18
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE EPIDEMIOLOGIE . Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz\: >t 25-50o/o din decesele prin traumd in SUA >> 60yo din decesele prin accidentele rutiere > 2 mil. leziunil400.000 internariian > Decese de24-36 / 100.000 locuitori / an > Mortalitate totald in centrele de traumd de l5-40o/o > Efecte intdrziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore) > Cefalee, pierderea memoriei > Disfunclii de comportament, ?nv[{dm6nt, psihice TIPURILE DE LEZIUNI . Pl6gi / escorialii I cont':zli ale scalpului . Fracfuri craniene . Leziuni cerebrale > Difuze > Contuzia > Leziunea axonald difuzdL > Edemul cerebral > Focale > Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase) > Dilacerdri cerebrale CATJZELE DECESELOR IN TCC . Exanguinarea >> rar, dar poate s[ apard in canlunor leziuni majore ale scalpului . Depresie respiratorie I cardiacL > datoritd compresiei trunchiului cerebral . Reducerea perfuziei cerebrale datoritd HIC prin: > efect de mas[ >> edem cerebral difuz

2. Trauma Cranio-cerebrala

  • Upload
    coren71

  • View
    154

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

g

Citation preview

Page 1: 2. Trauma Cranio-cerebrala

TRAUMATISMELECRANIO-CEREBRALE

EPIDEMIOLOGIE. Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz\:

>t 25-50o/o din decesele prin traumd in SUA>> 60yo din decesele prin accidentele rutiere> 2 mil. leziunil400.000 internariian> Decese de24-36 / 100.000 locuitori / an> Mortalitate totald in centrele de traumd de l5-40o/o> Efecte intdrziate sau prelungite (chiar in cazul

traumatismelor minore)> Cefalee, pierderea memoriei> Disfunclii de comportament, ?nv[{dm6nt, psihice

TIPURILE DE LEZIUNI. Pl6gi / escorialii I cont':zli ale scalpului. Fracfuri craniene. Leziuni cerebrale

> Difuze> Contuzia> Leziunea axonald difuzdL

> Edemul cerebral> Focale

> Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene,subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)

> Dilacerdri cerebrale

CATJZELE DECESELOR IN TCC. Exanguinarea

>> rar, dar poate s[ apard in canlunor leziuni majore alescalpului

. Depresie respiratorie I cardiacL> datoritd compresiei trunchiului cerebral

. Reducerea perfuziei cerebrale datoritd HIC prin:> efect de mas[>> edem cerebral difuz

Page 2: 2. Trauma Cranio-cerebrala

PERFUZTA vAscuLARA cnnBsnnrA. Presiunea de perfuzie cerebrald : diferen(a dintre presiunea

afteriald/c apilard qi presiune a intracraniand{i{ ' Creqterea presiunii intracraniene duce la sciderea presiunii de

; perfuzie cerebralS.* >> Cu exceplia situaliei in care creqte qi TA, efect limitatj de dezvoltarea edemului cerebral

. Mdsurile terapeutice care scad presiunea intracraniand tind s[cre as c 5 p er fuzia c er ebr ald,

DATE ANAMNESTICE NECESARE. Se vor obline DUPA efectuarea ABC - ului. Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii. Capul fixat sau mobil in momentul leziunii. Traumatisme secundare ale capului. Pierderea st5rii de conEtien!5

' Greluri. Simptome neurologice. Consum de alcool / droguri. Factori de mediu (de ex.hipotermia). Antecedente de TCC sau de boli neurologice. Medicalia curenti qi alergii

NIVELUL DE CON$TIENTA. Evaluarea nivelului de conEtienld este cel mai important pas in

examinarea pacientului cu TCC. Orice scbdere a nivelului de conqtienf[ poate rcprezenta o

posibild leziune cerebrald

' Alte eauze (adi{ionale sau simultane) care duc la alterarea stdriide conqtien!6:

> Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC,hipo- sau hipefiermia, CO.

INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE. Semne de ;oc (TA scdzutd, tahicardie)

> de obicei din alte cauze,rar din cauza hemoragiei de scalp. Bradicardie gi HTA

Page 3: 2. Trauma Cranio-cerebrala

) pot fr cauzate de un reflex Cushing indic6nd o

hipertensiune inkacranian[. Tahicardie apdrutd"brusc qi hipotensiune arterialS

> Iminenlb de angajare. Bradipneea

>> Semn precoce de HIC .. Respira{ia Cheyne - Stokes sau respiralia centrali neurogend :

>> Leziune de trunchi cerebral. Tulburdrile respiratorii nu trebuie sd ajungb sd fie observate

intruc6t pacientul trebuie intubat qi hiperventilat precoce. Temperatura pacientului trebuie monitorizatd deoarece

hipertermia poate deteriora statusul cerebral

EXAMENUL OBIECTIV INITIAL. Evaluarea nivelului st[rii de constienld face parte din examinarea

primard. Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din

examinarea secundard

EXAMENUL SCALPULUI> Se palpeazd scalpul (cu mdnuEi) caut0nd zone

dureroase, edemaJiate, deformdri, crepitalii> Nu va fi miEcat capul decdt dup[ excluderea unei

leziuni de coloand vertebralS cervicalb.> Eventual, in vederea examindrii regiunii

occipitale, se ruleazdpacientul lateru| dupd imobilizarea cu guler a

coloanei veftebrale cervicale, men{inilnd capul in ax.

LEZIUNILE SCALPULUI. Dacd sunt insolite de sAngerare major6:

>> suturd rapidd, aplicare de copci, compresiune pentruhemostazd

. Rar este necesarl clamparea vaselor in vederea hemostazei

. Dacd toaleta regiunii din jurul plSgii se face corespunz[tor nueste obligatorie raderea scalpului.

Page 4: 2. Trauma Cranio-cerebrala

{.J

f:

*$,$i]

U

URECHILE. Se vor examina ambele canale auditive qi se va aspira, sub

control vizual, singele din acestea, in vederea localizdiri sursei (dincanalul auditiv sau din interiorul urechii)

. Semnul Battle (echimozd inzonamastoidelor)

. Nasul, gdtul Ei fala

. Se vor verifica scurgerile din nas Ei ureche pe o hdrtie de frltru(semnul "inelului" indicdnd LCR)

OCHII. Pupile >> marimea & reactivitatea. Acuitatea vrzuald - dacdpacienful este conqtient. Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor. Fund de ochi >> rar oferd infomafi importante, pot fi observate

hemoragiile retiniene sau leziuni intaoculare (edem papilar din cauza HIC)

COMPONENTELE,,MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC,'

. Nivelul de conqtien{i

. Reactivitateapupilard

. Activitatea motorie a extremitdlilor

. Se utilizeazdpentru stabilirea Glasgow Coma Score

GCS - GLASGOW COMA SCORE. Deschiderea ochilor

>> Spontan>> La stimul verbal>> La stimul durcros>> Absent

. Cel mai bun rlspuns verbal>> Orientat>> Confuz>> Cuvinte>> Zgomote>> Absent

. Cel mai bun rdspuns motor>> Rd.spunde la comandd>> Localizeazd stimulul

54aJ

21

65

4aJ

21

Page 5: 2. Trauma Cranio-cerebrala

>> Retrage la stimul dureros 4>> Flexie la durere (decorticare) 3

>> Extensie la durere (decerebrare) 2>> Absent 1

. Punctaj maxim

. Punctaj minim

. SEVER

. MEDIU

. MINOR

GCS <:8GCS: 9-12GCS:13-ls

15

J

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREASEVERITATII TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

DEFINIREA COMEI. PACIENTUL:

> Nu deschide ochii> Nu execut[ comenzile> Nu vorbeEte> GCS<8

. Unii pacienfi cu GCS : 8 sunt in comb

IMPEDIMENTE iN STABILIREA GCS. Leziuni orbitale

>> Edem palpebral ce nu peftnite deschiderea ochiului. Leziuni ale membrelor

>> Fracturi ce impiedicd miqcarea membrelor. Copii care nu vorbesc. Se vor lua in considerare oricare dintre factorii de mai sus care

- pot modifica GCS

SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZA EXISTENTAUNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN

. Comd gi midriaz[ hxb unilateral

. S lSbiciun e later alizatd a extremitdlilor

. "Pozilii deosebite" (in special dacd existi asimetrie)>> Decorticare (flexie de la nivelul cotului)

Page 6: 2. Trauma Cranio-cerebrala

| .,1: \

>> Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membreleinferio are extins e de I a niv elul genunchiului)

SEMNE CARE SUGEREAZA UN TRAUMATISMCRANIO-CEREBRAL SEVER

. Anizocorie

. Rdspuns motor lateralizat sau sldbiciune

. Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de

lesut cerebral. Fracturd cranian[ cu infundare sau deschis[. Deteriorarea statusului neurologic. Coma

