2010/2011 Ana Isabel Louro da Ponte - Repositório Aberto ... · Trabalho efectuado sob a Orientação de: ... one medical record, ... na medida que apesar dos CS frequentados não

Ana Isabel Louro da Ponte

Relatório de Estágio Profissionalizante

2010/2011

Abril, 2011

Ana Isabel Louro da Ponte

Relatório de Estágio Profissionalizante

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Medicina Comunitária

Trabalho efectuado sob a Orientação de: Dra. Maria da Graça Vasques Amorim da Costa Veiga

Abril, 2011

Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP

o Dr.ª Graça Veiga, equipa de enfermagem e administrativos do Centro de Saúde São

João.

o Dr.ª Maria Santos Rêgo, enfermeiro António Gomes e administrativos do Centro de

Saúde de Paços de Ferreira.

o Administrativas do Departamento de Clínica Geral da Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto.

AGRADECIMENTOS


O presente relatório foi realizado no âmbito de um estágio de quatro semanas na

disciplina de Medicina Comunitária.

As motivações e oportunidades prendem-se com a importância da prática clínica na

formação pré-graduada, sendo fundamental a aquisição de competências no âmbito do

desempenho clínico. Além disso, esta residência poderá permitir a consolidação de

conhecimentos teórico-práticos previamente adquiridos e realização de novas aprendizagens.

Por último, este documento poderá constituir uma fonte de informação para aquilo que é

possível realizar e aprender nesta disciplina.

Os objectivos consistiram na caracterização dos centros de saúde onde decorreu o

estágio; reconhecimento da importância da disciplina no ensino pré-graduado de Medicina;

aquisição e consolidação de conhecimentos; descrição das actividades e trabalhos

desenvolvidos.

As actividades realizadas incluíram a presença em seminários; a realização tutelada e

a observação de consulta médica e procedimentos de enfermagem; a elaboração de registos de

consulta de ambos os centros de saúde, de uma história clínica, de um fluxograma sobre

«Rastreio Oncológico Ginecológico», de um panfleto sobre «Depressão» e de uma reflexão

sobre «O impacto da actual situação económico-social na saúde mental da população

portuguesa».

A actividade complementar consistiu na caracterização dos motivos de consulta

registados durante a residência de Medicina Comunitária nos dois centros de saúde

frequentados.

Pode concluir-se que o estágio de Medicina Comunitária se traduziu numa

experiência enriquecedora, por proporcionar um contacto com a Medicina Geral e Familiar,

possibilitando a percepção das diferentes áreas de intervenção sobre a pessoa e seu contexto

sócio-familiar.

RESUMO


The present report was carried out within a four-week-internship regarding the

Community Medicine class.

The motivations and opportunities have to do with the importance of the clinical

practice in the pre-graduation step, being the competence acquisition, as far as the clinical

performance is concerned, of extreme importance. Moreover, the goal of the above mentioned

internship was to lead to the consolidation of previously acquired knowledge (theoretical and

practical), as well as to the accomplishment of new competences. Lastly, the purpose of this

paper is also to act as a source of information as to what is possible to accomplish and learn in

this class.

The purposes were to describe the Health Centres where the internship took place;

recognise the relevance of the class in the pre-graduated teaching of Medicine; acquire and

consolidate knowledge, and describe the activities and tasks that were carried out.

The carried out activities involved seminaries attendance; actual practice under

responsible surveillance, and medical appointment attendance and nursing procedures

observance. The activities also included carrying out appointment records at both Health

Centres, one medical record, one flow chart on “Gynaecologic Oncology Screening”, one

leaflet on “Depression” and one study on “The impact of the current social and economic

situation on the Portuguese mental health.

The complementary activity was based on the description of the appointment reasons

that were registered during the internship at both Health Centres.

To sum up, it is fair to say that the Community Medicine internship proved to be an

enriching experience, due to the fact that it made available a closer contact to what General

Practice and Family Medicine is about, allowing the intern to see its different areas of

intervention on the individual itself, as well as on its social and family environments.

ABSTRACT

Relatório Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP

1

1. Siglas…………………………………………………………………………….

2. Figuras e Tabelas………………………………………………………………...

3. Introdução e Enquadramento…………………………………………………….

3.1 Motivação e Oportunidade………………………………………………….

3.2 Objectivos do Trabalho……………………………………………………..

4. Revisão do Estado Actual dos Conhecimentos Relevantes ao Relatório………...

5. Caracterização dos Centros de Saúde…………………………………………….

5.1 Horário Atendimento | Tipo Consulta………………………………............

5.2 Número Utentes | Freguesias Abrangidas…………………………………..

5.3. Recursos Humanos | Suporte Informático | Referenciação para CSS |

Ensino pré e pós-graduado……………………………………………...............

5.4 Estrutura Física…………………………………………………...................

5.5 Características Demográficas……………………………………………….

6. Descrição das Actividades……………………………………………………….

6.1 Seminários…………………………………………………………………..

6.2 Actividades Realizadas nos Centros de Saúde………………...……………

6.3 Trabalhos Complementares…………………………………………............

6.4 Actividade Complementar…………………………………………………..

7. Conclusões.............................................................................................................

8. Bibliografia………………………………………………………………………

9. Apêndices

9.1 Apêndice I | Relação Cuidados Primários com Secundários

9.2 Apêndice II | História Clínica

9.3 Apêndice III | Fluxograma

9.4 Apêndice IV | Relação Cuidados Primários com Secundários Registos

9.5 Apêndice V | Panfleto

9.6 Apêndice VI | Reflexão

10. Anexos.

10.1 Anexo I | Ciclo de Vida de Duvall

10.2 Anexo II | Risco Familiar de Segovia Dreyer

10.3 Anexo III | Risco Familiar Imperatori

10.4 Anexo IV | Classificação Social Graffar

2

3

4

4

5

6

8

8

9

9

11

11

13

13

14

16

17

29

30

32

32

33

46

51

53

55

59

59

59

60

60

ÍNDICE


2

CS Centro de Saúde

CSPF Centro de Saúde Paços de Ferreira

CSSJ Centro de Saúde de São João

CSP Cuidados de Saúde Primários

CSS Cuidados de Saúde Secundários

DM Diabetes mellitus

FMUP Faculdade Medicina Universidade Porto

HTA Hipertensão arterial

ICPC Classificação Internacional de Cuidados Primários

(do inglês «International Classification of Primary

Care»)

MC Medicina Comunitária

MGF Medicina Geral e Familiar

MAPA Monitorização ambulatória de pressão arterial

SASU Serviço Apoio Situações Urgentes

SAM Sistema de Apoio ao Médico

SAPE Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem

SINUS Sistema de Informatização nas Unidades de Saúde

REP Relatório de Estágio Profissionalizante

USF Unidade de Saúde Familiar

1. SIGLAS


3

Figura 1 Pirâmide Etária do CSSJ

Figura 2 Pirâmide Etária do CSPF

Figura 3 Pirâmide etária dos doentes das consultas assistidas

no CSPF

Figura 4 Pirâmide etária dos doentes das consultas assistidas

no CSSJ

Figura 5 Consultas no CSPF

Figura 6 Consultas no CSSJ

Figura 7 Distribuição dos motivos de consulta por Capítulos

da ICPC-2 no CSPF e CSSJ

Figura 8 Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 na Consulta

Aberta no CSPF e no CSSJ

Figura 9 Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 na Consulta

Programada no CSPF e no CSSJ

Tabela 1 Horário Atendimento | Tipo de Consulta

Tabela 2 Número Utentes | Freguesias Abrangidas

Tabela 3 Recursos Humanos | Suporte Informático |

Referenciação para CSS | Ensino

Tabela 4 Estrutura Física

Tabela 5 Características Demográficas

Tabela 6 Cronograma Actividades CSPF

Tabela 7 Cronograma Actividades CSSJ

Tabela 8 Capítulos da ICPC-2

Tabela 9 Componentes da ICPC-2

Tabela 10 Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 por género e

faixa etária no CSPF

Tabela 11 Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 por género e

faixa etária no CSSJ

Tabela 12 Principais motivos de consulta no CSPF

Tabela 13 Principais motivos de consulta no CSSJ

2. FIGURAS E TABELAS


4

O presente Relatório de Estágio Profissionalizante (REP) insere-se no âmbito da 3ª

Edição da Unidade Curricular do 6º Ano do Curso de Mestrado Integrado em Medicina

“Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio Profissionalizante”, ano lectivo de 2010/2011.

Consiste na descrição das experiências vivenciadas na residência de Medicina Comunitária

(MC), numa avaliação focalizada nos conhecimentos adquiridos, na realidade vivida e nos

subsequentes resultados pedagógicos.1

3.1 Motivação e Oportunidade

O curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) é

constituído por um ciclo de anos básicos e um ciclo de anos clínicos. Isso denota a ênfase

dada à prática clínica na formação pré-graduada e a necessidade de aquisição de competências

e capacidades no âmbito do desempenho clínico e, daí, a opção pela realização de um REP.

A residência em MC proporciona o contacto com os Cuidados de Saúde Primários

(CSP), nomeadamente Medicina Geral e Familiar (MGF), que constitui o primeiro nível de

contacto do indivíduo, da família e da comunidade, representando o primeiro elemento de um

processo permanente de assistência de saúde. Os Médicos de Família exercem o seu papel

profissional promovendo a saúde, prevenindo a doença e prestando cuidados curativos, de

acompanhamento ou paliativos, quer directamente, quer através dos serviços de outros,

consoante as necessidades de saúde e os recursos disponíveis no seio da comunidade servida,

auxiliando ainda os pacientes, sempre que necessário, no acesso àqueles serviços.2 Desta

forma, por um lado, esta residência permite um contacto mais próximo com o indivíduo,

contextualizando-o na sua realidade familiar e social. Por outro lado, perante esta abrangência

de actuação, assim como a diversidade demográfica das pessoas que recorrem aos CSP, esta

residência poder-se-á revelar uma mais valia para a integração e consolidação de

conhecimentos teórico-práticos adquiridos ao longo da minha formação, bem como realização

de novas aprendizagens.

Nos últimos anos, tem-se assistido a uma redução da taxa de ocupação das vagas da

especialidade em MGF, aliado ao declínio de interesse dos estudantes de medicina e jovens

médicos por esta especialidade. A influência do ensino pré-graduado nas escolhas

profissionais dos jovens médicos, nomeadamente a influência de um departamento de Clínica

Geral com forte implementação na Faculdade, a existência de maior número de professores de

3. INTRODUÇÃO E ENQUADRAMENTO


5

MGF dentro da Faculdade, em especial tutores e docentes que exerçam a sua actividade

clínica em centros de saúde (CS), assim como a existência de currículos longitudinais que

permitam maior contacto com a disciplina e o exercício da sua prática profissional poderão

constituir importantes factores de influência.3 Assim, este REP poderá constituir um

documento passível de consulta, onde será clarificado e explanado o conteúdo desta

disciplina. Tal exposição também poderá viabilizar a percepção do impacto pedagógico da

disciplina e consequentes mudanças no sentido de uma contínua melhoria na formação

académica do curso de Medicina, nomeadamente, numa reorganização curricular com vista a

dar uma maior ênfase aos CSP.

No presente REP descrevem-se os objectivos, os CS, as actividades e os trabalhos

complementares desenvolvidos durante a residência em MC que é constituída por uma

valência rural e uma valência urbana, que tiveram lugar em CS. A residência teve a duração

de quatro semanas.

3.2 Objectivos do Trabalho

o Enfatizar a oportunidade concedida pela residência em MC para o contacto com os

CSP, nomeadamente MGF.

o Reconhecer a importância da MC no ensino pré-graduado da Medicina.

o Consolidar conhecimentos adquiridos ao longo do curso, assim como adquirir

novas aptidões e aprendizagens.

o Caracterizar os CS frequentados, atentando às semelhanças e diferenças

encontradas.

o Salientar as actividades desenvolvidas e respectivo impacto na minha formação

pessoal e profissional.

o Analisar os motivos de consulta nos CS frequentados.


6

A MGF define-se como a prestação de cuidados primários continuados e abrangentes

ao indivíduo no seu todo, a nível individual, familiar e de comunidade; os cuidados primários

envolvem a capacidade de tomar medidas adequadas para qualquer problema que o paciente

apresenta, quer este faça ou não parte de um relacionamento médico – doente. Além disso,

visa a promoção da saúde, prevenção da doença e prestação de cuidados curativos, de

acompanhamento ou paliativos. 2,4

Torna-se pertinente a abordagem do conceito de Unidade de Saúde Familiar (USF),

na medida que apesar dos CS frequentados não o serem, são exemplos de CS que funcionam

com uma estruturação similar. Além disso, o CSPF tem data prevista de conversão para USF

em Fevereiro de 2011. As USF são pequenas unidades operativas dos CS com autonomia

funcional e técnica, que contratualizam objectivos de acessibilidade, adequação, efectividade,

eficiência e qualidade, e que garantem aos cidadãos inscritos uma carteira básica de serviços.

