Form Pendaftaran

No. Pedaftaran(di isi oleh Petugas)

Pashoto Warna

3 x 4 cm

DATA PELAMAR

No. KTP

: ........................................................................................................................ Nama Lengkap

: ........................................................................................................................ Jenis Kelamin

: ........................................................................................................................ Agama

: ........................................................................................................................ Tempat/tgl lahir

: ........................................................................................................................ Alamat (KTP)

: ........................................................................................................................ Pendidikan

: ........................................................................................................................ No. HP

: ....................................................................................................................... Posisi yang

dilamar : ....................................................................................................................

Pendaftaran Online : Ada Tidak

Jika “Ada” masukan nomor pendaftaran Online :

Khusus Pelamar pada posisi “PENDAMPING LOKAL DESA”

Pemilihan Lokasi Penugasan

Kabupaten Kecamatan Gampong/Desa (maksimal 3Gampong)

Catatan : Bagi Pelamar yang sudah mendaftar melalui pendaftaran Online harap melampirkan 1 (satu) Eks. Bukti Pendaftaran Registrasi Online ke dalam dokumen berkas lamaran.