LAPORAN PRAKTIKUM EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM)Soal :

Bagaimanakah efektivitas ibuprofen dibandingkan dengan parasetamol untuk menurunkan demam pada anak usia di bawah 12 tahun ?

Evidence-based Medicine (EBM)

Adapun langkah-langkah Evidence-based Medicine (EBM), yaitu:

a. Langkah 1: TeoriMerumuskan pertanyaan klinis dengan menggunakan background question. Ketika seorang dokter memberikan pelayanan medis kepada pasien hampir selalu timbul pertanyaan di dalam benaknya tentang diagnosis, kausa, prognosis, maupun terapi yang akan diberikan kepada pasien. Sebagian dari pertanyaan itu cukup sederhana atau merupakan pertanyaan rutin yang mudah dijawab, disebut pertanyaan latar belakang (background questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Selain itu langkah 1 ini berguna untuk merubah kebutuhan akan informasi (mengenai terapi, pencegahan, diagnosis, prognosis, etiologi, dll) menjadi pertanyaan yang dapat dijawab.Pertanyaan latar belakang dikemukakan untuk memperoleh pengetahuan medis yang bersifat umum yang lazim dikemukakan oleh mahasiswa kedokteran, misalnya fisiologi dan pato-fisiologi penyakit. Bagi kebanyakan dokter praktik, pertanyaan latar belakang mudah dijawab dengan menggunakan pengetahuan yang diperoleh dari pendidikan dokter, pengalaman praktik klinis, mengikuti seminar, continuing medical education (CME), membuka buku teks, ataupun membaca kajian pustaka.

Selain itu terdapat langkah merumuskan masalah dengan menggunakan foreground question. Banyak pertanyaan klinis lainnya yang sulit dijawab, yang tidak memadai untuk dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku teks, atau mengikuti seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latar depan (foreground questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan latar depan bertujuan untuk memperoleh informasi spesifik yang dibutuhkan untuk membuat keputusan klinis.

Langkah-langkah merumuskan pertanyaan klinis dengan menggunakan rumus PICO : Patient dan problem Pertanyaan klinis perlu mendeskripsikan dengan jelas karakteristik pasien dan masalah klinis pasien yang dihadapi pada praktik klinis. Karakteristik pasien dan masalahnya perlu dideskripsikan dengan eksplisit agar bukti-bukti yang dicari dari database hasil riset relevan dengan masalah pasien dan dapat diterapkan, yaitu bukti-bukti yang berasal dari riset yang menggunakan sampel pasien dengan karakteristik serupa dengan pasien/ populasi pasien yang datang pada praktik klinik (bagaimana pasien dan masalah apa, yaitu kausa/etiologi/ harm, diagnosis, terapi, atau prognosis). Intervention Pertanyaan klinis perlu menyebutkan dengan spesifik intervensi yang ingin diketahui manfaat klinisnya. Intervensi diagnostik mencakup tes skrining, tes/ alat/ prosedur diagnostik, dan biomarker. Intervensi terapetik meliputi terapi obat, vaksin, prosedur bedah, konseling, penyuluhan kesehatan, upaya rehabilitatif, intervensi medis dan pelayanan kesehatan lainnya.

ComparisonPrinsipnya, secara metodologis untuk dapat menarik kesimpulan tentang manfaat suatu tes diagnostik, maka akurasi tes diagnostik itu perlu dibandingkan dengan keberadaan penyakit yang sesungguhnya, tes diagnostik yang lebih akurat yang disebut rujukan standar (standar emas), atau tes diagnostik lainnya. Hanya dengan melakukan perbandingan maka dapat disimpulkan apakah tes diagnostik tersebut bermanfaat atau tidak untuk dilakukan. Sebagai contoh, jika hasil tes diagnostik mendekati keberadaan penyakit yang sesungguhnya, atau mendekati hasil tes diagnostik standar emas, maka tes diagnostik tersebut memiliki akurasi yang baik, sehingga bermanfaat untuk dilakukan. ( jika relevan, misalnya terapi standar, gold standard, plasebo). Clinical outcome Efektivitas intervensi diukur berdasarkan perubahan pada hasil klinis (clinical outcome). Konsisten dengan triad EBM, EBM memandang penting hasil akhir yang berorientasi pasien (patient-oriented outcome) dari sebuah intervensi medis (Shaugnessy dan Slawson, 1997). Patient-oriented outcome dapat diringkas menjadi disability dan discomfort. Intervensi medis seharusnya bertujuan untuk mencegah kematian dini, mencegah kecacatan, dan mengurangi ketidaknyamanan. 1. Death (kematian) merupakan sebuah hasil buruk (bad outcome) jika terjadi dini atau tidak tepat waktunya. Contoh balita yang mati akibat dehidrasi pasca diare, kematian mendadak (sudden death) yang dialami laki-laki usia 50 tahun pasca serangan jantung, merupakan kematian dini yang seharusnya bisa dicegah.