É um modelo inovador de organização da prestação de cuidados de saúde à população,

composta por uma equipa multidisciplinar de médicos, enfermeiros e administrativos com

autonomia de organização, apresentando anualmente objectivos e metas concretas no Plano

de Acção, fazendo avaliações internas de desempenho, de execução e de cumprimento dos

objectivos propostos. Cada USF tem como representante um médico, que em conjunto com

um profissional de enfermagem e um administrativo, garante a sua coordenação e a qualidade

do serviço, na dimensão técnico-científica e organizacional. 5,6

A organização do trabalho numa USF deve garantir boa acessibilidade aos utentes,

nomeadamente através de uma resposta no próprio dia, podendo levar à realização ou

marcação de uma consulta. Para marcar consulta, preferencialmente por telefone, cada USF

tem um horário previamente designado. O horário de cada unidade é das 8 às 20 horas, todos

os dias úteis, existindo em algumas USF prolongamento de horário, para além das 20 horas e

aos fins-de-semana. A prestação de cuidados de saúde à lista de utentes inclui cuidados de

saúde de MGF e de enfermagem, designadamente: consulta individualizada de saúde de

adultos e a grupos específicos, vulneráveis e de risco (planeamento familiar, saúde materna,

saúde infantil e juvenil, vigilância oncológica, diabéticos, hipertensos, idosos); consulta no

domicílio; prestação de cuidados em situações de doença aguda e urgente; prestação de

cuidados em situação de doença crónica ou múltipla, articulação com cuidados de saúde

secundários (CSS) para referenciação ou recepção de doentes; vacinação e procedimentos de

4. REVISÃO DO ESTADO ACTUAL DOS CONHECIMENTOS RELEVANTES AO

REP


7

enfermagem. Em algumas USF podem existir consultas de outras especialidades médicas, nas

quais outros médicos especialistas dão apoio aos médicos de família. Podem existir ainda

consultas de Psicologia e Nutrição, bem como apoio de Assistente Social. Cada médico de

família é responsável pela prestação de cuidados aos seus utentes, mas o corpo clínico e

restante equipa fazem substituição no caso de ausência de qualquer um dos elementos, de

modo a garantir a prestação de cuidados a todos os utentes inscritos na USF. Esta inter-

substituição confere maior acessibilidade e proximidade aos seus utentes. Não é necessário a

marcação de consulta para renovar receitas de medicação crónica, pois uma vez tendo

entregue na Secretaria o Cartão de Medicação Prolongada, cada utente será informado da data

em que poderá levantar o Cartão com receita renovada. 5,6

Actualmente, em Portugal encontram-se 278 USF activas. As USF produzem maior

grau de satisfação nos utentes pela acessibilidade e ganhos em saúde e nos profissionais pelo

trabalho de equipa com autonomia e com um regime remuneratório específico.5,6


8

A residência de MC passa pela realização de uma valência urbana e uma valência

rural. A primeira teve lugar no CS de São João (CSSJ) e a última no Centro de Saúde de

Paços de Ferreira (CSPF). O presente capítulo aborda as seguintes características: horário de

atendimento, tipo de consulta (Tabela 1); número de utentes, freguesias abrangidas (Tabela

2); recursos humanos, suporte informático, referenciação para CSS, ensino pré e pós-

graduado (Tabela 3); estrutura física (Tabela 4); características demográficas da população

(Tabela 5, Figura 1, Figura 2).

5.1 Horário Atendimento | Tipo Consulta

Na Tabela 1 é possível observar que há muitas semelhanças entre o horário de

atendimento e o tipo de consulta realizado nos dois CS.

CSSJ7 CSPF

Horário

Atendimento

Segunda-feira a Sexta-feira.

8 horas às 20 horas.

Segunda-feira a Sexta-feira.

8 horas às 20 horas.

SASU1: 20h às 24h em dias

úteis e das 8h às 24h aos fins-

de-semana e feriados.

Tipo

Consulta

o Saúde de Adulto.

o Vigilância a grupos de risco:

Hipertensos.

Diabéticos.

o Grupos Vulneráveis:

Saúde Materna.

Saúde Infantil.

Planeamento Familiar.

Vigilância Oncológica.

o Cessação Tabágica.

o Aberta.

o Psicologia.

o Podologia.

o Domicílio.

o Saúde de Adulto.

o Vigilância a grupos de risco:

Hipertensos.

Diabéticos.

o Grupos Vulneráveis:

Saúde Materna.

Saúde Infantil.

Planeamento Familiar.

Vigilância Oncológica.

o Cessação Tabágica.

o Aberta.

o Psicologia.

o Nutrição.

o Domicílio.

5. CARACTERIZAÇÃO DOS CS

Tabela 1. Horário de Atendimento | Tipo de Consulta. 1. SASU: Serviço de Apoio Situações Urgentes.


9

5.2 Número Utentes | Freguesias Abrangidas

CSSJ CSPF

Número

Utentes

20 073 Utentes inscritos. 36 890 Utentes inscritos.

Freguesias

Abrangidas

12 Freguesias. 16 Freguesias.

5.3 Recursos Humanos | Suporte Informático | Referenciação para CSS | Ensino Pré e Pós-

graduado

Em termos quantitativos de médicos e enfermeiros não se registam grandes diferenças

nos dois CS. Qualitativamente, verifica-se a existência de um podologista no CSSJ, ao passo

que o CSPF conta com a presença de um nutricionista e de uma assistente social (Tabela 3).

Em ambos os CS, os registos clínicos são feitos em suporte informático através do

Sistema de Apoio ao Médico (SAM). Adicionalmente, no CSSJ também são utilizados os

programas Higia e DiabCare. O Higia e o SAM são usados para registo da história clínica do

utente segundo o método SOAP, marcação de consultas, prescrição de receitas, pedido de

meios complementares de diagnóstico e atribuição de atestados e certificados de incapacidade

temporária para o trabalho; o programa DiabCare permite a monitorização dos utentes

diabéticos. O Sistema de Informatização nas Unidades de Saúde (SINUS) e o Alert P1 são

usados em ambos os CS, sendo o primeiro para fins administrativos e o segundo para

referenciação dos doentes para os CSS. O Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE)

é usado no CSPF, permitindo a informatização dos registos de enfermagem e que podem ser

acedidos pelos médicos através do SAM (Tabela 3).

Um pequeno apontamento referente a recursos materiais prende-se com a inexistência

de electrocardiógrafo e monitorização ambulatória de pressão arterial (MAPA), no CSPF.

Tabela 2. Número Utentes | Freguesias Abrangidas.


10

CSSJ CSPF

Recursos

Humanos

o Dez médicos de MGF.

o Dois psicólogos.

o Dezasseis enfermeiros.

o Um podologista.

o Seis administrativos.

o Dois auxiliares de apoio e

vigilância.

o Onze médicos de MGF.

o Um psicólogo.

o Dezasseis enfermeiros.

o Um nutricionista.

o Um assistente social.

o Doze administrativos.

o Sete auxiliares de apoio e

vigilância.

Suporte

Informático

o SAM1.

o Higia.

o DiabCare.

o Alert P1.

o SINUS2.

o SAM1.

o Alert P1.

o SINUS2.

o SAPE3.

Referenciação

para CSS

o Centro Hospitalar do Porto

(Hospital de Santo António,

Maternidade Júlio Dinis e

Hospital Maria Pia).

o Instituto Português de

Oncologia do Porto.

o Hospital da Prelada.

o Hospital Magalhães Lemos.

o Centro Hospitalar Tâmega

e Sousa.

o Hospital de São João.

o Hospital da Prelada.

Ensino Pré e

Pós-graduado

o Medicina Preventiva (pré-

graduado).

o MC (pré-graduado).

o MGF (pós-graduado).

o Pediatria (pós-graduado).

o Psicologia (pós-graduado).

o MC (pré-graduado).

o MGF (pós-graduado).

o Psicologia (pós-graduado).

Tabela 3. Recursos Humanos | Suporte Informático | Referenciação para CSS | Ensino. 1. SAM: Sistema de Apoio ao Médico. 2. SINUS: Sistema de Informatização nas Unidades de Saúde. 3. SAPE: Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem.


11

5.4 Estrutura Física

5.5 Características Demográficas

CSSJ CSPF

Estrutura

Física

o Cinco pisos: cave, rés-do-chão,

1º, 2º, 3º andares.

o Dez gabinetes médicos.

o Duas salas de enfermagem.

o Gabinetes administrativos.

o Sala de reuniões/biblioteca.

o Salas de lavagem e

esterilização.

o Três salas polivalentes.

o Balcões de atendimento.

o Bar.

o Lavabos.

o Escadas e elevador.

o Dois pisos: rés-do-chão, 1º andar.

o Dez gabinetes médicos.

o Dez salas de enfermagem.

o Gabinetes administrativos.

o Sala de reuniões/biblioteca.

o Salas de lavagem e esterilização.

o Cinco salas polivalentes.

o Balcões de atendimento.

o Bar.

o Lavabos.

o Escadas.

Tabela 4. Estrutura Física.

Figura 1. Pirâmide Etária do CSSJ.

Figura 2. Pirâmide Etária do CSPF.


12

CSSJ CSFPF Portugal (2009)8

Relação de

Masculinidade1

78,7 %.

O sexo feminino

predomina sobre o sexo

masculino (Figura 1),

estando de acordo com a

tendência demográfica da

população portuguesa,

ainda que de forma mais

expressiva.

101,1%.

O sexo masculino

apresenta ligeiro

predomínio sobre o sexo

feminino (Figura 2).

93,8 %.

O sexo feminino

predomina sobre o sexo

masculino.

Índice de

Envelhecimento2

131 Indivíduos idosos por

cada 100 jovens.

A inversão da pirâmide

etária (Figura 1) é

coincidente com a

tendência registada na

pirâmide etária

portuguesa, traduzindo

uma população

envelhecida.

63 Indivíduos idosos por

cada 100 jovens.

Apesar de ocorrer um

estreitamento da base da

pirâmide, a população

jovem do CSPF é

superior à população

idosa (Figura 2).

117 Indivíduos idosos

por cada 100 jovens.

O elevado valor obtido

neste índice representa

o envelhecimento

populacional que se

deve à menor

natalidade e aumento

da esperança média de

vida.

Classe Etária

Predominante

Para o sexo masculino, a

classe etária

predominante é dos 35-39

anos (Figura 1).

Para o sexo feminino, a

classe etária

predominante é a> 74

anos (Figura 1).

Para o sexo masculino, a

classe etária


anos (Figura 2).


classe etária


anos (Figura 2).

Para o sexo masculino,

a classe etária

predominante é dos 30-

34 anos.


classe etária

predominante é dos 30-

34 anos.

Tabela 5. Características Demográficas. 1. Razão entre indivíduos do sexo masculino e do sexo feminino. 2. Razão entre a população idosa (≥ 65 anos) e a população jovem (0 – 14 anos).


13

A valência rural de MC decorreu entre os dias 30 de Agosto de 2010 e 10 de Setembro

de 2010 (Tabela 6). A valência urbana de MC decorreu entre os dias 20 de Dezembro de 2010

e 31 de Dezembro de 2010 (Tabela 7).

6.1 Seminários

A residência em MC engloba a realização de dois seminários, no Departamento de

Clínica Geral da FMUP, o primeiro seminário foi leccionado pela Dr.ª Luciana Couto no dia

25 de Outubro de 2010 e o segundo seminário foi leccionado pela Dr.ª Graça Veiga no dia 8

de Novembro de 2010. Os temas abordados nos seminários foram:

Data Actividade Realizada no CSSJ

20/12 Consulta Programada


Consulta Aberta

22/12 Procedimentos de Enfermagem


Consulta Aberta

24/12 Tolerância de Ponto – Natal



Consulta Aberta

29/12 Procedimentos de Enfermagem


Consulta Aberta


Consulta Aberta

Data Actividade Realizada no CSPF

30/08 Apresentação

31/08 Consulta de Reforço

01/09 Consulta do Adulto

Procedimentos de Enfermagem

02/09 Consulta de Saúde Infantil


03/09 Consulta ao Domicílio

Consulta de Vigilância da HTA


06/09 Consulta de Reforço

Consulta de Saúde Materna


07/09 Consulta de Vigilância da DM

Consulta de Cessação Tabágica

08/09 Consulta do Adulto

09/09 Consulta de Saúde Infantil


10/09 Consulta de Vigilância da HTA


6. DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES

Tabela 6. Cronograma de Actividades

CSPF.

HTA: Hipertensão Arterial

DM: Diabetes Mellitus

Tabela 7. Cronograma de Actividades

CSSJ.


14

o Papel dos CSP. A consulta e respectivos registos.

o Grupos de risco ou vulneráveis.

o Planeamento familiar. Saúde da Mulher. Saúde Materna. Saúde Infantil e Juvenil.

o Problemas relacionados com os idosos.

o Rastreios e imunizações.

o Delineação dos trabalhos complementares a realizar na valência urbana e na valência

rural.

6.2 Actividades nos Centros de Saúde

Actividades realizadas no CSPF

Para a realização da valência rural do estágio clínico de MC, foi-me atribuída uma

tutora, Dr.ª Maria Rêgo.

Assisti às consultas de Saúde Infantil, Saúde Materna, Saúde Adulto, HTA, DM,

Cessação Tabágica e Reforço, tendo uma participação activa na recolha de informação

clínica, realização de exame físico, discussão de diagnósticos diferenciais e plano terapêutico.

