Upload
vuonghanh
View
225
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Perlindungan Yang Lebih Baik. Untuk Semua. Sepanjang Hayat.
2
Skim MediShield Hayat diuruskan oleh Lembaga Tabung Simpanan Pekerja (CPF)
bagi pihak Kementerian Kesihatan di bawah peruntukan Akta Skim MediShield
Hayat 2015, (Akta 4 bagi 2015) dan Peraturan-peraturan yang dibuat di bawah Akta
(dan sebarang pindaan yang di buat ke atas akta dari semasa ke semasa).
Lembaga CPF juga boleh mengenakan sebarang terma dan syarat untuk
pentadbiran skim itu sebagaimana yang diperuntukkan dalam undang-undang dan
boleh mengubah terma dan syarat pada bila-bila mengikut budi bicara.
Buku maklumat ini, yang mengandungi ringkasan ciri-ciri utama Skim MediShield
Hayat (sebelum ini dikenal sebagai Skim MediShield), adalah untuk ahli-ahli baru
skim ini. Maklumat yang diberikan dalam buku maklumat ini adalah betul pada masa
penerbitan pada bulan Oktober 2015. Bagi peruntukan dalam Akta dan Peraturan
Skim MediShield Hayat, sila rujuk http://statutes.agc.gov.sg. Untuk maklumat lanjut
dan sebarang perubahan selepas itu ke atas skim MediShield Hayat, sila rujuk
laman web MediShield Hayat di www.medishieldlife.sg.
Untuk pertanyaan atau penjelasan mengenai MediShield Hayat, sila hubungi talian
MediShield Hayat di 1800 - 222 3399 atau e-mel [email protected].
3
Buku Maklumat untuk Orang yang Baru Dilindungi Insurans
1. Pengenalan kepada MediShield Hayat 4
2. Faedah di bawah MediShield Hayat 4
3. Perlindungan dan Pembayaran Premium 6
3.1 Apa itu tahun polisi MediShield Hayat?
3.2 Berapakah jumlah premium MediShield Hayat?
3.3 Siapakah yang perlu membayar Premium Tambahan?
3.4 Apa itu Rebat Premium?
4. Subsidi Pemerintah dan Bantuan Premium 10
4.1 Siapakah yang layak untuk Subsidi Premium?
4.2 Siapakah yang layak untuk Subsidi Generasi Perintis?
4.3 Siapakah yang layak untuk Subsidi Peralihan?
4.4 Siapakah yang layak untuk Bantuan Premium Tambahan?
5. Membuat tuntutan daripada MediShield Hayat 13
5.1 Apa itu faktor pro-rata?
5.2 Apa itu kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit?
5.3 Apa itu insurans bersama?
5.4 Bagaimana tuntutan dikira?
6. Pengecualian di bawah Skim MediShield Hayat 21
7. Perlindungan insurans swasta tambahan 22
7.1 Apa itu Pelan Perlindungan Bersepadu (IP)?
7.2 Apa itu Had Pengeluaran Tambahan?
4
1. Pengenalan kepada MediShield Hayat
MediShield Hayat adalah satu skim insurans perubatan asas individu yang
melindungi semua warga dan Penduduk Tetap Singapura terhadap bil-bil
perubatan yang besar sepanjang hayat, tanpa mengira usia atau keadaan
kesihatan.
Pihak Pemerintah akan membantu untuk memastikan premium MediShield
Hayat kekal berpatutan dengan menyediakan pelbagai subsidi premium dan
langkah-langkah sokongan. Tiada siapa yang akan kehilangan perlindungan
MediShield Hayat kerana tidak mampu membayar premium insuransnya.
2. Faedah di bawah MediShield Hayat
MediShield Hayat merangkumi perbelanjaan yang dibuat bagi kemasukan ke
hospital dan rawatan tertentu pesakit luar yang diluluskan seperti dialisis buah
pinggang, kemoterapi dan radioterapi untuk barah.
Faedah di bawah MediShield Hayat ditunjukkan dalam Jadual A. Ia direka
untuk menampung bil-bil bersubsidi yang dikenakan untuk rawatan di hospital
dalam wad-wad Kelas B2/C dan pesakit luar bersubsidi/pembedahan harian di
hospital awam. Pesakit yang mendapatkan rawatan yang tak bersubsidi dalam
wad-wad kelas A/B1/B2+ di hospital awam juga akan mendapat faedah
daripada MedShield Hayat. Bagaimanapun, oleh kerana bil-bil tak bersubsidi
seperti itu adalah lebih tinggi, MediShield Hayat akan menampung sebahagian
kecil bil.
