20083 Suplement o

N E U M O L O G I AP E D I A T R I C A

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

2008 Volumen 3 Suplemento Páginas 1-99ISSN 0718-3321 (versión impresa)

Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl2

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ISSN 0718-333X (versión en línea)

GUÍAS DE RECOMENDACIÓNPARA ABORDAR LA VENTILACIÓN

MECÁNICA PROLONGADAEN EL NIÑO

Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica

Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA

La Revista NEUMOLOGIA PEDIATRICA de la Sociedad Chilena de Neumología Pediatría, órgano oficial de laSociedad Latinoamericana de Neumología Pediátrica, publica artículos relevantes con la Salud Respiratoria Infantily del Adolescente; dirigida principalmente a médicos generales, familiares, pediatras, subespecialistas en medicinarespiratoria, kinesiólogos y enfermeras, con especial interés en aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. ElComité Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra sección y selecciona aquellos que brindantemas de revisión, controversia o actualidad científica. Nuestro propósito es difundir conceptos actuales y herramientasclínicas para una práctica médica adecuada con nuestros pequeños pacientes.

Editor Responsable

Dr. Luis Enrique Vega-BriceñoPediatra BroncopulmonarDepartamento de PediatríaPontificia Universidad CatólicaSantiago de Chile, Chile

Cuerpo Editorial

Dr. José A. Castro-RodriguezPediatra BroncopulmonarProfesor AuxiliarPontificia Universidad CatólicaSantiago de Chile, Chile

Dra. Ilse ContrerasPediatra BroncopulmonarHospital Padre HurtadoSantiago de Chile, Chile

Dr. Luis Miguel FranchiNeumólogo PediatraPediatras AsociadosLima, Perú

Dr. Oscar FielbaumPediatra BroncopulmonarProfesor Asistente de Pediatría Universidad de ChileCentro Resiratorio PediátricoClínica las CondesSantiago de Chile, Chile

Dr. Cristián GarcíaRadiólogo InfantilProfesor Titular de RadiologíaDepartamentos de Radiología y PediatríaPontificia Universidad CatólicaSantiago de Chile, Chile

Dr. Manuel GutiérrezNeumólogo PediatraProfesor Asociado de PediatríaUniversidad Peruana Cayetano HerediaLima, Perú

Dr. Fernando IñiguezPediatra BroncopulmonarHospital Base Puerto MonttPuerto Montt, Chile

Dr. Viviana LezanaPediatra BroncopulmonarProfesor Auxiliar Universidad de ValparaísoHospital Auxiliar - Hospital Doctor Gustavo FrickeValparaíso, Chile

Dr. Rodrigo ParraRadiólogo InfantilProfesor Auxiliar de RadiologíaDepartamento de RadiologíaPontificia Universidad CatólicaSantiago de Chile, Chile

Dr. Carlos RodríguezNeumólogo PediatraBogotá, Colombia

Dr. Iván StandNeumólogo PediatraClínica de los Andes ISSDocente Universidad del NorteBarranquilla, Colombia

Dr. Renato SteinNeumólogo PediatraDepartamento de PediatríaPontifícia Universidad Católica de Río GrandePorto Alegre, Brasil

Dr. Alejandro TeperNeumólogo PediatraHospital de Niños Ricardo GutiérrezBuenos Aires, Argentina

Dr. Santiago VidaurretaNeumólogo PediatraHospital de Niños Ricardo GutiérrezBuenos Aires, Argentina

Editor GráficoFernando Suárez J.Laboratorio Boehringer Ingelheim


2008 Volumen 3 Suplemento Páginas 1-99

CONTENIDO

Niños con enfermedades respiratorias crónicas y dependencia de tecnología: Historia y ética

I. Sánchez .......................................................................................................................................................................1

Fisiología e indicaciones de la asistencia ventilatoria no invasiva

G. Moya, G. Villaroel, M.L. Boza, G. Pizarro .................................................................................................................7

Asistencia ventilatoria no invasiva en el paciente crónico: Criterios de selección

R. Paiva, M.L. Boza, A. Koppmann, G. Villarroel, G. Moya ..........................................................................................13

Estudio de los trastornos respiratorios del sueño en pacientes con enfermedades neuromusculares

P. Brockmann, F. Prado .................................................................................................................................................18

Guías de rehabilitación para niños con enfermedades respiratorias crónicas

D. Zenteno, H. Puppo, R. Vera, R. Torres, C.Y. Kuo, P. Salinas, F. Prado .....................................................................25

Calidad de vida relacionada en salud: Concepto y evaluación en pacientes con ventilación mecánica no invasiva

P. Salinas, A. Farías, X. González, C. Rodríguez ...........................................................................................................34

Educación a pacientes, familia y/o cuidadores pertenecientes al programa asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI)

P. Salinas, A. Farías, X. González, C. Rodríguez ...........................................................................................................40

Asistencia ventilatoria no invasiva: Guía para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

R. Paiva, C. Campos, P. Salinas, F. Prado .......................................................................................................................45

Ventilación mecánica invasiva en el paciente crónico: Criterios de selección

B. Chateau, P. Salinas, F. Prado .....................................................................................................................................54

Ventilación mecánica prolongada con BiPAP a través de traqueostomía

S. Montes, M. Méndez, P. Barañao, P. Salinas, F. Prado .................................................................................................58

Cuidados de niños con traqueostomía

A. Zamorano, R. Paiva, J. Hernández, P. Mödinger, G. Moscoso, F. Paz .......................................................................64

Asistencia ventilatoria domiciliaria: La transición al hogar

J. C. Arancibia, C. Pastén .............................................................................................................................................71

Asistencia mecánica de la tos: dispositivo de tos asistida, in-exsufflator

E. Benz, G. Villarroel, M. Chatwin, D. Arellano, F. Prado ............................................................................................76

Aspectos éticos de la ventilación mecánica domiciliaria

X. González, P. Salinas, A. Farías, C. Rodríguez ...........................................................................................................83

Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria

F. Iñiguez .......................................................................................................................................................................87

Calendario Científico ...................................................................................................................................................100

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Los pacientes con necesidades tecnológicas especiales derivadas de diversas enfermedades respiratorias crónicas (porcompromiso primario o secundario de la bomba respiratoria) que requieren ventilación mecánica prolongada (VMP) son undesafío creciente para sub-especialistas. Pese a la complejidad de las patologías involucradas, la ventilación mecánica no invasivaha logrado un rol importante en el manejo de muchas de ellas(1). Las publicaciones en torno al impacto de la asistenciaventilatoria no invasiva (AVNI) en la historia natural de estas condiciones respiratorias -especialmente enfermedadesneuromusculares y deformidades torácicas- permiten establecer criterios de inclusión al momento de la pesquisa inicial dehipoventilación nocturna, condición previa a los trastornos de función pulmonar y los trastornos de gases sanguíneos en vigilia(2).

El seguimiento a largo plazo de la AVNI ha demostrado mejoría tanto en aspectos fisiológicos como en calidad de vida(3).Existen observaciones interesantes en relación a este nuevo conocimiento para poner en perspectiva la pesquisa de lahipoventilación nocturna y los trastornos respiratorios del sueño (TRS) mediante polisomnografía(4). Del mismo modo, seha propuesto un protocolo de abordaje secuencial en el manejo de estos pacientes, tanto desde el punto de vista de diagnósticoy tratamiento, considerando el soporte precoz de los mecanismos de tos asistida cuando exista deterioro funcional y mayorriesgo de neumonías y atelectasias(5,6). La evaluación de la fuerza muscular y la posibilidad de crear programas de entrenamientomuscular específico, como también de la musculatura no respiratoria, es una consecuencia lógica necesaria de ser abordadaen nuestro país.(7) En pacientes con fibrosis quística sometidos a transplante pulmonar, la AVNI ha demostrado un favorableimpacto en la sobrevida, probablemente relacionado a la conservación de la masa magra(8). No existen estudios pediátricosque demuestren resultados similares en enfermedades pulmonares crónicas como la bronquiolitis obliterante post adenovirus.

La discusión de los aspectos éticos relacionados con enfermedades de evolución rápidamente progresiva se ha generadoprincipalmente en países desarrollados, donde los aspectos técnicos suelen ser una limitación menor(6,9). Algunas publicacionesde grupos nacionales ha reportado la experiencia en ventilación domiciliaria y metodología para establecer la ventilación noinvasiva(10-13). Recientemente en nuestro medio, se han desarrollado programas para enfrentar con mejor cobertura y eficiencialas necesidades de la AVNI(14) y ventilación mecánica invasiva domiciliaria(15). Del mismo modo se han desarrollado proyectosen hospitales para pacientes crónicos que permitan mejorar los procesos de transición al hogar, la capacitación de profesionales,técnicos y cuidadores(16). La transición a definir acciones de mayor cobertura en el campo de la VMP por traqueostomíarequiere la elección de diversas alternativas de equipamiento y supervisión de recurso humano técnico y profesional espe-cializado. No existen publicaciones que validen la utilización de BiPAP a través de traqueostomía; no obstante, existe informaciónque sugiere disminución del trabajo respiratorio con patrones ventilatorios apropiados en pacientes adultos, posterior a unevento de insuficiencia respiratoria aguda, incluso con mayor eficiencia para la sensibilidad de los gatillos inspiratorios yespiratorios. En nuestro medio existe sólo un reporte de caso de BiPAP a través de traqueostomía, combinando un programade entrenamiento de la musculatura respiratoria con válvula umbral(17).

Las necesidades de generar protocolos de consenso para el cuidado de pacientes que requieren VMP invasiva y no invasivahan permitido reunir la voluntad y autoría de más de 50 profesionales pediatras, broncopulmonares, kinesiólogos y enfermeraspara generar 15 comisiones encargadas de revisar y recomendar documentos para el manejo práctico de los temas vinculadosal cuidado ambulatorio, evaluación y tratamiento en fase estable y en las reagudizaciones; incluyendo aspectos históricos,éticos, criterios de selección para la VMP invasiva y no invasiva, programas de rehabilitación, manejo de vía aérea artificial,educación para los cuidadores informales, métodos de laboratorio para estudio complementario del síndrome de hipoventilación,equipos y protocolos para el manejo asistido de la tos y metodología para la evaluación de la calidad de vida.

Las “Guías de recomendación para abordar la ventilación mecánica prolongada en el niño”, que son publicadas en este suplementoespecial de la Revista Neumología Pediátrica, son el primer esfuerzo que nuestro país conoce destinado a sintetizar la visiónmultiprofesional sobre el paciente con necesidades tecnológicas especiales.

Dr. Francisco PradoE.U. Pamela Salinas

PROLOGO

REFERENCIAS

1. Fauroux B, et al. Long-term noninvasive mechanical ventilation for children at home:a national survey. Pediatr Pulmonol 2003; 35: 119-25.2. Ward S, et al. Randomised controlled of non-invasive ventilation for nocturnalhypoventilation in neuromuscular and chest wall disease patients with daytimenormocapnia. Thorax 2005; 60: 1019-1024.3. Young HK, et al. Outcome of noninvasive ventilation in children with neuromusculardisease. Neurology 2007; 68: 198-201.4. Mellies U, et al. Long-term Noninvasive Ventilation in Children and Adolescentswith Neuromuscular Disorders. Eur Respir J 2003; 22: 631-636.5. Simonds A. Recent Advances in Respiratory Care for Neuromuscular Disease. Chest2006; 130: 1879-1886.6. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child with neuromusculardisease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med 2007; 28: 342-54.7. Torres R. ¿Es posible implementar programas de rehabilitación pulmonar en pediatría?.Neumol Pediatr 2007;3:154-158.8. Efrati O, et al. Improved survival following lung transplantation with long-term useof bilevel positive pressure ventilation in cystic fibrosis. Lung 2007; 185: 73-79.

9. Bush A. Spinal muscular atrophy with respiratory disease (SMARD): an ethicaldilemma. Intensive Care Med 2006; 32:1691-1693.10. Bertrand P, et al. Asistencia ventilatoria domiciliaria en niños chilenos: 12 años deexperiencia. Arch Bronconeumol 2006; 42: 165-170.11. Prado F, et al. Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria nocturna en Pediatría.Rev Chil Enf Respir 2003; 19: 146-154.12. Prado F, et al. Ventilación no invasiva como tratamiento de la insuficiencia respiratoriaaguda en Pediatría. Rev Med Chile 2005; 133: 525-33.13. Prado F, et al. Asistencia ventiltatoria no invasiva en niños. Revista Ibero Americanade Ventilación Mecánica No Invasiva 2007; 9: 35-42.14. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria No Invasiva enAtención Primaria de Salud: Normas Técnicas. Neumol Pediatr 2007; 2: 38-48.15. Prado F, et al. Ventilación mecánica invasiva domiciliaria: Una propuesta para unnuevo Programa. Neumol Pediatr 2007; 2: 49-60.16. Vega-Briceño LE, et al. Hospital Josefina Martinez: Una breve reseña histórica.Neumol Pediatr 2007; 2: 3-5.17. Torres R, et al. Entrenamiento muscular en paciente traqueostomizado: A propósitode un caso. Neumol Pediatr 2007; 2: 61-63.

Resumen

El presente trabajo resume la historia del desarrollo e implementación del apoyo ventilatorio enpacientes pediátricos con enfermedades respiratorias crónicas. Se destaca la creatividad del inicio deeste proceso, y la influencia del acelerado avance tecnológico de los últimos años. Este es un procesode permanente cambio y evolución que permite una mejor respuesta y adaptación de los pacientescon necesidades de apoyo ventilatorio crónico. En la segunda parte del artículo, se revisan loselementos éticos involucrados en la toma de decisiones en este grupo de pacientes, incluyendo loselementos a considerar desde el punto de vista de derechos del paciente y su familia, respeto a lavida y algunos aspectos en la toma de decisiones a que está sometido el equipo de salud y la familiade los pacientes.

Palabras Claves: Ventilación crónica, insuficiencia respiratoria, apoyo tecnológico.

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl 1

NEUMOLOGIA PEDIATRICAISSN 0718-3321

Niños con enfermedades respiratorias crónicas ydependencia de tecnología: Historia y éticaDr. Ignacio SánchezProfesor Asociado. Departamento de PediatríaPontificia Universidad Católica de Chile

Correspondencia: Dr. Ignacio Sánchez díaz. Departamento de Pediatría.Pontificia Universidad Católica de Chile. Lira 44, 2˚ piso, Santiago. Teléfono:354 6418, Fax: 633 5051; E-mail: [email protected]

HISTORIA

El antecedente más remoto de apoyo ventilatorio que seencuentra perfectamente documentado es la experiencia deAndreas Vesalio, que se publica en 1551, y que puedeconsiderarse como la primera aplicación experimental de larespiración artificial, en la que se conecta la tráquea de unperro a un sistema de fuelles, por medio de los cuales prestaapoyo a la función respiratoria del animal y logra mantenerlocon vida. Es en el siglo XIX, en que nuevamente se despiertael interés de mantener artificialmente la función respiratoriamediante métodos de presión negativa que serán losprecursores del pulmón de acero. La primera descripciónde un rudimentario pulmón de acero se debe a Alfred F.Jones en 1864, postulando que su empleo curaba multitudde enfermedades incluso de etiología no respiratoria. En1876, Woillez (París) construye su “Spirophore”, que estabacompuesto por un habitáculo donde se incluía el cuerpo delpaciente, dejando en el exterior la cabeza del mismo yajustándole a nivel del cuello un manguito de goma, con elobjeto de hacer que dicho habitáculo quedara estanco,mediante un gran fuelle se proporcionaba una presión negativaen el interior del tanque donde se encontraba introducidoel cuerpo del paciente. En 1898, Matas comienza a utilizarmétodos de ventilación a través de cánulas endotraquealespara el mantenimiento ventilatorio durante la cirugía costal,los que posteriormente perfeccionó(1,2).

En 1904, Sauerbruch presenta su cámara de presiónnegativa, con el propósito de evitar el colapso pulmonar al

abrir el tórax. Esta curiosa cámara consistía en una habitaciónen la cual se creaba una presión negativa continua en la quese introducía al paciente y a todo el equipo quirúrgico, exceptola cabeza del paciente que quedaba en el exterior de lacámara. En 1929, el ingeniero estadounidense Philip Dinkerpublica su invento del pulmón de acero para la respiraciónartificial de pacientes con la musculatura pulmonar lesionada(Respirador Dinker). Este aparato estaba formado por unacaja metálica que a intervalos regulares generaba unasobrepresión y una depresión en forma alternativa. El cuerpodel paciente descansaba en el interior del aparato, quedandola cabeza fuera de éste manteniéndose herméticamentesellado mediante un manguito ajustado alrededor del cuello,de esta forma al generarse una presión negativa, la paredtorácica se expandía de forma pasiva lo que permitía crearuna presión negativa dentro del parénquima pulmonar y

Figura 1.- Pulmón de acero utilizado en niños con insuficiencia respiratoria(1955). Tomado de www.google.com/ventilación mecanica/no invasiva.

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consecuentemente la entrada de aire desde el exterior hacialos pulmones (Figura 1).

En 1938, las técnicas de IPPV (ventilación con presiónpositiva intermitente) van reemplazando convincentementeal método de presión diferencial. En 1952, se produce enCopenhague la epidemia de poliomielitis, lo cual lleva a unelevado número de pacientes a depender de la asistenciaventilatoria con presión positiva, o de técnicas de presiónnegativa (pulmones de acero). Aparte del evidente descensode mortalidad que se apreció con la implantación de la IPPV,es de destacar el impresionante despliegue de recursoshumanos que fue necesario disponer para el mantenimientomanual de la función respiratoria de los pacientes. Sin embargo,no todos los especialistas se convencen de la gran ventajaque supone la IPPV en contraposición con la asistenciaventilatoria mediante métodos de presión negativa. Así enEstados Unidos, se mantuvo el tratamiento de la insuficienciarespiratoria de origen neuromuscular con los clásicos pulmonesde acero hasta finales de los años sesenta, mientras que enEuropa aparece una gran variedad de aparatos de IPPV araíz de la epidemia de Copenhague.

La época de los sesenta está marcada por el predominiode los ventiladores ciclados por presión que, si bien no eranmuy adecuados para la ventilación artificial prolongada,cumplieron una importante misión en esta época. En ladécada siguiente comenzaron a ser sustituidos por losventiladores ciclados a volumen y tiempo, y a partir deentonces comienza a aparecer una gama importante deaparatos de acuerdo al avance de la tecnología, más segurosy sensibles a las demandas ventilatorias de las distintas patologíasy fases de evolución de la enfermedad (3,4).

El interés por la ventilación mecánica no invasiva resurgiódurante la década del 70, cuando el uso de ventilación depresión negativa se aplicó intermitentemente en alteracionesde intercambio gaseoso y síntomas de hipoventilación crónica,en pacientes con cifoescoliosis y otras enfermedadesneuromusculares (distrofia muscular, esclerosis múltiple ysíndrome postpolio). Es así como junto con los pulmones deacero, la ventilación a presión vegetativa incluyó las camas

rotatorias (“rocking beds”) que se utilizaron durante muchosaños, los ventiladores de coraza externa, y el “poncho”,consistente en una túnica que incluía el tórax y parte delabdomen. El desarrollo de la presión continua positiva enla vía aérea (CPAP), continúa cuando Chernick y colaboradorespresentan en 1971 su primer modelo de CPAP en neona-tología.

Durante la primera mitad de los años 80, diferentesinvestigadores aplicaron presión positiva intermitente a travésde máscaras nasales, con lo que rápidamente aumentabanla ventilación en pacientes con falla respiratoria crónica,especialmente durante el sueño. Los ventiladores de cuerpo(pulmones de acero, de coraza y poncho) se utilizaron conregularidad hasta esta época, cuando desaparecieron por suincomodidad y por la presencia frecuente de obstrucción dela vía aérea superior.

En general, la ventilación no invasiva con presión positivay negativa y la ventilación invasiva, se superponían y sereemplazaban en diferentes sitios del mundo. En los años80s se dieron opiniones a favor y en contra de la ventilaciónno invasiva con presión positiva, pero en general la tendenciafue favorable por la mejor calidad de los respiradores y selogró el sitial merecido para este modo de ventilación a travésdel uso del CPAP (presión positiva continua de la vía aérea)y BiPAP (presión positiva bi-direccional de la vía aérea)mediante la utilización de mascarillas nasales.

En 1985, Sanders y colaboradores inician la ventilaciónnasal no invasiva en domicilio con CPAP y BiPAP, y en losaños posteriores un importante número de pacientesrecibe(5,6) Ventilación No Invasiva (VNI) en domicilio con estatecnología, describiéndose en los últimos años un desarrollomuy marcado de los equipos, mascarillas y otros insumosclaves para asegurar una adecuada tolerancia (Figura 2).

La experiencia recopilada en la Universidad Católica (UC)se remonta a 1984, cuando se comienza a apoyar con VNI(coraza y poncho) a una paciente con miopatía. En el año1993, se envía a su casa el primer paciente con ventilaciónen domicilio (portador de patología neuromuscular),

Figura 2.- Lactante portador de osteogénesis imperfecta con VNI (CPAP),Unidad de Paciente Crítico, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Figura 3.- Paciente portador de CPAP a través de traqueostomía en domi-cilio, Unidad de Paciente Crítico, Pontificia Universidad Católica de Chile.


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evolucionando el Programa UC hasta contar con 24 pacientescon apoyo ventilatorio en domicilio (Figura 3). A nivel nacional,se han registrado pacientes controlados en diversos serviciospúblicos y clínicos privados desde 1998, y con seguridad elavance más importante fue la creación del Programa Nacionalde AVNI, iniciativa liderada por el Ministerio de Salud, elServicio Metropolitano Sur Oriente y el Hospital JosefinaMartínez, campo clínico asociado al Departamento de Pediatríade la Universidad Católica. En la actualidad el Programa cuentacon aproximadamente 140 pacientes, con apoyo de VentilaciónMecánica, traqueostomía y VNI en domicilio, distribuidos alo largo de todo el país.

ASPECTOS ÉTICOS

La ética es la disciplina que estudia las acciones humanasvoluntarias desde el punto de vista de si son buenas o malas,lo que es equivalente a decir si son correctas o incorrectas,lícitas o ilícitas, justas o injustas.

La ética como ciencia trata de justificar y fundamentar losjuicios morales generalmente aceptados por el conocimientomoral y de entender el proceso de las acciones humanas porel cual se llega a la valoración de los actos humanos comobuenos, malos o indiferentes(7,8).

LA ACCIÓN HUMANA

Para la evaluación ética de los actos humanos es necesariauna breve reflexión sobre el proceso de la acción humana.

1. La intención o finalidad del agente. El ser racionalnecesariamente es movido a actuar por unadeterminada intención o finalidad, y en este procesode la acción se pueden dar varias finalidades. Elprimer aspecto que incide en la evaluación de lasacciones, es entonces, la intención del fin que sepersigue.

2. El objeto de la acción o acto a realizar. Este esgeneralmente coherente con la intención. La inten-ción tiende a realizarse o manifestarse en unadeterminada acción la cual puede ser visible y com-probable.

3. Las circunstancias. Todas las acciones humanas se danen una situación particular que tiene característicasúnicas.

4. Las consecuencias posteriores de la acción. En muchoscasos, y esto ocurre a menudo en medicina, las accionestienen efectos que no son previsibles.

La aproximación realizada de la evaluación ética de losactos humanos corresponde a lo que se ha denominadomoral natural o se podría denominar también moral realista.

PRINCIPIOS FUNDANTES DE LA BIOÉTICA: LADIGNIDAD DEL SER HUMANO

La Dignidad del ser humano

La ética como ciencia pretende fundamentar aquello quehace que una acción sea buena o mala. La reciente DeclaraciónUniversal sobre Bioética y Derechos Humanos adoptada porla UNESCO parte reconociendo “la capacidad excepcionalque posee el ser humano para reflexionar sobre su propiaexistencia y su entorno, así como para percibir la injusticia,evitar el peligro, asumir responsabilidades, buscar lacooperación y dar muestras de un sentido moral que déexpresión a principios éticos”, esto corresponde a lo quehemos llamado conocimiento moral.

En el tercer párrafo, la Declaración de la UNESCO expresaque “los problemas éticos suscitados por los rápidos adelantosde la ciencia y de sus aplicaciones tecnológicas debenexaminarse teniendo en cuenta el debido respeto por ladignidad de la persona humana, y el respeto universal y laobservancia de los derechos humanos y las libertadesfundamentales”. La dignidad de los seres humanos y losderechos que de ella derivan es la piedra fundamental de laDeclaración, es la base que fundamenta los principios de labioética. Está en concordancia con lo expresado en laDeclaración Universal de los Derechos Humanos en supreámbulo “el reconocimiento de la dignidad intrínseca y delos derechos iguales e inalienables de todos los miembrosde la familia humana”(8).

De la dignidad de los seres humanos se desprendenderechos y principios que deben orientar las decisiones enbioética y por eso se ha colocado al inicio no como unprincipio más sino que como la base de todos los que veremosa continuación(9,10).

1. El principio de beneficencia. El deber de cuidar ysalvaguardar la vida.

La intuición Hipocrática expresa lo esencial de este principioen el famoso Juramento. El aspecto positivo lo expresadiciendo: “El sistema que adopto es para beneficiar a lospacientes con todas mis fuerzas y con lo mejor de mi inteligencia”. El precepto negativo: “No daré a nadie, aunque me lo pida,ningún fármaco letal, ni haré semejante sugerencia. Igualmentetampoco proporcionaré a mujer alguna, un pesario abortivo.”

2. El principio de autonomía o de respeto a la libertad yresponsabilidad de las personas.

Este principio tiene su fundamento en la dignidad de la personahumana que al estar dotada de razón y libertad es la primeraresponsable por las decisiones que afectan a su propia vida. Por eso a este principio se le ha denominado también“Principio de la libertad y de la responsabilidad”. Este principio,válido para todos los ámbitos de la vida, es especialmenterelevante en el caso de la salud. Los pacientes deben ser

Sánchez I.

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tratados como personas que tienen derecho a ser informadosy a participar en las decisiones del médico, sin embargo, haysituaciones complejas en que pueden surgir conflictos, endonde la comunicación y la buena información en una relaciónde confianza son claves.

3. Principio de totalidad o principio terapéutico.

Es un principio específico de la ética médica. El cuerpo esun organismo jerárquicamente integrado por diversos órganosy sistemas que funciona como una unidad. Las enfermedadesy las patologías en general ponen en riesgo su buen funciona-miento y eventualmente la vida misma del organismo. Todaacción médica implica algún tipo de intervención sobre elcuerpo humano. Esta acción significa a menudo un daño quese realiza en vista de proteger o salvar al todo, al organismoy al individuo. Este principio se relaciona con los anteriores:No se puede hacer una acción que no tenga como finalidadla protección y cuidado de la vida y la salud. El eventual dañotiene que ser menor que el beneficio buscado, por lo quese debe buscar el tratamiento menos riesgoso, y se deberealizar con el consentimiento del paciente adecuadamenteinformado.

4. Principio de justicia, solidaridad y subsidiariedad.

Este tiene que ver con la distribución equitativa y racional delos recursos en salud por parte del estado así como el accesoa los servicios de salud por parte de toda la población. Esimportante señalar que el cuidado de la propia salud partepor la responsabilidad del propio individuo, sin embargo, enuna sociedad hay una responsabilidad solidaria por los gruposmás vulnerables como los niños, los ancianos, los que tienenrecursos más limitados y los minusválidos.

En el campo de las decisiones ético-clínicas este principioestá muy relacionado con los anteriores. A cada paciente sele debe tratar con equidad sin hacer diferencias por causasextramédicas. El principio orientador es el beneficio, el mejorinterés del paciente, lo que es mejor para el cuidado de lavida y su salud.

Los cuatro principios mencionados tienen una estrecharelación entre ellos y los podríamos denominar principiosfundantes de la bioética, pues están presentes en todas lassituaciones, problemas y decisiones bioéticas y son el marcoreferencial para el análisis de los problemas ético-clínicos enmedicina.

EL PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDADTERAPÉUTICA

Este se refiere fundamentalmente a la licitud de limitar elesfuerzo terapéutico en un determinado paciente, éste secomprende en el contexto de los principios fundantes arribamencionados. Tiene un marco general en el primer principiode salvaguardar la vida y la salud, en que nunca se debe

matar y tampoco hay obligación de prolongar la vida a cualquiercosto. Tiene relación con el principio de totalidad terapéuticaen cuanto a evaluar los beneficios y riesgos de una intervención. Por último, también lo tiene con el de autonomía, en cuantoa que un paciente puede elegir entre diversas alternativaséticamente lícitas. Aquí se pueden suscitar conflictos entrela autonomía del paciente y la del médico, si el paciente o surepresentante, en este caso los padres, rechazan tratamientosque son proporcionados y razonables.

La pregunta sobre hasta donde debe llegar la medicina ensu esfuerzo terapéutico es antigua. Platón (siglo IV AC) en laRepública expresaba que la medicina no es para prolongarla agonía y “hacer de su vida una prolongada miseria”, sinoque es para aquellos que “están sanos en su naturaleza, peroaquejados por alguna enfermedad específica”. Y en el CorpusHipocraticum (siglo V y IV AC) se rechazan los esfuerzosmédicos que tendrán una muy baja probabilidad de cura. Sinembargo, el desarrollo de la medicina en que tratamientosque en un comienzo eran complejos y con resultados inciertos,se fueron haciendo cada vez más asequibles y exitosos hizoque esta aproximación se considerara insuficiente.

Pero junto a esto está el riesgo de caer en el “imperativotecnológico” que se da “cuando los clínicos se sienten obligadosa usar la tecnología por el solo hecho que está disponible”.Y, que el solo hecho de que lo esté y se tenga las habilidadespara implementarla signifique que moralmente se deba usar.Aparte de lo anterior, surgió el concepto de medios propor-cionados y desproporcionados.

El principio de proporcionalidad puede definirse como: “la(no) obligatoriedad moral de practicar todas aquellasintervenciones que (no) guarden una relación de debidaproporción entre los medios empleados y el fin perseguido”.Esta aproximación parte necesariamente de un buen análisisclínico de la situación, ya que en muchos casos es posibleclaramente identificar si un tratamiento es proporcionado odesproporcionado, pero en otros, habrá zonas grises en quese requiere una deliberación moral con los padres, y el equipode salud. Los padres no pueden oponerse a mediosproporcionados pero sí lo pueden hacer en el caso de mediosdesproporcionados.

El aspecto de ordinario y extraordinario tiene que ver máscon la percepción subjetiva del tratamiento, percepción queva a estar en gran parte condicionada por su proporcionalidad.Hay un impacto subjetivo de las circunstancias objetivas: cargapsicológica y física que conlleva el tratamiento; fuerzas físicasy morales del paciente para afrontarlo; impacto del costoeconómico para el paciente y la familia; secuelas e impactoen la calidad de vida futura.

Hasta aquí no hemos considerado el problema de loscostos y prioridades en salud que es diferente según su nivelde desarrollo. Hay países en desarrollo en que miles deniños mueren de situaciones prevenibles, como son ladesnutrición, enfermedades infecciosas y malas condicionessanitarias.

Los difíciles problemas ético-clínicos de limitación delesfuerzo terapéutico que a veces agobian a padres y médicos


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en el mundo moderno, en estos países son irrelevantes yprácticamente no se presentan(11,12).

PARTICIPACIÓN DEL PACIENTE: LOS PADRES

Los problemas ético - clínicos en pediatría tienen unaconnotación singular, la cual es que el niño es incompetentepara recibir información sobre su estado, para expresar suopinión o decidir frente a situaciones complejas en eltratamiento de sus propias enfermedades y limitaciones. Sonlos padres los que tienen que asumir, naturalmente, estaresponsabilidad. Esta connotación tan particular y al mismotiempo tan natural, debe ser respetada como un derecho delos padres: a informarse, a tener facilidades para estar consus hijos, a participar en las decisiones y autorizaciones delos tratamientos que se les efectúan a sus hijos, especialmentecuando estos entran en el terreno de ser extraordinarios odudosamente proporcionados al resultado que se quiereobtener.

Pero como se expresó anteriormente, la autonomía de lospadres para decidir los tratamientos de sus hijos, tienenlimitaciones: no pueden oponerse a tratamientosproporcionados. Lo habitual y natural es que los padresquieran y deseen lo que creen que es mejor para sus hijos.Por lo tanto, aprobarán el uso de tratamientos probados yproporcionados que les ofrece el médico. Sin embargo, hayalgunas situaciones en que el comportamiento de los padresse puede apartar de lo mencionado, este es el caso en queestos se opongan a tratamientos.

Como criterio general, se debe afirmar que los principioséticos, en este caso los principios de salvaguardar la vida yde justicia, son anteriores a la autoridad de los padres. Ellosno pueden tomar decisiones que claramente vayan en contradel bien del niño o que lo discriminen por creencias personalesque son respetables en ellos pero que no se pueden extenderal niño.

No pueden por lo tanto, como criterio general, impedirun tratamiento que es normal o proporcionado y que al niñole vaya a significar una expectativa probada en calidad de vidao en sobrevida. Tampoco se puede negar a nadie lo que esnormal para vivir: alimentación y oxígeno. En los casos citados,si el equipo médico, asesorado según el caso por el comitéde ética del hospital, cree que cierto tratamiento esindispensable para la vida del niño y/o su calidad de sobrevidacon alta posibilidad de éxito, en que hay que actuar en pocashoras, normalmente se debe proceder. Si solicitan tratamientosdesproporcionados, extraordinarios o experimentales, estosno pueden ser en principio exigidos y deben ser evaluadosconjuntamente con el médico, un comité de bioética y lasituación de los servicios de salud.

En la participación de los padres debe tenerse presente laobligación de confidencialidad o secreto profesional. Elderecho a la participación informada corresponde sólo a lospadres o en su defecto al representante legal del niño, y ellos

verán a quienes ellos quieran comunicárselo. Los padresdeben saber quién es el médico responsable o tratante y eséste el que debe comunicar la evolución del niño. Lasalternativas son a menudo complejas de entender para lospadres.

Dependiendo de la educación y cultura, es frecuente quele pidan un consejo al médico y que lo sigan. A veces haymiedo de iniciar una terapia de sostén vital por la dificultadque tiene después el tener que suspenderla si no da elresultado esperado y empieza a ser desproporcionada.Desde el punto de vista ético no hay diferencia entre noiniciar y suspender una terapia considerada desproporcionada. Sin embargo, los intensivistas, equipo de salud y padres laven con frecuencia diferente. En este enfoque conjunto,equipo de salud y padres se unen para el mejor beneficio delniño, y esta es la perspectiva de la medicina paliativa queincluye al niño y a los padres(13,14).

RESOLUCIÓN DEL PROBLEMA: LA DECISIÓN Y JUICIOÉTICO-CLÍNICO

A la decisión ético-clínica se llega luego de un procesodeliberativo que incluye todas las etapas anteriormentedescritas. A menudo hay que volver atrás y revisar de nuevola información clínica relevante, las posibilidades de una nuevaterapia, la situación y preferencias de los padres. La deliberacióny la decisión se toman en conjunto con los padres. En lassituaciones difíciles es de especial relevancia el establecimientode una muy buena relación de confianza entre los médicosy los padres.

Las decisiones son compartidas por los padres y el médico,pero en la práctica el rol del médico es más activo yfrecuentemente decisivo. Hay que estar consciente de laslimitaciones que tienen los padres para participar en lasdecisiones. La terminología médica les es frecuentementedifícil de entender. Las consecuencias de las decisiones ya seaa corto plazo o largo plazo les puede ser también difícil deevaluar, por lo que hay que ser muy cuidadosos, específica-mente en el caso de limitar una terapia de sostén vital.

Para finalizar, quisiera citar la Encíclica Familiares Consortio(Juan Pablo II, 1991), que resume muy bien lo que mi juiciodebe ser nuestro esfuerzo en el tratamiento de los niños conenfermedades respiratorias crónicas, que requieren apoyode tecnología: “En la familia, comunidad de personas, debereservarse una atención especialísima al niño, desarrollando unaprofunda estima por su dignidad personal, así como un granrespeto y un generoso servicio a sus derechos. Esto vale respectoa todo niño, pero adquiere una urgencia singular cuando el niñoes pequeño y necesita de todo, está enfermo, delicado o esminusválido”.

Sánchez I.

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6 Niños con enfermedades respiratorias crónicas y dependencia de tecnología: Historia y ética

Resumen

El presente capítulo aborda los aspectos fisiológicos y fisiopatológicos que condicionan la claudicaciónde la bomba respiratoria y sustentan la aplicación clínica de la ventilación mecánica no invasiva enel escenario pediátrico, tanto como estrategia ventilatoria domiciliaria en aquellos que requierenventilación mecánica prolongada, como en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda en unidadesde paciente crítico. Asimismo se exponen brevemente sus principales indicaciones en la prácticaclínica.

Palabras Claves: Fisiología respiratoria, ventilación mecánica no invasiva, niños.


Fisiología e indicaciones de la asistencia ventilatoriano invasivaDra. Guisela Moya(1), Dra. Guisela Villarroel(2), Dra. M. Lina Boza(3), Dr. Gustavo Pizarro(4)

1. Pediatra Broncopulmonar. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)2. Interna de Medicina. Universidad de los Andes3. Pediatra Broncopulmonar. Complejo Hospitalario San Borja Arriarán4. Pediatra. Hospital Regional de Punta Arenas. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)

Correspondencia: Dr. Gustavo Pizarro, Pediatra Hospital Regional de PuntaArenas. Programa AVNI Servicio Salud Magallanes.Email: [email protected]

7

INTRODUCCIÓN

La ventilación mecánica no invasiva (VNI), es una modalidadde ventilación asistida que se basa en la aplicación cíclica ocontinua de presión positiva en la vía aérea, y que al norequerir de una vía aérea artificial, evita las complicacionesde la ventilación invasiva(1,2,3). Estas pueden ser agrupadas entres categorías:

1. Relacionadas con el proceso de intubación y ventilaciónmecánica: trauma dental, hipotensión, hemorragia,injuria traqueal, escape aéreo con neumomediastinoy/o neumotórax.

2. Alteración de los mecanismos de defensa de la víaaérea: infecciones nosocomiales, neumonía, sinusitis.

3. Secundarias a la remoción del tubo endotraqueal:hemoptisis, disfunción de cuerdas vocales, estenosissubglótica y/o traqueales, falla de la extubación.

La ventilación mecánica no invasiva por medio de ungenerador de flujo o ventilador convencional, proporcionauna presión positiva trasmitida a la vía aérea, a través de unainterfase (mascarilla nasal; naso-bucal o facial completa) conel objeto de lograr una tasa de volumen corriente apropiadadependiente de la impedancia del sistema (resistencia en lavía aérea y distensibilidad de la unidad caja torácica/pulmón)(1). Otros métodos como la ventilación a presión negativaaplicada sobre la caja torácica(4) y la cama oscilante no serántema de la presente revisión. La VNI puede usarse tantopara el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda comocrónica (1,2,5-14).

BASES FISIOLÓGICAS

Generalidades: Susceptibilidad a la insuficiencia respiratoriadurante la edad pediátrica

Las características propias del aparato respiratorio durante lainfancia, hacen que sea susceptible a la insuficiencia respiratoria,síndromes de hipoventilación nocturna y otros trastornosrespiratorios durante el sueño(15-18). Estos desórdenes suelenpresentarse en situaciones en las que existe aumento deltrabajo respiratorio y en condiciones mórbidas primariascomo disminución de la fuerza muscular, cifoescoliosis opatologías en el comando ventilatorio(9-18).

La bomba respiratoria y la unidad pulmón-tórax presentanadaptaciones y cambios significativos desde el periodo neonatalhasta lograr la madurez después de la edad escolar. Duranteel periodo de recién nacido (RN) y lactante menor, existe unparénquima pulmonar relativamente rígido, lo que sumadoa una pared torácica de distensibilidad aumentada, determinan disminución de la capacidad de reserva funcional (CRF). LaCRF está determinada por el equilibrio de fuerzas entre elparénquima pulmonar que tiende al colapso y la pared torácicaque tiende a la expansión. Esta circunstancia se compensaactivamente a través del cierre glótico precoz, tono ligeramenteaumentado en los músculos de pared torácica y el aumentode la frecuencia respiratoria, las que, en su conjunto, deter-minan una disminución de la constante de tiempo del sistemarespiratorio. El hecho que para lograr un volumen minutoapropiado se requiera desarrollar un mayor trabajo respiratorio,con una pared torácica complaciente y una musculaturainmadura pueden llevar con rapidez a la fatiga y claudicaciónde la bomba respiratoria(1).

El trabajo respiratorio también se ve aumentado por unaanatomía desfavorable: la vía aérea es más estrecha, con una


8

mucosa más gruesa y con incremento de la resistencia a nivelde la nariz. Esto se exagera si existe hipertrofia adenotonsilar.La disposición horizontal de las costillas y el diafragma conuna zona de aposición disminuida, condiciona que paraaumentar la ventilación minuto se deba aumentar la frecuenciarespiratoria. Desde el punto de vista histológico no se en-cuentran aún formados los poros de Khon y canales deLambert, lo que sumado a la CRF baja y menor calibre devía aérea condiciona la aparición de atelectasias y aumentodel shunt intrapulmonar con mayor tendencia a la hipoxemia(15).

Por otro lado, existe una respuesta disminuida a la hipoxemiay una predisposición a desarrollar apneas (reflejos neurove-getativos inmaduros con baja capacidad de autoresucitación),que se observan habitualmente durante las etapas de sueñoactivo o movimientos oculares rápidos (MOR) , las que a suvez son más frecuentes mientras menor es el niño. Losestudios polisomnográficos (PSG) han demostrado que esteestadio del sueño se asocia a una disminución global del tonomuscular, por lo que también disminuye la eficiencia de labomba respiratoria con caída de la CRF y aumento de laresistencia de vía aérea superior(16,17,19).

Finalmente, los niños tienen tasas metabólicas más altasque los adultos, con necesidades energéticas que no sólodeben suplir el gasto basal y el movimiento, sino que debenasegurar el crecimiento y desarrollo. Por ello, resulta fácilcomprender porque los niños son especialmente susceptiblesa la claudicación del aparato respiratorio, manifestadas clíni-camente como hipoxemia crónica, falta de incrementopondoestatural, hipoventilación y cor pulmonale.

Los factores antes mencionados pueden desencadenar porun lado insuficiencia respiratoria aguda en pacientes sincomorbilidad, pero con exigencias transitorias de la carga detrabajo al aumentar la resistencia de la vía aérea (bronquiolitis,asma) o disminuir la distensibilidad del sistema (neumonías,edema pulmonar agudo). La segunda modalidad de presen-tación clínica es el deterioro progresivo y secuencial de labomba respiratoria, como ocurre en las enfermedades quecomprometen la musculatura respiratoria o presentan defor-midad de la caja torácica(20,21), generalmente en etapas iniciales,sólo evidentes durante el sueño(19,22). Ambas situacionespueden ser aliviadas con estrategias de ventilación mecánicaa presión positiva, una de ellas es la ventilación mecánica noinvasiva(24,27).

UTILIDAD DE LA ASISTENCIA CON VNI ENPACIENTES CRÓNICOS

A partir de estudios fisiológicos en adultos se ha demostradoque el soporte ventilatorio no invasivo logra disminuir laactividad electromiográfica del diafragma, la presión transdia-fragmática, la frecuencia respiratoria y aumentar el volumencorriente, lo que se traduce en una disminución del trabajorespiratorio y aumento secundario de la tasa de ventilaciónalveolar minuto(23). Esto permite el descanso de los músculosrespiratorios y se acompaña de otros beneficios en el pacientecrónico, a saber:

- Estabilidad de la vía aérea superior(17), permitiendo unflujo de aire normal, con mínima resistencia y menor trabajorespiratorio, así como una menor tasa de despertares (arousal)y fragmentación del sueño en el PSG. Estos eventos sonespecialmente importantes para el cuidado de pacientes consíndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y niñoscon malformaciones craneofaciales como síndrome de Apert,Cruzon y otros.

- Menor consumo de oxígeno al disminuir el trabajorespiratorio, menor producción de CO2 y menor gastoenergético por parte de los músculos respiratorios. Existe unaumento de la tolerancia a la fatiga durante el día, cuando sebrinda soporte ventilatorio durante el sueño que se traduceen mejoría en la calidad de vida(24).

- En pacientes con limitación ventilatoria restrictiva lapresión positiva en la vía aérea aumenta la CRF, disminuyela tendencia al colapso alveolar, disminuye la presión trans-pulmonar que el paciente debe generar y disminuye el riesgode desarrollar hipoxemia(1).

- El incremento de la distensibilidad pulmonar optimiza lamecánica del sistema pulmón-tórax, mejorando el intercambiogaseoso.

- El uso prolongado de la VNI en pacientes portadores desíndrome de hipoventilación alveolar nocturna mejora lasensibilidad del centro respiratorio a los niveles de CO2 ensangre(1), ayudando a mejorar el volumen minuto.

- Finalmente, el paciente con insuficiencia ventilatoria crónicaque recibe VNI presentan menos exacerbaciones respiratorias,disminuye el número de hospitalizaciones/año, mejora lostrastornos respiratorios durante el sueño y mejora la calidadde vida(22,24,25).

UTILIDAD DE LA ASISTENCIA CON VNI ENPACIENTES AGUDOS

La VNI se ha usado con éxito en niños con patologías agudas,aún cuando los criterios de selección y resultados han sidofrecuentemente establecidos mediante estudios retrospectivoso series clínicas pequeñas, la mayoría de las veces, en pacientescrónicos con descompensaciones agudas (6,8). No existenestudios que comparen los beneficios de la VNI con laventilación mecánica convencional, más aún cuando el resul-tado a evaluar es la disminución de la tasa de intubación enpacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo,en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda asociada ainfección baja del tracto respiratorio (previo al desarrollo defalla global) se ha usado VNI. Para ello se requiere una víaaérea permeable y una situación hemodinámíca estable yausencia de compromiso sensoria(30,31). Con estos criteriosse ha reportado disminución de los días de hospitalizaciónen unidades de cuidados críticos, pero sin demostrar unadisminución del riesgo de intubación(2). Del mismo modo laVNI ha sido útil en el retiro de la ventilación mecánica invasiva,disminuyendo la falla de extubación, especialmente en unidadesde neonatología(32,33). En el caso de pacientes con asma grave

Fisiología e indicaciones de la asistencia venti latoria no invasiva

9

los estudios muestran resultados dispares, posiblemente dadolo heterogéneo en la selección de pacientes(34).

MODALIDADES DE ASISTENCIA CON VNI CONPRESIÓN POSITIVA EN LA VÍA AÉREA

Existen dos modalidades para entregar soporte de presiónpositiva con interfases no invasivas(6):

1. CPAP (Continuous positive airway pressure). Especial-mente útil en SAOS, o en las patologías con obstrucción dela vía aérea alta y resistencia aumentada (laringe - faringe)secundaria a causas anatómicas como síndrome de PierreRobin, Treacher Collins u obstrucciones dinámicas de la víaaérea como traqueomalacía y menos frecuentemente larin-gomalacia(35) (Figura 1).

2. BiPAP (Bilevel positive airway pressure), que entregapresión positiva a la vía aérea en 2 niveles (Figura 2). Es unamodalidad útil para los trastornos restrictivos que requierenaumentar la CRF y disminuir el trabajo de los músculosrespiratorios (enfermedad de Duchenne, Steiner, Ulrich,miopatías congénitas, atrofia espinal congénitas y otras con-diciones), cifoescoliosis severa y en enfermedades con com-promiso anatómico del sistema nervioso central como mie-lomeningocele operado, Arnold Chiari tipo II o Arnold Chiaritipo I (sin mielomeningocele). También es útil en el caso dealteraciones en el centro respiratorio (síndromes de hipoven-tilación central congénitos o adquiridos)(26-29). El BiPAP sepuede utilizar en distintas modalidades. No obstante las másfrecuentes son: asistida (S), asistida - controlada (S/T), es decircon frecuencia de respaldo y controlada (T).

