2014-12-01-Sosialisasi BPJS Kesehatan - BU n COB.pptx

Slide 1

IMPLEMENTASI JKN DAN BPJS KESEHATAN

www.bpjs-kesehatan.go.idBPJS KesehatanKantor Layanan Operasional Kab. Bandung BaratRuko Cimerang Bisnis Center unit No.6, Jl. Raya Batujajar - Padalarang

BPJS KesehatanContoh :

Nama - Jabatan

Jenni Wihartini Kepala Grup Pemasaran1Agenda

Halo BPJS (021) 500 400BPJS Kesehatan2JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(JKN)I

www.bpjs-kesehatan.go.idBPJS Kesehatan3

ASKES20132014 - 2019PERTANYAAN : SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014CAKUPAN SEMESTA 2019Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + VetBadan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

BPJS Kesehatan UU No. 24 Th 2011 ttg BPJSPasal 5(1) Berdasarkan Undang-Undang ini dibentuk BPJS.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah:a. BPJS Kesehatan; danb. BPJS Ketenagakerjaan.

Pasal 6(1) BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat 2 huruf a menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

Pasal 7(1) BPJS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 adalah badan hukum publik berdasarkan Undang-Undangini.(2) BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab kepada Presiden.

4Sistem Jaminan Sosial NasionalHak konstitusional setiap orangWujud tanggung jawab negara +Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

Halo BPJS (021) 500 400BPJS KesehatanPasal 28 H ayat 3 perubahan kedua UUD 1945Pasal 34 ayat 2 perubahan keempat UUD 19455Sistem Jaminan Sosial Nasional

Halo BPJS (021) 500 400BPJS KesehatanUU no. 40 tahun 2004 ttg SJSN

3 Azas Pasal 25 Program Pasal 189 Prinsip Pasal 4

6JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Jaminan KesehatanAsuransi Kesehatan SosialJaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

KEPESERTAAN & IURAN

II

www.bpjs-kesehatan.go.idBPJS KesehatanPerpres No. 12 Tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

8Peserta Jaminan Kesehatan(Perpres No 12 Thn 2013 Tentang Jaminan Kesehatan)

Halo BPJS (021) 500 400BPJS KesehatanPerpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 2Peserta Jaminan Kesehatan meliputi:a. PBI Jaminan Kesehatan; danb. bukan PBI Jaminan Kesehatan.

Pasal 3(1) Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a meliputi orang yang tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu.

Pasal 4Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b merupakan Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas:a. Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya;b. Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya; danc. bukan Pekerja dan anggota keluarganya.9PNSAnggota TNIAnggota POLRIPekerja diluar hub kerja ataumandiri profesionalPemberi KerjaInvestorPemerima PensiunPerintis KemerdekaanVeteranBukan Pekerja lainPejabat NegaraPegawai Pemerintah Non PNSPegawai swastaPekerja Penerima UpahPekerja Bukan Penerima UpahBukan PekerjaPekerja yg tdk termasuk di atas

Bukan PBI

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan


Pasal 6Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib dan dilakukan secara bertahap sehingga mencakup seluruh penduduk.(2) Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sebagai berikut: a. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi :1. PBI Jaminan Kesehatan;2. Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya;3. Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya;4. Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya; dan5. Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya;b. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.11 PBI Dibayar oleh pemerintah Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima UpahDibayar oleh Pemberi Kerja dan PekerjaDibayar oleh peserta yang bersangkutanIURAN / PREMI Bukan PekerjaDibayar oleh peserta yang bersangkutan

Halo BPJS (021) 500 400

Halo BPJS (021) 500 400Besaran Iuran

PK/Vet : gapok PNS gol 3A masa kerja 14 tahun (Perpres 111/2013) : 2.879.400BPJS Kesehatan13