5
Jadual A: Faedah MediShield Hayat (Dikenakan untuk rawatan hospital dengan tarikh kemasukan atau rawatan diterima pada atau selepas 1 November 2015)
Penginapan Hospital/Pembedahan Harian Had Tuntutan
Bayaran Wad dan Rawatan Harian1 - Wad Biasa - Wad Unit Jagaan Rapi - Hospital Masyarakat 2 - Psikiatrik (sehingga 35 hari setiap tahun polisi)
$700 sehari
$1,200 sehari $350 sehari $100 sehari
Prosedur Pembedahan - Jadual 1 (prosedur kurang rumit) - Jadual 2 - Jadual 3 - Jadual 4 - Jadual 5 - Jadual 6 - Jadual 7 (prosedur lebih rumit)
$200 $480 $900
$1,150 $1,400 $1,850 $2,000
Implan $7,000 setiap rawatan
Radiosurgery (Pembedahan secara radiasi) $4,800 setiap prosedur
Rawatan Pesakit Luar
Kemoterapi bagi barah $3,000 setiap bulan
Radioterapi (Radiasi tenaga tinggi) bagi barah - Luaran atauPermukaan - Brachytherapy (Terapi radiasi dalaman) - Stereotactic
$140 setiap rawatan $500 setiap rawatan
$1,800 setiap rawatan
Dialisis Buah Pinggang $1,000 setiap bulan
Imunosupresan bagi Pemindahan Organ $200 setiap bulan
Erythropoeitin bagi Kegagalan Buah Pinggang Kronik $200 setiap bulan
HadTuntutan Maksima
Setiap Tahun Polisi $100,000
Seumur Hidup Tiada Had
1 Termasuk caj makan, preskripsi, bayaran profesional, penyelidikan dan bayaran lain 2 Boleh dituntut hanya atas rujukan dari hospital awam untuk rawatan perubatan lanjut selepas kemasukan pesakit
6
3. Perlindungan dan Pembayaran Premium
Bayi baru lahir yang merupakan warga Singapura dilindungi dari lahir di bawah
MediShield Hayat mengikuti pendaftaran kelahiran. Penduduk Tetap dilindungi
dari hari mereka memperolehi penduduk tetap.
3.1 Apakah itu tahun polisi MediShield Hayat?
Tahun polisi MediShield Hayat merujuk kepada tempoh 12 bulan dari tarikh
perlindungan bermula atau diperbaharui. Sebagai contoh, bagi perlindungan
yang bermula pada 1 November 2015, tahun polisi perlindungan adalah dari 1
November 2015 hingga 31 Oktober 2016.
Lembaga CPF secara automatik akan memperbaharui perlindungan
MediShield Hayat pada ulang tahun setiap tahun polisi. Dengan menggunakan
contoh yang sama, perlindungan akan diperbaharui bagi tahun polisi yang lain
pada 1 November 2016.
3.2 Berapakah jumlah premium MediShield Hayat?
Premium MediShield Hayat meningkat dengan usia. Premium ini perlu dibayar
sekali setahun dan berdasarkan usia anda pada hari lahir berikutnya pada
tarikh permulaan/pembaharuan polisi. Sebagai contoh, jika tarikh lahir ahli
yang dilindungi insurans adalah 10 Oktober 1990 dan polisi beliau
diperbaharui pada 1 November 2015, usia hari jadi berikutnya pada 1
November 2015 adalah 26 tahun.
Sebarang subsidi yang dikenakan akan digunakan secara automatik kepada
premium sebelum pembayaran premium.
Premium (sebelum subsidi) bagi kumpulan usia berbeza akan berkuat kuasa
mulai 1 November 2015 ditunjukkan dalam Jadual B:
7
Jadual B: Premium (sebelum subsidi)
Usia Pada Hari Lahir
Akan Datang
Premium Tahunan (termasuk 7% GST)
Usia Pada Hari Lahir
Akan Datang
Premium Tahunan (termasuk 7% GST)
1 – 20 $130 74 – 75 $975
21 – 30 $195 76 – 78 $1,130
31 – 40 $310 79 – 80 $1,175
41 – 50 $435 81 – 83 $1,250
51 – 60 $630 84 – 85 $1,430
61 – 65 $755 86 – 88 $1,500
66 – 70 $815 89 – 90 $1,500
71 – 73 $885 >90 $1,530
Premium tahunan boleh dibayar sepenuhnya menggunakan Medisave. Anda
boleh membayar premium anda dari akaun Medisave anda sendiri, atau ahli
keluarga terdekat anda (iaitu pasangan, ibu bapa, anak atau cucu) boleh
membayar premium anda dengan menggunakan Medisave mereka.
Premium (selepas sebarang subsidi yang dikenakan) secara automatik ditolak
daripada Akaun Medisave anda (atau pembayar anda) setiap tahun. Lembaga
CPF akan memaklumkan anda (atau pembayar anda) untuk menambah nilai
Akaun Medisave anda (atau pembayar anda) jika terdapat baki yang tidak
mencukupi di dalam akaun untuk membayar premium.
