacute em todas as unidades de sauacutede a funccedilatildeo gerencial instituiacuteda Os sujeitos do estudo foram os

11 gerentes das unidades baacutesicas de sauacutede

A investigaccedilatildeo foi realizada em duas fases Numa primeira etapa realizou-se um

estudo exploratoacuterio sobre o perfil profissional daqueles que exercem a funccedilatildeo gerencial nas

UBS Utilizou como instrumento de coleta de dados um questionaacuterio semi-estruturado

aplicado aos gerentes no mecircs de novembro de 2010 e os dados dos questionaacuterios foram

duplamente digitados no programa Epi Info versatildeo 351 (CDC 2008) e apresentados por

meio de frequecircncia simples

A segunda etapa buscou compreender como eacute desenvolvido o trabalho gerencial em

UBS Para obtenccedilatildeo dessas informaccedilotildees optou-se pela realizaccedilatildeo de duas sessotildees de grupo

focal em que participaram os 11 gerentes de unidades de sauacutede cujas discussotildees foram

orientadas por um roteiro conduzidas pelo pesquisador e por um observador As discussotildees

no grupo focal possibilitaram refletir de modo coletivo sobre uma temaacutetica que eacute parte

integrante do cotidiano dos gerentes conhecer o processo dinacircmico de interaccedilatildeo entre eles

aleacutem de observar como as controveacutersias se manifestam e satildeo resolvidas (Westphal Boacutegus

Faria 1996) As falas dos participantes no grupo focal foram gravadas e transcritas e apoacutes ter

realizada a conferecircncia da fidelidade das transcriccedilotildees as gravaccedilotildees foram apagadas

8

Foi realizada a anaacutelise compreensiva e interpretativa Esta prevecirc a organizaccedilatildeo e

realizaccedilatildeo das atividades em trecircs etapas a preacute-anaacutelise a anaacutelise propriamente dita e a

interpretaccedilatildeo A preacute-anaacutelise consiste numa fase de organizaccedilatildeo do material a ser analisado

Nesta fase se realiza a leitura flutuante de tal forma a possibilitar ao leitor a impregnaccedilatildeo de

seu conteuacutedo Em seguida eacute feita a leitura em profundidade cuja anaacutelise possibilitou a

constituiccedilatildeo de siacutenteses e de categorias empiacutericas E por uacuteltimo realizou-se uma leitura

horizontal em que essas siacutenteses que foram cotejadas aos objetivos do estudo e em que se

procurou reconhecer as representaccedilotildees as contradiccedilotildees e antagonismos presentes

Este estudo foi apoiado financeiramente pelo PPSUSFundaccedilatildeo Araucaacuteria na chamada

de Projetos 082009 ndash Programa de Pesquisa para o SUS Gestatildeo Compartilhada em Sauacutede

A pesquisa foi autorizada pelo gestor do municiacutepio e por todos os participantes da

pesquisa expressa por meio do preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido

e foi submetida e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo ref Processo nordm 9712010CEP-EEUSP

Resultados e Discussatildeo

Caracterizaccedilatildeo dos Coordenadores

Dos 11 gerentes pesquisados 909 satildeo mulheres 727 com idade entre 40 e 49

anos Todos satildeo enfermeiros e poacutes-graduados Dos cursos realizados destaca-se a

Especializaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva e da Famiacutelia cursado por sete gerentes (636) Os quatro

demais cursaram Administraccedilatildeo Hospitalar Enfermagem do Trabalho Enfermagem Medico

Ciruacutergica e Metodologia da Accedilatildeo Docente Apenas uma gerente possui o tiacutetulo de mestre

tendo cursado o mestrado Profissional em Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Dos sujeitos da

pesquisa 455 informaram a realizaccedilatildeo de uma segunda especializaccedilatildeo Apesar da formaccedilatildeo

apresentada por estes gerentes 455 referiu natildeo ter realizado nenhum curso que os tivesse

9

preparado para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial Este resultado pode indicar a necessidade de

uma reflexatildeo sobre o processo de formaccedilatildeo formal dos profissionais da sauacutede na poacutes-

graduaccedilatildeo

Observou-se a grande experiecircncia profissional dos gerentes pesquisados em que

909 tecircm atuaccedilatildeo profissional que varia de 20 a 29 anos Na atenccedilatildeo baacutesica o tempo de

atuaccedilatildeo dos gerentes variou de dois a 25 anos sendo que a maioria (727) atua na atenccedilatildeo

baacutesica entre 11 e 20 anos Na unidade em que estatildeo lotados 272 estaacute a menos que dois

anos 364 entre dois e cinco anos e 364 exercem a funccedilatildeo gerencial nesta unidade haacute

mais de seis anos A maioria (818) referiu jaacute ter atuado como gerente em outra unidade de

sauacutede Todos foram indicados para esta funccedilatildeo pelo Secretaacuterio de Sauacutede do municiacutepio e aleacutem

da funccedilatildeo gerencial 818 destes exercem cumulativamente a funccedilatildeo assistencial atuando

como enfermeiro em uma equipe sauacutede da famiacutelia

O perfil de gerentes de UBS apontado neste estudo se assemelha ao observado por

Alves Penna e Brito (2004 p441) em Belo Horizonte pois o ldquoquadro gerencial eacute composto

na maioria por mulheres enfermeiras com idade entre 36 e 50 anos exercendo a gerecircncia haacute

mais de 5 anosrdquo Em relaccedilatildeo ao predomiacutenio de enfermeiros no gerenciamento de UBS este

fato foi apontado em vaacuterias pesquisas realizada em outros municiacutepios brasileiros no entanto

em nenhuma deles o percentual de enfermeiros na gerecircncia foi tatildeo expressiva quanto neste

municiacutepio (Alves Penna e Brito 2004 Fernandes Barros Silva et al 2010 Cubas 2005)

Quanto ao fato de assumirem cumulativamente outras atribuiccedilotildees aleacutem da gerecircncia da

UBS Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) apontam que os gerentes que tambeacutem atuavam

como enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) desenvolvem vaacuterias outras

atividades como preacute-natal planejamento familiar prevenccedilatildeo do cacircncer ceacutervico-uterino

visitas domiciliares reuniatildeo com equipe entre outras o que acarreta sentimento de

sobrecarga estresse e insatisfaccedilatildeo com o trabalho

10

Em relaccedilatildeo agrave vinculaccedilatildeo ao trabalho todos satildeo profissionais de carreira do municiacutepio

e 901 dos entrevistados ingressaram por meio de concurso puacuteblico e satildeo contratados pelo

regime do estatuto do servidor puacuteblico (regime estatutaacuterio) Apenas um deles ingressou por

meio de teste seletivo e eacute contratado pela Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho (CLT) Em

relaccedilatildeo agrave remuneraccedilatildeo dos 10 que responderam a esta questatildeo 20 recebiam menos que

cinco salaacuterios miacutenimos (SM) 30 de cinco a sete SM e 50 recebiam entre oito e 10 SM (o

valor do SM vigente agrave eacutepoca da pesquisa era de R$ 51000)

No contexto de uma sociedade capitalista que valoriza a pessoaprofissional conforme

a sua acumulaccedilatildeo de capital a enfermagem natildeo eacute uma profissatildeo que se destaca e os que neste

caminho adentram manifestam indignaccedilatildeo com a maacute remuneraccedilatildeo diante das suas atribuiccedilotildees

e responsabilidades No entanto a motivaccedilatildeo e a satisfaccedilatildeo com o trabalho estatildeo mais

relacionadas com carga horaacuteria condiccedilotildees laborais e autonomia (Batista et al 2005

Siqueira Kurcgant 2012) Segundo Pires (2011 p1714) entre as limitaccedilotildees para os avanccedilos

na autonomia do enfermeiro que atua na AB estatildeo ldquoa fragilidade poliacutetica dos seus discursos

[] o apego a imagens idealizadas da enfermagem que natildeo correspondem agrave realidade da

praacutetica social a precarizaccedilatildeo das relaccedilotildees e das condiccedilotildees de trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacuteliardquo

Em relaccedilatildeo aos instrumentos utilizados para a organizaccedilatildeo do trabalho todos referiram

conhecer os indicadores de sauacutede do territoacuterio os indicadores pactuados pelo municiacutepio e

realizar discussatildeo sobre estes com os trabalhadores da unidade Todos relataram realizar

planejamento de accedilotildees e serviccedilos desenvolvidos pela unidade e 919 informaram avaliaacute-los

O adequado conhecimento da realidade do territoacuterio de atuaccedilatildeo bem como da

realizaccedilatildeo do planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees pode ser justificado pelos gerentes tambeacutem

atuarem como enfermeiros assistenciais na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Para atuaccedilatildeo nesta

estrateacutegia visando reconhecer as necessidades dos usuaacuterios bem como identificar risco

11

epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

12

O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

13

pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

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RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

3

Introduccedilatildeo

Com a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede para os municiacutepios foi

desencadeada a transferecircncia de decisotildees e accedilotildees antes centralizadas Neste processo os

municiacutepios ao assumirem a gestatildeo do SUS estruturaram uma ampla rede de serviccedilos de

sauacutede no niacutevel da atenccedilatildeo baacutesica tornando-se os principais gestores da forccedila de trabalho no

SUS

Em seu processo de estruturaccedilatildeo a atenccedilatildeo baacutesica (AB) foi eleita como porta de

entrada preferencial do sistema puacuteblico de sauacutede e tambeacutem como ordenadora do cuidado na

rede de atenccedilatildeo aacute sauacutede (Brasil 2011) Para que a AB desempenhe esta funccedilatildeo tem

fundamental importacircncia o papel exercido pela gerecircncia da unidade baacutesica de sauacutede cujo

papel eacute de mediador de articulador intra e inter setorial (Mishima et al 1997) Neste papel

cabe ao gerente fazer a traduccedilatildeo e a intermediaccedilatildeo das poliacuteticas emanadas do gestor junto aos

trabalhadores usuaacuterios e populaccedilatildeo do territoacuterio participar do diagnoacutestico das necessidades

dos usuaacuterios e do planejamento de accedilotildees para o enfrentamento destes (juntamente com demais

trabalhadores da unidade e comunidade) promover a articulaccedilatildeo e integraccedilatildeo dos

trabalhadores da unidade coordenando o processo de trabalho e ainda promover a articulaccedilatildeo

da unidade baacutesica de sauacutede junto aos demais serviccedilos da rede necessaacuterios agrave integralidade da

atenccedilatildeo

Para que a gerecircncia cumpra essa finalidade pressupotildee-se que a mesma goze de

autonomia e poder decisoacuterio neste espaccedilo de gestatildeo mas tambeacutem que exerccedila a praacutetica

gerencial ancorada em novos paradigmas de gestatildeo e natildeo assuma apenas o papel de controlar

e regulamentar o trabalho dos demais trabalhadores pautada na administraccedilatildeo cientiacutefica por

meio de normas e padronizaccedilotildees teacutecnicas (Campos 2007)

Neste sentido eacute necessaacuterio que o gerente atue na produccedilatildeo de intersubjetividades e de

processos de tomada de decisotildees coletivas que seja trabalhada a grupalidade que se atente

4

para a necessidade de qualificaccedilatildeo dos espaccedilos de gestatildeo destinando-lhes um lugar e tempo

suporte e manejo Essa atuaccedilatildeo implica que o gerente se qualifique para compreender

suportar e interagir com as dificuldades e conflitos reconhecendo-se como integrante da

equipe de trabalho poreacutem natildeo como mais um ou qualquer um mas como aquele que

desempenha uma funccedilatildeo diferenciada (Onocko Campos 2003)

Apesar de reconhecida a necessidade de uma atuaccedilatildeo diferenciada estudos apontam

que a praacutetica gerencial nos serviccedilos de sauacutede ainda estaacute centrada na loacutegica tradicional

taylorista fordista e weberiana - normatizada e burocraacutetica que se utiliza prioritariamente de

tecnologias duras que emprega muito tempo e desperdiccedila muita energia e que na maioria das

vezes se caracteriza como grande centro de poder e burocracia natildeo contribuindo para que a

finalidade dos serviccedilos de sauacutede seja alcanccedilada (Vanderlei Almeida 2007 Fracoli Egry

2001)

Esta problemaacutetica aponta a necessidade de estudos que ampliem a anaacutelise sobre a

praacutetica gerencial que identifique as potencialidades no trabalho de gerecircncia mas tambeacutem as

dificuldades no exerciacutecio de uma gestatildeo mais participativa e democraacutetica Estas questotildees

provocaram a reflexatildeo sobre esta temaacutetica e estimulou a presente investigaccedilatildeo que teve por

objetivo analisar a gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo baacutesica a partir das caracteriacutesticas dos

gerentes e de suas percepccedilotildees sobre o seu trabalho

Referencial Teoacuterico

Neste estudo a gerecircncia na atenccedilatildeo baacutesica eacute abordada na perspectiva do processo de

trabalho podendo ser apreendida simultaneamente como instrumento do processo de

trabalho em sauacutede (Mishimaet al 1997) e como processo de trabalho gerencial especiacutefico

(Peduzzi 2007)

5

Destaca-se que como instrumento do processo de trabalho a gerecircncia eacute considerada

uma atividade-meio para o trabalho assistencial e por seu caraacuteter articulador integrativo e

poliacutetico atua como um instrumento para a transformaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede

Neste sentido a gerecircncia atende e se articula agraves necessidades de sauacutede e eacute considerada uma

accedilatildeo inter-profissional interdisciplinar e intersetorial Em suas accedilotildees interage e se articula

por meios de relaccedilotildees intersubjetivas a vaacuterios outros atores gerecircncia de outros serviccedilos

gestor e direccedilatildeo hieraacuterquica superior usuaacuterios mas principalmente com trabalhadores da

unidade de sauacutede que gerencia (Mishimaet al 1997) para garantir a organizaccedilatildeo do processo

de trabalho que atenda agraves necessidades de sauacutede desde aquelas manifestas pelos proacuteprios

usuaacuterios quanto agravequelas apontadas pelos indicadores epidemioloacutegicos e demograacuteficos

A gerecircncia tambeacutem pode ser abordada como processo de trabalho gerencial ou seja

como um processo de trabalho especiacutefico eacute composto por um conjunto de atividades proacuteprias

inter-relacionadas e atua sobre determinado objeto a partir de determinados instrumentos O

objeto de intervenccedilatildeo da gerecircncia eacute a proacutepria organizaccedilatildeo do trabalho e os trabalhadores da

unidade de sauacutede Os instrumentos do trabalho gerencial se constituem em saberes teacutecnicas e

tecnologias podendo ser citados o planejamento o dimensionamento o recrutamento e

seleccedilatildeo de pessoal a avaliaccedilatildeo de desempenho e de serviccedilo a educaccedilatildeo permanente em

sauacutede a supervisatildeo os materiais equipamentos e a instalaccedilatildeo fiacutesica (Felli Peduzzi 2005)

Desta forma no processo de trabalho especiacutefico cabe ao gerente reunir um conjunto

de instrumentos - saberes especiacuteficos teacutecnicas de accedilatildeo e materiais - utilizados no desempenho

de suas funccedilotildees e que lhes permite instituir condiccedilotildees para interagir e promover a articulaccedilatildeo

dos trabalhadores para a organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede Neste sentido o

trabalho gerencial pode se constituir em um elemento fundamental para a implementaccedilatildeo de

mudanccedilas nos serviccedilos de sauacutede com vistas agrave integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede

6

Ao se considerar a intersubjetividade presente no exerciacutecio cotidiano do trabalho em

sauacutede especialmente na articulaccedilatildeo estabelecida entre a gerecircncia da UBS e os trabalhadores

de sauacutede cabe reconhecer que este processo se constitui na execuccedilatildeo de atividades permeadas

pela comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo humana

Rivera (2003) com base na teoria da accedilatildeo comunicativa de Habermas considera

pertinente a constituiccedilatildeo de modelos de gestatildeo e gerecircncia comunicativas sendo necessaacuterio

estabelecer formas de comunicaccedilatildeo e de coordenaccedilatildeo do trabalho de vaacuterios profissionais e

setores bem como formas de negociaccedilatildeo do poder e de conflitos Defende tambeacutem a

necessidade de considerar as diferentes esferas de autonomia profissional de negociar

criteacuterios de avaliaccedilatildeo da eficaacutecia e eficiecircncia do desempenho profissional e dos resultados

produzidos de garantir a responsabilizaccedilatildeo consciente que contrabalance eventuais efeitos

deleteacuterios de uma excessiva autonomia e de integrar o acircmbito assistencial e gerencial

