■ Redactie TAVG/NVAVG ■■ Erasmus MC / AE-408 ■

■ Postbus 2040 ■■ 3000 CA Rotterdam ■

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten

25e jaargang nr. 1 Januari 2007

Inhoud:Redactioneel 1

Van het bestuur 1

Bestuursmededelingen 2

In Memoriam: Kees van Schie 3Marien Nijenhuis, AVG

Zinvol laboratoriumonderzoek 3Dr. J.M. Pekelharing, klinisch chemicus

Diagnostiek en behandeling van hepatitis B-virusinfecties 6Dr. R.A. de Man, maag- darm- leverarts

Eerst prikken, dan slikken 9Yvo van Loon, AVG

Bloedonderzoek bij anti-epileptica 11Dr. J.A. Carpay, neuroloog

Laboratorium onderzoek bij clozapine en lithium 13B. Bakker, internist

Helicobacter pylori 17Frans Scholte, AVG

Laboratoriumonderzoek: screening of op indicatie? 20Bert van de Meeberg, AVG

De rol van de AVG in het consultatieproces CCE 22Franklin Schunkinck Kool, AVG

Commissie bekostigingssystematiek 25> Indicatiestelling en zorgzartepakketten

Praktijkbelevenissen 26Riet Niezen-de Boer, AVG

Vervolg zie pag. 2

Redactioneel

Van de voorzitter

Bij de tijd

Bent u al weer helemaal bij de tijd? Als na de feestdagen

januari weer aan is gebroken, heb ik toch wel enige weken

nodig voordat ik automatisch 2007 bij de datum invul. De dik

aangezette 7 bovenop de doorgehaalde 6 prijkt nog geruime

tijd op menig handgeschreven receptje: je moet er nog even

inkomen, in zo’n nieuw jaar.

En toch ben je voor je er goed en wel erg in hebt alweer een

maand verder. Herkent u dat? De weken lijken wel door je

vingers te glippen, de stapel subacute klussen groeit, en de

tevoren ingeplande administratiemiddag verdampt voor je

ogen in diverse andere klusjes.

Terwijl voor je gevoel de nieuwe werkweek nog maar nau-

welijks is begonnen, zwaait een opgeruimde collega alweer

op donderdagmiddag half twee bij je deur: “ Prettig week-

end, alvast!!” [Ik bedoel natuurlijk een agogische collega;]

Druk, druk, druk en gezien het vacature aanbod heeft bijna

elke AVG te maken met onderbezetting en hoge werkdruk.

En toch, er moet nog een tandje worden bijgezet. Zoals mijn

vurige pleidooi op de ALV al was: nu is de tijd rijp voor ver-

dere uitbouw van het vak AVG. Zowel binnen als buiten de

NVAVG is er heel veel werk te verrichten. Belangrijk werk,

participatie in invloedrijke organen. Het ministerie van VWS,

de Inspectie, de VGN, de KNMG: nu ze inmiddels goed weten

dat de AVG er is, komen ook de uitnodigingen om mee te

praten, om mee te beslissen. En daarvoor is participatie van

de hele beroepsgroep nodig. Dat kan geen taak van het

bestuur alleen zijn.

En er is zoveel meer te doen: op het gebied van richtlijnont-

wikkeling, op het terrein van wetenschappelijk onderzoek, in

al die NVAVG commissies waar al zoveel collega’s jarenlang

bergen werk verzetten. Elke AVG is het eigenlijk aan zijn

stand verplicht om zijn steentje hieraan bij te dragen. Naast

de dagelijkse, - drukke- , werkzaamheden. Naast de evident

zo noodzakelijke tijd voor haard, huis en gezin.

Waar u de tijd vandaan moet halen??: Gewoon, waar u altijd

de tijd vandaan haalt voor echt belangrijke dingen. Vergeet

niet hoeveel tijd het u ook kan opleveren: lastige klinische

problemen waarvoor u een keurige richtlijn hebt klaarliggen,

onderhandelingen met een manager waarmee u samen in

een werkgroep van de VGN zit, of misschien beslist u liever

mee over het aantal collega’s dat er in de zorg bij moet

komen. Hoe dan ook, met een kijkje buiten de muren van uw

directe werkplek krijgt u ook weer nieuwe energie en bent u

snel weer ‘ bij de tijd’.

Hanneke Veeren, voorzitter NVAVG

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7 1

‘’Hij doet zo anders, is het iets medisch?’’, is een vraag die

we vaak krijgen. Gelukkig hebben we dan nog een laborato-

rium dat ons helpt met wat we met het blote oog niet zien.

Hoewel, ‘helpen’? We hebben allemaal wel eens bloed laten

prikken om aan te tonen dat er ‘toch niets is’ om dan opge-

scheept te worden met afwijkende waarden! Die moeten

weer gecontroleerd en soms nog uitgebreid worden. Of

bloedonderzoek ons echt helpt?

Hier is een nummer vol met hulp bij het beslissen of labora-

toriumonderzoek zinnig is. Het is de weerslag van de op de

laboratoriumstudiedag gehouden presentaties, die allemaal

zeer de moeite van het lezen waard zijn. Er komen ook ver-

schillende ervaringen en visies in naar voren die om discus-

sie vragen. Graag uw reacties, zodat de op 22 september

gevoerde discussies doorlopen in dit blad.

We vinden onszelf bijzondere artsen voor bijzondere men-

sen, maar in een ding onderscheiden we ons niet. Op veel

studiedagen en symposia is de zaal ’s middags half leeg,

zeker na de theepauze als de punten binnen zijn. Ook op de

laboratoriumdag zijn wij ’s middags iets anders gaan doen of

terug naar huis gegaan. Ik weet wel dat ieder zijn eigen

goede reden heeft om weg te blijven, maar ik neem aan dat

we niet allemaal op tijd terug moeten om een dienst over te

nemen, of uit Groningen of Maastricht komen.

Of denkt iedereen dat het toch wel in het TAVG komt? Kijk

maar.

Truus Nijdam, eindredacteur

Bestuursmededelingen

Bestuurssamenstelling

Tijdens de najaarsvergadering is Arjen

Louisse benoemd als bestuurslid.

Barber Tinselboer draait met ingang

van oktober 2006 mee als kandidaat

bestuurslid.

Competentieprofiel

Tijdens de najaarsvergadering is de

definitieve tekst van het competentie-

profiel geaccordeerd door de leden. Na

een zorgvuldig traject met onder meer

een tweetal conferenties en diverse

commentaarrondes is dit document tot

stand gekomen. Binnenkort zal het

profiel ook op de website te vinden

zijn.

Dit competentieprofiel zal vervolgens

aangeboden worden aan het CHVG en

het zal dienen als basis voor het opstel-

len van een competentiegericht curri-

culum voor de AVG opleiding.

ZonMw programma Verstandelijke

Beperking

In het kader van dit programma zijn

een groot aantal projecten ingediend

die door de programmacommissie

beoordeeld zullen worden. Het is erg

verheugend dat er zoveel belangstel-

ling is voor de programmasubsidie en

dat er blijkbaar overal in het land ini-

tiatieven ontplooid zijn tot het doen

van medisch en gedragswetenschappe-

lijk onderzoek in de sector. Gezien het

grote aantal aanmelders zullen niet al

deze initiatieven financiering vanuit het

programma kunnen ontvangen. Het is

nadrukkelijk de intentie van de pro-

grammacommissie en uiteraard ook

van de NVAVG, om te onderzoeken hoe

kwalitatief goede onderzoeksvoorstel-

len toch op een andere manier gefinan-

cierd kunnen worden.

Participatie leden

Tijdens de ledenvergadering is door het

bestuur een indringende oproep

gedaan voor meer participatie van de

leden in de diverse werkgroepen en

commissies (zowel binnen als buiten de

NVAVG). Op korte termijn hebben zich

een aantal leden aangemeld, op lange

termijn echter blijft het appèl bestaan.

Bij interesse om actief te participeren

kunt u contact opnemen met het

bestuur of het secretariaat.

Programma professionalisering

VGN

De VGN is bezig met bovengenoemd

programma (zie hiervoor ook de websi-

te van de VGN, www.vgn.org onder

thema’s > professionaliteit en kwali-

teit).

Inmiddels zijn wij als NVAVG in gesprek

met de VGN om te zien hoe wij hierin

kunnen participeren en omgekeerd hoe

de VGN aan de verdere professionalise-

ring van ons vak kan bijdragen.

Handreiking Medicatiebeleid

Gehandicaptenzorg

Door de VGN is recent deze handrei-

king gepubliceerd (ook te downloaden

via de website van de VGN). Deze

publicatie bevat een handreiking om de

risico’s in het medicatieproces voor de

cliënten in de gehandicaptenzorg

zoveel mogelijk te beperken. Leonore

Kuijpers heeft als AVG namens de

NVAVG deelgenomen aan de klank-

bordgroep.

Planning 2007

16 maart Regio-overleg

20 april Voorjaarsvergadering

21 september Regio-overleg

16 november Najaarsvergadering

Kathleen van de Brink

Secretaris NVAVG bestuur

Vervolg inhoudsopgave

Nieuws 27> Hanna Oorthuysprijs> Onderzoek naar prevalentie van hartaandoeningen bij Down syndroom> Spaarneziekenhuis en ’s Heerenloo: persbericht polikliniek

Boekbespreking 28´Zelf dokteren’Koos de Geest, AVG

Elders gepubliceerd 29

Oproep 30

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 72

Consultatiefunctie zonder indicatie

Op de website van het Ministerie van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport

stond eind december 2006 de volgen-

de tekst:

Consultatiefunctie zonder indicatie

Het consulteren van een arts voor

Verstandelijk Gehandicapten (AVG-

arts) of een verpleeghuisarts ten

behoeve van een cliënt die niet in een

instelling verblijft, is vanaf 1 januari

2007 mogelijk zonder een indicatiebe-

sluit van het CIZ.

De exacte tekst van deze Algemene

Maatregel van Bestuur is op dit moment

niet bekend.

Zie rubriek Van de commissies, com-

missie bekosrigingssytematiek, verslag

Frans Scholte.

Belangrijke mededeling

In memoriam

ZINVOL LABORATORIUMONDERZOEK

Een bewerking van de voordracht, gehouden op de NVAVG laboratoriumdag

Dr. J.M. Pekelharing, klinisch chemicus

Kees van Schie

Op 4 november overleed in Eindhoven Kees van Schie. Hij is 59 jaar geworden. Meer dan dertig jaar was hij het hart

van de medische dienst van Severinus in Veldhoven.

Van 1992 tot 1998 was hij voorzitter van de, toen nog, NVAZ. In die functie heeft hij een doorslaggevende rol gespeeld

bij het tot stand komen van het specialisme Arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Onvermoeibaar bouwde hij in zijn

contacten met instanties en betrokkenen aan het draagvlak voor erkenning van het specialisme en gaf hij leiding aan de

opbouw van de AVG-opleiding. Hij was dan ook de eerste die als AVG werd gere-

gistreerd en was een van de eerste opleiders. Voor zijn verdiensten werd hij

geëerd met het officierschap in de Orde van Oranje-Nassau.

Kees leefde vanuit zijn hart. Met vechtlust en humor trok hij mensen mee in de

zorg voor zijn bewoners en zijn vak. Hij genoot van het leven en van de omgang

met zijn naasten, bewoners en collega’s. Hij kon zich opwinden over bureaucra-

tie en achteloosheid. De langdurige worsteling met zijn ziekte heeft hij niet kun-

nen winnen.

In hem verliezen wij een voorvechter van onze professie.

Wij wensen zijn vrouw Willy, zijn kinderen en zijn vele vrienden veel sterkte bij

het verwerken van dit verlies.

Marien Nijenhuis, AVG

Artikelen

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7 3

1. De situatie

Gemiddeld is er in de laatste decennia elke week één nieu-

we laboratoriumbepaling bijgekomen. Het laboratoriummenu

vermeldt nu ruim duizend verschillende analyses. Weinig

bepalingen raken in onbruik. De komende jaren zal deze toe-

name extra snel gaan door de ontwikkeling van meer en

snellere DNA-testen. Het is voor de medicus practicus lang-

zamerhand niet goed meer te overzien welke test bij welke

patiënt wanneer geïndiceerd is.

Raadpleeg dus bij twijfel en voor advies altijd uw laboratori-

umspecialist.

2. Uitgangspunt bij het aanvragen van laboratorium-

onderzoek

Het uitgangspunt bij het aanvragen van laboratoriumonder-

zoek is het volgende:

Onderzoek van lichaamsmateriaal van patiënten dient

ter beantwoording van een klinische vraagstelling.

Anders gezegd: zonder valide vraagstelling géén laboratori-

umonderzoek. Bovendien dient de interpretatie van de resul-

taten altijd in het licht van de bijbehorende vraagstelling te

geschieden. Eenzelfde uitslag kan bij verschillende vraag-

stellingen totaal verschillende interpretaties tot gevolg heb-

ben.

Ook is het altijd goed, om je vooraf af te vragen, wat je ach-

teraf met de testuitslag denkt te gaan doen. Is de beoogde

actie bij een positieve (of abnormale) uitslag hetzelfde is als

bij een negatieve (of normale) uitslag? Dan kan de test

waarschijnlijk beter niet worden aangevraagd.

3. De indicaties voor laboratoriumonderzoek

Er zijn duizenden verschillende ziekten. Er zijn ruim duizend

verschillende laboratoriumbepalingen. Maar er is slechts een

tiental valide aanvraagmotieven:

1. Het bevestigen van een mogelijke aandoening,

2. Het uitsluiten van een waarschijnlijke aandoening,

3. Nader onderzoek naar de oorzaak van de aandoening,

4. Een uitgangswaarde vaststellen voor therapie,

5. Het kiezen, volgen en bijsturen van therapie en manage-

ment,

6. Het vaststellen van de ernst van de aandoening,

7. Een indruk krijgen van de prognose,

8. Het onderzoek naar de epidemiologie of overerving van

een aandoening,

9. Het screenen om ziektes of risico’s te ontdekken,

10. Het leren gebruiken van bestaande en nieuwe toepas-

singen van laboratoriumonderzoek,

11. Het helpen oplossen van legale kwesties (ouderschap,

identiteit),

12. Het bijdragen aan populatie en migratie studies.

Wanneer een aandoening zeer onwaarschijnlijk is, heeft het

zelden zin te proberen die waarschijnlijkheid nog verder te

verkleinen met hulp van laboratoriumonderzoek. De meeste

testen zijn daarvoor ook niet geschikt, maar wel (indien vol-

doende specifiek, zie hieronder) voor het aantonen van een

minder waarschijnlijke aandoening. Vandaar de formulering

van punt 1.

Wanneer een aandoening al zeer waarschijnlijk is, dan ligt

het vaak eerder voor de hand te beginnen met de therapie,

dan te proberen die waarschijnlijkheid nog verder te vergro-

ten met hulp van laboratoriumonderzoek. De meeste testen

zijn daarvoor ook niet geschikt, maar wel (indien voldoende

sensitief, zie hieronder) voor het uitsluiten van een waar-

schijnlijke aandoening. Vandaar de formulering van punt 2.

In het tussengebied kan een test ook zinvol zijn.

4. De statistiek

In nevenstaande figuur is getracht, de statistische essenties

van laboratoriumonderzoek samen te vatten. De mens heeft

immers minder geheugen voor de gebruikelijke 2x2-tabellen

en alle afgeleide formules dan voor een visuele weergave,

die vaak meer zegt dan duizend woorden.

De uitslagen van de test staan op de x-as: hoe meer naar

rechts hoe hoger of meer afwijkend de uitslag is (in dit voor-

beeld).

De histogramstaafjes geven het aantal personen weer dat

een zekere uitslag vertoont. De uitslagenverdeling van de

gezonde personen staat loodrecht op de x-as, die van de

personen met de ziekte in kwestie is naar beneden gespie-

geld en ‘hangt’ aan de x-as. De verticale streep geeft de

gekozen afkapwaarde weer, ofwel de bovengrens van nor-

maal.

Zoals we zien, vertonen de meeste gezonde personen ook

een normale (negatieve) uitslag (de ‘true negatives’ TN) in

een bijna ‘normale’ verdeling volgens (Gauss). Enkele

gezonden hebben helaas toch een verhoogde (positieve,

afwijkende) uitslag (de ‘false positives’ FP).

Het begrip specificiteit (‘Sp’) gaat uitsluitend over alle gezon-

de personen. Het is de fractie normale uitslagen van alle uit-

slagen bij gezonde personen (TN / TN+FP). Een specificiteit

van 100% wil dus zeggen, dat alle gezonden een normale

testuitslag hebben en dat geen enkele gezonde een uitslag

vertoont die hoger is dan de gekozen bovengrens. In ons

voorbeeld is de specificiteit zo’n 90%.

In de grafiek is (gespiegeld onder de x-as) ook te zien, dat

veel personen met de ziekte een verhoogde (positieve, afwij-

kende) uitslag vertonen (de ‘true positives’ TP), wat ook de

bedoeling van een goede test is. Hoewel er in dit voorbeeld

toch veel personen zijn die ondanks dat ze de ziekte hebben,

normale (negatieve) waarden (de ‘false negatives’ FN) ver-

tonen.

Het begrip sensitiviteit (‘Sn’) beschrijft uitsluitend alle per-

sonen met de ziekte. Het is de fractie verhoogde uitslagen

van alle uitslagen bij zieke personen (TP / TP+FN). Een sen-

sitiviteit van 100% wil dus zeggen, dat alle personen met de

ziekte een verhoogde (afwijkende) testuitslag hebben en dat

geen enkele persoon met de ziekte een uitslag vertoont die

lager is dan de gekozen bovengrens. In ons voorbeeld is de

sensitiviteit helaas hooguit 50%.

Een test met een hoge specificiteit (Sp) zal weinig verhoog-

de waarden vertonen bij gezonden. Zij is dus bij uitstek

geschikt om via een verhoogde uitslag de ziekte waarschijn-

lijker te maken (‘to rule in’). Het ezelsbruggetje luidt dan

ook: ‘Spin’. Gebruik een test met hoge specificiteit dus voor-

al om de waarschijnlijkheid van de ziekte in kwestie te ver-

groten.

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 74

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7 5

Een test met een hoge sensitiviteit (Sn) zal weinig normale

waarden vertonen bij gezonden. Zij is dus bij uitstek

geschikt om via een normale uitslag de kans op ziekte klei-

ner te maken (‘to rule out’). Het ezelsbruggetje luidt dan

ook: ‘Snout’. Gebruik een test met een hoge sensitiviteit dus

vooral om te helpen de ziekte uit te sluiten.

De test in onze grafiek is dus misschien geschikt om de ziek-

te waarschijnlijker te maken (Sp = 90%), maar zeker niet

om de ziekte uit te sluiten (Sn = 50%).

Voor de liefhebber zal duidelijk zijn, dat als we een lagere

afkapwaarde hanteren (de verticale streep meer naar links

plaatsen), de specificiteit af zal nemen (minder gezonden

vertonen dan een normale waarde), terwijl de specificiteit zal

toenemen (meer personen met de ziekte vertonen dan een

verhoogde (afwijkende) waarde). Het gemiddelde van die

twee, de efficiency, helpt het laboratorium om de juiste

afkapwaarde vast te stellen. De drie grafische lijntjes in de

grafiek geven aan hoe de drie begrippen specificity, sensiti-

vity en efficiency afhangen van de plaatsing van de afkap-

waarde.