Jika anda ingin membuat perubahan bagi pembayar premium anda, pembayar
baru boleh menghantar permintaan perubahan pembayar dengan SingPass
beliau melalui "my cpfOnline Services" di laman web Lembaga CPF
(www.cpf.gov.sg).
8
3.3 Siapakah yang perlu membayar Premium Tambahan?
Di bawah MediShield Hayat, mereka yang mempunyai penyakit sedia-ada
akan dapat menikmati perlindungan untuk keadaan mereka. Pemerintah akan
menanggung sebahagian daripada kos yang melindungi kumpulan ini. Hanya
mereka yang mempunyai penyakit sedia-ada yang serius perlu membayar
premium tambahan nominal sebanyak 30% selama 10 tahun, sebagai
tambahan kepada premium asas MediShield Hayat.
Penyakit sedia-ada adalah keadaan perubatan atau penyakit yang dihadapi
seseorang sebelum dilindungi di bawah pelan insurans. Jika keadaan
perubatan berlaku selepas perlindungan insurans bermula, ia tidak akan
dianggap sebagai penyakit sedia-ada.
Contoh penyakit sedia-ada yang serius yang anda mungkin perlu membayar
Premium Tambahan termasuk barah, kegagalan buah pinggang, angin ahmar
dan penyakit jantung.
Maklumat lanjut tentang kategori umum bagi penyakit sedia-ada yang serius
boleh didapati di www.medishieldlife.sg.
Lembaga CPF akan memaklumkan kepada mereka yang mempunyai penyakit
sedia–ada yang serius dan perlu membayar Premium Tambahan. Sebarang
subsidi MediShield Hayat juga akan dikenakan kepada Premium Tambahan
9
3.4 Apa itu Rebat Premium?
Di bawah MediShield Hayat, ahli-ahli membayar premium yang lebih tinggi
semasa usia bekerja dan sebagai balasannya, mereka menikmati rebat
premium semasa usia lanjut untuk membantu dengan kemampuan premium
usia lanjut. Cara ini membantu dalam mengedarkan premium lebih
menyeluruh di sepanjang kehidupan seseorang dan dengan itu,
menyederhanakan peningkatan dalam premium dalam usia lanjut.
Rebat Premium yang anda terima bergantung kepada jangka masa anda
dilindungi insurans di bawah skim ini. Lebih awal anda menyertai skim ini,
semakin tinggi rebat premium yang anda akan terima.
Jadual C: Jadual Rebat Premium (untuk mereka yang lahir pada atau selepas
1950)1
Usia Kemasukan
(seperti pada hari lahir akan datang)
Jumlah Rebat Premium setiap tahun, mengikut Jalur Usia ($)
66 – 70 71 – 73 74 – 75 76 – 78 79 – 80 81 – 83 84 – 85 86 – 90
30 dan ke bawah
49 107 184 260 313 440 483 537
31 – 40 41 80 138 195 235 330 362 403
41 – 50 36 53 92 130 157 220 241 269
51 – 60 30 30 46 65 78 110 121 134
61 – 70 N.A. 12 33 50 64 71 77 90
1Orang baru dilindungi insurans yang lahir sebelum 1950 tidak layak untuk rebat premium. Sila rujuk laman web MediShield Hayat untuk maklumat lanjut.
10
4. Subsidi Pemerintah dan Bantuan Premium
Bagi memastikan premium MediShield Hayat kekal berpatutan, pihak
Pemerintah akan menyediakan pelbagai subsidi premium dan langkah-
langkah sokongan untuk membantu Warga Singapura dan Penduduk Tetap
dengan premium MediShield Hayat mereka.
Tidak perlu untuk memohon subsidi. Maklumat yang sedia ada dalam
pangkalan data Pemerintah akan digunakan untuk menentukan kelayakan
subsidi anda.
4.1 Siapakah yang Layak untuk Subsidi Premium?
Subsidi Premium diberikan untuk warga dan Penduduk Tetap Singapura yang
berpendapatan rendah hingga sederhana dengan pendapatan isi rumah
bulanan setiap orang daripada $2,600 dan ke bawah, dan tinggal di kediaman
dengan Nilai Tahunan $21,000 dan ke bawah. Individu yang memiliki lebih
daripada satu hartanah tidak layak untuk Subsidi Premium. Penduduk Tetap
akan menerima separuh daripada kadar subsidi yang layak untuk Warga
Singapura.
