2 лечение герминогенных опухолей яичка i клинической стадии

Модератор: М.И. Волкова

Круглый стол: И.Г. Русаков, О.Б. Карякин, В.Б. Матвеев, К.М. Фигурин, А.А. Трякин, С.А. Варламов, П.А. Карлов

Лечение герминогенных опухолей яичка I

клинической стадии

Панельная дискуссия

Клиническая стадия Клиническая стадия II герминогенных опухолей яичкагерминогенных опухолей яичка

• >50% заболевших

– Семинома – 75-80%

– Несеминома – 55%

• I стадия - нет признаков опухоли за пределами яичка,

по данным КТ груди, живота и таза

– IА - pT1N0M0S0, нет лимфоваскулярной инвазии

– IB - pT2-4N0M0S0, возможна лимфоваскулярная инвазия

– IS – pT1-4N0M0S1–3

Sobin LH, Wittekind C (eds). TNM 6th edn. UICC/Wiley, 2002.

Несоответствие клинической и Несоответствие клинической и морфологической стадииморфологической стадии

• Орхифуникулэктомия = полное излечение I стадии • Нет методов диагностики, способных выявить

микрометастазы – Семинома – 15-20%

• Забрюшинные

– Несеминома – 25-30%• Забрюшинные – 20-25%

• Легкие – 3-5%

• Необходимо выделение факторов риска рецидива герминогенных опухолей после орхофуникулэктомии

Zagars GK., Testicular Cancer: Investigation and Management. 1999, p. 99. 74.

Морфологические факторы Морфологические факторы прогноза рецидива прогноза рецидива

герминогенных опухолей яичка герминогенных опухолей яичка после орхифуникулэктомиипосле орхифуникулэктомии

К.М. Нюшко

С.н.с. отделения урологии МНИОИ им. П.А. Герцена

Зачем нужно выделение факторов Зачем нужно выделение факторов риска?риска?

• Выделение группы пациентов, вероятнее всего,

имеющих микрометастазы и нуждающихся в

адъювантном лечении для профилактики развития

рецидива (высокий риск)

• Выделение группы пациентов, вероятнее всего, не

имеющих микрометастазов и не нуждающихся в

лечении (низкий риск)

Какие факторы могут потенциально Какие факторы могут потенциально предсказать риск прогрессирования при предсказать риск прогрессирования при

ГОЯ ГОЯ II стадии? стадии?

• Клинико-анамнестические– Крайне неспецифичны

• Данные радиологического обследования– При I стадии неинформативны

• Уровень маркеров– Коррелирует с числом опухолевых клеток и при

микрометастазах низкоинформативен

• Морфологические признаки опухоли яичка – Наиболее ценные факторы, потенциально влияющие на

риск прогрессирования при I стадии ГОЯ

На каких моделях возможно На каких моделях возможно выделение факторов риска?выделение факторов риска?

Группа больных ГОЯ I стадии

Реализация риска прогрессирования

Возможность расчета риска

Наблюдение Клинически реализуются все микрометастазы

++++

ЗЛАЭ Морфологически выявляются все (?) забрюшинные метастазы

+++

ЛТ Элиминация только забрюшинных микрометастазов

++

ХТ Элиминация всех микрометметастазов

+

Морфологические факторы Морфологические факторы прогноза рецидива опухолей яичка прогноза рецидива опухолей яичка

после орхифуникулэктомиипосле орхифуникулэктомии

Семинома

Факторы риска рецидива семиномы Факторы риска рецидива семиномы II стадии (метаанализ 4 исследований стадии (метаанализ 4 исследований

наблюдения, наблюдения, nn 638 638))

Однофакторный анализ – факторы прогноза рецидива

Фактор 5-летняя безрецидивная выживаемость

р

Размер опухоли <4 см

>4 см

87%

76%

0.003

Инвазия сети яичка

Нет

86%

77%

0.003

Лимфоваскулярная инвазия

Нет

86%

76%

0.038

Warde P., JCO 2002

Многофакторный анализ – подтверждена значимость 2 факторов

Размер опухоли (HR 2.0; 95% CI: 1.3-3.2

Инвазия сети яичка(HR 1.7; 95% CI: 1.1-2.6

Вы

жил

и б

ез р

ецид

ива

Вы

жил

и б

ез р

ецид

ива

Время от орхэктомии (годы) Время от орхэктомии (годы)

____Есть (n 176)_ _ _Нет (n 299)

Warde P., JCO 2002





Число факторов риска влияет на прогноз

0 факторов - 12% рецидивов

2 фактора - 46% рецидивов

Вы

жил

и б

ез р

ецид

ива

Время от орхэктомии (годы)

Р<0.0001 (logrank)

Число факторов прогноза

Warde P., JCO 2002

Факторы прогноза Факторы прогноза Warde Warde имеют имеют низкую предсказательную ценность низкую предсказательную ценность

при семиноме при семиноме II стадии стадии

• Динамическое наблюдение после орхфуникулэктомии (N 687)

• Медиана наблюдения – 3,85 года

• Рецидивы – 88/687 (85%)

• Однофакторный анализ

– Размер опухоли <3 см (p=0.0049)

• Многофакторный анализ

– Ни один фактор (включая инвазию сети яичка (HR 1.16, (95%

CI 0.69, 1.96)) и размер опухоли (HR 1.36, (95% CI 0.80,

2.36)) не имеет предсказательной ценности!