Pude constatar a importância dos CSP, em termos de rastreio e diagnóstico precoce, bem

como a articulação com os CSS, quer na referenciação ou recepção de doentes. Não procedi

ao registo informático dos dados colhidos, contudo, foi-me explicado o funcionamento do

SAM e quais as suas aplicações e potencialidades.

Pude efectuar aprendizagem de procedimentos na sala de enfermagem,

nomeadamente, participar no ensino dos pais no âmbito de Saúde Infantil, avaliar a tensão

arterial e participar no ensino ao doente hipertenso, pesquisar glicemias capilares e aplicar o

livro do diabético, administrar fármacos e vacinas, executar pensos segundo técnicas

assépticas.

Tive oportunidade de constatar a importância do papel da Assistente Social, através do

apoio concedido a uma família carenciada que precisava de apoio económico na compra de

alimentos desprovidos de glúten para a filha mais nova que tinha doença celíaca.

Realizei duas visitas domiciliárias médicas que me permitiram ter a noção do contexto

sócio-familiar dos doentes, algo que, muitas vezes, não é tão claro num consultório. Além

disso, as visitas domiciliárias mostraram-se de extrema importância para o acompanhamento

médico de pessoas que, à partida, por impedimento da sua condição física e de mobilidade,


15

não iriam ter acesso aos cuidados de saúde. No primeiro domicílio, uma casa pequena

degradada e sem grandes condições de higiene, OSR, sexo masculino, 78 anos, vive com a

esposa e está acamado tendo uma doença pulmonar obstrutiva crónica. Realiza

oxigenoterapia. Foi realizado o exame físico. O plano terapêutico passou por reforço da

cessação tabágica, manutenção da medicação, prescrição da vacina da gripe sazonal e

contacto com enfermagem para mudança da algália. No segundo domicílio, uma casa de dois

andares com sinais de dificuldades económicas, GBL, sexo masculino, 43 anos, vive com os

pais. É um doente obeso com Síndrome de Down, com antecedentes de DM, dislipidemia e

acidente vascular cerebral com hemiparésia esquerda. Realizou-se o exame físico, tendo sido

detectada uma hérnia abdominal paramediana direita e uma úlcera de pressão na nádega

direita. O plano terapêutico passou pelo reforço do ensino alimentar e de cuidados de higiene,

manutenção da medicação habitual e prescrição da vacina sazonal da gripe.

Actividades realizadas no CSSJ

Para a realização da valência urbana do estágio clínico de MC, foi-me atribuída uma

tutora, Dr.ª Graça Veiga.

Assisti às consultas de Saúde Infantil, Saúde Adulto, Planeamento Familiar, HTA, DM

e Aberta, tendo uma participação activa na recolha de informação clínica, realização de exame

físico, discussão de diagnósticos diferenciais e plano terapêutico. Pude constatar a

importância dos CSP, em termos de promoção da saúde, prevenção da doença, rastreio,

diagnóstico precoce e tratamento, bem como a articulação com os CSS, quer na referenciação

ou recepção de doentes. Procedi à realização de consulta tutelada, o que possibilitou a

aquisição de autonomia, desenvolvimento e melhoramento de técnicas de comunicação

médico-doente, familiarização com o suporte informático Higia, bem como a percepção da

responsabilidade profissional.

Pude efectuar aprendizagem de procedimentos na sala de enfermagem,

nomeadamente, participar no ensino dos pais no âmbito de Saúde Infantil, avaliar a tensão

arterial e observar o ensino ao doente hipertenso, a pesquisa glicemias capilares, a

administração de fármacos e vacinas e a execução de pensos segundo técnicas assépticas. Não

foi possível a observação de colocação e remoção de MAPA, bem como a realização de

electrocardiograma.


16

6.3 Trabalhos Complementares

No CSPF, foram realizados:

o Relação dos Cuidados Primários com os Secundários, com o registo dos

motivos de consulta, diagnósticos postos em hipótese ou confirmados, casos de doentes

referenciados para outros CSP ou para os CSS, casos de doentes recebidos de volta dos CSS

(Apêndice I). A opção pelo registo de consultas referentes a diferentes dias, deve-se ao facto

de que no CSPF para cada dia existia um tipo de consulta específico, o que não permitiria

mostrar a diversidade inerente à MGF.

o História Clínica (Apêndice II), que na especialidade de MGF apresenta algumas

particularidades como o estabelecimento do paralelismo entre os aspectos biográficos e

patológicos do indivíduo (biopatografia, linha de vida de Medalie, escala de readaptação

social de Holmes e Rahe) e a interacção do indivíduo com o seu meio familiar e social

(psicofigura de Mitchel, círculo familiar de Thrower, ciclo de vida de Duvall, apgar familiar

de Smilkstein, risco familiar de Segovia Dreyer e Imperatori, classificação social de

Graffar).9,10

o Fluxograma alusivo ao tema «Rastreio Oncológico Ginecológico» (Apêndice III).

No CSSJ, foram realizados:

o Relação dos Cuidados Primários com os Secundários, com o registo dos

motivos de consulta, diagnósticos postos em hipótese ou confirmados, doentes referenciados

para outros CSP ou para os CSS, doentes recebidos de volta dos CSS (Apêndice IV). Seguiu-

se a metodologia utilizada na valência rural, usando registos de diferentes dias. Contudo, no

CSSJ, não havia consultas específicas para cada dia.

o Panfleto subordinado ao tema «Depressão». Dado tratar-se de uma patologia

prevalente, pretende-se neste trabalho abordar a depressão em diferentes vertentes: definição,

etiologia, sintomatologia, suporte social e tratamento (Apêndice V).

o Reflexão sobre o tema «Impacto da actual situação económico-social, na saúde

mental da população portuguesa». Este tópico surgiu de uma consulta aberta, na qual uma

doente recorreu por sintomatologia depressiva em consequência do seu despedimento. A

presente reflexão pretende realizar uma abordagem da relação entre o desemprego e a

depressão (Apêndice VI).


17

6.4 Actividade Complementar | Motivos de Consulta

Introdução

O motivo de consulta é a razão que leva o doente a procurar os cuidados de saúde.

Pode ser um sintoma, uma queixa, um pedido de renovação de prescrição de medicamentos

ou de exames auxiliares de diagnóstico, um atestado médico, um procedimento administrativo

ou um problema social.11,12

A classificação pelo médico de família dos motivos de consulta permite caracterizar a

morbilidade em MGF. Ao identificar padrões de procura de consultas nesta especialidade,

representa um instrumento importante na medição e definição da procura de serviços no

sistema de saúde. Os dados resultantes também serão úteis para o planeamento da promoção

da saúde e prevenção de doenças e no estabelecimento de um programa de garantia de

qualidade em MGF. 12

Os motivos de consulta ou descrição das razões que levam o paciente a procurar o seu

médico de família podem ser codificados pela Classificação Internacional de Cuidados

Primários (ICPC). A ICPC foi desenvolvida pelo comité de classificações da Organização

Mundial de Médicos de Família como uma classificação própria para utilização nos cuidados

primários. Apresenta dezassete capítulos (Tabela 8) e sete componentes (Tabela 9) com

rubricas com um código numérico de dois dígitos. A forma como o paciente expressa o seu

motivo de consulta determina a escolha do capítulo e do componente. A rubrica ICPC

escolhida deverá ser tão semelhante quanto possível ao motivo apresentado pelo paciente. Em

Portugal, a ICPC-2 é utilizada como padrão dos registos clínicos de MGF, em investigação e

no treino de médicos em MGF. Durante vários anos a sua utilização na prática dos médicos de

família foi limitada, em boa parte devido à utilização de sistemas de registo em papel. No

entanto, com a informatização recente de um número progressivamente maior de CS, essa

situação tem vindo a aumentar. Actualmente, todos os sistemas de registo electrónico

utilizados nos CS e nas USF permitem e incentivam a utilização da ICPC-2. 11,12

O presente trabalho tem como objectivo a caracterização dos padrões de consulta de

MGF registados durante a residência de MC em dois CS: CSSJ e CSPF.


18

Métodos

Efectuou-se um estudo observacional, durante o horário expresso de consulta dos

tutores do CSPF e do CSSJ, nos períodos compreendidos entre 30 Agosto de 2010 e 10 de

Setembro de 2010 e entre 20 de Dezembro de 2010 e 31 de Dezembro de 2010,

respectivamente. O estudo abrangeu uma totalidade de 14 dias de consulta: 8 dias de consulta

no CSPF e 6 dias de consulta no CSSJ.

A população alvo incluiu os indivíduos inscritos na lista de utentes do CSPF e do

CSSJ, sendo a amostra constituída por todos os doentes que frequentaram as consultas

programadas durante o horário expresso de consulta dos tutores do CSPF e do CSSJ e as

consultas abertas para os quais os tutores do CSPF e CSSJ eram destacados.

Em suporte informático de Microsoft Office Excel 2003®, registaram-se os motivos de

consulta até um máximo de três por doente, bem como a idade e o sexo deste. Quando o

doente referia um número de motivos superior a três, a inclusão dos mesmos baseou-se na

ordem pela qual os referiu na consulta, na medida em que, subjectivamente, lhes deve ter

atribuído essa ordem de importância. A metodologia dos registos baseou-se na ICPC-2, com

A Geral e Inespecífico

B Sangue, Baço e Medula Óssea

D Aparelho Digestivo

F Olho

H Ouvido

K Aparelho Circulatório

L Sistema Músculo-Esquelético

N Sistema Nervoso

P Psicológico

R Aparelho Respiratório

S Pele

T Endócrino, Metabólico e Nutricional

U Aparelho Urinário

W Gravidez e Planeamento Familiar

X Aparelho Genital Feminino

Y Aparelho Genital Masculino

Z Problemas Sociais

1 Sinais e sintomas

2 Procedimentos diagnósticos e preventivos

3 Medicação, tratamento, procedimentos

terapêuticos

4 Resultados

5 Administrativo

6 Referenciações e outros motivos de consulta

7 Diagnóstico/doença

Tabela 8. Capítulos da ICPC-2.

Tabela 9. Componentes da ICPC-2.


19

codificação dos capítulos e rubricas para os motivos de cada doente. De salientar que a

rubrica ICPC-2 escolhida foi aquela que era o mais símile possível com o motivo apresentado

pelo doente. No CSPF, nas consultas programadas de Saúde Infantil, Saúde Materna e Grupos

de Risco (HTA e DM), se o doente não expressasse nenhum motivo, aqueles que foram

considerados era a realização de exame físico parcial, procedimentos preventivos e de

promoção de saúde e, nos casos em que eram necessários, prescrição de medicação. No CSSJ,

seguiu-se a metodologia supracitada para as consultas programadas de Saúde Infantil, Saúde

Materna e Grupos de Risco (HTA e DM).

Resultados

Durante o período em que ocorreu o registo dos motivos de consulta, no CSPF

registaram-se 74 consultas e 153 motivos de consulta, o que se traduz numa relação de 2,1

motivos por consulta. Relativamente à amostra, 54% dos doentes eram do sexo masculino e

46% do sexo feminino e cerca de 51% dos doentes tinham idade compreendida entre os 25 e

os 64 anos (Figura 3).

Durante o período em que ocorreu o registo dos motivos de consulta, no CSSJ

registaram-se 121 consultas e 230 motivos de consulta, o que se traduz numa relação de 1,9

motivos por consulta. Relativamente à amostra, 35,5 % dos doentes eram do sexo masculino e

64,5 % do sexo feminino e cerca de 61,2 % dos doentes tinha idade compreendida entre os 25

e os 64 anos (Figura 4).

Figura 3. Pirâmide etária dos doentes das consultas

assistidas no CSPF.


20

No CSPF, a maioria das consultas eram programadas (89%), registando-se 11% de

consultas abertas (Figura 5). No CSSJ, essa diferença é menos acentuada, com 62% de

consultas programadas e 38% de consultas abertas (Figura 6).

Na distribuição dos motivos de consulta por capítulos da ICPC-2 (Figura 7), no CSPF,

verificou-se que, em termos globais, os cinco capítulos mais frequentes são, por ordem

decrescente, A, K, T, D e L, constituindo 77,8% dos motivos de consulta. Não se registou

nenhum motivo de consulta que se enquadrasse nos capítulos F, H, U e Y. No CSSJ, os cinco

capítulos mais frequentes são, por ordem decrescente, R, A, L, K, B, constituindo 65,2 % dos

motivos de consulta. De referir que se registaram motivos de consulta referentes a todos os

capítulos do ICPC-2.

Figura 4. Pirâmide etária dos doentes das consultas assistidas no

CSSJ.

Figura 5. Consultas no CSPF Figura 6. Consultas no CSSJ


21

Na distribuição dos motivos de consulta por capítulos da ICPC-2 (Figura 8) pela

Consulta Aberta no CSPF, verificou-se que, em termos globais, os seis capítulos mais

frequentes são, D, K, A, B, L e R, onde os quatro últimos capítulos têm igual prevalência. Na

consulta aberta do CSSJ, verificou-se que, em termos globais, os cinco capítulos mais

frequentes, por ordem decrescente, são, R, A, L, K, U.

