1. SECCIN 12 NEUROLOGAA. Urbano-Mrquez, R. Estruch Riba, A.
Alfaro Giner, J. Berciano Blanco, F. Bermejo Pareja, F. Cardellach
Lpez,J. Casademont Pou, P. Fernndez Viladrich, J.M.a Gatell
Artigas, J.M. Grau Junyent, F. Graus Ribas,F. Gudiol Munt, J.M. Mir
Meda, A. Rosich Pla, G. Ruf Rigau, J. Santamara Cano, E. Tolosa
Sarr, J. Valls Sol y J.J. Zarranz
ImirizalduSalirRetrocederContinuar 2. Generalidades A.
Urbano-Mrquez y R. Estruch Riba titud los cuadros neurolgicos
previos de paresias, trastor-Estudio clnico del paciente nos
sensitivos o diplopas, para poder descartar o sugerir una
enfermedad a brotes como la esclerosis mltiple. Tam-con
sintomatologa neurolgica bin se preguntar acerca de enfermedades
generales con posible repercusin sobre el sistema nervioso, como
cardio- patas embolgenas, arteriosclerosis, hipertensin arterial,
En neurologa, los pasos del diagnstico presentan varia- diabetes
mellitus o discrasias sanguneas. Finalmente, debeciones respecto a
las otras reas mdicas, debidas funda-preguntarse por el parto y el
perodo neonatal, en busca dementalmente a que en ella existe una
perfecta correlacinun posible sufrimiento fetal, convulsiones
febriles y enferme-entre los sntomas y signos del paciente y las
estructuras ana-dades propias de la infancia (sarampin, varicela,
parotidi-tmicas daadas, y a que el establecimiento del
diagnsticotis), de gran utilidad diagnstica en pacientes con
epilepsiatopogrfico de la lesin constituye un gran avance en el re-
o encefalitis.conocimiento de la etiologa de la enfermedad. Por
todoello, creemos de gran inters describir lo ms detalladamen-te
posible algunos aspectos de la anamnesis y exploracin f-Principales
motivos de consulta en neurologasica en
neurologa.AnamnesisCefalalgiaLa cefalalgia constituye el motivo ms
frecuente de con- La historia clnica de los pacientes neurolgicos
no es una sulta mdica, pero slo el 1% de los enfermos que
consultantarea fcil y, con frecuencia, la realizacin de una
anamnesis presenta una cefalea grave que obliga a realizar
exploracio-neurolgica correcta presenta muchas ms dificultades
quenes complementarias. Por lo general, slo con una anamne-la
prctica de una adecuada exploracin fsica. En ocasiones sis adecuada
el clnico podr realizar una orientacin diag-no es posible llevar a
cabo la historia clnica con el propionstica inicial que le permita
conocer la gravedad opaciente, bien por su estado mental
(demenciacin, trastor-trivialidad de la cefalea y, en caso de ser
necesario, orientarno de conciencia), bien por la naturaleza de la
enfermedad las exploraciones que llevarn al diagnstico
definitivo.que padece (epilepsia, sncope). En estos casos, la
anamne-Debe interrogarse minuciosamente la forma de inicio,
locali-sis debe realizarse con la colaboracin de los familiares,
ami-zacin, irradiacin, carcter y duracin del dolor, as comogos o
personas con las que conviva el enfermo, con las limi- las
maniobras que lo agravan o alivian. El dato ms valorabletaciones y
posibilidades de error que entraa. Otras veces los es la
cronopatologa de la cefalalgia. Las cefaleas agudas enpacientes
refieren sintomatologa vaga y de difcil cataloga-personas sin
historia previa de dolor de cabeza son graves ycin (mareos, dolores
mal precisados), que oscurecen laobligan a descartar hemorragia,
tumor o meningitis. La croni-verdadera naturaleza del problema que
aqueja. El clnico de- cidad o recurrencia de una cefalalgia suele
orientar hacia unaber recoger el relato espontneo del enfermo y,
despus,etiologa vascular o psicgena. Los datos como intensidadsin
sugestionarlo, dirigir un interrogatorio adecuado que le del dolor
y su relacin con los movimientos de la cabeza tie-permita precisar
el sntoma gua que indique el camino a se- nen poco valor
discriminativo, mientras que la alteracin delguir para llegar al
diagnstico. sueo, el carcter paroxstico o el aumento del dolor con
la Una vez recogida la historia clnica, es muy importante tos o la
maniobra de Valsalva sugieren un cuadro de hiper-realizar una
historia familiar detallada. Siempre hay que pre- tensin
endocraneal. En los casos de cefalea de origen intra-guntar por la
existencia de familiares con migraa, epilepsia, craneal es
importante valorar la edad, el sexo y la sintomato-neuropata
perifrica, miopata, demencia, ataxia o trastor- loga acompaante
como forma de aura, lagrimeo, fiebre onos cerebelosos y, en caso de
sospecha de enfermedad here- focalidad neurolgica (migraa comn,
clsica o acumina-ditaria, realizar un rbol genealgico completo. da,
meningitis, encefalitis, tumores, abscesos o hematomas).
Seguidamente hay que indagar los antecedentes persona-En las
cefaleas extracraneales hay que valorar la existenciales,
fisiolgicos y patolgicos del paciente. Se interrogar so- de
trastornos de la visin o molestias oculares, enfermedadbre su hbito
tabquico, relacionado con las enfermedadestica o dolores y crujidos
de las vrtebras cervicales (cefalal-cerebrovasculares, la ingesta
de alcohol (polineuropata, en-gias de origen ocular,
otorrinolaringolgico o cervical). Tam-cefalopata de Wernicke,
miopata) y el consumo de medica- bin debe preguntarse acerca de la
ingesta de frmacosmentos (fenotiazinas, butirofenonas,
anovulatorios, isoniazi-vasoactivos, exposiciones a gas ciudad o
monxido de car-da, vincristina) por su relacin con gran nmero de
procesos bono, procesos infecciosos, hipertensin arterial o
trastornosneurolgicos (parkinsonismos, discinesia tarda,
trombosis,pulmonares capaces de explicar un cuadro de cefalea.
Final-polineuritis). Debe recogerse, tambin, la historia laboral,
enmente, debe realizarse una valoracin psquica del pacientela que
se indagar sobre posibles contactos con txicos in-en busca de datos
de depresin para detectar una cefaleadustriales, como monxido de
carbono, plomo y mercurio.psicgena.Al valorar el ambiente social,
debe preguntarse por la ali-mentacin del paciente para descartar
cuadros de desnutri-cin o dficit vitamnicos, y al consultar sobre
el hbito se- Prdida aguda de concienciaxual, se indagarn los
posibles contactos con personas conOtro motivo comn de consulta en
neurologa es la prdi-riesgo de padecer les (prostitutas) o SIDA
(homosexuales, da transitoria de la conciencia, de inicio y
recuperacin rpi-toxicmanos, hemoflicos e individuos con gran
promiscui-dos. En la tabla 12.1 se refieren las etiologas ms
comunes.dad).Las causas ms frecuentes son los traumatismos
craneoence- Al preguntar sobre los antecedentes patolgicos de los
en-flicos, por lo que siempre deben investigarse en primer
lu-fermos neurolgicos es muy importante delimitar con exac-gar. Las
otras causas principales son las afecciones cardio-1335 3.