Chung P. W., J Clin Oncol 28:15s, 2010 (suppl; abstr 4535) ASCO 2010

Морфологические факторы Морфологические факторы прогноза рецидива опухолей яичка прогноза рецидива опухолей яичка

после орхифуникулэктомиипосле орхифуникулэктомии

Несеминома

Факторы риска рецидива при Факторы риска рецидива при несеминоме несеминоме I I стадиистадии

Автор N Адъювант Факторы прогноза

Colls B. 115 Наблюдение Сосудистая инвазия

Лимфатическая инвазия

Sturgeon J. 105 Наблюдение Сосудистая инвазия

Gels M. 154 Наблюдение Сосудистая инвазия

Sogani P. 105 Наблюдение %эмбрионального рака

Сосудистая инвазия

Read J. 396 Наблюдение Лимфатическая инвазияСосудистая инвазияНедифференцированные клеткиОпухоль желточного мешка

Klepp O. 279 ЗЛАЭ Сосудистая инвазия

N АФП до орхфуникулэктомии

Отсутствие тератомы

Heidenreich A. 145 ЗЛАЭ % эмбрионального ракаВаскулярная инвазия Инвазия оболочек яичка

Christopher J. 320 ЗЛАЭ % эмбрионального рака


• Динамическое наблюдение после орхфуникулэктомии (N 396)

• Факторы прогноза рецидива– Лимфатическая инвазия

– Сосудистая инвазия

– Недифференцированные клетки

– Элементы опухоли желточного мешка

• 5-летняя выживаемость – Безрецидивная - 73%

– Безрецидивная при 3-4 факторах риска – 54%

– Общая – 98%

Read J. et al. JCO1992 Vol 10, 1762-1768.

Medical Research Council Testicular Tumors Working Party

• Забрюшинная лимфаденэктомия (N 200)

– Стадия II (pN+) - 27.9% (2 курса ВЕР)

– Стадия I (pN0) – 72.1% (наблюдение)

• Медиана наблюдения 34.5 месяца

• Рецидивы – только при рN0 (n 16)

– Забрюшинные рецидивы – 9 (0.6%)

– Экстраретроперитонеальные – 7 (0.5%0

P. Albers et al. JCO, Vol 21, Issue 8 (April), 2003: 1505-1512

German Testicular Cancer Study Group Trial


Фактор Однофакторный анализ, р

Многофакторный анализ, р

Сосудистая инвазия 0.0002 0.0010

MIB-1 (пограничный 70%) 0.0021 0.0096

Эмбриональный рак (пограничное значение 50%

0.0798 -




Фактор Чувствительность Специфичность Точность


68.4% 63.2% 65.1%

MIB-1 (пограничный 70%)

70.2% 44.2% 53.9%

Эмбриональный рак (пограничное значение 50%

77.2% 48.4% 59.2%





Фактор (+) вероятность риска

(-) вероятность риска

Cосудистая инвазия 53% 77%

Cосудистая инвазия

MIB-1 >/<70%

60% 87%

Cосудистая инвазия

MIB-1 >/<70% Эмбриональный рак</> 50%

64% 82%



Влияние сосудистой инвазии на Влияние сосудистой инвазии на безрецидивную выживаемость больных безрецидивную выживаемость больных несеминомой несеминомой II стадии, находящихся под стадии, находящихся под

наблюдениемнаблюдением

% ж

ивы

Время (месяцы)

р < 0.001

Maroto P. et al., Ann Oncol. 2005 Dec;16(12):1915-20.

Есть сосудистая инвазия

Нет сосудистой инвазии

Лечение герминогенных Лечение герминогенных опухолей яичка опухолей яичка II клинической клинической

стадиистадии

Активные адъювантные подходы

Активное адъювантное лечение Активное адъювантное лечение герминогенных опухолей яичка герминогенных опухолей яичка II

клинической стадииклинической стадии

• Семинома– Лучевая терапия– Химиотерапия

• Несеминома– Химиотерапия





Семинома Семинома II клинической стадии: клинической стадии: лучевая терапиялучевая терапия

Семинома I стадииN 478

30Гр х 15 фракций

N 242 N 236

поле облучения dog-leg поле облучения strip


Медиана наблюдения 4,5 года Dog-leg (n 242) Strip (n 236)

Рецидив 9 9

Безрецидивная выживаемость 96,6 96

Общая выживаемость 100 99,3

Переносимость преимущество

Сперматогенез преимущество



СОД 30ГрN 313

СОД 20ГрN 312


Время от рандомизации (месяцы)

Вы

жи

ли

бе

з р

ец

ид

ива

Jones William G. et al. JCO, Vol 23, No 6 (February 20), 2005: pp. 1200-1208.