Jadual D: Subsidi Premium (Bagi mereka yang tinggal di kediaman dengan Nilai Tahunan $ 13,000 atau kurang)
Usia Pada Hari Lahir
Akan Datang
Kadar subsidi untuk Warga Singapura berdasarkan Pendapatan Isi Rumah Bulanan Setiap Orang
Pendapatan Rendah $0 - $1,100
Pendapatan Rendah-Pertengahan
$1,101 - $1,800
Pendapatan Tinggi-Pertengahan
$1,801 - $2,600
1 – 40 25% 20% 15%
41 – 60 30% 25% 20%
61 – 75 35% 30% 25%
76 – 85 40% 35% 30%
86 – 90 45% 40% 35%
>90 50% 45% 40%
Nota: Mereka yang tinggal di kediaman dengan Nilai Tahunan antara $13,001 dan $21,000 akan menerima 10 mata peratusan kurang daripada kadar subsidi yang ditunjukkan di atas. Mereka yang tinggal di kediaman dengan Nilai Tahunan melebihi $21,000 tidak akan menerima subsidi ini.
11
4.2 Siapakah yang Layak untuk Subsidi Generasi Perintis?
Golongan Perintis1 akan menerima Subsidi Generasi Perintis dari 40% hingga
60%, tanpa mengira pendapatan isi rumah mereka dan Nilai Tahunan
kediaman mereka. Golongan Perintis juga akan menerima tokokan Medisave
tahunan sebanyak $200 hingga $800 bergantung kepada kohot kelahiran,
yang boleh digunakan untuk membayar premium MediShield Hayat.
Jadual E: Subsidi Generasi Perintis
Usia Pada Hari Lahir Akan Datang Subsidi Generasi Perintis dalam Peratusan Premium
66 – 70 40%
71 – 80 44% - 54%
81 – 90 54% - 59%
>90 60%
1Golongan Perintis adalah Warga Singapura yang lahir pada atau sebelum 31 Disember 1949 dan
telah mendapat kerakyatan Singapura pada atau sebelum 31 Disember 1986.
12
4.3 Siapakah yang Layak untuk Subsidi Peralihan?
Subsidi Peralihan diberikan kepada semua Warga Singapura untuk empat
tahun pertama MediShield Hayat, dan digunakan pada peningkatan premium
bersih ke atas premium MediShield selepas Subsidi Premium atau Subsidi
Generasi Perintis, yang berkenaan.
Subsidi Peralihan akan diberikan secara automatik kepada semua Warga
Singapura tanpa mengira pendapatan isi rumah dan Nilai Tahunan kediaman
mereka.
Jadual F: Subsidi Peralihan
MediShield Hayat Subsidi Peralihan dalam Peratusan
bagi Peningkatan Premium Bersih
Tahun 1
(Nov 2015 hingga Okt 2016) 90%
Tahun 2
(Nov 2016 hingga Okt 2017) 70%
Tahun 3
(Nov 2017 hingga Okt 2018) 40%
Tahun 4
(Nov 2018 hingga Okt 2019) 20%
4.4 Siapakah yang layak untuk Bantuan Premium Tambahan?
Bantuan Premium Tambahan diadakan untuk membantu mereka yang tidak
mampu membayar premium MediShield Hayat walaupun selepas subsidi
Pemerintah, Medisave, dan tidak mempunyai sokongan keluarga yang boleh
diharap.
Ahli-ahli yang tidak mampu membayar premium mereka akan diminta untuk
memohon Bantuan Premium Tambahan, dan pihak Pemerintah akan
membantu mereka dengan proses berkenaan jika mereka sendiri tidak dapat
berbuat demikian. Tiada siapa yang akan kehilangan perlindungan MediShield
Hayat akibat masalah kewangan.
13
5. Membuat tuntutan daripada MediShield Hayat
Untuk membuat tuntutan daripada MediShield Hayat, anda hanya perlu
memaklumkan kepada hospital atau institusi perubatan yang anda sedang
menerima rawatan dan mereka akan membuat tuntutan untuk anda kepada
Lembaga CPF.
Pembayaran daripada MediShield Hayat akan dibuat langsung ke hospital
atau institusi perubatan apabila ia telah diproses oleh Lembaga CPF.
Jumlah yang boleh dituntut untuk hospital dan pembedahan harian di bawah
MediShield Hayat ditentukan selepas pelarasan bil berdasarkan faktor pro-rata
(diterangkan dalam bahagian 5.1) dan tertakluk kepada had tuntutan di dalam
Jadual A. Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit (diterangkan
di bahagian 5.2) dan insurans bersama (diterangkan di bahagian 5.3)
kemudian digunakan untuk jumlah yang layak dituntut bagi menentukan
pembayaran MediShield Hayat. Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh
pesakit dan insurans bersama, serta bil melebihi had tuntutan, perlu dibayar
dengan Medisave dan/atau secara tunai.
Untuk rawatan pesakit luar, MediShield Hayat akan membayar sehingga had
tuntutan atau 90% daripada bil selepas pelarasan bil berdasarkan faktor pro-
rata, yang mana lebih rendah. Jumlah baki bil akan dibayar menggunakan
Medisave dan/atau secara tunai.