Utilidad de los parámetros de programación

IPAP es la presión positiva inspiratoria en la vía aérea, EPAPes la presión positiva espiratoria en la vía aérea. Cuando lapresión diferencial (IPAP - EPAP) es mayor a 4 cmH2O,mejora el volumen minuto. A mayor IPAP se genera un mayorvolumen corriente disminuyendo el trabajo de la musculatura

inspiratoria. Se sugiere iniciar la ventilación con valores deIPAP de 8 a 10 cm de H20 e ir aumentando, según tolerancia,en 2 cm hasta mejorar el trabajo respiratorio (evaluable porla disminución de la frecuencia respiratoria y la disnea). Estatitulación también debe tener como objetivo mejorar lasaturación de hemoglobina (SpO2) y la presión arterial deCO2 (PaCO2). Los niveles de IPAP superiores a 20 cm deH2O son mal tolerados por el paciente y representan unacontraindicación relativa a este método de soporte ventilatorio.

El EPAP, mejora la CRF y la oxigenación. Se inicia convalores de 4 cm de H2O. Infrecuentemente se sobrepasanlos 8 cm de H2O.

La frecuencia respiratoria (FR) de respaldo (backup) esnecesaria en todos aquellos pacientes con riesgo o confirma-ción de apneas o disminución del volumen minuto; sea estopor alteración primaria del comando (drive) respiratorio(hipoventilación central)(29) o secundario a fatiga de la bombarespiratoria(1,26-28). En equipos mas antiguos se puede fijar laFR estableciendo el tiempo inspiratorio del IPAP, habitual-mente este representa el 33% del tiempo del ciclo respiratorio(Relación I:E = 1:2). En modelos más nuevos, la FR se fijadirectamente.

El rise-time (tiempo de transición o de ascenso), regula lavelocidad de transición desde el final de la espiración al iniciode la inspiración, a mayor rise-time, más demorará alcanzarel IPAP fijado o programado a lo largo del ciclo respiratorio.Este tiempo deberá ser corto en aquellos pacientes condisnea secundaria a trastornos ventilatorios restrictivos. Losvalores del rise-time oscilan entre 0.1- 0.6 seg (Figura 3).

El tiempo de rampa consiste en el periodo de latencia -expresada en minutos- que el equipo demora en alcanzarlas presiones seleccionadas por el tratante. Generalmente elEPAP mínimo para iniciar el tiempo de rampa es de 4 cm deH2O y el tiempo para alcanzar las presiones planificadas esde 5-30 minutos. Esta modalidad de entrega progresiva dela presión en la vía aérea es particularmente útil y cómoda

Moya G. et al

Figura 1.- Curva de Q durante la respiración espontáneaen un paciente con CPAP*

Presión positiva continua enla vía aérea (CPAP)

Figura 2.- Curva de Q/T Y P/T durante un ciclo derespiración con Bipap. se señala el valor nivelado de IPAP,EPP y la opción de exalación fácil (BIFLEX)*.

BIFLEXEPAP

IPAP

1

23

*Respironics, USA*Respironics, USA

10

Tabla 1.- Objetivos de la VNI

GeneralesProlongar vida

Mejorar calidad de vida

Específicos

Asistir musculatura respiratoria

Disminuir la hipercapnea nocturna

Mejorar el intercambio gaseoso

Prevenir atelectasias

Mejorar la permeabilidad de la

vía aérea superior

Figura 3.- Curva de P/T durante un ciclo de respiracióncon BiPAP. y 2 tiempos diferentes de rise time. Se observaque mientras mayor sea esta transición, menor es eltiempo inspiratorio efectivo*.

Tiempo de subida (rise time)Tiempo necesario para alcanzar la

Presión Inspiratoria Establecida

• Transición desde PEEP hasta IPAP

• 0,1 to 0,6 segundos

0,1 0,6

P

en pacientes con SAOS, dándole el tiempo suficiente paraalcanzar el sueño(36).

Opción AVAPS (presión de soporte con volumen promedioasegurado). En esta opción disponible en los BiPAP RespironicsVision, Harmony y Synchrony es posible fijar un volumencorriente (mínimo 200 ml) en la modalidad espontánea yasistida/controlada. El equipo realiza una ventilometría de losvolúmenes exhalatorios y ajusta el nivel del IPAP en el rangode 2 valores prefijados (IPAP máximo y mínimo). De estamanera, si el volumen corriente es inferior, durante los ciclosposteriores, se incrementará el IPAP necesario para lograreste volumen corriente hasta un valor no superior al IPAPmáximo. Si esto sucede y no se logra el volumen corriente(VC) el equipo activa la alarma de VC no logrado. Esta opciónes muy útil para prevenir el riesgo de hipoventilación, man-teniendo todas las ventajas de la ventilación ciclada por tiempoy limitada por presión.

En caso de ser necesario entregar oxigenoterapia es posibleconectar el oxígeno a la mascarilla nasal, siempre que el flujono sea superior a 3 litros por minuto. Si es necesario utilizarflujos mayores se puede incorporar un adaptador en T en elextremo del corrugado cercano al BiPAP. Los equipos gene-radores de flujo no tienen un mezclador interno y por lotanto la FiO2 lograda es variable y depende de la mezclaproducida durante el ciclo inspiratorio y espiratorio entre elflujo de O2 desde su fuente de administración (concentrador,cilindro, red) y el flujo generado por el BiPAP necesario paraentregar las presiones seleccionadas.

En caso de existir fugas a nivel de la interfase (mascarilla),estas serán compensadas a expensas de un incremento enel flujo generado por el equipo, disminuyendo proporcional-mente el porcentaje que representa el O2 en el sistema deentrega. Esta situación es causa frecuente de caídas en lasaturación del paciente y no será corregida con aumentos en

la cantidad de O2 aportado, sino reposicionando y adaptandola mascarilla a la cara del paciente de tal modo de disminuirla fuga(37).

Mascarillas

La apropiada elección de las interfases es un elemento muyimportante en lograr la necesaria transferencia de las presionesa la vía aérea, permitiendo una ventilación apropiada, sinproducir eventos colaterales indeseados. La mayoría de lasveces, las lesiones ocurren en los puntos de apoyo de lamascarilla, como son el puente nasal y los pliegues nasoge-nianos(38).

La mascarilla nasal es la mejor tolerada y suele ser la elecciónen los pacientes con AVNI en domicilio(13,39). La mascarillanasobucal se prefiere en pacientes que persisten con hábitode respirador bucal y en algunos pacientes con insuficienciarespiratoria aguda y parámetros de ventilación más exigentes.La mascarilla facial completa es una alternativa poca utilizadaen niños, sin embargo suele ser de mayor utilidad en niñosmayores de 2 años con malformaciones craneofaciales quedificulten la correcta adaptación de las mascarillas.

COMPLICACIONES

Las más frecuentes están en relación con la interfase y suajuste(1,36,38). Su prevención y corrección pasan por unaadecuada selección de las mascarillas y un apropiado cuidadode enfermería -especialmente de los sitios de apoyo- comoes el puente nasal, así como por la utilización de parámetrosventilatorios mínimos que satisfagan los objetivos clínicosdeseados (Tabla 1). Las complicaciones más frecuentes seresumen en la (Tabla 2).

La intolerancia a la mascarilla es especialmente frecuenteen niños pequeños producto de la desproporción entre lainterfase y el macizo craneofacial, dificultades para adecuadafijación o escape por boca en caso de interfases nasales. Las


*Respironics, USA

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11

Tabla 2.- Complicaciones de la VNI

Asociadas a la interfase • Intolerancia a la mascarilla• Lesiones de piel en los

puntos de apoyo (desde irritación hasta escaras)

• Alteración del crecimientodel macizo facial (hipoplasiamediofacial)

• Conjuntivitis por apoyo debordes de la interfase

Asociadas al flujo aéreo • Distensión gástrica• Neumotórax,

neumomediastino• Rinitis vasomotora• Conjuntivitis• Sequedad de mucosas• Despertares nocturnos

producidos por el flujo deaíre

Otros • Caídas en la FiO2 por aumento compensatorioen flujo aéreo.

CONCLUSIONES

La VNI es un método útil de tratamiento y sostén de la funcióndel aparato respiratorio en múltiples escenarios tanto enpacientes con patología aguda como crónica. La fisiología yfisiopatología del paciente pediátrico hacen que estos seanespecialmente susceptibles a la falla respiratoria. Existe crecienteevidencia que demuestra que el soporte con presión positivaen la vía aérea por métodos no invasivos es una técnicaefectiva, eficaz y con alto perfil de seguridad. Como encualquier otra terapéutica, para ser empleada con éxito, esnecesario un adecuado conocimiento y manejo de susfundamentos, características y limitaciones.

fugas de aire, producirán un incremento del flujo por partedel equipo, en un intento por mantener las presiones pre-establecidas, lo que finalmente puede producir conjuntivitis,distensión gástrica, sequedad de mucosas, rinitis vasomotorae incomodidad. La presencia de neumotórax o neumome-diastino son infrecuentes y se asocian a uso de presiones altasen pacientes con requerimientos ventilatorios altos en insufi-ciencia respiratoria aguda(31).

Moya G. et al

12

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Resumen

En el tratamiento de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, ya sea esta por una condiciónprogresiva o estable, se ha incorporado en los últimos años la Ventilación Mecánica no Invasiva (VNI)como una alternativa eficiente en el manejo domiciliario. Su uso protocolizado ha logrado mejorarla evolución y sobrevida de estos pacientes, disminuyendo la morbilidad relacionada a exacerbacionesy mejorando la calidad de vida del paciente y su familia. Esto ha requerido establecer criterios estrictosde selección y revisar las contraindicaciones según consideraciones técnicas y éticas. Estas decisionestienen implicancias económicas, tecnológicas y en la organización de una red de apoyo en queparticipe en forma fluida todo el equipo de salud. Se mencionan las recomendaciones existentes parainiciar la VNI y los criterios de selección considerados en el Programa Chileno de Asistencia Ventilatoriano Invasiva en Domicilio.

Palabras Claves: Ventilación mecánica no invasiva, criterio de selección, niños.



Asistencia ventilatoria no invasiva en el paciente crónico:Criterios de selección

Correspondencia: Dra. Guisela Moya, Neumólogo Pediatra. Programa AVNIServicio Salud del Maule. Email: [email protected]

13

INTRODUCCIÓN

La asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI) puede ser utili-zada en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda ycrónica(1-3), siendo en estos últimos donde los beneficiosestán mejor establecidos(4-6). Consiste en un método deapoyo ventilatorio con presión positiva intermitente duranteel sueño. Se entrega a través de una mascarilla nasal, nasobucalo facial evitando de este modo las complicaciones derivadasde la intubación, traqueostomía y ventilación mecánica invasiva(VMI) prolongada(1). La AVNI en el paciente con insuficienciarespiratoria crónica permite el descanso de los músculosrespiratorios, estabiliza o revierte la hipoventilación, mejorael intercambio gaseoso, previene la aparición de atelectasias,mejora la calidad del sueño y la calidad de vida relacionadaa salud, restableciendo la independencia funcional (ver capitulo2 y 6)(1,7,8).

AVNI en el paciente crónico

En el paciente crónico se utilizan fundamentalmente genera-dores de flujo y presión positiva en dos niveles (BiPAP). Elobjetivo es aumentar la capacidad residual funcional (CRF) ydisminuir el trabajo respiratorio en patologías con un patrónrestrictivo, generalmente con hipoventilación nocturna secun-

Dra. Guisela Moya(1), Dra. M. Lina Boza(2), Dr. Andrés Koppmann(2), Guisela Villarroel(3),Dra. Rebeca Paiva(4)

1. Neumólogo Pediatra, Hospital de Curicó. Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)2. Neumólogo Pediatra, Hospital Clínico San Borja Arriarán3. Interna Medicina, Universidad de los Andes4. Neumólogo Pediatra, Hospital Exequiel González Cortés

Tabla 1.- Causa de insuficiencia respiratoria crónicasusceptible de AVNI

1. Enfermedades del sistema nervioso centrala. Malformación de Arnold Chiarib. Traumatismos y alteraciones vascularesc. Trastornos del control ventilatoriod. Mielomeningocele

2. Enfermedades neuromuscularesa. Distrofias muscularesb. Atrofia muscular espinalc. Miopatías congénitas

3. Anormalidades de la caja torácicaa. Cifoescoliosisb. Deformidades de la pared torácica

4. Obstrucción dinámica de la vía aérea superior y/o central

a. Apnea obstructiva del sueño (SAOS)b. Síndromes craneofacialesc. Traqueomalacia - Broncomalacia

5. Enfermedad pulmonar crónicaa. Fibrosis quísticab. Enfermedad pulmonar crónica post viralc. Displasia broncopulmonar

6. Síndromes de hipoventilación - obesidada. Síndrome de Prader Willib. Obesidad mórbida con SAOS

14

daria a insuficiencia de la bomba respiratoria por enfermedadesneuromusculares y cifoescoliosis(7-12). Se ha utilizado tambiénen niños con obstrucción de la vía aérea superior, apneasobstructivas del sueño (SAOS), obstrucción dinámica de lavía aérea central (traqueo y broncomalacia), en pacientes condaño pulmonar crónico como bronquiolitis obliterante post-viral y fibrosis quística(13,14). Con menos frecuencia en pacientescon síndrome de hipoventilación central u otras condicionesque comprometan el control ventilatorio como en pacientescon mielomeningocele, malformaciones del tronco cerebraly de la base del cráneo (Tabla 1).

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Desde el punto de vista clínico, los pacientes con síndromesde hipoventilación nocturna debidos a patologías neuromus-culares, cifoescoliosis o enfermedad pulmonar crónica puedenpresentar sudoración nocturna, cefalea matinal, trastornosneurocognitivos con bajo rendimiento escolar, además deinfecciones respiratorias recurrentes o mal incremento pon-doestatural. Sin embargo, al igual que los exámenes de funciónpulmonar (espirometría) y estudio de gases en sangre envigilia tienen baja sensibilidad para plantear los requerimientosde AVNI(15,16).

Tabla 2.- Criterios de selección para ventilación mecánica no invasiva

Criterios de Selección Inclusión Exclusión

Condición clínica estable, sin 1.- Pacientes con insuficiencia respiratoria • Enfermedad neuromuscular decambios importantes de los crónica y síndromes de hipoventilación progresión rápida.parámetros de AVNI en las nocturna secundarios a patología que • Parálisis cerebral.últimas tres semanas. cumplan los siguientes criterios:

• Saturometría nocturna continua anormal(SpO2< 90% >10% del tiempo de sueño)

• CVF <50% valor predicho,Pimax <40cm deH2O, PEF tos bajo 150 l/m

• GSA: PaCO2 >50 mmHg, EB> 4mEq/l.

Necesidad de soporte 2.- Pacientes con enfermedad neuromuscular de • Falta total de tolerancia aventilatorio nocturno por progresión lenta o estacionaria. mascara (interfase).tiempos de permanencia no • Trastorno de deglución conmayor a 10 horas. ausencia de protección glótica.

Hipercapnea sin acidosis 3.- Pacientes con compromiso primario o Necesidad de soporte ventilatoriorespiratoria. Requerimiento secundario del comando ventilatorio y por más de 10 horas o ausencia dede oxigeno < de 2 l/m para síndrome de apneas obstructivas del autonomía respiratoria fuera demantener SpO2 > 93% sueño (SAOS) con: soporte de presión positiva.

• SpO2 frecuente < 90% en registro continuopor al menos 8 hrs. de observación.

• Índice de apneas/hipopneas > 5/h, CO2transcutáneo > 50 mmHg por más 50%tiempo registro nocturno.

IPAP/EPAP no superior a Menor de 6 meses (relativo)20/8 cm de H2O.

Situación socioeconómica No cumplir con los criterioscon instalaciones y servicios de evaluación social referidosbásicos apropiados. en los criterios de inclusión.Nivel de instrucción quepermita cumplimiento deindicaciones.

Cuidadores comprometidos Imposibilidad de mantenercon el seguimiento y los controles de seguimiento al alta.controles

Asistencia ventilatoria no invasiva en el paciente crónico: Criterio de selección

15Moya G. et al

Por lo tanto, cuando iniciar la AVNI es un tema actualmenteen discusión(17). Su indicación precoz en pacientes conenfermedades neuromusculares y cifoescoliosis, es decir, almomento de pesquisar hipoventilación durante el sueño hademostrado una mejor evolución clínica que cuando se indicaen función de criterios más tradicionales como es la presenciade hipercapnea, síntomas en vigilia o un patrón ventilatoriorestrictivo ya establecido(18).

De esta forma para definir la inclusión de un paciente a unprograma de AVNI domiciliario o bien mantener en obser-vación clínica o incluir en protocolos de entrenamientomuscular, es necesario realizar una evaluación complementariaque incluye:

a) Pruebas de función pulmonar

i Espirometría y curva de flujo -volumen

ii Evaluación de fuerza muscular

1. Presión inspiratoria máxima (Pimax)

2. Presión espiratoria máxima (Pemax)

3. Ventilación voluntaria máxima (VVM)

4. Flujo espiratorio pico de tos o PEF tos.

b) Estudios durante el sueño(19)

i. Saturometría continua de pulso de 8 a 12 horas

ii. Polisomnografía (PSG)

c) Monitorización de intercambio gaseoso

i. Gasometría arterial, venosa o de sangre capilar.

ii. Saturometría de pulso diurna o nocturna

iii. Capnografía, registro de PCO2 transcutanea (PtCO2)

d) Evaluación de la deformidad esquelética

i. Estudio radiológico de columna total (determinacióndel ángulo de Coobs).

La disminución de la fuerza y resistencia muscular frentea la fatiga es el primer elemento clínico presente en lasenfermedades neuromusculares. Lo primero en comprome-terse desde el punto de vista funcional serán las presionesmáximas generadas por la bomba respiratoria (Pimax y Pemax).Posteriormente ocurre una disminución progresiva de laventilación voluntaria máxima (VVM) hasta finalmente afectarlos volúmenes pulmonares y la capacidad vital forzada (CVF).Una disminución de la fuerza muscular inspiratoria del 50%se traducirá en una reducción del 20% de la CVF por lo queeste índice es poco sensible para detectar compromiso inicialde la bomba respiratoria(20).

Los criterios de selección publicados para niños se hanadaptado en base a las recomendaciones en adultos y enbase a la experiencia de seguimiento ambulatorio en seriespediátricas(21-23). Existen criterios funcionales especialmenteen niños con Distrofia Muscular de Duchenne que han sidodefinidos como predictores de hipoventilación nocturna conobjeto de indicar AVNI en pacientes con enfermedadesneuromusculares y deformidad torácica (cifoescoliosis)(24).

La tabla 2 resume los criterios de selección consideradosen el Programa chileno de AVNI, en pacientes con insufi-ciencia respiratoria crónica y síndromes de hipoventilaciónnocturna secundarios a enfermedades neuromusculares,cifoescoliosis severa o daño pulmonar crónico(25,26). La tabla3 señala las recomendaciones tradicionales para indicarAVNI y la figura 1 detalla la evaluación e intervención sugeridasegún las presentaciones clínicas esperables en distintosmomentos de la evolución(16).

La tarea de seleccionar los pacientes según los criteriosanteriormente expuestos requieren un enfoque multidisci-plinario que debe incluir la participación de los siguientesprofesionales responsables de las acciones que se detallan(25,26):

1. Broncopulmonar, encargado de la inclusión de lospacientes y proponer la modalidad ventilatorio.

2. Neurólogo: define diagnóstico sindromático y localiza-torio, como también velocidad de progresión de laenfermedad y pronóstico.

3. Broncopulmonar coordinador del Programa AVNI,autoriza el ingreso de los pacientes postulados y realizala evaluación clínica del programa, coordina las actuali-zaciones de las normativas técnicas y estudios comple-mentarios en centro de estudio de sueño (PSG). Coor-dina las acciones destinadas a optimizar en forma

Tabla 3.- Recomendaciones tradicionales de AVNI

Recomendaciones de AVNI crónica en pacientes conenfermedades neuromusculares

• PCO2 > 45 mmHg, PO2 < 60 mmHg.• SpO2 nocturna < 90% por más 10% tiempo

de monitorización.• Síntomas de hipoventilación crónica• CV < 1500 ml• PIM < 30 cms H2O

Parámetros funcionales relacionados con la indicaciónde AVNI (Síndrome de hipoventilación nocturna)

• VEF1 < 40% predictor sensible que se correlacionacon desaturación nocturna y hipercapnea.

• PaCO2 > 45 mmHg agrega especificidad, sobretodo si EB > 4 mmHg.

Recomendaciones de estudio

• GSA si VEF1 < 40%.• Polisomnografía con PaCO2 > 45 (EB > 4)

por alta posibilidad de hipoventilación y necesidadde AVNI.

• CO2 transcutaneo > 50 mmHg por más 50%registro nocturno hace diagnóstico dehipoventilación nocturno.

16

cuantitativa y cualitativa las prestaciones definidas porlas normativas técnicas y en las estrategias sanitarias.

4. Enfermera coordinadora, realiza la gestión adminis-trativa, evaluación estándares de calidad, sistemasde registro, evaluación calidad de vida y coordinaciónde la capacitación de los cuidadores y proveedoresde salud.

5. Enfermera clínica, responsable de los consentimientosinformados, supervisión del cumplimiento del tratamien-to en el domicilio, educación del paciente, coordinacióncon los policlínicos de especialidad y con la atenciónprimaria de salud. Lleva registro de los eventos endomicilio. Promueve estilos de vida saludables.

6. Kinesiólogo, ejecuta en domicilio las actividades dekinesioterapia respiratoria y motora, entrenamiento ysupervisión de la programación de la modalidad yparámetros de VNI.

7. Ortopedista, necesidad de órtesis, artrodesis, vías deabordaje.

8. Cirujano infantil en caso de requerir gastrostomía.

9. Máximo facial, necesidad de ortodoncia, cirugías co-rrectoras.

Figura 1.- Enfermedades neuromusculares. Presentación clínica, evaluación e interpretación sugerida

Evaluación clínica Intervención sugerida

Fuerza (Pimax, Pemax), Función bulbar(PEF tos, estudio deglución),función pulmonar, estudio Rx. tórax y columna

Trastornos respiratorios duranteel sueño (REM)

CVF < 60% predicho

Trastornos respiratorios duranteel sueño (REM y noREM)

CVF < 40% predicho

Tos ineficientePeak flow tos < 180 L/m

AVNITos asistida

Disfunción bulbar

Neumonías/atelectasias

Falla ventilatoria durante el díaCVF < 20% predicho

Adaptado de: Respiratory Support for the Severely Handicapped Child with Neuromuscular Disease: Ethics and Practicality. Simonds A. Semin RespirCrit Care Med 2007;28:342-354.

10. Equipo de salud mental: Psicólogo y /o psiquiatra infantilpara los pacientes y sus familias. Fundamental en manejotrastornos del ánimo, intervención en crisis, fomentoestilos de vida saludable y como vivir con una patologíacrónica. Manejo del duelo.

11. Asistente social: Informe social, red de apoyo. Definiciónde roles. Postulaciones ayudas técnicas y beneficiosespeciales. Relación con municipalidades y otras accionesintersectoriales como educación y tribunales de familia.

12. Sistemas de preemergencia y línea telefónica de emer-gencia. Coordinan y ejecutan los planes de contingenciay flujogramas para la resolución escalonada y categori-zada, según nivel de complejidad, de los eventosvinculados a un quiebre en la condición de estabilidadclínica.

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO

La permanencia de los pacientes en AVNI dependerá delimpacto en su evolución clínica y adherencia al tratamiento.Existen pocos estudios de seguimiento de pacientes crónicoscon AVNI domiciliaria. El inicio de la VNI nocturna en aquelloscon síndrome de hipoventilación nocturna se asoció a dismi-nución en la morbilidad secundaria a exacerbaciones respira-torias generalmente por neumonías y atelectasias que condi-

Asistencia ventilatoria no invasiva en el paciente crónico: Criterio de selección

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17

cionan hospitalizaciones. Mejoría en los trastornos respiratoriosdurante el sueño vinculado a disminución de síntomas diurnoscomo somnolencia, cefaleas matinales, falta de apetito yalteración en la concentración. Existe mejoría en la calidadde vida y disminución de los costos directos e indirectos(7,27).

CONCLUSIONES

El ingreso de un paciente a un programa de AVNI en domicilio debe ser resuelto en conjunto con el paciente, su familia yel equipo de profesionales de la salud responsables de suscuidados que se sintetice en la firma de un consentimientoinformado. Se deberán considerar las recomendaciones y loscriterios de selección que han sido propuestos. Como tambiénlos aspectos éticos(16,28) que salvaguarden el mejor impactoposible en la calidad de vida del paciente y su familia respetandola diversidades culturales, sociales y religiosas en cada casoen particular que serán analizados en los capítulos correspon-dientes.

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Moya G. et al

Resumen

El presente capitulo aborda aspectos fisiopatológicos de los trastornos respiratorios del sueño (TRS)y los métodos diagnósticos disponibles para su pesquisa precoz en pacientes neuromusculares, enriesgo de hipoventilación nocturna, con objeto de ayudar en la decisión de cuando iniciar ventilaciónmecánica no invasiva (VNI).

Palabras Claves: Trastornos respiratorios del sueño, enfermedades neuromusculares, polisomnografía,ventilación mecánica no invasiva.

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl18


Estudio de los trastornos respiratorios del sueño enpacientes con enfermedades neuromuscularesDr. Pablo Brockmann(1), Dr. Francisco Prado(2)

1. Neumólogo Pediatra, Hospital Josefina Martínez2. Neumólogo Pediatra, Hospital Josefina Martínez. Programa (AVNI), MINSAL - Chile. Pontificia Universidad Católica de Chile

Correspondencia: Dr. Pablo Brockmann. Neumólogo Pediatra. HospitalJosefia Martínez. Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La presencia de transtornos respiratorios del sueño (TRS) enescolares se asocia a problemas relevantes de salud(1). Existemayor morbilidad respiratoria, alteración del patrón normalde crecimiento(2), alteraciones conductuales, psiquiátricas(3)

y una mayor frecuencia de trastornos del aprendizaje(1). Enniños y adolescentes con enfermedades neuromusculares,los TRS son hallazgos frecuentes y de mayor severidad(4). Seha descrito la presencia de apneas e hipopneas y otrasalteraciones en el patrón respiratorio en niños con distrofiamuscular de Duchenne, atrofia espinal, distrofia muscularcongénita y otras miopatías(4,5) Existe evidencia que el usode ventilación no invasiva (VNI) mejora estos trastornos, conlo cual es posible mejorar la calidad de vida, disminuir lascomplicaciones y la mortalidad(6,7).

La importancia de la pesquisa de los TRS en pacientes conenfermedades neuromusculares se sustenta en evidenciareciente que sugiere que el inicio precoz de la VNI ante lapresencia de hipoventilación nocturna, aún cuando existansíntomas diurnos sutiles y los gases sanguíneos en vigilia seannormales, podría modificar la historia natural de la enferme-dad(8). La confirmación de la sospecha clínica de TRS requiereexámenes de laboratorio complementarios. Estos exámenesen orden creciente de especificidad son: gases en sangrearterial al despertar, registro de la saturación de oxigeno(SpO2) nocturna continua, registro nocturno de CO2 trans-cutáneo (tcPCO2) o CO2 al final de la espiración (ETCO2)y polisomnografía digital extendida (PSG).

El objetivo del presente capítulo es describir los estudiosdel sueño disponibles para la pesquisa y evaluación precozde los TRS en pacientes con enfermedades neuromusculares,especificando el rol que ellos pueden tener en definir cuandoiniciar VNI.

HISTORIA NATURAL DE LOS TRASTORNOSRESPIRATORIOS DEL SUEÑO

Los trastornos respiratorios del sueño corresponden a unamplio espectro de manifestaciones clínicas y hallazgos enPSG. En niños con enfermedades neuromusculares estasmanifestaciones suelen ser precoces. Sin embargo, la granmayoría de las veces no son pesquisadas a tiempo, en partedebido a la dificultad de realizar estudios del sueño. Laclasificación utilizada con mayor frecuencia es la propuestapor Marcus et al(9), la cual clasifica a los trastornos respiratoriosdel sueño en 4 categorías (Figura 1).

Roncadores primarios (RP)

Niños en los cuales hay presencia de ronquido pero sinalteraciones en el intercambio gaseoso, arquitectura del sueñoo movimientos respiratorios. Inicialmente se reconoció a estaentidad como una condición benigna. Sin embargo, cada vezexiste más evidencia que demuestra efectos deletéreos amediano y largo plazo en este grupo de niños(10).

Figura 1.- Espectro diagnóstico de los trastornos respira-torios del sueño.

Roncadorprimario

SRAVAS

Hipoventilación

OSAS

SRAVAS: Síndrome de resistencia aumentada en la vía aéreaOSAS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño

19

Síndrome de resistencia aumentada en la vía aérea (SRA-VAS)

Se caracteriza por episodios breves y autolimitados demicrodespertares, que no se asocian a trastornos ventilatorios.Mediante la medición de presión intraesofágica, es posibledetectar aumento de la presión pleural negativa, pero noexiste evidencia de alteraciones del intercambio gaseoso. Sinembargo, estos pacientes presentan alteraciones cognitivasy conductuales(11).

Hipoventilación obstructiva

Se caracteriza por la presencia de apneas y/o hipopneas,asociadas a una alteración en el intercambio gaseoso. Losíndices de apnea hipopnea están en rango elevado para laedad (1-5/hora). En pacientes neuromusculares se puedeobservar coexistencia con hipoventilación central.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

Este grupo representa el extremo más grave de los trastornosrespiratorios, presenta apneas e hipopneas, índices moderadao severamente alterados, con repercusión en el intercambiogaseoso. En niños con enfermedades neuromusculares estepatrón está combinado con episodios reiterados de hipoven-tilación central.

Esta clasificación permite categorizar a los pacientes derivadospor sospecha de TRS. Sin embargo, hay que recordar queen la historia natural de los pacientes con enfermedadesneuromusculares existe un espectro continuo de cambios,desde una categoría leve a una de mayor severidad. Lavelocidad en que las alteraciones del intercambio gaseososuceden y las manifestaciones clínicas asociadas se presentandependen de: a) la enfermedad de base, b) el número yseveridad de las enfermedades intercurrentes y c) el trata-miento en curso(6).

FISIOPATOLOGÍA DE LOS TRS EN PACIENTESNEUROMUSCULARES

Los TRS en pacientes neuromusculares se deben a la ocu-rrencia de eventos centrales y obstructivos durante el sueño.Inicialmente se observa un comportamiento dual de la fre-cuencia respiratoria con aumento durante el sueño REM ydisminución en el sueño NO REM. El sueño REM correspondeal sueño activo con representación electroencefalográficarápida, atonía muscular, patrón respiratorio irregular y presenciade movimientos oculares rápidos.

Los pacientes con SAOS tienen un desbalance entre losmecanismos dilatadores y promotores de la obstrucción dela vía aérea superior (OVAS), con mayor compliance farín-gea, que determina el colapso de la vía aérea. En formasecundaria presentan arousal o microdespertares frecuentesque desorganizan la estructura del sueño y se relacionan coneventos respiratorios(9). Inicialmente se observa hipoventila-ción (aumento en el registro de ETCO2 o tcPCO2) con

aumento en la presión pleural negativa y luego desaturación.Los microdespertares corresponden a la representaciónelectroencefalográfica de cambios bruscos a estadíos delsueño más superficiales, pudiendo incluso despertar o presentaractividad muscular en la electromiografía (EMG). Puedenproducirse en forma espontánea, inducidos por el examinadoro como respuesta a eventos respiratorios. Cuando losmicrodespertares ocurren relacionados a apneas o hipopneasy son definidos como RERA (relacionados a eventos respira-torios), manifiestan una respuesta protectora destinada aponer fin al evento respiratorio que le dio origen. En estosniños existe aumento del umbral para generar un microdes-pertar en respuesta a la hipercapnia(9).

En los pacientes con enfermedades neuromusculares, juntoa los eventos obstructivos descritos existe hipoventilacióncentral, en ellos la escoliosis y deformidad de la caja torácicaproduce distorsión de la mecánica pulmonar y aún cuandoexiste indemnidad del comando ventilatorio, se presenta laasociación de hipoventilación obstructiva más hipoventilacióncentral, antes que se verifique el deterioro progresivo de lafunción pulmonar(6-8).

EFECTOS DE LOS TRS

Los TRS producen una serie de complicaciones sistémicas,entre las cuales destacan trastornos neurocognitivos(12),problemas de aprendizaje, hipertensión arterial sistémica ypulmonar, alteración del crecimiento y desarrollo somático.(11). En estudios con escolares sanos, aquellos niños con laspeores calificaciones presentan significativamente más disturbiosen el sueño que sus pares con mejores notas(13,14). En nuestraexperiencia, en trabajos realizados en colegios de Santiago,encontramos una asociación leve de TRS con mal rendimientoescolar, con mayor intensidad en el área del lenguaje(15).

Es importante destacar que muchas de las alteracionesneurocognitivas producidas por los TRS pasan desapercibidas,en parte por un “acostumbramiento” de los padres y de losniños a esta situación. En pacientes con enfermedades neu-romusculares la relación de causalidad de los TRS con estosdisturbios puede ser apreciada de una manera más débil queen la población general, vinculándolos con síntomas propiosde la enfermedad de base o bien al aislamiento social o pobreescolaridad. En estos pacientes destaca la importancia depesquisar el impacto de los TRS en la esfera neurocognitiva,ya que cambios sutiles en el estado de ánimo o mal rendi-miento en el colegio pueden ser los primeros indicadores deun deterioro en su función, en la reserva ventilatoria y en elintercambio gaseoso. La morbilidad asociada a los TRScomprende varias áreas. Se presenta una clasificación de loseventos mórbidos más frecuentes según el mecanismo quelos producen:

Aumento del trabajo respiratorio

Se produce un aumento del trabajo respiratorio, al aumentarla resistencia de la vía aérea, la que debe ser “vencida” para


20 Brockmann P. et al

lograr una adecuada ventilación. Una de las consecuencias,es el aumento del gasto energético durante el sueño(16) y laconsecuente disminución del crecimiento. En pacientes conSAOS y enfermedades neuromusculares esta disminucióndel crecimiento se hace evidente con facilidad. Existen nume-rosas explicaciones para la disminución del crecimiento enlos niños que presentan TRS, entre las cuales destaca ladisminución de la secreción de la Insuline-Like Growth Factor-I y niveles bajos en sus receptores(17). Además la sola presenciade TRS produce aumento del gasto metabólico en el sueño,el cual se recupera una vez que se remueve la causa, comoes la adenotonsilectomía en los pacientes con SAOS(17).

Hipoxemia intermitente

La hipoxemia intermitente es un hallazgo que ha cobrado unnuevo interés en el último tiempo. La SpO2 medida poroximetría de pulso es una herramienta relativamente de fácildisponibilidad en nuestro medio. Lamentablemente la pesquisade desaturaciones frecuentes posee un baja sensibilidad parael diagnóstico de TRS y se correlaciona con los trastornosventilatorios más severos en la PSG. La presencia de unporcentaje del tiempo del registro continuo nocturno > al5% con SpO2 <90%, obtenida con un saturómetro de pulsocon tecnología de registro latido a latido y con señal deextracción digital debe hacer sospechar la existencia de TRSsevero. El número de episodios de desaturación por hora >al 4% del basal o índice de desaturación (DI4), registradodurante una PSG, permite una aproximación más sensible alos TRS(18). La interpretación del DI4 debe ser cuidadosa, yaque un registro con artefactos puede conducir a errores devaloración. Especial interés existe en entender el significadode episodios de desaturación leve en la evolución a largoplazo(10).

Fragmentación del sueño

La disrupción de la arquitectura del sueño es uno de loscambios que puede ser difícil de evaluar, ya que requiereexperiencia en la interpretación de estadios del sueño y encambios sutiles en el trazado electroencefalográfico. Las etapasdel sueño se clasifican en sueño REM y No REM, éste últimose divide en S1-2-3-4. La presencia de microdespertaresdurante las distintas etapas del sueño, provoca alteracionesen el sistema autonómico, las cuales serían las responsablesdel aumento en la presión arterial sistémica y pulmonar,además de la vasoconstricción característica asociada a estetipo de fenómenos. Los efectos de la fragmentación del sueñohan sido estudiados en adultos y en niños sanos(19). Lasfunciones cognitivas más afectadas son la memoria, el ánimoy la concentración. Estos efectos pueden ser muy deletéreos,ya que además de deteriorar su rendimiento escolar, puedeprovocar aislamiento social y conductas agresivas.

Hipoventilación nocturna

En pacientes neuromusculares se produce hipoventilaciónpor la debilidad muscular, por la escoliosis con disminución

de la distensibilidad de la caja torácica y eventualmente porcompromiso del comando ventilatorio que se manifiesta enla PSG con apneas centrales, respiración paradojal, apneasobstructivas o hipopneas. Estos últimos eventos respiratoriosse deben generalmente a colapso de la musculatura faringea.Estos fenómenos de hipoventilación se asocian más frecuen-temente a aumento de la PaCO2 y en TRS más severos conapneas y/o hipopneas frecuentes, a hipoxemia. En niños lasestructuras faríngeas tienen una mayor colapsibilidad que enlos adultos, por lo que la principal manifestación de la hipo-ventilación va a ser el aumento de la PaCO2. La hipercapneaexagera el efecto de la hipoxemia y directamente puedeafectar al SNC, aumentar la presión de la arteria pulmonary el tono simpático. Por este motivo los estudios PSG enniños, en especial en pacientes neuromusculares, debenincluir la medición indirecta de la PaCO2 a través de la ETCO2o la TcPCO2

(20).

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

La pesquisa de los TRS parte con una historia dirigida. Lossíntomas, como ya se ha señalado, muchas veces son ines-pecíficos y se subvaloran. Los síntomas más frecuentes son:ronquido, la presencia de apneas vistas por los padres, ruidosrespiratorios durante el sueño, enuresis y somnolencia diurna.En nuestra experiencia, los síntomas reportados por lospadres que se asocian a un mal rendimiento escolar son:quedarse dormido en clases, quedarse dormido viendotelevisión y ronquido fuerte. Además, se debe preguntardirigidamente por hiperactividad y síntomas sugerentes desíndrome de déficit atencional.

Dentro de las preguntas a los padres o cuidadores destacan:hitos del desarrollo psicomotor e interacción del niño con suentorno. Se deben preguntar dirigidamente por la alimentacióny signos respiratorios asociado a ésta (tos, regurgitación,vómitos). Además se deben descartar síntomas sugerentesde hipoventilación, en especial nocturna, como sudoraciónexcesiva, cefaleas matinales, despertares y agitación nocturna.La tabla 1 resume los síntomas más frecuentes.

Se han desarrollado una serie de cuestionarios clínicos para

Tabla 1.- Síntomas asociados a los TRS.

Vigilia Sueño

Mal rendimiento escolar Ronquido

Somnolencia Apnea presenciada por padres

Agresividad Respiración paradojal

Hiperactividad Enuresis

Cefalea matinal Despertares frecuentes

Trastornos del aprendizaje Sueño no reparador

SÍNTOMAS

21

la pesquisa de TRS en población general. Estos cuestionariostienen baja sensibilidad y contribuyen discretamente al diag-nóstico, la mayoría de ellos no ha sido validado con PSG yhan sido realizados en países desarrollados(21,22). En nuestropaís, existe experiencia con el cuestionario desarrollado porGozal et al(23), el cual ha sido aplicado por nuestro grupo aniños escolares sanos y a pacientes con enfermedades neu-romusculares. En general los valores predictivos positivos deeste tipo de cuestionarios van del 48-73% y los valorespredictivos negativos del 26-83%(24). Por lo tanto se aconsejancomo una herramienta básica de tamizaje, debiendo loshallazgos ser confirmados con la PSG.

El examen físico frecuentemente es negativo. Hay quebuscar dirigidamente los signos relacionados con la hipertrofiaadenotonsilar como son respiración bucal, y aumento deltejido amigdaliano en la inspección de la cavidad bucofaríngea.Estos signos son de gran utilidad ya que son eventualmentesusceptibles de corrección quirúrgica. En pacientes neuro-musculares la hipertrofia del tejido adenotonsilar puedeempeorar aún más la condición de hipoventilación nocturna.Otros signos importantes de destacar son: alteracionescraneofaciales, debilidad muscular e hipotonía, observacióndel patrón respiratorio con especial énfasis en la presenciade respiración paradojal. La tabla 2 resume los signos delexamen físico característicos en niños con TRS.

IMÁGENES Y LABORATORIO

El estudio complementario para la pesquisa de la hipoventi-lación y de los TRS comprende los siguientes exámenes delaboratorio:

Gases en sangre

Los gases en sangre (GSA) son el método objetivo másfrecuentemente utilizado en el seguimiento de pacientes conpatologías que requieren VNI como tratamiento crónico. LosGSA permiten el diagnóstico certero de la insuficienciarespiratoria global o parcial. La hipoxemia y los trastornos del

CO2 deben ser pesquisados de forma rutinaria en estospacientes. La comparación de GSA basales (pre-VNI) y en laposterior evolución, permiten conocer el cambio que producela VNI sobre el intercambio gaseoso de estos pacientes ycuantificar el posible deterioro que producen las intercurrencias.Los GSA en vigilia forman parte de los criterios clásicos parala VNI en domicilio. El seguimiento con GSA debe ser hechocada vez que se produzcan cambios en los parámetrosventilatorios o durante infecciones intercurrentes y de formaprogramada trimestral o semestralmente. La desventaja delos GSA en vigilia es que se alteran tardíamente en la evoluciónde la enfermedad y por lo tanto se relacionan pobrementecon el diagnóstico de hipoventilación nocturno y menos aúncon TRS más sutiles. La presencia de PaCO2 en vigilia > 50mmHg asociada a exceso de base > a 4 mEq/L se relacionana hipoventilación nocturna sobre todo en pacientes condistrofia muscular de Duchenne (DMD)(25).

Radiología

La solicitud de exámenes radiológicos dependerá de lapatología de base. Dependiendo del tipo, gravedad y formade progresión de la enfermedad estos deberían ser realizadoscon distinta periodicidad. En pacientes con enfermedadesneuromusculares, en especial las progresivas, se debe pesquisaren forma dirigida alteraciones de la columna vertebral,fundamentalmente la cifoescoliosis toracolumbar. Para estose deben de solicitar imágenes apropiadas como radiografíasde columna total o bien métodos complementarios comouna tomografía axial computada o resonancia nuclear magné-tica.

La presencia de aumento de tejido adenotonsilar se puedeconfirmar con el estudio radiográfico de cavum nasofaríngeo.La presencia de alteraciones anatómicas óseas del macizofacial se puede confirmar mediante exámenes radiológicos,los cuales son útiles para determinar el grado de desplaza-mientos de estructuras blandas y duras que pudieren com-prometer la vía aérea superior.

Oximetría de pulso

La oximetría de pulso tiene un valor limitado en la pesquisade los TRS. Presenta una baja sensibilidad en reconocer TRSleves o iniciales, teniendo una mayor sensibilidad en SAOSo TRS graves. Por lo tanto se altera en forma tardía en lahistoria natural de la enfermedad, siendo un método detamizaje discreto. Sin embargo, existen patrones característicos,reconocibles en niños con enfermedades neuromusculares,como son la presencia de “clusters” o grupos de desaturacionesen espigas en el trazado de la oximetría. Este patrón se asociacon la presencia de TRS en los registros PSG (Figura 2). Cabedestacar, que el índice de desaturaciones (DI4), es solamenteútil una vez eliminado artefactos. Lo ideal es contar con lavisualización en pantalla, de la curva de la SpO2, la cual debe


Tabla 2.- Signos asociados a TRS.

Signos habituales asociados a TRS

Facie adenoidea

Respiración bucal

Aumento tejidos amigdaliano

Alteraciones craneofacilaes

Micrognatia

Alteraciones del paladar

Hipertensión arterial

Hipocratismo digital

Respiración paradojal

22

Figura 2.- Registro “clusters” de desaturaciones de SpO2.

A) 100

90

10090

80

70

60

10090

80

70

B)

C)

Sao2

(%)

Sao2

(%)

Sao2

(%)

Curva superior (A) es normal, las dos inferiores (B y C) muestran“clusters” de desaturación.

presentar una conformación adecuada, sin amputacionesbruscas de su forma, ni pérdida de la señal.

Polisomnografía

La PSG se considera el estándar de oro para el estudio delos TRS(26). Este examen registra simultáneamente diversosparámetros fisiológicos durante los distintos estadios delsueño no inducido, especialmente parámetros respiratorios,cardiovasculares y del intercambio gaseoso. Este trazado esinterpretado, de acuerdo a consensos y valores de referenciainternacionales(20). La polisomnografía se debe realizar en unambiente grato, temperado y confortable para el paciente.En especial, se debe de tener en consideración el ambienteen el cual el niño habitualmente duerme, tratando de repro-ducir lo más cercanamente posible estas condiciones. Porejemplo solicitándole que traiga su peluche, algunos jugueteso su cobertor favorito. El estudio PSG en niños debe serrealizado en condiciones ideales con el padre o la madrepresente, durmiendo en la misma habitación.

El personal técnico que realiza el examen debe estarcapacitado y entrenado de forma específica para el trabajocon niños y con esta tecnología. La instalación del sistema demedición, escapa a los objetivos de este capítulo. Las señalesrequeridas para una correcta interpretación son:

• Electroencefalografía (4 a 10 canales): permite etapi-ficación del sueño, evaluación de microdespertares y descartede actividad convulsiva.

• Oculomotilidad: permite etapificación del sueño REMy NO REM a través de la presencia de movimientos ocularesrápidos.

• Actímetros: Sensores de movimiento, útiles para ladiferenciación entre sueño y vigilia.

• Flujo nasal/oral: estos sensores son fundamentales enel diagnóstico de eventos respiratorios como las hipopneasy apneas. El estándar de oro es la utilización de una cánulade doble lúmen mediante la cual se puede medir tanto elCO2 espirado como el flujo nasal.

• Movimientos respiratorios: torácico y abdominal:permiten discriminar el tipo de evento, junto con el flujonasal. De esta forma se pueden clasificar en eventos obstruc-tivos, centrales y/o mixtos.

• SpO2: La presencia de una caída de la SpO2 > 3% delregistro basal, después de un evento respiratorio permitevalidarlo como significativo.

• Capnografía (ETCO2) o TcPCO2: La medición delCO2 ha demostrado ser una de las herramientas fundamentalesen los estudios PSG en niños, en especial en aquellos conenfermedades neuromusculares. La medición del CO2 debeser realizada en forma continua, al igual que la SpO2. Cuandose utiliza la TcPCO2, que es la medición transcutánea de laPaCO2 existe el riesgo de complicaciones por lesiones cutáneasderivadas de la permanencia inadecuadamente prolongadade los sensores para su registro. La medición de CO2 poresta vía sobrevalora los valores reales de la PaCO2. Lamedición de ETCO2 o CO2 al final de la espiración, permiteuna medición más aproximada de los valores reales de laPaCO2. Además permite, mediante el registro de la curvadurante el ciclo respiratorio, descartar artefactos. La mediciónde ETCO2 presenta dificultades en pacientes con secrecionesnasales, en los cuales se puede distorsionar la medición y laforma de la curva. Ambos métodos, parecen ser complemen-tarios. El TcPCO2 tiene indicación en aquellos pacientes enlos cuales sea difícil obtener ETCO2, como en los lactanteso en situación de obstrucción nasal. En la tabla 3 se señalanlos valores de ETCO2 considerados como puntos de cortepara la normalidad y para las diferentes categorías de severidadbasados en los valores publicados por Marcus et al(27).

• Movimiento y posición: permiten evaluar la posicióndel paciente. De especial utilidad para confirmar un aumentode eventos obstructivos en posición supina o prona.

• Luz: mide luz ambiental. Complementa información,es especial para evaluar la latencia del sueño.

• Electrocardiograma: de especial utilidad cuando existencambios de taquicardia o bradicardia asociados a eventosrespiratorios como hipopneas o apneas.

PARÁMETROS DIAGNÓSTICOS

La correcta interpretación de una PSG implica el conocimientode valores de referencia y los cambios esperados en lasdistintas edades.(28) Existen varios autores extranjeros quehan publicado valores en población pediátrica sana. Noexisten, por ahora, datos chilenos ni latinoamericanos. Hemosdecidido combinar diversos valores, utilizando como reglageneral, los valores de Montgomery Downs y cols.(28) Loseventos registrados, apneas, hipopneas y arousal se expresancomo diversos índices que consideran el número de eventospor hora (n/h). Los eventos se clasifican en(20,29):

APNEAS

Apnea Obstructiva: Ausencia de flujo nasal-bucal por almenos 2 ciclos respiratorios, con persistencia de movimientostorácicos y abdominales, asociado a caída de SpO2 en >3%

Brockmann P. et al

23Estudio de los trastornos respiratorios del sueño en pacientes con enfermedades neuromusculares

Tabla 3.- Valores de referencia de ETCO2.