- 30 Гр х15 фракций - 20 Гр х 10 фракций





Семинома Семинома II клинической стадии: клинической стадии: химиотерапияхимиотерапия


РАНДОМИЗАЦИЯ

ЛТ 30Гр или 20ГрN 904

Карбоплатин AUC 7N 573


Результаты ЛТ (n 904) Карбоплатин (n 573)

Безрецидивная выживаемость 95 96

Общая выживаемость 99,9 100

Вторые герминогенные опухоли

15 2

Переносимость преимущество


Автор n Доза Циклы Рецидив Наблюдение, месяцы

Krege et al. 43 400 мг/м2 1 или 2 1 28

Oliver et al. 573 AUC 7 1 29 48

Oliver et al. 2553

400 мг/м2

400 мг/м2

12

01

29 51

Dieckmann et al. 9332

400 мг/м2

400 мг/м2

12

80

48

Reiter et al. 107 400 мг/м2 2 0 74

Steiner et al. 108 400 мг/м2 2 0 60

Aparicio et al. 60 400 мг/м2 2 2 52

Aparicio et al. 204 AUC 7 2 5 36

Powles et al. 199 400 мг/м2/AUC7 1 или 2 4 540

Всего 1454 49 (3,4%)





Несеминома Несеминома I I клинической клинической стадии: химиотерапия 2 ВЕРстадии: химиотерапия 2 ВЕР

Автор N Режим химиотерапии

Рецидив Наблюдение, месяцы

Cullen et al. 114 2 BE360P 1 84

Madej et al. 30 3 PVB 0 36

Oliver et al. 22 2 BE360P 1 43

Pont et al. 29 2 BE500P 2* 79

Chevreau et al. 38 2 PVB/2 BE360P 0 36

Klepp et al. 32 3 BE360P 1* 40

Dearnaley et al. 115 2 BOP 2 14

Ondrus et al. 18 2 BE360P 0 36

Bohlen et al. 58 2 PVB/2 BE360P 1* 93

Abratt et al. 20 2 ВЕР 0 31

Итого 476 8 (1,7%)** * - включая 1 зрелую тератому; ** - включая 2 зрелых тератомы; BEP – цисплатин, этопозид, блеомицин, PVB – цисплатин, винбластин, блеомицин, BOP – цисплатин, винкристин, блеомицин

Несеминома Несеминома I I клинической клинической стадии: химиотерапиястадии: химиотерапия 1BEP 1BEP

Автор N Режим химиотерапии

Рецидив Наблюдение, месяцы

Oliver et al. 46 1 BEP 3 (4,5%) 43

Westermann et al. 35 1 BEP 3 (8,6%) 99

Albers et al. 191 1 BEP 2 (1%) 56

Tandstad et al. 312 1 BEP 7 (3%) 56,4

Gilbert et al. 22 1 BEP 0 (0%) 122

Schefer et al. 44 1 BEP 3 (6,8%) 32

Итого 650 18 (2,8%)

Активные лечебные подходы при Активные лечебные подходы при герминогенных опухолях яичка герминогенных опухолях яичка II

клинической стадииклинической стадии• Преимущество – снижение частоты рецидивов

– Семинома – до 3,5%

– Несеминома – до 2%

• Недостатки– Токсичность

• Острая (до 100%)

• Отсроченная (9%)

• Вторые опухоли (х2 раза)

– Лечение больных, не имеющих метастазов

Jones W., JCO Vol 23, No 6, 2005: pp. 1200-1208. Aass N Int J Radiat Oncol Biol Phys 22:1057-1064, 1992. Fossa SD Int J Radiat Oncol Biol Phys 16:383-388, 1989.

Тактика наблюдения и риск-Тактика наблюдения и риск-адаптированный подход к адаптированный подход к выбору лечебной тактикивыбору лечебной тактики

А.А. Трякинотделение клинической фармакологии и

химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

I стадия герминогенных опухолей

• Результаты настолько хороши,

что их улучшить НЕВОЗМОЖНО!!!

Как уменьшить токсичность терапии?Как уменьшить токсичность терапии?

Лечить только тех, кого необходимо!Лечить только тех, кого необходимо!

Забрюшинная лимфаденэктомия

• Качественная нервосберегающая ЗЛАЭ может быть выполнена только в специализированных центрах.

• ЗЛАЭ, выполняемая в «общей» урологической сети приводит к повышению частоты рецидивов в животе.

