2 REH 2007 - REHABILITACIA · 66 DEGENERATÍVNE ZMENY, CHIRURGIA A REHABILITÁCIA Toto číslo časopisu sme venovali hlavne chirurgickej problematike, nekonzervatívnemu riešeniu

VYDAVATEĽSTVO LIEČREH GÚTH

REHABILITÁCIA 2 XLIV 2007, ISSN 0375-0922indexovaný v EMBASE/Excerpta Medica,Medline, SCOPUShttp://www.rehabilitacia.sk

Redakčná rada:

A. Gúth - šéfredaktorL. Merceková - asistentkaI. Hollá - asistentkaM. Štefíková - asistentkaM. Klenková - asistentkaA. Fratričová - asistentkaJ. Čelko - asistentJ. Benetin - asistentJ. Zálešáková - asistentka

V. Kříž - Kostelec n. Č. l.A. Krobot - ZlínI. Springrová - ČelakoviceP. Mĺkvy - SenecH. Lesayová - MalackyL. Kiss - Čiližská RadvaňJ. Kazimír - BratislavaF. Golla - OpavaV. Lechta - Trnava

H. Meruna - Bad OeynhausenK. Ammer - WienE. Ernst - ExeterC. Gunn - VancouverE. Vaňásková - Hr. KrálovéZ. Csefalvay - BratislavaJ. Tentscher - WeißenfelsT. Doering - HannoverV. Tošnerová - Hr. Králové

titulky rehabilitacia 2007.indd 2 2/11/2007, 4:51:03 PM

65

Rehabilitácia, Vol. 44, No. 2, 2007

XLIV. 2007 str. 65 - 128

Odborný časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácieindexovaný v EMBASE / Excerpta Medica, šírený sieťou Internetuna adrese: http://www.rehabilitacia.sk, tel.: 00421/ 2 / 59 54 52 43, fax: 00421/ 2 / 54414 700,e-mail: [email protected]

OBSAH

REHABILITÁCIA No. 2 Vol.: XLIV. 2007 pp. 65 - 128Professional Journal for questions about treatment, working, psychosocial and educationalrehabilitation. Indexed in EMBASE / Excerpta Medica. Internet http://www.rehabilitacia.skRedaction adress: LIEČREH GÚTH, s.r.o. P. O. BOX 77, 833 07 Bratislava 37, Slovakia,facsimile: 00421/ 2 / 59 544 14 700, e-mail: [email protected]

CONTENTS

REHABILITÁCIA Nr. 2 Jahresgang XLIV. 2006 S. 65 - 128Fachzeitschrift für die Fragen der Heil-, Arbeits-, Psychosocial- und Erziehungsrehabilitation.Registriert in EMBASE / Excerpta Medica, Internet http://www.rehabilitacia.skAdresse der Redaktion: LIEČREH GÚTH, s.r.o. P. O. BOX 77, 833 07 Bratislava 37, Slowakei,Fax: 00421/ 2 / 544 14 700, e-mail: [email protected]

INHALT

A. Gúth:Degeneratívne zmeny, chirurgia a rehabilitácia 66P. Žigo, Ch. Weber, J. Kazimír: Včasná rehabilitácia po implantácii totálnej endoprotézy kolena67M. Simová: Rehabilitácia u pacientov po implantácii totálnych endoprotéz bedrových a ... 73J. Macek: Početnosť predoperačnej rehabilitácie a rehabilitačné prístupy pri totálnych ... 85E. Vyletelová: Rehabilitácia v rámci komplexnej kúpeľnej liečby u detí s Calvé – Legg – Perthe...97L. Papšová: Sledovanie zlepšenia hybnosti pri použití diadynamických prúdovv... 110C, Mucha.: Chronologická funkčná analýza k pooperačnej intenzite cvičenia po lakťovo ... 116

Gúth, A.: Degenerative Veränderungen, Chirurgie und Rehabilitation 66Žigo, P., Weber, Ch., Kazimír, J.: Die rechtzeitige Rehabilitation nach der Implantation... 67Simová, M.: Rehabilitation bei den Patienten nach der Implantation... 73Macek, J.: Die Häufigkeit der voroperativen Rehabilitation und Rehabilitationsmethoden... 85Vyletelová, E.: Die Rehabilitation im Rahmen der komplexen Badekur bei den Kindern... 97Papšová, L.: Die Überwachung der Bewegungsverbesserung bei der Verwendung... 110Mucha, C.: The chronologic analyse of intensity postoperative training of elbow fracture 116

Gúth, A.:Degenerativ changes, surgery and rehabilitation 66Žigo, P., Weber, Ch., Kazimír, J.:Early rehabilitation after implantation of total endoprothesis... 67Simová, M.: The rehabilitation of patients after an implantation of full hip and knee... 73Macek, J.: The importance of the rehabilitation before an operation and its methods... 85Vyletelová, E.:The spa-therapy of children with Calvé-Legg-Perthes disease ... 97Papšová, L.: The observation of improvement in the movement after using diadynamic... 110Mucha, C.: The chronologic analyse of intensity postoperative training of elbow fracture 116

66

DEGENERATÍVNE ZMENY,CHIRURGIAA REHABILITÁCIA

Toto číslo časopisu sme venovali hlavne chirurgickej problematike,nekonzervatívnemu riešeniu problému s následnou rehabilitačnoustarostlivosťou. Treba však povedať, že uvedený reťazec je len,,koncovka“ chorobného procesu, ktorý sa rozbehol už dávnopredtým ako chirurg ,,vytiahne nôž, aby rezal“. Veľakrát si totižneuvedomujeme, že tzv. degenertívne ochorenia boli naštartované vminulosti – keď bol pacient nútený zaujímať nefyziologickú pozíciu,keď preťažuje svalový, väzivový a pohybový aparát, keď opakovanepoškodzuje kĺbne štruktúry nárazmi. Už starí Rimania hovorili, žestarý ma za sebou všetky rozkoše a mladý pred sebou všetky ťažkosti.Možno bol tento poznatok motivovaný úplne inými dejmi, ale mnenavodzuje práve vyššie spomínané väzby. My v rehabilitačnejambulancii totiž nevidíme každodennú fyzickú námahu vrcholovýchšportovcov, ani nie sme prítomní pri radosti z víťazstva,nezúčastňujeme sa pri odovzdávaní medailí a iného ,,benefitu“plynúceho z nadmernej záťaže pohybového aparátu. Toto sa všakodohráva kdesi na ústí lievika, my stretáme tohto človeka naopakpri výtokovom bode lievika, tam už nie je radosť, smiech, odhodlanieprekonať, tam je už len trpiaci jedinec, ktorý má bolesti, obmedzeniepohyblivosti, funkčné a štrukturálne zmeny, ktoré mu veľakrátbránia v pohybe. Je pravda, že k tomuto istému bodu sa veľakrátdostane aj nešportovec, ale keď dôkladne pátrame v anamnéze apoctivo vyšetríme pri objektívnom vyšetrení, odhalíme inú cestuvzniku poškodenia, ktorá má však obdobné charakteristiky, len sinými príčinami. Naša úloha v rehabilitácii spočíva v dôkladnejfunkčnej analýze a keď sa už nedá inak riešiť v kvalitnejpredoperačnej príprave. Po uskutočnení operačného zákroku vnáslednej pooperačnej starostlivosti. Všetko toto sa dá robiť dvomaspôsobmi, buď ,,len pre body“ – a teda pre zisk, kde sa nejedná okvalite výstupu, ale len množstvá aplikačných procedúr (hlavne zoblastí fyzikálnej terapie). Alebo sa to dá robiť poctivo so znalosťouproblematiky, čo má potom veľakrát nielen charakteristiku terapiea rehabilitácie, ale aj sekundárnej prevencie, a to by malo byťzmyslom našej práce. Stoja tu teda oproti sebe dva problémypekuniárny a etický a už len závisí na našej morálke, ako medzitýmito dvoma ramenami nožníc prejdeme, ,,aby sme nezomrelihladom“ alebo naopak nepozerali na pacienta len cez prizmumožného zdroja peňazí. 07.06.07, A. Gúth

Úvodník

67


VČASNÁ REHABILITÁCIA PO IMPLANTÁCIITOTÁLNEJ ENDOPROTÉZY KOLENA

Autori: P. Žigo, Ch. Weber, J. KazimírPracovisko: Asklepios Orthopaedic Clinic Hohwald, Nemecko

Súhrn

Štatistické údaje vykazujú celosvetovo stúpajúci trend v počte operovaných pacientov s aplikovanoutotálnou endoprotézou kolena. Tento rekonštrukčný výkon sa nekončí samotným operačnýmvýkonom. Finálnym cieľom je bezbolestná funkcia kĺbu, minimalizácia handicapu a nová kvalitaživota pacienta. Tento cieľ je schopná zabezpečiť a realizovať iba cieľavedomá pohybová liečbapod odbornou kontrolou v podmienkach moderne vybaveného rehabilitačného komplementu.Implantácia totálnej náhrady kolenného kĺbu je na našej ortopedickej klinike dennou súčasťouoperačného programu. Ročne realizujeme 570 až 600 aloplastík. V rámci pooperačnej rehabilitačnejliečby využívame aj včasnú hydrokinezioterapiu. Vzhľadom na tieto skutočnosti sme sa rozhodliv našom príspevku opísať používaný rehabilitačný protokol a výsledky, ktoré sme dosiahli upacientov hospitalizovaných na našej klinike.

Kľúčové slová: kolenný kĺb - totálna endoprotéza - rehabilitácia

Žigo P., Weber Ch., Kazimír, J.: Die rechtzeitigeRehabilitation nach der Implantation der totalenKnieendoprothese

Zusammenfassung

Die statistische Daten weisen weltweit steigenderTrend in der Zahl der operierten Patienten mitder angewandten totalen Knieendoprothese auf.Dieser rekonstruktive Eingriff wird nicht durchden einzigen Operationseingriff beendet. DasFinalziel ist schmerzenslose Funktion desGelenkes, die Minimalisation des Nachteiles undneue Lebensqualität des Patienten. Dieses Zielist fähig nur die zielbewusste Bewegungsbehand-lung unter der Fachaufsicht in den Bedingungendes modern ausgerüsteten Rehabilitationskomplementes zu gewährleisten und zu realisieren.Die Implantation der totalen Ersetzung desKniegelenkes ist in unserer orthopädischen Kliniktäglicher Bestandteil des Operationsprogram-mes. Jährlich realisieren wir 570 bis 600Alloplastiken. Im Rahmen der postoperativenRehabilitationsbehandlung nutzen wir auch diefrühzeitige Hydrokinesiotherapie aus.Hinsichtlich auf diese Tatsachen entschieden wiruns in unserem Beitrag angewendetesRehabilitationprotokoll und Ergebnisse zubeschreiben, die wir bei den Patienten, die aufunserer Klinik hospitalisiert waren, erlangten.

Schlüsselwörter: Kniegelenk – Endoprothese -Rehabilitation

Žigo, P., Weber, Ch., Kazimír, J.:Earlyrehabilitation after implantation of totalendoprothesis of knee

Summary

Worldwide statistics show a rising tendency inthe number of patients with total kneereplacement. This reconstructive surgical actentails more than the mere act of surgery. Thefinal goal here is a painless, functioning joint,minimazing of the handicap and a new qualityof patient’s life. All this is only attainable througha concentrated therapeutic exercises performedunder professional control in the compounds ofa state-of-the-art rehabilitation center. Total kneearthroplasty is a common part of our dailyprogramme at out orthopaedic clinic. Weoperate 570-600 replacements of the knee a year.As a part of our postoperative rehabilitationtreatment programme we also use earlyhydrokinesiotherapy. In light of these facts wehave decided to discuss in our article therehabilitation protocol used at our clinic andthe results of our patients in the early stage ofpostoperative rehablilitation.

Keywords: knee joint – endoprothesis - rehabi-litation

68

Úvod

Štatistické údaje vykazujú celosvetovo stúpajúcitrend v počte operovaných pacientov saplikovanou totálnou endoprotézou kolena.Tento rekonštrukčný výkon sa nekončísamotným operačným výkonom. Finálnymcieľom je bezbolestná funkcia kĺbu,minimalizácia handicapu a nová kvalita životapacienta. Tento cieľ je schopná zabezpečiť arealizovať iba cieľavedomá pohybová liečbapod odbornou kontrolou v podmienkachmoderne vybaveného rehabilitačnéhokomplementu.Implantácia totálnej náhrady kolenného kĺbu jena našej ortopedickej klinike dennou súčasťouoperačného programu. Ročne realizujeme 570až 600 aloplastík. V rámci pooperačnejrehabilitačnej liečby využívame aj včasnúhydrokinezioterapiu. Vzhľadom na tietoskutočnosti sme sa rozhodli v našom príspevkuopísať používaný rehabilitačný protokol avýsledky, ktoré sme dosiahli u pacientovhospitalizovaných na našej klinike.

Rehabilitačný protokol

Predoperačná fáza

Výber implantátuSamotná špecifikácia typu náhrady jeintegrálnou zložkou série predoperačnýchsedení s pacientom. Pri voľbe sa riadimeanamnézou, subjektívnymi ťažkosťami,antropometrickými parametrami a najmästupňom postihnutia kĺbu degeneratívnymprocesom.

EdukáciaKaždý pacient je podrobne oboznámený stechnikou operačného výkonu, priebehomoperácie a možnými včasnými i neskorýmikomplikáciami v pooperačnom období.

Rehabilitačná inštruktážZákladná inštruktáž obsahuje nácvik korektnejchôdze s barlami a odľahčovanie postihnutejkončatiny, izometrický výcvik a polohovanie.Zaraďujeme aj prvky dýchacej gymnastiky. Vrámci sedení monitorujeme domáce podmienkypacienta a praktickými radami sa usilujememinimalizovať možné problémy v oblastisebestačnosti a lokomócie v pooperačnomobdobí.

Prvý pooperačný deňDýchacia gymnastikaIzometrické cvičenia gluteálneho svalstva akvadricepsu,Aktívne cvičenie prstov na nohe a členkoch,Nácvik transferov z postele do stoja sasistenciou fyzioterapeuta,Aretovateľnú ortézu kolena v rámci výcvikunepoužívame.

Druhý pooperačný deňDvíhanie extendovanej dolnej končatiny vortéze,Motodlaha kolena – 1 cyklus za minútu, limitflexie 40 stupňov prvé 2 dni,Nácvik asistovanej vertikalizácie a stoja,Nácvik chôdze s 2 francúzskymi barlami,Nácvik transferov z postele do kresla.

Tretí pooperačný deňPasívna extenzia kolena – pacient s vystretou,DK zatláča pätu do podložky,Aktívna asistovaná flexia a extenzia v kolene –rolovanie nafukovacieho valca v oboch smerochMobilizácia pately.

Štvrtý pooperačný deňAktívna flexia a extenzia kolenného klbu,Cviky horných končatín s therabandom,Chôdza bez asistencie s 2 francúzskymibarlami.

Etapa hydrokinezioterapieNa piaty pooperačný deň štartujeme etapuhydrokinezioterapie. Cvičeniu v bazéne asistujevyškolený fyzioterapeut a realizujeme hodenne 30 minút. Rehabilitačný bazén má hĺbku120 – 125 cm, priehľadné bočné steny a pocelom obvode madlá na pridŕžanie. Voda steplotou 33 °C cirkuluje cez filtračné zariadenies antibakteriálnym filtrom. Operačnú ranuchránime vodotesným krytím. Pokiaľ operačnárana nesecernuje, od 6. pooperačného dňanechávame ranu v bazéne bez krytia. Upacientov s výraznejším pohybovýmhendikepom (amputácia druhej končatiny, ťažkáreumatoidná artritída a pod.) využívame privstupoch do bazéna vertikálny prístrojovýtransfer. (obr. 1). V bazéne pacienti cvičia stojna oboch nohách, stoj na jednej nohe, krok achôdzu. Výcvik dopĺňame ďalšímimetodickými prvkami – stoj na špičkách,pätách, nácvik flexie a extenzie v kolene. V ľahuna chrbte cvičíme pomalé strihanie dolnýmikončatinami – tzv. kraulové nohy. Od 7.pooperačného dňa stupňujeme záťaž

Žigo, P., Weber, Ch., Kazimír, J.:Early rehabilitation after implantation of total endoprothesis of knee

69


operovanej končatiny. Rezistované cvičenia vovodnom prostredí realizujeme pomocoušpeciálnych horizontálnych krídielokupevnených nad členky.(obr. 2). Po skončenícvičenia v bazéne sa pacient osprchuje a poosušení sa podrobí dezinfekcii operačnej rany.

Ambulantná fázaPokiaľ sa v priebehu pooperačného obdobianevyskytnú nijaké komplikácie a operačná ranaje pokojná, pacienti sú prepustení na 10. deňdo režimu domácej a ambulantnej starostlivosti.

Metodika

V našom materiáli sme sledovali základný súbor50 pacientov (21 mužov a 29 žien) po implantáciitotálnej náhrady kolenného kĺbu. Vek pacientovbol v rozmedzí od 48 – 76 rokov. Kontrolnúskupinu tvorilo 50 pacientov. (24 mužov a 26žien) s analogickou operáciou. V prvej skupinebola realizovaná hydrokinezioterapia v rámciopísaného rehabilitačného protokolu. U pacientovv kontrolnom súbore sme použili štandardnýrehabilitačný protokol bez využitiahydrokinezioterapie. Ako základné kritériá smestanovili subjektívny pocit bolestivosti a rozsahaktívnej pohyblivosti v operovanom kolennomkĺbe. Bolesť sme hodnotili pomocou vizuálnejanalogovej škály 1 – 10. Rozsah pohyblivostisme monitorovali goniometrom. Výsledky obochskupín sme hodnotili na 10. pooperačný deň.

Výsledky

V skupine pacientov s využitím hydrokinezio-terapie sme nezaznamenali nijakú bolesť v 95%, občasnú miernu bolesť (stupeň 2) udávalo5 % pacientov. V kontrolnej skupine sme

zaznamenali nasledovný pomer – bez bolesti88 % pacientov, občasnú miernu bolesť udávalo12 %. V prvej skupine sme nezaznamenalinijaký výskyt flekčnej kontraktúry, aktívnaflexia na 10. deň bola 100 stupňov. V kontrolnejskupine sme zaznamenali výskyt flekčnejkontraktúry do 15 stupňov v 10 % prípadov,aktívna flexia bola 90 stupňov. Počas cvičeniav rehabilitačnom bazéne sme nezaznamenalinijakú celkovú ani miestnu komplikáciu.

Záver

Nami sledované parametre podporujúskutočnosť, že moderný včasný rehabilitačnýprotokol po totálnej náhrade kolenného kĺbuby mal obsahovať aj aplikáciuhydrokinezioterapie. Výsledky v obochskupinách nasvedčujú, že realizáciahydrokinezioterapie od 5. pooperačného dňamôže urýchliť návrat funkcie v kolennom kĺbe,pôsobiť preventívne proti výskytu nežiaducejflekčnej kontraktúry a pozitívne ovplyvniťfenomén pooperačnej bolestivosti v operačnejzóne.

Literatúra

1. Brontzman, S.B: Orthopaedic Rehabilitation.Mosby. St.Louis 1996

2. Čelko, J.,Zálešáková, J.,Gúth,A.:Hydrokinezioterapia. Liečreh.Bratislava 1997

3. Puddu,G.,Giombini,A.,Selvanetti, A.:Rehabilitation of Sports Injuries. Springer-VerlagBerlin 2001

Adresa autora: email: [email protected]

Obr. 1 Obr. 2

73


REHABILITÁCIA U PACIENTOVPO IMPLANTÁCII TOTÁLNYCH ENDOPROTÉZBEDROVÝCH A KOLENNÝCH KĹBOV

Autor: M. SimováPracovisko: Fyziatricko-rehabilitačné oddelenie, NsP sv. Jakuba, n. o., Bardejov

Súhrn

Cieľom tejto práce je komplexný pohľad na problematiku implantácie totálnej endoprotézybedrového a kolenného kĺbu.Východiská: V práci najprv rozoberám indikácie a kontraindikácie implantácie TEP BK (bedrovéhokĺbu) a KK (kolenného kĺbu), následne rehabilitačný program v predoperačnom a pooperačnomobdobí.Materiál: V sledovanom súbore 71 pacientov bolo po implantácii TEP BK 51pacientov (19mužov a 32 žien s priemerným vekom 64 rokov) a po impl. TEP KK 20 pacientov (6 mužov a 14žien pri priemernom veku 68,5 rokov).Výsledky: Pri komplexnej rehabilitačnej liečbe zahŕňajúcej liečebnú telesnú výchovu a fyzikálnuterapiu došlo v priebehu hospitalizácie k zlepšeniu všetkých mnou sledovaných parametrov, a to:1. porovnanie rozsahu pohyblivosti v kĺbe po implantácii TEP na začiatku a na konci hospitalizáciemeranej goniometrom: A. artrotest BK podľa metódy SFTR s vylúčením addukcie, extrarotácie aintrarotácie, B. artrotest KK podľa metódy SFTR, 2. tonizácia a trofika m. QF a gluteálnychsvalov, 3. stereotyp flexie, abdukcie a extenzie v BK po implantácii TEP BK, 4. bolesť v kĺbe poimplantácii totálnej endoprotézy BK a KK pri prijatí a prepustení z FRO.

Kľúčové slová: rehabilitácia – totálna endoprotéza – bedrový kĺb – kolenný kĺb

Simová, M.: The rehabilitation of patients afteran implantation of full hip and kneeendoprosthetics, a literary review, an ownobservation

Summary

The aim: The complex view to a problem of theimplantation of full hip and knee endoprostheticsThe basis: In the first place, the author analysedthe indications and contraindications of the fullendoprosthetics implantation and at last, shedescribed a therapeutic scheme in time beforeand after surgery step.The material: The control group included thefifty-one patients with full hip totalendoprosthetic and the twenty patients with fullknee endoprosthetic.The results: The author compared theseparameters: 1/ an extent of joint mobility beforeand after operatin /a goniometer was used/ - aflexion, an extension, an abduction in hip jointand the first and second motion in knee, 2/ atension and trophic of m.quadriceps fem. andmm.glutei, 3/ an accuracy of movement in hipjoint after the implantation, 4/ a pain in the jointafter operation on beginning and end of thehospitalisation.

Key words: rehabilitation, full endoprosthetics,hip joint, knee joint

Simová, M.: Rehabilitation bei den Patientennach der Implantation der totalenEndoprothesen der Hüft- und Kniegelenke, dieLiteraturübersicht und eigene Beobachtung

Zusammenfassung

Das Ziel: dieser Arbeit ist ein komplexer Blickauf die Problematik der Implantation der totalenEndoprothese des Hüft- und Kniegelenkes.Die Ausgangspunkte: In der Arbeit analysiereich zuerst die Indikationen und Kontraindikatio-nen der Implantation TEP BK (des Hüftgelenkes)und KK (des Kniegelenkes), dem zu folge dasRehabilitationsprogramm in der voroperativeund postoperative Phase.Das Material: in der verfolgte Gruppe von 71Patienten waren 51 Patienten (19 Männer und32 Frauen mit dem Durchschnittsalter 64 Jahre)nach der Implantation TEP BK und 20 Patienten(6 Männer und 14 Frauen in demDurchschnittsalter 68,5 Jahre) nach derImplantation TEP KK.Die Ergebnisse: Bei der komplexenRehabilitationstherapie die das Therapieturnenund physikalische Therapie umfasst kam es imlaufe der Hospitalisation zu der Verbesserungallen durch mich verfolgten Parameter und zwar:1. der Vergleich des Beweglichkeitsumfanges imGelenk nach der Implantation TEP am Anfangund am Ende der Hospitalisation mit

74

Goniometer gemessen A. Arthrotest BK nach derMethode SFTR mit der Ausschaltung derAdduktion, Extrarotarion und Intrarotation, B.Arthrotest KK nach der Methode SFTR, 2.Tonisation und Trophik m.QF und den glutealenMuskeln, 3. der Stereotyp der Flexion, Abduktionund Extension im Hüftgelenk nach derImplantation TEP BK, 4. der Schmerz im Gelenknach der Implantation der totalen EndoprotheseBK und KK bei der Aufnahme und bei derEntlassung aus der Physiatrie-Rehabilitationsabteilung.

Schlüsselwörter: Rehabilitation – totaleEntoprothese – Hüftgelenk – Kniegelenk

ÚvodPri deštrukcii bedrového a kolenného kĺbu (zakejkoľvek príčiny) sa indikuje implantáciatotálnej endoprotézy. Pri implantácii TEP BKnahrádzame obidva kĺbové komponenty –hlavicu aj acetabulum a pri TEP KK femorálnua tibiálnu časť kolenného kĺbu. V prípade ťažkejdeštrukcie kĺbovej plochy pately môže byť časťjej povrchu zrezaná a pokrytá polyetylénom.

Indikácie implantácie TEP BK a KK:tabuľka č. 1Kontraindikácie implantácie TEP BK a KKMôžeme ich rozdeliť na:a) lokálne: akútna infekcia BK a KK, hnisavékožné afekcie, furunkuly, dekubity alebovredové afekcie v oblasti kĺbu, vredypredkolenia, lymfedém DK a i.b) celkové: závažná kardiopulmonálnadekompenzácia, septický stav,tromboembolická choroba, terminálne štádiumonkologického ochorenia, progresívnahepatálna a renálna insuficiencia, nespoluprácapacienta, stavy po cievnych mozgovýchpríhodách sa posudzujú individuálne.Ťažká osteoporóza, nadváha pacienta a vek niesú kontraindikáciou k výkonu. V prípadeporózy skeletu sa odporúča skôr cementovanáendoprotéza.1. Predoperačná rehabilitáciaCieľom predoperačnej rehabilitačnej liečby upacientov pred plánovaným operačnýmvýkonom implantácie TEP bedrového akolenného kĺbu je dosiahnutie zlepšeniacelkového kondičného stavu pacienta, odbornáinštruktáž a nácvik správnych pohybovýchstereotypov, ktoré sú nevyhnutné vpooperačnom období. Zahŕňa liečebnú telesnúvýchovu a fyzikálnu terapiu.Liečebná telesná výchova (LTV)a) úprava svalovej dysbalancie dolnýchkončatín (DK) a v oblasti panvy:

a) uvoľnenie skrátených svalov, eventulálnesvalových kontraktúr metódou postizometric-kej relaxácie (PIR), antigravitačnej relaxácie(AGR), trakcie:pri BK – flexorov (hlavne m. iliopsoas, m.rectus femoris, m. tensor fasciae latae),adduktorov (prevažne m. adductor magnus,longus, brevis) a vonkajších rotátorov (m.piriformis, m. quadratus femoris, mm.obturatorii, mm. gemelli)pri KK – so zameraním na ischiokrurálne svaly(m. biceps femoris, m. semitendinosus, m.semi-membranosus)b) posilňovanie oslabených svalových skupín:realizujeme izometrické posilnenie m.quadriceps femoris (m. QF), pomocnýchabduktorov, gluteálnych a brušných svalov,využívame rôzne metodiky facilitácie, drill m.QFb) nácvik správnych pohybových stereotypovso zameraním na správne poradie zapájaniasvalov v dôležitých pohybových stereotypochDK. Reedukácia správneho stereotypu extenziea abdukcie v bedrovom kĺbe, nácvik sedu,otáčania na bok a brucho s podložkou medzikolenami (na zabránenie addukcie v BK priTEP BK), nácvik stoja a správneho stereotypuchôdze po rovine, schodoch a bežnýchterénnych nerovnostiach pomocounemeckých, prípadne francúzskych barlí bezzaťaženia DK plánovanej na implantáciu TEPBK, resp. KK.c) zlepšenie rozsahu kĺbovej pohyblivostiBK alebo KK, na ktoré využívame aktívneresp. aktívne asistované cvičenie, cvičenie sodporom.d) cievna gymnastika DK v rámci prevencietromboembolických komplikácií. Ide opohybovú liečbu svalovou činnosťou DK, ktorázrýchľuje prúdenie krvi, tým aj spätný tok aznižuje sa venózny tlak. Realizujeme aktívnealebo aktívne asistované cvičenia vo veľkýchkĺboch DK najlepšie v rytme dýchania, pretožepri hlbokom nádychu sa zvyšuje rýchlosťprúdu asi o 30 %. Kontraindikáciou cievnejgymnastiky je akútny zápal hlbokých žíl, atakerysipelu pri lymfedéme a i.e) dýchacia gymnastika – systém cvičenízameraných na mechaniku (rytmus a hĺbka)dýchania v rámci prevencie a liečby ochorenídýchacích ciest, delí sa na: celkovú statickú(zameraná na správny stereotyp dýchania,posilnenie inspiračných a exspiračnýchsvalov), celkovú dynamickú (správnystereotyp dýchania, prehĺbenie dýchaniapomocou aktívneho, event. aktívne

Simová, M.: The rehabilitation of patients after an implantation of full hip and knee endoprosthetics...