Halo BPJS (021) 500 400Perhitungan IuranPekerja Penerima Upah (PPU) Swasta

Halo BPJS (021) 500 400Perhitungan IuranPEKERJA PENERIMA UPAHIuran yang dibayarkan adalah untuk satu istri/suami dan 3 orang anak (keluarga inti).Keluarga tambahan lainnya (orang tua, mertua, anak ke-4 atau lebih) : besaran iuran sesuai peserta peroranganIuran dibayarkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berjalanKeterlambatan pembayaran akan dikenakan denda administratif sebesar 2% per-bulan dari tunggakan

Halo BPJS (021) 500 400

Halo BPJS (021) 500 400Registrasi Badan Usaha formulir, copy SIUP & NPWPMenyiapkan dokumen pendaftaran untuk peserta dan keluarga (KTP, KK, Akta Nikah, Akta Lahir, Surat Biodata Nasional)Menyiapkan pas foto 3X4 peserta dan keluargaMenentukan pilihan Faskes Primer (Puskesmas, Klinik, BP, Dokter umum)Membuat data excel Form 34 atau Akses ke aplikasi EspebuPenanggung Jawab Pendaftaran menyerahkan Formulir Registrasi Form 1 per peserta yang telah diisi dan ditempelkan pas fotoMendapatkan Nomor Register BPJS Kes dan Virtual AccountPenanggung Jawab/Pembayar Gaji membayar Iuran di Bank (Mandiri/BNI/BRI) Kembali ke kantor BPJS Kes untuk mendapatkan kartu BPJS KesehatanProsedur Pendaftaran PPU Swasta

Halo BPJS (021) 500 400Jenis Formulir Daftar Isian PesertaFormulir 1 : PPUFormulir 2 : PBPU, Bukan PekerjaFormulir 3 : Tambahan Anggota KeluargaFormulir 4 : Perubahan Data

Form 2-4 dapat di download melalui : www.bpjs-kesehatan.go.idPilih menu DOWNLOAD kemudian pilih FORMULIRTempat Pendaftaran Peserta PeroranganMelalui Kantor BPJS-KesehatanAlamat Kantor ada di www. bpjs-kesehatan.go.idPilih menu LAYANAN

Pendaftaran Melalui Webwww. bpjs-kesehatan.go.id

Melalui Mobile Customer Service BPJS Kesehatan Corner

Halo BPJS (021) 500 400BPJS Kesehatan19Contoh Kartu

Halo BPJS (021) 500 400

www.bpjs-kesehatan.go.idCONTOH e-ID

Dicetak di Kantor BPJS Kesehatan, Teller Perbankan, dan Website BPJS Kesehatan.Untuk PBPU / PPUBerlaku Mei 201421

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

III

www.bpjs-kesehatan.go.idBPJS KesehatanPerpres No. 12 Tahun 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 1 ayat 4 Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran.

22Perpres 12/2013 pasal 20Manfaat Jaminan Kesehatan


Pasal 20Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan.(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.(3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.(4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans.(5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.(6) Ambulans sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.23Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

BPJS Kesehatan24Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin+ Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

BPJS Kesehatan25Kelas I dan IIKelas I, II dan IIIKelas I, II dan IIIKelas IIIKelas IIIPekerja Penerima UpahPekerja Bukan Penerima UpahBukan PekerjaFakir MiskinOrang Tidak MampuPenerima Bantuan Iuran (PBI)Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)PesertaManfaat Akomodasi

Halo BPJS (021) 500 400Manfaat Akomodasi

Halo BPJS (021) 500 400PPU Swasta

PTKP menikah dengan 1 anak : 28.350.000 per tahun atau 2.362.500 per bulanBPJS Kesehatan27

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak DijaminPerpres 111/2013, Pasal 25

pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas;pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;pelayanan untuk mengatasi infertilitas;pelayanan meratakan gigi (ortodonti);Halo BPJS (021) 500 400BPJS KesehatanPerpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 25Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;28

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak DijaminPerpres 111/2013, Pasal 25

gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; perbekalan kesehatan rumah tangga;pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); danbiaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.Klaim Perorangan.


