2014 Amputación Del Miembro Superior

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Amputacin del miembro superiorF. Lamand, J.-C. Dupr, P. Talbot, M. Gillet, T. Januscevics,M. Drjas-ZielinskaLa amputacin del miembro superior, debido a que su principal causa es traumtica, slosupone una proporcin muy baja de todas las amputaciones. Las prtesis mioelctricas omioelectrnicas son las ms utilizadas y se describen brevemente. La rehabilitacin (quese realiza durante dos meses en los casos ms sencillos) es totalmente distinta a la de laamputacin del miembro inferior: en el primer caso, el paciente es joven y ha sufrido untraumatismo, mientras que en el otro es un anciano y pluripatolgico. Tambin requieremucho tiempo de rehabilitacin durante el da (8-10 horas diarias). El tratamiento, que sebasa en diversas evaluaciones, sobre todo mioelctricas y de calidad muscular, consta detres partes: la rehabilitacin preprotsica (donde el aspecto psicolgico, la rehabilitacinortopdica y el trabajo con vistas a la adaptacin de la prtesis son los tres objetivosesenciales), la rehabilitacin con la prtesis (que se realiza en tres fases y se basa en laadquisicin de una base tcnica slida, sin omitir el desarrollo de la sensibilidad y de lavelocidad con la prtesis) y la readaptacin (donde el paciente debe poner en prcticasus logros en su vida diaria y laboral, la conduccin de vehculos y la prctica deportiva).Las dos ltimas partes se basan en la pedagoga por objetivos, que permite perfeccionarla rehabilitacin y la readaptacin realizando un seguimiento preciso del paciente yuna cumplimentacin perfecta de su historia clnica. Esta prtesis del miembro superior,considerada como una pinza sosticada porttil y no como la mano que nunca ser,junto a un equipo reducido y coordinado, compuesto por el mdico, el protesista y losrehabilitadores (que deben mostrarse disponibles, entusiastas y exigentes), permitenestablecer un contrato moral muy positivo con el paciente. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Amputacin del miembro superior; Prtesis mioelctrica; Rehabilitacin;Readaptacin; Deporte y discapacidad; Pedagoga por objetivos

Plan

Introduccin 2 Prtesis mioelctrica 4 Valoracin 5

Evaluacin general 5Evaluacin mioelctrica 5Conclusin de la evaluacin 6

Rehabilitacin preprotsica 6Preparacin psicolgica 7Rehabilitacin ortopdica 7Trabajo mioelctrico 8Importancia de la rehabilitacin preprotsica 9

Rehabilitacin con prtesis 9Objetivos 10Fase analtica 10Fase de transicin 11Fase funcional 12Conclusin de esta etapa de la rehabilitacin 13

Readaptacin 13Actividades de relajacin 13Complemento de la readaptacin 14

Fundamento de la rehabilitacin/readaptacin:la pedagoga por objetivos 15Principio 15Finalidad y objetivos 15Objetivos generales 15Conclusin de esta pedagoga 17

Casos especiales 17Amputacin del lado dominante 17Amputacin bilateral 17Amputacin congnita y en los ninos pequenos 17Amputacin antigua 18

Conclusin 18

EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 1Volume 35 > n2 > abril 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(14)67307-2

E 26-221-A-10 Amputacin del miembro superior

IntroduccinEn Francia, las amputaciones del miembro superior

(Figs. 1 a 5) slo suponen un pequeno porcentaje de lasamputaciones realizadas [13]. Los estudios sobre este temason bastante escasos y slo se dispone de trabajos pocoprecisos que permiten conocer el nmero de amputacio-nes realizadas. Se estima que el nmero de amputacionesde miembro superior es de 400-500 respecto al total de

Figura 1. Radiografa de un munn del antebrazo.

Figura 2. Munn del antebrazo en el postoperatorio.

Figura 3. Munn del brazo.

Figura 4. Desarticulacin del hombro.

Figura 5. Dnde comienza la amputacin del miembro supe-rior?