ETCO2 peak: nota basta con un sólo valor por sobreestos para considerarse alterado

<53 mmHg normal

54-59 mmHg leve

60-65 mmHg moderado

>65 mmHg grave

ETCO2 >50 mmHg, tiempo del TST

TST: Tiempo total de sueño

y/o microdespertar. Eventual presencia de respiración paradojal

Apnea central: cese de flujo nasal al menos 2 ciclos respira-torios, con ausencia de movimientos abdominales y torácicos,asociado a caída de SpO2 en >3% y/o microdespertar.Algunos centros sólo consideran una apnea central a las pausascon una duración de ³ 6 segundos en lactantes y de ³10segundos en niños mayores.

Apnea mixta: presencia de una combinación de los dosfenómenos anteriores. Inicialmente central y luego obstructivocuando se reinician los movimientos respiratorios.

HIPOPNEAS

Disminución del flujo de 50%, asociado a microdespertary/o caída de la SpO2 de 3% o más del nivel basal. Clasificaciónen centrales, obstructivas según iguales parámetros que lasapneas (ver más arriba).

Los parámetros que se han usado para catalogar una PSGcomo alterada son los siguientes:

1. Presencia de un índice de apnea/hipopnea (AHÍ) mayora 1.0.

2. Aumento del índice de disturbios respiratorios (RDI)mayor a 5.0. Refleja la suma de los eventos anterioresy cualquier otro que provoque distorsión de la arqui-tectura del sueño y/o del intercambio gaseoso.

3. Capnografía alterada (Tabla 3).

4. Oximetría alterada: registro contínuo nocturno de a lomenos 8 horas con SpO2 < 90% > 5% del tiempode registro, obtenidos con equipos con tecnología deextracción digital. En otros equipos >10% del tiempocon SpO2 < 90%.

5. Presencia de respiración paradojal o “flattening” asociadosa arousal frecuentes (con un índice mayor a 11/hora)o a alteraciones en el intercambio gaseoso.

CONSIDERACIONES ESPECIALES EN PACIENTESNEUROMUSCULARES

La detección de TRS en estudios PSG realizados en pacientescon enfermedades neuromusculares es alta. Ha sido descritaen 44% de los pacientes en estudios de tamizaje y en 70%

cuando estos son realizados en pacientes con sospechaclínica(26). En estos pacientes la PSG es útil para definir elmomento del inicio de la VNI nocturna(20).

En nuestra experiencia con 24 pacientes que ingresaronal Programa Chileno de Ventilación no Invasiva, 58% presen-taron TRS severos, destacando hipoventilación central,hipoventilación obstructiva y SAOS como principales diagnós-ticos. Estos datos son comparables con los reportados porautores extranjeros(30). En estos pacientes, la interpretaciónde los estudios del sueño debe ser realizado con especialcuidado, teniendo en consideración la importancia que debeasignarse al registro de CO2 como indicador de hipoventilación.Además, se debe observar con detención la forma de lacurvas de flujo aéreo, para descartar fenómenos de amputaciónde la fase inspiratoria o “flattening” asociados a SRAVS. Lapresencia de respiración paradojal debe ser valorada en elcontexto de una eventual alteración del intercambio gaseosoo microdespertares asociados.

La aparición de síntomas de insuficiencia respiratoria y/ode hipoventilación franca fueron clásicamente los criteriosprincipales para decidir el inicio de la VNI en pacientes conenfermedad neuromuscular. La secuencia descrita de los TRS,con aparición de ellos precozmente en el sueño REM, paraposteriormente extenderse a estadios no REM y en etapastardías presentar hipoventilación nocturna, precediendo aldeterioro de la función pulmonar y a la presencia de síntomasdurante la vigilia, obligan a reconsiderar esta practica. La figura3 muestra el flujograma adaptado de Simonds y cols(6), quegrafica el avance del compromiso respiratorio en pacientesneuromusculares y con cifoescoliosis desde estadios precocesdurante el sueño REM a etapas avanzadas durante la vigiliacon insuficiencia respiratoria. La presencia de índices alterados,asociados o no a trastornos del intercambio gaseoso, deberíaplantear la discusión de cuando iniciar la VNI(31).

Se ha observado una mejoría significativa de los índices deapnea/hipopnea, desaturaciones y disminución de la hiper-capnea en aquellos pacientes tratados con VNI(30). Cuandola indicación se decide en el momento de precisar la hipo-ventilación nocturna los resultados en seguimiento de 24meses son mejores que los obtenidos en pacientes que no

Figura 3.- Evolución de la insuficiencia respiratoria en ENM.

Ventilación normal

Adaptado de Simonds et al.

Trastornos respratoriosasociados a sueño REM

Trastornos respratoriosasociados a sueño REM y NoREM

Insuficiencia respiratoria en vigilia

CVF <60%

CVF <40%

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24

recibieron VNI(8). El estudio polisomnográfico debiera reali-zarse: a) previo a iniciar la VNI y cuando exista sospecha dehipoventilación nocturna; b) ante la presencia de síntomasdiurnos sugerentes; c) como titulación de los equipos paraVNI (BiPAP-CPAP) y e) como seguimiento en aquellos pa-cientes en los cuales se demuestren TRS leves.

EFECTO DE LA VENTILACIÓN NO INVASIVA SOBRELOS TRS

La ventilación no invasiva mejora calidad de vida y eventual-mente el pronóstico de los pacientes con enfermedadesneuromusculares(30). La ventilación no invasiva produce efectosbeneficiosos sobre las siguientes áreas:

1.- Mejoría del intercambio gaseoso: la hipercapnea dismi-nuye y llega frecuentemente a valores normales, los trastornosen la oxigenación son más tardíos en su corrección, ya quemuchas veces se deben a causas multifactoriales (parenqui-matosas) asociadas. Es importante destacar que los cambiosse observan primero en el sueño, y posteriormente en vigilia.

2.- Cambio de la distribución de las etapas del sueño:Estudios publicados en Europa han mostrado que existe unamejoría en la distribución de las etapas del sueño, aumentandoS 3-4 (sueño profundo de ondas lentas) y REM en los niñostratados con ventilación no invasiva(32).

3.- Disminución de apneas e hipopneas.

4.- Disminución de la respiración paradojal.

CONCLUSIONES

Los TRS ocurren frecuentemente en pacientes con enferme-dades neuromusculares, deben ser sospechados activamentey confirmados con un estudio PSG. La PSG es uno de lospilares fundamentales en el diagnóstico y seguimiento precozde la hipoventilación, permitiendo el inicio oportuno de laventilación mecánica no invasiva, para mejorar calidad de viday pronóstico.

Brockmann P. et al



Resumen

La prevalencia de niños con enfermedades respiratorias crónicas ha aumentado significativamente,este hecho requiere plantear nuevas alternativas de evaluación y manejo destinadas a mantener oaumentar la capacidad de desempeño físico y mejorar la calidad de vida. Estas guías tienen comoobjetivo entregar las bases y recomendaciones para un programa de rehabilitación pulmonar (RP)específico. Se mencionan criterios de inclusión y exclusión, rol de los profesionales que conformanel equipo de RP y las estrategias de evaluación, entrenamiento y seguimiento.

Palabras Claves: Rehabilitación pulmonar, enfermedades respiratorias crónicas, entrenamientomuscular respiratorio.

Guías de rehabilitación para niños con enfermedadesrespiratorias crónicas

INTRODUCCIÓN

La rehabilitación pulmonar (RP) es una intervención multidis-ciplinaria, basada en evidencias, que se realiza con protocolospersonalizados en pacientes con enfermedades respiratoriascrónicas y disminución de las actividades de la vida diaria. Suobjetivo es reducir síntomas, optimizar el estado funcional,aumentar la participación social y reducir gastos en salud(1).A partir de esta definición se deducen los 3 rasgos principalesde la RP(2).

Multidisciplinaria: Equipo compuesto por diferentes profe-sionales de la salud, capacitados y con funciones complemen-tarias.

Individualizada: Adaptada a cada paciente según tipo deenfermedad, evolución y otras características.

Atención Física y social: Evaluación y seguimiento de aspectosfísicos generales y específicos, como aspectos de inserciónsocial y calidad de vida.

Gran parte de las evidencias y consensos han sido focalizadosen adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC). Sin embargo la RP, también se extiende a otrosgrupos de pacientes(1-3) con enfermedades crónicas: fibrosisquística,(4,5) bronquiolitis obliterante(6), trastornos neuromus-culares,(7,8) mielomeningocele(9), enfermedad pulmonarintersticial crónica(10), enfermedades de la caja torácica(10),

Dr. Daniel Zenteno(1), Klgo. Homero Puppo(2), Klgo. Roberto Vera(3), Klgo. Rodrigo Torres(3),Klgo. Chung-Yang Kuo(3), E.U. Pamela Salinas(4), Dr. Francisco Prado(5)

1. Pediatra Neumólogo, Hospital Josefina Martínez. Programa AVNI, MINSAL-Chile2. Kinesiólogo, Hospital Exequiel González Cortés, Universidad de Chile3. Kinesiólogo, Programa AVNI, MINSAL-Chile4. Enfermera Universitaria, Hospital Josefina Martínez. Programa, AVNI, MINSAL-Chile5. Pediatra Neumólogo, Hospital Josefina Martínez. Programa AVNI, MINSAL-Chile. Pontificia Universidad Católica de Chile

Correspondencia: Dr. Daniel Zenteno, Director Programa RehabilitaciónPulmonar, Hospital Josefina Martínez. Programa AVNI, MINSAL-Chile .Email: [email protected]

bronquiectasias(10), cirugía de reducción de volúmenes pul-monares,(11) y como intervención pre y post trasplantepulmonar(12).

La población infantil con enfermedades respiratorias crónicasha aumentado debido al desarrollo tecnológico de la medicina,los avances en el cuidado intensivo neonatal y pediátrico yla aplicación de esquemas terapéuticos mas efectivos, queen su conjunto han aumento su expectativa de vida. En estenuevo escenario se hace necesario contar con programaspediátricos específicos de RP con objeto de disminuir ladeclinación en las capacidades físicas, mejorando la reinserciónsocial y calidad de vida de los enfermos y sus familias. Estasguías tienen como objetivo entregar las bases y recomenda-ciones para un programa de RP en niños con enfermedadesrespiratorias crónicas. Se incluyen criterios de selección, rolde los profesionales que deben constituir el equipo de RP, yse detalla la metodología para la evaluación, entrenamientoy seguimiento.

CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA UN PROGRAMA DERP INFANTIL

La tabla 1 muestra los criterios de inclusión y exclusión paraProgramas de RP infantil.(1,3)

Rol de los profesionales(13-16)

La aplicación de un programa de RP debe estar inserto dentrode un programa de evaluación y seguimiento de pacientescon enfermedades respiratorias crónicas conformado por unequipo multidisciplinario constituido por neumólogos, ki-

26

nesiólogos, enfermeras, nutricionistas, psiquiatras, psicólogos,fonoaudiólogos, terapeutas ocupacional y asistentes sociales.Los roles específicos que estos profesionales deben tenerson:

Médico neumólogo

• Lidera y coordina el equipo multidisciplinario

• Autoriza o indica el ingreso al programa de RP

• Solicita evaluaciones o exámenes

• Deriva en forma oportuna a sub-especialistas

• Promueve la formación y entrenamiento del equipo

• Fomenta la investigación

Kinesiólogo• Realiza y supervisa planes de acondicionamiento físico

general y específico respiratorio.

• Realiza distintas pruebas de función respiratoria y testsubmáximos: registro de presiones en boca comopresión inspiratoria máxima (PiMax), presión espiratoriamáxima (PeMax), presión inspiratoria máxima sostenible(Pims); test de marcha en 6 minutos (TM6), espirometríay ventilación voluntaria máxima (VVM).

• Educar y supervisar a pacientes y familiares en técnicasambulatorias de RP, como entrenamiento respiratoriocon válvulas de umbral regulable (IMT) y entrenamientofísico general. Como también en terapias coadyuvantesde la RP como aerosolterapia, oxigenoterapia, asistenciaventilatoria invasiva y no invasiva.

Enfermera• Supervisión del programa de RP. Coordina aspectos de

educación, autocuidado y adherencia a las terapias.• Evalúa la calidad de vida relacionada a salud (CVRS) con

instrumentos específicos.

Asistente Social• Evalúa aspectos del funcionamiento social.• Facilita el acceso a la red asistencial, instituciones y

beneficios intersectoriales: Corporaciones de Salud,Municipalidades, Fondo nacional del discapacitado (FONADIS), centros de rehabilitación neurológica, tribunalde menores, pensiones y otros beneficios de protecciónsocial en educación, vivienda y servicios básicos.

• Facilita la integración social, educacional y laboral.

Fonoaudiólogo• Evalúa y trata trastornos de succión, masticación y

deglución a través de protocolos de rehabilitación oral.Evalúa y trata trastornos del lenguaje y de la capacidadde comunicación. Especialmente en pacientes portadoresde enfermedad neuromuscular, alteraciones morfológicasde la vía aérea y pacientes traqueostomizados.

EVALUACIÓN

Previo al inicio del programa de RP es imprescindible unaevaluación de las capacidades física generales y específicas,para planificar protocolos diferenciados, cargas de trabajo,logros esperables y objetivar resultados en el seguimiento.

Evaluación general

La capacidad para realizar ejercicios se puede evaluar mediantepruebas de esfuerzo submáximos. El TM6 es considerado laprueba ideal en pacientes con enfermedades cardiorrespira-torias. Es de fácil realización, bajo costo, altamente reproducibley bien correlacionado con actividades de la vida diaria.(17) Hasido utilizado en niños con fibrosis quística,(18-19) bronquiolitisobliterante(20) y cardiópatas.(21)

Para su ejecución se utiliza un protocolo estándar en queel niño debe recorrer la máxima distancia, caminando lo másrápido posible en un tramo de 30 metros, de ida y vueltadurante 6 minutos (Figura 1). Puede detenerse en caso que

Tabla 1.- Criterios de selección para Programa de rehabilitación pulmonar infantil.(1,3)

Criterios de inclusión Criterios de exclusión:

Padecimiento de enfermedades respiratoria crónica con: Asociadas a colaboración:

• Síntomas persistentes • Menores de 5 años

• Actividad limitada en su vida cotidiana • Compromiso neurocognitivo severo

• Falta de motivación del paciente y/o de la familia

Condiciones mal controladas:

• Patología de base inestable o complicaciones

secundarias severas

• Patología psiquiátrica


27

el paciente o el operador lo estime.(22-24) Se registran pará-metros previos de FC, SaO2 y Flujo de O2 (en pacientes O2dependientes); además se consigna la sensación de disnea yde fatiga de extremidades inferiores con la escala modificadade Borg o con escalas análogas visuales.

Al terminar el TM6, se vuelven a registrar los mismosparámetros y también la distancia caminada con sus deten-ciones y posibles causas. La distancia caminada en metros,es el principal parámetro que considera el test.(22-24) Recien-temente, el TM6, ha sido estandarizado por estudios inter-nacionales confiables, lo cual constituye un argumento quereafirma su empleo en niños con enfermedades cardiopul-monares.(25-26) La metodología para la ejecución del TM6 enniños ha sido recientemente publicada en Chile(22) basadasegún las Guías de la ATS y SEPAR.(23,24)

Función respiratoria

La evaluación funcional respiratoria se obtiene a través deespirometría, pruebas de provocación bronquial inespecíficas,medición de volúmenes pulmonares y evaluación de trastornosrespiratorios del sueño (TRS) con registro de SpO2 continuanocturna y estudios polisomnogáficos (PSG), como se detallaen el capitulo 4. Sin embargo, del punto de vista de la RP esespecialmente útil la medición de presiones máximas en boca,que permiten conocer en forma no invasiva el estado globalde la musculatura respiratoria para desarrollar fuerza a travésde la medición de la PiMax y PeMax y la resistencia mediantela Pims y el tiempo límite hasta la fatiga (Tlim). Estos parámetrospermitirán además evaluar el rendimiento del entrenamientorespiratorio. Para realizar estas pruebas se requiere que elindividuo coopere activamente estandarizando los registrossegún se detalla:

1. PiMax, esfuerzo inspiratorio máximo desde volumenresidual, según la técnica descrita por Black and Hyatt.(27)

2. PeMax, esfuerzo espiratorio máximo desde capacidadpulmonar total, según la técnica descrita por Black and Hyatt.(27)

Estas dos presiones pueden ser obtenidas con un manómetroaneroide DHD 55-0120 (New York, USA) calibrado encentímetros de agua (0 a -120 cmH2O). Los valores obteni-dos de Pimax y Pemax se expresan en valores absolutos yen porcentaje de lo normal según valores de referenciaesperados según la edad y sexo determinados por Szeinberg(28)

(Tabla 2).

3. El registro de la PIMs debe ser obtenido según la técnicadescrita por Martyn,(29) conocido como el “Test de cargasprogresivas cada dos minutos”. Es una prueba incrementalque permite determinar la PIMs, a través de la medición deesfuerzos progresivos máximos con cargas inspiratoriascrecientes obtenidas agregando cargas a una válvula inspiratoria

Figura 1.- Recorrido durante el TM6 (Conos indican cambiode sentido).(22)

0,5 m0,5 m

29 m

Tabla 2.- Valores de PiMax y PeMax según edad y sexo, según Szeinberg.(28)

Niños

Edad Talla (cms) PIM (cm H2O) PEM (cm H2O)

8-10,9 136+-7 116+-26 142+-2511-13,9 151+-10 130+-16 176+-2414-16,9 172+-8 126+-22 166+-4417-20,9 179+-6 143+-12 204+-3721-40 180+-7 123+-12 242+-41

Niñas

Edad Talla (cms) PIM (cm H2O) PEM (cm H2O)

8-10,9 139+-7 104+-20 129+-2911-13,9 154+-7 112+-20 138+-3114-16,9 162+-6 109+-21 135+-2917-20,9 164+-7 107+-25 138+-3321-40 163+-8 91+-20 143+-36

Zenteno D. et al

28

(válvula de Martyn).(29) La PIMs resultante debe relacionarsecon la PiMax (PIMs/Pimax). El valor mínimo de debe seralrededor de 0.65, lo que equivale a un 65% de la Pimax.Valores inferiores orientan a que la musculatura inspiratoriatiene resistencia limitada para soportar cargas submáximaspor tiempo prolongado.(30)

4. La Tolerancia a la Fatiga de los músculos inspiratorios seevalúa a través de la prueba de Tiempo Límite hasta la fatiga(Tlim).(31) Para obtener este parámetro se debe aplicar unacarga fatigante conocida, entre el 50 a 70% de la Pimaxpreviamente establecida. La carga debe soportarse por elmayor tiempo posible y el resultado final de esta prueba sedetermina en segundos.(32) Se pueden emplear válvulas deumbral regulable (Pimax baja) o Martyn (Pimax mayores). ElTlim en niños con enfermedades neuromusculares debe serutilizado con reserva, por el riesgo de lesión de fibras mus-culares respiratorias.(33,34) El Tlim debe ser comparado conel mismo paciente.(30,33)

ENTRENAMIENTO

Entrenar consiste en someter al organismo a un nivel detrabajo con una intensidad, frecuencia y duración determinadas.El efecto del entrenamiento se encuentra estrechamenterelacionado con la cantidad de musculatura involucrada: si serealiza sobre pequeños grupos musculares, se obtendrá unefecto local y específico, en cambio, si participan grandesgrupos musculares, se beneficiarán los músculos participantes,como también se logrará un significativo efecto cardiovascu-lar.(35)

El objetivo final del entrenamiento es la mejoría de lacapacidad de esfuerzo del paciente. Se busca lograr esteobjetivo a través de distintos mecanismos, como(35):

• Obtener cambios estructurales y funcionales que mejorenaspectos de fuerza y resistencia del músculo.

• Estimular la función cardiaca y pulmonar que permitauna utilización más eficiente del oxígeno a nivel periférico.

• Lograr mejorías en cuanto a flexiblidad y movilidadarticular.

• Crear un ambiente de trabajo que influya en factoressicológicos relacionados con la motivación y cumplimientode los protocolos de una rehabilitación integral.

Entrenamiento físico general

En adultos existe abundante evidencia de la efectividad deprogramas de entrenamiento físico general. En pediatría,especialmente en FQ existen evidencias de protocolos deentrenamiento físico con efectividad demostrada.(36-38) En losniños y adolescentes con enfermedades respiratorias crónicasse produce un desacondicionamiento físico general debidoa la escasa realización de actividad física. Lo anterior puedegenerar disnea, lo que contribuye de manera significativa ensu calidad de vida.(39)

La disminución de su capacidad física influye generalmente

en que otros niños los excluyan de actividades sociales,sumado a que los padres generalmente son sobreprotectoresy a la imposibilidad, en muchos casos, de ingresar a laeducación formal. Estos factores contribuyen al sedentarismoy a un progresivo aislamiento social.(40)

En niños con FQ, la actividad física ha sido asociada conun mejor pronóstico y aumento en la expectativa de vida;incrementa la tolerancia al ejercicio, mejora el fitness cardio-rrespiratorio (capacidad para ejecutar actividades de la vidacotidiana sin quedar excesivamente cansado), aumenta laresistencia de los músculos respiratorios y la función inmune.(36-

38,40) En ellos se recomienda principalmente el ejercicio aeró-bico.

En las enfermedades neuromusculares la evidencia delbeneficio de la actividad física es controvertida principalmenterespecto a la intensidad del ejercicio. En patologías deprogresión lenta los programas de ejercicio de resistenciamoderada han demostrado ser efectivos, sin embargo losde resistencia elevada han demostrado ser contraproducente.La fuerza muscular en niños portadores de enfermedadesneuromusculares puede ser aumentada significativamentecon el uso de ejercicios de fortalecimiento.(41-42)

En el caso de la distrofia muscular de Duchenne (DMD)algunos autores plantean que la realización de ejercicio regulara baja intensidad podría atenuar la debilidad característica deesta patología, sin embargo no existe evidencia suficiente yde buen nivel en humanos para afirmar esta aseveración.Además se debe considerar que no es simple determinar losparámetros de prescripción de ejercicios en DMD porquepotencialmente se puede acelerar el daño de la fibra muscu-lar.(41-42) El entrenamiento centrado en las extremidadesinferiores se realiza mediante cicloergómetros o correas sinfin (treadmill), aunque también hay programas que incluyenfundamentalmente la marcha como medio para inducirentrenamiento.(43)

Sugerimos que cualquier programa se inicie con intensidadesdel 50% de la carga máxima obtenida en la evaluación inicialy que esta aumente progresivamente. El entrenamientopuede ser de régimen continuo o intermitente. En el primerose establece una carga de trabajo que se mantiene constantedurante toda la sesión, independiente de ser incrementadaa lo largo del programa. El entrenamiento intermitente o enintervalos consiste en alternar períodos de intensidad altacon períodos de ejercicio submáximo, cercanos al basal. Laventaja de este último tipo de entrenamiento es que seasemeja más al patrón de actividades de la vida diaria de losniños con patología respiratoria. Los mejores resultados hansido obtenidos en programas supervisados. (43-46).

Para que el entrenamiento sea eficaz es imprescindible quese cumplan tres requisitos fundamentales:

• Intensidad de trabajo suficiente.

• Frecuencia de las sesiones de entrenamiento acordescon los objetivos que se quieren obtener.

• Duración del Programa y de cada una de las sesionesde forma preestablecida.


29

El umbral de intensidad más aceptado para entrenamientode músculos periféricos se establece en un rango de 60-70%de la frecuencia cardiaca máxima o en el 60-75% del consumode oxígeno máximo (VO2max).(35)

La tabla 3 muestra las características del ejercicio recomen-dado en un programa de RP.(36,37)

Entrenamiento muscular respiratorio

Está demostrado que el entrenamiento adecuado en losmúsculos inspiratorios, aumenta su fuerza y resistenciapacientes portadores de fibrosis quística,(44-46) bronquiolitisobliterante,(6) EPOC,(47) cifoescoliosis severa,(48) mielo-meningocele(9) y enfermedades neuromusculares.(49) Ladisfunción de la musculatura respiratoria repercute en laevolución clínica, la sensación de disnea y la calidad de vida.Por ello se sugiere un protocolo de entrenamiento de lamusculatura respiratoria.

Para lograr un fitness muscular adecuado es necesariosometer al sistema muscular a una carga superior a la habitual,con el objetivo de aumentar los niveles de fuerza y resistenciamuscular. El entrenamiento con cargas permite crear unprograma sistemático de ejercicios, mediante la alternanciade la intensidad, la duración y la frecuencia del entrenamiento,sin olvidar los principios del entrenamiento muscular concargas, que son: la especificidad, la sobrecarga y la resistenciaprogresiva.(50)

Para la aplicación de la sobrecarga en el plan de entrena-miento sugerimos utilizar válvulas de umbral regulable espe-cíficas para la inspiración (Threshold IMT) y para la espiración(Threshold PEP). Este sistema utiliza una válvula provista deun resorte que la mantiene cerrada y que a su vez permitedeterminar la carga de entrenamiento en centímetros deagua. Para poder respirar el sujeto debe generar una deter-minada presión que permita abrir la válvula y de esta formainiciar el flujo. Este sistema mantiene constante la carga de

entrenamiento, independiente del flujo que el pacientedesarrolle.

Sugerimos realizar entrenamiento muscular respiratorioen niños con enfermedades neuromusculares y/o respiratoriascrónicas con valores de PiMax o PeMax inferiores a 60cmH2O(47) y/o que se encuentren bajo el límite inferior delos valores de referencia según edad y sexo de Szeinberg.(28)

En pacientes con Pimax igual o menor de 30 cmH2O, suge-rimos comenzar con cargas de 20% de la Pimax y en lamedida que supere en evaluaciones posteriores dicho valor,incrementar el nivel de carga a 30% de la Pimax correspon-diente.

En aquellos con Pimax inicial mayor de 30 cmH2O, iniciarel entrenamiento con cargas del 30% de Pimax y/o PeMax.Recomendamos un sistema tipo intervalo o en series, deduración progresiva (hasta que en una sesión se completeun tiempo máximo de 20 minutos); y con un período dedescanso interseries no mayor a dos minutos. Sugerimosiniciar con 3 series de 3 minutos, con dos minutos de descansoentre cada serie. Cuando el paciente logre tolerar adecuada-mente el esquema anterior, aumentar el tiempo de sobrecargay el número de series hasta finalmente lograr las 4 series de5 minutos de entrenamiento.

Se recomienda controlar presiones máximas en boca, a lasegunda semana y luego mensualmente, durante las fases demejoría de presiones máximas en boca, para aumentargradualmente la carga y el tiempo de trabajo, siempre enrelación al 30% de la PiMax y/o PeMax. En caso que elpaciente no tolere las exigencias progresivas de cargas ytiempos, disminuir estas exigencias. Recomendamos unperiodo mínimo de entrenamiento de 10 semanas. Lospacientes con enfermedades respiratorias crónicas con pre-siones respiratorias máximas en boca persistentementedisminuidas, deben mantener el entrenamiento muscularrespiratorio. En aquellos con resultados óptimos o normali-zación de valores de estas presiones, recomendamos evaluarperiódicamente la PiMax, PeMax, Pims y/o tiempo límite;para determinar un reinicio del entrenamiento.

Cada paciente debe contar con una pauta de entrenamientodiseñada en forma individual, donde se registrarán: la meto-dología, exigencias (días, cargas y tiempos) y factores quepudiesen haber afectado el proceso de entrenamiento.

SEGUIMIENTO

Para un seguimiento integral y completo de los pacientessometidos al programa de RP sugerimos la evaluación desíntomas, función respiratoria, capacidad para realizar ejercicios,calidad de vida y funcional social.(1)

Evaluación de síntomas

No existen escalas validadas para síntomas en niños sometidosa RP1. Uno de los principales síntomas que presentan estospacientes es la disnea, su evaluación con la escala de Borg,es uno de los parámetros que considera el TM6.(22-24) Existenescalas análogas visuales adaptadas para niños, aún en proceso

Tabla 3.- Caracteristicas del ejercicio recomendado en elprograma de RP.(36)

Tipo de ejercicio Aeróbico

Nº de sesiones 3 a 5 por semana

Duración de sesión 30 minutos

Actividades ideales Natación

Bicicleta

Cama elástica

NOTA: Si el ejercicio produce desaturación debe suplementarseoxígeno.

Zenteno D. et al

30

de validación.(22) Es importante el seguimiento periódico conel TM6. Otros síntomas son evaluados en la dimensión físicade las encuestas de calidad de vida.

Evaluación de la función respiratoria

Se sugiere el control regular con espirometría, Pimax, Pemax,Pims y tiempo límite al iniciar el programa de RP y luego enforma trimestral. En los pacientes con valores de presionesmáximas en boca sobre 60 cmH2O(47) y/o sobre el límiteinferior de los valores de referencia según edad y sexo deSzeinberg;(28) sugerimos como mínimo estos controles enforma anual.

Evaluación de la capacidad para realizar ejercicios

Recomendamos el control con el TM6, para evaluar lacapacidad de realizar ejercicios. Sugerimos realizar el test aliniciar el programa, luego al tercer mes con una periodicidadposterior mínima dos veces al año. Para el registro gráfico delos resultados de distancia caminada recomendamos emplearel nomograma de Li (Figura 2);(25) como opción utilizar losvalores predichos de Geiger (Tabla 4).(26)

Figura 2.- Nomograma de distancia caminada en el TM6 según sexo y talla, propuesto por Li.(36)

Evaluación de la calidad de vida

La evaluación de CVRS tiene como objetivo estandarizar laspercepciones subjetivas de los pacientes frente a su capacidadde funcionamiento relacionándolas con la sensación debienestar biopsicosocial. En niños con enfermedades respira-torias crónicas, los instrumentos para medir calidad de vidaestán dirigidos principalmente a asma o fibrosis quística.(51,52)

En un programa de RP recomendamos utilizar el cuestionariode insuficiencia respiratoria severa (IRS) que se encuentraadaptado al español.(54) creado originalmente para adultoscon limitación crónica al flujo aéreo. Este instrumento permiteevaluar integralmente la calidad de vida general y diversasdimensiones como los síntomas respiratorios, función física,síntomas acompañantes y sueño. relaciones sociales, ansiedad,bienestar psicosocial y función social.(52-54) Se puede emplearen niños desde la etapa escolar, en aquellos casos que lascaracterísticas cognitivas impidan que el niño conteste elcuestionario, se puede adquirir la información de padres y/ocuidadores. Sugerimos el empleo de la encuesta IRS al iniciodel programa de RP, al tercer mes y luego 2 veces al año.

La evaluación de calidad de vida en cada dimensión seasociara a los parámetros funcionales permitiendo redirigirestrategias del equipo multidisciplinario en relación al programade rehabilitación, educación a los niños y/o familia y apoyo


Altura (cm)

6 m

inuto

s de

anda

r (m

t)

Masculino Femenino800

750

700

650

600

550120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170

75 th

50 th 75 th

25 th 50 th

25 th

Fuente: Li A y cols. Standard reference for the 6-minute walk test in healthy children aged 7 to 16 years. Am J Respir Crit Care Med. Publicado el26 Abril, 2007; 176: 174-80.

31

Tabla 5.- Principales válvulas de fonación disponible en Chile y sus diferencias.

Passy-Muir Shiley

Característica Siempre cerrada Siempre abierta

Apertura Al inspirar Se cierra al espirar

Presión vía aérea (al inicio de la espiración) Mantiene presión constante No mantiene presión constante

Mantiene Peep No No

Sexo Categoria n Promedio (rango) 95% referencia Promedio ± SD 9% CIpor edad de alcance

Masculino 3 a 5 años 22 544.3 (318.0-680.6) 319.7-680.6 536.5±95.6 494.1-578.96 a 8 años 66 584.0 (455.0-692.0) 471.0-659.3 577.8±56.1 564.0-591.69 a 11 años 57 667.3 (540.2-828.0) 556.2-801.5 672.8±61.6 656.5-689.212 a 15 años 80 701.1 (276.1-861.0) 600.7-805.3 697.8±74.7 681.2-714.4

16 años y más 55 727.6 (569.0-865.3) 616.9-838.4 725.8±61.2 709.3-742.4

Femenino 3 a 5 años 25 492.4 (352.0-713.3) 364.5-692.7 501.9±90.2 464.7-539.16 a 8 años 46 578.3 (406.0-707.2) 448.8-693.9 573.2±69.2 552.7-593.89 a 11 años 62 655.8 (548.0-818.0) 572.2-760.5 661.9±56.7 647.4-676.312 a 15 años 71 657.6 (485.5-785.0) 575.2-746.5 663.0±50.8 651.0-675.0

16 años y más 44 660.9 (557.0-774.3) 571.2-756.2 664.3±49.5 649.3-679.3

Tabla 4.- Valores de distancia caminada en niños sanos según edad y sexo propuesto por Geiger.(26)

psicosocial que estimulen los beneficios de la rehabilitaciónrespiratoria.(52-54)

Evaluación funcional - social

Implica la incorporación a actividades de la vida cotidiana,generalmente relatada por los mismos niños o sus padres.No existen cuestionarios estandarizados para evaluar esteaspecto de la RP.(1) Algunos aspectos se evalúan en la encuestade calidad de vida de IRS. Sin embargo, recomendamospreguntar dirigidamente sobre: ausentismo escolar, inserciónnormal o diferencial a actividades físicas, inserción en actividadessociales, percepción de su enfermedad. La periodicidad seriala misma sugerida para la encuesta de calidad de vida. El TM6,es una herramienta que podemos utilizar para evaluar laspotencialidades para el desempeño en actividades cotidianas.(17)

ANEXOS

Anexo 1. Rehabilitación en pacientes traqueostomizados

La rehabilitación pulmonar en pacientes traqueostomizadosno difiere mucho de la rehabilitación de pacientes respiratorioscrónicos sin vía aérea artificial. Sin embargo, es importantetener algunas consideraciones especiales. En cuanto al entre-namiento físico general es importante desarrollar actividadesfísicas adaptadas a esta población, de preferencia actividadfísica controlada y monitorizada en equipos como treadmillo bicicleta ergométrica; las actividades lúdicas al aire libre

como correr o andar en bicicleta pueden realizarse pero sedebe considerar que involucran una mayor cantidad de riesgoscomo potencial contaminación de la vía aérea artificial o unasobre exigencia física que puede llevar rápidamente a unafatiga y a una potencial situación de peligro. Si el niño dependede soporte ventilatorio, debe realizar el entrenamiento enun radio de giro que permita no desconectarlo del equipoque lo soporta realizando las adaptaciones necesarias parano suspender el soporte ventilatorio, como aumentar lalongitud del corrugado.(55) En el entrenamiento específico dela musculatura respiratoria es importante considerar que esposible adaptar dispositivos flujo-independientes para serutilizados a través de la traqueostomía.(14) En adultos existenvalores de referencia de fuerza muscular inspiratoria quedemuestran ser notoriamente menor a la población normal.(56)

Es necesario desarrollar valores de referencia en la poblaciónpediátrica para poder establecer comparaciones más adecua-das. El entrenamiento muscular respiratorio a través de laválvula umbrales ha demostrado resultados satisfactorios enreportes de casos nacionales(6). Recomendamos utilizar elmismo esquema mencionado previamente. En el caso queel niño tolere la oclusión de la cánula, es preferible desarrollarel entrenamiento a través de la boca.(57)

Uno de los objetivos específicos de la rehabilitación respi-ratoria en traqueostomizados es intentar lograr el retiro dela traqueostomía. Existen protocolos de retiro con periodosde oclusión progresivos. Es importante supervisar estasoclusiones con monitorización activa de los parámetrosfisiológicos, al menos durante las primeras sesiones. Undispositivo que ayuda en cumplir este objetivo son las válvulasde fonación.(58)

Zenteno D. et al

32

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Anexo 2. Válvulas de fonación

Son dispositivos que se adosan en la cánula de traqueostomía,permiten el paso unidireccional del aire u oxígeno hacia elpaciente mediante el empleo de una válvula; reestableciendola presión de la vía aérea alta.(58)

Logran no sólo la fonación, sino también, olfacción y deglu-ción, disminuir las secreciones y acelerar el proceso de deca-nulación.(59) Pueden ser utilizados incluso en lactantes pe-queños, siempre que no tengan estenosis subglótica u otracausa de obstrucción mecánica o funcional supra ostoma. Suapropiada tolerancia se relacionado con el registro de presionessubglóticas al inicio de la espiración < de 12 cmH2O.(60) Suuso debe ser vigilado, pues al acumularse secreciones aumentala presión de la vía aérea. Durante el sueño deben de serretiradas.(61) La tabla 5 muestra las principales válvulas defonación disponibles en Chile y sus diferencias.

Anexo 3. Tablas de bipedestación

Son tablas que permiten conseguir bipedestación en formaasistida y en las diferentes transiciones con grados de inclinaciónvariable desde el supino. Son utilizados en pacientes que hanperdido la capacidad de pararse en forma independiente, yasea por lesiones medulares, alteraciones congénitas y enfer-medades neuromusculares.(62,63) Los programas de bipedes-tación deben iniciarse al año de edad, cuando se detecta queel niño no es capaz de sostener su cuerpo en contra de lagravedad.(64) Su uso genera variados beneficios:(65)

• Reducen o evitan las alteraciones secundarias a la potración manteniendo la extensibilidad y flexibilidad delas extremidades inferiores.

• Mantienen o aumentan la densidad mineral ósea.

• Promueven el desarrollo adecuado del músculo esqulético, al proporcionar una correcta alineación anatómicadel tronco y las extremidades inferiores.

• Mejoran la ventilación pulmonar y la eficiencia de losmúsculos respiratorios.

Durante su empleo se controlan: oximetría, presión arterial,frecuencia respiratoria y cardiaca.(66)


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33Zenteno D. et al



Calidad de vida relacionada en salud: Concepto yevaluación en pacientes con ventilación mecánica noinvasivaE.U. Pamela Salinas(1,2), E.U. Angélica Farias(1,3), E.U. Ximena González(1,4), E.U.ClaudiaRodríguez(1)

1. Enfermera Universitaria, Programa AVNI-MINSAL, Chile2. Enfermera Universitaria, Hospital Josefina Martínez3. Instructora Adjunto. Escuela de Enfermería. Pontificia Universidad Católica de Chile4. Profesora Asistente. Escuela de Enfermería. Pontificia Universidad Católica de Chile

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Resumen

La calidad de vida relacionada en salud (CVRS) es un termino cada mas utilizado por los profesionalesde salud para respaldar intervenciones en el manejo de pacientes con patologías crónicas. En pediatríaes fundamental involucrar a la familia y/o cuidadores en las intervenciones conducentes a mejorarla CVRS logrando el mejor desarrollo posible de acuerdo a la etapa del ciclo vital. La evaluación dela CVRS se ha desarrollado en el área cualitativa y cuantitativa con el fin de objetivar cambios en elbienestar como un concepto integral en las áreas biológicas, psicológicas y sociales que influyen enel estado de salud-enfermedad del niño y su familia. El presente documento establece una guía deevaluación que involucra diversas dimensiones de ésta globalidad, permitiendo planificar estrategiasde intervención.

Palabras Claves: Calidad de vida, salud autopercibida, niños, ventilación no invasiva.

Correspondencia: E.U. Pamela Salinas. Enfermera Programa AVNI-MINSAL,Chile. Hospital Josefina Martínez. Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El aumento de la esperanza de vida al nacer es una realidadque contextualiza el cambio en los estándares de salud públicaexperimentados en la infancia y como las variables epidemio-lógicas tradicionales deben ser sólo una parte de la percepcióndel bienestar en salud de las diferentes comunidades. Estehecho obliga a revisar la morbilidad y la mortalidad comoindicadores sanitarios únicos.

De esta manera, adquiere importancia el desarrollo de unamedida que tenga en cuenta la opinión (percepción) delindividuo, es decir, la forma en que la persona percibe suestado de salud-enfermedad. La información que proporcionanestas nuevas medidas permite identificar distintos estados demorbilidad y bienestar, valorar el impacto de distintos trata-mientos e intervenciones en salud, identificar las característicassociodemográficas de la población de estudio y la forma enque repercute el estado de salud-enfermedad en el ámbitobiológico, psicológico y social.(1,2)

El uso de tecnología influye en la sobrevida de niños conenfermedades crónicas y necesidades especiales frecuente-mente vinculadas a enfermedades respiratorias. Estos reque-rimientos tecnológicos utilizados en forma continua durantelargo tiempo permiten mejorar y/o mantener la condiciónclínica. La asistencia ventilatoria, utilizada en el tratamiento

de la hipoventilación nocturna por diversas patologías de labomba respiratoria, vía área o parénquima pulmonar, es unaestrategia de uso rutinario que requiere ser evaluada. Esnecesario conocer las características de estos niños y susfamilias, las vivencias y percepciones que ellos tengan de laCVRS para poder dimensionar su condición basal y así podermejorar la atención y cuidados otorgados en intervencionesespecíficas, considerando aquellos factores que necesitanmayor apoyo de acuerdo a su realidad.(2-5) Debido a que lacalidad de vida se basa en mediciones con una carga variablede subjetividad, se requiere de métodos de evaluación válidos,reproducibles y confiables. El mejor conocimiento de lasevaluaciones para medir calidad de vida permitirá incorporarestos instrumentos en la evaluación integral de individuos,protocolos de manejo clínicos e investigación clínica.(2,6)

Definición de calidad de vida

Si bien no existe acuerdo acerca de la definición del conceptode calidad de vida relacionada con salud (CVRS), la mayoríade los autores coinciden en que es un concepto subjetivo ymultidimensional, por lo tanto, consideran que la salud noimplica sólo la ausencia de enfermedad, sino que también seasocia a otros factores.(3,7)

El concepto de calidad de vida se basa en una sensaciónde bienestar que integra las percepciones subjetivas y perso-nales del “sentirse bien”.(2,3) El origen de este concepto se

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debe remontar al año 1948 cuando la Organización Mundialde la Salud (OMS) definió la salud como el completo bienestarfísico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad.(1,2)

Sin embargo, pacientes con las mismas condiciones en cuantoal diagnóstico y momento evolutivo, pueden tener percep-ciones distintas de su estado de salud. A raíz de esto, desdela década de 1980, se presenta la necesidad de definir yestudiar la CVRS.

La definición más útil es la que Shumaker y Naughtonpropusieron, unificando las previamente existentes, y queconceptualizó la CVRS como: «…la evaluación subjetiva dela influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y lapromoción de la salud, sobre la capacidad del individuo paramantener un nivel de funcionamiento que le permite realizarlas actividades que le son importantes, y que afectan a suestado general de bienestar”.

Las dimensiones más importantes que incluye esta definiciónde CVRS son el funcionamiento social, físico y cognitivo; lamovilidad y el cuidado personal, y el bienestar emocional.Esta definición parte de la percepción que tiene el individuosobre su estado de salud-enfermedad y es utilizada confrecuencia como sinónimo del concepto de salud autopercibida,que ha demostrado ser útil como predictor de la mortalidad.(8)

El estado de salud-enfermedad se concibe a partir de lapercepción subjetiva del individuo, que se encuentra inmersoen un sistema de valores, creencias y costumbres, desdedonde se proyectan de forma particular los objetivos, lasexpectativas y las preocupaciones. El concepto de salud enniños y adolescentes no sólo considera los aspectos físicos,psicológicos y sociales, sino también la habilidad de realizaractividades apropiadas para su edad. En el caso de los niñosy adolescentes, las dimensiones que generalmente se tienenen cuenta están relacionadas con su capacidad para realizaractividades diarias (movilidad y cuidado personal), las adqui-siciones cognitivas (memoria, habilidad para concentrarse yaprender), las 7 emociones (positivas y negativas), la percepciónde sí mismo, las relaciones interpersonales (con los amigosy familiares) y con el medio que los rodea (cohesión familiar,apoyo social).(2,9,10)

Calidad de vida y enfermedad crónica en niños

Durante las últimas décadas se ha observado una mejoría enlos índices de salud, debido a la implementación de programasnacionales de salud pública y al creciente desarrollo tecnológicode las unidades de cuidado intensivo neonatal y pediátrico,las que han permitido la sobrevida de niños de muy bajopeso al nacer y/o gravemente enfermos, generando así niñoscon patologías crónicas y/o secuelados, quienes se constituyenen un desafío para los equipos de salud, antes inexistente.(1,3,7)

En el caso de patologías crónicas diversas revisiones planteanque se produce deterioro en la calidad de vida del niño y sufamilia. En las familias de niños con enfermedades crónicasse evidencia este deterioro con angustia, estrés, miedo delo que va a venir, desconfianza, recelos y sentimientos deculpabilidad. A esto se añadirá a lo largo del tiempo otrosproblemas derivados de la inasistencia o pérdida de colegio,

inasistencia del padre y/o la madre al trabajo con problemaslaborales, económicos y otros relacionales con el resto delos hermanos. Es decir, se produce una alteración de la calidadde vida del niño y su familia, desequilibrio en la dinámicafamiliar y en el desarrollo. La enfermedad se constituye enun factor de riesgo para adquirir patologías de la esfera mental.Estas familias, además, requieren constantemente educación,soporte emocional, necesidades tecnológicas especiales yasistencia financiera. También, existen aspectos socialesdifícilmente suplementados para un adecuado balance entretrabajo, vida familiar y recreación. Todo lo cual resta compe-tencia al paciente y su familia para lograr un buen autocuidadomás aun de existir necesidades especiales de alto costo.(9-12)

En el caso de los niños con enfermedades respiratoriascrónicas que llevan al deterioro progresivo de la bombarespiratoria con insuficiencia ventilatoria primaria o secundaria,los requerimientos de asistencia ventilatoria prolongadaestablecen necesidades tecnológicas especiales que al serllevadas al ambiente domiciliario exigen apoyo continuo delos profesionales de la salud, familia y comunidad con objetode evitar descompensaciones, retardar el avance progresivode la enfermedad, mejorar la autoestima del niño y su familia,reintegrar a la vida social, y escolar. Es necesario vencer lasdificultades, prejuicios y limitaciones relacionados con elentorno familiar y de una comunidad que tiende a quererocultar la condición de enfermedad, principalmente en niñosen edad escolar y adolescentes.(11,12)

Las mediciones de calidad de vida en el niño son complejaspor su carácter subjetivo, y porque en determinadas etapasdel desarrollo el niño no es capaz de manifestar su disconforty/o frustración, debiendo recurrir a los padres y/o cuidadores(formales como el equipo de salud e informales como lafamilia) para obtener dicha información.(6,11,12)

Evaluación de calidad de vida

La calidad de vida, requiere para ser evaluada, reconocer suconcepto multidimensional que incluye estilo de vida, vivienda,satisfacción en la escuela y en el empleo, así como situacióneconómica(1,2) Es por ello que la calidad de vida se concep-tualiza de acuerdo con un sistema de valores, estándares operspectivas que varían de persona a persona, de grupo agrupo y de lugar a lugar. La calidad de vida consiste en lasensación de bienestar que puede ser experimentada por laspersonas y que representa la suma de sensaciones subjetivasy personales del ”sentirse bien.” En el área médica el enfoquede calidad de vida se limita a la relacionada con la salud. Estetérmino permite distinguirla de otros factores y está principal-mente relacionado con la propia enfermedad o con los efectosdel tratamiento.(1,4,8)

Los profesionales de la salud tienen como meta preservarla calidad de vida a través de la prevención y el tratamientode las enfermedades. En este sentido, las personas conenfermedad crónica requieren evaluaciones con relación ala mejoría o al deterioro de su estado funcional y de su calidadde vida. Una aproximación válida para su medición se basa


36

en el uso de cuestionarios, los cuales ayudan a cuantificar enforma efectiva problemas de salud.(1,2,6)

Muchas publicaciones que hacen referencias a distintasintervenciones en pacientes con enfermedad crónica y/oasistencia ventilatoria prolongada indican que se han producidocambios en la calidad de vida, pero solo a través de unacondición subjetiva de los cuidadores formales o informalessin realizar una evaluación objetiva de la CVRS.(4,9-12)

Para medir el impacto sobre la CVRS se han desarrolladoencuestas que han demostrado que algunos pacientes, comosus familiares y/o cuidadores, están limitados en sus actividadesnormales y experimentan ansiedades y temores derivadosde la enfermedad.(13,14)

En la literatura nacional como internacional se observa queno existen evaluaciones hechas en niños menores de cuatroaños con patología respiratoria crónica.(1,2,3) En estos niñoslas encuestas están dirigidas a los padres y/o cuidadores, esdecir, no hay reportes de su autopercepción. Sólo a partirde los 8 años se encuentra en la literatura instrumentos quela evalúan.(2,6) Además, se aprecia que en estos pacientes, lacalidad de vida suele medirse sólo tangencialmente en virtudde la opinión de los equipos clínicos, considerando que esmejor en aquellos pacientes con menores requerimientosde terapia, menor número de hospitalizaciones, aquellos quepuedan ser manejados en forma ambulatoria o domiciliariay logren integración escolar, social y posteriormente labo-ral.(10,15)

En pediatría existen encuestan para niños con asma queevalúan en forma integral el impacto de esta patologíaincluyendo las percepciones de su cuidadores y/o familia.(16,17)

Para niños con asistencia ventilatoria no existen evaluacionesobjetivas y/o cuantitativas que permitan abordar esta condiciónclínica en forma especifica en el niño y sus cuidadores y/ofamilia. Existen reportes desde la perspectiva cualitativa enprogramas de ventilación domiciliaría que entregan informaciónreferente a los sentimientos de los niños, y familiares.(12,18)

Otra perspectiva, para evaluar calidad de vida en este grupoespecífico, ha sido considerar que aquellos pacientes conmejores parámetros funcionales medidos por registros espi-rométricos (pruebas de función pulmonar o PFP), oximetriade pulso (SpO2), gases en sangre arterial en vigilia (GSA), testde marcha en 6 minutos (TM6), registro de la fuerza muscular(Pimax - Pemax) y otros parámetros de la evaluación funcio-nal respiratoria, tienen necesariamente una mejor calidad devida .(15-19) Sin embargo, estas premisas no necesariamenteson aplicables en niños pequeños que no pueden colaboraren la realización de dichos exámenes o en pacientes coninstitucionalización frecuente o permanente.

