Penyakit hematologik

Penyakit Hematologik

Page 26 JC

Penyakit hematologikDr. Sri Rohani

KLASIFIKASI PENYAKIT HEMATOLOGIKKelainan hematologik dapat terjadi pada setiap sistem hematopoetik :

Eritropoetik

Granulopoetik

Trombopoetik

Limfopoetik

Sistem retikuloendotelial (RES)

Pembagian/ klasifikasi penyakit hematologik :

Secara morfologis (anemia mikrositik, normositik, makrositik)

Menurut etiologinya dan keluhan (pucat dan perdarahan)

I. ANEMIA1. Anemia pasca perdarahan (post hemorrhagic)

Akibat perdarahan masif (kecelakaan, luka operasi, persalinan dsb atau perdarahan menahun)

2. Anemia hemolitik Akibat hemolisis eritrosit berlebih :

a. Faktor intrasel

Thalassemia, hemoglobinopati (thalassemia Hb E, sickle cell anemia)

Sferositosis kongenital

Def enzim eritrosit (G6PD, piruvat kinase, glutation reductase)

b. Faktor ekstrasel

Intoksikasi ; infeksi (malaria)

Imunologis (inkompatibilitas gol darah, rx hemolitik transfusi darah)

3. Anemia defisiensi Karena kekurangan faktor pematangan eritrosit (besi, asam folat, vitamin B12, protein, piridoksin, eritropoetin, dsb)4. Anemia aplastik Karena terhentinya pembuatan sel darah oleh sumsum tulang

II. PERDARAHAN1. Gangguan vaskuler Telangiektasi, scorbut, sindrom Henoch Schonlein

2. Gangguan pembekuan Pada fase 1 (hemofilia A, B, C)

Pada fase 2 (hipoprotrombinemia, defisiensi faktor V)

Pada fase 3 (hipofibrinogenemia, fibrinolisis)

Kelainan pembekuan selain def faktor pembekuan juga karena ada antikoagulansia dalam darah

3. Gangguan trombosit a. Fungsi trombosit terganggu (jumlah cukup) : trombopatia (von Willebrand, trombositopatia, von Willebrand Jurgens, trombastenia Glanzmann)

b. Jumlah trombosit berkurang (trombositopenia) :

Golongan yang disertai adanya megakariosit dalam sumsum tulang (trombositopenia pada penyakit virus, infeksi bakteri, obat, trombositopenia neonatal, DIC, trombositopenia idiopatik) Golongan tanpa megakariosit dalam sumsum tulang (amegakariositik) : anemia aplastik, Amegakariositik Thrombocytopenic Purpura, leukemia, metastasis tumor ganas ke sumsum tulang

III. KELAINAN LAIN SISTEM HEMOPOETIK sistem granulopoetik dan trombopoetik

sama dengan kelainan sistem eritropoetik : kebanyakan sel/ kekurangan sel

kekurangan sel dapat tjd oleh krn lisis, defisiensi datau aplasia.

-------------------------------- ANEMIA ---------------------------------Anemia Defisiensi

Disebabkan kekurangan 1 atau bbrp bahan yg perlu utk pematangan eritrosit

Klasifikasi secara morfologis dan etiologis, ada 2 bentuk :

1. Mikrositik hipokromik Akibat kekurangan besi, piridoksin atau tembaga

2. Makrositik normokromik (megaloblastik)Akibat kekurangan asam folat dan vitamin B12Di samping kedua di atas sering ada bentuk campuran yang disebabkan anemia dimorfik

Beberapa istilah :

1. Mean Corpuscular Volume (MCV)

= nilai hematokrit x 10 : jumlah eritrosit (juta/ m3)

Nilai normal : 76 96 c

MCV < 76 c disebut mikrositik dan bila > 96 c disebut makrositik2. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH)

= nilai hemoglobin x 10 : jumlah eritrosit (juta/ mm3)

Nilai normal : 27 32 g

Bila < 27 g disebut hipokromik dan bila > 32 g disebut hiperkromikHiperkromik skr tdk digunakan lagi karena biasanya normokromik

3. Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)

= nilai hemoglobin (g%) x 100 : nilai hematokrit

Nilai normal : 32 37 %

Bila < 32% disebut hipokromik dan bila > 37% disebut hiperkromikIstilah hiperkromik tidak digunakan lagi karena biasanya normokromik

Anemia Defisiensi Besi

Banyak ditemukan di seluruh dunia

Di negara sedang berkembang dan negara maju

Terutama anak yg sedang tumbuh dan wanita hamil (kebutuhan besi > orang normal)

Sumber besi Bayi baru lahir sehat persediaan besi cukup sampai usia 6 bulan

Bayi prematur hanya sampai 3 bulan

Makanan yang banyak mengandung besi : hati, ginjal, daging, telur, buah, sayur yg mengandung klorofil (susu formula & tepung makanan bayi + besi)

Etiologi

Menurut patogenesisnya dibagi : Masukan kurang : MEP, def diet relatif dg pertumbuhan cepat

Absorbsi kurang : MEP, diare kronis, sindrom malabsorbsi lain

Sintesis kurang : Transferin < (hipotransferinemia kongenital)

Kebutuhan bertambah : pertumbuhan cepat, infeksi

Pengeluaran bertambah : ankilostomiasis, amubiasis, polip, hemolisis intravaskuler kronis ( hemosiderinemia

Ditinjau dari segi umur penderita etiologi anemia defisiensi besi :

1. Bayi < 1 tahun a. Kekurangan depot besi dari lahir :

i. Prematuritas

ii. Bayi kembar

iii. Bayi lahir dari ibu anemia

b. Pemberian makanan tambahan terlambat (hanya ASI saja)

2. Anak umur 1 2 tahun a. Infeksi berulang : enteritis, bronchopneumonia, dsb

b. Diet tidak adekuat

3. Anak umur > 5 tahun a. Kehilangan darah kronis : ankilostomiasis, amubiasis (1 ekor cacing ankilostoma duodenum hisap darah 0,2 0,3 ml/ hari)

b. Diet tidak adekuat

Gejala anemia defisiensi besi

Anak lemas, sering berdebar, lekas lelah, pucat, sakit kepala, iritabel (pucat pada mukosa bibir, kuku, konjungtiva ocular) Papil lidah atrofi

Jantung agak membesar dengan murmur sistolik fungsional

Tidak ada pembesaran limpa dan hepar, tidak ada diatesis hemoragik

Radiologis tlg tengkorak : dpt ada pelebaran diploe dan penipisan tabula ext (spt pd thalassemia)

Anak tidak tampak sakit (oleh krn perjalanan penyakit menahun)

Pemeriksaan laboratorium

Kadar Hb < 10g % ; MCV < 79 c ; MCHC < 32 %

Mikrositik hipokromik, poikilositosis, sel target

Kurva Price Jones bergeser ke kiri

Leukosit dan trombosit normal

Sumsum tulang :

Sistem eritropoetik hiperaktif

Sel normoblas polikromatofil predominan

Dengan demikian : maturation arrest pd tingkat normoblas polikromatofil

Dengan pewarnaan khusus : tidak ada besi dalam sumsum tulang Serum Iron (SI) merendah dan Iron Binding Capacity (IBC) meningkat (kecuali pada MEP ( SI dan IBC rendah)

Diagnosis ditegakkan dengan :

Ditemukan penyebab defisiensi besi

Gambaran eritrosit mikrositik hipokromik

SI rendah IBC naik

Tidak ada besi dalam sumsum tulang

Reaksi baik terhadap pengobatan besi

Pengobatan

Makanan adekuat Sulfas ferosus 3 x 10 mg/ kgBB/ hari

Hasil pengobatan : hitung Rt naik = (Reticulocyte crisis) dan kadar Hb naik 1 2 g %/ minggu (sampai 4 6 minggu setelah Hb N)