Bil melebihi Had Tuntutan
Insura
ns b
ers
am
a
Jumlah boleh dituntut
Kos perubatan dibayar dahulu oleh pesakit
Bayaran MediShield Hayat
Bil Perubatan
14
5.1 Apa itu faktor pro-rata?
Faedah MediShield Hayat dirancang untuk menampung bil bersubsidi yang
ditanggung oleh Warga Singapura di wad Kelas B2/C dan rawatan pesakit luar
bersubsidi/pembedahan harian di hospital awam.
Oleh itu, bil yang dikenakan untuk wad Kelas A / B1 / B2 + wad di hospital
awam, hospital swasta dan rawatan pesakit luar tanpa subsidi/pembedahan
harian akan dipro-rata sebelum tuntutan di bawah MediShield Hayat dikira.
Begitu juga, Penduduk Tetap yang menerima subsidi yang lebih rendah dari
Warga Singapura untuk rawatan yang diterima di hospital awam, bil-bil mereka
akan dipro-rata sebelum tuntutan di bawah MediShield Hayat dikira. Faktor-
faktor pro-rata yang dikenakan ditunjukkan di dalam Jadual G.
Jadual G: Faktor Prorata untuk Tuntutan MediShield Hayat
Kelas Wad/Status Subsidi Warga
Singapura Penduduk Tetap
Kelas C 100% 44%
Kelas B2 100% 58%
Kelas B2+ 70% 47%
Kelas B1 43% 38%
Kelas A / Hospital Swasta 35% 35%
Hospital Komuniti (Bersubsidi) 100% 50%
Hospital Komuniti (Tanpa Subsidi) 50% 50%
Wad Singgah Bersubsidi 100% 58%
Wad Singgah Tanpa Subsidi 35% 35%
Pembedahan Harian Bersubsidi 100% 58%
Pembedahan Harian Tanpa Subsidi 35% 35%
Rawatan Pesakit Luar Bersubsidi 100% 67%
Rawatan Pesakit Luar Tanpa Subsidi1 50% 50%
1Pro-rata bagi bil tak bersubsidi untuk rawatan barah pesakit luar akan bermula dari November 2016. Bil bagi rawatan yang berkaitan dengan dialisis tanpa bersubsidi dan imunosupresan tidak akan dikira secara pro-rata.
15
5.2 Apa itu kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit?
Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit adalah jumlah yang
boleh dituntut yang perlu anda bayar dahulu dalam setiap tahun polisi sebelum
sebarang bayaran daripada MediShield Hayat. Kos perubatan tersebut boleh
digabungkan jika terdapat lebih daripada satu tuntutan dalam tahun polisi itu.
Julat kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit ialah dari $1,500
hingga $3,000 daripada jumlah yang layak dituntut dan bergantung kepada
usia dan kelas wad seperti ditunjukkan dalam Jadual H.
Jadual H: Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh
pesakit (berdasarkan usia pada hari lahir akan datang bagi
permulaan tahun polisi)
Kelas Wad / Rawatan 80 dan ke
bawah
81 dan ke
atas
Kelas C
Kelas B2 dan ke atas (termasuk
tinggal di hospital swasta )
$1,500
$2,000
$2,000
$3,000
Pembedahan Harian $1,500 $3,000
Rawatan Pesakit Luar Tidak dikenakan
5.3 Apa itu insurans bersama?
Insurans bersama adalah peratusan jumlah yang layak dituntut yang anda
perlukan untuk pembayaran bersama. Insurans bersama adalah dari 3%
hingga 10% seperti yang ditunjukkan dalam Jadual I.
Jadual I: Insurans bersama
Semua Kelas Wad dan Pembedahan Harian
Gabungan jumlah yang boleh dituntut dalam tahun polisi
Kali pertama $5,0001
$5,000 seterusnya $10,000 ke atas
10%
5%
3%
Rawatan Pesakit Luar 10%
1Termasuk kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit
16
Ilustrasi bagaimana kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh
pesakit
(Contoh-contoh adalah berdasarkan andaian ahli-ahli yang berusia
80 tahun ke bawah dan tinggal di wad Kelas C.
Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit ialah $1,500 untuk satu
tahun polisi.)
Scenario B:
Kemasukan ke hospital kali pertama
Jumlah boleh dituntut: $1,000
Kos perubatan yang mesti dibayar
dahulu oleh pesakit: $1,500
Kerana jumlah yang layak dituntut kurang daripada kos perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit sebanyak $1,500, tidak ada pembayaran dari MediShield Hayat.