Met onze grafiek zijn ook de begrippen negatief voorspellen-

de waarde en positief voorspellende waarde inzichtelijk te

maken. Terwijl de begrippen specificiteit en de sensitiviteit

iets zeggen over personen, namelijk de gezonden en de per-

sonen met de ziekte (boven resp. onder de x-as), beschrij-

ven de negatief voorspellende waarde en de positief

voorspellende waarde uitslagen, namelijk de negatieve en de

positieve uitslagen (links respectievelijk rechts van de afkap-

waarde).

De negatief voorspellende waarde beschrijft alleen de nor-

male (negatieve) uitslagen. Het is de fractie van het aantal

gezonde personen met een normale (negatieve) uitslag van

alle personen met een normale (negatieve) uitslag (TN /

TN+FN). Het is dus eigenlijk de kans om gezond te zijn na

een normale uitslag.

De positief voorspellende waarde beschrijft alleen de ver-

hoogde (positieve) uitslagen. Het is de fractie van het aantal

met de ziekte met een verhoogde (afwijkende, positieve)

uitslag van alle personen met een verhoogde (positieve) uit-

slag (TP / TP+FP). Het is dus eigenlijk de kans om de ziekte

te hebben na een verhoogde uitslag.

Aan dezelfde grafiek is ook te zien, dat de negatief en posi-

tief voorspellende waarden erg afhankelijk zijn van de ver-

houding tussen het aantal gezonden en het aantal personen

met de ziekte, de prevalentie. Die zijn in de wachtkamer van

de huisarts heel anders dan op een polikliniek. Een zeldzame

ziekte verhoogt de negatief voorspellende waarde in de rich-

ting van 100%. Een zeldzame ziekte kan echter door zijn

zeldzaamheid de positief voorspellende waarde tot ver bene-

den de 50% doen dalen, door de enorme overmaat aan

gezonden waarvan sommigen helaas ook verhoogde (afwij-

kende) waarden vertonen. Ook de keuze van de afkapgrens,

de bovengrens van normaal, heeft sterke invloed. Een hoge-

re afkapgrens verhoogt de positief voorspellende waarde.

De sensitiviteit en de specificiteit zijn daarentegen vooral

afhankelijk van de plaatsing van de afkapgrens (tenzij men

bij een andere prevalentie een andere afkapgrens zou kie-

zen), want ze beschrijven immers de personen met de ziek-

te respectievelijk de gezonden en niet de verhouding tussen

die twee.

Ook de likelihood ratio’s zijn met dezelfde figuur inzichtelijk

te maken, maar dat voert hier wellicht te ver.

5. De patiëntvoorbereiding

Een aantal variabelen heeft invloed op de uitkomst van labo-

ratoriumonderzoek, en daarmee op de zeggingskracht van

de uitslag. Het is goed om die factoren te kennen en er reke-

ning mee te houden, zodat we hun invloed op de diagnose

en de therapie kunnen minimaliseren.

Timing. Cortisol is ’s morgens vroeg vier keer zo hoog als ’s

avonds. Ook ijzer, ACTH, groeihormoon, prolactine, renine

en enkele andere bepalingen schommelen over de dag, ieder

met zijn eigen patroon.

Maaltijden. De triglyceriden stijgen na een maaltijd aanzien-

lijk, maar ook ASAT, bilirubine, glucose en fosfaat zijn dan

hoger. Het cholesterol stijgt nauwelijks na een maaltijd

(hooguit 5%), zodat voor het monitoren van cholesterol een

nuchtere afname niet noodzakelijk is.

Hemolyse, lipemie, icterus. Deze stoffen kunnen door hun

kleur resp. troebeling bij sommige bepalingen storen, afhan-

kelijk van de gebruikte analysetechniek.

Sport, inspanning. Afhankelijk van de mate van getraindheid

stijgen het CK, PK, en in mindere mate ASAT en ureum.

Hoogte. Door een verblijf in de bergen stijgen EPO, CRP, Hb,

Ht en urinezuur.

Alcohol, cafeïne en roken kunnen sommige uitslagen aan-

zienlijk beïnvloeden. Geneesmiddelen induceren vaak veran-

deringen, zoals een gamma-GT verhoging.

Liggen of staan, de bloedafname techniek, het transport, de

temperatuursinvloeden en de soort afnamebuis (EDTA, stol-

buis, heparine) hebben vaak invloed.

Man/Vrouw. Er zijn veel sekseverschillen tussen man en

vrouw, zoals bij de geslachtshormonen, ferritine, lipiden,

etcetera.

Zwangerschap. Afwijkende referentiewaarden zijn voor de

meeste bepalingen van toepassing onder meer door sterke

hemodilutie. De stollingsstatus verandert. De concentratie

van het hormoon HCG kan 10.000 keer stijgen.

Neonaten, prematuren. Bij pasgeborenen zien we bij veel

bepalingen een geleidelijke overgang (soms over jaren,

afhankelijk van de bepaling) naar de referentiewaarden van

volwassenen.

Inleiding

Ondanks grootschalige vaccinatie campagnes wordt geschat

dat nog steeds 5% van de wereldbevolking drager is van het

hepatitis B-virus (HBV), resulterend in een miljoen doden op

jaarbasis. De sterfte als gevolg van een chronische infectie

met HBV wordt bepaald door de complicaties van levercirro-

se: falen van de leversynthese-functie, een hepatocellulair

carcinoom en de complicaties van portale hypertensie. Voor

een MDL-arts is misschien wel de allerbelangrijkste opdracht

te zorgen dat het veilige en zeer effectieve HBV-vaccin

zoveel mogelijk geïmplementeerd wordt, zowel voor gezond-

heidswerkers als voor alle geïnstitutionaliseerde cliënten.

Indien er een chronische infectie is opgetreden is het opper-

vlakte eiwit HBsAg in het serum aanwezig. HBV neemt van-

uit de virologische monitoring van DNA in serum gezien, een

opmerkelijke positie in. Het grote dynamische bereik dat

betrouwbaar moet worden gemeten loopt vanaf 109 tot 1010

HBV-DNA kopieën/ml in patiënten met een actieve HBV-

replicatie, tot niet detecteerbaar gedurende antivirale thera-

pie. Met behulp van een real time HBV-techniek (Taqman

assay) kan HBV-DNA in een enkel serum monster worden

bepaald.

Een handvat voor het aanvragen van HBV-testen in de alge-

mene praktijk wordt in tabel 1 gegeven. Van belang hierbij

is dat antigeen- en antistof ELISA testen relatief goedkoop

zijn ten opzichte van de moleculaire testen (HBV-DNA en

genotypering).

DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HEPATITIS B- VIRUS INFECTIES

Dr. R. A. de Man, maag- darm- leverarts

Groeispurt, puberteit. Alkalische fosfatase is tot vijf maal

hoger, veel hormoonspiegels stijgen tussen het 10e en 18e

jaar geleidelijk naar de waarden bij volwassenen.

Ouderen. Cholesterol, LDL en bezinking zijn bij ouderen

hoger.

Bijzondere stoorfactoren. Een sterke monoklonale compo-

nent in het bloed, bloedbijmenging in de liquor en bloedaf-

name uit een infuusarm of Port-A-Cath beïnvloeden de

resultaten soms aanzienlijk. Rectaal toucher kan het PSA

verhogen.

Raadpleeg voor een goede patiëntvoorbereiding en resul-

taatinterpretatie het laboratorium.

6. De communicatie tussen aanvrager en laboratorium

Voor een optimale patiëntenzorg is een zeer open communi-

catie tussen aanvrager en laboratorium van groot belang.

Misverstanden en fouten ontstaan vooral op het raakvlak

tussen deze werelden. Loop dus als u ergens aan het werk

gaat eens bij het laboratorium binnen om te zien hoe de

zaken daar reilen en zeilen en wie uw gesprekspartners zijn.

Een gezicht kennen faciliteert de communicatie in hoge

mate: wie men niet kent, belt men minder makkelijk.

Vraag daarbij het volgende op:

• de juiste telefoonnummers, voor binnen- en buiten kan-

tooruren,

• de lijst met de beschikbare CITO-bepalingen,

• kostenindicaties van de bloedafnamen en de bepalingen,

• de lijst met doorbelgrenzen,

• de lijst met referentiewaarden,

• de prikpunten en openingstijden.

Overleg met uw laboratoriumspecialist in algemene zin of

aan de hand van een actuele casus over:

• de testkeuze gezien de probleemstellingen,

• de timing van de bloedafname,

• de keuze van de afnamebuizen (stolbuis, EDTA, heparine,

citraat),

• de patiëntvoorbereiding, het dieet, de uitvoering van

belastingstesten,

• eventuele stoorfactoren en beperkingen van de verschil-

lende testen,

• de interpretatie van de testresultaten.

7. Conclusie

Zinvol laboratoriumonderzoek dient ertoe om een bijdrage te

leveren aan snelle en hoogstaande patiëntenzorg tegen

acceptabele kosten. Het is daarbij enerzijds van belang om

een aantal gegevens te kennen zoals hierboven geschetst en

anderzijds om open communicatiekanalen te creëren tussen

de aanvrager en de laboratoriumspecialist.

Dr. J.M. Pekelharing, klinisch chemicusReinier de Graaf Gasthuis, Delft/VoorburgMaurits@Pekelharing.com

OpmerkingOp de samenvattingskaart van de NHG-standaard bloedonderzoek, M40, staande begrippen uit de statistiekparagraaf van dit artikel handig bij elkaar samen-

gevat. Huisarts en Wetenschap 1994:(37)5:202.

Truus Nijdam

6 T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

Nomenclatuur

Een hepatitis B-infectie kan op basis van virologisch onder-

zoek (HBsAg, HBeAg en kwantitatief HBV-DNA) worden inge-

deeld in verschillende fasen. Iedere fase heeft een specifiek

natuurlijk beloop en prognose. Vanuit deze indeling volgt

dan logisch de indicatie voor antivirale therapie. Deze fasen

zijn:

• acute hepatitis B (HBsAg positief, IgM-antiHBc positief)

• chronische hepatitis B met verschillend stadium en activi-

teit

• inactieve hepatitis B-drager (HBsAg positief, HBeAg nega-

tief, HBV-DNA < 105 kopieën/ml, normale ALT)

• genezen hepatitis B (HBsAg negatief, HBeAg negatief,

anti-HBs en anti-HBe positief)

Uitgaande van de gegevens verkregen bij virologisch onder-

zoek en onderzoek van de leverenzymen, komen voor een

verwijzing voor nadere specialistische evaluatie van hun

chronische leverziekte alle patiënten in aanmerking bij wie

zowel de tests voor HBsAg en HBeAg positief zijn, evenals

alle HBsAg-positieve patiënten met verhoogde serum trans-

aminasen (Tabel 2). De laatste groep is zeer heterogeen en

bevat patiënten met een pre-core mutant HBV-infectie

(HBeAg negatief maar veelal hoge HBV-DNA titers), co-infec-

ties met hepatitis C of hepatitis Delta en patiënten met een

tweede leverziekte, vaak op metabole of toxische basis

(overgewicht, alcohol, hemochromatose, geneesmiddelen).

Binnen de groep HBeAg-negatieve patiënten kan de aspar-

taat aminotransferase (ASAT) bepaling gebruikt worden om

de aanwezigheid van actieve leverziekte (portale- en peri-

portale ontsteking) te voorspellen.

Indicatiestelling voor therapie

Voor behandeling komen in aanmerking chronische hepatitis

B-patiënten met tenminste twee maal verhoogde serum

transaminasen en een HBV-DNA gehalte > 105 kopieën/ml

en alle patiënten met tekenen van levercirrose of gevorder-

de fibrose (Metavir klasse F3/F4 op een schaal die loopt van

F0 tot F4).

De behandeling van een chronische hepatitis B-virus infectie

7T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

Samenvatting

Diagnostiek van hepatitis B-virus infecties kan men

stapsgewijs opbouwen waarbij nadat de patiënt een

bewezen infectie heeft (HBsAg positief en anti-HBc posi-

tief) steeds naar twee aspecten gekeken wordt: de mate

van virus vermenigvuldiging (HBeAg, HBV-DNA) en de

ontwikkeling van immuniteit (anti-HBs, anti-HBe).

De antivirale behandeling van een patiënt met een chro-

nische hepatitis B-infectie is de laatste jaren aan het ver-

anderen. Enerzijds is de standaard behandeling

vastgelegd in Europese en Amerikaanse consensus tek-

sten, anderzijds is er veel exploratief onderzoek om de

standaard verder te verbeteren. Naast peginterferon

injecties hebben de orale nucleoside analogen nu defini-

tief een plaats gekregen. Volgens de ‘consensus behan-

deling chronische hepatitis B’ concentreert de

behandeling zich op de groep patiënten met actieve

virusvermenigvuldiging (HBV-DNA > 105 kopieën/ml),

gestoorde lever enzymen (ALT tenminste 2 maal de

bovengrens van normaal) en histologisch aangetoonde

ontstekingsactiviteit in de lever. Voor de individuele

patiënt moet een afweging gemaakt worden tussen

langdurige virusremming met een oraal toegediende

nucleoside analoog (NA), immunostimulatie met injecties

interferon alfa (IFN) of een therapeutische combinatie.

Antivirale behandeling is een behandeling die thuishoort

bij een MDL-arts met ervaring. Gezien de bijzondere

multidimensionale problematiek in de gehandicaptenzorg

valt een samenwerkingsverband in een gezamenlijk

behandelteam sterk te overwegen.

*Om immunologische reactiviteit bij patiënt te onderkennen is herhaalde jaarlijkse meting van de ASAT activiteit gedurende 3-5 jaren nuttig.

Tabel 2:Eerste evaluatie en indicatie stelling tot antivirale therapie bij een HBsAg-positieve patiënt.

Tabel 1:Aanvragen voor hepatitis B-diagnostiek gekoppeld aan de klinische vragen.

is erop gericht de ontstekingsactiviteit uit de lever te laten

verdwijnen en de serum transaminasen te normaliseren. Dit

proces past in de natuurlijke ontwikkeling van de ziekte via

de verlaging van virale replicatie, verlies van het HBeAg en

ontwikkeling van antistoffen: anti-HBe. Dit hele proces wordt

veelal benoemd als HBeAg-seroconversie. Antivirale therapie

probeert dit proces te versnellen en in optimale vorm te

komen tot verlies van productie van virale eiwitten (HBsAg-

seroconversie), voordat belangrijke, irreversibele lever-

schade is opgetreden. Bij patiënten met een reeds

gedecompenseerde leverziekte op basis van ernstige fibrose

of cirrose kan, indien antivirale therapie aanslaat, belangrijk

functieherstel optreden. In een placebo gecontroleerde stu-

die met ruim 500 patiënten ontwikkelden patiënten die anti-

virale therapie kregen binnen een periode van drie jaar

significant minder verdere leverdecompensatie (met ascites,

bloedingen, verslechtering van leversynthese).

Evaluatie van de behandeling

Een behandeling wordt tenminste biochemisch en serolo-

gisch (HBsAg, HBeAg/anti-HBe, HBV-DNA) geëvalueerd aan

het einde van de therapieperiode en aan het einde van de

follow-up (3-6 maanden na het einde van de therapie).

Histologische evaluatie van de leverziekte voor aanvang van

de ziekte geeft meer inzicht in het stadium en de activiteit

van de leverziekte en maakt daarmee een inschatting van de

risico’s verbonden aan de therapie (tijdens therapie voor

interferon, posttherapie voor lamivudine) beter mogelijk.

Histologische evaluatie aan het einde van de follow-up na

behandeling is de gouden standaard voor de uiteindelijke

vermindering van het ontstekingsinfiltraat en fibrose. Indien

een leverbiopsie niet mogelijk is, is met een combinatie van

het trombocytenaantal en een gerichte echografie van de

lever een redelijke inschatting te geven of er een cirrose

bestaat.

Peginterferon

Recombinant interferon alfa is sinds begin jaren negentig

geregistreerd als standaard behandeling voor chronische

hepatitis B-patiënten met actieve virus vermenigvuldiging.

Het werkingsmechanisme van interferon alfa is tenminste

tweeledig. Enerzijds heeft het een direct antiviraal effect

omdat ribonucleasen worden geactiveerd die afbraak van

viraal messenger-RNA bewerkstelligen. Anderzijds is er een

belangrijke immunomodulerende werking. Interferon alfa

leidt tot een toegenomen expressie van HLA klasse I antige-

nen op de membraan van HBV-geïnfecteerde hepatocyten

die daardoor opgeruimd kunnen worden door het cellulaire

immuun systeem.

Patiënten met actieve virusreplicatie (HBeAg en HBV DNA

positief) en biochemische tekenen van onstekingsactiviteit

(verhoogde serum transaminasen), komen in aanmerking

voor interferon alfa therapie. Bij 25-40% van hen induceert

interferon alfa een HBeAg-seroconversie. In lange termijn

follow-up studies is inmiddels aangetoond dat deze serocon-

versie niet alleen frequent wordt gevolgd door normalisering

van de serum transaminasen en een volledig stoppen van de

virale eiwit productie (HBsAg-seroconversie), maar ook

resulteert in een significante verbetering van de overleving

van chronische hepatitis B-patiënten met cirrose.

Indien zich gedurende alfa interferon behandeling een ern-

stige ‘flare’ voordoet bij een patiënt met een beperkte reser-

vecapaciteit van de lever kan dit tot een leverfalen leiden.

Met name om deze reden dient uiterste terughoudendheid

betracht te worden met interferon alfa therapie bij patiënten

met een gedecompenseerde leverziekte. Het verdere toxici-

teitsprofiel van interferon alfa kan soms langdurige behande-

ling in de weg staan en leidt bij ongeveer 30% van de

patiënten tot een dosisreductie. Initieel zijn er voornamelijk

griepverschijnselen. Later overheersen gastrointestinale

stoornissen, beenmergtoxiciteit, inductie van auto-immuun-

ziekten en neuropsychiatrische klachten variërend van apa-

thie en concentratiestoornissen tot ernstige depressies en

epileptische aanvallen.

Interferon werd aanvankelijk dagelijks of drie maal per week

als injectie gegeven. De ontwikkeling van het gepegyleerde

depot-interferon maakt toediening eenmaal per week moge-

lijk.

Lamivudine

Nieuw inzicht in de replicatiecyclus van hepatitis B heeft

geleerd dat de nucleoside analogen efficiënt de virusreplica-

tie kunnen onderdrukken. De HBV-replicatiecyclus bevat een

RNA intermediair en een reverse-transcriptase stap. Dit is

een belangrijk aangrijpingspunt voor antivirale therapie

omdat vooral het reverse transcriptase niet betrokken is bij

humane celdeling. Nucleoside analogen worden ingebouwd

in het virale DNA met behulp van het DNA polymerase, de

ontstane virale DNA keten is daardoor deficiënt. Om deze

werking te kunnen uitvoeren moeten nucleoside analogen

echter eerst worden gefosforyleerd naar de actieve trifos-

faatvorm. Voor volledige fosforylering is in veel gevallen een

viraal deoxynucleotide kinase nodig. Op die manier kan

selectief in de met virus geïnfecteerde cel accumulatie optre-

den van gefosforyleerde nucleoside analogen. Meerdere

nucleoside analogen zijn geëvalueerd voor de behandeling

van chronische hepatitis B-virus infecties. In Europa zijn nu

lamivudine (Zeffix® 100 mg) en adefovirdipivoxil (Hepsera®

10 mg) en entecavir (Baraclude® 0,5 mg en 1 mg) geregis-

treerd.