• Ненужной операции подвергается 50-80% больных• П/операционные осложнения у 3-10% больных• Ретроградная эякуляция у 2-8% больных.

Albers. JCO 2008

Baniel. J Urol 1994Heidenreich. J Urol 2003

Риск рецидива не устраняется полностью!!!У 8-10% он развивается в легких.

Риск рецидива не устраняется полностью!!!У 8-10% он развивается в легких.

Адъювантная ХТ: 1-2 курса ВЕР

• Ненужной химиотерапии подвергаются 50-80% больных.

• Потенциальная токсичность: фертильность, нейротоксичность, почечная, ототоксичность, кардиотоксичность, вторичные опухоли.

Риск рецидива не устраняется полностью!!!

Хотя и снижается до 2-4%.Хотя и снижается до 2-4%.

Хотя отсроченная токсичность 1-2 курсов почти не известна Хотя отсроченная токсичность 1-2 курсов почти не известна

1 курс адъювантного ВЕР или ЗЛАЭ при I стадии несемином:

германское исследование [GTCSG] Trial 01-94).

I стадия (44% высокого риска)

НЗ-ЗЛАЭ1 ВЕРN=366,

med f-up 50 m

Вывод: 1 курс ВЕР лучше НЗ-ЗЛАЭ.

pIIA (20%)

2 BEPpI стадия (80%)

Рецидивы 1,1% 7,5%

в 36% - забрюшинно

Albers. JCO 2008

Активное наблюдение

• Никто не получит токсичное лечение без

необходимости!!!

~25-28% рецидивов

Излечение 99-100% больныхИзлечение 99-100% больных

3 курса ВЕР3 курса ВЕР

1299 pts

347 (27%) pts

6 исследований

Kollmannsberger 2009, Duran 2007, Atsu 2003, Daugaard 2003, Roeleveld 2001, Colls 1999.

Риск-адаптированный подход: скандинавское исследование SWENOTECA

Никто не умер от опухоли яичка!Никто не умер от опухоли яичка!

VI+VI+

745 pts

495 (66%) pts

Несеминома, 1998-2005гг,med f.-up 4.7 лет

Tandstad T., J Clin Oncol, 2009

250 (34%) pts

1 ВЕР наблюдение

3,2% 41,7%

VI-VI-

1 ВЕР наблюдение

1,3% 13,2%Рецидивы

Риск-адаптированный подход: несеминома


Без сосудистой инвазии

2. наблюдение

1. 1-2 курса ВЕР

1. наблюдение

2. 1-2 курса ВЕР

Как это применить в России?Как это применить в России?

3. НЗ-ЗЛАЭ

3. НЗ-ЗЛАЭ

Риск-адаптированный подход по-русски

Стадирование

Наблюдение

1. «Зачем КТ?»2. «А что такое маркеры?»3. Направление к онкологу через >2 мес. после ОФЭ

1. «Я вам все убрал. Вы здоровы!»2. «А идите вы… к онкологу!»3. 2-3 визита в год

1. 4-6 курсов ВЕР «для надежности!»Химиотерапия2. Замена цисплатина на

карбоплатин, оксалиплатин.3. Занижение доз, удлинение

интервалов.

Риск-адаптированный подход для несемином:алгоритм проведения.

Обсуждение с больным

Высокий риск

• место жительства;• особенности работы;• планируемое отцовство;• характерологические особенности.

Практически всем 1 курс ВЕР

Низкий риск

1. Адекватный больной;2. Крупный город;3. Планирует вскоре детей.


«парамедицинские» факторы риска

Семинома:варианты лечения.

Риск рецидива низок ~15%Наблюдение

Лучевая терапияСОД=20 Гр

Результаты лечения метастатической семиномы лучше несемином – 100%.

вторичные опухоли!!!дороговизна;низкое качество в России.

Химиотерапия1 курс карбоплатина

токсичность???простота;эффективность

Семиномы:факторы риска.

• Размер опухоли >4 см, • инвазия сети яичка.

4 исследования, >600 больных Warde P., JCO 2002

Однако не было подтверждения этой модели

687 больных, 1998-2005 гг.

P. W. Chung. ASCO 2010

Ни один из факторов не был достоверно значимым.

• 15% рецидивов

Нет риск-адаптированного подхода при семиноме?Нет риск-адаптированного подхода при семиноме?

Риск-адаптированный подход для семиномы:алгоритм проведения в России.

Обсуждение с больным

«Парамедицинские» факторы риска

• место жительства;• особенности работы;• планируемое отцовство;• характерологические особенности.

1 курс карбоплатина AUC=7

нет


есть

Забрюшинная Забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) при лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) при

герминогенных опухолях яичка герминогенных опухолях яичка I I стадии: кому и когда?стадии: кому и когда?

