22
1 HEPATITE CRONICE Definitie, cadru nosologic Morfopatologie leziuni caracteristice Gradare/stadializare Etiologie Tablou clinic Diagnostic etape Tipuri etiologice Particularitati, evolutie, complicatii Tratament

2014-10-08 Gastroenterologie Curs 06

Embed Size (px)

Citation preview

  • 1HEPATITE CRONICE

    Definitie, cadru nosologic

    Morfopatologie leziuni caracteristice

    Gradare/stadializare

    Etiologie

    Tablou clinic

    Diagnostic etape

    Tipuri etiologice

    Particularitati, evolutie, complicatii

    Tratament

  • 2HEPATITE CRONICE

    DEFINIIE hepatit = orice proces inflamator al ficatului

    acute / cronice

    Cauzele hepatitelor acute

    Evoluie

    vindecare spontan

    hepatita fulminant - insuficien hepatic - exit

    cronicizare

    Virus

    Hpatite A Hpatite B Hpatite C Hpatite D Hpatite E

    Herpes simplex Cytomegalovirus Ebstein-Barr Adenovirus Coxsackie

    Mdicaments Ischmie

    Toxiques Maladie de Wilson

    Alcool Autres

  • 3HEPATITE CRONICE

    DEFINIIE

    boal inflamatorie a parenchimului hepatic

    caracterizat prin:

    persistena manifestrilor clinice si/sau a unor modificri

    biochimice

    cu o durata de cel putin 6 luni

    definiia face diferena ntre acut i cronic

    In cazul HC virusale, corect:

    demonstrarea persistenei virusului pt:

    6 luni (HBV), respectiv 3 luni (HCV)

  • 4HEPATITE CRONICE

    ARHITECTURA LOBULULUI HEPATIC

    lobul hepatic

    hepatocite (plci), sinusoide, v.centrolobular

    spaiu port (intre 3 lobuli adiacenti)

    ramura a a. hepatice

    ramura a v. porte

    canalicul biliar (interlobular)

    limfatice

  • 5Arhitectura

    hepatica

    Triada portala (artera, vena porta,

    canalicul biliar)

    VV. centrolobulara

    Spatiu port

    Lobul hepatic

  • 6HEPATITE CRONICE

    NOTIUNI DE HISTOPATOLOGIE

    necroz hepatocitar

    periportal sau de interfa (piece-meal), n punte, n focare (spotty)

    inflamaie portal (infiltrat celular n spaiul port) plus: modificri degenenerative intralobulare

    fibroz

    SCORURI (histopatologic) = gradare, stadializare

    Knodell (inflamaie = 0-18, fibroza = 0-4)

    Scheuer (inflamaie = 0 - 4, fibroza = 0-4)

    Metavir (inflamaie = 0 - 4, fibroza = 0-4)

    Ishack (inflamaie = 0-18, fibroza = 0-6)

  • 7HEPATITE CRONICE

    GRADAREA (grading)

    evalueaz activitatea necro-inflamatorie (scor)

    => HC minim / uoar / moderat / sever

    caracterizeaz prognosticul imediat

    STADIALIZAREA (staging)

    evalueaza amploarea fibrozei (scor) i, prin aceasta,

    progresiunea bolii i dezvoltarea cirozei

    caracterizeaz prognosticul la distan

  • 8HEPATITE CRONICE

    ETIOLOGIE

    1. Virusal B, C, D, G si asocieri;

    alte virusuri (citomegalic, Ebstein-Barr)

    2. Autoimun tip I, II, III,

    ciroza biliara primitiv (etapa premergatoare instalarii cirozei. ppz)

    3. Medicamentoas (ex.amiodarona)

    4. Metabolic steatohepatita non-alcoolica

    boala Wilson - metab. cupru (genetic)

    5. Deficit de alfa-1-antitripsina (genetic)

    6. Criptogenetic

  • 9HEPATITE CRONICE

    TABLOU CLINIC

    simptome si semne comune

    (indiferent de etiologia hepatopatiei)

    SUBIECTIV

    asimptomatica

    simptomatica

    sd. asteno-adinamic

    sd. dispeptic (bilio-duodenal, dispepsie gazoas, inapeten...)

    hepatalgii (post-prandiale, de efort)

  • 10

    HEPATITE CRONICE

    TABLOU CLINIC

    OBIECTIV

    hepatomegalie + durere (jen)

    splenomegalie (+)

    icter

    sd. endocrin (stelute), sd. hemoragipar

    manifestri sistemice (autoimunitate, CIC)

  • 11

    HEPATITE CRONICE

    DIAGNOSTIC obiective (etape)

    1. exist o suferin hepatic ?

    2. este aceasta o hepatit ?

    3. este o form cronic (HC) ?

    4. care este etiologia HC ?

    5. ct de grav este HC ?

    6. n ce stadiu se afl HC?

    7. ce indicaii terapeutice are HC?

