2. Trastornos de La Alimentación 2014

7/25/2019 2. Trastornos de La Alimentacin 2014

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Dr Alejandro Jimnez Velzquez

Urgencilogo pediatra.Egresado del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

Jefe de la Terapia de Urgencias del HIMFG de 1994 al 2003.

Miembro de la Asociacin Mexicana de Pediatra.

Miembro de la Asociacin Mdica del H.Infantil Privado.

Miembro de la Asociacin Mexicana de Urgencilogos Pediatras.

Miembro del American College of Emergency Physicians

Certificado por el Consejo Mexicano de Certificacin en Pediatra.

Publicacin de varios artculos mdicos.

Colaborador en varios libros de texto peditricos y de urgenciaspeditricas.

C. electnico: [email protected]
mailto:[email protected]:[email protected]


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Trastornos de la alimentacin (TA).

Objetivos: Exponer la necesidad de unaevaluacin comprensiva.

Sugerir una clasificacin y ofrecerun algoritmo de manejo.

Revisar los principales datos yestrategias de solucin de cadatipo.


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Contenido

Justificacin Prevalencia

Repercusiones clnicas Tipos de trastornos de la alimentacin, sumanejo y casos clnicos

Resumen y recomendaciones finales


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Estudio Prevalencia Edad, lugar dela poblacin de estudio

Carruth et all, 2004 50% 19 a 24 meses, US

Jin et all, 2009 40% 1 a 6 aos, China

Dobois et all, 2007 29% 3 a 6 aos, Canad

McDermott et all, 2008 28% 1 a 6 aos, Australia

Jacobi et all, 2003 21% 3 a 6 aos, Alemania

Wrigth, 2007 20% 29 a 36 meses, RU

Li et, 2001 17% 2 a 6 aos, China

1. Carruth BR, et al. J Am Diet Assoc.2004;104:S57-S64; 2. Jin X, et al. Chinese J Child Healthcare. 2009;17:387-389;3. Dubois L, et al. Int J Behav Nutr Phys Act.2007;4:9; 4. McDermott BM, et al. J Dev Behav Pediatr.2008;29:197-205;5. Jacobi C, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.2003;42:76-84; 6. Wright CM, et al. Pediatrics.2007;120:e1069-e1075; 7. Li Y, et al. Pediatr Int.2001;43:651-661.

Reau et all, 1992 62%

Bentovim et all, 1970 45%


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Manikam R, Perman J. J Clin Gastroenterol. 2000;30:34-46;

Nicholls D, Bryant-Waugh R. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2008;18:1730;Satter E. J Pediatr. 1990;117:S181-9.

Nios normales fsicamente

45% a 60% de los familiares reportantrastorno alimenticio

25% a 35% los nios estnimplicados

1% a 2% tienen problemas severos yprolongados

Los nios con trastornos deldesarrollo neurolgico y/oretraso > 80% en algunosestudios

