8/13/2019 2. FORMATO INFORME FONOAUDIOLGICO

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Escuela de Fonoaudiologa

INFORME DE EVALUACIN FONOAUDIOLGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIN:Nombre : XXFecha de nacimiento: XX-XXEdad : XX aosRUT : XX.XXX.XXX-XEscolaridad : EGB completa-incompleta / EM completaOcupacin : XXLateralidad : Diestro/ZurdoDiagnstico Mdico: Nombre y fechaDiagnstico Psicolgico: Nombre y fechaDiagnstico Fonoaudiolgico Previo:Motivo de Consulta: XXFecha(s) evaluacin: dd/mm/aaaa

II. MOTIVO DE CONSULTA:Expresar de forma clara y explcita la demanda realizada por el paciente, persona responsable

u otro a cargo.

III. CONTEXTO DE EVALUACIN:Especificar dnde se desarroll la evaluacin, presencia de distractores visuales, auditivos,

interrupciones frecuentes de personas, etc.

IV. ANTECEDENTES ANAMNSICOS RELEVANTES:En base a la informacin que se obtenga de la ficha clnica, aplicacin de anamnesis oentrevista con cuidador, sealar los datos ms relevantes que permitan generarse un perfil

detallado del paciente. Incluir antecedentes necesarios y/o elementales que puedan aportar

para el diagnstico fonoaudiolgico e intervencin teraputica. Considerar antecedentes

personales, familiares, del desarrollo (pre, peri y postnatales), antecedentes mrbidos

individuales/familiares (consumo de frmacos, drogas, etc.), historia educacional (si ha estado

en otro establecimiento, curso actual y aos de escolaridad), hitos del desarrollo psicomotor y

lingstico, etc. Adecuar los datos relevantes segn caractersticas del paciente.

V. PROCEDIMIENTOS E INSTRUMETOS DE EVALUACINIndicar los instrumentos utilizados, de carcter estandarizado como no estandarizado, pautas

de cotejo, otras.- XX- XX- XX

VI. HALLAZGOS DE LA EVALUACINDetallar los resultados de los instrumentos o pautas utilizadas. Enfatizar en algn tipo de

anlisis cuantitativo o cualitativo. Adecuarlo a contexto infantil o adulto, rea de intervencin

(lenguaje, voz, deglucin, etc.). Detallar cada uno de los tems.

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Ejemplos:ANTECEDENTES LINGSTICOS (Nivel Fonolgico, Nivel Lxicosemntico, NivelMorfosintctico, Nivel Pragmtico, Nivel Discursivo)

ANTECEDENTES DEL HABLA (Fluidez, Velocidad, Inteligibilidad, Aspecto fontico, ProcesosMotores Bsicos)ANTECEDENTES DE LA DEGLUCIN (Aspectos Oro-Funcionales de la deglucin, Proceso de laDeglucin, Observacin despus de deglutir, Caracterstica de la cantidad y consistencia de

los alimentos en la evaluacin)

ANTECEDENTES DE LA VOZ (Parmetros Vocales, GRABS, etc.)ANTECEDENTES NEUROGNICOSANTECEDENTES NEUROPSICOLGICOS

VII. HIPTESIS DIAGNSTICA:En base al anlisis de los resultados, generar una hiptesis diagnstica. Puede ser ms de una

hiptesis de acuerdo a los hallazgos de evaluacin.

VIII. OBSERVACIONES:Describir la apreciacin que se tiene del paciente.Detallar la conducta del sujeto (irritabilidad,

pasivo, colaborador, lbil emocionalmente, consciente de sus habilidades y dishabilidades,

etc.) y otros hallazgos no considerados dentro de los puntos anteriores. Como por ejemplo,

aceptacin de familia al trabajo interno para ejecutar tareas con el sujeto, participacin del

beneficiario en la evaluacin, etc.

IX. PRONSTICOEn base a aspectos individuales, familiares y del contexto biospicosocial.

X. INDICACIONES, SUGERENCIAS Y/O DERIVACIONES:Establecer conclusiones en base a los resultados cuantitativos, cualitativos y observacin

clnica. Las indicaciones teraputicas apuntan a las sugerencias que creemos pertinentes al

caso, tales como; iniciar tratamiento fonoaudiolgico o de otros profesionales, evaluacin por

parte de otro profesional, tareas o actividades que creamos necesarias antes de iniciar o

continuar un tratamiento, etc.

Nombre Interno/aINTERNO/A DE FONOAUDIOLOGA

UNIVERSIDAD DEL MAR