17.500 realizadas (10.000 amputaciones mayores), lo quesupone un 2-3% de las amputaciones. En la actualidad, serealizan 200 amputaciones mayores de miembro superior(a partir de la muneca y por encima) al ano [4], aunque nohay datos de en cuntas se adapta una prtesis.

En lo que respecta a las amputaciones mayores delmiembro superior, la localizacin ms frecuente es anivel transhumeral en alrededor del 45% de los casosy la amputacin trans-radio-cubital y la desarticulacinradiocarpiana se realizan en alrededor del 35% de lasintervenciones quirrgicas. Las desarticulaciones inter-escpulo-torcica y escapulohumeral suponen alrededordel 12% de las amputaciones.

La mayora de las amputaciones adquiridas son de etio-loga traumtica (80%) y se producen en un varn jovenmenor de 40 anos, activo y, en un tercio de los casos, enel contexto de un accidente laboral, con afectacin delmiembro dominante en dos tercios de los casos. Otrasetiologas son tumorales, vasculares, diabticas, congni-tas e infecciosas.

Las amputaciones de miembro superior requieren untratamiento consensuado, con participacin de un ciru-jano, un mdico, un rehabilitador, un psiclogo y unortoprotesista.

Es indispensable conocer y denir el proyecto de vidadel paciente amputado, cuya adaptacin se relaciona conmuchos factores personales, con el n de elaborar la estra-tegia teraputica y el proyecto de adaptacin protsica conel equipo multidisciplinario.

Se pueden plantear distintas posibilidades: abstencin,adaptacin al entorno, adaptacin protsica, etctera.

Esta adaptacin protsica debe ser una eleccin noimpuesta y ha de compensar la discapacidad creadaen el aspecto esttico y/o funcional: prtesis pasivas(Figs. 6 y 7), activas mecnicas (Figs. 8 y 9) y elctricas

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Amputacin del miembro superior E 26-221-A-10

Figura 6. Esqueleto de una prtesis esttica para la desarti-culacin del hombro.

Figura 7. Prtesis esttica para amputacin del brazo.

(Figs. 10 y 11), que en la actualidad son cada vez ms detipo mioelectrnico. Hoy en da, estas ltimas prtesis sonlas ms utilizadas y se describen en este artculo, junto conla rehabilitacin asociada (aunque las prtesis mecnicasse pueden rehabilitar del mismo modo).

La adaptacin protsica del miembro superior no sepuede comenzar sin haber programado la rehabilitacin,en especial preprotsica. La rehabilitacin tiene como

Figura 8. Prtesis mecnica para amputacin del brazo.

Figura 9. Guante para amputacin de los dedos.

Figura 10. Prtesis para amputacin del antebrazo.

nalidad mejorar las funciones residuales, lo que permitesuperar las discapacidades fsica y psquica, pero tambinfavorecer la reintegracin social y laboral del paciente.

Por lo tanto, el paciente es totalmente distinto alamputado del miembro inferior, a menudo anciano y plu-ripatolgico [5]. El hecho de ser joven y de tratarse de untraumatismo tiene puntos positivos (buen estado generaly buen estado del munn, poco dolor y exo, etc.), pero

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Figura 11. Cobertura de una prtesis de antebrazo con unmanguito exible.

tambin negativos (aspecto psicolgico debido a su futuroy al carcter repentino de la discapacidad, enfermedadesasociadas, etc.).

La rehabilitacin de estos pacientes es difcil pordos motivos principales. En primer lugar, el pacienteamputado unilateral piensa que podr desenvolverserelativamente bien con una sola mano, por lo que laadaptacin protsica debe ser rpida despus de la ampu-tacin, para no dejar que se desarrollen determinadoshbitos. Adems, y con independencia de la calidad de laadaptacin protsica, sta parece ser muy inferior en com-paracin con la extrema corticalizacin y rendimiento deuna mano real, que es una expresin de la inteligenciahumana.

