2. Stuttgarter Workshop der nephrologischen … · sonografische Bildgebung der Nierengefäße - Wertigkeit der Farbduplexsonografie T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum *

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Dr. Tilmann Kirschner * Internistische GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart

2. Stuttgarter Workshop der nephrologischen Sonografie

Farbduplexsonografie der Nieren -

Robert-Bosch-Krankenhaus * Stuttgart * 29.11.2008

ein valides Instrument zur

Diagnostik der Nierenarterienstenose

?sonografische Bildgebung der Nierengefäße

- Wertigkeit der Farbduplexsonografie

T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.

‚Feuer und Flamme‘ - so schön kann Farbduplexsonografie sein

Workshop 29.11.2008 RBK

frühe ‚Gabelung‘ der linken Nierenarterie


‚Arteriographie‘ der Nierengefäße mittels Farbduplexsonografie 2


welche Detail-Auflösung bringt die Farbduplexsonografie ?


Quantifizierung von Flußprofilen mittels PW-Doppler 3


Beispiel für ein laminares Flußprofil

Normalbefund fibrodysplastische Nierenarterienstenose


Flußbeschleunigung

parvus tardus Flow

A. ren. dex.

Aorta abd.A. ren. sin.

70 cm/sec.

A. ren. dex.

Aorta abd.

Farbaliasing


Beispiele

?sonografische Bildgebung der Nierengefäße

- Themenschwerpunkte des Workshops

Farbduplexsonografie der Nieren -Grundlagen und Limitationen

T. Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum * Stuttgart, Wolframstr.Workshop 29.11.2008 RBK

Diagnostik der Nierenarterienstenose

Nierenarterienstenose - Algorithmus /Indikationsstellung zur Intervention

Kasuistiken

eine Screening-Methode ...

sollte nicht - invasiv und treffsicher sein


Treffsicherheit im Vergleich ?

DSA MRT


Treffsicherheit ?

blindes Fenster


bei jeder Methode !

Treffsicherheit ?

DSA MRT

blindes Fenster * falsch - pos. * falsch - neg. ?

10 %


10 %

9090

> 95100

9090

> 90100

Spezifität Sensitivität

Farbduplexsonografie

Angio CT

Angio MR

arterielle DSA


Angio CT

Angio MR

arterielle DSA

Treffsicherheit ?



Angio CT

Angio MR

arterielle DSA

-+++( - )+++

Nephrotoxizität


-+++

+++++++++

€ 30

€ 300


Angio CT

Angio MR

arterielle DSA

Kosten ?


morphologischeKriterien

haemodynamischeffektive Stenose

prospektive Abschätzung des Benefitshinsichtlich interventioneller Maßnahmen

versus


Captopril - Test

Captopril - Szintigraphie


Angio - CT

Angio - MR

< arterielle DSA >

+++

++++

++(+)+(+)

--

+++++

++++++++

intrarenale Flußkurve

morphologischeKriterien

funktionelleKriterien


Farbduplex * Limits


Meteorismus, Adipositas


Farbduplex * Limits



Mehrgefäßversorgung


Farbduplex * Limits



akzessorische / atypische Gefäße

Arrhythmie

Mehrgefäßversorgung


der multimorbide Patient

billig (*kosteneffektiv*)

nicht - invasiv

treffsicher

Beurteilung von Morphologie / Funktion

prospektive Abschätzung des Benefitshinsichtlich interventioneller Maßnahmen


was kann der Farbduplex

2D Sonographie Größe * Form * Lage

große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf.V. lienalisTruncus coeliacusA. mesenteria superior

Nierenarterien/-venen Spektrum / GeschwindigkeitHilusgefäße Dopplermorphologieintrarenale Gefäße Widerstandsindex

Untersuchungsablauf


1


2D Sonographie Fokalbefunde !

große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf.V. lienalisTruncus coeliacusA. mesenteria superior


Untersuchungsablauf


35-jähriger Patient, Hypertonie, Hausarzt im Urlaub, Rezeptwunsch



große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf.< Leitstrukturen > V. lienalis

