GAMBARAN UMUMINKONTINENSIA URIN

Dr. Rudy Lengkong, SpOG (K)

Divisi Uroginekologi

Departemen Obstetri dan Ginekologi

FK UNSRAT MANADO

PENDAHULUAN

Inkontinensia urinKondisi lazim, merugikan kesehatan, fungsi, kualitas hidup Prevalensi: 11,3 - 62,7%Paling umum: SIU; 14,7-52%

Tx: farmako, nonfarmako, bedah1st choice: Non invasifLODP; kuno tp efektif

Arnold Kegel; 84% sembuh

Inkontinensia urin dapat terjadi pada segala usia

“Asia Pasific Continence Advisory Board” melaporkan prevalensi

Inkontinensia urin sebesar 20.9%

( wanita 15.1% dan pria 5.8%)

DifinisiInkontinensia urin adalah keluarnya urin tanpa dapat dikendalikan yang secara objektif dapat diperlihatkan, dan merupakan suatu masalah sosial atau higine

Etiologi

1. Kelemahan sfingter uretra

2. Overactive detrusor / Overactive blader

3. Hipotoni kandung kemih

4. Fistula

Jenis inkontinensia

Stress inkontinence

Overactive bladderOverflow incontinence

Kontinue inkontinence

Dampak sosial :

Merasa malu atau rendah diri

Selalu merasa berbau air kemih

Selalu atau sering memakai pembalut

Menghindarkan diri dari tempat-tempat keramaian

Selalu terikat dengan toilet

Alat genitalia eksterna basah dan

iritasi atau meradang

Overactive Bladder

Difinisi

Keluarnya urin yang tidak dapat

dikendalikan pada fase pengisian,

kandung kemih hiperaktif

Etiologi

Idiopatik

Kelainan pusat persarafan

Diagnosis

Diagnosis atas dasar simptom atau

keluhan serta hasil pemeriksaan, yaitu :

frekuensi, urgensi dan atau disertai

urge serta urinalisis normal

Penatalaksanaan

Obat – obatan : 1. Antimuskarinik : Oxybutynin, Emepronium,

propantheline,

hyoscyamine

Baru : tolterodine (uji klinik fase III menurunkan frekuensi

berkemih sebesar 20% serta

menurunkan episode inkontinensia

sebesar 45%

2. Kerja campuran : trospium, propeverine,

imipramine

3. Kerja langsung : Flavoxate

Bladder drill

Operasi (bila konservatif gagal)

Gejala-gejala Overactive bladder

Stress incontinence

Urgensi Ya Tidak

Frekuensi Ya Tidak

Ngompol saat aktivitas fisik seperti batuk, bersin dll Tidak Ya

Jumlah urin yang keluar setiap episode inkontinensia Banyak Sedikit

Sampai ketoilet tepat waktu saat kebelet kencing Tidak Ya

Terbangun malam hari untuk kencing Biasanya Jarang

Terapi bila :

Ada frekuensi dengan urgensi, urge incontinence dan analisa urin normalAda frekuensi dengan urgensi dan analisa urin normal

• Tidak ada perbaikan gejala setelah terapi awal dalam 2-3 bulan

• Terdapat hematuria tanpa infeksi pada analisa urin

• Gejala-gejala timbul karena gangguan pengosongan kandung kemih (aliran terhenti, aliran lemah, akhir kencing menetes).

• Adanya kelainan neurologis atau penyakit metabolik yang tidak dapat dijelaskan

Rujuk bila :

Penatalaksanaan Overactive bladder dengan diagnosa banding stres inkontinensia berdasarkan gejala

Stres inkontinensia

Difinisi

Keluarnya urin yang disebabkan karena

adanya aktifitas tubuh, seperti : batuk, bersin,

tertawa, berjalan, lari, melompat, atau

mengangkat benda-benda berat, yang

menyebabkan tekanan intra abdominal

meningkat. (kandung kemih tidak

berkontraksi)

Teori transmisi tekanan intraabdomen

Etiologi

Kelemahan sfingter uretra

Faktor risiko Kehamilan dan melahirkan, terutama setelah

melahirkan 3 kali atau lebih

Persalinan terlalu lama dan bayi terlalu besar

Menopause

Obesitas

Batuk kronik

Pasca radiasi / histerektomi radikal

Pembagian stadium stres inkontinensia :

Stadium I ( ringan ) : aktivitas tidak terganggu

(tes pad < 5gr)

Stadium II (sedang) : aktivitas mulai terganggu,

sering pakai

pembalut urin keluar kalau batuk

atau bersin (tes pad 5-10gr)

Stadium III (berat) : aktivitas terganggu selalu

memakai pembalut

kalau berjalan atau berdiri

urin keluar (tes pad 10-20

gr)

Diagnosis : Anamnesis tentang simptom stres

inkontinensia

Residu urin < 50 cc

Kapasitas kandung kemih > 400 cc

Tes batuk positif atau valsava positif

Pemeriksaan penunjang : Daftar harian berkemih

Urinalisis

tes PAD

Urodinamik

4. URINARY DIARY

Time

Drinks Urination Accidental LeaksDid you feel

a strong urge to go?