Entende-se que no trabalho do gerente agrave medida que a linguagem eacute utilizada em seu

sentido forte visando agrave produccedilatildeo de um teacutelos comunicacional ela possibilita o entendimento

entre os sujeitos envolvidos na accedilatildeo Quando o entendimento natildeo for possiacutevel e a interaccedilatildeo

resultar em conflito haacute tambeacutem neste caso na vigecircncia de uma gestatildeo comunicativa maior

possibilidade de enfrentamento e soluccedilatildeo dos problemas ou seja haacute maior possibilidade de

construccedilatildeo de consensos no niacutevel local

Meacutetodo

Consiste em um estudo de caso sobre a gestatildeo do trabalho na rede de atenccedilatildeo baacutesica

do SUS Trata-se de um estudo empiacuterico que ldquoinvestiga um fenocircmeno contemporacircneo em

profundidade e em seu contexto de vida real especialmente quando os limites entre o

fenocircmeno e o contexto natildeo estatildeo claramente evidentesrdquo O estudo de caso justifica-se quando

as questotildees de investigaccedilatildeo satildeo do tipo ldquocomordquo e ldquopor querdquo e ainda quando o pesquisador tem

7

pouco ou nenhum controle sobre o contexto (Yin 2010 p39) o que se aplica ao objeto deste

estudo

O local de estudo eacute um municiacutepio da regiatildeo norte do Paranaacute integrante da 17ordf

Regional de Sauacutede Este municiacutepio possui 11 unidades baacutesicas de sauacutede e reuacutenem

caracteriacutesticas semelhantes aos demais municiacutepios desta regiatildeo ou seja constitui-se em um

sistema de sauacutede tiacutepico da regiatildeo em que sua rede de atenccedilatildeo baacutesica realiza ampla cobertura

populacional a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica se daacute a partir da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia e

haacute em todas as unidades de sauacutede a funccedilatildeo gerencial instituiacuteda Os sujeitos do estudo foram os

11 gerentes das unidades baacutesicas de sauacutede

A investigaccedilatildeo foi realizada em duas fases Numa primeira etapa realizou-se um

estudo exploratoacuterio sobre o perfil profissional daqueles que exercem a funccedilatildeo gerencial nas

UBS Utilizou como instrumento de coleta de dados um questionaacuterio semi-estruturado

aplicado aos gerentes no mecircs de novembro de 2010 e os dados dos questionaacuterios foram

duplamente digitados no programa Epi Info versatildeo 351 (CDC 2008) e apresentados por

meio de frequecircncia simples

A segunda etapa buscou compreender como eacute desenvolvido o trabalho gerencial em

UBS Para obtenccedilatildeo dessas informaccedilotildees optou-se pela realizaccedilatildeo de duas sessotildees de grupo

focal em que participaram os 11 gerentes de unidades de sauacutede cujas discussotildees foram

orientadas por um roteiro conduzidas pelo pesquisador e por um observador As discussotildees

no grupo focal possibilitaram refletir de modo coletivo sobre uma temaacutetica que eacute parte

integrante do cotidiano dos gerentes conhecer o processo dinacircmico de interaccedilatildeo entre eles

aleacutem de observar como as controveacutersias se manifestam e satildeo resolvidas (Westphal Boacutegus

Faria 1996) As falas dos participantes no grupo focal foram gravadas e transcritas e apoacutes ter

realizada a conferecircncia da fidelidade das transcriccedilotildees as gravaccedilotildees foram apagadas

8

Foi realizada a anaacutelise compreensiva e interpretativa Esta prevecirc a organizaccedilatildeo e

realizaccedilatildeo das atividades em trecircs etapas a preacute-anaacutelise a anaacutelise propriamente dita e a

interpretaccedilatildeo A preacute-anaacutelise consiste numa fase de organizaccedilatildeo do material a ser analisado

Nesta fase se realiza a leitura flutuante de tal forma a possibilitar ao leitor a impregnaccedilatildeo de

seu conteuacutedo Em seguida eacute feita a leitura em profundidade cuja anaacutelise possibilitou a

constituiccedilatildeo de siacutenteses e de categorias empiacutericas E por uacuteltimo realizou-se uma leitura

horizontal em que essas siacutenteses que foram cotejadas aos objetivos do estudo e em que se

procurou reconhecer as representaccedilotildees as contradiccedilotildees e antagonismos presentes

Este estudo foi apoiado financeiramente pelo PPSUSFundaccedilatildeo Araucaacuteria na chamada

de Projetos 082009 ndash Programa de Pesquisa para o SUS Gestatildeo Compartilhada em Sauacutede

A pesquisa foi autorizada pelo gestor do municiacutepio e por todos os participantes da

pesquisa expressa por meio do preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido

e foi submetida e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo ref Processo nordm 9712010CEP-EEUSP

Resultados e Discussatildeo

Caracterizaccedilatildeo dos Coordenadores

Dos 11 gerentes pesquisados 909 satildeo mulheres 727 com idade entre 40 e 49

anos Todos satildeo enfermeiros e poacutes-graduados Dos cursos realizados destaca-se a

Especializaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva e da Famiacutelia cursado por sete gerentes (636) Os quatro

demais cursaram Administraccedilatildeo Hospitalar Enfermagem do Trabalho Enfermagem Medico

Ciruacutergica e Metodologia da Accedilatildeo Docente Apenas uma gerente possui o tiacutetulo de mestre

tendo cursado o mestrado Profissional em Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Dos sujeitos da

pesquisa 455 informaram a realizaccedilatildeo de uma segunda especializaccedilatildeo Apesar da formaccedilatildeo

apresentada por estes gerentes 455 referiu natildeo ter realizado nenhum curso que os tivesse

9

preparado para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial Este resultado pode indicar a necessidade de

uma reflexatildeo sobre o processo de formaccedilatildeo formal dos profissionais da sauacutede na poacutes-

graduaccedilatildeo

Observou-se a grande experiecircncia profissional dos gerentes pesquisados em que

909 tecircm atuaccedilatildeo profissional que varia de 20 a 29 anos Na atenccedilatildeo baacutesica o tempo de

atuaccedilatildeo dos gerentes variou de dois a 25 anos sendo que a maioria (727) atua na atenccedilatildeo

baacutesica entre 11 e 20 anos Na unidade em que estatildeo lotados 272 estaacute a menos que dois

anos 364 entre dois e cinco anos e 364 exercem a funccedilatildeo gerencial nesta unidade haacute

mais de seis anos A maioria (818) referiu jaacute ter atuado como gerente em outra unidade de

sauacutede Todos foram indicados para esta funccedilatildeo pelo Secretaacuterio de Sauacutede do municiacutepio e aleacutem

da funccedilatildeo gerencial 818 destes exercem cumulativamente a funccedilatildeo assistencial atuando

como enfermeiro em uma equipe sauacutede da famiacutelia

O perfil de gerentes de UBS apontado neste estudo se assemelha ao observado por

Alves Penna e Brito (2004 p441) em Belo Horizonte pois o ldquoquadro gerencial eacute composto

na maioria por mulheres enfermeiras com idade entre 36 e 50 anos exercendo a gerecircncia haacute

mais de 5 anosrdquo Em relaccedilatildeo ao predomiacutenio de enfermeiros no gerenciamento de UBS este

fato foi apontado em vaacuterias pesquisas realizada em outros municiacutepios brasileiros no entanto

em nenhuma deles o percentual de enfermeiros na gerecircncia foi tatildeo expressiva quanto neste

municiacutepio (Alves Penna e Brito 2004 Fernandes Barros Silva et al 2010 Cubas 2005)

Quanto ao fato de assumirem cumulativamente outras atribuiccedilotildees aleacutem da gerecircncia da

UBS Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) apontam que os gerentes que tambeacutem atuavam

como enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) desenvolvem vaacuterias outras

atividades como preacute-natal planejamento familiar prevenccedilatildeo do cacircncer ceacutervico-uterino

visitas domiciliares reuniatildeo com equipe entre outras o que acarreta sentimento de

sobrecarga estresse e insatisfaccedilatildeo com o trabalho

10

Em relaccedilatildeo agrave vinculaccedilatildeo ao trabalho todos satildeo profissionais de carreira do municiacutepio

e 901 dos entrevistados ingressaram por meio de concurso puacuteblico e satildeo contratados pelo

regime do estatuto do servidor puacuteblico (regime estatutaacuterio) Apenas um deles ingressou por

meio de teste seletivo e eacute contratado pela Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho (CLT) Em

relaccedilatildeo agrave remuneraccedilatildeo dos 10 que responderam a esta questatildeo 20 recebiam menos que

cinco salaacuterios miacutenimos (SM) 30 de cinco a sete SM e 50 recebiam entre oito e 10 SM (o

valor do SM vigente agrave eacutepoca da pesquisa era de R$ 51000)

No contexto de uma sociedade capitalista que valoriza a pessoaprofissional conforme

a sua acumulaccedilatildeo de capital a enfermagem natildeo eacute uma profissatildeo que se destaca e os que neste

caminho adentram manifestam indignaccedilatildeo com a maacute remuneraccedilatildeo diante das suas atribuiccedilotildees

e responsabilidades No entanto a motivaccedilatildeo e a satisfaccedilatildeo com o trabalho estatildeo mais

relacionadas com carga horaacuteria condiccedilotildees laborais e autonomia (Batista et al 2005

Siqueira Kurcgant 2012) Segundo Pires (2011 p1714) entre as limitaccedilotildees para os avanccedilos

na autonomia do enfermeiro que atua na AB estatildeo ldquoa fragilidade poliacutetica dos seus discursos

[] o apego a imagens idealizadas da enfermagem que natildeo correspondem agrave realidade da

praacutetica social a precarizaccedilatildeo das relaccedilotildees e das condiccedilotildees de trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacuteliardquo

Em relaccedilatildeo aos instrumentos utilizados para a organizaccedilatildeo do trabalho todos referiram

conhecer os indicadores de sauacutede do territoacuterio os indicadores pactuados pelo municiacutepio e

realizar discussatildeo sobre estes com os trabalhadores da unidade Todos relataram realizar

planejamento de accedilotildees e serviccedilos desenvolvidos pela unidade e 919 informaram avaliaacute-los

O adequado conhecimento da realidade do territoacuterio de atuaccedilatildeo bem como da

realizaccedilatildeo do planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees pode ser justificado pelos gerentes tambeacutem

atuarem como enfermeiros assistenciais na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Para atuaccedilatildeo nesta

estrateacutegia visando reconhecer as necessidades dos usuaacuterios bem como identificar risco

11

epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

12

O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

13

pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

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4

para a necessidade de qualificaccedilatildeo dos espaccedilos de gestatildeo destinando-lhes um lugar e tempo

suporte e manejo Essa atuaccedilatildeo implica que o gerente se qualifique para compreender

suportar e interagir com as dificuldades e conflitos reconhecendo-se como integrante da

equipe de trabalho poreacutem natildeo como mais um ou qualquer um mas como aquele que

desempenha uma funccedilatildeo diferenciada (Onocko Campos 2003)

Apesar de reconhecida a necessidade de uma atuaccedilatildeo diferenciada estudos apontam

que a praacutetica gerencial nos serviccedilos de sauacutede ainda estaacute centrada na loacutegica tradicional

taylorista fordista e weberiana - normatizada e burocraacutetica que se utiliza prioritariamente de

tecnologias duras que emprega muito tempo e desperdiccedila muita energia e que na maioria das

vezes se caracteriza como grande centro de poder e burocracia natildeo contribuindo para que a

finalidade dos serviccedilos de sauacutede seja alcanccedilada (Vanderlei Almeida 2007 Fracoli Egry

2001)

Esta problemaacutetica aponta a necessidade de estudos que ampliem a anaacutelise sobre a

praacutetica gerencial que identifique as potencialidades no trabalho de gerecircncia mas tambeacutem as

dificuldades no exerciacutecio de uma gestatildeo mais participativa e democraacutetica Estas questotildees

provocaram a reflexatildeo sobre esta temaacutetica e estimulou a presente investigaccedilatildeo que teve por

objetivo analisar a gestatildeo do trabalho na atenccedilatildeo baacutesica a partir das caracteriacutesticas dos

gerentes e de suas percepccedilotildees sobre o seu trabalho

Referencial Teoacuterico

Neste estudo a gerecircncia na atenccedilatildeo baacutesica eacute abordada na perspectiva do processo de

trabalho podendo ser apreendida simultaneamente como instrumento do processo de

trabalho em sauacutede (Mishimaet al 1997) e como processo de trabalho gerencial especiacutefico

(Peduzzi 2007)

5

Destaca-se que como instrumento do processo de trabalho a gerecircncia eacute considerada

uma atividade-meio para o trabalho assistencial e por seu caraacuteter articulador integrativo e

poliacutetico atua como um instrumento para a transformaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede

Neste sentido a gerecircncia atende e se articula agraves necessidades de sauacutede e eacute considerada uma

accedilatildeo inter-profissional interdisciplinar e intersetorial Em suas accedilotildees interage e se articula

por meios de relaccedilotildees intersubjetivas a vaacuterios outros atores gerecircncia de outros serviccedilos

gestor e direccedilatildeo hieraacuterquica superior usuaacuterios mas principalmente com trabalhadores da

unidade de sauacutede que gerencia (Mishimaet al 1997) para garantir a organizaccedilatildeo do processo

de trabalho que atenda agraves necessidades de sauacutede desde aquelas manifestas pelos proacuteprios

usuaacuterios quanto agravequelas apontadas pelos indicadores epidemioloacutegicos e demograacuteficos

A gerecircncia tambeacutem pode ser abordada como processo de trabalho gerencial ou seja

como um processo de trabalho especiacutefico eacute composto por um conjunto de atividades proacuteprias

inter-relacionadas e atua sobre determinado objeto a partir de determinados instrumentos O

objeto de intervenccedilatildeo da gerecircncia eacute a proacutepria organizaccedilatildeo do trabalho e os trabalhadores da

unidade de sauacutede Os instrumentos do trabalho gerencial se constituem em saberes teacutecnicas e

tecnologias podendo ser citados o planejamento o dimensionamento o recrutamento e

seleccedilatildeo de pessoal a avaliaccedilatildeo de desempenho e de serviccedilo a educaccedilatildeo permanente em

sauacutede a supervisatildeo os materiais equipamentos e a instalaccedilatildeo fiacutesica (Felli Peduzzi 2005)

Desta forma no processo de trabalho especiacutefico cabe ao gerente reunir um conjunto

de instrumentos - saberes especiacuteficos teacutecnicas de accedilatildeo e materiais - utilizados no desempenho

de suas funccedilotildees e que lhes permite instituir condiccedilotildees para interagir e promover a articulaccedilatildeo

dos trabalhadores para a organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede Neste sentido o

trabalho gerencial pode se constituir em um elemento fundamental para a implementaccedilatildeo de

mudanccedilas nos serviccedilos de sauacutede com vistas agrave integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede

6

Ao se considerar a intersubjetividade presente no exerciacutecio cotidiano do trabalho em

sauacutede especialmente na articulaccedilatildeo estabelecida entre a gerecircncia da UBS e os trabalhadores

de sauacutede cabe reconhecer que este processo se constitui na execuccedilatildeo de atividades permeadas

pela comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo humana

Rivera (2003) com base na teoria da accedilatildeo comunicativa de Habermas considera

pertinente a constituiccedilatildeo de modelos de gestatildeo e gerecircncia comunicativas sendo necessaacuterio

estabelecer formas de comunicaccedilatildeo e de coordenaccedilatildeo do trabalho de vaacuterios profissionais e

setores bem como formas de negociaccedilatildeo do poder e de conflitos Defende tambeacutem a

necessidade de considerar as diferentes esferas de autonomia profissional de negociar

criteacuterios de avaliaccedilatildeo da eficaacutecia e eficiecircncia do desempenho profissional e dos resultados

produzidos de garantir a responsabilizaccedilatildeo consciente que contrabalance eventuais efeitos

deleteacuterios de uma excessiva autonomia e de integrar o acircmbito assistencial e gerencial