Pasal 25Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi:pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;29

PesertaFaskes Tingkat 1Rumah SakitRujuk / Rujuk BalikEmergencyKlaim

BPJS Branch Office Alur Pelayanan KesehatanKapitasi

Halo BPJS (021) 500 400Program Promotif Preventif

Halo BPJS (021) 500 400

Alat Bantu Kesehatan

Halo BPJS (021) 500 400

Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan

Pasal 27 Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.

Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.BPJS Kesehatan32

Alat Bantu Kesehatan

Halo BPJS (021) 500 400



Pasal 28Ketentuan mengenai tata cara koordinasi Manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 diatur dalam perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan.BPJS Kesehatan33HAK, KEWAJIBAN, DAN SANKSIIV


HAK :HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

KEWAJIBAN :Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah :

Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

SANKSI :HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

SANKSI :HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :HAK - KEWAJIBAN - SANKSIKOORDINASI MANFAAT (COB)V


Coordination of Benefit (COB) adalah suatu proses dimana dua atau lebih penanggung (payer) yang menanggung orang yang sama untuk benefit asuransi kesehatan yang sama, membatasi total benefit dalam jumlah tertentu yang tidak melebihi jumlah pelayanan kesehatan yang dibiayakan.Definisi COB

Pasal 34 ayat 2 UUD 45"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 28 H ayat 3 UUD 45Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

41

Gambaran Koordinasi ManfaatBPJS KESEHATANASURANSI KESEHATAN KOMERSIALCoordination of Benefit (COB)

Halo BPJS (021) 500 400Perpres No. 12 Th. 2013 ttg Jaminan Kesehatan




Koordinasi Manfaat

Halo BPJS (021) 500 400PT. Asuransi Jiwa InHealth IndonesiaPT. Asuransi Sinar MasPT. Asuransi Tugu MandiriPT. Asuransi Mitra Maparya TbkPT. Asuransi Axa Mandiri Financial ServicePT. Asuransi Axa Financial IndonesiaPT. Lippo General Insurance TbkPT. Avrist AssurancePT. Arthagraha General InsurancePT. Asuransi Astra BuanaPT. Asuransi umum MegaPT. Asuransi jiwa Central Asia RayaPT. Asuransi Takaful KeluargaPT. Asuransi Bina Dana ArtaPT. Asuransi JiwasrayaPT. Asuransi Sinarmas MSIGPT. Asuransi Jiwa Generall IndonesiaPT. Tugu Pratama IndonesiaPT. Asuransi Multi Artha GunaPT. AIA FinancialPT. Asuransi Jiwa RecapitalPT. Asuransi Allianz Life IndonesiaPT. Astra Aviva LifePT. Bosowa AsuransiPT. Asuransi Jiwa Bringin Jiwa SejahteraPT. Equity Life IndonesiaPT. Great Eastern Life IndonesiaPT. MNC Life AssurancePT. Asuransi Jiwa Adisarana WanaarthaPT. Asuransi Central Asia




Hatur nuhun....Terima KasihBPJS Kesehatan ..,Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik

Sheet1KELOMPOK PESERTAIURANAPEKERJA PENERIMA UPAHPersentasePemberi kerjaPekerja- Penyelenggara Negara3%2%- Non Penyelenggara Negaras.d 30 Juni 20154%0.50%mulai 1 Juli 20154%1%BPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAHNominal (sesuai pilihan kelas rawat)IIIIII25,50042,50059,500CBUKAN PEKERJA- Investor/Pemberi Kerja/Masy.mampuNominal (sesuai pilihan kelas rawat)IIIIII25,50042,50059,500- Pensiunan penyelenggara NegaraPersentase (3% & 2%)- Perintis Kemerdekaan/Veteran5% dari 45% Gapok PNS Gol. IIIADPENERIMA BANTUAN IURAN (PBI)19,255

Documents

2014-12-01-Sosialisasi BPJS Kesehatan - BU n COB.pptx