А. ХейденрейхДиректор клиники урологии

университете г. Аахен

Потенциальные показания Потенциальные показания к ЗЛАЭк ЗЛАЭ

• Первичная ЗЛАЭ при НГОЯ I-IIB

• ЗЛАЭ при чистой тератоме

• ЗЛАЭ после индукционной ХТ при

диссеминированных НГОЯ

• Повторная ЗЛАЭ после первичной ЗЛАЭ/ЛТ

• Спасительная ЗЛАЭ (хирургия «отчаяния»)

Лечение НГОЯ Лечение НГОЯ II стадии стадии

Лечение НГОЯ Лечение НГОЯ II стадии: стадии: лечебные опциилечебные опции

N больных Частота рецидивов

5-летняя ОВ

ЗЛАЭ > 3.000 8-10% 99%

Наблюдение 1484 29% 98.8%

ХТ 268 3.0% 99%

необходимо риск-адаптированное лечение

Проблемы при НГОЯ Проблемы при НГОЯ I I стадиистадии

• Забрюшинные микрометастазы 17-30% • Рецидивы в легких после ЗЛАЭ - 10%

Факторы риска

% эмбрионального рака сосудистая инвазия Ki-67 index

Heidenreich A et al., Cancer 1998

Риск-адаптированное Риск-адаптированное лечение при НГОЯ лечение при НГОЯ I I стадиистадии

НГОЯ I стадии

Низкий рискНет сосудистой инвазии

Высокий рискСосудистая инвазия

стандарт

противопоказания

противопоказания

наблюдение

2 x PEB

НС ЗЛАЭ

2 x PEB

наблюдение

НС ЗЛАЭ

EGCCCG, 2008

ЗЛАЭ при НГОЯ ЗЛАЭ при НГОЯ II стадии стадии

• n = 322 больных, 1985 – 1995• Не было адъювантной ХТ

• 50/322 (15.5%) рецидивы: 46 (92%) ≤ 2 лет Поздние рецидивы: 1.2%

• Нельзя идентифицировать факторы прогноза • ЗЛАЭ снижает риск рецидива и помогает избежать

поздней токсичности ХТ

Nicolai N et al., Eur Urol 2010

ЗЛАЭ при НГОЯ ЗЛАЭ при НГОЯ ISIS стадии стадии

• n = 280 больных, 1983 – 2008• 24 (8.5%) с повышенными маркерами

• Медиана наблюдения 2.9 года• pN+ - 9 (38%) • Персистенция повышенных маркеров после ЗЛАЭ:

5 (21%) => АХТ• Не было забрюшинных рецидивов в зоне операции

ЗЛАЭ может излечить большинство больных без ХТ

Williams SB et al., J Urol 2009

Лечение чистой тератомы Лечение чистой тератомы I I стадиистадии

ЗЛАЭ и чистая зрелая ЗЛАЭ и чистая зрелая тератоматератома

• Метастазы на момент обращения 27-46% всех случаев 17-19% при I клинической стадии

• Противоречивые данные относительно лечения I стадии чистой зрелой тератомы наблюдение первичная НС ЗЛАЭ

Leibovitch et al., 1995; Heidenreich et al., 1997; Rabbani et al., 2003

Зрелая тератома Зрелая тератома II стадии стадии

• n = 69 больных чистой зрелой тератомой

Клиническая Клиническая N N ЧастотаЧастотастадиястадияI 44 64%IIA/B 11 16%IIC-IV 14 20%

забрюшинные 8печень/легкие 5головной мозг 1

Клиническая Клиническая N N ЧастотаЧастотастадиястадияI 44 64%IIA/B 11 16%IIC-IV 14 20%

забрюшинные 8печень/легкие 5головной мозг 1

36% с объективными признаками метастазов

Heidenreich et al., 1997; 2004


Heidenreich et al., 1997; 2004

ЛечениеЛечение n n pN0 pN0 pN1pN1I НС ЗЛАЭ 44 38 (86%) 6 (14%)IIA/B (НС)ЗЛАЭ 11 03 (17%) 8 (73%)IIC-IV ХТ/ЛТ 14

ЛечениеЛечение n n pN0 pN0 pN1pN1I НС ЗЛАЭ 44 38 (86%) 6 (14%)IIA/B (НС)ЗЛАЭ 11 03 (17%) 8 (73%)IIC-IV ХТ/ЛТ 14

ГистологияГистологиятератома 4 66%ЭР 1 17%Тератокарцинома 1 17%

ГистологияГистологияТератома 5 62.5%ЭР 2 25%Семинома 1 12.5%


Метастазы при чистой зрелой тератоме

АвторАвтор n n больных всего больных всего pN+pN+ стадия стадия I, pN+I, pN+

Leibovitch, 95 41 39% 17%Simmonds, 96 15 43% 20%Heidenreich, 97 44 45% 19%Rabbani, 03 29 79% 29%Heidenreich, 04 69 41% 14%