Entende-se que no trabalho do gerente agrave medida que a linguagem eacute utilizada em seu

sentido forte visando agrave produccedilatildeo de um teacutelos comunicacional ela possibilita o entendimento

entre os sujeitos envolvidos na accedilatildeo Quando o entendimento natildeo for possiacutevel e a interaccedilatildeo

resultar em conflito haacute tambeacutem neste caso na vigecircncia de uma gestatildeo comunicativa maior

possibilidade de enfrentamento e soluccedilatildeo dos problemas ou seja haacute maior possibilidade de

construccedilatildeo de consensos no niacutevel local

Meacutetodo

Consiste em um estudo de caso sobre a gestatildeo do trabalho na rede de atenccedilatildeo baacutesica

do SUS Trata-se de um estudo empiacuterico que ldquoinvestiga um fenocircmeno contemporacircneo em

profundidade e em seu contexto de vida real especialmente quando os limites entre o

fenocircmeno e o contexto natildeo estatildeo claramente evidentesrdquo O estudo de caso justifica-se quando

as questotildees de investigaccedilatildeo satildeo do tipo ldquocomordquo e ldquopor querdquo e ainda quando o pesquisador tem

7

pouco ou nenhum controle sobre o contexto (Yin 2010 p39) o que se aplica ao objeto deste

estudo

O local de estudo eacute um municiacutepio da regiatildeo norte do Paranaacute integrante da 17ordf

Regional de Sauacutede Este municiacutepio possui 11 unidades baacutesicas de sauacutede e reuacutenem

caracteriacutesticas semelhantes aos demais municiacutepios desta regiatildeo ou seja constitui-se em um

sistema de sauacutede tiacutepico da regiatildeo em que sua rede de atenccedilatildeo baacutesica realiza ampla cobertura

populacional a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica se daacute a partir da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia e

haacute em todas as unidades de sauacutede a funccedilatildeo gerencial instituiacuteda Os sujeitos do estudo foram os

11 gerentes das unidades baacutesicas de sauacutede

A investigaccedilatildeo foi realizada em duas fases Numa primeira etapa realizou-se um

estudo exploratoacuterio sobre o perfil profissional daqueles que exercem a funccedilatildeo gerencial nas

UBS Utilizou como instrumento de coleta de dados um questionaacuterio semi-estruturado

aplicado aos gerentes no mecircs de novembro de 2010 e os dados dos questionaacuterios foram

duplamente digitados no programa Epi Info versatildeo 351 (CDC 2008) e apresentados por

meio de frequecircncia simples

A segunda etapa buscou compreender como eacute desenvolvido o trabalho gerencial em

UBS Para obtenccedilatildeo dessas informaccedilotildees optou-se pela realizaccedilatildeo de duas sessotildees de grupo

focal em que participaram os 11 gerentes de unidades de sauacutede cujas discussotildees foram

orientadas por um roteiro conduzidas pelo pesquisador e por um observador As discussotildees

no grupo focal possibilitaram refletir de modo coletivo sobre uma temaacutetica que eacute parte

integrante do cotidiano dos gerentes conhecer o processo dinacircmico de interaccedilatildeo entre eles

aleacutem de observar como as controveacutersias se manifestam e satildeo resolvidas (Westphal Boacutegus

Faria 1996) As falas dos participantes no grupo focal foram gravadas e transcritas e apoacutes ter

realizada a conferecircncia da fidelidade das transcriccedilotildees as gravaccedilotildees foram apagadas

8

Foi realizada a anaacutelise compreensiva e interpretativa Esta prevecirc a organizaccedilatildeo e

realizaccedilatildeo das atividades em trecircs etapas a preacute-anaacutelise a anaacutelise propriamente dita e a

interpretaccedilatildeo A preacute-anaacutelise consiste numa fase de organizaccedilatildeo do material a ser analisado

Nesta fase se realiza a leitura flutuante de tal forma a possibilitar ao leitor a impregnaccedilatildeo de

seu conteuacutedo Em seguida eacute feita a leitura em profundidade cuja anaacutelise possibilitou a

constituiccedilatildeo de siacutenteses e de categorias empiacutericas E por uacuteltimo realizou-se uma leitura

horizontal em que essas siacutenteses que foram cotejadas aos objetivos do estudo e em que se

procurou reconhecer as representaccedilotildees as contradiccedilotildees e antagonismos presentes

Este estudo foi apoiado financeiramente pelo PPSUSFundaccedilatildeo Araucaacuteria na chamada

de Projetos 082009 ndash Programa de Pesquisa para o SUS Gestatildeo Compartilhada em Sauacutede

A pesquisa foi autorizada pelo gestor do municiacutepio e por todos os participantes da

pesquisa expressa por meio do preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido

e foi submetida e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo ref Processo nordm 9712010CEP-EEUSP

Resultados e Discussatildeo

Caracterizaccedilatildeo dos Coordenadores

Dos 11 gerentes pesquisados 909 satildeo mulheres 727 com idade entre 40 e 49

anos Todos satildeo enfermeiros e poacutes-graduados Dos cursos realizados destaca-se a

Especializaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva e da Famiacutelia cursado por sete gerentes (636) Os quatro

demais cursaram Administraccedilatildeo Hospitalar Enfermagem do Trabalho Enfermagem Medico

Ciruacutergica e Metodologia da Accedilatildeo Docente Apenas uma gerente possui o tiacutetulo de mestre

tendo cursado o mestrado Profissional em Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Dos sujeitos da

pesquisa 455 informaram a realizaccedilatildeo de uma segunda especializaccedilatildeo Apesar da formaccedilatildeo

apresentada por estes gerentes 455 referiu natildeo ter realizado nenhum curso que os tivesse

9

preparado para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial Este resultado pode indicar a necessidade de

uma reflexatildeo sobre o processo de formaccedilatildeo formal dos profissionais da sauacutede na poacutes-

graduaccedilatildeo

Observou-se a grande experiecircncia profissional dos gerentes pesquisados em que

909 tecircm atuaccedilatildeo profissional que varia de 20 a 29 anos Na atenccedilatildeo baacutesica o tempo de

atuaccedilatildeo dos gerentes variou de dois a 25 anos sendo que a maioria (727) atua na atenccedilatildeo

baacutesica entre 11 e 20 anos Na unidade em que estatildeo lotados 272 estaacute a menos que dois

anos 364 entre dois e cinco anos e 364 exercem a funccedilatildeo gerencial nesta unidade haacute

mais de seis anos A maioria (818) referiu jaacute ter atuado como gerente em outra unidade de

sauacutede Todos foram indicados para esta funccedilatildeo pelo Secretaacuterio de Sauacutede do municiacutepio e aleacutem

da funccedilatildeo gerencial 818 destes exercem cumulativamente a funccedilatildeo assistencial atuando

como enfermeiro em uma equipe sauacutede da famiacutelia

O perfil de gerentes de UBS apontado neste estudo se assemelha ao observado por

Alves Penna e Brito (2004 p441) em Belo Horizonte pois o ldquoquadro gerencial eacute composto

na maioria por mulheres enfermeiras com idade entre 36 e 50 anos exercendo a gerecircncia haacute

mais de 5 anosrdquo Em relaccedilatildeo ao predomiacutenio de enfermeiros no gerenciamento de UBS este

fato foi apontado em vaacuterias pesquisas realizada em outros municiacutepios brasileiros no entanto

em nenhuma deles o percentual de enfermeiros na gerecircncia foi tatildeo expressiva quanto neste

municiacutepio (Alves Penna e Brito 2004 Fernandes Barros Silva et al 2010 Cubas 2005)

Quanto ao fato de assumirem cumulativamente outras atribuiccedilotildees aleacutem da gerecircncia da

UBS Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) apontam que os gerentes que tambeacutem atuavam

como enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) desenvolvem vaacuterias outras

atividades como preacute-natal planejamento familiar prevenccedilatildeo do cacircncer ceacutervico-uterino

visitas domiciliares reuniatildeo com equipe entre outras o que acarreta sentimento de

sobrecarga estresse e insatisfaccedilatildeo com o trabalho

10

Em relaccedilatildeo agrave vinculaccedilatildeo ao trabalho todos satildeo profissionais de carreira do municiacutepio

e 901 dos entrevistados ingressaram por meio de concurso puacuteblico e satildeo contratados pelo

regime do estatuto do servidor puacuteblico (regime estatutaacuterio) Apenas um deles ingressou por

meio de teste seletivo e eacute contratado pela Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho (CLT) Em

relaccedilatildeo agrave remuneraccedilatildeo dos 10 que responderam a esta questatildeo 20 recebiam menos que

cinco salaacuterios miacutenimos (SM) 30 de cinco a sete SM e 50 recebiam entre oito e 10 SM (o

valor do SM vigente agrave eacutepoca da pesquisa era de R$ 51000)

No contexto de uma sociedade capitalista que valoriza a pessoaprofissional conforme

a sua acumulaccedilatildeo de capital a enfermagem natildeo eacute uma profissatildeo que se destaca e os que neste

caminho adentram manifestam indignaccedilatildeo com a maacute remuneraccedilatildeo diante das suas atribuiccedilotildees

e responsabilidades No entanto a motivaccedilatildeo e a satisfaccedilatildeo com o trabalho estatildeo mais

relacionadas com carga horaacuteria condiccedilotildees laborais e autonomia (Batista et al 2005

Siqueira Kurcgant 2012) Segundo Pires (2011 p1714) entre as limitaccedilotildees para os avanccedilos

na autonomia do enfermeiro que atua na AB estatildeo ldquoa fragilidade poliacutetica dos seus discursos

[] o apego a imagens idealizadas da enfermagem que natildeo correspondem agrave realidade da

praacutetica social a precarizaccedilatildeo das relaccedilotildees e das condiccedilotildees de trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacuteliardquo

Em relaccedilatildeo aos instrumentos utilizados para a organizaccedilatildeo do trabalho todos referiram

conhecer os indicadores de sauacutede do territoacuterio os indicadores pactuados pelo municiacutepio e

realizar discussatildeo sobre estes com os trabalhadores da unidade Todos relataram realizar

planejamento de accedilotildees e serviccedilos desenvolvidos pela unidade e 919 informaram avaliaacute-los

O adequado conhecimento da realidade do territoacuterio de atuaccedilatildeo bem como da

realizaccedilatildeo do planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees pode ser justificado pelos gerentes tambeacutem

atuarem como enfermeiros assistenciais na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Para atuaccedilatildeo nesta

estrateacutegia visando reconhecer as necessidades dos usuaacuterios bem como identificar risco

11

epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

12

O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

13

pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

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Enferm 201063(1)11-5

5

Destaca-se que como instrumento do processo de trabalho a gerecircncia eacute considerada

uma atividade-meio para o trabalho assistencial e por seu caraacuteter articulador integrativo e

poliacutetico atua como um instrumento para a transformaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede

Neste sentido a gerecircncia atende e se articula agraves necessidades de sauacutede e eacute considerada uma

accedilatildeo inter-profissional interdisciplinar e intersetorial Em suas accedilotildees interage e se articula

por meios de relaccedilotildees intersubjetivas a vaacuterios outros atores gerecircncia de outros serviccedilos

gestor e direccedilatildeo hieraacuterquica superior usuaacuterios mas principalmente com trabalhadores da

unidade de sauacutede que gerencia (Mishimaet al 1997) para garantir a organizaccedilatildeo do processo

de trabalho que atenda agraves necessidades de sauacutede desde aquelas manifestas pelos proacuteprios

usuaacuterios quanto agravequelas apontadas pelos indicadores epidemioloacutegicos e demograacuteficos

A gerecircncia tambeacutem pode ser abordada como processo de trabalho gerencial ou seja

como um processo de trabalho especiacutefico eacute composto por um conjunto de atividades proacuteprias

inter-relacionadas e atua sobre determinado objeto a partir de determinados instrumentos O

objeto de intervenccedilatildeo da gerecircncia eacute a proacutepria organizaccedilatildeo do trabalho e os trabalhadores da

unidade de sauacutede Os instrumentos do trabalho gerencial se constituem em saberes teacutecnicas e

tecnologias podendo ser citados o planejamento o dimensionamento o recrutamento e

seleccedilatildeo de pessoal a avaliaccedilatildeo de desempenho e de serviccedilo a educaccedilatildeo permanente em

sauacutede a supervisatildeo os materiais equipamentos e a instalaccedilatildeo fiacutesica (Felli Peduzzi 2005)

Desta forma no processo de trabalho especiacutefico cabe ao gerente reunir um conjunto

de instrumentos - saberes especiacuteficos teacutecnicas de accedilatildeo e materiais - utilizados no desempenho

de suas funccedilotildees e que lhes permite instituir condiccedilotildees para interagir e promover a articulaccedilatildeo

dos trabalhadores para a organizaccedilatildeo do processo de trabalho em sauacutede Neste sentido o

trabalho gerencial pode se constituir em um elemento fundamental para a implementaccedilatildeo de

mudanccedilas nos serviccedilos de sauacutede com vistas agrave integralidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede

6

Ao se considerar a intersubjetividade presente no exerciacutecio cotidiano do trabalho em

sauacutede especialmente na articulaccedilatildeo estabelecida entre a gerecircncia da UBS e os trabalhadores

de sauacutede cabe reconhecer que este processo se constitui na execuccedilatildeo de atividades permeadas

pela comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo humana

Rivera (2003) com base na teoria da accedilatildeo comunicativa de Habermas considera

pertinente a constituiccedilatildeo de modelos de gestatildeo e gerecircncia comunicativas sendo necessaacuterio

estabelecer formas de comunicaccedilatildeo e de coordenaccedilatildeo do trabalho de vaacuterios profissionais e

setores bem como formas de negociaccedilatildeo do poder e de conflitos Defende tambeacutem a

necessidade de considerar as diferentes esferas de autonomia profissional de negociar

criteacuterios de avaliaccedilatildeo da eficaacutecia e eficiecircncia do desempenho profissional e dos resultados

produzidos de garantir a responsabilizaccedilatildeo consciente que contrabalance eventuais efeitos

deleteacuterios de uma excessiva autonomia e de integrar o acircmbito assistencial e gerencial

Entende-se que no trabalho do gerente agrave medida que a linguagem eacute utilizada em seu

sentido forte visando agrave produccedilatildeo de um teacutelos comunicacional ela possibilita o entendimento

entre os sujeitos envolvidos na accedilatildeo Quando o entendimento natildeo for possiacutevel e a interaccedilatildeo

resultar em conflito haacute tambeacutem neste caso na vigecircncia de uma gestatildeo comunicativa maior

possibilidade de enfrentamento e soluccedilatildeo dos problemas ou seja haacute maior possibilidade de

construccedilatildeo de consensos no niacutevel local

Meacutetodo

Consiste em um estudo de caso sobre a gestatildeo do trabalho na rede de atenccedilatildeo baacutesica

do SUS Trata-se de um estudo empiacuterico que ldquoinvestiga um fenocircmeno contemporacircneo em

profundidade e em seu contexto de vida real especialmente quando os limites entre o

fenocircmeno e o contexto natildeo estatildeo claramente evidentesrdquo O estudo de caso justifica-se quando

as questotildees de investigaccedilatildeo satildeo do tipo ldquocomordquo e ldquopor querdquo e ainda quando o pesquisador tem

7

pouco ou nenhum controle sobre o contexto (Yin 2010 p39) o que se aplica ao objeto deste

estudo

O local de estudo eacute um municiacutepio da regiatildeo norte do Paranaacute integrante da 17ordf

Regional de Sauacutede Este municiacutepio possui 11 unidades baacutesicas de sauacutede e reuacutenem

caracteriacutesticas semelhantes aos demais municiacutepios desta regiatildeo ou seja constitui-se em um

sistema de sauacutede tiacutepico da regiatildeo em que sua rede de atenccedilatildeo baacutesica realiza ampla cobertura

populacional a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica se daacute a partir da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia e

haacute em todas as unidades de sauacutede a funccedilatildeo gerencial instituiacuteda Os sujeitos do estudo foram os

11 gerentes das unidades baacutesicas de sauacutede

A investigaccedilatildeo foi realizada em duas fases Numa primeira etapa realizou-se um

estudo exploratoacuterio sobre o perfil profissional daqueles que exercem a funccedilatildeo gerencial nas