NEUROLOGA TABLA 12.1. Causas ms frecuentes de prdida aguda TABLA
12.2. Etiologa ms comn de los trastornos convulsivosde conciencia
Epilepsia idioptica Traumatismos craneoenceflicos
AlcoholismoEnfermedad cerebrovascular Cardiopatas Procesos
expansivos intracraneales Bloqueos cardacos (sndrome de
Stokes-Adams, sndrome Convulsiones febriles del seno
carotdeo)Traumatismos Arritmias cardacas (taquicardia ventricular,
fibrilacinInfecciones ventricular, etc.)Meningitis Cardiopatas con
reduccin del volumen sistlico (estenosis Encefalitis artica,
miocardiopata hipertrfica, mixoma auricular, Abscesos infarto agudo
de miocardio, etc.)Trastornos metablicos Hipoglucemia Causas
circulatorias perifricas Cuadros hiperosmolares Crisis vasovagales
Hipercalcemia o hipocalcemia Ataques de tos o broncospasmo
prolongado Coma heptico Sncope posmiccional Insuficiencia renal
Hipersensibilidad del seno carotdeo Porfiria Ortostatismo y
disautonomasEnfermedades degenerativas cerebrales Causas generales
y metablicas Encefalopata hipertensiva Accidentes vasculares
cerebrales transitoriosIntoxicaciones medicamentosas
HipoglucemiaAtropina Epilepsia Isoniazida Hemorragias masivas
Anfetamina Hiperventilacin respiratoria forzadaSndromes de
abstinencia Enfermedad de Addison Alcohol FeocromocitomaBarbitricos
Sndrome carcinoide Diazepxidos Causas psquicas Histeria y duracin y
horario de las crisis. Tambin debe preguntarse por los fenmenos
poscrticos, forma de recuperacin delvasculares, la epilepsia, la
hipoglucemia y los trastornos psi-ataque y la existencia o no de
causas desencadenantes,quitricos. La etiologa cardiovascular
(sncope) es apoyada como estrs, luces intermitentes, ruidos,
alteraciones del sue-por una instauracin brusca del cuadro con cada
al sueloo, ingesta de alcohol e influencia de los perodos
menstrua-o la existencia de palidez u otra sintomatologa
vegetativa, les. Hay que interrogar, asimismo, sobre la existencia
o no deantecedentes de cardiopatas previas y manifestaciones
deotros tipos de crisis, tratamientos que hubiera recibido el
pa-insuficiencia cardaca o embolia pulmonar. Las crisis
epilp-ciente y mximo intervalo entre las crisis con tratamiento
oticas suelen presentarse como prdidas bruscas del conoci- sin
ste.miento, precedidas de aura, acompaadas de convulsiones El
siguiente punto que ha de plantearse es si se trata
detonicoclnicas, liberacin de esfnteres y mordedura de len- una
crisis convulsiva secundaria o sintomtica y, por lo tan-gua. Para
lograr esta diferenciacin debe preguntarse sobreto, tributaria de
tratamiento etiolgico, o si el paciente pade-la existencia de aura
(sintomatologa visual, auditiva o ps-ce una epilepsia idioptica. En
este planteamiento resulta dequica) y sobre la fase poscrtica
(rapidez de recuperacin degran ayuda la valoracin de la edad del
paciente, los antece-la conciencia, estado de obnubilacin
poscrtico, etc.). Endentes familiares y patolgicos, as como las
enfermedadescaso de duda, la medida de la presin arterial durante
la cri- asociadas que el paciente pueda presentar. Las causas
mssis, as como la prctica de un ECG y/o un EEG durante aqu-
frecuentes de epilepsia secundaria se hallan referidas en lalla,
pueden proporcionarnos el diagnstico.tabla 12.2. Tambin hay que
indagar acerca de la relacin entre lascrisis y la bipedestacin,
especialmente en pacientes con es-tancias prolongadas en cama,
varicosidades o polineuropa- Prdida de fuerza musculartas, y sobre
la administracin de tratamientos con frmacosEn primer lugar deben
obtenerse datos sobre la distribu-antihipertensivos, fenotiazinas,
antidepresivos o litio. Otracin e intensidad de la prdida de fuerza
muscular, de modocausa frecuente de prdida aguda de conciencia en
perso- que puedan precisarse el nivel y el grado de la lesin. Es
im-nas ancianas son las isquemias agudas del territorio vertebro-
portante delimitar si la prdida de fuerza afecta una
extremi-basilar, por lo que debe descartarse la existencia de
sntomas dad (monopleja o monoparesia), un hemicuerpo (hemiple-de
vasculopata perifrica y de espondiloartrosis cervical.ja o
hemiparesia), las extremidades inferiores (parapleja oOtra posible
causa de prdida aguda de conciencia es la hi-paraparesia) o si se
trata de una prdida de fuerza global depoglucemia, que debe
sospecharse en los casos en que stalas cuatro extremidades
(cuadripleja o cuadriparesia). Tam-se acompae de sudacin fra y/o en
pacientes alcohlicos obin es preciso averiguar si la afeccin es
predominantemen-diabticos tratados con hipoglucemiantes orales o
insulina.te proximal (cinturas escapular y pelviana) o distal
(antebra- Una ltima causa de prdida aguda de conciencia es la zos,
manos, piernas y pies). Asimismo, se preguntar por lahisteria. En
general, estos pacientes suelen presentar las pr-posible afeccin de
los pares craneales. Se interrogar pordidas de conocimiento en
situaciones de gran componentela existencia de ptosis palpebral,
diplopa, dificultad para laemocional, siempre ante otras personas y
nunca se lastiman masticacin, desviacin de la comisura bucal,
disartria y dis-al caer. fagia. Finalmente, se debe valorar la
afeccin de los mscu- los respiratorios y la existencia de disnea o
dificultad para la expectoracin. Debe preguntarse, tambin, la forma
de ini-Trastornos convulsivos cio del cuadro, si se relaciona con
ejercicios previos (miaste- Una historia de trastornos convulsivos
repetidos es la for- nia grave), la presencia de manifestaciones
neurolgicasma ms comn de presentacin de la epilepsia. Debe inte-
asociadas (prdida muscular, flaccidez o rigidez, fascicula-rrogarse
sobre forma de comienzo, aparicin de fenmenos ciones y trastornos
sensitivos), as como la existencia de trau-motores, sensitivos,
sensoriales, verbales y vegetativos, prdi- matismos, enfermedad
cardiovascular, neoplasias o ingestada de conciencia, cada al
suelo, existencia de automatismos de txicos o medicamentos.1336 4.
GENERALIDADESDolor y parestesias TABLA 12.3. Caractersticas de los
vrtigos centrales y perifricosVrtigos Los pacientes con trastornos
sensitivos acuden al mdicopor dolor, parestesias, disestesias o
heridas y quemaduras fre- PerifricosCentralescuentes. Las
parestesias son sensaciones subjetivas anorma-Historia clnicales
que el paciente nota sin que haya habido un estmuloVrtigo Intenso y
paroxstico Menos acusado,previo. Las disestesias son alteraciones
de la sensibilidad quecontinuo,el paciente percibe cuando se
estimula un rea cutnea de- atpicoterminada. Las analgesias y
anestesias son difcilmente detec-Sintomatologa vegetativa +++
+tables por los pacientes, salvo cuando afectan las manos,
Hipoacusia y otros+++que motivan frecuentes heridas y quemaduras en
dichas zo-sntomas coclearesnas. Ante un paciente con trastornos
sensitivos, el problemaAlteraciones de pares ++del clnico es poder
asegurar la organicidad de la lesin, yacraneales (diplopa,
disartria)que en la actualidad no se dispone de ninguna prueba
obje-tiva de valoracin de la sensibilidad. Una vez
convencidosExploracin fsicade la organicidad del cuadro, debe
valorarse la gravedad de NistagmoHorizontal, Vertical, mltiplelos
sntomas del paciente. En general, las parestesias que no
oblicuo-rotatoriopersisten no se deben a una lesin neurolgica y
suelen ser Prueba de Romberg ++secundarias a presiones traumticas
del nervio al adoptar de- Alteracin de la marcha ++terminadas
posturas. Cuando las parestesias persisten, aun- Pruebas de
coordinacin +que no se halle lesin, el paciente debe ser explorado
en Prueba de BrnyLos brazos se Los brazosdesplazan en el se
desplazanprofundidad.plano horizontalhacia el lado Ante un
individuo que padece un trastorno sensitivo es ne- hacia el lado
del del componentecesario determinar la forma de inicio del cuadro,
su localiza-componente lento rpido delcin y persistencia, la
irradiacin, el carcter y la intensidaddel nistagmonistagmo.de la
molestia. Debe valorarse, asimismo, si las molestiasA veces
seaparecen en determinadas posiciones, al realizar determina-
elevandos movimientos, al cargar pesos, o si empeoran con la tos
yAudiograma+la maniobra de Valsalva, como ocurre clsicamente en
lasElectronistagmografaradiculalgias causadas por afectacin sea
(aplastamientosPrueba calrica + vertebrales, hernia discal, etc.).
En funcin de la localizacinNistagmo posicional+ (latencia corta, +
(latencia dedel trastorno debe precisarse el rea cutnea afecta,
para po-no fatigable)15-30 segder delimitar si la lesin corresponde
al rea inervada por un fatigable)nervio perifrico, una raz raqudea
o un plexo. Asimismo,Nistagmo optocinticoNormal Patolgicodebe
averiguarse si el trastorno afecta las cuatro extremida- y
reflejodes (polineuropata), un hemicuerpo (lesin cortical o sub- de
seguimientocortical) o determinados dermatomas de trax o
abdomen(lesin medular). Tambin hay que considerar la posibilidadde
que se trate de episodios convulsivos de naturaleza sensi-etc.), as
como la existencia de una historia de traumatismos,tiva. Debe
preguntarse por otra sintomatologa acompaan-situaciones de
hiperventilacin, posiciones determinadas dete, como trastornos de
la marcha, dficit motores, alteracio-la cabeza, infecciones vricas,
les, cardiopatas, manifesta-nes de la coordinacin y trastornos
disautnomos (lcerasciones clnicas de isquemia vertebrobasilar y
tratamientoscutneas, dishidrosis, hipotensin, etc.). Estos
trastornos apa- previos con salicilatos, aminoglucsidos y
anticonvulsionan-recen cuando, adems del dficit sensitivo, hay
lesin de lastes.fibras motoras y vegetativas, como ocurre con
frecuencia enlos diferentes tipos de polineuropatas, dado que en
los ner-vios perifricos las fibras sensitivas, motoras y autnomas
dis- Trastornos visualescurren muy prximas entre s. Debe
preguntarse siempre porLos trastornos visuales de etiologa
neurolgica ms fre-la existencia de manifestaciones clnicas de
diabetes melli- cuentes son las alteraciones de los campos visuales
y las pa-tus, ingesta de alcohol u otros txicos, tratamientos
recibi-rlisis oculares y de la mirada conjugada. Los pacientes
quedos, dficit de nutricin, traumatismos o manifestaciones de
padecen estos trastornos suelen presentar prdida de la
agu-insuficiencia renal, neoplasia o vasculitis sistmica que justi-
deza visual, diplopa, estrabismo, incapacidad para leer ofiquen un
cuadro de polineuropata.reconocer objetos y personas o cada de un
prpado. Los pa- cientes con alteraciones del campo visual acuden al
faculta- tivo por la presencia de escotomas, es decir, manchas
oscu-Vrtigos ras en su campo visual que les dificulta la visin o
por El paciente con vrtigo refiere la sensacin,
generalmenteimposibilidad de ver objetos situados en determinadas
locali-rotatoria, de desplazamiento del cuerpo (vrtigo subjetivo)
ozaciones. En otras ocasiones, el paciente refiere slo dificul-de
los objetos fijos de su alrededor (vrtigo objetivo). En un tad para
leer, al no poder distinguir la palabra siguiente o elprimer
momento, debe intentar catalogarse el vrtigo comoinicio de la nueva
lnea. En estos casos se debe preguntar sicentral o perifrico. En la
tabla 12.3 se detallan las caracters- la afeccin ocular es
unilateral o bilateral y se intentar deli-ticas de los vrtigos
centrales y perifricos. Se debe interro-mitar el grado de agudeza
visual, indagando sobre su capaci-gar acerca de la forma de inicio
del cuadro, el tipo de vrti- dad para leer (visin cercana) o para
identificar objetos dis-go, la existencia de sntomas asociados
(nuseas, vmitos, tantes (visin lejana). A continuacin, debe
precisarse elsudacin, hipotensin) y los factores que lo alivian o
empeo-tipo de alteracin del campo visual. Aunque siempre deberan,
sobre todo la posicin de la cabeza y la situacin conrealizarse una
campimetra manual o automtica para deli-ojos abiertos o cerrados.