АвторАвтор n n больных всего больных всего pN+pN+ стадия стадия I, pN+I, pN+

Leibovitch, 95 41 39% 17%Simmonds, 96 15 43% 20%Heidenreich, 97 44 45% 19%Rabbani, 03 29 79% 29%Heidenreich, 04 69 41% 14%

ЗЛАЭ однозначно показана при химио- и радиорезистентной зрелой тератоме


Рецидивы при чистой зрелой тератоме

АвторАвтор NN больных больных рецидивырецидивыНс ЗЛАЭНс ЗЛАЭHeidenreich, 97 44 нетRabbani, 03 29 нетCurrent series 69 нет

НаблюдениеНаблюдениеSimmonds, 96 15 20%Sturgeon, 92 18 11%Stevens, 94 13 43%

АвторАвтор NN больных больных рецидивырецидивыНс ЗЛАЭНс ЗЛАЭHeidenreich, 97 44 нетRabbani, 03 29 нетCurrent series 69 нет

НаблюдениеНаблюдениеSimmonds, 96 15 20%Sturgeon, 92 18 11%Stevens, 94 13 43%


Прогностические маркеры при тератоме I стадии

Серийные срезыСерийные срезы nn больных больных pN0pN0 pN+pN+

Только тератома 45 41 4

Рубец/ кальцинаты 20 00 20

Герминогенный рак 4 00 04

Серийные срезыСерийные срезы nn больных больных pN0pN0 pN+pN+

Только тератома 45 41 4

Рубец/ кальцинаты 20 00 20

Герминогенный рак 4 00 04

Наличие рубца/кальцинатов и микроскопических фокусов элементов герминогенной опухоли – факторы риска метастазов

Heidenreich A et al., 2004

Границы модифицированной Границы модифицированной ЗЛАЭЗЛАЭ

Weißbach et al.Donohue et al.

При опухоли правого яичка

Хирургия подобного типа не используется!

Стандартный подход – Стандартный подход – нервосберегающая ЗЛАЭнервосберегающая ЗЛАЭ

Первичная НС ЗЛАЭ при I стадии

Осложнения 9%

Антеградная эякуляция 99%

Койкодень 2-4 дней

Рецидивы 8% (экстраретроперитонеальные)

Foster R, J Urol 2003; Sheinfeld J, J Urol 2003 Heidenreich et al., J Urol 2004

17%

93%

4.5 дней

6% (экстраретроперитонеальные)

n = 234

Первичная НС ЗЛАЭ при I стадии в повседневной практике

Heidenreich A, J Urol 2003

Рецидивы– n больных 14/233 (6.1%)

Локализация– легкие 9/233 (3.9%)– средостение 2/233 (0.8%)– кости 1/233 (0.4%)– ретрокавально 1/233 (0.4%)

Первичная НС ЗЛАЭ при I стадии Заключение

• НС ЗЛАЭ – метод выбора• Модифицированная неНС ЗЛАЭ исключается

Показания

Чистая зрелая тератома

? Маркер+/- НГОЯ• Исход и осложнения четко коррелируют с

опытом хирурга специализированные центры

Алгоритм наблюдения за больными Алгоритм наблюдения за больными герминогенными опухолями яичка герминогенными опухолями яичка II

стадии: существенные различия стадии: существенные различия при использовании разных при использовании разных

лечебных подходовлечебных подходов

Карлов П.А.Зав. отделением урологии Санкт-

Петербургского Городского клинического онкологического диспансера

Актуальность проблемыАктуальность проблемы

На сегодняшний момент

нет общепринятого алгоритма наблюдения за больными

герминогенными опухолями яичка

Клинические рекомендации ESMO, 2009

Актуальность проблемыАктуальность проблемы

Частота рецидивов - 30 %

80 %Первые 12 месяцев

12 %2-й год

6 %3-й год

До 1 %Последующие

годы

35 % пациентов имели нормальные показатели опухолевых маркеров на момент диагностики рецидива

Стратегия Частотарецидивов

Годы


Химиотерапия

Низкий риск < 20 %

Высокий риск> 50 %

< 3 %

Маркеры

Rg органов грудной клетки

КТ органов брюшной полости

Маркеры



1 2 3 4 5 6-10

12

7

2

4

4

1

3

3

-

2

2

-

2

2

-

?

?

?

5

3

1

3

1

-

2

1

-

2

1

-

2

1

-

?

?

?

Наблюдение за больными Наблюдение за больными несеминомойнесеминомой

Вид обследования

Клинические рекомендации ESMO, 2009

Наблюдение за больными Наблюдение за больными семиномойсеминомой

Стратегия Годы


Карбопла-тин

Маркеры



1 2 3 4 5 6-10

4

2

2

4

2

1

3

1

-

2

1

-

2

1

-

1

?

?

4

2

2

3

2

2

2

2

1

2

1

-

2

1

-

1 (?)