Lamivudine is de negatieve enantiomeer van een racemisch

mengsel van 2’-deoxy-3’-thiacytidine en bleek zowel in vitro

als in vivo de HBV-virusreplicatie (±100 miljard virusdeeltjes

per dag) te blokkeren. Aangezien deze behandeling eenvou-

dig is toe te dienen (één maal daags één tablet) en weinig

bijwerkingen kent komt de meerderheid van de chronische

hepatitis B-patiënten in aanmerking voor deze behandeling.

Vroege in vitro studies met lamivudine vertonen een ruime

marge tussen de concentratie geneesmiddel die virusrem-

ming veroorzaakt en de concentratie die cytotoxisch is, de

zogenoemde therapeutische index.

Behandeling met lamivudine gedurende zes maanden resul-

teerde in meer dan 99% reductie van virusactiviteit, bij meer

dan 90% van de behandelde patiënten was geen virus DNA

meer aantoonbaar met behulp van kwantitatieve hybridisa-

tie technieken. Daarnaast was er een verbetering in bioche-

mische ontstekingsactiviteit waar te nemen, de serum

transaminasen (ASAT, ALAT) normaliseerden in ongeveer de

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 78

helft van de patiënten. Deze bevindingen werden histolo-

gisch onderbouwd: leverbiopten genomen tijdens de behan-

deling vertoonden een reductie van ontstekingsactiviteit.

Vooral de piecemeal necrose, die toch gezien wordt als de

belangrijkste voorspeller van een zich ontwikkelende cirrose

verminderde significant gedurende therapie. Studies in een

Aziatische patiëntenpopulatie vertoonden, gedurende een

jaar behandeling, eveneens een daling van de hoeveelheid

virus en een daling van de ontstekingsactiviteit zowel in het

serum als in de lever. Bij patiënten die op lange termijn niet

resistent worden is de progressie van leverfibrose vermin-

derd.

Virussuppressie met lamivudine kan leiden tot een mutatie in

het virus resulterend in resistentie voor het geneesmiddel.

De gevonden mutatie is gelokaliseerd in de ‘YMDD regio’ van

het hepatitis B-virus polymerase gen. Dezelfde verandering

is beschreven in het reverse transcriptase gen van HIV-1

geïnfecteerde patiënten tijdens lamivudine gebruik. Bij HBV-

geïnfecteerde patiënten wordt met de huidige technologie

deze mutatie pas na zes maanden (mono-)therapie aan-

toonbaar en de incidentie neemt dan lineair toe met de duur

van behandeling. Lamivudine resistentie kan in ongeveer

50% van de patiënten resulteren in reactivatie van

virusreplicatie en toename van ontstekingsactiviteit in de

lever. Voor een volledige virusklaring is het noodzakelijk dat

de therapie invloed heeft op de meest resistente vorm van

het virus, het in de lever aanwezige supercoiled ccc-DNA.

Lamivudine heeft geen effect op ccc-DNA; de meer recent

ontwikkelde nieuwere antivirale nucleoside analogen richten

zich met name op dit aspect van de behandeling.

De essentie van de opvolgers van lamivudine, adefovir en

entecavir is dat zij belangrijk minder resistentie geven, wat

langdurige therapie mogelijk maakt.

De keuze voor interferon alfa of lamivudine

Bij de keuze voor interferon alfa injecties of nucleoside

tabletten komt het er in essentie op neer of men met een

kuur interferon met potentieel veel bijwerkingen tot een sta-

biele HBe-seroconversie wil komen of dat men met door-

gaande therapie met een nucleoside de ziekte activiteit

inactiveert en daarmee de prognose verbetert. Een verdere

vergelijking op deelaspecten is weergegeven in tabel 3.

Conclusie

Een chronische hepatitis B-patiënt met virale replicatie

boven 105 kopieën/ml komt in aanmerking voor antivirale

therapie. Voor de individuele patiënt zal men een afweging

moeten maken tussen langdurige virusremming of immuno-

stimulatie.. Studies waarbij een nucleoside en peginterferon

gecombineerd werden lieten geen toegevoegde waarde zien.

De uitdaging voor de gehandicapten zorg ligt in de afweging

van het natuurlijke beloop van de bestaande ziekte(n) bij de

patiënt, tegenover de op HBV gerichte interventie. Om dit

goed te kunnen doen lijkt een samenwerking in de driehoek

MDL-arts, AVG en MDL verpleegkundige een handvat te bie-

den.

Dr.R. A. de Man, Maag, Darm en LeverartsAfd. Maag-, Darm- en Leverziekten, Erasmus MC.Correspondentieadres:Erasmus MC, Kamer H437Postbus 2040, 3000 CA RotterdamTel.: 010-463 3793; Fax: 010-436 5916E-mail: r.deman@erasmusmc.nl

Literatuur• Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P, Schiff ER, Tobias H,

Wright TL. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis Bvirus infection in the United States: an update. Clin GastroenterolHepatol.2006 Aug;4(8):936-62.

• Franchis R de, Hadengue A, Lau G, Lavanchy D, Lok A, McIntyre N, Mele A,Paumgartner G, Pietrangelo A, Rodes J, Rosenberg W, Valla D. EASL Jury.EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. 13-14 September,2002 Geneva, Switzerland. Consensus statement (long version). J Hepatol.2003;39 Suppl 1:S3-25.

Tabel 3:Vergelijking tussen behandelprofiel en bijwerkingen van interferon en de eerste

generatie nucleoside analogen.

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7 9

EERST PRIKKEN, DAN SLIKKEN

Metabolisering van geneesmiddelen via het CYP450-enzymsysteem

Samenvatting van de lezing op de laboratoriumdag van 22 september 2006 in Utrecht

Yvo van Loon, AVG

Inleiding

Per jaar zijn er in Nederland 90.000 ziekenhuisopnames door

vermijdbare fouten met medicatie. Dit kost per jaar 300 mil-

joen euro.

Nog steeds wordt er door artsen onvoldoende rekening

gehouden met individuele verschillen in metabolisering van

medicijnen en met de interacties die kunnen ontstaan.

Door meer kennis over het mechanisme van de metabolise-

ring van medicijnen, kan een deel van deze fouten worden

voorkomen. Wellicht dat u na deze lezing attenter bent

geworden op ongewenste effecten van de medicatie die u

voorschrijft.

Vooral psychofarmaca en anti-epileptica worden door de AVG

regelmatig voorgeschreven. Veel van deze medicatie wordt

gemetaboliseerd door de cytochroom 450 (CYP450) enzy-

men.

De metabolisering

Zie afbeelding 1.

Ik beperk mij tot de metabolisering van medicatie door het

CYP 450 enzymsysteem.

Er zijn meerdere factoren die bepalen in welk tempo het CYP

450 enzymsysteem de medicatie metaboliseert. Hierbij spe-

len inductie, inhibitie, genetische factoren, patiëntkenmer-

ken en omgevingsfactoren een cruciale rol.

Bij inductie van het cytochroom 450 enzymsysteem, die

kan ontstaan door co-medicijnen, het medicijn zelf en voe-

dingsstoffen, zal de metabolisering van het medicijn ver-

sneld verlopen. Als de metabolisering van het medicijn leidt

tot een omzetting in een onwerkbare stof zal de spiegel van

dat medicijn snel dalen met als gevolg dat men de medica-

tie hoger zou moeten doseren.

Als door inductie de metabolisering van het medicijn juist

leidt tot een omzetting tot een werkzame stof, zal er een te

hoge medicijnspiegel kunnen ontstaan met alle gevolgen van

dien, zoals een medicijnintoxicatie. Inmiddels is van veel

medicatie bekend of zij het CYP450-enzymsysteem induce-

ren. Een aantal voorbeelden van inductoren het CYP3A4-

enzym zijn carbamazepine, barbituraten, fenytoïne,

primidon en rifampicine. Hierdoor dalen de spiegels van

onder meer oestrogenen (dus risico op zwangerschap bij pil

gebruiksters) doxycycline en haloperidol.

Naast inductie van het CYP450-enzymsysteem kan er ook

sprake zijn van inhibitie. Hierbij zal de spiegel van het medi-

cament dalen of stijgen afhankelijk of de metabolisering tot

afbraak of tot omzetting naar de actieve metaboliet leidt.

Inhibitie komt veel voor bij het CYP2D6-enzym.

Antidepressiva als paroxetine worden gemetaboliseerd door

het CYP 2D6-enzym. Wanneer er inhibitie optreedt van dit

enzym kan dit leiden tot een intoxicatie met het antidepres-

sivum.

Bij het voorschrijven van medicatie zal men zichzelf dus

vooraf de volgende vragen moeten stellen: “leidt het voor-

schrijven van dit medicament tot inductie of inhibitie van het

CYP450-enzymsysteem en wat zijn de gevolgen hiervan?”

Naast inductie en inhibitie spelen genetische factoren een

rol. Zo heeft 40% van het kaukasische ras een vertraagde

werking van het CYP2C9-enzym door genetisch polymorfis-

me. Deze mensen zijn de zogenaamde poor metabolisers. Zij

zullen bij een normale dosis een medicijnintoxicatie kunnen

krijgen of juist onvoldoende effect van het medicament mer-

ken. De dosis zal dan aangepast moeten worden.

Polymorfisme kan per ras verschillend zijn. Bij het CYP2C19-

enzym is slechts 2,3% van de autochtone Nederlanders een

poor metaboliser maar daarentegen is 15% van de

Aziatische mensen een poor metaboliser met dit enzym.

Andere factoren die het enzymsysteem beïnvloeden zijn

patiënt- en omgevingsfactoren. Hierbij moet men denken

aan leeftijd, geslacht, voeding zoals koffie, alcohol maar ook

aan grapefruitsap, broccoli en geroosterd vlees. Deze laatste

voorbeelden induceren het CYP1A2-enzym.

Medicijnen die voor hun metabolisering hiervan afhankelijk

zijn worden dan meer of minder werkzaam.

Wat betekent dit nu in de praktijk?

Om niet voor verrassingen te komen staan, zou men van

tevoren willen weten wat de beste medicatiedosering is voor

de individuele patiënt.

Om dit te kunnen achterhalen zou men een stof moeten toe-

dienen die door het beoogde CYP-enzym wordt gemetaboli-

seerd. Als men hierna de spiegel (concentratie van een stof

in bloed) prikt, kan de medicatiedosis vooraf worden bere-

kend. Dit zal in de toekomst steeds meer mogelijk worden.

Dan is het echt ‘eerst prikken en dan slikken’. Zolang dat

nog niet goed toepasbaar is, zal men de risico’s van te voren

zo goed mogelijk moeten inschatten.

Hiertoe is het noodzakelijk dat men weet welk CYP-enzym

verantwoordelijk is voor de metabolisering van het medica-

ment. Het is toenemend wettelijk verplicht dit te vermelden

in de bijsluiter. Men kan tegenwoordig steeds vaker vinden

welk CYP-enzym betrokken is bij de metabolisering van het

geneesmiddel en of het tot afbraak van of omzetting naar de

actieve stof leidt. Dit wetende kan men interacties met ande-

re medicijnen en voedingsstoffen voorspellen. Bij medicijnen

waar dit (nog) niet bekend is, zal men voorzichtig met een

lage dosis moeten starten. Zeker bij onze patiënten, omdat

zij de bijwerkingen vaak niet zelf kunnen aangeven. Bij twij-

fel zal er een medicijnspiegel bepaald moeten worden.

Het aloude adagium, dat men beter met een paar medicijnen

ervaring op kan doen dan met veel, blijft nog steeds gelden.

Dit geldt speciaal voor psychofarmaca. Wil men een nieuw

medicijn toevoegen aan het arsenaal, verdiep je dan eerst in

de metabolisering en de mogelijke interacties van het medi-

cijn.

Yvo van Loon, AVG

yvloon@waalborg.nl

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 710

BLOEDONDERZOEK BIJ ANTI-EPILEPTICA

Is meten ook weten?

Dr. J.A. Carpay, neuroloog

Inleiding

Blijkens een recent door de NVAVG uitgevoerde enquête

wordt frequent door AVG’s laboratoriumonderzoek aange-

vraagd bij cliënten met epilepsie. Het betreft dan cliënten die

voor het eerst in de praktijk komen, routine controles (jaar-

lijks of vaker) en uiteraard mensen bij wie de epilepsie niet

goed is ingesteld. Het is de vraag of veel van dit soort labo-

ratoriumonderzoek niet overbodig is. Om die reden zal ik de

door de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVVN)

geadviseerde indicaties voor laboratoriumonderzoek hieron-

der uiteen zetten. Ik baseer mij daarbij vooral op de in 2006

uitgebrachte tweede versie van de Richtlijnen Epilepsie, zie

www.neurologie.nl/richtlijnen.

Bij patiënten met een verstandelijke beperking en epilepsie

zijn de basisprincipes van behandeling dezelfde als bij

patiënten met een normale intelligentie . Behandeling van

epilepsie bij mensen met een verstandelijke beperking kent

wel enkele specifieke problemen:

• beperkingen in de communicatie,

• onopgemerkt optreden van neveneffecten (met name

sedatie en gedragsstoornissen),

• grotere gevoeligheid voor de bijwerkingen van medicatie-

gebruik,

• vaker ernstige vormen van epilepsie,

• verhoogde tendens tot status epilepticus,

• niet-epileptische gedragsveranderingen,

• ongewone aanvalsmanifestaties,

• intolerantie voor bepaalde anti-epileptica,

• fysieke comorbiditeit,

• voedings- en slikproblemen,

• problemen bij het uitvoeren en interpreteren van hulpon-

derzoek.

Juist bij deze groep patiënten dient een zorgvuldige afweging

gemaakt te worden tussen het risico van bijwerkingen en het

accepteren van het voortduren van aanvallen. Het bepalen

van bloedspiegels van anti-epileptica is daarbij zelden van

doorslaggevend belang en meestal overbodig.

Diagnostiek van nieuwe epilepsie

Epilepsie is een klinische diagnose die gesteld mag worden

wanneer er naar uw overtuiging twee niet-geprovoceerde

aanvallen zijn opgetreden die u op grond van de (hetero)-

anamnese of uw eigen observaties als epileptisch kunt dui-

den. Het is veilig om bij twijfel te wachten met behandelen.

Bloedonderzoek direct na een eerste epileptische aanval

wordt veelal gedaan ter uitsluiting van een onderliggende

metabole stoornis zoals hypoglycemie, hyponatriëmie of

hypocalciëmie. Bij dergelijke bloedafwijkingen is er sprake

van geprovoceerde (acuut symptomatische) aanvallen en

dus niet van epilepsie. Bepalen van prolactine in serum om

te differentiëren tussen een epileptische en niet-epileptische

aanval is niet betrouwbaar.

Bij het starten met een anti-epilepticum (AED) is het niet

ongebruikelijk, voor ‘uitgangswaarden’ laboratoriumbepalin-

gen te doen, maar de opbrengst van een dergelijke strategie

bij mensen die verder gezond zijn (niet bekend met lever-

of nierfunctiestoornissen), is onduidelijk. Het is geen kunst-

fout dit achterwege te laten. Bij (verstandelijk gehandicap-

te) mensen met veel co-morbiteit of co-medicatie met

invloed op lever- of nierfunctie is het wel verstandig voor

het starten met een AED enkele routine laboratoriumbepa-

lingen te doen.

Bijwerkingen

Het onderkennen en zo mogelijk voorkómen van de vaak

subjectieve bijwerkingen van anti-epileptica is een belangrijk

aspect van de behandeling van epilepsie. De individuele

gevoeligheid voor bijwerkingen wordt bepaald door een com-

binatie van factoren, waardoor de extrapolatie van algeme-

ne onderzoeksgegevens naar een individuele patiënt erg

moeilijk is. Bij starten van de medicatie dient men de patiënt

en diens verzorgers in te lichten over de te verwachten bij-

werkingen. Uitgebreide informatie over potentiële bijwerkin-

gen heeft geen toename in rapportage van onzinnige

bijwerkingen tot gevolg . Actieve opsporing van mogelijke

bijwerkingen door gericht vragen of gebruik van checklists is

van cruciaal belang. Er zijn aanwijzingen dat het met een

vragenlijst actief opsporen van bijwerkingen, de mogelijk-

heid biedt tot verbetering van de behandeling en kwaliteit

van leven. Bovendien is therapieontrouw geassocieerd met

de beleving van bijwerkingen door de patiënt of diens ver-

zorgers. Laboratoriumonderzoek speelt bij het opsporen van

relevante bijwerkingen van AED’s nauwelijks een rol. Het nut

van routinematig, zonder klinische indicatie bepalen van

leverfuncties of bloedbeeld ter voorkoming van ernstige bij-

werkingen is niet bewezen. Het is veel zinvoller de patiënt en

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7 11

Literatuur• Touw DJ. Genetische aspecten bij het metabolisme van geneesmiddelen.

Pharm Weekbl 1998;45:1679-84.• Touw DJ, Breimer D. Interacties bij nieuwe psychofarmaca. Pharm 1997

;28:948-63.

• Touw DJ, Smet PAGM de. Sint-Janskruid en interactie . Pharm Weekbl2000;13:455-62.

• TouwDJ, Edelbroek PM, Vries OJ de. Therapeutic drug monitoring bijouderen. Pharm Weekbl 2000;32:1178-82.

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 712

diens verzorgers te instrueren om alarm te slaan bij klach-

ten of symptomen die op een ernstige bijwerking zouden

kunnen wijzen. Uiteraard is bij verstandelijk gehandicapten

de interpretatie van klachten en bijwerkingen soms ingewik-

kelder dan gemiddeld en is het bij klachten wel te overwe-

gen om aanvullend onderzoek te doen, inclusief uitgebreid

laboratoriumonderzoek. Is iemand onacceptabel moe sinds

het starten van een AED, dan is het veel waarschijnlijker dat

dit een rechtstreekse bijwerking is, dan een teken van een

door een AED verzoorzaakte bloedarmoede of metabole

stoornis. In al deze gevallen is overstappen op een ander

AED de meest eenvoudige oplossing, en voegt het bloedon-

derzoek aan de te volgen strategie dus weinig toe.

Dosis gerelateerde effecten bij de aanvang van de

behandeling

Dit betreft negatieve effecten op motorische en cognitieve

functies en op alertheid. Deze neveneffecten zijn vaak gere-

lateerd aan de snelheid van insluipen en de dosering.

Meestal nemen zij na enige weken weer af. Serumspiegels

zijn in deze fase niet nuttig.