75


asistovaného cvičenia HK), špeciálnumobilizačnú (so zameraním na predýchaniekonkrétnych častí hrudníka, napr. hornéhrudníkové, stredné a zadné hrudníkové, dolnépostranné, bránicové dýchanie). Facilitujemepomocou dotyku, poklopu, s využitím vhodnejpolohy.f) aktívne a aktívne asistované cvičeniahorných končatín so zvýšením svalovej silyHK pre schopnosť chôdze s pomôckami naodľahčenie operovanej DK.g) predoperačná psychologická príprava sodborným vysvetlením operačného výkonu apooperačnej starostlivosti, oboznámenie smožnými celkovými komplikáciamisúvisiacimi s implantáciou TEP a ichprevenciou. Edukácia pacienta výraznepozitívne modifikuje efekt pooperačnejrehabilitácie.h) inštruktáž pacienta o životospráve s TEP– vyžaduje dodržiavanie mnohých opatrení,ktoré prispievajú k dobrej funkcii endoprotézy,predchádzajú komplikáciám a predlžujú jejživotnosť.i) nácvik sebaobsluhy patrí k základným aveľmi dôležitým úkonom liečebnej rehabilitácie.Je potrebné, aby pacient získal čo najväčšiusamostatnosť pri vykonávaní bežnýchdenných činností. Začína sa od najbežnejšíchúkonov – zmeny polohy na lôžku, úkonovosobnej hygieny, použitia WC, presunov dovane alebo sprchy, nasleduje nácvik obliekaniaa vyzliekania, obúvania, jedenia, nácvikpoužívania bežných kompenzačnýchpomôcok. Vykonávame aj nácvik orientácie apohybu v priestore.j) redukcia telesnej hmotnosti u obéznychpacientov zvýšením pohybovej aktivity adiétou, zníženie telesnej hmotnosti o 1 kgznamená zníženie tlaku na BK pri chôdzi o 3kg! (http://www.orthes.cz).

Fyzikálna terapiaS ohľadom na indikáciu TEP BK a KK môžemeu pacienta, ktorý absolvuje predoperačnúrehabilitačnú prípravu, doplniť liečebnú telesnúvýchovu vhodnými metódami fyzikálnejterapie. Pri neprítomnosti kontraindikáciíindikujeme elektroterapiu pre analgetický,antiflogistický a antiedematózny účinok,zmierňuje svalové napätie a pomáha zlepšiťsvalovú trofiku. Využívame magnetoterapiu,jednosmerné prúdy (galvanoterapia, ionoforéza,elektroforéza), nízkofrekvenčné prúdy (TENS),zmiešané diadynamické prúdy,strednofrekvenčné prúdy (interferenčné prúdy)a vysokofrekvenčné prúdy (hlavne krátkovlnádiatermia). Z mechanoterapie môžemeaplikovať trakcie bedrového a kolenného kĺbu,klasickú a prístrojovú masáž DK (Pneuven,Vasotrain), liečbu ultrazvukom. Pozitívnutermoterapiu využívame predovšetkým priosteoartróze váhonosných kĺbov a realizujemeju vo forme parafínových zábalov, peloidov asoluxu. Pri hydroterapii využívame fyzikálneúčinky vody (hydrostatický tlak, vztlak atepelnú energiu) pri ovplyvňovaní chronickýchpatologických zmien. Z fototerapie sa využívabiolampa, solux (pozri vyššie) a laserovéžiarenie, ktoré má okrem analgetického,antiflogistického a antiedematózneho účinku ajbiostimulačný a vazodilatačný efekt (na našompracovisku používame TENS LASER –Phyaction 340, 40 Hz). Na niektorýchpracoviskách sa využíva liečba akupunktúrou,laseropunktúrou.2. Pooperačná rehabilitáciaRehabilitačný program je v tejto fáze liečbykomplikovaný alteráciou celkového stavu abolesťou po operačnom výkone. Volíme vždyindividuálny prístup, ktorý adekvátnezodpovedá fyzickému a psychickému stavu

Obr. 1a Rtg zdravého BK, rtg koxatrózy Obr. 1b Rtg TEP BK

76

pacienta. Dôležitá je spolupráca medzipacientom a fyzioterapeutom.Včasná rehabilitačná liečba po implantáciiTEP BK24 – 48 hodín po implantácii TEP BKrealizujeme LTV na lôžku: polohovanie DKdo abdukcie a extenzie, dýchacie cvičenia acievnu gymnastiku DK v rámci prevencietromboembolickej choroby a možnýchkomplikácií zo strany dýchacieho systému.Nasledujú izometrické cvičenia m.QF,gluteálnych svalov a kondičné cvičenianeoperovanej DK a oboch HK.Na 3. pooperačný deň pridávame aktívneasistované cvičenia v BK – flexia maximálne do90 stupňov, abdukcia a vnútorná rotácia. Nazvýšenie rozsahu pohybu v kĺbe používame sohľadom na toleranciu bolesti postizometrickúrelaxáciu svalov (PIR), metódu antigravitačnejrelaxácie (AGR). Pri neprítomnosti inýchzávažných komplikácií začíname s reedukáciousedu na vysokej posteli: pacient najprv flektujekolenný kĺb neoperovanej DK, oboma rukamiuchopí hrazdu, prisunie sa k okraju postele,pričom operovaná DK ostáva v abdukcii aextenzii, pomaly sa otočí (kolmo na pozdĺžnuos postele), pustí hrazdu a dlaňami sa oprie olôžko. DK visia z postele tak, aby flexia v BKpo implantácii TEP bola maximálne do 90stupňov. Na zvýšenie tonizácie m. QF agluteálnych svalov využívame (s ústupombolestí) aj cvičenia proti odporu a gravitácii.4. – 5. pooperačný deň: po stabilizácii sedupacienta vertikalizujeme pomocou NB, resp.FB. Začíname s nácvikom správnehostereotypu chôdze. Operovaná DK sa opiera opodlahu iba vlastnou hmotnosťou. Pokračujemev aktívnom cvičení BK do flexie a abdukcie (vľahu na chrbte). V snahe o flexiu v operovanomBK pacient často intenzívne aktivuje m.quadratus lumborum, pričom minimálne zapájaflexory BK a KK. Prevažuje elevácia panvy

nad flexiou v BK, preto pacientovi odporúčame,aby sa pri flexii v BK sústredil na flexiu KK.Takto facilituje flexory oboch kĺbov a brzdíeleváciu panvy. Robíme nácvik správnehostereotypu pretáčania na lôžku na stranuneoperovaného BK s podložkou medzikolenami, prípadne od polovice stehien počlenkové kĺby, aby sme zabránili luxačnémupohybu v BK (addukcii a extrarotácii).Na 6. – 7. deň po operácii pridávame aktívne aaktívne asistované cvičenia BK do abdukcie aextenzie v ľahu na zdravom boku a bruchu sdôrazom kladeným na správny pohybovýstereotyp. V ľahu na bruchu prevádzameizometrické cvičenia gluteálnych svalov, m.quadriceps femoris a aktívne cvičenia KK doflexie a extenzie.8. – 14. deň: pridávame nácvik chôdze poschodoch, edukáciu sebaobsluhy, po vybratístehov mäkké techniky na oblasť operačnej ranys posunom fascií.Počas celého trvania rehabilitácie záťažoperovanej DK určuje ortopéd – operatér.Posilňovanie svalov v oblasti TEP BK máokrem dynamického aj stabilizačný efekt.Stabilita BK po implantácii TEP závisí okrempostavenia oboch komponentov, suturovanejstehnovej fascie a iliotibiálneho traktu aj odsvalovej sily antiluxačných svalov – abduktorova extenzorov BK. Po TEP bedrového kĺbudochádza v dôsledku insuficiencie abduktorovBK v stojnej fáze kroku k poklesu panvy nakontralaterálnej strane a kompenzačnémuvychýleniu trupu na stojnú stranu. Tým sabiomechanicky zlepšia podmienky pre funkciugluteov, ale dochádza k preťažovaniulumbosakrálneho (LS) prechodu. Pri oslabením. gluteus maximus je aj nedostatočná extenziav BK, ktorá musí byť nahradená v rôznej miereanteflexiou panvy. Tieto dva chybné pohybovéstereotypy musíme postupne upravovať.


Obr. 2a Rtg zdravého KK, rtg gonatrózy Obr. 2b Rtg TEP KK

77


Včasná rehabilitačná liečba po implantácii TEP KKPo návrate z operačnej sály, resp. prebudenípacienta z celkovej narkózy robíme na lôžkudýchaciu gymnastiku, cievnu gymnastiku DKv rámci prevencie TECH. Dolnú končatinu poimplantácii TEP KK polohujeme po 6 hodináchstriedavo do flexie (podľa možností v rozsahu40 – 60 stupňov) a extenzie, aby sme zabránilivzniku flekčnej kontraktúry v KK.1. pooperačný deň: pridávame izometrickécvičenia m. quadriceps femoris a gluteálnychsvalov, kondičné cvičenia horných končatín aneoperovanej DK. Od začiatku cvičenia sausilujeme o plnú extenziu v kolennom kĺbe,ktorá je potrebná pri chôdzi na konci kročnejfázy. Flexiu neforsírujeme.Od 2. dňa po operácii môžeme na dosiahnutieplného rozsahu hybnosti v KK, za súčasnejsvalovej relaxácie a pokojového hojeniaoperačnej rany, použiť motorovú dynamickúdlahu (motodlahu). Pomocou nej je zaistenýplynulý prechod medzi plnou extenziou a 90-stupňovou flexiou. V prípade nemožnostidosiahnutia 90-st. flexie v KK nastavíme namotodlahe východziu flexiu (napr. 40 – 60 st.).Moderné dynamické dlahy majú množstvonastaviteľných parametrov, napr. rozsahpohybu extenzia – flexia, rýchlosť pohybu,regulácia výdrže na konci nastaveného rozsahu,regulácia vyvinutej motorickej sily. Slúžia aj naposilňovanie hypotrofických a hypotonickýchmm. vasti, vyťahovanie skrátených flexorovKK a m. rectus femoris a na zlepšenie prekrveniaa trofiky mäkkých tkanív. Cvičenia na dlahemôžu mať charakter pasívnej dynamizácie,pasívneho izometrického drilu m. quadricepsfemoris, ale aj aktívneho nerezistovaného arezistovaného cvičenia flexie a extenzie vkolennom kĺbe.Na 3. pooperačný deň ukončujemepolohovanie operovanej DK a začíname scvičením KK na motorovej dlahe. Pacient cvičí

niekoľkokrát za deň maximálne 30 minút,potom nasleduje prestávka, ktorej trvanie jedvojnásobkom času cvičenia.4. deň po implantácii TEP KK realizujemeaktívne asistované a aktívne cvičenia voperovanom KK, aktívne asistované cvičeniev BK, drill m. QF. Pri cvičení na motodlahezvyšujeme flexiu v KK maximálne o 10stupňov. Pokračujeme v LTV členkového kĺbu,izometrickom napínaní gluteálnych svalov,cvičení kĺbového aparátu druhostrannej DK,úprave svalovej dysbalancie brušných achrbtových svalov a oboch HK. Začíname snácvikom sebaobsluhy a sedu na lôžku. Pacientsedí s dolnými končatinami voľne spustenýmicez okraj postele s 90-stupňovou flexiou v BKa KK a s pevnou oporou femuru o lôžko.Operovaná končatina je v kolennom kĺbe vmiernej semiflexii a neoperovaná stabilizujepolohu pacienta. Ak pacient zvládne, sed môžebyť vertikalizovaný do stoja s dopomocounemeckých, resp. francúzskych barlí. Nazlepšenie trofiky hypotonických svalov DKmôžeme na ich aktiváciu využiťproprioceptívne, taktilné, resp. aj miernenociceptívne vonkajšie podnety. Vhodné sú ajcvičenia v predstave. Dorzálnou flexiou prstovmožno facilitovať flekčný vzorec celej DK.Na 5. pooperačný deň pridávame aktívnecvičenia v operovanom KK v sede a zlepšujemerozsah kĺbovej pohyblivosti. Po stabilizácii stojaprechádzame na nácvik chôdze pomocou NBalebo FB bez zaťažovania operovanej DK sozameraním na správny stereotyp chôdze. Poimplantácii TEP kolenného kĺbu je pri chôdziväčšinou deficit flexie a extenzie v KK, preto jekrok kratší a stereotyp chôdze neekonomický.Sústredíme sa na to, aby pacient na konci kročnejfázy maximálne extendoval kolenný kĺb. Vtomto smere zohráva významnú úlohupredoperačné uvoľňovanie skrátenýchhamstringov (flexorov KK) a forsírovaná

Obr. 3 Meranie rozsahu pohyblivosti v KK Obr. 4 Kryoterapia aplikovaná na KK

78

extenzia polohovaním operovanej DK vprvých pooperačných dňoch. Striedamepolohovanie na motodlahe s prikladanímpieskových vreciek o hmotnosti 1 – 2 kg naextenzorovú stranu kolena. Pätu podkladámemolitanovým krúžkom.6. – 14. deň: ku všetkým predchádzajúcimcvičeniam a po zvládnutí samostatnej chôdzepo rovine pridávame nácvik správnehostereotypu chôdze po schodoch (najprv nácvikchôdze do schodov a až potom zo schodov),cvičenia v ľahu na boku a bruchu - tonizáciagluteov a m. quadriceps femoris, uvoľňovaniea relaxácia flexorov kolena, aktívne asistovanérozcvičovanie KK s dopomocou zdravejkončatiny alebo druhej osoby. Podľa zhojeniaoperačnej rany indikujeme extrakciu stehov,mäkké a mobilizačné techniky na oblasťoperačnej rany, patelu. Realizujeme edukáciusebaobsluhy – hygiena, použitie toalety, jedeniea obliekanie.Následná pooperačná rehabilitačná liečbaPokiaľ je stav pacienta stabilizovaný (zvyčajnena 10. – 14. pooperačný deň) môže byťpreložený na fyziatricko – rehabilitačnéoddelenie s kde sa pokračuje v ďalšejkomplexnej rehabilitačnej liečbe.Liečebná telesná výchova (LTV)

Jej úlohou je: a) úprava svalovej dysbalancie DK a voblasti panvy s nácvikom správnychpohybových stereotypov: uvoľňovanieskrátených a posilňovanie oslabenýchsvalových skupín DK (posilňovanieabduktorov BK s nácvikom správnehostereotypu abdukcie, eliminácia patologickéhotenzorového, prípadne quadratovéhomechanizmu, nácvik správneho stereotypuflexie a extenzie DK)b) pokračovanie v zlepšovaní rozsahupohyblivosti v operovanom kĺbe metódou

postizometrickej relaxácie a antigravitačnejrelaxáciec) úprava stereotypu chôdze pomocounemeckých, resp. francúzskych barlí sodporúčaným odľahčením DKd) starostlivosť o operačnú jazvu s využitímmäkkých techník a posunom fasciíe) mobilizácia pately kraniokaudálnym alateromediálnym smerom po implantácii TEPKKf) edukácia pacienta o životospráve s TEP BKalebo KK:pri BK:sedieť tak, aby flexia v BK nebola viacako 90 st. (na vysokej a pevnej stoličke, nie vnízkom a mäkkom kresle, používať nadstavecna WC), nezohýnať sa a nepredkláňať (priobliekaní a obúvaní používať obuváky s dlhourúčkou, navliekače pančúch), ležať iba nastrane neoperovanej DK s podložkou medzistehnami, nekrížiť DK, nenosiť ťažké bremená(viac ako 5 kg), nešoférovať auto minimálnedo 6 týždňov po operácii, nedoskakovať anepreťažovať jednostranne operovanú DK(aspoň raz za 30 min. striedať polohy sed –ľah - chôdza).pri KK: nekľakať na operovaný kĺb, nerobiťdrepy a podrepy, nepreťažovať operovaný kĺbnáročnou a dlhou chôdzou, nenosiť ťažkébremená, nesedieť v jednej polohe dlhšie ako30 min. (pri sedení by mali byť chodidlá opretéo podložku).g) možnosti športových aktivít – športovaniemá výrazne pozitívny vplyv na kvalitu života,vedie k skorej resocializácii pacienta, ale nadruhej strane prináša aj isté riziká. Hlavnýmrizikom po implantácii TEP BK a KK jepredovšetkým aseptické uvoľnenie, predčasnéopotrebovanie váhonosných povrchovendoprotézy, dislokácia a fraktúra endoprotézyalebo v jej okolí. Medzi vhodné športovéaktivity po 6 mesiacoch od operácie patrí:


Obr. 5a Cievna gymnastika DK Obr. 5b Cievna gymnastika DK

79


plávanie (nie je vhodný štýl prsia),bicyklovanie vo fyzicky nenáročnom teréne,turistika, golf. Nevhodnými aktivitami sú beh,skákanie, tenis, loptové hry, atletika, jazdectvo,alpské lyžovanie, hokej. Chýbanie senzorickejspätnej väzby – propriocepcie a nocicepcie zumelého kĺbu znemožňuje aktivizáciuochranných mechanizmov. U pacientov, ktorívykonávajú vhodnú športovú aktivitu, sú veľmidôležité pravidelné ortopedické a RTG kontrolyza účelom včasného diagnostikovania možnýchkomplikácií.

Fyzikálna terapia v pooperačnom obdobíMožnosti fyzikálnej terapie po implantácii TEPsú limitované prítomnosťou kovových častí.Vhodná je:Lokálna aplikácia negatívnej termoterapie– kryoterapia: má analgetický, antiflogistickýa myorelaxačný účinok. Na lokálnu liečbupoužívame predovšetkým tzv. kryosáčky,ktoré umožňujú podchladenie na teplotu -18stupňov C. Sú to plastové vrecúška naplnenéchemicky upravenou perlovou celulózou.Aplikujeme ich individuálne podľa reakciepacienta, pričom pokožku pacienta chránimeuterákom.Magnetoterapia – biologicky najúčinnejšie jenízkofrekvenčné magnetické pole s frekvencioudo 100 Hz. Využíva sa pre tieto účinky:analgetický (potlačenie zápalu a opuchuzvýšenou tvorbou endorfínov), protizápalový,vazodilatačný, myorelaxačný, antiedematózny,urýchľujúci hojenie mäkkých tkanív a kostnéhotkaniva, ovplyvňujúci metabolizmus kalcia.Magnetické pole prechádza celým organizmoma pôsobí na ióny v tkanivách. Pôsobenímstriedavých tlakov na bunky sa zvyšuje látkovávýmena a dilatujú sa cievy. Tento proces vediepo určitom čase k normalizácii rozdielovelektrických potenciálov. Magnetoterapiu

aplikujeme 10 minút až 1 hodinu, v praxinajčastejšie 30 minút. Ordinuje sa denne, nazačiatku liečby môže dôjsť k prechodnémuzvýrazneniu bolesti.Vodoliečebné procedúry:a) hydrokinezioterapia – pohybová liečbavo vode je vhodná až po zahojení operačnejrany. Liečebné účinky cvičenia vo vode sú:zmiernenie bolesti, svalová relaxácia, zlepšeniealebo udržanie rozsahu pohybu v kĺbe,reedukácia funkcie postihnutých svalov,zlepšenie cirkulácie, strata strachu z funkčnýchaktivít, udržanie a zlepšenie rovnováhy,koordinácie a postoja. Zníženie tiaže tela vovodnom prostredí využívame na nácvikchôdze s ľahkým dostupovaním, aj keď eštenie je dovolené končatinu zaťažovať.Zmenšovaním hĺbky vody, resp. chôdzou poschodoch postupne zvyšujeme záťaž. Vodnéprostredie kladie odpor, čo využívame naposilňovanie oslabených svalov. Vo včasnomobdobí po implantácii TEP BK sa cvičí flexia,extenzia a abdukcia bedrového kĺbu, pri TEPKK flexia a extenzia kolena a pri obochpostizometrické techniky na hypertonickésvalové skupiny. V neskoršom období, ak toumožní zdravotný stav pacienta, sa nacvičujúfunkčné aktivity, napr. zdvíhanie DK (nazlepšenie schopnosti naťahovania ponožiek aobúvania). Cvičenie vo vode zlepšuje celkovýpsychický stav pacienta vzbudzovanímkladných emócií.b) vírivé kúpele sú vhodné u pacientov poimplantácii TEP pre antiedematózny,analgetický a myorelaxačný účinok pri dodržaníteplotných parametrov vody takisto až pozahojení operačnej rany pre možnosť vznikuinfekcie.Fototerapia (liečba svetlom) vo formebiolampy a laseroterapie sa využíva prepozitívne ovplyvňujúce hojivé procesy v

Obr. 6a Aktívne cvičenie BK do abdukcie Obr. 6b Aktívne cvičenie BK do abdukcie

80

tkanivách v oblasti operovaného kĺbu.Biolampou môžeme dosiahnuť zmierneniepooperačného edému. Dĺžka aplikácie je 4 – 6minút 1x denne, kožný povrch v mieste aplikáciemusí byť očistený. Neinvazívny laser mápredovšetkým biostimulačný, analgetický amyorelaxačný účinok a i. (baktericídny,viricídny, antiedematózny a vazodilatačný).Vákuum – kompresová terapia – jej aplikáciaje možná po vylúčení HŽT v oblasti DK. Nanašom pracovisku používame prístroj PneuvenBevuk 4.7: 14-komorový, program pre masáž.Fyzikálna terapia kontraindikovaná poimplantácii TEP BK a KK1. lokálna aplikácia pozitívnej termoterapie –parafín, peloidy2. aplikácia elektroliečby v oblasti TEPa) vysoko -, stredno - aj nízkofrekvenčná,výnimkou je aplikácia Phyaction 787 programč. 63 – kontinuálny dvojfázový prúd, 4-pólováaplikáciab) galvanoterapiac) diadynamické prúdy3. aplikácia ultrazvuku4. trakcia bedrového a kolenného kĺbu3. Vlastné pozorovanieCieľ: zhodnotiť efektivitu pooperačnejrehabilitačnej liečby na FRO NsP sv. Jakuba,Bardejov, n. o. V období 1/ 2004 – 7/ 2006 bolov lôžkovej časti FRO hospitalizovaných 71pacientov, z toho po implantácii TEP BK 51 aimpl. TEP KK 20 pacientov (pozri tabuľka č.2).Všetci pacienti boli preložení na FRO zortopedického oddelenia na 9. – 14.pooperačný deň, priemerná dĺžka hospitalizáciebola 15,3 dňa.

Sledované a hodnotené parametre1. porovnanie rozsahu pohyblivosti v kĺbe poimplantácii TEP na začiatku a na koncihospitalizácie meranej pomocou goniometrametódou SFTR:

A. artrotest BK s vylúčením addukcie,extrarotácie a intrarotácieB. artrotest KK2. tonizácia a trofika m. QF a gluteálnych svalov3. stereotyp flexie, abdukcie a extenzie v BKpo implantácii TEP BK4. bolesť v kĺbe po implantácii totálnejendoprotézy BK a KK pri prijatí a prepusteníz FRO.

Pooperačné komplikácie, ktoré sa vyskytli vsúbore pacientov, verifikované pomocnýmivyšetreniami (USG, EMG vyšetrenie): HŽT u2 pacientov, lymfedém operovanej DK u 1pacienta, paréza n. fibularis taktiež u 1 pacienta.V rámci zreťazených reakcií vznikol uniektorých pacientov vertebrogénny algickýsyndróm (prevažne lumbálny a cervikálny),ktorý sme vhodnou pohybovou a fyzikálnouliečbou zmiernili. Priebeh rehabilitačnej liečbynegatívne ovplyvnili pridružené ochorenia akoICHS, algická dekompenzácia artrózyneoperovaných kĺbov DK (súvisiaca sozvýšenou záťažou neoperovanej DK pred apo implantácii totálnej endoprotézy), diabetesmellitus, uroinfekcie a obezita. Každémupacientovi sme individuálne (podľa toleranciezáťaže) zostavili rehabilitačný program, ktorýzahŕňal liečebnú telesnú výchovu 2x denne afyzikálnu terapiu. LTV bola zameraná na: 1.úpravu svalovej dysbalancie DK a v oblastipanvy (uvoľnenie skrátených a posilnenieoslabených svalov), 2. nácvik správnehostereotypu chôdze pomocou 2 NB, resp. 2 FBpri odľahčení operovanej DK podľaodporúčania ortopéda, 3. dýchaciu gymnastiku,4. cievnu gymnastiku DK, 5. aktívne a akt.asistované rozcvičovanie kĺbu po implantáciiTEP, 6. aktívne rozcvičovanie kĺbového aparátuHK a neoperovanej DK, 7. mäkké techniky naoblasť operačnej jazvy (po jej zhojení), 8.


Obr. 7a Chôdza pomocou barlí po rovine Obr. 7b Chôdza pomocou barlí do schodov

83


inštruktáž pacienta o dodržiavaní všeobecnýchzásad po implantácii TEP BK a KK. Zfyzikálnej terapie sme ordinovali lokálnuaplikáciu kryoterapie 3x denne v trvaní 10 –15minút, magnetoterapiu 1x denne (program preprotrahované hojenie kostí) pri neprítomnostivšeobecných kontraindikácií a laseroterapiu namäkké tkanivá v oblasti operačnej rany tiež 1xdenne. Po vylúčení HŽT (USG vyšetrenímhlbokého žilového systému DK) sme ordinovalipneuven na operovanú DK 1x/ deň (programpre masáž, 7 – 14-komorový), vírivé kúpeleDK. Cvičenia vo vode sme nerealizovali, keďžena našom pracovisku chýba bazén.

Vyhodnotenie sledovaných parametrovPri nácviku správneho stereotypu flexie,abdukcie a extenzie v BK po implantáciiendoprotézy sme sa usilovali eliminovaťindividuálne patologické pohybové stereotypy.K zlepšeniu pohybových stereotypov došlo u15 pacientov (29,4 %). U 22 pacientov (43,1%) došlo k čiastočnej úprave pohybovýchstereotypov a u 14 pac. (27,5 %) pretrvávalipatologické pohybové stereotypy dlhodobofixované pri chronickom ochorení BK.

Na subjektívne hodnotenie bolesti v kĺbe poimpl. TEP BK a KK pri prijatí a prepustení zFRO sme použili numerickú analógovú škáluod 1 do 5 (1 – minimálna bolesť, 5 – maximálna).Na začiatku hospitalizácie hodnotilo 77,4 %pacientov bolesť číslom 4, 19,7 % pacientovčíslom 3 a 2,8 % pac. číslom 2. Na koncihospitalizácie došlo k zmierneniu bolesti uvšetkých pacientov, a to následovne: 53,5%pacientov hodnotilo bolesť číslom 3, 40,8 %pacientov číslom 2 a 5,6 % pac. číslom 1.Po absolvovaní komplexnej rehabilitačnej liečbypočas hospitalizácie na FRO došlo v súborepacientov po implantácii TEP BK a KK kzlepšeniu artrotestu operovaného kĺbu,postupnej úprave svalovej dysbalancie sozlepšením pohybových stereotypov a ksubjektívnemu zmierneniu bolestí.