1 (?)

-

Лучеваятерапия

Маркеры



Маркеры



4

2

2

3

2

2

2

2

1

2

1

-

2

1

1

-

-

-Клинические рекомендации ESMO, 2009

Вид обследования

ВыводВывод

Учитывая актуальность рассматриваемого вопроса,

необходимо разработать и внедрить в клиническую практику

единый алгоритм наблюденияединый алгоритм наблюдения

за больными с герминогенными опухолями яичка I стадии

Лечение семиномы яичка Лечение семиномы яичка II стадии стадии


(при возможности)

Химиотерапия

(карбоплатин AUC7, 1 курс)ЛТ

(поле strip, СОД 20Гр)

Длительная общая выживаемость 97-100Длительная общая выживаемость 97-100%%

20% рецидивов

<5% рецидивов



50% рецидивов

Лечение несеминомы яичка I стадии


Низкий риск (нет сосудистой инвазии)

Высокий риск (есть сосудистая инвазия)

СтандартНаблюдение невозможно

Наблюдение и ХТневозможны

Наблюдение ХТ

(2 курса ВЕР)ЗЛАЭ

СтандартХТ

противопоказанаНаблюдение и ХТ

невозможны

ХТ (2 курса ВЕР)

Наблюдение ЗЛАЭ

Длительная общая выживаемость 95Длительная общая выживаемость 95%%

Клинический случай 1Клинический случай 1


• Больной А., 35 лет, обратился с жалобами на

увеличение правого яичка в размерах, возникшее 3

месяца назад. Женат, имеет 2 детей. Имеет

возможность регулярно наблюдаться.

• При обследовании: – опухоль правого яичка 3 см в d;

– АФП, ХГ, ЛДГ – N;

– При КТ живота и таза, рентгенографии грудной клетки – без

признаков метастазов.


• Достаточен ли объем обследования, проведенный

больному? – Да

– Нет

СтадированиеСтадирование

• Первичная опухоль– Пальпация

– УЗИ (в сомнительных случаях)

• Точность оценки категории Т: семинома – 45%

• Несеминома - 8%

• Зона регионарного метастазирования– КТ живота и таза

• Точность – 85%

– МРТ живота и таза – при противопоказании к КТ

– ПЭТ – для диагностики не используется

Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Horwich A, et al. Guidelines on Testicular Cancer. European Association of Urology.2009;1-46.

СтадированиеСтадирование• Зоны нерегионарного метастазирования

– Пальпация надключичных областей– Оценка состояния органов грудной полости

семинома несеминома

При КТ cN0 При КТ cN+ Любая cN при КТ

Рентгенография легких КТ легких

White PM Clin Radiol. 1999;54:207–211

– Скенирование костей • При боли

– КТ/МРТ головы • При симптомах

• При несеминоме с множественными метастазами в легкие

(20% метастазов)(1% метастазов)(<1% метастазов)


• Выполнена орхифуникулэктомия справа: – Гистологическое заключение – семинома

(d 2,5 см), инвазии сети яичка нет, по краю разреза – без элементов опухоли;

– АФП, ХГ, ЛДГ через 7 дней - N


• Дальнейшая тактика1. Динамическое наблюдение

2. Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия

3. Лучевая терапия (парааортальная зона, СОД 20Гр)

4. Химиотерапия 2 курса BEP

5. Химиотерапия (1 курс карбоплатина AUC7)


• Больному проведена химиотерапия карбоплатином (1 курс, AUC 7). – Токсичность – тошнота, рвота 2 ст.

• Пациент жив без признаков болезни через 38 месяцев после окончания лечения.


Клинический случай Клинический случай 22• Больной К., 22 лет, обратился с жалобами на

увеличение правого яичка и тянущую боль в правой половине мошонки, появившиеся 1,5 месяца назад. Планирует обзаводиться семьей. Проживает в сельской местности.

• При обследовании:– Опухоль правого яичка 5 см в d;– При КТ груди, живота, таза – без признаков метастазов;– АФП 52,1 нг/мл, ХГ 679,1 мЕ/л, ЛДГ 251 МЕ/л.

• Выполнена орхифуникулэктомия справа:– Гистологическое заключение: герминогенная опухоль

смешанного строения (семинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, эмбриональный рак (10%), незрелая тератома), не прорастающая белочную оболочку; лимфоваскулярной инвазии нет; по краю разреза – без элементов опухоли;

– АФП, ХГ, ЛДГ через 7 дней - N

Клинический случай Клинический случай 22



3. Лучевая терапия (парааортальная зона, СОД 20Гр)


5. Химиотерапия (1 курс карбоплатина AUC7)


• Больному проведено 2 курса химиотерапии (ВЕР), перенес удовлетворительно:– Тошнота 2 ст.– Алопеция– Лейкопения 2 ст.