Dapat diberi preparat besi parenteral (mahal : i.m/ i.v) bila per oral tidak berhasil Transfusi darah (hanya bila Hb < 5 g%) disertai keadaan umum tidak baik (gagal jantung, bronchopneumonia, dsb). Transfusi darah jarang oleh karena perjalanan penyakit menahun

Antelmantik bila kausa cacing

Antibiotik bila ada infeksi

Metabolisme Besi

Besi pada dewasa : 4 -5 gr sedangkan pada bayi : 400 mg Dalam makanan : terikat pada molekul lain yang lebih besar

Dalam lambung, besi dibebaskan menjadi ion feri oleh asam lambung (HCl)

Dalam usus halus : Feri oleh alkali diubah menjadi fero

Fero diabsorbsi mukosa usus

Sebagian disimpan sebagai feritin

Sebagian masuk peredaran darah

Terikat protein : transferin yang selanjutnya untuk sintesis Hb

Sebagian transferin (yg tidak terpakai disimpan labile iron pool)

Ion fero lebih mudah diabs daripada feri

Fosfat dan oksalat menghambat absorbsi besi

Ekskresi besi sedikit

Eritrosit mati : besi keluar dari Hb yang pecah ( masuk lagi ke iron pool ( digunakan lagi utk sintesa Hb ( kebutuhan besi sangat sedikit dalam tubuh

Kehilangan besi sangat sedikit (melalui urin, tinja, keringat, sel kulit, menstruasi) Pemberian besi berlebih ( hemosiderosis

Pengeluaran besi dari tubuh :

Bayi 0,3 0,4 mg/ hari

Anak 0,4 1 mg/ hari (12 tahun)

Dewasa laki-laki : 1,0 1,5 mg/ hari

Dewasa wanita : 1,0 2,5 mg/ hari

Wanita hamil : 2,7 mg/ hari

Kebutuhan besi bayi dan anak besar, rata-rata : 5 mg/ hari (utk pertumbuhan) Pada infeksi lebih besar (10 mg/ hari)

Preparat besi diberikan antara 2 saat makan

3 hari kemudian ada perbaikan (retikulosit , Hb naik 0,5 g/dl / 24 jam)

Anemia Hemolitik

Umur eritrosit pendek (normal : 100 200 hari)

Dibagi 2 gol besar :

A. Penyebab hemolisis di dalam eritrosit : kongenital

B. Penyebab hemolisis ekstraseluler : acquired/ didapat Gejala : Penghancuran eritrosit

Aktivitas sumsum tulang : sistem eritropoetik 6 8 kali lebih banyak ( eritrosit berinti dalam darah tepi banyak, retikulosit naik, polikromasi

Seringkali eritropoesis ekstrameduler

Dapat terjadi krisis aplastik

Limpa membesar (tempat menyimpan eritrosit yg dihancurkan dan tempat pembuatan sel darah ekstrameduler)

Kelainan tulang rangka (kronis) oleh karena hiperplasia sumsum tulang

A. Gangguan Intrakorpuskuler (kongenital)

Oleh karena gangguan metabolisme dalam eritrosit sendiri Dibagi 3 golongan :

1. Gangguan struktur dinding eritrosit

2. Gangguan dengan akibat kelainan metabolisme dalam eritrosit (G6PD a.l metab KH)

3. Hemoglobinopatia

Anemia Hemolitik oleh karena kekurangan enzim

Setiap ggn metabolisme dalam eritrosit (terutama bergantung pada metabolisme KH) ( menyebabkan umur eritrosit pendek ( timbul anemia hemolitik Salah satunya : Defisiensi Glucose 6 Phospate Dehydrogenase (G6PD)

Akibatnya : Glutation (GSSG) tidak dapat direduksi

Glutation tereduksi (GSG).

Penting : melindungi eritrosit dari oksidasi terutama obat-obatan Diturunkan secara dominan melalui kromosom X

Lebih nyata pada laki-laki

Proses hemolitik timbul akibat/ pada :

Obat-obatan (asetosal, piramidon, sulfa, anti malaria)

Pada bayi baru lahir (kadang-kadang hebat prosesnya)

Alergi (serbuk bunga - kacang babi)

HemoglobinopatiaGangguan pembentukan hemoglobin ada 2 golongan besar :

1. Gangguan structural (Hb abnormal) spt Hb S, Hb E, dll

2. Gangguan jumlah (salah satu atau bbrp) rantai globin, spt thalassemia

Kedua kelainan ini sering ditemukan bersama-sama pada seorang penderita spt thalassemia Hb S atau thalassemia Hb E

Thalassemia Penyakit anemia hemolitik herediter Diturunkan dari kedua orang tua secara resesif menurut hukum Mendel

Pertama kali dijelaskan oleh Cooley (1925) yg ditemukan pada orang Amerika keturunan Italia

Banyak ditemukan di daerah mediteranian dan sekitar khatulistiwa

Di Indonesia: penyakit tbanyak di antara gol anemia hemolitik dg penyebab intrakorpuskuler

Secara molekuler thalassemia dibedakan atas :1. Thalassemia (gangguan pembentukan rantai )

2. Thalassemia (gangguan pembentukan rantai )

3. Thalassemia . (gangguan pembentukan rantai dan yg letak gennya berdekatan)4. Thalassemia (gangguan pembentukan rantai )

Secara klinis dibagi 2 golongan :1. Thalassemia mayor (bentuk homozigot) dg gejala klinis jelas

2. Thalassemia minor, tidak memberi gejala khusus (TRAIT)

Gejala klinis dan laboratorium Anemia berat tipe mikrositik

Dengan limpa dan hepar membesar ( hepatosplenomegali

Pada anak yang besar : biasanya keadaan gizi jelek dengan facies mongoloid

Retikulosit meningkat

Hapusan darah tepi: anisositosis, hipokromi, poikilositosis, sel target (fragmentosit) dan banyak sel normoblas

SI (kadar besi dalam serum) meninggi

IBC (daya ikat serum thdp besi) merendah hingga dapat mencapai nol Hb mengandung Hb F tinggi (> 30%)

Kadang-kadang ditemukan Hb patologik

Di Indonesia 45% penderita ada Hb E Penderita thalassemia Hb E atau thalassemia Hb S secara klinis lebih ringan daripada thalassemia mayor. Umumnya datang ke dokter pada umur 4 6 tahun

Thalassemia mayor gejala sudah tampak pada umur 3 bulan

Penderita thalassemia Hb E biasanya dpt hidup sampai dewasa

Pemeriksaan radiologis Gambaran radiologis tulang : medulla lebar, korteks tipis, trabekula kasar

Tulang tengkorak : diploe ; pada anak besar tampak brush appearance Sering ada pneumatisasi rongga sinus paranasalis

Komplikasi Gagal jantung (akibat anemia berat dan lama)

Timbunan besi dalam hepar, limpa, kulit, jantung, dll (akibat transfusi berulang, hemolisis) ( gangguan fungsi alat (hemokromatosis)

Limpa yang besar dpt ruptur walau trauma ringan

Kadang-kadang ada hipersplenisme seperti leukopenia dan trombopenia

Kematian terutama oleh karena infeksi/ gagal jantung

Pengobatan

Hingga kini tidak ada obat yang menyembuhkan

Transfusi darah bila Hb rendah ( < 6 g%) atau bila anak lemah dan tidak mau makan

Iron Chelating Agent : desferal secara i.m/ i.v (keluarkan besi dari jaringan tubuh)

Splenektomi (bila ada hypersplen) pada anak > 2 tahun, sebelum ada tanda hipersplenisme atau hemosiderosis (tidak banyak gunanya).