DiskusiaCieľom komplexnej rehabilitačnej liečby upacienta po implantácii totálnej endoprotézybedrového a kolenného kĺbu je ústup bolestí,zlepšenie mobility, zvládnutie aktivít dennéhoživota, a tým včasná resocializácia pacienta. Vcelonárodnom aspekte každoročne stúpa početimplantácií totálnych endoprotéz bedrového akolenného kĺbu. Súvisí to jednak s rozvojomnových operačných techník – kinematickápočítačová navigácia kolennej endoprotézy,

MIS technika impl. TEP BK (operáciaminimálne invazívnym spôsobom), typovendoprotéz a na druhej strane sinformovanosťou pacientov. Chcela by somzdôrazniť význam predoperačnej rehabilitačnejprípravy. Pomáha pacientovi zlepšiť fyzickúkondíciu, zmierňuje jeho psychickú tenziu predplánovanou operáciou a v priemere skracujedĺžku pooperačnej hospitalizácie.Vo vyspelých štátoch fungujú tzv. školyendoprotézy, ktoré využívajú prácu kvalitnéhoortopéda, fyziatra a fyzioterapeuta,ergoterapeuta, športového terapeuta,psychológa a sociálneho pracovníka.Najčastejšou indikáciou totálnej endoprotézybedrového a kolenného kĺbu bola v súborepacientov primárna koxartróza a gonartróza,ktorá so zvyšujúcim sa priemerným vekom ľudípredstavuje takmer civilizačné ochorenie.Negatívne hodnotím dĺžku ,,čakania“ naimplantáciu TEP. Pacient, ktorý v reálnomobdobí vyžaduje výmenu kĺbu pre algickúdekompenzáciu, zhoršenie mobility asebaobslužnosti, musí byť zaradený doporadovníka čakateľov na výmenu BK resp.KK, čo v našom regióne predstavuje odloženieoperácie aj o niekoľko rokov. V pooperačnomobdobí je nevyhnutná spolupráca pacienta, jehovčasná mobilizácia a edukácia v rehabilitačnompostupe ,,pro domo“ a nemenej dôležitáinštruktáž o životospráve s TEP.

ZáverImplantácia totálnej endoprotézy bedrového akolenného kĺbu znamená významný pokrok vmedicíne. Jej cieľom je zlepšenie kvality života,ktorú dosiahneme iba interdisciplinárnouspoluprácou lekárov, komplexnourehabilitačnou liečbou a samotným pozitívnymprístupom samotného pacienta. Dobrýpooperačný výsledok má pre pacienta veľkýpsychosociálny význam – zmiernenie bolestí,

Obr. 7c Chôdza pomocou barlí zo schodov

84

možnosť vykonávania bežných denných ašportových aktivít a pre pacientov vproduktívnom veku aj ekonomický, keďže imumožní návrat do práce.

LiteratúraČasopisy a noviny1. ČERVEŇOVÁ, M.: Rehabilitačná liečba pacientov saloplastikou bedrového kĺbu, implantácie endoprotézbedrového kĺbu. Rehabilitácia 2, XXXIV, 2001, s. 90 – 97.2. HAJNÝ, P.: Aloplastika kolenního kloubu. Lékařské listy,2001, č. 31, s. 21 – 23.3. HART, R.: Aloplastika kyčelního kloubu - cementovanéa necementované protézy. Postgrad. Med., 3, 2001, č. 1, s.74 – 78.4. JAHODA, D. a kol.: Antibiotika v prevenci infekčníchkomplikací u operací kloubních náhrad. Acta chirurgiaeortopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 73, 2006, s.108 – 114.5. KOUTNÝ, Z.: Rehabilitace po totálních endoprotézách. Postgrad.Med., 3, 2001, č. 1, s. 79 – 84.6. KŘÍŽ, V., ČELKO, J., BURAN, V.: Artrózy a TEP kyčle,rehabilitace a lázeňská léčba. Rehabilitace a fyzikálnílékařství,9, 2002, č. 1, s. 14 – 22.7. MADELEINE, D. et al.: Effectiveness of Continuous PassiveMotion and Conventional Physical Therapy After TotalKnee Arthroplasty: A Randomized Clinical Trial. PhysicalTherapy, 2006, Vol. 86, 2, s. 174 – 185.8. MICHNOVÁ, A.: Optimalizácia rehabilitačného postupu upacientov s aloplastikou bedrového kĺbu na základe našichpoznatkov. Rehabilitácia 4, XXXI, 1999, s. 206 – 211.9. MIKULA, J.: Rehabilitační problematika kolenních náhrad.Lékařské listy, 2003, č. 23, s. 8 -17.10. NOVOMESKÁ, A.: Optimalizácia rehabilitačnéhoprogramu po implantácii totálnej endoprotézy kolennéhokĺbu. Rehabilitácia 2, XXXIV, 2001, s. 99 – 105.11. PAUCH, Z.: Léčebná rehabilitace po totálníchendoprotézách velkých kloubú. Rehabilitace a fyzikálnílékařství, 9, 2002, č. 1, s. 5 – 11.12. RODAN, P., ZANICKÁ, M., ŽEMBEROVÁ, I., VOJTKOVÁ,M.: Ciele rehabilitácie po implantácii totálnej endoprotézybedrového kĺbu. Rehabilitácia 2, XXX, 1997, s. 124 -127.13. RODAN, P., ZANICKÁ, M.: K niektorým otázkamrehabilitácie po totálnej náhrade bedrového kĺbu.Rehabilitácia 3, XXXI, 1998, s. 163 – 165.14. ŠTĚDRÝ, V.: Totální endoprotéza kyčelního kloubu. Lékařskélisty, 2001, č. 31, s. 11 – 16.15. VLACH, O.: K problematice pooperační léčebné tělesnévýchovy u pacientú s totální náhradou kolenního kloubu.Rehabilitácia 4, XXXI, 1999, s. 212 – 216.16. VOJTAŠŠÁK, J., ERDELSKÝ, P.: Indikácie totálnejendoprotézy koxy vo vzťahu k veku a rehabilitácii. Rehabilitácia4, XXXI, 1999, s. 201 – 205.17. VOJTAŠŠÁK, J.: Operačný kurz MIS techniky implantácieTEP koxy: anterolaterálny prístup. Lekárske listy, 23, 2006, s.18 – 20.

Knihy


18. CAPKO, J.: Základy fyziatrické léčby. Grada 1998.19. FENEIS, H.: Anatomický obrazový slovník. Avicenum 1981.20. GÚTH, A. a kol.: Liečebné metodiky v rehabilitácii prefyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh

Gúth 2004, s. 468.21. GÚTH, A.: Vyšetrovacie a liečebné metodiky prefyzioterapeutov. Bratislava: Liečreh 1995, s. 23 – 24.22. GÚTH, A.: Vyšetrovacie metodiky v rehabilitácii prefyzioterapeutov. 2. vyd. Bratislava: Liečreh Gúth 2004, 400 s.23. HART, R., JANEČEK, M.: Kinematická navigace kolenníendoprotézy. Brno: Neptun 2003, 76 s.24. HUPKA, J., KOLESÁR, J., ŽALOUDEK, K.: Fyzikálna terapia.1. vyd. Martin: Osveta 1980, 464 s.25. JANDA, V.: Vyšetřování hybnosti I. 2. vyd. Praha: Avicenum1974, 272 s.26. KŘÍŽ, V.: Rehabilitace a její uplatnení po úrazech aoperacích. 1. vyd. Praha: Avicenum 1986, s. 227 – 251.27. LÁNIK, V.: Kineziológia. Martin: Osveta 1990, s. 177 –202.28. TICHÝ, M.: Funkční diagnostika pohybového aparátu. 2.vyd. Praha: Triton 2000, 94 s.29. VOJTAŠŠÁK, J.: Ortopédia. Litera medica, 1998, s. 595 –615.

Internet:30. HOŘEJŠ, J., KUDRNA, K., TRČA, S.: Zlomeniny horníhokonce stehenní kosti. Sanquis: http://www.sanquis.cz,8.4.2006.31. JANÍČEK, P.: Skripta z traumatológie, část:Artroplastiky: http://www.med.muni.cz, 12.6.2006.32. LASKIN, R.: Primary knee replacement: Managementand alternatives. Medscape Orthopaedics and SportsMedicine e Journal: http://www.ortoinfo.cz, 10.7.2006.33. PODMANICKÁ, T.: Možno to trápi aj Vás. Apothéka:http://www. apotheka.sk, 24.4.2006.34. SOSNA, A., POKORNÝ, D., JAHODA, D.: Endoprotézakyčelního kloubu - prúvodce pacienta obdobím operace,rehabilitací a dalším životem. Triton: http://www.endoimplant.cz, 8.4.2006.35. STEHLÍK, J.: Nový typ miniinvazivní operace totálnínáhrady kyčelního kloubu: http://www.instrumentarky.cz,12.6.2006.36. Totální endoprotéza kolenního kloubu: http://www.search.atlas.cz, 12.6.2006.37. Totální endoprotéza kyčle, Totální endoprotéza kolene,Cíl implantace totální endoprotézy kolenního kloubu, Coje artróza?, Rizika a potencionální komplikace, Jak dlouhovydrží totální endoprotéza kolene?: http://www.orthes.cz,8.6.2006.38. VOJTAŠŠÁK, J., JÁNY, R.: Stav primoimplantáciíendoprotéz koxy na II. Ortopedickej klinike. Lekársky obzor9/2004: http://www.health.gov.sk, 10.7.2006.Adresa autora: M.S. FRO, NsP Sv JAkuba,n.o., Bardejov

85


POČETNOSŤ PREDOPERAČNEJ REHABILITÁCIEA REHABILITAČNÉ PRÍSTUPYPRI TOTÁLNYCH ENDOPROTÉZACHVEĽKÝCH KĹBOV DOLNÝCH KONČATÍN

Autor: J. MacekPracovisko: Odborný liečebný ústav Jevíčko

Súhrn

Východiská: Autor sa zaoberá cieľmi predoperačnej a pooperačnej rehabilitácie u pacientov simplantáciou bedrového a kolenného kĺbu.Metodika: Autor analyzuje niekoľko kazuistík, ktoré si vybral ako príklad štandartneprichádzajúcich pacientov s touto diagnózou na rehabilitačné pracovisko. Zdôrazňuje dôležitosťa nevyhnutnosť predoperačnej rehabilitácie pre rýchlu adaptáciu po operácii.Výsledky: Pacienti, ktorý absolvovali predoperačnú rehabilitáciu, mali menšie problémy privertikalizácii, chôdzi i zvládnutí sebestačnosti po operačnom zákroku. Menšie bolo celkovéoslabenie svalstva, mali lepšiu fyzickú aj psychickú kondíciu, bola u nich rýchlejšia resocializáciaa u pacientov v aktívnom veku bolo možné aj ďalšie pracovné zaradenie. Ak porovnáme teóriu spraxou, dochádzame k značným rozporom, o čom svedčia aj výsledky tejto práce. Teoreticky sapredoperačná rehabilitácia odporúča, v skutočnosti sa však realizuje len u malého počtu pacientov.Kľúčové slová: predoperačná rehabilitácia – implantácie TEP bedrových a kolenných kĺbov –pooperačná rehabilitácia – sebestačnosť – resocializácia

Macek, J.: The importance of the rehabilitationbefore an operation and its methods in aimplantation full hip and knee endoprosthetics

Summary

The basis: The importance of rehabilitationbefore and after implantation.The method: A comparative analyse of theseveral cases with present diagnosis.The results: The smaller problems during anerection and walking were in a group with therehabilitation before an operation. The patient´sself-sufficiency were more independents and theira resocialisation was more quickly also. But anexperience is different. The present modality isrecommended, but it is realised only in the fewcases.

Key words: the rehabilitation before and afteroperation, the implantation of the hip and kneeendoprosthetics, a self-sufficiency, aresocialisation

Macek, J.: Die Häufigkeit der voroperativenRehabilitation und Rehabilitationsmethoden beiden totalen Endoprothesen der grossen Gelenkeder unteren Extremitäten

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: der Autor befasst sich mitden Zielen der voroperativen und postoperativenRehabilitation bei den Patienten mit derImplantation des Hüft- und Kniegelenkes.Die Methodik: der Autor analysiert einigeKasuistik, die er wie Beispiel derstandardgekommenen Patienten mit dieserDiagnose auf das Rehabilitationsanstaltausgewählt hat. Er betont die Wichtigkeit undNotwendigkeit der voroperative Rehabilitationfür schnelle Adaptation nach der Operation.Die Ergebnisse: die Patienten, die dievoroperative Rehabilitation absolvierten, hattenkleinere Probleme bei der Vertikalisation, bei demGehen und bei der Beweltigung derSelbstständigkeit nach dem operativen Eingriff.Geringer war die gesamte Muskelschwächung,hatten bessere physische und psychischeKondition, war bei den schnellere Resozialisationund bei den Patienten im aktiven Lebensalterwar auch weitere Arbeitseinteilung möglich.Soweit wir die Theorie mit Praxis vergleichen,kommen wir zur bedeutenden Differenzen. Dasbeweissen auch die Ergebnisse dieser Arbeit.Theoretisch wird die voroperative Rehabilitation

86

empfohlen, in der Wirklichkeit wird allerdingsnur bei kleinerer Zahl der Patienten realisiert.

Schlüsselwörter: voroperative Rehabilitation –Implantation TEP der Hüft- und Kniegelenke –postoperative Rehabilitation – Selbstständigkeit– Resozialisation

ÚvodVývoj implantácií totálnych endoprotézdolných končatín smeruje k pokiaľ možno čonajkratšej operácii a čo najmenšiemu zásahudo organizmu pacienta. Konečným výsledkommá byť rýchly návrat chorého do normálnehoživota, k čomu prispieva veľkým dielomliečebná rehabilitácia. Zatiaľ čo väčšinapacientov absolvuje pooperačnú rehabilitáciu,stále sa zabúda na predoperačnú rehabilitáciu,ktorá je rovnako dôležitá a mala by byťzaradená do predoperačného programu prinaplánovaných operačných výkonoch.

1. Predoperačná rehabilitácia1.1.Význam predoperačnej rehabilitácieCieľom predoperačnej rehabilitácie je dosiahnuťcelkové kondičné zlepšenie pacienta, odbúranienesprávnych návykov, príprava na operáciu apooperačnú rehabilitáciu. Štrukturálne zmenyv kĺbe, ktoré vedú k bolestiam, obmedzeniupohybu či poruche stability, často sprevádzajúaj svalové patológie a poruchy riadenia pohybu.Nociceptívna aferentácia z krajiny kĺbu vytvárapatologický svalový vzorec kĺbu, kde na jednejstrane je svalový spazmus a na druhej inhibícia.To čiastočne mení postavenie a rozsah hybnostiv kĺbe. Cieľom je šetriť postihnutý segment, ažpostupne dochádza ku skráteniu a oslabovaniusvalstva, chybnému stereotypu chôdze, ako jekrívanie a napadanie s dôsledkom zníženiapohybovej aktivity ostatných svalov a bolestíchrbta pri zlom postavení chrbtice.(JOHNSON,R. – MELANDER, A.,1988)Pri komplexnom pohľade na zmeny, ktorésúvisia s gonartrózou a koxartrózou, sivšímame aj generalizácie porúch. Dlhotrvajúcidegeneratíny či zápalový proces v kĺbe sčastými exacerbáciami môže viesť k reťazovejreakcii v zmysle vertikálnej generalizácie.Napríklad: artrotický kĺb – oslabený aleboskrátený sval –modifikácia primitívneholokomočného vzoru v mieche – vsupraspinálnych regulačných mechanizmochsa môže vytvoriť patologický pohybovýprogram. Keď sa patologické zmeny rozšíria vtej istej úrovni hybného systému, ide ohorizontálnu generalizáciu. Napríklad: rôznadĺžka končatín – šikmé postavenia panvy –

adaptačná skolióza s preťažovanímprechodových úsekov chrbtice až docervikokraniálneho prechodu (JANDA, V.,1996).U pacientov, ktorí sú indikovaní k TEPbedrového kĺbu, často nachádzame skrátenéadduktory, flexory a vonkajšie rotátorybedrového kĺbu s výrazne oslabenýmiextenzormi a abduktormi (MAJEROVÁ, A. –2000).U pacientov s indikáciou k TEP kolenného kĺbunachádzame skrátené flexory kolena, m. rectusfemoris a oslabenie extenzorového aparátu smaximálnym útlmom m. vastus medialis(SMIDT, G. L., 1984) Patologickábiomechanika kĺbu funkčne postihuje celéskupiny svalov a tým prispieva k svalovejdysbalancii. Napríklad po niektorýchpostihnutiach či traumách proximálnej častistehennej kosti dochádza vďaka varóznemupostaveniu v kĺbe a proximalizácii veľkéhotrochanteru k insufiencii abduktorovej skupiny.Varózna osová úchylka pri gonartróze postihujeflexory kolena, adduktory bedrového kĺbu (m.gracilis) a čiastočne i m. quadriceps(MAJEROVÁ, A. – 2000).Úlohou liečebnej rehabilitácie je pred výkonomzhodnotiť a čiastočne korigovať uvedenéporuchy. Najdôležitejšie je zmierniť svalovúdysbalanaciu, ku ktorej dochádza pri postihnutíbedrového či kolenného kĺbu (TOPINKOVÁ,E. – NEUWIRTH, J., 1996).

1.2. Náplň predoperačnej rehabilitácieZmiernenie dôsledkov svalovej dysbalancie:pretiahnutie skrátených svalov rôznymimetódami, ako je pasívne pretiahnutie alebopostizometrická relaxácia. Pred implantáciouTEP bedrového kĺbu preťahujeme skrátenéadduktory, flexory a vonkajšie rotátorybedrového kĺbu. Pred operáciou kolenného kĺbuskrátené flexory kolena, rectus femoris aposilňujeme extenzory. Predpokladom relaxácieje prerušenie bolestivej aferentácie antalgickýmipolohami bolestivých kĺbov, prípadne závesyalebo využitie fyzikálnej terapie na zmierneniebolestivosti. Vhodné je využitie hlbokéhoprehriatia kontinuálnym ultrazvukom akoprípravu a posilnenie oslabených svalovaktívnym cvičením, cvičením s odporom,rytmickou stabilizáciou a cvičením s náradím(MAJEROVÁ, A., 2000).

Udržanie, prípadne zvýšenie rozsahu kĺbovejpohyblivosti:posilnenie oslabených svalov aktívnymcvičením, cvičením s odporom, cvičením s

Macek, J.: The importance of the rehabilitation before an operation and its methods in a implantation...

89


Zvyšovanie rozsahu pohybu a svalovej sily:Polohovanie operovanej dolnej končatinyihneď po operácii, izometrické posilňovanieoslabených svalov, aktívne cvičenia, aktívnecvičenia s dopomocou, kondičné cvičeniazdravých končatín, postizometrická relaxáciasvalov.

Vertikalizácia pacientaSamostatné sedenie, obracanie na lôžku, stoj achôdza po rovine. Chôdza sa začína už 2. – 3.deň po operácii vždy bez záťaže operovanejdolnej končatiny pomocou dvoch podpažnýchalebo francúzskych bariel.Pri záťaži na operovanú končatinu sa vždyriadime rozhodnutím operatéra, ktorýindividuálne určí harmonogram zaťaženiaoperovanej končatiny. Ako jediný mal možnosťposúdiť mechanické kvality opracovanýchkostí a tým možné zaťaženie končatiny vpooperačnom období. Zaťaženie a jehoprogresia môžu byť rozličné v závislosti odtypu TEP (cementovaná, necementovaná,hybridná) a ďalších faktoroch technických aklinických (JÍROVÁ, J. – JÍRA, J. – MICKA,M., 2000).Všetky typy TEP by mali zostať bez zaťaženiapočas niekoľkých týždňov (až 6 týždňov) zdôvodu hojenia a akceptácie implantátu.Približne v treťom mesiaci možno záťaž zvýšiťna 50 %, do plnej záťaže tak asi za 5 – 6mesiacov. O plnom zaťažení operovanejkončatiny je možno rozhodnúť až po klinickeji rtg. kontrole, ktorou treba overiť prebiehajúcireparačný vývoj. Vždy je nutné individuálneposúdenie podľa výsledku operácie,prítomnosti rizikových faktorov a priebehurehabilitácie a hojenia. (MAŇÁSKOVÁ,J AKOL.-2000)

2.1.2. Zvládnutie sebestačnosti v dennýchčinnostiach

TEP bedrového kĺbu – poučiť o zakázanýchpohyboch v operovanom kĺbe: addukcia,vonkajšia rotácia a flexie nad 90 stupňov (zákazposadenia do hlbokého kresla a predklonu) preriziko luxácie a prípadnej následnej reoperácie.Pacienta treba naučiť, ako si má obliekaťnohavice a ponožky s pomôckami. Inštruovaťho môže fyzioterapeut alebo ergoterapeut.

TEP kolenného kĺbu – pacient nesmie kľakaťna operovaný kĺb, zaťažovať môže operovanúkončatinu len podľa pokynov operatéra, prisamostatnom cvičení nepreťažovať operovanú

končatinu a príliš sa neunavovať. Vhodný jepooperačný kontinuálny pasívny pohybpomocou motodlahy, čím sa môže dosiahnuťzníženie spotreby analgetík, zlepšeniecirkulácie, zníženie pooperačných komplikácií,rýchlejšie dosiahnutie dostatočnej pohyblivostikĺbu a skrátenie dĺžky hospitalizácie. Použitiemotodlahy musí byť len doplnok aktívnehocvičenia a izometrického posilňovania.

2.1.3. Včasný rehabilitačný plán po implantáciiTEP bedrového kĺbu:0. deň: polohovanie operovaného kĺbu vmiernej abdukcii a flexii (antirotačná topánka)so zmenou po 4 hodinách. Dychovágymnastika, cievna gymnastika, (aktívnecvičenie členkového kĺbu a prstov nohyoperovanej končatiny).1. deň: + izometrické posilňovanie oslabenýchsvalov (gluteálne svaly, stehenné svaly),kondičné cvičenie.2. deň: + pasívne cvičenie, aktívne cvičenie spomocou operovanej končatiny, nácviksedenia, pričom predkolenia sa spustia z lôžkas podložením nôh, prípadne sa môže vyskúšaťaj stoj bez záťaže operovanej končatiny.3. deň: + stoj, chôdza s podporami, aktívnecvičenie, presuny na lôžko a z lôžka.4. – 5.deň: chôdza o barlách, aktívne cvičenie is pomocou, pokračovať v izometrickomcvičení, pretáčanie na zdravý bok.6. – 8. deň: + obracanie v ľahu na brucho, aktívnecvičenie, pretiahnutie skrátených svalov (PIR).8. – 12. deň: pokračovať v kondičnom cvičenía aktívnom cvičení operovanej končatiny,izometrické cvičenia, nácvik samostatnej chôdzebez zaťaženia operovanej dolnej končatiny,nácvik sebaobsluhy s ohľadom na zakázanépohyby.12. deň: + chôdza po schodoch, starostlivosť ojazvu po vytiahnutí stehov. Pri prepustení do

Obr. 2a, 2b

90

domáceho ošetrovania pacientovi trebapredpísať kompenzačné pomôcky – nadstavecna WC a sedačku do vane. Vhodnejšie jepokračovanie rehabilitácie v rehabilitačnýchústavoch (MAJEROVÁ, A., 2000).

2.1.4. Včasný rehabilitačný plán po implantáciiTEP kolenného kĺbu:0. deň: polohovanie operovaného kĺbu doextenzie a flexie (60 –90 stupňov po 4 hodinách,dychová gymnastika, cievna gymnastika.1. deň: + izometrické posilňovanie oslabenýchsvalov, kondičné cvičenia.2. deň: + aktívne cvičenia s pomocou voperovanom kĺbe, posadenie (predkolenia súz lôžka s podložením), stoj s odľahčenímoperovanej končatiny, motorová dlaha do 30minút.3. deň: + stoj, chôdza o barlách bez zaťaženiaoperovanej dolnej končatiny, aktívne cvičenia,elevácia operovanej končatiny.4. deň: + aktívne cvičenia do flexie a extenzie,nácvik samostatnej chôdze o barlách.5. – 12. deň: pokračovať v kondičnom cvičenía aktívnom cvičení, izometria, mobilizáciajabĺčka, cvičenie v ľahu na bruchu, na boku, nachrbte, pri sedení a pri rebrínách. Zamerať sana správny stereotyp samostatnej chôdze aedukáciu sebaobsluhy.12. a ďalšie dni: + chôdza po schodoch,starostlivosť o jazvu po vybratí stehov a ďalšiastarostlivosť o jazvu mäkkými technikami. Zrehabilitačného hľadiska je potrebnérešpektovať hlavné kritériá prepustenia znemocničnej liečby: zahojenie rany,neprítomnosť komplikácií, dosiahnutýoptimálny rozsah pohybu v operovanom kĺbe,schopnosť správnej chôdze o barlách,ovládanie základnej sebaobsluhy, inštruktážpacienta zameraná na domáce cvičenie, predpiskompenzačných pomôcok. Po prepustení z

hospitalizácie nastupuje ďalšia rehabilitačnástarostlivosť v rehabilitačných ústavoch alebokúpeľoch (SMIDT, G. L., 1984).

2.2. Následná liečebná rehabilitáciaPo prepustení pacienta z nemocnice domov bymala pokračovať komplexná rehabilitácia vrehabilitačných ústavoch alebo kúpeľoch. Akto nie je možné, pacienti cvičia doma podľainštrukcií či dochádzajú na ambulantnúrehabilitačnú liečbu. V tejto fáze rehabilitáciesa postupne zvyšuje intenzita cvičenia a záťažoperovanej končatiny, aby sa pacient moholzačleniť do bežného života. Kúpeľná liečba sazameriava na celkovú kondíciu, zlepšenierozsahu pohybu v danom kĺbe, zväčšeniesvalovej sily a svalovej balancie v operovanomkĺbe (KŘÍŽ, V., 1986).

2.2.1. Hlavé zásady a ciele následnej liečebnejrehabilitácie- ďalšie zlepšenie rozsahu pohybu v danomkĺbe s cieľom stabilizácie endoprotézy-posilňovanie oslabených svalov apreťahovanie skrátených – zmiernenie svalovejdysbalancie- zlepšenie rytmu a istoty chôdze s barlami porovine i nerovnom teréne a chôdza po schodoch- dodržiavanie chôdze s obmedzenou záťažouoperovanej končatiny s postupnýmzvyšovaním zaťažovania podľa indikácieoperatéra- dosiahnutie samostatnosti v bežných dennýchaktivitách- starostlivosť o jazvu- mobilizácia jabĺčka kranio-kaudálnym a latero-laterálnym smerom pri TEP kolenného kĺbu- individuálny rehabilitačný program zostaviťpodľa kineziologického rozboru (NEMČIČ, Ľ.,1994).

2.3. Využitie fyzikálnej terapiekryoterapia:urýchlenie vstrebávania opuchu v oblastioperovaného kĺbu a analgetické účinkyvírivé kúpele a podvodné masáže: analgetický,antiedematózny a myorelaxačný účinoknízkofrekvenčné magnetické pole:napomáha hojenie, protizápalové, analgetické,myorelaxačné účinky a zmenšuje opuchy(PODĚBRADSKÝ, J., – VAŘEKA, I., 1998).hydrokineziterapia:cvičenie vo vode – hydrostatický tlak tunadľahčuje pacienta a facilituje pohyb končatín,pritom vodné prostredie kladie aj odpor. Pôsobíaj relaxačný a analgetický účinok teplej vody.