Los instrumentos de medida de la CVRS

La medida de la CVRS se obtiene a partir del análisis de lasrespuestas de los individuos a un cuestionario estandarizadoque comprende distintas dimensiones. Cada una de estasdimensiones se construye a partir de preguntas (o ítems)

cuyos niveles de respuestas están categorizados en escalas.Es necesario que el instrumento cumpla con una serie depropiedades que confirmen su validez y fiabilidad.(1-3,6)

La mayoría de los instrumentos de CVRS en edad pediátricaestán concebidos según el modelo psicométrico que se basaen la capacidad del individuo para discernir entre estímulosde diferente intensidad recogiendo las respuestas en escalas(generalmente de tipo Likert). El supuesto desde donde seconstruye el cuestionario es que un concepto latente noobservable (representado en una dimensión) puede se medidopor medio de los ítems.

Esta medición puede, por una parte, seguir un algoritmopara obtener puntuaciones en cada una de las dimensioneso conceptos (perfil), o bien obtener una puntuación únicaglobal (índice) que ordena a los individuos en función de laforma en que perciben su salud. Los cuestionarios pediátricosque miden la CVRS se pueden clasificar, igual que en adultos,en genéricos y específicos según las características de lapoblación para la cual han sido creados y sus dimensiones.Los instrumentos genéricos se utilizan en la población general,independientemente del estado de salud-enfermedad. Loscontenidos que analizan son comunes a cualquier situacióne intentan dar una aproximación general del estado de salud.Los instrumentos específicos, en cambio, están dirigidos auna enfermedad y sus dimensiones intentan profundizar enaspectos de la CVRS de un síntoma, proceso agudo o crónico,capturando con mayor precisión el impacto de los tratamientosy de las intervenciones sanitarias.(3,6)

Guía de evaluación de calidad de vida en niños con asistenciaventilatoria crónica y su familias

El Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasivaen domicilio se inicia en enero 2006 como estrategia organi-zacional que integra distintos niveles de atención de salud,considerando el hogar y familia como eje central en la entregade la asistencia ventilatoria en niños con hipoventilaciónnocturna.

A través de este Programa se transfiere la tecnologíanecesaria para la asistencia ventilatoria y se entregan presta-ciones regulares por profesionales en el domicilio, quepermitan mejorar la calidad de vida de los niños y sus familias,como complemento a la mejoría en la dimensión funcional.(20)

Por este motivo se planteó la necesidad de realizar unaevaluación de la CVRS para la cual, si bien no hay instrumentosespecíficos en esta área, es posible aplicar distintos instrumentosque permitan evaluar distintas dimensiones en los niños,familia y/o cuidadores.

La evaluación de la CVRS se planteó en distintas etapasdestinadas a evaluar la condición al ingreso del programa,creando estrategias que puedan mejorar la percepción desalud-enfermedad en las distintas dimensiones, a los 6 mesesy al año de pertenencia al programa para poder redirigir lasacciones y condiciones que puedan estar alterando la sensaciónde bienestar.

Salinas P. et al

37

Los instrumentos utilizados para esta evaluación son:

CUESTIONARIO AUTOAPLICADO DE CALIDAD DEVIDA PARA NIÑOS CON IMÁGENES (AutoquestionnaireQualité de Vie-Enfant-Imagé, AUQUEI).(21,22)

Es un cuestionario específico para población infantil queproporciona un perfil de satisfacción desde el punto de vistadel niño. Este cuestionario consta de dos partes y ha sidoadaptado y validado al castellano:

Cuestionario abierto: constituido por 4 preguntas abiertasque proporcionan información cualitativa sobre la situacióndel niño.

Cuestionario propiamente dicho o cuestionario cerrados:constituido por 26 ítems, las respuestas se presentan enforma de imágenes: 4 caras de un niño que representandistintos estados emocionales, desde nada contento (cara deniño con lágrimas) hasta muy contento (cara de niño consonrisa abierta).

Los ítems del cuestionario propiamente dicho se agrupanen 4 factores:

• Factor 1: vida familiar y relacional (4 ítems)

• Factor 2: ocio (6 ítems)

• Factor 3: separación (3 ítems)

• Factor 4: rendimiento (5 ítems)

Este instrumento proporciona una puntuación global decalidad de vida y una puntuación en cada uno de los 4 factoresque componen el cuestionario. La puntuación global seobtiene codificando y sumando las puntuaciones en los 26ítems o preguntas cerradas. No existe punto de corte definido,a mayor puntuación mejor calidad de vida.

Se aplica a todos los niños mayores de 6 años que cumplancon las condiciones cognitivas que permitan diferenciar lasrespuestas, a través de las imágenes, de acuerdo a susensación de bienestar.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA SEVERA (IRS)(18,23)

Instrumento específico para pacientes con insuficiencia respi-ratoria severa que ha sido utilizado en pacientes con ventilaciónmecánica en domicilio. Esta compuesto por 49 items que lapersona califica de acuerdo a una escala ordinal con 5 grados(1: totalmente falso; 2: bastante falso; 3: en parte verdadero/enparte falso; 4: bastante verdadero; 5: totalmente verdadero),teniendo en cuenta su estado de salud durante la últimasemana.

Se evalúan las siguientes dimensiones: síntomas respiratorios(8 ítems); función física (6 ítems); síntomas acompañantes ysueño (7 ítems); relaciones sociales (6 ítems); Ansiedad (5ítems); bienestar psicososial (9 ítems) y función social (8ítems). Tras recodificar algunos de los ítems, la puntuaciónde cada dimensión se obtiene según una transformaciónmatemática que permite expresar las diferentes escalas en

porcentajes. La puntuación final, o escala “suma”, se obtienede la media aritmética del valor resultante de cada una de lasescalas, de tal manera que, en caso de que falten los valoresde alguna, no es posible realizar el cálculo. Una vez obtenidoel resultado, los valores altos indican una buena calidad devida, y los bajos, una mala calidad de vida.

Se aplica a todos los niños mayores de 8 años que tengancondiciones cognitivas adecuadas para contestar cada preguntasegún la escala de likert y al familiar y/o cuidador a cargo enrelación a lo que percibe del niño.

IMPACT ON FAMILY SCALE” (IFS)(24)

Instrumento genérico que evalúa el impacto que la enfermedadcrónica infantil tiene sobre la familia del niño. Evalúa 4dimensiones: dimensión de carga económica (4 ítems);dimensión del impacto familiar/social (9 ítems); dimensiónestrés personal (6 ítems) y dimensión dominio (5 ítems).

Las puntuaciones se obtienen de una escala de 4 puntos,en la que 1 representa mayor impacto de la enfermedad delniño y 4 menor impacto de la enfermedad. La puntuación seobtiene mediante la suma algebraica de la respuesta dadapor lo padres en forma global y por ítems. Se aplica al familiary/o cuidador que esta a cargo del cuidado directo del niño.

APGAR FAMILIAR(25)

Es un instrumento que muestra cómo perciben los miembrosde la familia el nivel de funcionamiento de la unidad familiarde forma global. Consta de preguntas abiertas que valoranla dinámica familiar en las áreas de adaptación, vida en común,crecimiento, afecto y resolución. Posteriormente la enferme-ra(o) obtiene información sobre la satisfacción familiar concada uno de los componentes funcionales de la dinámicafamiliar.

La información resultante proporciona datos básicos sobreel nivel de dinámica familiar, permitiendo establecer las áreasque necesitan valoración e intervención más detallada y delas fuerzas familiares que pueden utilizarse para solucionarotros problemas familiares. La persona elige una de las tresposibilidades, puntuándose de la siguiente manera: Casisiempre: (2 puntos); Algunas veces. (1 punto); Casi nunca:(0 puntos). Las puntuaciones de cada una de las cinco preguntasse suman posteriormente, definiéndose la funcionalidad dela familia. Se aplica al familiar y/o cuidador que esta a cargodel cuidado directo del niño.

CUESTIONARIO DE SALUD DE GOLDBERG.(26)

Tiene por objetivo la detección de desórdenes mentales deorigen neurótico y algunos trastornos de personalidad ydesórdenes psicofisiológicos, pero excluye aquellos de origenpsicótico y orgánico-cerebral. Éste presupone que el tipo detrastorno que se pretende detectar, fluctúa a lo largo de uncontinuo. El cuestionario permite pesquisar no sólo la presenciade trastornos, sino también la severidad de los síntomas,consta de 13 ítems.


38

El puntaje total del cuestionario se obtiene por la simplesumatoria de las calificaciones de cada uno de los ítems, cuyosvalores oscilan entre 0 y 3 puntos. Los puntajes elevadosindican deterioro en la salud mental de la persona entrevistada,en este caso será el familiar y/o cuidador a cargo del niño.

Para la evaluación de los hitos del desarrollo se aplicaránlos siguientes instrumentos: Evaluación del desarrollo psico-motor (EEDP) y TEPSI.

ESCALA DE EVALUACION DEL DESARROLLO PSICO-MOTOR: 0 A 24 MESES (EEDP).(27)

Es una prueba de tamizaje, diseñada para evaluar niños de0 a 24 meses. Consta de 75 ítems, 5 para cada nivel de edad,los cuales se agrupan en cuatro áreas de funcionamiento:

- Área motora: comprende motricidad gruesa, coordina-ción corporal general y específica, reacciones posturales y delocomoción.

- Área del lenguaje: se refiere tanto al lenguaje verbalcomo no verbal, incluyendo reacciones al sonido, vocaliza-ciones, comprensión y emisiones verbales.

- Área social: se refiere a la habilidad del niño para rela-cionase con el resto de las personas y a su capacidad deaprendizaje por imitación.

- Área de coordinación: comprende las reacciones delniño que requieren coordinación de funciones, interesessociales o sensoriomotores.

Se administra en forma individual, con una duración pro-medio de 20 minutos, sobre la base de la observación directa del niño frente a tareas que se le proponen y algunas preguntasa la madre. Los resultados se registran en un protocoloestándar.

Permite obtener un coeficiente de desarrollo estandarizadoestableciéndose 3 categorías: normal, riesgo y retraso. Cuentacon estudios de confiabilidad interna, validación y poderpredictivo.

TEPSI(28)

Instrumento de evaluación de niños preescolares entre 2 y5 años, creado por Isabel Haessler y Teresa Marchant. Midetres áreas básicas del desarrollo infantil (motricidad, lenguajey coordinación), con normas establecidas en niños chilenose índices de confiabilidad y validez adecuados. El puntajebruto se traduce a puntaje estándar T, tanto para el test totalcomo para cada subtest.

Consta de 52 ítems distribuidos en tres áreas de desarrollo(motricidad, lenguaje y coordinación), cada una de las cuálesconstituye una subprueba que proporcionan un puntaje globalasí como un perfil de funcionamiento que discrimina poten-cialidades y desfasajes en el desarrollo. El subtest de coordi-nación consta de 16 ítems, el subtest de lenguaje consta de24 ítems y el subtest de motricidad de 12 ítems.

Para cada subtest y para el puntaje total se han establecidonormas que permiten detectar la existencia de algún atraso

del niño en su desarrollo psicomotor general o en algúnaspecto particular. Los resultados de la administración del testse registran en un protocolo en que las respuestas del niñopueden expresarse en dos valores: éxito o fracaso; si el niñologra pasar con éxito un ítem, obtiene 1 punto. Si no lo logra,tiene 0 puntos.

Permite determinar el tipo de rendimiento alcanzado porel niño el cual se clasifica en tres categorías: Normalidad,Riesgo y Retraso. Tiempo estimado en la aplicación es de 30a 40 minutos, dependiendo de la edad del niño y la experienciadel examinador.

Los resultados de esta evaluación de la CVRS permitirán,caso a caso, analizar aquellos aspectos que podrían dificultarel bienestar del niño realizando acciones con un enfoquefamiliar que incluyan el empoderamiento de actividades depromoción y prevención en salud fortaleciendo el autocuidadoy la resiliencia del niño y/o familia, realizando educacióncontinua e intervención en crisis con un trabajo multidisciplinarioque sostenga a la familia con un acompañamiento continuobasado en sus necesidades. A nivel colectivo este tipo deevaluaciones fomentara la creación de estrategias que estan-daricen los cuidados que no solo incluyan aspectos clínicosy técnicos en relación a la patología si no que se involucrenactividades que fomenten el área psicológica, social y deldesarrollo del niño y/o familia.

CONCLUSIONES

El modelo de salud bio-psicosocial valora y evalúa las necesi-dades integrales del enfermo y su familia, por esto es impor-tante que el paciente y quienes lo rodean, no pierdan sudimensión personal y social, esforzándose en minimizar elimpacto de la enfermedad en su autonomía y actividades dela vida diaria. La CVRS es un concepto holístico que permiteevaluar la percepción del bienestar en salud relacionada conesta visión.

Los cuestionarios específicos utilizados en enfermedadesrespiratorias, especialmente en pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica y asma infantil, han mostradoresultados que se correlacionan con los cuestionarios genéricos,ambos cuestionarios han demostrado ser más sensibles queotras formas de evaluación en los cambios que los pacientesexperimentan durante su evolución. Estudios de tipo descrip-tivo utilizando cuestionarios genéricos permiten conocer,cualitativa y cuantitativamente, qué aspectos de la calidad devida de los pacientes están afectados en comparación con lapoblación general y con otras enfermedades. Asimismo,permiten comparar la efectividad de una intervención tera-péutica con las obtenidas en otras enfermedades y con otrostratamientos.

Los cuestionarios genéricos, además, pueden detectarefectos inesperados de las intervenciones, positivos o negativos,que no captan los cuestionarios específicos por estar fueradel ámbito de la salud estudiada. La estrategia más aconsejableconsiste en utilizar un cuestionario específico para la enfer-medad y otro genérico, ambos de propiedades métricasprobadas. La evaluación de CVRS planteada permite obtener

Salinas P. et al

REFERENCIAS

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39Calidad de vida relacionada en salud: Concepto y evaluación en pacientes con ventilación mecánica no invasiva

información directa, general y especifica, en la percepciónindividual de la calidad de vida, de las tareas del área psico-motora según etapa del ciclo vital, de la percepción del familiara cargo del cuidado del niño, del impacto que la enfermedadcrónica produce en la dinámica familiar y en la salud mentaldel cuidador.

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Educación a pacientes, familia y/o cuidadorespertenecientes al programa asistencia ventilatoria noinvasiva (AVNI)E.U. Pamela Salinas(1,2), E.U. Angélica Farias(1,3), E.U. Ximena González(1,4), E.U.ClaudiaRodríguez(1)

1. Enfermera Universitaria, Programa AVNI-MINSAL, Chile2. Enfermera Universitaria, Hospital Josefina Martínez3. Instructor Adjunto. Escuela de Enfermería. Pontificia Universidad Católica de Chile4. Profesora Asistente. Escuela de Enfermería. Pontificia Universidad Católica de Chile

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Resumen

La educación realizada a los beneficiarios del Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasivaen domicilio, tiene como objetivo guiar en el proceso de enfermedad a los niños, cuidadoresinformales y familia, empoderando su accionar a través del desarrollo de habilidades y la entrega deherramientas para ejecutar acciones de autocuidado que les permitan manejar aspectos generalesde la enfermedad, cuidados específicos derivados de la asistencia ventilatoria y plan de contingenciafrente a alteraciones en su estado basal o falla de equipos, todo esto basado en un diagnóstico delas necesidades educativas y considerando caso a caso la metodología a utilizar teniendo presentela valoración individual, familiar y social.

Palabras Claves: Educación para la salud, autocuidado, programa educativo, ventilación no invasiva.

Correspondencia: E.U. Pamela Salinas. Enfermera Programa AVNI-MINSAL,Chile. Hospital Josefina Martínez. Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El concepto de Educación para la Salud, según recomenda-ciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), tienecomo finalidad aumentar la capacidad de los individuos ycomunidades para participar en acciones sanitarias empode-rando en temas de salud, fomentando comportamientossaludables.(1,2) Ante esto, la Atención Primaria en Salud (APS)posee un rol fundamental como generador de actividadesde prevención y promoción de la salud destinadas a fortaleceracciones de autocuidado a nivel individual, familiar y comuni-tario.(2)

Actividades dirigidas a mejorar la salud de las personas,tienen como objetivo que los individuos aumenten susconocimientos sobre la salud y la enfermedad, sobre el cuerpoy sus funciones, factores de riesgo y protectores que actúansobre la salud y la utilidad de los Servicios de Salud y otrasredes de la comunidad. Sin embargo, a través de los años hasido complejo el proceso de empoderamiento de la poblacióndescribiéndose como dificultad en este proceso, la relaciónvertical que se produce entre los profesionales de salud y laspersonas, falta de continuidad en el proceso educativo ycontenidos de educación basados en la percepción de losprofesionales olvidando los requerimientos individuales, entreotros.(3)

En el ámbito de la cronicidad la educación para la salud ylas actividades de autocuidado, toman mayor relevancia; másaun, cuando se asocia a un niño, ya que se involucra toda la

familia en el proceso de experiencia de enfermedad, produ-ciéndose un desequilibrio en la dinámica familiar y en eldesarrollo del niño originando una alteración en la calidad devida.(4)

A continuación se describe el proceso de educación quese realiza con los beneficiarios del Programa de AsistenciaVentilatoria No Invasiva (AVNI), el cual pretende guiar en eldesarrollo de habilidades y entregar herramientas a los niños,padres y/o cuidadores, para ejecutar acciones de autocuidadoque les permitan manejar aspectos generales de la enfermedad,cuidados específicos derivados de la asistencia ventilatoria yplan de contingencia frente a alteraciones en su estado basalo falla de equipos, todo esto basado en un diagnostico de lasnecesidades educativas y considerando caso a caso la meto-dología a utilizar teniendo presente la valoración individual,familiar y social. Este proceso es realizado en un escenariodistinto al convencional en salud, como es el domicilio de losbeneficiarios, lo cual promueve la horizontalidad de la relaciónde los actores del proceso educativo, y la adaptación de loscontenidos educativos de acuerdo a las necesidades realesy recursos disponibles en cada caso que permitan una realadopción de acciones de autocuidado.

ASISTENCIA VENTILATORIA NO INVASIVA (AVNI)

En Chile, existe una brecha en las oportunidades ofrecidasa los niños con enfermedades pulmonares crónicas y com-promiso primario o secundario de la bomba respiratoria quelimita sus expectativas y calidad de vida con importanteinequidad en la entrega de recursos y estrategias disponiblespara los beneficiarios del sistema público y para aquellos

41

pertenecientes a sistemas privados de Salud.

El Programa Nacional AVNI, a partir del año 2006, haimplementado una red de profesionales y prestacionesgenerales y específicas, asociadas a la necesaria transferenciatecnológica a los domicilios de los pacientes y la APS, generán-dose una estrategia organizacional que integra los distintosniveles de atención en salud, teniendo como eje central lafamilia y su entorno.(5)

Considerando la complejidad intermedia de la tecnologíanecesaria que se transfiere al domicilio y las característicasclínicas de los pacientes se requiere de capacitación y entre-namiento especializado de los cuidadores que les permitanidentificar los cuidados del niño(a) y equipos, reconocerexacerbaciones y acciones destinadas a la promoción yprevención.

Esta capacitación y entrenamiento se realiza por médicos,kinesiólogos y especialmente enfermeras, en el domicilio delos pacientes considerando los requerimientos educativoscaso a caso de acuerdo a las necesidades sentidas por losniños, padres y/o cuidadores y las características socioculturalesy ambientales que permitan incorporar acciones de autocui-dado que empoderen al grupo familiar.

ESTRATEGIA EDUCATIVA

Valoración

Al identificar la estrategia a implementar en el procesoeducativo, es necesario considerar diversos aspectos a travésde la valoración del niño y familia. En la valoración del niñose debe tener en cuenta: Su capacitación y habilidad pararealizar las actividades de la vida diaria, estado físico, concienciade enfermedad y cronicidad, acciones de autocuidado, gradode dependencia de los demás para llevar a cabo los cuidados,el nivel de autoestima y el conocimiento de las limitacionesque conlleva su enfermedad.(3,6)

En la valoración de la familia, y teniendo en cuenta que lafamilia es el entorno natural en el que se desarrolla la vidadel niño, y serán ellos quienes notarán los cambios que díaa día se van a experimentar, se considera: Nivel socioeconó-mico y cultural, conocimiento del proceso de la enfermedad,disposición hacia el entrenamiento en cuidados por parte delos padres y actitudes para la cooperación con los profesionalesde la salud que permitan establecer una relación que logreproporcionar apoyo y consejos en el cuidado del niño enfermo.

Además se realiza una valoración del entorno social, quedebe permitir conocer los recursos y apoyos sociales, nece-sidades escolares y dificultades de aprendizaje, la existenciade comunicación con padres de niños en la misma situacióny el nivel de adecuación del entorno.(6,7)

Para esto el profesional de enfermería en cada visita quese realiza en domicilio a los beneficiarios del Programa AVNIademás de apoyarse en la historia clínica, realiza una obser-vación directa de las relaciones: niño/familia, niño/grupo deiguales, niño/profesional de salud, y observación indirecta:niño/escuela y niño/entorno social.

Identificación de problemas y necesidades educativas

La mayoría de las veces, la enfermedad crónica se acompañade una percepción profunda y permanente por parte delniño de la sensación de estar enfermo, de ser una cargafamiliar y de ser diferente a otros niños, además de unprofundo sentimiento de soledad y dependencia, sobre todocuando la enfermedad conlleva limitaciones físicas.(6,7)

Los padres de niños que tienen una enfermedad crónicaa menudo se enfrentan a dificultades y a decisiones a la queotros padres nunca tienen que enfrentarse y una de las tareasmás grande que ellos tienen es la responsabilidad de ayudara su hijo a vivir con su enfermedad. A pesar de esto, seobserva que la familia tiende a no expresar y compartir lossentimientos que surgen del hecho de tener un hijo conenfermedad crónica, además se produce que en la granmayoría de los casos es un solo miembro quien asume laresponsabilidad del cuidado, absorbiendo por completo latarea.(7,8)

Planificación

Por esto se inicia el trabajo educativo a través de la incorpo-ración de los profesionales del Programa a la dinámica familiary aceptación en conjunto de las actividades a realizar. Durantelos primeros acercamientos al domicilio el establecer una

Tabla 1.- Temas educativos destinados a promover elautocuidado en enfermedades respiratorias crónicas.

- Aprendiendo a vivir en familia con un hijo connecesidades especiales: recomendacionespracticas

- Asistencia Ventilatoria no Invasiva: equipos,cuidados y uso

- Ejercicios respiratorios

- Oxigenoterapia domiciliaria

- Aspiración de secreciones

- Rehabilitación pulmonar

- Reposo y sueño

- Autoconcepto, autoestima y resiliencia

- Signos de alerta que pueden significarcomplicaciones en los niños con enfermedadesrespiratorias

- Reanimación cardiopulmonar básica

- Recaída: ¿Mi hijo necesita nuevamentehospitalización?

Educación a pacientes, familia y/o cuidadores pertenecientes al Programa Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)

Salinas P. et al42

Figura 1.- Plan de contingencia o respuesta de Emergencia

- Taquiapnea- Retracción aislada- Fiebre- Aumento secreciones- Tos débil- Fallo equipo

- Morbilidad pediátrica general- Apnea- Dificultad respiratoria intensa- SpO2<90%- Cianosis- Hipoventilación (disminución FR, MP)- Compromiso sensorial- Brodicardia

Salud Responde 600-360-7777 asesoría a cuidadores y coordinación con red de Atención Primaria y SAMU.

SAMU Kinesiólogo

Evaluación telefónica dentrode un plazo 1 hora

Enfermera

Evaluación telefónica dentrode un plazo 24 horas

SU / HospitalizaciónIntermedio - UCIP

Broncopulmonar Broncopulmonar

BroncopulmonarCoordinador

DEMANDA NO RESUELTA

Coordinación enfermera para consulta noprogramadas y/o hospitalización

LLAMADA LLAMADA LLAMADA

ROJO AMARILLO VERDE

relación horizontal con el niño e integrantes de la familia esfundamental para lograr un ambiente de confianza quepromueva una valoración real del entorno, para luego identificaren conjunto las necesidades educativas que permitan favorecerel afrontamiento e iniciar el camino a la adaptación abando-nando poco a poco la incertidumbre frente al tratamiento yfuturo.(1,8)

De acuerdo a lo planteado, una estrategia que se recomiendaes tener instancias familiares de conversación entre losintegrantes de la familia, donde se expresen sinceramente las

angustias, temores, alegrías y cansancio. En este punto esimportante normalizar el agotamiento de los recursos de lafamilia, ya sean éstos económicos, afectivos y físicos, por loque no deben sentirse culpables, dando opción a solicitar alequipo de salud apoyo y guía.(1,3,9,11)

Un aspecto que es importante señalar y que disminuye laangustia en los padres y/o cuidadores es entender la enfer-medad de su hijo, entre más sepan de la enfermedad sabrán lo que se puede esperar de su niño, por ejemplo queactividades, deportes, y labores de la casa puede hacer.


43

Figura 2.- Flujograma frente a llamados a línea telefónica Salud Responde

Al ingresar una llamada:¿Cuál es su ID?

Identificación (AVNI 01-----------50)- Ingresar ID en ficha WEB AVNI- Ingresar RUT en REMEDY

¿Tiene dificultad al respirar? SI ¿Respira? NO

OMT

SAMU

SI

SI

SI

NO

SI

SAMU

SAMU

SI

SI

¿Cianosis (labios azules)?

OMT

NO

NO

NO

NO

SI

¿Respira rápido?

Check List- ¿Fiebre?- ¿Tos?- ¿Aumento secreciones?- ¿Quejidos?

Check List (Falla equipo)- ¿Se corto luz?- ¿Esta prendido?- ¿Esta enchufado, las conexiones eléctricas

están bien?- ¿Las conexiones del corrugado al BiPAP/mascarilla

estan bien?

¿Esta como dormido o noresponde a sus órdenes

o estímulos (hablar, tocar)?

¿El equipo funciona?

¿Por qué llama?

Check List- ¿Tiene fiebre?- ¿Tiene aumento secreciones?- ¿Tos débil o que no logra

expulsar secresiones?

Check List (Morbilidad general)- ¿Dolor?- ¿Enrojecimiento en sitio de apoyo

de mascarilla?- ¿Irritación ojos?- ¿Diarrea/vómitos?- ¿Se le salio botón de gastrostomía?- ¿Otros?

Enfermera24 horas para resolver

Kinesiólogo1 hora para

llamar y resolver

Visita Kinesiólogodomicilio

Visita APS,CDT (BP)

Visita Enfermeradomicilio

Kinesiólogo1 hora para

llamar y resolver

ASISTENCIA VENTILATORIANO INVASIVA (AVNI)

Saber de la enfermedad permite que la familia sepa cualesconductas y síntomas son normales y cuales no. Tenerconocimiento sobre la enfermedad también ayuda que lospadres puedan contestar cualquier pregunta que el niñopueda hacer acerca de su padecimiento.(4,7,9-12)

Entre los factores sociales a considerar en el plano educativoes la promoción de creación por parte de cada integrantedel grupo familiar de tiempos de recreación, actividadessociales y atención a otros integrantes del entorno familiar ysocial.(7,9,10,12)

Ejecución plan educativo

Luego de identificar la planificación de los cuidados conside-rando lo anteriormente mencionado con el niño y familia, seabordan temas específicos que tienen como objetivo promoverel autocuidado en áreas relacionadas con las enfermedadesrespiratorias crónicas para un óptimo desarrollo e indepen-dencia. En la Tabla 1, se especifican los temas abordados, losque se adecuan a cada realidad individual y/o familiar, a travésde interacciones de ayuda, actividades prácticas y materialeducativo. Por ejemplo, uno de los temas en que las familias

Educación a pacientes, familia y/o cuidadores pertenecientes al Programa Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI)

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44

expresan mayor necesidad de entrenamiento es en la identi-ficación de síntomas y signos de alarma frente a descompen-saciones respiratorias y el plan de acción frente a contingenciaspara lo cual se realiza una categorización de síntomas quepermite identificar gravedad y por lo tanto plan de acción(Figura 1). Para la resolución de los acontecimientos secoordina con la línea telefónica 600 Salud Responde delMinisterio de Salud (MINSAL) la que activa el Plan de Contin-gencia frente a llamadas de los beneficiarios a través de unflujograma de acciones y respuestas categorizadas por unprofesional de la salud según lo que el cuidador refiera;teniendo la opción de contactar a los profesionales APS acargo del paciente o al SAMU, en caso ser necesario laresolución inmediata (Figura 2). Por medio de este sistemase incorporan factores de eficiencia en la solución de losdistintos problemas que pudiesen surgir en los domicilios,evitando las consultas recurrentes a los centros hospitalariosy servicios de urgencia, incluyendo un sistema ágil de registroelectrónico de datos que permita mantener informados dela evolución de los usuarios del programa a todos los profe-sionales involucrados.

Evaluación

La evaluación de todo el proceso educativo se realiza en cadavisita domiciliaria por los profesionales de salud reforzandoaquellos aspectos que presentan falencias identificando distintasestrategias de abordarlos, como también los temas en queel niño y cuidador manifiesten la necesidad de aprender oreforzar, nuevamente desde sus necesidades. El equipo desalud proporciona los conocimientos y medios necesariospara que la atención al niño enfermo crónico sea la mássatisfactoria, además supervisa periódicamente el cumplimientode estos cuidados y pone en conocimiento del equipo desalud cualquier contratiempo o incumplimiento que detecte.(1)

CONCLUSIONES

La educación basada en la valoración de los factores queinvolucran el proceso de aprendizaje y las acciones basadasen el diagnóstico participativo de las necesidades individualesproducen mayor satisfacción de los destinatarios, permitiendointegrar actividades cotidianas de autocuidado. En el caso delas enfermedades crónicas existen aspectos psicosociales quedeben ser considerados para tener éxito en la entrega de loscontenidos educativos. Para los pacientes ingresados en elPrograma Chileno de Asistencia Ventilatoria no Invasiva (AVNI),los resultados se evidenciaran a largo plazo y posiblementeen una evaluación de calidad de vida, que permita establecerdiferencias en la percepción de bienestar en salud antes yluego de implementar estrategias educativas generales yespecíficas, sumadas a la transferencia de tecnología y laentrega de prestaciones en cuidados especializados por unequipo profesional. Los contenidos y metodología de laeducación referidos en este capitulo han sido construidospara entregar herramientas prácticas en el manejo cotidiano

domiciliario de estos enfermos a objeto de reforzar en cadavisita el crecimiento de los integrantes de la familia en elcuidado y en el manejo de las situaciones más frecuentes enmomentos de estabilidad, como en las exacerbaciones,

Salinas P. et al



Resumen

En este capitulo se describen los fundamentos necesarios para entregar ventilación mecánica noinvasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Se discuten los criterios de selección yaspectos teórico- prácticos de su implementación en una guía clínica, con objeto de fomentar su usoen unidades pediátricas de paciente crítico (unidades de cuidados intensivos e intermedios). Se haceénfasis en el equipamiento y monitorización requerida, las complicaciones posibles y los factoresasociados al éxito.

Palabras Claves: Ventilación mecánica no invasiva, insuficiencia respiratoria aguda, guía clínica.

Asistencia ventilatoria no invasiva: Guía para el manejode pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

INTRODUCCIÓN

La ventilación no invasiva (VNI) se usó inicialmente en pacientescon síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS) y enforma posterior como tratamiento de los síndromes dehipoventilación nocturna en patologías crónicas, principalmenteen pacientes con enfermedades neuromusculares y cifoesco-liosis.(1)

La razón para su uso en el paciente agudo es evitar laintubación endotraqueal, con los riesgos asociados de dañode la vía aérea, barotrauma y neumonía asociada a ventilaciónmecánica. En adultos se ha descrito su utilidad en IR agudahipoxémica e hipercapnica, agudizaciones de enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema pulmonarcardiogénico, asma agudo y en la salida de la ventilaciónmecánica invasiva (VMI). En estas condiciones se ha demos-trado una menor tasa de complicaciones en relación a laventilación mecánica invasiva (VMI) y su utilidad en ladisminución de la mortalidad, días de hospitalización y bajafrecuencia de complicaciones respecto al grupo con manejoconvencional sin apoyo ventilatorio.(2-6) En pediatría se hadescrito su beneficio en agudizaciones de pacientes conenfermedades neuromusculares y fibrosis quística, en IRaguda excluyendo el síndrome de distress respiratorioagudo (SDRA) y en asma agudo.(7-13) Existe menos infor-mación en situaciones de edema pulmonar no cardiogéni-co.(14,15)

Actualmente, es cada vez mayor su uso en unidades depaciente crítico en niños con morbilidad aguda, aún cuando

Dra. Rebeca Paiva(1), Dra. Carolina Campos(2), E.U. Pamela Salinas(3), Dr. Francisco Prado(4)

1. Neumólogo Pediatra. Hospital Exequiel González Cortés.2. Becada Neumología. Universidad de Chile. Hospital Exequiel González Cortés. Hospital Sotero del Río3. Enfermera Unversitaria. Hospital Josefina Martínez. Programa AVNI, MINSAL-Chile4. Neumólogo Pediatra. Hospital Josefina Martínez. Profesor Asistente de Pediatria PUC, Programa AVNI, MINSAL-Chile

Correspondencia: Dra. Rebeca Paiva. Neumólogo Pediatra.Hospital Exequiel González Cortés. Email: [email protected]

los criterios de selección y resultados han sido frecuentementeestablecidos mediante estudios retrospectivos o series clínicaspequeñas, la mayoría de las veces, en pacientes crónicos condescompensaciones agudas.(11,16) No existen estudios quecomparen los beneficios de la VNI con la ventilación mecánicainvasiva, más aún cuando el resultado a evaluar es la dismi-nución de la tasa de intubación.(7,17) Incluso se ha relativizadosu utilidad, mencionando que su efecto pudiese sólo retardarel inicio de la VMI.(7)

Para establecer la VNI en pacientes con IR aguda se requiereuna vía aérea permeable, una situación hemodinamica establey ausencia de compromiso sensorial.(8-10) Con estos criteriosse ha reportado disminución de los días de hospitalización yuna proporción de fracaso < del 30%, definida como lanecesidad de intubación.(17) La mortalidad observada ha sido< del 10%.(9) Del mismo modo la VNI ha sido útil en elretiro de la ventilación mecánica invasiva, disminuyendo lafalla de extubación, especialmente en unidades de neonato-logía.(18,19) En el caso de pacientes con asma grave los estudiosmuestran resultados dispares, posiblemente dado lo hetero-géneo en la selección de pacientes.(12,13) Por lo tanto eluniverso de los niños, con IR aguda, que puede beneficiarsecon VNI, no está aún claramente establecido.

En Chile, en los últimos años ha aumentado el uso de VNIen niños con IR aguda. Una encuesta reciente que consultasobre el uso de VNI en las unidades de cuidados intensivosdel país, señala que el 81% de los centros la emplea. Sinembargo, el 55% de ellos no posee criterios de inicio, retiroy fracaso.(20) Lo que pone en evidencia que las estrategiaspara proporcionar VNI en nuestro medio son heterogéneas.

En conocimiento de esta realidad y frente al hecho que lasclaves para el éxito de la VNI en pacientes con IR aguda son

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los criterios de selección, monitorización adecuada, disponi-bilidad del material necesario, experiencia del equipo tratantey contar con protocolos consensuados, proponemos lasiguiente guía clínica.


Para la selección de los pacientes es importante considerarlos beneficios y objetivos de la VNI factibles de conseguir enpacientes con IR aguda, precisando el escenario y monitori-zación requerida.

Las ventajas más importantes de la ventilación mecánica noinvasiva son:

1. El paciente puede hablar y alimentarse.

2. Mejor tolerada que la ventilación mecánica invasiva.

3. No requiere paralizar o entregar sedación profunda.

4. Fácil de instalar y retirar.

5. Preserva la tos.

6. No invade la vía aérea (Interfases nasales, nasobucales,faciales completas).

7. Puede ser implementada en unidades de cuidadosintermedios.

Los objetivos del uso de VNI son:

1. Optimizar el manejo de los pacientes con IR aguda, conun alto perfil de seguridad y eficiencia.

2. Reducir los días de hospitalización y tasas de morbilidad.

3. Disminuir el uso de VMI y/o facilitar el proceso deextubación.

4. Reducir las complicaciones de la VMI.

5. Optimizar el poder resolutivo de la red asistencial.

6. Lograr una apropiada definición de roles del equipo desalud (médicos, enfermeras, kinesiólogos y técnicosparamédicos).

La VNI en niños con IR aguda debe ser implementada enuna unidad de paciente critico (unidad de cuidado intensivoo intermedio), con personal y monitorización adecuados. Esindispensable tener monitorización no invasiva cardiorrespi-ratoria y de la saturación de oxígeno (SpO2).

INDICACIONES

Insuficiencia respiratoria aguda:

1.- Neumonía.

2.- Crisis asmática / bronquiolitis.

3.- Atelectasias.

4.- IRA en paciente inmunodeprimido u oncológico.

5.- Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico.

6.- Post extubación (para facilitar el weaning o retiro de la VMI y evitar el fallo de la extubación).

7.- Apoyo post anestesia.

Insuficiencia respiratoria crónica con exacerbación aguda(neumonía, atelectasias, postoperatorios):

1.- Enfermedades neuromusculares: Atrofia Espinal, enfermedad de Duchenne.

2.- Cifoescoliosis.

3.- Fibrosis quística.

4.- Daño pulmonar crónico (displasia broncopulmonar, bronquiolitis obliterante post-viral).

Para seleccionar al paciente, es necesario definir los criteriosclínicos y gasométricos que establecen las recomendacionespara el inicio de la VNI

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Uno o más de los siguientes criterios:

1.- Dificultad respiratoria moderada a severa establecidapor el aumento del trabajo respiratorio (uso de mus-culatura accesoria) y frecuencia respiratoria mayor allímite superior para la edad.

2.- Necesidad de fracción inspirada de oxigeno (FiO2) >0.4 y SpO2 < de 93% o relación entre la PaO2 y laFiO2 (PaFi) < 200.

3.- Hipercapnea con PaCO2 > 45 mmHg , pero pHno inferior de 7,25.

4.- Progresión del compromiso pulmonar clínico y radio-lógico.

La VNI debe ser indicada con precaución, debe existirestricta vigilancia para no retrasar la intubación.(7) En el grupode pacientes oncológicos con edema pulmonar, la VNIasociada al tratamiento convencional puede reducir la mor-talidad.(15) Del mismo modo, se aconseja la indicación precozen los pacientes con enfermedad neuromuscular y/o cifoes-coliosis toracoabdominal.(11,16)

CONTRAINDICACIONES

1.- Indicación de intubación.

2.- Vía aérea inestable.

3.- Falla orgánica múltiple.

Asistencia ventilatoria no invasiva: Guia para el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda

47Paiva R. et al

4.- Inestabilidad hemodinámica.

5.- Compromiso agudo de conciencia (Glasgow < 10).

6.- Neumotórax o neumomediastino.

7.- Ausencia de reflejo de tos o nauseoso.

8.- Vómitos.

9.- Incapacidad de manejar secreciones.

10.- Alto riesgo de aspiración.

11.- Cirugía, trauma o deformidad facial.

12.- Intolerancia al método.

Predictores de éxito en insuficiencia respiratoria aguda(9,17)

1.- Menor severidad de enfermedad (PRIMS).

2.- Paciente cooperador, ausencia compromiso sensorial.

3.- Apropiada sincronía paciente-ventilador.

4.- Menor fuga de aire.

5.- Hipercapnia sin acidosis respiratoria severa (pH >7,25).

6.- Mejoría oxigenación, requerimientos de oxigenorerapia,frecuencia cardiaca y respiratoria en las primeras 2horas de iniciar VNI.

EQUIPAMIENTO NECESARIO

Interfase

La máscara facial y la nasobucal es lo recomendado enmorbilidad aguda, en que el paciente no pueda respirar sólopor la nariz. La mascarilla nasal es más cómoda, pero requiereque el paciente mantenga la boca cerrada, pues en casocontrario la compensación de fugas hará intolerable la mascarilla(ventilador que compense fugas), se usa más fácilmente enescolares. La máscara nasal es la mejor tolerada, sin embargo

la máscara oro-nasal es la que disminuye más rápidamentelos niveles de PaCO2.(8)

La elección de la mascarilla dependerá de la experienciapersonal de cada centro y de la tolerancia del paciente. Debenser de material blando, flexible, siliconado, transparentes, conla superficie de adaptación lisa y acolchada (inflable o materialtipo gel).

Arnés

Las interfases existentes deben ser adosadas a la cara mediantefijadores elásticos, impidiendo las fugas, pero a la vez, permi-tiendo que el paciente esté lo más confortable posible sinproducir una compresión exagerada. Se ha adoptado el usode gorro, para evitar las molestias del velcro con el pelo delos niños. En resumen, los sistemas de fijación no debenpermitir fugas excesivas y no deben producir compresiónexagerada.

Ventiladores mecánicos

La VNI utiliza modos ventilatorios limitados por presión yciclados por tiempo, lo que significa fijar límites de presióninspiratoria y espiratoria. Existen generadores de flujo exclusivospara VNI, más económicos que los ventiladores convencio-nales. Entre ellos destacan los equipos de BiPAP o bi-level,transportables, eléctricos y de flujo continuo, que generanpresión a través de un compresor.

Estos equipos permiten reconocer y compensar las fugasinvoluntarias del sistema, los equipos tradicionales (ST-D,Respironics) entregan el flujo inspiratorio para alcanzar lapresión positiva inspiratoria en la vía aérea (IPAP) que ha sidoprogramada cuando censan que el flujo generado por elpaciente en el sistema es de 40 ml/s por más de 30 ms. Eltérmino de la inspiración se produce cuando esta se prolongapor mas de 3 segundos o el flujo ha descendido a 1/4 delflujo máximo. Otros generadores de flujo existentes en elpaís (Eclipse delta, Taema, Knight Star, Puritan Benett) tienenalgoritmos similares.

Los equipos Resmed Vipap II y III pueden ser programadospara la entrega de un tiempo inspiratoria mínimo y máximoy los equipos Respironics S/T-D 30, Vision, Harmony ySyncronhy poseen un algoritmo de sensibilidad definido comoAuto- Track que detecta el patrón de flujo del pacienteajustando automáticamente los umbrales de sensibilidad através de tres algoritmos:

a) Umbral de trigger inspiratorio de 6 ml/segundo en un periodo de 30ms.

b) Algoritmo de disparo determinado por la forma dela curva de flujo de IPAP a EPAP y EPAP a IPAP.

c) Trigger según umbral espiratorio espontáneo para ciclara la presión positiva espiratoria en la vía aérea (EPAP).

Figura 1.- Ventilación mecánica no invasiva con BiPAP y mascarilla nasal.Equipamiento complementario: Base termohumedificadora y Monitorcardiorrespiratorio.

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El Bipap Syncrhony de Respironics y el Carina de Dräguerdan la posibilidad de programar volumen corriente (VT),permitiendo minimizar el riesgo de hipoventilación en sistemaslimitados por presión. La modalidad de presión de soportecon volumen promedio asegurado (AVAPS) de Respironicses posible desde 200 ml de VT y la modalidad de VT aseguradode Dräger es posible desde 50 ml. La VNI, puede ademásrealizarse utilizando ventiladores mecánicos convencionalescon microprocesador, que cuenten con la modalidad depresión de soporte (New Port Wave, New Port E 500), oaquellos con modalidad no invasiva incorporada (Evita®,Vela, I-Vent). La administración de VNI a través de un ventiladorconvencional permite determinar la concentración inspiradade oxígeno, prevenir la respiración de aire exhalado por eluso de doble tubuladura y usar los monitores y alarmas delventilador. En resumen, la elección del respirador para laadministración de VNI dependerá de la variedad y caracterís-ticas particulares de los equipos disponibles, del tipo depaciente, el ámbito en que se aplique y la experiencia deloperador.

MODOS DE VENTILACIÓN NO INVASIVA

CPAP (Continuos positive airway pressure)

El paciente respira espontáneamente con un flujo de aire auna presión supra-atmosférica, tanto en la inspiración comoen la espiración.

La CPAP es la modalidad de VNI más sencilla. Se mantieneuna presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio,mediante un flujo continuo o una válvula de presión, permi-tiendo la respiración espontánea del paciente.

El niño determina la frecuencia respiratoria y el volumencorriente depende de su esfuerzo respiratorio.

La presión continua de la CPAP mantiene la vía aéreaabierta, aumenta la capacidad funcional respiratoria y disminuyeel colapso alveolar.

No es una modalidad ventilatoria en términos estrictos yaque todo el volumen corriente movilizado depende delesfuerzo del paciente. En patologías restrictivas agudas comoedema pulmonar agudo, injuria pulmonar o síndrome dedistress respiratorio agudo, la CPAP aumenta la capacidadresidual funcional, mejorando las propiedades mecánicas delpulmón al desplazar la ventilación hacia una zona más favorabledentro de la curva presión-volumen, lo que produce reclu-tamiento alveolar, disminuye el trabajo respiratorio y mejorael intercambio gaseoso.

En pacientes con patología obstructiva y generación deauto-PEEP o presión positiva al final de la espiración mayora la presión medida en la boca, condición que es determinadapor el colapso dinámico de la vía aérea durante la espiración, el uso de CPAP, disminuye el trabajo respiratorio durante lainspiración al disminuir la gradiente de presión necesario paragenerar flujo inspiratorio. Para esto se puede usar cualquierinterfase: cánula nasofaringe o nasal, mascarilla nasobucal onasal.

Se recomienda comenzar con valores no menores de 5cm H2O, titulando la presión necesaria en forma rápida segúnla respuesta y tolerancia del paciente con aumentos de 2 en2 cm H20. En general presiones > a 10 cm de H20 no sonbien toleradas, y de ser requeridas, es preferible cambiar lamodalidad de ventilación a BIPAP.

Efectos fisiológicos del CPAP

• Se reclutan alvéolos colapsados, mejora la CRF y seexpanden zonas atelectasiadas.