Asimismo, debe realizarse una his- mitar el patrn de alteracin, una
anamnesis detallada pue-toria otorrinolaringolgica completa
(infecciones ticas, oto- de proporcionar suficiente informacin para
llevar a caborrea, intervenciones quirrgicas, etc.) y averiguar si
existeuna orientacin inicial del nivel de la lesin. As, se debeotra
sintomatologa, como acufenos, hipoacusia o nistagmo. preguntar al
paciente si presenta dificultades para identificarEn un intento de
precisar la posible etiologa del vrtigo, hayobjetos situados en el
centro del campo visual (escotomaque preguntar por la existencia de
manifestaciones neurol-central o centrocecal), en la mitad superior
del campo (es-gicas acompaantes (paresia facial, anestesia de
hemicara, cotoma altitudinal), a ambos lados (hemianopsia bitempo-
1337 5. NEUROLOGAral) o en el lado derecho o izquierdo (hemianopsia
hom- de delirio es el abandono de la ingesta alcohlica en los
pa-nima). cientes enlicos, con aparicin, a los 2 o 3 das, de
delirium Los enfermos con parlisis oculares manifiestan diplopa
otremens.estrabismos y hay que precisar si la diplopa es
horizontalo vertical, delimitar la direccin en que sta es mxima
yprecisar si es mayor al mirar en la proximidad (parlisis del
Trastornos del movimientoaductor) o a la lejana (parlisis del
abductor). Tambin seAnte cualquier paciente que acude por
movimientos an-comprobar hacia dnde ladea la cabeza para evitar la
di-malos, debe precisarse si se trata de una convulsin o de
unaplopa y si existe ptosis palpebral. discinesia. Las convulsiones
se distinguen por su carcter pa- Los pacientes con parlisis de la
mirada conjugada refie- roxstico e inducen a pensar que el paciente
se encuentraren imposibilidad de mirar en determinadas direcciones.
Losafecto de una epilepsia. Las discinesias son
movimientospacientes con lesiones frontales son incapaces de mirar
en anmalos, involuntarios, que aparecen generalmente en
re-cualquier direccin. En caso de parlisis supranuclear, el poso,
aumentan con el movimiento y desaparecen con elenfermo no puede
mirar hacia arriba, al igual que en el sn- sueo. Slo existe un
grupo especial de discinesias que pre-drome Parinaud (parlisis de
la verticalidad). Finalmente, senta un carcter paroxstico y que
incluye la distona paro-cuando la afeccin se localiza en la mirada
lateral, debe sos- xstica y la coreoatetosis cinesignica
paroxstica.pecharse una oftalmopleja internuclear.En el caso de que
un paciente presente discinesia, debe precisarse si se trata de
temblor, corea, atetosis, mioclonas, balismos, distonas, tics u
otros movimientos anlogos.Alteracin de la conciencia Temblor. Se
caracteriza por la presencia de movimientos Ante un paciente con un
trastorno de conciencia siempre rtmicos y oscilantes. En estos
casos hay que precisar, conhay que establecer la forma de inicio
del cuadro y si la ins-ayuda del interrogatorio, el tipo de temblor
(fino o grosero),tauracin fue brusca o lenta y progresiva. Se debe
preguntar su localizacin, las circunstancias en que aparece
(reposo,tambin sobre la posibilidad de traumatismos craneoencef-
postura o movimiento), las situaciones en las que disminuyelicos e
historia neurolgica previa de cefalea, epilepsia o fo-(ingesta de
alcohol, tratamiento, etc.) as como los antece-calidad neurolgica.
Hay que precisar la ingesta de alcohol udentes familiares y los
sntomas neurolgicos asociados (aci-otros txicos, as como la posible
ingesta de frmacos de for- nesia, rigidez, ataxia, etc.).ma
accidental o con fines suicidas. Tambin es importante Corea. Los
enfermos presentan movimientos breves, irre-consultar sobre las
enfermedades previas del paciente y des- gulares y rpidos, que
afectan grandes grupos musculares.cartar antecedentes de diabetes
mellitus, hipertensin arte- En estos pacientes hay que precisar los
antecedentes familia-rial, vasculopatas y cardiopatas, procesos
febriles y ditesis res y la sintomatologa asociada (hepatopata,
embarazo, fie-hemorrgica. Finalmente, se debe preguntar por los
antece- bre reumtica, enfermedad cardiovascular, etc.).dentes
psiquitricos que puedan sugerir un coma histrico o Atetosis. La
atetosis se caracteriza por movimientos con-la ingesta de algn
txico o frmaco con fines suicidas. Las tinuos y lentos sobre todo
de los dedos de las manos y lacausas ms frecuentes de coma son la
intoxicacin etlicalengua. El conocimiento de los antecedentes
familiares delaguda, los traumatismos craneales, los accidentes
vasculares paciente, la existencia de trastornos neonatales
(hipoxia ecerebrales, las intoxicaciones agudas por frmacos, las
hipo-ictericia) y las manifestaciones neurolgicas asociadas
(co-glucemias y las meningitis bacterianas.rea, distonas,
hemipleja, insuficiencia heptica, etc.) pue- den ser de gran ayuda
en la orientacin inicial del cuadro.Mioclonas. Son contracciones
musculares bruscas e irre-Deterioro de las facultades
intelectualesgulares que suelen desencadenarse por un estmulo
senso- Otro motivo comn de consulta en neurologa, sobre todo rial.
En los pacientes con mioclonas hay que preguntar poren personas de
edad avanzada, es la prdida de facultadeslos estmulos que
desencadenan el cuadro (luces, movi-intelectuales. En general, los
pacientes o sus familiares con- mientos, etc.) y precisar las
manifestaciones clnicas asocia-sultan por trastornos de la memoria
o por desorientacin das (epilepsia, demencia, retraso mental,
trastornos cerebe-temporospacial. El paciente olvida encargos o
hechos re- losos, nefropata, cardiopata o neumopata grave).cientes
importantes o se pierde al realizar un recorrido habi-Balismos. Se
trata de movimientos involuntarios de una ex-tual e, incluso, en su
propio domicilio. No obstante, estostremidad, generalmente de
carcter violento.casos suelen ser avanzados. En las primeras fases
de la enfer-Distonas. Las distonas se presentan como
contraccionesmedad se comprueba una prdida de la eficacia laboral,
elbruscas de los msculos agonistas y antagonistas y
determi-paciente presenta mayor dificultad para resolver problemas
nan una actitud persistente de un movimiento. Los
espasmoscomplicados y aumenta el nmero de sus errores. Asimismo,de
torsin son un tipo de distona que aparecen de formase comprueba una
mayor repetitividad de las preguntas ybrusca y que se diferencian
de la corea por ser continuos yuna mayor dependencia de calendarios
y libros de notas. En de naturaleza diferente.fases posteriores
aparecen alteraciones conductuales, que Tics. Los tics son
movimientos involuntarios, espontneos,son detectadas por la
familia; as, el paciente olvida que aca-limitados a una parte del
cuerpo, que se presentan de formaba de comer, no realiza encargos,
etc. En las fases finales, elbrusca con intervalos irregulares y
que recuerdan gestos ha-enfermo es incapaz de valerse por s mismo,
olvida su biogra-bituales del organismo. Los tics pueden
controlarse volunta-fa y presenta cuadros evidentes de afasia,
apraxia y agnosia. riamente por un corto espacio de tiempo, pero
despus dePara poder objetivar el deterioro de las funciones
intelectua- este esfuerzo reaparecen de manera intensa y
frecuente.les es til realizar un examen de la funcin mental.
Siempre Cuando estos movimientos se limitan a la cabeza y el
cuelloes importante precisar el tiempo de evolucin del proceso, y
aparecen en un paciente que toma o ha tomado en los lti-para lo
cual se deben buscar los primeros sntomas de dete-mos 3 meses
frmacos antipsicticos, se denomina discine-rioro del paciente.
Cuando la afeccin de las funciones supe-sia tarda.riores persiste
ms de 3 meses, es posible hablar de un pa-ciente con demencia. Los
delirios son estados confusionales, de inicio agudo y Otros
trastornos neurolgicosgeneralmente transitorios, que se
caracterizan por una im-Otros posibles motivos de consulta son los
trastornos delportante desorientacin con agitacin, excitacin,
ilusiones lenguaje y las alteraciones de la marcha. Los pacientes
cony alucinaciones. En la mayora de los casos, se trata de
cua-trastornos del lenguaje pueden acudir por mutismo, afona,dros
reversibles, de 2 o 3 das de duracin. Por lo general es-disartria y
afasia. Los pacientes con alteraciones de la mar-tn relacionados
con procesos infecciosos, fiebre, intoxica- cha suelen presentar
otra sintomatologa neurolgica asocia-ciones o alteraciones
metablicas. La causa ms frecuenteda que puede orientar hacia su
diagnstico. No obstante, en1338 6. GENERALIDADESTABLA 12.4.