Obr. 3a, 3b

91


Fyzikálne procedúry kontraindikované poimplantácii TEP bedrových a kolenných kĺbov:- kontinuálna aplikácia ultrazvuku- vysokofrekvenčná terapia - diatermia- galvanoterapia – ionoforéza, DD prúdy- lokálna pozitívna termoterapia – parafín,peloidy- vibračné masáže- trakcie

2.4. Možné komplikácie v liečebnejrehabilitácii po implantácii bedrových akolenných kĺbov- chybný stereotyp flexie v bedrovom kĺbe patrímedzi veľmi časté komplikácie po rehabilitácii.Už pred operáciou si pacienti s veľkýmibolesťami vytvárajú náhradný pohybovýstereotyp zmierňujúci bolesť. Dochádza kskráteniu vonkajších rotátorov bedrového kĺbua dolná končatina je ťahaná do vonkajšej rotácie.Cieľom rehabilitácie je udržať operovanúkončatinu v strednom postavení a aktívne jejbrániť vo vonkajšej rotácii.- svalová dysbalancia v oblasti operovanéhokĺbu- instabilita a uvoľnenie implantátu – môže byťspôsobené nevhodným rehabilitačnýmplánom, preťažením, úrazmi, pádmi,nedostatočnou spoluprácou s lekárom afyzioterapeutom- luxácia hlavice protézy v bedrovom kĺbe –vzniká aj nevhodným cvičením, nedodržanímzákazu niektorých pohybov aj pri bežnýchčinnostiach, úrazmi a pádmi

- neskoré komplikácie po aplikácii totálnychendoprotéz, ktoré môžu vzniknúť po mesiacochaj rokoch a môžu ovplyvniť priebeh liečebnejrehabilitácie:- infekcie- zlomeniny v tesnej blízkosti implantátu(osteoporóza), traumatické vplyvy, únavovézlomeniny následkom chýb v centrácii kĺbu- instabilita spôsobená nedostatočnýmvyplnením priestoru medzi komponentmi acementom alebo vplyvom slabého kostnéholôžka po rezorbcii kosti, čo sa prejavujebolesťou a nemožnosťou zaťažovať operovanúdolnú končatinu- aseptické uvoľnenie či migrácia komponentovendoprotézy- luxácia v operovanom kĺbe- heterotopické osifikácie (MAŇÁSKOVÁ, J.a kol., 2000).

3. MetodikaNa vzorke 914 pacientov liečených narehabilitačnom oddelení Odborného liečebnéhoústavu v Jevíčku po implantácii bedrových akolenných kĺbov pre artrózu som podľaanamnézy a prípadne upresňujúcimi otázkamianalyzoval účelnosť predoperačnejrehabilitácie. Podľa dĺžky hospitalizácie somhodnotil rozdiel medzi pacientmi, ktoríabsolvovali predoperačnú rehabilitáciu, a tými,ktorí túto rehabilitáciu neabsolvovali. Všetkýmsledovaným pacientom boli implantované TEPpre vysoké štádium artrotických zmienbedrových a kolenných kĺbov.

4. VýsledkyZ 914 pacientov po implantácii TEP bedrovéhoalebo kolenného kĺbu bolo na predoperačnejrehabilitácii 21 pacientov. U pacientov, ktoríabsolvovali predoperačnú rehabilitáciu, bolivýsledky výrazne lepšie ako u tých, ktorípredoperačnú rehabilitáciu neabsolvovali. Išloo heterogénnu skupinu, čo sa týka veku,pohlavia, druhu TEP a stupňa predchádzajúcejartrózy. Kúpeľnú liečbu s prvkamipredoperačnej rehabilitácie absolvovalo predoperáciou 6 pacientov, ambulantnúrehabilitačnú liečbu 11 pacientov a ústavnúpredoperačnú rehabilitáciu v rehabilitačnýchústavoch 4 pacienti. Z 21 pacientov spredoperačnou rehabilitáciou bolo poimplantácii bedrového kĺbu 17 pacientov, 4 pooperácii kolenného kĺbu. Dĺžka hospitalizácieu pacientov s predoperačnou rehabilitáciou bolav priemere 14 dní, u pacientov bezpredoperačnej rehabilitácie 19 dní (tabuľka agraf 1 – 4). Výsledky poukazujú nanevyhnutnosť predoperačnej rehabilitácie prerýchlu adaptáciu po implantácii bedrových akolenných kĺbov. V takmer každej publikáciialebo odbornom článku o náhradách kĺbov v

Obr. 4a, 4b

92

ľudskom tele nachádzame zmienky o tomtorehabilitačnom prístupe. Pokiaľ porovnámeteóriu s praxou, dochádzame k značnýmrozporom. Teoreticky sa predoperačnárehabilitácia odporúča, v skutočnosti sa všakprakticky nerobí, o čom svedčia aj výsledkytejto práce.

KazuistikyAko príklad uvádzam štyri kazuistiky. Dvajapacienti mali predoperačnú rehabilitáciou advaja boli bez predoperačnej rehabilitácie. Nalepšie porovnanie som vybral pacientovpribližne rovnakého veku a podobnéhopostihnutia kĺbu pred operáciou. Dvaja pacientimali operáciou bedrového kĺbu a dvaja pacientikolenného kĺbu.

1. 55-ročná pacientka,povolaním zdravotná sestra, s koxartrózou IV.stupňa v ľavom bedrovom kĺbe. Anamnestickymala 5 rokov bolesti v ľavom bedrovom kĺbe sprogresiou v poslednom roku. Bolesti malapri chôdzi, ale aj v pokoji a v noci.

Pred plánovanou implantáciou bedrového kĺbuv Úrazovej nemocnici Brno absolvovalaambulantne predoperačnú rehabilitáciu naoddelení liečebnej rehabilitácie Odbornéholiečebného ústavu v Jevíčku (ČR). U pacientkyboli skrátené adduktory, flexory a vonkajšierotátory bedrového kĺbu s výrazným oslabenímextenzorov a abduktorov bedrového kĺbu. Pripredoperačnej rehabilitácii absolvovalaindividuálne cvičenia s fyzioterapeutomzamerané na pretiahnutie skrátených svalovpasívnym pretiahnutím a postizometrickourelaxáciou. Oslabené svaly sa posilňovaliaktívnym cvičením a cvičením s odporom naprístrojoch. Výcvik pohybového stereotypu sa

sústredil na nácvik správneho stereotypuchôdze bez zaťažovanie operovanej dolnejkončatiny o dvoch francúzskych barlách,chôdza s oporou po schodoch. Posilňovali saaj horné končatiny pre lepšiu schopnosť chôdzes pomôckami. Pacientke sa podarilo cvičeníma redukčnou stravou znížiť hmotnosť od 4 kg.Na zmiernenie bolesti v postihnutom kĺbe jejboli aplikované 2x týždenne Träbertove prúdypočas 15 minút prístrojom Phyaction 787.Operovaná bola 12. 6. 2003 v Úrazovejnemocnici Brno, cementovaná implantáciatotálnej náhrady bedrového kĺbu Lubinus. Naoddelenie liečebnej rehabilitácie OLÚ Jevíčkoprijatá 26. 6. 2003. Rozsah pohybu pri prijatído flexie bol aktívne 0-0-70, pasívne do 80 st.,abdukcia 20 st., svalová sila + 2 st. ST. Poprijatí absolvovala denne individuálne cvičenias fyzioterapeutom, cvičenie na posilňovacíchprístrojoch, hydrokineziterapiu v bazéne aergoterapiu zameranú na sebaobsluhu poimplantácii TEP. Po 14 dňoch liečenia bolaflexia v bedrovom kĺbe 0-0-90, abdukcia 30st., svalová sila +3 st. ST. Stereotyp chôdze odvoch francúzskych barlách s odľahčenímoperovanej končatiny bol správny. Pacientkabola sebestačná, sebaobsluhu po implantáciiTEP zvládla. Po 4 mesiacoch od operácienastúpila do zamestnania ako zdravotná sestrana plný úväzok bez obmedzenia.

2. 56-ročná pacientka,povolaním laborantka, s koxartrózou IV.stupňa v ľavom bedrovom kĺbe. Anamnestickymala 4 roky bolesti v ľavom bedrovom kĺbe spostupným obmedzovaním hybnosti aprogresiou bolestivosti. Predoperačnúrehabilitáciu neabsolvovala. Operovaná bola25. 8. 2003 na ortopedickom oddelení vPřerově, cementovaná implantácia totálnejnáhrady bedrového kĺbu Aesculap.

Na oddelenie liečebnej rehabilitácie OLÚJevíčko prijatá 9. 9. 2003. Operačná ranazhojená, hypotrofia m. quadriceps femoris ľavejdolnej končatiny. Rozsah pohybu pri prijatí doflexie bol aktívne 0-0-60, pasívne do 80 st.,abdukcia 15 st., svalová sila 2 st. ST. Po prijatíabsolvovala denne individuálne cvičenia sfyzioterapeutom na zvýšenie RP v ľavombedrovom kĺbe. Išlo o pasívne cvičenia, aktívnecvičenia s pomocou a PIR s ohľadom nazakázané pohyby v ľavom bedrovom kĺbe.Ďalej aktívne cvičenia na posilňovacíchprístrojoch, izometrické posilňovaniestehenných a gluteálnych svalov, starostlivosť


Tab. 1

94

o jazvu, hydrokineziterapiu v bazéne aergoterapiu zameranú na sebaobsluhu poimplantácii TEP, Absolvovala aj tréningsprávneho stereotypu chôdze s odľahčovanímľavej dolnej končatiny. Po 3 týždňoch liečby sacítila celkovo lepšie po fyzickej i psychickejstránke. Chôdza bola istejšia so správnymstereotypom, chôdzu po schodoch zvládla.Cvičebnú zostavu zvládla i pre domáce cvičenie,na lôžku plne mobilná, nácvik sebestačnostibez komplikácií. Pri prepustení bola flexia vľavom bedrovom kĺbe 0-0-80, abdukcia 25 st.,svalová sila 3 st. ST. Bolo doporučené kúpeľnédoliečenie. Nepodarilo sa mi zistiť, či pokúpeľoch nastúpila do zamestnania.

3. 76-ročná pacientka,pôvodným povolaním predavačka, s ťažkouartrózou ľavého kolenného kĺbu.Anamnesticky mala dlhodobé bolesti v ľavomkolennom kĺbe s progresiou v posledných 2rokoch. Bolesti mala pri chôdzi, ale aj v noci.Pred plánovanou implantáciou kolenného kĺbuv Úrazovej nemocnici Brno absolvovalaambulantne predoperačnú rehabilitáciu narehabilitačnom oddelení I. polikliniky v Brne.U pacientky boli skrátené flexory kolennéhokĺbu s oslabením m. quadriceps. Predoperačnúrehabilitáciu absolvovala formouindividuálneho cvičenia, ktoré bolo zameranéna pretiahnutie skrátených svalov pasívnympretiahnutím a postizometrickou relaxáciou aposilnením oslabených svalov aktívnymcvičením, predovšetkým cvičením nastacionárnom bicykli, ktorý mala pacientka ajdoma. S fyzioterapeutom nacvičovala ajsprávny pohybový stereotyp pri chôdzi bezzaťažovania operovanej dolnej končatiny o 2francúzskych barlách a chôdzu s oporou poschodoch. Z fyzikálnej terapie jej boliaplikované 2x týždenne diadynamické prúdy 1minúta DF a 5 minút LP. Operovaná bola 5. 5.

2004 v Úrazovej nemocnici Brnocementovanou implantáciou totálnej náhradykolenného kĺbu J+J Sigma.

Na oddelenie liečebnej rehabilitácie OLÚJevíčko prijatá 18. 5. 2004. Rozsah pohybupri prijatí do flexie bol 0-10-90, svalová sila 2st. ST. Po prijatí absolvovala denneindividuálne cvičenia s fyzioterapeutom,cvičenie na posilňovacích prístrojoch ahydrokineziterapiu v bazéne. Prepustená bola3. 6. 2004 po 16 dňoch liečenia. Flexia vkolennom kĺbe bola 0-0-100, svalová sila 3 st.ST. Stereotyp chôdze o dvoch francúzskychbarlách s odľahčením operovanej končatinybol správny, zvládala i chôdzu po schodoch. Vbežných činnostiach bola pacientka sebestačná.

4. 76-ročný pacient,pôvodným povolaním poľnohospodár, sartrózou III. stupňa v ľavom kolennom kĺbe.Anamnesticky mal 10 rokov bolesti v ľavomkolennom kĺbe s postupným obmedzovanímhybnosti a progresiou bolestivosti.Predoperačnú rehabilitáciu neabsolvoval.Operovaný bol 4. 5. 2004 na chirurgickomoddelení vo Vojenskej nemocnici Brno, kde bolaimplantovaná totálna náhrada kolenného kĺbuZimmer Ib II.

Na oddelenie liečebnej rehabilitácie OLÚJevíčko bol prijatý 17. 5. 2004. Operačná ranabola dobre zahojená, v kolene bol výpotok abola hypotrofia m. quadriceps femoris askrátené flexory kolenného kĺbu. Rozsahpohybu pri prijatí do flexie bol aktívne 0-10-60, pasívne do 80 st., svalová sila 2 st. ST. Poprijatí absolvoval denne individuálne cvičenias fyzioterapeutom na zvýšenie RP v ľavomkolennom kĺbe. Výpotok sa podarilo odstrániťprikladaním vreciek s ľadom každé 2 hodiny a4polárnou aplikáciou izoplanárnehovektorového poľa denne počas 12 minút(prístroj PHYACTION 787, program 45). Dofarmakologickej liečby bol pridaný Yellon cps3 x 2. Po 10 dňoch došlo k vstrebaniu výpotkua do rehabilitačnej liečby bolo pridané aktívnecvičenie na posilňovacích prístrojoch,hydrokineziterapia v bazéne a tréningsprávneho stereotypu chôdze s odľahčovanímľavej dolnej končatiny. Prepustený bol po 3týždňoch liečby celkovo zlepšený. Priprepustení bola flexia v ľavom kolennom kĺbe0-0-90, svalová sila +2 st. ST. Chôdzu poschodoch zvládal, v bežných dennýchčinnostiach bol sebestačný.


Tab. 2

95


6. ZáverPredoperačnú rehabilitáciu pred implantáciouTEP bedrových a kolenných kĺbov operujúciortopédi zatiaľ nepožadujú, aj keď sú na ňukúpele, rehabilitačné lôžkové i ambulantnépracoviská pripravené. V kúpeľnomindikačnom zozname je pre ňu stanovenášpeciálna indikácia VII/16–predoperačnápríprava pred plánovanou náhradou kĺbu (ČR).Odborne poučený pacient a pripravený naimplantáciu TEP lepšie znáša operáciu ihospitalizáciu, následná rehabilitácia je ľahšiaa má väčšiu šancu na dlhodobý úspešnývýsledok (KOUTNÝ, Z, 2001). Za zmienkustoja aj ekonomické náklady. Ambulantnápredoperačná rehabilitačná liečba stojí približne3 000 Kč, kúpeľná liečba 15 000 Kč aimplantácia TEP 150 000 Kč(MAŇÁSKOVÁ, J. 2000). Tak ako sa málovyužíva predoperačná príprava, tak je častonevhodne indikovaná kúpeľná liečba, a to buďpríliš skoro (3 – 13 týždňov) alebo neskoro(po pol roku). Tieto poznatky vychádzajú xfyziológie hojenia endoprotéz. Najväčšiapevnosť spojenia endoprotézy s kosťou je poukončení operácie, kedy sa o nej operatéri samipresviedčajú. V prvých týždňoch po operáciidochádza k zoslabovaniu upevnení TEPprestavbou okolitého kostného tkaniva, vktorom spočiatku dominuje vstrebávaniekostnej hmoty a zánik kostných buniek. Natom sa podieľa operačná trauma zmechanického poškodenia kosti a z porušeniav oblasti makro- i mikrocirkulácie, lokálny tlakčastí endoprotézy, chemické pôsobenie cementualebo povrchov necementovaných TEP a ďalšievplyvy. Až keď začnú prerastať nové cievy aobnovia sa kapiláry okolo TEP, začnedochádzať k novotvorbe kosti, ktorá jespočiatku mäkká a pevnosť naberá až poniekoľkých týždňoch. Odlišné je vhojovaniepri cementovaných TEP, kde je lepší plošnýkontakt a definitívnu fixáciu vytvára tenkávrstva väziva (JÍROVÁ, J. 2000). Ak sa tátovrstva začne rozširovať, je to známkauvoľňovania. Ak je cement zatlačený až dootvorov medzi kostnými trámcami, je väzivováfixácia pevnejšia. Pri necementovanýchprotézach, kde sa predpokladá vrastanie kostido ich rýh a otvorov kontaktnou osteogenézouči do hydroxyapatitového povrchu väzbovouosteogenézou, je obnova pevnosti pomalšia.Tvrdenia niektorých výrobcov, že hojenienecementovaných TEP je rýchlejšie a pevnejšie,sa nezakladá na pravde. Preto schémypostupného zaťažovania cementovaných anecementovaných TEP sú prakticky rovnaké.

Pri hybridných endoprotézach, kde je jedenkomponent cementovaný a druhý nie, súschémy zaťažovania tiež rovnaké ako pricementovaných TEP. Pokiaľ sa rana dobre hojí,nemá pacient okrem bolestí z rany nijaké bolestiz oblasti extirpovaného kĺbu, ktoré mu predtýmsignalizovali jeho preťaženie či poškodenie(MIKULA, J., 2001). Boli mu extirpovanétkanivá, ktoré boli zdrojom aj iných akobolestivých aferentácií, a to okrem krčka, hlavicea jamky aj celé kĺbové puzdro. Tieto informácieboli súčasťou pohybových stereotypov, a tonielen pre pohyb v bedrovom kĺbe. Pacientovimusíme tieto zmeny vysvetliť, pretože ak sapredtým spoliehal na bolestivú aferentáciu zkĺbu, môže mu bolesť neskoro zasignalizovaťuvoľnenie endoprotézy. O postupezaťažovania rozhoduje operatér. Nesie ajzodpovednosť za indikáciu operácie, výberprotézy, jej šetrnú a správnu implantáciu a zakrátkodobý i dlhodobý výsledok. Mal ajmožnosť v priebehu implantácie posúdiťmechanické kvality opracovaných kostí(MAJEROVÁ, A., 2000). Z našich skúsenostívyplýva, že vzhľadom na hojenie rany a vznikmožných komplikácií je vhodné zaťažovaťkončatinu do 6 týždňov po operácii lenminimálne s dodržiavaním správnehostereotypu chôdze s barlami. Pacienti, ktoríabsolvovali predoperačnú rehabilitáciu, malimenšie problémy pri vertikalizácii, chôdzi izvládnutí sebestačnosti po operačnomzákroku. Menšie bolo celkové oslabeniesvalstva, mali lepšiu fyzickú aj psychickúkondíciu, bola u nich rýchlejšia resocializácia au pacientov v aktívnom veku bolo možné ajďalšie pracovné zaradenie. Z týchto dôvodovby mal každý pacient pred implantáciou TEPbedrových či kolenných kĺbov absolvovaťpredoperačnú rehabilitáciu alebo aspoňkrátkodobú edukáciu na rehabilitačnomoddelení.

Tab. 1

Tab. 3

96

Literatúra1. ČECH, O.: – PAVLOVSKÝ, R.: Aloplastikakyčelního kloubu. 1. vydanie. Praha: Avicenum1979, s. 248.2. GÚTH, A. a spol.: Vyšetrovacie a liečebnémetodiky pre fyzioterapeutov. Bratislava:LIEČREH GÚTH 1998, s.122 – 124.3. JANDA, V.: Funkční svalový test. 1. vydanie.Praha: Grada, 1996, s. 196 – 232.4. JÍROVÁ, J., JÍRA, J., MICKA, M.: Studievybraných problémů aloplastiky kyčelníhokloubu. http://www.upol.cz/resources/biom2000/abstr/jirova.html5. JOHNSON, R., MELANDER,A.:Physioterapy after total hip replacement forprimary arthrosis. Scan. J. Rehab. Med 20,1988.6. KAPLAN, J.: Dny karlovarských balneologů7. -9. ledna 1998. http://www.zdrava-rodina.cz/med/med498/m4987. KOUTNÝ, Z.: Rehabilitace po totálníchendoprotézách . Postgraduální medicína, 3,2001.8. KŘÍŽ, V.: Rehabilitace a její uplatnění poúrazech a operacích. 1.vydanie. Praha:Avicenum 1996, s.332.9. MAJEROVÁ, A.: Predoperačná a včasnápooperačná rehabilitačná starostlivosť opacientov po totálnej endoprotéze bedrovéhokĺbu, Rehabilitácia 1, Bratislava 2000, str. 11 –23.10. MAŇÁSKOVÁ, J. a kol.: -Totální náhradakyčelního kloubu. Nemocnice s poliklinikou,Přerov 2000.11. MIKULA,J.: Stabilita endoprotézy a luxačníriziko v rehabilitaci kyčelních náhrad.Zdravotnické noviny, 2001, č. 29, príloha:Lékařské listy , s. 11 -19.12. MORRIS, J.:The value of continous passivemotion in rehabilitation following total kneereplacement. Physiotherapy 81, 1995.

13. NÝDRLE, M., VESELÁ,H.: JEDNAKAPITOLA ZE SPECIÁLNÍ REHABILITACEKOLENNÍHO KLOUBU. Institut pro dalšívzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, Brno1992 (ISBN80-7013-128-4).14. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I.:Fyziálníterapie I. Praha: Grada 1998, s. 222 – 228.15. RYCHLÍKOVÁ, E.: Funkční poruchy kloubůkončetin, Diagnostika a léčba. GradaPublishing Praha, 2002, s. 177 - 179, 203 –205.16. http://www.orthes.cz/thr.htm.

Adresa autora: J.M. Odborný liečebný ústavJevíčko, ČR

LIEČBA CHRONICKÝCHBOLESTÍ CHRBTATRÉNINGOM

Choroby pohybového ústrojenstva súnajčastejšou príčinou pracovnej neschopnosti,pričom najčastejšou diagnózou sú bolestiv oblasti chrbtice. Cieľom práce bolopreštudovaním novších publikácií posúdiťúčinnosť rôznych tréningových metód a zistiť,či niektorá metóda nie je u uvedenej indikácieúčinnejšia ako druhá. Zároveň sa malo posúdiť,či v publikovaných štúdiách uvedené metódyspĺňajú základné podmienky poznatkovšportovej vedy. V práci boli v 16randomizovaných štúdiách posudzovanétréningové metódy a ich výsledky týkajúce sasily a vytrvalosti ako aj zmiernenia bolesti.Signifikantná prevaha určitej tréningovej liečbyv posudzovaných štúdiách sa ukázala len vtedy,keď kontrolná skupina bola bez liečby.V predložených rozdielnych tréningovýchmetódach sa nezistil signifikantný rozdiel medzijednotlivými metódami s ohľadom na účinnosťliečenia chronických bolestí chrbta. Všetkypozorované štúdie ukázali výrazné nedostatkyv štruktúre tréningového procesu, ktorá vždynezodpovedá poznatkom teórie športovéhotréningu. Autori sa domnievajú, že budúceštúdie, zaoberajúce sa účinnosťou tréningovejliečby u chronických bolestí chrbta by mali viacako doteraz vziať do úvahy súčasné poznatkyteórie športového tréningu.

J.Čelko


Tab. 4

97


REHABILITÁCIA V RÁMCI KOMPLEXNEJKÚPEĽNEJ LIEČBY U DETÍS CALVÉ – LEGG – PERTHESOVOU CHOROBOU

Autorka: E. VyletelováPracovisko: Prírodné jódové kúpele Číž, a.s.

Súhrn

Východiská: Práca prezentuje úspešné výsledky rehabilitácie v rámci komplexnej kúpeľnejliečby v Číži (so 70-ročnou tradíciou) spojenej s využitím krenoterapie jódobrómovou prírodnouminerálnou vodou a jódového vaňového kúpeľa u detí s Calvé – Legg – Perthesovou chorobou(PCh) v rokoch 2001 až 2003. Tu bola frekvencia výskytu, resp. vzniku MP medzi 3. a 12.rokom života. Najpriaznivejším ukazovateľom sa vidí skrátenie priemerného trvania liečby v 1.až 3. fáze z 9 mesiacov v roku 2001 na 7,6 mesiacov v roku 2003. Práca je rozdelená na 6 častí.Metodika a výsledky: Prezentujú sa počiatky balneácie v slovenskom regióne v kontexte svývojom v Európe a komentuje sa výskyt, klasifikácia, rozdelenie, účinok prírodných minerálnychvôd. V práci sa opisuje problematika krenoterapie a balneácie prírodnou liečivou jódobrómovouminerálnou vodou v Číži, jej história, medicínske indikácie a indikácie podľa indikačného zoznamuv prílohe zákona NR SR č. 577/2004 Z. z. hradené na rôznej úrovni zdravotnými poisťovňami.Klúčové slová: kúpelná liečba, perthesova choroba, rehabilitácia

Vyletelová, E.:The spa-therapy of children withCalvé-Legg-Perthes disease

Summary

The basis: The author presented successful resultsof the spa-therapy in the Calvé-Legg-Perthesdisease. They use „krenotherapy“ with naturaliodine-bromic water and iodine-bath in childrenwith Perthes disease in 2001-2003. The firsttroubles starts between age 3-12 years and afavourable marker is a shorter time of therapy.The author shows 9 months in 2001 and 7.6months in 2003.

The method and results: The article presents thebeginnings of balneo-therapy in Slovakia and itclassifies the natural mineral waters. It describes“krenotherapy“ and balneotherapy in the Číž-spa, its genesis, medical indications and next.

Keywords: spa-therapy, iodine, rehabilitation,Perthes disease

Vyletelová, E.: Die Rehabilitation im Rahmender komplexen Badekur bei den Kindern mitCalvé-Legg-Perthesonischen Krankheit

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: die Arbeit präsentiert dieerfolgreiche Ergebnisse der Rehabilitation imRahmen der komplexen Badekur in Číž (mit der70-jährigen Tradition) verbunden mit derAusnutzung der Krenotherapie des jod-bromnatürlichen Mineralwassers und demJodwannenbad bei den Kindern mit Calvé-Legg-Perthesonischen Krankheit (PCh) in den Jahren2001 – 2003. Hier war die Häufigkeit, bzw. dieEntstehung MP zwischen dem 3. und 12.Lebensalter. Der positivste Zeiger zeigt sich dieVerkürzung der durchschnittlichenBehandlungsdauer in der 1. bis 3. Phase von 9Monate im Jahr 2001 auf 7,6 Monate im Jahr2003. Die Arbeit ist auf 6 Teile verteilt.

Die Methodik und die Ergebnisse: präsentiertwerden die Anfänge der Balneation in demslowakischen Region im Kontext mit derEntwicklung in der Europa und wird dasVorkommen, die Klassifikation, die Teilung unddie Wirkung der natürlichen Mineralwässerkommentiert. In der Arbeit wird die Problematikder Krenotherapie und Balneation mit demnatürlichen Heilmineralwasser mit Jod und Bromin Číž beschrieben, ihre Historie, medizinischeIndikationen und Indikationen nach derIndikationsliste in der Beilage des Gesetzes Nr.577/2004 des Nationalrates der Slowakischen

98

Republik, die auf verschiedenem Niveau durchdie Krankenversicherungen gedeckt werden.