Chronische neurotoxische effecten

Veel patiënten die langdurig anti-epileptica gebruiken klagen

over cognitieve bijwerkingen, gedragsstoornissen en stem-

mingsstoornissen. Niet altijd kan worden onderscheiden wat

het effect is van de medicatie en van de lang bestaande epi-

lepsie en encefalopathie. Met name bij verstandelijk gehan-

dicapten is dat lastig en is de enige factor die gemakkelijk

kan worden veranderd de keuze van het AED. Hoewel er

enige relatie is tussen de dosis of spiegel van een AED en het

optreden van deze effecten, is de cruciale vraag of ze voor

de betrokkene acceptabel zijn, niet bij welke spiegel ze

optreden. Vooral bij valproaat is de relatie tussen spiegels en

klachten erg onduidelijk.

Idiosyncratische reacties

Fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine en lamotrigine

kunnen huid- en immunologische reacties veroorzaken. Deze

kunnen soms ernstig verlopen en treden meestal binnen

acht weken na starten van de medicatie op. Bij het ‘hyper-

sensitivity syndrome’ treden koorts, huidafwijkingen en een

multiorgan failure op. De incidentie wordt geschat op

4,5:10.000 patiënten. Het wordt gezien bij gebruik van car-

bamazepine, lamotrigine en fenytoïne.

Felbamaat en carbamazepine kunnen beenmergsuppressie

veroorzaken met vooral leukocytopenie. Valproaat kan trom-

bocytopenie of een trombopathie veroorzaken.

Carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, felbamaat en val-

proaat kunnen hepatotoxisch zijn. Valproaat kan een sterk

verhoogd ammoniakgehalte geven en een pancreatitis ver-

oorzaken. Kans op fataal leverlijden door gebruik van val-

proaat geldt vooral voor jongere kinderen in combinatie met

polytherapie en een pre-existent cerebraal metabool lijden.

Meestal zijn deze kinderen onder behandeling van een kin-

derneuroloog.

Hoewel bij de diverse anti-epileptica controle van bloedbeeld

en/of leverfuncties in de bijsluiter en diverse leerboeken

wordt aanbevolen, is het nut hiervan om hepatotoxiciteit of

ernstige hematologische bijwerkingen tijdig te onderkennen,

niet aangetoond. De kans op een dergelijke reactie is voor

de meeste middelen kleiner dan 1:100.000 behandelde

patiënten.

De patiënt en diens verzorgers dienen wel geïnformeerd te

worden over de vroege symptomen van dergelijke reacties.

Overige bloedafwijkingen

Gamma-GT waarden liggen tijdens gebruik van enzymindu-

cerende anti-epileptica ruim boven de normale range; ook

licht verhoogde ASAT en ALAT waarden (onder 100 U/l) zijn

geen alarmerende bevindingen en geen reden het anti-epi-

lepticum te staken. Carbamazepine en oxcarbazepine geven

in 20% van de gevallen een milde hyponatriëmie. Deze is

meestal asymptomatisch en behoeft geen behandeling.

Vervolgmetingen zijn dus meestal overbodig.

Bij persisterende aanvallen ondanks behandeling met

een anti-epilepticum

Bij frequente en/of invaliderende aanvallen is er de neiging

(te) snel van anti-epilepticum te wisselen. Alvorens het

effect goed te kunnen beoordelen moet tenminste geduren-

de voldoende lange tijd (afhankelijk van de aanvalsfrequen-

tie) in adequate doseringen zijn behandeld.

Verkrijg inzicht in de therapietrouw van de patiënt, bij voor-

beeld door het bepalen van een bloedspiegel. Stel vast dat

de maximaal getolereerde dosering uitgeprobeerd is. De

maximaal getolereerde dosis wordt niet bepaald door de

serumconcentratie, maar door het optreden van onaccepta-

bele bijwerkingen.

Zinvolle bepaling van de serumconcentratie van anti-

epileptica

Serum concentraties moeten alleen bepaald worden indien

er een duidelijke klinische indicatie bestaat. De belangrijkste

indicaties zijn:

• Behandeling met fenytoïne,

Het metabolisme van fenytoïne is verzadigbaar. Kleine

veranderingen in de dosering of interferentie met de

absorptie kunnen daarom grote gevolgen hebben voor de

serumconcentratie leidende tot neveneffecten of verlies

van effect.

• Het onderbouwen van een vermoeden van therapie-

(on)trouw,

• Bij mogelijk dosisgerelateerde bijwerkingen (niet bij natri-

umvalproaat),

• In bijzondere omstandigheden zoals bij een acute opna-

me, tijdens zwangerschap en bij dialyse,

• Hoewel het routinematig bepalen van serumconcentraties

tijdens de zwangerschap niet geïndiceerd is, kan het

bepalen van serumconcentraties noodzakelijk zijn indien

er een aanvalstoename optreedt of indien men bezorgd is

over een mogelijke toxiciteit of therapietrouw. Een uit-

zondering vormt behandeling met lamotrigine, waarbij

routine spiegels in de zwangerschap wel aan te raden zijn.

• Bij het vaststellen van mogelijke interacties (voor en na

wijziging van de medicatie).

LABORATORIUM ONDERZOEK BIJ GEBRUIK VAN CLOZAPINE EN LITHIUM

B. Bakker, internist

Inleiding

Psychofarmaca of combinaties van psychofarmaca worden

zeer veel voorgeschreven bij verstandelijk gehandicapten,

niet alleen ter bestrijding van ziektebeelden zoals affectieve

stoornissen en psychosen, maar ook bij gedragsstoornissen.

Een onderzoek bij 1256 patiënten laat zien dat ruim de helft

een of meerdere psychofarmaca gebruikt en dat het gebruik

significant toeneemt met de leeftijd en het niveau van de

verstandelijke handicap.1 In dit artikel zal worden ingegaan

op het laboratorium onderzoek van in de psychiatrie belang-

rijke farmaca clozapine (Leponex®) en lithium (Camcolit®,

Liitarex®, Priadel®). Alvorens hier op in te gaan zullen eerst

in het kort de indicaties voor deze middelen worden

geschetst

Indicaties

Clozapine is voor de behandeling van de therapieresistente

psychose een superieur middel. Dat het niet als eerste keus

wordt gebruikt heeft te maken met een ernstige bijwerking:

agranulocytose.

Indicaties voor het gebruik van clozapine zijn:2

1. Therapieresistente positieve en negatieve symptomen bij

schizofrenie,

2. onbehandelbare extrapiramidale bijwerkingen,

3. psychotische aandoeningen bij de ziekte van Parkinson,

4. onbehandelbare tardieve dyskinesie en dystonie,

5. therapieresistente schizoaffectieve stoornis, bipolaire

stoornis en psychotisch depressieve stoornis,

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7 13

Het routinematig bepalen van vrije fracties van anti-epilepti-

ca is in het algemeen niet zinvol. In situaties waarin een

sterk verlaagde eiwitbinding te verwachten is, zoals bij dia-

lysepatiënten, zwangeren of ernstig zieken, kan het bepalen

van vrije fracties van fenytoïne nuttig zijn.

Bij voorkeur is het tijdsinterval tussen de laatste dosis en het

afnemen van het bloedmonster bij elke gelegenheid hetzelf-

de. Bloedafname vóór de eerste ochtendinname (dalspiegel)

van een geneesmiddel levert doorgaans de best reprodu-

ceerbare resultaten op. Bij voorkeur wordt bloed niet binnen

twee uur na inname afgenomen.

Slotwoord

De uitdaging bij de behandeling van epilepsie is om voor een

individuele cliënt de optimale balans te vinden tussen het

onderdrukken van aanvallen en het optreden van bijwerkin-

gen. Bloedspiegels van anti-epileptica spelen daarbij door-

gaans geen of een bescheiden rol. De spreiding in

serumconcentraties waarbij individuele patiënten effectief

worden behandeld en / of last hebben van neveneffecten is

groot. Beslissingen over doseringen worden voornamelijk

genomen op grond van klinische gegevens, waarbij de sub-

jectieve levenskwaliteit van de patiënt doorslaggevend is.

Deze wordt bepaald door de ervaren neveneffecten en de

consequenties van de (potentiële) resterende aanvallen.

Het nastreven van volledige remissie (het onderdrukken van

alle aanvallen) is niet altijd de beste behandeling van epilep-

sie. Aanvallen behoeven soms geen (verdere) behandeling

met anti-epileptica. Niet volledig aanvalsvrij zijn, kan soms

toch gepaard gaan met het idee dat de epilepsie onder

‘acceptabele controle’ is. Volledig onderdrukken van aanval-

len gaat bij sommige patiënten gepaard met een niet aan-

vaardbare toename van bijwerkingen van de medicatie.

Complete remissie met voor de patiënt hinderlijke bijwerkin-

gen kan een goede reden zijn om de behandeling te wijzigen

of te kiezen voor een ander anti-epilepticum. Met name geldt

dit wanneer nog maar één middel is geprobeerd. De kans op

identieke remissie met minder bijwerkingen is dan reëel.

Houd er rekening mee dat de ernst van bijwerkingen ver-

schillend kan worden beoordeeld door arts en patiënt. De

mening van de cliënt en diens verzorgers over de ernst van

subjectieve bijwerkingen zoals moeheid en misselijkheid zal

doorgaans zwaar tellen, tenzij het om biologische bijwerkin-

gen gaat (zoals een verlaagd serumnatrium). Het personeel

in instellingen voor verstandelijk gehandicapten en hun

familieleden dienen door de behandelend arts gewezen wor-

den op de beschikbaarheid van speciaal voor deze groepen

gemaakt voorlichtingsmateriaal van het Nationaal Epilepsie

Fonds (folders, brochures, video en dvd). Op die manier

wordt de kwaliteit van de informatie overdracht aan de

behandelaar, en daarmee die van de behandeling, bevor-

derd.

Dr. J.A. Carpay, neuroloogTergooiziekenhuizen, locatie Blaricum.jcarpay@tergooiziekenhuizen.nl

Literatuur• Richtlijnen Epilepsie 2de herziene versie. Nederlandse Vereniging voor

Neurologie. Utrecht 2006. www.neurologie.nl/richtlijnen. Aldaar zijn ook alleliteratuurrefenties te vinden.

• Hoppener RJ, Kuyer A, Meijer JW, Hulsman J. Correlation between daily fluc-tuations of carbamazepine serum levels and intermittent side effects.Epilepsia, 1980.;21(4):p.341-50.

• Blackburn,SC, Oliart AD, Garcia Rodriguez LA, S Perez Gutthann.Antiepileptics and blood dyscrasias: a cohort study. Pharmacotherapy1998.18(6):p.1277-83.

• Silverstein FS, Boxer L, Johnston MV. Hematological monitoring during the-rapy with carbamazepine in children [letter]. Ann Neurol 1983;13(6):p.685-6.

• Dreifuss FE , Langer DH. Hepatic considerations in the use of antiepilepticdrugs. Epilepsia 1987;28(Suppl 2):p.S23-9.

• Dreifuss FE, Langer DH, Moline KA, Maxwell JE. Valproic acid hepatic fatali-ties. II. US experience since 1984. Neurology 1989;39(2 Pt 1):p.201-7.

6. therapieresistente agressie en middelenmisbruik bij schi-

zofrenie en schizoaffectieve stoornis,

7. recidiverend suïcidaal gedrag bij therapieresistente en

niet-resistente schizofrenie en schizoaffectieve stoornis.

Ondanks dat er de laatste jaren een aantal nieuwe middelen

zijn geregistreerd als stemmingsstabilisator is lithium nog

steeds het middel van eerste keus bij onderhoudsbehande-

ling van bipolaire stoornissen.

Indicaties voor het gebruik van lithium zijn:

1. acute manie,

2. onderhoudsbehandeling van bipolaire stoornissen,

3. behandeling en onderhoudsbehandeling van schizoaffec-

tieve stoornissen,

4. additietherapie bij therapieresistente unipolaire depressie.

Laboratoriumonderzoek

Hier zal worden aangegeven welke bepalingen dienen te

worden verricht voorafgaand aan het instellen op clozapine

en lithium en welke als controle tijdens het instellen.

Daarnaast wordt de rol van spiegelbepalingen en de interac-

ties met andere middelen besproken.

Bloedonderzoek bij clozapine

Voorafgaand aan het instellen op clozapine worden de vol-

gende bepalingen gedaan.

• Algemeen bloedbeeld inclusief leukocyten en differentia-

tie,

• lever- en nierfuncties,

• bloedglucose nuchter,

• totaal cholesterol, HDL- en LDL-cholesterol, triglyceriden.

Het gevaar van clozapine ligt in het ontstaan van agranulo-

cytose. Na een aantal gevallen met dodelijke afloop3 werd

het middel in 1976 in een aantal landen van de markt

gehaald. Sinds 1990 mag het weer officieel worden voorge-

schreven onder strikte voorwaarden. De eerste achttien

weken is de kans op het krijgen van een agranulocytose het

grootst en dient het aantal leukocyten wekelijks te worden

bepaald, daarna iedere maand.

De interpretatie van de uitslag staat vermeld in tabel 1.

Tabel 1:Controle bij clozapine gebruik.

Door deze stringente controle van het aantal leukocyten en

granulocyten, een goede instructie van de patiënt en zijn

omgeving en het bepalen van granulocyten bij koorts is het

aantal gevallen van agranulocytose met fatale afloop sterk

verminderd. Dit gebeurt thans in 1 op 10.000 gevallen. De

kans op agranulocytose bedraagt 0,8 %.

Bij het zeer strikt toepassen van de criteria in tabel 1 zullen

een aantal patiënten buiten de boot vallen omdat er sprake

is van een voorbijgaande leukocytopenie en/of granulocyto-

penie.

Alvir4 beschreef in 1993 een cohort van 11.328 patiënten. Bij

1,5-2,0 % was er een lichte tot matige granulocytopenie van

5,0 tot 1,5 x109 /l (in het perifere bloed). Er trad een snel

herstel op na het staken van de clozapine. Waarschijnlijk

omdat hier sprake was van premature destructie van granu-

locyten in bloed en milt. In het beenmerg bevonden zich veel

precursors, wat duidt op versterkte aanmaak van granulocy-

ten. Bij agranulocytose is juist sprake van een ‘leeg’ been-

merg. Er is dan een complete blokkade van de productie van

neutrofiele granulocyten.

Mendelowitz5 stelt in 1995 dat van de 2 tot 4% van de

patiënten die clozapine moeten staken vanwege een granu-

locytopenie, er uiteindelijk éénderde een agranulocytose

ontwikkelt.

Dit zou kunnen betekenen dat bij tweederde de clozapine

mogelijk ten onrechte werd gestaakt.

Een lage uitgangswaarde van het aantal leukocyten geeft

geen grotere kans op agranulocytose. Het ontwikkelen van

een agranulocytose is namelijk niet dosisafhankelijk. Wel zou

het mogelijk kunnen zijn dat bij groepen waar dit voorkomt

de kritische grens eerder wordt overschreden. Stoppen van

clozapine komt relatief meer voor bij zwarte Amerikanen,

een bevolkingsgroep met relatief lage uitgangswaarden van

leukocyten in het bloed.

Tabel 2:Groepen met relatief lage uitgangswaarden van leukocyten.

Het dagritme kan vrij grote schommelingen vertonen. Het

heeft daarom zin om bij een waarde iets onder de grens de

leukocytenbepaling aan het eind van de middag te herhalen.

Pseudo-granulocytopenie kan voorkomen bij lang staan,

paraproteïnemie en anticoagulantiagebruik.

Om meer inzicht te krijgen in de aard van de neutropenie

staan een aantal mogelijkheden ter beschikking. De gouden

standaard is de beenmergpunctie.

Bij het vinden van een leeg beenmerg moet clozapine

onmiddellijk gestaakt worden.

Een beenmergpunctie is echter, zeker voor psychiatrische

patiënten en patiënten met een verstandelijke handicap een

nogal ingrijpende handeling waardoor er meestal van wordt

afgezien.

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 714

Een minder ingrijpende handeling bestaat uit toedienen van

een bolusinjectie van 200 mg hydrocortison i.v. Vier uur na

de injectie worden de granulocyten opnieuw bepaald. Bij een

goed functionerend beenmerg zal er een stijging optreden.6

Een andere methode is om op dag één en twee subcutaan

een injectie te geven met G-CSF, een groeifactor voor gra-

nulocyten. Daarna worden de neutrofiele granulocyten

opnieuw bepaald. Ook zijn er premature ervaringen met de

bepaling van G-CSF spiegels in het bloed.

Naast de hier genoemde leukocytopenie zien we veel vaker

een leukocytose, zonder linksverschuiving of tekenen van

infectie, met waarden tot boven de 20.0x109 /l. Dit heeft ver-

der geen praktische betekenis

Een ander risico van clozapine is een stijging van de bloed-

suiker-, cholesterol- en triglyceriden concentratie. Dit kan

geschieden los van de vaak zeer forse gewichtsstijging bij

clozapine. De glucose spiegel kan al in de eerste maanden

aanzienlijk stijgen en in zeldzame gevallen tot een ketoaci-

dose leiden. Vooral mensen van het zwarte ras zijn hiervoor

extra gevoelig. Behandeling met insuline is in deze situaties

meestal noodzakelijk. Later kan vaak op orale antidiabetica

worden overgegaan.

Stijging van gewicht, glucose- en lipiden spiegels kan aan-

leiding geven tot het zogenoemde metabool syndroom. Dit is

een clustering van risicofactoren voor cardiovasculaire aan-

doeningen.

Deze risicofactoren zijn:

• insulineresistentie,

• obesitas,

• hyperlipidemie,

• hypertensie.

Het verdient daarom aanbeveling de glucose nuchter, totaal

cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol en triglyceriden

in het bloed na 1, 3, 6 en 12 maanden te bepalen en ver-

volgens jaarlijks.

Daarnaast dienen ook het gewicht en de bloeddruk gemeten

te worden om een inschatting te maken van het cardiovas-

culaire risico. Het meten van de buikomvang geeft een goede

weergave van het viscerale vet en is waarschijnlijk een bete-

re parameter dan het gewicht en de BMI. In tabel 3 staan de

criteria voor het metabool syndroom.

Bloedspiegelcontrole bij clozapine

Men dient zich te realiseren dat de clozapine spiegels bij

dezelfde dosis grote inter-individuele variaties kunnen verto-

nen. Daarbij bestaat er een vrij smalle therapeutische

marge.

Spiegelbepalingen dienen minimaal vijf dagen na een laatste

dosisverandering plaats te vinden.

Indicaties voor spiegelbepalingen zie tabel 4.

Tabel 4:Indicatie spiegelbepaling clozapine.

Clozapine vertoont met een aantal middelen duidelijk aan-

toonbare en voor de klinische praktijk relevante interacties.

De clozapinespiegel wordt verhoogd door:

• een groot aantal SSRI’s (fluvoxamine kan een tienvoudi-

ge verhoging geven! )

• klassieke antidepressiva ( met name nortriptyline)

• erytromycine

• cimetidine

• risperidon

• cafeïne ( cave overgang naar cafeïnevrije koffie en omge-

keerd)

• orale anticonceptiva

De clozapinespiegel wordt verlaagd door:

• anti-epileptica (met name carbamazepine)

• omeprazol en esomeprazol

• roken

Laboratoriumonderzoek bij lithium

Voorafgaand aan het instellen van lithium worden de vol-

gende bepalingen verricht:

• leukocyten

• creatinine, ureum

• calcium en fosfaat

• glucose nuchter

Tabel 3:Klinische identificatie van het metabool syndroom.