Clasificacin etiolgica de los trastornos de la marcha las
meningitis, pero tambin pueden verse en caso de hiper-tensin
endocraneal y artrosis cervical. Marcha hemipljica Accidentes
vasculares cerebrales Signo de Kernig. Se coloca al paciente con la
cadera y la Tumor cerebral rodilla flexionadas 90. A continuacin se
intenta extender Absceso cerebral la rodilla completamente. En caso
de meningitis o de una Esclerosis mltipleradiculopata, el paciente
refiere dolor en la parte posteriordel muslo y no es posible
realizar la maniobra. Marcha parapartica Signo de Brudzinski. Con
el paciente en decbito supino Traumatismos medulares se procede a
flexionar el cuello. En caso de irritacin menn- Parapleja espstica
familiargea, el paciente flexionar de forma inconsciente ambas ro-
Mielosis funicular Latirismodillas. Tumores medulares Infartos y
hemorragias medulares Exploracin de los pares craneales Esclerosis
mltipleA continuacin debe procederse a examinar los 12 pares Marcha
hipocinticacraneales. Enfermedad de Parkinson Parlisis supranuclear
progresivaI par craneal Atrofia olivopontocerebelosa El nervio
olfatorio debe explorarse utilizando menta, caf, Marcha
cerebelosalimn y/o asa ftida. Infarto o hemorragia cerebelosos
Tumor cerebeloso II par craneal Degeneracin cerebelosa alcohlicaEl
nervio ptico se explora mediante los exmenes de agu- Atrofia
cerebelosa paraneoplsicadeza visual, perimetra manual y fondo de
ojo. Atrofia cerebelosa tarda de Marie-Foix-Alajouanine La
valoracin de la agudeza visual se realiza mediante laspruebas
especficas para visin cercana y lejana, pero el cl- Marcha por
ataxia sensorial Tabes dorsalnico puede obtener una valoracin
global de la agudeza vi- Mielosis funicular sual del paciente
solicitando de ste que cuente los dedos de Diabetes mellitusla mano
a la distancia de 1 m, o que lea el peridico a la dis-
Alcoholismotancia habitual. Enfermedad de FriedreichLa perimetra
manual permite valorar el campo visual. Elexplorador coloca su cara
frente a la del paciente y mueve Marcha vestibularun lpiz desde el
exterior hacia el interior del campo visual. Enfermedad
cerebrovascular Deben explorarse separadamente los cuatro
cuadrantes de Neuritis vestibular Sndrome de Mnireambos ojos y
anotar cundo el paciente y el explorador ob- Neurinoma del acstico
servan el lpiz. El propio campo visual del explorador sirve Tumor
del tronco cerebralcomo patrn de normalidad. Esclerosis mltiple El
examen del fondo de ojo debe realizarse con un oftal-moscopio
apropiado sin dilatar farmacolgicamente las pu- Marcha de las
coreas pilas del paciente. Durante esta exploracin se valoran el
co-lor y la forma del disco ptico, la claridad de sus bordes y la
Marcha de la distona muscular deformanteprofundidad de la fosita
fisiolgica. Por ltimo, se solicita al Marcha de las
miopataspaciente que mire la luz del oftalmoscopio y se examina la
Distrofias muscularesmcula en busca de cambios degenerativos,
pigmentacin, Miopatas toxicometablicasalteraciones de la
vascularizacin y hemorragias. Esta tcni- Miopatas inflamatoriasca
de examen del fondo de ojo debera practicarse de formasistemtica a
todos los pacientes, neurolgicos o no.III, IV y VI pares
cranealesocasiones, el trastorno de la marcha es tan caracterstico
que Los pares craneales III (ocular comn), IV (pattico) y VIel
diagnstico es obvio, como, por ejemplo, en la enferme-(ocular
externo) son los responsables de la motilidad oculardad de
Parkinson. Las enfermedades que cursan con trastor-extrnseca e
intrnseca y suelen explorarse juntos.no de la marcha se detallan en
la tabla 12.4.Motilidad ocular extrnseca. Los seis msculos que
contro-lan los movimientos del globo ocular se distribuyen en
trespares, y los dos msculos de cada par actan de forma
an-tagonista (fig. 12.1). As, los rectos externo e interno
abdu-Exploracin neurolgica cen y aducen el ojo, respectivamente. La
funcin de losmsculos rectos y oblicuos vara segn la posicin del
glo-La exploracin neurolgica debe considerarse la ltimabo ocular.
As, los oblicuos mayor y menor actan comoparte de la exploracin
fsica general del paciente, ya que depresores o elevadores del
globo ocular cuando ste estmuchas alteraciones neurolgicas son
manifestaciones oen aduccin, y los rectos inferior y superior
realizan estascomplicaciones de una enfermedad sistmica. funciones
cuando el ojo est en abduccin. Para explorarla motilidad extrnseca
se solicita al paciente que mire unaluz o un objeto que se desplace
en las cuatro direccionesSignos menngeoscardinales, segn se detalla
en la figura 12.1. Cuando para Se aconseja practicar tres pruebas
para descartar un cua-realizar esta maniobra se utiliza una
linterna que enfocadro con irritacin menngea:ambos ojos, es posible
observar el reflejo en ambas cr- Examen de la rigidez de la nuca.
Se colocan ambas manosneas; si existe una alteracin en los
movimientos ocularesdebajo del occipucio y se procede a flexionar
el cuello hasta se puede observar una asimetra en este reflejo. En
caso deque la barbilla choque con el esternn. En caso de existir
irri-diplopa se comprobar si sta es monocular o biocular,tacin de
las meninges, adems de la dificultad para realizar tapando
alternativamente ambos ojos, y la posicin en lala maniobra, el
paciente refiere dolor y espasmos de los ms- cual la diplopa es
mxima, ya que este dato puede indicarculos del cuello. Estos signos
se observan clsicamente enel msculo afecto. Durante estas maniobras
es posible valo- 1339 7. NEUROLOGA Recto superior Oblicuo menor
Oblicuo menorRecto superiorAbductores Abductores Aductores Recto
RectoRectoRecto externo internointernoexterno Recto inferiorOblicuo
mayorOblicuo mayor Recto inferiorFig. 12.1. Accin de los distintos
msculos oculares.rar si existe nistagmo y si ste es unilateral,
horizontal, verti- VII par cranealcal o rotatorio.El facial o VII
par debe explorarse valorando posibles asi- Finalmente, se deben
valorar el tamao de la hendidurametras de la cara cuando el
paciente habla o sonre; asimis-palpebral y la existencia o no de
proptosis. El examen demo, se le indica que frunza la frente,
cierre los ojos o muestreuna ptosis palpebral se realiza mejor con
el paciente senta- los dientes. Para completar el estudio del VII
par debera ex-do. Las ptosis palpebrales pueden deberse a lesiones
de lasplorarse tambin el gusto de los dos tercios anteriores de
lavas simpticas (sndrome de Horner), parlisis del III par olengua,
as como comprobar la produccin de lgrimas y sa-afecciones primarias
musculares, como miastenia grave. liva. Hay que recordar que debido
a la inervacin cruzada Motilidad ocular intrnseca. La motilidad
intrnseca se ex- de la porcin superior de la cara (control
bilateral), en las le-plora valorando el tamao pupilar y los
reflejos fotomotor,siones centrales del nervio facial el paciente
conserva el fa-consensual, de conjugacin y de convergencia.cial
superior (frente y ojos) y no el inferior (labios y mejilla). 1.
Tamao pupilar. Hay que anotar el tamao en milme-En las lesiones
perifricas del nervio facial se afectan portros de ambas pupilas y
valorar los grados de desigualdad oigual las porciones superior e
inferior.irregularidad. Una ligera asimetra no tiene mayor
importan-Otros signos de exploracin del facial son los
siguientes:cia, pero una anisocoria evidente puede ser el primer
signo Signo de Chvostek. Al percutir sobre el nervio facial en lade
compresin del III par. glndula partida se produce una contraccin de
los mscu- 2. Reflejos fotomotor y consensual. Para explorar la
reac-los de la cara. Se observa en casos de hipocalcemia o hipo-cin
de las pupilas a la luz se solicita al paciente que
miremagnesemia.una fuente de luz (lmpara o linterna) y se comprueba
laReflejo de parpadeo a la amenaza. La aproximacin brus-contraccin
de la pupila del ojo iluminado (reflejo fotomo-ca de una mano a los
ojos del paciente produce el cierre in-tor) y del ojo contralateral
(reflejo consensual). mediato de ambos prpados. 3. Conjugacin de la
mirada. El paciente debe seguir con Fenmeno de Bell. Al cerrar los
ojos, los globos oculares sela mirada una luz que se dirija hacia
arriba, hacia abajo, a ladirigen hacia arriba. En caso de parlisis
facial, el prpadoderecha y a la izquierda. Debe valorarse la
sincrona de am- no se cierra y puede observarse este fenmeno.bos
ojos durante la exploracin. La falta de conjugacin la-teral de la
mirada indica lesin de la cintilla ptica, y la im- VIII par
cranealposibilidad de dirigir los ojos hacia arriba (parlisis de la
El VIII par tiene dos porciones, acstica y vestibular,
queverticalidad), lesiones de la protuberancia o de la comisura
deben explorarse por separado.blanca posterior. Componente acstico.