• Disminuye el trabajo respiratorio al disminuir la presióngenerada por la musculatura inspiratoria, contrarrestandoel auto-PEEP en las patologías obstructivas y aumentandola CRF en las patologías restrictivas.

• Mantiene abierta la vía aérea superior, impidiendoel colapso inspiratorio causado por hipotonía de lamusculatura faríngea (apnea obstructiva del sueño).

• Mejora la función cardiaca por disminución de la postcarga.

BIPAP (Bilevel positive airway pressure)

EPAP (expiratory positive airway pressure): Fija el límite depresión espiratoria por encima del nivel cero de la presiónatmosférica.

IPAP (inspiratory positive airway pressure): Fija el límite depresión inspiratoria.

Efectos fisiológicos del BIPAP

Presión positiva en dos niveles durante la respiración. Estamodalidad permite un ajuste independiente de la presión

Figura 2.- Representación del CPAP en curva presión/tiempo y flujo/tiempo.

15

10

5

0,5

0

0,5

FlujoPac Lt/seg

Presióncm H2O

INSPIRACIÓN

ESPIRACIÓN


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inspiratoria (IPAP), y de la presión espiratoria (EPAP). Ladiferencia entre ambos es el nivel de presión de soporte. Elvolumen corriente que ingresará dependerá del nivel depresión de soporte y de la compliance tóraco-pulmonar delpaciente. De ésta forma mejora el volumen corriente, elintercambio gaseoso, disminuye el trabajo respiratorio y lafrecuencia respiratoria.

1.- Presión de soporte (IPAP - EPAP): Es la diferencia entrela presión inspiratoria o IPAP y la espiratorio o EPAP. Laventilación se produce como consecuencia de la diferenciaentre estas presiones.

2.- IPAP: controla la ventilación, a mayor IPAP se generanmayores volúmenes corrientes durante la fase inspiratoria.El tiempo inspiratorio (Ti) determinará la duración del IPAP.

3.- EPAP: mejora la capacidad residual funcional y la oxige-nación.

Modalidades de BIPAP

Modo S (Espontáneo)

Se mantiene un EPAP y cuando el paciente genera unainspiración se gatilla el IPAP programado. La frecuencia y laduración de la inspiración la controla el paciente. El pacienterealiza todas las respiraciones y la máquina las apoya.

Modo S/T (Espontáneo/Ciclado)

Durante las respiraciones espontáneas el paciente recibepresión de soporte. Si el paciente no realiza un númerodeterminado de respiraciones, o no censa las respiraciones

ELECCIÓN DE LA MODALIDAD VENTILATORIA

La modalidad a usar es la que el paciente tolere mejor. Ensituación de IR aguda, tanto en trastornos ventilatoriosrestrictivos y obstructivos en pacientes sin enfermedadescrónicas y en aquellos con exacerbaciones agudas el BIPAPen su modo S o S/T es mejor tolerado. En el edema pulmonaragudo cardiogénico, estudios en adultos no demuestranventajas del BIPAP en relación al uso de CPAP.(21,22)

En insuficiencia respiratoria aguda

El uso de BIPAP en sus modos S y S/T han sido la propuestamás validada por las distintas experiencias. Esto logra:

a. mejorar la ventilación minuto

b. disminuir la frecuencia respiratoria

c. disminuir el trabajo respiratorio

d. mejorar la relación ventilación perfusión

e. reducir la tasa de intubación

En insuficiencia respiratoria crónica agudizada

Lo más usado, es BIPAP en su modo S/T, con la que se logra:

a. mejorar la ventilación minuto

b. mejorar la frecuencia respiratoria

c. mejorar la relación ventilación perfusión

d. mejorar la PaO2, PaCO2 y el pH

Edema pulmonar agudo cardiogénico

Ha sido útil tanto el CPAP y BIPAP en su modo S. Se logra:

a. disminuir la frecuencia respiratoria

b. corregir la acidosis respiratoria

c. mejorar la hemodinamia

Figura 3.- Representación del IPAP y EPAP encurva presión/tiempo.

Presión(cms/H2O)

IPAP 12

Tiempo(seg)

Flujo pick

Fase inspiratoriaFlujoLt/min

del paciente, el aparato genera un IPAP y un EPAP a lafrecuencia determinada (ciclo automático).

Modo T (Programado)

El respirador genera los ciclos programados, independientede las respiraciones espontáneas del paciente, el ventiladorproporciona IPAP y EPAP a una frecuencia fija. El IPAP esiniciado a intervalos de tiempo predeterminados. En estosintervalos predeterminados el IPAP es entregado duranteun tiempo inspiratorio (Ti) que se fija directamente en segundoso indirectamente al elegir el porcentaje del Ti en relación altiempo total de ciclo (TOT). Esta última modalidad es lautilizada en el Bipap ST-D de Respironics. En este equipo sila FR elegida es 10 por minuto, el TOT es de 6 segundos(60/10); y si el % de Ti fijado es 40%, el Ti será 2,4 segundos.

Paiva R. et al

EPAP 8

Fase espiratoria

Tiempo(seg)

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PROGRAMACIÓN DE PARÁMETROS

La mayoría de los equipos permite programar CPAP, IPAP,EPAP, FR, Ti o % Ti, rise time (tiempo de elevación desdeEPAP a IPAP) y rampa (tiempo demora el EPAP en llegar alnivel programado). Algunos permiten programar además:biflex (descenso de presión al final de IPAP para ayudar a laespiración), AVAPS variando la entrega de la presión inspiratoriaentre un IPAP máximo y mínimo, adicionando una alarma devolumen minuto mínimo (Qmin) no logrado. Estos equiposposeen alarmas de apneas y desconexión y algunos puedenmonitorizar el VT y Qmin espiratorio, FR y Q de escape oleak.

a.- CPAP: Iniciar presión no menor de 5 cmH2O. Aumentarde 2 en 2 hasta 10 cmH2O máximo, si no mejora plantearel uso de BIPAP.

b.- BIPAP:

IPAP: 8 cm H2O, aumentar de 2 en 2, los rangos terapéuticosvan de 10 a 20 cm de H2O, siendo los valores de 10 a 14los mejores tolerados.

EPAP: no menor de 5 cm H2O, aumentar de 1 a 1, rangoterapeútico recomendado entre 5 a 10 cm de H2O.

Rise - Time: es el tiempo de transición o pendiente deascenso hasta alcanzar la IPAP al inicio del tiempo inspiratorio.Se mide en segundos y va desde 0,1 a 0.6 segundos. Gene-ralmente se programa en una escala de 1 a 6.

Mientras más dure el rise - time menor será el Ti efectivoy por lo tanto, en función que la presión media de la vía aéreaes el area bajo la curva de la relación Presion - Tiempo,menor será la presión media ejercida. En patologías restrictivases mejor usar rise - time breves.

Rampa: se planifica en minutos, 0, 5,10 o 20 minutos ycorresponde al tiempo que demora en subir la presión enla vía aérea hasta alcanzar la presión planificada (EPAP). Lapresión minima de inicio es 4 cm de agua. Es muy util paraentregar CPAP en pacientes con SAOS, permitiendo que lapresion aumente gradualmente mientras el paciente vadurmiendose.

OXÍGENOTERAPIA

Se aportará el O2 necesario para lograr SpO2 mayor o iguala 92%. Recordar que los generadores de flujo no tienen unmezclador interno, por este motivo la entrega de FiO2 serávariable dependiendo de los flujos necesarios para la entregade las presiones programadas y del escape que se produzcaen la interfase o por la boca.

La mejor manera de entregar oxigeno será a través de unaconexión en T colocada a la salida del Bipap, previo a laconexión a la tubuladura ya que ésta, puede servir de reser-vorio y determinar una FiO2 más estable. Con flujos de O2menores de 3 l/m generalmente solo es necesario usar unhumedificador tipo burbuja. En caso de flujos mayores podríaser necesario sistemas de termo-humidificación tradicionales

tipo sobrepaso o aquellos ad-hoc compatibles con los gene-radores de flujo.

Siempre que exista desaturación es necesario revisar lasinterfases y corregir las situaciones que aumenten el flujo deescape.

HUMIDIFICACIÓN

La humidificación de los gases inspirados es esencial en eltratamiento de pacientes que necesitan aporte de gasesmedicinales, oxigenoterapia y ventilación mecánica.

La VNI entrega aire a flujos altos, lo que se asocia condesecamiento de la mucosa nasal y del epitelio de la vía aéreaalterando el transporte mucociliar.(23)

Las secreciones secas pueden conducir a alteraciones dela actividad ciliar, alteraciones del movimiento de moco,cambios inflamatorios y necrosis del epitelio ciliado pulmonar,retención de secreciones viscosas y adherentes con impacta-ción secundaria, colonización bacteriana, atelectasias y neu-monía.

Cuando el paciente presenta una excesiva sequedad de lamucosa nasal, se liberan leucotrienos vasoactivos, queproducen aumento de la resistencia de la vía aérea alta.

En la insuficiencia respiratoria aguda la humidificacióninsuficiente se relaciona con fracaso de la VNI. Por ello si la VNI dura más de 12 h continuas es necesario optimizar latermo-humedificación de la vía aérea con sistemas tradicionalestipo sobrepaso o aquellos ad-hoc compatibles con los gene-radores de flujo.

AEROSOLTERAPIA(Capitulo 15)

Los aspectos teóricos y prácticos que sustentan la efectividadde la terapia broncodilatadora en pacientes en VNI son menosconocidos que cuando se usan en VMI.(24-27) Dado que haypoca información que demuestre la distribución de estosfármacos durante la VNI la manera más eficiente de entregaraerosoles broncodilatadores es con inhaladores de dosismedidas y aerocámaras durante los periodos de ventana.(28)

Durante la VNI, los factores relacionados a un mejordepósito distal de estos fármacos, como son los tipos deinterfase, gradientes de presiones, tipo de termohumedificacióny momento de la entrega (inspiración, espiración o continuaen ambos ciclos) han sido pobremente explorados.(29)

En pacientes asmáticos con IR aguda, puede realizarsenebulización continua con salbutamol 0,3 a 0,5 mg por kilohora (0,1 a 0.05 ml por kilo por hora de salbutamol al 0,5%,1cc= 5mg) + 0.25 a 0.5 mg de bromuro de ipatropio. Conun nebulizador tipo Hudson Draft II que asegure un debitode 18 ml por hora (0.3 ml minuto). La infusión puede sercalculada para 4 horas es decir con un volumen total de 72cc completado con solución fisiológica al 0,9% y con unmicrogoteo o bomba de infusión continua que asegure un


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debito horario de 18 cc/ hora.(16)

En esta situación una máscara facial probablemente harámás eficiente el depósito pulmonar del broncodilatador queuna mascarilla nasal. En los equipos de flujo continuo, esconveniente colocar el nebulizador interpuesto en el circuitocon una conexión en T lo más cercano a la mascarilla, noesta claro si las mascarillas que tienen un portal exhalatorioincorporado aseguran una mejor entrega que cuando el portalexhalatorio esta en el circuito de conexión.(29) Se puedeobtener una mejor entrega del fármaco utilizando 15 cm deH20 de IPAP y 5 cm de H20 de EPAP.(29)

Dado que no existen dispositivos específicos para su usoen VNI, es posible agregar al circuito sistemas de inhalacióncon cámara espaciadora o con adaptadores para inhaladoresdiseñados para circuitos de VMI. Estos sistemas deben dispararla carga del inhalador en sentido contrario al paciente conobjeto de:

1) Reducir la impactación del fármaco en el circuito.

2) Coordinar el inicio de la inspiración con la administracióndel fármaco.

INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES DE LA VNI

En pediatría el principal inconveniente del uso de esta técnicade ventilación es la de requerir mayor atención y trabajo allado del paciente para ajustar la mascarilla, minimizar las fugasy de este modo, conseguir la mejor adaptación y toleranciadel paciente.

Complicaciones

Las complicaciones asociadas a la VNI son en general, menosimportantes que las producidas por la VMI.(30)

1. Distensión Gástrica: asociada al uso de altas presiones.

2. Aspiración.

3. Conjuntivitis o irritación ocular por fuga de aire.

4. Lesiones de la piel en los puntos de apoyo. Es la principalcomplicación y generalmente ocurre en el puente nasal,inicialmente erosión e infrecuentemente necrosis.

5. Hipercapnia: Recordar que es necesario usar interfasescon el menor espacio muerto posible y eventualmentedejar abierto un orificio de la mascarilla para disminuirriesgo de re-inhalación.

6. Ruptura alveolar: Neumotórax, neumomediastino.

7. Hipoventilación.

Criterios de fracaso de VNI

Los criterios de fracaso deben ser definidos previos al uso deVNI, estos son:

1.- Incapacidad de mejorar los síntomas, parámetros deoxigenación y ventilación previos al inicio de la VNI,dentro de las dos horas de su inicio.

2.- Imposibilidad de acoplar o falta de tolerancia al sistemade VNI.

3.- Compromiso de conciencia.

4.- Deterioro rápidamente progresivo con necesidad deintubación endotraqueal.

5.- Hipercapnía con acidosis respiratoria (pH < 7,20).

6.- No aceptación del método por el paciente y/o lospadres.

RETIRADA DE VNI

1.- Mejoría de la condición clínica, resolución de las apneas,disminución de la disnea y dificultad respiratoria, aumentode la fuerza muscular y mejoría de la oxigenación conSpO2 estable > de 93% con FiO2 < 40% (evaluadosin VNI).

2.- Mejoría del trabajo respiratorio evaluado por la dismi-nución de la FR.

3.- Mejoría de los índices de ventilación con eucapnia enpacientes sin insuficiencia respiratoria crónica hipercápnicay PaCO2 en rango de su nivel histórico para aquellospacientes hipercapnicos.

4.- Mejoría radiológica con resolución de las atelectasias,disminución o desaparición de las imágenes parenqui-matosas pulmonares y presencia de a lo menos 7espacios intercostales en cada campo pulmonar.

5.- Regreso a parámetros habituales de ventilación y decondición medica en los pacientes con VNI domiciliaria.

No está claramente definido el mejor método de retiradade VNI. Es aconsejable bajar primero el aporte del flujo deoxigeno, idealmente a menos de 6 l/m, y luego disminuirsegún tolerancia la presión de soporte, minimizando eldiferencial entre la IPAP y EPAP hasta dejar en CPAP conpresiones de 5 a 6 cm de H2O. También es posible realizarventanas sin VNI, progresivas, hasta el retiro completo de laVNI. Es aconsejable mantener el apoyo ventilatorio nocturnocomo último eslabón antes de la suspensión de la VNI.

En aquellos pacientes con enfermedades neuromusculares,cifoescoliosis o insuficiencia respiratoria crónica en etapasavanzadas es importante considerar la necesidad de incluiren VNI en domicilio.

MONITORIZACIÓN

Monitorización clínica

Las primeras 4 h son fundamentales para establecer la tole-rancia, evaluable generalmente dentro de los 30 minutos deinicio, y el éxito de la VNI.(9,17) Es necesario evaluar:

Paiva R. et al

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1. Adaptación al equipo, interfase (mascarilla) y arnés.

2. Distensión abdominal. Algunos pacientes requiereninstalación de sonda nasogástrica (SNG) a caída libre.

3. FR, trabajo respiratorio y la actividad de los músculosaccesorios (incluida la presencia de respiración paradojal),éstos deben disminuir en el plazo de 1 a 2 horas.

4. Movilidad torácica y ventilación en función de la apropiadaauscultación del murmullo pulmonar en los planosaxilares y posteriores. Permite ajustar el nivel de IPAPnecesario. Permite seguir la evolución de la patologíaque condicionó la indicación de VNI.

5. Estado de conciencia: aletargamiento o agitación.

6. FC y Presión arterial.

7. Radiografía de tórax, es importante tener una antesde iniciar la VNI, y luego de acuerdo a la evolución delpaciente. Esta sirve para evaluar la patología de base,nivel de EPAP necesario, los efectos de la VNI, lapresencia de atelectasias, edema pulmonar y aerofagia.

Monitorización de gasometría

El registro de SpO2 es útil para evaluar la oxigenación y tienela ventaja de ser un método no invasivo. Los gases sanguíneosarteriales o venosos (GSA o GSV) deben ser registrados paraevaluar si existe una tasa de ventilación eficiente en situacionesde insuficiencia respiratoria global o en aquellos pacientes enque no se logra mantener la SpO2 > de 90%.

Es recomendable tomar el primer registro entre las 2 a 4horas de conexión. Los registros posteriores deben realizarseal momento de efectuar cambios en los parámetros ventila-torios o al existir cambios clínicos que así lo justifiquen. Losanalizadores de sangre por micro-método permiten realizarel examen sin la necesidad de enviarlos al laboratorio, teniendoel resultado en 3 minutos.

Monitorización del equipo

Es importante mantener un chequeo permanente de losparámetros de ventilación elegidos (a lo menos cada 4 horas),con objeto de establecer los cambios necesarios según laevolución del paciente.

Algunos equipos permiten registrar la FR total lograda, elTV y Qmin exhalatorio, el flujo de escape (Qleak), IPAP, EPAP,Ti o % de Ti, Rise time, tiempo de rampa.

El TV idealmente debe permanecer entre 7 a 10 cc/kg yel Qleak no debe ser mayor al 30% del flujo total del sistema.

Monitorización de efectos adversos

1. Zonas de apoyo de la interfase.

2. Distensión gástrica.

3. Fugas, es aceptable hasta 30 % del flujo total del sistema,recordar que las fugas son compensadas para mantenerlos niveles de presión elegidos. Al existir fugas exageradasse dificulta la adaptación del paciente. Sin embargo unainterfase fijada en forma muy hermética favorece lasulceras por compresión.

4. Neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo.

CONCLUSIONES

La VNI es una alternativa a la VMI en pacientes con criteriosestrictos de selección que evolucionen con insuficienciarespiratoria aguda, o en el weaning de la VMI como técnicaque logre evitar el fallo de extubación. Requiere una monito-rización básica fácilmente implementable en Unidades deCuidado intensivo e intermedios médico-quirúrgicos. Se halogrado demostrar el cumplimiento de las siguientes metasa corto plazo con niveles de seguridad y eficiencia aceptables:

1. Mejoría clínica y funcional, del intercambio gaseoso(PaO2, SpO2, PaCO2, pH) y del trabajo respiratorio.

2. Mayor confort del paciente.

3. Puede prevenir la necesidad de intubación y VMI.

4. Menores complicaciones que la VMI.

ANEXO 1. RESUMEN ASPECTOS PRACTICOS PARAENTREGAR VNI EN IR AGUDA.

Instalación

1. Selección del paciente.

2. Conversar con el paciente y con los padres, explicán-doles adecuadamente en que consiste este sistemaventilatorio y como pueden colaborar.

3. Chequear que el equipo funcione adecuadamente yque tenga los filtros limpios y tubulatura con las co-nexiones adecuadas.

4. Elegir las interfases posibles y el correspondiente arnés.Colocar gorro para evitar que el velcro del arnés tireel pelo.

5. Proteger piel con duoderm, en los sitios de presión dela interfase.

6. Posición niño Fowler 30º, con cabeza alineada, impi-diendo que se lateralice o flecte la cabeza.

7. Probar las presiones y flujos en la palma de la manodel paciente. Probar la mascarilla y arnés con el equipoapagado. Iniciar la VNI con las presiones más bajastolerables y luego aumentar según tolerancia.

8. Sedación SOS, con hidrato de cloral en dosis de 50a 70 mg/kg v.o. Es posible utilizar dosis de midazolam0,1 a 0,2 mg/kg e.v en bolos según necesidad o en


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53

goteo continuo 0,15 mg/kg/h, también Ketamina 0,5a 1 mg/Kg ev o en infusión continua.

9. Oxigenoterapia para mantener SpO2 mayor o iguala 90%.

Precauciones

1. Observar si el paciente se adapta al modo usado.Auscultar una adecuada entrada de aire a los pulmones(simétrico y audible fácil).

2. Dejar en régimen 0, a lo menos por 2 horas hastachequear adaptación y evolución del paciente.

3. Aseo bucal y lubricación de boca y labios cada 4 horas.Hacer coincidir con KTR y aerosolterapia.

4. Termo-humedificación en los pacientes debidamenteseleccionados.

5. Cambios de mascarillas si la elegida no quedó cómoda.

6. Monitorizar signos vitales horario hasta la estabilizacióny luego cada 3 horas.

7. Si es posible medir el TV y Qmin exhalado, ajustardiferencial IPAP - EPAP para asegurar un TV entre 7 a10 cc / kg , si se ausculta una adecuada entrada de aire.

8. Siempre estar atento a la agitación, llanto, y si el pacientese desacopla, ante esto las opciones son revisar lasinterfases, arneses y sitios de apoyo. Revisar que noexista aerofagia o distensión gástrica secundaria. Revisarla modalidad y parámetros elegidos, revisar complica-ciones como atelectasias, hipoventilación o escapeaéreo. En la medida de lo posible siempre se debeconversar con el paciente, hacerle cariño y permitir elcontacto físico con sus padres. Siempre debe serconsiderada la necesidad de retiro transitorio o definitivode la VNI.

9. Descartada las complicaciones es posible considerarun nivel de sedación superficial con hidrato de cloral omidazolam SOS.

10. Bajar primero los niveles de O2 usado para luego irbajando las presiones.

11. Considerar el retiro de VNI si logra saturar sobre 92%con FiO2 menor o igual a 40%

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Paiva R. et al



Ventilación mecánica invasiva en el paciente crónico:Criterios de selecciónDra. Bernardita Chateau(1), E.U. Pamela Salinas(2), Dr. Francisco Prado(3)

1. Pediatra Broncopulmonar. Hospital Josefina Martínez2. Enfermera Universitaria. Hospital Josefina Martínez, Programa AVNI-MINSAL, Chile3. Pediatra Broncopulmonar. Hospital Josefina Martínez, Sección Respiratorio Infantil PUC. Programa AVNI-MINSAL, Chile

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Resumen

Este capítulo revisa los criterios clínicos de selección de pacientes para ingresar a un programa deventilación mecánica prolongada (VMP) en forma invasiva en domicilio y la metodología para establecerun programa nacional de VMP.

Palabras Claves: Ventilación mecánica invasiva, criterios de selección, niños.

Correspondencia: Dra. Bernardita Chateau. Pediatra Broncopulmonar.Hospital Josefina Martínez. Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Los avances en la medicina han producido una disminuciónen la mortalidad infantil, aumentando la sobrevida de pacientescon condiciones crónicas. Cada día es más sofisticada latecnología que permite el apoyo vital de estos pacientes,consolidándose un grupo de niños “dependientes detecnología”.(1-4)

Estos niños estaban destinados a permanecer de por vidaen una institución con la infraestructura necesaria para sucuidado; sin embargo, con el desarrollo de equipos cada vezmás pequeños, portátiles y seguros se ha podido trasladar elsoporte ventilatorio desde la unidad de cuidados críticos alhogar.

En nuestro país aún existen limitaciones en la transferenciade los niños a sus hogares, viéndose obligados a permaneceren las unidades de cuidados críticos, con el consiguienteriesgo de infecciones, retraso del desarrollo psicomotor, faltade apoyo psicosocial, ambiente adverso, limitado acceso ala educación y postergación de los controles de cuidadosprimarios de salud.

En la práctica, aproximadamente el 30% de las camas delas unidades de cuidados intensivos pediátricas (UCIP) de laRegión Metropolitana se encuentran ocupadas con niños enventilación mecánica crónica en condición estable, limitandoel ingreso de pacientes con enfermedades agudas. A nivelnacional 26 pacientes se encuentran en ventilación mecánicaprologada, correspondiendo al 13% del universo de cupospara ventilación mecánica y 11,25% de las camas en unidadesde cuidados críticos.(5)

Así, la extensión de la ventilación mecánica prolongada(VMP) desde las UCIP al domicilio está destinada a mejorarla calidad de vida de estos pacientes y disminuir los costospor hospitalizaciones prolongadas.

Programas de ventilación mecánica invasiva en domiciliose han implementado exitosamente en el extranjero desdehace ya varios años, aunque en su mayoría en poblaciónadulta.(6) Una de las primeras experiencias publicadas en niñoses la del grupo de la Dra. Faroux en 1995 mostrando éxitoen 158 casos de niños en ventilación mecánica crónica endomicilio.(2) Lo más recientemente reportado es en un grupode 77 niños con VMP en domicilio en Estados Unidos,principalmente por trastornos del control de la ventilación.(1)

Existen dos publicaciones nacionales que abordan el temade la ventilación invasiva en domicilio que demuestran quees factible tratar eficientemente y en forma segura a pacientescon insuficiencia respiratoria crónica en su hogar, lograndodisminuir las hospitalizaciones y promover la reinserción socialy escolar con escasas complicaciones, disminuyendo, además,en forma significativa los costos del tratamiento.(3,7)

OBJETIVOS

Los objetivos de la ventilación mecánica invasiva en domicilio(VMID) son:

- Mantener y extender la sobrevida

- Mejorar la calidad de vida

- Favorecer la integración al grupo familiar

- Reducir morbilidad intrahospitalaria

- Mejorar o mantener funciones físicas, psicológicas, decrecimiento y desarrollo integral

- Proveer cuidado costo-efectivo

- Mejorar la capacidad resolutiva de la red asistencial

El ambiente adecuado es el hogar o una institución quesirva de enlace en la transferencia al hogar, con los estándaresde infraestructura, recursos físicos y humanos para entregar

55

cuidados proporcionales a los requerimientos de los enfermos.La existencia de servicios básicos, cuidadores capacitados ycomprometidos, como de una red de apoyo familiar y socialapropiada, junto con un sistema de salud, idealmente vinculadoa la atención primaria de salud (APS) es fundamental.

FUNDAMENTOS

La ventilación mecánica es un sistema de soporte vital diseñadopara reemplazar, asistir o complementar la función pulmonarventilatoria normal. La dependencia ventilatoria se establececuando se produce un desbalance entre la capacidad y lademanda de ventilación. Un paciente dependiente de venti-lación puede requerir el soporte mecánico respiratorio paraaumentar o reemplazar los esfuerzos ventilatorios espontáneos,lograr estabilidad médica o mantener la vida. El pacientecandidato para VMID requiere traqueostomía para establecerla ventilación, pero ya no requiere cuidados intensivos nimonitoreo continuo.(8-11)

Se entiende como VMP aquella entregada por más de 6horas diarias durante más de 21 días. Se entrega a través detraqueostomía por equipos de ventilación mecánica completao “pesados” (turbina que permite flujo constante autogenerado)de diseño adecuado al uso en domicilio.

La presión positiva a la vía aérea se entrega en modalidadcontinua o CPAP (continuous positive airway pressure), oventilación mandatoria intermitente sincronizada (VMIS) conpresión de soporte positiva (PSV) y menos frecuentemente ventilación mecánica controlada (VMC). También se consideramodalidad de VMP aquella entregada por un generador deflujo con presión binivelada o BiPAP (bilevel positive airwaypressure) a través de traqueostomía.(8,11)

INDICACIONES

1. Síndromes de hipoventilación central

a. Primarios

i. Síndrome de hipoventilación central congénita(Síndrome de Ondine)

ii. Arnold Chiari

iii. Otras malformaciones tronco cerebral

b. Secundarios

i. Post quirúrgicos

ii. Post infecciosos

iii. Secundarios a malformaciones vasculares

2. Malformaciones esqueléticas

a. Cifoescoliosis

b.Displasias esqueléticas

c. Osteogénesis imperfecta

3. Enfermedades neuromusculares

a. Miopatías congénitas

i. Distrofia muscular de Duchenne

ii. Distrofia miotónica de Steiner, Thomsen

b.Parálisis diafragmática

c. Atrofia espinal congénita tipo I y II

d.Mielomeningocele

4. Enfermedades pulmonares crónicas

a.Displasia broncopulmonar

b.Secuelas postvirales

c.Fibrosis quística

5. Enfermedades de la vía aérea

a.Traqueomalacia

b.Broncomalacia

6. Obstrucción vía aérea superior y síndrome de apneaobstructiva del sueño (SAOS)

a.Prader Willi

b.Malformaciones craneofaciales :

i. Síndrome Goldenhar (Síndrome óculo aurículo vertebral)

ii. Asociación CHARGE

iii. Síndrome velocardiofacial.


Considerando las enfermedades asociadas a ventilaciónmecánica crónica, los objetivos de un programa de apoyodomiciliario y los recursos disponibles para su implementación,se puede definir los criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión

- Condición clínica estable sin cambios importantes enparámetros de ventilador en las últimas tres semanas.

- Estabilidad hemodinámica, sin requerimientos de drogasvasoactivas.

- Requerimientos de:

• O2 con FiO2 < a 0.4

• Presión inspiratoria máxima (PIM) ² 25 cm de agua

• Presión positiva de fin de espiración (PEEP) ² 8 cmde agua.

- Vía aérea estable: Traqueostomía madura, estable ypermeable (sin malacia de la zona y/o sin granulomasque condicionen obstrucción de la vía aérea).

- Hipercapnia sin acidosis respiratoria.

Ventilación mecánica invasiva en el paciente crónico: Criterios de selección

Chateau B. elt al56

- Trastorno de deglución resuelto: gastrostomía y/o ali-mentación por sonda nasoduodenal o nasoyeyunal.

Criterios de exclusión

- Estado vegetativo crónico y/o con mínima respuesta,anencefalia, síndromes cromosómicos letales: trisomía18 y 13.

- Enfermedades neuromusculares de progresión rápida:Atrofia espinal congénita tipo I. Salvo que el paciente yase encuentre en ventilación mecánica invasiva crónicaal momento del diagnóstico.

- Enfermedades del parénquima pulmonar en etapaterminal: daño pulmonar crónico postviral, fibrosisquística.

- Otras enfermedades terminales: cardiacas, renales,metabólicas, etc.

- Enfermedad en fase inestable que requiera cuidados orecursos mayores a los que se puedan brindar endomicilio.

• Requerimientos de FiO2 > 0.40

• PEEP > 8 cm H2O

• Necesidad de monitoreo invasivo continuo.

• Traqueostomía “inmadura”.

- Oposición del paciente o de los cuidadores.

- Ambiente adverso para el tratamiento: Peligros físicoso químicos, falta de higiene, ambiente familiar adverso.

- Lactante menor de 1 año o menos de 10 kg de peso(relativo).

Algunos de estos criterios de exclusión tienen considera-ciones bioéticas en constante revisión, en especial lo referidoa los diagnósticos exclusión. Estas recomendaciones sesustentan en la posibilidad de entregar cuidados proporcionalesa las necesidades de los enfermos y conceptos de equidady justicia.(12)

Luego de identificar un posible candidato para ventilaciónmecánica crónica en domicilio, que cumpla con los respectivoscriterios de selección, es necesario realizar una evaluacióndetallada multidisciplinaria para certificar que el paciente seencuentre en las condiciones adecuadas para hacer el cambioa su hogar. Esta evaluación contempla:

- Fase inicial: Evaluación multidisciplinaria por equipo deUnidad de cuidados intensivos, broncopulmonar, kinesiólogocon experiencia en terapia ventilatoria, neurólogo (si se aplica),enfermera y asistente social.

• Determinar indicaciones y contraindicaciones.

• Determinar factibilidad de cumplimiento de objetivosen domicilio.

• Determinar la necesidad de recursos mas sofisticadosque los que se pueden proveer en domicilio.

• Determinar estabilidad y seguridad en el domicilio.

• Capacitación de cuidadores y paciente (si es posible).

Fase seguimiento

• Evaluación de calidad de vida.

• Supervisión de utilización de recursos.

• Control del crecimiento y desarrollo (controles desalud programados).

• Manejo de intercurrencias médicas.

• Supervisión y control ambulatorio (controles pro-gramados).

• Médico broncopulmonar para inicio de programa,interconsultar si es necesario, evaluación de espe-cialidad, control bianual.

• Médico para control clínico, visita mensual.

• Enfermera para chequeo general, de equipos, edu-cación y registro, visita quincenal.

• Kinesiólogo con experiencia en terapia ventilatoriapara chequeo de equipo y funcionamiento, visitasemanal.

• Kinesiólogo para terapia motora y respiratoria, visita2 veces por semana.

• Planes de mantenimiento y reposición de equipos.

• Plan de contingencia para resolución de emergencias.

PROYECCIÓN

Con la implementación de un programa de VMID se espera:

• Incorporar al sistema de atención primaria de saludcomo eje central facilitador del autocuidado de lospacientes y sus familias.

• Disminuir la morbilidad y mortalidad de los pacientesseleccionados en ventilación mecánica invasiva crónicaestable relacionadas a infecciones intrahospitalarias,fundamentalmente por neumonías asociadas a ventilaciónmecánica.

• Disminuir los gastos por hospitalizaciones en camas deunidades de cuidados críticos (intensivo e intermedio)

• Mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

• Mejorar la funcionalidad respiratoria y no respiratoriade los enfermos incluidos en el programa.

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57Ventilación mecánica invasiva en el paciente crónico: Criterios de selección



Ventilación mecánica prologada con BiPAP a travésde traqueostomíaDra. Soledad Montes(1), Dra. Mireya Méndez(2), Klgo. Patricio Barañao(3), E.U. PamelaSalinas(4), Dr. Francisco Prado(5)

1. Becada Neumología Pediátrica, Universidad de Chile. Hospital Josefina Martínez2. Pediatra Broncopulmonar. Directora Hospital Josefina Martínez3. Kinesiólogo, Hospital Josefina Martínez4. Enfermera Universitaria Hospital Josefina Martínez, Programa AVNI-MINSAL, Chile5. Pediatra Broncopulmonar Hospital Josefina Martínez. Sección Respiratorio, Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile, Programa AVNI-MINSAL, Chile

58

Resumen

No existen reportes que describan el uso de equipos generadores de flujo con presión diferencialen 2 niveles (BiPAP) a través de traqueostomía para entregar ventilación mecánica prolongada (VMP)en niños. Este documento describe los criterios de selección, modalidad de uso y requerimientostecnológicos como guía para implementar esta estrategia ventilatoria.

Palabras Claves: VMP, BIPAP a través de traqueostomía, niños.

Correspondencia: Dr. Francisco Prado, Pediatra Broncopulmonar. HospitalJosefina Martínez, Sección Respiratorio, Departamento de Pediatría. PontificiaUniversidad Católica de Chile, Programa AVNI-MINSAL.Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

Con los avances diagnósticos y terapéuticos, la sobrevida delos pacientes con trastornos neuromusculares y con dañopulmonar crónico ha mejorado considerablemente.(1-5) Laindicación temprana de ventilación no invasiva (VNI) almomento de comprobar hipoventilación nocturna ha demos-trado mejorar la calidad de vida como también parámetrosclínicos y funcionales, principalmente en pacientes con enfer-medad neuromuscular.(6,7) Otro aspecto importante serelaciona con la reducción en los costos del manejo de estospacientes al disminuir la frecuencia de hospitalizacionesgeneralmente por exacerbaciones respiratorias con falloventilatorio secundario a neumonías y atelectasias.(6,8)

Sin embargo, distintas publicaciones, guías y normas en elmanejo domiciliario de estos pacientes, han señalado que laventilación mecánica invasiva es preferible cuando la reservaventilatoria impide su manejo con intervalos libres de soportede presión positiva en la vía aérea, sobre todo en aquelloscon mal manejo de las secreciones, tos débil y ausencia dereflejos deglutorios, condiciones que obligan a traqueostomizarpara ventilar en forma prolongada.(8-10)

En Chile, desde el año 2006 se cuenta con un programagubernamental destinado a cubrir necesidades de VNI domi-ciliaria nocturna en pacientes menores de 20 años.(11) Hasido necesario extender la cobertura de las prestaciones apacientes con ventilación mecánica prolongada, en quienesla interfase necesaria para la entrega de este soporte es una

traqueostomía.(12) En un grupo seleccionado de estos pacientesse ha abordado este desafío utilizando generadores de flujocon entrega de presión bi-nivelada (BiPAP). Sin embargo, noexiste en la literatura médica evidencia de la posible eficaciay seguridad del uso de ventiladores para VNI a través de unatraqueostomía como técnica de ventilación mecánica prolon-gada.

El propósito de este escrito es describir la metodologíapara la ventilación mecánica prolongada con BiPAP a travésde traqueostomía con énfasis en los criterios de selección delos pacientes y de los equipos, la modalidad de uso y losrequerimientos tecnológicos complementarios.

RESPALDO CLÍNICO Y FISIOLÓGICO

Para planificar las estrategias apropiadas que permitan abordareste desafío y llegar a construir un Programa de ventilaciónmecánica invasiva (VMI), complementario al de VNI domici-liaria, es necesario distinguir con claridad 2 grupos de pacientes.El primero constituido por aquellos con necesidad de tra-queostomía y asistencia ventilatoria con equipos tradicionalesciclados las 24 horas del día, sin intervalo libre o ventanas dedesconexión y con ausencia de los mecanismos de protecciónglótica que generalmente ha obligado a alimentar por gastros-tomía.

El segundo grupo, esta constituido por pacientes condebilidad de la bomba, esfuerzo ventilatorio deficiente o consíndrome de apnea obstructiva del sueño, todos eventospatológicos que se potencian al dormir, pero pueden sermanejados apropiadamente con generadores de flujo y presiónen dos niveles (BiPAP) con interfases constituidas por mascarillasnasales o nasobucales, evitando el requerimiento de una vía

59

aérea artificial, es decir tributarios de VNI.

Sin embargo, es posible identificar un tercer grupo consti-tuido por pacientes que requieren traqueostomía, que hanestado ventilados en forma estable por enfermedades pul-monares, de la vía aérea o compromiso de la caja torácica,en los cuales son posibles periodos de desconexión o pre-sentan buena tolerancia a modalidades con presión de soporteventilatorio (PSV). Incluso alguno de ellos pueden ser consi-derados en tránsito desde la ventilación invasiva a la noinvasiva.

En los pacientes de este grupo de complejidad intermediay también en el primer grupo de ellos han existido experienciasaisladas y no sistemáticas de conexión de BiPAP a través detraqueostomía.(12,13) Diferentes recomendaciones apuntanal beneficio de equipos de ventilación mecánica ciclados portiempo y en los últimos años, preferentemente limitados porpresión para la entrega de ventilación domiciliaria prolongada.

Es así, como una nueva generación de equipos con turbinay con compresor permiten entregar flujo continuo, frecuenciarespiratoria (FR) de respaldo y presión de soporte ventilatoria(PSV), optimizando modalidades de ventilación mandatoriaintermitente sincronizada (SIMV) donde el esfuerzo delpaciente permite un ciclo asistido al usar como umbral dedisparo o trigger variaciones en el flujo o presión en la víaaérea asegurando ciclos mecánicos y otros propios, de talmodo de minimizar el trabajo respiratorio por el paciente.(14)

En nuestro concepto, del punto de vista fisiológico, esposible el uso de BiPAP a través de traqueostomía al existiruna transferencia eficiente de las presiones generadas en lavía aérea, que permitan mantener una apropiada ventilaciónalveolar, idealmente cuando existe tolerancia a la PSV.

Sin embargo aspectos de seguridad y desempeño de losequipos son consideraciones que limitan su indicación. Unode los puntos conflictivos es la ausencia de alarmas efectivas,como también la posibilidad de hipoventilación al no lograrser transferida eficientemente el diferencial de presión a unatasa de ventilación alveolar mínima necesaria (volumen minutono logrado). Otro punto de controversia es que estos equipospudiesen generar una tasa de flujo alta que limite la toleranciadel enfermo o que pueda generar complicaciones comoneumotórax.

Para el uso eficiente y seguro de BiPAP a través de tra-queostomía (TQT), se requiere de un equipo multidisciplinariocapacitado, educación continua de los cuidadores, monitori-zación del paciente, uso de un portal exhalatorio y un sistemade termo-humedificación apropiado. Los generadores deflujo en dos niveles y en especial los BiPAP entregan flujo endesaceleración durante la cobertura de la demanda ventilatoria.

Pueden producir ciclos mecánicos en los cuales el términoserá dependiente del tiempo inspiratorio (Ti) en relación ala FR fijada o por el tiempo inspiratorio establecido por eltronco cerebral del paciente. Realizan ajustes de la tasa deflujo para mantener la presión inspiratoria y espiratoria quese ha fijado. La nueva generación de equipos agregan lasventajas de programas de entrega de un volumen minuto

promedio asegurado (AVAPS) con alarmas para este parámetroque tendrían potencialmente la ventaja de minimizar el riesgode hipoventilar, sin exponer al riesgo de hiperpresión y rupturaalveolar.(14)

Los BiPAP más tradicionales (Respironic ST/D) pueden sergatillados por un sensor de flujo incluso en pacientes menoresde 10 kilos con un umbral de 40ml/segundo por más de 30milisegundos (ms). En los nuevos equipos que permitendisparar según la forma de la curva de flujo para las faseinspiratoria y espiratoria (tecnología autotrack sensitivity deRespironics), el trabajo respiratorio se minimiza al inicio dela inspiración y mejora el termino del ciclo respiratoriooptimizando la sincronía paciente - ventilador.

Esta nueva generación de equipos de Respironics detectanel flujo y su morfología a través de dos algoritmos: a) umbralde trigger inspiratorio de 6 ml/segundo en un periodo de 30ms, b) seguimiento de la curva en la tasa de flujo del paciente,iniciando la inspiración y espiración en respuesta a los cambiosen el patrón respiratorio del paciente y fugas en el circuito.

Un estudio en adultos en fase de destete de la VMI comparóun ventilador convencional en modalidad CPAP 5 cm deH2O + 5 cm de H2O de PSV con el funcionamiento parapresiones equivalentes en un BiPAP ST/D, EPAP 5 cm e IPAP

Tabla 1.- Criterio de inclusión BiPAP a travésde traqueostomía.

1. Niños en ventilación mecánica invasiva prolongadaa través de traqueostomía con ventiladores con-vencionales por más de 21 días y con más de 6horas de requerimientos ventilatorios continuosal día.

2. Condición clínica estable, sin cambios en susparámetros ventilatorios o clínicos en los 30 díasprevios al ingreso a protocolo.

3. Requerimientos de FiO2 menor de 0.3 *

4. Paciente con traqueostomía que se encuentrensin soporte ventilatorio, pero en las siguientescondiciones clínicas.

a) Aumento del trabajo respiratorio definido porpolipnea mayor a 2 DS para la edad.

b) Hipoventilación definida por: hipercapnea(PaCO2 mayor de 50 mmHg) o pobre auscultacióndel murmullo pulmonar en planos posterobasalesaxilares.

c) Posterior a establecer CPAP mayor o igual a 5cm de agua presenten disminución de la polipnea,disminución de la hipercapnea y/o mejoría en laauscultación pulmonar

5. Consentimiento informado.

* Los equipos utilizados no disponen de mezclador aire-oxígeno, porlo que no tiene un perfil de seguridad adecuado para pacientes conrequerimientos mayores.

Ventilación mecánica prologada con BiPAP a través de traqueostomía

Montes S. et al60

Registro

En cada paciente registrar género, edad, diagnóstico, modelodel BiPAP, modalidad y parámetros de ventilación: presionesutilizadas (IPAP y EPAP), frecuencia respiratoria de respaldo,uso de volumen corriente promedio asegurado con presiónde soporte (AVAPS) y flujo de oxígeno. En caso de contarcon ventilómetro realizar 3 ventilometrías por paciente:

1) Ventilometría inspiratoria posterior al portal exhalatorio (Q1)

2) Ventilometría espiratoria pre-portal exhalatorio (Q2)

3) Ventilometría espiratoria post-portal exhalatorio (Q3).

La medición de Q1 nos permite saber cual es el Q inspi-ratorio que entrega el equipo al paciente. La diferencia entreQ2-Q3 nos indica la tasa de flujo que escapa a través delportal exhalatorio (leak). Este flujo de escape o leak impidela recirculación de CO2, considerando el uso de un circuitomonorama (Figura 1).

Es deseable medir la presión generada en el sistema antesde la conexión a la traqueostomía con un manómetro ad-hoc calibrado en centímetros de agua (presión posterior alportal exhalatorio), con objeto de constatar que son equiva-lentes a los programados en el BiPAP (Figura 2).

Consignar la tolerancia a este tipo de ventilación en cadapaciente, antes y a la hora de iniciada la ventilación por BiPAP,registrando los siguientes parámetros clínicos y de laboratorio:

1.- Parámetros clínicos:

• FR (Programada o de respaldo más la gatillada por cadapaciente)

• Frecuencia cardiaca (FC)

Tabla 1.- Criterio de exclusión BiPAP a travésde Traqueostomía.

1. Niños con condición clínica o parámetrosventilatorios inestables, FiO2 mayor a 0.3*

2. Requerimientos de soporte ventilatorio menora 6 horas /día.

3. Padres o paciente mayor de 15 años que rehúsala terapia.

4. Mala tolerancia o fracaso definido como uno otodos los eventos que se detallan: desaturación,taquicardia o bradicardia, hipoventilación de-finida como pobre auscultación en planospostero-basales y axilares de los campos pulmo-nares o aumento de la PaCO2 en más de4 mmHg del basal o pH menor a 7.20.

de 10 cm de H2O.(15) El generador de flujo fue equivalenteal respirador convencional en minimizar el trabajo respiratorio,siendo igualmente eficaz y seguro en ventilar pacientes condemandas ventilatorias parciales que se recuperan de unainsuficiencia respiratoria aguda, varios de ellos ventilados através de una traqueostomía.

Otro estudio en adultos comparando un ventilador con-vencional (Evita IV) gatillado por flujo inspiratorio (2 L/m) ypor la disminución a 1/4 del Qmax para liberar la espiración,con un BiPAP (Vision) en que el algoritmo de disparo sedetermina por la forma de la curva de flujo (autotrack deRespironics) demostró que esta ultima opción es más sensibley eficiente en disminuir el trabajo inspiratorio que las moda-lidades clásicas de PSV como también logró una mejorsincronía en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda.(16)


Los criterios de inclusión y exclusión considerados para laventilación mecánica invasiva prolongada administradacon BIPAP a través de TQT se presentan en la tabla 1 y 2.

Figura 2. Registro de la presión en el circuito con un manómetro anaeroide.Figura 1. Diagrama de los sitios para la medición de los flujos en elcircuito de conexión.

Q insp.

Q esp.

Q 2 Q 1

Q 3Portalexhalatorio

61

• Saturación arterial de oxígeno (SpO2)

• Auscultación pulmonar de las bases

• Presencia de retracción de partes blandas

• Requerimiento de oxígeno

• Autonomía: número y duración de ventanas

• Duración: número de horas al día con uso de BiPAP

2.- Parámetros de laboratorio

• Los gases sanguíneos deben ser registrados, fundamen-talmente para evaluar si existe una tasa de ventilacióneficiente. Es recomendable tomar el primer registroentre las 2 a 4 horas de conexión. Los registros poste-riores deben realizarse al momento de efectuar cambiosen los parámetros ventilatorios o al existir cambiosclínicos que así lo justifiquen. Los controles en pacientesestables son recomendables cada 3 o 4 meses. Losanalizadores de sangre por micro-método permitenrealizar el examen sin la necesidades de enviarlos allaboratorio, teniendo el resultado en 3 minutos y facili-tando el manejo institucional y ambulatorio.

• Los registros capnográficos permiten obtener la curvadel CO2 espirado (PTCO2), es importante que elanalizador sea interpuesto antes del leak exhalatorio.

Equipos para entregar ventilación mecánica prolongada(VMP) con BiPAP a través de traqueostomía

Se recomienda el uso de cánula de traqueostomía sin balóncuyas dimensiones dependen del diámetro de la vía aérea.En los pacientes que no tengan obstrucción de la vía aéreasupraostoma se puede usar una válvula de fonación Passy-Muir.

Los equipos generadores de flujo con presión bi-niveladaque hemos utilizados han sido Bipap Respironics ST/D,Harmony, Syncrhony y Carina Home de Dräguer. Para laconexión a la traqueostomía se recomienda usar un corrugadocorto (Omniflex), que permite la movilidad, disminuyendoel riesgo de desconexión o decanulación. Un conector 15/22mm (diámetro interno/diámetro externo) cuyo portal exha-latorio es una perforación de 2,5 mm, que impide la recircu-lación de CO2. Para la entrega de aerosolterapia usamos unadaptador para inhalador de dosis medida (IDM) (Figura 3).

