7/25/2019 20100602_Surat Pernyataan Rekening

http://slidepdf.com/reader/full/20100602surat-pernyataan-rekening 1/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________Kode Agen : ____________________________________Alamat : ____________________________________

 ____________________________________ ____________________________________

No. KTP : ____________________________________Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1/ Bahwa, rekening tabungan/giro sebagaimana disebutkan di bawah adalah benar milik danterdaftar atas nama saya:

Nama Pemilik rekening : ____________________________________No. rekening : ____________________________________Bank : ____________________________________Cabang/kota : ____________________________________

2/ Bahwa, fotokopi buku rekening/tabungan* dengan data-data di atas dan fotokopi KartuTanda Penduduk* atas nama saya adalah sesuai dengan aslinya dan tidak ada satu atau lebihdata-data dalam fotokopi tersebut yang saya rubah atau hilangkan baik dengan sengaja maupuntidak sengaja.

3/ Bahwa, saya bersedia untuk menanggung segala akibat materiil maupun non materiilbilamana di kemudian hari terdapat kerugian ataupun tuntutan, maupun tindakan hukum dari pihakketiga terhadap PT Prudential Life Assurance yang diakibatkan oleh adanya perbedaan nama yangterdapat pada Kartu Tanda Penduduk dan rekening tabungan/giro saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani tanpa adanya paksaan dari pihakmanapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 _____________________, ________20__

Hormat kami, Mengetahui

MateraiRp.6000

 ________________________ _________________________

Nama: Nama:Jabatan: RADD/ADS

*lampirkan fotokopi buku rekening tabungan/giro dan KTP