Na distribuição dos motivos de consulta por capítulos da ICPC-2 (Figura 9) pela

Consulta Programada no CSPF, verificou-se que, em termos globais, os cinco capítulos mais

frequentes, por ordem decrescente são, A, K, T, P, L. Na Consulta Aberta do CSSJ, verificou-

se que, em termos globais, os cinco capítulos mais frequentes, por ordem decrescente, são, A,

L, K, R, B.

Figura 7. Distribuição dos motivos de consulta por Capítulos da ICPC-

2 no CSPF e no CSSJ.

Figura 8. Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 na Consulta Aberta no CSPF e

no CSSJ.


22

Em relação à distribuição dos capítulos da ICPC-2 pelo género e faixa etária no CSPF

(Tabela 10), até aos 14 anos, predominam os motivos de consulta englobados pelo capítulo A,

representando cerca de 90% dos motivos para ambos os sexos (93% para o sexo masculino e

89% para o sexo feminino), na faixa etária dos 0-4 anos e 80% na faixa etária dos 5-14 anos

(80% para o sexo masculino e 78% para o sexo feminino). Na faixa etária dos 25-44 anos, ao

passo que no sexo masculino verifica-se uma heterogeneidade da distribuição dos motivos de

consulta, havendo um predomínio dos capítulos A, D, K e P, no sexo feminino destacam-se os

motivos de consulta que se enquadram no capítulo W, representando cerca de 58% dos

motivos de consulta em mulheres nesta faixa etária. Na faixa etária dos 45-64 anos, o capítulo

K é o que regista mais motivos de consulta, representando 25% dos motivos de consulta dos

doentes do sexo masculinos e 50% dos motivos de consulta dos doentes do sexo feminino. Na

faixa etária dos 65-74 anos, para o sexo masculino, o capítulo K segue o comportamento da

faixa etária precedente, representando 38% dos motivos de consulta deste género.

Adicionalmente, o capítulo T apresenta uma elevada prevalência nesta faixa etária, para

ambos os géneros (56% para o sexo masculino e 75% para o sexo feminino). Na faixa etária

igual ou superior aos 75 anos, verifica-se um comportamento idêntico ao da faixa etária

precedente, com predomínio dos motivos de consulta dos capítulos K e T.

Figura 9. Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 na Consulta Programada

no CSPF e no CSSJ.


23

Em relação à distribuição dos capítulos da ICPC-2 pelo género e faixa etária no CSSJ

(Tabela 11), até aos 14 anos, predominam os motivos de consulta englobados pelo capítulo A

e R. Aqueles referentes ao capítulo A representam 80% dos motivos para o sexo feminino, na

faixa etária dos 0-4 anos, e 50% para ambos os sexos (38,5% para o sexo masculino e 80%

para o sexo feminino), na faixa etária dos 5-14 anos. Aqueles referentes ao capítulo R

representam 20% dos motivos de consulta para o sexo feminino, na faixa etária dos 0-4 anos,

e cerca de 28% para ambos os sexos (cerca de 31% para o sexo masculino e 20% para o sexo

feminino), na faixa etária dos 5-14 anos. Na faixa etária dos 15-24 anos, verifica-se uma

maior heterogeneidade na distribuição dos motivos de consulta pelos capítulos de ICPC-2. No

sexo masculino, os capítulos A, L, R constituem 60% dos motivos de consulta; no sexo

feminino, o capítulo A constitui cerca de 42% dos motivos de consulta. Na faixa etária dos

25-44 anos, verifica-se uma distribuição heterogénea dos motivos de consulta, contudo, no

sexo masculino há um predomínio do capítulo K e no sexo feminino há um claro destaque dos

capítulos A e R, que globalmente constituem cerca de 61% dos motivos de consulta das

mulheres nesta faixa etária, logo seguidos dos capítulos P, W e U. De salientar que este

último grupo demográfico (doentes do sexo feminino com idades compreendidas entre os 25-

44 anos) é o mais prevalente. Na faixa etária dos 45-64 anos, no sexo masculino, os capítulos

K, T e L são os capítulos mais frequentes, representando cerca de 70% dos motivos de

0-4 5 - 14 15-24 25-44 45-64 65-74 >75

♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀

A 14 8 8 7 3 2 2 1 2

B 2 2 1 1

D 3 1 3 1 1

F

H

K 3 1 4 11 6 2 3

L 1 2 2 1 3

N 1 2

P 3 1 3 1

R 2 1 3

S 1 1

T 1 1 1 9 9 3

U

W 7

X 1

Y

Z 1

Total 15 9 10 9 0 0 17 12 16 22 16 12 12 3 153

Tabela 10. Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 por género e faixa

etária no CSPF


24

consulta para este género; no sexo feminino, os capítulos L, R, X são os capítulos mais

frequentes, representando cerca de 60% dos motivos de consulta para este género. Na faixa

etária dos 65-74 anos, para o sexo masculino, há uma distribuição heterogénea dos motivos de

consulta, com um ligeiro predomínio do capítulo Y. No sexo feminino, os capítulos K, L e T

representam cerca de 64 % dos motivos de consulta. Na faixa etária igual ou superior aos 75

anos, verifica-se novamente uma distribuição heterogénea dos motivos de consulta, sendo

apenas de salientar que, no sexo feminino, cerca de 50% dos motivos de consulta enquadram-

se no capítulo R.

Os dez primeiros motivos de consulta no CSPF (Tabela 12) representam 61,6% dos

motivos registados, sendo essencialmente referentes à prescrição de fármacos e realização de

exame físico parcial do sistema circulatório e endócrino. Verifica-se também uma elevada

prevalência de procedimentos referentes à prevenção da doença ou sua progressão, e

promoção de hábitos diários saudáveis, aspecto fulcral dos Cuidados de Saúde Primários

(CSP). Os dez primeiros motivos de consulta no CSSJ (Tabela 13) representam 36 % dos

motivos registados, sendo essencialmente referentes a sinais e sintomas respiratórios, gerais e

inespecíficos e músculo-esqueléticos. Além disso, a prescrição de fármacos, realização de

exame físico parcial, prevenção da doença ou sua progressão e promoção de hábitos diários

saudáveis são procedimentos prevalentes nas consultas assistidas.

0-4 5 - 14 15-24 25-44 45-64 65-74 >75

♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀ ♂ ♀

A 4 5 4 2 5 3 10 1 3 1

B 1 1 1 3 3 1 1 1 1

D 1 1 1 4 2 1 1

F 1 1

H 1 1 1 1 1

K 6 2 6 2 1 3 3

L 2 1 1 4 4 13 3 2

N 1 1 1 3 1 1

P 1 1 5 1 1 1

R 1 4 1 2 1 1 15 2 8 1 1 1 8

S 2 1 2 1

T 1 6 1 3 1

U 1 3 3 1

W 1 4

X 4 5

Y 1 2

Z 1

Total 0 5 13 5 10 12 18 57 23 43 9 14 5 16 230

Tabela 11. Distribuição dos Capítulos da ICPC-2 por género e faixa etária

no CSSJ


25

Discussão

Em termos de características demográficas dos doentes das consultas assistidas no

CSPF e no CSSJ, a maior fatia de doentes situa-se entre os 25 e 44 anos. No entanto, no CSPF

há um ligeiro predomínio do sexo masculino a utilizar os CS, ao passo que no CSSJ, as

Rubrica

ICPC

Motivo de Consulta

Valor

Absoluto

(n)

Valor

Relativo

(%)

Valor

Cumulativo

(%)

1 A31 Exame médico/avaliação saúde – parcial 20 13,1 13,1

2 A45 Observação/educação para a saúde/aconselhamento 18 11,8 24,9

3 K31 Exame médico/avaliação saúde – parcial 9 5,9 30,8

4 K50 Medicação/prescrição/renovação/injecção 9 5,9 36,7

5 K45 Observação/educação para a saúde/aconselhamento 8 5,2 41,9

6 T31 Exame médico/avaliação saúde – parcial 7 4,6 46,5

7 T45 Observação/educação para a saúde/aconselhamento 7 4,6 51,1

8 T50 Medicação/prescrição/renovação/injecção 7 4,6 55,7

9 B60 Resultados de análises/procedimentos 5 3,3 59

10 P17 Abuso tabaco 4 2,61 61,6

Restantes Motivos 59 38,4 100

Total 153 100

Rubrica

ICPC

Motivo de Consulta

Valor

Absoluto

(n)

Valor

Relativo

(%)

Valor

Cumulativo

(%)

1 R05 Tosse 15 6,5 6,5

2 B60 Resultados de análises/procedimentos 13 5,7 12,2

3 R07 Espirro/congestão nasal 10 4,3 16,5

4 A31 Exame médico/avaliação saúde – parcial 8 3,5 20

5 A04 Debilidade/cansaço geral/fadiga 7 3 23

6 A45 Observação/educação para a saúde/aconselhamento 7 3 26

7 K50 Medicação/prescrição/renovação/injecção 6 2,6 28,6

8 L03 Sinais/sintomas região lombar 6 2,6 31,2

9 L17 Sinais/sintomas pés/dedos do pé 6 2,6 33,8

10 A03 Febre 5 2,2 36

Restantes Motivos 147 63,9 100

Total 230 100

Tabela 13. Principais motivos de consulta no CSSJ.

Tabela 12. Principais motivos de consulta no CSPF.


26

mulheres recorrem com maior frequência ao CS. Importa ter em consideração que as

semelhanças ou diferenças demográficas encontradas entre as amostras populacionais dos

dois CS poderão ser devidas ao tempo de seguimento diminuto e ao tamanho amostral

reduzido, podendo não ser representativo das características demográficas reais da população

inscrita nos dois CS.

Em ambos os CS, verifica-se uma diferença quantitativa entre as consultas abertas e

programadas, com maior discrepância no CSPF. Por um lado, o predomínio de consultas

programadas em relação a consultas abertas em ambos os CS pode dever-se ao facto da carga

horária de um médico ser maioritariamente formada por consultas programadas. A menor

discrepância observada no CSSJ, pode dever-se ao facto do maior número de horas de

consulta aberta realizada pela tutora da valência urbana, para colmatar períodos de férias de

outros médicos, numa época do ano em que é usual isso acontecer.

Na distribuição dos motivos de consulta por capítulos da ICPC-2, três dos cinco

capítulos mais prevalentes foram idênticos em ambos os CS: «gerais e inespecíficos»,

«aparelho circulatório» e «sistema músculo-esquelético». Por outro lado, no CSPF os motivos

referentes ao «aparelho digestivo» tiveram uma elevada prevalência, ao passo que no CSSJ,

os motivos referentes ao «aparelho respiratório» foram o motivo de consulta mais frequente.

Isto poderá ter como base uma causa sazonal, na medida que determinada patologia infecciosa

respiratória é mais prevalente no Inverno, altura em que se realizou a residência no CSSJ (ver

adiante). Distribuindo os capítulos da ICPC-2 pelo tipo de consulta (aberta/programada),

verifica-se que em ambos os CS e independentemente do tipo de consulta, os «motivos gerais

e inespecíficos», do «aparelho circulatório» e do «sistema músculo-esquelético» encontram-se

entre os mais prevalentes. Na consulta aberta verifica-se uma maior prevalência de patologia

aguda, nomeadamente infecciosa, dos aparelhos digestivo, respiratório e urinário. Por outro

lado, na consulta programada, verifica-se uma maior prevalência de patologia de curso

insidioso, nomeadamente HTA, DM, lombalgias.

No CSPF, até aos 14 anos, predominam os motivos «gerais e inespecíficos»; dos 25-

44 anos predominam os motivos relacionados com a «gravidez, parto e planeamento

familiar»; a partir dos 45 anos, há uma permuta para os motivos dos aparelhos «circulatório»

e «endócrino/metabólico e nutricional». No CSSJ, até aos 24 anos, predominam os motivos

«gerais e inespecíficos» e «respiratórios»; dos 25-44 anos, predominam os motivos «gerais e

inespecíficos» e «respiratórios», seguidos pelos motivos relacionados com a «gravidez, parto

e planeamento familiar» e «psicológicos»; a partir dos 45 anos, há um aumento da prevalência

dos motivos «músculo-esqueléticos» para ambos os sexos. Além disso, para o sexo


27

masculino, a partir dessa idade há uma permuta para os motivos dos aparelhos «circulatório»

e «endócrino/metabólico e nutricional», ao passo que no sexo feminino, isso ocorre a partir

dos 65 anos. Na faixa etária igual ou superior a 75 anos, os motivos «respiratórios» são os

mais frequentes. De acordo com um estudo realizado por Rodrigues12

, este identificou um

padrão semelhante em que nos mais jovens se destacam queixas gerais e inespecíficas e do

aparelho respiratório, situação compatível com as necessidades especiais de promoção de

saúde e de prevenção da doença. Nos mais idosos predominam as referentes ao aparelho

circulatório e ao sistema músculo-esquelético, enquanto nas idades intermédias sobressaem os

referentes à idade fértil. Deste modo, parece haver coerência entre a progressão etária e os

motivos de consulta.