Adems de las diversas evaluaciones, la rehabilita-cin/readaptacin se desarrolla en tres partes: la rehabilitacin preprotsica, que consta de la rehabi-

litacin de los trastornos ortopdicos y la preparacincon vistas a la adaptacin protsica;

la rehabilitacin con la prtesis, que se divide en tresfases;

la readaptacin.

Prtesis mioelctricaCon independencia del nivel de amputacin, las pr-

tesis mioelctricas siempre tienen un principio comn(Fig. 12A).

La contraccin de un grupo muscular provoca, en lasupercie de la piel, una diferencia de potencial que escaptada por los electrodos. Esta senal elctrica de muy bajovoltaje (alrededor de 15 V) se amplica en el electrodopara que no se altere por el ambiente (arco de seguridad delas tiendas, barrera de autopista, etc.), tras lo que discurrehasta el puno de la prtesis, donde la corriente elctricase convierte en informacin de control para provocar unmovimiento. Dependiendo del potencial del paciente, sepuede conservar la proporcionalidad. En este caso, la reha-bilitacin es ms exigente, porque el nivel de dominio quedebe alcanzarse es mucho mayor. Esto puede permitir alpaciente dosicar la velocidad de los movimientos y lafuerza de prensin.

La ubicacin de los dos electrodos es determinante parael xito de la adaptacin protsica (Fig. 12B) y la eligende forma conjunta el kinesiterapeuta durante la rehabi-litacin preprotsica segn la localizacin de los puntosmotores, y el protesista respecto a la forma del encaje

A

1

21

34 5

67

B

C

DFigura 12.A. Prtesis mioelctrica: 1. Encaje; 2. electrodo; 3. cable;4. batera; 5. calculadora; 6. motor de pronosupinacin; 7. manoprotsica.B. Interior del encaje con electrodo.C. Chasis de la mano mioelctrica.D. Pinza mioelctrica.

y a las exigencias tcnicas. Son un mximo de dos y secolocan en los msculos antagonistas en el sentido de lasbras musculares para captar la onda de despolarizacinque forma la corriente elctrica. Para ser lo ms siolgicoposible, el electrodo en contacto con los extensores de lamuneca o del codo debe corresponder a la abertura de lamano y a la supinacin.



Las prtesis mioelctricas pueden utilizarse a partir deuna desarticulacin de la muneca. En este caso, los meca-nismos tienen un tamano limitado para evitar que laprtesis sea mucho ms larga que el miembro contrala-teral. Como la pronosupinacin activa est conservada,la prtesis slo debe realizar movimientos de abertura-cierre. La parte proximal del encaje no debe obstaculizarla rotacin de la muneca, por lo que debe terminar bajolos epicndilos.

Adems de la abertura-cierre, los amputados del ante-brazo requieren una rotacin de la muneca motorizada.En los amputados del brazo, en la mayora de los casosse utiliza una prtesis mecnica, que puede ser mso menos elaborada, y en menos ocasiones se empleauna de tipo mioelctrico. Cuanto mayor es el nmerode funciones, ms complicada es la utilizacin de laprtesis.

El factor que permite anadir o no funcionalidades es lacalidad de la senal elctrica, en cuanto a su control, suresistencia y su disociacin, as como el hecho de dispo-ner de dos grupos musculares utilizables. La calidad delcontrol para pasar de una funcin a otra es determinante.

Para mantener la prtesis, existen varios mtodos. Unsistema de ganchos supraepicondleos que ja el encajepor encima del codo, una codera, o un manguito de gel decopolmero o de silicona que se coloca sobre el miembroresidual antes de insertarlo en la prtesis. En este ltimocaso, se coloca un vstago liso o dentado en el extremodel manguito para que el munn quede bloqueado enel fondo del encaje. Para las amputaciones humerales ocubitales con un miembro residual, la prtesis puede sos-tenerse gracias a un encaje de contacto total, con unavlvula que permite la colocacin y asegura la hermeti-cidad terminal, as como el vaco de aire entre el munny el encaje.

