Farmacologie – an universitar 2010-2011 1

Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău

INTOXICAŢIA CU OPIACEE INTOXICAŢIA ACUTĂ

Morfina este un alcaloid din opiu. Administrarea la bolnavii cu dureri produce efect analgezic şi electiv (înlătură caracterul de suferinţă al senzaţiei dureroase, care devine suportabilă, cu creşterea moderată a pragului la durere). Efectul analgezic este maxim la 1 oră de la administrarea subsutanată şi la 2 ore de la administrarea orală (durata efectului este de 4, respectiv, 7 ore). Administrarea i.v., în doze mari, determină o analgezie puternică, cu pierderea conştienţei, care poate fi folosită în scop anestezic. La bolnavii cu anxietate şi agitaţie, produce efect sedativ marcat, cu o nuanţă de euforie. Deprimarea respiratorie apare la doze terapeutice şi este maximă la doze toxice. Potenţialul morfinei de a dezvolta dependenţă (psihică, fizică) este mare. Efectele sale se datorează, în cea mai mare parte, stimulării receptorilor opioizi. Acţiunea agonistă pe receptorii µ este responsabilă de inhibarea senzaţiei dureroase la nivel supraspinal, deprimarea respiratorie, euforie, mioză, dependenţă fizică. Acţiunea pe receptorii k determină inhibarea senzaţiei dureroase la nivelul măduvei spinării, sedare, mioză. Dozarea morfinei impune multă prudenţă, deoarece indicele său terapeutic este mic. Dozele maxime prevăzute în Farmacopeea Română sunt: 20 mg pentru o singură administrare sau 60 mg/24 ore. Există posibilitatea apariţiei de fenomene toxice acute, la doze ce depăşesc 30 mg i.v. sau s.c.; doze mari, de 60 mg parenteral sau 120 mg oral pot fi mortale. La copii sub 3 ani, doza de 1 mg este potenţial mortală.

Intoxicația acută se poate produce prin supradozare, involuntar, în condiţiile folosirii medicale sau voluntar, în scop suicidar. Riscul este mare la persoanele cu dependenţă şi toleranţă, care sunt obişnuite cu doze mari, dar la care sensibilitatea revine după cîteva zile de întrerupere a substanței care a indus adicția.

În administrarea acută a unei supradoze, opiaceele determină, iniţial, o perioadă de hiperexcitabilitate (agitaţie, prurit), euforie, halucinaţii.

Fenomenele apar la puţin timp de la injectare sau ingestie şi evoluează progresiv: - greţuri, vărsături alimentare sau bilioase; - torpoare, ”tresăriri musculare” sau convulsii; - mioză punctiformă; - dispnee, edem pulmonar acut; - cianoză, bradipnee până la apnee;

Urmează, la scut timp, faza inhibitorie la nivel central (persoana manifestă disforie, apatie, ostilitate, agresivitate), dizartrie, lentoare intelectuală, alterări ale memoriei, atenţiei, alterarea reflexelor, somnolenţă, contracţii musculare involuntare. Fazele avansate ale intoxicaţiei acute se caracterizează prin convulsii, comă, colaps, deces.

Tratamentul este specific, administrîndu-se antidotul: Naloxon (antagonist competitiv al receptorilor opiacei).

De asemenea, se aplică măsurile generale nespecifice și se realizează resuscitare cardio-respiratorie.

Farmacologie – an universitar 2010-2011 2

Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău

ADICȚIA LA OPIACEE

Administrarea cronică a morfinei în scopuri medicale poate fi urmată de dezvoltarea

toleranţei şi chiar a dependenţei. Toleranţa la opiacee se dezvoltă cu rapiditate pentru efectele analgetic, euforizant, hipnotic (în general pentru efectele cu o importantă componentă nervoasă centrală).

De asemenea, administrarea repetată creşte semnificativ doza letală. Faţă de o doză letală de 30 mg morfină parenteral sau 120 mg oral pentru un adult normal, non-tolerant, doza letală poate creşte la peste 2 g morfină intravenos, administrate pe parcursul a 2 – 3 ore, fără modificări importante ale tensiunii arteriale şi frecvenţei cardiace (Koob G.F. şi Le Moal M., 2006). ATENŢIE ! la bolnavii care au dezvoltat toleranţă, deoarece, cîteva zile de pauză pot face ca dozele mari, suportate anterior, să devină mortale. Pericolul principal în folosirea opiaceelor constă în dezvoltarea dependenţei. Aceasta este de tip complet, incluzând dependenţă psihică, toleranţă, dependenţă fizică (manifestată prin sindrom de abstinenţă la întreruperea bruscă a administrării) şi psihotoxicitate.