2. Disability (kecacatan) adalah ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari di rumah, di tempat bekerja, melakukan aktivitas sosial, atau melakukan rekreasi. Contoh, kebutaan karena retinopati diabetik pada pasien (Patient-Oriented Evidence that Matters, misalnya, perbaikan klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup) Evidence-based Medicine (EBM) jurnal yang berjudul Meta-analysis of prostate-specific antigen and digital rectal examination as screening tests for prostate carcinoma diabetes melitus, hemiplegi pasca serangan stroke, merupakan kecacatan yang seharusnya bisa dihindari. Kecacatan mempengaruhi kualitas hidup pasien, diukur dengan QALY (quality-adjusted life year), DALY (disability-adjusted life year), HYE (healthy years equivalent), dan sebagainya. 3. Discomfort (ketidaknyamanan) merupakan gejala-gejala seperti nyeri, mual, sesak, gatal, telinga berdenging, cemas, paranoia, dan aneka gejala lainnya yang mengganggu kenyamanan kehidupan normal manusia, dan menyebabkan penderitaan fisik dan/ atau psikis manusia. Contoh, dispnea pada pasien dengan asma atau kanker paru, merupakan ketidaknyamanan yang menurut ekspektasi pasien penting, yang lebih penting untuk diatasi daripada gambaran hasil laboratorium yang ditunjukkan tentang penyakit itu sendiri. Ketidaknyamanan merupakan bagian dari kualitas hidup pasien. Bukti yang digunakan dalam EBM adalah bukti yang bernilai bagi pasien (Patient Oriented Evidence that Matters, POEM), bukan bukti yang berorientasi penyakit (Disease Oriented Evidence) (Shaughnessy dan Slawson, 1997, Mathew, 2010). Bukti yang berorientasi penyakit meliputi bukti prematur (premature evidence), atau hasil antara (intermediate outcome) , misalnya hepatitis B surface antigen, kadar glycohemoglobin, volume akhir diastolik ventrikel kiri, persentase stenosis arteri koroner, saturasi O2, ukuran tumor, waktu operasi, dan sebagainya.Hasil Praktikum :

Langkah 1: Rumuskan Pertanyaan Klinis tentang Pasien Patient dan ProblemBagaimanakah efektivitas ibuprofen dibandingkan dengan parasetamol untuk menurunkan demam pada anak usia di bawah 12 tahun ? InterventionTerapi obat apakah yang terbaik atau bisa menjadi gold standar pada pengobatan demam anak di bawah 12 tahun ? ComparisonManakah yang menjadi pengobatan yang lebih efektif antara ibuprofen dan parasetamol yang mendekati gold standar pengobatan demam anak di bawah 12 tahun ? Clinical outcomeApakah dengan diketahui efektiftas dari ibuprofen dan parasetamol dalam menurunkan demam pada anak di bawah 12 tahun dapat memperbaiki keadaan klinis pasien ?Langkah 2 : Mencari Bukti-Bukti yang Bisa Menjawab Pertanyaan TeoriSetelah merumuskan pertanyaan klinis secara terstruktur, langkah berikutnya adalah mencari bukti-bukti untuk menjawab pertanyaan tersebut. Bukti adalah hasil dari pengamatan dan eksperimentasi sistematis (McQueen dan Anderson 2001). Jadi pendekatan berbasis bukti sangat mengandalkan riset, yaitu data yang dikumpulkan secara sistematis dan dianalisis dengan kuat setelah perencanaan riset (Banta 2003). Bukti ilmiah yang dicari dalam EBM memiliki ciri-ciri EUREKA ( Evidence that is Understandable, Relevant, Extendible, Current and Appraised ) yaitu bukti yang dapat dipahami, relevan, dapat diterapkan/ diekstrapolasi, terkini, dan telah dilakukan penilaian (Mathew, 2010). Mencari bukti-bukti klinis yang terbaik dalam menjawabnya

Pencarian bukti-bukti biasanya melalui literatur (literature search) dengan mengakses Medline, Pubmed, Cochrane Collaboration, dan sebagainya. Situs pencarian literatur lain adalah: Sumber bukti sistem: BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com)

UpToDate (http://www.uptodate.com),

PIER: The Physicians Information and Education Resource (http://pier.acponline.org/index.html)

WebMD (http://webmd.com)denan

ACP Medicine (www.acpmedicine.com)

Bandolier (http:// www.ebandolier.com/).