TRATAMENTUL DE URGENTA ATRAUMATISMELOR CRANIO.CEREBRALE MAJORE

. Pentru oricare pacient in comd sau care prezinth alte semne deTCC major, managementul constS. din intuba{ie endotraheald, (cuinduc{ie anestezicd rapidd, dacd starea pacientului qi timpul permit) cuhiperventila{ie Ei administrare de volum in caz de Eoc. Hipewentila{ia reduce pCO, ceea ce determinb vasoconstricliecu reducerea HIC

> Optimd este menlinerea unei normocapnii

REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISMCRANIO-CEREBRAL

. Reevaluarea frecventd este important[ pentru detectareamodificdrilor st6rii pacientului

. Semnele deteriordrii neurologice semnificative:>> GCS scade cu doud sau mai multe puncte> Cregte intensitatea cefaleei> Creqte diametrul unei pupile> Instalarea unui deficit motor unilateral

SECVENTA DE MANAGEMENT iNTRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR

. ABC - evaluarea primard

. Intubatia endotraheald - Hiperventilatie

. Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale

Page 7: 2. Trauma Cranio-cerebrala

. Reanimarea dacdpacientul este in qoc

. Hemostazaincaztl sAnger[rilor din scalp (compresiune directd)

. Determinareaaltor ca:uze de com5/obnubilare

. Completarea examindrii neurologice qi examinarea secundard

. Efectuarea examindrilor radiologice qi computer - tomograficenecesare

. Se va decide dac[ este necesar transferul intr-un centru deneurochirurgie sau de traumd

. Tratamentul HIC / edemului cerebral

. Tratamente secundare

EVALUAREA RAPIDA PENTRU ALTE CAUZE DEALTERARE A STARII DE CON$TIENTA

. Hipoxia>> Iniyial toli pacienlii se vor trata cu Orla flux mare>> Se vor verifica pulsoximetria qi gazele arteriale>> Se va mdsura nivelul de carboxihemoglobind (in caz

de inhalare de fitm). Hipoglicemia

>> Se va mdsura glicemia qi se va trata cu Glucozd 33%o

dacd < 7)mg/dl. Hiper- sau Hipotermia

>> Corectarea rapidd a temperaturii

'Alcool+/-droguri>> Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor

determinant al comei decdtprin excludere.

TRATAMENTUL HIC $I ALEDEMULUI CEREBRAL

. Hiperventilalie cu menlinerea pCO, intre28 -32 mmHg

. RestricJie lichidianS: dacd pacientul nu este in qoc qi nu existdpierderi lichidiene

. Manitol lgkelv +/- furosemid lmg/kg

. Barbituricele: fenobarbital 10-20 mgkg IV dozd de incdrcarcsau pentobarbital 3-6 mg / kg IV

. Steroizii se administreazinumaidacd este asociatd gi o leziune

1

*

,

Page 8: 2. Trauma Cranio-cerebrala

de coloani vertebral[. Monitorizarea tensiunii intracraniene

{\ TRATAMENTE SECUNDAREX 'Antibiotice3{:" >> Antistafilococice (cefalosporine de genera{ia I) dacd

* leziunea este penetrantd intracranian, contaminarea este majord sau aparscwgeri de LCR

' AIPA (+/- administrare de imunoglobulindtetanicd dacdultimaimunizare s-a fdcut cu mai mult de 5 ani in urmd)

. Diazeparcr

>> 0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mgkg IV)urmat de diphenylhydantoin l9mg/kg la o ratd de <5)mgkg/min)pentru contalsii

. Analgezie

LEZIUNILE SCALPULUI. De obicei se sutureazd intr-un singur strat. Dac[ aponevroza estelezatd, aceasta se va sutura separat cu fire

resorbabile.. De obicei antibioticele nu sunt necesare. Firele de sutura se scot dupd,7 zlle

FRACTURILE CRANIENE' Majoritatea nu necesit[ tratament specific (cu excep{ia celor care

sunt insolite de leziuni cerebrale subiacente). Necesitd interven{ie chirurgicaldincaz de;

>> Fracturd deschisd ( se vor pdstra fragmentele osoase)> infundare > 3-5 mm

. Radiografra crarianl este indicatd numai dacd examinarea CTnu este necesari qi pacientul prezintdla examenul obiectiv:

>> Suspiciune de fracturd deschisd sau cu infundare>> Hematom marc al scalpului datoritd cdruia craniul nu

poate fi palpat (unii considerd examinarea CT obligatorie dacd linia defracturd intersecteazd qanful arterei meningiene medii, pentru a excludeunhematom epidural)

