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APRENDIENDO A VIVIR CON UNA

UROSTOMÍA

Cristina Areta Cuesta

EIR 2º Enfermería familiar y comunitaria

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ÍNDICE

- Caso clínico____________________________________________________ Pág.3

- Bricker: ¿Qué es?________________________________________________Pág.4

- Valoración del estoma____________________________________________Pág.4

- Complicaciones potenciales del estoma: precoces y tardías______________ Pág.5

- Complicaciones potenciales de la piel periestomal______________________Pág.9

- Cuidados del estoma_____________________________________________Pág.10

- Dispositivos de recogida de orina___________________________________Pág.11

- Cambio de los dispositivos: de una pieza y de dos piezas________________ Pág.12

- Síntomas ante los que se debe consultar_____________________________Pág.17

- Alimentación___________________________________________________Pág.17

- Aspectos psicológicos____________________________________________ Pág.17

- Vestido________________________________________________________Pág.18

- Trabajo________________________________________________________Pág.18

- Ejercicio físico y ocio_____________________________________________ Pág.18

- Viajes_________________________________________________________ Pág.18

- Pareja y relaciones sexuales_______________________________________ Pág.19

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CASO CLÍNICO

C.P.G, varón de 67 años.

Alergias no conocidas.

Antecedentes médicos: dislipemia, DM tipo II (tratamiento con ADO), espondiloartrosis, adenocarcinoma de próstata (Tratamiento quirúrgico y radioterapia, año 2007), estenosis severa de cuello vesical (dilataciones uretrales con catéter balón y cervicotomía de cuello vesical con láser, año 2012).

Antecedentes quirúrgicos: colecistectomía laparoscópica, vasectomía, prostactectomía radical y cervicotomía de cuello vesical.

A partir de febrero de 2012, el paciente comienza a acudir en numerosas ocasiones tanto a la consulta del centro de salud como al servicio de urgencias refiriendo disuria, polaquiuria, presentando infecciones urinarias de repetición y precisando sondajes vesicales en varias ocasiones debido a retenciones agudas de orina (a la hora de retirar la sonda vesical volvía a producirse retención de orina que precisaba un nuevo sondaje vesical).

En Junio de 2013 es intervenido de cistectomía radical + Bricker de forma programada y bajo anestesia general. Durante el postoperatorio en planta presenta un íleo paralítico y comienza con sangrado digestivo con importante caída del hematocrito (Hb: 5.1 y Hto: 15). Tras gastroscopia se evidencian 2 úlceras gástricas y se esclerosan. Precisa transfusión de 10 concentrados de hematíes.

En este contexto, comienza con cuadro febril que tras diversas pruebas complementarias no se objetiva foco infeccioso. Requiere ingreso en UCI. El cuadro se cataloga como sepsis de posible origen multifactorial y probable endocarditis de válvula mitral con deshidratación e insuficiencia renal aguda.

Tras el estudio de anatomía patológica se constata vejiga con signos de cistitis rádica y fragmentos de uréter con signos de fibrosis e inflamación.

Tras 28 días de ingreso y tras la evolución favorable se decide el alta hospitalaria.

Las recomendaciones terapéuticas son:

- Beber abundantes líquidos.

- Si dolor, analgésicos habituales.

- Si complicaciones acudir a urgencias.

- Control por urología en un mes.

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BRICKER: ¿QUÉ ES? ¿EN QUÉ CONSISTE?

Se trata de una derivación urinaria no continente con estoma mucocutáneo.

Consiste en aislar una porción de íleon para crear un "conducto ileal" al que se abocan ambos uréteres. El extremo proximal de este conducto se cierra y el distal se aboca a la piel abdominal para construir el estoma.

Por el estoma, además de la orina, se expulsará el moco segregado por la porción intestinal.

VALORACIÓN DEL ESTOMA

A la hora de valorar el estoma se deben tener en cuenta varios aspectos:

- Ubicación: normalmente se ubican en el punto medio entre el ombligo y la cresta ilíaca. En el caso de los Bricker, en el lado derecho.

