2 sistemas sanitarios

SISTEMAS SANITARIOS

DR OSCAR ESPEJO FERNANDEZ

26 de Junio del 2013

Los que consideran la Asistencia Sanitaria como un “bien” de consumo favorecen los sistemas privados y los que consideran la AS como un “bien” social favorecen más los sistemas públicos. Ambos sistemas tienen ventajas y inconvenientes.

Los Sistemas Sanitarios

Los sistemas públicos:

• Tienen mayor dificultad en la introducción de nuevas técnicas terapéuticas y diagnósticas

• Normalmente se establecen controles de gasto y surgen listas de espera y otras ineficiencias como el no tener en cuenta el coste de oportunidad

• Son más equitativos, en principio todos los ciudadanos deberán tener cobertura.

• Su calidad dependerá de la financiación, diseño de incentivos (regulación) y prioridad política

Los sistemas privados:

• La introducción de nuevas técnicas, siempre que haya competencia, es más inmediata.

• El gasto es controlado en principio directamente por los pacientes y/o aseguradoras.

• Son menos equitativos. En particular, algunos ciudadanos pueden no tener acceso a seguro privado (por ejemplo ancianos o enfermos crónicos (altos riesgos) o jóvenes (bajos riesgos) por el seguro ser demasiado caro – problema de información asimétrica.

• Riesgo de demanda inducida por parte de los proveedores.

• En la practica subsisten sistemas mixtos donde hay parte de financiación y/o provisión publicas y privadas.


• Los sistemas sanitarios se caracterizan por las distintas relaciones que entre los siguientes agentes:

• Aseguradora(s) -puede no existir

• -única (ej. El Estado y un sistema público)

• - varias en varios niveles de competencia

• Clientes/Pacientes• Proveedores - hospital(es)

• - ambulatorio

• Estado - regulador


Clientes

Pacientes

Aseguradora(s)

Proveedores

Estado(regulador)

primas

servicios

pagos

pagosPagos de facturas


• Los 7 gráficos del artículo de J. Hurst “Reformas sanitarias en Europa” resumen las posibles combinaciones de relaciones entre los agentes de los sistemas sanitarios.

• Aspectos importantes a tener en cuenta.• Selección de riesgos: se refiere al incentivo

que pueden tener los prestadores de servicios médicos o las aseguradoras a seleccionar los pacientes de menor riesgo, es decir los que significan un menor coste para el proveedor

Consumidores(pacientes)

remisiones

Flujo de servicios

Flujo de servicios

Pago directo honorarios médicos

Proveedores(1er nivel – médicos de

familia, ambulatorio)

Proveedores(2º nivel –hospitales)

Gráfico 1 – Gasto privado, pago directo

Ventajas:• incentivos automáticos para contención de costes

(paciente paga la totalidad del gasto)

Desventajas:• Acceso a los servicios depende de la capacidad de

pago• Si hay monopolización de los servicios sanitarios,

habrá monopolización del precio.


Gráfico 2 – Seguro privado con reembolso de gastos a los pacientes

Población y Empresas

remisiones

Flujo de servicios

Flujo de servicios


Proveedores(1er nivel – medicos de



Seguros Privados

Primas relacionadas con el riesgo

pacientes

Reembolso de gastos

• Nota: no existe conexión entre prestador de servicios y aseguradora(s)

• Desventajas:• Acceso a los servicios depende de la capacidad de

pago• Puede haber selección de riesgos en el acceso al

seguro.• No incentiva al ahorro


Gráfico 3 – Seguro obligatorio con reembolso de gastos a los pacientes

Población remisiones

Flujo de servicios

Flujo de servicios





Aseguradora pública

Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta

pacientes

Reembolso de gastos

Nota: no existe conexión entre prestador de servicios y aseguradora.

Ventajas:• No hay selección de riesgosDesventajas:• No incentiva al ahorro ni por parte del paciente ni

por parte del proveedor. Esto puede llevar a un control de precios por parte del estado y a un control de volúmenes de prestaciones


Gráfico 4 – Seguro privado con contratos asegurador/proveedor

Población

remisiones

Flujo de servicios

Flujo de servicios





pacientes

Aseguradoras privados Contratos con proveedores independientes

Nota: Si hay suficiente competencia entre aseguradoras por captación de clientes las primas pueden ser razonables. Este es uno de los modelos adoptados por las HMOs, la relación vertical se hace a través de contratos (España, sector privado).

Ventajas:• Contención de gastos lo consiguen las

aseguradoras a través de: limitación de elecciones por parte de los asegurados. Fuerza o capacidad de negociación con los proveedores a la hora de fijar honorarios y capacidad de restringir los servicios prestados

Desventajas:• Solamente si hay suficiente competencia es que

hay garantías de calidad.


Gráfico 5 – Seguro obligatorio con gestión directa (contratos asegurador/proveedor)

Población

remisiones

Flujo de servicios

Flujo de servicios




Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta o impuestos generales

pacientes

Asegurador público Contratos con proveedores independientes

Nota: Es el modelo dominante de CanadáVentajas:• No permite la selección de riesgos en el acceso al

seguro• Puede controlar el gasto a través de su capacidad

de monopsonio Desventajas:• La introducción de innovaciones puede ser más

lenta.


Gráfico 6 – Seguro privado con integración entre aseguradores y provedores

Población

remisiones

Flujo de servicios

Flujo de servicios





pacientes

Edificios en propiedad, plantilla de profesionales

Aseguradoras privados

Nota: Es el modelo base de las HMO donde hay integración vertical total

Ventajas:• Puede controlar el gasto igual que Gráfico 4• Buena actuación debido a la competenciaDesventajas:• Acceso depende de la capacidad de pago• Es posible la selección de riesgos en el acceso al

seguro


Gráfico 7 – Seguro obligatorio con recursos propios

Población

remisiones

Flujo de servicios

Flujo de servicios




Contribuciones obligatorias relacionadas con la renta o impuestos generales

pacientes

Edificios en propiedad, plantilla de profesionales

Salarios y Presupuestos

Asegurador público

Nota: Es el modelo del SNS (Reino Unido, España, etc)Ventajas:• Se elimina la selección de riesgos • Acceso no depende de la capacidad de pagoDesventajas:• Malos incentivos microeconomicos (el paciente no

tiene incentivo al ahorro y tampoco el médico que además puede tener un concepto equivocado del coste de oportunidad)

• Conlleva burocracia y normas reguladoras centralizadas

• Capacidad de contención de costes limitada a instrumentos externos (ej. A través de restricción de la prestación de servicios lo que origina largas colas)


• Resumen:1. Todos los modelos con seguro no

obligatorio o privado tienen el problema del acceso al seguro.

2. En el modelo público por compensación existe el problema de contención de coste

3. Modelo público de integración tiene un problema de eficiencia microeconómica

4. En la práctica los sistemas sanitarios se caracterizan por combinaciones de estos 7 modelos.


• Evidencia sobre las consecuencias de los distintos modelos:

1. Ralentización del gasto pero esta ralentización fue menor en los países que aún utilizaban el modelo de seguro público con compensación al paciente.

2. % del uso de servicios hospitalarios + ambulatorios fue mayor y el gasto sanitario también en los países que utilizaban modelos de seguro con compensación al paciente o contrato (con honorarios por servicios prestado) que en aquellos países con un modelo público de integración (con pago por capitación o salarios).

3. Satisfacción del paciente mayor en los países con sistemas públicos con compensación al paciente y sistemas públicos con contrato que con aquellos con sistemas públicos con integración completa.

• Nota: Estos resultados coinciden con las previsiones del punto de la teoría económica


GRACIAS

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