En la mano protsica, slo hay tres dedos controladosmecnicamente: el pulgar, el ndice y el medio, que for-man la pinza tridigital (Fig. 12C). Los dos ltimos dedosson exibles y simplemente siguen al dedo medio. Laestructura metlica est recubierta de revestimiento depolicloruro de vinilo (PVC), cuyo tamano se escoge enfuncin del miembro contralateral. Todo ello se recubrede un guante esttico de PVC o de silicona, cuyo color seescoge en un muestrario cromtico. La mano protsica deltima generacin es programable para individualizar elmodo de funcionamiento. Si resulta til, se puede escogeruna mano en la que el pulgar dispone de un sensor queaprieta automticamente la prensin en caso de desliza-miento. En los ninos, el sistema de prensin escogido porlos fabricantes es la prensin palmar con tres dedos, comosi el nino quisiera coger un objeto del suelo o de una mesa,de modo que los dos ltimos dedos acompanan al dedomedio.

Algunos pacientes pueden tener necesidades espec-cas, como para el bricolaje o la jardinera. En estos casos,pueden desmontar la mano y sustituirla por una pinzaelctrica, que dispone de una fuerza de prensin muy ele-vada. Su diseno le permite conservar los extremos siempreparalelos con independencia de la amplitud de abertura(Fig. 12D).

Para hacer funcionar este tipo de prtesis, la ener-ga producida por la contraccin muscular es totalmenteinsuciente, de modo que se coloca una batera de 7,4 Vdel tamano de una pequena caja de cerillas en la prtesis.Debe recargarse todos los das mediante una toma magn-tica, con el n de garantizar una autonoma de 20 horasde empleo. La duracin de recarga completa es rpida(2,5 horas) [6].

De forma sistemtica, para la adaptacin de la primeraprtesis mioelctrica, la rehabilitacin debe continuarsecon la prtesis, lo que permite perfeccionar los ajus-tes. Este tipo de prtesis debe prescribirlo un mdicoespecialista en rehabilitacin funcional que ejerza en elservicio de rehabilitacin de un centro sanitario [7].

El coste econmico est cubierto al 100% por los segurosmdicos. En los casos de uso intensivo, se puede plantearla adaptacin de una segunda prtesis.

ValoracinEvaluacin general

La anamnesis del paciente, la inspeccin y la palpa-cin de las zonas afectadas, las evaluaciones articularesy musculares, as como la exploracin del estado generaly de las enfermedades asociadas son las valoraciones habi-tuales y permiten al rehabilitador conocer el perl fsicodel paciente. El rehabilitador insiste ms en el lado domi-nante, la profesin, las alteraciones del plexo braquial, elrechazo de dejarse tocar la zona afectada, etctera.

La evaluacin de la autonoma la completa el paciente,que indica cules son los problemas que va encontrandoen su vida diaria.

La valoracin psicolgica permite denir mejor alpaciente y determinar mejor sus motivaciones, sus deseos,sus esperanzas y su resistencia.

Evaluacin mioelctricaBsqueda de los dos msculos necesarios yde la ubicacin de los electrodos

Lo habitual es que esta bsqueda se realice con un apa-rato de biorretroalimentacin, como el Myolab, medianteel cual el rehabilitador busca la mejor senal pidiendo alpaciente que realice contracciones voluntarias, pero estono es satisfactorio, porque no se elimina la subjetividaddel paciente ni la del rehabilitador. Asimismo, no se elimi-nan los problemas de corticalizacin y de consciencia delesquema corporal; el paciente tiene dicultades para con-traer un msculo del que no tiene consciencia. Si existeuna lesin o una modicacin importante de la anatoma,sobre todo del hombro, la realizacin de una contrac-cin localizada es difcil y si, adems, la amputacin escontralateral, la posibilidad de mostrar la contraccinsolicitada en el otro lado no existe. Este mtodo no eli-mina los problemas de disociacin de varios msculos enuna contraccin global ni los problemas de inactividadpostraumtica y de aumento del umbral de excitabilidadmuscular.