Pasca splenektomi biasanya frekuensi transfusi darah berkurang Vitamin-vitamin (preparat besi = kontraindikasi)

B.Gangguan Ekstrakorpuskuler

Gangguan yang didapat (acquired) disebabkan :

1. Obat-obatan, racun ular, jamur, bahan kimia (bensin, saponin), toksin (hemolisin) streptococcus, virus, malaria, luka bakar, juga dapat menyebabkan anemia hemolitik2. Hipersplenisme (penyebabnya apapun dari pembesaran limpa) ( penghancuran eritrosit3. Anemia hemolitik oleh karena rx antigen-antibody

a. Antagonisme A B O ; inkompatibilitas gol. darah lain : rhesusb. Alergen/ hapten dari luar tubuh ( rx antigen-antibody pada permukaan eritrosit ( hemolisis (virus, bakteri, obat-obatan : kina, PAS, insektisida)

c. Oleh karena reaksi autoimun

Perjalanan penyakit

Tergantung penyebab hemolisis : ringan, akut dan cepat ( kematian

Pada yang berat : hemoglobinuria. Hb bebas dapat merusak tubulus ginjal ( oliguria (ada mikroangiopatia pembuluh darah ginjal

Terjadi pembuatan trombin berlebih ( diperlukan heparin

Pengobatan

Transfusi darah

Transfusi tukar

Pada anemia hemolitik oleh karena proses imun, pemberian darah harus hati-hati krn proses hemolisis dapat bertambah ( diberikan transfusi eritrosit yg telah dicuci Diberi prednison/ hidrokortison dosis tinggi (bila perlu i.v)

Bila gagal ginjal akut ( pengobatan sesuai gagal ginjal akut

( Azatioprin (imuran) pada anemia hemolitik autoimun yang lama

Anemia Aplastik

Pembentukan sel hemopoetik dlm sumsum tlg terhenti ( sel darah dalam darah tepi berkurang Sistem limfopoetik dan RES aplastik juga terhenti (relatif lebih ringan)

Aplasia dpt terjadi pd 1, 2 atau ketiga sistem hemopoetik (eritropoetik, granulopoetik, trombopoetik)

Aplasia sistem eritropoetik = eritroblastopenia (anemia hipoplastik)

Aplasia sistem granulopoetik = agranulositosis (penyakit Schultz)

Aplasia sistem trombopoetik = amegakariositik trombositopenik purpura (A.T.P)

Aplasia pada ketiga sistem = panmieloptisis/ anemia aplastik

Panmieloptisis (anemia aplastik)

Terdapat biasanya pada anak besar (> 6 tahun)

Depresi ss tulang oleh obat/ bahan kimia (walau dosis rendah tapi terus menerus pengaruhnya akan tampak beberapa tahun kemudian). Misalnya pemberian kloramfenikol terlalu sering pada bayi (2 3 bulan) ( gejala pada usia > 6 tahun

Pada beberapa kasus : gejala timbul segera setelah kontak dengan agen penyebab

Etiologi Faktor kongenital:sindrom Fanconi yg disertai kelainan bawaan lain (mikrosefali, strabismus, anomali jari, ginjal, dsb)

Faktor didapat :

1. Bahan kimia : benzene, insektisida, senyawa As, Au, Pb

2. Obat:kloramfenikol, mesantoin (antikonvulsan), piribenzamine (antihistamin) santonin kalomel, obat sitostatika (myleran, metrotraxate, T.E.M, vincristine, rubodomycine, dsb)3. Radiasi : sinar rontgen, radioaktif

4. Faktor individu : alergi obat, bahan kimia, dll

5. Infeksi : TBC milier, hepatitis, dsb

6. Keganasan penyakit ginjal, gangguan endokrin

7. Idiopatik : penyebab paling sering. Faktor imunologis telah dapat menerangkan etiologi golongan ini

Diagnosis

Adanya gejala klinis : pucat, perdarahan, tanpa organomegali (hepatosplenomegali)

Gbrn darah tepi : pansitopenia dan limfositosis relatif

Diagnosis pasti : pada sumsum tulang gbrn sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong, jaringan lemak ; aplasia sistem eritropoetik, granulopoetik dan trombopoetik

Di antara sel sumsum tulang yang sedikit, terdapat limfosit, sel RES (sel plasma, fibrosit, osteoklas, sel endotel)

Tabel 3. Ikhtisar gejala klinis dan hematologis anemia aplastikSumsum TulangDarah TepiGejala KlinisKeterangan

Aplasia eritropoesisRetikulositopeniaAnemia (pucat) Akibat retikulositopenia, kadar Hb, Ht dan jumlah eritrosit rendah Akibat anemia : anorexia, pusing, gagal jantung, dll

Aplasia granulopoesisGranulositopenia, leukopeniaPanas (demam) Bila leukosit normal, periksalah hitung jenis Panas terjadi karena infeksi sekunder akibat granulositopenia

Aplasia trombopoetikTrombositopeniaDiatesis hemoragiPerdarahan dapat berupa echimosis, epistaksis, perdarahan gusi, dsb

Relatif aktif limfopoesisLimfositosis-Limfositosis biasanya tdk lebih dr 80%

Relatif aktif RESMungkin terdapat sel plasma, monosit bertambah-

Gambaran umum : sangat kurang, banyak jar penyokong dan lemakTambahan : hepar, limpa, KGB tak membesar dan tidak ada ikterus

Diagnosis banding1. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (I.T.P) dan Amegakaryocytic Thrombocytopenic Purpura (A.T.P)

Darah tepi kedua kelainan ini :

Trombositopenia tanpa retikulositopenia, granulositopneia/ leukopenia

Sumsum tulang pada I.T.P ( gbrn normal sedangkan pada A.T.P ( tidak ada megakariosit

2. Leukemia akut jenis aleukemik t.u LLA (Leukemia Limfositik Akut) dengan : Jumlah leukosit < 6000/ mm3 Ada splenomegali

Darah tepi serupa (pansitopenia dan relatif limfositosis)

Pada LLA : trdpt sel blas dan limfositosis > 90%

3. Stadium praleukemik dari leukemia akut

Sukar dibedakan dari gambaran klinisnya, darah tepi dan sumsum tulangnya

Pengobatan1. Prednison + Testosteron a. Prednison 2 5 mg/ kg BB/ hari p.o

Testosteron 1 -2 mg/kg BB/ hari (mortalitas 40 50%) parenteral

b. Prednison + oksimetolon (penyelidikan terakhir)

Mempunyai daya anabolic

Merangsang sistem hemopoetik lebih kuat

Dosis 1 2 mg/kg BB/ hari p.o

Perhatikan fungsi hati (mortalitas 20 30%)

Pengobatan berbulan bulan sampai bertahun-tahun

Bila ada remisi :

Obat ( separuhnya

Awasi sel darah tiap minggi

Bila relaps, dosis obat penuh lagi

2. Transfusi darah Hanya pada keadaan sangat gawat (perdarahan masif, perdarahan otak, dsb) dpt diberi suspensi trombosit.