What were you doing at the time?

What kind?

How much?

How many times?

How much? (fill in amount:

small, medium, large)

How much? (fill in amount:

small, medium, large)

Sneezing, exercising, having sex, lifting, etc.

Sample coffee 2 cups 12 large large yes laughing

6–7 AM

7–8 AM

8–9 AM

9–10 AM

10–11 AM

11–12 PM

12–1 PM

1–2 PM

2–3 PM

3–4 PM

4–5 PM

Your Daily Bladder Diary

This diary will help you and your healthcare team. Bladder diaries help show the causes of bladder control trouble. The “sample” line (below) will show you how to use the diary.

Your name: J. Doe Date: March 31, 2003

DIAGNOSTIC INCONTINENCE URINE

Pad test

60 mnt

45 mnt

30 mnt

0 mnt • Pasien istirahat/duduk• minum air 500 ml• memakai pad / pembalut wanita• timbang berat awal pembalut

• jalan naik turun tangga

• duduk / berdiri – 10 x• batuk 10 x• lari ditempat 1 menit• Memungut barang dilantai

• ambil kembali pembalut• timbang untuk menghitung jumlah urin• pasien berkemih, ukur jumlah urin

Penatalaksanaan

1. Pencegahan

Hindarkan/ kurangi faktor risiko

2. Pengobatan Stadium I : konservatif

Stadium II : konservatif atau operatif

Setadium III : operatif

Penanganan SUI

Konservatif– Latihan otot dasar panggul– Latihan otot dasar panggul - biofeedback– Stimulasi Elektrik– Vaginal cones

Operatif– Suspensi– Sling

Sasaran Latihan

Kontraksi ODP; gerakan memeras & mengangkat ke dalam penutupan, stabilisasi & resistensi

Apakah Anda merasa ada gangguan berkemih / mengompol

Ya

Berikan daftar harian berkemih

Ukur urin sisa, kultur urin dan urinalisa

Hasil

Normal Abnormal

Nilai gejalanya 1.Sisa urin > 100 (rujuk)2.Kalau ada ISK obati

Stress inkontinence

Overactive bladder

Mixed inkontinence

Obati 2 bulan (tidak ada perbaikan rujuk)

Algoritma penatalaksanaan inkontinensia urin

RANGKUMAN Jenis inkontinensia yang paling banyak

ditemukan adalah stres inkontinensia urin dan overactive bladder

Penekanan harus ditempatkan pada perawatan kesehatan primer sehingga pasien dapat ditangani pada level ini dan dapat dipastikan rujukan dapat dilakukan dengan benar dan tepat

Inkontinensia urin mempengaruhi kualitas hidup penderitanya dan akan memberikan beban finansial bagi dirinya, keluarga, masyarakat dan negara

3 PERTANYAAN INKONTINENSIA (3IQ)

1. Dalam 3 bulan terakhir, Apakah Anda pernah mengeluarkan urin tanpa dapat dikendalikan meskipun dalam jumlah sedikit ?

Ya (lanjutkan kepertanyaan berikutnya)

Tidak (hentikan kepertanyaan berikutnya)

2. Dalam 3 bulan terakhir, apakah Anda mengeluarkan urin tanpa dapat dikendalikan (pilih jawaban dibawah ini)

Apakah Anda sedang melakukan aktifitas fisik seperti batuk, mengedan, mengangkat berat atau berolah raga

Apakah Anda sudah merasa ingin berkemih, tapi tidak

sempat ketoilet sehingga urin sudah keluar

Tanpa aktifitas fisik dan tanpa perasaan ingin berkemih

3. Dalam 3 bulan terakhir, Apakah Anda sering mengeluarkan urin tanpa dapat dikendalikan? (pilih salah satu jawaban)

Bila anda sedang melakukan aktifitas seperti batuk, mengedan, mengangkat berat atau

olahraga

Apakah Anda sudah merasa sangat ingin berkemih, tapi tidak sempat ke toilet sehingga urin sudah keluar