Kemasukan ke hospital kali ke-2
Jumlah boleh dituntut: $2,000
Baki Kos perubatan yang mesti dibayar
dahulu oleh pesakit bagi Tahun Polisi: $500
Kerana Encik B telah membayar kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit sebanyak $1,000 semasa kemasukan ke hospital kali pertama, dia hanya perlu membayar baki sebanyak $500 bagi kemasukan ke hospital kali ke-2
Kemasukan ke hospital kali pertama
Jumlah boleh dituntut: $3,000 Kos perubatan yang mesti dibayar dahulu
oleh pesakit: $1,500
Kerana jumlah yang layak dituntut melebihi kos
perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit,
terdapat pembayaran dari MediShield Hayat
Kemasukan ke hospital kali ke-2
Jumlah boleh dituntut: $2,500
Kos perubatan yang mesti dibayar
dahulu oleh pesakit: $1,500
Kerana jumlah yang layak dituntut melebihi kos
perubatan yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit, terdapat pembayaran dari MediShield Hayat
Scenario A:
Encik A dimasukkan ke hospital sekali dalam setiap tahun polisi.
Scenario B:
Encik B telah dimasukkan ke hospital
dua kali dalam tahun polisi yang sama
Tahun Polisi: 1 Nov 16 – 31 Oct 17 Tahun Polisi: 1 Nov 15 – 31 Oct 16
1 Nov 15 1 Nov 16 1 Nov 17
17
Ilustrasi tentang bagaimana insurans bersama berfungsi
(Contoh ini adalah berdasarkan jumlah yang layak dituntut sebanyak $12,000
dan kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit sebanyak $2,000.)
* Jika kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit boleh dituntut, 10% insurans bersama akan dikenakan ke atas jumlah kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit. Dalam kes ini, kerana kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit adalah $2,000, insurans bersama untuk $5,000 pertama akan menjadi 10% daripada baki $3,000, iaitu $300.
Anda bayar $300* (10% daripada $3,000)
Anda bayar $250
(5% daripada $5,000)
Anda bayar $60
(3% daripada $2,000)
MediShield Hayat bayar $4,750
Bil Melebihi Jumlah Boleh Dituntut (Boleh dibayar menggunakan Medisave/Tunai)
MediShield Hayat bayar $1,940
MediShield Hayat bayar $2,700
$5,000 Pertama (Termasuk
$2,000 kos yang mesti dibayar dahulu oleh
pesakit)
Jumlah perlu dibayar $12,000
$5,000 seterusnya
$10,000 Ke atas
Anda membayar $610 insurans bersama
dengan Medisave/tunai
MediShield Hayat bayar $9,390
Kos yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit
($2,000)
18
5.4 Bagaimana tuntutan dikira?
Contoh 1: Pengiraan Tuntutan untuk Warga Singapura berusia 35 tahun
dalam wad Kelas C
Tempoh penginapan: 10 Hari (termasuk 8 hari di ICU)
Prosedur Dilakukan: Pembedahan Perut
Bil Hospital1 Pengiraan Tuntutan
MediShield Hayat
Bayaran Wad & Rawatan Harian
(2 hari wad biasa + 8 hari di ICU) $8,600 $8,6002
Prosedur Pembedahan (Jadual 6) $1,250 $1,2503
Jumlah $9,850 $9,850
Tolak kos perubatan yang mesti
dibayar dahulu oleh pesakit 4
- ($1,500)
Jumlah boleh dituntut
(tolak kos perubatan yang mesti
dibayar dahulu oleh pesakit)
- $8,350
Tolak insurans bersama - ($592.50)5
MediShield Hayat bayar - $7,757.50 (79%)
Medisave dan/atau tunai - $2,092.50 (21%)
1 Oleh kerana ahli yang dilindungi insurans adalah Warga Singapura yang tinggal di wad Kelas C,
tuntutan MediShield Hayat dikira berdasarkan 100% daripada bil. 2 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan bagi bayaran Wad dan Rawatan Harian, [($700 x
2 hari) + ($1,200 x 8 hari)] = $11,000, atau 100% daripada bayaran yang ditanggung sebanyak
$8,600. Oleh itu, jumlah yang layak dituntut ialah $8,600.
3 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan di dalam Jadual A bagi prosedur pembedahan,
$1,850 (Jadual 6), atau 100% daripada bayaran yang ditanggung sebanyak $1,250. Oleh itu,
jumlah yang layak dituntut ialah $1,250. 4 Ahli yang dilindungi insurans adalah di bawah usia 80 tahun, tertakluk kepada kos perubatan
yang mesti dibayar dahulu oleh pesakit sebanyak $1,500 bagi wad Kelas C.