Page 9: 2. Trauma Cranio-cerebrala

Fig. 2.1 (a,b) Fractur[Fracturl

cranian[ cu infundare (a);parietal[ (b)

FRACTURILE DE BAZA DE CRANIU. Nu se vdd bine pe radiografii. CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale. Semne:

>> Echimoze peiorbitale (ochii de raton)>> Semnul Battle>> Scurgere LCR>> Hemotimpan

Fig. 2.2 SemnulBattle

Fig. 2.3 Hematoameperiorbitale

Page 10: 2. Trauma Cranio-cerebrala

Fig. 2.4 Sond[ nazogastric[ in parenchimul cerebral (AspecteCT)

>> Surditate prin leziune de nerv auditiv. De obicei nu necesitd interven{ie neurochirurgicald (eventual

tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR).

CONTUZIA CEREBRALA. Simptome (nu trebuie sd apard toate la acela;i pacient):

>> Scurtd pierdere a stdrii de con;tienld (< 5 min)>> Cefalee>> Ameleli>> Grefuri / vdrsdturi>> Examen neurologic normal.

' Poate necesita internare dacb ame{e ala qi I sau vdrsdturile persistd. De obicei nu necesit[ Cl doar observalie 2-24 orc.

INDICATIILE EXAMINARII CT. Este indicat la pacienJii cu TCC dacdprezintil:

>> Stare de congtienld alteratd>> Semne de focar neurologic>> Cefalee progresivd>> Vdrsdturi persistente>> Deteriorarea statusului neurologic>> Leziuni cerebrale deschise>> Semnele unei fracturi de bazd de craniu

Page 11: 2. Trauma Cranio-cerebrala

LEZIUNEA AXONALA DIFUZA. Reprezintb o distrugere difuz[ (de obicei prin rupere) a

neuronilor de la nivel cerebral. Se manifestd prin comd profundd. Mortalitate ridicatd qi prognosticrezewat. Nu existi tratament specific inafaru celui pentru HIC

HEMATOAMELE INTRACRANIENE. Dacd se vdd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult

neurochirurgical. Unele nu necesiti interven{ie neurochirurgicali. Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz

HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE. Se evidenltazi,prin examen CT >> sAnge in spaliul

subarahnoidian, de obicei difuz peste lesutul cerebral.. Daci existd qi o hemoragie intraventriculard majorb >> prognos-

ticrezewat. Dacd extinderea este limitatd, posibil sd nu necesite tratament

specific Ei prognosticul este bun.

HEMATOMUL SUBDURAL. Mortalitate ridicati (40 - 60%) datoritd leziunilor cerebrale

asociate. R.eprezintd o singerare din venele durale rupte, */- arterele de pe

suprafaf a c erebrald, + I - drlac er area c erebrali.' Se trateaz[ prin craniotomie qi drenai (excepfie - dacdeste foarte

mic qi bilateral).

Fig. 2.5. Hematom subdural (Aspect CT)

Page 12: 2. Trauma Cranio-cerebrala

HEMATOMUL EPIDURAL. Pulin frecvent - (0.5-5 Yo dintraumatismele cranio-cerebrale care

au necesitat internare). Adesea este cauzat delezarca arterei meningiene medii. Prezentarea clasicl (1/3 din caztxl):

>> Pierderea stdrii de conqtien{d la impact urmatd de uninterval de cdteva minute - ore in care starea de conqtienld este reluatd,cu alterarea ei progresivd, ulterioard pilnd Ia comd

. Craniotomie de urgenld cu evacuarea hematomului Ei ligaturaarterei lezate

Fig. 2.6 Hematom epidural

Fig. 2.7 Hematomepidural (Aspect

CT)

. Morlalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun decit in cazulhematomului subdural datoritd frecven{ei mai mici a leziunilorcerebrale asociate)

HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS. Cel mai comun este cel intracerebral. Cele de dimensiuni reduse pot s[ nu necesite interven{ie

neurochirurgicalS. Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile

.]l:gti:.:::::i

Page 13: 2. Trauma Cranio-cerebrala

I

Fig. 2.8 Hematomintraparenchimatos

. Intervenlia chirurgical[ este indicatd dacd hematomul este mare,progresiv, sau asociat cu edem cerebral semnificativ.