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El estoma debe ser fácilmente accesible para el paciente, tanto a la vista como al tacto, y debe estar alejado de cicatrices, depresiones y pliegues cutáneos.

Al valorar su ubicación es importante detectar zonas de pliegues que impidan que la bolsa o placa elegida se adapte y adhiera correctamente. También valorar si el estoma coincide con zonas sometidas a presión (cinturón del coche, cintura de los pantalones…)

- Aspecto: Su aspecto normal es de color rojizo y húmedo.

El estoma ideal es el que protruye al menos 2 cm de la superficie de la piel con el objetivo de que al poner la bolsa colectora, la orina se proyecte hasta el fondo de ésta y no entre en contacto con la piel periestomal.

Hay que tener en cuenta que todo estoma muestra un edema agudo post-operatorio que suele remitir al cabo de 1 ó 2 semanas. Debido a esto, el tamaño del estoma en este período no será estático y habrá que medirlo en más ocasiones para adaptar el dispositivo de recogida de orina a su tamaño.

- Valoración de la piel periestomal: El objetivo es mantener la piel íntegra y libre de eritemas u otro tipo de lesiones.

COMPLICACIONES POTENCIALES DEL ESTOMA

PRECOCES:

- Edema : Si no se soluciona el edema post-operatorio (aproximadamente 2 semanas), puede interferir en la funcionalidad del estoma.

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Cuidados: aplicar compresas frías.

- Necrosis : El estoma adquiere un color negro parduzco. Puede producirse por el

estrangulamiento de los vasos sanguíneos por un punto de sutura al unir el estoma a la piel o por la torsión del intestino al exteriorizarlo.

Si la necrosis es superficial, se reseca la zona necrótica y si afecta a capas profundas, es necesaria la reintervención quirúrgica.

- Hemorragia : Cuando ocurre en las primeras horas del post-operatorio, generalmente se debe a la lesión de un vaso subcutáneo o submucoso en la sutura del intestino o por úlcera mucosa.

Si la hemorragia se localiza en un punto de la mucosa, se coagula con nitrato de plata y si la hemorragia es arterial superficial, se sutura el punto de sangrado.

También puede sangrar con facilidad durante la higiene por roces ya que el intestino está muy vascularizado.

Cuidados: Aplicar una gasa con agua fría ejerciendo una ligera presión.

- Dehiscencia : Es la separación mucocutánea que puede afectar a una parte o a toda la circunferencia del estoma.

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Si la dehiscencia es parcial, se deja que se produzca el cierre por segunda intención.

Si la dehiscencia es completa, se intenta resuturar la ostomía a la piel para evitar el hundimiento del estoma.

TARDÍAS:

- Estenosis: Consiste en un estrechamiento de la luz del estoma.

Cuidados: Dilataciones manuales periódicas.

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- Retracción: Hundimiento del estoma por debajo del nivel de la piel debido a una tensión excesiva en la unión mucocutáneo o por un aumento de peso del paciente.

Suele acompañarse de gran irritación de la piel periestomal.

Cuidados: utilizar dispositivos de recogida de orina de forma convexa que ejercen presión en el área periestomal para lograr que sobresalga de la pared abdominal. Esto evitará que el efluente entre en contacto con la piel. Otra solución es el uso de resinas moldeables para sellar la zona periestomal.

También se debe aconsejar al paciente que evite la ganancia de peso.

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- Hernia: Fallo de la pared abdominal (tras la intervención quirúrgica existen puntos de debilidad por los que pueden herniarse las vísceras intraabdominales) que hace que protuya tanto la ostomía como la piel de alrededor.

Cuidados: Recomendar la utilización de una faja para controlar la presión abdominal. (Se trata de un tema con cierta controversia ya que las fajas con agujero para estoma no son muy recomendables ya que pueden prolapsar el estoma, y las que no llevan agujero no deben estar muy apretadas para que dejen salir el contenido)

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Utilizar un dispositivo con cinturón, aconsejar al paciente que evite los esfuerzos físicos, el levantar pesos y el aumento de peso.