Transfusi darah sering : depresi ss tulang, rx hemolitik (rx transfusi). Jadi transfusi gagal oleh karena eritrosit, leukosit dan trombosit hancur akibat terbentuk antibody terhadap sel-sel darah tersebut. Jadi transfusi dilakukan bila perlu saja

3. Pengobatan terhadap infeksi sekunder Perlu isolasi

Antibiotika yg tidak membuat depresi sumsum tulang (kloramfenikol : tidak boleh)

4. Makanan ( lunak

5. Istirahat ( t.u mencegah perdarahan otak

Prognosis dan perjalanan penyakit Prognosis bergantung pada : 1. Gambaran sumsum tulang (hiposeluler/ aseluler)

2. Kadar Hb F yang > 200 mg% : prognosis lebih baik3. Jumlah granulosit > 2000/ mm3 : prognosis lebih baik

4. Pencegahan infeksi sekunder

Gambaran sumsum tulang : parameter prognosis Sebab kematian : infeksi dan perdarahan otak

Remisi

Biasanya beberapa bulan setelah pengobatan Mula-mula sistem eritropoetik ( granulopoetik ( trombopoetik

Kadang-kadang sistem granulopoetik ( eritropoetik ( trombopoetik

Pemeriksaan sumsum tulang : sebaiknya 1 bulan sekali (indikator terbaik)

Remisi parsial : hati-hati perdarahan

Sebaiknya pasien pulang bila trombosit 50.000 100.000/ mm3------------------------------- LEUKEMIA ------------------------------- Penyakit proliferasi patologis sel pembuat darah :

Sifatnya sistemik

Berakhir fatal

Klasifikasi

5 golongan besar leukemia :

(sesuai morfologik sel ; sistem hemopoetik ss tulang)

1. Leukemia sistem eritropoetik (penyakit diGuglielmo)/ M.E

2. Leukemia sistem granulopoetik atau leukemia mielositik, leukemia granulositik3. Leukemia sistem trombopoetik : leukemia megakariositik

4. Leukemia sistem limfopoetik : leukemia limfositik

5. Leukemia RES : retikuloendoteliosis/ retikulosis.

Dapat berupa leukemia monositik, leukemia (penyakit KAHLER), histiositosis, dsb

Mungkin ditemukan proliferasi campuran 2 sistem seperti eritroleukemia (leukemia sistem granulopoetik dan eritropoetik) Menurut perjalanan pernyakit :

Leukemia akut

Leukemia menahun

Leukemia subakut

Berdasar jumlah leukosit dalam darah tepi, leukemia akut dibagi menjadi :

Leukemia aleukemik (leukosit < 10.000/ mm3)

Leukemia subleukemik (leukosit 10.000 25.000/ mm3)

Leukemia leukemik (leukosit > 25.000/ mm3) Reaksi leukemoid :

Darah tepi serupa gambaran leukemia

Tapi sumsum tulang : gambaran normal/ bukan gambaran leukemia.

Keadaan ini terdapat pada :

TBC, pertusis, virus, protozoa (infeksi)

Intoksikasi (eklampsia, combustio, gagal hati)

Tumor ganas bermetastasis ke sumsum tulang (Ca colon, Ca paru)

Perdarahan hebat, hemolisis akut

Pada anak yang sering : leukemia limfositik akut (LLA) Jenis lain LMA, LLK, LMK, ME, eritroleukemia, retikulosis (jarang)

Gejala klinis berbagai leukemia hampir sama, hanya beda leukemia akut atau menahun dan morfologi selnya

Leukemia Limfositik Akut (LLA)

Etiologi Sampai saat ini belum jelas

Kemungkinan besar : virus (virus onkogenik)

Faktor lain yang berperan :

1. Faktor eksogen : sinar X, sinar radioaktif, hormon, bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfa), infeksi virus/ bakteri

2. Faktor endogen seperti ras (orang Yahudi mudah kena LLK)

Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom (LMK lebih banyak pada sindrom Down)

Herediter (leukemia pada kakak beradik/ kembar 1 telur)

Patogenesis leukemia secara imunologik : Virus onkogenik dengan struktur antigen tertentu mudah masuk ke dalam tubuh manusia dengan struktur antigen yang sesuai (bila tidak sama/ sesuai ( virus ditolak)

Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen alat tubuh terutama kulit dan selaput lendir (antigen jaringan)

WHO : istilah antigen jaringan ( HL-A (Human Leukocyte locus A) Sistem HL-A individu diturunkan menurut hukum genetika ( peran faktor ras dan keluarga tidak dapat diabaikan

Gejala Klinis : Gejala klinis khas :

Pucat, panas, perdarahan

Splenomegali, limfadenopatia

Pasien dengan gejala lengkap di atas secara klinis diagnosa : leukemia

Pucat sering mendadak (jadi pucat mendadak : ingat leukemia)

Perdarahan : echimosis, petechiae, epistaksis, perdarahan gusi, dsb.

Pada stad permulaan mungkin tidak ada splenomegali

Gejala tidak khas : sakit sendi/ sakit tulang (disangka penyakit reumatik)

Gejala lain :

Lesi purpura pada kulit

Efusi pleura (infiltrasi sel leukemia)

Kejang (leukemia serebral), dsb. Pemeriksaan Laboratorium

Darah tepi : (berdasar kelainan sumsum tulang)

Pansitopenia

Limfositosis (( gbrn darah tepi monoton)

Terdapat sel blas (= gejala patognomonik leukemia)

Sumsum tulang :

Gbrn monoton : sel limfopoetik patologis

Sistem lain terdesak (aplasi sekunder)

Pada LMA :

Gambaran monoton

Ada hiatus leukemikus

Yaitu :

Banyak sel blas (mieloblas)

Beberapa sel tua (segmen)

Sgt kurang bentuk pematangan sel (promielosit, mielosit, metamielosit dan batang)

Pemeriksaan lain 1. Biopsi limpa

Proliferasi sel leukemia

Sel berasal dari jar limpa terdesak (limfosit normal, RES, granulosit, pulp cell)

2. Kimia darah

Kolesterol dapat merendah

Asam urat dapat meningkat

Hipogamaglobulinemia

3. Cairan serebrospinalis

Bila jumlah sel (sel patologis) dan protein meninggi ( leukemia meningkat. Kelainan ini dapat terjadi setiap saat perjalanan penyakit (keadaan remisi/ kambuh)

Pencegahan : metotreksat (MTX) intratekal secara rutin (setiap pasien baru/ gejala tekanan intrakranial meningkat)

4. Sitogenetik

70 90% kasus LMK ada kelainan kromosom : kromosom 21 (kromosom Philadelphia/ Ph 1)

50 70% kasus LLA dan LMA ada :

i. Kelainan jumlah kromosom spt diploid (2n), haploid (2n-a), hiperploid (2n+a)

ii. Kariotip yg pseudodiploid pada kasus kromosom diploid

iii. Bertambah/ hilangnya bagian kromosom (partial depletion)

iv. Adanya marker akromosome : elemen yang morfologis bukan kromosom normal (sangat besar sampai sangat kecil) Diagnosis Berdasar :

Gejala klinis

Pemeriksaan darah tepi

Dipastikan oleh pemeriksaan sumsum tulang dan limpa

Stadium dini : limpa mungkin tidak membesar dan gambaran darah tepi normalHanya pucat mendadak dengan atau tanpa trombositopenia

Yang memastikan : pemeriksaan sumsum tulang

Stadium praleukemia :

Gejala lebih tidak khas

Gambaran sumsum tulang dapat normal atau gambaran lain nonleukemik (anemia aplastik, ITP menahun)

Dengan mikroskop elektron dapat dilihat sel patologis

Panas, pucat dan perdarahan dapat terjadi karena anemia aplastik, ITP, ATP, demam berdarah, infeksi lain

Bila ada splenomegali ( lebih ke arah leukemia akut

Diagnosis banding antara anemia aplastik dan stadium dini leukemia aleukemik tanpa pembesaran limpa sulit Gambaran darah tepi sama