Para paliar estos problemas y lograr que esta bsquedasea ms objetiva, el rehabilitador debe tener en cuentavarios criterios a la hora de elegir los dos msculos nece-sarios para el control de la prtesis, es decir, los msculosms antagonistas posibles con el mnimo de movimientoscomunes que se pueda, que no soporten peso del hom-bro y de la prtesis, que fuesen utilizados en la parteamputada, que tengan una localizacin justo subcutnea,compatibles con la supercie de un encaje, con una con-traccin bien individualizada y una fuerza suciente, conuna buena consciencia del movimiento inicialmente ycon una posibilidad de cocontraccin para los amputa-dos del brazo con codo proporcional. Estos cuatro ltimosaspectos pueden mejorarse.

Los msculos escogidos con ms frecuencia son el e-xor radial del carpo y el extensor radial largo del carpopara el antebrazo, el bceps y el trceps para el brazo, elpectoral mayor y el redondo mayor (aunque tienen movi-mientos comunes) para la desarticulacin del hombro yotros dependiendo de la porcin de miembro restante o delo que el cirujano haya hecho (platisma y un msculo dela espalda [porcin media del trapecio?] en un pacientecon desarticulacin escapulotorcica con afectacin delplexo braquial, por ejemplo).

Por lo tanto, el rehabilitador selecciona dos msculosy determina la ubicacin ms ecaz para la situacin delos electrodos, llevando a cabo una deteccin elctrica de



Figura 13. Localizacin de la ubicacin de la placa motora deun msculo de control de la prtesis.

la placa motora muscular. Al nivel de dicha placa motoraes donde se registra la actividad elctrica intrnseca msintensa (diferencia de potencial), con independencia dela parte o del nmero de bras del msculo utilizado [8, 9].

Desde el punto de vista tcnico, esta bsqueda se rea-liza provocando una contraccin muscular mediante unacorriente que pasa por un electrodo puntiforme, en formade un impulso de duracin determinada en funcin de lacalidad muscular, con la menor intensidad posible paralograr la mejor contraccin posible. La respuesta no tienela misma intensidad dependiendo de las partes del ms-culo que reciben la corriente. La mejor se obtiene a nivelde la placa motora (Fig. 13).

Mediante este mtodo, el rehabilitador encuentra: una zona de ecacia mxima correspondiente a la placa

motora; una zona perifrica de menor ecacia, pero an muy

funcional; unos lmites que no deben sobrepasarse y ms all de

los cules los electrodos slo registraran una senal dbila costa de un gran esfuerzo por parte del paciente.Este mtodo es ms objetivo, porque no requiere la

voluntad del paciente. El rehabilitador puede probar ybuscar cada msculo por separado, con independenciade los problemas de corticalizacin, de disociacin o demodicacin importante de la anatoma o de las insercio-nes.

Gracias a la variacin de la intensidad, el rehabilita-dor puede alcanzar todos los umbrales de excitabilidad,con independencia del estado de los msculos, y hacerseya una primera idea de su calidad. Sin embargo, en losmunones demasiado recientes, la presencia de edemaobliga a ser muy preciso a la hora de determinar la ubica-cin de ecacia mxima con posterioridad.

De todos modos, el rehabilitador conrma los resulta-dos obtenidos con un aparato de biorretroalimentacin,de tipo Myolab, para lograr que esta zona de eca-cia mxima concuerde con la forma de los electrodos(Fig. 14). Despus, junto con el protesista, adaptan todo ala forma del encaje:

punto de ecacia mxima + adaptacin al encaje =punto de ecacia ptima.

Los pacientes que slo tienen un msculo disponible,pueden controlar la prtesis con un nico msculo, uninterruptor y dos niveles de senal.