A classificação dos motivos de consulta pela Rubrica da ICPC-2 apresenta algumas

diferenças. No CSPF, os motivos de consulta prendem-se com exame físico parcial e

educação para a saúde global e inespecífica, principalmente devido aos doentes em idade

pediátrica e devido à HTA e DM. O especialista de MGF está numa posição privilegiada para

prestar cuidados de Medicina Preventiva a nível dos ciclos vitais individual e familiar. Assim,

na consulta de vigilância de Saúde Infantil e Juvenil, os procedimentos preventivos devem ter

em consideração vários aspectos, nomeadamente o rastreio e a detecção de problemas de

visão, de audição e de desenvolvimento estaturo-ponderal. Além disso, é importante a

promoção de um estilo de vida saudável com a prática de uma alimentação equilibrada e de

exercício físico regular.13

A HTA e a DM são duas doenças crónicas muito prevalentes em

Portugal. Estudos apontam para uma prevalência da HTA de cerca 42% e uma prevalência da

DM de cerca de 12% em Portugal.14,15

Além disso, são doenças que exigem acompanhamento

regular para controlo das pressões arteriais, índices glicémicos e multidisciplinar – dadas as

complicações cardíacas, renais ou oftalmológicas – bem como tratamento crónico. Além

disso, o médico de família também tem como papel a sensibilização para a adopção de um

estilo de vida saudável com uma alimentação equilibrada, prática de exercício físico e

controlo de outros factores de risco cardiovasculares, como a dislipidemia. Importa atentar

que a diferença encontrada nos dois CS, poderá não ser real, na medida que no CSPF havia

dias específicos para a consulta de Saúde Infantil e de vigilância da HTA e da DM, ao passo

que no CSSJ, essas consultas eram aleatórias na semana. No CSSJ, importa salientar duas

situações: gripe e lombalgia. Constata-se que muitos dos motivos de consulta apontados pelos

doentes referem-se a sintomatologia gripal: tosse, congestão nasal, febre e cansaço geral. De

acordo com o Sistema Nacional de Vigilância da Gripe, a época de gripe sazonal engloba o

período de tempo de aproximadamente vinte e quatro semanas que decorre entre o início de


28

Outubro de um determinado ano (semana 40ª) e o final de Março do ano seguinte (semana

13ª).16

Tendo em conta o período em que foi realizada a residência no CSSJ (duas últimas

semanas de Dezembro) e a residência no CSPF (primeira quinzena de Setembro), pode ser

uma justificação plausível para a diferença encontrada. A lombalgia é um motivo frequente de

consulta médica em MGF, assim como noutras especialidades. É um importante problema de

saúde pública pela morbilidade e custos económicos e sociais que acarreta. A prevalência de

lombalgia em Portugal encontrada num estudo foi de 49%, prevalência que se assemelha às

encontradas por estudos realizados noutros países como Espanha ou Inglaterra. 17

Neste trabalho, podem apontar-se algumas limitações. Por um lado, para a obtenção de

resultados mais fidedignos e que pudessem reflectir melhor a realidade dos dois CS, era

necessário um período de tempo superior, permitindo a obtenção de uma amostra

populacional maior e que abrangesse as diferentes estações do ano, dado que algumas doenças

são tipicamente sazonais. Por outro lado, apesar da existência de critérios de inclusão e de

exclusão para a classificação da ICPC-2, poderá haver divergências inter-observador. Num

estudo realizado que tinha como objectivo a avaliação da utilização da ICPC-2 por parte dos

médicos internos de MGF, na segunda metade da sua formação como especialistas, entre 25%

a 50% dos motivos de consulta não foram codificados correctamente, quer devido a erros,

quer devido a omissões. A explicação avançada prende-se com o facto da classificação dos

motivos de consulta ser específica da especialidade de MGF. Além disso, nos motivos de

consulta, as respostas dos internos denotam também que uma das regras fundamentais da

classificação – usar a terminologia a respeitar pela visão do doente – foi frequentemente

ignorada, visto que os internos tinham uma tendência para usar a sua interpretação enquanto

técnicos acerca do que o doente afirma. Assim, para que as informações contidas nos registos

electrónicos possam ser estudadas e comparadas é necessário que os médicos saibam aplicar

na prática a ICPC-2 e o façam de forma consistente. Se isso não acontecer, as diferenças

encontradas poderão ficar a dever-se à variabilidade inter-observador, não representando

variações reais.11

Contudo, é de ressalvar que não se verifica variabilidade intra-observador,

na medida que foram usados de forma rigorosa os mesmos critérios na classificação dos

motivos de consulta de ambos os CS.


29

A MGF é uma especialidade que actua em diferentes níveis, nomeadamente promoção

da saúde, prevenção da doença, rastreio, diagnóstico, tratamento. Além disso, está em

constante articulação com outros CSP e CSS. Desta forma, perante esta abrangência de

actuação, assim como a diversidade demográfica, cultural e social das pessoas que recorrem

aos CSP, a residência de MC constituiu uma experiência enriquecedora permitindo a

integração e consolidação de conhecimentos teórico-práticos adquiridos ao longo da minha

formação, bem como realização de novas aprendizagens, nomeadamente, na aquisição de

princípios de prevenção, rastreio e diagnóstico precoce. Além disso, possibilitou o contacto

com grupos específicos como saúde infantil/juvenil, saúde da mulher, saúde materna, grupos

de risco como HTA e DM, entre outros. Por último, permitiu o desenvolvimento e

aperfeiçoamento de técnicas de comunicação com os doentes, a familiarização com os

registos em suporte informático e a consciencialização da responsabilidade profissional.

Foram cumpridos os objectivos delineados, com a aquisição de aprendizagens, competências

e capacidades fundamentais à minha prática clínica futura. De referir, que a notável

organização da disciplina de MC, bem como a colaboração, disponibilidade e atitude

pedagógica dos orientadores de estágio, possibilitaram o cumprimento dos objectivos

delineados.

A residência em MC possibilitou o contacto com a realidade da saúde extra-hospitalar,

nomeadamente os CS. O CSPF e o CSSJ tipificam o exemplo da prestação de um serviço de

saúde de qualidade, salientando a importância dos CSP no sistema nacional de saúde.

Em jeito de conclusão, fica a sugestão para a extensão temporal da residência de MC,

ou a criação de carga horária noutros anos curriculares do curso de Medicina, que está

demasiadamente focado nas especialidades hospitalares.

7. CONCLUSÕES


30

1. Ferreira, MA; Barbosa, J. Normas de Organização e Avaliação da Unidade Curricular,

FMUP, 2010/2011.

2. Allen J, Gay B, Crebolder H, Heyman J, Svab I, Ram P, Evans P. et al. A Definição

Europeia de Medicina Geral e Familiar – WONCA Europa 2002. Acedido em 27 de Outubro

de 2010 em www.woncaeurope.org.

3. Gaspar D. Medicina Geral e Familiar Uma escolha Gratificante. Acta Med Port 2006; 19:

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4. Murtagh AM J. Compêndio Clínica Geral, 1º ed. Portugal; Mc Graw – Hill; 1996.

5. Cuidados de Saúde Primários Portugal. Acedido em 24 de Janeiro de 2011 em

http://www.mcsp.min-saude.pt/engine.php?cat=153.

6. Unidade de Saúde Familiar de Serpa Pinto. Acedido em 24 de Janeiro de 2001 em

http://rrexperimental.no.sapo.pt/serpapinto.htm.

7. Hespanhol A. Malheiro A, Pinto AS. O Projecto “Tubo de Ensaio”. Breve história do

Centro de Saúde São João. Rev Port Clin Geral 2002; 18: 177-86.

8. Instituto Nacional de Estatística. Acedido em 24 de Janeiro de 2011 em http://www.

ine.pt/xportal/xmain?bdnivelgeo=1&contexto=bd&bdtemas=1115&bdsubtemas=111510&xpi

d=INE&xpgid=ine_base_dados&bdpagenumber=1.

9. Caeiro RT. Registos Clínicos em Medicina Familiar. Lisboa: Instituto de Clínica Geral da

Zona Sul, 1991.

10. Rebelo L. Genograma familiar: O bisturi do Médico de Família. Rev Port Clin Geral

2007; 23: 309-17.

8. BIBLIOGRAFIA


31

11. Pinto D, Corte-Real S. Codificação com a Classificação Internacional de Cuidados

Primários (ICPC) por internos de Medicina Geral e Familiar. Rev Port Clin Geral 2010;

26:370-82.

12. Rodrigues JG. Porque consultam os utentes o seu Médico de Família?. Rev Port Clin

Geral 2000; 16:442-52.

13. Hespanhol AP, Couto L, Martins C, Viana M. Educação para a saúde e prevenção na

consulta de medicina geral e familiar (II). Rev Port Clin Geral 2009; 2: 242-52.

14. Cortez-Dias N, Martins S, Belo A, Fiúza M. Prevalência e Padrões d Tratamento da

Hipertensão Arterial nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal, Resultados do Estudo

Valsim. Ver Port Cardiol 2009; 28(5):499-523.

15. Sociedade Portuguesa de Diabetologia, DGS e Associação Protectora dos Diabéticos em

Portugal. Estudo da prevalência da Diabetes em Portugal (PREVADIAB). 2009. Acedido em

4 de Janeiro de 2010, em http://www.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/219DAD78-CD13-

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16. Andrade HR. Vigilância epidemiológica da gripe em Portugal. Rev Port Clin Geral

2005;21:379-88.

17. Ponte C. Lombalgia em cuidados de saúde primários. Rev Port Clin Geral 2005;21:259-

67.


32

9.1 Apêndice I – A Relação dos Cuidados Primários com os Secundários

9. APÊNDICES

Relatório de Estágio Profissionalizante em Medicina Comunitária – FMUP 33

9.2 Apêndice II – História Clínica

Identificação

Nome R.B.C.

Sexo Feminino

Data Nascimento

Idade

21 de Setembro 1948

61 anos

Etnia Caucasiana

Naturalidade Carvalho, Frazão, Paços de Ferreira

Residência

Profissão

Estado Civil

Carvalho, Frazão, Paços de Ferreira

Empregada doméstica

Solteira

Escolaridade 4º ano

Data e local de recolha da informação: 7 de Setembro de 2010.

Local de recolha da informação: Centro de Saúde de Paços de Ferreira.

Fonte da informação: A doente.

Médica de Família: Dr.ª Maria Santos Rêgo.

História Médica Prévia

Doenças Infância:

o Sarampo. Nega outras doenças de infância.

Doenças Prévias:

o Apendicite em 1981. Foi submetida a apendicectomia.

o Miopia. Efectuou cirurgia correctiva em 1998.

o Hipertensão arterial diagnostica em 2004. Está medicada.

o Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada em 2004. Nega nefropatia, retinopatia ou

neuropatia diabéticas. Está medicada com antidiabéticos orais.

o Glaucoma diagnosticado em Junho de 2010. Está medicada.

o Nega dislipidemia.

o Nega patologia cardíaca, pulmonar, renal, gastrintestinal ou genitourinária.

Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos:

o Menarca aos 11 anos.


o Ciclos regulares com cataménios de 5 dias e interlúnios de 28 dias.

o Menopausa aos 48 anos.

o Nega gravidezes ou abortamentos.

o Nega métodos de contracepção.

o Realiza rastreio oncológico de neoplasia mamária, com mamografia.

Cirurgias:

o Apendicectomia, em 1981.

o Cirurgia oftalmológica, em 1998.

Acidentes: Nega história de acidentes.

Transfusões: Nega história de transfusões.

Grupo Sanguíneo: Grupo A Rh positivo.

Alergias: Nega antecedentes de alergias.

Cuidados de Saúde Habituais

Alimentação: Realiza seis refeições diárias: pequeno-almoço, refeição a meio da manhã,

almoço, lanche, jantar e ceia. Refere ingestão equilibrada de carne e peixe. Ingere legumes e

frutas. Refere que cozinha com baixo teor de sal. Não ingere café.

Hábitos Alcoólicos: Ingere um copo de vinho tinto maduro por refeição principal.

Hábitos Tabágicos: Nega hábitos tabágicos.

Abuso de Drogas: Nega consumo de drogas.

Viagens: Nega realização de viagens.

Actividade Física: Além daquela que é exigida pela sua profissão, refere que realiza, de forma

esporádica, caminhadas com cerca de meia hora de duração.

Medicação:

o Ácido acetilsalicílico.

o Alprazolam. Doente refere auto-medicação, aquando da altura do falecimento da sua mãe,

facto que a transtornou.

o Estazolam.

o Latanoprost.

o Lisinopril.

o Metformina.

o Timolol.


Vacinação: Vacinas do Plano Nacional de Vacinação actualizadas. Apesar de ter indicação

para tomar a vacina da gripe, a doente opta por não o fazer.

História Social e Profissional

Escolaridade: Completou o 4º ano de escolaridade.

Religião: Católica.

Habitação: Boas condições (electricidade, água canalizada e saneamento básico).

Agregado Familiar: Vive com a sua patroa.

Profissão: Empregada doméstica.

Grau de Autonomia/ Avaliação Funcional

Autónoma e sem qualquer grau de dependência.

Antecedentes Familiares

Pai:

o Tinha diabetes mellitus e antecedentes de cirurgia gástrica para ressecção de úlcera

gástrica. Faleceu em 1988, com 78 anos, devido a acidente trombótico.

Mãe:

o Faleceu em 1992, com 80 anos, devido a complicações ateroscleróticas. Não tinha diabetes

mellitus.