UBS Utilizou como instrumento de coleta de dados um questionaacuterio semi-estruturado

aplicado aos gerentes no mecircs de novembro de 2010 e os dados dos questionaacuterios foram

duplamente digitados no programa Epi Info versatildeo 351 (CDC 2008) e apresentados por

meio de frequecircncia simples

A segunda etapa buscou compreender como eacute desenvolvido o trabalho gerencial em

UBS Para obtenccedilatildeo dessas informaccedilotildees optou-se pela realizaccedilatildeo de duas sessotildees de grupo

focal em que participaram os 11 gerentes de unidades de sauacutede cujas discussotildees foram

orientadas por um roteiro conduzidas pelo pesquisador e por um observador As discussotildees

no grupo focal possibilitaram refletir de modo coletivo sobre uma temaacutetica que eacute parte

integrante do cotidiano dos gerentes conhecer o processo dinacircmico de interaccedilatildeo entre eles

aleacutem de observar como as controveacutersias se manifestam e satildeo resolvidas (Westphal Boacutegus

Faria 1996) As falas dos participantes no grupo focal foram gravadas e transcritas e apoacutes ter

realizada a conferecircncia da fidelidade das transcriccedilotildees as gravaccedilotildees foram apagadas

8

Foi realizada a anaacutelise compreensiva e interpretativa Esta prevecirc a organizaccedilatildeo e

realizaccedilatildeo das atividades em trecircs etapas a preacute-anaacutelise a anaacutelise propriamente dita e a

interpretaccedilatildeo A preacute-anaacutelise consiste numa fase de organizaccedilatildeo do material a ser analisado

Nesta fase se realiza a leitura flutuante de tal forma a possibilitar ao leitor a impregnaccedilatildeo de

seu conteuacutedo Em seguida eacute feita a leitura em profundidade cuja anaacutelise possibilitou a

constituiccedilatildeo de siacutenteses e de categorias empiacutericas E por uacuteltimo realizou-se uma leitura

horizontal em que essas siacutenteses que foram cotejadas aos objetivos do estudo e em que se

procurou reconhecer as representaccedilotildees as contradiccedilotildees e antagonismos presentes

Este estudo foi apoiado financeiramente pelo PPSUSFundaccedilatildeo Araucaacuteria na chamada

de Projetos 082009 ndash Programa de Pesquisa para o SUS Gestatildeo Compartilhada em Sauacutede

A pesquisa foi autorizada pelo gestor do municiacutepio e por todos os participantes da

pesquisa expressa por meio do preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido

e foi submetida e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo ref Processo nordm 9712010CEP-EEUSP

Resultados e Discussatildeo

Caracterizaccedilatildeo dos Coordenadores

Dos 11 gerentes pesquisados 909 satildeo mulheres 727 com idade entre 40 e 49

anos Todos satildeo enfermeiros e poacutes-graduados Dos cursos realizados destaca-se a

Especializaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva e da Famiacutelia cursado por sete gerentes (636) Os quatro

demais cursaram Administraccedilatildeo Hospitalar Enfermagem do Trabalho Enfermagem Medico

Ciruacutergica e Metodologia da Accedilatildeo Docente Apenas uma gerente possui o tiacutetulo de mestre

tendo cursado o mestrado Profissional em Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Dos sujeitos da

pesquisa 455 informaram a realizaccedilatildeo de uma segunda especializaccedilatildeo Apesar da formaccedilatildeo

apresentada por estes gerentes 455 referiu natildeo ter realizado nenhum curso que os tivesse

9

preparado para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial Este resultado pode indicar a necessidade de

uma reflexatildeo sobre o processo de formaccedilatildeo formal dos profissionais da sauacutede na poacutes-

graduaccedilatildeo

Observou-se a grande experiecircncia profissional dos gerentes pesquisados em que

909 tecircm atuaccedilatildeo profissional que varia de 20 a 29 anos Na atenccedilatildeo baacutesica o tempo de

atuaccedilatildeo dos gerentes variou de dois a 25 anos sendo que a maioria (727) atua na atenccedilatildeo

baacutesica entre 11 e 20 anos Na unidade em que estatildeo lotados 272 estaacute a menos que dois

anos 364 entre dois e cinco anos e 364 exercem a funccedilatildeo gerencial nesta unidade haacute

mais de seis anos A maioria (818) referiu jaacute ter atuado como gerente em outra unidade de

sauacutede Todos foram indicados para esta funccedilatildeo pelo Secretaacuterio de Sauacutede do municiacutepio e aleacutem

da funccedilatildeo gerencial 818 destes exercem cumulativamente a funccedilatildeo assistencial atuando

como enfermeiro em uma equipe sauacutede da famiacutelia

O perfil de gerentes de UBS apontado neste estudo se assemelha ao observado por

Alves Penna e Brito (2004 p441) em Belo Horizonte pois o ldquoquadro gerencial eacute composto

na maioria por mulheres enfermeiras com idade entre 36 e 50 anos exercendo a gerecircncia haacute

mais de 5 anosrdquo Em relaccedilatildeo ao predomiacutenio de enfermeiros no gerenciamento de UBS este

fato foi apontado em vaacuterias pesquisas realizada em outros municiacutepios brasileiros no entanto

em nenhuma deles o percentual de enfermeiros na gerecircncia foi tatildeo expressiva quanto neste

municiacutepio (Alves Penna e Brito 2004 Fernandes Barros Silva et al 2010 Cubas 2005)

Quanto ao fato de assumirem cumulativamente outras atribuiccedilotildees aleacutem da gerecircncia da

UBS Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) apontam que os gerentes que tambeacutem atuavam

como enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) desenvolvem vaacuterias outras

atividades como preacute-natal planejamento familiar prevenccedilatildeo do cacircncer ceacutervico-uterino

visitas domiciliares reuniatildeo com equipe entre outras o que acarreta sentimento de

sobrecarga estresse e insatisfaccedilatildeo com o trabalho

10

Em relaccedilatildeo agrave vinculaccedilatildeo ao trabalho todos satildeo profissionais de carreira do municiacutepio

e 901 dos entrevistados ingressaram por meio de concurso puacuteblico e satildeo contratados pelo

regime do estatuto do servidor puacuteblico (regime estatutaacuterio) Apenas um deles ingressou por

meio de teste seletivo e eacute contratado pela Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho (CLT) Em

relaccedilatildeo agrave remuneraccedilatildeo dos 10 que responderam a esta questatildeo 20 recebiam menos que

cinco salaacuterios miacutenimos (SM) 30 de cinco a sete SM e 50 recebiam entre oito e 10 SM (o

valor do SM vigente agrave eacutepoca da pesquisa era de R$ 51000)

No contexto de uma sociedade capitalista que valoriza a pessoaprofissional conforme

a sua acumulaccedilatildeo de capital a enfermagem natildeo eacute uma profissatildeo que se destaca e os que neste

caminho adentram manifestam indignaccedilatildeo com a maacute remuneraccedilatildeo diante das suas atribuiccedilotildees

e responsabilidades No entanto a motivaccedilatildeo e a satisfaccedilatildeo com o trabalho estatildeo mais

relacionadas com carga horaacuteria condiccedilotildees laborais e autonomia (Batista et al 2005

Siqueira Kurcgant 2012) Segundo Pires (2011 p1714) entre as limitaccedilotildees para os avanccedilos

na autonomia do enfermeiro que atua na AB estatildeo ldquoa fragilidade poliacutetica dos seus discursos

[] o apego a imagens idealizadas da enfermagem que natildeo correspondem agrave realidade da

praacutetica social a precarizaccedilatildeo das relaccedilotildees e das condiccedilotildees de trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacuteliardquo

Em relaccedilatildeo aos instrumentos utilizados para a organizaccedilatildeo do trabalho todos referiram

conhecer os indicadores de sauacutede do territoacuterio os indicadores pactuados pelo municiacutepio e

realizar discussatildeo sobre estes com os trabalhadores da unidade Todos relataram realizar

planejamento de accedilotildees e serviccedilos desenvolvidos pela unidade e 919 informaram avaliaacute-los

O adequado conhecimento da realidade do territoacuterio de atuaccedilatildeo bem como da

realizaccedilatildeo do planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees pode ser justificado pelos gerentes tambeacutem

atuarem como enfermeiros assistenciais na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Para atuaccedilatildeo nesta

estrateacutegia visando reconhecer as necessidades dos usuaacuterios bem como identificar risco

11

epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

12

O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

13

pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

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Enferm 200558(03)278-83

FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Superposiccedilatildeo de atribuiccedilotildees e

autonomia teacutecnica entre enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da FamiacuteliaRevista de Sauacutede

Puacuteblica Satildeo Paulo n3 v44 p520-527 jun 2010

FELLI VEA PEDUZZI M O trabalho gerencial em enfermagem In KURCGANT P

(Coord) Gerenciamento em enfermagem Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 p1-12

FERNANDES MC BARROS AS SILVA LMS NOacuteBREGA MFB SILVA MRF TORRES

RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

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Ao se considerar a intersubjetividade presente no exerciacutecio cotidiano do trabalho em

sauacutede especialmente na articulaccedilatildeo estabelecida entre a gerecircncia da UBS e os trabalhadores

de sauacutede cabe reconhecer que este processo se constitui na execuccedilatildeo de atividades permeadas

pela comunicaccedilatildeo e interaccedilatildeo humana

Rivera (2003) com base na teoria da accedilatildeo comunicativa de Habermas considera

pertinente a constituiccedilatildeo de modelos de gestatildeo e gerecircncia comunicativas sendo necessaacuterio

estabelecer formas de comunicaccedilatildeo e de coordenaccedilatildeo do trabalho de vaacuterios profissionais e

setores bem como formas de negociaccedilatildeo do poder e de conflitos Defende tambeacutem a

necessidade de considerar as diferentes esferas de autonomia profissional de negociar

criteacuterios de avaliaccedilatildeo da eficaacutecia e eficiecircncia do desempenho profissional e dos resultados

produzidos de garantir a responsabilizaccedilatildeo consciente que contrabalance eventuais efeitos

deleteacuterios de uma excessiva autonomia e de integrar o acircmbito assistencial e gerencial

Entende-se que no trabalho do gerente agrave medida que a linguagem eacute utilizada em seu

sentido forte visando agrave produccedilatildeo de um teacutelos comunicacional ela possibilita o entendimento

entre os sujeitos envolvidos na accedilatildeo Quando o entendimento natildeo for possiacutevel e a interaccedilatildeo

resultar em conflito haacute tambeacutem neste caso na vigecircncia de uma gestatildeo comunicativa maior

possibilidade de enfrentamento e soluccedilatildeo dos problemas ou seja haacute maior possibilidade de

construccedilatildeo de consensos no niacutevel local

Meacutetodo

Consiste em um estudo de caso sobre a gestatildeo do trabalho na rede de atenccedilatildeo baacutesica

do SUS Trata-se de um estudo empiacuterico que ldquoinvestiga um fenocircmeno contemporacircneo em

profundidade e em seu contexto de vida real especialmente quando os limites entre o

fenocircmeno e o contexto natildeo estatildeo claramente evidentesrdquo O estudo de caso justifica-se quando

as questotildees de investigaccedilatildeo satildeo do tipo ldquocomordquo e ldquopor querdquo e ainda quando o pesquisador tem

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pouco ou nenhum controle sobre o contexto (Yin 2010 p39) o que se aplica ao objeto deste

estudo

O local de estudo eacute um municiacutepio da regiatildeo norte do Paranaacute integrante da 17ordf

Regional de Sauacutede Este municiacutepio possui 11 unidades baacutesicas de sauacutede e reuacutenem

caracteriacutesticas semelhantes aos demais municiacutepios desta regiatildeo ou seja constitui-se em um

sistema de sauacutede tiacutepico da regiatildeo em que sua rede de atenccedilatildeo baacutesica realiza ampla cobertura

populacional a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica se daacute a partir da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia e

haacute em todas as unidades de sauacutede a funccedilatildeo gerencial instituiacuteda Os sujeitos do estudo foram os

11 gerentes das unidades baacutesicas de sauacutede

A investigaccedilatildeo foi realizada em duas fases Numa primeira etapa realizou-se um

estudo exploratoacuterio sobre o perfil profissional daqueles que exercem a funccedilatildeo gerencial nas

UBS Utilizou como instrumento de coleta de dados um questionaacuterio semi-estruturado

aplicado aos gerentes no mecircs de novembro de 2010 e os dados dos questionaacuterios foram

duplamente digitados no programa Epi Info versatildeo 351 (CDC 2008) e apresentados por

meio de frequecircncia simples

A segunda etapa buscou compreender como eacute desenvolvido o trabalho gerencial em

UBS Para obtenccedilatildeo dessas informaccedilotildees optou-se pela realizaccedilatildeo de duas sessotildees de grupo

focal em que participaram os 11 gerentes de unidades de sauacutede cujas discussotildees foram

orientadas por um roteiro conduzidas pelo pesquisador e por um observador As discussotildees

no grupo focal possibilitaram refletir de modo coletivo sobre uma temaacutetica que eacute parte

integrante do cotidiano dos gerentes conhecer o processo dinacircmico de interaccedilatildeo entre eles

aleacutem de observar como as controveacutersias se manifestam e satildeo resolvidas (Westphal Boacutegus

Faria 1996) As falas dos participantes no grupo focal foram gravadas e transcritas e apoacutes ter

realizada a conferecircncia da fidelidade das transcriccedilotildees as gravaccedilotildees foram apagadas

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Foi realizada a anaacutelise compreensiva e interpretativa Esta prevecirc a organizaccedilatildeo e

realizaccedilatildeo das atividades em trecircs etapas a preacute-anaacutelise a anaacutelise propriamente dita e a

interpretaccedilatildeo A preacute-anaacutelise consiste numa fase de organizaccedilatildeo do material a ser analisado

Nesta fase se realiza a leitura flutuante de tal forma a possibilitar ao leitor a impregnaccedilatildeo de

seu conteuacutedo Em seguida eacute feita a leitura em profundidade cuja anaacutelise possibilitou a

constituiccedilatildeo de siacutenteses e de categorias empiacutericas E por uacuteltimo realizou-se uma leitura

horizontal em que essas siacutenteses que foram cotejadas aos objetivos do estudo e em que se

procurou reconhecer as representaccedilotildees as contradiccedilotildees e antagonismos presentes

Este estudo foi apoiado financeiramente pelo PPSUSFundaccedilatildeo Araucaacuteria na chamada

de Projetos 082009 ndash Programa de Pesquisa para o SUS Gestatildeo Compartilhada em Sauacutede

A pesquisa foi autorizada pelo gestor do municiacutepio e por todos os participantes da

pesquisa expressa por meio do preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido

e foi submetida e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo ref Processo nordm 9712010CEP-EEUSP

Resultados e Discussatildeo

Caracterizaccedilatildeo dos Coordenadores

Dos 11 gerentes pesquisados 909 satildeo mulheres 727 com idade entre 40 e 49

anos Todos satildeo enfermeiros e poacutes-graduados Dos cursos realizados destaca-se a

Especializaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva e da Famiacutelia cursado por sete gerentes (636) Os quatro

demais cursaram Administraccedilatildeo Hospitalar Enfermagem do Trabalho Enfermagem Medico

Ciruacutergica e Metodologia da Accedilatildeo Docente Apenas uma gerente possui o tiacutetulo de mestre

tendo cursado o mestrado Profissional em Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Dos sujeitos da

pesquisa 455 informaram a realizaccedilatildeo de uma segunda especializaccedilatildeo Apesar da formaccedilatildeo

apresentada por estes gerentes 455 referiu natildeo ter realizado nenhum curso que os tivesse

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preparado para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial Este resultado pode indicar a necessidade de

uma reflexatildeo sobre o processo de formaccedilatildeo formal dos profissionais da sauacutede na poacutes-

graduaccedilatildeo

Observou-se a grande experiecircncia profissional dos gerentes pesquisados em que