. Risc crescut de conr,ulsii

HIGROMUL SUBDURAL. Cauzat de rupfuri ale piamater / arahnoidei, cu scurgere

unidirecfionald, a LCR in spafiul subdural. Simptomele qi tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului

subdural. Prognostic bun avdnd datoritd leziunilor cerebrale asociate mult

mailimitate

ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE. Rezonan{a magnetici nucleard

>> De obicei frrd utilitate in faza acutd> Nu evidenfiazd ]eziunile osoase qi silngele proaspdt,

ca examinarea CT>> Contraindicat dacd pacienlii au materiale metalice

implantate (clipsuri,copci,etc.). Echografiaqaniand,

>> Detenninarea devierii din linia mediand> Nu vizualizeazd bine colec{iile sangvine

. Scanarea cerebrald cu izotopi radioactivi>> Pentru determinarea lipsei de perfitzie cerebrald in

vederea declardrii mortii cerebrale. Angiografie

tx!ii&x:

Page 14: 2. Trauma Cranio-cerebrala

XX:XX

>> In cazul suspiciunii de leziune de arterd carotida. EEG - Fdrd folos in faza acutd

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE. Pacienlii cu leziuni penetrante fatale necesitd resuscitare cardio-

pulmonari in vederea don6rii de organe. CT indicat chiar in pligile impuqcate tangenliale pentru

excluderea efectului de blast asupra creierului

Fig. 2.9 Plaglpenetrantx

temporald dreapt[(Culitul trece

prin spatele orbiteioprindu-se innazo-faringe)

. Conr..ulsii post-traumatice pot apdreain 50o/o din cazuri de aceease indicl medicalie profilacticd (diphenylhydantoin sau fenobarbital)

. Toli necesitd antibioterapie

Fig. 2.10 Plagd penertantd temporal[Aspect radiologic (b)

stdng[ (a)

b

Page 15: 2. Trauma Cranio-cerebrala

Fig. 2.11. Plag[ impuqcat6 fronto-parietal[ stdngd (a,b)Aspect radiologic (c,d)

Fig. 2.12 Traumatism cranio-cerebral prin impugcare.Hemoragie frontalE bilateral (a,b). Contuzie parietal[ gihemoragie subarahnoidian[ (c,d). Aspecte CT

Page 16: 2. Trauma Cranio-cerebrala

it;aia

:.;\_,..i_.:..

SCHEMA DE MANAGEMENT iN TRAUMATISMELECRANIO.CEREBRALE

. TCC sever>> Resuscitarc>> CT>> Consult neurochirurgical>> Pregdtire p entru intewen{ie neuro chirurg i cald

. TCC moderat (GCS 9 - 12)>> Reanimare>> CT>> Internare in spital pentru observatie

. TCC minor>> Se va decide dacd este nevoie de examen CT>> Observare minimum 2 ore - se va considera

internarea pe timpul noplii qi reevaluare a-II-a zi. In caz de fracturi deschise sau infundate:

>> Reanimare>> Radiografti>> CT>> Consult NCH>> Pre gdtire p entru intewenli e neuro chirurgic ald

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA TRANSFERULINTERSPITALICESC

. Dacd pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la unspital cu sec{ie de neurochirurgie

Fig.2.l3 Plagd irnpuqcati cu alice hemifala st6ng[.Aspect radiologic (a,b)

:r:ag:l0*l:l

Page 17: 2. Trauma Cranio-cerebrala

Fig. cranio-cerebralradiologic

pnn irnpugcare cu alice.

Fig. 2.15 rralffj:',-Ji:ffierebral - erapnel frontal.

. Se va lua legltura cu neurochirurgul ?naintea transferului pentrua obqine acceptul de tranfer

. CT sau alte examiniri nu trebuie s[ intirzie transferul dacdexistb criterii clinice de transfer

. Se va decide dacd este necesar[ administrarea de Manitol,furosemid, anticonr,ulsivante inaintea Ei in timpul transportului

. Se vor trimite toate documentele medicale impreund cu pacientul

. Se va asigura un personal calificat de inso{ire!

2.14. TraumatismAspect

Page 18: 2. Trauma Cranio-cerebrala

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALESUMAR. .ABC

::: . Fluide agresiv incaz de soc

,, . Evaluarea stdrii de conqtienld": ' GCS

. Decide dacl RX sau CT sunt necesare

. Clasificarea tipului qi severitSlii

. Decizia de consult NCH, transfer, intemare

' Urmdrire prin medicul de familie sau policlinicd dacd este necesar

i::*1pl:lli