Irmãos:

o Irmã faleceu aos 42 anos, devido a neoplasia. Vítima de violência doméstica.

o Irmão faleceu aos 70 anos, por neoplasia. Realizou cirurgia da anca.

o Irmã com 68 anos. Tem diabetes mellitus. A doente já não tem contacto com esta irmã há

cerca de vinte anos.

o Irmão com 56 anos. Saudável. A doente refere que tem uma boa relação com este irmão,

cunhada e sobrinhos.

o Nega história familiar de doenças hereditárias.


Genograma

Legenda

Biopatografia

R.B.C. nasceu há 61 anos, em 21 de Setembro de 1948, em Carvalho, Paços de

Ferreira. Foi a quarta filha, de cinco irmãos.

Frequentou a escola, até ao cumprimento do quarto ano de escolaridade, altura em que

deixou de estudar, tendo começado a laborar na agricultura. Em 1963, deixa a agricultura para

desempenhar funções de empregada doméstica numa casa. Manteve-se nesse emprego por

nove meses, porque a patroa era ríspida e intolerante. Em 1964, dedica-se novamente à

agricultura e, catorze anos depois, volta a desempenhar funções na casa onde havia trabalhado.

Em 1981, foi apendicectomizada em consequência de uma apendicite aguda. Em 1988, ocorre

o falecimento do pai e quatro anos depois, o falecimento da mãe, facto que a deixou

transtornada. Nesse mesmo ano (em 1992), começou a trabalhar como empregada doméstica

na casa, onde actualmente trabalha e mora. Entretanto, em 1998, foi submetida a uma

intervenção cirúrgica oftalmológica e, em 2004, foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo 2

e hipertensão arterial.

Actualmente, a doente vive com a patroa na moradia onde trabalha. Mantém uma boa

relação com o irmão e sua família, não tendo contacto com a sua outra irmã.


Linha de Vida de Medalie

Agregado Familiar

O agregado familiar é composto pela doente e pela patroa. Segundo a doente, a patroa é

como «uma mãe para mim» (sic), tendo uma relação de proximidade. A doente já trabalha há

dezoito anos para esta senhora, tendo ficado a viver permanentemente na sua casa desde 1997,

aquando da morte do marido. A patroa tem 72 anos, tendo como co-morbilidades hipertensão

arterial.

O agregado familiar vive numa moradia pertencente à patroa. A moradia é luxuosa,

grande e espaçosa, estando inserida numa zona residencial agradável, airosa e com ruas largas.

A moradia tem electricidade, água potável e saneamento. Como animais domésticos há a

registar um cão.


Relações Sociais

Fora do agregado familiar, a doente afirma que tem algumas amizades, fazendo

especial referência a duas vizinhas. Relativamente ao seio familiar, diz que mantém uma boa

relação com o seu irmão mais novo e respectiva família (cunhada e sobrinhos) e com uma

prima. Diz que já não tem qualquer relacionamento, desde há vinte anos, com a sua irmã e, a

doente, culpabiliza o marido da irmã por esse facto.

Psicofigura de Mitchel

A psicofigura de Mitchel pode ser realizada pelo doente, unindo com diferentes tipos

de linhas de significado pré-estabelecido, os elementos do seu agregado familiar. Faz parte do

genograma e consiste na representação gráfica das relações inter-familiares. O esquema

apresentado representa a reprodução daquele realizado pela doente:

Relação Boa

Apgar Familiar de Smilkstein

Total: 7 pontos | Família altamente funcional.

Quase

Sempre

Algumas

Vezes

Quase

Nunca

1. Estou satisfeito com a ajuda que recebo da minha família,

sempre que alguma coisa me preocupa.

X

2. Estou satisfeito pela forma como a minha família discute

assuntos de interesse comum e compartilha comigo a solução

do problema.

X

3. Acho que a minha família concorda com o meu desejo de

iniciar novas actividades ou de modificar o estilo de vida

X

4. Estou satisfeito com o modo como a minha família

manifesta a sua afeição e reage aos meus sentimentos, tais

como irritação, pesar e amor.

X

5. Estou satisfeito com o tempo que passo com a minha

família.

X

R.B.C. Patroa


O Apgar familiar pretende determinar a funcionalidade de uma família, através da

avaliação de como a pessoa se sente inserida e posicionada dentro da sua família. No caso da

doente, pelo facto do seu agregado familiar ser constituído pela sua patroa e pela afeição que a

doente tem pela senhora, as respostas que a doente apresentou foram baseadas nesta relação. O

resultado foi de sete pontos num total de dez pontos, o que corresponde à categoria de família

altamente funcional.

Ciclo de Vida de Duvall

O ciclo de vida de Duvall define as etapas evolutivas pelas quais uma família atravessa,

sendo no mínimo necessário, a constituição de um casal. Como a doente é solteira e nunca teve

filhos, este ciclo de vida não é aplicável (vide anexo I).

Dinâmica Familiar de Minuchin

Esta representação avalia o elo emocional e o apoio que os elementos de uma família se

dão entre si. A família desta doente pode considerar-se uma família funcional e coesa.

Exceptuando a sua irmã com quem perdeu o contacto, mantém uma relação próxima com os

restantes familiares e com a sua patroa, que a considera como família.

Risco Familiar de Segovia Dreyer

Relativamente ao risco familiar, segundo Segovia Dreyer, a doente apresenta baixa

risco, com a presença de um item: morbilidade crónica, devido à diabetes mellitus e

hipertensão arterial (vide anexo II).

Risco Familiar Imperatori

A doente não apresenta qualquer factor de risco (vide anexo III).


Círculo Familiar de Thrower

O gráfico representa uma reprodução do esquema elaborado pela doente. Desta forma,

o círculo de maiores dimensões pretende ser representativo de família. Depois, de acordo com

a subjectividade da doente, esta foi colocando círculos, de menores dimensões, representativos

de pessoas presentes na sua vida, quer sejam familiares ou não. Aqueles que foram colocados

fora do círculo «família» são aqueles com os quais a doente não tem uma grande relação.

Aqueles que foram colocados dentro do círculo «família» são aqueles com os quais a doente

mantém boa relação. Além disso, quanto mais próximos estes círculos estiverem do círculo

que representa a doente, maior será a proximidade e qualidade da relação. Desta forma, a

doente colocou a irmã fora do círculo «família», referindo que já não comunicam há cerca de

vinte anos. No interior do círculo «família» colocou a prima, irmão e sua família (cunhada e

sobrinhos) à mesma distância e ligeiramente mais afastado o círculo que representa a sua

patroa, que segundo a doente é «como uma mãe para mim» (sic). Ainda no interior do círculo

«família» colocou um círculo representativo dos amigos, dos quais salientam-se duas vizinhas.

Classificação Social de Graffar

A classificação social de Graffar pretende avaliar de forma global a situação

socioeconómico da família. Assenta em cinco critérios (profissão, nível de instrução, fontes de

rendimento, conforto do alojamento e aspecto do bairro habitado), e os resultados dividem-se

Doente

Irmã

Irmão

Prima

Patroa

Vizinhas

Cunhad a

Sobrinh os


em cinco classes, sendo que a classe I representa a o nível socioeconómico mais alto e a classe

V representa o nível socioeconómico mais baixo (vide anexo IV).

A doente insere-se na classe III, com um total de 15.

Escala de Readaptação Social de Holmes e Rahe

Esta escala é constituída por quarenta e três itens representativos de acontecimentos

de vida que poderão ser factores de risco para o desenvolvimento de uma doença

psicossomática. No último ano, a doente não apresenta nenhum dos itens contemplados, pelo

que apresenta um score inferior a 150 e, consequentemente, um baixo risco de desenvolver

uma doença psicossomática.

Motivo da Consulta

Consulta de vigilância da diabetes mellitus.

História da Doença Actual

R.B.C. tem diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada em 2004. Está medicada e

controlada com antidiabéticos orais (metformina), nunca tendo utilizado insulina. Não

apresenta história de complicações vasculares como nefropatia, retinopatia ou enfarte do

miocárdio, nem complicações neurológicas como neuropatia. Na família, o pai e a irmã têm

diabetes mellitus.

Veio à consulta para seguimento de rotina. A doente refere estar assintomática,

solicitando prescrição da medicação habitual.

1. Profissão Doméstica 5

2. Nível de Instrução Ensino primário completo 4

3. Fontes de Rendimento Vencimento mensal fixo 3

4. Conforto do Alojamento Moradia luxuosa e confortável 1

5. Aspecto do Bairro Habitado Bairro residencial bom 2

Total 15


Exame Físico

Estado Geral:

Doente consciente, colaborante, orientada no tempo e no espaço. Apresenta discurso

lógico e estruturado, sem alterações da linguagem. Apresenta bom estado nutricional, com

idade aparente idêntica à idade real. Pele e mucosas coradas e hidratadas; ausência de cianose

ou icterícia.

Sinais Vitais:

o Frequência cardíaca: 69 b.p.m.. Pulsos radiais rítmicos e simétricos.

o Pressão Arterial Sistólica: 160 mmHg.

o Pressão Arterial Diastólica: 78 mmHg.

o Frequência respiratória: 17 c.p.m..

o Temperatura auricular: 36,5º C.

Parâmetros Glicémicos:

o Glicemia Capilar: 165 mg/ dL.

o Hemoglobina Glicosilada: 6,2 %.

Parâmetros Antropométricos:

o Peso: 64 Kg.

o Altura: 1,53 m.

o Índice de massa corporal: 27,3 Kg/m2.

o Perímetro Abdominal: 90,5 cm.

Tórax:

Inspecção: Tórax simétrico, sem dismorfias, malformações, tumefacções, nódulos,

depressões, abaulamentos, circulação venosa superficial. Movimentos respiratórios presentes

bilateralmente, simétricos, rítmicos e amplos. Sem pulsatilidades cardíacas visíveis.

Palpação: Ausência de pontos álgicos. Ausência de adenomegalias axilares. Expansão

simétrica da cavidade torácica com a inspiração profunda.

Percussão: Ressonância a nível dos campos pulmonares com macicez na área cardíaca.

Auscultação Pulmonar: Murmúrio vesicular presente bilateralmente e simétrico.

Ausência de ruídos adventícios. Transmissão normal das vibrações vocais.


Auscultação cardíaca: S1 e S2 presentes, rítmicos. Ausência de sopros ou atrito

pericárdico.

Abdómen:

Inspecção: Abdómen simétrico, móvel com movimentos respiratórios. Ausência de

peristaltismo ou circulação colateral visível. Pulsatilidade aórtica não visível. Ausência de

tumefacções ou hérnias. Cicatriz umbilical sem alterações. Apresenta cicatriz na fossa ilíaca

direita por apendicectomia.

Auscultação: Ruídos hidroaéreos audíveis em todos os quadrantes abdominais com

intensidade normal. Ausência de sopros audíveis.

Palpação: Abdómen mole e depressível, sem queixas álgicas. Ausência de defesa ou

contractura à palpação superficial ou profunda. Ausência de tumefacções ou organomegalias.

Fígado e baço não palpáveis.

Percussão: Timpanismo no hipogastro. Macicez na região hepática.

Membros Superiores:

Inspecção: Configuração normal, sem assimetrias ou deformidades, com postura

normal e sem atrofia das massas musculares. Distribuição pilosa de acordo com o género e

idade. Unhas e leitos ungueais sem alterações. Ausência de movimentos involuntários.

Movimentos passivos e activos mantidos. Ausência de sinais inflamatórios das articulações.

Palpação: Tonicidade muscular normal. Ausência de dor à palpação. Pulsos radiais

amplos e simétricos. Extremidades quentes, com preservação da sensibilidade.

Membros Inferiores:

Inspecção: Configuração normal, sem assimetrias ou deformidades, com postura

normal e sem atrofia das massas musculares. Distribuição pilosa de acordo com o género e

idade. Unhas e leitos ungueais sem alterações. Ausência de movimentos involuntários.

Movimentos passivos e activos mantidos. Ausência de sinais inflamatórios das articulações.

Palpação: Tonicidade muscular normal. Ausência de dor à palpação. Extremidades

quentes, com preservação da sensibilidade.


Plano Terapêutico

1. Sensibilizar a doente para a importância de uma dieta saudável, com baixo teor de sal, e

da prática de exercício físico, incentivando-a a uma maior regularidade de caminhadas.

2. Manter os fármacos para o controlo da diabetes mellitus (metformina) e da hipertensão

arterial (lisinopril).

3. Realizar hemograma, bioquímica e sedimento urinário.

4. Agendar nova consulta para reavalição.

Lista de Problemas

Activos

Diabetes mellitus tipo 2.

Hipertensão arterial sistólica.

Excesso de peso.

Glaucoma.

Passivos

Relação distante com a irmã.

Comentário Final

Na altura da recolha da história clínica, R.B.C. mostrou-se bastante colaborante,

comunicativa, acessível, com um discurso lógico e estruturado e com encadeamento

cronológico que tornou claramente perceptível o resumo do seu percurso de vida.

A doente apresenta hábitos de vida saudáveis, realizando uma alimentação equilibrada

e a prática de algum exercício físico. Além disso, revela preocupação com a sua saúde, na

medida que realiza exames de rastreio periódicos (como a mamografia), cumpre a medicação

prescrita para a hipertensão arterial e diabetes mellitus, controlando diariamente os níveis de

pressão arterial e glicemia capilar.