Para valorar el componente acsti- 4. Reflejo de acomodacin y
convergencia. Se examinaco se exploran la agudeza auditiva y la
conduccin area yobservando la pupila cuando la vista cambia de un
objeto sea del sonido.distante (dedo del examinador situado a
cierta distancia) a La agudeza auditiva es correcta si el paciente
oye el tictacotro cercano (dedo del examinador a unos centmetros).
de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examina- dor.V
par craneal Las conducciones area y sea del sonido se estudian con
El V par o trigmino tiene una funcin sensitiva y otra mo- ayuda de
un diapasn de 256 Hz, mediante las pruebas detora, que deben
explorarse separadamente.Rinne y de Weber. Parte sensitiva. La
exploracin sensitiva del trigminoEn la maniobra de Rinne, la
vibracin del diapasn colo-debe realizarse valorando la sensibilidad
de sus tres ramas fa-cado frente al pabelln auricular (conduccin
area) debeciales de abajo arriba y comparativamente de ambos
lados.ser ms fuerte y duradera que la vibracin del diapasn colo-No
debe olvidarse el reflejo corneal, que se explora tocando cado
sobre la apfisis mastoides (conduccin sea).suavemente la crnea (no
la conjuntiva) del paciente con un En la maniobra de Weber, se
coloca el diapasn en el vrti-bastoncillo de algodn. La hipostesia
corneal es sugestiva dece o en el centro de la frente del paciente
y se comprueba lalesin orgnica pontocerebelosa o del tronco
cerebral. resonancia de la vibracin en ambos odos. En condiciones
Parte motora. Para explorar la porcin motora del V par, el
normales, la resonancia debe ser la misma en ambos odos.paciente
debe apretar un objeto entre los dientes (masete-En las sorderas de
transmisin, la prueba de Rinne es ne-ros) o abrir la boca contra
resistencia (pterigoideos). Segui- gativa, y en la prueba de Weber,
la vibracin resonar msdamente debe practicarse la exploracin del
reflejo masete-en el lado afecto. En las sorderas de percepcin, el
pacientero. sta se realiza solicitando al enfermo que mantenga la
presenta alteracin de la conduccin area y sea del soni-boca
entreabierta mientras el explorador percute sobre eldo, pero la
relacin entre ambas parece normal (prueba depulgar apoyado en el
mentn del paciente. Una exaltacin Rinne positiva patolgica), es
decir, el paciente oye menos,de este reflejo indicara lesin
bilateral de la motoneurona pero percibe mejor la vibracin area del
diapasn (conduc-superior por encima del ncleo del V par.cin area)
que la vibracin de ste colocado sobre la apfi-1340 8.
GENERALIDADESsis mastoides (conduccin sea). En la prueba de Weber,
tie- Valoracin de la fuerza muscularne la impresin de que resuena
el lado sano.Se valora en primer lugar la fuerza muscular de las
cuatro Componente vestibular. La exploracin del
componenteextremidades. En caso de hallar una prdida de fuerza
glo-vestibular del VIII par es difcil y se realiza valorando la
exis- bal de una extremidad, hay que dilucidar si sta es
proximaltencia de nistagmo y mediante la prueba de Brny. o distal,
ya que este dato puede orientar hacia una etiologa El nistagmo es
una oscilacin involuntaria, rtmica y conju-mioptica o neuroptica.
Si se sospecha una debilidad mus-gada de los globos oculares, en la
que los ojos del paciente cular de etiologa neurgena, hay que
diferenciar si se debese desplazan espontneamente en una direccin
para des-a una lesin de la primera motoneurona (prdida de fuerzapus
volver a su posicin inicial y, a continuacin, repetir elal efectuar
movimientos) o de la segunda motoneurona (pa-ciclo. Por lo general,
el nistagmo tiene una fase rpida y otraresia de uno o ms
msculos).lenta (nistagmo en resorte), pero en ocasiones los ojos
seExtremidad superior. Como estudio global del sistema mo-mueven a
igual velocidad en ambas direcciones (nistagmotor de la extremidad
superior, deben valorarse: abduccin ypendular). El nistagmo se
define por el sentido en que lateflexin del brazo (deltoides),
flexin y extensin del codo(sacudida rpida), por su direccin
(horizontal, rotatorio o (bceps y trceps), flexin y extensin del
carpo (palmares ymultidireccional), por su frecuencia y por su
amplitud, y se-radiales) y presin de los dedos (flexores de los
dedos). Unagn aparezca con la mirada en desviacin lateral (nistagmo
maniobra que puede resultar til es la de Barr, en la que semenor),
en posicin central (nistagmo medio) o en todas lassolicita al
paciente que, con los ojos cerrados, mantenga losdirecciones de la
mirada (nistagmo mayor). brazos extendidos hacia delante, mientras
se comprueba si La prueba de Brny consiste en colocar al paciente
senta-existe o no claudicacin (cada) de una de las dos extremi-do
con los ojos cerrados y ambos brazos extendidos en ngu-dades. No
obstante, esta maniobra slo es capaz de detectarlo recto frente a
las manos del explorador y valorar las des-prdidas de fuerza
importantes, por lo que en caso de sospe-viaciones de los brazos a
derecha e izquierda. Cuando loscha de lesin piramidal y maniobra de
Barr normal, haybrazos del paciente se desplazan hacia un lado y el
compo- que valorar la fuerza del movimiento de los msculos
exten-nente rpido del nistagmo a la mirada lateral hacia el otro,
sores de la extremidad, principalmente la extensin del codoexiste
un sndrome armnico. Este sndrome suele deberse a y la dorsiflexin
del carpo y de los dedos.una lesin vestibular, por lo general tica.
Cuando los brazosEn caso de hallar paresias de uno o ms msculos,
hayse desplazan hacia el mismo lado del componente rpido que
descartar una lesin radicular o de los nervios perifri-del
nistagmo, el sndrome vestibular es disarmnico, y lacos, para lo
cual se debe llevar a cabo una exploracin de lacausa,
central.fuerza de cada msculo de la extremidad, que permite cono-
cer con cierta precisin la topografa de la lesin.IX y X pares
cranealesExtremidad inferior. Como estudio global de esta extremi-
Estos pares suelen explorarse al mismo tiempo. Deben ex-dad, es
aconsejable explorar la flexin del muslo (psoasila-plorarse con la
boca abierta para poder observar la faringe yco), la extensin y
flexin de la rodilla (cudriceps e isquio-comprobar si los pilares
se contraen simultneamente al to-tibiales, bceps, semitendinoso y
semimembranoso) y loscar la faringe con un depresor y si esta
maniobra producemovimientos del pie: flexin dorsal (msculo tibial
anterior ynuseas (reflejo nauseoso). A continuacin, se solicita al
pa- extensores de los dedos), flexin plantar (msculos gemelosciente
que diga e y se observa si la elevacin de la vula esy sleo),
abduccin (tibial posterior) y aduccin (peroneos).simtrica. Ello
indica indemnidad de los pares IX y X. EnLas maniobras de
Mingazzini y Barr pueden ser tiles comocaso de lesin, la vula se
desva hacia el lado sano. Tam-valoracin global de la extremidad,
aunque con las mismasbin deben valorarse la fonacin y la existencia
de disartria, limitaciones que sus homlogas en la extremidad
superior.tos o salivacin.En la primera, con el paciente en decbito
supino, se le soli- cita que mantenga las piernas elevadas,
permaneciendo conXI par craneal las caderas flexionadas y las
rodillas en ngulo recto. En la Para explorar el nervio espinal o
accesorio pueden reali- maniobra de Barr de la extremidad inferior,
con el pacientezarse dos maniobras. en decbito prono se le solicita
que mantenga las rodillas fle- 1. El paciente gira la cabeza contra
la mano del observa- xionadas hasta 80. Se valora el descenso o
cada de la pier-dor, mientras ste, con la otra mano, palpa el
msculo ester-na del lado afecto.nocleidomastoideo.En caso de
sospechar una lesin piramidal, deben valorar- 2. El paciente eleva
o encoge los hombros contra una re-se la fuerza del movimiento de
los msculos flexores de lasistencia (trapecios). extremidad (flexin
de cadera, rodilla y dedo gordo). Si se halla o se sospecha la
lesin de uno o ms msculos, debeXII par cranealtambin realizarse una
exploracin minuciosa de todos los Para explorar el hipogloso se
solicita al paciente que pro- msculos de la extremidad.truya la
lengua y que la movilice en todas las direcciones.Deben valorarse
atrofias, fasciculaciones y prdidas de fuer-za, que originan una
desviacin de la lengua hacia el lado Exploracin de los reflejosde
la lesin. Bsicamente, los reflejos se dividen en dos grandes gru-
pos:1. Los reflejos musculares o profundos, monosegmenta-Exploracin
de la motilidad voluntaria rios, que constituyen el denominado
reflejo miottico o de A continuacin expondremos los apartados de
inspeccinextensin.y examen de la fuerza muscular. La exploracin del
tono, la 2. Los reflejos superficiales o cutneos, que son reflejos
decoordinacin y la marcha se exponen ms adelante en este vas largas
y representan reacciones de defensa o de retirada.captulo. Reflejos
muscularesInspeccinPara la obtencin de estos reflejos hay que
colocar al pa- Deben valorarse cuidadosamente las cinturas
escapular y ciente en una posicin idnea para su exploracin y
percutirpelviana y las extremidades superiores e inferiores para
de- con el martillo de reflejos sobre diferentes tendones, lo
quetectar atrofias, hipertrofias, contracturas y deformidades. En
originar una contraccin del msculo efector.caso de observarse
cierto grado de atrofia, hay que diferen-En la exploracin
neurolgica deben valorarse siempre losciar si se trata de una
atrofia localizada o si forma parte de principales reflejos
musculares:un proceso sistmico capaz de cursar con atrofia
generaliza-Reflejo bicipital. Se coloca al paciente con el
antebrazo se-da (desnutricin, caquexia, etc.). miflexionado y
supinado y se le sujeta el codo con la mano.1341 9. NEUROLOGADebe
percutirse sobre el pulgar del explorador que se hallacolocado
sobre el tendn del bceps (nivel CV). Reflejo tricipital. Se coloca
al paciente con el antebrazo se-miflexionado y se percute el tendn
del trceps por encimaAdel olcranon, con lo que se obtiene una
extensin del ante-brazo (nivel CVII). Reflejo estilorradial.
