HIPOTALAMUSULDr. Adina Ghemigian

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUI Portiunea ventrala a diencefalului limitata :Ant.: chiasma optic, lamina terminalisSup.: ventriculul 3 ( recesul infundibular ) Post-sup: talamus;Post.: corpii mamilari Inf.: hipofiz;Lat.:tracturi optice, lob temporal

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUIDubla conexiune anatomica si functionala cu hipofiza

Tija hipotalamo-hipofizara = axonii neuronilor hipotalamici ai caror terminatii formeaza neurohipofiza (hipofiza posterioara)Sistemul port-hipofizar = vase sangvine care duc produsii de secretie ai neuronilor hipotalamici la adenohipofiza (hipofiza anterioara)

ANATOMIA HIPOTALAMUSULUIHIPOTALAMUSUL ANTERIOR : - nucleii preoptici - nucleii suprachiasmatici - nucleii supraoptici - nucleii paraventriculari HIPOTALAMUSUL LATERAL: - nucleii laterali ai tuberului HIPOTALAMUSUL MEDIAN: - nucleul ventro-median - nucleul dorso-median - nucleul arcuat HIPOTALAMUSUL POSTERIOR: - nucleii corpilor mamilari

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUIHIPOTALAMUSUL = organ neuroendocrin - primeste si integreaza multiple aferente senzoriale din mediul inconjurator (lumina, temperatura, mirosuri) informatii privind mediul intern (TA, osmolaritate, metaboliti, hormoni) - secreta: neurohormoni neurotransmitatori: NE, E, DA, AC, serotonina, GABA neuromodulatori - transmite mesaje (adeno-, neurohipofiza, cortex, trunchi cerebral, maduva spinarii) => raspunsuri endocrine, autonome si comportamentale coordonate => homeostazia organismului

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUIHipotalamus vegetativ

Hipotalamus endocrin

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI VEGETATIVComportament instinctiv: alimentar (NVM,NDM), aprare, atac, reproductivComportament emoional, afectiv, social;Termoreglare ( H.anterior) HomeostazieBioritmuri endogene (NSC)Memorie (corpii mamilari)Raspunsul imunCoordonare SNV

FIZIOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

Sistemul magnocelularSistemul parvocelularnc.supraoptic, paraventricularnc.hipotalamusului mediobazalADH, oxitocin

neurohipofiza GHRHsomatostatinTRHCRHGnRHDopamin sistemul port adenohipofiza

PATOLOGIA HIPOTALAMICAFunctionalaOrganica

Manifestarile clinice = asociere de tulburari endocrine,neurovegetative si psihocomportamentale semne neurologice semne specifice agentului etiologic

PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI VEGETATIV

1.Tulb. sete: Potofilia psihogen/adipsia

2.Tulb. apetit: Anorexia/bulimia Obezitatea hipotalamic

3.Tulb. termoreglare: hipertermie/ poikilotermie/hipotermie4.Tulb. comportament: emotional,tulburri de memorie5.Tulb. ritm somn-veghe6. Tulb. sfincteriene.Aritmii cardiace.

PATOLOGIA HIPOTALAMUSULUI ENDOCRIN

VasopresinahiperfunctiehipofunctieADHSIADHDINeurohormonii hipofiziotropihiperfunctiehipofunctieGnRHPubertatea precoce adev.Insuf. Gonadica hipotal.CRHSd. CushingGHRHacromegalieNanism hipotalalmicSindromul de izolare hipofizara

PATOLOGIA HIPOTALAMIC - ETIOLOGIECauze funcionale:Stress psihic, infecios, arsuri grave, boli sistemice (renale,hepatice,malnutritia,obezitatea)B. Cauze organice1.Tumorale: craniofaringiom, meningiom, gliom nerv optic, hamartom, astrocitom, neurofibrom, chist arahnoidian, disgerminom, adenom hipofizar cu extensie suprasellar, metastaze (san,plaman)2. Infiltrative: sarcoidoza, histiocitoza X, granulomatoza3. Infecioase (abcese, meningite,TBC)4. Postiradiere (carcinom nasofaringian)5. Vasculare (anevrism carotida interna, boli de colagen cu vasculita in SNC)6, Traumatice (microhemoragii, sectiune tija hipofizara)7. Genetice;8. Defecte congenitale: sindromul de linie median