Evaluacin de la calidad muscular(contractilidad)

El rehabilitador trata de evaluar la calidad de los mscu-los escogidos con el n de apreciar sus defectos y de poder,gracias a una rehabilitacin especca, mejorarlos paraproporcionar al paciente una contraccin mejor. Para cada

Figura 14. Prueba de un electrodo en la ubicacin de la placamotora.

msculo, se determina una curva de intensidad/tiempode impulso, en comparacin con el lado sano, dondese mide la intensidad mnima necesaria para lograr lacontraccin ms pequena visible con unos tiempos deimpulso determinados. Es evidente que un msculo queslo requiera en un tiempo de impulsin concreto unaintensidad baja para contraerse es de mejor calidad queotro msculo que requiera, para el mismo resultado y enlas mismas condiciones, una intensidad mayor [810].

Este mtodo comparativo permite medir el aumentodel umbral de excitabilidad del msculo despus del trau-matismo y esto (en toda la gama de tiempos de impulsotiles) posibilita planicar con ms ecacia un trabajo deldcit de calidad y conservar una curva de evaluacin paraseguir la evolucin.

Conclusin de la evaluacinTodas estas evaluaciones permiten constatar el estado

general del paciente, tanto fsico como psicolgico, des-cubrir las ubicaciones de ecacia ptima para los futuroselectrodos de control de la prtesis, y seguir la mejora de lacalidad de los msculos utilizados para este control, que seaprovecha adecuadamente segn el traumatismo sufrido.

Rehabilitacin preprotsicaEl progreso claro que suponen las prtesis mioelctri-

cas y mioelectrnicas para los pacientes amputados delmiembro superior, su aportacin real en los gestos diariosgracias a la facilidad y a la relativa velocidad de realizacin,su especicidad de utilizacin respecto a las prtesis mec-nicas y la insatisfaccin que proporcionaban los mtodosclsicos de entrenamiento y de accesibilidad de la prtesis,han hecho que se replantee el concepto de la rehabili-tacin preprotsica [8, 9, 11] de los pacientes con el n deoptimizar el resultado trabajando especcamente cadaeslabn de la cadena de transmisin de la orden: el msculo, otorgando una gran importancia a la cali-

dad de los msculos utilizados. Un msculo de malacalidad trabaja mal;

el contacto, al determinar de un modo ms objetivo labsqueda de los msculos ables y de las ubicacionesde los electrodos;

el control voluntario, dando prioridad al trabajo inten-sivo con los aparatos de biorretroalimentacin.La rehabilitacin preprotsica consta de tres aspectos

principales: la preparacin psicolgica, la rehabilitacinortopdica general y especca de la regin del munn,as como el trabajo mioelctrico que consiste en la mejorade la calidad muscular y el trabajo con los aparatos debiorretroalimentacin.



Preparacin psicolgicaHay que crear un clima favorable mediante una colabo-

racin e interaccin estrechas entre el rehabilitador y elpaciente.

La disponibilidad del rehabilitador debe ser total. Tieneque mostrar al paciente que se interesa tanto como l porel resultado nal. Debe instaurar una disciplina estricta,que sea aceptada voluntariamente por el paciente, parapoder estructurar una jornada que es necesariamenteintensa. Debe favorecer el trabajo del paciente solo,responsabilizndolo con un objetivo denido, con pre-sentacin de los resultados o de mantenimiento fsico,que, idealmente, deber hacer de por vida. La exigenciaes la garanta de un entrenamiento encaminado a la per-feccin para conrmar el aforismo quien puede lo ms,puede lo menos.

El rehabilitador informa al paciente sobre las posibi-lidades reales de su futura prtesis (disipando cualquierfalsa esperanza, porque no es un autntico brazo), sobrela necesidad de un trabajo preprotsico excelente, sobreel paralelismo entre ste y su aplicacin en el control dela prtesis, y, en general, sobre sus oportunidades futu-ras y las posibles adaptaciones de su vida en funcin de sudiscapacidad (conduccin de automviles, actividad labo-ral, deporte, etc.), sabiendo que ser muy correcta, con laprtesis y la rehabilitacin asociada.

Todas estas armaciones pueden parecer demaggi-cas, pero estos aspectos son fundamentales y necesarios,debido a las largas horas de trabajo exigente y con un obje-tivo que puede parecer difcil de alcanzar. Adems, no sepuede permitir que la rehabilitacin sea mediocre, aunqueslo sea por el coste de la prtesis.