Sumber bukti sinopsis (CATS= Critically Appraised Topics) ACP [American College of Physicians] Journal Club (http://www.acpjc.org)

EBM (http://ebm. bmj.com), CATs (www.cebm.jr2.ox.ac.uk)

POEMs (www.infopoems.com), BestBETS (www.bestbets.com).

Sumber bukti sintesis: Cochrane Library (http://www3. interscience.wiley. com/ cgi- bin/mrwhome/106568753/HOME)

DARE www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm)

Medline, Ovid EBMR, Evidence-Based Medicine / ACP Journal Club, dan lain- lain.

Sumber bukti studi MEDLINE/ PubMed (www.pubmed.com/)

Embase (www.ovid.com)

Trip database (www.tripdatabase.com/).

Hasil Praktikum

Pada praktikum ini kami memilih mengakses Pudmed. Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut:

Buka google Tulis di search engine: Pubmed Lalu pilih Pubmed Clinical Queries Setelah terbuka pilih Clinical Study Categories Pada kotak Category, pilih Diagnosis Pada kotak Scope, pilih Broad Pada kotak search engine, tulis comparison ibuprofen and parasetamol fever pediatric treatment Lalu pilih jurnal yang sesuai Kami memilih jurnal yang berjudul: Comparing efficacy and tollerability of ibuprofen and parasetamol in fever Langkah 3: Menilai Kritis BuktiTeori

EBM merupakan praktik penggunaan bukti riset terbaik yang tersedia (best available evidence). Tetapi tidak semua sumber bukti memberikan kualitas bukti yang sama. Dokter dituntut untuk berpikir kritis dan menilai kritis bukti (critical appraisal). Nilai bukti ditentukan oleh dua hal: (1) Desain riset; dan (2) Kualitas pelaksanaan riset.Secara formal penilaian kritis (critical appraisal) perlu dilakukan terhadap kualitas buki-bukti yang dilaporkan oleh artikel riset pada jurnal. Intinya, penilaian kritis kualitas bukti dari artikel riset meliputi penilaian tentang validitas (validity), kepentingan (importance), dan kemampuan penerapan (applicability) bukti-bukti klinis tentang etiologi, diagnosis, terapi, prognosis, pencegahan, kerugian, yang akan digunakan untuk pelayanan medis individu pasien, disingkat VIA.a. Validitas (kebenaran) bukti yang diperoleh dari sebuah riset tergantung dari cara peneliti memilih subjek/ sampel pasien penelitian, cara mengukur variabel, dan mengendalikan pengaruh faktor ketiga yang disebut faktor perancu (confounding factor). Kesalahan sistematis yang dilakukan peneliti dalam memilih sampel pasien sehingga sampel kelompok-kelompok yang dibandingkan tidak sebanding dalam distribusi faktor perancu, atau sampel yang diperoleh tidak merepresentasikan populasi sasaran penelitian, sehingga diperoleh kesimpulan yang salah (bias, tidak valid) tentang akurasi tes diagnostik, efek intervensi, atau kesimpulan tentang faktor risiko/ etiologi/ kausa penyakit atau akibat-akibat penyakit, disebut bias seleksi.b. Importance

Bukti yang disampaikan oleh suatu artikel tentang intervensi medis perlu dinilai tidak hanya validitasnya (kebenaran) tetapi juga apakah intervensi tersebut memberikan informasi diagnostik ataupun terapetik yang substansial, yang cukup penting (important), sehingga berguna untuk menegakkan diagnosis ataupun memilih terapi yang efektif. Suatu tes diagnostik dipandang penting jika mampu mendiskriminasi (membedakan) pasien yang sakit dan orang yang tidak sakit dengan cukup substansial, sebagaimana ditunjukkan oleh ukuran akurasi tes diagnostik, khususnya Likelihood Ratio (LR). Jika sebuah tes mengklasifikasikan sakit di antara orang-orang yang sakit dan yang tidak sakit dalam proporsi sama, maka tes diagnostik tersebut tidak memberikan informasi apapun untuk memperbaiki diagnosis, sehingga merupakan tes diagnostik yang tidak penting dan tidak bermanfaat untuk dilakukan.c. Applicability