Colocando al paciente con el antebra-zo semiflexionado, se percute
sobre la apfisis estiloides delradio, con lo que se obtiene una
contraccin del msculosupinador largo con la consiguiente flexin del
codo (ni- Bvel CVI). Reflejo rotuliano. Con el paciente sentado en
decbito dor-sal y la pierna relajada, se percute sobre el tendn
rotuliano.Debe comprobarse una contraccin del cudriceps con
ex-tensin de la pierna (nivel LIII-LIV). Reflejo aquleo. Con el
paciente en decbito supino, senta-Cdo o arrodillado en el extremo
de la cama o mesa de explo-racin se percute el tendn de Aquiles,
con lo que se obtie-nen una contraccin del trceps crural y una
flexin plantardel pie (nivel SI). Si durante la maniobra el
explorador reali-za una flexin dorsal del pie del paciente, sta se
facilita.DReflejos superficiales Entre los diferentes reflejos
superficiales, creemos que sonde exploracin obligatoria los
siguientes: Reflejo corneal. Se roza la crnea lateral con un algodn
yFig. 12.2. Tipos de hipertona. A. Tono normal. B. Espasticidad.se
comprueba la oclusin de los prpados. C. Plasticidad. D. Rigidez en
rueda dentada. Reflejos cutaneoabdominales. Con el paciente en
decbitosupino, se pasa la punta de un alfiler por la parte lateral
de lapared abdominal. En circunstancias normales se observallo). Se
considera expresin de una lesin de las vas pirami-la contraccin de
la pared abdominal, con desplazamientodales (fig. 12.2 B).del
ombligo hacia el lado examinado. La rigidez consiste en el aumento
de la resistencia a los Reflejo anal. Con ayuda de una mecha de
algodn, se ex-movimientos pasivos por contraccin de msculos
flexores ycitan los mrgenes del ano y se comprueba una contraccin
extensores. Cuando esta resistencia est presente durantedel esfnter
(nivel SV).todo el recorrido del movimiento, se denomina
plasticidad Reflejo cutaneoplantar. Es, sin duda alguna, el reflejo
su-(fig. 12.2 C). Cuando se detectan pausas en la
resistencia,perficial ms importante de la exploracin neurolgica.
Suse designa fenmeno de la rueda dentada (fig. 12.2 D).
Estosexploracin se realiza pasando lentamente la punta de un
al-fenmenos son propios de alteraciones del sistema extrapira-filer
u otro objeto puntiagudo por la parte externa de la plan- midal.ta
del pie, de atrs hacia delante. En circunstancias norma-les se
observa una flexin de todos los dedos del pie (nivelDisminucin del
tono muscular: hipotonaSI-SII). La inversin del reflejo determina
la aparicin del sig-En estos casos, el msculo ofrece una
resistencia a la mo-no de Babinski, es decir, la extensin del dedo
gordo y,vilizacin inferior a la normal. Las causas ms frecuentes
deeventualmente, la abduccin de los dems dedos. Este signohipotona
son las alteraciones cerebelosas, que pueden po-puede considerarse
patognomnico de afeccin del haz pira-nerse de manifiesto durante la
maniobra de Stewart-Holmes.midal.Para realizar esta maniobra se
pide al paciente que flexione En ocasiones este signo es de difcil
interpretacin, ya que el codo, mientras el explorador impide este
movimiento conun reflejo de retirada puede simularlo. En caso de
duda, ysu mano. Tras unos segundos en esta situacin, el
exploradorsiempre para complementacin, pueden realizarse otras ma-
suelta bruscamente. En condiciones normales, el pacienteniobras que
pretenden buscar el mismo signo, como el pin- puede controlar el
movimiento del antebrazo. Sin embargo,zamiento hasta originar dolor
del tendn de Aquiles (manio- en caso de lesin cerebelosa, la mano
del paciente se pro-bra de Schaeffer), la friccin lenta y fuerte de
la cara internayecta hacia atrs por falta de freno de los msculos
antago-de la tibia (maniobra de Oppenheim) y presin sobre los
nistas (signo del rebote).msculos de la pantorrilla (maniobra de
Gordon).Exploracin de la coordinacinExploracin del tono muscularLa
coordinacin es una actividad refleja de integracinmediante la cual
los movimientos voluntarios pueden reali- El tono muscular es el
estado fisiolgico bsico de con- zarse de forma unida, precisa y
armnica. Esta funcin detraccin de los msculos (fig. 12.2 A). Para
su valoracin es coordinacin se realiza bsicamente en el cerebelo
con lanecesario que el paciente se halle relajado y que el explora-
ayuda de las vas de sensibilidad profunda (propioceptivas ydor
posea una adecuada tcnica y experiencia. ste debe cinestsicas) y de
los centros vestibulares y pticos. La fal-realizar movimientos
pasivos, no rtmicos, de las distintas ar- ta de esta funcin de
coordinacin es lo que se denominaticulaciones del paciente y
valorar si existe o no resistenciaataxia.al movimiento y sus
caractersticas. La exploracin de la coordinacin se realiza
bsicamentemediante las siguientes pruebas:Aumentos del tono
muscular: hipertona Cuando el tono muscular est aumentado, se habla
de hi-Examen de la coordinacin esttica: prueba de Rombergpertona,
cuadro en el que se distinguen la espasticidad y laSe solicita al
paciente que se mantenga en posicin de fir-rigidez.mes con los
talones juntos y los ojos primero abiertos y des- Existe
espasticidad en un msculo cuando, al iniciar elpus cerrados durante
30 seg. Un individuo normal apenasmovimiento, el explorador nota la
aparicin de una resisten-se mover. La prueba de Romberg es positiva
cuando el en-cia que decrece rpidamente (fenmeno de navaja de
bolsi- fermo puede permanecer de pie con los ojos abiertos pero
se1342 10. GENERALIDADEScae cuando los cierra. Ello indica una
lesin de la sensibili- carpofalngicas y metatarsofalngicas; el
paciente debe se-dad propioceptiva y/o una alteracin vestibular. En
caso dealar la posicin en que queda sta.afeccin exclusivamente
cerebelosa, el paciente tendr pro- Prueba de Romberg con los ojos
cerrados. Descrita con an-blemas para mantenerse en esta posicin
tanto con los ojos terioridad, se halla alterada en los pacientes
con trastornosabiertos como cerrados.de la sensibilidad profunda o
propioceptiva.Examen de la coordinacin dinmica Exploracin de la
estereognosia ste se realiza mediante las siguientes pruebas:
Prueba dedo-nariz. Se coloca al paciente en decbito supi- La
estereognosia es la facultad de reconocer la forma, elno o sentado
y se le solicita que, tras extender el brazo, to- tamao, el peso y
la textura de un objeto por palpacin, sinque su nariz con la punta
del dedo ndice, con ms o menos verlo. Para su exploracin se
solicita al paciente que identifi-rapidez. La maniobra se realiza
con ambas extremidades y que monedas u otros objetos sin verlos ni
orlos. Para podercon los ojos cerrados y abiertos.hablar de
estereoagnosia, es decir, la prdida de dicha facul- Prueba
taln-rodilla. Con el paciente en decbito supino, tad, debe
permanecer indemne el resto de sensibilidades, yase le solicita
que, tras colocar el taln sobre la rodilla de la que la
estereoagnosia es, por definicin, de origen cortical.otra
extremidad, lo haga resbalar hacia abajo, sobre la crestaTanto la
profundidad superficial como la profunda se alte-tibial. Esta
maniobra se realiza con los ojos abiertos y cerra-ran en caso de
lesiones del nervio perifrico (polineuropata,dos y con ambas
extremidades. En ambas pruebas deben va- mononeuritis, etc.), races
raqudeas, cordones medulares,lorarse el temblor durante el
movimiento, la dismetra y latronco cerebral, tlamo, radiaciones
talamocorticales y cor-discronometra.teza cerebral. Dependiendo de
las reas lesionadas y del tipo Movimientos rpidos alternantes. Se
solicita al pacientede sensibilidad alterada, es posible localizar
el lugar de la le-que haga girar rpida y simultneamente ambas manos
en sin.un sentido y otro (prueba de las marionetas). El paciente
ce-rebeloso no puede realizar estos movimientos en el ladoafecto
(adiadococinesia). Exploracin de la marcha Examen de la sinergia
del movimiento. Con el paciente en El clnico solicitar al paciente
que se levante de una silla,bipedestacin, se le solicita que se
incline lo mximo posible camine lentamente en lnea recta y vuelva
al punto de parti-hacia atrs. El individuo normal levanta la punta
de los piesda. Mientras lo hace, se debe examinar la simetra del
movi-o los talones para mantener el equilibrio. El paciente con
asi-miento de las extremidades, posibles desviaciones del
reco-nergia no realiza este movimiento y se cae. En otra
prueba,rrido y los movimientos asociados, como el balanceo de
loscon el paciente en decbito supino y los brazos extendidos
brazos. A continuacin le indicar que repita el recorrido va-hacia
delante, se le indica que realice un esfuerzo para sen-rias veces
con los ojos cerrados, para valorar una posibletarse en la cama. El
individuo normal levanta los talones de marcha en estrella.