El paciente debe merecerse su prtesis. Una gran asi-duidad por su parte, la realizacin de grandes esfuerzossin relajacin y sin desaliento, con un rehabilitador quele d ejemplo, que se interese apasionadamente por elresultado y que se comprometa personalmente, harnque el paciente desee su prtesis, la lleve puesta y lautilice.

Rehabilitacin ortopdicaRegin de la amputacin

El rehabilitador insiste en el masaje de la cicatriz, eltratamiento del edema (vendaje) y el rechazo de dejarsetocar, creando tensiones progresivas sobre el munn(masaje y autoamasado, vendaje, golpear progresiva-mente en un saco de arena, uso de una prtesis lastrada,etc.).

Reduccin del edema del munnEl mtodo para lograr esta reduccin es un vendaje,

que se cambia enseguida por un autovendaje perma-nente, pero sobre todo diurno [9] con una venda elsticade tipo Biex del n. 16 extendida y colocada como enlas personas amputadas de los miembros inferiores [5] paraestabilizar el volumen con vistas al futuro encaje y conel n de disminuir el dolor, para mejorar la transmisinelctrica del msculo hacia los electrodos situando losmsculos justo bajo la piel y para permitir determinarcon ms precisin la ubicacin de los puntos de ecaciamxima donde situar estos electrodos.

Elaboracin de una prtesis lastradaA partir de materiales exibles fciles de recortar

(espuma de polietileno), adheridos entre s y reforzadoscon vendas adhesivas de tipo Elastoplast y velcro, el reha-bilitador realiza (en el caso de una amputacin del brazo)un encaje de hombro al que anade un manguito hueco dela longitud del brazo, que se lastra con peso. Los pesos (de2,5 y 3 kg) se distribuyen del modo ms parecido posiblea como se distribuirn las masas de la prtesis denitiva(mano: 1 kg, antebrazo: 2 250 g; codo: 1 kg; alrededor del

Figura 15. Trabajo simtrico de los msculos erectores de lacolumna.

munn: 2 250 g). Para una amputacin del antebrazo, elpeso total es de 2 kg (mano: 1 kg; antebrazo: 500 g; alrede-dor del codo: 2 250 g).

Esta prtesis es ms pesada para acostumbrarse al peso,ms antiesttica para acostumbrase a afrontar la miradade los dems y ms incmoda para endurecer el munn.

Todo esto se debe a que el paciente amputado delmiembro superior (que es una zona muy corticalizada)encuentra siempre que la primera prtesis que se le adaptaes pesada, antiesttica e incmoda, lo que podra di-cultar la aceptacin de la prtesis denitiva si fuese laprimera. Por tanto, despus de usar la prtesis lastrada, elpaciente encuentra que la prtesis denitiva es ms ligera,ms esttica y ms cmoda, de modo que comienza aaceptarla.

Esta prtesis lastrada, adems de estas consideracionesloscas, permite albergar la banda de contencin,poder trabajar con los electrodos de biorretroalimenta-cin en posicin y entrenar los msculos del hombro paramovilizar una masa inerte.

Rehabilitacin de la espalday de la cintura escapular

El hombro y la columna del paciente presentan pro-blemas debidos a la amputacin: en el lado amputado,la escpula est elevada, en abduccin, lateralizada y bas-culada hacia delante, la articulacin glenohumeral esten aduccin-rotacin medial, con una disminucin de laexin y de la abduccin del brazo, y la columna tor-cica est en inexin contralateral (la columna cervical,por su parte, horizontaliza la mirada). Estos trastornosse deben a una actitud de proteccin, a la ausencia deutilizacin del miembro y a una prdida de peso. Comoconsecuencia, aparecen contracturas musculares, rigide-ces articulares y un desequilibrio postural. El tratamientoconsiste en masajes-movilizaciones del cuello y del hom-bro, liberaciones de tensin (trapecio superior, pectoralmayor y menor, etc.), automovilizaciones que debe apren-der el paciente, trabajo delante de un espejo, relajacin,trabajo de autoagrandamiento en una mesa (Fig. 15), usode la prtesis lastrada, etctera.

