2 Lipid Metabolism - hpe4.anamai.moph.go.thhpe4.anamai.moph.go.th/hpe/data/ms/2_Lipid Metabolism.pdf · Lipid Metabolism & Treatment of Dyslipidemia น.พ.ชลทิศ อุไรฤกษ

9

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Lipid Metabolism & Treatment of Dyslipidemia น.พ.ชลทิศ อุไรฤกษกุล ศูนยอนามัยที่ 4 กรมอนามัย

Lipid Metabolism

รูปที่ 10 Lipoprotein Structure

การเคลื่อนยายไขมันไปที่สวนตางๆของรางกายนั้น จะเคลื่อนไปในรูปของ lipoprotein โดย lipoprotein จะประกอบไปดวย chylomicron, VLDL (Very low density lipoprotein) ,IDL (Intermediate density lipoprotein) ,LDL (Low Density Lipoprotein) , HDL (High Density lipoprotein) รูปรางของ Lipoprotein มีรูปรางเปนทรงกลม สวนตรงกลาง เปนสวนที่ไมละลายน้ํา แตสามารถละลายในไขมันได (Hydrophobic หรือ lipophilic) ซึ่งประกอบดวย Triglyceride และ Cholesterol ester สวนที่อยูที่พื้นผิว ประกอบดวย Free cholesterol , phospholipid และ สวนที่เปน Apo protein โดย Apo Protein เหลานี้คือสวนที่จะไปจับกับ Receptor ของ Lipoprotein ที่อยูที่ผนังเซล lipoprotein แตละประเภทจะมี Apo protein ที่แตกตางกันไป ไดแก 1. HDL จะประกอบไปดวย Apo A1.Apo A2 ,Apo C1,Apo C2, Apo C3, Apo D ,Apo E 2. Chylomicron ประกอบดวย Apo B48 , Apo H 3. LDL ประกอบดวย Apo B100 , 4. VLDL ประกอบดวย Apo C1,Apo C2 ,Apo C3,Apo E 5. IDL ประกอบดวย Apo C3,Apo E

10


สวนประกอบของ Lipoprotein

แยกโดยวิธี สวนประกอบคิดเปนเปอรเซนต Eletrophoresis Ultracentrifugation Protein Triglyceride Cholesterol Phospholipid Chylomicrons Chylomicrons 2 98 - - Pre Beta VLDL 10 55 13 22 Beta HDL 21 12 45 22 Alpha LDL 50 6 18 26

รูปที่ 11 . แผนผังสรุป Lipid Metabolism

A= Apo A, B=Apo B ,C=Apo C, CE = Cholesterol Ester , CM = Chylomicron , CMR = Chylomicron remnant , CETP = Cholesterol Ester Transfer Protein , E = Apo E, FFA = Free Fatty acid , HDL = High Density Lipoprotein HL = Hepatic Lipase , LPL = Lipoprotein Lipase ,LCAT = Lecithin Cholesterol Acryl Transferase , LDL = Low Density Lipoprotein, VLDL = Very Low Density Lipoprotein , , ,