El circuito para conexión es un corrugado de 22 mm consuperficie interna lisa. La humidificación activa puede realizarsecon una base termohumedificadora propia de cada una delas marcas de generadores de flujo (hemos utilizado el modeloRemstar de Respironics) o con bases calefactoras de usoregular en ventiladores mecánicos (Fisher & Paykel modelosHC-150 y MR-810) (Figura 4). Para impedir la condensaciónde agua en el corrugado se puede cubrir con una funda depolietileno, es recomendable también el uso de una trampade agua. El uso de un cable endocalefactor es compatiblecon una base termohumedificadora MR-810.

En pacientes mayores de 10 años que no presentan com-plicaciones (secreciones espesas, broncoconstricción u otroselementos clínicos vinculados a pobre termohumedificaciónde la vía aérea) se puede utilizar humidificación pasiva condispositivos heat and moisture exchanger (HME) por tiemposcortos o en traslados.

En aquellos pacientes sin intervalos libres de desconexiónse debe usar una batería externa para traslados y frente acortes de energía. Respironics ha diseñado una unidad portátil(battery pack) que tiene una autonomía máxima de 8 horassegún los parámetros programados.

La elección de las presiones dependerá de la tolerancia ydel tipo del trastorno ventilatorio. Pacientes con riesgo deatelectasia u obstrucción dinámica de la vía aérea suelenrequerir titulaciones de EPAP más altos que los habituales (5-6 cmH2O). No obstante, presiones mayores a 10 cmH2Opuede asociarse a disminución del retorno venoso y es maltolerado. La presión positiva binivelada disminuye el trabajorespiratorio, un diferencial de presión (IPAP-EPAP) menor a4 cmH2O reduce este objetivo y minimiza la tasa de ventilaciónefectiva, especialmente en intercurrencias y en pacientespequeños con enfermedad neuromuscular.

En lactantes con atrofia espinal tipo I y VNI con diferenciales

Ventilación mecánica prologada con BiPAP a través de traqueostomía

Figura 4. Bases termohumidificadoras.

Figura 3. Insumos necesarios para entregar ventilación mecánica prolon-gada con BiPAP a través de traqueostomía

IDM Omniflex

Corrugado22mm

Portalexhalatorio

Cánula detraqueostomía

Fischer y Paykel, modelos HC-150 y MR-810

Respironics, Modelo REMSTAR

REFERENCIAS

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de presión en rango alto (10 cmH2O) se logra un mejordesarrollo de la caja torácica.(17) Es posible que estos resultadosse reproduzcan si la interfase es una traqueostomia. El usode frecuencia de respaldo se recomienda en pacientes conapneas centrales o riesgo de hipoventilación. El tiempoinspiratorio dependerá de las características del trastornoventilatorio, obstructivo o restrictivo (para los primeros esimportante limitar el tiempo inspiratorio máximo y en lossegundos asegurar un tiempo inspiratorio mínimo).

En pacientes sobre los 20 kilos se puede utilizar la opciónde ventilación con AVAPS, disponible en el modelo Synchronyde Respironics, que otorga un volumen minuto promedioasegurado, con un volumen corriente de 200 ml comoprogramación mínima (Figura 5).

Alarmas

Las alarmas internas de los equipos para desconexión se fijanen 15 segundos. La alarma de apnea puede producir falsospositivos debido a que el equipo no logra detectar el aireespirado por fuga en el sistema (leak espiratorio o por latraqueostomia). El BiPAP Synchrony con modalidad AVAPSpermite utilizar alarma de volumen minuto mínimo, unaopción similar para programación de un volumen corrienteasegurado la tiene el equipo Carina Home de Dräguer. Sedebe utilizar un monitor cardiorrespiratorio con alarmas deSpO2 y FC, en los rangos apropiados para cada paciente.

COMPLICACIONES

Es importante documentar las siguientes complicacionesrelacionadas con VMP:

• Traqueobronquitis• Neumonía• Neumotórax• Atelectasias• Hipoventilación

• Hiperventilación

62

• Accidente de cánula (obstrucción, decanulación accidental,desconexión)

• Falla en el funcionamiento de equipos (BiPAP, basecalefactora, batería de respaldo)

• Mortalidad. Es fundamental consignar la causa: neumonía,hipoventilación, atelectasias, accidente de cánula, neu-motórax, otras

CAPACITACIÓN PARA LOS USUARIOS: CUIDADORESY PADRES

Los aspectos básicos que deben ser abordados en un plande capacitación son:

• Uso y cuidados del BiPAP a traqueostomia.

• Cuidados de traqueostomía: Cambio de cánula, aseoperiostoma, aspiración secreciones de la vía aérea.

• Detección de signos y síntomas que puedan evidenciarcomplicaciones.

• Reanimación cardiopulmonar básica.

CONCLUSIÓN

Los aspectos abordados en este documento permiten esta-blecer un marco referencial para el uso de BiPAP a través detraqueostomía como una estrategia de ventilación mecánicaprolongada sustentada en aspectos clínicos y tecnológicos.En nuestra experiencia, pacientes en VMP que toleran periodosde desconexión, PSV o se encuentran en transito desde laVMI a la VNI pueden ser manejados, en forma segura, conesta estrategia ventilatoria hospitalizados y en el domicilio. Elregistro sistemático de las variables mencionadas ayudará adefinir costos, beneficios y riesgos de esta modalidad ventilatoriacomparándola con los equipos clásicos para entregar VMP.

Agradecimientos

A todos los profesionales del programa AVNI y del HospitalJosefina Martínez, por su labor incondicional con nuestrospacientes en pos de lograr su mejor manejo y calidad de vida.

Montes S. et al

comparación

<1 cmH20/minIPAP Máx.

IPAP Mín.EPAP

Vtobjetivo

Vte=Vtpaciente

Soporte depresión adaptadaautomáticamente

Estimación del volumentidal del paciente

Establecer volumentidal objetivo

Figura 5. BiPAP con opción AVAPS. (Presión de soporte con volumencorriente promedio asegurado).

63Ventilación mecánica prologada con BiPAP a través de traqueostomía

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Cuidados de niños con traqueostomíaDr. Fernando Paz(1), Dra. Alejandra Zamorano(2), Dra. Rebeca Paiva(3),Dr. Yuri Hernandez(4), Klgo. Paula Mödinger(5), Klgo. Gonzalo Moscoso(5)

1. Neumólogo Pediatra. Hospital San Martín de Quillota2. Neumólogo Pediatra. Hospital Sótero del Río3. Neumólogo Pediatra. Hospital Exequiel González Cortés4. Neumólogo Pediatra. Hospital Regional de Los Ángeles5. Kinesiólogo. Hospital Josefina Martínez, Programa AVNI-MINSAL, Chile

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Resumen

Existe un número creciente de niños con vía aérea artificial, que han debido ser traqueostomizadospor necesidad de recibir ventilación mecánica prolongada o por causas congénitas y adquiridas deobstrucción de la vía aérea superior. Aproximadamente un 40 % de los pacientes tienen requerimientostecnológicos especiales que limitan aún más su posibilidad de manejo ambulatorio. El presentedocumento aborda los principales cuidados necesarios de observar para facilitar los manejos domiciliariosentregados por la familia, sus cuidadores inmediatos y el equipo de salud.

Palabras Claves: Niños, traqueostomía, cánula, cuidados en domicilio.

Correspondencia: Dr. Fernando Paz C. Neumólogo Pediatra, Hospital SanMartín Quillota. Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

La traqueostomía (TQT) es una técnica que consiste encolocar un tubo en la tráquea para proveer ventilaciónmecánica prolongada (VMP) o superar una obstrucción críticade la vía aérea superior (OVAS).(1-2) Las indicaciones de TQThan cambiado en los últimos años, disminuyendo las causasinfecciosas y aumentando aquellas por OVAS tanto congénitascomo adquiridas. Como también aquellas relacionadas a VMP,principalmente en niños con enfermedades neuromuscula-res.(3-5) En Chile no existen estadísticas oficiales del númerode niños con TQT, sin embargo se han reportado series depacientes con necesidades tecnológicas especiales, especial-mente VMP, en quienes la TQT ha sido requerida en formatransitoria o permanente.(6-7)

Las recomendaciones sobre cuidados de niños con TQTson internacionales y se basan en experiencias y consensosde expertos debido a la ausencia de estudios randomizados.(5)

El manejo crónico de niños con TQT debe ser realizado ensu hogar.(4,5) Referencias internacionales y nacionales demues-tran que las complicaciones pueden ser evitadas o minimizadas,guiando el manejo domiciliario en forma adecuada y seguracon la supervisión de un equipo experimentado multidiscipli-nario, junto a cuidadores debidamente capacitados.(8-12)

Este capítulo aborda los principales cuidados que debenrecibir los niños con TQT. Se incluyen aspectos de selecciónde la cánula de traqueostomía y los modos más apropiadospara su fijación. Las recomendaciones relacionadas a laperiodicidad en el cambio de la cánula, termo-humidificación

y aspiración de la vía aérea; vigilancia microbiológica, moni-torización y las complicaciones posibles que deben serreconocidas para optimizar el manejo institucional y en eldomicilio.

SELECCIÓN DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMIA

La cánula para TQT es un tubo curvo que se inserta en elostoma y consta de tres elementos básicos: cánula externa(con o sin balón), que se ajusta al cuello usando cintas ypermite que la cánula se mantenga en su posición, evitandofugas de aire y decanulación accidental; cánula interna móvil(con o sin fenestración), que se inserta y fija una vez retiradoel obturador y puede ser removida por períodos breves parasu limpieza; obturador, que permite guiar la cánula externadurante su inserción (Figura 1,2 y 3).

En la actualidad existen diferentes tipos de cánula en funciónde las necesidades de cada paciente por lo que su eleccióndebe ser individual. Para esto es importante considerar laedad, el motivo de la TQT, tamaño y forma de la tráquea,existencia de OVAS, necesidad de ventilación mecánica,indemnidad de los mecanismos de protección glótica y si esposible el uso de válvula para fonación (Tabla 1).

La radiografía de tórax y de cuello en proyección antero-posterior y lateral, la tomografía axial computada (TAC) dealta resolución y estudios endoscópicos con broncoscopíarígida (BR) y fibrobroncoscopía (FBC) permiten evaluar laanatomía y fenómenos de obstrucción dinámica de la víaaérea que ayudan en la selección de la cánula y válvulas defonación(4,5)

65

Figura 1.- Fijación de la cánula: Confirmando la tensión correcta de la cintas(12)

Composición de la cánula(5)

Existen cánulas de TQT de metal (poco usadas en pediatría),de polivinilo y silicona. Estas últimas son preferidas por suflexibilidad y adaptación a la vía aérea. Su superficie lisa reducela adhesión de secreciones, son fáciles de limpiar y cambiar.

Cánulas con balón

El balón es un globo suave alrededor del extremo distal.Existen de 3 tipos, alto-volumen/baja-presión, bajo-volumen/alta-presión y balón de espuma. Se prefieren losbalones de alto-volumen/baja-presión para reducir al mínimolos riesgos de trauma sobre la pared de la vía aérea.

Cánulas fenestradas

Tienen fenestraciones o hendiduras antes del codo de lacánula con objeto de mejorar el flujo translaringeo durantela espiración y facilitar la fonación. En niños las cánulas concamisa (cánula interna) y aquellas con balón son utilizadasinfrecuentemente. La cánula interna disminuye el diámetrode la vía aérea artificial y el balón se asocia más frecuentementea traumas en el sitio de oposición sobre la traquea.(5) En losniños pequeños las cánulas fenestradas no se recomiendanya que aumenta el riesgo de granulomas.(5) En nuestro mediolas marcas de cánula de traqueostomía más utilizadas sonPortex, Shiley, Rüsch y Tracoe.

Fijación de cánula de traqueostomía

En niños con OVAS, la correcta fijación de la cánula es vital.Existen varios materiales disponibles para asegurar la posición,tales como cintas de velcro, cintas de tela y cadenas de aceroinoxidable. Las más utilizadas son las cintas de tela. Las cintasde velcro pueden soltarse y estarían reservadas en niños enquienes la decanulación accidental no debería causar efectosadversos serios. Las cadenas de acero en general no seutilizan. La tensión de las cintas debe ser suficiente para

prevenir una decanulación accidental, pero también debepermitir cambios en el radio del cuello durante el llanto, larisa y la alimentación del niño. La tensión correcta es cuandonos permite introducir un dedo en la región posterior decuello en flexión (Figura 1).

Los elementos conectados a la cánula de TQT, tales comocircuitos del respirador, deben estar aseguradas de tal maneraque eviten tensión y movimientos de la cánula y por endelesiones sobre la mucosa traqueal.

Frecuencia de cambios

La frecuencia con la cual una cánula de TQT debe sercambiada depende de la permeabilidad de la vía aérea, dela presencia de infección y características de las secrecionestraqueobronquiales (viscosidad, cantidad). Actualmente noexisten trabajos que asocien la frecuencia de los cambios conla ocurrencia de morbilidad o complicaciones. La AmericanThoracic Society (ATS) recomienda cambios semanales, sinembargo no existe consenso a este respecto.(5) En el ProgramaChileno de Ventilación Domiciliario se recomienda que deexistir permeabilidad de la cánula, los cambios se planificanmensualmente.(18,19) El cambio de cánula debe realizarsesegún un protocolo establecido y por personal entrenado(cuidadores y padres). Siempre debe participar mínimo dospersonas, disponer de cánulas de menor tamaño, equipo deaspiración y una bolsa-máscarilla para asegurar una buenaventilación y oxigenación en caso de cambios difíciles. Encaso de ostomas muy estrechos y dificultades en la recanulacióncon una cánula de menor tamaño, puede intentarse pasaruna sonda delgada de aspiración, 10 French (F) que sirva deguía para facilitar la reposición de la nueva cánula.

Recomendaciones para la elección de cánula de TQT,sistemas de fijación y frecuencia en los cambios(5)

1.- La elección de la cánula debe ser individual. La edades el parámetro más importante a considerar. Enmenores de 1 año se recomienda usar cánulas neona-tales (Tabla 1).

2.- La cánula debe extenderse al menos 2 cm más allá delostoma y 1 a 2 cm por sobre la carina.

Figura 2-3.- Cánula con obturador y cánula con balón inflado y desinflado.


66

3.- El diámetro externo de la cánula no debe exceder los2/3 del diámetro de la tráquea favoreciendo de estamanera el flujo translaringeo y evitando el daño en lapared traqueal.

4.- La cánula en su porción distal a la curvatura debemantenerse paralela y concéntrica a la pared de latraquea.

5.- Se recomienda inicialmente confirmar la posición ytamaño adecuado de la cánula con una radiografía decuello o una FBC.

6.- Verificar diariamente la fijación de la cánula y la tensióncorrecta de las cintas para evitar decanulaciones acci-dentales.

7.- No existen recomendaciones sobre las ventajas de un

Tráquea Diámetro PT-1m 1-6 m 6-18m 18m-3 a 3-6 a 6-9 a 9-12 a 12-14 a(mm) 5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 0-13 13

Shiley Tamaño 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5

DI(mm) 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 6.5

DE(mm) 4.5 5.2 5.9 6.5 7.1 7.7 8.3 9.0

Longitud 30 32 34 36 ------- ------- ------- ------NN(mm)

*con balón Longitud 39 40 41 42 44* 46* -------- -------PED(mm)

Longitud -------- ------- ------- ------- 50* 52* 54* 56*PDL(mm)

Portex Tamaño 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 --------

DI(mm) 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 --------

DE(mm) 4.5 5.2 5.8 6.5 7.1 7.7 8.3 --------

Longitud 30 32 34 36 ------- ------ ------ --------NN(mm)

Longitud 30 36 40 44 48 50 52 ---------PED(mm)

Tracoe Tamaño 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 --------

DI(mm) 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 --------

DE(mm) 3.6 4.3 5.0 5.6 6.3 7.0 7.6 8.4 --------

Longitud 30 32 34 36 ------- ------- ------ ------ --------NN(mm)

Longitud 32 36 40 44 48 50 55 62 ---------PED(mm)

Rüsch Tamaño -------- 3.0 4.0 -------- 5.0 -------- 6.0 --------

DI(mm) -------- 3.0 4.0 -------- 5.0 -------- 6.0 --------

DE(mm) -------- 4.8 6 -------- 7 -------- 8.2 --------

(m: meses, a: años, PT: prematuro, DI: diámetro interno, DE: diámetro externo, NN: neonatal, PED: pediátrica)

Tabla 1.- Parámetros para la elección de la cánula de TQT según la edad(2)

Paz F. et al

67

tipo particular de cintas, sin embargo nosotros prefe-rimos las cintas de tela vs las de velcro por el riesgode éstas de soltarse accidentalmente.

8.- Nuestra conducta es realizar cambios mensuales sinembargo de acuerdo a la viscosidad, cantidad desecreciones y permeabilidad de la cánula estos cambiospueden ser más frecuentes.(18,19)

ASPIRACIÓN DE LA VÍA AÉREA Y MANEJO DE SECRE-CIONES(4,5)

Frecuencia

La aspiración de la vía aérea debe realizarse en base a lanecesidad de cada paciente, considerando su capacidad paragenerar tos efectiva, la cantidad o viscosidad de secrecionestraqueales y siempre cuando existan signos de obstrucciónde la cánula de TQT. La succión de rutina debe hacerse almenos dos veces al día, mañana y noche, asegurando lapermeabilidad del tubo. Los cuidadores del niño deben estarentrenados para asistir en la aspiración de secreciones y debedisponer en todo momento equipos (bombas) de aspiración.

Técnica de aspiración

Técnica de aspiración con catéter medido: Es importantemedir previamente el largo del catéter de aspiración que seinsertará en la cánula de manera que sobrepase aproximada-mente 0,5 cm del borde de ésta (los orificios laterales delcatéter de aspiración deben sobresalir de la cánula), evitandode esta forma el daño e irritación de la mucosa traqueal queocurre frecuentemente al realizar aspiraciones más profundas.La aspiración debe durar sólo algunos segundos y se reco-mienda aspirar rotando el catéter durante su retiro. La técnicade aspiración puede ser estéril o limpia. La primera consisteen utilizar guantes y catéter estéril, recomendada en ambienteshospitalarios y la segunda utilizada en el hogar, con catétery guantes limpios no estériles o sólo lavado de manos.

Bombas de aspiración

Dependiendo de la movilidad del paciente, es posible requerirmás de un sistema para la aspiración de la vía aérea.

1.- Bomba de succión estacionaria, con manómetro quenos permita medir la presión negativa entre 80 y 150cm/H2O y botella o receptor de secreciones lo sufi-cientemente fácil de remover y con un volumen quepermita acumular las secreciones del día.

2.- Bomba de succión portátil, que cuente con bateríaspara asegurar autonomía durante los desplazamientos.

3.- Bomba de succión mecánica manual o de pie.

Humidificación

La vía aérea superior permite la humidificación, calefacción

y filtración del aire inspirado. La falta de esta función producetrastornos del barrido mucociliar, daño de las glándulasmucosas, desorganización del epitelio respiratorio y desca-mación celular resultando en un espesamiento de secrecionesy producción de tapones mucosos. Es importante por lotanto en el manejo de la TQT implementar un sistema quepermita el acondicionamiento del aire inspirado, lograndoidealmente temperaturas de 32 a 34 º C y una humedadabsoluta de 36 a 40 mg/L a nivel de la carina. Los sistemasde humidificación pasivos (nariz artificial) son filtros intercam-biadores de calor y humedad que contienen material hidrofílicoy retiene la humedad del aire espirado. Las ventajas son subajo costo, no requieren fuente eléctrica y permiten movilidad,sin embargo, su eficiencia es limitada. Otro sistema son loscollares de TQT que son sistemas que utilizan un reservorioexterno eléctrico que humidifica y caliente en forma activay más eficientemente el aire inspirado. Este sistema limita lamovilidad y se recomienda durante el sueño o en niños queno se desplazan.

Recomendaciones para la aspiración de la vía aérea ytermo-humidificación

1.- En el manejo de una TQT considerar siempre un sistemade humidificación y calentamiento del aire inspirado quepermita mantener en lo posible las condiciones fisiológicasde termo-humidificación.

2.- El método empleado dependerá de las condicionesindividuales de cada niño considerando la situación mórbida,eficiencia, seguridad, costo y facilidad técnica.

3.- La frecuencia de aspiración dependerá del paciente. Serecomienda la técnica con catéter medido, tiempo de aspira-ción corto (segundos), presiones de aspiración controladas, aspiración y rotación del catéter al retirar la sonda, ventilacióncon bolsa al término del procedimiento para restituir lacapacidad residual funcional.

4.- Se recomienda utilizar técnica de aspiración estéril enambiente hospitalario y técnica limpia en el hogar.

Válvulas de fonación

Las válvulas de fonación son dispositivos comúnmente usadospara el cuidado de pacientes con TQT. Las más comunesson las válvulas de disco o diafragma. Consisten en una válvulaunidireccional que se abre durante la inspiración, permitiendola entrada de aire a la vía aérea y se cierra durante la espiración,dirigiendo el flujo hacia las cuerdas vocales permitiendo lafonación. Otros beneficios descritos son: Disminución deaspiración de secreciones oronasales, mejoría de la deglución,sensibilidad de la laringe y mejoría del olfato. La contraindicaciónpara su uso es un flujo translaringeo insuficiente, lo que puedeestar condicionado por una OVAS o por una relación deldiámetro cánula y traquea muy estrecho. Estas dos condicionesdeben ser evaluadas siempre previo a instalar una válvula defonación. Los principales complicaciones descritas son espasmolaríngeo, dificultad respiratoria, neumotórax y edema pulmonar


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agudo. En su mayoría pueden evitarse cumpliendo con loscriterios de selección señalados. La presión registrada al iniciode la espiración en el espacio subglótico < 12 cm de H20se asocia a buena tolerancia.(20)

Recomendaciones de válvula de fonación(5)

1.- Todo niño con TQT tiene una limitación importantedel lenguaje y debe ser evaluado por un equipo multidiscipli-nario que potencie el máximo la adquisición y mantenciónde éste.

2.- Las válvulas de fonación pueden ser utilizadas en todaslas edades, sin embargo niños muy pequeños estarán limitadospor la relación del diámetro cánula /tráquea que no permiteun adecuado flujo de aire translaringeo.

3.- Se recomienda utilizarlas después del primer cambiode cánula, con estabilidad médica y certificando permeabilidadde la vía aérea. Habitualmente esto ocurre después de laprimera semana post TQT, se comienza gradualmente con1 a 2 horas diarias y se aumenta progresivamente segúntolerancia durante el día.

4.- Si la cánula es con balón, recordar siempre desinflarloantes de utilizar la válvula.

Complicaciones de TQT(1,5,14,15)

El manejo de niños con TQT puede ser seguro y con bajamortalidad (0 a 3,6%). Sin embargo existen complicacionesasociadas a secuelas graves o potencialmente fatales comoobstrucción de la cánula, decanulación accidental o fracaso enla recanulación (9,2%, 5,6% y 5% respectivamente).(13-15) Las

complicaciones se dividen en: a) Precoces: intraoperatorias ypostoperatorias inmediatas, < de 7 días de realizada la TQTy b) tardías, > de 7 días (Tabla 2).

Granulomas traqueales

Es la complicación tardía más frecuente, su localización habituales la pared anterior de la traquea por sobre el ostoma. Sinembargo, existen granulomas dístales por contacto del extremodistal de la cánula con la pared anterior o posterior de latraquea. La inflamación e infección contribuyen a su desarrollo.El tratamiento depende del tamaño, siendo conservador sies pequeño o asintomático y quirúrgico si es grande, obstruc-tivo o produce sangramiento.

Desplazamiento-obstrucción, decanulación accidental

Son complicaciones graves y potencialmente fatales. Puedenocurrir en cualquier momento. El manejo consiste enposicionar al niño de espaldas con el cuello semi-extendido,aspirar si existe sospecha de obstrucción por secreciones eintentar recanular con una cánula de igual o menor tamaño.Si esto fracasa se requiere apoyo ventilatorio con bolsa -mascarilla o boca-boca en espera de ayuda.

Estenosis traqueal

Los síntomas son tos, dificultad para eliminar secreciones,disnea y estridor. El estudio es con FBC que permite deter-minar, grado, sitio, causa y la extensión de la estrecheztraqueal. Actualmente la reconstitución virtual de la vía aéreacon TAC o resonancia nuclear magnética ayuda a precisar la

Tabla 2.- Complicaciones de la traqueostomía

Precoces Tardías

Hemorragia Granulamos traqueales, generalmente supraostoma

Decanulación accidental Traqueitis

Enfisema subcutáneo Decanulación accidental

Neumomediatino/ Neumotórax Obstrucción/desplazamiento de la cánula

Fístula traqueo-esofágica Traqueomalacia supraostoma de crecimiento lento

Lesión nervio laríngeo recurrente Erosión pared traqueal/ fístula traqueoesofágica tardía

Estenosis traqueal

Estenosis subglótica

Fístula traqueocutánea persistente

Paz F. et al

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anatomía. El tratamiento es médico o quirúrgico según elgrado de estrechez.

Fístula traqueal - arteria innominada

Complicación poco frecuente pero grave y eventualmentefatal. Se origina por el contacto y erosión de la pared anteriorde la tráquea y la arteria innominada. Los factores de riesgoson manipulación excesiva de TQT, balones con muchapresión o si la cánula se instala bajo el tercer anillo. Ocurreen el 75% de los casos 3 a 4 semanas después de realizadala TQT. El tratamiento es quirúrgico.

Fístula traqueo - esofágica

Su incidencia es muy baja, y puede ocurrir por erosión dela pared traqueoesofágica secundaria a la presión ejercida poruna cánula con balón inflado sobre una sonda nasogástrica.Se manifiesta con aumento de secreciones, disnea, distensióngástrica y aspiración de alimentos. Se confirma el diagnósticocon estudio contrastado de bario, TAC de mediastino o conFBC. El tratamiento es quirúrgico.

Infecciones

Al realizar una TQT la vía aérea queda desprovista de impor-tantes mecanismos de defensa que incluyen filtración, humi-dificación y calefacción del aire inspirado predisponiendo auna rápida y frecuente colonización bacteriana. Los microor-ganismos más frecuentes aislados son Pseudomona aeruginosa,Bacilos gram negativos entéricos y Staphylococcus aureus.(4)

No existen recomendaciones sobre frecuencia de vigilanciamicrobiológica en niños con TQT, sin embargo conocer losmicroorganismos que colonizan la vía aérea del pacientepuede ayudar a la elección de un tratamiento empírico.(22)

En pacientes adultos con tubo endotraqueal se recomiendaque la muestra microbiológica para cultivos cuantitativos seaobtenida en forma estéril, utilizando un catéter de aspiraciónconectado a un colector o trampa estéril. Se debe introducirel catéter hasta encontrar resistencia y no se debe diluir lamuestra. Si las secreciones son espesas, se debe aplicaraspiraciones intermitentes hasta conseguir la muestra. Estadebe ser enviada rápidamente al laboratorio.(16)

Para prevenir la colonización en infecciones por bacteriasnosocomiales se requiere reforzar el lavado de manos,aislamiento de contacto en pacientes colonizados con micro-organismos multiresistentes, mantener una buena temperaturay humidificación de la vía aérea y una apropiada técnica deaspirado de secreciones traqueales. El uso de antibióticostópicos alrededor del traqueostoma podría disminuir losepisodios de colonización/infección en niños, durante lasprimeras dos semanas posterior a la TQT, pero se requierenestudios controlados que lo confirmen.(21)

La mayoría de las infecciones son traqueitis y constituyencuadros leves que pueden ser manejados con antibióticosorales por 10 a 14 días. Las infecciones respiratorias bajas

(IRAB) incluyen neumonías o traqueobronquitis. Su incidenciaes variable y no existe uniformidad en los criterios diagnósticosy tampoco recomendaciones precisas para su manejo.(5,22)

Este hecho podría asociarse a tratamientos antibióticosinadecuados o innecesarios y emergencia de resistenciabacteriana. Un trabajo retrospectivo de niños con TQT yVMP señala una frecuencia de infecciones respiratorias de2,4 episodios/niño/año y 1,3 episodios/niño/año de hospita-lizaciones, principalmente por neumonía.(7)

En los pacientes con ventilación mecánica los criteriosfrecuentemente utilizados para definir la presencia de unaneumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se basanen tres componentes básicos: signos sistémicos (fiebre,taquicardia, taquipnea, leucocitosis), evidencia bacteriológicade infección pulmonar y la presencia de infiltrados nuevoso progresivos en la radiografía de tórax. La confirmaciónbacteriológica depende del método empleado y en adultosse considera como punto de corte cuando el recuento decolonias (UFC) en el cultivo obtenido por aspirado traqueales > 1 x 106 UFC.(16)

En pacientes pediátricos con TQT la diferencia de coloni-zación vs infección apoyado con cultivos cuantitativos no hasido demostrado.

Recomendaciones para el manejo de infecciones:

1.- El inicio de antibióticos y la toma de cultivos no debebasarse sólo en el cambio de características de las secrecionestraqueales, sino en la sospecha clínica y radiológica de neumoníao traqueitis. Se recomienda iniciar tratamiento antibióticoempírico cubriendo los microorganismos previamente aisla-dos.(22)

2.- En general realizamos vigilancia microbiológica con cultivosrutinarios. En niños hospitalizados tomados mensualmentey niños en domicilio en forma trimestral o semestral.

4.- Se necesitan trabajos prospectivos que validen la imple-mentación de protocolos de vigilancia microbiológica, manejode infecciones respiratorias y el rol de cultivos cuantitativosen el tratamiento de la IRAB en niños con TQT.

Manejo y monitorización en el domicilio

El manejo domiciliario de niños con TQT es un desafío quenecesita la participación planificada de un equipo multidiscipli-nario generalmente constituido por pediatra, otorrinolarin-gólogo, broncopulmonar, gastroenterólogo, enfermera,kinesiólogo, fonoaudiólogo, psicólogo y asistente social.(8-10)

El programa de entrenamiento de padres y cuidadores es unproceso que se inicia previo a la realización de la TQT yconsiste en discutir la indicación, conceptos básicos de anatomíay fisiología de la vía aérea. Una vez realizada la TQT seabordan conceptos de cuidados básicos de la cánula, cuidadosdel ostoma, técnicas de aspiración y cambios de cánulas.Luego que los padres han logrado estas habilidades debenentrenarse en reanimación cardiorrespiratoria y toma de


REFERENCIAS

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decisiones apropiadas frente a complicaciones. El rol de lamonitorización en niños con TQT es controvertido y noexisten estudios que permitan realizar recomendacionesobjetivas.(5) La mejor monitorización son los cuidadoresapropiadamente entrenados en el cuidado y manejo decomplicaciones de la TQT. Los saturómetros de pulso ymonitores cardiorrespiratorios no permiten detectar unaobstrucción de la vía aérea en forma precoz. Sin embargo,son útiles en niños con vía aérea crítica o necesidad de VMP.Al alta se recomienda un sistema de cuidados domiciliarioscon un apropiado plan de contingencia, los padres suelen serlos mejores cuidadores de estos pacientes. En Chile la edadmínima reportada para enviar al domicilio es de 6 meses.(4)

Las recomendaciones de la ATS no específica la edad mínimade pacientes con TQT para manejo domiciliario.(5)

Los niños con TQT deben tener un protocolo de segui-miento que incluya evaluación de vía aérea con fibrobron-coscopía cada 6 a 12 meses para detectar y tratar complica-ciones y determinar la posibilidad de decanulación. En niñospequeños con rápido crecimiento o condiciones médicascambiantes se deben realizar evaluaciones más frecuentes.

El proceso de decanulación requiere cumplir dos condicionesfundamentales: a) resolución de la causa que motivo la TQTy b) que el paciente sea capaz de mantener una vía aéreasegura y permeable sin cánula de TQT. Los métodos reco-mendados para decanular son realizar una disminución gradualdel tamaño de la cánula y evaluar la tolerancia o decanularen un paso sin disminución progresiva del tamaño. No se hareportado ventajas de ninguna de las 2 opciones.(5) Es impor-tante realizar este procedimiento en el hospital y manteneruna monitorización estricta mínima por 24 a 48 h postprocedimiento.(17)

CONCLUSIÓN

El manejo domiciliario de niños con TQT puede ser seguro,evitando complicaciones potencialmente graves a través deldesarrollo de programas bien estructurados de entrenamientopara los cuidadores y protocolos de seguimiento y monitori-zación domiciliaria. Esto permite la inserción familiar, socialy escolar, favoreciendo el desarrollo integral de este grupoespecial de niños, mejorando su calidad de vida y disminuyendolos costos de hospitalización.

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Paz F. et al



Resumen

La asistencia ventilatoria domiciliaria (AVD) es un desafío y un compromiso para todos quienes trabajancon niños que padecen enfermedades respiratorias crónicas. En ocasiones, existe la posibilidad deque estos niños permanezcan en sus domicilios, recibiendo la atención necesaria y oportuna queellos requieren para mantener la estabilidad de su delicada salud. En nuestro país, se diseñó unPrograma de asistencia ventilatoria no invasiva en domicilio (AVNI) que ha permitido trasladar alhogar los insumos, tecnología y atención profesionalizada a quienes estaban destinados a permanecerpor largo tiempo y, no pocas veces, morir lejos de su entorno familiar. La transición desde la instituciónhospitalaria al hogar debe realizarse en forma programada y metódica, para lo cual se entrega unaorientación sobre este proceso.

Palabras Claves: Asistencia ventilatoria, autocuidado, transición al hogar, calidad de vida.


INTRODUCCIÓN

Entregar los cuidados necesarios a un paciente y/o familia ensu domicilio no es una situación nueva en la historia de lamedicina. De hecho, hasta el siglo pasado una gran parte delos actos médicos se desarrollaban en el domicilio delpaciente.(1)

A modo de definición, la atención domiciliaria correspondea la asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en elpropio domicilio del individuo cuando éste, por padecer deun proceso patológico invalidante, no tiene la capacidad oindependencia suficiente.(1)

La atención domiciliaria es una actividad propia de todoslos miembros del equipo de salud, principalmente médicos,enfermeras, kinesiólogos y trabajadores sociales, y estádirigida a cubrir las necesidades de salud de aquellas personasque, sin precisar ingreso hospitalario, requieren asistencia yseguimiento continuo que les permita conseguir el grado deautonomía y calidad de vida óptimos, en virtud del problemade salud que presentan.

Con lo anteriormente expuesto y considerando que elproceso de alta y la atención posterior pueden resultar tareaslargas, laboriosas y complejas, las cuales exigen participaciónde múltiples profesionales e instituciones, es necesario quetodos estos esfuerzos se canalicen a través de un programade atención domiciliaria para obtener el máximo rendimientoen la población objetivo.(1-3)

La familia es el pilar fundamental en la que se basa el éxitode la asistencia ventilatoria en domicilio; ésta se acomoda a

Dr. Juan Carlos Arancibia(1), E. M. Claudia Pastén(2)

1. Pediatra Broncopulmonar. Servicio de Pediatría. Hospital Dr. Gustavo Fricke. Viña del Mar. Programa AVNI V Región2. Enfermera Matrona. Escuela de Enfermería. Universidad de Valparaiso. Programa AVNI V Región

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Arancibia. Pediatra BroncopulmonarHospital Dr. Gustavo Fricke. Viña del Mar Programa AVNI V Región.Email: [email protected]

las necesidades del hijo con requerimientos especiales ypermite proveer un cuidado integral; sin embargo, esta tareaque los cuidadores asumen puede agotarlos; por ello, necesitanapoyo constante y oportuno por parte de los profesionalese instituciones de salud.

Con la asistencia ventilatoria domiciliaria (AVD) se trasladala tecnología necesaria, los recursos humanos y materiales almedio habitual del niño. De esta manera, los esfuerzos seorientan a reducir al máximo el impacto que las hospitaliza-ciones provocan en los niños con enfermedades de cursocrónico y a mejorar su calidad de vida, integrando a losfamiliares en los cuidados del niño con la guía y apoyo deprofesionales y, de esta manera, evitar futuros eventos desalud que requieran hospitalización. Además, se busca laintegración del niño a su ambiente social, incorporándolo aactividades con su familia, otros niños, escuela y sociedad.(4)

El objetivo de este capítulo está orientado a entregar unadescripción detallada de las etapas que deben seguirse enesta compleja transición que el niño y la familia experimentan.

OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA DOMICILIARIA

Los objetivos generales del programa de atención y asistenciadomiciliaria, están encaminados a:(3,4)

- Mejorar el nivel de salud de la población objetivo, esdecir, pacientes con hipoventilación crónica porenfermedades de base invalidantes.

- Detectar las necesidades del paciente y valorar el gradode incapacidad existente.

- Prestar una atención de salud interdisciplinaria mediantela colaboración del profesional médico, de enfermería

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y kinesiología, con otros profesionales de la red asistencial;por ejemplo, asistente social y psicólogo.

- Prevenir las complicaciones asociadas a la enfermedady/o uso de tecnología especial.

- Potenciar el autocuidado por parte de la familia y delpaciente.

- Conocer y enriquecer el entorno familiar para recibira este niño en el domicilio.

- Humanizar la asistencia sanitaria, buscando la integralidaddel cuidado de acuerdo a las necesidades sentidas delpaciente y/o familia.

SISTEMAS DE VENTILACIÓN DOMICILIARIA

Es importante considerar la modalidad ventilatoria que másse acomoda a cada paciente, identificando las medidas deseguridad que se deberá tener en el hogar para su manejo.La AVD, de acuerdo a la enfermedad del niño, se puedellevar a cabo mediante dos métodos:

1.- Ventilación mecánica invasiva (VMI):

• VMI con ventiladores mecánicos convencionales.

• VMI con BiPAP a traqueostomía.

2.- Ventilación no invasiva (VNI):

• A través de interfases nasales o nasobucales.

TRANSICIÓN AL HOGAR

El proceso de transición de la asistencia ventilatoria al hogardel paciente está compuesto de varias etapas, las cuales debenser bien definidas y programadas al momento de decidirinstalar este método en el domicilio del paciente, con el finde alcanzar el objetivo propuesto.(3-7)

Estas etapas tienen la particularidad de ser consecutivas, esdecir, cada una de ellas es requisito para la siguiente: Éstasson:

1. Identificación de las necesidades básicas del niño endomicilio

Considerar las características propias de la enfermedad delniño que puedan dificultar la satisfacción de necesidadesbásicas de autocuidado, lo que tiene relación con ajustarciertas condiciones del domicilio que permitan el bienestardel niño en su hogar y entorno social. Es importante señalarque se debe determinar si el hogar presenta condicionesbásicas de seguridad que permita el traslado del niño con latecnología necesaria.

2. Identificación de los recursos humanos y materialesnecesarios en la atención del niño en el domicilio

Considerar las necesidades de recurso humano (médico,

enfermera, kinesiólogo, etc.) y material, es decir, las necesidadesde equipamiento e insumos que deben ser trasladados aldomicilio del paciente.

En esta etapa se debe realizar una valoración de laenfermedad de base que presenta el paciente, las accionesque se desprenden de la atención brindada y las posiblescomplicaciones que se podrían presentar en un mediodiferente al hospital, donde el niño no tendrá vigilanciaprofesional las 24 horas del día.

En cuanto a equipos, se observará la necesidad del tipo ymodalidad de VM según condiciones del paciente y situaciónclínica, como también de otros equipos que apoyarán elcuidado domiciliario. Para ello, la coordinación oportuna yeficaz del encargado del equipo profesional de atencióndomiciliaria con las empresas que estén comprometidas conel programa, es de vital importancia.

En el caso de asistencia ventilatoria no invasiva, losrequerimientos básicos son:

- Generador de flujo binivelado.

- Mascarilla nasal o nasobucal según corresponda.

- Filtro de polen gris para generador de flujo.

- Corrugado.

Si la asistencia ventilatoria domiciliaria es invasiva, se debeconsiderar los siguientes equipos e insumos

Equipos

- Ventilador Mecánico o Generador de flujo binivelado.

- Oximetro de pulso.

- Máquina de aspiración portátil.

- Batería de respaldo para ventilador o generador de flujoque permita una autonomía de por lo menos 2 horas.

- Bolsa de resucitación manual

Insumos

- Manejo de traqueostomía:

Cánula del mismo tamaño que usa el paciente y una demenor tamaño en caso de emergencia.

Circuito de corrugados, incluyendo conector de inhaladorde dosis medida, válvula exhalatoria y corrugado corto uomniflex.

Gasas de protección de la piel para periestoma.

Cuellos cervicales que permitan la sujeción de la cánula detraqueostomía.

- Manejo de secreciones:

Sonda de aspiración del diámetro adecuado, considerandoel número necesario para cubrir las demandas de aspiraciónde la vía aérea de cada paciente en particular.Suero fisiológico para instilar la vía aérea.


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Guantes de procedimiento, lo cual es una alternativarecordando que la técnica de aspiración es limpia en el

hogar, puesto que el ambiente de microorganismosnocivos del hospital ya no está presente.

- Manejo de alimentación por gastrostomía

Sonda de botón de gastrostomía.

Gasas de protección de la piel del periestoma.

Jeringa de 60 ml punta sonda para administración de alimentos y/o medicamentos.

- Otros insumos:

De acuerdo a las necesidades puntuales de cada paciente,recordando que en el domicilio la utilización de recursospuede ser distinta al hospital asociado al manejo con técnicalimpia en los procedimientos a realizar.

Es importante realizar una programación mensual de losinsumos que permita tener seguridad del stock necesariopara el manejo del paciente. Con relación a los equipos, serecomienda realizar mantenciones bianuales que asegurensu buen funcionamiento.

3. Identificación de las características del cuidador informal

Es importante conocer el nivel educacional del cuidador,apoyo familiar y económico, características personales frenteal estrés y eventos que pueda presentar el niño, conocimientoy grado de adherencia al programa.

Esta intervención se logrará a través de una entrevista conel familiar cuidador y la aplicación de formularios ad-hoc. Elapoyo familiar debe ser continuo y cada una de lasintervenciones en el hogar debe incluir actividades de apoyopsicosocial a la familia y/o cuidadores.(4,5)

4. Identificación y conocimiento de las redes de apoyo

Se debe identificar las redes de apoyo de la familia y/o paciente,como instituciones de salud cercanas al domicilio: SAMU(Servicio Ambulatorio Médico de Urgencia), SAPU (Serviciode Atención Primaria de Urgencia), SUH (Servicio de UrgenciaHospitalario), que aseguren una asistencia pronta frente a unevento o exacerbación de la patología basal del paciente.También familiares y amigos que puedan ayudar frente a uneventual traslado del niño.

Es de vital importancia que el familiar cuidador conozcaestas instancias de ayuda, las acepte y sepa cómo comunicarsecon ellas frente a una necesidad urgente de evaluaciónprofesional, sobre todo en aquellos horarios en que el equipode profesionales del programa no puede acudir en formainmediata. Sistemas de asistencia telefónica las 24 hrs del díapermite aumentar la sensación de acompañamiento definiendoflujogramas de acción que permitan asegurar una eficienciade las acciones frente a alteraciones del basal clínico odesperfecto de equipos (figura 1).

Otra red de apoyo a considerar es el sistema de atención

primaria que permitirá mantener los controles de salud alniño y familia en forma continua, siendo la primera instanciade control y manejo con énfasis en la prevención y promociónen salud.

5. Realización de un programa de capacitación

Para el familiar cuidador como para el paciente, si éste estáen condiciones de recibirlo. Se debe considerar siempre alo menos a otro cuidador e, idealmente, capacitar a todo elgrupo familiar.(4,6,7) Esta capacitación está centrada en lasnecesidades del usuario y su familia y debe contemplar losiguiente:

a) Técnicas y procedimientos básicos en la atención diariadel paciente según sea el caso, considerando actividades deautocuidado (lavado de manos, control de signos vitales,aspiración de secreciones, manejo de traqueostomía, manejode gastrostomía, alimentación por sonda, etc.).

b) Conocimiento del equipo de asistencia ventilatoria, usocorrecto y mantención adecuada. Dar a conocer el manualdel cuidador adaptado para cada caso, donde se educarárespecto al funcionamiento del equipo, uso correcto de lainterfase, uso del arnés de fijación, lavado de filtros, ubicaciónadecuada del aparato en el dormitorio del paciente, etc.

c) Reconocimiento de signos de alarma de descompensaciónde la patología de base del paciente y maniobras de reanima-ción cardiopulmonar básica.

d) Establecer en conjunto un plan de contingencia en casode un evento o exacerbación. Primeras acciones frente a laurgencia y eventual hospitalización.

e) Complicaciones y problemas técnicos del uso de la AVD,relacionadas con la interfase como fugas, dermatitis, necrosiscutánea; con el mecanismo de fijación como erosiones; conla presión de la vía aérea como distensión gástrica, aspiraciónalimentaria, neumotórax, alteración hemodinámica. Problemastécnicos como alarmas, desconexión, desincronización, etc.

f) Manejo de equipamiento de apoyo, identificando mo-mento oportuno para utilizarlo, cuidados y complicacionesderivadas de su empleo inadecuado.

g) Conocimiento de lo que significa tener un hijo conenfermedad crónica, compartiendo las expectativas de lafamilia y la situación real del paciente. Aspectos domésticosque permitan considerar a este niño como un integrante másde la familia.

6. Alta al hogar

Se realizará el alta al hogar cuando se cumplan las condicionesanteriormente expuestas. Esta acción debe ser coordinadapara que en el domicilio se reciba al niño en condicionesapropiadas. La firma de un consentimiento informado de lospadres es fundamental como expresión de compromisoformal con la salud del niño, considerando el apoyo delequipo de salud que realizará actividades de supervisión, sin

Arancibia J. et al

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desvincularse con la atención primaria y secundaria, estable-ciéndose una importante red de apoyo.(7,8)

7. Evaluación continua de los resultados obtenidos:

Se realizará una vigilancia de las visitas programadas comotambién de las no programadas; esto a modo de respuestafrente a situaciones especiales o eventos que el pacientepresente a fin de intervenir oportunamente.

En esta etapa, se valorará la respuesta del paciente frenteal apoyo ventilatorio y los principales problemas de adaptaciónque pueda presentar. Se reacondicionará al paciente según

Figura 1.- Flujograma de llamada según gravedad del cuadro

- Taquipnea- Retracción aislada- Fiebre- Aumento secreciones- Tos débil- Fallo equipo

- Morbilidad pediátrica general- Apnea- Dificultad respiratoria intensa- SpO2<90%- Cianosis- Hipoventilación (disminución FR, MP)- Compromiso sensorial- Bradicardia

Salud Responde 600-360-7777 asesoría a cuidadores y coordinación con red de Atención Primaria y SAMU.

SAMU Kinesiólogo

Evaluación telefónica dentrode un plazo 1 hora

Enfermera

Evaluación telefónica dentrode un plazo 24 horas

SU / HospitalizaciónIntermedio - UCIP

DEMANDA NO RESUELTA

Coordinación enfermera para consulta noprogramadas y/o hospitalización

LLAMADA LLAMADA LLAMADA

ROJO AMARILLO VERDE

evaluación y necesidad, tomando en cuenta característicasbasales e impacto del programa en el paciente y familia.(6,7,9)

Aquí también corresponde evaluar el momento oportunoen que el paciente puede comenzar su proceso de integraciónsocial, puesto que debemos tener presente que el programatiene como objetivo mejorar su calidad de vida, con losconsiguientes cambios en sus necesidades individuales.

CONCLUSIÓN

La transición al hogar desde el medio hospitalario es un


Broncopulmonar Broncopulmonar



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REFERENCIAS

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9. Simonds AK. Respiratory support for the severely handicapped child withneuromuscular disease: ethics and practicality. Semin Respir Crit Care Med2007;28:342-54.

continuo que implica la participación del paciente y susfamiliares y/o cuidadores, profesionales de la salud directa eindirectamente relacionados con el niño y todo el personalcolaborador, tanto del medio intra y extrahospitalario, parano descuidar ningún eslabón en la cadena de supervivencia.El cuidado y compromiso que cada uno asuma en esteproceso redundará en el éxito de las etapas señaladas previa-mente y en el feliz retorno y permanencia del niño al lugardonde siempre añoró regresar, su hogar.