Schlüsselwörter: Badekur – Jod – Rehabilitation– Perthesonische Krankheit

ÚvodVoda je prostredie, v ktorom prebiehajú vovnútornom prostredí suchozemskýchorganizmov procesy výmeny látok, prísun látokpre ňu potrebných, výhodných i nepotrebnýchaž škodlivých a odsun produktov metabolizmu.Pre organizmy žijúce iba vo vode je aj vonkajšímprostredím. Význam vody ako základnej anenahraditeľnej podmienky života na zemi sičlovek uvedomoval od nepamäti. O to viac si touvedomuje dnešný človek, keď pre viacerécivilizačné faktory, najmä industrializáciu,výstavbu, chemizáciu poľnohospodárstva, ktorépodstatne zasahujú do životného prostredia amenia ho, začína sa pociťovať nedostatokkvalitných a nepoškodených vodných zdrojov.Voda veľkou pohyblivosťou svojich častícpredstavuje nielen najdôležitejšie prostredie navýmenu a transport látok na povrchu zeme, aleaj vo vrchných vrstvách zemskej kôry, keďžepreniká a je prítomná aj vo väčších hĺbkach. Prečloveka má význam nielen ako úžitková a pitná,ale ak berieme do úvahy aj minerálne vody, ajliečivá a zdroj vzácnych rozpustnýchminerálnych látok. Staroveké národy verili, že voda, ako všetkydôležité prírodné javy vôbec, je prejavom,prípadne výsledkom činnosti niektoréhobožstva. Podľa Biblie Stvoriteľ sa hneď v prvédni zaoberal usporiadaním vôd a podobnénázory a predstavy nachádzame aj v legendáchPeržanov, Indov, Egypťanov, ba aj v známychMetamorfózach rímskeho básnika Ovídia. Keďsi ľudstvo uvedomilo, že voda podmieňuje životcelého tvorstva a že má nemalý vplyv aj nautváranie ľudských dejín, začalo si osobitnevšímať práve tie miesta, kde voda vystupuje nazemský povrch v podobe prameňov a žriediel.Mnohé z nich sa stali posvätnými miestami –dejiskom najrôznejších kultov. Voda bola nielensúčasťou, ale priamo predmetombohoslužobných obradov, čo sa udržalo voviacerých náboženských obradoch dodnes.Kúpanie a umývanie v mori, riekach a jazeráchpatrilo k životu a zvyklostiam starých národovako samozrejmosť. Studený a vlažný morskýa riečny kúpeľ bol v Grécku u Achájcov natoľkorozšírený, že doň ponárali aj novonarodené deti.V starovekej Sparte sa stala jedným z kritériívzdelanosti – nevzdelanec nevie čítať ani plávať.Iba neskôr – s civilizačným pokrokom a

určitým zjemnením mravov a zvykov – sa začaliuplatňovať aj teplé a horúce kúpele, známe vGrécku ako herakleiá. Zo začiatku kúpeľ slúžilna očistu a osvieženie, ale už známy lekárHippokrates ho predpisoval aj na liečenie.Popri obyčajných vodách sa na kúpanie, najmävšak na liečenie začali používať termálne vody,pri ktorých vznikli chrámy i kúpeľnézariadenia. Okrem Asklepia sa ako bohprinášajúci zdravie uctieval aj Apolón, ktoréhokult sa za čas rímskeho cisárstva rozšíril pocelej ríši (Smyrna, Ischia, Bath, Aachen).Kúpeľná liečba vyplynula jednak z prirodzenejpotreby telesnej očisty a osvieženia, jednak zpostupného poznávania liečivých vlastnostívody vôbec a termálnej a minerálnej vodyosobitne. Podľa vzoru orientálnych národovzačali aj Rimania využívať termálne a minerálnevody na liečenie. Pri niektorých vznikli aj väčšiekúpele - termy. Cisár Augustus používal naradu svojho osobného lekára na liečenie eštestudený kúpeľ, ale oveľa obľúbenejšie sa staliliečebné kúpele pri termálnych prameňoch.Termálnu a minerálnu vodu ako liek - najmä voforme kúpeľa, sírne a slané vody - predpisovalipacientom viacerí lekári (Asklepiades,Agathines, Soranos), ale súčasne brojili protinemiernemu používaniu horúcich kúpeľov,keďže narobia viac škody na zdraví ako úžitku(Galenos z Pergamu). Už v staroveku sa začalipre jednotlivé typy minerálnych vôd – viacpodľa liečebných výsledkov a skúsenostílekárov ako podľa znalostí chemického zloženia– stanovovať indikácie. Sírne vody lekáriodporúčali pri kožných chorobách, slané naopuchliny, železnaté na liečenie žalúdočnýchchorôb a sleziny, studené minerálne vody, najmäkyselky, pri nervových chorobách, teda vpodstate podobne ako dnes. Pravda, veľa vôdnemalo také liečivé látky a vlastnosti, aké sa imv tom čase pripisovali.Veľa kúpeľov postavených za rímskehopanstva najmä v provinciách sa aj neskôrpreslávilo dobrými výsledkami a obnovené izmodernizované slúžia pacientom dodnes(Aachen, Wiesbaden, Baden pri Viedni,Budapešť, Krapina, Bath, Herkulove kúpele).Od zániku Západorímskej ríše do vzniku aupevnenia franského štátu Karlovcov je okúpeľoch a využívaní termálnych vôd naprípravu liečivých kúpeľov veľmi málo správ.Z obdobia vlády Karola Veľkého sa všakzachovali zmienky o obnovení liečby vniektorých starých kúpeľoch na územízápadného Nemecka a Francúzska (Arles,Plombieres, Aachen).

Vyletelová, E.:The spa-therapy of children with Calvé-Legg-Perthes disease

101


akom množstve a časovom intervale treba vodupiť. Iste mali na to vplyv, aspoň u nás, ajľudom vyskúšané pitné kúry uplatňovanénezávisle od kúpeľnej liečby, pri ktorých savyužívalo množstvo dobre účinkujúcichkyseliek.Bohatšia balneologická literatúra v 16. storočíje dôsledkom i svedectvom rastúcej obľubykúpeľov, ale aj zdokonaľovania a ustaľovanialiečebných metód a procedúr. Nové názory nakúpeľné liečenie a jeho účinky šíril v početnýchspisoch známy lekár P. T. Bombastus vonHohenheim, zvaný Paracelsus. Do 16. storočiakladieme aj začiatky uhorskej, resp. slovenskejbalneografie, ktorej pôvodcom bol JurajWerhner. Jeho správy o termálnych aminerálnych vodách v Uhorsku prevzali mnohíautori, medzi nimi A.Baccius, čím sa poznatkyo našich kúpeľoch a minerálnych vodách šírilido celého vzdelaného sveta.V druhej polovici 16. storočia zaznamenávameprudký rozvoj a rast kúpeľov najmä v západnejEurópe. Obnovili sa staré kúpele založené eštev staroveku a pribudli nové. Medzinajnavštevovanejšie patrili Plombieres,Heilbrunn a Wildbad i Pyrmont v Nemecku,Teplice a Karlove Vary v Čechách, na Slovenskunajlepšiu povesť mali termálne vody a kúpelev terajších Trenčianskych Tepliciach,Turčianskych Tepliciach, Piešťanoch aBojniciach. Liečebnými výsledkami nijakonezaostávali za západoeurópskymi kúpeľmi,boli však podstatne horšie vybavené. O stave a rozvoji kúpeľnej liečby v 17. storočípokúsili sa podať ucelenejší obraz lekári, ktorísprevádzali bohatých pacientov do kúpeľov,prípadne sa v kúpeľoch usadili a predpisovalii kontrolovali priebeh liečenia. Z množstvavšeobecnej i monografickej literatúry cennépoznatky nájdeme v spisoch flámskeho lekáraa chemika J. B. van Helmonta, ktorý podalpresnejší obraz o liečivých vlastnostiachminerálnych vôd, najmä kyseliek. Chemickýmrozborom dokázal v nich prítomnosťalkalických zlúčenín a pokúsil sa stanoviť ajpresné množstvo oxidu uhličitého. Medziprvými použil metódu chemických reakcií nazistenie látok rozpustných v minerálnychvodách. O vzniku vlastností minerálnych vôdpísali lekári A. Kircher, E. Ossan a ďalší. Ichzásluhou sa mnohé dovtedy menej známe vodystali populárnymi, budovali sa pri nich honosnéobjekty, najmä hotely na ubytovanie chorých,ale aj prepychové letné sídla vládnucich vrstiev.V kúpeľoch sa zaviedli sprchy a už od 16.storočia sa začalo používať aj liečivé bahno.

Bahenné kúpele a zábaly si časom získali veľkúpopularitu najmä v Taliansku a u nás vPiešťanoch.Azda najväčšiu zásluhu na rozšírení a prehĺbenívedomostí o minerálnych vodách a ich liečivýchúčinkoch mal v prvej polovici 18. storočianemecký vedec a lekár F. Hoffmann, autorviacerých prác o fyzikálnych a chemickýchvlastnostiach minerálnych vôd. Na jeho prácea poznatky neskôr nadviazali h. W. Hufeland,J. Veter a J. Steinmann, ktorí mali vplyv nabalneologickú literatúru v 18. a na začiatku 19.storočia v zemiach habsburskej monarchie, tedaaj u nás.Lekári a odborníci 19. storočia zaoberajúci sakúpeľnou liečbou a jej výsledkami nepreberalivo všetkom staré tradované názory a metódy.Kriticky ich prehodnocovali a dopĺňali, pričomvyužívali nové poznatky z fyziky, chémie anajmä medicíny. Kládli tým základy novejvedeckej disciplíne - balneológie, ale najmä jejnajdôležitejšej časti - balneoterapie. Vychádzalosa pritom z fyzikálnych vlastností, chemickéhozloženia a účinkov termálnych a minerálnychvôd na ľudský organizmus ako celok i na jehojednotlivé orgány. Starostlivo sa robili chemickéanalýzy vôd, podľa ktorých sa určovaliindikácie. Výsledky vedeckého bádania sa lenpomaly, ale predsa začali uplatňovať vbalneologickej praxi. Výsledkom presnejšíchchemických analýz, ktoré robili najmä lekárnici,bola klasifikácia minerálnych vôd používanádonedávna s obmenami aj u nás.Zjavné pokroky urobila balneoterapia ahydroterapia v druhej polovici 19. storočia.Nechýbajú ani práce rozoberajúce účinkykúpeľnej a pitnej liečby vo všeobecnosti,rozpracúvajú sa liečebné metódy na jednotlivéskupiny chorôb vhodných na kúpeľnú liečbua na základe nových chemických rozborov sastanovujú indikácie. Prírodné liečivé zdroje(liečivé vody, bahná, rašeliny, slatiny, plyny aemanácie) sa využívajú na liečebné účely vprírodných liečebných kúpeľoch. Opatrenia narozvoj a ochranu prírodných liečebnýchkúpeľov určujú štatúty kúpeľných miest.

Súbor a metódyMinerálne pramene sú neobyčajným anenahraditeľným darom prírody. Pre každúkrajinu, v ktorej sa nachádzajú, majú veľkýzdravotnícky, hospodársky a spoločenskývýznam. V tomto smere je Slovenskomimoriadne šťastnou krajinou, lebo je málokrajín, ktoré by na svoju rozlohu mali toľkorozmanitých minerálnych prameňov.

102

„Prírodná minerálna voda“ znamená v zmyslečlánku 5 Úradného vestníka Európskychspoločenstiev mikrobiologicky bezchybnúvodu s pôvodom v podzemnej vodnej vrstve avyvierajúcu z prameňa z jedného aleboviacerých prirodzených alebo vyvŕtanýchvývodov. Prírodná liečivá voda jemikrobiologicky bezchybná podzemná voda,ktorá pre svoje chemické a fyzikálne vlastnostimá dokázané liečivé účinky využiteľné preprevenciu, liečbu a rehabilitáciu. V zmyslepojmu „chemická kvalita“ ich chápeme akodisperzný fyzikálno-chemický systém skonkrétnymi vlastnosťami a od nich saodvíjajúcimi biologickými účinkami. Chemickévlastnosti (chemická kvalita) prírodnýchliečivých a prírodných minerálnych vôd súodrazom ich chemického zloženia, resp.mineralizácie. Možno ich charakterizovaťjednak na základe chemických vlastností akoncentrácie prítomných zložiek, a jednakpomocou fyzikálno-chemických veličín. Vovzťahu k biologickým účinkom knajvýznamnejším fyzikálno-chemickýmvlastnostiam patria:- osmolarita, lepšie osmolalita,- iónová sila,- chemický potenciál prítomných iónov,- oxidačno-redukčné vlastnosti - hodnota redoxpotenciálu,- protolytické (acidobázické) vlastnosti –hodnota pH.Kvantifikácia týchto vlastností vychádza zkoncentrácie prítomných zložiek vyjadrenejhodnotou ich látkového množstva (mol/l, resp.mmol/l). Iónová sila udáva celkovú koncentráciunáboja roztoku a je v objektívnejšom vzťahu kchemickej kvalite disperzných systémov akocelková mineralizácia vyjadrená v mg/l.Ovplyvňuje aktivitu iónov v roztoku tým, žepotláča aktivitu samotného prostredia (vody).Navyše, ovplyvňuje rozpustnosť málorozpustných solí, ako aj acidobázické a redoxovévlastnosti roztokov. Iónová sila (I) okrem koncentrácie, výrazne(kvadraticky) závisí od náboja jednotlivýchiónov s disperznom prostredí. Napríkladroztok síranu vápenatého CaSO

4 o koncentrácii

0,1mol/l má 4-násobne vyššiu hodnotu I akoroztok NaCl o tej istej látkovej koncentrácií(obr.1). Tento rozdiel vyplýva z dvojvalentnostiiónov Ca2+a SO

42- v porovnaní s

monovalentnosťou Na+ a Cl-.IÓNOVÁ SILA ROZTOKOV I = “C

i.Z

i2

Ci – koncentrácia jednotlivých iónov (mol/l) v

roztoku

Zi – náboj jednotlivých iónov v roztoku

Príklad: INaCl

= 0,1mol/l NaCl - 0,1; resp. INaHCO3

= 0,1 mol/lNaHCO3 - 0,1;

resp. ICa(HCO3)2

= 0,1 mol/l Ca(HCO3)

2 - 0,3;

resp. 0,1mol/l CaSO4 - 0,4.

Pri kvantifikácii fyzikálno-chemickýchvlastností disperzných systémov sa obsahprítomných zložiek vyjadruje koncentráciou ichlátkového množstva v mol/l, resp. mmol/l.Údaje o miligramovom obsahu (mg/l) nemôžubyť preto objektívnym ukazovateľomfyzikálno-chemických vlastností prírodnýchliečivých a prírodných minerálnych vôd. Prifiktívnom konštantnom obsahu 100mg/l ióny snízkou relatívnou atómovou hmotnosťou (Li+,F-) vykazujú vysokú koncentráciu látkovéhomnožstva, a opačne: ióny s vysokou relatívnouatómovou hmotnosťou (K+, Ca2+, Fe2+, Cl-, I-,(HCO)3-, (SO

4)2-) majú nízke hodnoty

koncentrácie látkového množstva.Neobjektívnosť, resp. neekvivalentnosť avýraznú odlišnosť fyzikálno-chemickýchvlastností (iónovej sily) prírodných liečivýcha prírodných minerálnych vôd vyhodnotenýchna základe miligramového vyjadrenia ichmineralizácie možno demonštrovať aj nakonkrétnych príkladoch (obr.3). Vody sprakticky rovnakou celkovou mineralizáciou vmg/l (Korytnica, resp. Smrdáky) vykazujútakmer trojnásobný rozdiel hodnôt iónovej sily.Na druhej strane pri prakticky rovnakej hodnoteiónovej sily (Trenčianske Teplice a Dudince)celková mineralizácia v mg/l je odlišná takmero 100 %. Tieto výrazné rozdielnosti sú odrazommocenstva a látkovej koncentráciedominantných iónov. Dvojmocné iónypodstatne významnejšie zvyšujú iónovú silu vporovnaní s jednomocnými iónmi.Vyššie konštatovanú neekvivalentnosťpotvrdzujú aj výsledky štatistickéhovyhodnotenia vzájomného vzťahu iónovej silya miligramovej mineralizácie, kde korelačnýkoeficient pre prírodné minerálne vodydosahuje hodnotu R

2 = 0,53 a pre prírodné

liečivé vody R2 = 0,45. Podobné výsledky

možno očakávať aj vo vzťahu ostatnýchfyzikálno-chemických veličín a celkovejmineralizácie vyjadrenej v miligramoch na liter.

Cieľ a úlohyPrírodné liečivé zdroje – minerálne vody,peloidy /liečivé bahná a slatiny/, ba aj klíma –pôsobia svojimi fyzikálnymi, chemickými,tepelnými, plynnými a rádioaktívnymivlastnosťami. Tak vnútorné, ako i vonkajšiepôsobenie predstavuje zložité deje. Oficiálna


103


medicína vzala liečivé vody do svojholiečebného komplexu ako liečivé prostriedky,ktorých účinok a jeho mechanizmus nie sú eštevedecky celkom objasnené a vysvetlené. Jeznáme, že kúpeľná liečba pôsobí na celkovúzmenu reaktivity organizmu, vplýva napremenu látok, na neurohumorálne regulácie,ktoré aj napriek intenzívnemu výskumu u nás iv zahraničí nie sú dosť podrobne známe.Môžeme povedať, že pôvodné indikácie tejtoliečby sa ukázali správne, a rovnaké účinky bysa len veľmi ťažko dosiahli inými liečebnýmimetódami. Chemické zloženie minerálnych vôd a ichfyzikálne vlastnosti sú hlavným, nie všakjediným faktorom, ktorý ich zaraďuje medziprírodné liečivé zdroje. Podľa chemickéhozloženia a fyzikálnych vlastností musia maťvody vedecky preukázané také užitočné účinkyna ľudské zdravie, aby získali všeobecnýzáujem, o použitie na liečebné účely.Keďže v prírode sa nevyskytujú minerálnevody s úplne rovnakými vlastnosťami, musímepokladať každý druh prírodnej liečivejminerálnej vody za osobitné farmakologické afarmakodynamické indivíduum, s osobitnouúčinnosťou a charakteristickými zvláštnosťami,ktorými sa ich účinnosť odlišuje od inýchpodobných vôd. Preto aj výskum používanýchliečivých vôd sa musí konať na mieste výskytua dlhodobo vyhodnocovať ich účinnosť. Jezrejmé, že termálne liečivé vody sú vhodnéprevažne na kúpanie, možno ich však použiťaj na pitnú liečbu, inhaláciu ap., podľacharakteru minerálnej vody.Studené vody, teda chladnejšie ako 25 °C vprírodnom vývere, sa prevažne používajú napitnú a inhalačnú liečbu, ak vlastnosti týchtovôd sú významné z chemickej stránky aobsahujú dostatok chloridov, hydrouhličitanov,sodíka a vápenatého iónu. Takisto sa hodnotiavody železnaté, jódové, arzénové arádioaktívne. Mnohé prvky v stopovýchmnožstvách, ktoré majú veľký význam prečinnosť enzýmov dýchacích fermentov, ako ipri látkovej výmene, usmerňujú svojouprítomnosťou chod určitých dejov v organizmea látkovú premenu. Takisto niektoré látky, ktorésa vyskytujú v malých množstvách, ako napr.bróm, majú vplyv na nervový systém, iné látkyzamedzujú rast choroboplodných baktérií včrevách, na slizniciach i na povrchu tela a ichprítomnosť je už v nepatrných množstváchveľmi účinná. Je to tzv. oligodynamický efekt. Základom kúpeľnej liečby je komplexnýúčinok mechanických, fyzikálnych,chemických a biologických faktorov prírodných

liečivých zdrojov. Všetky tieto faktory pôsobiacez povrch tela (kožu) a cez sliznicu buďkontaktným účinkom, alebo resorbciou.Z fyzikálnych faktorov je dôležitý mechanickýúčinok kúpeľov, ktorý je vyvolanýhydrostatickým tlakom a nadľahčením podľaArchimedovho zákona. Tento fenoménvyužívame pri reedukácii chorôb pohybovýchústrojov. Hydrostatický tlak pôsobí aj navnútrobrušný a vnútrohrudný tlak, takžeovplyvňuje aj obehový systém. Eštedôležitejším fyzikálnym faktorom je teplotavody. Recepčným orgánom tela je koža.Vplyvom tepla pochádzajúceho z kúpeľadochádza k zvýšeniu krvného obehu, a to nielenv povrchovej časti, ale aj v hlbších tkanivách.Obehovou cirkuláciou dochádza k prehriatiu aprekrveniu orgánov. Na prekrveniepovrchových vrstiev stačí 10 minút pôsobeniatermálnej vody, a na prekrvenie hlbších vrstievtreba 20-30 minút. Zatiaľ čo koža vychladneveľmi rýchlo, hlbšie vrstvy udržiavajú teplotuznačne dlho. Teplo vyvoláva v koži tvorbu Hlátok, ktoré priamo a bez nervovéhoovplyvnenia rozširuje kapiláry.Chemické vplyvy závisia od celkovéhozloženia vody a obsahu jednotlivýchfarmakologicky účinných látok. Tie vedú kresorbcii a k transmineralizácii kože i ostatnýchorgánov.Väčšina našich vôd obsahuje značné množstvokysličníka uhličitého. Ten pôsobí na kožu a nasliznicu, pričom rozširuje cievy a zvyšujeminútový objem krvi. Spomaľuje frekvenciusrdca, a práca srdca sa stáva ekonomickejšia.Dôležitý je sedatívny, teda upokojujúci účinokliečivého kúpeľa na centrálny nervový systém.Preto sú uhličité vody vhodné na liečbu chorôbobehových ústrojov. Pri pitných kúrachvyužívame účinky kysličníka uhličitého nazvýšenie sekrécie žalúdočnej šťavy a zvýšenieperistaltiky, t.j. zvýšenie pohybov žalúdka ačriev. Účinky uhličitých kúpeľov a pitnej liečbyuhličitými vodami potvrdili mnohé vedecképráce domácich a zahraničných autorov.Pri kúpeľnej liečbe pohybových ústrojov saopierame hlavne o chemické vlastnosti síry.

104

Síra pre svoje mohutné oxidoredukčné vlastnostipatrí medzi najaktívnejšie prvky vôbec. Mnohídokazovali, že síra sa kožou resorbuje, no nieje to také jednoznačné, kedže na ceste síry odkože po kĺby je priveľa bariér. Vieme, že pridegeneratívnych chorobách kĺbov, prichorobách, pri ktorých sa predpokladá najmämechanické opotrebovanie častí pohybovéhoústrojenstva dochádza k úbytku solí kyselinychondroitínsírovej a mukoitínsírovej. Keratoplastické a keratolytické vlastnosti síryv kúpeli podporujú tvorbu a rozpúšťaniekeratínovej hmoty. Detoxikačné vlastnosti síryúspešne využívame pri liečbe kožných chorôb.Horké vody pri pitných kúrach svojímobsahom magnéziumsulfátu priamo podnecujúčrevnú stenu k zvýšenej peristaltike, reflexnezvyšujú vyprázdňovanie žlčníka avyplavovanie žlče. Pri inhalačných kúrach je vpopredí účinok síry na sliznicu dýchacích ciest,spôsobuje mierne prekrvenie a uvoľňovaniehlienov týchto ciest.Obsah železa v minerálnych vodách možnovyužiť na liečenie niektorých chorôb krvi akrvotvorných orgánov. Z ostatných prvkov,ktoré sa vyskytujú v minerálnych vodách, jedôležitý jód, ktorého účinnosť sa prejaví takkúpeľmi, ako aj pitnou a inhalačnou liečbou,ktorá sa uplatní vo veľkej miere i pri jódovomkúpeli. Úloha ostatných prvkov, ktoré savyskytujú v minerálnych vodách v stopáchalebo v malých množstvách ako - stroncium,arzén, a i.,- pôsobia v ľudskom tele podľafarmakologických vlastností v malých dávkacha niekedy až homeopaticky.Účinky liečivých vôd na sliznicu tráviacejsústavyPri pitných kúrach prijaté tekutiny a účinnélátky prichádzajú do priameho kontaktu sveľkou časťou povrchu sliznice tráviacejsústavy. V priebehu prechodu sa zmiešavajúso sekrétmi rôznych tráviacich žliaz a mení saich resorbcia. Pri známom rytmickom kolísanísekrécie tráviacich štiav môžeme rátať sintenzívnym priamym účinkom pitnej kúry nasliznicu skoro ráno pri narastenej sekrečnejpohotovosti tráviacej sústavy. Dodávanie vodymá najprv čistý mechanický preplachovacíúčinok, ktorý cez skvapalnenie hlienov máuvoľňujúci hlienotvorný účinok, ktorý môžezvyšovať vyššia teplota vypitých tekutín, čímsa zvyšuje preplachovací efekt.Osmotické a chemické podráždenie sliznicetráviacej sústavy liečivými vodami vedie k ichzvýšenému prekrveniu. Posilnené osmoticképodráždenie v žalúdku vyvoláva hypertonická

voda tak, že stupňuje poškodenie sliznice.Prakticky známe je priame ovplyvneniekyslosti žalúdočnej šťavy dodávaním alkalickejliečivej vody, ktoré pri zodpovednomdávkovaní môže zmenšiť, prípadnekompenzovať agresívne pôsobenie kyseliny nastenu žalúdka. Uvoľnená plynná formakyseliny uhličitej difunduje cez sliznicu avyvoláva vasodilatáciu, zvýši sa resorbcia. Zdruhej strany znamená, že voľné položenieplynu vedie k roztiahnutiu žalúdka amotorickým reakciám. Alkalické vody savýznamne uplatnia pri zápalových ochoreniachsliznice žalúdka, kde prichádza alkalizáciaacidotickej sliznice vyvolanej zápalom. Ďalšieúčinky liečivej vody spôsobuje Ca a Mg, ktorépomáhajú pri zastavení zápalu, utesnia tkanivo.Železo prichádza s adstringentným účinkomna sliznicu. Priame účinky liečivých vôd cezobsah žalúdka sú málo dokazované. Tu pitnávoda zväčša sedimentuje s obsahom žalúdka atak prichádza do styku so sliznicou. Podiel,účasť liečivej vody, ktorá sa dostane vnezmenenom stave do čreva, je ovplyvnenáteplotou a chemickým zložením liečivej vody.Ťažšie zresorbovateľné ióny ako Mg alebosulfát osmotickým vzťahom k vode vedie kuskvapalneniu črevného obsahu so zrýchlenímpriechodnosti čreva a k zvýšenémupreplachovaciemu účinku. Vzhľadom na tietoúčinky liečivej vody dochádza k zvýšeniuregeneračnej schopnosti sliznice intestinálnehotraktu (tab. 3). Doteraz je však neznáme, akomôžu ovplyvniť regeneráciu sliznice liečivévody. Liečivé vody v dôležitých miestach voblasti antra, duodene a v hornom jejune, kdesa nachádzajú dôležité miesta pre funkčnériadenie celého nadbrušného orgánu, miestnymiúčinkami na sliznicu ovplyvňujú nervové alebohumorálne dráhy a sprostredkujú motorické asekretorické reakcie vo všetkých odsekochintestinálneho traktu.

Pitná liečivá voda účinkuje ako iné tekutinytransportované cez tráviacu sústavu takmervýlučne cez mimovoľné motorické reakcie. Tosa začína už hltacím reflexom, ktorým sa voľnesprevádza, potom však neuvedomenereflektoricky odteká. Transport a zotrvávajúcičas v rôznych častiach tráviaceho systému jezávislý od fyzikálnych a chemických vlastnostípitných tekutín. Pri rovnom držaní tela vypitátekutina tečie do hltajúceho traktu v hltane a tamsa skôr oddelí od peristaltickej vlny. Tá dosiahneuž do 1 sek. nižší ezofageálny zvierač a krátkopotom zoslabne. Celá tekutina sa vyprázdni z


106

ezofágu asi za 5 sekúnd do žalúdka. Žalúdočnástena sa najprv prispôsobí pomocouzvukových zmien prijatých z pitných objemov,pričom peristalitická aktivita sa prechodne zníži.Nasleduje žalúdočná peristalitika avyprázdňovanie rýchlosťou závislou odobjemu, osmotického tlaku, pH hodnoty achemického zloženia obsahu. Tiež je závisláod teploty liečivej vody a obsahu žalúdka, amnožstva vypitej tekutiny. Ak sa liečivá vodapije nalačno, vyprázdni sa do čreva do 15minút 50 % , do 30 minút 80 – 90 % tekutín. Porýchlom pití studenej vody sa dokáže dokoncaaj pokles teploty v duodene. Vo všeobecnostipri pití studenej vody obsah žalúdka pomalšiepostúpi, pri vyššej teplote sa žalúdok rýchlejšievyprázdni (Davenport 1971). Najrýchlejšieopustí žalúdok roztok s osmotickým tlakomod 200 mOsm/l, stúpajúcou koncentráciou sažalúdočné vyprázdňovanie lineárne spomaľuje.Žalúdok najrýchlejšie opustí miernyhypertonický Na-hydrogénkarbonátovýroztok.