11


Chylomicron (ดูรูปที่ 11 ประกอบ) Chylomicrons เปน Lipoprotein มีขนาดใหญที่สุด องคประกอบสวนใหญเปน Triglyceride สวนนอยที่เปนเปน cholesterol และ Phospholipid และโปรตีน และโปรตีนสวนใหญคือ Apo B -48 โดยมี Apo A , C,E บาง ไขมันในอาหารที่เรารับประทานเขาไป จะถูกเปล่ียนเปน Chylomicron โดยเซลของเยื่อบุลําไส (Intestinal epithelium cell) จากนั้นจะเขาสูทางเดินของน้ําเหลือง (Lymphatic circulation) แลวเทเขาสู Thoracic duct. ภายในกระแสเลือด Triglyceride จะถูกยอยอยางรวดเร็วโดย Lipoprotein lipase (LPL) ที่อยูในเสนเลือด กลายเปน Fatty acid และเคลื่อนยายบางสวนของ Cholesterol และ Phospholipid ,Apo A , Apo C ใหกับ HDL สวนที่เหลือของ chylomicron จะกลายเปน Chylomicron remnant ซึ่งจะถูกจับ (Take up) โดยตับ ซึ่งจะถูกยอยเปน Cholesterol และ FFA VLDL (Very low Density Lipoprotein) ดูรูปที่ 11 ประกอบ VLDL ถูกสรางโดยเซลตับ ซึ่งสวนใหญจะประกอบดวย Triglyceride (TG) และมี Chlesterol และ Phospholipid เปนสวนนอย โปรตีนหลักของ LDL คือ Apo B-100 แตมี Apo protein อื่นๆอีกบาง ไดแก Apo C และ Apo E ภายในกระแสเลือด LPL จะยอย TG ที่อยูภายใน VLDL ทําใหขนาดของ VLDL เล็กลง และบาง particle กลายเปน VLDL Remnant ซึ่งจะถูกนําออกจากเสนเลือด โดย LDL Receptors ที่อยูในเซลตับ phospholipid ที่อยูที่ผิวของ LDL remnants จะถูกเคลื่อนยายไปยัง HDL โดยอาศัย Phospholipid Transfer Protein (PLTP) และสวนที่เหลือกจะกลายเปน IDL จากนั้นจะสูญเสีย Apo E , Apo C และตอมาจะถูก Hepatic lipase enzyme ยอย TG ใหกลายเปน glycerol และ FFA และกลายเปน LDL ในที่สุด LDL (Low Density Lipoproten) สวนประกอบสวนใหญของ LDL คือ Cholesterol Ester สวนนอยเปน Free Cholesterol , Triglyceride และ Phospholip สวน protein คือ Apo B-100 . LDL เปนพาหะหลักที่พา Cholesterol ไปยังกระแสเลือด เพื่อสงไปยังอวัยวะปลายทางตางๆ และ Apo B จะตอบสนองกับ Receptor เฉพาะที่อยูที่ผิวของอวัยวะตางๆ ที่จะจับกับ Apo B โดยเฉพาะ ซึ่งในตับก็มี Receptor ดังกลาวดวย การที่มี receptors ที่จะดักจับ LDL ทําให LDL ถูกจับออกนอกกระแสเลือด ภาพที่ 11 ที่ผิวของ plasma membrane จะมี LDL Receptors ที่จะมีลักษณะเฉพาะที่จะจับกับ Apo B ที่อยูใน LDL จากนั้นผนังเซลจะลอมโอบ LDL particle นั้น จากนั้นจะแยกเปน 2 สวนคือสวนที่ลอม LDL Particle และสวนที่ลอม LDL Receptors สวนที่ลอม LDL receptors ก็จะกลับไปอยูที่ผนังของ cell membrane ในที่สุดเพื่อนํากลับมาใชใหม (Recycle) แตในสวนของ LDL particle ที่ลอมโอบ ก็จะ lysosome ยอย ใหเปน aminoacid , Cholesterol และ FFA

12


รูปที่ 12 กระบวนการดักจับ LDL

รูปที่ 13. ปจจัยที่มีผลตอการควบคุมปริมาณ Cholesterol ในระดับเซล

13


HDL สารตั้งตนที่จะเปน HDL สรางจากเซลของตับหรือลําไส ซึ่งเรียกวา Nascent HDL ซึ่งประกอบดวยโปรตีนและ Phospholiid เปนสวนใหญ แตเมื่ออยูในกระแสเลือด จะไดรับ phospholipid และ Free Cholesterol จากการยอย ไขมันที่มี Triglyceride สูง และจากCell membrane primary Apoprotein ของ Mature HDL คือ Apo A 1,A II , A IV และ Free cholesterol ใน HDL จะถูก Esterified ใหเปน Cholesterol Ester โดย LCAT (lecithin cholesterol Acryl Transferase) และ cholesterol Ester ที่ไดจะถูกเคลื่อนยายไปยัง Lipoprotein ที่มี Apo B (ซึ่งไดแก Chylomicron , VLDL, IDL,LDL) โดยโปรตีนที่ชื่อ CETP (Cholesterol Ester Transfer Protein) เพื่อแลกเปลี่ยนกับ Triglyceride (Tall 1986) เพราะฉะนั้น HDL จะมีบทบาทในการกลับการเคลื่อนยายของ Cholesterol โดยขั้นตอนที่ HDL เฉพาะที่เรียกวา (preβ-HDL) จะเปนตัวรับ cholesterol และสามารถที่จะดึง Cholesterol ออกจากเซลตางๆ และหลังจากที่ไดทําการ Esterified ใหเปน Cholesterol Ester แลว cholesterol Ester เหลานั้นก็จะสงไปให lipoprotein ที่มี Apo B โดยทําการแลกเปลี่ยนกับ Triglyceride และ cholesterol ester ที่อยูใน lipoprotein ที่มี Apo B ก็จะถูก uptake ที่ตับและถูกดึงออกจากกระแสเลือดโดยเซลตับในที่สุด