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7 15

• TSH

• Urine: albumen, soortelijk gewicht en sediment

Net als bij clozapine komt bij lithium regelmatig een leuko-

cytose voor zonder klinische betekenis.

Patiënten kunnen vaak tientallen jaren lithium gebruiken

zonder dat de nierfunctie verslechtert. Bij ongeveer 20 pro-

cent is dit wel het geval. De vraag is wanneer de lithium

moet worden gestaakt om verdere beschadiging te voorko-

men.7 Meestal geschiedt dit bij een creatinine concentratie

van rond de 200 ?g/l. Waarschijnlijk is het proces dan ech-

ter al irreversibel en heeft staken geen zin meer. Uiteindelijk

kan dit leiden tot een terminale nierinsufficiëntie waarvoor

dialyse moet worden overwogen.

Veel vaker komt een concentratiestoornis van de urine voor

die zich uit in polydipsie en polyurie. Bij sommige patiënten

kan dit oplopen tot 10 liter urine per dag. Het verzamelen

van 24-uurs urine is vaak een probleem. Een aardige bepa-

ling om een indruk te krijgen is het meten van het soortelij-

ke gewicht (sg) van de ochtendurine. Bij een sg lager dan

1005 is er sprake van een concentratiestoornis.

Binnen het normale gebied van het calcium zie je bijna altijd

een stijging van de spiegel.

Na langdurig gebruik kan in zeldzame gevallen een hyperpa-

rathyreoïdie ontstaan.

Lichte glucosestijgingen worden sporadisch gezien.

Wel komt hypothyreoïdie veel voor. Bij vrouwen is dit per-

centage ongeveer 15 procent. De behandeling bestaat uit

suppletie met levothyroxine. Sporadisch wordt ook wel eens

een hyperthyreoïdie gezien. Bij instellen op lithium kan een

voorbijgaande stijging van het TSH worden waargenomen.

Drie maanden na instelling op lithium worden de volgende

bepalingen verricht:

• leukocyten

• calcium en fosfaat

• glucose nuchter

• creatinine

• TSH

• urinescreening

Vervolgens halfjaarlijks:

• creatinine

• TSH

• Urinescreening

Spiegelcontrole bij lithium

Lithium heeft een smalle therapeutische breedte.

Bloedafname vindt plaats twaalf uur na de laatste inname.

Bij behandeling van een manie wordt gestreefd naar een li-

thiumspiegel tussen de 1,0 en 1,2 mmol/l. Als onderhouds-

dosering bij een bipolaire stoornis kan vaak worden volstaan

met spiegel tussen de 0,5 en 0,6 mmol/l en bij ouderen vaak

nog wel iets lager.

Tabel 5:Spiegelcontrole bij lithium.

Lithium geeft een aantal belangrijke interacties.

De spiegel wordt verhoogd door:

• thiazidediuretica. Bij het voorschrijven van deze middelen

dient de lithiumdosering met eenderde te worden vermin-

derd.

• ACE-remmers en A2-antagonisten

• NSAID’s

• tetracycline, trimethoprim, metronidazol

De spiegel wordt verlaagd door:

• theofylline

• cafeïne

Conclusie

Zowel clozapine als lithium hebben een relatief kleine thera-

peutische marge en een aantal bijwerkingen en interacties

die relatief veel bloedonderzoek vergen. Dit maakt deze mid-

delen mogelijk wat minder geschikt voor mensen met een

verstandelijke handicap waar het frequent prikken nogal

eens op weerstand stuit.

B.Bakker, internistGGZ Dijk en Duin, Castricumbbakker@dijkenduin.nl

Literatuur1. Schrojestein-Lantman-De Valk HMvan, Kessels AG, Haveman MJ, et al.

Medicijngebruik door verstandelijk gehandicapten in instituten en gezinsver-vangende tehuizen. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;139:1083-8.

2. Clozapine Plus Werkgroep. Richtlijn voor het gebruik van clozapine, 2005Website:www.clozapinepluswerkgroep.nl

3. Idänpään-Heikkilä J, Alhava E, Olkinuora M, Palvs J. Clozapine and agranulo-cytose Lancet 1975; ii;611

4. Alvir JM, Lieberman JA, Safferman A.Z, et al. Clozapine-induced agranulocy-tosis. Incidence and risk factors in the United States. N EnglJ Med1993;329:162.

5. Mendelowitz AJ, Gerson SL, Alvir JM,et al. Clozapine-induced agranulocyto-sis. Risk factors, monitoring and management.CNS Drugs 1994;4(6):412-421.

6. Murray P, Laurent A. Is it possible to distinguish between benign and malig-nant neutropenia in clozapine-treated patients by means of a hydrocortisonetest? Psychofarmacology 2001;128:329-330.

7. Gerven HAJM van, Boer WH. Chronische nierfunctiestoornissen bij lithiumge-bruik. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1715-8.

16 T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

17T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

Inleiding

De bacterie Helicobacter pylori (voorheen Campylobacter

pylori) heeft nog maar een paar jaar mijn warme belang-

stelling. Eigenlijk deed ik nooit onderzoek naar de aanwezig-

heid van deze bacterie. Ik kreeg wel eens een positieve

uitslag na een gastroscopie als onderdeel van de beoordeling

van een biopt.

Ongeveer zes jaar geleden zag ik een patiënt voor controle

die enkele maanden een protonpompremmer gebruikte

wegens typische refluxklachten. Het betrof een licht ver-

standelijk gehandicapte man van 35 jaar, die zijn klachten

goed kon verwoorden. Hij vertelde dat het branderige gevoel

achter het borstbeen en af en toe een zurige smaak in de

keel waren verdwenen. Wel had hij ‘s ochtends voor het ont-

bijt bijna dagelijks braakneigingen.

De serologische bepaling van Helicobacter antistoffen was

positief en na eradicatie waren de klachten geheel verdwe-

nen. Ze zijn tot op heden ook niet meer teruggekeerd.

Dat zette mij aan het denken. We hebben heel veel patiën-

ten die een protonpompremmer (PPI) gebruiken vanwege

een al dan niet bewezen refluxziekte (GORZ), die deson-

danks regelmatig blijven overgeven. Wij hadden dan als

standaardreactie om de dosering PPI te verhogen soms tot

120 mg per dag.

Vanaf deze gebeurtenis zijn mijn collega’s en ik echter

begonnen om antistoffen tegen Helicobacter in het serum te

laten bepalen en indien positief, eradicatietherapie toe te

passen.

Deze handelwijze is conform het CBO/NHG schema: bij over-

wegend refluxklachten: PPI, bij overige klachten: onderzoek

naar Helicobacter pylori (figuur 1).

Braken, dyspepsie en bovenbuikpijn kunnen duiden op een

infectie met Helicobacter pylori. Een Helicobacter infectie

kan gastritis, ulcus pylori en ventriculi en carcinoom veroor-

zaken. Gelukkig zijn veel mensen met een Helicobacter

infectie symptoomloos. Helicobacter komt namelijk veel

voor: gemiddeld in 50 % van de populatie (tot 90 % in ont-

wikkelingslanden, ongeveer 20 % in westerse landen). De

prevalentie bij verstandelijk gehandicapten in instellingen is

hoog: 60 tot 90 %.1, 2, 3

Böhmer et al (1997) lieten zien dat de besmettingskans voor

medewerkers in instituten die veel verzorgingscontacten

hebben met bewoners én zij die meer dan vijf jaar in een

instituut werken, een grotere kans hebben besmet te raken

met Helicobacter.2

De bacterie

Al aan het einde van de 19e eeuw werden bacteriën gezien in

de maag, maar pas in 1982 slaagden de Australische artsen

Robin Warren en Barry Marshall er in de bacterie te kweken

uit een maagbiopt.4, 5

Het is een gramnegatieve, spiraalvormige bacterie met vier

tot zes zweepstaarten (flagellen), die zich ophoudt in de

mucosa van maag en duodenum, liggend op de maagwand-

cellen. De bacterie beschermt zich tegen de inwerking van

maagzuur door het afscheiden van urease, dat ureum (wat

in grote hoeveelheden in het maagsap aanwezig is, afkom-

stig van speeksel en maagsap) splitst in bicarbonaat en

ammonia, beide sterke basen:

Dit vormt een beschermende wolk om de bacterie.

Een andere verdediging van de Helicobacter wordt gevormd

door de mucosa zelf. Er worden weliswaar leukocyten op de

bacteriën afgestuurd, maar die kunnen de bacterie niet

bereiken. Ze gaan echter ook niet weer weg, zodat de ont-

stekingsreactie toeneemt. Het versterf van de leukocyten

levert afbraakproducten op zoals zuurstofradicalen die

destructief voor de maagwandcellen zijn.

Het is dus waarschijnlijk niet de bacterie zelf die een ontste-

king of ulcus veroorzaakt, maar de reactie van het lichaam

op de aanwezigheid van deze bacterie.

Diagnostiek

De bacterie kan zichtbaar worden gemaakt in een PA-prepa-

raat van een biopt dat bij een gastroscopie kan worden afge-

HELICOBACTER PYLORI

Frans Scholte, AVG

Figuur 1:Behandelschema volgens CBO/NHG schema.

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 718

nomen. Ook kan de afbraak van ureum worden gemeten in

de uitgeademde lucht.

Andere manieren, en voor onze patiënten beter toepasbare

methoden zijn: bloedonderzoek (op antistoffen) en feceson-

derzoek (op antigeen).

De ureumademtest

Twee weken tevoren mogen geen protonpompremmers of

antibiotica worden gebruikt.

De patiënt moet zes uur nuchter zijn en daarna een capsule

innemen of water drinken dat 1 microcurie van 14C-ureum

bevat. Tien tot twintig minuten na inname van de capsule

wordt de adem verzameld door een ballonnetje op te laten

blazen of bellen te laten blazen in een vloeistof.

Dit 14C -ureum wordt onveranderd met de urine uitgeschei-

den, tenzij er Helicobacter aanwezig is in de maag. In dat

geval wordt dit ureum afgebroken en wordt radioactief CO2

met de adem uitgescheiden.

Controle vindt plaats vier weken na eradicatietherapie.

Deze test is simpel en in vergelijking met een endoscopie

goedkoop. Voor onze bewoners is het meestal niet geschikt

en in veel ziekenhuizen wordt deze test niet gedaan.

Antistoffen tegen Helicobacter pylori in bloed

Bij een positieve reactie op antistoffen tegen de Helicobacter

(> 50 positief, tussen 30 en 50 dubieus, < 30 negatief) is er

een actuele Helicobacter infectie, óf is er recent (in de laat-

ste 3 jaar) een Helicobacter infectie geweest. Deze test

wordt weinig beïnvloed door gebruik van PPI en antibiotica.

Deze hoeven dan ook niet te worden gestaakt.

Na eradicatie daalt de antistoftiter langzaam. Vandaar dat

een controle op effect van eradicatie pas na zes maanden

plaatsvindt.

Fecesonderzoek op Helicobacter antigeen

De uitslag hiervan is positief of negatief. Gedurende twee

weken vóór de bepaling mogen geen protonpompremmers of

antibiotica worden gebruikt. Controle op het effect van era-

dicatie kan na twee tot vier weken plaatsvinden. Deze bepa-

ling is gevoelig voor omgevingsinvloeden. Een negatieve

uitslag betekent niet altijd dat er geen Helicobacter infectie

is. Een positieve uitslag daarentegen is bewijzend voor de

aanwezigheid van Helicobacter pylori.

Samenvatting diagnostiek:

• Pathologisch-anatomisch onderzoek als toch al een scopie

gedaan wordt,

• 14C Ureum-ademtest: niet overal mogelijk, voor onze

bewoners minder geschikt,

• Anti-Helicobacter in bloed: minder beïnvloedbaar door

omstandigheden, controle op effect van eradicatie vindt

na zes maanden plaats,

• Antigeen in feces: positief is positief, negatief is niet altijd

negatief. Twee weken geen protonpompremmers of anti-

biotica,

• Anti-Helicobacter is de gouden standaard: indien iemand

ná eradicatie nog klachten heeft moet geen zes maanden

worden gewacht, maar kan sneller met fecesonderzoek

gecontroleerd worden of de eradicatie al dan niet gelukt

is. Heeft iemand geen klachten meer na eradicatie dan is

de serologie na zes maanden hooguit bedoeld om het ver-

moeden van een geslaagde eradicatie te bevestigen.

Met Helicobacter pylori geassocieerde aandoeningen

Ulcus ventriculi et duodeni.

Ulcus duodeni is 100 % en ulcus ventriculi 70 % geasso-

cieerd met Helicobacter pylori. De overige 30 % van maag-

zweren worden grotendeels veroorzaakt door het corrosieve

effect van NSAID’s.

Maagkanker

Adenocarcinomen zijn in 70-90 % geassocieerd met

Helicobacter. De aanwezigheid van Helicobacter geeft een

zes keer zo hoge kans op het krijgen van maagkanker en is

verantwoordelijk voor ongeveer de helft van alle gevallen.

Chronische gastritis kan leiden tot intestinale metaplasie die

maligne kan ontaarden.

Van het laaggradige lymfoom van de maagwand is 90%

geassocieerd met Helicobacter. De kans op doodgaan

aan maagkanker is < 10 per 10.000 per jaar (USA) tot 30

(Japan).

De kans om tijdens het leven maagkanker te krijgen is voor

een inwoner van de VS die geen Helicobacter heeft 0,5 %,

mét Helicobacter 1,5-3%.

Non-ulcer dyspepsie:

De rol van Helicobacter bij mensen met chronische dyspep-

sie zonder ulcus is niet aangetoond.

Preventieve eradicatie

In verband met de verhoogde kans op maagkanker is nage-

gaan of preventieve eradicatie een optie zou kunnen zijn.

Amerikaans onderzoek gaf als kosten: 25000 dollar per

gewonnen levensjaar. Toegespitst op groepen met verhoogd

risico (Japanners, Koreanen) minder dan 5000 dollar per

gewonnen levensjaar.

Bedacht moet worden dat bij preventieve eradicatie het

overgrote deel van de wereldbevolking, dat geen klachten

heeft en ook niet zal krijgen, met antibiotica zal moeten wor-

den behandeld, met alle mogelijke risico’s van dien.

Preventieve eradicatie is daarom geen reële optie.

Therapie

Oorspronkelijk: tetracycline, bismut en metronidazol (bis-

muth triple) gedurende veertien dagen (77-82% eradicatie)

Bismuth quadruple therapy (als boven, aangevuld met een

protonpompremmer).

Amoxicilline in plaats van tetracycline geeft een slechter

resultaat.

Dual therapy, claritromycine en óf een PPI, of ranitidine bis-

mut citraat (RBC) geeft eradicatie in 64 tot 84 % van de

gevallen.

Triple therapie gebaseerd op PPI of RBC worden goed geto-

lereerd en zijn effectief.

Veel toegepast zijn een combinatie van een PPI, amoxicilline

en claritromycine.

Een ander eradicatieschema bestaat uit vier middelen

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7 19

(quadrupletherapie): PPI, bismutsubcitraat, tetracycline en

metronidazol.

Beleid bij therapieresistente refluxklachten

Helicobacter serologie of fecesonderzoek. Bij positieve uit-

komst: eradicatie (tripletherapie). Controle achteraf.

Draagt eradicatie bij tot een toename van refluxklach-

ten?

Sommige onderzoeken lijken dit aan te tonen, andere echter

weer niet. In een aantal onderzoeken is nagegaan of bij

ulcuspatiënten refluxklachten optreden na Helicobacter pylo-

ri eradicatie. Labenz et al.6 vonden dat binnen drie jaar na

Helicobacter pylori eradicatie 25,8% van de patiënten met

ulcus duodeni endoscopisch refluxoesofagitis had in vergelij-

king met 12,9% bij patiënten bij wie de bacterie niet was uit-

geroeid. Deze gegevens suggereren dat de Helicobacter

infectie beschermt tegen refluxoesofagitis en/of dat eradi-

catie refluxoesofagitis doet ontstaan. De resultaten zijn in

een aantal onderzoeken gedeeltelijk bevestigd, maar ook

tegengesproken.

Het optreden of verergeren van refluxklachten na eradicatie

lijkt slechts bij een minderheid van de patiënten voor te

komen. Bij deze patiënten speelt waarschijnlijk een complex

van factoren een rol. Het is aannemelijk dat deze patiënten

al een neiging tot verhoogde gastro-oesofageale reflux heb-

ben, maar dat zij hiervan door een weinig zure maaginhoud

niet veel last ondervinden. De lage maagzuurproductie is een

gevolg van de door Helicobacter pylori veroorzaakte corpus-

gastritis en/of van het door de bacterie geproduceerde

ammonia. Eradicatie van de infectie zal leiden tot een toe-

name van de zuursecretie door herstel van de functie van het

zuurvormende slijmvlies in het maagcorpus en het verdwij-

nen van het door de bacterie geproduceerde ammonia. Een

gestoorde functie van de onderste slokdarmsfincter en een

gastritis van het maagcorpus door de infectie zijn waar-

schijnlijk de belangrijkste risicofactoren voor het optreden of

verergeren van refluxklachten na eradicatie.

Helicobacter en Schuylenburg

Puur op basis van klachten (braken, vooral in de ochtend,

buikklachten) ondanks hoge dosis van protonpompremmers

(PPI), werd Helicobacter bepaald.

De gegevens die ik heb verzameld zijn geen gegevens uit

een wetenschappelijk onderzoek, hooguit van een ‘vooron-

derzoek’.

Sinds eind 2002 zijn wij alert op mogelijkheid van

Helicobacter besmetting: sindsdien wordt op grond van eer-

der genoemde klachten Helicobacter onderzoek gedaan,

hoofdzakelijk door de bepaling van antistoffen in het bloed.

Van december 2004 tot en met juni 2006, gedurende ander-

half jaar dus, werden op basis van klachten antistoffen

bepaald bij 87 van onze 700 intramurale cliënten.

Negen testen waren negatief (< 30 U/ml), zeven hadden een

dubieuze uitslag (30-50), 71 testen (81,6 %) waren dus

positief (> 50 U/ml).

Van de 70 die eradicatietherapie kregen hadden er 49 ná

behandeling een significante titerdaling, bij negen was de

behandeling inadequaat, zes waren nog niet gecontroleerd

(nog geen zes maanden geleden behandeld). Bij vijf is con-

trole vergeten en een patiënt is tussentijds overleden.

Samenvatting

Helicobacter serologie is de gouden standaard voor de

beoordeling van de aanwezigheid van Helicobacter en van

het effect van eradicatie. Bij persisterende klachten na era-

dicatie moet twee weken later antigeen in feces worden

bepaald. Is de uitslag positief dan is de eradicatie niet

gelukt. Voorafgaande aan bepaling in feces mogen twee

weken geen PPI en geen antibioticum worden gebruikt.

Toename van refluxklachten na eradicatie speelt maar in een

kleine groep patiënten een rol, waarschijnlijk op basis van al

bestaande reflux. Preventief opsporen en uitroeien van

Helicobacter pylori is geen optie.

Frans Scholte, AVG’s Heerenloo Midden-NederlandApeldoornFrans.Scholte@sheerenloo.nl

Literatuur1. Harris AW, Douds A, Meurisse EV, Dennis M, Chambers S, Gould SR.