Pri hodnote pH 5,0 – 3,5 v duodene sa reflexnezastaví žalúdočné vyprázdňovanie, dochádzak silnému reflexnému spomaľovaniu motorikyžalúdka, prípadne vznikne komplexný stop.Tonus žalúdka, peristaltiku a vyprázdňovaniepodporujú liečivé vody s obsahom CO

2.

Motorická odpoveď sa zosilní pri raňajšompití a vyvoláva v hrubom čreve peristaltickévlny, dochádza k vyvolaniu podmienenéhoreflexu, k defekácií. Niektoré látky (sulfát)obsiahnuté v liečivých vodách z duodénazapríčiňujú kontrakciu žlčníka, čo je možnosonograficky sledovať. Diskutuje sa o tom, žepri dlhodobom podávaní liečivej vody jepriamym efektom zvýšeného žlčového prúduodstraňovanie malých konkrementov zožlčníka.

Jódové liečivé vody a ich uplatnenie vbalneorehabilitácií

Definícia prírodných liečivých jódovýchminerálnych vôdZa prírodné liečivé jódové minerálne vodymôžu byť označené prírodné minerálne vody,ktoré spĺňajú tieto podmienky:a) obsahujú minimálne 5,0 mg jódu v jednomlitri,b) majú preukázané stále liečivé účinky,c) vyhovujú potrebným hygienickým normám,d) sú použiteľné v pôvodnom stave alebo poúprave, ktorými sa ich liečivé účinky nerušia.Je to mineralizovaná chlorido-sodnájódobromová minerálna voda, v ktorej hlavnýliečebný prvok jód sa vyskytuje vo formejodidu. Z medicínskeho hľadiska je žiaduca jehooxidácia na elementárny jód so schopnosťousublimácie, ktorá výrazne obohacujemikroklímu a zlepšuje tak využitie jódu formouinhalácie počas pobytu pacienta v jódovomprostredí. Dýchacie cesty sú hlavnouprirodzenou vstupnou bránou jódu doorganizmu. Táto forma inhalácie elementárnehojódu obsiahnutého v miestnej jódovejmikroklíme (jódové milieu) je veľmi prijemná,nenásilná, pacienta nedráždi, nevyvoláva muzáchvaty kašľa.

Čiastočná resorpcia jodidu je možná valveolárnom priestore za podmienok, že jevdychovaný vo forme aerosólu – v podobehmloviny z rozprašovanej jódovej vody. Pritejto aplikačnej forme sa výrazne uplatňuje ajvýznamný mukolytický a sekretolytickýúčinok jodidu (predovšetkým jodidudraselného) a bromidu (často sprevádzajúcehojodid v prírodných minerálnych vodách vpribližne dvojnásobných dávkach), ktoré taktopôsobia na sliznicu horných a dolnýchdýchacích ciest. Súčasne sa uplatňuje aj


Graf 1: Rýchlosť vyprázdnenia žalúdka vzhľadom na zloženie aosmotický tlak minerálnej vody

Tab. 3: Regeneračná schopnosť epitelu sliznice tráviacej sústavy(Davenport 1971)Motorické účinky na trávenie

107


spazmolytický účinok prítomných kalciovýchiónov, ktoré takto potenciujú činnosťriasinkovitého epitelu a pôsobia protizápalovo.Resorpcia jódu neporušenou kožou je veľmimalá, čiastočne väčšia je resorpcia jóduporušeným kožným krytom, napr. v miestevyskytujúcich sa dermatitíd, alergickýchexantémov a podobne. Významná je resorbciasliznicou urogenitálneho traktu a očnourohovkou, pri pitnej liečbe sliznicou GIT-u.Známy je lokálny antiseptický a dezinfekčnýúčinok jódu. Celkový účinok jódovej balneácieje viacfázický: v priebehu 2 – 3 týždňov nastávathyreostatická fáza (Plummerov efekt). V tejtofáze je významne znížené vyplavovaniehormónov štítnej žľazy, predovšetkým T

3 a

T4, súčasne sa v dôsledku vzostupu

hypotalamického thyreotropin releasinghormónu (TRH) zvyšujú bazálne hodnotythyreotropinu (TSH). Hovorí sa o tzv. Wolf–Chiakoffovom efekte, t.j. reakcie relatívnejhypotyreózy (Haydl a Waldhäusl). Dôležitévšak je, že v tomto období relatívnejhypofunkcie thyreoidey, keď nastáva aj poklesbazálneho metabolizmu, sa nestretávamesúčasne so vzostupom hodnôt celkovéhocholesterolu a krvných lipidov, ktoré bývatypickým príznakom klinickej manifestnejhypothyreózy. Naopak, aj v tejto fáze v rámciWolf-Chaikoffovho efektu dochádza k poklesuhladín celkového cholesterolu, HDL a LDLfrakcie, a to významne u obéznych osôb, uktorých to je spojené s poklesom telesnejhmotnosti a poklesom Bodymass Indexu.Naopak, neutrálne tuky zostávajú v tejto fázeúčinku neovplyvnené. Taktiež lipoproteínlipáza (LPL), kľúčový enzým premetabolizmus lipidov, zostáva v prvej fázeúčinku podávania prírodného jóduneovplyvnený (Pozenel, Zimmermann,Winkler). Zhruba po 4 týždňoch prechádza dotzv. escape fenomén, ktorý sa prejavujenárastom hodnôt T

3 a T

4 a vzostupom

bazálneho metabolizmu, ktorý pretrvávaďalších cca 9 mesiacov, aj keď je po 6 mesiacochod liečby prírodným jódom bazálnymetabolizmus zvýšený cca o 30-40 %.Prostredníctvom tyroxínu jód naďalej zvyšujemetabolizmus bielkovín, tukov a gylcidov,mobilizuje aj pečeňový glykogén. Naďalej saznižuje hladina cholesterolu, triacylglycerolu acelková lipidémia, klesá aj hodnota glykémie, ato tak nalačno, ako i postprandiálne.

Jód účinkuje na ose štítna žľaza –hypotalamus – nadobličky – ovaria avýznamne zvyšuje potenciálnu nadobličkovú

rezervu, čo práve vysvetľuje jeho sekundárnyvplyv na vodné hospodárstvo (bobtnavý ahydratačný účinok), taktiež vplyv navylučovanie kalcia a fosforu. Rovnako saprejavuje nepriamy vplyv jódu na krvný obeh.Veľmi významný je však jeho vplyv na cievnustenu a jej štruktúry, ktorý sa prejavujepredovšetkým vasodilatáciou veľkých ciev, aleaj zvýšením permeability kapilár.Dochádza k poklesu periférneho odporu adôsledkom je veľmi významný pokles krvnéhotlaku., predovšetkým u hypertonikov, kdedochádza k poklesu tak systolického,+ ako ajdiastolického krvného tlaku.Klesá rovnako rýchlosť aortálnej pulzovej vlny,zvyšuje sa minútový objem srdca, dochádza kpoklesu tepovej frekvencie.Zároveň dochádza k zníženiu viskozity krvi,znižuje sa hodnota hematokritu.

Bobtnavý účinok jódu na kolagénové a elastickéštruktúry cievnej steny sa prejavujevazodilatačným účinkom aj v periférnomkrvnom obehu, ku ktorému dochádza poštvortýždňovej kúpeľnej liečbe u pacientov sischemickou chorobou dolných končatín.Bobtnavý účinok sa prejavuje pri zmäknutíväzivového tkaniva pri chronickom zápale,zjazvenom tkanive, kontraktúrach, pridegeneratívnych procesoch pohybovéhoústrojenstva.

Obr. 1: Schematické znázornenie liečivých vôd a účinných látok namechanizmus vylučovania GIT hormónov v tráviacom systéme

108

Indikácie liečby jódovou liečivou vodou sú:- nedostatok jódu v organizme, ako je strumaap.- esenciálna hypertenzia, osobitne na základeaterosklerózy,- chronická degenerácia tkanív, jazvouobmedzená hybnosť,- degeneratívne očné choroby, krvácanie dosklovca, ako podporná liečba.

Kontraindikáciou liečby jódovou liečivouvodou sú:- relatívne: latentná a manifestná hypertyreóza(Podľa Bendu [VÚB Mariánske lázne, 1958])sa kúpeľná prax s touto kontraindikáciou veľmičasto rozchádza),- absolútne: alergia na jód.Nežiaduce účinky pri trvaní liečby 4 – 6týždňov neboli pozorované. Môže savyskytnúť pri prekročenom dávkovanídráždenie kože (jódové akné) a sliznice, príchuťjódu, nádcha, konjunktivitída, bolesti hlavy,gastroentoieritída, bronchitída, opuch slinnejžľazy (jodizmus) (Neumann a Schenck 1988).Nátrium-chloridové liečivé vodysa vyskytujú v rozdielnych koncentráciách,pričom pre pitnú kúru sú vhodné hypo-, izo- aslabé hypertonické vody. Keďže ichzákladným zdrojom boli treťohorné moria, jetáto minerálna voda slaná a označuje sa ajtermínom soľanka. Soľanka je bežne používanéoznačenie týchto jódových minerálnych vôd,ktoré majú charakter prírodnej silnemineralizovanej, hypertonickejchloridovosodnej jódobromovej minerálnejvody s obsahom ďalších prvkov vovýznamnom i v stopovom množstve. Sohľadom na chemické zloženie a charakterprevažujúcich prvkov so špecifickým liečivýmúčinkom sa táto prírodná liečivá minerálna vodabežne odborne označuje ako jódobrómovásoľanka. Termín soľanka je pre tieto vody viac-menej všeobecným označením. Rapa je termín,ktorý špecificky označuje slané jódobrómovévody naftového typu, ktoré hydrogeologickyvznikli prechodom hlbinných vôd cez fosílneorganizmy, ktoré sú u nich zdrojom jódu vrelatívne vysokých koncentráciách pri relatívnenízkej koncentrácii Na-chloridu (jódobrómovávoda v Číži). Slané jódobrómové vodymorského typu vznikli odparením vodypôvodných morí tvoriacich teraz podzemnérezervoáry, v ktorých stúpla koncentrácia solív pôvodnom pomere a koncentrácia Na-chloriduje u nich 10 až 15 násobne vyššia pri rovnakejkoncentrácii K-jodidu ako vo vodách naftovéhotypu (Cígeľka).

Výsledky

Prírodné jódové kúpele v Číži so svojouprírodnou, minerálnou vodou patria medzivzácne zdroje svojho druhu v Európe. Čížskyjódobromový prameň bol objavený náhodne vroku 1862. Chemický rozbor vody urobil vroku 1865 Dr.Karol Than. Rozbor potvrdil, žeprameň slanej vody obsahuje niektoré liečivéprvky, najmä jód a bróm, ktoré sa v minerálnychvodách vyskytujú zriedkavo. S cieľomzabezpečiť dostatočné množstvo liečivej vodyv rokoch 1889 – 1890 pod dohľadomodborného hydrológa boli neďaleko dovtedyjediného prameňa Themis vybudované ďalšiedva zdroje v prameňoch s rovnako honosnýminázvami: Hygiea (dcéra boha lekárstvaAsklepia, darkyňa zdravia a jeho zosobnenie –mladá žena, ktorá napája hada z misky) aNeptún (rímsky boh mora). Zároveň sbudovaním nových zdrojov minerálnej vodysa budovali aj kúpeľné objekty.Koncom 19. storočia sa pristúpilo k výstavbekúpeľných domov pre pacientov: Slaná(pôvodne Horváth), Mária, Margita, v 20.storočí Milan, Rimava, Neptún (pôvodneadministratívna budova), Themis (pôvodnezakúpený rodinný dom). Od r. 1996 Prírodnéjódové kúpele pod majetkovou správouakciovej spoločnosti poskytujú komplexnúkúpeľnú starostlivosť pre dospelých a deti idorast.

Základným prírodným liečebným zdrojom

je minerálna voda z prameňa Hygiea, ktorá sapoužíva na pitné kúry.Klasifikácia vodyPrírodná liečivá voda, silne mineralizovaná,chloridová, sodná, jódová, so zvýšenýmobsahom brómu, zvýšeným obsahom horčíka,slabo alkalická, studená, hypotonická. Prehľadchemického rozboru minerálnej vody ukazujepríloha č. 1. Podľa chemickej analýzy sastanovili liečebné indikácie pre dospelých a deti,uvedené v indikačnom zozname pre kúpeľnústarostlivosť podľa prílohy zákona NR SR č.577/2004 Z. z.:Choroby obehového ústrojenstvaChoroby z poruchy látkovej výmeny a žliaz svnútornou sekréciouNervové chorobyChoroby pohybového ústrojenstvaKrenoterapia v jódobrómových kúpeľoch Číža účinky minerálnej vody boli prezentované nakongresoch v Trenčianskych Tepliciach v


109


atestačnej práci. Špecifický účinokzresorbovaného jódu priaznivo ovplyvňujezápalový proces (stimuluje proces difúzie aresorbcie zápalových procesov), krvný obeh– má bobtnavý účinok na väzivo cievnej steny,vazodilatačný efekt sa uplatňuje v kapilárnejoblasti, aktívny a bezprostredný zásah namezenchymálnu a spojivovú tkaň má vplyv nauvoľnenie svalových kontraktúr, zmierneniebolestivých opuchov v puzdre a ligamentóznomkĺbnom aparáte, na stav a elasticitu chrupaviek(spomalenie degeneratívnych procesov chrbticea kĺbov ).V PJK Číž a. s. v LD Milan poskytujemekúpeľnú starostlivosť pre deti a dorast do 18rokov. Najväčší počet detí v indikačnej skupineXXVII – choroby pohybového ústrojenstvatvorí skupina detí s Morbus Legg-Calvé-Perthes. Perthesova choroba (PCh) je aseptickánekróza hlavice stehennej kosti. Na začiatkutohto ochorenia je neznáma epizóda, ktorá vediek porušeniu cievneho zásobenia väčšej častipriximálnej epifýzy femoru a dochádza kdočasnej poruche enchondrálnej osifikácie.Porušená enchondrálna osifikácia vedie kčiastočnému alebo úplnému uzáveru rastovejchrupavky s následným skrátením čiangulárnou deformáciou dlhej kosti.Vo svete sa používajú tri základné druhyklasifikácie:- podľa fázy choroby (Waldentrom),- podľa rozsahu postihnutia (Catterall, Salter,Thompson),- podľa konečných výsledkov (Mose, Stulberg).

Na rtg môžeme rozlišovať 5 fáz,

ktoré predstavujú plynulé pokračovanie tohtoochorenia:1. fáza – iniciálne štádium, trvá 6 až 12mesiacov,2. fáza – štádium kondenzácie, trvá v priemere8 mesiacov,3. fáza – štádium fragmentácie alebo resorpcie,trvá 6 až 12 mesiacov,4. fáza – štádium reparácie, reosifikácie, trvá 6– 24 mesiacov,5. fáza – zhojenie a reziduálne zmeny.V PJK Číž a. s. v LD Milan (otvorený v roku1934) bolo liečených v r. 2001 s dg. MorbusPerthes (PCh) spolu 102 pacientov. Z toho 58pacientov vo fáze 1. – 3., kde ošetrovanie trvalopriemerne 9 mesiacov; 44 pacientov bololiečených vo fáze 4. – 5., kde priemernéošetrovanie trvalo 2,7 mesiaca. V r. 2002 početliečených pacientov s PCh bol spolu 94. Z toho

63 pacientov tvorili klienti s PCh v 1. – 3. fáze,ošetrovanie trvalo 7,1 mesiacov; v 4. – 5. saliečilo 31 pacientov priemerne 2,7 mesiaca. V r.2003 bolo liečených spolu 85 pacientov s PCh.Vo fáze 1. – 3. to bolo 62 pacientov spriemernou dĺžkou ošetrenia 6,7 mesiacov, v4. – 5. fáze 23 pacientov s priemernou dĺžkouošeterenia 4,3 mesiaca. Z tabuľkovej častivyplýva, že klinicky sa choroba prejavila unašich pacientov medzi 3 – 12 rokom života,najčastejšie vo veku 5 – 8 rokov. Ku skráteniudĺžky trvania liečby 1. až 3. fázy ochorenia vpriebehu rokov 2001 až 2003 z 9 na 6,7 mesiacazrejme priaznivo prispieva prírodnájódobrómová voda užívaná pri krenoterapii ajódový vaňový kúpeľ.

Liečba Perthesovej choroby (PCh) má 4základné ciele:

1. Eliminácia ďalšieho dráždenia bedra –dlhodobé odľahčenie bedrového kĺbu vovhodnej polohe, čím sa zabezpečí správnacentrácia femuru do acetabula. Zachovaniedobrej funkcie postihnutých oblastípohybového aparátu.

2. Obnovenie a udržanie rozsahu pohybu vbedrovom kĺbe – pasívne aj aktívne cvičenie,jemná postupná trakcia, ostatné fyzikálneprocedúry ako prevencia svalovej hypotrofie.

3. Prevencia extrúzie a kolapsu epifýzy –riadime sa podľa rtg. nálezu. Dosiahnutiesférického tvaru hlavice. Spôsob liečby môžeznačne ovplyvniť tvar hlavice po skončeníliečby.

4. Prevencia plochonožia, skrátenia Achillovejšľachy a chybného držania tela.

Komplexná kúpeľná liečba

Perthesovej choroby prírodnou jódovouminerálnou vodou v podmienkach 70 ročnejtradície režimu jej liečby v LD Milan v Číži jevlastne cielenou prevenciou predčasnéhovýskytu degeneratívneho vývoja ochoreniapohybového aparátu minimalizáciou porúchbiomechaniky bedrových kĺbov poškodenýchPCh, dolných končatín a chrbtice. Jódovúliečivú vodu sme používali aj na inhaláciu, kdesa nám potvrdili mukolytické a sekretolytickéúčinky na horné dýchacie cesty. U našichpacientov trpiacich popri PCh na astmu, alebochronické obštrukčné choroby (laryngitídy,

110

recidivujúce bronchitídy s obštrukčnouzložkou) mohli sme znížiť počet dávokbronchodilatancií podávaných vo forme diskovna minimálnu dávku.Deti prijímané do nášho zariadenia mali prejavyatopickej dermatitídy (s intoleranciou bielkovínkravského mlieka), no aj choroba dýchacíchciest bola sprevádzaná dermorespiračnýmsyndrómom. Po opakovanom jódovomvaňovom kúpeli ustúpila zápalová reakciakože, potvrdili sme keralytické účinky ako ajhydratačný, antiseptický a dezinfekčný účinokliečivej vody.

Diskusia

Vzhľadom na komplexnú kúpeľnústarostlivosť, ktorá zahŕňa krenoterápiu, jódovývaňový kúpeľ, masážne kúpele, klasickúmasáž, hydrokineziterapiu, elektroliečebnéprocedúry, liečebnú telesnú výchovu,polohovanie, nie je možné štatistickyvýznamne vyhodnotiť účinky jednejprocedúry, ale výsledky potvrdzujú priaznivépôsobenie liečivej vody na väzivo cievnejsteny, na mezenchymálne a spojivové tkanivo,ovplyvnením elasticity chrupaviek vplýva naspomalenie degeneratívnych procesov v kĺbe av chrbtici. Kúpeľná liečba u detí je vtedyúspešná, keď sa spojí blahodarný vplyv celéhosúboru faktorov pôsobiacich predovšetkýmdráždením proprioreceptorov na centrálnunervovú sústavu a reflexne potom na jednotlivéorgány a celý organizmus za účastineurohumorálnej zložky. Tým sa ovplyvňujepriaznivá reaktivita detského organizmus,zlepšujú sa jeho adaptačné schopnosti, zvyšujesa odolnosť a celkové preladenie organizmu.Komplexný súbor kúpeľových faktorovpriaznivo ovplyvňujúcich detského pacientatvorí predovšetkým prostredie a režim,prírodné liečivé zdroje, fyzioterapia, liečebnávýživa, medikamentózna liečba, pedagogicko-výchovná a psychologicko-sociálnastarostlivosť.Procesy súvisiace so zabezpečovanímkomplexnej kúpeľnej starostlivosti o pacientasa riadia Implementáciou prvkov systémukvality podľa STN EN ISO 9001: 2000.

Záver

Minerálne vody, ich tvorba, získavanie avyužitie sú predmetom záujmu i dnešnéhočloveka. Vzhľadom na európske zjednotenie aocenenie prírodných liečivých vôd (ktoré majútaké fyzikálne a chemické vlastnosti, že sa môžu

používať na liečebné ciele), existujúcivedomostný a výskumný deficit upozorní nanevyhnutnosť ďalších výskumov, naplnímedzery vedeckých objavov, samozrejme, tovyžaduje materiálnu podporu. Kdominantným prostriedkom modernejfarmakologickej terapeutickej formy v rámcikúpeľnej liečby by mali prispieťcharakteristiky platné pre liečivú vodu a pitnúkúru. Treba brať do úvahy krátkodobý časovýefekt pôsobenia a uplatnenie spúšťaciehodlhodobého účinku. Komplexná kúpeľná liečbamá v rehabilitácii detí opodstatnené miesto.Podmienkou trvalejšieho úspechu je, aby nakúpeľnú liečbu nadväzovala rehabilitácia pododborným dohľadom.

Literatúra

1. MULÍK, J.: Dejiny kúpeľov a kúpeľníctva naSlovensku, 1. vyd. Martin: Osveta 1981.2. KRAHULEC, P. a kol.: Minerálne vodySlovenska I,11. 1. vyd. Martin: Osveta 1977.3. GÚTH, A. a kol.: Liečebné metódy vrehabilitácii, 2. vyd. Bratislava: LIEČREH 2004.4. ČÁRSKY, J., ZÁLEŠÁKOVÁ, J.: K problematikehodnotenia chemickej kvality prírodnýchliečivých a prírodných minerálnych vôd.Rehabilitácia, Vol. 42, No. 1, 2005.5. GUTENBRUNNER, CH., HILDEBRANDT, G.:Handbuch der Heilwasser-Trinkkuren, Stuttgart:Verlag 1994.6. MIKULA, J.: Význam prírodného jodu a jehouplatnení v balneorehabilitaci, Rehabilitácia,Vol.34, No.4, 2001.7. ŽÁK, R., POTHE, I., KERTI, A.: Krenoterapiav jódobrómových prírodných liečivých kúpeľochČíž, Fysiatrický věstník, 66, 1988.8. JASIČOVÁ, T.: Ateroskleróza a komplexnákúpeľná liečba v jódobrómových kúpeľoch Číž,1990, atestačná práca.9. HOŘEJŠÍ, J. a kol.: Základy klinickébiochémie ve vnitřním lékařství, 1979, vyd.Praha, Avicenum.10. ČELKO, J., ZÁLEŠÁKOVÁ, J., GÚTH, A.:Hydrokyneziterapia, Bratislava: LIEČREH 1997.11. JINDRA, A. a kol.: Biochémia –molekulárnobiologické a farmaceutické aspekty.Martin: Osveta 1987.12. REBRO, A. a kol.: Vody uzdravujúce aosviežujúce, 1. vyd. Martin: Osveta 1979.

Adresa autora: E. V., Prírodné jódové kúpeleČíž, a.s.


111


SLEDOVANIE ZLEPŠENIA HYBNOSTIPRI POUŽITÍ DIADYNAMICKÝCH PRÚDOVV REHABILITÁCII PACIENTOVPO ZLOMENINE DISTÁLNEJ ČASTI RÁDIA

Autor: L. PapšováPracovisko: FRO, NsP Trenčín

Súhrn

Východisko: V praxi je bežné podávanie elektroliečby po zlomeninách distálneho rádia.Vyhodnotenie jej efektu na zlepšenie hybnosti počas rehabilitácie doteraz nebolo publikované,preto cieľom našej štúdie bolo vyhodnotiť a porovnať zlepšenie hybnosti v skupine pacientov spodávanou elektroliečbou a bez nej, teda len so samotnou pohybovou liečbou počas prvých 2týždňov rehabilitácie.Súbor a metódy: Porovnané boli dva súbory, oba v počte 20 pacientov, v priemere vo veku 55rokov v prvom a 51 rokov v druhom súbore. Zastúpenie mužov a žien bolo 15 % mužov ku 85% žien v prvom a 20 % ku 80 % v druhom súbore. Porovnávali sme hodnotu dosiahnutejhybnosti zápästia v dvoch smeroch, do flexie a extenzie, a to v stupňoch, meranej podľa artrometrieramenným uhlomerom.Výsledky: V oboch smeroch pohybu bolo zlepšenie hybnosti väčšie v skupine bez elektroliečby.Zlepšenie do flexie nebolo štatisticky významné, P= 0,05, zatiaľ čo do extenzie sa výsledkyzlepšenia štatisticky významne líšili, P 0,01 (hladina významnosti 5 %).Záver: Vysvetlenie horších výsledkov u pacientov s podávanou elektroliečbou môžeme hľadať iv možnej pasivite pri LTV, ak sa pacient spoliehal na podanú liečbu. Na overenie významupodávania DDP po tomto type zlomenín podľa EBM budú potrebné ďalšie rozsiahlejšie štúdie.Kľúčové slová: diadynamické prúdy – fyzikálna liečba po zlomenine distálnej časti rádia –elektroliečba v rehabilitácii po zlomeninách distálneho rádia.

Papšová, L.: The observation of improvementin the movement after using diadynamicpractices in the physical therapy of patients aftera fracture of a distal part of a radial bone

Summary

The basis: The electrotherapy is an ordinarymethod in rehabilitation of fracture, but itsinfluence was never evaluated. The authorcompared the use only of diadynamic in fracturedistal part of radial bone with cases withoutphysical therapy in first two weeks.The method: They had two groups /20 patientsin either/. The author observed a flexion and anextension /goniometer was used/ of wrist joint.The results: The author made an improvementof both tracks in a group without diadynamicThe conclusion: A possible explanation is verysimple. The patients relied on a diadynamic andthey ignored a kinetic exercies apparently. Butnext attest of present opinion is necessary.

Keywords: diadynamic, physical therapy,rehabilitation, fracture of distal part of radialbone

Papšová, L.: Die Überwachung derBewegungsverbesserung bei der Verwendung derdiadynamischen Strömungen in derRehabilitation der Patienten nach der Frakturder distalen Partie des Radius

Zusammenfassung

Die Ausgangspunkte: in der Praxis ist dieApplikation der Elektrotherapie nach denFrakturen des distalen Radius gewöhnlich. DieAuswertung des Effektes auf die Verbesserungdes Bewegungsvermögens während derRehabilitation war bis heute nicht publiziert,deswegen das Ziel unserer Studie war dieVerbesserung des Bewegungsvermögensauszuwerten und zu vergleichen bei der Gruppeder Patienten mit der applizierten Elektrotherapieund ohne, also nur mit der separatenBewegungsbehandlung während der ersten zweiWochen der Rehabilitation.Die Komplexe und Methoden: verglichen warenzwei Komplexe, beide in der Zahl 20 Patienten,im Durchschnittsalter 55 Jahre im erstenKomplex und 51 Jahre im zweiten Komplex. DieRepräsentanz der Männer und der Frauen war15 % Männer zu 85 % Frauen im ersten und 20

113


Podľa štúdie autorov z univerzitnej nemocnicev Ženeve (Švajčiarsko) sledujúcej pacientov nad65 rokov so zlomeninami hornej končatiny,predstavujú zlomeniny hornej končatiny jednutretinu z celkového počtu osteoporotickýchzlomenín staršej populácie. Z toho najčastejšoulokalizáciou bola fraktúra distálneho rádia v 37,2% a proximálneho humeru 29,1 % (6).