DIABETUL INSIPID= sd. poliuro-polidipsic datorat secretiei/actiunii insuficiente de ADH

nc. supraoptic, paraventriculari tract hipotalamo-neurohipofizar (neurohipofiza) ADH;

aferene: osmoreceptori, baroreceptori;

DIABETUL INSIPID - Funcii ADHActiunile ADH:

- Efect antidiuretic: RV2 (tubi colectori) -> deschid canalele de apa aquaporine => reabsorbtia apei libere, fara electroliti (efect potentat de inhibitorii sintezei de PG)

- Cresterea TA: RV1 (musculatura neteda arteriolara) -> vasoconstrictie

Reglarea secreiei de ADHFactori osmotici- Osmoreceptori situati in hipotalamusul antero-lateral, sensibili!- Osm seric normal = 280-295 mosm/l;- Variaii ale osm serice de doar 1% determin modificarea conc. ADH!- Osm seric determinat de Na seric (95%)

Reglarea secreiei de ADH2. Factori hemodinamici (vol si pres sg):- baroreceptorii din atrii, sinus carotidian, arc aortic- Hipovolemia important (scderea cu 8-10% a volumului sanguin) cu hipotensiune care depete capacitatea de reglare a SN autonom determin creterea secr. ADH

Reglarea secreiei de ADH3. Factori emetici:- Zona chemoreceptoare aria posttrema;Factori declanatori hipoxia acut, cetoacidoz, rul de micare;- Nicotin, alcool.4. Factori farmacologici: + morfina, nicotina, carbamazepina, barbiturice, metoclopramid, agentii beta-adrenergici, clorpropramid, clofibrat, ciclofosfamida, vincristina alcool, clonidina, glucocorticoizii, fenitoina etc.5. Glucocorticoizii inhib secr. ADH6. Glucopenia (hipoglicemia acuta) +7. Hipoxia, Hipercapnia +5. Stressul (durere, emotii,exercitiu fizic) +6. Temperatura (caldura +, frigul -)

DIABETUL INSIPID - ClasificareCentralNefrogenDe sarcin

A. DI central- Etiopat. distrugerea peste 80% - 90% neuroni/ secionare tij in partea superioara- Etiologie idiopatic, tumoral, infiltrativ, ischemic, lezional, infecioas, genetic

DIABETUL INSIPID - ClasificareB. Nefrogen:Genetic familial (X-linkat, recesiv);Boli renale cronice (ex. pielonefrita cronic, boala polichistic hepato-renal, amilodoza);Hipopotasemia, hipercalcemia;Boli infiltrative/granulamoatoase;Toxic: litiul, demeclociclina, barbiturice, metoxifluranC. Gestaional vasopresinaza placentar + DI frust hipotalamic/nefrogen + functie hipotalamica si renala N (asociaza frecvent preeclampsie)

DIABETUL INSIPID Fiziopatologie: Deficit ADH/ R ADH -> scaderea permeabilitatii membranei TCD si TC -> diureza apoasa = clearance apa libera + = flux urinar crescut 15-20ml/min (25l/24h) Tablou clinic: - Sindrom poliuro-polidipsic (peste 5l/zi) tulburari de comportament - urina limpede, incolora, inodora

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferentialBilant hidric/24hDensitate urinar < 1010 (subizostenurie)Osmolaritate urinar < 300 mosm/lOsmolaritate urinar < osmolaritate sericNa seric:tendina la hipernatremie

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferentialGlicemie (dg. diferenial cu DZ)Funcie renal (dg. diferenial cu IRC std. poliuric)Calcemie,calciurie, potasemie,potasiurie

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferentialTestul deprivrii de lichideDimineata, pacientul nemancat si care nu a ingerat lichide este cantarit si i se recolteaza sange (osmolaritate, natriemie);Pe tot parcursul testului, pacientul nu are voie sa consume lichide sau alimente, sa faca dus sau sa fumezeLa fiecare mictiune se msoar densitatea i osmolaritatea din urina emis;Se cntrete pacientul dup fiecare ora;

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferentialStop greutatea a cu 2%-3% sau osm urinara a variat cu

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferentialInterpretare:Diabet insipid central:nu concentreaza urina, continua sa elimine cantitati mari de urina diluatascade in G, creste osmolaritatea plasmatica si natriemiadupa administrarea de desmopresina volumul urinar scade si osmolaritatea urinara creste

Investigaii.Diagnostic pozitiv si diferentialDiabet insipid nefrogen:nu concentreaza urina, continua sa elimine cantitati mari de urina diluataScade in G, creste osmolaritatea plasmatica si natriemiafara raspuns la administrarea de desmopresina