Arancibia J. et al



Asistencia mecánica de la tos: Dispositivo de tosasistida, in-exsufflatorKlgo. Elizabeth Benz(1), Klgo. Gregory Villarroel(1), Klgo. Michelle Chatwin(2),Klgo. Daniel Arellano(3), Dr. Francisco Prado(4)

1. Kinesiólogo. Programa AVNI, MINSAL - Chile2. Chest Physical Therapist. Royal Brompton Hospital-Inglaterra3. Kinesiólogo, Hospital Clínico Universidad de Chile4. Neumólogo Pediatra. Hospital Josefina Martínez, Pontificia Universidad Católica de Chile

76

Resumen

Este capitulo describe los fundamentos e indicaciones del equipo electromecánico de tos asistida,“in-exsufflator”, en pacientes con enfermedades neuromusculares u otras condiciones que comprometenla eficacia en la remoción de las secreciones traqueobronquiales relacionadas a mecanismos de tosineficiente. Se señalan los criterios de selección para la entrega de esta terapia kinésica y el funcionamientobásico de este dispositivo. Además se propone un protocolo complementario de manejo kinésicopara pacientes neuromusculares usuarios de asistencia ventilatoria no invasiva e invasiva.

Palabras Claves: Dispositivo de tos asistida, asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI), enfermedadesneuromusculares, in-exsufflator.

Correspondencia: Elizabeth Benz, Kinesiólogo. Programa AVNI, MINSAL,Chile. Región Metropolitana. Email: [email protected]

INTRODUCCIÓN

El compromiso de los músculos inspiratorios, bulbares yespiratorios que condicionan hipoventilación, trastornos dedeglución y mal manejo de las secreciones traqueobronquiales,son la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientescon enfermedades neuromusculares y/o deformidades de lacaja torácica. Estas condiciones se asocian a alteración en elmecanismo de la tos (tos débil o ineficiente), predisponiendoa diversas complicaciones respiratorias.(1)

La historia de los dispositivos de tos asistida fabricados enforma regular se remonta a la década de los 50 durante laepidemia de poliomelitis.(2) En 1953 varios equipos portátilesfueron diseñados como dispositivos de insuflación y exhalaciónmecánica, como la máquina de tos portátil, OEM, Cough-flutter (St Louis, USA). El más utilizado hasta hoy es el “in-exsufflator” o “Cough Assist”, (Cambridge, USA).(2) (Figura 1y 2) .

Las Investigaciones iniciales mostraron la efectividad del In-exsufflator en la remoción de cuerpos extraños de perrosanestesiados.(3) Posteriormente, Beck y Barach publicaron elreporte de casos en que se usó el equipo para resolveratelectasias en pacientes con poliomielitis.(4) Estos mismosautores, demostraron clínica y radiográficamente, la resoluciónen 92 de 103 casos de atelectasias secundarias a infecciónrespiratoria aguda baja (IRAB) utilizando el “in-exsufflator”.Veintisiete pacientes tenían enfermedades neuromusculares

o alteraciones de la caja torácica, y 72 correspondían apacientes con enfermedades crónicas broncopulmonares.(4)

Beck y Scarrone demostraron que los efectos cardiovascularesdel “in-exsufflator”, tanto en el aumento de la frecuenciacardiaca como de la presión sanguínea no tenían significadoclínico adverso.(5)

La descripción de los beneficios clínicos, aumento de lafuerza y flujo generado durante la tos han sido estudiados enla última década por Simonds y Chatwin en el HospitalBrompton de Londres(1,2,6) Las recomendaciones para suuso han sido reportadas en pacientes con enfermedadesneuromusculares y cifoescoliosis incluyendo pacientes conatrofia espinal tipo I y II y otras condiciones mórbidas depresentación a lo largo de la infancia.(2,6,7,8,10,22)

Figura 1.- Equipo electromecánico de tos asistida “In-exsufflator”.

Manual/Auto Manómetro

Palanca decontrol manual

Filtroantibacteriano/viral

Encendido

77

En Chile, este es el primer artículo escrito que aborda estametódica de trabajo complementaria al trabajo kinésico enpacientes con enfermedades pulmonares crónicas que com-prometen la eficacia de la tos. El objetivo general de esteartículo es revisar los fundamentos fisiológicos, la aplicaciónclínica y los resultados del dispositivo de tos asistida, comoterapia complementaria en el manejo fisioterapéutico respi-ratorio de pacientes con tos débil. Como objetivo especificose describe un protocolo para su uso en pacientes usuariosde asistencia ventilatoria invasiva y no invasiva. Otros dispositivoscomo flutter y chaleco vibrador no son objeto de estearticulo.(20,21)

MECANISMO DE LA TOS

Las fases de la tos se dividen en:

a.- Fase inspiratoria

b.- Fase compresiva o cierre Glótico

c.- Fase de expulsión o espiratoria

La fase inspiratoria de la tos requiere una inspiración máximaa través de la glotis abierta, hasta alcanzar 60 a 80% de lacapacidad pulmonar total (CPT).(10) Aunque el volumeninhalado puede variar, los grandes volúmenes pulmonaresproporcionan a los músculos espiratorios mayor efectividadmecánica para toser, al conseguir una óptima relación longi-tud/tensión y, por ende, presiones intratorácicas mayores.En la fase compresiva, la glotis se cierra con la contracciónde los músculos cricotiroideos (que tensa las cuerdas vocales)y aritenoides tranversal (que cierra las cuerdas vocales). Estafase se encuentra alterada en pacientes con compromisobulbar y traqueostomizados. La fase expulsiva comúnmentees larga, con elevado volumen espiratorio y la generación deun flujo aéreo turbulento bifásico. Esta fase consta de 2periodos: primero esta el flujo transitorio, de 30-50 ms deduración (en el que aparece el flujo espiratorio pico o PEFcon valores hasta de 11 l/s) y luego un periodo más largo(200-500 ms) y de flujo menor ( 3-4 l/s).

Cuando el mecanismo normal de la tos se altera, la capacidadpara eliminar secreciones está determinada por la magnitudde los flujos generados en la fase espiratoria; y estos dependen

de la velocidad lineal del gas, el área de sección y la compresióndinámica; manifestándose fundamentalmente en el valor delPEF. La efectividad de la tos depende del flujo espiratoriopico de la tos o PEF tos.(11)

El valor normal del PEF tos en adultos es mayor a 360L/min; un valor menor a 160 L/min se considera un flujoinsuficiente para la generación de tos eficiente.(12) Estos valoresno están validados en pacientes pediátricos, por lo tanto, seconsidera el mejor valor obtenido en condiciones establesy las comparaciones se realizan con este valor basal dereferencia.(13)

DEFINICIÓN Y BASES FISIOLÓGICAS PARA EL USODEL DISPOSITIVO DE TOS ASISTIDA

Los pacientes con enfermedades neuromusculares presentananormalidades en su caja torácica y por lo tanto en su mecánicaventilatoria, atribuibles a la debilidad muscular.(13) Esta dismi-nución de la fuerza muscular respiratoria limita la capacidadde expansión de la caja torácica, afectando los volúmenespulmonares y reduciendo la distensibilidad toracopulmonar.Esta se ve afectada también por áreas de colapso o atelectasiasoriginadas por una respiración con volúmenes corrientesdisminuidos y la incapacidad de remover secreciones ensituaciones de debilidad de la tos.(14)

El deterioro de la fuerza de la musculatura espiratoria enpacientes neuromusculares puede ser evaluada registrandola presión espiratoria máxima a nivel de la boca (Pemax).(12)

En pacientes con enfermedades neuromusculares comodistrofia muscular de Duchenne (DMD) y atrofia espinal tipoII, los valores de Pemax bajo 60 cmH2O, se correlacionancon PEF tos inefectiva.(12) los volúmenes y capacidadespulmonares disminuidos aparecen más tardíamente en laevolución de la enfermedad.

En sujetos sanos una infección respiratoria aguda alta deorigen viral reduce la fuerza muscular, determinando 10 a15% de disminución del Pemax basal, situación que se exageraen pacientes neuromusculares.(15) Esto implica que aquelloscon criterios de AVNI, frente a una IRA alta, aumentan estadependencia, como también requieren el refuerzo de lasatenciones regulares de kinesioterapia clásica para permeabilizarla vía aérea.(16)

Estas técnicas, se pueden agrupar en: 1.- Ciclo activo dela respiración, 2.- válvula de presión positiva espiratoria (PEP),3.- flutter y 4.- drenaje autogénico. Todas estas técnicasrequieren de la indemnidad de la fuerza muscular inspiratoriay espiratoria, que permita movilizar volúmenes pulmonaresadecuados.(17-18)

Las acciones kinésicas se deben diferenciar dependiendode las características de la enfermedad neuromuscular y deltipo e intensidad del compromiso de los músculos inspiratorios,bulbares y espiratorios. Cuando el deterioro es avanzado,la combinación de todas las técnicas es la elección (Figura 3).

En las enfermedades con afectación primaria o secundariade la bomba respiratoria, que comprometen los músculos

Figura 2.- A) Mascarilla nasobucal; B) Conector de oxigeno en salida proximalal equipo, en pacientes oxigeno dependiente, usuario de AVNI.

A B

Asistencia mecánica de la tos: Dispositivo de tos asistida, in-exsufflator

78

fundamentalmente espiratorios, la insuflación/exuflaciónmecánica “in-exsufflator” logra acrecentar los flujos y presionesdurante la fase expulsiva de la tos, en tiempos cortos,simulando el mecanismo de tos fisiológico.(19)

La “insuflación - exsuflación mecánica” permite una inspi-ración máxima, con presiones que van desde 0 - 70 cmH2O, seguida de un abrupto cambio luego de 0.02 segundos auna exhalación con presiones de 0 a - 70 cmH2O.

Durante la inhalación aumentan los volúmenes pulmonares,mientras que durante la espiración se generan flujos mayoresde los que pueden ser producidos por la musculatura espira-toria y la retracción elástica del sistema pulmón-caja torácica.(20)

La insuflación seguida de una exhalación inmediata simulay asiste la tos en todas sus fases; esta asistencia de tos hademostrado en pacientes neuromusculares, un mayor incre-mento del PEF tos en comparación a otros métodos clásicosde tos asistida.(6,10)

En adultos, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,esclerosis lateral amiotrófica y otras enfermedades neuromus-culares,(9,21) el uso del in-exsufflator ha demostrado mejoríaen la oximetria de pulso y en la disnea. Con buena tolerancia,seguridad y disminución de las complicaciones pulmonares(atelectasias, neumonías) descritas en estos pacientes.(22)

CONCLUSIÓN

En adultos y niños con enfermedades neuromusculares esprioritario iniciar un óptimo manejo kinésico para mantenerla permeabilidad de la vía aérea y contribuir a un efectivoplan de tratamiento médico. El uso del in-exsufflator comotecnología complementaria, en la fase estable y/o en des-compensaciones agudas de estos pacientes, es una alternativaposible y recomendable, que ha demostrado ser beneficiosoa corto y mediano plazo.

Estos equipos son una buena opción para el uso combinado

y complementario a los programas de ventilación domiciliaria,especialmente en aquellos pacientes con AVNI.(21,22)

ANEXO 1

Protocolo para el uso de equipos de tos asistida(6,13,22)

Objetivos

Objetivo general

Prevenir complicaciones respiratorias en pacientes crónicosestables y con agudizaciones hospitalizados o atendidos endomicilio con el uso periódico del dispositivo de tos asistida.

Objetivos específicos

a.- Disminuir los episodios de complicaciones respiratorias:neumonías y atelectasias de los pacientes seleccionados.

b.- Evitar el deterioro clínico en las exacerbaciones levesy moderadas de los pacientes seleccionados. Permitiendomantener sus parámetros de ventilación, tipo de soporteventilatorio y fracción inspirada de oxigeno (FiO2).

c.- Evitar el deterioro clínico en las exacerbaciones levesde los pacientes domiciliarios, que permita su manejoambulatorio y evite el ingreso al hospital.

Pacientes

A) Grupo 1. Pacientes con AVNI (Flujograma 1)

a.1. Pacientes estables

Criterios de inclusión:

1.- Pemax ² 60 cm H2O, CVF < 80% del predicho,Pimax < 50% del limite inferior para su edad y género(sólo en pacientes colaboradores).

2.- PCF <270 l/min (sólo en pacientes colaboradores).

3.- Edad: Preescolar a adolescente (2 a 15 años).

4.- Patología neuromuscular, con antecedentes de neu-monías a repetición.

Criterios de exclusión:

1.- Intolerancia o mala adaptación al dispositivo: variaciónde presión arterial, desaturación, obstrucción bronquial.

2.- Pacientes con susceptibilidad conocida de neumotóraxo neumomediastino.

a.2. Pacientes agudos (exacerbaciones leves y moderadas)


1.- Diagnóstico clínico y radiológico de Neumonía y/oatelectasia.

Figura 3.- Representación esquemática del manejode asistencia de la tos.

Combinaciónde todas las

técnicas

“In-exsufflator”

Combinación de técnicas deinspiración y espiración

Técnicas inspiratoriasAVNI

Técnicas espiratoriasde tos asistida

Incremento dedebilidad muscular

PEF tos endisminución

Benz E. et al

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2.- SpO2 >90% con FiO2 ambiental

3.- Gases arteriales sanguíneos: PCO2 <40mmHg; siPCO2 > 40mmHg, suplementar con ciclos de VNI.


1.- Inestabilidad hemodinámica o SpO2 persistentemente<90%.

2.- Insuficiencia respiratoria global con acidosis respiratoria.


B) Grupo 2. Pacientes con ventilación mecánica invasiva(Flujograma 2)

b.1. Pacientes estables


1.- Patología neuromuscular con antecedentes de neumonía

y/o atelectasias a repetición.

2.- Edad: 1 a 15 años.


1.- Intolerancia al equipo

2.- Antecedente de neumotórax y/o neumomediastino(en último año).

Flujograma 1. Pacientes con AVNI

No ingresa

Evaluaciónfinal

Evaluacióninicial

Pacienteshospitalizados

Si cumplecriterios

No cumplecriterios

Pacientes endomicilio

Grupo 1 AVNI

Aplicación delprotocolo detos asistida

Reevaluación• Diario• Semanal• Mensual

Flujograma 2. Pacientes con AVNI

Si cumplecriterios

No cumplecriterios

Grupo 2 VMI

Aplicación delprotocolo detos asistida

Pacienteshospitalizados

Pacientes endomicilio

Evaluacióninicial

1.- Fase Estable:Hospitalizados: 1/v día por /5dias continuos a la semana.Domicilio: Durante visitas semanales.

2.- Fase AgudaHospitalizados: Exacerbación leve, moderada y severa

2v/ y 3/v día por 10 días y reevaluar.Domicilio: Exacerbación leve. 1/v día por 5 días.

b.2. Paciente agudo (exacerbación leve y moderada).


1.- Diagnóstico clínico y radiológico de neumonía y/oatelectasia.

2.- SpO2 >90% con FiO2 <0.4


1.- Inestabilidad hemodinámica o SpO2 persistentemente< 90% con FiO2 > o igual 0.4

2.- Aumento sostenido de parámetros ventilatorios (ex-cerbación severa, sin mejoría clínica).


Evaluación y seguimiento

Previo al ingreso a este protocolo se debe realizar unaevaluación inicial. Esta deberá compararse, al suspender lasprestaciones, con una evaluación final. Los parámetros quedeben ser consignados son los siguientes:

• Antecedentes demográficos: edad, peso, talla

• Tratamiento médico basal: uso corticoides, antibióticos(ATB), inhaladores.

• Antecedentes mórbidos: exacerbaciones (frecuencia y tipo): atelectasias, neumonías. Antecedente de reflujo


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80

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• Pemax, Pimax, espirometría: En aquellos con traqueos-tomía (TQT), sin obstrucción de la vía aérea supraostomay que colaboran, el registro debe ser obtenido con lacánula ocluida.

• PEF y PEF tos (en los niños s/TQT)

• Parámetros hemodinámicos basales: Frecuencia cardiaca(FC), presión arterial (PA).

• Parámetros respiratorios basales: FR, PaO2, PaCO2 oregistro capnográfico del CO2 espirado máximo(PTCO2) , SpO2 c/FiO2 ambiente

• Parámetros del Soporte ventilatorio: Horas de uso, tipo,modalidad, presiones, trigger, FiO2.

• En los pacientes con agudizaciones: registrar las carac-terísticas del evento, tipo (neumonía, traqueobronquitis,atelectasia). Duración del episodio, necesidad de trata-miento ATB, aerosolterapia, corticoides orales o sisté-micos, otros.

Evaluación de la disnea y tolerancia al tratamiento

Disnea

1. Ausente: sin dificultad respiratoria

2. Leve: retracción subcostal, polipnea

3. Moderada: trabajo respiratorio aumentado con retracciónsupraesternal, polipnea.

4. Intensa: aleteo nasal, polipnea significativa. Retracciónintercostal, respiración paradojal.

Tolerancia

1. Muy buena : Se encuentra cómodo, confortable, tranquilo

2. Buena : Le produce pocas molestias

3. Regular : Le molesta pero se adapta

4. Mala : No se adapta al dispositivo, se lo retira

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Benz E. et al

81

GRUPO 1

Pacientes estables. Ventilación no invasiva nocturna

1.- Comenzar con modalidad manual con flujo completo e interfase nasobucal.2.- Fijar la Presión positiva inicial según excursión torácica (Inspección) y la adecuada entrada de aire

(auscultación simétrica bilateral). Iniciar con presiones de 15 -20 cmH2O o 5 cmH20 sobre el valor de IPAP.3.- Iniciar la exhalación con presiones de 10 -20 cmH2O sobre la presión elegida de inhalación.4.- La presión de inhalación y exhalación se pueden incrementar hasta 40 cmH2O.5.- Los tiempos de insuflación son de 2-3 segundos y el de exhalación de 3 a 6 seg. Simulando el flujo espiratorio que

ocurre naturalmente durante la tos.6.- Se realizan 3 a 5 ciclos seguidos de un descanso de aprox. 20 segundos antes de comenzar un nuevo ciclo, por 3

a 5 series, con un descanso de 30 a 60 segundos interseries.8.- A las 2 semanas de uso cambiar a modalidad automática con las presiones y tiempos fijados.

GRUPO 2

Pacientes estables. Ventilación mecánica invasiva

1.- Usar en modalidad manual con flujo parcial y un conector estéril a la cánula.2.- Iniciar con presiones positivas de 10 a 15 cmH2O o 5 cmH2O sobre valor de la presión inspiratoria máxima; según

inspección torácica. Realizar incrementos de 2 cmH2O de acuerdo a tolerancia .3.- Iniciar la exhalación con 5-10 cmH2O sobre la presión elegida de inhalación. Incrementar de acuerdo a la tolerancia

y la efectividad en remover las secreciones.4.- La presión de inhalación y exhalación se pueden incrementar hasta 30 cmH2O.5.- Los tiempos de insuflación es de 1-2 seg. y el de exhalación de 2-3 seg.6.- Iniciar con 3 a 5 insuflaciones y luego 3 a 5 inspiración/exhalación, (I/E) repetir 3 veces, y finalizar con 3 insuflaciones.6.- Mantener la monitorización de parámetros hemodinámicos durante todo el tiempo de intervención.7.- Realizar succión endotraqueal de acuerdo a remoción de secreciones, por un tiempo inferior a 10 seg.

Para ambos grupos1.- Instruir al paciente sobre lo que se le realizará.2.- Maniobras kinésicas a realizar durante el uso del equipo: vibropresiones, compresión tóraco - abdominal.3.- Realizar 2 puff de broncodilatador de corta acción (salbutamol 200mg) antes de iniciar la sesión.4.- Registrar SpO2, FC, FR, Retracción, al inicio, y al final de la sesión.5.- Realizar la atención 1 h postprandial.

Paciente agudo: exacerbaciones

Para ambos grupos1.- Mantener o incrementar las presiones usadas en fase estable y aumentar la frecuencia2.- Exacerbación leve: 2 v/día, por 1 semana3.- Exacerbación moderada: 2 v/día, por 2 semana4.- Maniobras kinésicas a realizar durante el uso del equipo: vibropresiones, compresión toracoabdominal.6.- Realizar 2 puff de broncodilatador de corta acción (salbutamol 200mg) antes de iniciar la sesión.7.- Registrar SpO2, FC, FR, Retracción, al inicio, y al final de la sesión.8.- Realizar la atención 1 h postprandial9.- En las exacerbaciones por Neumonía o atelectasia, confirmar diagnóstico y resolución por examen radiológico

Pacientes domiciliarios1.- Los pacientes seleccionados según criterios de inclusión deben usar el equipo de acuerdo a:

• Visita del kinesiólogo• Exacerbación leve (protocolo de pacientes agudos)

Resumen protocolo de tratamiento con equipo electromecánico de tos aisitida “In-exsufflator”


Tabla de registro de parámetros del in-exsufflator

Parámetros Valores Valores Valores

Modalidad

Presión inspiratoria

Presión espiratoria

Tiempo inspiratorio (Ti)

Tiempo espiratorio (Te)

T pausa

Número de ciclos

Número de series

Frecuencia

Fecha

Kinesiólogo Responsable

Paciente:

Registro de complicaciones del in-exsufflator

Bradicardia o taquicardia

Distensión gástrica

Neumotórax

No tolera

Desaturación

Vómitos

Náuseas o mareos

Otras (especifique)

82 Benz E. et al



Resumen

La mortalidad infantil ha disminuido gracias a los cuidados intensivos neonatales y pediátricos, estoa su vez ha contribuido a la sobrevida de niños con secuelas graves y dependencias tecnológicasespeciales. La ventilación mecánica se utiliza como medida de soporte vital, en un intento de mejorarconstantes biológicas y la calidad de vida del paciente y su entorno familiar; sin embargo, no siemprese obtiene el resultado esperado y las cargas sicológicas, sociales y financieras constituyen procesosque requieren desarrollar evaluaciones en el dominio de la bioética. Los desafíos y dilemas clínicosal instaurar ventilación no invasiva (VNI) se diferencian según las patologías y sus pronósticos. Laasistencia ventilatoria no invasiva (AVNI), en algunos pacientes, logrará una disminución franca delesfuerzo respiratorio consiguiendo mejorar el crecimiento y desarrollo del sistema pulmonar,permitiendo luego de un tiempo su suspensión o mantenerla en forma crónica estable. En otrassituaciones con deterioro progresivo y/o otras co-morbilidades, desde la dimensión bioética puedeser controversial, el inicio, mantención y transición hacia estrategias de mayor complejidad. En estedocumento se revisan los aspectos éticos que deben ser considerados en la toma de decisión debrindar AVNI en niños con enfermedades crónicas, en la perspectiva de los nuevos desafíos terapéuticosposibles con tecnología aplicada.

Palabras Claves: Bioética, ventilación mecánica, necesidades tecnológicas especiales, niños.

Aspectos éticos de la ventilación mecánica domiciliaria

INTRODUCCIÓN

La mortalidad infantil ha disminuido gracias a los cuidadosintensivos neonatales y pediátricos; sin embargo, los avancestecnológicos aplicados al tratamiento han traído consigo unaumento en la morbilidad desarrollando niños con secuelasgraves, a veces con limitaciones mentales y físicas que ocasionanproblemas especialmente respiratorios entre los supervivientes.

La ventilación mecánica (VM) constituye la más genuinamanifestación de las medidas de soporte vital; gracias a ellaes posible resolver muchas situaciones de fallo respiratorioy permitir que muchos pacientes vuelvan a su situación basalen condiciones de vida similares a las previas. Algunas vecesno obtenemos el resultado esperado y el soporte ventilatoriose transforma en una lucha contra la muerte y en una infértilprolongación del proceso de morir donde el ensañamientoterapéutico puede constituirse en una amenaza para elpaciente y su familia. Esto hace de la VM una difícil decisión,considerando el escenario agudo frente a una emergenciadonde generalmente debe ser tomada, con pocos datossobre los antecedentes del paciente y sus preferencias vulne-rando los principios de autonomía.

E. U. Ximena González(1,2), E. U. Pamela Salinas(1,3), E. U. Angélica Farias(1,4),E. U. Claudia Rodríguez(1)

1. Enfermera Programa AVNI-MINSAL2. Profesor Asistente. Escuela de Enfermería. Pontificia Universidad Católica de Chile3. Enfermera, Hospital Josefina Martínez4. Instructor Adjunto. Escuela de Enfermería. Pontificia Universidad Católica de Chile

Correspondencia: E. U. Ximena González. Profesor Asistente, EscuelaEnfermería Pontificia Universidad Católica de Chile. Enfermera ProgramaAVNI-MINSAL, Chile. Email: [email protected]

La ética es considerada como la suma de conocimientosque orientan en un sentido racional la acción humana dehacer el bien y evitar el mal. La ética médica es el conjuntode principios morales que orientan la conducta de los profe-sionales de salud.(1) Tradicionalmente la medicina se ha guiadopor el modelo paternalista de hacer el bien no teniendo encuenta la opinión del paciente.(1,2) Sin embargo debemosconsiderar que los principios éticos van variando según laépoca y las características sociales y culturales.

PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA

En 1978 Tom L. Beauchamp y Childress elaboraron el informeBelmont(1,2) estableciendo como objetivo proporcionar unmarco analítico que dirija la resolución de problemas éticosoriginados por investigaciones que incluyen sujetos humanos.Esta declaración pretende distinguir entre investigación bio-médica y práctica de terapia aceptada; por otro lado, estaúltima se refiere a intervenciones diseñadas solamente paraacentuar el bienestar de un paciente con expectativas razo-nables de éxito. El propósito de la práctica médica es propor-cionar diagnóstico, tratamiento preventivo y terapia a individuosparticulares. En cambio el término “investigación” se refierea una actividad diseñada para probar una hipótesis, lograrconclusiones y desarrollar o complementar el conocimiento

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general. La investigación y la práctica se pueden llevar acabojuntas cuando la investigación está diseñada para evaluar laseguridad y la eficacia de una terapia. La regla general es quesi hay un elemento de investigación en una actividad, esaactividad debe someterse a inspección como protección paralos sujetos humanos.

En el informe Belmont se encuentran claramente formulados3 de los 4 principios que hoy son considerados canónicos enbioética: Autonomía (respeto por las personas), beneficencia,equidad (justicia). Un año más tarde publicaron la primeraedición de su libro donde incluían un cuarto principio, nomaleficencia. Estos principios son conceptos generales quesirven como justificación básica para los diversos principioséticos y evaluaciones de las acciones humanas.(1,2)

Autonomía

Se refiere al respeto por las personas que se basa en que losindividuos deberán ser tratados como agentes autónomos yen que las personas con autonomía disminuida tienen derechoa ser protegidas. La persona autónoma tiene la capacidad dedeliberar acerca de sus metas personales y de actuar en elsentido de tales deliberaciones. Al respetar la autonomíaestamos dando valor a las opiniones y elecciones de laspersonas además de evitar obstruir sus acciones a menosque esta sea claramente en detrimento de otros. Las personasinmaduras como los niños o los incapacitados, ya sea total,como los pacientes inconscientes, o parcial por ejemplo conalguna enfermedad que les impida tomar decisiones, requierenprotección en lo que se refiere al respeto que merecen. Estaprotección está dada por los padres o tutores en el caso depacientes pediátricos y por familiares en caso de que seanadultos.

En el caso de la asistencia ventilatoria no invasiva (AVNI),es el enfermo y sólo él quien debería tomar la decisión deasumir este tratamiento y sus consecuencias como potencialesprivaciones e intervenciones médicas complementarias. Enpediatría, al no poder decidir los niños por sí mismos hastauna determinada edad o estado de madurez, serán los padreslos que asumirán la responsabilidad de decidir por él, buscandoel mejor interés, después de ser informados por el personalde salud de las posibles opciones a seguir, con sus riesgos ybeneficios.(3)

Beneficencia

Se refiere a procurar el bienestar de las personas no comocaridad, sino como una obligación. Es la terapia que beneficiarádirectamente al paciente. Éste principio con frecuencia tieneuna función definida y justificada en muchas áreas de investi-gación que incluya seres humanos. Un ejemplo es la investi-gación con niños que tiene como propósito encontrar mediosefectivos para tratar enfermedades infantiles y promover undesarrollo saludable.(3)

Una vida mantenida gracias a un soporte ventilatorio, puedeser un bien, en particular la AVNI, cuando sólo es utilizada

durante una parte del día, aminorando la carga relacionadacon la enfermedad, tanto para el niño como para su familia.(3)

Además si tomamos en cuenta que la AVNI podría significarla salida desde la ventilación invasiva, permitiendo el alta desdeun servicio de intensivo, logrando reintegrarse a su hogar,con la consecuente mejoría en el bienestar físico y emocional.(4)

Justicia

Se refiere a quién debe recibir los beneficios de la investigacióno del tratamiento y soportar su responsabilidad en el sentidode “justicia en la distribución” o “lo que se merece”. Otramanera de interpretar el principio de justicia es que todosdeben ser tratados con igualdad. Una injusticia ocurre cuandoun beneficio al que una persona tiene derecho se niega sinrazón válida o cuando se impone una responsabilidad inde-bidamente.(2) Un aspecto importante y que puede generarconflictos éticos, es el relacionado con el costo económicoy social que puede significar instaurar y mantener algunostratamientos, técnicas y equipos. El principio de justiciaestablece que el acceso a los recursos debe ser igualitariopara todos los pacientes y, que en caso de escasez de dichosrecursos, debe valorarse en qué pacientes resultarán másefectivos.

No maleficencia

El mandamiento Hipocrático “no hacer daño” ha sido unprincipio fundamental de la ética médica, uno no debe lastimara una persona, no importando qué tantos beneficios puedetraer a otros.(2,5) Si la vida de un niño que ha sido preservadacon la instauración de apoyo ventilatorio presenta una dismi-nución importante de su calidad, podría considerarse perjudicialpara el niño, su familia y la sociedad el mantener esta decisiónterapéutica.

La tesis de Beauchamp y Childress indica que los 4 principiosobligan prima facie, y que en caso de conflicto entre 2 o másde ellos, ha de ser la evaluación de la situación concreta, entoda su compleja representación de la realidad, la que indiquecuál de esos deberes es el prioritario.(2) Otros autores piensanque ninguno de los 4 principios tiene prima facie prioridadsobre los otros, de modo que sólo pueden ser las circunstanciasy consecuencias las que permitan ordenarlos jerárquicamente.

Los dilemas de instauración de AVNI se refieren a ciertogrupo de patologías según el pronóstico de ellas. En pacientescon síndrome de hipoventilación nocturna con enfermedadesneuromusculares y cifoescoliosis, síndrome de apnea obs-tructiva del sueño (SAOS), daño pulmonar crónico y obstruc-ción dinámica de la vía aérea, permitirá disminución francadel esfuerzo respiratorio y mejoría en la evolución natural dela enfermedad. Sin embargo, en situaciones de patologíascon deterioro progresivo, como algunas enfermedadesneuromusculares, en especial la atrofia espinal tipo 1, carac-terizada por su evolución mortal sin apoyo ventilatorio, existecontroversia en la factibilidad técnica del soporte con AVNI


85González X. et al

durante las etapas tempranas de la vida (menores de 6 meses)y de las implicancias bioéticas de dicha decisión.(4,6-8).

En este caso, los detractores argumentan que esta inter-vención puede alargar el sufrimiento del niño y su familiaprincipalmente cuando existe compromiso de las funcionesbulbares, discreta autonomía ventilatoria, compromiso dia-fragmático y edades menores de 6 meses.(8) Los que apoyanel inicio de AVNI refieren que se mejorará la calidad de vida,mejora el crecimiento pulmonar, se previenen deformidadesde la caja torácica, se preserva la adquisición y mantencióndel lenguaje en comparación con pacientes en ventilación através de traqueostomia y reduce la sensación de impotenciade las familias ante la enfermedad.(7)

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Una de los aspectos sustantivos al momento de entregarterapia, planificar investigación o validar la opinión consultadaa un comité de ética es contar con el consentimiento informadodel paciente, cuidadores o su familia según como se valideel principio de autonomía anteriormente desarrollado en estarevisión. La definición clásica de este concepto según el manualde ética del Colegio de Médicos Americanos es: “El consen-timiento informado consiste en la explicación a un pacienteatento y mentalmente competente, de la naturaleza de suenfermedad, así como el balance entre los efectos de lamisma y el riesgo de los procedimientos diagnósticos yterapéuticos recomendados, para a continuación solicitarlesu aprobación para ser sometido a esos procedimientos. Lapresentación de la información al paciente debe ser compren-sible y no sesgada, la colaboración del paciente debe serconseguida sin coerción, el médico no debe sacar partido desu potencial dominancia psicológica sobre el paciente”.(5)

La ley general de sanidad en Valencia, España establecederechos a toda persona que reciba asistencia médica.(9)

Derecho a:

1.- “La información sobre los servicios sanitarios a quepuedan acceder, y sobre los requisitos necesariospara su uso”.

2.- “La confidencialidad de toda la información relacionadacon su proceso y con su estancia en institucionessanitarias públicas y privadas que colaboran con elsistema público”.

3.- “Ser advertido de si los procedimientos de pronóstico,diagnóstico y terapéuticos que se apliquen,pueden ser utilizados en función de un proyectodocente o de investigación, que, en ningún caso,podrá comportar un peligro adicional”.

Además esta ley sanitaria dice que se debe dar informaciónoral y escrita y obtener el consentimiento del paciente ante“cualquier intervención” que se le realice, entendiendo comotal cualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico.

El consentimiento informado debe reunir 3 elementos:

• Voluntariedad: Los sujetos deben poder decidir libre-mente si quieren o no participar en un proyecto de investi-gación. No debe existir ningún tipo de presión externa,influencia, persuasión, manipulación ni coerción.

• Información: Cada sujeto debe recibir la informaciónmínima necesaria expresada según su nivel de entendimientoacerca de los objetivos, procedimientos, beneficios esperadosy riesgos potenciales, incomodidades derivadas de su partici-pación, posibles alternativas, voluntariedad de su participacióny la posibilidad de retirar su consentimiento sin perjuicioalguno. La información debe ser dada en forma clara, sin prisay dejando suficiente tiempo para tomar su decisión.

• Comprensión: El consentimiento debe asegurar quese haya comprendido la información proporcionada. Si lapersona no se encuentra capacitada para comprender sedeberá solicitar el consentimiento por sustitución a susrepresentantes.

COMITÉ DE ETICA

Se define a los comités de ética como un “grupo interdiscipli-nario que se ocupan de las consultas, estudio, consejo ydocencia, frente a los dilemas éticos que surgen en la prácticade la atención médica hospitalaria”. Estos tienen una funciónasesora y no resolutiva en torno al manejo mas adecuadodel paciente considerando los cuatro principios de la bioética.Existen comités de ética hospitalarios que tienen diversasfunciones que se señalan a continuación: asesora o normativa;educativa o docente y consultiva o de análisis de casos. Lasfunciones excluidas de estos comités son: amparo jurídicode profesionales; juicio sobre la conducta ética; sustituir latoma de decisiones de otros; Análisis de problemas so-cioeconómicos. Es responsabilidad del medico tratante solicitarun comité de ética que guié la conducta a seguir con estepaciente recordando siempre que esto es solo una sugerenciasiendo la decisión terapéutica final del medico tratante enconjunto con el paciente y su familia.(10)

CONCLUSIONES

Los aspectos bioéticos involucrados en el manejo de pacientescon enfermedades crónicas, progresivas y potencialmenteletales deben ser fuertemente considerados al momento dedecidir en conjunto con los pacientes y sus familias. El desarrollode la AVNI ha permitido mejorar la historia natural de algunasenfermedades neuromusculares especialmente la miopatíacongénita de Duchenne. Del mismo modo diversos estudiosy la experiencia del Programa Nacional de AVNI en suevaluación a los 6 meses de ejercicio reportan la mejoría enla calidad de vida. Estos hallazgos son un desafió para eldesarrollo de estrategias que permitan asegurar los principiosde justicia a una población de pacientes crónicos claramenteen aumento en los últimos años y muy probablemente enel futuro inmediato.

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REFERENCIAS

1. The Belmont Report. Ethical principles and guidelines for the protection of humansubjects of research. The national commisions for the protection of human subjetcsof biomedical and behavioral research.http: //ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html

2. Beauchamp T. & Childress JF. Principes of biomedical ethics 5 th edn. OxfordUniversity Press 2001.

3. Canadian Paediatric Society.Treatment decisions regarding infants, children andadolescents. Paediatr Child Health 2004; 9: 99-103.

4. Simonds A. Ethical aspects of home long term ventilation in children withneuromuscular disease. Pediatric respiratory reviews 2005; 6: 209-214.

5. Ethics Manual. American College of Physicians. Ann Intern Med 1998; 128: 576-594.

6. Bush A. Spinal muscular atrophy with respiratorydisease (SMARD): an ethicaldilemma. Intensive Care Med 2006; 32: 1691-1693.

7. Bach JR, Saltstein K, Sinquee D, Weaver B, Komaroff E. Long-term survival inWerdnig-Hoffmann disease. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86: 339-345.

8. Simonds A. Respiratory Support for the Severely Handicapped Child withNeuromuscular Disease: Ethics and Practicality. Seminars in Respiratory and CriticalCare Medicine 2007; 28: 342-354.

9. Ley general de sanidad en Valencia. Colegio oficial de medicos de Valencia.http://www.comv.es/

10. Beca JP. & Guerrero JL. Ordenes de no resucitar a pacientes pediátricas: la funciónde un comité de ética clínica en un país en desarrollo. Rev Panam Salud Publica1997: 138-143.

La participación en la toma de decisión de los enfermos ysus familias deben asegurar el principio de autonomía, losconsentimientos informados y la ayuda consultiva de loscomités de ética permitirán no vulnerar con modelos pater-nalístas los derechos de los pacientes, equipos de salud y lasociedad. Las decisiones de tratamiento y definiciones de losprogramas nacionales deben considerar no sólo aspectos deviabilidad técnica, sino los principios bioéticos que se hanintentado resumir en este documento.




Resumen

Si un paciente portador de una enfermedad respiratoria requiere terapia con aerosoles, esta debeentregarse de modo correcto, para alcanzar el objetivo terapéutico. Este principio general es de vitalimportancia al considerar la terapia inhalatoria en pacientes con apoyo ventilatorio en su domicilio.Para comprender mejor los fenómenos involucrados en esta modalidad terapéutica, se revisan lascaracterísticas físicas de los aerosoles, comentando además los mecanismos de depósito de laspartículas (impactación, sedimentación y difusión). Se consideran tanto los factores generales queinfluyen en la estabilidad y el grado de depósito de un aerosol, como también aquellos factoresespecíficos que influyen sobre la entrega y depósito de un aerosol a la vía aérea de pacientes conventilación mecánica en domicilio. Se discuten las ventajas y desventajas de los dos tipos de generadoresde aerosoles (nebulizadores e inhaladores presurizados) que pueden emplearse, entregando algunasrecomendaciones prácticas para optimizar la terapia inhalatoria en este grupo de pacientes.

Palabras Claves: Aerosoles, terapia inhalatoria, ventilación mecánica domiciliaria, ventilación noinvasiva, niños.

Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilaciónmecánica domiciliaria

INTRODUCCIÓN

Los pacientes portadores de enfermedades respiratoriascrónicas que utilizan sistemas de ventilación mecánica (VM)en domicilio, con frecuencia requieren la administración demedicamentos en aerosol.

Esta terapia puede administrarse cuando el paciente ventilaespontáneamente utilizando un inhalador de dosis medidapresurizado (IDMp) con aerocámara valvulada o un nebuli-zador, o bien mediante dispositivos que permitan la adminis-tración del aerosol en el circuito en los períodos en que elpaciente recibe asistencia ventilatoria.(1)

En la práctica clínica no es infrecuente que a pesar de uncorrecto diagnóstico y una adecuada indicación, el pacienteno reciba los beneficios que el clínico espera de la terapiacon aerosoles, debido a una mala técnica en la administracióndel medicamento.

El objetivo de esta revisión es poder entregar al lectoralgunas recomendaciones prácticas que puedan facilitar laadministración de fármacos en aerosol en los pacientes conVM en domicilio. Con este fin, se ha considerado importanterecordar primero algunos principios físicos relacionados conlos aerosoles, que permitan comprender mejor los diferentesaspectos a considerar cuando se escoge la vía inhalatoriacomo modalidad terapéutica.

Dr. Fernando IñiguezNeumólogo Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI- MINSAL Chile

Correspondencia: Dr. Fernando Iñiguez. Neumólogo Pediatra Servicio dePediatría. Hospital Base de Puerto Montt. Programa AVNI, X Región, Chile.Email: [email protected]

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE UN AEROSOL

1. Definición: Un aerosol es la suspensión de partículaslíquidas o sólidas en un medio gaseoso.(2,3) La aerosolterapiacorresponde a la administración de un aerosol a un pacientecon fines terapéuticos.

2. Del tamaño de la partícula y la masa: El tamaño de lapartícula es uno de los factores primarios sobre la eficienciaen el depósito pulmonar de un aerosol. La distribución delos diámetros de las partículas en un aerosol se representapor una distribución logarítmica normal, donde el diámetroaerodinámico se relaciona con la frecuencia de la masa de lapartícula, generando una curva tipo campana. El diámetroaerodinámico medio de la masa (DAMM) corresponde a untamaño de partícula (en micrones) que se encuentra en lacúspide de esa campana. Así pues, la mitad de las partículasde ese aerosol tienen un diámetro mayor y la otra mitad undiámetro menor que el DAMM. La desviación estándargeométrica (DEG) es la razón entre el diámetro medio y eldiámetro de las partículas a una desviación estándar de lamediana. Cuando la DEG es menor a 1.22 se considera aun aerosol como monodisperso, si este valor es mayor seconsidera heterodisperso. Mientras mayor es el DAMM,mayor es el tamaño medio de las partículas; mientras mayores la DEG, más amplio es el rango de tamaños de las partículasen ese aerosol. En general, los aerosoles de uso médico sonheterodispersos.(2,3) El DAMM normaliza el tamaño de lapartícula al comportamiento de una gota de agua esférica,que por definición tiene una densidad de 1. Ya que losaerosoles de uso médico no tienen nunca un diámetro, formao densidad uniforme, el DAMM es determinado por métodos

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tales como dispersión por láser, tiempo de vuelo o el com-portamiento del depósito de las partículas en un impactadorde 8 etapas (Andersen) o en un impactador líquido de múltiplesetapas.(3.4)

Cuando una partícula de aerosol incrementa su tamaño,también lo hace su masa. Al doblar el radio de una esfera,el volumen aumenta 8 veces aproximadamente (V = 4 x kx r3). Al aumentar el volumen, la masa se incrementaproporcionalmente. Así pues, un aumento o reducción enel tamaño de la partícula alterará su masa. A medida que lamasa de la partícula de aerosol disminuye, la gravedad ejerce menos influencia sobre ella y esta tiende a permanecersuspendida por mayor tiempo.(2)

3. De la naturaleza física de las partículas

a) Higroscopicidad: si una partícula del aerosol es higros-cópica, tiende a absorber agua. A medida que esto ocurre,aumenta su volumen y su masa. Al ser inhalada, la partículade este aerosol tiende a depositarse en la vía aérea (VA) enuna localización más proximal que el de una partícula deaerosol no higroscópico. Esto se debe a que las partículashigroscópicas tienden a coalescer, formando partículas demayor masa y volumen, las que tienden a estar suspendidaspor menor tiempo.(2)

b) Tonicidad: se refiere a la concentración de solutos enuna solución, en relación a la concentración en los fluidoscorporales. Una solución hipertónica (> 0,9% NaCl) absorbeagua. Al convertirse en aerosol la partícula se hace higroscópica,aumentando su tamaño. Una solución isotónica (0,9 % NaCl)al ser aerosolizada es neutral en su afinidad por el agua. Lapartícula tiende a permanecer estable. Una solución hipotónica(< 0,9% NaCl) libera agua al ser aerosolizada, con disminuciónde su tamaño y masa.(2)

c) Carga eléctrica: debido a los métodos empleados alconvertir un líquido en aerosol, las partículas tienen una cargaeléctrica. Este fenómeno parece tener poco efecto fisiológicosobre el paciente, pero afecta el depósito pulmonar, al ocurririnteracciones de las partículas con las paredes de los dispositivosempleados.(2,5)

MECANISMOS DE DEPÓSITO DE UN AEROSOL

Tres son los mecanismos usualmente citados por los cualesun aerosol puede depositarse en la VA:(3,4) impactacióninercial, sedimentación gravitacional y difusión.

a) Impactación inercial: ocurre con partículas grandes quese movilizan velozmente. Este mecanismo es responsabledel rol de filtro que ejerce la VA superior sobre el aireinspirado, ya que las partículas mayores a 10 µm tienden adepositarse en ella. Es inevitable en los circuitos de VM. Laimpactación aumenta marcadamente con los flujos inspiratoriosaltos.(3)

b) Sedimentación gravitacional: se relaciona estrechamentecon el tamaño de la partícula y el flujo del gas inhalado. Este

es el mecanismo primario de depósito para las partículas conun DAMM <2 µm, aunque puede afectar a partículas mayoresen condiciones de bajo flujo.(3) Este es el mecanismo que sedebe favorecer en los pacientes para optimizar la aerosolte-rapia. La sedimentación gravitacional aumenta cuando elpaciente realiza una técnica de apnea luego de inhalar elaerosol.

c) Difusión: ocurre en partículas muy pequeñas, menoresa 1 µm. Para ellas la influencia de la gravedad es menor,jugando un rol más importante el movimiento browniano.Esto resulta en la coalescencia de las partículas en la VA, sobretodo cuando se ubican a una distancia de la pared que esmenor a 25 veces el diámetro de la partícula.(3) Este mecanismose ve influenciado por la carga eléctrica de las partículas. Unporcentaje importante de estas partículas muy pequeñas sonexhaladas.

DISPOSITIVOS GENERADORES DE AEROSOL

Existen 3 tipos comunes de generadores de aerosol paraentregar un medicamento: nebulizadores de pequeño volu-men, IDMp e inhaladores de polvo seco (IPS). Solo nosreferiremos a los 2 primeros, ya que no se dispone actualmentede IPS para ser utilizados en circuitos de ventilación mecá-nica (VM). Sin embargo, está descrita la adaptación de undispositivo Turbuhaler a un circuito de VM de modo experi-mental.(6)

1.- Nebulizadores de pequeño volumen: Los nebulizadoresconvierten soluciones (o suspensiones) en aerosoles de untamaño adecuado para su inhalación a la VA. Los podemosdividir en 3 tipos: neumáticos tipo jet, ultrasónicos y de malla.

a) Nebulizadores neumáticos tipo jet: Fueron los primerosnebulizadores para generar aerosoles de uso médico en losaños 1940-1950(7,8) y se mantienen actualmente como losmás difundidos. Un nebulizador neumático entrega gascomprimido a través de un jet, lo que produce una regiónde presión negativa. La solución o suspensión que se va aconvertir en aerosol es conducida al chorro de gas, transfor-mándose en una fina película de líquido inestable, la que serompe en gotitas a raíz de las fuerzas de tensión superficial.Un deflector que enfrenta el chorro de aerosol producepartículas de menor tamaño. La humedad relativa del gastransportador condiciona el aerosol. A la solución que quedaatrapada en el nebulizador se le denomina volumen residual(o volumen muerto) y por lo general es de 0.5-1 mL. Suelegolpearse con los dedos al nebulizador cuando este comienzaa “escupir” al final del procedimiento, pero esto no esrecomendable. Dado que se producen perdidas por evapo-ración en el nebulizador, la solución va aumentando suconcentración y disminuyendo su temperatura durante lanebulización.(9)

La característica más importante en el desempeño de unnebulizador es la dosis respirable, que corresponde a la entregade partículas en el rango de 1-5 µm. Otras características aconsiderar en el desempeño de un nebulizador son tiempo


89Iñiguez F.

de nebulización, facilidad de uso, facilidad para limpiar yesterilizar y su costo, tanto de adquisición como de operación.Se recomienda un volumen de llenado de 4-5 mL, a menosque el dispositivo esté diseñado específicamente para llenadocon volúmenes mayores o menores.(9) El flujo en general sefija en 6-8 litros por minuto.

Las principales ventajas de estos dispositivos son:(10,11)

• Capacidad para generar aerosoles con varios tipos demedicamentos, incluso algunos que no existen en formade IDMp, como tobramicina, alfa-dornasa, adrenalinay lidocaína, entre otros.

• Capacidad de generar aerosoles con mezclas de medi-camentos.

• El paciente puede respirar con patrón normal.