Seroprevalence of Helicobacter pylori in residents of a hospital for people withsevere learning difficulties. Eur J Gastroentrol Hepatol 1995 Jan;7(1):21-3.

2. Böhmer CJ, Klinkenberg-Knol EC, Kuipers EJ, Niezen-de Boer MC, SchroederH, Schuckink-Kool F, Meuwissen SG. The prevalence of Helicobacter pyloriinfection among inhabitants and healthy employees of institutes for the intel-lectually disabled. Am J Gastroenterol 1997 Jun;92(6):1000-4.

3. Wallace RA, Webb PM, Schluter PJ. Journal of Intellectual Disability Research2002 Jan; 46(1):51.

4. Marshall BJ. Unidentified curved bacillus on gastric epithelium in active chro-nic gastritis. Lancet 1983 1(8336):1273-5.

5. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach patientswith gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984 1(8390):1311-5.

6. Labenz J, Blum AL, Bayerdorffer E, Meining A, Stolte M, Borsch G. CuringHelicobacter pylori infection in patients with duodenal ulcer may provoke ref-lux esophagitis. Gastroenterology 1997 May;112(5):1442-7.

Meare is een instelling voor mensen met een verstandelijke

beperking in Eindhoven. In het intramurale deel worden 375

cliënten begeleid. De medische zorg voor deze cliënten wordt

geleverd door Marius Horstman, huisarts en ondergeteken-

de, AVG.

Meare heeft een eigen laboratorium, waar twee analisten

(samen 1,0 fte) werken. De analisten verzorgen de bloedaf-

name. Veel bepalingen worden in het eigen laboratorium

gedaan, sommige bepalingen vinden plaats in het algemeen

klinisch laboratorium van het nabijgelegen ziekenhuis. Zo

mogelijk wordt serum ingevroren en bewaard (spijtserum),

LABORATORIUMONDERZOEK: SCREENEN OF ALLEEN OP INDICATIE?

Bert van de Meeberg, AVG

Tabel 1:Protocollen binnen Meare.

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 720

zodat later eventueel aanvullend onderzoek gedaan kan wor-

den zonder de cliënt opnieuw te hoeven prikken.

Indicatie voor laboratoriumonderzoek

Op grond van een syndroom of aandoening of medicijnge-

bruik is een prikprotocol opgesteld. De analiste bewaakt dat

een cliënt die aan de criteria van een protocol voldoet, ook

op de voorgeschreven tijd geprikt wordt. De arts ontvangt de

uitslagen van de bepalingen in een cumulatief rapport. Dit

rapport wordt vervolgens in het medische dossier bewaard.

Binnen Meare hebben we de volgende protocollen (zie tabel

1, vorige pagina).

Elk protocol heeft zijn eigen bepalingen. Sommige bepalin-

gen worden alleen gedaan bij afwijkende waarden, zo wordt

ureum bepaald als het creatinegehalte > 100 µmol/l. Ruim

70% van de cliënten valt wel in één of meerdere protocollen.

Screening

Onder screenen wordt verstaan het doen van onderzoek zon-

der (actuele) klachten of relevante voorgeschiedenis. Binnen

Meare hebben we het beleid dat de cliënten die niet in een

protocol worden meegenomen, toch eenmaal per twee jaar

een algemeen bloedonderzoek krijgen (zie tabel 2). Dit

betreft 109 cliënten (29% van 375).

Resultaat

Van de 109 cliënten die voor screenend laboratoriumonder-

zoek in aanmerking kwamen, verleenden dertien cliënten

geen medewerking. Bij 63 van de 96 onderzochte cliënten

(66%) werden geen bijzonderheden gevonden. Bij de ande-

re 33 cliënten (34%) werden wel afwijkende waarden vast-

gesteld, zie tabel 4.

Tabel 4:Afwijkende waarden bij screening (2-jaarlijkse protocol; n=96).

Zowel de normale bevindingen als de afwijkende waarden

hebben een signalerende betekenis. Je weet nu dat er een

opvallende of juist dat een normale uitslag is.

Een opvallende waarde leidt meestal tot verder onderzoek of

tot vervolgcontroles. Zo zal een verhoogde cholesterolwaar-

de leiden tot lichamelijk onderzoek naar andere risicofacto-

ren als hypertensie en overgewicht. Zo kan een toevallige

bevinding uitmonden in een dieetadvies of een medicamen-

teuze behandeling. Een normale uitslag houdt niet in dat het

onderzoek zinloos is geweest. Door de tweejaarlijkse scree-

ning heb je regelmatig een 0-punt. Op het moment dat cliënt

een klacht heeft, die leidt tot bloedonderzoek, heb je hier-

door wel een historisch referentiepunt.

Discussie

Verantwoorde zorg?

Zouden de 33 cliënten met een afwijkende laboratoriumuit-

slag slechter af zijn geweest als hun afwijking niet bij scree-

ning aan het licht was gekomen?

Waarschijnlijk niet. Aandoeningen hadden zich in de loop van

de tijd wel nadrukkelijker met symptomen gepresenteerd

waarnaar mogelijk gericht onderzoek aangevraagd zou zijn.

Een afwijkende waarde wil absoluut niet zeggen dat iemand

een aandoening heeft of ziek is. Net zo min mag men bij een

normale laboratoriumuitslag concluderen dat de cliënt

gezond is en er geen sprake is van ziekte.

Tabel 2:Screening binnen Meare.

Tabel 3:Aantal cliënten dat standaard binnen een protocol valt.

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7 21

Historie Consulententeams/CCE’s

In 1989/1990 werden, mede naar aanleiding van een door

de GHIGV opgesteld advies, door het Ministerie van WVC vijf

regionale Consulententeams in het leven geroepen, met als

doel: ‘Voor alle geestelijk gehandicapten, die onder verge-

lijkbare omstandigheden als die van Jolanda Venema in

zwakzinnigeninrichtingen verblijven, een zo leefbaar moge-

lijke situatie te creëren.’

Gedragsproblemen werden destijds gezien als ‘eindpunt van

een veelal lange (neerwaartse) ontwikkeling’, want:

• dossiers van mensen met gedragsproblemen zijn vaak

zeer dik,

• de benadering is vooral gericht op beheersen en voorkó-

men van probleemgedrag,

• probleemgedrag heeft een negatieve impact op medebe-

woners en begeleiders,

• vanwege het onhanteerbare karakter van het probleem-

gedrag wordt medicatie ingezet teneinde het gedrag

‘onder controle’ te krijgen.

Wordt de zorg van de cliënten van Meare door dit beleid

onnodig gemedicaliseerd?

Heeft de cliënt zelf voordeel van de screening of is het voor-

al ter geruststelling van de arts, de begeleiders en familie?

Sir Muir Gray, de grondlegger van de Evidence Based

Medicine, stelt: ‘screening richt schade aan, maar kan ook

een positieve kant hebben’. Een uitspraak die tot nadenken

aanzet. Uiteraard willen we met ons screeningsbeleid geen

schade aanrichten.

De uitspraak van Muir Gray betreft het bevolkingsonderzoek,

bijvoorbeeld naar borstkanker of cervixcarcinoom.

Momenteel speelt de discussie of bevolkingsonderzoek naar

proteïnurie of naar coloncarcinoom (bloed in feces, red.) zin-

vol is. Bij dit soort onderzoeken krijgen grote aantallen bur-

gers een oproep, hooguit geselecteerd op geslacht en leeftijd

(inclusiecriteria).

Speciaal

In de zorg voor verstandelijk gehandicapten hanteren we

dikwijls het motto: normaal wat normaal kan, speciaal wat

speciaal moet. Omdat de meeste cliënten niet in staat zijn

klachten en symptomen op een normale manier te presente-

ren, is een speciale manier, zoals screenend laboratoriumon-

derzoek toegestaan. Zelfsignalering schiet vaak tekort,

klachten worden vaak niet geuit, zichtbare, waarneembare

symptomen ontbreken of worden niet opgemerkt.

Daar komt nog bij dat de richtlijnen die we als artsen hante-

ren, zoals de NHG-standaarden, tot stand zijn gekomen door

onderzoek in de normale populatie.

Is het wel juist om van deze richtlijnen uit te gaan? Het is

niet voor niets dat er al een aantal standaarden en health-

watch-programma’s voor AVG’s geschreven zijn.

Conclusie

Screenen is onderzoek doen zonder klachten of zonder rele-

vante voorgeschiedenis. Het onderzoek dat we binnen Meare

elke twee jaar laten doen, moet geen screening genoemd

worden. Het feit dat de cliënt ‘verstandelijke beperking’ in de

voorgeschiedenis heeft staan, is een relevant gegeven en

rechtvaardigt mijns inziens periodiek laboratoriumonder-

zoek.

Bert van de Meeberg, AVGMeareNuenenseweg 1, 5631 KB Eindhovenb.v.d.meeberg@meare.nl

22 T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

DE ROL VAN DE AVG IN DE MULTIDISCIPLINAIRE BENADERING VAN ERN-

STIG PROBLEEMGEDRAG BIJ MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING

De rol van de AVG in het consultatieproces CCE

Franklin Schuckink Kool, AVG

2 november 2006 nam Franklin Schuckink Kool afscheid

als coördinator van het CCE Overijssel, Gelderland en

Flevoland; het “consulententeam”.

Franklin werkte van 1979 als arts en vanaf 1984 als

hoofd medische dienst op ’s Heeren Loo tot hij in 1996

algemeen, en in 1999 inhoudelijk coördinator van het

consulententeam Overijssel, Gelderland en Flevoland

werd.

Franklin was in de jaren tachtig onder meer secretaris

van de NVAZ (NVAVG); en een van de pioniers van de

consulententeams.

Zijn afscheidssymposium gaf hem de gelegenheid om

nog eenmaal de rol van de AVG in het multidisciplinaire

team bij onbegrepen probleemgedrag te bespreken.

Inzet van ad hoc geformeerde consulententeams werd als

mogelijkheid gezien een vastgelopen situatie op basis van

hernieuwde analyse en advies weer ‘vlot te trekken’.

Doel van het consultatieproces is de relatie tussen cliënt en

consultvrager zodanig te veranderen dat de laatste weer in

staat is zélf de problemen in de omgang en de interactie met

de cliënt op te lossen.

Vanuit ‘concurrerende visies’ reikt de consulent alternatieve

behandelingsmogelijkheden aan.1 Zie voor actuele informa-

tie over het CCE www.cce.nl.

Probleemgedrag/moeilijk te begrijpen gedrag

De genese van ‘moeilijk verstaanbaar gedrag’ is zeer divers,

vaak multicausaal, veelal reactief, vaak terug te voeren op

het inderdaad elkaar letterlijk ‘niet verstaan’, gebrek aan

passende communicatie. Vaak is er een lange voorgeschie-

denis van mislukte pogingen het gedrag te voorkómen of te

beheersen (door individuele begeleiding, medicatie, fixatie).

De met dit gedrag gepaard gaande negatieve gevoelens en

stress vormen voor opvoeders en begeleiders het wezens-

kenmerk van probleemgedrag.

Zij bestempelen gedrag als probleemgedrag wanneer zij

moeite ervaren om met dit gedrag adequaat om te gaan.1

Als het gedrag aan ‘in de persoon’ gelegen oorzaken kan

worden toegeschreven gaat men er anders mee om, dan

wanneer aan het gedrag een bepaalde functie wordt toege-

dicht.2

Bij het nader duiden van mogelijk ‘in de persoon’ gelegen

oorzaken speelt de AVG een onmisbare rol.

Er is een aantoonbare relatie met probleemgedrag beschre-

ven bij onder meer:

• bepaalde syndromen,

• stofwisselingsstoornissen,

• epilepsie,

• maag- darmproblemen (reflux, obstipatie),

• zintuigstoornissen (visus, gehoor),

• slaapstoornissen (men name kinderen met ASS),

• allergieën,

• psychiatrische aandoeningen (depressie, psychose),

• medicijngebruik dan wel medicijnafbouw,

• hoofdpijn, menstruatiepijn,

• niet aangeboren hersenletsel.

Bij het inschakelen van het CCE wegens ernstig probleem-

gedrag dient het consulententeam in principe multidiscipli-

nair te zijn samengesteld met een gedragswetenschapper én

een AVG. Tevens volstaat het veelal niet, alleen naar de

cliënt te kijken. Ook het systeem en het management die-

nen, in hun onderlinge samenhang, steeds te worden mee-

genomen in de consultatieprocedure.3

Maar ook bij een meer systeemgerichte benadering, zoals bij

‘handelingsverlegenheid’ noodzakelijk is, kan brede beeld-

vorming en diagnostiek van de cliënt zélf niet achterwege

blijven. Daarbij dient, liefst vroegtijdig, steeds een aantal

‘medische’ oorzaken van ernstig probleemgedrag te worden

uitgesloten dan wel aangetoond en waar mogelijk, adequaat

te worden behandeld.

De rol van de AVG

Onder coördinatoren CCE is in de zomer van 2006 een lan-

delijke enquête gehouden over de rol en inzet van de AVG bij

nieuwe aanmeldingen. Aan de hand van een aantal vragen

konden zij hun ervaringen met de AVG als consultvrager én

als consultverlener schetsen. Via stellingen kon de rol die zij

de AVG in de multidisciplinaire benadering van ernstig pro-

bleemgedrag toedichten worden gescoord en nader toege-

licht. Bij de beschouwing van de uitkomsten is de volgende

driedeling gehanteerd:

De AVG als consultvrager

In de praktijk blijkt de AVG hoogst zelden consultvrager.

Denkbaar is dat de AVG ándere mogelijkheden dan CCE con-

sultatie heeft om zich toe te wenden bij diagnostische of the-

rapeutische problemen.

De AVG tijdens het consultatieproces

Met slechts vijftien procent zichtbare betrokkenheid in het

voortraject en acht procent aanwezigheid bij het intakege-

sprek, mag de participatie van de AVG in het consultatietra-

ject CCE bij ernstig probleemgedrag als (verontrustend?)

laag worden gekenschetst. Alle coördinatoren geven aan

deze betrokkenheid te missen, dit ook te benoemen en stap-

pen te ondernemen om de AVG alsnóg bij het probleem te

betrekken. Vaak verloopt dit succesvol en participeert de

AVG daarna alsnog actief binnen het multidisciplinaire team.

De AVG als consulent

Onderscheid dient gemaakt naar de volgende situaties:

1. Die aanmeldingen waarbij de ‘eigen’ AVG al actief betrok-

ken is. In dat geval wordt zelden een consulent AVG inge-

zet maar wordt op indicatie voor bijvoorbeeld een

psychiater als consulent gekozen. Soms wordt in overleg

wél een AVG in opleiding, mede vanwege het interessan-

te, complexe karakter van de casus, als consulent inge-

zet.

2. De frequent voorkomende situatie dat de AVG (nog) niet

actief is betrokken maar in principe wel beschikbaar. Dan

wordt eerst, gelukkig vaak met succes, de AVG alsnog

gemobiliseerd en bij de zaak betrokken, waarna in feite

situatie als bij 1 ontstaat.

3. De aanmeldingen waarbij geen AVG aan de voorziening is

verbonden (school, dagverblijf, GVT) of waarbij het thuis-

wonende cliënten betreft. Inzet van een multidisciplinair

samengesteld team van consulenten (met AVG en

gedragswetenschapper) is dan geboden.

De inzet van de AVG blijkt dan steeds zinvol en dankbaar en

dient met nadruk vooraf te gaan aan de inzet van een con-

sulent psychiater, klinisch geneticus, epileptoloog of neuro-

loog.

23T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

In feite ligt er per definitie een taak voor de AVG bij het

optreden of het (voort)bestaan van alle onbegrepen

(ernstig) probleemgedrag, zowel bij vormen van agres-

sie en zelfverwonding, maar ook bij teruggetrokken

gedrag of apathie.

T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 724

Veel coördinatoren lijken de meerwaarde van de (consulent)

AVG bij ernstig probleemgedrag toch vooral nog beperkt te

zien tot (kennis van) epilepsie en gedragsmedicatie.

Syndroomdiagnostiek, aantonen dan wel uitsluiten van zin-

tuigstoornissen, stofwisselingsstoornissen, slaapstoornissen

en psychiatrische stoornissen als reden een AVG bij pro-

bleemgedrag te consulteren worden veel minder vaak

genoemd. Het alom onderschreven adagium dat ‘bij ernstig

probleemgedrag een AVG een onmisbare rol in het multidi-

sciplinaire team speelt’ wordt kennelijk toch in de praktijk

lang niet altijd in daden omgezet.

De AVG bezet als consulent de, gedeelde, vierde plaats na

orthopedagoog, psycholoog, casemanager en psychiater.

De veronderstelling dat dit terug te voeren zou zijn op onvol-

doende kennis over de taak en functie van de AVG wordt

weersproken; alle coördinatoren geven aan voldoende

bekend te zijn met het specialisme AVG.

De AVG opleiding en het CCE

Enige aparte aandacht verdient de samenwerking van de vijf

CCE’s met de opleiding tot AVG aan de Erasmus Universiteit

Rotterdam, waarbij derdejaars AVG’s in opleiding in de gele-

genheid worden gesteld om een keer als volwaardig consu-

lent AVG te worden ingezet in een CCE consultatietraject.

Naast positieve geluiden van over en weer als zinvol en suc-

cesvol ervaren trajecten blijkt niet elk CCE (en niet elke indi-

viduele coördinator maar ook niet elke consultvrager) even

zeer overtuigd van ‘nut en noodzaak’ zo’n aspirant AVG in te

zetten en de meerwaarde niet op voorhand te (h)erkennen.

In Enschede hebben wij echter uitgesproken goede ervarin-

gen met de inzet van deze bijna gespecialiseerde AVG’s als

consulent. De combinatie van actuele, specialistische des-

kundigheid, enthousiasme, betrokkenheid en motivatie com-

penseren meer dan voldoende het eventuele gebrek aan

ervaring. Veel klassieke AVG ’s zouden een voorbeeld kunnen

nemen aan de kennis en inzet van hun jonge academische

collega’s.

Ik adviseer coördinatoren (maar ook consultvragers en col-

lega AVG’s) dan ook hun koudwatervrees te laten varen.

Discussie

Uitgangshypothese was dat coördinatoren CCE vaker een

consulent AVG zouden moeten inzetten bij aanmeldingen

waarbij ernstig probleemgedrag een prominente rol speelt.

De onderzoeksopzet was om na te gaan of de AVG voldoen-

de betrokken is/wordt bij de multidisciplinaire benadering

van ernstig probleemgedrag, specifiek toegespitst op de rol

van de AVG in CCE consultatietrajecten. Literatuur en enquê-

te leveren de volgende voorzichtige conclusies op.

Conclusies

• De stelling dat de AVG een onmisbare rol speelt in de mul-

tidisciplinaire benadering van ernstig probleemgedrag

wordt door coördinatoren in theorie breed onderschreven

maar hiervan blijkt in de praktijk vaak nog onvoldoende.

• De AVG lijkt door de consultvragers/aanmelders slechts

marginaal betrokken te worden in de aanloop tot consul-

tatie.