- Granulomas: Aparición o crecimiento de pequeñas masas carnosas no neoplásicas alrededor del estoma. Pueden ser dolorosa.

Su aparición puede deberse a una deficiente reabsorción del material de sutura o al roce de la mucosa con el aro del dispositivo de recogida.

Cuidados: fulguración con Nitrato de Plata y evitar los traumatismos al cambiar la bolsa.

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COMPLICACIONES POTENCIALES DE LA PIEL PERIESTOMAL

- Dermatitis : Suele ser una complicación tardía pero también puede aparecer en el

postoperatorio inmediato como consecuencia de una mala adaptación del dispositivo

colector, por cambios demasiado frecuentes del adhesivo, aparición de alergia a una

resina determinada, etc.

Puede deberse a diversas causas:

Irritativa: debido al contacto de la orina con la piel por un problema de mal ajuste del dispositivo colector (la solución será recortar el disco al diámetro del estoma procurando un ajuste como “anillo al dedo”), por llevar la bolsa colectora demasiado llena (vaciar la bolsa regularmente, cuando la orina alcance los 2/3 de la capacidad de la bolsa), o por fugas y filtraciones de orina por mala adherencia de los dispositivos o por mala ubicación del estoma, pliegues cutáneos, retracción (uso de dispositivos con placa convexa, pastas o resinas moldeables, protectores cutáneos).

Mecánica: se debe a maniobras traumáticas al retirar el dispositivo colector o a cambios muy frecuentes de éste.

Se debe procurar utilizar dispositivos de 2 piezas en los que la placa pueda mantenerse pegada en la piel varios días, evitando las retiradas frecuentes. A la hora de retirar los dispositivos, hacerlo delicadamente y sujetando la piel de alrededor.

Alérgica o de contacto: debida a alergias a un determinado adhesivo.

La recomendación es cambiar a otro tipo de adhesivo.

Micótica o microbiana: se debe a la infección por hongos o por bacterias.

Se deberá instaurar el tratamiento farmacológico adecuado.

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CUIDADOS DEL ESTOMA

Se debe instruir al paciente para realizar un adecuado cuidado de la piel y del estoma ya que de esto depende en gran medida su calidad de vida.

Al principio puede resultarle un procedimiento delicado, pero con el tiempo la higiene del estoma y la colocación de la bolsa se convertirán en un proceso fácil y rápido incluido en su higiene diaria.

El material necesario para la higiene del estoma:

- Dispositivo colector

- Esponja

- Agua del grifo templada

- Jabón neutro

- Papel o toalla suave

- Bolsa de plástico para desechar el material empleado.

- Espejo (si fuera necesario porque el paciente no ve bien la zona del estoma)

No es necesario utilizar suero fisiológico, gasas, yodo… porque el estoma no es una herida que haya que curar.

Procedimiento:

El mejor momento del día para realizar la higiene es la primera hora de la mañana, antes de iniciar la ingesta de líquidos, cuando hay poca orina formada.

Lavar el estoma con agua templada y jabón (se puede utilizar el mismo jabón que para el resto del cuerpo, siempre que sea neutro) sin raspar ni frotar.

Aclarar bien el jabón y secar a toques. No utilizar secador con aire caliente por el riesgo de quemadura.

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El estoma puede sangrar un poco. No hay que asustarse si esto sucede, se debe ejercer una ligera presión sobre el estoma con la esponja con agua fría. No utilizar hielo.

No utilizar colonias, lociones o cremas porque pueden irritar la piel e interferir en la adhesión de los dispositivos.

Se recomienda recortar el pelo de la piel periestomal para favorecer la adherencia de las bolsas. Hacerlo con tijeras de punta roma y no utilizar cuchilla para evitar microlesiones en la piel.