Posteriormente solicitar al pacientela cama; el asinrgico no lo
hace. que camine de puntillas, despus apoyndose en los talones y,
por ltimo, en tndem, es decir, colocando un pie delante del otro,
siguiendo una lnea recta.Exploracin de la sensibilidadTras examinar
al paciente, se intentar etiquetar las alte- La exploracin de la
sensibilidad es difcil y requiere granraciones de la marcha segn
las siguientes posibilidades (ta-experiencia y cuidado para valorar
adecuadamente las posi- bla 12.4):bles alteraciones, pues fcilmente
se producen errores de in- Marcha hemipljica. Los pacientes
hemipljicos marchanterpretacin que pueden conducir a falsos
diagnsticos. Es con el brazo afecto flexionado y la pierna
extendida. La hi-muy til valorar las diferencias entre ambos
hemicuerpos y pertona en extensin de la extremidad inferior les
impideentre las extremidades superiores e inferiores. Deben
valorar- doblar la rodilla, por lo que la pierna tiene que realizar
unse tanto los dficit (hipostesias) como las exaltaciones de la
movimiento en semicircunferencia hacia fuera como un
se-sensibilidad (hiperestesias) e intentar dibujar un mapa de ta-
gador con su guadaa.les alteraciones. Marcha parapartica. Los
pacientes afectos de una parapa- resia caminan con notable
dificultad, a pequeos pasos,Sensibilidad superficial arrastrando
los pies y con oscilaciones del tronco (marchaComprende la
sensibilidad tctil, dolorosa y trmica.espstica). En caso de mayor
afeccin, los pacientes mantie-Sensibilidad tctil. Debe explorarse
con ayuda de un algo- nen las caderas en aduccin y algo
flexionadas, las rodillasdn o trozo de papel, que se desliza por la
superficie cut- flexionadas y los pies tienden al equinismo. Por
ello, al an-nea. El paciente debe indicar si nota o no el roce.dar,
las rodillas chocan entre s y pueden llegar a cruzarseSensibilidad
dolorosa. Se explora puncionando la piel del(marcha en
tijera).paciente con la punta de un alfiler hasta que aqul refiere
Marcha parkinsoniana. Los pacientes afectos de enferme-aparicin de
dolor. Se debe interrogar sobre las reas de ma-dad de Parkinson
mantienen una actitud general de flexin,yor o menor intensidad de
dolor y las zonas en las que cam-con la cabeza, los brazos y las
piernas algo flexionados; per-bia su intensidad. manecen en pie
inmviles, sin movimientos de las piernas ySensibilidad trmica. Se
explora con ayuda de dos tubossin parpadear. Presentan dificultad
para iniciar la marchade ensayo, uno con agua fra (0 C) y otro con
agua caliente (tartamudeo de la marcha), caminan lentamente, a
peque-(50 C), que se colocan alternativamente sobre la superficie
os pasos y con el cuerpo proyectado hacia delante, acele-cutnea. Se
debe preguntar al paciente si nota la diferencia ran
progresivamente y tienen dificultades para detenerseentre un tubo y
otro, anotando los errores y aciertos. (marcha festineante).
Durante la marcha hay prdida de los movimientos asociados; los
brazos se mantienen inmviles ySensibilidad profundasin balancearse.
Para su valoracin es suficiente con explorar las sensibili- Marcha
cerebelosa. El paciente con trastornos cerebelososdades vibratorias
y posicionales o artrocinticas. se mantiene en bipedestacin con los
pies ms separados de Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda
de un diapa-lo normal, ampliando la base de sustentacin, y presenta
pe-sn de 128 Hz que, despus de hacerlo vibrar, se coloca so-queas
oscilaciones del tronco (titubeo), tanto con los ojosbre los
salientes seos (malolos, crestas tibiales, etc.). En abiertos como
cerrados. Anda cuidadosamente, con pasoscircunstancias normales, el
paciente debe percibir un extra- de diferente longitud y no sigue
una lnea recta. Al andar si-o cosquilleo. gue una lnea en zigzag
con los pies separados (marcha de Sensibilidad posicional o
artrocintica. Se explora movien- ebrio) y, en caso de lesin de un
hemisferio cerebeloso, condo pasivamente una articulacin,
frecuentemente las meta-una lateropulsin hacia el lado afecto. 1343
11. NEUROLOGA Marcha con ataxia sensorial. En caso de lesin de la
con-varse a cabo la historia clnica del paciente o si es
necesarioduccin de la sensibilidad propioceptiva por lesin de ner-
recurrir a sus familiares y amigos. En caso de que se sospe-vio
perifrico, raz dorsal, cordn posterior o medial, el pa-che una
alteracin del nivel de conciencia, ser necesariociente no es
consciente de la posicin de sus extremidades yrealizar una serie de
maniobras exploratorias que permitanpresenta dificultad para
mantenerse en pie y al andar. Per- conocer en primer lugar el grado
o nivel de la alteracin y,manece en pie con los pies separados. Si
se le solicita que a continuacin, intentar realizar un diagnstico
etiolgicojunte los pies y cierre los ojos, el paciente se balancea
y se(vase Coma y otros trastornos de la conciencia).cae (signo de
Romberg). Al andar lo hace lanzando los pies,por lo que la marcha
es taloneante (marcha de tabtico) y Reacciones emocionalesempeora
al cerrar los ojos.Hay que valorar el estado de nimo y el tono
afectivo del Marcha vestibular. El paciente con una lesin
vestibular sepaciente para detectar posibles trastornos
psiquitricos,inclina hacia un lado (lateropulsin) cuando anda y
golpeadado que numerosas enfermedades cerebrales orgnicas (es-con
el hombro el borde de las puertas al traspasarlas. Si se le
clerosis mltiple, tumores frontales, etc.) cursan con cam-indica
que camine en una direccin y vuelva sobre sus pasos bios de
personalidad y alteraciones de las respuestas afec-hacia atrs con
los ojos cerrados, se desva en una direccin tivas del paciente. No
existen tcnicas especficas que permi-determinada (marcha en
estrella). tan obtener este tipo de informacin, y su consecucin de-
Marcha de la corea. Los pacientes con corea presentanpender de la
habilidad del explorador en la valoracin demovimientos rpidos y
continuos de la cara, el tronco y las las respuestas emocionales
del paciente a lo largo de la histo-piernas, por lo que, al andar,
parece que bailen. ria y de la exploracin fsica. Marcha de la
distona muscular deformante. Uno de los pri-meros sntomas que
presentan estos pacientes es una alte- Examen de la funcin
mentalracin de la marcha por inversin de un pie. Los pacientes Una
valoracin global de la funcin intelectual puede rea-andan sobre la
parte lateral del pie y, si la enfermedad pro- lizarse durante la
recogida de datos y la exploracin fsica,gresa, se aaden otras
alteraciones, como elevacin de un en funcin del nivel previo de
inteligencia del paciente (lo-hombro o cadera, espasmos del tronco,
tortcolis, escoliosisgros escolares, trabajo, lecturas, etc.). La
valoracin de laso lordosis, hasta que finalmente la marcha es
imposible.funciones especficas debe hacerse con ayuda de una serie
Marcha de la distrofia muscular. En caso de distrofia mus- de
pruebas mentales de fcil realizacin y que se detalla acular, la
debilidad muscular del tronco y de la cintura pelvia-
continuacin.na origina una marcha caracterstica. Cuando se solicita
alExamen de la memoria. 1. Memoria inmediata. Puede valo-paciente
que se levante de la silla o del suelo, trepa sobre susrarse
solicitando al paciente que retenga un nmero de de-extremidades y
se apoya con las manos en sus rodillas paraterminadas cifras. Se
empieza por nmeros de tres cifras y sepoder levantarse (signo de
Gowers). Estos pacientes andan va aumentando hasta llegar al lmite
del paciente. Tambincon los pies separados y balancean el tronco
para suplir la es posible citarle tres nmeros y tres ciudades y, a
los 3 min,debilidad de los msculos glteos (marcha del pato).
Presen-pedirle que los repita.tan tambin hiperlordosis lumbar y
protrusin del abdomen2. Memoria reciente. Se pregunta al paciente
sobre las co-por debilidad de los msculos paravertebrales y abdomi-
midas o actividades del da anterior y se solicita que
especifi-nales.que datos concretos sobre ellas. Marcha
polineurtica. La afeccin de los nervios perifricos3. Recuerdos. Se
le pregunta al paciente por hechos espe-ocasiona una prdida de
fuerza distal de las extremidades y cficos verificables por otras
personas.el pie cae (pie equino). Al no poder flexionar dorsalmente
elInformacin general. Se formulan preguntas de informa-pie, se ven
obligados a levantar mucho la extremidad para cin general (poltica,
geografa, historia, etc.). Es tpico pre-no rozar la punta del pie
(marcha en estepaje). guntar por el presidente y los ministros del
pas. Marcha histrica. En estos casos, las alteraciones de laClculo.
Se solicita al paciente que realice operacionesmarcha suelen
deberse a parlisis histrica de una o ambasaritmticas sencillas
(suma, resta o multiplicacin). Se le sue-piernas. La marcha suele
ser complicada y no corresponde ale pedir que reste de 7 en 7 a
partir de 100.ningn trastorno especfico, por lo que puede
reconocerseSimilitudes. Se explora la capacidad de establecer
similitu-fcilmente. Los pacientes histricos suelen caerse en
presen- des y diferencias sutiles para valorar la capacidad de
abstraercia de un observador, que pueda cogerlos, o cuando hay
ob-las caractersticas importantes de objetos y seres. Por
ejem-jetos suaves que amortigen la cada. plo, se pregunta la
similitud entre libro, maestro y peridico. Abstracciones. Se deben
valorar las tareas intelectualesBibliografa especial abstractas de
acuerdo con el nivel intelectual o educacionalLANDAU WM. Strategy,
tactics and accuracy in neurological evalua- del paciente (El buey
solo, bien se lame, Quien tiene lation. Ann Neurol 1990; 27: 86-87.
casa de vidrio, no tire piedras al vecino).Miembros de los
Departamentos de Neurologa, Fisiologa y Biofsi-ca, Clnica Mayo y
Fundacin Mayo para la Educacin Mdica eContenido del
pensamientoInvestigacin. Examen Clnico Neurolgico, 3.a ed. Mxico,
LaHay que valorar las experiencias previas del paciente y lasPrensa
Mdica Mexicana, 1984. interpretaciones que ste les ha dado. Es
difcil establecerSWANSON PD. Signs and symptoms in neurology.