Em termos de suporte familiar e social, à excepção da irmã com quem perdeu contacto

há cerca de vinte anos, a doente apresenta uma boa rede familiar e social, na medida que

mantém uma boa relação com o seu irmão e respectiva família, com uma prima, com as

vizinhas que considera suas amigas e com a sua patroa que é como uma figura materna para a

doente. De salientar, é o facto da doente nunca ter casado ou ter tido filhos. Contudo, refere

que foi uma opção tomada de livre vontade e não se arrepende de o ter feito.

Bibliografia

Caeiro R. Registos Clínicos em Medicina Familiar. Lisboa: Instituto de Clínica Geral

da Zona Sul, 1991

Rebelo L. A Medicina Familiar, A Família, O Genograma. Rev Port Clin Geral 1988;

32: 5-17


9.3 Apêndice III – Fluxograma | Rastreio Oncológico Ginecológico

Um dos objectivos primordiais dos cuidados de saúde consiste na prevenção ou

detecção precoce de doenças, com vista a uma intervenção mais eficaz. Os exames de rastreio

actualmente utilizados têm evidência suficiente que apoia a sua utilização, visto serem

práticos, eficazes, pouco dispendiosos e facilmente acessíveis.

Qualquer exame que se queira introduzir para fins de rastreio deve ser submetido a

uma rigorosa avaliação da sua sensibilidade, especificidade e impacto sobre a doença e

relação custo-benefício.

As doenças a rastrear devem apresentar uma elevada prevalência. O principal

objectivo de um exame de rastreio é a detecção da doença numa fase em que, intervindo,

ainda é possível a obtenção de cura. A título de exemplo, a maioria das neoplasias têm

melhor prognóstico quando identificadas como lesões pré-malignas ou quando ainda são

passíveis de ressecção. No entanto, a detecção precoce não tem necessariamente influência na

sobrevida. Nalguns estudos de rastreio do cancro do pulmão, os tumores são identificados

numa fase inicial, mas a mortalidade total é sobreponível nas populações rastreadas e não

rastreadas. A aparente melhoria nas taxas de sobrevida aos 5 anos pode ser atribuída à

detecção de pequenos tumores, em vez de uma verdadeira mudança no curso clínico após o

diagnóstico. Da mesma forma, a detecção de neoplasias da próstata pode não alterar a

mortalidade, visto que a doença é muitas vezes indolente e com co-morbilidades associadas.

Doenças com um longo período de latência são aquelas nas quais os exames de

rastreio devem incidir. O carcinoma do colo do útero tem uma longa latência entre a lesão

displásica e carcinoma invasivo, o que permite o rastreio da doença numa fase precoce.

Espera-se que a introdução de novas vacinas contra o papilomavírus humano (HPV) possa vir

a prevenir o aparecimento de novos casos de neoplasia e, em última instância, reduzir a

dependência do rastreio do cancro do colo do útero. Relativamente ao carcinoma colorrectal a

evolução da sequência pólipo adenomatoso – carcinoma colorrectal cursa em cerca de 4 a 12

anos, o que possibilita a detecção precoce de lesões através da pesquisa de sangue oculto nas

fezes. Por outro lado, o rastreio do carcinoma da mama em mulheres pré-menopausa é mais

difícil devido ao intervalo relativamente curto entre o desenvolvimento de um carcinoma da

mama localizado e a metastização ganglionar (estima-se que cerca de 12 meses).1

A evidência científica actual é consensual sobre a utilidade de programas de rastreio

do cancro em três áreas: colo do útero, mama e colorrectal. Nestas patologias, foi possível

demonstrar que a instituição do rastreio conduzia a uma diminuição das taxas de mortalidade


da ordem dos 80%, 30% e 20%, respectivamente. O mesmo ainda não se verifica em relação

ao cancro da próstata.2

Cancro do Colo do Útero

O cancro do colo do útero é uma das neoplasias malignas mais prevenível r curável. A

maioria dos cancros do colo do útero nos Estados Unidos da América ocorrem em mulheres

que nunca foram rastreadas ou que não o foram nos últimos 5 anos. Adicionalmente, outros

casos ocorrem em mulheres que não tiveram um seguimento adequado, após uma citologia

anormal. O principal método de rastreio é a citologia cervical.

O rastreio do cancro do colo do útero está contemplado, segundo o plano nacional de

saúde 2004-2010, na política nacional de rastreios de cancro. Recomenda-se o rastreio do

cancro do colo do útero por citologia cervical em mulheres com colo do útero (geralmente,

entre os 25 e 60 anos), que tenham iniciado a sua vida sexual. O rastreio deverá ser aplicado a

cada 3 anos após 2 citologias consecutivas normais.

Novas tecnologias, como o teste de DNA do HPV e a citologia em meio líquido

poderão vir a integrar, no futuro, este rastreio. Contudo, actualmente, não se dispõe de

evidência suficiente para se poder recomendar o seu uso.

Em relação à idade de início do rastreio, dados da história natural da infecção por

HPV e sobre a incidência de lesões de alto grau e de cancro do colo do útero, sugerem que o

início do rastreio pode, com segurança ser iniciado até três anos após o início da actividade

sexual ou até aos 21 anos, conforme o que surgir primeiro. No entanto, não se dispõe de

evidência suficiente para se estabelecer a idade de início de um programa de rastreio

populacional sistemático.

Em relação à idade de interrupção do rastreio, não se dispõe de evidência suficiente

para se estabelecer uma idade limite. A American Cancer Society recomenda a interrupção do

rastreio aos 70 anos, podendo continuar, em mulheres mais velhas, se não tiverem sido

previamente rastreadas. A interrupção deste rastreio deve ocorrer apenas após a obtenção de

três citologias consecutivas satisfatórias e negativas nos últimos 10 anos. 2,3


ACS-US: Anomalias de células epiteliais pavimentosas de significado indeterminado. ASC-H: Anomalias de

células epiteliais pavimentosas não se podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau. LSIL: Lesões

intraepiteliais de baixo grau. HSIL: Lesões intraepiteliais de alto grau. A. Inclui células glandulares atípicas, adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma. B. Neste grupo etário, a ocorrência de cancro do colo do útero é rara e a infecção transitória do HPV é muito

frequente. C. Na mulher pós-menopáusica, o teste de DNA do HPV pode evitar a realização de colposcopia. Se o teste for

negativo, deve repetir-se a citologia passados 12 meses.


Carcinoma da Mama

O rastreio do cancro da mama está contemplado na política nacional de rastreios de

neoplasias. Actualmente, são considerados três métodos de rastreio para o cancro da mama:

auto-exame da mama (inclui a observação e palpação pela própria mulher de modo a procurar

alterações da forma ou textura da mama ou presença de nódulos), o exame clínico da mama

(realizado pelo profissional de saúde e compreende a palpação da mama com o intuito de

detectar nódulos) e a mamografia.

De acordo com o Plano Oncológico Nacional 2001-2005, recomenda-se o rastreio do

carcinoma da mama por mamografia de dois em dois anos, na faixa etária dos 50 aos 69 anos.

Na faixa etária dos 40 aos 49 anos, não existe evidência suficiente para recomendar a

favor ou contra a realização de mamografia como método de rastreio. Deve informa-se a

mulher que a relação benefício/ risco da mamografia aumenta com a idade dos 40 aos 70 anos

e que a possibilidade de resultados falsos positivos e falsos negativos é maior nas mulheres

mais novas, devido à maior densidade de tecido mamário. Para mulheres com idade superior

a 70 anos, não existe evidência suficiente para recomendar a favor ou contra o rastreio por

mamografia. Com o aumento da esperança média de vida, algumas mulheres podem ser

candidatas a rastreio, com base numa decisão partilhada com o médico e de acordo com as

co-morbilidades, esperança média de vida e preferências individuais.

A evidência é insuficiente para recomendar, a favor ou contra, o exame clínico da

mama como método de rastreio. O auto-exame da mama não é aconselhável como método de

rastreio. Este método, usado de forma sistematizada, não resultou numa redução do tamanho

e do estadio do tumor na altura do diagnóstico, nem numa diminuição da mortalidade por

cancro da mama, aumentando, provavelmente, o número de consultas e de biopsias.

Recomenda-se que a mulher esteja atenta ao aspecto e sensibilidade normais das suas mamas

e comunique, sem demora, ao seu médico de família, qualquer alteração invulgar. 2,3


Bibliografia

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consulta de medicina geral e familiar (II). Rev Port Clin Geral 2009; 2: 242-52.

3. Recomendações sobre Actividades Preventivas. Associação Portuguesa dos Médicos

de Clínica Geral. [Acesso em 3 de Setembro de 2010]. Disponível em

Http://www.apmcg.pt/PageGen.aspx?WMCM_PaginaId=27436.


9.4 Apêndice IV – A Relação dos Cuidados Primários com os Secundários


53

9.5

Ap

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Relatório de Estágio em Medicina Comunitária – FMUP 55

9.6 Apêndice VI – Reflexão | Impacto da actual situação económico-social na saúde

mental da população portuguesa

A.F.V.S.V., 41 anos, sexo feminino, delegada de informação médica, recorre à

Consulta Aberta do Centro de Saúde de São João, porque refere, desde há cerca de meio mês

a um mês, episódios recorrentes de choro, tristeza e perda de interesse pelas actividades

diárias. Refere «falta de forças para sair da cama» (sic). Questionada acerca de uma

possível razão explicativa deste quadro, a doente refere que vai ser despedida («Eu não sou

cega; a esta hora foram todas convocadas para uma reunião de trabalho, menos eu, por que

será?» (sic)), estando a aguardar pela carta de despedimento. Revela preocupação acrescida

pelo facto do marido estar actualmente desempregado, tendo um agregado familiar de

quatro pessoas: a doente, o marido e dois filhos menores. Por outro lado, salienta que na

área onde trabalha, a ofertas de empregabilidade estão a escassear. Refere que quando os

episódios tiveram início, não conseguia falar com ninguém sobre o assunto. Contudo,

actualmente já começa a fazê-lo com pessoas mais próximas, o que a faz sentir um pouco

melhor.

De acordo com a vivência ao longo destes quinze dias no Centro de Saúde de São

João, esta é uma história que se enquadra em inúmeras famílias portuguesas da actualidade.

Todos os dias, em qualquer meio de comunicação, a palavra «crise» prevalece. Contudo, é no

terreno que se torna claramente perceptível o impacto social que essa palavra induz. A

presente reflexão pretende realizar uma abordagem da relação entre o desemprego e a

depressão.

Segundo dados divulgados pelo Eurostat, a taxa de desemprego em Portugal

estabeleceu um pico histórico, situando-se, em Outubro nos 11%, mais 0,8 pontos percentuais

que em termos homólogos. Na União Europeia a 27, no mês em análise, Portugal ocupa a

quarta posição dos países da União Europeia com a taxa de desemprego mais elevado. Os

novos valores do Eurostat representam assim uma nova subida do número de desempregados

em Portugal, que o Instituto Nacional de Estatística (INE) tinha estimado em 609,4 mil

pessoas em média entre Julho e Setembro, quando revelou a sua taxa de 10,9% para este

período. Por sua vez, o valor de 10,9% divulgado pelo INE para o terceiro trimestre do ano

constitui um recorde dos registos feitos em Portugal relativos ao desemprego, quer desde que

o INE acompanha o desemprego (segundo trimestres de 1983), quer desde que há registo nas

séries longas do Banco de Portugal, que no caso do desemprego remonta a 1953.1,2


Segundo o Presidente da Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Saúde Mental, a crise

económica faz aumentar as doenças do foro psiquiátrico, como a depressão e a ansiedade,

salientando que sempre que há crise, independentemente da sua índole, o risco de se

desenvolver uma doença psiquiátrica está aumentado. 3

O desemprego, fruto da situação vivida no Portugal do início do século XXI, tem sido

objecto de sucessivas referências em contexto político, económico e social, mas a sua

abordagem em termos de saúde tem sido descurada no nosso país. A nível internacional,

diversos autores têm-se debruçado sobre o tema, tentando estabelecer uma causalidade entre

desemprego e alterações em termos de saúde. Aquelas que têm sido mais visadas, são as

alterações na saúde mental. Por outro lado, os distúrbios mentais e de comportamento estão

associados a uma crescente preocupação das organizações nacionais e internacionais, tais

como a Organização Mundial de Saúde (OMS), que consideram a depressão como a maior

causa de incapacidade mundial a breve prazo, com consequências económicas e sociais ainda

difíceis de identificar.4

De acordo com o DMS-IV, a depressão integra-se na categoria dos distúrbios de

humor, classificando-se em Episódio depressivo major e Distúrbio distímico. Segundo a

OMS, a depressão atinge 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres. O diagnóstico é clínico,

sendo que a depressão caracteriza-se por presença de humor depressivo ou perda de

interesse/prazer em todas as actividades durante um período de pelo menos duas semanas.