Bukti yang valid dan penting dari sebuah riset hanya berguna jika bisa diterapkan pada pasien di tempat praktik klinis. Bukti terbaik dari sebuah setting riset belum tentu bisa langsung diekstrapolasi (diperluas) kepada setting praktik klinis dokter. Untuk memahami pernyataan itu perlu dipahami perbedaan antara konsep efikasi (efficacy) dan efektivitas (effectiveness). Efikasi (efficacy) adalah bukti tentang kemaknaan efek yang dihasilkan oleh suatu intervensi, baik secara klinis maupun statistik, seperti yang ditunjukkan pada situasi riset yang sangat terkontrol. Situasi yang sangat terkontrol sering kali tidak sama dengan situasi praktik klinis sehari-hari. Suatu intervensi menunjukkan efikasi jika efek intervensi itu valid secara internal (internal validity), dengan kata lain intervensi itu memberikan efektif ketika diterapkan pada populasi sasaran (target population).

Gambar 1. Populasi Sasaran, Populasi Eksternal, dan Kemampuan Penerapan (Applicability) Bukti Riset

Gambar 2. Tingkatan Kekuatan Bukti dari Desain StudyHasil Praktikum

Berdasarkan hierarki metode penelitian di atas dapat dilihat bahwa:

ValidityBerdasarkan hierarki metode penelitian dapat dilihat bahwa Meta Analisis/Systematic Reviews menempati urutan teratas sehingga validitasnya juga paling kuat dari yang lain. Dari artikel yang kami peroleh metode peneltiannya termasuk dalam tingkatakan Randomised Control Trial (RCT) dengan system paralel yang dilakukan secara double blind. Hal ini menunjukkan bahwa desain penelitian yang digunakan memiliki kekuatan bukti yang baik karena berada di tingkatan kedua setelah systematic review. Importance

Temuan ini sangat penting untuk memilih manakah terapi terbaik antara ibuprofen dan parasetamol dibandingkan dengan gold standar dalam pengobatan demam pada anak di bawah 12 tahun. Applicability

Temuin ini sangat dapat diaplikasikan dalam penelitian yang dilakukan oleh penulis/peneliti tentang lebih efektifnya penggunaan ibuprofen dibandingkan penggunaan parasetamol untuk pasien anak di bawah 12 tahun yang menderita demam. Langkah 4 : Menerapkan BuktiTeori

Mengintegrasikan hasil evaluasi kritis dengan ketrampilan klinis kita dengan keadaan biologis, nilai-nilai dan situasi pasien kita yang unik.Hasil Praktikum

Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh John McIntyre dan David Hull tahun 1996 dalam artikel penelitiannya yang berjudul Comparing efficacy and tolerability of ibuprofen and parasetamol in fever, yang diunduh dari Jurnal Kedokteran Pubmed, dapat disimpulkan bahwa pemberian obat ibuprofen lebih efektif daripada parasetamol dalam menurunkan demam pada anak usia di bawah 12 tahun. Pasien yang menerima ibuprofen dari berbagai usia dengan rentan (0,4 sampai 11,6 tahun); 26% pasien berusia 12 bulan atau kurang, mereka memiliki sejumlah penyakit khas praktek pediatrik, 14% memiliki diagnosis utama mengi / asma dan 28% dengan riwayat mengi atau asma.Dalam konteks ini parasetamol dan ibuprofen yang ditampilkan sama efektifnya sebagai antipiretik tetapi dengan dosis yang berbeda. Pada penelitian ini, ibuprofen diberikan sebanyak 20 mg/kgBB/hari sedangkan parasetamol sebanyak 50 mg/kgBB/hari pada anak-anak yang menjadi pasien pada penelitian. Pemakaian obat-obat ini dianggap sama-sama baik meskipun proporsi yang lebih besar dari pasien dalam kelompok parasetamol memiliki skor iritabilitas membaik, ada kemungkinan bahwa perbedaan mendukung kelompok ini mencerminkan potensi yang lebih besar untuk perbaikan antara pasien diacak untuk parasetamol. Pada titik akhir penelitian tidak ada perbedaan statistik yang signifikan bagi perubahan kondisi klinis, skor median 3 (baik) pada kedua kelompok, dan keberhasilan secara keseluruhan, skor median 2 (efek yang baik) pada kedua kelompok. Tidak ada perbedaan statistik yang signifikan antara kelompok dalam jumlah pasien dengan efek samping. Sepuluh pasien dari 76 (13%) pada kelompok ibuprofen memiliki 16 efek samping dan 14/74 (19%) pasien dalam kelompok parasetamol memiliki 18 efek samping. Hal ini tergolong ringan dengan mayoritas dianggap memiliki hubungan diragukan atau tidak untuk mempelajari pengobatan. Tidak ada efek samping pengobatan terkait dicatat pada sistem pernapasan bagi pasien dalam kelompok perlakuan ibuprofen. Karena kekhawatiran sebelumnya tentang penggunaan non-steroid anti-inflamasi pada asma, 9 evaluasi lebih lanjut ibuprofen pada anak serak / asma akan diperlukan.Kesimpulannya, ibuprofen dan parasetamol dalam dosis yang digunakan, 20 mg/kgBB/hari untuk ibuprofen dan 50 mg/kgBB/hari untuk parasetamol, yang terlihat sama-sama efektif dan dapat ditoleransi dalam pengobatan demam pada anak-anak kecil. Hal ini memperlihatkan bahwa penggunaan ibuprofen sebagai penurun demam pada anak di bawah 12 tahun lebih efektif dari segi penggunaan dosis karena membutuhkan dosis yang lebih sedikit untuk menurunkan demam dibandingkan dengan parasetamol. Meskipun dari hasil penelitian ini penggunaan kedua obat sama-sama aman dalam menurunkan demam, tetap dibutuhkan kewaspadaan dari penggunaan ibuprofen untuk anak-anak sebelum ibuprofen dipercaya sebagai gold standar seperti parasetamol sebagai obat penurun demam pada anak di bawah 12 tahun. Hal ini mengingat efek samping ibuprofen ke sistem pencernaan dan ginjal manusia.Langkah 5: Mengevaluasi Kinerja Penerapan EBMTeori