V rehabilitácii pacientov po zlomenine distálnejčasti rádia sa bežne využívajú diadynamicképrúdy. Nenašli sme nijaké práce, zaoberajúcesa účinnosťou tejto metódy, preto sme sarozhodli overiť jej vplyv na zlepšenie hybnostiv skupine pacientov po zlomenine distálnehorádia. Cieľom práce nebolo hodnotiť analgetickýefekt podávanej elektroliečby, ale rozdielnosťzlepšenia vyššie uvedených funkčnýchparametrov oproti pacientom liečeným, ibapohybovou liečbou.

V práci sme sledovali súbor pacientov pozlomenine distálnej časti rádia, ktorí absolvovalirehabilitačnú liečbu na fyziatricko-rehabilitačných oddeleniach v rámci NsPTrenčín v rokoch 1995 až 2006. Sledované bolidve skupiny pacientov. Všetci pacientidochádzali za pohybovou liečbou, v rámciktorej absolvovali pasívne a aktívne cvičenie,mäkké techniky, postizometrickú relaxáciuskrátených štruktúr. V druhej skupine bolapacientom okrem pohybovej liečby podávanái elektroliečba.

Všetci pacienti boli ošetrení konzervatívne, vprípade dislokácie zatvorenou repozíciou aimobilizáciou. Prvý súbor tvorilo 20 pacientovvo veku od 14 do 80 rokov, v priemere vo veku55 rokov. Druhý súbor tvorilo 20 pacientov voveku od 18 do 77 rokov, v priemere vo veku 51rokov. Elektroliečebné procedúry sme podávaliprístrojom Neurodyn 2AD. Počet podaníelektroliečebných procedúr bol v rozmedzí 5až 10 x u jedného pacienta, v priemere 7,3 x.Typom podávanej elektroliečby bolidiadynamické prúdy, a to v zložení DF/CP/LPv dĺžke 2/2/2 min. Elektroliečba bola podávanátransartikulárne, na zápästie postihnutej hornejkončatiny. Sledovali sme tiež dĺžku časovéhoobdobia od skončenia imobilizácie do začatiarehabilitácie, dĺžku sledovaného obdobiarehabilitácie a celkový počet dní od zloženiafixácie po skončenie sledovania rehabilitácie. V deň začatia rehabilitačnej liečby, ktorej cieľombolo obnoviť funkciu postihnutej hornejkončatiny, a teda pôvodný rozsah hybnosti asvalovej sily ruky, bol artrometriou, metódou

SFRT zmeraný rozsah hybnosti v zápästí. Prednasledujúcou kontrolou lekárom FRO sauskutočnilo kontrolné meranie artrometrie.Dĺžka sledovaného obdobia rehabilitačnej liečbysa pohybovala v rozmedzí od 7 do 31 dní.Vyhodnotili sme 2 zo 6-tich meraných smerovpohybu, a to pohyb do flexie a extenzie. Získanéúdaje o zlepšení rozsahu hybnosti v zápästíboli vyhodnotené štatisticky (popisná štatistika,Studentov t-test). Štatistickou metódou t-testubola zistená porovnateľnosť oboch súborov.Pracovali sme na hladine významnosti alfa =0,05. Všetky vypočítané hodnoty sme zoštatistického hľadiska analyzovaliprostredníctvom softvérovej aplikácieMicrosoft Excel.

Na vyhodnotenie sme použili štatistické metódypopisnej štatistiky a dvojstranný Studentov t-test, a to v závislosti od typov súborovnepárový, párový, s rozdielnymi aleborovnakými hodnotami rozptylov, na hladinevýznamnosti 5 %.

Na overenie porovnateľnosti oboch súborovpacientov sme nepárovým t-testom testovalipodobnosť z hľadiska veku, dĺžky rehabilitácie,počtu dní od ukončenia imobilizácie do začatiarehabilitácie, celkového času od zloženia sadrypo prvú kontrolu, a teda porovnanie súčtu dnípredchádzajúcich dvoch období, ale najmä –porovnali sme stav rozsahu hybnosti zápästiado flexie a do extenzie pacientov v obochsúboroch pred liečbou. Testovacie kritérium,teda t-štatistické, bolo vypočítané podľa vzorcaplatného pre dva nezávislé náhodné malévýbery.

Pri všetkých sledovaných parametroch je t-štatistické menšie ako t-kritické, vybraté podľavypočítaného stupňa voľnosti pri hladinevýznamnosti 5 % pre dvojstranný test. Prijímame

Tab. 1

114

preto nulovú hypotézu, že oba výberypacientov pochádzajú z populácií s rovnakýmpriemerom (5). To znamená, že všetkyspomenuté sledované ukazovatele charakterizu-júce naše súbory (vek, dĺžka rehabilitácie, ako irozsah hybnosti na začiatku liečby) sú v obochsúboroch porovnateľné. P hodnota označujenajnižšiu možnú hladinu významnosti(pravdepodobnosť) pre zamietnutie nulovejhypotézy. Čím menšia je P, tým viac smepresvedčení, že nulová hypotéza nie je pravdiváa mala by byť zamietnutá (9).

Keďže P je v našom prípade porovnaniacharakteristík oboch súborov vždy väčšie akoalfa = 5 %, znamená to, že nemáme dostatokdôkazov na to, aby sme nulovú hypotézu, ževýbery pochádzajú z populácií o tom istompriemere, zamietli.

V ďalšom slede sme sledovali rozdiel medzihodnotami artrometrie pred a po liečbe, v obochsúboroch pre oba sledované smery pohybu.Prehľadne uvádzame hodnotenia súborovukazovateľmi popisnej štatistiky v tabuľke č. 2.Rozdiely v zlepšení hybnosti po liečbe v obochsúborov prehľadne vidno na priloženýchgrafoch.

Porovnávali sme absolútne hodnoty zlepšeniaartrometrie v stupňoch v oboch súboroch doflexie a extenzie, pričom zlepšenie hybnosti vsúbore bez aplikovanej elektroliečby jeprekvapivo väčšie, a to pokiaľ ide o extenziuako aj o flexiu.

T-štatistické je pri porovnaní zlepšenia flexieoboch súborov len minimálne nižšie od tkritického, o čom svedčí aj hodnota P, ktorá je0,0523, teda medzi 0,05 a 0,1, keď výsledokpovažujeme za marginálne významný ažnevýznamný (9).

Pri porovnaní zlepšenia hybnosti do extenzieje P 0,0169, a teda sa pohybuje medzi 0,01 a0,05, keď výsledok považujeme za významný.Pri použití ďalšieho pravidla na rozhodnutie ovýsledkoch testu môžeme povedať, že keďžeje v prípade flexie alfa menšie ako P, prijímamenulovú hypotézu, že oba súbory, teda hodnotyzlepšenia do flexie sú porovnateľné. V prípadeextenzie je P hodnota menšia ako hladinavýznamnosti alfa, a preto zamietneme nulovúhypotézu o porovnateľnosti oboch súborov nadanej hladine významnosti. Zamietli smehypotézu, že zlepšenie do extenzie v dvochskupinách s odlišnou liečbou bolo rovnaké adávame prednosť alternatívnej hypotéze, ževýsledky zlepšenia sa významne líšili nahladine významnosti 5 % (3, 4, 5).Uvedené výsledky vyhodnotenia poukazujúna výraznejšie zlepšenie hybnosti do extenziev skupine bez elektroliečby, počas obdobia odzačatia rehabilitácie do prvej kontroly, čo bolov priemere cca 13 až 16 dní. Odlišnosť zlepšeniado flexie, ako ju vidíme na grafe 2, nebola podľanašich zistení štatisticky významná (na hladinevýznamnosti 5 %). Iné prínosné účinky liečby,teda najmä analgetický efekt, sme nesledovali.

Diskusia

Aby sme vysvetlili a objasnili možnú príčinudaných výsledkov našej štúdie, potrebujemeprehodnotiť základné účinky podávanej terapie.Diadynamické prúdy boli v zložení DF, CP aLP. Z charakteristiky DF prúdu sa dozvedámeo slabom dynamogénnom a prevaheanalgetického účinku. Účinkom CP jepôsobenie dynamogénne, vazodilatačné,hyperemizujúce, eutonizačné s indikáciou utuhosti kĺbov, bolesti spojenej s adynamiou,posttraumatických bolestiach s edémami vsubakútnom štádiu, teda pri stavoch pokontúziách, distorziách, trofických zmenách po

Papšová, L.: The observation of improvement in the movement after using diadynamic practices...

Tab. 2 Tab. 3

115


zápaloch väziva a na hypertrofické jazvy. Priprúde LP prevláda bez potlačeniadynamogénnej zložky pôsobenie inhibičné, sdoporučením použitia pri bolestivých stavochbez adynamie, všeobecne pri funkčnýchporúchách pohybového systému (2). Zvýsledkov našej štúdie by sme mohli hodnotiťako prevládajúci účinok prúdu CP, tedadynamogénne pôsobenie. Skrátenie flexorovejfunkčnej svalovej skupiny, ktorépravdepodobne viedlo k obmedzeniu extenziezápästia, zostalo v skupine s elektroliečbouzrejme výraznejšie.Pri hľadaní príčin horšieho liečebného výsledkuskupiny pacientov s elektroliečbou však možnopredpokladať aj určitý negatívny vplyvaplikácie elektroliečby na vlastnú iniciatívupacienta. Môžeme predpokladať, že pacienti,ktorí boli súčasne liečení elektroliečbou,prikladali tejto liečebnej metóde väčšiudôležitosť ako samotnému cvičeniu, a teda maliväčší sklon k pasivite. U pacientov bezelektroliečby, so samotnou pohybovou liečbou,mohla mať väčšia iniciatíva a dôslednejšiaindividuálna liečebná telesná výchova vdomácom prostredí vplyv na výraznejšiezlepšenie rozsahu hybnosti.Význam dochádzky na liečebnú rehabilitáciu adomáceho cvičenia dokumentujú i výsledkyštúdie austrálskych autorov Lyngcolna akolektívu, ktorí sledovali vzťah medziintenzitou liečebného telocviku a včasnýmivýsledkami zlepšenia po zlomenine distálnejčasti rádia. Vyhodnotili niekoľko položiek:návštevnosť u fyzioterapeuta, spoluprácu priliečbe vyhodnotenú terapeutom, ako i denníkycvičenia v domácom prostredí. Na koncisledovaného obdobia, teda 6 týždňov pozrušení imobilizácie, vyhodnotili zmenunarušenia funkcie ruky, a to meraním extenziezápästia, sily stisku a miery bolesti, a zmenu vaktivite pomocou Levinovho dotazníka.Výsledky ukázali veľký význam dodržiavaniadomáceho cvičenia pre prijateľné zlepšenie vsledovaných ukazovateľoch funkcie ruky (7).Dôležitosť zohľadnenia prítomnej dominanciepostihnutej ruky hodnotila štúdia kanadskýchautorov, ktorá posudzovali subjektívnehodnotenie postihnutia po zlomenine distálnehorádia so zohľadnením rozdielu medzi rukoudominantnou a nedominantnou. Bolohodnotených 53 pacientov. Keďže pacienti, ktoríutrpeli zlomeninu dominantnej ruky (u pravákovpravej, ľavákov ľavej), zažívajú väčšie funkčnéobmedzenia pri väčšine denných aktivít, majúväčšiu motiváciu k zlepšeniu. Záver danej štúdienavrhuje a zdôrazňuje zohľadnenie dominancie

postihnutej končatiny v ďalšom výskume vrámci hodnotení ukazovateľov po zlomeninedistálnej časti rádia (1).

Záver

Súbor pacientov, s ktorým sme pracovali, bolpríliš malý na širšie zovšeobecnenie. Výsledkynášho súboru čiastočne spochybňujúprospešnosť súčasnej praxe v podávaníelektroterapie počas rehabilitácie po zlomeninedistálnej časti rádia, najmä ak je podávaná scieľom zlepšiť rozsah hybnosti. Analgetickýefekt danej elektroterapie práca nesledovala. Napotvrdenie a uznanie významu zaužívanej praxediadynamických prúdov v liečbe po fraktúredistálnej časti rádia vo svetle evidence-basedmedicine bude v budúcnosti potrebný ďalšívýskum s použitím väčších súborov pacientov,ako i zohľadnením presnej dĺžky cvičenia vdomácom prostredí a dominantnosti poškodenejkončatiny.

Literatúra

1. BEAULÉ, P. et al.: Self-reported disabilityfollowing distal radius fractures: the influenceof hand dominance. J Hand Surg Am, 25, 2000,č.3, s. 476 - 82.2. CAPKO, J.: Základy fyziatrické léčby. 1. vyd.Praha7 - Holešovice: GradaPublishing, a.s.,1998, 396 s.3. GERYLOVOVÁ, A.: Základy statistickémetodologie v lékařském výzkumu. 1. vyd.Praha 1: Avicenum 1985, 223 s.4. KASAL, P., SVAČINA, Š. a kol.: Lékařskáinformatika.1. vyd. Praha 1: Karolinum, 1998,543 s.5. KUBÁNKOVÁ, V.: Statistika pro zdravotníky.1. vyd. Praha 1: Avicenum, zdravotnickénakladatelství, n.p., 1987, 280 s.6. LUBBEKE, A.: Upper extremity fracture inthe elderly: consequences on utilization ofrehabilitaion care. Aging Clin Exp Res, Vol.17,2005, 4, s. 276 - 80.7. LYNGCOLN, A. et al.: The relationshipbetween adherence to hand therapy and short-term outcome after distal radius fracture. JHand Ther, 18, 2005, Jan-Mar, s. 2 - 8.8. TREMAYNE, A., TAYLOR, N.: Correlationof impairment and activity limitation after wristfracture.Physiother Res Int, Vol.7, 2002, 2, s.90 - 9.9 . h t t p : / / w w w. l m . u t c . s k / ~ d e d e r a /prednasky_pms.htm 14.7.2006.

Adresa autora: L. P., FRO, NsP Trenčín

116

CHRONOLOGICKÁ FUNKČNÁ ANALÝZAK POOPERAČNEJ INTENZITE CVIČENIAPO LUXAČNEJ ZLOMENINE LAKŤA

Autor: C. MuchaPracovisko: Niekdajšie rehabilitačné centrum Univerzity v Kolíne a oddelenie medicínskarehabilitácia a prevencia, Nemecká športová vysoká škola Kolín

S ú h r n

Cieľom výskumu bolo, prostredníctvom chronologickej funkčnej analýzy vyskúmať optimálneintenzity cvičenia v pooperačnej remobilizačnej liečbe lakťových kontraktúr.Pri 20 pacientoch s operačne ošetrenou luxačnou zlomeninou lakťa boli do individuálnej hranicetolerancie prevedené v dvoch liečebných jednotkách za deň zvýšené remobilizačné cvičenia. Vtýchto liečebných zariadeniach dosiahnuté pohybové prírastky flexie a extenzie lakťového kĺbuboli počas a medzi liečebnými jednotkami v priebehu 18-týždňovej liečby analyzované podľakonfidenciálnych intervalov.Z výsledných diagramov je zrejmé, že prírastok pohybu, ktorý bol dosiahnutý v jednotlivýchliečebných jednotkách, nezostane plne zachovaný. Preukázateľné mobilizačné zosilnenia medziprvou a druhou liečebnou jednotkou zostávajú ohraničené na prvých 6 terapeutických týždňov.Prírastky do flexie a extenzie sa naskrze nevyvíjajú synchrónne a pri konečných stupňoch výkyvovpohybu remobilizačná progresia zjavne ubúda.Z týchto výsledkov vyplýva, že druhá liečebná jednotka by mohla byť za deň ohraničená naprvých 6 cvičných týždňov. K tomu vyplynuli ďalšie otázky foriem cvičení: Je istý cez prídavokdodatočných silových cvikov prírastok v pohybe, ktorý sa dosahuje v jednotlivých liečebnýchjednotkách? Mohlo by dodatočne zlepšiť remobilizačnú progresiu také utváranie cvikov, ktoré jeužšie prispôsobené na vývoj priebehu?

Kľúčové slová: lakťové kontraktúry – luxačné fraktúry - rehabilitácia

Mucha, C.: The chronologic analyse of intensitypostoperative training of elbow fracture

Summary

The aim: An optimal intensity of remobilisationtraining of the elbow contractions.The method: The twenty patients after operationof elbow luxative fracture trained according toindividual scheme. The therapy had two phasesand the every man had an individually choosedthe intensity of physical therapy. It was increaseddaily. The elbow flexion and extension wascontrolled regularly in time 18 weeks. There wasdetected difference between improvement offlexion and extension. The most decided globalimprovement was detected in the first 6 weeks.The results: The openings 6 weeks are mostimportant for effective outcomes. The author elseresearchs the answer to next questions. Will becertains the better effect after use of the additionalexercises? Will improve the new and the modifiedexercises the remobilisation?

Key words: luxative fracture, elbow fracture,rehabilitation

Mucha, C.: Eine chronologische Funktionsanalysezur postoperativen Übungsintensität nachEllenbogen-Luxationsfraktur

Zusammenfassung

Ziel der Untersuchung war, mittels einerchronologischen Funktionsanalyse optimaleÜbungsintensitäten in der postoperativenRemobilisationsbehandlung vonEllenbogenkontrakturen zu eruieren.Bei 20 Patienten mit operativ versorgtenEllenbogen-Luxationsfrakturen wurden in 2Behandlungseinheiten pro Tag an die individuelleToleranzgrenze gesteigerte Remobilisationsübun-gen durchgefuhrt. Die in den Behandlungsein -heiten erzielten Bewegungszunahmen in dieFlexion und Extension des Ellenbogengelenkeswurden während und zwischen denBehadlungseinheiten im 18wöchigen Behandlun-gsverlauf anhand von Konfidenzintervallenanalysiert.Aus den Ergebnisdiagrammen ist ersichtlich, dassder Bewegungszuwachs, der in der einzelnenBehandlungseinheit erzielt wurde, nicht vollerhalten bleibt. Nachweisbare Mobilisationsge-

Mucha, C.: The chronologic analyse of intensity postoperative training of elbow fracture

117


winne zwischen der ersten und zweitenBehandlungseinheit bleiben auf die ersten 6Therapiewochen beschränkt. Zuwächse in dieFlexion und Extension werden nicht durchgängigsynchron entwickelt, und bei endgradigenBewegungsausschlägen nehmen aufubbareRemobilisationsprogressionen zunehmend ab.Aus diesen Ergebnissen folgt, dass eine zweiteBehandlungseinheit am Tag auf die ersten 6Übungswochen beschränkt werden könnte. Zudemergeben sich folgende Fragen derÜbungsgestaltung: Wurde durch Einschlusszusäntzlicher Kraftübungen der in den einzelnenBehandlungseinheiten gewonneneBewegungszuwachs gesichert? Könnte eine an dieVerlaufseintwicklung enger angepassteÜbungsgestaltung die gesamte Remobilisations-progression zusätzlich verbessern?

Schlüsselwörtern: Ellenbogenkontrakturen –Luxationsfrakturen - RehabilitationMucha, C.: Chronologická funkčná analýza kpooperačnej intenzite cvičenia po lakťovo-luxačnej fraktúre

Úvod a uvedenie do problematikyAko druhá najčastejšia luxácia kĺbu je lakťováluxácia v tretine prípadov asociovaná sosprievodnými poraneniami kostí (Regel et al1996, Marks 2000, Saati a McKee 2004). Pritýchto typických luxačných fraktúrach sa líšiaporanenia centrálnych a periférnych kĺbov.Poranenia centrálnych kĺbov zahŕňajú každúulnárnu stranu kĺba, ktoré sa dotýkajú vlastnéhokladkovitého kĺbu. Luxačné fraktúryperiférnych kĺbov sa týkajú radiálnych častíkĺbov, príp. vznikli na periférnych úsekochkĺbu. Tzv. kombinované poranenia sa týkajúoboch častí kĺbov (obr. 1). Tieto luxačné fraktúryvyžadujú okrem okamžitej repozície otvorenúrekonštrukciu kĺbových plôch s vnútornoustabilizáciou prostredníctvom osteosyntézy.Cieľom je čo možno najskoršie začatie liečbyzdravotnou gymnastikou, aby sa zabránilovývoju kontraktúr lakťového kĺbu, ktoré sa častovyskytnú ako dôsledok týchto zranení (Marks2000). Okrem pre tieto luxačné fraktúrytypických neurogénnych, príp. cievnychkomplikácií, najmä v pooperačnej fáze platívšímať si profylaxiu heterotopickej osifikáciea obnovenie funkcie lakťa. (Nobling a Geisler1995, Ring a Jupiter 1998). Na tento cieľ saodporúča v literatúre podľa možnosti včasná aintenzívna remobilizačná liečba (Ring a Jupiter1998, Lill et al 2001, Mehta a Bain 2004).Zatiaľ čo začiatok cvičenia závisí od dosiahnutejoperačnej stabilizácie a pooperačného priebehuhojenia, je sotva možné nájsť v literatúre

(Chinchalkar a Szekeres 2004, Dietrich 2006)špecifické údaje k ďalším cvičným programoms potrebnými dávkami cvičení. Posúdeniehraníc tolerancie pri optimálnych nárastochintenzity v pooperačnom priebehudoliečovania je ale obzvlášť obtiažne, nakoľkozávisia nielen od poškodených tkanív a ichregeneračnej doby, druhu operačnejrekonštrukcie, ale aj od individuálnychpredpokladov pacienta. Prostredníctvomtechnicko-diagnostických parametrov (napr.röntgen) môžu byť len pre určité časové úsekystanovené hraničné záťaže. Naproti tomu prepooperačné získanie funkcií musia byť dávkycvičení dynamicko-progresívne prispôsobenéna práve platné fázy reštitúcie. Preto musí slúžiťako základné kritérium posúdenia pre funkčnúintenzitu cvičenia chronologická kontinuitapooperačného vývoja funkcie, zároveň opísaťvhodné stagnácie v priebehu často predčasnýchpríznakov vedľajších účinkov závislých nadávkovaní (Mucha 1981). V skoršomvýskume (Mucha 1986) boli remobilizačnévýviny pooperačných lakťových kontraktúrpo luxačnej fraktúre testované pri rôznychintenzitách cvičenia, pričom prostredníctvom2 liečebných jednotiek cez deň sprispôsobenými intenzitami cvičenia na hranicutolerancie mohla byť funkčná reaktívnaprogresia dokázateľne zrýchlená. Avšak týmtoboli najčastejšie dosiahnuté hraničné zaťaženia,ktoré vyžadovali dodatočnú farmakoterapiu aboli možné iba pri nákladnej terapeutickejkontrole.Preto má týmto výskumom byť analyzovanýa navzájom porovnaný priebeh reaktiváciepooperačnej lakťovej kontraktúry medzi obomaliečebnými jednotkami na deň s cieľomvyskúmať chronologické rozdiely vo výkone.Tieto môžu upozorniť na optimalizáciuzostavenia intenzity a tým poskytnúťekonomizáciu pooperačného liečebného

Obr. 1 Rozdiel času cvičenie medzi 1. a 2. liečebnou jednotkou cez deň

118

programu. Tiež by mohli týmto byť lepšieidentifikované hranice záťaže a istejšie savyvarovať možným vedľajším účinkom.

Výskumný materiál a metodikaDo výskumu boli zaradení pacienti s otvorenourepozíciou a osteosynteticky stabilizovanoukombinovanou luxačnou fraktúrou ľavého alebopravého lakťa. Vek pacientov činil medzi 20 a60 rokov. Vylúčení boli pacienti s dodatočnýmiochoreniami, ktoré pôsobili so značnýmvplyvom na ich funkčný stav. Pacienti sinfekciami mäkkých častí, alebo priťažujúcimineurogénnymi poškodeniami boli taktiežvylúčení, pretože plánované začatie liečby bysa spomalilo a liečebný program by musel byťzmenený (Regel et al 1996, Markgraf et al 2002).Základný program cvičenia bol právezachytený v pooperačnej fáze stavu pokoja sprofylaktickými cvičeniami ruky a pleca. Pouvoľnení lakťového kĺbu boli uskutočnenéaktívne mobilizačné cvičenia pri dávkovanýchriadeniach odporu. Dodatočne boli pacientiusmerňovaní na domáce cvičenia, ktoré boli vcelkovom priebehu liečby zopakované. Odtretieho mobilizačného týždňa boli sukcesívnezačlenené komplexné cvičenia, cvičenia sčinkami, cvičenia na švédskej rebrine (ribstol),ako aj predĺžením nasadených pák sa zvýšilomanuálne riadenie odporov. Intenzita odporubola dávkovaná primerane hmatateľnej únavez vypätia. Frekvencie opakovania, ako aj trvaniejednotlivých liečebných jednotiek s 30minútami boli predvolené podľa výsledkov zpredchádzajúcich výskumov (Mucha 1986).Liečba cvičením sa uskutočnila počas 5 dní vtýždni dvakrát denne, pričom medzi prvou adruhou liečebnou jednotkou sa dodržal 6-hodinový časový odstup. V celkovom priebehuterapie bol zaznamenaný pred a po každejliečebnej etape stav kĺbu podľa Neutral-0-metódy. Miery pohybu boli zachytené zo

základných polôh, ktoré zaručovali pacientovivoľný aktívny pohyb. Dodatočne mali byťposúdené denne dosiahnuté riadenia odporovmedzi prvou a druhou liečebnou etapou podľanasledujúcej klasifikácie:1 = zreteľné zvyšovanie odporu oproti prvejliečbe2 = žiadna jednoznačná zmena odporu3 = zreteľná redukcia odporu oproti prvejliečbe.Liečba cvičením bola ukončená, akonáhlepacient dosiahol plnú flexiu a extenziuoperovaného lakťového kĺbu. Celková dobavýskumu bola ohraničená maximálne na 18týždňov.Okrem demografických a anamnestických údajovzistenych k začiatku výskumu, ako aj údajov ochirurgicko-operačnej starostlivosti boli dennezistené funkčné údaje v SPSS-programovomsystéme podrobené štatistickému spracovaniu.Popri deskriptívnej štatistike kvalitatívnych asemikvantitatívnych východzích údajov bolianalyzované miery pohybu flexie a extenzielakťového kĺbu ako rozdiel dosiahnutého stupňauhla v príslušnej liečebnej etape v časovomporovnaní dvoch závislých náhodných skúšokpodľa intervalov konfidencie. Pripravdepodobnosti chyby á 5 % obsahuje intervalkonfidencie (KI) očakávanú hodnotu ě spravdepodobnosťou spoľahlivosti 95 %. 95 %-ný KI sa vypočíta zo vzorca: 95 % KI = strednáhodnota X ±1,96 štandardná chyba ó . x.Nezahŕňa interval konfidencie hodnotu 0,zodpovedá toto signifikantnému (p< 0,05)rozdielu (Bortz et al 2000).Vo výsledných diagramoch sa uvedú v časovompriebehu stredné hodnoty rozdielov stupňa uhlaa ich 95 % intervaly konfidencie k časovým bodomso signifikantnými rozdielmi (x ± t

0,05 . sx).

Pre vyhodnotenie kvalitatívnych azoskupených semikvantitatívnych údajov v

Obr. 2 Rozdiel flexie v lakti pred 1. a 2. liečebnou jednotkou cez deň Obr. 3 Rozdiel extenzie v lakti medzi 1. a 2. liečebnou jednotkou cez deň


119


tabuľkách s viacerými poliami slúžil ×2 – testako test homogenity.