• Жив без признаков болезни в течение 49 месяцев.


Клинический случай Клинический случай 33• Больной С., 29 лет, отметил появление болезненного уплотнения в

левом яичке 2 недели назад. Женат, планирует отцовство. Имеет возможность регулярно наблюдаться.

• При обследовании:– Опухоль левого яичка 2 см в d;

– При КТ груди, живота, таза – 2 забрюшинных лимфоузла 0,5 и 0,7 см в d (гиперплазия?); других патологических изменений нет;

– АФП 350 нг/мл, ХГ 89 мЕ/л, ЛДГ 150 МЕ/л.

• Выполнена орхифуникулэкомия слева. – Гистологическое заключение: смешанная герминогенная опухоль,

представленная элементами хориокарциномы, желточного мешка, эмбрионального рака (>50%), порастающая белочную оболочку. В кровеносных сосудах – опухолевые эмболы. Край резекции – без элементов опухоли;

– Нормализация уровня АФП, ХГ через 7 суток после операции;


• Дальнейшая тактика1.Динамическое наблюдение

2.Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия

3.Химиотерапия 2 курса BEP

4.Химиотерапия 3 курса ВЕР


• Пациент оставлен под динамическим наблюдением

• Через 6 и 10 недель при КТ живота – без динамики.




3. Лучевая терапия на область магистральных сосудов


Герминогенная опухоль яичка Герминогенная опухоль яичка II клинической клинической стадии: увеличенные забрюшинные стадии: увеличенные забрюшинные

лимфоузлылимфоузлы <1 <1 смсм

несеминома

наблюдение каждые 4-6 недель НС-ЗЛАЭ

рост узлов

~ 100% ОВХТ ВЕР

М-М+

НС-ЗЛАЭ

IIa стадия 85% б-х

I стадия 15% б-х

наблюдение2 курса ВЕР

Трякин А.А., 2008

семинома

наблюдение каждые 4-6 недель лучевая терапия «dog-leg» 30Гр

рост узлов

3 курса ВЕР

Герминогенная опухоль яичка Герминогенная опухоль яичка II клинической клинической стадии: увеличенные забрюшинные стадии: увеличенные забрюшинные

лимфоузлылимфоузлы <1 <1 смсм


~ 100% ОВ


• Больному выполнена лапароскопическая

забрюшинная лимфаденэктомия. При

гистологическом исследовании в 1 лимфоузле

выявлены клетки эмбрионального рака (рN1).

Опухолевые маркеры после операции

отрицательные.


• Дальнейшая тактика

1. Динамическое наблюдение

2. Адъювантная лучевая терапия на область

магистральных сосудов

3. Адъювантная химиотерапия (2 курса ВЕР)

4. Адъювантная химиотерапия (4 курса ВЕР)


• Больному проведено 2 курса химиотерапии в

режиме ВЕР. В настоящее время жив без

признаков прогрессирования в течение 5,5 лет.


Клинический случай Клинический случай 44• Больной К., 23 лет, обратился с жалобами на увеличение

левого яичка, возникшее 2 месяца назад. Не женат, в настоящее время отцовство не планирует. Может регулярно наблюдаться.

• При обследовании: – Опухоль левого яичка 4 см в d;– При КТ груди, живота, таза – без признаков метастазов;

• Выполнена орхифуникулэктомия (ОФЭ):– При гистологическом исследовании: герминогенная опухоль

сложного строения, представленная элементами незрелой тератомы, хориокарциномы, опухоли желточного мешка и семиномы; опухолевые эмболы в венозных сосудах опухоли; по краю разреза – без опухолевых элементов;

Маркеры Норма До ОФЭ Через 7 дней после ОФЭ

АФП, нг/мл <5 675 322

ХГ, мЕ/л <5 456 245

ЛДГ, МЕ/л <450 342 253




3. Лучевая терапия на область магистральных сосудов


5. Химиотерапия 3 курса ВЕР

Сложные ситуации при Сложные ситуации при I I стадии: маркеры стадии: маркеры не нормализовались через 7 суток после не нормализовались через 7 суток после

орхифуникулэктомииорхифуникулэктомии

Контроль уровня маркеров каждые 7-10 дней

нормализация прекращение снижения/ рост

АЛИ (-) 3 ВЕР


АЛИ (+)

наблюдение 2 ВЕР


• Проводилось динамическое наблюдение за пациентом:

Маркеры Норма До ОФЭ После ОФЭ, сутки

7 14 21 30

АФП, нг/мл <5 654 322 145 51 43

ХГ, мЕ/л <5 456 245 187 58 14

ЛДГ, МЕ/л <450 342 253 120 121 125

• Проведено 3 курса химиотерапии ВЕР. Больной жив без

признаков болезни 36 месяцев.

Спасибо за внимание!Спасибо за внимание!

Documents

2 лечение герминогенных опухолей яичка i клинической стадии