Bila ada limfositosis > 80% terdapat sel blas darah tepi ( diagnosis ke arah leukemia

Bila darah tepi tidak beda ( periksa sumsum tulang

Pengobatan1. Transfusi darah bila Hb < 6g%

Pada trombositopeniaberat dan perdarahan masif ( transfusi trombosit. Pada tanda-tanda DIC ( heparin2. Corticosteroid (prednison deksametason, dsb)Setelah remisis dosis dikurangi sedikit demi sedikit ( akhirnya dihentikan

3. Sitostatika Yang lama : 6 merkaptopurin/ 6-mp, metotreksat (MTX)

Yang baru dan lebih paten

Vinkristin (oncovin)

Rubidomisin (daunorubycine)

Sitosin, arabinosid

L-asparaginase

Siklofosfamid/ CPA, adriamisin, dsb

Umumnya sitostatika dalam kombinasi dengan prednison

Akibat samping : alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder/ kandidiasis (hati-hati bila leukosit < 2000/ mm3)

4. Infeksi sekunder dihindari (isolasi)5. Imunoterapi (cara terbaru)

Diberikan setelah ada remisi dan sel leukemia rendah (105 106)

Pengobatan aspesifik : imunisasi BCG atau Corynebacterium (( terbentuk antibody ( daya tahan tubuh meningkat)

Pengobatan spesifik : suntikan sel leukemia yang sudah diradiasi (diharapkan terbentuk antibody spesifik thdp sel leukemia ( semua sel patologis hancur ( sembuh sempurna

Cara pengobatan Tujuan pengobatan :

Mencegah kambuh

Remisi yang lebih lama

Untuk itu dipakai pola dasar :

1. Induksi

Untuk mencapai remisi

Pemberian obat-obatan secara sistemik/ intratekal sampai sel blas ss tulang < 5%

2. KonsolidasiAgar sel tersisa tidak memperbanyak lagi

3. Rumat (maintenance)

Mempertahankan masa remisi

Dengan sitostatika dosis biasa

4. Re-induksi

Untuk mencegah relaps

Dilakukan setiap 3 6 bulan

Dengan obat-obatan pada induksi selama 10 -14 hari

5. Mencegah leukemia SSP Diberi MTX intratekal pada waktu induksi (mencegah leukemia meningeal)

Radiasi cranial sebanyak 2400 2500 rad (mencegah leukemia meningeal dan cerebral). Radiasi tidak diulang pada re-induksi

6. Pengobatan imunologikDiharapkan sel leukemia hilang sama sekali ( sembuh sempurna

Pengobatan LLA di bagian IKA FKUI

Dengan protokol sbb (lihat gb 22)

1. Induksi

Sistemik :

VCR (Vincristin) 2 mg/m2/minggu i.v, diberikan 6x

ADR (adriamisin) 40 mg/m2/2 minggu i.v diberikan 3x, mulai hari ketiga pengobatan

Prednison : 50 mg/m2/ hari peroral selama 5 minggu, kemudian tapering off 1 minggu

SSP ; profilaksis :

MTX 10 mg/m2/minggu intratekal, 5x dimulai bersamaan/ setelah VCR I

Radiasi kranial : dosis total 2400 rad mulai setelah konsolidasi akhir (siklofosfamida)

2. Konsolidasia. MTX 15 mg/m2/hari i.v 3x mulai 1 minggu setelah VCR ke enam, lalu dilanjutkan dg

b. 6 MP (6 Merkaptopurin) 500 mg/m2/ hari per oral 3xc. CPA (Siklofosfamid) 800 mg/m2/hari sekaligus pada akhir minggu kedua konsolidasi3. Rumat (maintenance)Dimulai 1 minggu setelah konsolidasi terakhir (CPA) dengan :

a. 6 MP : 65 mg/m2/ hari peroral

b. MTX : 20 mg/m2/minggu peroral, dibagi dalam 2 dosis (misal : senin kamis)4. ReinduksiDiberikan tiap 3 bulan sejak VCR terakhir. Selama reinduksi obat-obatan rumat dihentikan

Sistemik :

a. VCR : dosis sama dengan induksi, diberikan 2x

b. Prednison : dosis sama dengan induksi 1 minggu penuh ( 1 minggu tapering offSSP : MTX intratekal ( dosis sama dengan profilaksis, diberi 2x

5. ImunoterapiBCG : 2 minggu stlh VCR kedua pada reinduksi pertama

Dosis : 0,6 ml i.k, pada 3 tempat masing-masing 0.2 ml

Suntikan BCG diberikan 3 kali dengan interval 4 minggu

Selama pengobatan ini obat-obatan rumat diteruskan

6. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisis terus-menerusPungsi sumsum tulang ulangan rutin dilakukan setelah induksi pengobatan (setelah 6 minggu)

Perjalanan penyakit Penyakit fatal

Beberapa kasus dianggap sembuh (hidup > 10 tahun tanpa pengobatan)

Bila serangan I dapat diatasi dengan induksi ( remisi beberapa bulan (klinis anak tidak sakit). Kondisi timbul serangan II disusul remisi lebih pendek. Seterusnya remisi makin pendek ( resisten terhadap obat ( pasien meninggal (oleh krn perdarahan krn trombositopenia, leukemia serebral atau infeksi) Sebelum ada prednison : pasien hidup beberapa minggu sampai 2 bulan

Stlh ada prednison : hidup sampai beberapa bulan

Dengan MTX, 6 MP (sitostatika) ( hidup 1 2 tahun lagi

Dengan sitostatika yang lebih paten dengan pengobatan mutakhir ( hidup 3 4 tahun lagi, ada yang lebih dari 10 tahun

Leukemia monositik akut dan mielosis eritremik prognosis lebih buruk daripada LLA

Leukemia Meningeal

Dapat terjadi setiap saat dari perjalanan penyakit leukemia (saat kambuh/ remisi) ( pungsi lumbal bila TIK meningkat. Untuk mencegah/ memperlambat leukemia meningeal : beri MTX intratekal rutin/ radiasi kranial (intratekal oleh karena ada blood brain barrien)Leukemia Cerebral

Dpt terjadi saat remisi/ kambuh

Gejala klinis sama dengan ensefalitis

Prognosis fatal (dalam 2 minggu)

Pengobatan khusus tidak ada

Pencegahan penting : radiasi kranial

Leukemia Kronik

Sering terjadi pada orang dewasa

LMK lebih sering daripada LLK

Gejala klinis tidak tampak sakit

Ditemukan secara kebetulan

Sering panas dan pucat tanpa perdarahan

Limfadenopatia dan hepatosplenomegali sering nyata

Darah tepi :

Anemia

Jumlah leukosit sangat tinggi (100.000 500.000/ mm3)

Jumlah trombosit masih > 100.000/ mm3 Hitung jenis : semua jenis sel dari stadium muda tua

Sumsum tulang : proliferasi sel yang terkena

Pada LMK : 70 90% ada kelainan kromosom pada darah tepi dan sumsum tulang (kromosom Philadelphia)

Pengobatan

Radiasi limpa/ mileran

Hindarkan infeksi sekunder

Radiasi diberi sampai leukosit mencapai 10.000 20.000/ mm3 (mileran : 0.06 mg/kg BB/ hari)

Prognosis lebih baik daripada leukemia akut. Pasien dapat bertahan lama : 20% lebih dari 5 tahun sampai 20 tahun

Tabel 8. Ikhtisar gejala klinis dan hematologis LLASumsum TulangDarah TepiKlinisKeterangan

Eritropoesis:

- aplasiaRetikulositopeniaPucat Retikulositopenia dengan akibat Hb, Ht dan eritrosit merendah Anemia dengan akibat lemah, anorexia, pusing dan sebagainya

Granulopoesis:

- aplasiaGranulositopeniaPanas karena sering infeksi Jumlah leukosit bergantung pd jenis leukemia : aleukemik, subleukemik, leukemik Perhatikan hit jenis, bila jumlah leukosit normal, mungkin sediaan menunjukkan gambaran monoton yang hanya terdiri dari limfosit

Trombopoesis:

- aplasiaTrombositopeniaPerdarahanUmumnya perdarahan terjadi bila jumlah trombosit kurang dari 50.000/ mm3

Limfopoesis:

proliferasi patologis

gambaran monoton Limfositosis Mungkin terdpt gambaran monoton

Mungkin terdapat limfoblas patologis (patognomonik)Akibat infiltrasi terdapat splenomegali, hepatomegali, limfadenopatia

RES:

- aplasia

Penyakit Perdarahan

Keluarnya darah dari saluran normal arteri, vena, kapiler) ke dalam ruang ekstravaskulus oleh karena hilangnya kontinuitas pembuluh darahPerdarahan berhenti melalui 3 mekanisme :

1. Kontraksi pembuluh darah

2. Pembentukan gumpalan trombosit (platelet plug)

3. Pembentukan trombin dan fibrin yang memperkuat gumpalan trombosit

Luka kecil pembuluh darah kecil ( teratasi oleh kontraksi arteriola/ venula dan pembentukan gumpalan trombosit

Luka pembuluh darah besar perlu pembentukan trombin dan fibrin, penting untuk memperkuat gumpalan trombositGangguan/ kelainan dapat terjadi pada :

1. Pembuluh darah (vaskulus)

2. Trombosit (jumlah/ fungsi)

3. Mekanisme pembekuan

Tabel VI

Gangguan trombosit

Penyebab: Trombopatia (gangguan fungsi)

Trombositopenia (gangguan jumlah)

Fungsi trombosit :

1. Menutup luka (membentuk gumpalan trombosit pada kerusakan)

2. Membuat faktor pembekuan :

Faktor trombosit dan trombostenin (memperkuat gumpalan trombosit di samping fibrin)

3. Mengeluarkan serotonin (kontraksi pembuluh darah) dan ADP (Adenosin Di Phospate) : mempercepat pembentukan gumpalan trombosit

Tabel 6.Pemeriksaan laboratorium sederhana untuk membedakan penyebab perdarahan

GangguanMasa PerdarahanMasa PembekuanRumple LeedeRetraksi Bekuan

VaskulusNormalNormalPositifNormal

TrombositMemanjangNormalPositifAbnormal

PembekuanNormalMemanjangNegatifNormal

Gangguan Fungsi Trombosit

Perdarahan : petechiae, echimosis, epistaksis : pada trombosit 20 100.000/ mm3, hematemesis, hematuria, melena pada trombosit < 20.000/ mm3 Jumlah trombosit < 50.000/mm3 ( masa perdarahan > 15 menit

Gangguan fungsi trombosit yang sering : gangguan pembentukan ADP (trombopatia) atau umur trombosit pendek (trombositopati oleh karena obat-obatan/ toksin)

Pengobatan : pemberian suspensi trombosit

Gangguan Jumlah Trombosit

Terjadi bila jumlah trombosit kurang dari normal (trombositopenia)

Disebabkan oleh :

1. Aplasia sistem megakariosit

Bersifat :

Primer : ATP dan anemia aplastik

Sekunder : leukemia atau metastasis sel ganas seperti retinoblastoma, neuroblastoma (desakan sistem lain)

2. Penghancuran trombosit yang abnormal

Jumlah megakariosit dalam sumsum tulang cukup (normal) : ITP

Pengobatan ditujukan pada penyakit utama. Bila perlu diberi suspensi trombosit

~ Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) ~ Suatu keadaan perdarahan dengan :

Timbul petechiae atau echimosis di kulit/ selaput lendir, ada kalanya di berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit dengan sebab tidak diketahui

Tidak disertai eritema, pembengkakan atau peradangan

Tidak disertai anemia (biasanya) atau kelainan lainnya, kecuali bila banyak darah hilang o.k perdarahan

Perjalanan penyakit dapat :

Akut kemudian hilang sendiri (self limited)

Menahun dengan atau tanpa remisi dan kambuh

Etiologi

Penyebab pasti belum diketahui

Dikemukakan kemungkinan :

Hipersplenisme

Infeksi virus (demam berdarah, mornili, varisela, dsb)

Intoksikasi makanan/ obat : asetosal, PAS, diamox, kina, sodormid

Bahan kimia

Pengaruh fisis : radiasi, panas

Kekurangan faktor pematangan : malnutrisi

DIC (pada DSS, leukemia, RDS pada neonatus)

Yang menahun merupakan penyakit autoimun (ditemukan zat anti thdp trombosit dalam darah penderita)

Pada neonatus : dapat ada trombositopenia neonatal o.k inkompatibilitas gol darah trombosit antara ibu dan bayi (isoimunisasi, patogenesis sama dengan inkompatibilitas rhesus/ ABO)

Mencari kemungkinan penyebab penting untuk menentukan pengobatan dan prognosis

Distribusi

Lebih sering pada anak dewasa muda Tersering pada anak 2 8 tahun

Sering pada wanita daripada laki-laki (4: 3/ 2 : 1)

Lebih nyata pada pubertas

Gejala

Dapat timbul mendadak (pada anak)

Paling sering : petechiae, echimosis tersebar di seluruh tubuh. Dapat juga di selaput lendir (epistaksis, perdarahan gusi)

Dpt tjd gejala timbul setelah : suatu peradangan dan infeksi sal napas atas akut

Pada ITP akut dan berat dpt timbul bula hemoragik pada selaput lendir

Perdarahan genitourinarius (menoragi, hematuri)

Perdarahan traktus digestivus (melena, hematemesis), pada mata (konjungtiva, retina) dan yang agak jarang perdarahan SSP (subdural, dll)

Dapat hanya kebiruan atau epistaksis selama waktu yang berbeda

Pemeriksaan fisis tidak ada kelainan kecuali petechiae dan echimosis. Pada 1/5 kasus dapat ada splenomegali ringan (t.u pd hipersplenisme)

Mungkin ada demam ringan atau renjatan (bila kehilangan darah banyak)

Pada Itp menahun hanya ada kebiruan atau perdarahan lain dengan remisi spontan dan eksaserbasi Waspada : kemungkinan ITP kronis sebagai gejala stadium praleukemia

Pemeriksaan Laboratorium

Yang khas : trombositopenia (jumlah dapat sampai nol) Anemia normositik

Bila berlangsung lama : dapat mikrositik hipokromik, leukopenia ringan dan limfositosis relatif

Leukosit normal. Pada perdarahan hebat dapat terjadi leukositosis ringan

Sumsum tulang :

Gambaran normal

Jumlah dapat bertambah

Banyak megakariosit muda

Ada maturation arrest pada stadium megakariosit

Sistem lain normal (pada perdarahan hebat dan hiperaktif sistem eritropoetik)

Masa perdarahan memanjang Rumple Leede positif

Masa pembekuan normal

Retraksi bekuan abnormal

Protrombin consumption time memendek, lain-lainnya normalPengobatan

1. ITP akut

a. Tanpa pengobatan (sembuh spontan) ( pada kasus ringan

b. Pada keadaan berat, diberi kortikosteroid (prednison) p.o dg/ tanpa transfusi darah.Bila 2 minggu pasca tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, beri kortikosteroid (menjurus ke ITP menahun)

c. Pada trombositopenia oleh karena DIC diberi heparin i.v (siapkan selalu antidotumnya : protamin sulfat)d. Bila gawat (perdarahan otak) ( beri suspensi trombosit

2. ITP menahun Kortikosteroid selama 6 bulan

Imunosupresif (6-MP, azatioprin, siklofosfamid)

Splenektomi : bila tidak ada hasil imunosupresif selama 2 3 bulan.