909 tecircm atuaccedilatildeo profissional que varia de 20 a 29 anos Na atenccedilatildeo baacutesica o tempo de

atuaccedilatildeo dos gerentes variou de dois a 25 anos sendo que a maioria (727) atua na atenccedilatildeo

baacutesica entre 11 e 20 anos Na unidade em que estatildeo lotados 272 estaacute a menos que dois

anos 364 entre dois e cinco anos e 364 exercem a funccedilatildeo gerencial nesta unidade haacute

mais de seis anos A maioria (818) referiu jaacute ter atuado como gerente em outra unidade de

sauacutede Todos foram indicados para esta funccedilatildeo pelo Secretaacuterio de Sauacutede do municiacutepio e aleacutem

da funccedilatildeo gerencial 818 destes exercem cumulativamente a funccedilatildeo assistencial atuando

como enfermeiro em uma equipe sauacutede da famiacutelia

O perfil de gerentes de UBS apontado neste estudo se assemelha ao observado por

Alves Penna e Brito (2004 p441) em Belo Horizonte pois o ldquoquadro gerencial eacute composto

na maioria por mulheres enfermeiras com idade entre 36 e 50 anos exercendo a gerecircncia haacute

mais de 5 anosrdquo Em relaccedilatildeo ao predomiacutenio de enfermeiros no gerenciamento de UBS este

fato foi apontado em vaacuterias pesquisas realizada em outros municiacutepios brasileiros no entanto

em nenhuma deles o percentual de enfermeiros na gerecircncia foi tatildeo expressiva quanto neste

municiacutepio (Alves Penna e Brito 2004 Fernandes Barros Silva et al 2010 Cubas 2005)

Quanto ao fato de assumirem cumulativamente outras atribuiccedilotildees aleacutem da gerecircncia da

UBS Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) apontam que os gerentes que tambeacutem atuavam

como enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) desenvolvem vaacuterias outras

atividades como preacute-natal planejamento familiar prevenccedilatildeo do cacircncer ceacutervico-uterino

visitas domiciliares reuniatildeo com equipe entre outras o que acarreta sentimento de

sobrecarga estresse e insatisfaccedilatildeo com o trabalho

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Em relaccedilatildeo agrave vinculaccedilatildeo ao trabalho todos satildeo profissionais de carreira do municiacutepio

e 901 dos entrevistados ingressaram por meio de concurso puacuteblico e satildeo contratados pelo

regime do estatuto do servidor puacuteblico (regime estatutaacuterio) Apenas um deles ingressou por

meio de teste seletivo e eacute contratado pela Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho (CLT) Em

relaccedilatildeo agrave remuneraccedilatildeo dos 10 que responderam a esta questatildeo 20 recebiam menos que

cinco salaacuterios miacutenimos (SM) 30 de cinco a sete SM e 50 recebiam entre oito e 10 SM (o

valor do SM vigente agrave eacutepoca da pesquisa era de R$ 51000)

No contexto de uma sociedade capitalista que valoriza a pessoaprofissional conforme

a sua acumulaccedilatildeo de capital a enfermagem natildeo eacute uma profissatildeo que se destaca e os que neste

caminho adentram manifestam indignaccedilatildeo com a maacute remuneraccedilatildeo diante das suas atribuiccedilotildees

e responsabilidades No entanto a motivaccedilatildeo e a satisfaccedilatildeo com o trabalho estatildeo mais

relacionadas com carga horaacuteria condiccedilotildees laborais e autonomia (Batista et al 2005

Siqueira Kurcgant 2012) Segundo Pires (2011 p1714) entre as limitaccedilotildees para os avanccedilos

na autonomia do enfermeiro que atua na AB estatildeo ldquoa fragilidade poliacutetica dos seus discursos

[] o apego a imagens idealizadas da enfermagem que natildeo correspondem agrave realidade da

praacutetica social a precarizaccedilatildeo das relaccedilotildees e das condiccedilotildees de trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacuteliardquo

Em relaccedilatildeo aos instrumentos utilizados para a organizaccedilatildeo do trabalho todos referiram

conhecer os indicadores de sauacutede do territoacuterio os indicadores pactuados pelo municiacutepio e

realizar discussatildeo sobre estes com os trabalhadores da unidade Todos relataram realizar

planejamento de accedilotildees e serviccedilos desenvolvidos pela unidade e 919 informaram avaliaacute-los

O adequado conhecimento da realidade do territoacuterio de atuaccedilatildeo bem como da

realizaccedilatildeo do planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees pode ser justificado pelos gerentes tambeacutem

atuarem como enfermeiros assistenciais na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Para atuaccedilatildeo nesta

estrateacutegia visando reconhecer as necessidades dos usuaacuterios bem como identificar risco

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epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

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O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

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pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

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Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

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contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

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ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

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unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

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Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

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7

pouco ou nenhum controle sobre o contexto (Yin 2010 p39) o que se aplica ao objeto deste

estudo

O local de estudo eacute um municiacutepio da regiatildeo norte do Paranaacute integrante da 17ordf

Regional de Sauacutede Este municiacutepio possui 11 unidades baacutesicas de sauacutede e reuacutenem

caracteriacutesticas semelhantes aos demais municiacutepios desta regiatildeo ou seja constitui-se em um

sistema de sauacutede tiacutepico da regiatildeo em que sua rede de atenccedilatildeo baacutesica realiza ampla cobertura

populacional a organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo baacutesica se daacute a partir da estrateacutegia sauacutede da famiacutelia e

haacute em todas as unidades de sauacutede a funccedilatildeo gerencial instituiacuteda Os sujeitos do estudo foram os

11 gerentes das unidades baacutesicas de sauacutede

A investigaccedilatildeo foi realizada em duas fases Numa primeira etapa realizou-se um

estudo exploratoacuterio sobre o perfil profissional daqueles que exercem a funccedilatildeo gerencial nas

UBS Utilizou como instrumento de coleta de dados um questionaacuterio semi-estruturado

aplicado aos gerentes no mecircs de novembro de 2010 e os dados dos questionaacuterios foram

duplamente digitados no programa Epi Info versatildeo 351 (CDC 2008) e apresentados por

meio de frequecircncia simples

A segunda etapa buscou compreender como eacute desenvolvido o trabalho gerencial em

UBS Para obtenccedilatildeo dessas informaccedilotildees optou-se pela realizaccedilatildeo de duas sessotildees de grupo

focal em que participaram os 11 gerentes de unidades de sauacutede cujas discussotildees foram

orientadas por um roteiro conduzidas pelo pesquisador e por um observador As discussotildees

no grupo focal possibilitaram refletir de modo coletivo sobre uma temaacutetica que eacute parte

integrante do cotidiano dos gerentes conhecer o processo dinacircmico de interaccedilatildeo entre eles

aleacutem de observar como as controveacutersias se manifestam e satildeo resolvidas (Westphal Boacutegus

Faria 1996) As falas dos participantes no grupo focal foram gravadas e transcritas e apoacutes ter

realizada a conferecircncia da fidelidade das transcriccedilotildees as gravaccedilotildees foram apagadas

8

Foi realizada a anaacutelise compreensiva e interpretativa Esta prevecirc a organizaccedilatildeo e

realizaccedilatildeo das atividades em trecircs etapas a preacute-anaacutelise a anaacutelise propriamente dita e a

interpretaccedilatildeo A preacute-anaacutelise consiste numa fase de organizaccedilatildeo do material a ser analisado

Nesta fase se realiza a leitura flutuante de tal forma a possibilitar ao leitor a impregnaccedilatildeo de

seu conteuacutedo Em seguida eacute feita a leitura em profundidade cuja anaacutelise possibilitou a

constituiccedilatildeo de siacutenteses e de categorias empiacutericas E por uacuteltimo realizou-se uma leitura

horizontal em que essas siacutenteses que foram cotejadas aos objetivos do estudo e em que se

procurou reconhecer as representaccedilotildees as contradiccedilotildees e antagonismos presentes

Este estudo foi apoiado financeiramente pelo PPSUSFundaccedilatildeo Araucaacuteria na chamada

de Projetos 082009 ndash Programa de Pesquisa para o SUS Gestatildeo Compartilhada em Sauacutede

A pesquisa foi autorizada pelo gestor do municiacutepio e por todos os participantes da

pesquisa expressa por meio do preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido

e foi submetida e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo ref Processo nordm 9712010CEP-EEUSP

Resultados e Discussatildeo

Caracterizaccedilatildeo dos Coordenadores

Dos 11 gerentes pesquisados 909 satildeo mulheres 727 com idade entre 40 e 49

anos Todos satildeo enfermeiros e poacutes-graduados Dos cursos realizados destaca-se a

Especializaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva e da Famiacutelia cursado por sete gerentes (636) Os quatro

demais cursaram Administraccedilatildeo Hospitalar Enfermagem do Trabalho Enfermagem Medico

Ciruacutergica e Metodologia da Accedilatildeo Docente Apenas uma gerente possui o tiacutetulo de mestre

tendo cursado o mestrado Profissional em Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Dos sujeitos da

pesquisa 455 informaram a realizaccedilatildeo de uma segunda especializaccedilatildeo Apesar da formaccedilatildeo

apresentada por estes gerentes 455 referiu natildeo ter realizado nenhum curso que os tivesse

9

preparado para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial Este resultado pode indicar a necessidade de

uma reflexatildeo sobre o processo de formaccedilatildeo formal dos profissionais da sauacutede na poacutes-

graduaccedilatildeo

Observou-se a grande experiecircncia profissional dos gerentes pesquisados em que

909 tecircm atuaccedilatildeo profissional que varia de 20 a 29 anos Na atenccedilatildeo baacutesica o tempo de

atuaccedilatildeo dos gerentes variou de dois a 25 anos sendo que a maioria (727) atua na atenccedilatildeo

baacutesica entre 11 e 20 anos Na unidade em que estatildeo lotados 272 estaacute a menos que dois

anos 364 entre dois e cinco anos e 364 exercem a funccedilatildeo gerencial nesta unidade haacute

mais de seis anos A maioria (818) referiu jaacute ter atuado como gerente em outra unidade de

sauacutede Todos foram indicados para esta funccedilatildeo pelo Secretaacuterio de Sauacutede do municiacutepio e aleacutem

da funccedilatildeo gerencial 818 destes exercem cumulativamente a funccedilatildeo assistencial atuando

como enfermeiro em uma equipe sauacutede da famiacutelia

O perfil de gerentes de UBS apontado neste estudo se assemelha ao observado por

Alves Penna e Brito (2004 p441) em Belo Horizonte pois o ldquoquadro gerencial eacute composto

na maioria por mulheres enfermeiras com idade entre 36 e 50 anos exercendo a gerecircncia haacute

mais de 5 anosrdquo Em relaccedilatildeo ao predomiacutenio de enfermeiros no gerenciamento de UBS este

fato foi apontado em vaacuterias pesquisas realizada em outros municiacutepios brasileiros no entanto

em nenhuma deles o percentual de enfermeiros na gerecircncia foi tatildeo expressiva quanto neste

municiacutepio (Alves Penna e Brito 2004 Fernandes Barros Silva et al 2010 Cubas 2005)

Quanto ao fato de assumirem cumulativamente outras atribuiccedilotildees aleacutem da gerecircncia da

UBS Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) apontam que os gerentes que tambeacutem atuavam

como enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) desenvolvem vaacuterias outras

atividades como preacute-natal planejamento familiar prevenccedilatildeo do cacircncer ceacutervico-uterino

visitas domiciliares reuniatildeo com equipe entre outras o que acarreta sentimento de

sobrecarga estresse e insatisfaccedilatildeo com o trabalho

10

Em relaccedilatildeo agrave vinculaccedilatildeo ao trabalho todos satildeo profissionais de carreira do municiacutepio

e 901 dos entrevistados ingressaram por meio de concurso puacuteblico e satildeo contratados pelo

regime do estatuto do servidor puacuteblico (regime estatutaacuterio) Apenas um deles ingressou por

meio de teste seletivo e eacute contratado pela Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho (CLT) Em

relaccedilatildeo agrave remuneraccedilatildeo dos 10 que responderam a esta questatildeo 20 recebiam menos que

cinco salaacuterios miacutenimos (SM) 30 de cinco a sete SM e 50 recebiam entre oito e 10 SM (o

valor do SM vigente agrave eacutepoca da pesquisa era de R$ 51000)

No contexto de uma sociedade capitalista que valoriza a pessoaprofissional conforme

a sua acumulaccedilatildeo de capital a enfermagem natildeo eacute uma profissatildeo que se destaca e os que neste

caminho adentram manifestam indignaccedilatildeo com a maacute remuneraccedilatildeo diante das suas atribuiccedilotildees

e responsabilidades No entanto a motivaccedilatildeo e a satisfaccedilatildeo com o trabalho estatildeo mais

relacionadas com carga horaacuteria condiccedilotildees laborais e autonomia (Batista et al 2005

Siqueira Kurcgant 2012) Segundo Pires (2011 p1714) entre as limitaccedilotildees para os avanccedilos

na autonomia do enfermeiro que atua na AB estatildeo ldquoa fragilidade poliacutetica dos seus discursos

[] o apego a imagens idealizadas da enfermagem que natildeo correspondem agrave realidade da

praacutetica social a precarizaccedilatildeo das relaccedilotildees e das condiccedilotildees de trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacuteliardquo

Em relaccedilatildeo aos instrumentos utilizados para a organizaccedilatildeo do trabalho todos referiram

conhecer os indicadores de sauacutede do territoacuterio os indicadores pactuados pelo municiacutepio e

realizar discussatildeo sobre estes com os trabalhadores da unidade Todos relataram realizar

planejamento de accedilotildees e serviccedilos desenvolvidos pela unidade e 919 informaram avaliaacute-los

O adequado conhecimento da realidade do territoacuterio de atuaccedilatildeo bem como da

realizaccedilatildeo do planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees pode ser justificado pelos gerentes tambeacutem

atuarem como enfermeiros assistenciais na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Para atuaccedilatildeo nesta

estrateacutegia visando reconhecer as necessidades dos usuaacuterios bem como identificar risco

11

epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

12

O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

13

pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

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Enferm 201063(1)11-5

8

Foi realizada a anaacutelise compreensiva e interpretativa Esta prevecirc a organizaccedilatildeo e

realizaccedilatildeo das atividades em trecircs etapas a preacute-anaacutelise a anaacutelise propriamente dita e a

interpretaccedilatildeo A preacute-anaacutelise consiste numa fase de organizaccedilatildeo do material a ser analisado

Nesta fase se realiza a leitura flutuante de tal forma a possibilitar ao leitor a impregnaccedilatildeo de

seu conteuacutedo Em seguida eacute feita a leitura em profundidade cuja anaacutelise possibilitou a

constituiccedilatildeo de siacutenteses e de categorias empiacutericas E por uacuteltimo realizou-se uma leitura

horizontal em que essas siacutenteses que foram cotejadas aos objetivos do estudo e em que se

procurou reconhecer as representaccedilotildees as contradiccedilotildees e antagonismos presentes

Este estudo foi apoiado financeiramente pelo PPSUSFundaccedilatildeo Araucaacuteria na chamada

de Projetos 082009 ndash Programa de Pesquisa para o SUS Gestatildeo Compartilhada em Sauacutede

A pesquisa foi autorizada pelo gestor do municiacutepio e por todos os participantes da

pesquisa expressa por meio do preenchimento do termo de consentimento livre e esclarecido

e foi submetida e aprovada pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Escola de Enfermagem da

Universidade de Satildeo Paulo ref Processo nordm 9712010CEP-EEUSP

Resultados e Discussatildeo

Caracterizaccedilatildeo dos Coordenadores

Dos 11 gerentes pesquisados 909 satildeo mulheres 727 com idade entre 40 e 49

anos Todos satildeo enfermeiros e poacutes-graduados Dos cursos realizados destaca-se a

Especializaccedilatildeo em Sauacutede Coletiva e da Famiacutelia cursado por sete gerentes (636) Os quatro

demais cursaram Administraccedilatildeo Hospitalar Enfermagem do Trabalho Enfermagem Medico

Ciruacutergica e Metodologia da Accedilatildeo Docente Apenas uma gerente possui o tiacutetulo de mestre

tendo cursado o mestrado Profissional em Gestatildeo de Serviccedilos de Sauacutede Dos sujeitos da

pesquisa 455 informaram a realizaccedilatildeo de uma segunda especializaccedilatildeo Apesar da formaccedilatildeo

apresentada por estes gerentes 455 referiu natildeo ter realizado nenhum curso que os tivesse

9

preparado para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial Este resultado pode indicar a necessidade de

uma reflexatildeo sobre o processo de formaccedilatildeo formal dos profissionais da sauacutede na poacutes-

graduaccedilatildeo

Observou-se a grande experiecircncia profissional dos gerentes pesquisados em que