Alteraciones de la mecnica de

la deglucin es comn

Padres

Nios
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=caricaturas+de+ni%C3%B1os&source=images&cd=&cad=rja&docid=VCsTPhwmbKY2lM&tbnid=FyyiRu56zamXuM:&ved=0CAUQjRw&url=http://es.123rf.com/photo_8256486_conjunto-de-ninos-de-dibujos-animados-ocho-ninos-felices-en-el-blanco-ilustracion.html&ei=yiNfUaT9HqrC2AWN14Fo&bvm=bv.44770516,d.b2I&psig=AFQjCNG--8hBg99fnC01aQWqx6-fRjKBRg&ust=1365275967168023http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=caricaturas+de+ni%C3%B1os&source=images&cd=&cad=rja&docid=VCsTPhwmbKY2lM&tbnid=FyyiRu56zamXuM:&ved=0CAUQjRw&url=http://es.123rf.com/photo_8256486_conjunto-de-ninos-de-dibujos-animados-ocho-ninos-felices-en-el-blanco-ilustracion.html&ei=yiNfUaT9HqrC2AWN14Fo&bvm=bv.44770516,d.b2I&psig=AFQjCNG--8hBg99fnC01aQWqx6-fRjKBRg&ust=1365275967168023http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=caricaturas+de+ni%C3%B1os&source=images&cd=&cad=rja&docid=VCsTPhwmbKY2lM&tbnid=FyyiRu56zamXuM:&ved=0CAUQjRw&url=http://es.123rf.com/photo_8256486_conjunto-de-ninos-de-dibujos-animados-ocho-ninos-felices-en-el-blanco-ilustracion.html&ei=yiNfUaT9HqrC2AWN14Fo&bvm=bv.44770516,d.b2I&psig=AFQjCNG--8hBg99fnC01aQWqx6-fRjKBRg&ust=1365275967168023http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=caricatura+de+padres&source=images&cd=&cad=rja&docid=Ed9bd2s1k-uzdM&tbnid=3OMW6WUWRBfqCM:&ved=0CAUQjRw&url=http://cuadrosdelpensamiento.blogspot.com/&ei=CyJfUZvSFoeq2QXA1ICABg&bvm=bv.44770516,d.b2I&psig=AFQjCNHyVrWZeKUHaOJHLLCdJzu8w8JzSw&ust=1365275501988273


7/61

8 5 6 6 7 1011

2414

26 27 20 24 25

68

71

68 66 7366 64

0

20

40

60

80

100

120

1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 6 aos Total

no se ocupan

no les preocupa

estan preocupadas

Jin X, et al. Chinese J Child Healthcare. 2009;17:387-389


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Los padres respetan sus opiniones, pero nolos hace felices los consejos que ellos ofrecen

Su perspectiva es a menudo sesgada por suentrenamiento

No les han enseado los principios bsicos dealimentacin

Mucha de la literatura est dirigida a lospadres y no a los doctores.


9/61

9 12 1318 17 19 15

26

30

46 39 34 27 35

65 58

41 43

49 54 50

0

20

40

60

80

100

120

1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 6 aos Promedio

NO AYUDA

AYUDAPARCIALMENTEMUCHA AYUDA

Jin X, et al. Chinese J Child Healthcare. 2009;17:387-389


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Resolver el problema de nomenclatura Tener en cuenta el amplio espectro de

pacientes

Tener un sistema de clasificacin amigable Que permita en eficiente diagnstico

Que ofrezca consejos prcticos y tiles.

Creemos que el pediatra debera:


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Comer vs alimentarse

Comer involucra alnio

Alimentarse involucra lainteraccin entre el nio y su

cuidador.


12/61Chatoor I. Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers, and Young Children. Washington, DC: Zero to Three; 2009.

Madre

motivada

por el nio

Nio da seales de

ms


13/61Chatoor I. Diagnosis and Treatment of Feeding Disorders in Infants, Toddlers, and Young Children. Washington, DC: Zero to Three; 2009.

Presin de

los padres

para comer

Resistencia para

comer


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Nomenclatura

Caprichoso para comer (melindroso) (PICK EATING) Definicin inconsistente

La connotacin de un problema leve o transitorio.

Desorden de alimentacin (FEEDING DISORDER) Denota un problema serio

Dificultad para alimentarse(FEEDING DIFFICULTY)

Trmino paraguas1. Kedesdy JH.Budd KS. Chilhood Feeding Disorders. Baltimore: Paul H Brookes;1998;2. Chatoor I. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2002;11:163-183.

3. Manikam R, Perman PJ. J clin Gastroenterol.2000;30:34-46;4. Dovey T et al. Appetite, 2008;50:181-193


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Muchos nios malos para comer , se encuentran

en rangos normales de somatometra

Prospectivo, 494 nios, evaluando crecimiento, aporte de energay patrn de alimentos.