• Puede utilizarse en edades extremas y en pacientesdebilitados.

• No se requiere pausa inspiratoria.

• La concentración del fármaco en la solución a nebulizarse puede modificar.

Entre las desventajas de estos dispositivos se encuentran:(10,11)

• El tiempo necesario para administrar el aerosol (mínimo6-8 minutos).

• La necesidad de equipos y de una fuente de energía(electricidad, batería, gas comprimido),

• Desempeño variable según la marca.

• Riesgo de contaminación de la solución a nebulizar.

• Entregar una nube fría y húmeda al rostro del pacientecuando se utiliza mascarilla.

• Mayor costo por dosis, al comparar con IDMp.

• La utilización de estos dispositivos es más compleja yrequiere mayor experiencia para su uso en circuitos deVM, al comparar con el uso de IDMp.

b) Nebulizadores ultrasónicos: Convierten energía eléctricaen ondas ultrasónicas de alta frecuencia y los disponiblescomercialmente son adecuados para entregar broncodilata-dores. Tienen mayor tendencia a descomponerse que otrostipos de nebulizadores. Las ondas ultrasónicas podrían even-tualmente inactivar el medicamento, aunque esto no se hademostrado con las soluciones que comúnmente se nebulizan.Además, ocurre aumento de la temperatura de la solucióndurante su funcionamiento. Estos dispositivos no resultanadecuados para nebulizar suspensiones.(9,11)

c) Nebulizadores de malla: El diseño de los equipos másmodernos ha conseguido superar las limitaciones de losnebulizadores ultrasónicos y del tipo jet. Estos nuevosdispositivos electrónicos emplean una malla vibratoria (mesh)o una placa con aperturas para generar aerosoles con mayor

eficiencia, predominando la fracción fina en el tamaño de laspartículas del aerosol, con un mínimo volumen residual alfinal de la nebulización. Son equipos portátiles, de diseñocompacto, que pueden ser operados con baterías y queadministran el medicamento en un menor tiempo y de modosilencioso. Los dispositivos de este tipo actualmente disponiblespara uso clínico son el Omron MicroAir, el Nektar Aeroneby el Pari eFlow Algunos dispositivos están aprobados solopara uso con medicamentos específicos.(9,11-13) Los nebuliza-dores de malla vibratoria tienen una velocidad alta de nebu-lización y la entrega del medicamento es 2 a 3 veces mayorque con los nebulizadores tipo jet. Al utilizar estos dispositivos,la temperatura de la solución no varía durante la operación(a diferencia de los nebulizadores ultrasónicos), lo que permitenebulizar proteínas y péptidos sin riesgo de desnaturalización.Estos nebulizadores poseen muchas ventajas comparativassobre los nebulizadores tipo jet y ultrasónicos y es posibleque en el futuro aumente su utilización para entregar aerosolesespecíficos, distintos a los broncodilatadores, a la VA depacientes dependientes de ventilador.(14,15)

Otro ejemplo del progreso en el diseño de nuevos equiposes el I-neb, de Respironics, que reúne las ventajas de latecnología de malla vibratoria con una entrega del aerosoladaptativa. Este nebulizador incorpora un algoritmo queimpulsa el medicamento en el 50-80% del tiempo inspiratorio,basándose en un promedio de las 3 últimas respiraciones(11,13). Debido a estas novedosas características, este disposi-tivo cae en la categoría de los así denominados “nebulizadoresinteligentes”, ya que se adaptan al patrón respiratorio delpaciente, optimizando la entrega del aerosol y aumentandoel depósito pulmonar.(13,16) Está diseñado para uso en pacientesen ventilación espontánea mayores de 2 años, capaces deutilizar una pieza bucal.

El dispositivo Aeroneb Pro (Aerogen Inc., Estados Unidos)es un nebulizador diseñado para uso en los circuitos de VM.Se ha desarrollado una versión sincronizada con la respiración,el Sistema de Entrega de Droga Pulmonar (Pulmonary DrugDelivery System®, PDDS, Aerogen Inc., Estados Unidos). Elmódulo de control del PDDS se encuentra gobernado porun microprocesador y utiliza un transductor de presión paramonitorear los cambios de presión en la VA del paciente,identificando el tiempo inspiratorio. De este modo, el micro-procesador entrega aerosol solo durante una porción específicade la inspiración.(15) Este sistema entrega un alto porcentajede la dosis nominal a la VA baja, resultando muy adecuadopara la terapia inhalatoria en pacientes en VM invasiva.(15,17)

2.- Inhaladores de dosis medida presurizados: Disponiblesde modo comercial desde 1956, los IDMp constituyen elavance tecnológico más significativo en el campo de laaerosolterapia en los últimos 50 años. En 1955 el Dr. GeorgeMaison era presidente de Riker Labs (ahora 3M Pharmaceu-ticals, Estados Unidos) y estimuló el desarrollo de los IDMptras una sugerencia de su hija adolescente asmática, quienansiaba una medicina para el asma tan sencilla de utilizarcomo los aerosoles de perfume. Los investigadores de RikersLab desarrollaron una válvula para medir la dosis y trabajaron

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en conjunto con DuPont, quien desarrolló los propelentespara producir una solución basada en alcohol. En marzo de1956 la Administración Federal de Medicamentos (FDA) deEstados Unidos aprobó las solicitudes para Medihaler-Epi(adrenalina) y Medihaler-Iso (isoproterenol). En 1957 estosIDMp ya estaban disponibles para la venta. (7,8,11)

Estos dispositivos están diseñados para entregar con cadapulsación una cantidad fija y reproducible de medicamentoen la forma de aerosol. Un IDMp está constituido por varioscomponentes (Figura 1), los que en su conjunto determinanla eficacia del dispositivo.(18,19)

a) Contenedor: Para su construcción en la actualidad seprefiere el aluminio, por ser más liviano, más compacto, másresistente y proteger el contenido de la luz, al comparar conel vidrio o el acero. Se requieren materiales inertes quesoporten la alta presión al interior del dispositivo, evitandosu fuga. La cobertura interior previene las interacciones entreel contenedor y la formulación, tales como pérdida demedicamento por adsorción, corrosión del aluminio y degra-dación química de la droga. Entre estos recubrimientosinternos se incluyen resinas epóxicas, aluminio anodizado ycubiertas fenol-epóxicas, entre otros.(20)

b) Propelentes: Son gases que han sido licuados porcompresión y que a presión atmosférica pasan a la fasegaseosa. Deben ser no tóxicos, no inflamables, compatiblescon la formulación del medicamento (suspensión o solución)y poseer densidad y punto de ebullición adecuados. Paraasegurar la consistencia en la dosis, la presión de vapor debeser constante a través de la vida útil del IDMp. Los propelentesmás utilizados han sido los clorofuoro-carbonos (CFC), quecumplen los requisitos anteriores. Los IDMp han sido formu-lados con el altamente volátil CFC-12 (diclorodifluorometano)como componente principal. CFC-11 (triclorofluorometano)o CFC-114 (dicloro-tetrafluoroetano), que poseen puntosde ebullición mayores (CFC-12: -30°C; CFC-11: 24 °C;CFC-114: 4°C), pueden utilizarse para modificar la presiónde vapor y para facilitar la preparación de la formulación.(19,20)

Una característica clave de los CFC es que, en un conte-nedor cerrado, forman un sistema de 2 fases, una líquida y

otra saturada de vapor, con un equilibrio dinámico entre ellas,de modo que la presión de vapor se mantiene constante, sinimportar si el contenedor está lleno o casi vacío. Al interiorde un IDMp la presión de vapor es de 3-5 atmósferas (2250-3750 mm Hg), dependiendo de la temperatura ambiente,de la mezcla de propelentes y de la presencia de otrosexcipientes como surfactantes y otros componentes no activosde la formulación.(18,19)

Actualmente, se está cambiando el propelente de los IDMpde CFC, que dañan la capa de ozono en la estratosfera porla liberación de cloro al ambiente durante su degradación(21),a hidrofluoroalkanos (HFA) que no afectan al ozono.(22). Lasnuevas formulaciones contienen tetrafluoroetano (HFA-134a)o heptafluoropropano (HFA-227), los que poseen propiedadestermodinámicas similares al CFC-12; sin embargo no sedispone de HFA similares a los CFC-11 o CFC-114, demodo que pueden requerirse excipientes con menor volatilidadpara modificar la presión de vapor.(18,19)

c) Formulación: Al interior de un IDMp el medicamentopuede encontrarse en solución o en suspensión. Una sus-pensión se logra mediante micronización del medicamentoy han sido ampliamente utilizadas en la fabricación de losIDMp, ya que los CFC son líquidos no polares en los cualesmuchas drogas tiene baja solubilidad y adecuada estabilidadquímica. En ocasiones se utilizan las sales polares de las drogas(sulfatos) para reducir aún más la solubilidad. Los surfactantes,tales como trioleato de sorbitol, ácido oleico y lecitina desoya, se emplean en los IDMp propulsados con CFC paraevitar la aglomeración de las partículas y lubricar los compo-nentes de la válvula, a concentraciones desde 0.1% a 2%.Ya que estos surfactantes no se disuelven en los HFA men-cionados, se utiliza etanol como cosolvente de baja volatilidadpara solubilizar tanto los surfactantes como el medicamento,en los IDMp propulsados con HFA.(18,19)

d) Válvula medidora: Es el componente más crítico en unIDMp(9,19) y su volumen varía desde 25 µL a 100 µL. Elprincipio básico de operación es el mismo para todos losdiseños. Antes del disparo se encuentra abierto un canal queconecta la cámara medidora con el cuerpo del contenedor,el que se cierra al disparar, abriéndose otro canal que conectala cámara medidora con la atmósfera. La formulación presu-rizada se expele rápidamente hacia el vástago de la válvula,el que junto a la base del contenedor forman una cámara deexpansión en el cual el propelente sufre ebullición. El conte-nedor del inhalador se usa en posición invertida con la válvulabajo él, de modo que la gravedad permita su llenado. Algunasválvulas están rodeadas de un vaso de retención, el quealmacena unas pocas dosis.

e) Dispensador o actuador: Construido generalmente deplástico, recibe al contenedor y forma con él una sola unidad,no intercambiable. En su diseño, es muy importante el agujerode salida, ya que su diámetro (0.14 mm.-0.6 mm.) influyesobre el tamaño de la partícula de aerosol, lo que determinaen parte el grado de depósito pulmonar. El agujero de salidadel dispensador es muy importante en la formación de lanube. El proceso de atomización final ha sido descrito como


Figura 1.- Componente de un inhalador de dosis medida presurizado.(18,19)

Figura reproducida de referencia 18, con autorización del autor.

Contenedor Fase gaseosa

Fase líquida (formulación)

Dispensador plástico

Vaso de retención

Sello elastomérico

Vástago

Nube o pluma

Orificio de salidaCámara de expansión

Cámaramedidora

Válvulamedidora

91Iñiguez F.

una ráfaga con 2 fases: gas y líquido. Cuando la dosis sale porel orificio, los líquidos embebidos en el vapor del propelenteson dispersados por fuerzas aerodinámicas para conformaruna dispersión de gotitas. En esta nube las partículas se enfríany disminuyen su tamaño, en la medida que el propelente seevapora. En los IDMp propulsados con CFC, en general laduración del spray inicial es 100-200 milisegundos, la velocidadde la pluma en la salida es de 30 m/seg. y el diámetro inicialde las gotitas es de 20-30 µm.(9,19)

La formulación (suspensión v/s solución), válvula medidoray diseño del contenedor plástico en los IDMp difieren segúnsu propelente. Esto implica diferencias en el desempeño deestos dispositivos que es necesario conocer:(9,11,19,23)

• Para algunos medicamentos en aerosol en que se em-pleaban CFC en su fabricación, el cambio a HFA implica unaimportante disminución en el DAMM lo que mejora eldepósito pulmonar. Por ejemplo para beclometasona (QvarHFA, 3 M), esta varía su DAMM de 3.5 µm a 1,1-1,2 µm,ya que con HFA la droga se encuentra en solución y sinsurfactantes, lo que permite entregar una partícula extra fina.Para salbutamol, no existe esta diferencia cuando ambasformulaciones (HFA y CFC) están en suspensión.(15)

• Desde un IDMp casi vacío, un dispositivo con CFCentrega una dosis variable, mientras que el propulsado porHFA es consistente.

• La temperatura ambiente influye sobre los IDMp conCFC (un inhalador frío entrega menor dosis), lo que noocurre con los dispositivos con HFA, los que incluso sedesempeñan bien a temperaturas cercanas a 0° C.

• Los IDMp con CFC generan un aerosol a mayor velo-cidad y la nube del aerosol es de mayor volumen, al compararcon un dispositivo con HFA. Esta nube se genera a tempera-turas menores a 0° C con CFC, mientras que con HFA lanube es tibia.

• Después de varios días sin usar, los IDMp requieren sercebados (“priming”) para ser consistentes en la entrega de ladosis; el tiempo máximo sin uso antes de requerirlo, engeneral es mayor en los dispositivos con HFA (para algunos2 semanas) al comparar con los IDMp propulsados con CFC(2-3 días). También se requiere efectuar cebado cuando elinhalador está nuevo, lo que se efectúa agitando el IDMp ydisparando luego 2-4 puff al ambiente.

Los IDMp han demostrado ser eficientes en la entrega deaerosoles a la VA de pacientes con asistencia ventilatoria, sise utilizan los adaptadores adecuados y una técnica correc-ta.(15,24-26)

Entre las principales ventajas de los IDMp se encuen-tran:(9,11,19)

• Ser portátiles y compactos.

• El corto tiempo que se requiere para la administraciónde una dosis.

• Menor costo por dosis al comparar con una nebulizaciónde la misma droga.

• Emitir dosis reproducibles.

• Su administración es más sencilla en los circuitos del

ventilador, al comparar con una nebulización.• Su contenido es estéril.

Entre las desventajas de estos sistemas se incluyen:(9,11,19)

• Necesidad de coordinar el disparo con el ciclo delventilador.

• Dificultad en determinar cuando se han utilizado latotalidad de las dosis que indica el fabricante (algunosIDMp han incorporado un contador de dosis en sudispensador).

• La concentración de los medicamentos es fija.• Se dispone de un rango limitado de drogas.• Dificultad para administrar una dosis alta de medicamento

en corto tiempo.

FACTORES GENERALES QUE INFLUENCIAN ELDEPOSITO DE UN AEROSOL EN LA VIA AEREA

Diversos factores ejercen influencia sobre la capacidad deun aerosol para depositarse en la VA de un paciente. Estosfactores pueden agruparse en tres aspectos: aquellos de-pendientes de las características físicas del aerosol, depen-dientes del paciente y dependientes de los equipos empleados(Tabla 1).

Tabla 1. Factores generales que influyen en la estabi-lidad de un aerosol y el grado de depósito en la víaaérea.(2)

Naturaleza física de la partícula:

• Tamaño y masa.• Higroscopicidad.• Tonicidad.• Carga eléctrica.

Aerosol:

• Tamaño de la partícula y gravedad.• Inercia.• Temperatura y humedad del gas.

Paciente:

• Edad.• Patrón respiratorio.• Anatomía de la vía aérea.• Mecánica respiratoria.

Equipos:

• Generador del aerosol (inhalador, nebulizador, polvo seco).

• Tipo de medicamento.• Propelente.• Aerocámara o adaptador para circuito de VM.

92

1.- Factores dependientes del aerosol

a) Tamaño de la partícula y gravedad: A medida que eltamaño y la masa de la partícula aumentan, las fuerzasgravitacionales ejercidas sobre ella tienen mayor influencia,con tendencia a removerla de la suspensión.

Lo ideal es que la mayor parte de las partículas posean unamasa tal que la influencia de la gravedad favorezca el depósitopor sedimentación en el terreno deseado, pero cuando laspartículas son demasiado pequeñas, tienden a permanecersuspendidas, con mínimo depósito pulmonar y muchas deellas son exhaladas. El tamaño óptimo para un adecuadodepósito periférico en los bronquiolos respiratorios va de 1a 5 micrones.(2) Con frecuencia se denomina a este rangode partículas en el aerosol como la “fracción respirable”.(3,14)

b) Inercia: Se relaciona con el tamaño y masa de la partícula.Según Newton, la energía cinética es igual al 50% del productode la masa por la velocidad al cuadrado. Cuando una partículade masa mayor se pone en movimiento tendrá más inerciaque una partícula de masa menor, aun cuando ambas sedesplacen a igual velocidad.

Cuando una partícula se pone en movimiento tiende apersistir moviéndose, a menos que fuerzas externas actúensobre ella. Una partícula de masa grande tiende a viajar enlínea recta a pesar de que cambie la dirección del flujo de gasen que se encuentra suspendida. Las partículas grandes (>10 µm) tienden a ser removidas en la VA superior, mientrasque las partículas más pequeñas pueden alcanzar regionesmás distales en la VA.(2)

c) Temperatura y humedad: Existe una estrecha relaciónentre estos dos factores, en cuanto al porcentaje de partículasdel aerosol que se mantiene en suspensión. Cuando latemperatura del gas aumenta y la humedad se mantieneconstante, las partículas del aerosol tienden a evaporarse enel gas.

Al aumentar la humedad del gas y mantener estable latemperatura, las partículas captan agua (dependiendo de sucapacidad higroscópica) con tendencia a coalescer, aumentandosu tamaño.(2)

2.- Factores dependientes del paciente:

a) Patrón respiratorio: Este factor tiene una enormeinfluencia en el grado de depósito pulmonar de un aerosol.En ventilación espontánea, una inspiración lenta y profundaseguida de una maniobra de apnea de 6-10 segundos incre-menta el depósito por sedimentación.(2) El llanto de un lactanteejerce efecto contrario, ya que la inspiración es corta y laespiración prolongada, minimizando el depósito pulmonar.Un lactante estresado por la administración del aerosolgenerará flujos turbulentos, que influyen negativamente enel depósito pulmonar.(3) Algunos factores a considerar en esteaspecto son: edad, frecuencia respiratoria, volumen corriente,relación tiempo inspiratorio/tiempo espiratorio, momento

de la entrega del aerosol en relación al ciclo respiratorio yproporción del espacio muerto en relación con el volumencorriente.

b) Anatomía de la VA y mecánica respiratoria: Lasalteraciones anatómicas afectan el grado de depósito de unaerosol, ya que influyen sobre la velocidad de flujo del gas.En zonas de bifurcación de la VA (carinas bronquiales) puedeocurrir impactación de las partículas, dependiendo de suinercia. En regiones con estrechez anatómica (estenosisbronquial, tapón mucoso) o funcional (broncoespasmo), sueleocurrir un bajo grado de depósito pulmonar en relación conla dosis nominal entregada. Si bien es cierto el flujo lentofavorece el depósito por sedimentación, esto conlleva quela cantidad total de gas que alcanza la región distal es menor,por lo que se encuentran disponibles menos partículas delaerosol para depositarse. Esto ocurre en zonas con altaresistencia al flujo de gas.


Tabla 2. Factores que influyen sobre la entrega ydepósito de un aerosol en pacientes en ventilaciónmecánica.(25-27,30,41,42)

Ventilador: • modo ventilatorio

• volumen tidal• frecuencia respiratoria• mecanismo para iniciar el ciclo (“trigger”)• forma de la onda inspiratoria• duración del ciclo respiratorio

Circuitos:• tamaño (diámetro interno) del tubo endotraqueal

o cánula de TQT• temperatura y humedad del gas inhalado• densidad del gas inhalado

Dispositivo generador:• Inhalador de dosis medida presurizado:

- tipo de espaciador o adaptador- posición en el circuito del adaptador- tipo de IDMp utilizado- relación entre momento de activación del IDMp con el ciclo respiratorio

• Nebulizador:- tipo de nebulizador- posición en el circuito- volumen de llenado- flujo del gas- ciclado: entrega solo en inspiración o continua- duración de la nebulización

Medicamento:• dosis• formulación• tamaño y masa de la partícula• sitio “blanco” de la entrega• duración de la acción

Paciente:• severidad y mecanismo de la obstrucción• presencia de hiperinsuflación dinámica• sincronía del paciente con el ventilador

93Iñiguez F.

3.- Factores dependientes de los equipos:

a) Tipo de dispositivo generador del aerosol: Se disponede IDMp y nebulizadores para administrar aerosoles apacientes ventilados. El desempeño de estos sistemas estásujeto a las limitaciones que posee cada uno de estos gene-radores. La administración de un medicamento en aerosolen forma de un IDMp es más sencilla, consume menortiempo, permite dosis repetidas y requiere menos experiencia,al comparar con una nebulización al circuito. El desempeñode los dispositivos para nebulizar (nebulizador, generador deflujo) es distinto para diferentes fabricantes. Ambos sistemasse demuestran eficientes en depositar medicamento en laVA de pacientes ventilados.(14,15,24-26)

b) Tipo de medicamento: Para los IDMp, puede tratarsede una combinación (Beta-2 agonista de acción corta másipratropio, beta-2 agonista de acción larga más corticoide) ode un solo medicamento (salbutamol, ipratropio, corticoide).Ciertos fármacos solo están disponibles para ser nebulizados(adrenalina, tobramicina, alfa-dornasa, mucolíticos).

c) Propelente: El dispositivo generador de aerosol requierede una energía propulsora, que en caso de los nebulizadoreses una fuente de aire comprimido (red de aire u oxígeno,balón, ventilador) y en los IDMp corresponde a la acción delos CFC o HFA.

d) Dispositivo espaciador: Se utilizan aerocámaras valvu-ladas para administrar medicamentos en forma de IDMp apacientes en ventilación espontánea (interfase bucal, nasobucal,cánula de traqueostomía). El volumen, tipo de interfase alpaciente, la presencia de válvulas y la estática afectan eldesempeño de una aerocámara. Existen diferentes dispositivospara conectar un IDMp con los circuitos de ventilación. Estoimplica retirar el envase metálico de su dispensador plástico,posicionándolo en un dispositivo (adaptador o aerocámara),que se inserta en el circuito de ventilación. El volumen, diseñoy sentido del flujo de estos adaptadores ejercen fuerte influenciasobre la fracción de depósito.(26)

TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILA-CION MECANICA INVASIVA.

La terapia con medicamentos inhalados es frecuente en lospacientes que requieren VM, especialmente con agentesbroncodilatadores. Los dispositivos empleados con este finson los nebulizadores tipo jet y los inhaladores de dosismedida presurizados.(27) Invariablemente, ocurre depósitodel medicamento en aerosol en los circuitos del ventiladory en la cánula de traqueostomía, reduciendo así la eficienciaen la entrega del aerosol a la VA baja. Varios factores queinfluyen en el depósito pulmonar de un aerosol en lospacientes en VM difieren de aquellos que actúan en lospacientes que ventilan espontáneamente y se señalan en laTabla 2.(14,15,25,26) Cuando se utiliza una adecuada técnica deadministración, la terapia inhalatoria es segura, convenientey efectiva en pacientes que reciben VM invasiva o no invasi-va.(15,24-26)

Al utilizar un IDMp en circuitos de ventilación, una cantidadvariable de medicamento se deposita en el adaptador, en elcircuito y en la cánula de traqueostomía. De la fracción demedicamento que alcanza el extremo distal de la cánula, unaparte es exhalada y otra parte es absorbida sistemicamente,lo que resta es lo que se deposita en el pulmón (dosispulmonar). La razón dosis pulmonar/dosis nominal es la“fracción de depósito pulmonar”.

La elección del adaptador adecuado para el IDMp juegaun rol importante.(26,27) Se debe considerar que se estáretirando el contenedor de aquel dispensador con el que seconstruyó, insertándolo en una nueva pieza. Las alternativasson:

• Aerocámaras para circuitos de ventilación (AerochamberHC MV, Trudell Medical Internacional, Canadá) o adaptadorestipo reservorio(25-27). Se dispone de dispositivos plegablesque se utilizan en el circuito en forma permanente, minimi-zando el espacio muerto porque se despliegan solo cuandoson utilizados (Figura 2).

• Adaptadores en línea unidireccionales (Figura 3a) enque se escoge la orientación del disparo (hacia el paciente ohacia el ventilador) o bidireccionales(25-27).

Algunos circuitos para ventiladores tienen incorporado ensu diseño un puerto para el IDMp en la pieza en Y, consentido del flujo hacia el paciente; el volumen disponible parala generación de la nube puede ser insuficiente, con mayorimpactación en las paredes del circuito y menor número departículas en suspensión disponibles para ser arrastradas porel flujo del próximo ciclo inspiratorio. Con mayor frecuencia,

Figura 2.- Aerocámara colapsable para circuito de ventilador: A) Extendidacon el IDM en posición; B) Colapsada (AeroVent®, Trudell Medical InternationalCanadá).

A B

Figura 3.- A) Adaptador para IDMp en circuitos de ventilación. La flechaseñala el sentido del aerosol, el que se puede invertir (MDI Adaptor,Hudson RCI®, Estados Unidos); B) Circuito para ventilación invasiva portraqueostomía utilizando BiPAP. El adaptador se interpuso entre elcorrugado y el conector que posee la perforación de 2,5 mm. queactúa como portal exhalatorio.

A B

Adaptador para IDMpOmniflex

Portal Exhalatorio Cánula detraqueostomíaCorrugado 22 mm

94

se prefiere interponer un adaptador en línea para el IDMpen el extremo distal de la rama inspiratoria (Figura 3b).

La sincronización del disparo del IDMp con el flujo inspira-torio resulta de vital importancia. Un retraso de más de 1-1.5 segundos puede disminuir la eficiencia en la entrega demedicamento.(26,27) Se requiere máxima atención sobre estepunto en el profesional que administra la terapia, de modode coordinar el disparo con el momento preciso en que elventilador inicia el flujo.

Al utilizar un IDMp, más que el tipo de ventilador empleado,lo que ha demostrado mayor influencia en la entrega delmedicamento son los parámetros del ventilador. Se debeasegurar un volumen corriente que no permita que el aerosolse acumule en el espacio muerto anatómico. Favorecen laentrega un tiempo inspiratorio largo y un flujo inspiratoriomenor, con menos turbulencias. A diferencia de los nebuliza-dores, la entrega no es afectada por la forma de la ondainspiratoria en ventilación controlada por presión o volumen.El mecanismo que inicia la inspiración (“trigger”) no afecta demodo importante la entrega de medicamento desde unIDMp.(26)

En los circuitos del ventilador se requiere humidificar ycalentar el gas para impedir que se sequen las mucosas dela VA. A pesar de que la humedad del circuito reduce laentrega de un medicamento administrado mediante un IDMp,no se recomienda de rutina desconectar el humidificador delventilador. La disminución en la entrega se puede superaraumentando la dosis.(26,27)

La densidad del gas inhalado influye sobre el grado dedepósito pulmonar. Si se emplean flujos inspiratorios altos,estos se asocian a turbulencias. Un gas menos denso podráfavorecer el depósito, por menores turbulencias y mayorposibilidad de flujos laminares (ejemplo: mezcla helio-oxígeno).Estudios experimentales demuestran que la entrega demedicamento está inversamente relacionada con la densidaddel gas inhalado.(26,27)

El tamaño de la cánula de traqueostomía en menores de6 años suele estar en el rango de 3-6 mm. de diámetrointerno. Una entrega del aerosol muy proximal a la cánulaaumentará la impactación sobre ella, disminuyendo el depósitopulmonar. La presencia de secreciones en la cánula actúa enel mismo sentido. En pacientes intubados, modelos experi-mentales y clínicos han estimado la fracción de depósito paraIDMp en torno al 11%, cifra que puede sufrir grandesvariaciones si se consideran los múltiples factores que influyensobre la fracción de depósito pulmonar.(26) El depósito deaerosol en las cánulas de traqueostomía ha sido poco inves-tigado. Un estudio en adultos estimó que el depósito en lacánula era aproximadamente un 10% de la dosis nominaldel nebulizador y este ocurría principalmente en la exhala-ción.(28)

Se debe considerar además que la mayoría de las reco-mendaciones acerca de terapia inhalatoria en pacientes quereciben VM invasiva se refieren a pacientes intubados. Estas

recomendaciones se han extendido a pacientes traqueosto-mizados, aun cuando la situación no es homologable. Esprobable que el depósito de aerosol en la cánula sea impor-tante, si se considera el diámetro reducido que se utiliza enlactantes y preescolares y el ángulo que posee la cánula, loque puede aumentar la impactación. Por otra parte, la cánulaposee menor longitud que un tubo endotraqueal, lo que lafavorece. De todos modos, no se considera que la cánulasea, por sí misma, un impedimento importante para entregaraerosoles a la VA baja en pacientes portadores de traqueos-tomía.(28-30)

Un estudio experimental(29) sobre la entrega de salbutamolen un modelo con cánula de traqueostomía de 8 mm, quecomparó la entrega de aerosol mediante nebulizadores eIDMp en diferentes configuraciones, concluyó que:

• La entrega de aerosol con salbutamol en un flujo de gasalto era ineficiente al utilizar nebulizador.

• La utilización de una pieza en T resultó en mayor entregade salbutamol que utilizando una mascara (o concha)para traqueostomía.

• La eficiencia fue mayor para el IDMp con aerocámaravalvulada que para el nebulizador.

• El IDMp fue mas eficiente cuando se utilizó una piezaen T valvulada y la válvula se orientó proximal (y nodistal) a la aerocámara.

• El efecto de la humedad en la entrega de salbutamol noquedó claro con dicho estudio.

Dicho estudió no contemplo un diseño con aerocámaraconectada directamente a la cánula. Una alternativa para elpaciente traqueostomizado es utilizar IDMp con aerocámaras


Figura 4.- A) Aerocámara valvulada para traqueostomía; B) Conexión directaa la cánula (AeroTrach Plus®, Trudell Medical International Canadá).

A B

Figura 5.- A) Conector flexible, que puede extenderse por 5-6 cm. (15mm. DE, 15 mm. DI). B) Conector extendido entre la cánula y laaerocámara (AirLife® pediatric connector for Omni-Flex® systems;Cardinal Health, Estados Unidos).

A B

95Iñiguez F.

valvuladas diseñadas para conectar a la cánula (Figuras 4 y 5),con conexión directa o bien utilizando un conector extensible,el que aumenta el espacio muerto. No se dispone de estudiosclínicos en niños que investiguen el depósito pulmonar deaerosoles generados con IDMp y estas aerocámaras; sinembargo, la experiencia parece indicar que esta modalidades eficiente.

TERAPIA INHALATORIA EN PACIENTES EN VENTILA-CION MECANICA NO INVASIVA

Estudios clínicos en adultos(31-33) han demostrado la eficienciaen la administración de broncodilatadores a pacientes enventilación mecánica no invasiva (VMNI). Sin embargo, no

se dispone de estudios que exploren esta modalidad en niños.La evidencia empírica nos orienta a que es posible su admi-nistración, pero se desconocen los parámetros ideales parafavorecer el depósito.(15,25-27,30,34) Se debe considerar quea las limitaciones generales de la administración de aerosolesen circuitos de ventilación, se suma el hecho de tener la VAsuperior como filtro de partículas, lo que puede dificultarobtener una dosis pulmonar adecuada.

En estudios experimentales(35,36) se ha observado que laentrega del aerosol puede experimentar variaciones de 5% a 25% de la dosis nominal durante VMNI, dependiendo delas presiones inspiratoria y espiratoria utilizadas, de la posicióndel nebulizador y de la adecuada sincronización del disparodel IDMp con el ventilador. En un estudio experimental(35)

los hallazgos mas destacados según sus autores fueron:

• Durante VMNI, se entregó más broncodilatador enaerosol cuando el portal exhalatorio se ubicó en el circuitomás que la mascarilla.

• La eficiencia del IDMP con espaciador fue similar alnebulizador cuando el portal exhalatorio se ubicó en elcircuito; si el portal estaba en la mascarilla, entonces el IDMpse demostró más eficiente en la entrega de aerosol.

• Se redujo significativamente la entrega de aerosol cuandoel IDMp se disparaba durante la fase espiratoria.

Tabla 3. Técnica para administrar un medicamentomediante un inhalador de dosis medida presurizadocon aerocámara valvulada, en el paciente con tra-queostomía.

1. Revise la indicación médica.

2. Aspire las secreciones de la cánula.

3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su mano.

4. Coloque el IDMp en la aerocámara para traqueostomía (figura 4a).

5. Conecte la aerocámara a la cánula, ya sea directamente(figura 4b) o con un conector extensible (figura 5). Considere el aumento del espacio muerto si utiliza el conector.

6. Espere al menos 6-8 ciclos respiratorios para el siguiente disparo. Administre la dosis total.

7. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.8. Vuelva a conectar la cánula al circuito o filtro que tenía

previamente.

9. Registre la terapia administrada.

Tabla 4. Técnica para administrar un medicamentomediante un inhalador de dosis medida presurizadoen el paciente con asistencia ventilatoria no invasiva:circuito de 1 rama, generador de flujo BiPAP.


2. Asegure la permeabilidad de las fosas nasales.


4. Disponga del adaptador conectado al final del corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia el ventilador.

5. Coloque el IDMp en el adaptador.

6. No apague el humidificador del ventilador.

7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se inicia.

8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente dosis. Administre la dosis total.

9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia.


Figura 6.- A) Circuito de ventilación con adaptador para IDMp, entre elcorrugado de 22 mm y la pieza en Y. El sentido del flujo apunta haciael corrugado, como lo demuestra la flecha. Se observa un conectorextensible entre la cánula y la Y del paciente. B) Administración delaerosol en el circuito.

A B

Adaptador

96

Tabla 5. Técnica para administrar un medicamentomediante un inhalador de dosis medida presurizadoen el paciente con asistencia ventilatoria invasiva portraqueostomía: circuito de 1 rama, generador de flujoBiPAP.




4. Disponga del adaptador conectado al final del corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia el ventilador (Figura 3b).


6. No desconecte el humidificador del ventilador.





Tabla 6. Técnica para administrar un medicamentomediante un inhalador de dosis medida presurizadoen el paciente con asistencia ventilatoria invasiva portraqueostomía: circuito de 2 ramas, ventilador con-vencional.(25-27,30)




4. Disponga del adaptador conectado entre la rama inspiratoria y la Y del paciente, con el sentido del flujohacia el ventilador (Figura 6).


6. De existir, retire lel intercambiador de calor y humedad (HME) del circuito. No apague el humidificador del ventilador.




10. Vuelva a conectar la “trampa de humedad.”


Los ventiladores tipo BiPAP poseen varias característicasque los distinguen de los ventiladores convencionales.(36) Seutilizan con un circuito de una rama y la mayor parte de laespiración se produce a través del portal exhalatorio ubicadoen el circuito. Por otra parte, ocurre un flujo continuo alcircuito durante la fase espiratoria. En otro estudio experi-mental, que utilizó un ventilador tipo BiPAP con circuito deuna rama y portal exhalatorio en el circuito, la mayor entregade aerosol utilizando un nebulizador (25% de la dosis nominal),ocurrió cuando el nebulizador se interpuso entre el portalexhalatorio y el paciente, empleando una presión inspiratoriaalta (20 cm H2O) y una presión espiratoria baja (5 cm H2O).(36)

El flujo del nebulizador no afecto el desempeño del BiPAP.Los autores recomiendan entonces ubicar el nebulizador enesa posición.

Terapia inhalatoria con IDMp: con mayor frecuencia, seprefiere insertar en el circuito del ventilador dispositivos paraadministrar los fármacos en IDMp, ya sea espaciador colapsable(figura 2), aerocámaras o adaptadores unidireccionales (figura3a), similares a los utilizados en circuitos de VM invasiva. Enestas configuraciones, cuando se usa adaptador puede serinsuficiente el volumen hacia distal disponible en el circuitopara la adecuada formación de la nube;(15,26,27,37) algunos

prefieren entonces disparar el IDMp en sentido contrario alpaciente, con objeto de utilizar el circuito como espaciador,reduciendo el impacto del fármaco en el circuito y siemprecoordinando el inicio de la inspiración con la administracióndel fármaco.

No se dispone de estudios que demuestren la distribucióndel aerosol con estos sistemas de entrega durante la VMNI.Si un paciente con VM en domicilio sufre obstrucción bronquialaguda, debe decidirse la forma de administrar el broncodila-tador. Las alternativas son:

• Nebulizar al circuito de ventilación.

• Utilizar IDMp con adaptadores en el circuito de ventila-ción.

• Retirar al paciente de la asistencia ventilatoria y administrarel medicamento con un nebulizador o bien con aercámara valvulada.

Se debe considerar en esta elección la patología de basedel paciente. Por ejemplo, en un niño portador de unaenfermedad neuromuscular pueden observarse volúmenescorrientes disminuidos, por lo que puede ser necesario

97Iñiguez F.

Tabla 7. Técnica para administrar un medicamentomediante un nebulizador tipo jet en el paciente conasistencia ventilatoria invasiva por traqueostomía:circuito de 2 ramas, ventilador convencional.(15,25,27,30)



3. Coloque la solución de medicamento en el nebulizador, para alcanzar un volumen de 4-6 mL.

4. Interponga el nebulizador en la rama inspiratoria, a 30-40 cm. de la unión con el conector en Y del paciente.

5. Apague el flujo continuo durante la operación del nebulizador.

6. De existir, retire la entercambiador de calor y humedad(HME) del circuito. No apague el humidificador del ventilador.

7. Aporte un flujo al nebulizador de 6-8 L/min.: a) desde el ventilador, si este cumple con los

requerimientos de flujo del nebulizador y cicla en la inspiración.

b) flujo continuo desde fuente externa (~50psi).

8. Ajuste los límites del flujo y volumen del ventilador para compensar por el aumento de flujo.

9. Golpee con suavidad el nebulizador periódicamentecon el dedo medio, hasta que el nebulizador comiencea “escupir”.

10. Remueva entonces el nebulizador del circuito, lávelocon agua estéril, deje secar y luego almacene en lugarseguro.

11. Vuelva a conectar la “trampa de humedad”, ajuste parámetros y alarmas del ventilador a los valores previos.



prolongar el tiempo de administración al utilizar una aerocá-mara, de modo de permitir la mayor fracción de depósitopulmonar o bien aumentar la dosis del broncodilatador. Porotra parte, algunos pacientes portadores de dismorfias facialespueden experimentar dificultad para el adecuado selle facialde una aerocámara valvulada con mascarilla, o bien la hipotoníalabial puede dificultar el selle alrededor de la boquilla de unaaerocámara bucal. Siempre que se administre el aerosol enventilación espontánea es muy importante el adecuado sellefacial de la interfase escogida.(38-40)

Nebulización continua: en pacientes con obstrucciónbronquial aguda y durante ventilación espontánea, puederealizarse nebulización continua(9,11) con salbutamol (Aerolin®,solución para nebulización, GlaxoSmithKline) 0.25-0.5 mg/K/h

(0.05-0.1 mL/K/h de salbutamol al 0,5%, 1 mL = 5 mg).Debe utilizarse un nebulizador tipo Hudson Draft II queasegure un débito de 18 mL/h (0.3 mL/min). La infusiónpuede calcularse para 4 horas, con un volumen total de 72mL, que se alcanza con solución fisiológica al 0,9% y con unmicrogoteo o bomba de infusión que asegure un débito de18 mL/h. Se dispone también de la combinación salbutamolmás bromuro de ipratropio en solución para nebulizar(Combivent®, Boehringer Ingelheim), que se presenta enviales monodosis de 2.5 mL, con 2.5 mg de salbutamol basey 0.5 mg de bromuro de ipratropio monohidrato. La dosisse calcula en base al salbutamol, 0.25-0.5 mg/K/h (0.25-0.5mL/K/h, 1 mL = 1 mg). Debe considerarse los posiblesefectos adversos de una dosis alta de salbutamol, que incluyenhipokalemia, hiperglicemia, taquicardia, temblor e intranquili-dad.

RECOMENDACIONES PARA ADMINISTRAR LA TERA-PIA CON AEROSOLES.

Las tablas 3 a 7 resumen las recomendaciones de administra-ción de medicamentos en aerosol a pacientes ventilados. Latabla 4 señala las recomendaciones para la aerosolterapia conIDMp en pacientes con VMNI a través de un circuito de unarama. Considerando que se dispone de escasa evidencia encuanto a su efectividad, en aquellos pacientes que recibanterapia con aerosoles, tanto en el escenario de patologíasagudas o crónicas, se debe priorizar la terapia inhalatoria conIDMp más aerocámara valvulada en los periodos de ventana.La tabla 8 señala los broncodilatadores de corta accióndisponibles en Chile y las dosis recomendadas para pacientesen VM. Todas estas recomendaciones solo pueden sertomadas como una referencia general, debiendo adaptarsea las particularidades de cada paciente según su patología yequipos disponibles.

CONCLUSIONES

La entrega de aerosoles a pacientes que reciben VM escompleja, ya que muchas variables ejercen influencia en elgrado de depósito a la VA baja, por lo que la técnica deadministración requiere ser cuidadosamente controlada. Enla medida que avanza el conocimiento sobre los factores quegobiernan el depósito de aerosoles en pacientes en VM, sehan desarrollado técnicas óptimas para utilizar nebulizadorese IDMp.(15,27)

Están en desarrollo sistemas invasivos que entregan aerosolesa regiones específicas de la VA.(43) A futuro se espera que eldesarrollo de nuevos equipos e interfases para ventilación noinvasiva, que incorporen en su diseño características quemejoren el depósito pulmonar de aerosoles, nos permitanel uso creciente de la terapia inhalatoria en el grupo de

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98

Broncodilatador Formulación Dosis (ug/puff) Dosis recomendada(1)

Beta-adrenérgico

-Salbutamol CFC 100 4-6 puff cada 3-6 h

-Salbutamol HFA 100 4-6 puff cada 3-6 h

Anticolinérgico

-Bromuro de ipratropio CFC 20 4-6 puff cada 3-6 h

-Bromuro de ipratropio HFA 20 4-6 puff cada 3-6 h

Combinación

-Salbutamol + Bromurode Ipratropio CFC 100/20 4-6 puff cada 3-6 h

-Fenoterol + Bromurode Ipratropio HFA 50/20 4-6 puff cada 3-6 h

Tabla 8. Broncodilatadores de acción corta, disponibles en forma de IDMp para administrar a pacientes enventilación mecánica.(26)

1. Las dosis recomendadas son para pacientes estables, ventilados mecánicamente. Dosis mayores en períodos cortos de tiempo puedenser necesarias en paciente con obstrucción bronquial aguda.


pacientes que, en forma creciente, utilizan apoyo ventilatorioen su hogar.

Agradecimientos

El autor desea agradecer a Romina Farías, kinesióloga delHospital de Antofagasta, por su guía clínica local que sirviócomo base y motivación para este artículo. Asimismo, expresasus agradecimientos a Paula Modinger, kinesióloga del HospitalFundación Josefina Martínez de Ferrari, por sus consejos y lacolaboración con las fotos de las figuras 4b, 5b y 6. Por último,agradece especialmente al Dr. Francisco Prado y al Klgo. JuanEduardo Romero, por su constante apoyo y sabios consejosen la elaboración de este artículo.

99Iñiguez F.

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CALENDARIO CIENTIFICO SOCHINEP 2008

Curso de especialistas: Novedades del VRSviernes 9 y sábado 10 de Mayo

Con la participación del Dr. Octavio Ramilo (Dallas)

Congreso SOCHINEP 2008jueves 16, viernes 17 y sábado 18 de octubre

Con la participación de Dr. Félix Ratjen (Toronto): Fibrosis quísticaDr. Manuel Soto Quirós (Costa Rica): Genética y epidemiología del asma

Dr .Christian Poets (Alemania): Estudios de sueño

Reuniones Mensuales SOCHINEPReuniones mensuales (primer jueves de cada mes)

Hospital Clínico Universidad Católica(*) 13 de MarzoHospital Padre Hurtado 3 de Abril

Hospital de Antofagasta (por confirmar) 8 de MayoHospital Josefina Martínez 5 de Junio

Hospital Carabineros 3 de JulioHospital Gustavo Fricke 7 de Agosto

Hospital Sótero del Río 4 de SeptiembreClínica Las Condes 2 de Octubre

Hospital San Borja Arriarán(*) 13 de NoviembreHospital Ezequiel Gonzalez Cortés 4 de Diciembre

(*) segundo jueves del mes

OTRAS ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2008

INTERNATIONAL CONGRESS ON PEDIATRIC PULMONOLOGY (CIPP VIII)8° Congreso Internacional de Neumología Pediátrica, 29-31 de Marzo

Nice, Francia

27º JORNADAS DE OTOÑOSociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

Imagenología en Enfermedades Respiratorias: Niños y Adultos04 y 05 de Abril

AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS)Conferencia Internacional, 16-21 de Mayo

Toronto, Canadá

ICPP 4, THE COURSEIV Curso Internacional de Neumología Pediátrica, 12-14 de Junio

Portofino, Italia

17º JORNADAS DE INVIERNOSociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

Infecciones Respiratorias, Tuberculosis y Sida, en niños y adultos4 y 5 de Julio

EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS)Conferencia Internacional, 4-8 de Octubre

Berlin, Alemania

41º CONGRESO CHILENO DE ENFERMEDADES RESPIRATORIASSociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

05 al 08 de Noviembre

La Revista Neumología Pediátrica es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátricay publica temas de revisión en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. Los trabajos enviados a nuestrarevista que cumplen con los requisitos solicitados, son sometidos a arbitraje por médicos investigadores y expertosde nuestro medio. Nuestro comité editorial consulta y selecciona temas, opiniones, polémicas o controversiasde actualidad general del medio pediátrico respiratorio. Los trabajos pueden enviarse por formato electrónico ao en su defecto a LE. Vega-Briceño, Editor Responsable. Revista Neumología Pediátrica. Lira 85 5to. Piso. LaboratorioRespiratorio. Santiago Centro. Casilla 114-D, Chile.

INSTRUCCIONES PARA AUTORES

El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 2,5 cm enlos 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la páginadel título. Debe entregarse dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figurasacompañados por una copia idéntica para PC, en CD o diskette de 3,5 con espaciado a 1,5 líneas; tamaño de letra12 pt y justificada a la izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarseen copias fotográficas. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras, pudiendo agregárseles hasta4 tablas y 2 figuras y no más de 40 referencias en lo posible. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.

El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación; El o los autoresdeben ser identificados con su nombre de pila seguido del apellido paterno. Debe de colocarse el nombre de lao las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que pertenece actualmente el o los autoresresponsables; el nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia, incluir un número de fax ycorreo electrónico. Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivasa su revisión. Los autores son responsables por todas las ideas expresadas y sus conclusiones.

El límite las referencias es idealmente 40; prefiera las que correspondan a trabajos originales registradas en elPubMed. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelasmediante numerales arábigos, colocados (entre paréntesis) al final de la frase o párrafo en que se las alude. Losresúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicadosen revistas de circulación. Cada tabla deberá ir en hojas a parte. Numere las tablas en orden consecutivo y asígnelesun título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (título de la tabla). Sobrecada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelasal pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su ordenconsecutivo de mención en el texto. Las figuras podrán ser dibujos o diseños mediante un programa computacional.Envíe 2 reproducciones de cada figura, en blanco y negro (tamaño 9x12 cm). Las letras, números, flechas o símbolosdeben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figurase reduzca de tamaño. Sus títulos y leyendas no deben aparecer en la figura, sino que se incluirán en hoja aparte.En el respaldo de cada figura debe anotarse con lápiz de carbón o en una etiqueta, el número de la figura, elnombre del autor principal. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura reproduce materialya publicado, indique su fuente de origen. Presente los títulos y leyendas de las tablas y figuras en una páginaseparada.

Cuerpo Editorial


La asociación de Ipratropio y ß2 agonistadisminuye la presencia de efectosadversos como taquicardia y temblor

Protege contra el broncoespasmoinducido por el ejercicio

Respuesta broncodilatadorasuperior a monoterapias conß2 agonistas

Previene la aparición debroncoespasmos nocturnos

Doble acción - Doble eficacia

Mayor efecto y duraciónbroncodilatadora

No genera reaccionesalérgicas en

pacientes sensiblesa la lecitina

de soya

®

veces al día33

Bromuro de Ipratropio + Bromohidrato de Fenoterol

Referencia:1.- Beakes 1997; Journal of Asthma 34(5): 357-368.2.- Wright y Martin 1995; Postgraduate Medicine vol 97 N˚ 6.

CH

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V. N

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Línearespiratoria

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