909 tecircm atuaccedilatildeo profissional que varia de 20 a 29 anos Na atenccedilatildeo baacutesica o tempo de

atuaccedilatildeo dos gerentes variou de dois a 25 anos sendo que a maioria (727) atua na atenccedilatildeo

baacutesica entre 11 e 20 anos Na unidade em que estatildeo lotados 272 estaacute a menos que dois

anos 364 entre dois e cinco anos e 364 exercem a funccedilatildeo gerencial nesta unidade haacute

mais de seis anos A maioria (818) referiu jaacute ter atuado como gerente em outra unidade de

sauacutede Todos foram indicados para esta funccedilatildeo pelo Secretaacuterio de Sauacutede do municiacutepio e aleacutem

da funccedilatildeo gerencial 818 destes exercem cumulativamente a funccedilatildeo assistencial atuando

como enfermeiro em uma equipe sauacutede da famiacutelia

O perfil de gerentes de UBS apontado neste estudo se assemelha ao observado por

Alves Penna e Brito (2004 p441) em Belo Horizonte pois o ldquoquadro gerencial eacute composto

na maioria por mulheres enfermeiras com idade entre 36 e 50 anos exercendo a gerecircncia haacute

mais de 5 anosrdquo Em relaccedilatildeo ao predomiacutenio de enfermeiros no gerenciamento de UBS este

fato foi apontado em vaacuterias pesquisas realizada em outros municiacutepios brasileiros no entanto

em nenhuma deles o percentual de enfermeiros na gerecircncia foi tatildeo expressiva quanto neste

municiacutepio (Alves Penna e Brito 2004 Fernandes Barros Silva et al 2010 Cubas 2005)

Quanto ao fato de assumirem cumulativamente outras atribuiccedilotildees aleacutem da gerecircncia da

UBS Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) apontam que os gerentes que tambeacutem atuavam

como enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) desenvolvem vaacuterias outras

atividades como preacute-natal planejamento familiar prevenccedilatildeo do cacircncer ceacutervico-uterino

visitas domiciliares reuniatildeo com equipe entre outras o que acarreta sentimento de

sobrecarga estresse e insatisfaccedilatildeo com o trabalho

10

Em relaccedilatildeo agrave vinculaccedilatildeo ao trabalho todos satildeo profissionais de carreira do municiacutepio

e 901 dos entrevistados ingressaram por meio de concurso puacuteblico e satildeo contratados pelo

regime do estatuto do servidor puacuteblico (regime estatutaacuterio) Apenas um deles ingressou por

meio de teste seletivo e eacute contratado pela Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho (CLT) Em

relaccedilatildeo agrave remuneraccedilatildeo dos 10 que responderam a esta questatildeo 20 recebiam menos que

cinco salaacuterios miacutenimos (SM) 30 de cinco a sete SM e 50 recebiam entre oito e 10 SM (o

valor do SM vigente agrave eacutepoca da pesquisa era de R$ 51000)

No contexto de uma sociedade capitalista que valoriza a pessoaprofissional conforme

a sua acumulaccedilatildeo de capital a enfermagem natildeo eacute uma profissatildeo que se destaca e os que neste

caminho adentram manifestam indignaccedilatildeo com a maacute remuneraccedilatildeo diante das suas atribuiccedilotildees

e responsabilidades No entanto a motivaccedilatildeo e a satisfaccedilatildeo com o trabalho estatildeo mais

relacionadas com carga horaacuteria condiccedilotildees laborais e autonomia (Batista et al 2005

Siqueira Kurcgant 2012) Segundo Pires (2011 p1714) entre as limitaccedilotildees para os avanccedilos

na autonomia do enfermeiro que atua na AB estatildeo ldquoa fragilidade poliacutetica dos seus discursos

[] o apego a imagens idealizadas da enfermagem que natildeo correspondem agrave realidade da

praacutetica social a precarizaccedilatildeo das relaccedilotildees e das condiccedilotildees de trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacuteliardquo

Em relaccedilatildeo aos instrumentos utilizados para a organizaccedilatildeo do trabalho todos referiram

conhecer os indicadores de sauacutede do territoacuterio os indicadores pactuados pelo municiacutepio e

realizar discussatildeo sobre estes com os trabalhadores da unidade Todos relataram realizar

planejamento de accedilotildees e serviccedilos desenvolvidos pela unidade e 919 informaram avaliaacute-los

O adequado conhecimento da realidade do territoacuterio de atuaccedilatildeo bem como da

realizaccedilatildeo do planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees pode ser justificado pelos gerentes tambeacutem

atuarem como enfermeiros assistenciais na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Para atuaccedilatildeo nesta

estrateacutegia visando reconhecer as necessidades dos usuaacuterios bem como identificar risco

11

epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

12

O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

13

pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

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Enferm 201063(1)11-5

9

preparado para o exerciacutecio da funccedilatildeo gerencial Este resultado pode indicar a necessidade de

uma reflexatildeo sobre o processo de formaccedilatildeo formal dos profissionais da sauacutede na poacutes-

graduaccedilatildeo

Observou-se a grande experiecircncia profissional dos gerentes pesquisados em que

909 tecircm atuaccedilatildeo profissional que varia de 20 a 29 anos Na atenccedilatildeo baacutesica o tempo de

atuaccedilatildeo dos gerentes variou de dois a 25 anos sendo que a maioria (727) atua na atenccedilatildeo

baacutesica entre 11 e 20 anos Na unidade em que estatildeo lotados 272 estaacute a menos que dois

anos 364 entre dois e cinco anos e 364 exercem a funccedilatildeo gerencial nesta unidade haacute

mais de seis anos A maioria (818) referiu jaacute ter atuado como gerente em outra unidade de

sauacutede Todos foram indicados para esta funccedilatildeo pelo Secretaacuterio de Sauacutede do municiacutepio e aleacutem

da funccedilatildeo gerencial 818 destes exercem cumulativamente a funccedilatildeo assistencial atuando

como enfermeiro em uma equipe sauacutede da famiacutelia

O perfil de gerentes de UBS apontado neste estudo se assemelha ao observado por

Alves Penna e Brito (2004 p441) em Belo Horizonte pois o ldquoquadro gerencial eacute composto

na maioria por mulheres enfermeiras com idade entre 36 e 50 anos exercendo a gerecircncia haacute

mais de 5 anosrdquo Em relaccedilatildeo ao predomiacutenio de enfermeiros no gerenciamento de UBS este

fato foi apontado em vaacuterias pesquisas realizada em outros municiacutepios brasileiros no entanto

em nenhuma deles o percentual de enfermeiros na gerecircncia foi tatildeo expressiva quanto neste

municiacutepio (Alves Penna e Brito 2004 Fernandes Barros Silva et al 2010 Cubas 2005)

Quanto ao fato de assumirem cumulativamente outras atribuiccedilotildees aleacutem da gerecircncia da

UBS Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) apontam que os gerentes que tambeacutem atuavam

como enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) desenvolvem vaacuterias outras

atividades como preacute-natal planejamento familiar prevenccedilatildeo do cacircncer ceacutervico-uterino

visitas domiciliares reuniatildeo com equipe entre outras o que acarreta sentimento de

sobrecarga estresse e insatisfaccedilatildeo com o trabalho

10

Em relaccedilatildeo agrave vinculaccedilatildeo ao trabalho todos satildeo profissionais de carreira do municiacutepio

e 901 dos entrevistados ingressaram por meio de concurso puacuteblico e satildeo contratados pelo

regime do estatuto do servidor puacuteblico (regime estatutaacuterio) Apenas um deles ingressou por

meio de teste seletivo e eacute contratado pela Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho (CLT) Em

relaccedilatildeo agrave remuneraccedilatildeo dos 10 que responderam a esta questatildeo 20 recebiam menos que

cinco salaacuterios miacutenimos (SM) 30 de cinco a sete SM e 50 recebiam entre oito e 10 SM (o

valor do SM vigente agrave eacutepoca da pesquisa era de R$ 51000)

No contexto de uma sociedade capitalista que valoriza a pessoaprofissional conforme

a sua acumulaccedilatildeo de capital a enfermagem natildeo eacute uma profissatildeo que se destaca e os que neste

caminho adentram manifestam indignaccedilatildeo com a maacute remuneraccedilatildeo diante das suas atribuiccedilotildees

e responsabilidades No entanto a motivaccedilatildeo e a satisfaccedilatildeo com o trabalho estatildeo mais

relacionadas com carga horaacuteria condiccedilotildees laborais e autonomia (Batista et al 2005

Siqueira Kurcgant 2012) Segundo Pires (2011 p1714) entre as limitaccedilotildees para os avanccedilos

na autonomia do enfermeiro que atua na AB estatildeo ldquoa fragilidade poliacutetica dos seus discursos

[] o apego a imagens idealizadas da enfermagem que natildeo correspondem agrave realidade da

praacutetica social a precarizaccedilatildeo das relaccedilotildees e das condiccedilotildees de trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacuteliardquo

Em relaccedilatildeo aos instrumentos utilizados para a organizaccedilatildeo do trabalho todos referiram

conhecer os indicadores de sauacutede do territoacuterio os indicadores pactuados pelo municiacutepio e

realizar discussatildeo sobre estes com os trabalhadores da unidade Todos relataram realizar

planejamento de accedilotildees e serviccedilos desenvolvidos pela unidade e 919 informaram avaliaacute-los

O adequado conhecimento da realidade do territoacuterio de atuaccedilatildeo bem como da

realizaccedilatildeo do planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees pode ser justificado pelos gerentes tambeacutem

atuarem como enfermeiros assistenciais na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Para atuaccedilatildeo nesta

estrateacutegia visando reconhecer as necessidades dos usuaacuterios bem como identificar risco

11

epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

12

O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

13

pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALVES M PENNA CMM BRITOMJM Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de

sauacutede Rev bras enfermv57 n4 p441-446 julago 2004

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2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

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RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

10

Em relaccedilatildeo agrave vinculaccedilatildeo ao trabalho todos satildeo profissionais de carreira do municiacutepio

e 901 dos entrevistados ingressaram por meio de concurso puacuteblico e satildeo contratados pelo

regime do estatuto do servidor puacuteblico (regime estatutaacuterio) Apenas um deles ingressou por

meio de teste seletivo e eacute contratado pela Consolidaccedilatildeo das Leis do Trabalho (CLT) Em

relaccedilatildeo agrave remuneraccedilatildeo dos 10 que responderam a esta questatildeo 20 recebiam menos que

cinco salaacuterios miacutenimos (SM) 30 de cinco a sete SM e 50 recebiam entre oito e 10 SM (o

valor do SM vigente agrave eacutepoca da pesquisa era de R$ 51000)

No contexto de uma sociedade capitalista que valoriza a pessoaprofissional conforme

a sua acumulaccedilatildeo de capital a enfermagem natildeo eacute uma profissatildeo que se destaca e os que neste

caminho adentram manifestam indignaccedilatildeo com a maacute remuneraccedilatildeo diante das suas atribuiccedilotildees

e responsabilidades No entanto a motivaccedilatildeo e a satisfaccedilatildeo com o trabalho estatildeo mais

relacionadas com carga horaacuteria condiccedilotildees laborais e autonomia (Batista et al 2005

Siqueira Kurcgant 2012) Segundo Pires (2011 p1714) entre as limitaccedilotildees para os avanccedilos

na autonomia do enfermeiro que atua na AB estatildeo ldquoa fragilidade poliacutetica dos seus discursos

[] o apego a imagens idealizadas da enfermagem que natildeo correspondem agrave realidade da

praacutetica social a precarizaccedilatildeo das relaccedilotildees e das condiccedilotildees de trabalho na Estrateacutegia Sauacutede da

Famiacuteliardquo

Em relaccedilatildeo aos instrumentos utilizados para a organizaccedilatildeo do trabalho todos referiram

conhecer os indicadores de sauacutede do territoacuterio os indicadores pactuados pelo municiacutepio e

realizar discussatildeo sobre estes com os trabalhadores da unidade Todos relataram realizar

planejamento de accedilotildees e serviccedilos desenvolvidos pela unidade e 919 informaram avaliaacute-los

O adequado conhecimento da realidade do territoacuterio de atuaccedilatildeo bem como da

realizaccedilatildeo do planejamento e avaliaccedilatildeo das accedilotildees pode ser justificado pelos gerentes tambeacutem

atuarem como enfermeiros assistenciais na estrateacutegia sauacutede da famiacutelia Para atuaccedilatildeo nesta

estrateacutegia visando reconhecer as necessidades dos usuaacuterios bem como identificar risco

11

epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

12

O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

13

pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALVES M PENNA CMM BRITOMJM Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de

sauacutede Rev bras enfermv57 n4 p441-446 julago 2004

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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de

2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

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Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a construccedilatildeo das redes temaacuteticas de sauacutede qual pode ser o seu

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RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

11

epidemioloacutegico o Ministeacuterio da Sauacutede preconiza que seja incorporado na praacutetica destes

profissionais o conhecimento dos indicadores de morbimortalidade de seu territoacuterio de

atuaccedilatildeo Estes indicadores tambeacutem devem servir como uma das referecircncias para planejar o

processo de trabalho no cotidiano bem como para avaliaccedilatildeo do mesmo (Brasil 2011)

Quanto ao uso de instrumentos gerenciais para a gestatildeo dos trabalhadores todos

informaram realizar reuniatildeo com equipe da unidade regularmente e tambeacutem realizar avaliaccedilatildeo

de desempenho dos mesmos Quanto agraves accedilotildees de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede (EPS) junto

agrave equipe 919 dos gerentes referiu desenvolvecirc-las

Esses resultados apontam para uma gestatildeo comunicativa do trabalho tendo em vista a

valorizaccedilatildeo de espaccedilos comunicativos na conduccedilatildeo do processo de trabalho nas UBS

pesquisadas (Rivera e Artman 2003) Para outros autores a realizaccedilatildeo de reuniotildees com os

trabalhadores e atividades de EPS permitem a discussatildeo coletiva dos trabalhos e podem

colaborar para que o planejamento das accedilotildees de sauacutede seja participativo pode mobilizar a

equipe para o trabalho colaborativo e pode tambeacutem aumentar o potencial de articulaccedilatildeo entre

os trabalhadores e seus campos profissionais rumo agrave praacutetica de uma atenccedilatildeo integral

(Matumoto et al2005 Fortuna et al 2005 e de Peduzzi et al 2011)

Foi junto agrave populaccedilatildeo do territoacuterio que a atuaccedilatildeo gerencial apresentou uma atuaccedilatildeo

menos frequente pois dos nove gerentes que responderam a esta questatildeo a maioria (556)

referiu natildeo realizar reuniotildees com a comunidade aleacutem de justificarem ter dificuldade para a

populaccedilatildeo participe de tais reuniotildees

Esta dificuldade tambeacutem foi referida por Cubas (2005) Para esta autora a participaccedilatildeo

da comunidade eacute fundamental para o planejamento das accedilotildees de sauacutede na atenccedilatildeo baacutesica mas

ainda precisa ser mobilizada Refere que haacute uma parcela de participaccedilatildeo no conselho de sauacutede

legitimados pelas conferecircncias mas ressalta a dificuldade para que esta participaccedilatildeo ocorra

12

O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

13

pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

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Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

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diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

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2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo Brasiacutelia DF Seccedilatildeo l p48-55 24 out 2011

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Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a construccedilatildeo das redes temaacuteticas de sauacutede qual pode ser o seu

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Puacuteblica Satildeo Paulo n3 v44 p520-527 jun 2010

FELLI VEA PEDUZZI M O trabalho gerencial em enfermagem In KURCGANT P

(Coord) Gerenciamento em enfermagem Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 p1-12

FERNANDES MC BARROS AS SILVA LMS NOacuteBREGA MFB SILVA MRF TORRES

RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

12

O desinteresse da comunidade tambeacutem foi apontado como obstaacuteculo nas praacuteticas

educativas grupais por Feliciano Kovacs e Sarinho (2010) mas as dificuldades tambeacutem estatildeo

relacionadas ao acumulo de atividades jaacute apontado e a falta de espaccedilo nas unidades

A Finalidade do Trabalho Gerencial

[]vocecirc se sente o ponto para buscar fazer melhor melhor para a comunidade melhor para

aquela equipe (C1)