30% de los nios eran considerados por los padres como malospara comer

Comparados con los controles, los nios malos para comerestaban ms delgados y pequeos y reciban la mayora de suscaloras en snacks

Pero el aporte de energa con respecto al

peso, no fue estadsticamente diferenteentre los grupos, sugiriendo que los niosmalos para comer corresponden al grupode nios pequeos en la curva dedistribucin por tamao

Saarilehto S. et al. J Pediatr.2004;144(3):363-367.
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=caricaturas+de+ni%C3%B1os&source=images&cd=&cad=rja&docid=VCsTPhwmbKY2lM&tbnid=FyyiRu56zamXuM:&ved=0CAUQjRw&url=http://es.123rf.com/photo_8256486_conjunto-de-ninos-de-dibujos-animados-ocho-ninos-felices-en-el-blanco-ilustracion.html&ei=yiNfUaT9HqrC2AWN14Fo&bvm=bv.44770516,d.b2I&psig=AFQjCNG--8hBg99fnC01aQWqx6-fRjKBRg&ust=1365275967168023http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=caricaturas+de+ni%C3%B1os&source=images&cd=&cad=rja&docid=VCsTPhwmbKY2lM&tbnid=FyyiRu56zamXuM:&ved=0CAUQjRw&url=http://es.123rf.com/photo_8256486_conjunto-de-ninos-de-dibujos-animados-ocho-ninos-felices-en-el-blanco-ilustracion.html&ei=yiNfUaT9HqrC2AWN14Fo&bvm=bv.44770516,d.b2I&psig=AFQjCNG--8hBg99fnC01aQWqx6-fRjKBRg&ust=1365275967168023http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=caricaturas+de+ni%C3%B1os&source=images&cd=&cad=rja&docid=VCsTPhwmbKY2lM&tbnid=FyyiRu56zamXuM:&ved=0CAUQjRw&url=http://es.123rf.com/photo_8256486_conjunto-de-ninos-de-dibujos-animados-ocho-ninos-felices-en-el-blanco-ilustracion.html&ei=yiNfUaT9HqrC2AWN14Fo&bvm=bv.44770516,d.b2I&psig=AFQjCNG--8hBg99fnC01aQWqx6-fRjKBRg&ust=1365275967168023


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pero estos nios pueden presentar datos de

problemas mdicos significativos.

Serias causas orgnicas y noorgnicas. Limitaciones de crecimiento Subptimo consumo de nutrientes Aversin crnica con estigmatizacinsocial de su conducta alimentaria Deterioro de las relaciones

Padres/hijo

Retraso en el ndice de desarrollomental (MDI) Consecuencias conductuales.
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=marasmo&source=images&cd=&cad=rja&docid=lvUnPj2exPpJrM&tbnid=pK2JRTCYypzW7M:&ved=0CAUQjRw&url=http://elmedicogral.blogspot.com/2011_10_01_archive.html&ei=o59lUcTSN-W42wWg2ICoDg&bvm=bv.44990110,d.b2I&psig=AFQjCNHZPoP67V1-1dItU5oQcPMoiQKPSA&ust=1365700149757003http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=marasmo&source=images&cd=&cad=rja&docid=lvUnPj2exPpJrM&tbnid=pK2JRTCYypzW7M:&ved=0CAUQjRw&url=http://elmedicogral.blogspot.com/2011_10_01_archive.html&ei=o59lUcTSN-W42wWg2ICoDg&bvm=bv.44990110,d.b2I&psig=AFQjCNHZPoP67V1-1dItU5oQcPMoiQKPSA&ust=1365700149757003


17/61




Padres/hijo


pero puede serasintomtico


18/61

el crecimiento puede ser afectado.


Padres/hijo


Wright CM, et al.Pediatrics.2007;120:e1069-e1075.

0

2

4

6

8

10

12

Abajo del percentil 5 Para la talla a los 30 meses

Problemas para alimentarse

Sin problemas para alimentarse

P=0.01

Porcentajedenios


19/61

el aporte de nutrientes puede ser bajo.


Padres/hijo


0

20

40

60

80

100

120

140

CalcioHierro

ZincVitamina A

Vitamina B6

Porcentajedenivelrecomendado

Controles Nios con trastornos alimentarios

*P


20/61

puede haber implicaciones emocionales y

limitaciones cognitivas.