Di sini dianggap telah resisten thdp prednison dan imunosupresif akibat prod antibodi thdp trombosit berlebih oleh limpa.

Splenektomi 1 tahun sejak penyakit mulai timbul : remisi 60 80 %

Splenektomi yang terlambat : remisi 50%

Indikasi splenektomi

Resisten setelah kombinasi kortikosteroid dan imunosupresif selama 2 3 bulan Tidak ada remisi spontan dalam waktu 6 bulan kortikosteroid (pada gbrn klins sedang berat)

Pasien dengan respons thdp kortikosteroid namun dosis tinggi agar klinis baik tanpa perdarahan

Indikasi kontra splenektomi

Sebaiknya anak umur > 2 tahun (< 2 tahun fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat tubuh lain : hati, kelenjar getah bening tumor)

Dosis obat yang dipakai Prednison 2 5 mg/kg BB/hari p.o. Hati-hati pada pemberian lama (TBC, penambahan kalium dan pengurangan natrium dalam diet, pemberian ACTH pada waktu tertentu)

Merkaptopurin 2.5 5 mg/kg BB/ hari p.o

Azatioprin (imuran) 2 4 mg/ kg BB/ hari p.o

Siklofosfamid (endoxan) 2 mg/kg BB/ hari p.o Heparin : 1 mg/kg BB i.v dilanjutkan dengan dosis 1 mg/kg BB per infus setiap 4 jam sampai tercapai masa pembekuan > 30 menit (1 mg ekuivalen dengan 100)

Protamin sulfat : sama banyak dengan mg heparin yang telah diberikan : i.v

Transfusi darah : 10 15 ml/ kg BB/ hari (dapat lebih banyak bila perlu)

Prognosis

Pada ITP akut tergantung penyakit primer. Pada penyakit primer ringan : 90% sembuh spontan

Pada ITP menahun kurang baik, khususnya bila merupakan stadium praleukemia

ITP menahun yang bukan stadium praleukemia dengan splenektomi ( remisi 90%

Gangguan PembekuanMekanisme pembekuan Faktor pembekuan (bahan yang turut mekanisme pembekuan) :

Faktor I (fibrinogen)

Faktor II (protrombin)

Faktor III (tromboplastin)

Faktor IV (kalsium dalam bentuk ion)

Faktor V (proaselerin, faktor labil)

Faktor VII (prokonvertin, faktor stabil)

Faktor VIII (AHG = Anti Hemophilic Globulin)

Faktor IX (PTC = Plasma Thromboplastin Component, faktor christmas)

Faktor X (faktor Stuart Prower)

Faktor XI (PTA = Plasma Thromboplastin Antecedent)

Faktor XII (faktor Hageman)

Faktor XIII (faktor stabilasifibrin)

Mekanisme pembekuan dibagi dalam 3 tahap dasar :

1. Pembentukan tromboplastin

2. Perubahan protrombin ( trombin

3. Perubahan fibrinogen ( fibrin

Semua berlangsung tahap demi tahap :

1. Tahap pertama

Pembentukan tromboplastin plasma intrinsic (disebut : tromboplastogenesis) dimulai dengan pekerjaan trombosit terutama TF3 (faktor trombosit 3) dan faktor pembekuan lain (faktor IV, V, VIII, IX, X, XI, XII, kemudian faktor III dan VII) pada permukaan asing atau pada sentuhan dengan kolagen

2. Tahap kedua

Perubahan protrombin ( trombin yg dikatalisasi oleh tromboplastin, faktor IV, V, VII dan X

3. Tahap ketiga

Perubahan fibrinogen ( fibrin dengan katalisator trombin, TF1 dan TF2

Hemostasis yang baik berlangsung dalam batas waktu tertentu :

Tahap lambat (tahap permulaan) disusul tahap autokatalitik yang sangat cepat (trombin pegang peran)

Trombin menyebabkan trombosit labil ( melepaskan TF ( meninggikan aktivitas tromboplastinMekanisme fibrinolitik

Dalam keadaan normal sistem fibrinolitik darah memegang peranan penting dalam mempertahankan sistem vaskulus bebas dari gumpalan fibrin (pelengkap sistem pembekuan). Kedua sistem ini berada dalam keseimbangan dinamik. Perdarahan krn gangguan pembekuan terjadi pada jaringan yang letaknya dalam : otot, sendi, dll

Perdarahan oleh karena gangguan trombosit terjadi di permukaan : kulit, selaput lendir, dll

Gangguan pembekuan dapat :

Gangguan tahap pertama

Gangguan tahap kedua

Gangguan tahap ketiga

Adanya antikoagulansia dalam darah (circulating anticoagulants)

Proses pembekuan dalam pembuluh darah {DIC = Disseminated Intravascular Coagulation}

~ Gangguan Tahap Pertama ~ Penyebab : kekurangan faktor pembekuan pada tahap tersebut

Diketahui dengan pemeriksaan :

SPT (Serum Prothrombin Time atau Prothrombin Consumption Time) PTT (Partial Thromboplastin Time)

TGT (Thromboplastin Generation Test)

Bila ada kekurangan faktor pembekuan tahap pertama maka : SPT < 40 detik (normal > 40 detik), PTT dan TGT memanjang/ abnormalGangguan mekanisme pembekuan tahap pertama terdapat pada penyakit :

1. Hemofilia A (kekurangan faktor VIII)

Herediter

Biasanya terdapat pada anak laki-laki

Diturunkan oleh wanita (sex linked recessive)

Gejala dapat ringan/ tidak memberi gejala atau dapat berat dan memerlukan tindakan segera

Gejala : kebiruan pada kulit, perdarahan sendi/ otot, perdarahan pasca trauma atau operasi

Dalam diagnosa perlu dibuat silsilah keluarga (untuk menentukan karier/ penderita lain)

Lab: gbrn darah tepi normal, masa perdarahan normal, masa pembekuan memanjang, RL negatif, PTT dan TGT memanjang, SPT < 40 detik

Komplikasi: perdarahan masif pasca trauma, perdarahan otak, perdarahan intraabdominal dan hemarthrosis

Pengobatan:transfusi darah, plasma normal, kriopresipitat, konsentrat faktor VIII, sinovektomi sendi lutut

Penting !!! : menghindari trauma, konsultasi genetic

2. Hemofilia B (kekurangan faktor IX) Riwayat, sifat dan gejala sama seperti hemofilia A

Lab hasil sama juga kecuali pemeriksaan penentu : kekurangan faktor IX

Pengobatan : seperti pada hemofilia A plus konsentrat faktor IX

3. Penyakit Von Willebrand (pseudohemofilia, hemofilia vaskuler) Dasarnya : kekurangan faktor VIII, suatu faktor dalam plasma yang menyebabkan gagalnya pembentukan gumpalan trombosit (oleh karena trombosit kehilangan daya adhesi)

Pada beberapa kasus ditemukan defisiensi faktor IX/ XI

Sifat penyakit dominan autosomal (dapat pada kedua kelamin)

Gejala :