Os gerentes compreendem que a gerecircncia constitui-se em uma atividade meio cuja

atuaccedilatildeo destina-se a fazer a equipe trabalhar em harmonia fazer o PSF sair pra rua (C2) ou

seja configura-se como ferramenta do processo de cuidar (Felli Peduzzi 2005) Enquanto

processo de trabalho especiacutefico suas atividades se destinam a organizar as coisas (C2) apoiar

e dar sustentaccedilatildeo para que o trabalho da unidade aconteccedila (C1) ou seja propiciar

adequadas condiccedilotildees de assistecircncia e de trabalho (Felli Peduzzi 2005)

Para cumprir esta finalidade utiliza-se de instrumentos como a supervisatildeo a

comunicaccedilatildeo o planejamento e avaliaccedilatildeo a reuniatildeo com a equipe e sua atuaccedilatildeo estaacute

intimamente ligada agrave finalidade deste trabalho citada pelas pesquisadas como a busca por

fazer melhor melhor para a comunidade melhor para aquela equipe (C1) As gerentes

acreditam que sua atuaccedilatildeo qualifica o serviccedilo de sauacutede e defendem que todo serviccedilo de sauacutede

tem que ter alguma pessoa para estar coordenando para estar direcionando para o serviccedilo

fluir (C3) Isso exige que a gerecircncia tenha clareza da finalidade do trabalho da unidade e faccedila

o acompanhamento e supervisatildeo do trabalho das equipes enfim a conduccedilatildeo do trabalho

Esta concepccedilatildeo eacute coincidente com o apontado por Mishima (1995) que afirma que o

trabalho gerencial na sauacutede eacute uma atividade meio cuja accedilatildeo principal se refere agrave articulaccedilatildeo e

integraccedilatildeo e que ao mesmo tempo em que possibilita a transformaccedilatildeo do processo de

trabalho eacute tambeacutem passiacutevel de transformaccedilatildeo mediante as determinaccedilotildees que estatildeo presentes

no cotidiano das organizaccedilotildees de sauacutede Neste sentido o trabalho gerencial se responsabiliza

13

pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

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unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALVES M PENNA CMM BRITOMJM Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de

sauacutede Rev bras enfermv57 n4 p441-446 julago 2004

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Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a construccedilatildeo das redes temaacuteticas de sauacutede qual pode ser o seu

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CUBAS MR Planejamento local a fala do gerente de unidade baacutesica de sauacutede Rev Bras

Enferm 200558(03)278-83

FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Superposiccedilatildeo de atribuiccedilotildees e

autonomia teacutecnica entre enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da FamiacuteliaRevista de Sauacutede

Puacuteblica Satildeo Paulo n3 v44 p520-527 jun 2010

FELLI VEA PEDUZZI M O trabalho gerencial em enfermagem In KURCGANT P

(Coord) Gerenciamento em enfermagem Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 p1-12

FERNANDES MC BARROS AS SILVA LMS NOacuteBREGA MFB SILVA MRF TORRES

RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

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pela integraccedilatildeo de atividades desenvolvidas pelos diversos profissionais integrantes das

equipes com intuito de garantir a unidade dos processos de trabalho (Mishima et al 1997)

desenvolvidos na unidade de sauacutede Para Marx (1994) todo trabalho social ou coletivo

executado em escala necessita de uma direccedilatildeo que harmonize as atividades individuais e

desenvolva as funccedilotildees gerais que garantam o funcionamento da organizaccedilatildeo como um todo

Lunardi Filho (2007) ressalta que a importacircncia do trabalho da enfermagem nos

espaccedilos institucionais se deve agrave busca por uma assistecircncia agrave sauacutede contiacutenua e integral visando

o atendimento agraves necessidades de sauacutede dos usuaacuterios Este trabalho se concretiza quando o

enfermeiro atua sobre o ambiente institucional organizando-o para tornaacute-lo terapecircutico e

sobre as pessoas por meio da execuccedilatildeo coordenaccedilatildeo e gerenciamento de accedilotildees prestadas pelo

conjunto dos profissionais da equipe de sauacutede Para o autor as accedilotildees de coordenaccedilatildeo e

gerecircncia direcionam-se a conseguir que as diversas tarefas assistenciais sejam cumpridas

pelos diferentes profissionais ldquoPortanto organizar coordenar e gerenciar o trabalho

assistencial permite ao enfermeiro pocircr em accedilatildeo determinada forma de exerciacutecio de poder que

estas condiccedilotildees oportunizamrdquo (Lunardi Filho 2007 p 2)

A Dupla Dimensatildeo do Trabalho do Enfermeiro Gerencial-Assistencial

[] priorizar a prioridade (C4)

Como jaacute apresentado a maioria das gerentes acumulam tambeacutem na unidade que

gerenciam a funccedilatildeo assistencial atuando como enfermeiras de uma equipe de sauacutede da

famiacutelia Esta dupla inserccedilatildeo no trabalho - gerencial e assistencial ndash gera sobrecarga de

trabalho e a anguacutestia por natildeo darem conta de tudo Analisam que no cotidiano a funccedilatildeo

gerencial exige mais fazendo com que muitas vezes tenham que ldquopriorizar a prioridaderdquo

(C4) e que neste processo a atuaccedilatildeo assistencial fica prejudicada como apontado no excerto

abaixo

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Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

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contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

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ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALVES M PENNA CMM BRITOMJM Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de

sauacutede Rev bras enfermv57 n4 p441-446 julago 2004

BATISTA AAV Vieira MJ CARDOSO NCS CARVALHO GRP Fatores de

motivaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo no trabalho do enfermeiroRev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v39

n1 p85-91 2005

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de

2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo Brasiacutelia DF Seccedilatildeo l p48-55 24 out 2011

CAMPOS GWS Subjetividade e Administraccedilatildeo de Pessoal consideraccedilotildees sobre modos de

gerenciar o trabalho em equipes de sauacutede In MERHY EE ONOCKO CAMPOS R (Org)

Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo Paulo Hucitec 3 ed 2007 p229-266

CECIacuteLIO LCO ANDREAZZA R CARAPINHEIRO G ARAUacuteJO EC OLIVEIRA LA A

Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a construccedilatildeo das redes temaacuteticas de sauacutede qual pode ser o seu

papel Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n11 p2893-2902 2012

CUBAS MR Planejamento local a fala do gerente de unidade baacutesica de sauacutede Rev Bras

Enferm 200558(03)278-83

FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Superposiccedilatildeo de atribuiccedilotildees e

autonomia teacutecnica entre enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da FamiacuteliaRevista de Sauacutede

Puacuteblica Satildeo Paulo n3 v44 p520-527 jun 2010

FELLI VEA PEDUZZI M O trabalho gerencial em enfermagem In KURCGANT P

(Coord) Gerenciamento em enfermagem Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 p1-12

FERNANDES MC BARROS AS SILVA LMS NOacuteBREGA MFB SILVA MRF TORRES

RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

14

Faccedilo parte da equipe do PSF tambeacutem e realmente estaacute muito difiacutecil para

vocecirc conciliar PSF e coordenar a unidade baacutesica de sauacutede porque a demanda

foi aumentando cada dia que passa aumenta mais ainda [] vocecirc chega ao

final do dia e de repente paacutera e fala mas o que eu fiz hoje Vocecirc natildeo parou o

dia todo mas tambeacutem se for analisar de assistecircncia mesmo vocecirc realizou

muito pouco e aiacute o que acaba ficando eacute o PSF (C5)

Fracoli e Egry (2001) analisam que no interior do processo de trabalho desenvolvido

pelas gerentes eacute frequente a tensatildeo entre assistir e gerenciar e que esta tensatildeo se manifesta

como polos de oposiccedilatildeo quando poderiam ser trabalhadas de forma intercomplementar como

accedilotildees intercessoras

Esta contradiccedilatildeo tambeacutem foi verificada neste estudo pois ao mesmo tempo em alegam

que a funccedilatildeo assistencial fica prejudicada e provoca uma sobrecarga de trabalho nestas

gerentes admitem que essa atuaccedilatildeo tambeacutem possibilita o natildeo afastamento do cuidado

Analisam que o acompanhamento diaacuterio de como estaacute sendo desenvolvido o cuidado ou seja

de como realizam a supervisatildeo da equipe de enfermagem nas diversas unidades de produccedilatildeo

eacute fundamental para a identificaccedilatildeo das fragilidades dos trabalhadores e para a definiccedilatildeo de

intervenccedilotildees necessaacuterias agrave melhoria da qualidade da atenccedilatildeo prestada (capacitaccedilatildeo avaliaccedilatildeo

de trabalhadores atualizaccedilatildeo de protocolos cliacutenicos) como aponta a fala de um gerente

[] uma hora na poacutes [consulta] uma hora na vacina outra hora laacute no

atendimento e aiacute assim quando vocecirc passa por esses setores acaba vendo

gente olha tal funcionaacuterio estaacute com uma deficiecircncia aqui nossa tem que

fazer alguma accedilatildeo para atuar em cima (C6)

Referem ainda que o trabalho gerencial tambeacutem fica prejudicado pelas condiccedilotildees

atuais de trabalho falta de infra-estrutura tanto material quanto de pessoal

As Condiccedilotildees para o Trabalho Gerencial na Atenccedilatildeo Baacutesica

[] eacute todo dia a gente tem que matar um leatildeo na unha sem ferramenta eacute na unha (C6)

Ao analisar a evoluccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica nos uacuteltimos 20 anos verifica-se a

expressiva ampliaccedilatildeo ocorrida tanto em termos de oferta de serviccedilos e de acesso da

populaccedilatildeo quanto em termos de qualidade da atenccedilatildeo prestada por esses serviccedilos o que

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

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unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALVES M PENNA CMM BRITOMJM Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de

sauacutede Rev bras enfermv57 n4 p441-446 julago 2004

BATISTA AAV Vieira MJ CARDOSO NCS CARVALHO GRP Fatores de

motivaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo no trabalho do enfermeiroRev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v39

n1 p85-91 2005

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de

2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

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Enferm 200558(03)278-83

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autonomia teacutecnica entre enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da FamiacuteliaRevista de Sauacutede

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RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

15

contribuiu de maneira significativa para a melhoria de vaacuterios indicadores de sauacutede No

entanto a infra-estrutura dessa rede de serviccedilos ndash de espaccedilo fiacutesico de equipamentos e do

nuacutemero de trabalhadores ndash segundo a visatildeo das pesquisadas natildeo acompanhou o aumento da

demanda nem a expressiva descentralizaccedilatildeo de atividades para as unidades baacutesicas ocorridos

nos uacuteltimos anos o que tecircm gerado dificuldade para o gerenciamento e adequado

funcionamento destes serviccedilos

Entatildeo eu falo assim gerenciar um serviccedilo ser enfermeira do PSF com o

quadro de profissional enxuto enxuto que a gente vecirc que vocecirc trabalha com

o miacutenimo agraves vezes ateacute colocando em risco a populaccedilatildeo Entatildeo acho que a

minha maior anguacutestia do momento eacute essa sobrecarga de descentralizaccedilatildeo de

agendar os exames pegar resultado de exame na unidade agendar raio X

dentro de um programa assim arcaico dentro de equipamentos arcaicos

como que estatildeo os nossos [] (C3)

Esta realidade de insuficiente infraestrutura dos serviccedilos da Atenccedilatildeo Baacutesica existente

natildeo soacute no municiacutepio pesquisado acaba por comprometer a aposta atual do Ministeacuterio da

Sauacutede a constituiccedilatildeo de Redes de Atenccedilatildeo aacute Sauacutede articuladas e ordenadas pela atenccedilatildeo

baacutesica o que possibilitaria uma maior qualificaccedilatildeo e resolubilidade e consequentemente a

integralidade da atenccedilatildeo (Magalhatildees Jr 2008) Cabe aqui um questionamento como que a

AB na situaccedilatildeo em que se encontra ndash mal estruturada subfinanciada e desprestigiada - poderaacute

desempenhar o papel de coordenadora da rede assistencial

Para Ceciacutelio et al (2012 p2900) apesar da ABS estar constituiacuteda como um lugar de

acesso aos serviccedilos de sauacutede para milhotildees de cidadatildeos ldquonatildeo reuacutene condiccedilotildees materiais e

simboacutelicas para funcionar como o centro de comunicaccedilatildeo entre os vaacuterios pontos que

compotildeem as complexas redes de cuidado nesse momento em que o Ministeacuterio da Sauacutede

coloca na ordem do dia a construccedilatildeo das redes temaacuteticasrdquo Os mesmos autores salientam a

necessidade de se compreender que os processos de construccedilatildeo das redes assumiratildeo

ldquomuacuteltiplas configuraccedilotildees a depender dos diferentes contextos locorregionais do SUSrdquo Ainda

propotildeem um movimento para que investimentos sejam realizados na ABS buscando

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALVES M PENNA CMM BRITOMJM Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de

sauacutede Rev bras enfermv57 n4 p441-446 julago 2004

BATISTA AAV Vieira MJ CARDOSO NCS CARVALHO GRP Fatores de

motivaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo no trabalho do enfermeiroRev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v39

n1 p85-91 2005

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de

2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo Brasiacutelia DF Seccedilatildeo l p48-55 24 out 2011

CAMPOS GWS Subjetividade e Administraccedilatildeo de Pessoal consideraccedilotildees sobre modos de

gerenciar o trabalho em equipes de sauacutede In MERHY EE ONOCKO CAMPOS R (Org)

Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo Paulo Hucitec 3 ed 2007 p229-266

CECIacuteLIO LCO ANDREAZZA R CARAPINHEIRO G ARAUacuteJO EC OLIVEIRA LA A

Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a construccedilatildeo das redes temaacuteticas de sauacutede qual pode ser o seu

papel Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n11 p2893-2902 2012

CUBAS MR Planejamento local a fala do gerente de unidade baacutesica de sauacutede Rev Bras

Enferm 200558(03)278-83

FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Superposiccedilatildeo de atribuiccedilotildees e

autonomia teacutecnica entre enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da FamiacuteliaRevista de Sauacutede

Puacuteblica Satildeo Paulo n3 v44 p520-527 jun 2010

FELLI VEA PEDUZZI M O trabalho gerencial em enfermagem In KURCGANT P

(Coord) Gerenciamento em enfermagem Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 p1-12

FERNANDES MC BARROS AS SILVA LMS NOacuteBREGA MFB SILVA MRF TORRES

RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

16

ampliar sua capacidade de intervir ativamente nos processos regulatoacuterios

consolidando gradualmente sua legitimidade perante os usuaacuterios como

efetivo centro de comunicaccedilatildeo com os demais serviccedilos Acesso direto das

equipes locais para marcaccedilatildeo de consulta criaccedilatildeo de mecanismos formais e

regulares de comunicaccedilatildeo entre meacutedicos da rede de atenccedilatildeo baacutesica e as

centrais reguladoras e qualificaccedilatildeo dos processos microregulatoacuterios nas

unidades satildeo algumas medidas factiacuteveis e que jaacute tecircm sido experimentadas

nos municiacutepios estudados (Ceciacutelio et al 2012 p2900)

A precariedade nas condiccedilotildees de trabalho faz com que o coordenador atue mais

ldquoapagando os incecircndiosrdquo do que preventivamente na qualificaccedilatildeo dos trabalhadores no

planejamento de accedilotildees E isso eacute reconhecido ao discutirem que muitos dos problemas

vivenciados no cotidiano por erro eou falha dos funcionaacuterios se devem ao fato destes natildeo

estarem tendo oportunidade que se qualificarem no serviccedilo pois ldquose a gente for ver o

funcionaacuterio se por no lugar dele o que ele vem recebendo de o que ele estaacute recebendo []

eu acho que a gente natildeo taacute tendo pernas para fazer investimento no funcionaacuteriordquo (C1)

Aliada agraves dificuldades estruturais estaacute tambeacutem agrave falta de autonomia e de respaldo para

a tomada de decisotildees Nem sempre se sentem parte da gestatildeo e por vezes se sentem

depositaacuterias de demandas advindas de vaacuterios setores da secretaria repassados de forma

fragmentada e muitas vezes sem condiccedilotildees estruturais na unidade para que sejam

desenvolvidas a contento Estes fatos reforccedilam que as relaccedilotildees estabelecidas entre as gerentes

e as instacircncias centrais da secretaria de sauacutede indicam que no campo organizacional a

descentralizaccedilatildeo ainda natildeo ocorreu pois na praacutetica o que se verifica eacute uma desconcentraccedilatildeo

de accedilotildees e serviccedilos pensados por uma ou mais instacircncias para serem desenvolvidas na ponta

de sistema ldquoo chatildeo de faacutebrica do SUSrdquo (Gil 2006)