Padres/hijo


Kedesdy JH, Budd KS. Childhood Feeding Disorders.Baltimore: Paul H Brookes;1998.


21/61




Padres/hijo


0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

Afectivos Negativos

Conducta tctil

Desorden de alimentacinControles

Frecuenciaen15minutos

Feldman R. et al. J Acad Child Adolesc Psichiatry. 2004;43:1089-1097.


22/61




Padres/hijo


85

90

95

100

105

110

Nios sanosMelindrosospara comer Nios con

anorexiainfantil

*P


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Padres/hijo

Retraso en el ndice de desarrollomental (MDI) Consecuenciasconductuales.

Los nios melindrosos son:

Selectivos, con fuertespreferencias

No comprometidosnutricionalmente

Sujetos a excesiva ansiedad delos padres Ms propensos a tener

problemas serios de conducta: Retrados Complicaciones somticas Ansiedad Depresin Desordenes agresivos Delincuencia

Jacobi C. et al. Int J Eat Disord.2008;41:626-634


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Termino paraguas que abarca : Problemas de alimentacin Niveles de severidad

Factores etiolgicos Orgnicos, desarrollo, psicolgicos y problemas de conducta Dinmica familiar Influencias sociales y culturales

Consecuencias Ingesta diaria, estatus nutricional , crecimiento y desarrollo.

Interaccin padre e hijos y hermanos


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Los alimentos son

En cantidad apropiada?

Preparados adecuadamente?

Nutricionalmente equilibrada?

Influenciado por normas

culturales?

El nio t iene

Apetito evidente?

Temperamento dificil?

Dificultades sensoriales?

Alteracin de la mecnica de la

deglucin?

Enfermedad crnica?

Quien alimenta al pequeo

Propicia un ambiente apropiado?

Sensible a saber cuando el pequeo tienehambre o se ha saciado?

Es controlador ?

Desinformado acerca de la nutricin?


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LeveVrg. Melindroso

Pediatras

o

Mdico de

primer

contacto

Incrementa la severidad

Decrece la prevalenciaSeveroVrg. Autismo

Nutrilogo

Equipo

multidisciplinario

Especialista en trastornos

oromotores y/o gastroenterlogo


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cmo aborda Ud.

los problemas dealimentacin?

Tipos de trastornos de la

alimentacin, su manejoy casos clnicos


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Clasificacin de la Dra. Chatoor de los trastornosde la alimentacin

Un sistema inicialmente relacionado con losestado de desarrollo del nio.

Desorden del estado de regulacin recin nacido

Desorden de reciprocidad 3 a 8 meses Anorexia infantil Transicin a la auto-alimentacin Aversiones sensoriales cualquier edad

Condiciones mdicas concomitantes cualquier edad Post traumtico cualquier edad


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Modificacin a esta clasificacin por el Dr. Kesner

Se incluye un gran nmero de nios, quienesson fundamentalmente sanos, pero sonpercibidos como malos para comer.

Utilizar terminologa ms familiar para elclnico Sistemticamente dirigida a causas orgnicas.


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Los padres reportan dificultadespara la alimentacin

HISTORIA CLNICA,EXAMEN FSICO

ANTROPOMETRA

Sugestivo depatologa

subyacente

DIAGNOSTIQUE Y TRATE PATOLOGIA

SUBYACENTE.

BANDERAS ROJAS SON:

Disfagia, odinofagia

Incoordinacin en la deglucin

Relacionado con: tos, atragantamiento, neumonas

de repeticinAlimentacin que se interrumpe con llanto por dolor

Vmito y diarrea

Eczema

Falla de crecimiento

Antecedentes de prematuridad

Anomalas congnitas, autismo

PERSISTE ELPROBLEMA?