1. Perdarahan gusi

2. Epistaksis

3. Perdarahan uterus

4. Perdarahan traktus gastro-intestinal

5. Perdarahan traktus urinarius

6. Perdarahan terjadi pada masa anak dan berkurang dengan bertambahnya umur

Lab :1. Hasil seperti hemofilia dengan masa perdarahan memanjang

2. Adhesi trombosit merendah

3. Retraksi bekuan normal

Pengobatan :1. Transfusi plasma/ kriopresipitat

2. Bila perlu transfusi darah

3. Yang menarik : kenaikan nyata faktor VIII setelah transfusi darah, plasma atau kriopresipitat dan dapat bertahan 72 jam/ >

4. Pada hemofilia kenaikan faktor VIII tergantung jumlah bahan yang diberikan dan akan menghilang dalam 24 jam/ 20 detik (N 20 detik) ( faktor pembekuan tahap II kurang (IV, V, VII, X) masing-masing faktor diselidiki lebih lanjut

Etiologi :

1. Faktor kongenital

Sifat resesif autosomal herediter

Mudah timbul kebiruan pada kulit, perdarahan berlebih pada trauma, perdarahan spontan

Pengobatan dengan : plasma normal atau konsentrat faktor yang kurang. Bila perlu transfusi darah

2. Faktor didapat

Biasanya oleh karena kekurangan faktor II (protrombin) yang terdapat pada :

Neonatus (terutama yang < bulan) oleh karena fungsi hati belum sempurna ( gangguan pembentukan faktor II

Pengobatan : tanpa pengobatan ; vitamin K

Defisiensi vitamin K

Dapat terjadi pada penderita ikterus obstruktif, fistula biliaris, absorbsi vit K < sempurna atau gangguan pertumbuhan bakteri usus

Penyakit : sirosis hati, uremia, sindrom nefrotik, dll

Adanya zat antikoagulansia (dikumarol, heparin) dengan sifat antagonistic thdp protrombin DIC

Pengobatan : pemberian vit K; ditujukan penyakit primer ; darah/ plasma~ Gangguan tahap tiga ~ Sebelumnya mekanisme pembekuan tahap pertama dan kedua harus Normal Gangguan berupa kekurangan fibrinogen

Pemeriksaan dapat dengan cara kualitatif : ditentukan trombin time bila memanjang (N < 15 20 detik) ( hipofibrinogenemiaPemeriksaan dengan cara kuantitatif : mengukur kadar fibrinogen plasma (N : 250 350 mg %)

Kekurangan fibrinogen dapat :

Kongenital (bersifat resesif autosomal)

Didapat (pasca operasi berat, solusio plasental, DIC)

Gejala sama dengan kekurangan faktor pembekuan lain

Pengobatan : plasma normal/ preparat fibrinogen dan penyakit primer

Zat Anti Koagulansia dalam darah (Circulating Anti Coagulants)

Gangguan pembekuan dapat terjadi oleh karena adanya zat anti koagulansia dalam darah (faktor pembekuan dalam jumlah N)

DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Gangguan hemostasis dalam mekanisme pembekuan didapat

Merupakan akhir suatu penyakit

Merupakan akibat rangsangan penyakit primer

Menyebabkan pembekuan luas dalam pembuluh darah dengan memakai semua faktor pembekuan dan trombosit ( terbentuk trombin dalam pembuluh darah

Akibatnya : fungsi hemostasis terganggu ( mudah perdarahan spontan ( disebut : consumption coagulopathy/ sindrom defibrinasi

Pada kasus DIC ditemukan trombosis dan perdarahan pada saat yang sama

Trombosis sering tidak dapat dibuktikan oleh karena penghancuran kembali fibrin oleh sistem enzim fibrinolitik

Etiologi

Infeksi bakteri (sepsis) oleh karena kuman gram negatif

Virus

Idiopathic Respiratory Distress Syndrome

Leukemia, tumor ganas

Hemangioma maligna

Combustio

Syndrom uremia hemolitik (HUS)

Gejala

Pada keadaan akut, penderita tampak sakit berat dengan perdarahan luas pada kulit dan selaput lendir alat dalam Pada keadaan ringan : purpura/ echimosis spontan tanpa trombosis

Dapat pula tanpa gejala

Faktor I, II, V, VIII kadarnya merendah, kadar FDP (Fibrinogen Degradation Product) meninggi

Diagnosis

Riwayat penyakit Berdasar gambaran klinik : perdarahan spontan dengan/ tanpa gejala trombosis

Lab : darah tepi :

Trombositopenia, bentuk trombosit besar, bentuk eritrosit abnormal/ fragmentosit Sumsum tulang : megakryosit bertambah

Mekanisme pembekuan (PPT, SPT, PTT, masa perdarahan dan masa pembekuan memanjang)

Masa rekalsifikasi memendek

Kadar fibrinogen rendah

Ada tanda fibrinolisis

Paling sensitif : ukur FDP secara kuantitatif

Pengobatan

1. Ditujukan penyakit utama

2. Heparin :

1 mg/kg BB dilanjutkan dengan infus dengan dosis 1 mgkg BB/ 4 jam

Perhatikan tidak ada luka (menghalangi proses hemostasis normal)

Bila pasca heparin ada perdarahan bertambah hebat ( beri antidotum. Protamin sulfat i.v dosis ekuivalen dengan heparin

Diberikan sampai proses pembekuan intravaskulus berhenti (pasca heparin : jumlah trombosit dan faktor pembekuan naik)

3. Transfusi darah/ komponen darah (trombosit)

4. Kortikosteroid

Transfusi Darah

( Indikasi transfusi darah (Dalam garis besar transfusi darah diberikan atas dasar :

1. Mengembalikan dan mempertahankan volume normal peredaran darah (oligemia oleh karena perdarahan, trauma bedah atau combustio)

2. Mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah (anemia, trombositopenia, hipoprotrombinemia, hipofibrinogemia, dll)

Keadaan anemia yang memerlukan transfusi darah :

1. Anemia krn perdarahan. Batas Hb: 7.8 g%. Bila Hb sampai 4.5 g% pasien sudah dalam keadaan bahaya ( transfusi harus hati-hati

2. Anemia hemolitik. Kadar Hb dipertahankan sampai batas pasien dapat mengatasi diri (Hb sekitar 5 g%). Hal ini untuk menghindari transfusi darah yang sering

3. Anemia aplastik, leukemia

4. Anemia karena sepsis

5. Anemia pada pasien pra operasi

6. Anemia pada kehamilan (dekat saat partus)

( Komplikasi Transfusi Darah (1. Reaksi Pirogen Alat tidak bebas pirogen oleh karena :

hasil metabolisme bacteria

Inkompatibilitas antigen leuko-trombosit

2. Reaksi AlergikDasarnya : reaksi antigen antibodi

Sebab 2 kemungkinan :

Antigen darah donor bereaksi dengan antibody darah donor ( kompleks antigen antibodi yang menimbulkan reaksi alergik pada resipien Inkompatibilitas leukotrombosit3. Reaksi Sirkuler Oleh karena overloading peredaran darah oleh karena transfusi darah terlalu cepat dan terlalu banyak sering reaksi fatal ( dihindari dengan : alat pengukur tekanan vena sentral yang terpasang pada perlengkapan infus (tekanan vena sentral N = 5 cm H2O)4. Reaksi hemolitik Disebabkan oleh : darah rusak, darah tidak cocok, adanya immune antibody pada multi transfusi. Akibat fatal

5. Penularan penyakit : malaria, lues, hepatitis serum (darah yang mengandung antigen Australia) potensial menularkan hepatitis serum6. Intoksikasi Sitrat, K, Fe (hemosiderosis)

7. Tromboflebitis dan embolus udara