Pada langkah terakhir ini, kita mengevaluasi efektivitas dan efisiensi dalam melaksanakan langkah 1-4 dan terus berusaha mencari jalan untuk meningkatkan kemampuan kita.Kinerja penerapan EBM perlu dievaluasi, terdiri atas tiga kegiatan sebagai berikut (Hollowing dan Jarvik, 2007). Pertama, mengevaluasi efisiensi penerapan langkah-langkah EBM. Penerapan EBM belum berhasil jika klinisi membutuhkan waktu terlalu lama untuk mendapatkan bukti yang dibutuhkan, atau klinisi mendapat bukti dalam waktu cukup singkat tetapi dengan kualitas bukti yang tidak memenuhi VIA (kebenaran, kepentingan, dan kemampuan penerapan bukti). Kedua contoh tersebut menunjukkan inefisiensi implementasi EBM.Kedua, melakukan audit keberhasilan dalam menggunakan bukti terbaik sebagai dasar praktik klinis. Dalam audit klinis dilakukan kajian (disebut audit) pelayanan yang telah diberikan, untuk dievaluasi apakah terdapat kesesuaian antara pelayanan yang sedang/ telah diberikan (being done) dengan kriteria yang sudah ditetapkan dan harus dilakukan (should be done). Jika belum/ tidak dilakukan, maka audit klinis memberikan saran kerangka kerja yang dibutuhkan agar bisa dilakukan upaya perbaikan pelayanan pasien dan perbaikan klinis pasien. Ketiga, mengidentifikasi area riset di masa mendatang. Kendala dalam penerapan EBM merupakan masalah penelitian untuk perbaikan implementasi EBM di masa mendatang.

Hasil evaluasi kinerja implementasi EBM berguna untuk memperbaiki penerapan EBM, agar penerapan EBM di masa mendatang menjadi lebih baik, efektif, dan efisien. Jadi langkah-langkah EBM sesungguhnya merupakan fondasi bagi program perbaikan kualitas pelayanan kesehatan yang berkelanjutan (continuous quality improvement) (Ilic, 2009).

Hasil Praktikum

Evaluasi penggunaan ibuprofen sebagai penurun demam pada anak di bawah 12 tahun dari segi efektifitas adalah efektif untuk digunakan. Tetapi penggunaan ibuprofen ini masih belum bisa menjadi gold standar seperti parasetamol sebagai penurun demam pada anak mengingat efek samping yang ada.Sedangkan dari segi efisiensi, ibuprofen cukup efisien sebagai obat penurun demam pada anak karena harganya yang tergolong murah seperti halnya parasetamol.Perhatikan nilai kekuatan bukti yang bisa diharapkan dari sebuah desain studi ketika melakukan Critical Appraisal