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DISPOSITIVOS DE RECOGIDA DE ORINA

La bolsa colectora es un elemento básico y debe reunir una serie de características para que se considere adecuada:

- Adaptable

- Cómoda y fácil de manejar

- Impermeable

- De calibre ajustable

- De fijación segura, con adhesivo protector de la piel

- De plástico discreto e insonoro

- Hipoalérgica

Las bolsas que se utilizan en las urostomías son:

- Abiertas: disponen de un sistema de vaciado en la parte inferior de la bolsa. En general tienen forma de grifo con un mecanismo sencillo y seguro para abrir y cerrar. El objetivo es poder vaciar la orina sin tener que cambiarla.

Además, este sistema de vaciado puede unirse a una bolsa de orina de mayor capacidad (500-750 ml) que se acopla a la pierna o a otras bolsas más grandes (2 l) para colocar en la cama durante el sueño. Estás bolsas se cambiarán cada día.

- Una pieza: aquellas bolsas que se pegan directamente a la piel.

Cada vez que sea necesario cambiarla, se debe despegar el adhesivo, lo que supone una mayor agresión para la piel. Por tanto, no son aconsejables en caso de requerir muchos cambios de bolsa o si la piel es delicada o está lesionada.

La bolsa se cambia cada 24-48 horas.

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- Dos piezas: Constan de unas placa o disco que incluye el adhesivo para pegar a la piel y de la bolsa que se acopla al disco.

Permiten cambiar la bolsa sin tener que despegar el adhesivo. Por tanto, serán las indicadas en los casos en que se deba proteger la piel especialmente (cambios más de dos veces al día o piel lesionada)

La placa/disco se cambia cada 3-4 días siempre que no exista fuga ni se despegue y la bolsa cada 24 horas.

Tanto las bolsas de urostomía como las de diuresis de pierna o de cama llevan un sistema antirretorno que evita el retroceso de la orina a las vías urinarias y así evitar las infecciones de orina.

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CAMBIO DE LOS DISPOSITIVOS DE RECOGIDA DE ORINA

Antes de comenzar hay que preparar todo el material que se vaya a necesitar y lavarse las manos.

• Bolsa de una pieza.

- Retirar la bolsa que se quiere cambiar. Despegar una esquina de la parte superior e ir despegando poco a poco sin tirones. Es mejor ir separando la piel del adhesivo que tirar de la bolsa para no provocar irritación.

- Lavar el estoma.

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- Medir el estoma. Cambiará de tamaño en los dos primeros meses tras la cirugía.

El orificio del adhesivo tiene que ser de la misma forma y tamaño que el estoma para proteger la piel periestomal.

La recomendación es medir el estoma cada 4-5 días durante los dos primeros meses. Luego los cambios no son tan rápidos y es suficiente con una medición cada 15 días o un mes.

Existen distintos tipos de medidores: los de tipo calibre, las plantillas de círculos y semicírculos… Pero también puede utilizarse una regla o una cinta métrica.

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- Recortar el adhesivo de la bolsa con las medidas del estoma.

- Colocar la bolsa pegando el adhesivo de abajo hacia arriba, intentando que se adapte a todos los pliegues de la piel. Una vez pegado es conveniente mantener la mano sobre la zona del adhesivo para proporcionar calor y favorecer la adhesividad.

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- Asegurar que el sistema de vaciado esté cerrado.

• Bolsa de dos piezas.

Es similar al cambio de un dispositivo de una pieza excepto por algún detalle debido a que se trata de 2 piezas.

- Retirar la bolsa que se desea cambiar. Se puede retirar primero la bolsa y luego el disco o retirar todo a la vez.

- Lavar el estoma.

- Medir el estoma.

- Recortar el adhesivo del disco según la medida del estoma.

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- Pegar el disco haciendo coincidir el orificio recortado con el estoma.

- Acoplar la bolsa al disco, asegurando que se produce un buen sellado. Existen distintas formas de adaptación: a presión, con pieza de seguridad y últimamente mediante adhesivo.