Polidipsia psihogena:concentreaza urinanu scade in G

DIABETUL INSIPID - TratamentCENTRAL/gestational:Desmopresina analog cu efect antidiuretic mai mare, cu efect presor minim, cu T1/2 12-24h, nu e degradata de vasopresinaza placentaraPreparate orale, intranazale, injectabile, doza ajustat n funcie de simptomatologie i natremie (Adiuretin sol 0,1mg/ml, comprimate: Minirin 0,1/02mg, Minirin Melt 60/120/240g tb)

NEFROGEN:EtiologicDieta hiposodata, Nefrix volumul extracelular volumul urinarIndometacin efect antidiuretic

Sindromul secreiei inadecvate de ADH ( S. Scwartz-Barter)DefinitieSecretie nesupresibila de ADH excretie inadecvata (insuficienta) de apa hiponatremie + volum sangvin normal TA normala sau usor crescuta

Sindromul secreiei inadecvate de ADHEtiologie:paraneoplazica (carcinom bronhopulmonar, pancreatic, urogenital, leucemii, limfoame)

afectiuni ale SNC: infiltrative, degenerative, inflamatorii, traumatisme inlusiv chirurgical

boli pulmonare trenante (TBC, sarcoidoz, astm bronic, abcese, fibroz chistic)

cauze endocrinologice: mixedem, insuf. CSR

farmacologice: desmopresiona, clorpropamida, carbamazepina, antidepresive (inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei, triciclice, IMAO), Ecstasy

- alte cauze: SIDA, psihoza acuta.

Fiziopatologie

Aportul de apa:

=minimal se mentine balanta lichidiana

=crescut

apa nu se elimina corespunzator(ADH nesupresibil) >acumulare progresiva de apa >diluarea solventilor

creste eliminarea urinara de sodiu agravarea hiponatremiei

Sindromul secreiei inadecvate de ADH

Clinic:Astenie marcat, letargie, confuzie, vom, anorexie, crampe musculare, resp. Cheyne-Stokes, convulsii, com

Paraclinic:- Hiponatremie, hipocloremie,hipoosomolaritate plasmaticScdere hematocrit, ureeHiperosmolaritate urinar relativ la cea plasmaticEliminare crescut de sodiu urinar

Sindromul secreiei inadecvate de ADHTratament:EtiologicRestricie aport apPEV soluii saline hipertone/NaCl oralInhibitori ai efectului antidiuretic ADH carbonat de litiu, demeclociclinInhibitori eliberare ADH fenitoinAntagonisti competitivi ai ADHConivaptanTolvaptan

Sexualizarea pubertarEtap ce ncheie procesul de sexualizare a organismului, complex de transformri ce determin maturizare sexual, dobndirea capacitii de reproducere, atingerea staturii adulteMecanism incomplet elucidat;Creterea frecvenei i amplitudinii pulsaiilor de GnRH din hipotalamusul gonadal (nc. arcuat, aria preoptic); iniial nocturnSecretie pulsatila de LH,FSHSecretie gonadala de estrogeni/testosteronCresterea productiei CSR de DHEAS

Sexualizarea pubertarVarsta cronologica de debut si rata maturizarii sexuale: - factori genetici - sex - starea sanatatii individuale - starea de nutritie - factori socio-economiciLimite: 8-18 ani

Sexualizarea pubertarCaractere sexuale secundare hh.sexuali gonadali, suprarenali

Creterea statural pubertar: GH, IGF1, hh.sexuali gonadali,tiroidieni i suprarenali

Pubertatea feminin> 8 ani

ritm de cretere 6-11 cm/4ani

Dezvoltarea snilor = telarha (E2,PRL,GH,Ins,IGF1,cortizol,T4)

Dezvoltarea pilozitii sexuale = pubarha

Menarha

Pubertatea femininStadiile Tanner (B, P)

Pubertatea femininAlte modificri:- OGE: Coborrea vulvei, pigmentarea labiilor;- OGI: creterea vaginului, a uterului, raport corp/col uterin > 1;- Feminizarea scheletului (diam bitrohanterian > diam biacromial);Dispunere ginoid a esutului adipos;Secreie sudoripar axilar, pilozitate axilar;Acnee, seboree.