5 Insurans Bersama = ($3,500 x 10%) + ($4,850 x 5%) = $592.50.
19
Contoh 2: Pengiraan Tuntutan untuk Warga Singapura berusia 60 tahun dalam wad Kelas A Tempoh Penginapan: 18 Hari
Prosedur yang Dilakukan: Penggantian Pinggul
Faktor pro-rata berdasarkan kelas wad: 35%
Bil Hospital
35% daripada Bil
Hospital1
(Rujuk Jadual G)
Pengiraan
Tuntutan
MediShield Hayat
Bayaran Wad & Rawatan
Harian
(18 hari wad biasa)
$12,000 $4,200
($12,000 x 35%) $4,2002
Prosedur Pembedahan
(Jadual 5) $8,500
$2,975
($8,500 x 35%) $1,4003
Implan $4,000 $1,400
($4,000 x 35%) $1,4004
Jumlah $24,500 $8,575 $7,000
Tolak kos perubatan yang
mesti dibayar dahulu oleh
pesakit 5
- - ($2,000)
Jumlah boleh dituntut
(tolak kos perubatan yang
mesti dibayar dahulu oleh
pesakit)
- - $5,000
Tolak insurans bersama - - ($400)6
MediShield Hayat bayar - - $4,600 (19%)
Medisave dan/atau tunai - - $19,900 (81%)
1 Oleh kerana ahli yang dilindungi insurans tinggal dalam wad Kelas A, tuntutan MediShield Hayat dikira
berdasarkan kepada 35% daripada bil. 2 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan dalam Jadual A bagi bayaran Wad Harian & Rawatan,
($700 x 18 days) = $12,600, atau 35% daripada bayaran yang ditanggung sebanyak $12,000 = $4,200.
Oleh itu, jumlah yang layak dituntut ialah $4,200. 3 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan di dalam Jadual A bagi prosedur pembedahan, $1,400
(Jadual 5), atau 35% daripada bayaran yang ditanggung sebanyak $8,500 = $2,975. Oleh itu, jumlah
yang layak dituntut ialah $1,400. 4 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan di dalam Jadual A bagi implan, $7,000, atau 35%
daripada bayaran yang ditanggung sebanyak $4,000 = $1,400. Oleh itu, jumlah yang layak dituntut ialah
$1,400. 5 Ahli yang dilindungi insurans adalah di bawah usia 80 tahun, tertakluk kepada kos perubatan yang mesti
dibayar oleh pesakit sebanyak $2,000 bagi wad Kelas A. 6 Insurans Bersama = ($3,000 x 10%) + ($2,000 x 5%) = $400.
20
Contoh 3: Pengiraan untuk Tuntutan Penduduk Tetap berusia 40 tahun
yang tinggal di wad Kelas B2
Tempoh Penginapan: 54 hari (termasuk 2 hari di ICU)
Prosedur yang Dilakukan: Pembedahan Pankreas & Pundi Hempedu
Faktor pro-rata berdasarkan Status Kewarganeraan: 58%
Bil Hospital1
58% daripada Bil
Hospital1
(Rujuk Jadual G)
Pengiraan
Tuntutan
MediShield
Hayat
Bayaran Wad &
Rawatan Harian
(52 hari + 2 hari di ICU)
$21,340 $12,377.20
($21,340 x 58%) $12,377.202
Prosedur Pembedahan
(Jadual 6) $1,350
$783
($1,350 x 58%) $7833
Jumlah $22,690 $13,160.20 $13,160.20
Tolak kos perubatan
yang mesti dibayar
dahulu oleh pesakit 4
- - ($2,000)
Jumlah boleh dituntut
(tolak kos perubatan
yang mesti dibayar
dahulu oleh pesakit)
- - $11,160.20
Tolak insurans bersama - - ($644.81)5
MediShield Hayat
bayar - -
$10,515.39
(46%)
Medisave dan/atau
tunai - -
$12,174.61
(54%)
1 Oleh kerana ahli yang dilindungi insurans ialah Penduduk Tetap yang tinggal di wad Kelas B2,
tuntutan MediShield Hayat dikira berdasarkan kepada 58% daripada bil. 2 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan dalam Jadual A bagi bayaran Wad Harian &
Rawatan [(52 x $700) + (2 x $1,200)] = $38,800 atau 58% daripada bayaran yang ditanggung
sebanyak $21,340 = $12,377.20. Oleh itu, jumlah yang layak dituntut ialah $12,377.20. 3 Yang mana lebih rendah daripada had tuntutan di dalam Jadual A bagi prosedur pembedahan,
$1,850 (Table 6), atau 58% daripada bayaran yang ditanggung sebanyak $1,350 = $783. Oleh
itu, jumlah yang layak dituntut ialah $783. 4 Ahli yang dilindungi insurans adalah di bawah usia 80 tahun, tertakluk kepada kos perubatan
yang mesti dibayar oleh pesakit sebanyak $2,000 bagi wad Kelas B2. 5 Insurans Bersama = ($3,000 x 10%) + ($5,000 x 5%) + ($3,160.20 x 3%) = $644.81.