ABCA1 = ATP-Binding Cassette Transporter A1 ABCG1 = ATP-Binding Cassette Transporter G1 SR –B1 = Scarvenger Receptor B1 , HDL – R = HDL Receptor , LDL-R = LDL Receptor

14


ภาวะไขมันผิดปกติ (Dyslipidemia)

ปจจุบันไมเรียกภาวะไขมันสูง (Hyperlipidemia) เนื่องจากไขมันนั้น มีทั้งไขมันไมดี ไดแก Total Cholesterol , Triglyceride , LDL – C และไขมันดี ไดแก HDL-C ไขมันไมดีเทานั้นที่สูงแลวจะเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แตไขมันดีกลับตรงกันขาม คือ ถาต่ําจะทําใหเส่ียงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แตสูงกลับลดความเส่ียงตอการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด การที่ไขมันไมทุกตัวสูง จะทําใหเพิ่มความเสี่ยง จึงเปลี่ยนมาใชคําวาไขมันผิดปกติ (Dyslipidemia) แทน โดยคาความผิดปกติของไขมัน ไดแก Triglyceride

หมายเหตุ 1. สําหรับเรื่อง Metabolic Syndrome นิยาม HDL – C ต่ํา คือ HDL < 40 mg/dl ในชาย หรือ < 50 mg/dl ในหญงิ 2. คา Total Cholesterol ที่เส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดคือ 200 mg/dl แตบาง Center ยังถือคา Total

Cholesterol ที่สูงคือ ≥ 240 mg/dl 3. คา LDL – C ที่สูง มี Cut off point หลายคา ขึ้นกับความเส่ียง กลุมเส่ียงมาก คา LDL เปาหมายจะต่ํา กลุมเส่ียง

มากคา LDL เปาหมายจะสูงกวา การประเมินความเสี่ยงที่นิยมทํามี 2 วิธีคือ

15


3.1. ประเมินจาก ATP Major Risk วามีกี่ขอ โดยปกติถามี ตั้งแต 2 ขอขึ้นไป ถือวาเสี่ยง (ดู Table 3) 3.2. ประเมินจาก Framingham 10 years risk.

การประเมินความเสี่ยงโดยใช Framingham 10 year Risk. Framingham เปนเมืองหนึ่ง ในรัฐ Massachusetts สหรัฐอเมริกา มีประชากร ราว 8000 คน ไดสุมตัวอยางประชากรของเมืองดังกลาวมาประมาณ 2 ใน 3 หรือเทากับ 5,209 คน ชวงอายุ 30-60 ป เพื่อทําการศึกษาเกี่ยวกับความเส่ียงของเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยใชชื่อวา Framingham Heart Study ในป 1948 (61 ปกอน) เปนการศึกษาแบบไปขางหนา (Cohort) จากนั้นประชากรในเมือง Framingham ก็ไดรับการตรวจรางกายและตรวจเลือดอยางสม่ํา จนปจจุบันผูเขารวมโครงการในป 1948 สวนใหญไดเสียชีวิตเนื่องจากชรา โครงการก็ดําเนินการตอเนื่องจนถึงรุนลูก จึงนับเปนการศึกษาที่ตอเนื่อง และยาวนานที่สุดเทาที่มี ในเรื่องความเสี่ยงที่เกี่ยวกับโรคหัวใจและหลอดเลือด Framingham มักจะไดรับการอางอิงอยูเสมอ สําหรับประเทศไทยการศึกษาที่มีการเก็บตอเนื่องคือการศึกษาในพนักงานของการไฟฟาผลิตแหงประเทศไทย (กฟผ.) ซึ่งก็ไดตีพิมพผลออกมาและมีการทํา Score ออกมาเหมือนกัน สําหรับ Framingham 10 years risk เปนการคํานวณความเสี่ยงจากตัวแปร 5 ตัวไดแก อายุ , เพศ , การสูบบุหรี่ , ระดับของ Total Cholesterol , ความดันคาบน (Systolic) ในกรณีที่ไมไดกินยาลดความดันโลหิต หรือกรณีที่กินยาลดความดันโลหิต เมื่อใสคาของตัวแปรทั้ง 5 ตัว ก็จะทําใหทราบคะแนน จากคะแนนที่ไดก็ไปเปดในตารางเพื่อหาวา คาคะแนนดังกลาวนั้นจะมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในอีก 10 ปขางหนาเทากับเทาไร (10 Year Risk) โดย ถาความเสี่ยงใน อีก 10 ปขางหนา นอยกวารอยละ 10 แสดงวาความเสี่ยงต่ํา ถาความเสี่ยงอยูระหวาง 10-19 ป แสดงวาความเสี่ยงปานกลาง ถาความเสี่ยงมากกวาหรือเทากับ 20 % ถือวาความเสี่ยงสูง ตอการเกิดโรคหัวใจและหอลดเลือดใน 10 ป (ดู Table B1 ในการหา 10 year risk สําหรับผูชาย และ Table B-2 สําหรับผูหญิง)