Tanpa aktifitas fisik dan tanpa perasaan ingin berkemih

Sama halnya seperti sering disertai aktifitas fisik dengan disertai

perasaan ingin berkemih

DIFINISI JENIS INKONTINENSIA URIN BERDASARKAN JAWABAN NO 3

JAWABAN PERTANYAAN 3 JENIS INKONTINENSIA

1. Lebih sering disertai aktifitas fisikHanya stres atau stres yang lebih menonjol

2. Lebih sering disertai keinginan yang hebat untuk berkemih

Hanya urge atau urge yang lebih menonjol

3. Tanpa aktifitas fisik atau perasaan ingin berkemih

Penyebab lain atau penyebab lain yang lebih menonjol

4. Sama halnya disertai aktifitas fisik dan perasaan ingin berkemih

Campuran

KeteranganSe : 75%Sp : 77%LR(+) : 3,29%

URGE

KeteranganSe : 86%Sp : 60%LR(+) : 2,13%

STRES

Keberhasilan merupakan kedamaian pikiran dengan mengetahui bahwa

anda melakukan yang terbaik

-John Wooden-

Goal of Surgery

1. Restore and/or reinforce the pubourethral ligaments at the mid-urethra.

2. Restore and/or reinforce the suburethral vaginal hammock at the mid-urethra.

3. Reinforce the paraurethral connective tissue.

Key Highlights

PROLENE polypropylene mesh tape

No fixation, no tension

Trans-vaginal approach

Minimal tissue dissection

Local anesthesia, sedation, regional, general

Minimally invasive

Normally, same day discharge

Normally, no post-op urinary catheterization

Indications

Indicated for treatment of Female Stress

Urinary Incontinence resulting from: urethral hypermobility and/or

intrinsic sphincter deficiency (ISD)

Contraindications

Patients with future growth potential

Pregnant patients

Women with plans for future

pregnancy

GYNECARE TVT Device

GYNECARE TVT Introducer

GYNECARE TVT Rigid Catheter Guide

Potential risks bleeding-hematoma formation infection perforation

bladderbowel

urinary retention nerve injury foreign body response

Patient Information

Procedure

Patient preparation

Incisions

Dissection, needle passage and tape placement

Tape adjustment

Completing the procedure

Patient PositionInsert 18 fr catheter and empty bladder

Anesthesia Discuss steps of procedure with

anesthesiologist/anesthetist prior to case

Local anesthesia with IV sedation, recommended

Inject local anesthetic into subcutaneous and muscle/fascia layer

Regional or general anesthesia possible

Local AnesthesiaAbdomen

AnesthesiaVaginal Wall

IncisionsIncisionsVaginal

– 1.5 cm (vertical and suburethral) – 1.0 cm from external urethral meatus

Abdominal– 1 incision each side of midline– 0.5 cm - 1.0 cm– just above symphysis– not more than 4 - 5 cm apart

Abdominal Incisions

Vaginal Wall Incision

Dissection of Anterior WallBlunt Dissection sub and paraurethrally

Insert TVT Rigid Catheter Guide

Introducer Assembly

Introduction of the GYNECARE TVT Device

Introduction of the GYNECARE TVT Device

Guide the Needle Tip to the Guide the Needle Tip to the Abdominal IncisionAbdominal Incision

CystoscopyCystoscopy

After each passage of the needle, cystoscopy should be completed to verify bladder integrity

Cystoscopy should be done with the bladder filled with at least 250cc of sterile water

Second Passage of the GYNECARE TVT Device

Re-insert the catheter and drain the bladder Repeat the procedure on the opposite side in the

same manner Ensure that the mesh does not twist Fill the bladder and perform cystoscopy after the

second pass of the TVT needle Pull TVT needle completely through the

abdominal incision only after bladder integrity has been confirmed.

Mesh Adjustment

Place closed scissors, a hemostat, or a Hegar

dilator between the tape and the urethra

Pull the abdominal ends of the tape until there is

contact between the tape and the instrument, while

ensuring that the mesh is not twisted

Separate the needles from the tape by cutting the

plastic sheath and tape directly below the needles

Do not remove the plastic sheath

Cough Test The bladder should still be filled from the second

cystoscopy. Remove all instruments from urethra and vagina and

simulate a closed vaginal wall by reapproximating vaginal

wall gently using small forceps. Ask patient to cough:

If a vigorous cough cannot be solicited, consider allowing sedative to reverse, placing 50-100ml of additional saline in bladder, and/or repositioning the patient to reverse Trendelenburg.

On vigorous coughing: Patient should leak urine on first cough. If not, loosen tape by

placing instrument between tape and urethra Pull up on mesh (with instrument in place) and perform cough test

again, repeating until just a few drops of urine are present

Adjust Tape with Instrument in Place

Completing the Procedure

Remove plastic sheath being careful not to alter position

of mesh

Cut PROLENE Mesh just below the skin - Note: do not

suture or anchor the abdominal ends of the mesh

Close skin and vaginal epithelium

Empty bladder

Remove catheter

Assess for urethral compression by passing Hegar dilator

through urethra

Completing the ProcedureCompleting the ProcedureRemoving Plastic SheathRemoving Plastic Sheath

Completing the ProcedureCompleting the ProcedureTrimming The MeshTrimming The Mesh

Postoperative Assessment

Before Discharge

Bleeding/hematoma

Eating and drinking

Voiding

Postoperative Instructions

Post void residual

Antibiotics

Activity limitations Driving Exercise Intercourse Return to work

Postoperative Follow-up AppointmentsPostoperative Follow-up Appointments

Schedule follow-up appointments according to usual practice following

incontinence surgery.