Filadelfia, JB Lippin- parmetros objetivos de valoracin, pero hay
que considerarcott, 1984.los rodeos en las respuestas, los
silencios, la persistencia o re-peticin de algunos temas, etc. De
este modo, se debe valo-Exploracin de la funcin mentalrar de un
modo global el estado de nimo, las preocupacio-nes y las quejas
somticas, las ideas fijas o delirantes, las Durante la obtencin de
la historia clnica y al practicar laalucinaciones y las ilusiones
del paciente.exploracin fsica neurolgica, el clnico tiene
oportunidadde iniciar una valoracin somera de la funcin mental del
Ejecucin de actos complejospaciente y saber si existe un defecto
orgnico o psquico queEn este apartado debe examinarse la capacidad
de conce-requiera el empleo de pruebas ms especficas. A
continua-bir, formular y ejecutar algunos actos volitivos
complejos, in-cin se resumen las pruebas bsicas del examen de la
fun- tencionales y adiestrados para poder detectar la presenciacin
mental del paciente. de apraxias. Clsicamente, las apraxias se
clasifican en moto-ras, ideatorias e ideomotoras. La apraxia motora
implica unaNivel de conciencia dificultad para la realizacin de
actos complejos y sueleEn la primera aproximacin al paciente es
fcil percatarseacompaarse de prdida de fuerza. En la apraxia
ideatoria, eldel nivel de conciencia y valorar hasta qu punto puede
lle-paciente carece de plan bsico para realizar actos comple-1344
12. GENERALIDADESjos, aunque es capaz de ejecutar fcilmente
movimientos localizacin de la lesin (sistema piramidal o
extrapiramidal,sencillos. La apraxia ideomotora es una apraxia
mixta, mo-cerebelo, motoneurona inferior, unin neuromuscular y
mscu-tora e ideatoria, por lo que estn alterados ambos compo- los
utilizados en la articulacin de la palabra). Para comple-nentes.
tar el estudio puede indicarse al paciente que lea un prrafo Para
la deteccin de posibles apraxias puede observarsede prosa simple
que contenga todas las consonantes y voca-la ejecucin de los
movimientos del paciente a lo largo de la les del castellano.
Asimismo, deben examinarse la fonacin,exploracin fsica neurolgica
cuando se le solicitan distin- solicitando al paciente que
pronuncie la palabra ah tan lar-tas acciones como: saque la lengua,
ensee los dientes, ga, clara y ntida como le sea posible, y la
diadococinesiaetc. No obstante, existen pruebas ms especficas que
pue-oral, haciendo repetir al paciente diferentes slabas, comoden
ampliarse o modificarse segn los casos. En un primer tu-tu-tu...,
pu-pu-pu....instante se solicita al paciente, mediante gestos y
palabras,En las afasias, el trastorno neurolgico se localiza en el
he-que se toque la nariz, beba agua de un vaso o encienda
unamisferio cerebral dominante. En caso de que el paciente
pre-cerilla. Seguidamente, se van complicando las rdenes: cie-sente
una alteracin del lenguaje espontneo hay que valo-rre los ojos,
seale su nariz y su barba, ponga el lpiz en rar si ste tiene una
afasia fluente o no. En la afasia fluente,el vaso y deme la caja de
cerillas, etc. Durante estas pruebas las palabras estn bien
articuladas y fluyen con facilidad,hay que valorar si el paciente
es incapaz de realizar determi-pero el lenguaje es incoherente en
forma de jerigonza (co-nados actos (apraxia motora) o, por el
contrario, aparece leccin de palabras sin relacin ni significado) o
plagado deconfuso y es incapaz de cumplir ciertas rdenes (apraxia
ide- trminos incorrectos denominados parafasias
(sustitucinatoria).de palabras por otras, parafasia verbal, o
letras por otras, pa- Para detectar apraxias ms especficas, como
las de cons-rafasia literal). Esta afasia se denomina tambin
sensorial,truccin, se puede solicitar al paciente que copie algunas
fi-posterior, receptora o de Wernicke. La afasia no fluente se
ca-guras geomtricas o dibuje la esfera de un reloj. La
apraxiaracteriza por un lenguaje pobre y telegrfico, con escasas
pa-del vestir se explora solicitando al paciente que se pongalabras
mal articuladas y pronunciadas con un considerableuna camisa o
bata.esfuerzo (afasia motora, anterior, de expresin o de Broca).De
cualquier forma, hay que puntualizar que existen
afasiasPercepciones sensoriales complejasglobales en las que
convergen las dos alteraciones. Las percepciones sensoriales
permiten reconocer e inter-Nominacin. Para su valoracin se muestran
al pacientepretar aquello que es percibido por los sentidos. La
incapaci-diferentes objetos y se le pide que los nombre. En
ocasiones,dad para reconocer objetos familiares percibidos por los
sen- el paciente identifica el objeto, por ejemplo un peine, pero
altidos se denomina agnosia.nombrarlo dice sirve para el pelo. Es
una afasia nominal y Pueden desarrollarse agnosias con respecto a
cualquierapuede darse, en mayor o menor grado, tanto en la afasia
mo-de los sentidos. As, pueden existir agnosias visuales, auditi-
tora como en la sensorial.vas, estereognosias (incapacidad para
reconocer los objetosComprensin del lenguaje hablado. Para su
evaluacin de-por el tacto), etc. En la anosognosia hay una falta de
recono-ben plantearse preguntas sencillas como: Qu da es
Navi-cimiento, o una negacin de una enfermedad. Tambin exis- dad?,
Por qu letra empieza el alfabeto?, Qu se poneten otros tipos de
agnosias, como las corporales, en las cua- la gente en la
cabeza?.les no se reconoce una parte del cuerpo (manos, pies,
ojos,Repeticin del lenguaje hablado. Se explora solicitando aletc.)
o todo el cuerpo (autotopagnosia).paciente que repita frases
difciles desde el punto de vista fo- Para la exploracin de las
agnosias se pueden realizar las ntico o sintctico (p. ej.: La
peticin de la instancia ha sidosiguientes pruebas: transmitida al
inspector). Relacin numrica. Se solicita al paciente que realice
unaLa repeticin y la comprensin del lenguaje se hallan rela-serie
de operaciones aritmticas sencillas como 2 + 7, 14 13, tivamente
intactas en las afasias motoras, y alteradas en las12 15, etc. de
Wernicke. Examen del esquema corporal. Primero se solicita al pa-
Lectura. Para explorar la lectura se muestra al pacienteciente que
seale algunas partes de su cuerpo (Ensemeuna tarjeta rotulada y se
le pide que seale una a una dife-sus manos, etc.). Despus, el
examinador seala otras partes rentes letras. A continuacin se
presenta una lista de pala-de su cuerpo y el paciente debe
identificarlas. Finalmente, sebras aisladas, despus frases y,
finalmente, se le entrega unindican actos ms complejos como: Tquese
la oreja iz- prrafo impreso y se le pide que lo lea en silencio, lo
memo-quierda con el pulgar derecho, etc.rice tanto como le sea
posible y lo repita. Las alteraciones Estudio de la revisualizacin.
Se solicita al paciente que di- graves de la lectura, con
imposibilidad para el reconocimien-buje una casa, escriba una
palabra determinada con los ojos to de letras o palabras, se
denomina alexia o agnosia visualcerrados y que describa un objeto
conocido, por ejemplo, un verbal.coche. Escritura. Para explorar la
escritura se solicita al pacienteque copie, escriba al dictado y,
finalmente, exprese median-Examen del lenguaje y del habla motorate
la escritura una palabra deseada o una frase simple. La pa- El
lenguaje est integrado por la formacin, comprensin,ragrafia es la
equivocacin de una palabra en su totalidad olectura y escritura de
la palabra, por lo que para evaluar susen parte. La agrafia es la
incapacidad para copiar o escribirposibles alteraciones es
imprescindible valorar los siguientesal dictado y tiene el mismo
valor que la afasia motora.puntos: a) habla espontnea; b)
nominacin; c) compren-sin del lenguaje hablado; d) repeticin del
lenguaje habla-do; e) lectura, y f) escritura.Exploracin del
sistema nervioso autnomo Habla espontnea. Al valorar el habla
espontnea es posi-A continuacin se detallan las diferentes pruebas
que pue-ble descubrir si el paciente presenta una alteracin de la
ca-den realizarse en el estudio de una disautonoma.pacidad del
habla en forma de mutismo, afona, disartria oafasia. Pruebas
cardiovasculares El mutismo y la afona se identifican fcilmente. En
el mu- Las pruebas cardiovasculares constituyen uno de los
pro-tismo existe ausencia total de expresin oral, acompaada a
cedimientos ms simples y eficaces para establecer el diag-menudo de
incapacidad para escribir. En la afona, el pa- nstico de neuropata
autnoma.ciente es capaz de susurrar palabras y su articulacin es
co-Modificaciones de la presin arterial inducidas por el
ortos-rrecta. En la disartria existe una lesin de los procesos
neuro-tatismo activo. En condiciones normales, cuando un
indivi-musculares requeridos para el acto de hablar y el
pacienteduo alcanza la posicin vertical se observa una reduccin
depresenta un habla vacilante, lenta y suave o bien explosiva y 10
mmHg en la presin sistlica y un aumento de la presinbradicintica.
Sus caractersticas estn determinadas por ladiastlica de 10 mmHg. El
pulso aumenta en 5-10 lat/min. 1345