Dependenţa psihică constă în necesitatea constrîngătoare de ordin psihologic, de a folosi opiacee, cu efect euforizant, cu realizarea nepăsării faţă de agresiuni şi dureri. La aceasta, se adaugă factori individuali şi influenţe negative de ordin social. Toleranţa şi dependenţa fizică se dezvoltă concomitent, la administrări repetate de doze terapeutice de morfină. Toleranţa face necesară folosirea de doze progresiv mai mari, pentru a obţine efectul dorit (ea interesează efectele analgezic, euforizant, sedativ, deprimant, vomitiv). În acelaşi timp, creşte doza letală, bolnavii ajungînd să suporte cantităţi foarte mari de morfină. În general, toleranţa apare cu atît mai repede şi este cu atît mai semnificativă, cu cît se administrează doze mai mari la intervale mai scurte, dar, fenomenul este iniţiat de la prima doză. Bolnavii toleranţi la un opiaceu prezintă, de regulă, toleranţă şi la alte opiacee. Dependenţa fizică se manifestă prin apariţia sindromului de abstinenţă, atunci cînd se opreşte brusc tratamentul prelungit cu opiacee sau cînd se administrează un antagonist al receptorilor opiacei. În cazul morfinei, fenomenul de abstinenţă propriu-zis apare după 12 ore de la ultima priză şi se dezvoltă progresiv, devenind maxim în 2-3 zile. Clinic, se manifestă prin:

- anxietate, căscat frecvent; agitaţie; insomnie, dureri musculare; - hipersecreţie nazală, lacrimală; midriază; - polipnee, tahicardie, HTA, crampe abdominale; - vărsături, diaree, frisoane; - sudoraţie; uneori, apare deshidratare importantă, acidoză, colaps.

Sindromul de abstinență are două faze. Prima fază (numită ”faza acută”) durează 7-10 zile și se manifestă prin lăcrimare, rinoree, hiperpnee, hipertermie, midriază, HTA, vărsături, dureri musculare, mișcări involuntare, anxietate, ostilitate, apoi, în formele severe, colaps vascular, deces.

Dacă se depășește această perioadă a sindromului de abstinență, poate apare o fază secundară, după 26-30 de săptămâni, caracterizată prin: hipotensiune arterială, bradicardie, midriază și scăderea răspunsului la variațiile de concentrații ale CO2.

Nou-născutul de la mamă morfinomană poate prezenta simptome de abstinenţă, iritabilitate, strănuturi, căscat, hiperreflexie, tremor, tahipnee, diaree, vărsături, febră.

Farmacologie – an universitar 2010-2011 3

Asist. univ. Dr. Liliana Tarţău

Toleranţa la opiacee se caracterizează şi prin scurtarea duratei de acţiune. Se obţine toleranţă şi la efectul deprimant respirator, dar, la efectul miotic, constipant și de producere a rigidităţii tronculare, toleranţa este minimă. În ceea ce priveşte dezvoltarea toleranţei la efectul analgezic, responsabile sunt modificările de la nivelul cornului dorsal al măduvei spinării, iar sistemul nervos enteric suferă o serie de modificări, care permit dezvoltarea toleranţei la opiacee (toleranţa la efectul de scădere a motilităţii tubului digestiv fiind totuşi, aşa cu s-a mai amintit, minimă).

O problemă relativ controversată rămâne dezvoltarea dependenţei iatrogene la administrarea morfinei. Se apreciază că mai puţin de 1% din pacienţi aflaţi sub tratament cu morfină dezvoltă dependenţă, însă datele în acest sens sunt foarte dificil de evaluat şi este necesară raportarea lor sistematică (Boureau F. et al, 1992).

La persoanele dependente, timpul scurs de la ultima administrare a morfinei până la instalarea sindromului de abstinenţă este de aproximativ 14 – 20 de ore, scăzând cu cât dependenţa este mai puternică. Sindromul de abstinenţă secundar administrării morfinei are intensitate maximă la 36 – 48 ore de la administrarea ultimei doze, principalele simptome atenuându-se până la extincţie după 5 – 10 zile de la ultima doză de opiaceu administrată (Koob G.F. şi Le Moal M., 2006).

Sindromul de abstinenţă determinat de stoparea bruscă a administrării opiaceelor se caracterizează printr-o veritabilă furtună vegetativă, cu lăcrimare, rinoree, căscat, transpiraţie, hipersecreţie bronşică, hipertensiune arterială, tahicardie, midriază, hipertermie, diaree (poate alterna cu constipaţie), deprimare respiratorie după o perioadă de polipnee, tremor, anorexie, crampe musculare, greţuri, piloerecţie (consecinţă a hipotermiei), anxietate, ostilitate, agresivitate, lipsă de control a mişcărilor, lipsă de coordonare motorie, lentoare psihointelectuală, alterări ale memoriei, atenţiei, reflexelor.

Tratamentul adicției la opiacee este dificil. Pentru a evita sindromul de abstinenţă grav, Morfina poate fi înlocuită cu Metadonă

(care, suprimată la rîndul ei, provoacă un sindrom de abstinenţă relativ uşor). Se poate folosi în terapia adicţiei Clonidină (simpaticolitic central) sau un beta1-blocant, care opresc eliberarea excesivă de noradrenalină şi furtuna vegetativă declanşată. Simultan se administrează şi antagonişti competitivi ai receptorilor pentru opioizi, pentru a accelera revenirea la sensibilitatea anterioară faţă de opiopeptidele endogene și față de opiaceele endogene. După dezintoxicare, se pot administra timp îndelungat doze mici de antagonist: Naloxon, Naltrexon, Nalmefen (care oferă protecţie faţă de o eventuală reluare a toxicului, evitînd dependenţa şi sindromul de abstinenţă).