• Ook bij de daadwerkelijke consultatieprocedure is de

betrokkenheid vaak beperkt.

• Coördinatoren kiezen bij ernstig probleemgedrag eerder

orthopedagogen, psychologen en psychiaters als consu-

lent en zetten pas op de vierde plaats een AVG als consu-

lent in.

Samenvattend levert dit onderzoek, met enig voorbehoud,

het beeld van een veelal (te) bescheiden rol van de AVG in

situaties waarbij ernstig probleemgedrag aanleiding vormde

tot CCE consultatie. Zowel de AVG zelf, als de consultvrager

en de coördinator lijken de onmisbare rol van de AVG in de

multidisciplinaire benadering van ernstig probleemgedrag

nog onvoldoende te (onder)kennen, uit te dragen en na te

streven.

Aanbevelingen

Het belang van vroegtijdige participatie van de AVG bij con-

sultatietrajecten wegens ernstig probleemgedrag dient

nadrukkelijker te worden uitgedragen door (coördinatoren

van) het CCE.

Binnen de instellingen/voorzieningen dient een nader

bewustwordingsproces gestimuleerd om de eigen AVG (per

definitie) nader te betrekken bij de multidisciplinaire bena-

dering van ernstig probleemgedrag.

Ook de NVAVG zou een actief stimulerende rol kunnen spe-

len om de AVG ’s meer bij (CCE consultatietrajecten rond)

ernstig probleemgedrag te betrekken.

Het ontwikkelen van een Standaard Ernstig Probleemgedrag

in samenwerking tussen CCEN/NVAVG valt te overwegen.

Franklin Schuckink Kool, AVGFranklinSchuckinkKool@StichtingCCE.nl

Literatuur1. Themanummer Consulententeams en hun werkwijze. NTZ 1997(23):3.2. Didden R, Duker P, Seys D. Gedragsanalyse en –therapie bij mensen met een

verstandelijke beperking.Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg 2003.3. Berckelaer-Onnes IA .Gemert van G.H. Wouwe van H. De brede taak van het

consulententeam: de cliënt, het systeem en de organisatie NTZ 1998;(24)3.

CCE = Centrum voor Consultatie en Expertise (Nederland)

CHIGV= Geneeskundige HoofdInspectie voor de Geestelijke

Volksgezondheid

ASS= autisme spectrum stoornis

Van de commissies

Indicatiestellingen, zorgzwaarte-

pakketten en externe consulten

In veel zorgcentra wordt momenteel

hard gewerkt om de zittende populatie

te scoren voor de bepaling van de zorg-

zwaarte. Dit betekent heel veel werk

vooral voor de gedragswetenschap-

pers. In de meeste instellingen zijn zij

aangewezen om het cliëntprofiel in te

vullen, waarna aan de artsen wordt

gevraagd de antwoorden op de vragen

met betrekking tot medische diagnoses

te controleren en zo nodig bij te stel-

len. In andere instellingen zijn het de

persoonlijke begeleiders van de bewo-

ners die formulieren invullen, waarna

zowel de gedragswetenschappers als

de artsen de controle en bijstelling uit-

voeren.

Bij managers en professionals blijkt

veel onduidelijkheid te bestaan over

zowel de indicatiestellingen als over de

betekenis van de zorgzwaartepakket-

ten. Die onduidelijkheid bestaat bij-

voorbeeld over de functie ‘behandeling’

en de relatie met de gewone medische

en paramedische zorg. Ook zijn er vra-

gen met betrekking tot de invulling van

de uren behandeling per week.

Het is van belang te beseffen dat er

een verschil is tussen indicatiestellin-

gen (recht op bepaalde aanspraken

vanuit de AWBZ) en de zorgzwaarte-

pakketten (een bekostigingssystema-

tiek, zoals die door de Nederlands Zorg

Autoriteit (NZA, voorheen CTG) in een

beleidsregel is vastgelegd. Financiering

van de instellingen door middel van de

Zorgzwaarte pakketten (ZZP’s ) wordt

overigens pas per 1 januari 2008 van

kracht.

Indicatiestelling AWBZ

De aanspraken van de AWBZ zijn gede-

finieerd in de volgende functies:

• persoonlijke verzorging,

• verpleging,

• ondersteunende begeleiding,

• activerende begeleiding,

• verblijf,

• behandeling.

NB: Huishoudelijke zorg is voor exter-

ne cliënten overgeheveld naar de Wet

Maatschappelijke Ondersteuning, voor

intramurale cliënten zit dit verdiscon-

teerd in de functie ‘verblijf’.

Om gebruik te kunnen maken van de

AWBZ is een indicatie nodig van het

Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).

Het CIZ geeft aan welke functies

iemand nodig heeft en tevens de tota-

le omvang daarvan.

Zorgzwaartepakketten

Zorgzwaartepakketten vormen een

financieringsmethodiek voor de intra-

murale zorg, ontwikkeld door de NZA.

De in de verschillende ZZP’s opgeno-

men uren voor bepaalde functies zijn

gemiddelden. De individuele cliënt blijft

recht houden op de indicaties die zijn

afgegeven. Hoewel te verwachten is

dat het CIZ bij de indicatiestelling

gebruik zal maken van de ZZP-metho-

de, zal zij individueel moeten indiceren.

De indicatiestelling verloopt in een

aantal stappen; het vaststellen van:

• algemene cliëntgegevens,

• de grondslag (waaronder ‘verstan-

delijke handicap’),

• geïndiceerde functies (zoals verblijf

en ondersteunende begeleiding),

• omvang van de geïndiceerde zorg

onder verwijzing naar een ZZP,

• geldigheidsduur van de indicatie.

Een cliënt wordt bij intramurale leve-

ring van zorg ingedeeld in een zorg-

zwaarte-categorie, op basis waarvan

de instelling gefinancierd wordt. Omdat

dit een gemiddelde inzet van de ver-

schillende functies betreft zal de ene

cliënt meer van een bepaalde functie

ontvangen dan de andere. Voor de

ZZP’s in onze verstandelijk gehandi-

captensector zijn voor pakket 3 (wonen

met begeleiding en verzorging) tot en

met 7 (wonen met intensieve begelei-

ding, verzorging en gedragsregulering)

1,3 uren per week per cliënt behande-

ling opgenomen.

Dit zijn medisch/paramedische en

gedragswetenschappelijke behandelin-

gen, exclusief de huisartsen zorg, ook

als deze laatste door een arts van de

instelling wordt geleverd. In ZZP 1 en 2

is aangegeven dat er geen sprake is

van betrokkenheid van een behande-

laar bij de zorgverlening. In de totaal-

prijs van deze ZZP’s is echter wel enige

ruimte voor inzet van de behandelaars

op de achtergrond (advisering en bij-

staan van de medewerkers).

De vraag of een cliënt aanspraak heeft

op behandeling blijkt uit de indicatie-

stelling. De mate waarin behandeling

gegeven moet worden hangt niet af

van het ZZP (het daarin genoemde

aantal uren is een gemiddelde op po-

pulatieniveau). De verzekerde moet

kwalitatief en kwantitatief voldoende

en verantwoorde zorg krijgen. Het is de

verantwoordelijkheid van de zorgaan-

bieder daarvoor zorg te dragen.

ZVW en AWBZ

Huisartsenzorg en algemene paramedi-

sche zorg worden, als er geen sprake is

van verblijf in dezelfde instelling die de

behandeling levert, betaald vanuit de

zorgverzekeringwet (ZVW).

Alleen als een cliënt een indicatie

‘verblijf’ en een indicatie ‘behande-

ling’ heeft, en beide functies bij één

en dezelfde zorgaanbieder afneemt

(wat overigens meestal het geval is),

dan wordt ook de algemene medi-

sche zorg gefinancierd vanuit de

AWBZ. De NZA is op dit moment bezig

uit te werken hoe de financiering hier-

van plaatsvindt.

Specifieke paramedische behandeling

is gericht op de grondslag, dat wil zeg-

gen: dit is paramedische zorg die nodig

is in verband met de verstandelijke

handicap. Deze zorg behoort tot de

AWBZ. Als er dus sprake is van meer-

voudige handicaps dan behoort ook de

paramedische zorg die is gericht op de

lichamelijke handicap tot de AWBZ.

Algemene paramedische zorg (die

gericht is op andere problematiek dan

de grondslag) komt, ook als er sprake

is van behandeling en verblijf in dezelf-

de instelling, ten laste van de ZVW.

Hiervoor is dan de vraag relevant of

iemand een aanvullende verzekering

heeft en wat er in de polis staat.

AVG voor externen, het telefoni-

sche consult en hoogte van het

tarief

Op de website van het Ministerie van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport

stond eind december 2006 de volgende

tekst:

Consultatiefunctie zonder indicatie

Het consulteren van een arts voor

25T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

commissiebekostigingssystematiek

Verstandelijk Gehandicapten

(AVG-arts) of een verpleeghuisarts

ten behoeve van een cliënt die niet

in een instelling verblijft, is vanaf 1

januari 2007 mogelijk zonder een

indicatiebesluit van het CIZ.

De exacte tekst van deze Algemene

Maatregel van Bestuur is op dit

moment niet bekend. We hebben dus

nog geen zicht op de precieze inhoud

en de eventuele voorwaarden.

Externe cliënten kunnen ook een

beroep doen op paramedici en gedrag-

wetenschappers. Voor deze dienstver-

lening is wel een CIZ-indicatie nodig.

De AVG kan dus per 1 januari 2007

zonder indicatiestelling dienst verlenen

aan externe cliënten, zijn er andere

hulpverleners nodig dan is een indica-

tie vereist.

Ook een telefonisch consult voor

externe cliënten, zijnde een telefonisch

contact met de cliënt zelf of met diens

wettelijke vertegenwoordiger bij wils-

onbekwaamheid, kan met ingang van 1

januari 2007 in rekening worden

gebracht. Ons verzoek om … ‘of met

diens wettelijke vertegenwoordiger’…..

te vervangen door: ……. ‘óf met diens

ouders/begeleiders’…… is niet overge-

nomen. We veronderstellen echter dat

de zorgkantoren niet moeilijk zullen

doen als het bijvoorbeeld gaat om tele-

fonische contacten met begeleiders van

een verzekerde die extramuraal woont.

In de beleidsregel van de NZA ‘presta-

tiebeschrijvingen extramurale zorg

(CA-120)’ staat onder de functie

Behandeling - Basis:

Een consult kan bestaan uit:

A. face-to-face contact of een telefo-

nisch behandelingscontact met een

verzekerde,

B. gericht overleg met de behandelend

arts van de verzekerde.

Het gaat om een beperkt (5-10) aantal

contacten per verzekerde per jaar.

De gespreksduur van het telefonisch

consult is ononderbroken minimaal 15

minuten. De contacten zijn onderdeel

van het behandelplan; er dient een

aantekening van elk telefonisch contact

te worden gemaakt in het patiënten-

dossier.

De hoogte van het tarief voor externe

consulten is aangepast per 01-01-

2007, namelijk € 96,20 per uur. Ons

verzoek om een verhoging van dit

tarief, op grond van het grotere aan-

deel van indirecte tijd, is echter niet

gehonoreerd. Het NZA wil één behan-

delingstarief hanteren voor alle discipli-

nes (behandeling basis somatiek, psy-

chogeriatrie, verstandelijk gehandicap-

ten, lichamelijk gehandicapten en

behandeling gedragswetenschapper).

Voor de AVG hiervan afwijken zou dan

ook voor de andere disciplines moeten

gelden.

Het tarief is gebaseerd op dat voor

huisartsen, waarin 20% indirecte tijd is

verdisconteerd. Wij hebben aangege-

ven dat de indirecte tijd (naast het

face-to-face contact) voor het AVG-

consult gemiddeld 50 % bedraagt en

dat het tarief daarop moet worden her-

berekend. Dit verzoek werd niet geho-

noreerd.

De NZA heeft ons toegezegd dat in

2007 de verhouding directe en

indirecte tijd voor alle extramurale

prestaties, dus ook voor de AVG,

opnieuw beoordeeld zullen wor-

den. Daarbij zullen de door ons

aangeleverde gegevens worden

meegenomen. Dat biedt hoop, maar

voorlopig zullen we het met het hierbo-

ven genoemde tarief moeten doen.

Helaas.

Frans Scholte, voorzitter commissie

bekostigingssystematiek.

26T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

ONBEWOOND EILAND

Praktijkbelevenissen..........

Nee, onderzoeken dat hoeft niet. Daar heeft hij helemaal

geen zin in. Het is het eerste wat hij zegt na onze begroeting

en mijn uitleg over het onderzoek. Peter is 12 jaar. Hij is

bijna blind door een ernstige neurodegeneratieve ziekte die

ook zijn cognitieve en motorische functies steeds meer aan-

tast. Het doel van het consult is een neurologisch onderzoek

te verrichten om een beeld te krijgen van zijn motorische

functies op dit moment.

Zullen we dan maar even samen praten, stel ik hem voor.

Okay, dat vindt hij goed. Ik vraag hem wat over school,

thuis, zijn hobby’s. Bij het laatste onderwerp komt hij echt

op zijn praatstoel. Weet ik, wat hij later wil gaan doen? Hij

wil een grote boot bouwen en dan naar een onbewoond

eiland varen. Op mijn vraag waarom naar een onbewoond

eiland, zegt hij beslist: om een schat te vinden natuurlijk. Op

een onbewoond eiland ligt altijd een schat in een grote kist

en hij duidt met zijn handen aan hoe deze eruit ziet: lang-

werpig met een hoog, rond deksel. En ik moet weten, het is

niet ongevaarlijk, want er zijn heel grote apen. Daar moet je

erg voor oppassen, want die kunnen je aanvallen.

Peter verliest zich in zijn fantasie en ik ga met hem mee. Op

een onbewoond eiland zijn riviertjes en natuurlijk geen brug-

gen. Als je erover heen wilt, moet je er een grote boomstam

over leggen en er dan voorzichtig voetje voor voetje over

lopen. Zullen we eens kijken of je dat kunt? Peter staat op

en probeert met de ene voet voor de andere over de boom

te lopen. Prima en als je nu ineens een hele grote aap ziet,

dan moet je natuurlijk maken dat je wegkomt, maar heel

zachtjes, op je tenen. Kun je dat? Peter loopt op zijn tenen

door de kamer. Dat gaat goed, kun je het ook op je hielen?

Stel, dat hij je toch ziet, dan moet je jouw geweer pakken en

goed mikken. Kun je goed mikken? Probeer eens met je wijs-

vinger op je neus te mikken.

De voorbereidingen voor het onbewoonde eiland en het neu-

rologisch onderzoek zijn beide goed verlopen. Als ik later het

verslag schrijf, zie ik weer het kolkende beekje met de

boomstam erover en moet er even om lachen. Wat een leuk

vak toch, AVG!

Riet Niezen, AVG

Bartiméus, Doorn

27T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

Nieuws

Aankondiging onderzoek naar prevalentie van hart-

aandoeningen bij patiënten met syndroom van Down.

In januari 2007 start een verkennend onderzoek naar aan-

geboren hartafwijkingen bij patiënten met het syndroom van

Down met als doel: inventariseren wat de prevalentie van

aangeboren hartwijkingen is en vervolgens kijken hoeveel

van deze patiënten pulmonale hypertensie of Eisenmenger

syndroom hebben. Het onderzoek wordt gecoördineerd van-

uit het AMC en komt voort uit het in het jaar 2000 gestarte

CONCOR project, de landelijke registratie van aangeboren

hartafwijkingen. We willen u, als Arts voor Verstandelijk

Gehandicapten, op de hoogte stellen van dit onderzoek om

deze specifieke groep patiënten in kaart te brengen.

Chirurgie heeft de levensverwachting van mensen met een

aangeboren hartafwijking aanzienlijk verbeterd. Keerzijde

van de gunstige overlevingscijfers vormen de restafwijkin-

gen op lange termijn. Bekend is dat bij mensen met het syn-

droom van Down in ongeveer 50% van de gevallen een

aangeboren hartafwijking voorkomt, vooral (atrio-) ventricu-

laire septumdefecten.1 Septumdefecten kunnen aanleiding

zijn tot het ontwikkelen van pulmonale hypertensie door de

toegenomen hoeveelheid bloed die via de links-rechts shunt

door de longen stroomt. Op den duur kan, door verhoging

van de longvaatweerstand, de shunt omdraaien van rechts

naar links en spreekt men van Eisenmenger syndroom,

waarbij zuurstofarmbloed direct het lichaam ingepompt

wordt, met als gevolg centrale cyanose, verminderde inspan-

ningstolerantie, hoge morbiditeit en vroegtijdig overlijden.2

Afgezien van de hoge prevalentie van septumdefecten in

deze groep, vormen patiënten met het syndroom van Down

een belangrijke subgroep in de Eisenmengerpopulatie door-

dat vele patiënten niet geopereerd zijn op kinderleeftijd en

er vaak gebrek is aan reguliere follow-up.

In de afgelopen jaren zijn de diagnostische -en behande-

lingsmogelijkheden van pulmonale arteriële hypertensie sub-

stantieel toegenomen. Resultaten uit verschillende studies

tonen effectieve uitkomsten voor medicamenteuze behande-

ling van pulmonale hypertensie. De behandelde groep had

significante verlaging van de longvaatweerstand, en verbe-

tering van inspanningscapaciteit, zonder dat er negatieve

effecten waren op de zuurstofsaturatie.3

Na inventarisatie kunnen we bekijken of (een deel van) de

patiënten met pulmonale hypertensie of Eisenmenger syn-

droom in aanmerking zou kunnen komen voor deze nieuwe

medicamenteuze behandeling. De studie moet resulteren in

beter inzicht in de prevalentie en behandeling van pulmona-

Hanna Oorthuysprijs

Op 16 november 2006 is tijdens najaarsvergadering voor de

derde keer de Hanna Oorthuysprijs uitgereikt. Ze is toege-

kend aan mw. dr. Henny van Schrojenstein Lantman – de

Valk.

De jury is unaniem van mening dat Henny Lantman de oeu-

vreprijs verdient op basis van haar uitmuntende staat van

dienst. Het juryrapport vermeldt onder meer de belangrijke

bijdrage die zij heeft geleverd aan het mogelijk maken van

goede huisartsgeneeskundige zorg aan iedereen met een

verstandelijke beperking, aan het overbrengen van kennis

en ervaring als docente aan de universiteit van Maastricht en

als medeorganisator van internationale congressen. Ook het

verrichten van wetenschappelijk onderzoek naar gezondheid

en veroudering bij mensen met een verstandelijke beperking

is medebepalend voor het oordeel van de jury.

le hypertensie en Eisenmenger syndroom bij patiënten met

het syndroom van Down.

Na een korte introductie op de afgelopen najaarsvergadering

en studiemiddag cardiologie van de NVAVG willen wij u via

deze weg informeren over dit onderzoek. In de loop van dit

jaar zullen wij u hier verder over berichten. Wilt u nu meer

informatie, dan kunt u contact opnemen met de heer J.C.Vis.

Drs. J.C.Vis, arts-onderzoeker Prof. dr. B.J.M. Mulder,

Congenitale Cardiologie Congenitale cardiologie

AMC, Amsterdam AMC, Amsterdam

tel 020-5662193

J.C.Vis@amc.uva.nl

Literatuur1. Stoll C, Study of Down syndrome in 238,942 consecutive births. Ann Genet

1998;41(1):44-51.2. Daliento, Eisenmenger syndrome. Factors relating to deterioration and death.