21
6. Pengecualian di bawah Skim MediShield Hayat
Perkara-perkara berikut seperti rawatan, prosedur, keadaan penyakit, aktiviti
dan komplikasi yang berkaitan dengannya tidak dilindungi oleh MediShield
Hayat dan tidak boleh dituntut:
• Perbelanjaan yang dilakukan oleh ahli yang dilindungi sebelum bermulanya perlindungan
MediShield Hayat beliau
• Perbelanjaan yang dilakukan bagi tempoh keseluruhan penginapan di hospital jika ahli yang
dilindungi dimasukkan ke hospital sebelum bermulanya perlindungan MediShield Hayatnya
• Perkhidmatan ambulans
• Pembedahan kosmetik
• Bayaran bersalin (termasuk pembedahan Caesarean) atau pengguguran kandungan
• Rawatan pergigian (kecuali jika disebabkan oleh kecederaan akibat kemalangan)
• Kemandulan, sebahagian kesuburan, bantuan kehamilan atau sebarang pembedahan
kontraseptif
• Pembedahan penukaran jantina
• Pilihan perkara-perkara yang berada di luar skop rawatan perubatan
• Rawatan perubatan luar negara
• Bayaran khidmat jururawat swasta
• Pembelian mesin dialisis buah pinggang, paru-paru besi dan peralatan khas yang lain
• Pemintasan melalui Pembedahan untuk masalah kongenital yang jarang berlaku yang serius
dan boleh membawa maut secara alami: Trisomi 13, Trisomi 18, Agenesis Renal Dua Hala,
Hydrops Bart, Holoprosensefali Alobar dan Anesefali
• Rawatan yang telah dibayar balik dengan penuh daripada Pampasan Pekerja dan lain-lain
bentuk perlindungan insurans
• Rawatan untuk ketagihan dadah atau ketagihan arak
• Rawatan kecederaan berpunca secara langsung atau tidak langsung daripada serangan
nuklear, peperangan dan risiko yang berkaitan
• Rawatan kecederaan berpunca daripada penyertaan secara langsung dalam kekecohan awam,
rusuhan atau mogok
• Rawatan bagi kecederaan diri sendiri yang disengajakan atau kecederaan yang disebabkan
oleh cubaan membunuh diri
• Vaksinasi
22
7. Perlindungan Insurans Swasta Tambahan
MediShield Hayat dirangka untuk menampung bil bersubsidi yang dikenakan
di wad Kelas B2 / C dan rawatan pesakit luar bersubsidi/pembedahan harian
di hospital awam. Oleh itu, jika anda bercadang untuk mendapatkan rawatan
di wad Kelas A / B1 / B2 + di hospital awam atau hospital swasta, anda boleh
mempertimbangkan untuk membeli perlindungan insurans swasta tambahan
dalam bentuk Pelan Perlindungan Insurans Bersepadu (IP).
7.1 Apa itu Pelan Perlindungan Insurans Bersepadu (IP)?
IP terdiri daripada komponen MediShield Hayat yang diuruskan oleh Lembaga
CPF dan komponen perlindungan insurans swasta tambahan yang diuruskan
oleh syarikat insurans swasta.
Premium IP adalah lebih tinggi daripada premium MediShield Hayat. Sebelum
anda mengambil perlindungan insurans IP, sila pertimbangkan sama ada anda
mampu membayar premium IP anda dalam jangka masa panjang,
terutamanya kerana bayaran premium akan meningkat mengikut usia.
Bincang dengan perancang kewangan anda atau hubungi mana-mana
syarikat insurans yang mengambil bahagian, untuk maklumat lanjut mengenai
IP. Sila layari laman web MediShield Hayat di www.medishieldlife.sg untuk
senarai syarikat insurans yang mengambil bahagian.
23
7.2 Apa itu Had Pengeluaran Tambahan?
Jika anda membeli perlindungan insurans IP, anda akan dapat menggunakan Medisave untuk membayar premium bagi komponen perlindungan insurans privet tambahan sehingga Had Pengeluaran Tambahan (AWLs).
Sila rujuk Jadual J berkenaan AWL untuk perlindungan insurans IP.
Gambarajah 1: Bagaimana AWL dilaksanakan ke atas premium insurans IP
Jadual J: AWL untuk Pemegang Polisi insurans IP
Usia Pada Hari Lahir Akan Datang AWLs
1 – 40 $300
41 – 70 $600
71 dan ke atas $900
Premium Perlindungan Insurans Swasta Tambahan Premium boleh dibayar oleh Medisave, sehingga AWL
Premium MediShield Hayat Premium boleh dibayar penuh oleh Medisave
Premium Pelan
Perlindungan Insurans
Bersepadu