  • 12

    HEPATITE CRONICE

    1. Suferina hepatica - anamneza

    2. Hepatita - manif. subiective - examen obiectiv

    - biologie (ALT,AST)

    3. Cronicitatea - anamneza (6 luni)

    - persistenta virusului

    - biopsia hepatica

  • 13

    HEPATITE CRONICE

    4. Etiologia anamneza !

    markeri virusali

    markeri imunologici

    alti MK (ex. alfa-1-AT)

    5. Gravitatea MK replicare virala

    biopsia hepatic (necroza)

    MK non-invazivi pentru "activitate" (Actitest)

    6. Stadializarea biopsia hepatic (fibroza)

    explorari non-invazive pentru cuantificarea fibrozei Fibrotest (biologic)

    elastografie - Fibroscan ARFI

  • 14

    HEPATITE CRONICE

    7. Indicatii terapeutice

    in functie de etiologie !

    profilul MK virusali (inclusiv viremie!)

    serotipare (genotipare)

    MK autoimunitate (pt. H. autoimuna)

    - tablou histopatologic (biopsia hepatic)

  • 15

    HEPATITE CRONICE

    EXPLORARI - SCOP

    Afectare hepatic (sindroame biochimice)

    probe functional-biochimice hepatice

    Precizarea etiologiei

    markeri virusali, auto-anticorpi, markeri genetici

    Participare / particularitai imune

    Imagistice (US, US Doppler, CT, RM)

    Morfologice (PBH, laparoscopie) +

    expl. neinvaziva a fibrozei / activitii

  • 16

    HEPATITE CRONICE VIRALE

    VIRUSURILE HEPATITICE

    VIRUS A B C D E G

    Tip genom ARN ADN ARN ARN ARN ARN

    TRANSMITERE

    Fecal-orala +++ + - - +++ -

    Parenterala + +++ +++ +++ + +++

    Sexuala - +++ + ++ - ?

    Verticala - +++ + ? - ?

    INCUBATIE 15-60 z 45-160 z 2-52 s 3-13 s 3-9 s ?

    CRONICIZARE nu 10-30% 50-80% inalta nu frecv

    RISC Hepatocarcinom f.rar frecv frecv. + - ?

  • 17

    VIRUSUL HEPATITIC B

    (HBV

  • 18

    HEPATITE CRONICE VIRALE

    MARKERI SERICI AI INFECTIEI VIRALE

    VIRUSUL B SEMNIFICATIE

    AgHBs - MK constant al infeciei (inclusiv purtator)

    AcHBs - vindecare, imunitate durabil

    AcHBc - MK infecie sau imunitate durabila (daca AgHBs neg)

    IgM-AcHBc - MK infecie acut recent

    AgHBe - MK de replicare activ, infeciozitate

    AcHBe - seroconversie (integrare viral) sau

    virus mutant pre-core (AgHBe- si AcHBe+)

    Ali MK (exceptie) = Ag preS1 si preS2 + Ac (relativi la Ag)

    = ADN polimeraza

    ADN-VHB (viremie) = indispensabil pt. dg. starii de inactivitate

  • 19

    HEPATITE CRONICE VIRALE

    MARKERI SERICI AI VIRUSULUI C

    Ac HCV - C100- se pozitiveaza tarziu

    Ac HCV - C22,33 - apar mai precoce

    ARN HCV - viremie = cel mai bun test

    (dg, evolutie, raspuns la

    tratament)

  • 20

    HEPATITE CRONICE VIRALE

    MARKERI SERICI AI VIRUSULUI D

    Ag HDV - apare precoce, dispare rapid

    Ac HDV - apar lent, persista (suprainf D?)

    Ac HDV IgM - apar precoce (martor replicare,

    evolutie spre cronicizare)

    MK infectiei cu HBV (AgHBs)

  • 21

    HEPATITA AUTOIMUNA

    DEFINITIE

    boala inflamatorie a parenchimului hepatic

    histo: inflamatie periportala + necroza piecemeal

    asociata cu: - hiper-gamaglobulinemie si

    - autoanticorpi tisulari

    MK serici si histologici pentru alte etiologii

    (hepatite) = absenti

    raspuns bun la terapia imunosupresoare

  • STEATOHEPATITA NON-ALCOOLICA

    Cadru nosologic

    STEATOHEPATITA NON-ALCOOLICA

    ignorata in anii 80 (Ludwig1), explozie de date dupa 19902

    multe necunoscute :

    epidemiologie, mecanisme, diagnostic, abordare terapeutica

    STEATOPATII NON-ALCOOLICE

    steatoza non-alcoolica (simpla) SH (NAFLD)

    steatohepatita non-alcolica - NASH

    element comun: exces de lipide in ficat (steatoza macrovacuolara)

    PBH > 30% din hepatocite

    prevalenta: 20% din 126 adulti tineri cu transaminaze normale3

    1. Ludwig et al. Mayo Clin Proc 1980

    2. Ratziu V, Poynard T. Gasteroenterol Clin Biol 2003

    3. Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Hepatology 2003