Eur Heart J 1998 Dec;19(12):1845-55.3. Galie N et al. Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: a

multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Circulation2006 Jul 4;114(1):48-54. Epub 2006 Jun 26.

Bijzondere polikliniek in het Spaarne Ziekenhuis in

Hoofddorp

Perbericht

Vanaf 1 januari 2007 heeft het Spaarne Ziekenhuis een spe-

ciale polikliniek voor mensen met een verstandelijke beper-

king die geen cliënt zijn van een instelling. Twee jaar gele-

den is een vergelijkbare polikliniek in het Diaconessenhuis in

Leiden van start gegaan.

Dit is een groot succes, cliënten en hun vertegenwoordigers

zijn zeer tevreden.

Mensen met een verstandelijke beperking kunnen zich niet

altijd goed uiten over hun klachten en hun gezondheidspro-

blemen zijn veelal ingewikkeld. Het vaststellen en behande-

len van ziekten bij hen is dan ook een vak apart. Sinds 2000

is ‘arts voor verstandelijk gehandicapten’ (AVG) officieel

erkend als specialisme. De AVG kent de patiëntengroep en

hun problemen én spreekt de taal van huisartsen en specia-

listen. Daarmee is hij als geen ander in staat om te helpen

bij de coördinatie van de medische zorg van deze mensen.

Op de nieuwe polikliniek is een AVG aanwezig.

Vanaf 1 januari 2007 is er elke donderdag van 13.00 tot

17.00 spreekuur. Voor een afspraak bij de polikliniek is een

doorverwijzing van de huisarts nodig. Niet alleen huisartsen

uit de regio kunnen hun patiënten doorverwijzen, maar ook

de specialisten van het Spaarne Ziekenhuis en andere zie-

kenhuizen in de regio.

De polikliniek is een samenwerkingsverband tussen het

Spaarne Ziekenhuis en ‘s Heeren Loo, een landelijke zorgor-

ganisatie voor mensen met een verstandelijke beperking.

28 T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

Boekbespreking

Zelf dokteren. Leer denken als de dokter.

Osselen, E. van.

Utrecht: Lifetime Kosmos; 2006. Uitvoering: paperback, 147

pagina’s: € 14,50. ISBN: 9789021580470 .

‘Wie zelf wil dokteren, moet een beetje leren denken als de

dokter’ is het motto van deze uitgave, die tot stand is geko-

men in samenwerking met het NHG.

Sinds de jaren zeventig proberen huisartsen hun patiënten

meer de regie te geven over hun eigen behandeling.

Hulpvraagverheldering is één facet daarvan, zoals huisarts

Roy Beijaert in het slothoofdstuk uiteenzet.

Hierbij past ook, dat de zelfredzaamheid van de patiënt

zoveel mogelijk wordt bevorderd.

Van Acne tot Zieke Kids geeft dit boekje in alfabetische volg-

orde nuttige informatie over zelfhulp bij veertig gezond-

heidsvragen. De medewerking van het NHG staat daarbij

garant voor de kwaliteit van de adviezen.

Het wordt de lezer echter niet duidelijk, hoe de besproken

onderwerpen geselecteerd zijn. Onderwerpen als: buikpijn

bij kinderen, menstruatieproblemen of diarree ontbreken,

terwijl SOA’s, die zich niet lenen voor zelfhulp, er wel in

staan.

Niet altijd worden alle merknamen genoemd. Tabellen met

de genoemde geneesmiddelen aan het eind van elk hoofd-

stuk zouden het boekje overzichtelijker hebben gemaakt.

Dit is een nuttig boekje. De televisiereclame prijst NSAID’s

tegenwoordig aan zonder de levensgevaarlijke bijwerkingen

ook maar te noemen en prijst openlijk absurde therapieën

aan. Waar de kijkers openlijk bedrogen worden, had het

boekje van mij best scherper van toon mogen zijn.

In onze zorg is toediening van geneesmiddelen, ook als die

zonder recept te krijgen zijn, meestal gebonden aan afspra-

ken met de behandelende arts. Bij dat overleg is het een

voordeel als de gesprekspartner heeft ‘leren denken als de

dokter’.

Koos de Geest AVG

Brief research report. Falls and fractures: A major

health risk for adults with intellectual disabilities in

residential settings.

Wagemans AMA, Cluitmans JJM. Journal of Policy and

Practice in Intellectual Disabilities 2006;(3)2:136.

Abstract: Falls and fractures are a major health problem,

especially among people with intellectual disabilities (ID).

The autors report on an exploratory survey at one Dutch

residential facility, aimed at determining the characteristics

of people with ID who were prone to falling. Data on falls and

fractures were compared with a number of characteristics of

the institution’s residents. Each week data about falls were

sampled during the study period of 33 months. It was found

that risk factors for falling included: previous fractures,

increasing age, impaired vision, seizures, use of antiepileptic

drugs and impaired mobility. Some 57% of the population

fell during the observation period, resulting in 26 fractures.

The autors noted that as the extended incidence of falling

was high, an important finding was that people capable only

of walking inside the buildig have a high risk of falling. The

risk factors found can help identify those persons who are

prone to falling, and this information can be used in fall pre-

vention programs.

Annemieke Wagemans is AVG

Joep Cluitmans is revalidatiearts

29T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

Elders gepubliceerd

Oproep aan auteurs…

Wie schrijft die blijft bekend,………. ook in eigen kring.

Voorwaarde is wel dat de die eigen kring ook weet wat en

waar er zoal gepubliceerd wordt door NVAVG-leden, AVG’s,

AIOS-AVG, promovendi en onderzoeksgroepen. Graag ver-

melden we dat in ons blad.

Willen auteurs en co-auteurs de redactie van het TAVG op de

hoogte brengen van hun publicaties met vermelding van:

auteurs, titel, tijdschrift en het nummer (vermelding liefst in

Vancouver style) vergezeld van een abstract of de samen-

vatting. Graag sturen aan:

tavg@nvavg.nl of truusnijdam@hotmail.com

Oproep

30 T AV G 2 5 ; ( 1 ) 2 0 0 7

Verenigingsadressen Colofon

Bestuur:

Mw. H. Veeren, voorzitter

E-mail: h.veeren@debanjaard.com

Tel. 070-3386007

Mw. K.E. van den Brink, secretaris

E-mail: kathleenvdbrink@tiscali.nl

Tel. 0174-216190 (werk) 070-3642080 (huis)

Mw. A. Wagemans, penningmeester

E-mail: awagemans@maasveld.koraalgroep.nl

Tel. 043-3568700

Mw. S. Huisman

E-mail: s.huisman@prinsenstichting.nl

Tel. 0299-459334 of 459337

L. Bastiaanse

E-mail: luc.bastiaanse@ipse.nl

Tel. 015-3102210

Mw. T. Kranenburg

E-mail: t.kranenburg@zozijn.nl

Tel. 0571-268811

A. Louisse

Mw. B. Tinselboer, kandidaat bestuurslid

Secretariaat:

Mw. S. van Eif

Erasmus MC / AE-408

Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam

Tel: 010-4088383, Fax: 010-4088365

E-mail: secretariaat@nvavg.nl

Website:

http://www.nvavg.nl

Inhoud:

Vaste rubrieken o.m.:

• Literatuur o.a.literatuurlijst opleiding, scripties

opvragen

• Nascholingsagenda ; Accreditering en Herregistratie

• Links: Syndromen, medisch, organisaties

• Vacaturebank: gevraagd en aangeboden (gratis

plaatsen)

• Discussieforum (NVAVG leden)

Verder op deze site:

• Jaarverslag 2005

• Vroege opsporing borstkanker

• Info opleiding AVG

• Hoe vind ik een AVG?

• NVAVG Standaarden

• NVAVG Adviezen

• Opleidingseisen etc.

Redactie: mw. G. Nijdam (eindredactie)mw. dr. M.A.M. von der Möhlen-

ToninoW. BraamJ. de Geest

Layout: B. ElffersR.K. Schreuel

Correspondentieadres:mw. G. NijdamBogaartsborg 596228 AK MaastrichtTel.: 043-3614372E-mail:truusnijdam@hotmail.com

tavg@nvavg.nl

Het TAVG is het verenigingsblad van deNederlandse Vereniging van Artsen voorVerstandelijke Gehandicapten (NVAVG). Dezevereniging, opgericht in 1981, stelt zich ten doel:het handhaven, c.q. verbeteren van de kwaliteitvan de medische dienstverlening in de zorg voormensen met een verstandelijke handicap, ondermeer door:• het bevorderen van de onderlinge gedach-

tewisseling en samenwerking van artsen inde zorg voor mensen met een verstandelijkehandicap;

• het bevorderen van meningsvorming enstandpuntbepaling t.a.v. onderwerpen dievan belang kunnen zijn voor de organisatieen het functioneren van de medische dienst-verlening in de zorg voor mensen met eenverstandelijke handicap.

De vereniging telt ongeveer 250 leden. Het lid-maatschap staat open voor artsen, werkzaam inde zorg voor mensen met een verstandelijkehandicap.

Het TAVG verschijnt minimaal viermaal per jaar.De redactie stelt zich ten doel alle artsen, diewerkzaam zijn in de zorg voor mensen met eenverstandelijke handicap, op de hoogte te stellenvan ontwikkelingen binnen dit vakgebied.Daartoe maakt zij gebruik van verslagen vanstudiedagen, congressen, van oorspronkelijkeartikelen, casuïstiek, boekbesprekingen, hetaankondigen van nieuwe initiatieven, van inge-zonden stukken en voorts van alles wat aan hetbereiken van de doelstelling kan bijdragen.

ISSN: 1386-3991

Lidmaatschap € 170,- per jaar.

Voor niet-leden bestaat de mogelijkheid eenabonnement te nemen op het TAVG door € 30,-over te maken op postbankrekeningnummer2183416 t.a.v. de penningmeester van de NVAVGo.v.v. "abonnement TAVG".

Kopij in Word-bestand mailen naartavg@nvavg.nl voor de volgende data:

Verschijningsdatum: Aanleverdatum:1 januari 2007 1 november 2006 1 april 2007 1 februari 20071 oktober 2007 1 mei 20071 januari 2008 1 augustus 2007

De functieAls AVG bent u verantwoordelijk voor het leveren van

hoogwaardige medische zorg aan de aan u toevertrouwde

cliënten. U geeft samen met twee collega’s vorm aan deze zorg

en de uitbreiding daarvan. In 2007 staat de opening van de

AVG-poli gepland. Een opleidings-plaats voor AVG is in voor-

bereiding, mogelijkheid en wil tot opleiderschap is een pré.

Taken en verant-woordelijkhedenAls AVG geeft u zelfstandig vorm aan de medische zorg voor

de aan u toevertrouwde cliënten. U werkt intensief samen met

andere disciplines als orthopedagoog, psychiater, logopedist,

fysiotherapeut en tandarts.

Gezamenlijk met collega’s geeft u inhoud aan het medisch

beleid binnen DkJ, inclusief het adviseren aan de Raad van

Bestuur in deze. U biedt ondersteuning op medisch gebied aan

medewerkers van DkJ, zowel door directe betrokkenheid bij

cliënten als door het geven van onderwijs. Daarnaast geeft

u vorm aan de AVG-poli en draagt u mede zorg voor het

verkrijgen van een opleidingscapaciteit voor AVG. U draait

bereikbaarheidsdiensten in avond en nacht (uitgezonderd

weekenden) volgens een verdeling tussen de artsen.

Functie-eisenU bent in het bezit van een registratie als Arts voor

Verstandelijk Gehandicapten. Daarnaast beschikt u over een

flexibele en enthousiaste werkhouding, goede sociale vaardig-

heden, en een kwaliteitsgerichte denkwijze. U bent bereid om

in een dienstensysteem bereikbaarheidsdiensten te draaien.

ArbeidsvoorwaardenDe arbeidsvoorwaarden zijn conform de CAO Gehandicaptenzorg

2005-2007. Het salaris is gebaseerd op functiegroep 70,

minimaal € 3.392,- en maximaal € 5.294,- bruto per maand

bij een fulltime dienstverband. Het betreft een aanstelling

voor onbepaalde tijd.

SolliciterenWilt u meer weten over deze functie, de visie van DkJ,

onze werkwijze, het salaris en de arbeidsvoorwaarden?

Kijk dan op www.dkj.org of neem contact op met:

B. Elffers, AVG, tel. 020-5890128.

Uw reactie stuurt u naar: Afdeling P&O, t.a.v. Shirley Karsdorp,

postbus 59512, 1040 LA Amsterdam of per email naar:

s.karsdorp@dkj.org o.v.v. referentienummer 06-12

DkJ voert een stimuleringsbeleid ten aanzien van de instroom van

allochtone medewerkers. Kandidaten uit deze doelgroep worden met

nadruk uitgenodigd te solliciteren.

DkJ is een gevestigde organisatie voor dienstverlening aan mensen met een verstandelijke

handicap in Amsterdam. Medische zorg is een vast en gewaardeerd onderdeel van de vele

vormen van woon- en leefondersteuning die DkJ biedt: individueel begeleid wonen aan 250

cliënten op diverse locaties in de stad, ambulante zorg door het Ambulant Team, de Observatie

groep en Thuisondersteuning. Wij zoeken per 1 maart 2007 een enthousiaste:

Arts voor Verstandelijk Gehandicapten m/v28-36 uur

Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.

PRINSENSTICHTING Stichting Philadelphia Zorg Zorg-en dienstverlening aan mensen met een handicap

Prinsenstichting en de Stichting Philadelphia Zorg bieden beide alle vormen van zorg, ondersteuning en dienstverlening aan mensen met een verstandelijke beperking en overige problematieken. Een team van artsen is werkzaam ten behoeve van beide stichtingen. Voor Philadelphia Zorg betreft het werkgebied Noord-Holland.

Binnen het team medische zorg is plaats voor

AVG’s (M/V) 150 % ten behoeve van consultatieve, diagnostische en behandeltaken

(omvang van het dienstverband kan in overleg worden vastgesteld)

Aanbod o de mogelijkheid om veelzijdige ervaring op te doen in de specialistische zorg voor mensen met

een verstandelijke handicap; o het werkterrein is veelomvattend en zeer gevarieerd: zowel intramurale als semi-murale en

extra-murale zorg behoort tot de taak, alsmede poliklinische activiteiten; o Als AVG bent u werkzaam voor beide organisaties o bij de vaak complexe problemen wordt intensief en doelgericht met andere professionals

samengewerkt; o uitstekende samenwerkingsrelaties met vaste consulenten, lokale en academische ziekenhuizen; o een stimulerende omgeving voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek en betrokkenheid

bij de AVG-opleiding; o werktijden en takenpakket worden in overleg vastgesteld.

Vereisten o Afgeronde opleiding tot AVG o goede sociale vaardigheden en zelfreflectie; o flexibiliteit, creativiteit en inventiviteit, gepaard gaand met affiniteit met de doelgroep; o bereidheid om in een dienstensysteem te participeren.

Arbeidsvoorwaarden De CAO gehandicaptenzorg is van toepassing. Het salaris wordt conform FWG 3.0 vastgesteld. U kunt bij ons gebruik maken van diverse collectieve verzekeringen, spaarloonregeling en u wordt opgenomen in het pensioenfonds PGGM.

Informatie Inlichtingen over deze functie kunnen worden ingewonnen bij Nanda van Loen, sectormanager Zorginhoudelijke Ondersteuning Prinsenstichting, tel. 0299- 459 288, of Sylvia Huisman, AVG Prinsenstichting, tel 0299– 459 498. En bij Margreet Roukema, regiomanager Philadelphia Zorg Amsterdam-Waterland, tel. 020-6007733

Sollicitatie Uw schriftelijke sollicitatie met CV kunt u ook aan bovenstaande personen richten.

Meer informatie over de organisaties is te vinden op: www.prinsenstichting.nl www.philadelphia.nl

Leekerweide is een organisatie voor zorg- en dienstverlening aan mensen met een beperking. Wij verzorgen, ondersteunen en begeleiden 700 cliënten. Thuis, in woningen in West-Friesland en op het terrein van Leekerweide. Onze cliënten zijn allen in meer of mindere mate verstandelijk gehandicapt. Sommigen van hen zijn daarnaast ook fysiek gehandicapt.

Wij streven naar een zorg- en dienstverlening die toegespitst is op de vraag en behoefte van de cliënt. Die vraag kan liggen op het vlak van wonen, werken, vrijetijdsbeste-ding, scholing of tijdelijke opvang. Daarbij stemmen we onze begeleiding en de omgeving zo goed mogelijk op elkaar af. Op Leekerweide zijn 750 mensen werkzaam. In ons werk staat de klant centraal. Dat vergt een bijzondere manier van denken en handelen. Die dienstverlenende instelling vragen wij aan al onze medewerkers en leerlingen.

Voor de medische dienst zijn wij op zoek naar een

ARTS VOOR VERSTANDELIJK GEHANDICAPTEN

(AVG) m/v voor minimaal 28 uur per week, een dienstverband voor meeruren is bespreekbaar. Het medisch team bestaat nu uit 2 artsen en een doktersassistente.

Functie inhoud Je bent met collega-artsen verantwoordelijk voor de huisartsgeneeskundige zorg en de specialistische AVG-zorg.Je geeft medische zorg in curatieve en preventieve zin aan cliënten van alle leeftijden met een verstandelijke handicap, variërend van licht tot zeer ernstig waarbij sprake kan zijn van een complex samengestelde zorgvraag. Je hebt een adviserende en ondersteunende rol naar cliënten,familie of vertegenwoordigers van cliënten en begeleiders omtrent de medische problematiek van cliënten. Daarnaast wordt je betrokken bij de Poli geneeskunde voor verstandelijk gehandicapten die gehuisvest is in het Westfries Gasthuis te Hoorn; hier wordt spreekuur gehouden voor thuiswonende cliënten in de regio. Tevens lever je een bijdrage aan het algemeen medische beleid van de organisatie.

Functie profielJe beschikt over een voltooide artsenopleiding met AVG-registratie en je hebt vanzelfsprekend affiniteit met het werken met mensen met een verstandelijke handicap. Je kunt zowel intra- als interdisciplinair samenwerken en bent bereid om deel te nemen aan bereikbaarheidsdiensten.

Wij bieden Een afwisselende baan in een leuke werkomgeving. Het salaris is conform de CAO Gehandicaptenzorg (FWG 70, maximaal €€ 5294 fulltime, 36 uur) en we hebben goede primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden.

Informatie Voor meer informatie kun je contact opnemen met Wil Strouken, Hoofd Behandeling en Inhoudelijke Ondersteuning, telefoon 0229-576813 of met Rob Schreuel, AVG, telefoon 0229-576835 Je schriftelijke sollicitatie kun je voor 31 januari richten aan Leekerweide, t.a.v. afdeling P&O, Postbus 1, 1687 ZG Wognum.

Utrechtsestraatweg 200 3911 TX Rhenen Telefoon (0317) 61 29 38 Fax (0317) 61 33 91 info@cunerabv.nl www.cunerabv.nl !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!