VýsledkyVek 12 mužských a 8 ženských pacientov, ktoríboli do priebehu štúdie zahrnutí, predstavovalv priemere 46 rokov (min. 20, max. 60 rokov).13 pacientov utrpelo pravostrannú, 7 pacientovľavostrannú lakťovo-luxačnú fraktúru. Vovšetkých prípadoch išlo o kombinovanézranenia humeroulnárneho, ako ajhumeroradiálneho kĺbu so sprievodnýmifraktúrami. Pri všetkých pacientoch bolaprítomná hlava vretennej kosti. V 8 prípadochpozostávala kombinácia zlomeniny hlavyvretennej kosti a zlomeniny Processuscoronoideus, v 4 prípadoch došlo zároveň kufraktúre distálneho humerusu. Pri všetkýchpacientoch nasledovala otvorená repozícia sosteosyntetickým zabezpečením fraktúry.Pooperačná doba imobilizácie predstavovala vpriemere 7 dní (min. 2, max. 13 dní). Všetcipacienti obdržali na profylaxiu heterotopickejosifikácie na 20 dní nesteroidné antiflogistiká.Funkčná remobilizačná liečba mohla byť vovšetkých prípadoch dodržaná podľa zadanéhoprotokolu cvičení (Mucha 1986),. Zatiaľ čomedzi obidvoma liečebnými jednotkami za deňmanuálne dávkovania odporu pri stanovenejklasifikácii preukázali v celkovom priebehuhomogénne rozdelenie, bola doba liečby medzi13. a 17. týždňom terapie v druhej liečebnejetape oproti prvej čiastočne predĺžená (obr. 1).Záťažou podmienené sprievodné reakcie, akobolesti alebo opuchy, sa u pacientov počas 18-týždňového intervalu sledovania neobjavili.Celková doba trvania funkčnej liečby až doúplnej remobilizácie lakťovej kontraktúrypredstavovala pri 2 pacientoch iba 8 týždňov,pri 5 pacientoch 9 týždňov, pri 2 ďalšíchpacientoch 10 týždňov a pri 3 pacientoch 13týždňov, ako aj pri 4 pacientoch 17 týždňov.

Pri zvyšnej skupine 4 pacientov muselafunkčná liečba pokračovať aj po 18. týždni,nakoľko k tomuto časovému bodu preukazovaliešte rozdiel extenzie od 15-20° a rozdiel flexieod 10-15°. V diagramoch o priebehu (obr. 2 –9) sú uvedené diferencie pohybu v sledovanýchtýždňoch práve tých pacientov, ktorí kvôlipotrebnej liečbe lakťovej kontraktúry zostaliešte v liečbe.Obr. 2 zobrazuje priebeh flexie lakťa a obr. 3extenzie lakťa ako rozdiel medzi prvou a druhouliečebnou etapou denne, pričom stav kĺbu bolvždy zaznamenaný na začiatku liečby.Prevažne pozitívny priebeh diferenciálnejkrivky ukazuje, že dosiahnutá miera pohybu včase druhej liečby poobede bola lepšia. Okrempriemerných hodnôt diferencií pohybuuvedené 95 %-intervaly konfidenciereprezentujú časové body so signifikantnými(p<0,05) diferenciami. Tieto boli tak pre flexiu,ako aj pre extenziu výlučne dosiahnuté v prvých7 týždňoch liečby, pričom signifikantnérozdiely flexie sa prejavili až v treťom týždniliečby, zatiaľ čo pri extenzii sa uskutočnilaprechodná redukcia dosiahnutých diferencií.Priebeh diferencie vo flexii (obr. 4) a extenzii(obr. 5), ktorá bola vždy zaznamenaná poliečebnej etape, je celkovo podobná. Diferenciavo flexii a tým aj nárast pohybu do flexie je tu vprvých dvoch týždňoch liečby väčšia, ako tá,ktorá bola zaznamenaná pred liečebnýmietapami. Od siedmeho týždňa terapie boli aj turozdiely výrazne menšie. V záverečnej fázesledovaného intervalu bol pozitívny priebehrozdielu v extenzii sprevádzaný čiastočnenegatívnym priebehom diferencie vo flexii.Rozsah týchto diferencií ale nie je pri danýchpravdepodobnostiach omylov signifikantnýPodstatne väčšie sú diferencie tak pri flexii (obr.6), ako aj pri extenzii (obr. 7), ktoré bolizaznamenané vždy pred a po prvej liečebnejetape. Zatiaľ čo diferencia v extenzii preukazuje

Obr. 4 Rozdiel flexie v lakti po 1. a 2. liečebnou jednotkou cez deň Obr. 5 Rozdiel extenzie v lakti po 1. a 2. liečebnou jednotkou cez deň

120

v celom priebehu liečby stále nižší rozsah,pričom je ešte do 13. týždňa liečbysignifikantná, prebieha diferencia vo flexii vnarastajúcich a klesajúcich osciláciách. Tietopreukazujú v druhom až treťom a jedenástomaž dvanástom týždni liečby vždy maximum av ôsmom až desiatom týždni liečby minimum.Ale až do 17. týždňa liečby sú signifikantné.Zodpovedajúci celkový priebeh ukazujúdiferencie v extenzii (obr. 8) a flexii pred a podruhej liečebnej jednotke za deň. Rozdiely voflexii sú ale v druhom až treťom, ako aj vjedenástom až dvanástom týždni terapie väčšieako tie, ktoré boli dosiahnuté v prvej liečbecvičením za deň. V priebehu diferencií v extenziibude obzvlášť jasné, že s pribúdajúcimrozsahom pohybu lakťového kĺbu oproti záverusledovaného intervalu boli dosiahnuté ibanízkostupňové prírastky v pohybe. Prípadnetiež za pokles diferencie pri flexii od tretiehodo deviateho týždňa liečby zodpovedádocielený konečný stupeň rozsahu flexie priveľkej časti sledovanej skupiny. Prinajmenšomnaznačuje mohutný pokles kriviek strednýchhodnôt kriviek v ôsmom a deviatom týždniterapie, že v tejto etape liečenia väčší podielsledovanej skupiny ukončilo sledovanú terapiupri plnom rozsahu pohybu.

DiskusiaVek pacientov, delenie strán lakťovo-luxačnejfraktúry, chirurgicko-operačný zákrok apooperačné imobilizačné trvanie v tejto sledovanejskupine sa ďalekosiahlo zhodujú s údajmi, ktoréje možné nájsť v literatúre (Regel et al 1996, Ringa Jupiter 1998, Bain 1999, Kotter et at 1999, Lillet al 2001, Mehta a Bain 2004, Saati a McKee2004, Dietrich 2006). Nastavený program cvičenízodpovedal formami cvičenia a jednotlivýmiintenzitami tomu, ktorý bol už v skoršomvýskume (Mucha 1986) rozpracovaný. Schronologicky pevne stanovenými stupňami

intenzity bola snaha o dosiahnutie vždytolerovanej hranice záťaže. Druhá liečebná etapacez deň pozostávala v opakovaní práve platnéhodenného programu.Dávkovania odporu, ako aj trvanie liečebnej etapypreukázali počas prvých 13 týždňov liečbyhomogénne rozdelenie a zodpovedali v tejto fázeliečby úplne predpokladanému stanovenémuprotokolu liečby. Výlučne doba liečby v druhejliečebnej etape bola prekročená v poslednýchtýždňoch liečby (obr. 1), zrejme v úsilí týmto eštezlepšiť deficitnú funkciu kĺbu pri danej intenzitetolerancie v zostávajúcej skupine.Chronologická funkčná analýza medzi prvou adruhou liečebnou etapou cez deň ale ukazuje,že dokázateľné pozitívne diferencie medziobidvoma liečbami trvajú iba v prvých 6týždňoch terapie. Pritom sa zväčšuje rozsahextenzie (obr. 3 a 5) najmä v prvých 2 a rozsahflexie (obr. 2 a 4) v nasledujúcich 2 týždňochliečby medzi jednotlivými liečbami. Ostatne jeviditeľné, že rozsahy pohybu sú výraznenepatrnejšie, ako tie, ktoré boli získané počasjednotlivej liečby (obr. 6, 7, 8 a 9). Patrné jetiež, že flexia v druhom až treťom, ako ajjedenástom až dvanástom týždni liečbyumožnila maximálne prírastky pohybu. Vextenzii boli na druhej strane v 14. týždniterapie sotva dosiahnuté ešte významnéprírastky pohybu. Z tohto vyplývajú viaceréotázky:Mohol by byť získaný rozsah pohybudodatočným vložením cielených posilovacíchcvičení počas jednotlivých liečebných jednotieksvalovo efektívnejšie zistený?Bola by ďalšou chronologickou špecializácioucvičenia, napasovanou na tieto výsledkypriebehu, urýchlená progresia vývoja pohybulakťového kĺbu, napríklad zintenzívnenímextenzných cvičení v prvých dvoch a flexovýchcvičení v nasledujúcich dvoch týždňochterapie?

Obr. 6 Rozdiel flexie v lakti pred a po 1. liečebnou jednotkou cez deň Obr. 7 Rozdiel extenzie v lakti pred a po 1. liečebnou jednotkou cez deň


Rehabilitácia je časopis pre otázky liečebnej, pracovnej, psychosociálnej a výchovnej rehabilitácie, ktorý vychádza na 64 stranách 4x do roka

Publikácie určené pre nerehabilitačnú oblasť

Skriptá a knihy, ktoré vyšli pre potrebypraegraduálnej a postgraduálnej výchovy

REHABILITÁCIAvýchovná

alebo Ako učiť Pilatesav škole chrbticeAnton Gúth

VYDAVATEĽSTVO LIEČREH GÚTH

Publikácie so špeciálnymi metodikami

P.O.BOX 77, 831 07 Bratislava 37Všetky otázky v súvislosti s vyššie uvádzanými publikáciami

Vám zodpovieme na tel.: 02/ 59 54 52 43, faxe: 02/ 54 41 47 00www.rehabilitacia.sk e-maile: [email protected]

reklama GUTH 2007.indd 1 2/11/2007, 5:32:19 PM

123


Adresa: C. M., Nemecká športová vysoká školaKolín, Oddelenie medicínskej rehabilitácie aprevencie, Carl-Diem-Weg 6, 50933 K ö l n,Nemecko

MANIFESTÁCIADEFEKTU MANŽETYROTÁTOROV MÔŽESÚVISIEŤ SOZAMESTNANÍM.V literatúre sa nachádza málo údajov týkajúcichsa postihnutia manžety rotátorov / MR / vsúvislosti so zamestnaním. V retrospektívnejštúdii bolo analyzovaných 760 prípadovotvorenej rekonštrukcie MR s ohľadom napracovnú činnosť. Vylučovacie kritériá zoštúdie boli adekvátna trauma a športové úrazy.Analyzované údaje boli porovnané spomerným zastúpením jednotlivýchzamestnaní v Bavorsku na základe oficiálnychštatistických údajov. Výsledky: Otvorenérekonštrukcie MR boli vykonané u 472 mužovbez anamnézy úrazu. Štatistická analýzapreukázala signifikantnú početnosť / p menšieako 0,0001 / rekonštrukcií MR v zamestnaniachpôdohospodárstvo a lesníctvo / 6,38 versus1,07% / a v stavebníctve / 35,11 versus13,40% / v porovnaní so zamestnanosťou vuvedených odboroch v Bavorsku. Na základezískaných údajov sa dá predpokladať, ženiektoré pracovné činnosti podporujúpostihnutie MR, alebo prinajmenšom zvyšujúriziko ich klinickej manifestácie. Aj keď nebolik dispozícii individuálne analýzy pracovnýchmiest pacientov, bolo by vhodné sa zamyslieťnad pracovnou činnosťou ako manifestačnýmfaktorom defektu manžety rotátorov v zmyslechoroby z povolania.Literatúra: Rolf, O. et al. Rotatorenmanschettendefekt – eine Berufserkrankung? Eineepidemiologische Analyse. Z Orthop IhreGrengeb 2006, 144: 519-523 J. Čelko

Obr. 8 Rozdiel extenzie v lakti pred a po 2. liečebnou jednotkou cez deň

3. SAATI AZ, MCKEE MD 2004 Fracture – dislocation ofthe elbow: diagnosis, treatment, and prognosis. HandClinics 20: 405-4144. NOBLING JD, GEISSLER WB 1995 The Incidence ofheterotopic ossification with elbow injuries. The Journalof Bone and Joint Surgery 19 : 1625. RING D, JUPITER JB 1998 Current concepts review.Fracture dislocation of the elbow. The Journal of Boneand Joint Surgery 80A: 566-5806. LILL H, KOMER J, ROSE T, HEPP P, VERHEYDEN P,JOSTEN C 2001 Fracture-dislocations of the elbow joint- strategy for treatment and results. Archives ofOrthopaedic Trauma Surgery 121: 31-377. MEHTA JA, Bain GI 2004 Elbow dislocations in adultsand children. Clinics in Sports Medicine 23: 609-6278. CHINCHALKAR SJ, SZEKERES M 2004 Rehabilitationof elbow trauma. Hand clinics 20: 363-3749. DIETRICH A 2006 Elbow injuries – Follow-up-treatment and conservative therapy. Trauma undBerufskrankheit. Springer, Berlin, Heidelberg10. MUCHA C 1981 Physikalisch-medizinischeTherapieformen in der Frohrehabilitation chirurgischerEingriffe am Bewegungsapparat. Habil.-Schrift,Medizinische Hochschule, Hannover11. MUCHA C 1986 Ergebnisse einer kontrollierten Studiezur funktionellen Obungs-intensit,;jt in derpostoperativen Frohrehabilitation vonLuxationsverletzungen des Ellbogens. ZeitschriftPhysikalische Medizin Balneologie MedizinischeKlimatologie 15: 48-6612. MARKGRAF E, MOHR S, KOLB W 2002 Dislocationof the elbow. Evaluation, accompanying lesions, therapy.Trauma und Berufskrankheit 4: 65-6713. BORTZ J, LIENERT GA, BOEHNKE K 2000Verteilungsfreie Methoden in der Biostatik. Springer,Berlin, Heidelberg, New York14. BAIN G 1 1999 A Review of complex trauma to theelbow. Australian and New Zealand Journal of Surgery69: 578-58115. KOTTER A, ECKER M, BRAUN W, RUTER A 1999 DieEllenbogenluxation – Therapie undBehandlungsergebnisse. Chirurg 70: 285-28916. ISELIN M, POIGENFORST J 1965Behandlungsergebnisse von 78 Ell bogenverren ku ngen.Archie Orthop6die Unfallchirurgie 57: 81-8817. TUCKER K 1978 Some aspects of post-traumatic elbowstiffness. Injury 9: 216-220

18. GATES HS, SULLIVAN FL, URBANIAK JR 1992Anterior capsulotomy and continuous passive motion inthe treatment of post-traumatic flexion contracture of theelbow. The Journal of Bone and Joint Surgery 74-A: 1229-123419. LOEW M 2001 Die Ellenbogen kontraktu r.Atiologische Obersicht und allgemeineBehandlungskonzepte. Orthopade 30: 587-59220. MCKEE 2004 Surgical Management of elbowdislocation associated with radial head and coronoidfractures : How to tame the “terrible triad” of the elbow.Operative Orthopc;idie und Traumatologie 16: 238-252

CVIČENÍ NA MÍČI, LABILNÍCH PLOCHÁCH A S OVERBALLY 23. - 24. 6. 2007 (kurz č. 183)

AKUPRESURA V SYSTÉMU CELOTĚLOVÉ AKUPUNKTURY 22. - 23. 9. 2007 (kurz č. 184)

KOMPLEXNÍ TERAPIE KRČNÍ PÁTEŘE 27. - 28. 10. 2007 (kurz č. 185)

KOMPLEXNÍ TERAPIE RAMENE 17. - 18. 11. 2007 (kurz č. 186)

REFLEXNÍ TERAPIE PLOSKOU NOHY

24. - 25. 11. 2007 (kurz č. 187)

FUNKČNÍ DYNAMICKÁ STABILIZACE A JEJÍ TRÉNINK

8. - 9. 12. 2007 (kurz č. 188)

PROJEKCE BOLESTI V POHYBOVÉM APARÁTU

15. - 16. 12. 2007 (kurz č. 189)

KINEZIOLOGIE DOLNÍ KONČETINY A NOHY

12. - 13. 1. 2008 (kurz č. 190)

SYNDROM KOSTRČE A PÁNEVNÍHO DNA V RÁMCI KINEZIOLOGIE PÁNVE

26. - 27. 1. 2008 (kurz č. 191)

MonadaNad Opatovem 2140, 149 00 Praha 11 tel.: 272 941 280e-mail:[email protected] 736 750 929www.monada.cz kontaktní osoba: pí Korínková

navštívte: www.monada.cz

125


ÚRAZY PRINORDIC WALKING

Nordic Walking (NW) je populárny druh športuzodpovedajúci súčasným trendom, pričom sazdôrazňuje najmä priaznivý vplyv nakardiovaskulárne ústrojenstvo. Aj keďneexistuje šport bez rizika úrazu, alebopreťaženia, v literatúre sa často zdôrazňuje jehobezpečnosť.Do prospektívnej štúdie bolo zahrnutých 137NW športovcov / 74% žien, 53+_ 12 rokov,hmotnosť 73 kg +_ 13 kg, výška 169 +_ 11cm /. Priemerná skúsenosť s NW bola 212,8týždňov, s priemernou expozíciou 2,91+_ 1,8hodín týždenne. Celková expozíciapredstavovala 29 160 hodín.Výsledky: Celkový počet úrazov bol 0,926/1000 hodín, pády sa vyskytovali v 0,24/1000h. Častejšie boli úrazom postihnuté hornékončatiny s pomerom 0,549/1000 h. akokončatiny dolné s 0,344/1000 h. Najťažšímúrazom bola luxácia pleca s luxáciouproximálneho interfalangeálneho kĺbuukazováka po páde. Najčastejším úrazom boladistorzia palca s postihnutím ulnárnehobočného väzu po páde / 0,206/1000 h. /. Nabolesti pleca sa sťažovali v 0,171/1000 h., ztoho s 0,069/1000 h. s luxáciou pleca. Distálnafraktúra radia po páde sa vyskytla v 0,034/1000 h. Supinačné traumy v členku sa vyskytliv 0,0343/1000 h., rovnako časté boli aj tibiálnebolesti. Svalové bolesti sa vyskytli vm.gastrocnemius v 0,137/1000 h., ani raz nebolpostihnutý m. quadriceps, ani svalstvobedrového kĺbu. Tiež neboli pozorované úrazykolena, alebo koxy. 95% postihnutýchnepotrebovalo po úraze prestávku, 3% maliprestávku do 3 týždňov a len 2% dlhšie ako 3týždne. Z uvedeného vyplýva, že NordicWalking je bezpečný šport. Najčastejšímúrazom bola distorzia palca s postihnutímulnárneho väzu po páde, kde palica pôsobí akohypomochlion. Modifikácia úchopovejkonštrukcie NW palíc ako aj uvoľnenie úchopupalice pri páde by mohli byť účinnýmpreventívnym opatrením.

Literatúra: Knobloch,K., Vogt, PM.: NordicWalking Verletzungen – der Nordic-Walking-Daumen als neue Verletzungsentität.Sportverletz Sportschaden 2006, 20: 137-142

J. Čelko

XVII. ZJAZD OS FBLRv Bojniciach v dňoch 14.- 15.6.2007

V týchto dňoch, keď sa uskutočňovalauzávierka tohoto čísla časopisu, sa uskutočnilnáš zjazd. Zúčatnilo sa ho okolo 300 účastníkov- nečlenov aj členov spolonosti FBLR pri SLS.

Hlavné témy boli:1. Rehabilitácia v kardiológii a pneumológii,2. Degeneratívne ochorenia pohybovéhoaparátu a balneológia a3. Kompenzačné pomôcky.

Celkový počet prednášok bol 36.

Prednášatelia boli hlavne zo Slovenska. Zozahraničia - z Českej republiky prednášalikolegovia z Prahy, Plzne, Olomouca a Karvinej.Tiež kolegovia z Rehabilitačnej univerzity zWroclavy (Poľsko).

Významnú úlohu v organizácii podujatia maliKúpele Bojnice a.s., ktorých pracovníci námvytvorili priam ideálne prostredie ako preodborné prednášky, tak i po spoločenskejstránke. Týmto im chceme vysloviť našepoďakovanie.Zjazd splnil úlohu - zvyšovať odbornú úroveňnašich členov OS FBLR.

Ad informandum- 22. a 23.11.2007 sa uskutoníXI. Jesenná rehabilitačná konferenciav Nových Zámkoch.Témy a podrobnejšie informácie budúuverejnené v treťom čísle časopisu Rehabilitácia.

E. Lorenz

126

POROVNANIEKRÁTKODOBÝCHÚČINKOVSTACIONÁRNEJREHABILITÁCIEU PACIENTOV POIMPLANTÁCII TEPKOXY A KOLENA

Viaceré štúdie sa zaoberali účinkamiendoprotetiky na pohyblivosť, svalovú funciua bolesť, pomerne zriedka však boli doterazhodnotené parametre ako zdravotný stava kvalita života. Okrem toho nie sú spoľahlivéúdaje o porovnaní vývoja vyššie uvedenýchparametrov počas rehabilitácie pacientov s TEPkoxy a s pacientami s TEP kolena. V literatúretiež chýbajú spoľahlivé informácie o optimálnejdĺžke, intenzite a obsahu rehabilitačného liečeniapo náhrade veľkých kĺbov. Cieľom štúdie boloporovnať generický a špecifický zdravotnýstav ako aj kvalitu života pacientov poimplantácii TEP koxy a kolena počasstacionárnej rehabilitácie a 3 mesiace po jejskončení. Do prospektívnej longitudinálnejštúdie bolo zahrnutých 40 pacientov s TEPkoxy a 41 pacientov s TEP kolena. U všetkýchsa jednalo o primárnu, jednostrannú TEP preťažkú artrózu. Do štúdie neboli zaradené stavypo úrazoch, alebo operáciách v oblastilumbálnej chrbtice, panvy, alebo dolnýchkončatín, pacienti so senzomotorickýmdeficitom a s výrazným kognitívnympoškodením, ktoré vylučuje pochopeniea vypĺňanie predložených dotazníkov.Podmienkou k zaradeniu do štúdie bola ajdostatočná znalosť nemeckého jazyka. Mužovs TEP koxy bolo 60 %, s TEP kolena 68,3 %.Priemerný vek u TEP koxy bol 65,4 rokov,u TEP kolena 68,4. Pobyt na akútnom oddelenípacientov s TEP koxy bol 18,2 dní, s TEPkolena l8,5. Dĺžka stacionárnej rehabilitáciepacientov s TEP koxy bola 21,7 dní, s TEPkolena 22,2. Na začiatku a pred ukončenímpobytu v stacionárnom rehabilitačnomzariadení ako aj 3 mesiace po prepustenípacienti vypĺňali dotazníky zamerané nagenerický zdravotný stav / SF 36 /, špecifickýzdravotný stav / WOMAC / a kvalitu života /EQ-5D /. Pri prijatí na rehabilitačnú klinikuneboli medzi skupinami pacientov zistenéštatisticky významné rozdiely. Na rehabilitačnej

klinike mali pacienti obidvoch skupín denneokrem nedele zabezpečený šesťhodinovýprogram, vrátane edukácie. K signifikantnémuzlepšeniu hodnotených parametrov došlov obidvoch skupinách ku koncu pobytu narehabilitačnej klinike ako 3 mesiace poprepustení. Pri porovnaní obidvoch skupín sazistilo, že pri prepustení z rehabilitačnej klinikyboli hodnotené parametre signifikantne zlepšenéu pacientov po TEP koxy a po 3 mesiacoch sarozdiel v prospech TEP koxy ešte zvýraznil.Uvedená štúdia sa dá ťažko porovnať s prácamiz angloamerickej oblasti, kde je stacionárnaviactýždňová rehabilitácia po TEP koxya kolena viac-menej výnimkou. Po krátkompobyte na akútnej klinike sa tam väčšinou 2mesiace pokračuje v liečbe návštevamifyzioterapeuta v byte pacienta, alebo sa liečebnárehabilitácia ponechá vlastnej réžii pacienta.V oblastiach s nemeckým jazykom je naopakvýnimočná ambulantná rehabilitácia po TEPkoxy a kolena. V stacionárnom zariadení jerehabilitácia intenzívnejšia, ale aj drahšia. Ajkeď porovnanie s inými štúdiami je možné lenpodmienečne, zdá sa, že finančne náročnástacionárna rehabilitácia už v krátkom časovomobdobí dosahuje zreteľne väčšie pozitívneefekty ako napríklad postup v angloamerickompriestore. Z predloženej práce sa zdá, žestacionárna rehabilitácia je investíciou dozdravia a kvality života, ktorá sa u pacientovuvedenej indikácie oplatí. Ďaľšie štúdie súpotrebné za účelom optimalizácie rehabilitácie,napr. čas, trvanie, intenzita, druh zariadenia /stacionárny, čiastočne stacionárny, ambulantný/ a modifikácie liečebnej stratégie podľa toho,či sa jedná o TEP koxy, alebo kolena. Literatúra: Múller W-D et al. Kurzfristige Effekteder stationären Rehabilitation bei Patienten nachHúft- und Knie-TEP-Implantation Phys MedRehab Kuror 2006: 16: 144 – l48

J.Čelko

Recenzie

127


Záväzne si objednávam časopis Rehabilitáciaod roku 2007. Časopis posielajte na moju do-mácu adresu:

__________________________________meno

__________________________________ulica

__________________________________mesto

__________________________štát

OBJEDNÁVKA

NA KNIHU:NA ČASOPIS:

Vydavateľstvo

LIEČREH GÚTH, s.r.o.P. O. BOX 77Bratislava 37831 01Slovensko

Vydavateľstvo

LIEČREH GÚTH s.r.o.pripravilo pre Vás a preVašich pacientov nasle-dujúce publikácie:

REHABILITÁCIAČasopis , ktorý sa venuje liečebnej, pracovnej,psychosociálnej a výchovnej rehabilitácii.Vychádza 4x do roka, momentálne stojí jednočíslo 50 Sk alebo 54 Kč.

M. Szabová: Pohybom proti ASTMEAutorka ponúka na 144 čiernobielych stranáchs 90 obrázkami vlastné poznatky a v literatúredostupné informácie, ktoré sú potrebné nazvládnutie chronických ťažkostí pri astme.Koncová cena je 150 Sk(Kč) + pošt. a balné.

V. Vojta: Cerebrálne poruchy pohybovéhoústrojenstva v dojčenskom vekuPublikácia na 266 stranách, ktorá bola prelože-ná v r. 1993. Do vyčerpania posledných zásobzašleme za 100 Sk(Kč) + pošt. a balné

A. Gúth: skriptá propedeutika vREHABILITÁCII pre fyzioterapeutovje brožovaná publikácia zaoberajúca sa na 100stranách problematikou vyhodnocovania v re-habilitácii. Cena je 200 Sk(Kč) + poštovné abalné.

A. Gúth a kol.: vyšetrovacie metodiky vREHABILITÁCII pre fyzioterapeutovje publikácia zaoberajúca sa na 400 stranáchproblematikou vyhodnocovania v rehabilitá-cii. Cena je 400 Sk(Kč) + poštovné a balné.

A. Gúth a kol.: liečebné metodiky vREHABILITÁCII pre fyzioterapeutovje publikácia zaoberajúca sa na 400 stranáchproblematikou najčastejšie používanýchmetodík (z ktorých nebola časť doterazpublikovaná v slovenčine alebo češtine) vrehabilitácii. Cena je 400 Sk(Kč) + poštovné abalné.

B. Bobathová: Hemiplégia dospelýchSlovenský preklad originálnej metodiky zangličtiny - kompletne napísaný BertouBobathovou za slušnú cenu a v štandartnejkvalite ponúkanej naším vydavateľstvom. Cenaje 200 Sk(Kč) + pošt. a balné.

A. Gúth: Výchovná rehabilitácia alebo Akoučiť Pilatesa v škole chrbtice. Rozsah pub-likácie je 112 strán. Kniha sa zaoberá školouchrbtice a v rámci toho cvičením podľa Pilate-sa. Cena je 100 Sk(Kč) + pošt. a balné (Keďzoberieš viac ako 10 ks - je jeden za 75 Sk, Kč).

Zober si papier a môžeš v tomtomomente napísať objednávku!!!

Navštívte našu stránku www.rehabilitacia.sk

Documents

2 REH 2007 - REHABILITACIA · 66 DEGENERATÍVNE ZMENY, CHIRURGIA A REHABILITÁCIA Toto číslo časopisu sme venovali hlavne chirurgickej problematike, nekonzervatívnemu riešeniu