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- Verificar que el sistema de vaciado está cerrado.

SÍNTOMAS ANTE LOS QUE SE DEBE CONSULTAR

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Se deben comentar con el paciente los síntomas que tiene que identificar para consultar si aparecen:

- Fiebre

- Dolor de espalda en la zona lumbar, dolor abdominal agudo y severo o distensión abdominal.

- Sangrado severo.

- Salida del efluente por un sitio diferente al estoma

- Cambio repentino en el tamaño o color del estoma

- Enrojecimiento de la piel

- Exudado a nivel del estoma

- Cambios en la orina: oscura, turbia, hematúrica, olor fuerte y/o desagradable.

- Si se forman cristalitos alrededor del estoma (podrían indicar infección y orinas alcalinas)

- Ausencia de expulsión de orina

ALIMENTACIÓN

Es importante que el paciente sepa que el hecho de ser portador de una urostomía no implica una dieta especial, puede continuar con una dieta variada.

La única recomendación será que aumente la ingesta de líquidos a 2-3 litros/día (siempre que no exista contraindicación médica)

Se le pueden dar una serie de consejos:

- No condimentar mucho las comidas para evitar los olores fuertes y desagradables de la orina.

- Algunos alimentos como los espárragos, la cebolla, los ajos, los pescados y mariscos producen un olor más fuerte de la orina.

- Incluir en la dieta frutas que aporten vitamina C (cítricos, kiwi, arándanos), ya que producen una orina más ácida que favorece la prevención de infecciones urinarias.

- Algunos alimentos y medicamentos pueden colorear la orina.

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ASPECTOS PSICOLÓGICOS

El estoma supone una importante agresión para la imagen corporal del paciente. Supone un elemento de incertidumbre en todas las esferas del comportamiento (¿podré seguir trabajando?, ¿podré mantener relaciones sexuales?, ¿seguiré haciendo deporte?, ¿podré salir con los amigos? ¿podré ir de viaje?, etc.)

Se debe animar al paciente a que se incorpore lo antes posible a su vida familiar, laboral y social para así recuperar su estado emocional.

Es importante darle la máxima información e ir aclarando sus dudas para poder eliminar sus miedos, animarle a que exprese sus sentimientos y a que asuma gradualmente sus responsabilidades previas al estoma.

VESTIDO

No hay inconveniente en vestir prácticamente como antes. Las bolsas de hoy en día son más discretas y cómodas.

Lo único que hay que tener en cuenta es que ninguna de las prendas haga presión directa sobre el punto de la ostomía.

TRABAJO

El paciente, una vez recuperado, puede volver a retomar su vida laboral con normalidad.

Los trabajos que pueden suponer un problema son aquellos que requieran grandes esfuerzos o movimientos bruscos.

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EJERCICIO FÍSICO Y OCIO

Está clara la necesidad y los beneficios de realizar actividad física y el paciente urostomizado no va a ser la excepción.

Es importante investigar sobre los gustos y aficiones del paciente para poder hacer recomendaciones que le hagan más fácil el poder retomarlas.

VIAJES

La persona ostomizada debe reanudar su actividad social lo antes posible. Con respecto a los viajes, no hay razón para no hacerlos.

No hay que olvidar llevar todo el material necesario para los días que se va a estar fuera y algo más de repuesto.

En caso de viajar en avión, llevarlo en el equipaje de mano y no en el que se factura para evitar quedarse sin recambio en caso de extravío de la maleta.

Si se sale de excursión, llevar recambios.

PAREJA Y RELACIONES SEXUALES

Después de la ostomía el paciente puede sentirse menos atractivo, temiendo el rechazo de su pareja.

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La reacción y comportamiento de la pareja tiene el poder de minimizar el impacto de la intervención en la propia imagen corporal, aunque también puede tener el efecto contrario si la pareja reacciona de forma inadecuada.

La comunicación entre el ostomizado y su pareja es de vital importancia como método para expresar y liberar sus miedos, dudas, preocupaciones, etc.