16


17


18


ขอบงช้ีในการรักษาไขมันผิดปกติ (Dyslipidemia)

การรักษาไขมันในเลือดผิดปกตินั้น ตองพิจารณาจากขอมูลถึงผลไดผลเสียจากการใหยา ผลดีของการใหยาคือสามารถลดอุบัติการณของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด แตมีขอเสียคือมีรายจายจากราคายา และผลแทรกซอนจากยาลดไขมัน ซึ่งไดแกผลตอตับ หรือกลามเนื้ออักเสบ ขอบงชี้ในการรักษาก็คือการ Trade off ระหวาง Cost & Benefit โดยตารางใน Table 5 เปนผลสรุปแนวทางในการรักษาจากผูเชี่ยวชาย (Expert) วาจะใหการรักษาก็ตอเมื่อใหการรักษาที่ไมใชยา ที่เรียกวา Therapeutic Life Style Change (TLC) ตามเกณฑที่กําหนดแลว ระดับ LDL- C ไมลง ก็จะใหใชยาเพื่อการลด LDL- C ซึ่งคาที่จะพิจารณาใหยา (เมื่อ TLC แลวไมสําเร็จ) จะขึ้นกับความเสี่ยง โดยความเสี่ยงนั้นจะพิจารณา 2 ตัวประกอบกัน คือ ความเสี่ยงที่ประเมินจาก ATP Major Risk และความเสี่ยงที่ประเมินจาก Framingham 10 year risk . ดังตัวอยาง

1. ชาย (1) ไทยอายุ 46 ป (2) ไมสูบบุหรี่ (3) ไมมีญาติสายตรงเปนโรคหัวใจและหลอดเลือดกอนเวลาอันควร (4) 2. ตรวจรางกาย ความดันโลหิตเทากับ 120/80 (5) 3. ตรวจเลือด Total Cholesterol = 235 mg/dl (6) , HDL- C = 32 mg/dl (7) จากขอมูลที่ใหมา (1) ATP Major risk = 2 ขอ (อายุ กับ HDL – C ต่ํา) (2) Framingham 10 year risk จากตาราง B-1 อายุ 46 ป ได 3 point Total Cholesterol 235 mg/dl ที่อายุ 46 ป

เทากับ 5 point ไมสูบบุหรี่ คะแนน =0 point , HDL – c 32 mg/dl คะแนนเทากับ 2 point และความดันโลหิตคาบน (systolic) คะแนน เทากับ 0 point ,

สรุป คะแนนรวม 10 point เมื่อเปดตาราง 10 year risk = 6% หรือความเส่ียงต่ํา เพราะฉะนั้นคา LDL เปาหมาย =130 mg/dl และการรักษา TLC รวมกับใหยาเมื่อ LDL = 160 mg/dl

19


ยาลด Cholesterol

Cholesterol ในรางกายนั้น สวนใหญเกิดจากการสังเคราะหที่ตับ มีสวนนอยที่เกิดจากการรับประทานอาหาร โดยสารตั้งตนที่ใชในการสังเคราะห Cholesterol คือ Acetyl CoA ซึ่งจะถูกเปล่ียนเปน 3-hydroxy 3-methylglutaryl – CoA (HMC-CoA) ซึ่ง HMG-CoA จะถูก Enzyme HMG-CoA reductase เปล่ียนใหเปน mevalonic acid ยาที่จะใชลด