Além disso, reúne pode reunir um conjunto de sintomas físicos e mentais, que envolvem o

pensamento, os impulsos e a capacidade crítica, entre os quais se encontram humor

deprimido, perda de interesse e entusiasmo por actividades anteriormente agradáveis,

diminuição de energia, fadiga intensa, lentificação ou excitação psicomotora, diminuição da

iniciativa, da atenção e da concentração, diminuição da auto-estima e da auto-confiança,

ideias de culpa e de auto-desvalorização, visão pessimista do futuro, ideias ou actos de auto-

agressão, ideação suicida e suicídio, perturbações do sono e alteração do peso e do apetite.5 É

frequente que os doentes que procuram os cuidados de saúde primários descrevam queixas

somatizadas, como insónia ou cansaço, relacionadas com a depressão, mas não revelem ou

escondam as alterações de humor que vivenciam.6

Aquilo que é geralmente atribuído de positivo ao trabalho é a sua função estruturante,

organizadora, quer da sociedade, quer da vida de cada indivíduo, actuando como uma espécie

de força aglutinadora, levando à coesão dos indivíduos face a objectivos imperativos e

evitando a desagregação da própria sociedade. Além disso, o trabalho é um meio passível de

utilização pelo indivíduo para se expressar. Dessa forma, o desemprego pode ser visto como a


falta dessa tal estruturação e organização da vida. Por outro lado, o trabalho, além de permitir

alcançar objectivos, também se traduz num alicerce para a obtenção de independência de

subsistência económica. O desemprego comporta-se como um acontecimento de vida indutor

de stress, cujo impacto é variável de indivíduo para indivíduo. Existem factores mediadores

da heterogeneidade do impacto psicológico do desemprego, tais como, momento de vida em

que o desemprego ocorre; situação financeira; circunstâncias em que ficou desempregado;

percepção de justiça/injustiça no despedimento; idade e expectativas de reemprego;

habilitações literárias e qualificações profissionais; situação familiar; duração do desemprego;

estrutura do mercado de trabalho e percepção que o sujeito tem dela; capacidade de

estruturação do tempo livre; valorização do trabalho e centralidade do papel do trabalhador

relativamente aos restantes papéis de vida; atitudes proactivas de procura de trabalho; número

de pessoas que se conhece na mesma situação; mecanismos de coping.5 Relativamente à

criança no seio de uma família, a necessidade mais básica da mesma, remete-se para a figura

materna, que a alimenta, protege e ensina, assim como cria um apego individual seguro,

contribuindo para um bom desenvolvimento da família e consequentemente para um bom

desenvolvimento da criança.7

Ora, numa situação de desemprego e dificuldades económicas

que daí possam advir, nem sempre os parâmetros supracitados podem ser cumpridos.

Face à frequência com que os médicos de família se deparam com este problema,

importa salientar qual poderá ser o seu papel. As depressões ligeiras a moderadas podem ser

acompanhadas pelos médicos especialistas de medicina geral e familiar, devendo referenciar

casos mais graves para a especialidade de psiquiatria. A abordagem do doente deprimido deve

levar em consideração factores psíquicos, factores sociais e familiares. É importante a

educação e sensibilização para a utilização de mecanismos de coping que permitam, tanto

lidar com as emoções, como confrontar e resolver o problema. Podem ser utilizadas diversas

estratégias de apoio ao desempregado, de acordo com os factores presentes em cada situação;

estas não se devem restringir à transmissão de informação sobre oportunidades de emprego ou

ao fornecimento de técnicas de procura de emprego, mas também devem abranger o modo de

lidar emocionalmente e de pensar sobre a situação do desemprego. A psicoterapia,

nomeadamente, terapias cognitivas e comportamentais têm como objectivo a elaboração de

novas representações, onde a família desempenha um papel muito importante. Por um lado,

constitui o suporte do doente, e por outro lado assegura a adesão à terapêutica e atenua a

sensação de solidão que muitas vezes assola estes doentes. A família tem como função

primordial a de protecção, tendo sobretudo, potencialidades para dar apoio emocional para a

resolução de problemas e conflitos, podendo formar uma barreira defensiva contra agressões


externas. Quando a família é disfuncional, as terapias cognitivas e comportamentais podem

trabalhar no sentido de descobrir e corrigir ou modificar a causa da disfunção. O tratamento

farmacológico pode ser realizado com o recurso a antidepressivos tricíclicos, inibidores

selectivos da recaptação da serotonina, inibidores da monoamino-oxidade, trazadona e

bupropiona. O tratamento deve ser iniciado com uma dose baixa, aumentando-se

gradualmente com o tempo. 5,6,7,8

Bibliografia

1. Madeira, P.M. (2010, 30 de Novembro). Eurostat revê desemprego para novo máximo de

11,1 por centro entre Maio e Setembro. Público. Acedido em 23 de Dezembro de 2010, em:

http://economia.publico.pt/Noticia/eurostat-reve-desemprego-para-novo-maximo-de-111-por-

cento-entre-maio-esetembro_1468 795

2. Eurostat revê em alta taxa de desemprego em Portugal. Acedido em 23 de Dezembro de

2010, em http://tsf.sapo.pt/PaginaInicial/Economia/Interior. aspx?content_ id=1723917

3. Crise económica faz aumentar doenças do foro psiquiátrico. Acedido em 23 de Dezembro

de 2010, em http://www.alert-online.com/pt/news/health-portal/crise-economica-faz-

aumentar-doencas-do-foropsiquiatrico?utm_source=NL_ NOTICIAS&

utm_medium=email&utm_campaign=NL_AHP_20101213

4. Gomes, J.C.R. (2003). Desemprego, depressão e sentido de coerência: uma visão do

desemprego sobre o prisma de saúde pública. Tese de Mestrado em Saúde Pública -

Universidade Nova de Lisboa, Lisboa. 212 pp.

5. Cruz, M.G.P. (2009). O impacto do desemprego nos níveis da depressão, auto-estima e

desânimo-aprendido- estudo comparativo numa amostra de empregados e desempregados.

Tese de Mestrado em Psicologia do Trabalho e das Organizações – Universidade Fernando

Pessoa, Porto. 150 pp.

6. Normas de Orientação Clínica de Depressão. Associação Portuguesa dos Médicos de

Clínica Geral. Acedido em 22 de Dezembro de 2010, em:

http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20091217004124437026.pdf

7. Williams, P. (1993). Problemas de Família. Edição do Departamento de Clínica Geral.

Porto.

8. Sadock, B. e Sadock, V. (2003). Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. 9ª edição,

Lippincott, Williams and Wilkins.


10.1 Anexo I | Ciclo de Vida de Duvall

10.2 Anexo II | Risco Familiar de Segovia Dreyer

Resultado:

Alto risco ≥ 6 pontos.

Médio risco ≥ 3 pontos.

Baixo risco ≤ 3 pontos.

Ciclo de Vida de Duvall

I: Casal sem filhos.

II: Família com filhos nascidos há menos de 30 meses.

III: Família com filhos em idade pré-escolar (filho mais velho

entre 30 meses e 6 anos).

IV: Família com filhos em idade escolar (filho mais velho entre

6 anos e 13 anos)

V: Família com filhos adolescentes (filho mais velho entre os

13 anos e 20 anos).

VI: Família com adulto jovem a sair de casa (desde o primeiro

que saiu até à saída do último).

VII: progenitores na meia idade (desde o lar sem filhos até à

reforma).

VIII: progenitores na 3ª Idade (desde a reforma até à morte dos

dois elementos). Figura 1

10. ANEXOS

Factores de risco (1 ponto):

o Morbilidade crónica.

o Invalidez.

o Hospitalizações frequentes.

o Mãe analfabeta.

o Mãe solteira.

o Chefe de família desempregado.

o Ausência temporária de um dos pais.

o Chefe de família com emprego

temporário.

o Morte de pai ou de mãe.

Factores de risco (2 pontos):

o Alcoolismo.

o Droga.

o Desnutrição.

o Ausência de um dos pais.

o Pais analfabetos.

o Apgar familiar < 4.

o Filho grande deficiente.

o Chefe de família preso.

o Filho com carências afectivas

graves.


10.3 Anexo III | Risco Familiar Imperatori

I. Famílias compostas por pais jovens e filhos pequenos que moram todos num quarto

alugado.

II. Famílias cuja dinâmica de relação esteja alterada e em que, pelo menos, metade dos seus

filhos, estejam sujeitos a insucesso escolar.

III. Famílias que solicitam em excesso os cuidados dos centros de saúde.

IV. Famílias cujos membros, na sua totalidade ou na grande maioria, compartilhem um factor

de risco comum (fumadores, obesos ou alcoólicos).

V. Famílias, nas quais um membro seja centro de atenção dos outros e que, por isso, altere

as relações intrafamiliares (deficiente mental ou físico que não é aceite, pai alcoólico, etc.).

VI. Famílias que, pelos seus antecedentes familiares, estejam sujeitas a um risco mais

elevado de padecer de determinado tipo de doenças embora essas doenças não estejam

presentes na actualidade.

Resultado:

Alto risco ≥ 4 itens presentes.

Médio risco ≥ 2 itens presentes.

10.4 Anexo IV | Classificação Social de Graffar

Profissão

Classificar-se-ão as famílias em cinco categorias, segundo a profissão exercida pelo pai.

Se a mãe exercer uma profissão de nível mais elevado do que a do pai, neste caso servirá de

base para a classificação da família.

1º grau: Directores de bancos, directores técnicos de empresas, licenciados, engenheiros,

profissionais com títulos universitários ou de escolas especiais e militares de alta patente.

2º grau: Chefes de secções administrativas ou de negócios de grandes empresas,

subdirectores de bancos, peritos, técnicos e comerciantes.

3º grau: Ajudantes técnicos, desenhadores, caixeiros, contra-mestres, oficiais de primeira,

encarregados, capatazes e mestres-de-obras.


4º grau: Operários especializados com ensino primário completo (ex. motoristas,

polícias, cozinheiros, etc.).

5º grau: Trabalhadores manuais ou operários não especializados (ex: jornaleiros,

ajudantes de cozinha, mulheres de limpeza, etc.).

Nível de instrução

As categorias são as seguintes:

1º grau: Ensino universitário ou equivalente (12 ou mais anos de estudo). Por exemplo,

catedráticos e assistentes, doutores ou licenciados, títulos universitários ou de escolas

superiores ou especiais, diplomados, economistas, notários, juízes, magistrados, agentes do

Ministério Público, militares da Academia.

2º grau: Ensino médio ou técnico superior (10 a 11 anos de estudo). Por exemplo,

técnicos e peritos.

3º grau: Ensino médio ou técnico inferior (8 a 9 anos de estudo). Por exemplo, indivíduos

com cursos de liceu, industrial ou comercial, militares de baixa-patente ou sem Academia.

4º grau: Ensino primário completo (6 anos de estudo).

5º grau: Ensino primário incompleto (com um ou dois anos de escola primária, que

sabem ler) ou nulo (analfabetos).

Fontes de rendimento familiar

Segundo a principal fonte de rendimento da família, adoptam-se as cinco categorias

seguintes:

1º grau: A fonte principal é fortuna herdada ou adquirida.

2º grau: Os rendimentos consistem em lucros de empresas, altos honorários, lugares bem

remunerados, etc.

3º grau: Os rendimentos correspondem a um vencimento mensal fixo, tipo funcionário.

4º grau: Os rendimentos resultam de salários, ou seja remuneração po semana, por jorna,

por horas ou à tarefa.

5º grau: O indivíduo ou a família são sustentados pela beneficência pública ou privada.

Não se incluem neste grupo as pensões de desemprego ou de incapacidade para o trabalho.

Conforto do alojamento

Trata-se de dar uma impressão de conjunto, ainda que um pouco subjectiva.

Estabelecem-se cinco categorias:


Grupo 1º: Casas ou andares luxuosos e muito grandes, oferecendo aos seus moderadores

o máximo conforto.

Grupo 2º: Casas ou andares que, sem serem tão luxuosos como os da categoria

precedente, são, não obstante, espaçosas e confortáveis.

Grupo 3º: Casas ou andares modestos, bem construídos e em bom estado de conservação,

bem iluminadas e arejadas, com cozinha e casa de banho.

Grupo 4º: Categoria intermédia entre 3 e 5.

Grupo 5º: Alojamentos impróprios para uma vida decente, choças, barracas ou andares

desprovidos de todo o conforto, ventilação, iluminação ou também aqueles onde moram

demasiadas pessoas em promiscuidade.

Aspecto do bairro onde habita

Grupo 1º: Bairro residencial elegante, onde o valor do terreno ou os alugueres são

elevados.

Grupo 2º: Bairro residencial bom, de ruas largas com casas confortáveis e bem

conservadas.

Grupo 3º: Ruas comerciais ou estreitas e antigas, com casas de aspecto geral menos

confortável.

Grupo 4º: Bairro operário, populoso, mal arejado ou bairro em que o valor do terreno

está diminuído como consequência da proximidade de oficinas, fábricas, estações de caminhos

de ferro, etc.

Grupo 5º: Bairros de lata.

Classificação Social

A soma total dos pontos obtidos na classificação dos cinco critérios dá-nos uma

pontuação final que corresponde à classe social, conforme a classificação que se segue:

Classe I: Famílias cuja soma de pontos vai de 5 a 9.

Classe II: Famílias cuja soma de pontos vai de 10 a 13.

Classe III: Famílias cuja soma de pontos vai de 14 a 17.

Classe IV: Famílias cuja soma de pontos vai de 18 a 21.

Classe V: Famílias cuja soma de pontos vai de 22 a 25.

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