NOSI

OBTENGA DATOS ADICIONALES DELAS INTERACCIONES ALIMENTARIAS

DETERMINE EL TIPO DE TRASTORNO DE LA ALIMENTACION (PUEDEN COEXISTIR DOS O MAS)

APETITO LIMITADO (4 subtipos)1. Nio normal con mala percepcin de

los padres2. Nio vigoroso con bajo inters en la

comida

3. Nio deprimido con bajo inters enla comida

4. Nio con poco apetito por unaenfermedad orgnica.

Nioaltamenteselectivo

El llantoInterfiere con

laalimentacin

(clico)

Miedo a la

alimentacin


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Inicia en los primeros meses de vida y debepresentarse al menos por dos semanascontinuas.

El nio tiene problemas para alcanzar ymantener un estado de calma y alerta paraalimentarse; l o ella est muy dormido o muyllorn para poder alimentarse bien.

Un sndrome clnico; no hay patologa obviaque explique los sntomas

Pueden dejar de ganar peso o incluso, perderpeso.


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Estos nios sern ms emocionales,tendrn ms tendencia a losberrinches, disfrutan menos losalimentos, y sern ms propensos atener dolores abdominales


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Abordaje y Manejola intervencin deber ser dirigida allactante, a la madre y hacia la interaccinmadre/hijo.


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Abordaje y Manejo

Sugiera las estrategias para calmar

Alimente en un cuarto silencioso con luces tenues

Reconfortar con caricias piel a piel con un estiloCanguro

Trate un bao caliente para ayudar a romper el ciclodel llanto

Consideraciones adicionales

Recomiende que la madre reciba un adecuado descansoy soporte emocional y que los padres compartan laresponsabilidad por alimentar y cuidar al nio

El pediatra debe recordar y mencionar que existen otrascausas de llanto


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Nios con pobre apetito o rechazo a lacomida resultado por patologa

orgnica severa

Datos clnicos floridos permiten enmuchas ocasiones identificar muchosde estos nios, pero no todos

Un alto ndice de suspicacia esnecesario para las condiciones quepresentan datos clnicos muy sutiles(vrg. la enfermedad celiaca)


36/61

Abordaje y Manejo

Trate la patologa subyacente

El tratamiento de la enfermedad orgnica puede

resolver la dificultad para comer de algunos niosEn otros, la dificultad la alimentarse se hace habitual

Puede persistir aunque el problema primario se hayaresueltoPuede requerirse atencin adicional centrada en el

tipo de dificultad para alimentarse (miedo por comero muy selectivo en sus alimentos, por ejemplo)

Algunos nios pueden requerir soporte nutricionalespecializado

Nutricin enteral o parenteral


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El nio rechaza constantemente losalimentos especficos debido a gusto,textura, olor, o aspecto

El nio puede convertirse visiblementeansioso si se le tratan de dar alimentosaversivos

Las dificultades sensoriales adicionales

estn a menudo presentes; vrg, el niopuede estar trastornado por fuertes ruidoso la sensacin de la arena o de cespedbajo sus pies


38/61

Abordaje y Manejo

Tranquilice a los padres que la dificultad dealimentacin es parte de una condicin

sensorial ms ampliaEl principio fundamental es tentar, nopresionar

Modere el consumo de nuevos alimentos

Complemente la dieta para asegurar unaalimentacin equilibrada

Recomiende un suplemento o un productoalimenticio balanceado para tratar el riesgode deficiencias del micronutrimentos


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Los padres creen que el apetito del nio eslimitado cuando de hecho este es apropiadopara las necesidades del nio

El nio es pequeo pero su crecimiento essatisfactorio, teniendo en cuenta la talla mediade los padres

Un exceso de preocupacin de los padres lospuede conducir a una conducta coercitiva queafecta la conducta del nio


40/61

Abordaje y Manejo

Proveer a los padres educacin con respecto a:Apropiada expectativa de crecimiento ynutricin

Principios bsicos de alimentacin,ponderando la importancia de aplicar esosprincipios consistentemente

Considerar un suplemento completo y balanceado siesto contribuye a disipar los temores en torno a lainadecuda ingesta nutricional y disminuir la el usode la fuerza y la coercin


41/61

Caso clnico 6


42/61

Caso clnico 6

Esteban JR Masculino de 3 aos de edad.