20


cholesterol ในกลุม statin จะยับยั้งการทํางานของ enzyme HMG-CoA reductase ทําให HMG-CoA ไมสามารถเปล่ียนเปน Melanoic acid จึงไมสามารถที่จะเปลี่ยนตอไปเรื่อยๆ จนเปน cholesterol ได ทําให cholesterol ในเลือดลดลง เมื่อ cholesterol ในเลือดลดลง จะทําใหตับชดเชยโดยการผลิต LDL Receptor ใหมากขึ้นเพื่อดึง Cholesterol จากเลือดเขาสูเซล ยาในกลุม Statin นอกจากจะลด Cholesterol แลว ยังมี Action ที่ทําใหสามารถลดการแข็งตัวของหลอดเลือด (Atherosclerosis) ดังนี้

(1) ทําใหการทํางานในชั้น Endothelium ของเสนเลือดดีขึ้น (Improve Endothelium Function) Endothelium ที่ทํางานไมดี จะเปนจุดเริ่มตนที่ทําจะใหหลอดเลือดแข็ง การสงเสริมการทํางานของ Endothelium จึงสามารถปองกันภาวะหลอดเลือดแข็งได

(2) Modulate inflammatory Response การอักเสบเริ่มจาก LDL ในเลือดผานชั้น endothelium ที่เปนจุดออนของหลอดเลือดเขาไปดานใน และถูก oxidize เปน oxidized LDL และ oxidized LDL และ Monocyte chemotatic protein-I(MCP-I) จะนําทางให monocyte และ leukocyte อื่นๆ จะผาน endothelium กลายเปน macrophage oxidized LDL จะเปนตัวลอให macrophage มากิน กลายเปน Form cell และ cytokine ที่หล่ังจาก macrophage และ leukocyte จะมีผลตอ endothelium function ทําใหเกิด Smooth muscle proliferation ยาในกลุม statin จะทําใหกระบวนการอักเสบดีขึ้นเพื่อไมใหกาวไปสู atherosclerosis

(3) Maintain plaque stability. การเสียชีวิตอยางฉับพลันของผูที่มีหลอดเลือดแข็งเนื่องจาก plaque เกิดแตกออก โดยสวนที่เปน fibrous cap ที่แตกออกมาจะกระจายออกไปและอุดตันเสนเลือดหัวใจ (coronary arteries) ทําใหหัวใจขาดเลือดฉับพลัน Statin สามารถลด gelatinolytic activity of metalloprotease ทําให plaque มีความ

21


คงตัวปองกันการแตกออก และจากการทํา angiogram ยาในกลุม statin สามารถลดขนาดของ plaque ได (plaque regression)

(4) Prevent Thrombus formation. ระดับ cholesterol สูงจะสัมพันธกับ hypercoagulability และ platelet activation การลด Cholesterol จะทําใหสามารถปองกันการเกิด thrombus ที่จะไปอุดตันเสนเลือด

ความแตกตางของยาในกลุม Statin จําแนกใน 4 ประเด็น ผลิตจาก Liver metabolism (%

ที่ไปยังตับ) คุณสมบัติทาง ฟสิกสเคมี

Specific Activity

simvastatin Fungal Fermentation >80% hydrofobic Inactive form Lovastatin Fungal Fermentation >70% Hydrofobic Inactive form Pravastatin Fungal Fermentation >46% Hydrophilic Active form Fluvastatin สังเคราะห >70% intermediate Active form Atrovastatin สังเคราะห ไมทราบ hydrofobic Active form

ยาที่ใชลด Triglyceride

ในการรักษาไขมันผิดปกติ นั้น เปาประสงคแรกคือลด LDL – C เปาประสงคที่ 2 คือลด Triglyceride เนื่องจาก มีขอมูลสนับสนุนวา Triglyceride สูงจะมีผลตอการทําใหเส่ียงตอโรคหัวใจและหลอดเลือดดวย ยาที่ใชในการรักษา Triglyceride สูงคือ กลุม Fibrate เชน Gemfibrozil ซึ่งมีคุณสมบัติเดนในการลด Triglyceride และสามารถลด LDL และเพิ่ม HDL – C ไดเล็กนอย ขอบงขี้ในการรักษา Triglyceride นั้น จะไมนําคา Triglyceride มาพิจารณาเดี่ยวๆ แตจะใชคา Non – HDL-C เพื่อเปน Target ในการรักษา (Non HDL-C = Total Cholesterol – HDL-c ) โดยพิจารณารวมกับความเส่ียงที่ไดจาก ATP Major Risk และ Framingham 10 years risk ดัง Table 10