Pubertatea masculin> 9 ani

Ritm de cretere 8-12 mm/5ani

Creterea dimensiunilor testiculare (>2-2,5 cm=3-4 ml) OGE - gonadarha

Dezvoltarea pilozitii sexuale - pubarha

Pubertatea masculinStadiile Tanner (G, P)G1 - prepuber;G2 - testicul=3-5 ml (2-3 cm); penis mic, prepuber; scrot pediculatG3 - testicul=8-10ml (3-4cm); penisul crete n lungime; scrot plicaturat, pigmentareG4 - testicul=10-20 ml (4,1-4,5cm); penisul crete n lungime+grosime, dezv.glandG5 OGE adult testicul=20-25ml (4,5-5 cm)

Pubertatea masculinAlte modificri:Androgenizare schelet, musculatur;ngroare voce;Acnee, seboree;Secreie sudoripar axilar, pilozitate axilar;Ginecomastie pubertar tranzitorie (12-18 luni) 50% din cazuriPilozitate facial

Pubertatea precoce adevrat< 8 ani fetite< 9 ani baietiPresupune creterea secreiei de GnRH, cu simularea mecanismului fiziologic de intrare n pubertateIDIOPATIC:De 8x mai frecv. la fetie dect la biei;Etiol. necunoscut;Hamartoame hipotalamice neuroni hipotalamici ectopici secretani de GnRH = generator ectopic de pulsatii GnRH; Crize comiiale clasice/accese de rs, modificri EEG, retard mental

A. Pubertatea precoce adevratCAUZE TUMORALE (tumori SNC) - mai frecvent la biei:Glioame (optic, hipotalamic);Astrocitoame;Ependimoame;CraniofaringioameALTE CAUZE CENTRALE:Radioterapie;traumatismeencefalit, abcese;Granulom eozinofil, tuberculos, sarcoidoz;Chist de arahnoid,hidrocefaliaNeurofibroame, glioame SNC=neurofibromatoza von Recklinghausen

Tratamentul pubertii precoceTratament etiologic;Tratament cu superagoniti de GnRH (Buserelin, Nafarelin, Triptorelin)Tratament cu derivai de progesteron: Medroxiprogesteron acetat inhib secreia de gonadotropi i direct steoroidogeneza gonadalCiproteron acetat antiandrogen, antigonadotrop

Pubertatea ntrziatFetie fr semne de dezvoltare pubertar la 13 ani sau cu amenoree primar la 16-18 ani;

Biei fr semne de dezvoltare pubertar la vrsta de 14 ani;

Intrzierea constitutionala a pubertatiiIstoric familial +LH ultrasensibil valori decelabile;Testul la superagoniti de GnRH pozitivTratament substitutiv n doze mici (E2/T), pe perioade de 3-6 luni (maturizarea hipotalamusului)

Insuficiena gonadic hipotalamic prepubertarSindromul Kallmann

Insuficien gonadic secundar +hipoosmie/anosmieX linkat/autozomal recesivIncidenta B/F=6Defect al genei Kal1 anosmina 1>migrare deficitara a nn GnRH si n. olfactivi din placa olfactivaSexualizare pubertara absentaMicropenie criptorhidie (biei): in v.i.u LH si FSH sunt necesare pentru dezvoltarea penisului si descensul testicularTratament substitutiv gonadic

Insuficiena gonadic hipotalamic prepubertarSindromul Prader-WilliSindromul Laurence-Moon-Biedl-BardetSindromul Babinski-Frohlich

Insuficiena gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoasPsihosindrom caracterizat prin modificarea modului de alimentatie,generat de teama de ingrasare,imagine corporala modificata,ignora senzatia de foame pana aceasta dispare perioade de bulimie,urmate de varsaturi provocate sau abuz de laxative

Insuficiena gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoasFemei sub 25 aniNeaga boalaScaderea importanta in greutate (pana la 25%)Tegument reci, uscateBradicardie, hipotensiuneAmenoree secundar (poate fi si primara)Diagnostic diferenial insuficiena hipofizarSe exclud cauze organice de scadere ponderala si afectiuni psihiatrice importante.

Insuficiena gonadic hipotalamic postpubertar Anorexia nervoaspulsatilitatii GnRH FSH, LH, E2PRL normalACTH Cortizol plasmatic TSH normal, T4 normal, T3 sczut, rT3 crescut ( Euthyroid sick syndrom)Hipopotasemie, anemieGH crescut, dar IGF1 sczutTratament:Consiliere, antidepresive, uneori tratament nutritiv parenteral; tratament de substituie estro-progestativ

*************