Truncus coeliacusA. mesenterica superior


Untersuchungsablauf


2


Truncus coeliacus


Leitstrukturen

Truncus coeliacus



Leitstrukturen

Truncus coeliacus


V. lienalisTruncus coeliacus

A. mes. sup.


Leitstrukturen



große Abd.-Gefäße Aorta abd., Vena cava inf.(Leitstrukturen) V. lienalis

Truncus coeliacusA. mesenterica superior


Untersuchungsablauf


3


Nierenarterien / -venen

TrTr

V. ren. dex.

modifiziert nach Meckler et al

A. ren. dex.

V. ren. sin.

A. ren. sin.

A. mes. sup.

V. lienalis


A. ren. dex.A. ren. sin.

Nierenarterien


Aorta abd.

V. ren. sin

A. mes. sup.


A. ren. dex.

A. ren. dex. A. ren. sin.

A. ren. sin.

Aorta abd.

Nierenarterien


fibrodysplastische Nierenarterienstenose

27-jährige Patientin, RR 180/120 mmHgNormalbefund


Nierenarterien


Aorta abd.A. ren. sin.

A. ren. dex.

A. ren. dex.

A. ren. sin.


Leber

atherosklerotische Nierenarterienstenose


Normalbefund 72-jähriger Patient, vor kurzem PTCA, RR erhöht, Krea 3,2 mg%


cave!

Aa. ren. dex.

Aa. ren. sin.

akzessorische Nierenarterien


art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie

cranio - caudale RI - Differenz

65

50




art. Doppelversorgung, Stenosierung caudale Arterie

65

50


Bewertungskriterien

direkte Kriterien


indir. Kriterien


Bewertungskriterien

direkte Kriterien


V max * Nieren- / Hilusarterien < 2 m/s

4 m/sec7 m/sec


Bewertungskriterien

direkte Kriterien



Kurvenmorphologielaminarer versus turbulenter Flow

laminar

turbulent


Bewertungskriterien

direkte Kriterien



Kurvenmorphologie laminarer versus turbulenter Flow

laminar

turbulent

turbulent


Bewertungskriterien

direkte Kriterien



Kurvenmorphologie / Farbaliasinglaminarer versus turbulenter Flow

turbulenter Flow

Farbaliasing


Bewertungskriterien


intrarenaler Widerstandsindex (RI)

indir. Kriterien

direkte Kriterien


Bewertungskriterien


intrarenaler Widerstandsindex (RI)

indir. Kriterien

V (max) V (min)

RI = V (max) - V (min)

V (max)


Bewertungskriterien


erniedrigter intrarenalerWiderstandsindex‚parvus tardus Flow‘

indir. Kriterien


Bewertungskriterien


indir. Kriterien

Alter RI

20 - 30 5730 - 40 5840 - 50 6250 - 60 6760 - 70 7370 - 80 78> 80 83

Altersabhängigkeit


Bewertungskriterien


intrarenaler Widerstandsindex (RI)Δ - RI / rechts-links-Differenzmorphologische Aspekte: parvus-tardusrenal aortic ratio (RAR)

> 40 %< 5 %

< 3,5

indir. Kriterien


Kasuistik




27-jährige Patientin, schwer einstellbare Hypertonie


vor PTA nach PTA


Prof. Arlart, KH Stuttgart


algorithmus

Nierenarterienstenose - Diagnostik * Management


Hypertonus klinisch / anamnestischV.a. NAST +

Screening



ScreeningFarbduplex



ScreeningFarbduplexpos.

haemodynamische Wirksamkeit ?





Nutzen-Risiko-Abwägung einer evt. Interventionunter Berücksichtigung möglicher Komplikationen

+






+

DSA * Intervention






+

DSA * Intervention Farbduplexkontrolle


?Farbduplexsonografie der Nierengefäße

Dr. Tilmann Kirschner * GMP / Nephrologisches Zentrum, Wolframstr. Stuttgart

danke für Ihre Aufmerksamkeit


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