22


23


การลด LDL โดยวิธี Therapeutic Life Style Change (TLC)

การลดไขมัน LDL นั้น ตองใชการเปลี่ยนพฤติกรรมหรือ TLC กอนเมื่อไมไดผลถึงพิจารณาแนวทางการรักษาอื่นๆ ประกอบ โดย Steps ในการรักษาเปนดังนี้ Visit ที่ 1 1. เมื่อมารับการรักษาครั้งแรก (Visit 1) จะแนะนําในเรื่องการลดอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวสูง แนะนําใหกินอาหารที่มี

องคประกอบตาม TLC diet ใน Table 6 ลดปริมาณแคลอรี่ของอาหารที่รับประทาน Tools ที่ใช ไดแก 1.1. การสอนการคํานวณปริมาณแคลอรี่ที่ตองการตอวัน 1.2. การทํา Diet Recall เพื่อคํานวณปริมาณอาหารที่รับประทานในแตละวัน 1.3. การใชธงโภชนาการ และ การกินอาหารใหครบ 5 หมู

2. การแนะนําใหเคลื่อนไหวรางกายใหมากขึ้น จากนอยไปสูเปาหมายของ Moderate Aerobic Exercise in most days Tools ที่ใชในเรื่องการออกกําลังกายไดแก 2.1. การออกกําลังกายแบบแอโรบิค คืออะไร และจะออกกําลังกายแบบแอโรบิคอยางไร 2.2. การเตรียมรางกาย โดยเฉพาะระบบกลามเนื้อ เสนเอ็น และขอ เพื่อใหไมเกิดการบาดเจ็บจากการออกกําลังกาย 2.3. การทํา Exercise recall เพื่อดูวาไดใชพลังงานในการเคลื่อนไหว 2.4. การคํานวณ Energy Balance วา พลังงานที่ไดรับ กับพลังงานที่ใช

3. การพิจารณาวา มีขอบงชี้ที่ตองสงโภขนากร หรือไม และนัดตรวจติดตาม อีก 6 สัปดาห Visit ที่ 2 ประเมิน ภาวะ LDL- C ถาไมตอบสนองตอ TLC ใหดําเนินการดังนี้ 1. แนะนําใหลดอาหารที่มีไขมันสูง โดยใหเขมงวดมากขึ้น

24


2. แนะนําใหกินอาหารที่มี เสนใยใหมากขึ้น 3. แนะนําใหกิน plant stanols ,sterol โดย plant stanols /sterol พบในขาวโพด ขาสาลี ขาวไรท และพืชอื่นๆ แตพบ

ในปริมาณนอย ซึ่งมีคุณสมบัติชวยลดไขมันในเลือดได ซึ่งมีผลิตภัณฑที่มี plant stanol/sterol ใหรับประทานกัน 4. พิจาณาวามีความจําเปนตองสงโภชนากรหรือไม ถามีสงพบโภชนากร และนัดตรวจติดตามอีก 6 สัปดาห Visit ที่ 3 จาก Visit ที่ 2 ประเมิน ภาวะ LDL- C ถาไมตอบสนองตอ TLC ใหดําเนินการดังนี้ 1. เริ่มใหการรักษา แบบ Metabolic Syndrome

2. แนะนําใหเขาโปรแกรมควบคุมน้ําหนัก โดยทํารวมกันระหวางการออกกําลังกายและการควบคุมอาหาร 3. สงตอโภชนากรเพื่อใหคําแนะนํา 4. ประเมินความเสี่ยง ถามีขอบงชี้ในการใหลดยาไขมัน ใหพิจารณาใหยาและติดตามการรักษาตาม Figure 2 5. แนะนําใหติดตามการรักษา ในอีก 4-6 เดือน ขางหนา

Documents

2 Lipid Metabolism - hpe4.anamai.moph.go.thhpe4.anamai.moph.go.th/hpe/data/ms/2_Lipid Metabolism.pdf · Lipid Metabolism & Treatment of Dyslipidemia น.พ.ชลทิศ อุไรฤกษ