Apesar de discordarem da forma como satildeo tratadas e de se sentirem desrespeitadas e

sem autonomia acabam por reproduzir esta mesma loacutegica de ldquorepasserdquo de informaccedilotildees e de

demandas para os trabalhadores da unidade Reconhecem a importacircncia da discussatildeo da

participaccedilatildeo de todos de todos saberem de tudo o que se passa na unidade com a finalidade

de produzirem um cuidado integral mas admitem que nem sempre conseguem fazer assim na

17

unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALVES M PENNA CMM BRITOMJM Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de

sauacutede Rev bras enfermv57 n4 p441-446 julago 2004

BATISTA AAV Vieira MJ CARDOSO NCS CARVALHO GRP Fatores de

motivaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo no trabalho do enfermeiroRev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v39

n1 p85-91 2005

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de

2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo Brasiacutelia DF Seccedilatildeo l p48-55 24 out 2011

CAMPOS GWS Subjetividade e Administraccedilatildeo de Pessoal consideraccedilotildees sobre modos de

gerenciar o trabalho em equipes de sauacutede In MERHY EE ONOCKO CAMPOS R (Org)

Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo Paulo Hucitec 3 ed 2007 p229-266

CECIacuteLIO LCO ANDREAZZA R CARAPINHEIRO G ARAUacuteJO EC OLIVEIRA LA A

Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a construccedilatildeo das redes temaacuteticas de sauacutede qual pode ser o seu

papel Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n11 p2893-2902 2012

CUBAS MR Planejamento local a fala do gerente de unidade baacutesica de sauacutede Rev Bras

Enferm 200558(03)278-83

FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Superposiccedilatildeo de atribuiccedilotildees e

autonomia teacutecnica entre enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da FamiacuteliaRevista de Sauacutede

Puacuteblica Satildeo Paulo n3 v44 p520-527 jun 2010

FELLI VEA PEDUZZI M O trabalho gerencial em enfermagem In KURCGANT P

(Coord) Gerenciamento em enfermagem Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 p1-12

FERNANDES MC BARROS AS SILVA LMS NOacuteBREGA MFB SILVA MRF TORRES

RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

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unidade que gerenciam Como natildeo estatildeo autorizadas ao fechamento da unidade para reuniotildees

e discussotildees com a equipe de trabalho reconhecem que por vezes estatildeo reproduzindo esse

jeito de gerenciar na unidade ndash fragmentando as coisas ndash e de forma instrumental -

informamrepassam para cada funcionaacuterio apenas o que eacute de sua competecircncia

Lunardi Filho (2007) alega que a carecircncia de tecnologias para instrumentalizar o seu

trabalho bem como a falta de clareza que os proacuteprios profissionais de enfermagem tecircm sobre

os elementos do seu processo de trabalho e da sua organizaccedilatildeo e especialmente pela maneira

como se comportam nas relaccedilotildees com os demais profissionais da aacuterea da sauacutede parecem

contribuir para o surgimento e manutenccedilatildeo de alguns equiacutevocos como o sentimento da falta

de autonomia

O Sentimento de Submissatildeo

Enfermeira eacute tudo topeira(C6)

Apesar da capacidade de anaacutelise da situaccedilatildeo descrita em relaccedilatildeo agraves condiccedilotildees de

trabalho e do reconhecimento das consequecircncias disso para o gerenciamento acabam por se

submeter a essas condiccedilotildees muitas vezes precaacuterias ao mesmo tempo em que procuram dar

conta das atividades que lhes satildeo atribuiacutedas da melhor maneira possiacutevel Tudo eacute despejado

pra gente laacute na ponta ningueacutem quer saber se vocecirc vai ter condiccedilatildeo de fazer ou natildeo mas vocecirc

tem que dar conta e as ldquotrouxasrdquo acabam dando conta (C6)

As pesquisadas tecircm consciecircncia dessa submissatildeo e atribuem que este fenocircmeno se

instituiu historicamente e jaacute eacute constituinte da categoria profissional do enfermeiro Neste

processo analiacutetico em relaccedilatildeo ao papel assumido por elas se questionam como isso foi

incorporado ao cotidiano do trabalho

Taacute gente deixa eu explicar pra vocecircs porque o termo de ldquotopeirardquo[]

Porque eu falo assim em que aula que foi que me fizeram essa lavagem

cerebral da nossa categoria ser tatildeo submissa tatildeo como se diz como que eu

vou Dedicada tatildeo pronta tatildeo disposta manipulada[] eu natildeo me lembro

dessa aula (C3)

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALVES M PENNA CMM BRITOMJM Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de

sauacutede Rev bras enfermv57 n4 p441-446 julago 2004

BATISTA AAV Vieira MJ CARDOSO NCS CARVALHO GRP Fatores de

motivaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo no trabalho do enfermeiroRev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v39

n1 p85-91 2005

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de

2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo Brasiacutelia DF Seccedilatildeo l p48-55 24 out 2011

CAMPOS GWS Subjetividade e Administraccedilatildeo de Pessoal consideraccedilotildees sobre modos de

gerenciar o trabalho em equipes de sauacutede In MERHY EE ONOCKO CAMPOS R (Org)

Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo Paulo Hucitec 3 ed 2007 p229-266

CECIacuteLIO LCO ANDREAZZA R CARAPINHEIRO G ARAUacuteJO EC OLIVEIRA LA A

Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a construccedilatildeo das redes temaacuteticas de sauacutede qual pode ser o seu

papel Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n11 p2893-2902 2012

CUBAS MR Planejamento local a fala do gerente de unidade baacutesica de sauacutede Rev Bras

Enferm 200558(03)278-83

FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Superposiccedilatildeo de atribuiccedilotildees e

autonomia teacutecnica entre enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da FamiacuteliaRevista de Sauacutede

Puacuteblica Satildeo Paulo n3 v44 p520-527 jun 2010

FELLI VEA PEDUZZI M O trabalho gerencial em enfermagem In KURCGANT P

(Coord) Gerenciamento em enfermagem Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 p1-12

FERNANDES MC BARROS AS SILVA LMS NOacuteBREGA MFB SILVA MRF TORRES

RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

18

Lunardi Filho (2007) adverte que acircmbito institucional rigorosamente nenhum

trabalho em sauacutede eacute totalmente autocircnomo No entanto a presenccedila de diversos elementos na

realidade do trabalho da enfermagem a configuram como uma profissatildeo que possibilita

amplos espaccedilos de exerciacutecio de autonomia e de poder decisoacuterio o que lhe permitiria romper

com o mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna assim considerada ateacute mesmo por

grande parte de seus proacuteprios trabalhadores Essa sensaccedilatildeo segundo o autor se deve ao fato

de muitos enfermeiros estarem impregnados dentre outros de sentimentos de impotecircncia

limitaccedilatildeo desprestiacutegio desvalorizaccedilatildeo e falta de reconhecimento no contexto das profissotildees

da aacuterea da sauacutede

Se de um lado esta atitude reflete uma submissatildeo desse grupo profissional agraves

condiccedilotildees de trabalho no setor puacuteblico de outro haacute o conhecimento adquirido de conteuacutedos

de administraccedilatildeo na formaccedilatildeo de base tendo em vista que a enfermagem eacute um dos poucos

cursos da aacuterea de sauacutede que enfoca a gerecircncia na graduaccedilatildeo (Alves Penna Brito 2004)

Consideraccedilotildees Finais

A gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede eacute exercida no contexto do estudo

majoritariamente por mulheres enfermeiras com vasta experiecircncia profissional e gerencial

Este resultado pode explicar a expressiva utilizaccedilatildeo de instrumentos que auxiliam na

organizaccedilatildeo e gestatildeo do trabalho ou seja conhecem indicadores epidemioloacutegicos metas

pactuadas e discutem-nas em reuniotildees com os trabalhadores da UBS realizam o planejamento

e avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede desenvolvidas bem como a avaliaccedilatildeo dos trabalhadores da

unidade e de desenvolvem atividades de educaccedilatildeo permanente em sauacutede

Os resultados tambeacutem reforccedilam as possibilidades do gerente de UBS protagonizar

mudanccedilas pois na perspectiva de compreendecirc-la como um instrumento do processo de

trabalho em sauacutede pode ser capaz de contribuir para a transformaccedilatildeo deste processo de

trabalho na direccedilatildeo de um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuaacuterios

19

Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

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diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALVES M PENNA CMM BRITOMJM Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de

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motivaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo no trabalho do enfermeiroRev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v39

n1 p85-91 2005

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de

2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo Brasiacutelia DF Seccedilatildeo l p48-55 24 out 2011

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gerenciar o trabalho em equipes de sauacutede In MERHY EE ONOCKO CAMPOS R (Org)

Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo Paulo Hucitec 3 ed 2007 p229-266

CECIacuteLIO LCO ANDREAZZA R CARAPINHEIRO G ARAUacuteJO EC OLIVEIRA LA A

Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a construccedilatildeo das redes temaacuteticas de sauacutede qual pode ser o seu

papel Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n11 p2893-2902 2012

CUBAS MR Planejamento local a fala do gerente de unidade baacutesica de sauacutede Rev Bras

Enferm 200558(03)278-83

FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Superposiccedilatildeo de atribuiccedilotildees e

autonomia teacutecnica entre enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da FamiacuteliaRevista de Sauacutede

Puacuteblica Satildeo Paulo n3 v44 p520-527 jun 2010

FELLI VEA PEDUZZI M O trabalho gerencial em enfermagem In KURCGANT P

(Coord) Gerenciamento em enfermagem Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 p1-12

FERNANDES MC BARROS AS SILVA LMS NOacuteBREGA MFB SILVA MRF TORRES

RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

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Apesar de terem clareza da finalidade do trabalho que desenvolvem ndash de propiciar

adequadas condiccedilotildees de trabalho aos trabalhadores da unidade e assim melhor atender os

usuaacuterios ndash tecircm percepccedilatildeo de pouca autonomia na conduccedilatildeo do trabalho e reconhecem-se

submissas ao assumirem sobrecarga de trabalho e precaacuterias condiccedilotildees de infra-estrutura

tanto em termos de pessoal como de recursos materiais para o desenvolvimento das accedilotildees

demandadas por outros niacuteveis de gestatildeo para serem desenvolvidas pela atenccedilatildeo baacutesica Esse

sentimento decorre em parte do mito de ser a enfermagem uma profissatildeo subalterna no

contexto das profissotildees da aacuterea da sauacutede mas tambeacutem da insuficiente infraestrutura da

atenccedilatildeo baacutesica considerando suas atribuiccedilotildees no contexto atual das poliacuteticas de sauacutede

Haacute que se considerar que a atenccedilatildeo baacutesica apesar de propagada sua priorizaccedilatildeo em

vaacuterios documentos oficiais de ser tida como porta de entrada preferencial do Sistema Uacutenico

de Sauacutede e de ter a funccedilatildeo de ordenar o cuidado nas redes de atenccedilatildeo apresenta insuficiecircncias

ou seja ainda natildeo dispotildee de condiccedilotildees materiais (tecnoloacutegicas operacionais organizacionais) e

simboacutelicas (valores significados e representaccedilotildees) de responder pela coordenaccedilatildeo das redes

temaacuteticas de sauacutede o que justifica em grande medida a percepccedilatildeo dos gerentes neste estudo

Para superaccedilatildeo das dificuldades sentidas pelos gerentes em sua atuaccedilatildeo profissional eacute

necessaacuterio que compreendam que na sauacutede nenhum trabalho em sauacutede eacute absolutamente

autocircnomo tendo em vista se tratar de um trabalho coletivo realizado complementarmente por

diversos profissionais No entanto a presenccedila de diversos elementos na realidade do trabalho

do enfermeiro que atua na gerecircncia da AB possibilita a este amplos espaccedilos de exerciacutecio de

autonomia e de poder decisoacuterio podendo desta forma o romper com o mito da subalternidade

Tambeacutem eacute necessaacuterio para que a AB supere o desafio de exercer a funccedilatildeo de centro

de comunicaccedilatildeo nas redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede que sejam enfrentados vaacuterios outros o desafio

do financiamento ndash de ampliar o piso da atenccedilatildeo baacutesica o desafio da gestatildeo ndash que envolve a

infraestrutura fiacutesica e de equipamentos adequada inclusive de pessoal a implantaccedilatildeo de

20

diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

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BATISTA AAV Vieira MJ CARDOSO NCS CARVALHO GRP Fatores de

motivaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo no trabalho do enfermeiroRev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v39

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2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo Brasiacutelia DF Seccedilatildeo l p48-55 24 out 2011

CAMPOS GWS Subjetividade e Administraccedilatildeo de Pessoal consideraccedilotildees sobre modos de

gerenciar o trabalho em equipes de sauacutede In MERHY EE ONOCKO CAMPOS R (Org)

Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo Paulo Hucitec 3 ed 2007 p229-266

CECIacuteLIO LCO ANDREAZZA R CARAPINHEIRO G ARAUacuteJO EC OLIVEIRA LA A

Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a construccedilatildeo das redes temaacuteticas de sauacutede qual pode ser o seu

papel Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n11 p2893-2902 2012

CUBAS MR Planejamento local a fala do gerente de unidade baacutesica de sauacutede Rev Bras

Enferm 200558(03)278-83

FELICIANO KVO KOVACS MH SARINHO SW Superposiccedilatildeo de atribuiccedilotildees e

autonomia teacutecnica entre enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da FamiacuteliaRevista de Sauacutede

Puacuteblica Satildeo Paulo n3 v44 p520-527 jun 2010

FELLI VEA PEDUZZI M O trabalho gerencial em enfermagem In KURCGANT P

(Coord) Gerenciamento em enfermagem Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2005 p1-12

FERNANDES MC BARROS AS SILVA LMS NOacuteBREGA MFB SILVA MRF TORRES

RAM Anaacutelise da atuaccedilatildeo do enfermeiro na gerecircncia de unidades baacutesicas de sauacutede Rev Bras

Enferm 201063(1)11-5

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diretrizes cliacutenicas a regulaccedilatildeo de acesso a utilizaccedilatildeo de sistemas eletrocircnicos de comunicaccedilatildeo

a introduccedilatildeo de tecnologias de gestatildeo da cliacutenica o desafio da formaccedilatildeo dos profissionais e da

organizaccedilatildeo dos processos de trabalho e o desafio da valorizaccedilatildeo social e poliacutetica da AB

Estas possibilidades podem alterar tanto a percepccedilatildeo como a configuraccedilatildeo do espaccedilo

de atuaccedilatildeo gerencial rumo a mudanccedila do modelo de atenccedilatildeo pretendida desde o iniacutecio pelo

movimento da reforma sanitaacuteria brasileira

Referecircncias Bibliograacuteficas

ALVES M PENNA CMM BRITOMJM Perfil dos gerentes de unidades baacutesicas de

sauacutede Rev bras enfermv57 n4 p441-446 julago 2004

BATISTA AAV Vieira MJ CARDOSO NCS CARVALHO GRP Fatores de

motivaccedilatildeo e insatisfaccedilatildeo no trabalho do enfermeiroRev Esc Enferm USP Satildeo Paulo v39

n1 p85-91 2005

BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Gabinete do Ministro Portaria nordm 2488 de 21 de outubro de

2011 Aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica estabelecendo a revisatildeo de diretrizes e

normas para a organizaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo Brasiacutelia DF Seccedilatildeo l p48-55 24 out 2011

CAMPOS GWS Subjetividade e Administraccedilatildeo de Pessoal consideraccedilotildees sobre modos de

gerenciar o trabalho em equipes de sauacutede In MERHY EE ONOCKO CAMPOS R (Org)

Agir em Sauacutede um desafio para o puacuteblico Satildeo Paulo Hucitec 3 ed 2007 p229-266

CECIacuteLIO LCO ANDREAZZA R CARAPINHEIRO G ARAUacuteJO EC OLIVEIRA LA A

Atenccedilatildeo Baacutesica agrave Sauacutede e a construccedilatildeo das redes temaacuteticas de sauacutede qual pode ser o seu

papel Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva v17 n11 p2893-2902 2012

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autonomia teacutecnica entre enfermeiras da Estrateacutegia Sauacutede da FamiacuteliaRevista de Sauacutede

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Supervisatildeo de equipes no programa sauacutede da famiacutelia reflexotildees acerca do desafio da produccedilatildeo

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