Producto de la gesta 1, de embarazoplaneado y deseado. Nacido de trmino por cesrea (?)

Pes 2.980 kg al nacer Midi 49 cm. Apgar 8/9


43/61

Caso clnico 6

Cuadros espordicos de vas respiratorias. Hospitalizacin a los 3 meses con diarrea

aguda causada por rotavirus.

Varicela a los 2 aos y medio. Inmunizaciones de esquema nacional al

corriente.


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Caso clnico 6

La mam y el pap lo traen a consulta porcuadro diarreico de dos das de evolucin. Evacuaciones lquidas, sin moco ni sangre en

nmero de 3 a 4 al da.

No ha tenido fiebre ni vmitos.

Siempre ha sido muy malo para comer.

no come nada, dice la mam. no s como tiene tanta energa dice el pap.


45/61

La informacin de los padres entorno a los trastornos alimentarios,as como sus preocupacionesespecficas en torno al problema.

Si el problema est provocado por unapatologa subyacente, cuando lo

sospeche.


46/61

Caso clnico 6

Esteban se encuentra alerta, inquisitivo,explora el consultorio con rapidez y pericia. Activo y reactivo en la exploracin fsica. La peristlsis est ligeramente aumentada de

frecuencia.

No hay signos anormales en el resto de laexploracin fsica.


47/61

nacimieto: 3.06 meses: 6.9

8 meses: 7.712 meses: 918 meses: 1036 meses: 12.9


48/61

El tipo especfico de trastorno

alimentario


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SIGNOS DE ALARMA

Disfagia, odinofagia

Incoordinacin en la deglucinRelacionado con: tos, atragantamiento, neumonas de

repeticin

Alimentacin que se interrumpe con llanto por dolor

Vmito y diarrea

Eczema

Falla de crecimiento

Antecedentes de prematuridad

Anomalas congnitas, autismo


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51/61

El nio esta alerta activo e inquisitivo pero rara vezmuestra signos de hambre o inters por la comida

El nio muestra ms inters en jugar e interactuarcon las personas que en alimentarse

El nio puede tomar 1 o 2 bocados y dar porfinalizada la comida

El nio se distrae fcilmente de la alimentacin ypuede ser muy difcil mantenerse en la mesa o unasilla alta durante las comidas


52/61

Abordaje y Manejo

Explicar a los padres el temperamento del nio

El tratamiento esta diseado a promover el apetito del

nio incrementando la sensacin de hambre con unasubsecuente satisfaccin al comerProveer 3 comidas y una colacin nocturna

No permitir bocados entre las comidas, solo ofreceragua

Minimizar las distracciones durante la comida

Alimentar en una silla alta o una mesa y mantenerloentre 20 a 30 minutos y no extenderla por mas de 30minutos

Utilizar Tiempos fuera para desalentar loscomportamientos perturbadores de conducta

(Berrinches)


53/61

Abordaje y Manejo

Revertir un vacilante crecimiento

suplementando la dieta normal delpequeo con:

Alimentos altamente calricos

Completo y balanceado


54/61

Mxico 2010


55/61

Las causas pueden variar y las dificultades de alimentacin requieren tomar encuenta el problema y actuar en consecuencia


56/61


57/61

La informacin de los padres en torno a los trastornos alimentarios, ascomo sus preocupaciones especficas en torno al problema.

Si el problema est provocado por una patologa subyacente, cuando losospeche.

El tipo especfico de trastorno alimentario

Cada paciente, orientndolo a las distintas necesidades dealimentacin de los nios y de sus padres de acuerdo al tipo detrastorno alimentario diagnosticado.


58/61

Mxico 2010


59/61

Mantenga una actitud neutral


60/61

Tenga tolerancia con base en la edad


61/61

Muchas gracias!

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