Rehabilitacin de las enfermedadesasociadas

Es indispensable, porque para una mayora de lospacientes, un traumatismo de esta intensidad tambinprovoca lesiones a otros niveles (traumatismo grave, plexobraquial, otra amputacin, etc.). Adems, la evitacin delas secuelas ayuda a compensar, en parte, la prdida delmiembro amputado. Por ltimo, las lesiones asociadassuelen ser homolaterales.



Figura 16. Escritura con la mano izquierda en un pacientediestro, amputado de la derecha, durante la electroterapia delmiembro superior derecho.

Rehabilitacin del miembro superior sano yde la autonoma

En primer lugar, es un trabajo de fuerza para el miembrosuperior sano.

La escritura y la rma son los primeros elementos que setrabajan si la amputacin fue del lado dominante (Fig. 16).

En lo que respecta a la autonoma, hay que dejar alpaciente que se desenvuelva solo, proporcionndole con-sejos ocasionales (sobre cmo atar los zapatos con unamano, por ejemplo) y respondiendo a sus necesidades amedida que aparezcan dicultades. El rehabilitador uti-liza para ello el primer mes de rehabilitacin preprotsicay observa que el paciente viva casi correctamente con unasola mano.

Mantenimiento generalSe dirige a los miembros inferiores, los abdominales, la

resistencia cardaca, con el n de mantener la forma fsicadel paciente y de responder a la necesidad de liberacin,de esfuerzos ms intensos y de actividades cambiantes yldicas.

Trabajo mioelctricoMejora de la calidad muscular(contractilidad)

El fundamento es que cualquier msculo que hayasufrido un traumatismo o que acte sobre una articula-cin traumatizada experimenta un aumento de su umbralde excitabilidad, por lo que pierde calidad y se vuelvemenos apto para el trabajo.

El rehabilitador devuelve al msculo un umbral de exci-tabilidad comparable al de un msculo sano, en este caso,el mismo msculo en el miembro no amputado: alrededorde 20 mA de intensidad con 20-50 s para un semiim-pulso bidireccional (el otro semiimpulso cae en el perodorefractario del msculo).

Para ello, provoca contracciones de baja intensidad,pero vivibles fcilmente, del msculo, sometindole aimpulsos espaciados (1 Hz), con una intensidad jada en20 mA de intensidad y una duracin del impulso varia-ble, escogida segn la evaluacin y el resultado observado(alrededor de 400-600 s al inicio) (Fig. 17). Esta dura-cin del impulso disminuye a medida que se progresa,da tras da. Las sesiones se realizan dos veces al da, conuna duracin de media hora por msculo (2 horas cadada).

Las mejoras se observan por la disminucin del umbralde excitabilidad muscular: cuando el msculo es ms fcil

Figura 17. Trabajo de contractilidad en una persona desarti-culada a nivel de la muneca.

de excitar, es ms fcil de movilizar y requiere menosesfuerzo para su contraccin; existe un aumento de lascalidades contrctiles del msculo (velocidad, etc.), unarecuperacin de la inactividad postraumtica y una mejorconsciencia.

Las mejoras tambin dependen de las modalidades detrabajo; se trata simultneamente de un entrenamientoen todas las duraciones de impulso que permitan una con-traccin global del msculo sin dejar una parte inactiva,un trabajo de resistencia til, y la reconstruccin muscu-lar mediante un entrenamiento del msculo en su nuevaconguracin anatmica posible.

Las mejoras las aprecia directamente el paciente, paraquien: se trata de una toma de consciencia del msculo y de su

contraccin, sobre todo cuando el rehabilitador se veobligado a escoger msculos mal corticalizados o quehan sufrido grandes modicaciones anatmicas;

resulta ms fcil captar las explicaciones del rehabilita-dor;

se trata de una toma de consciencia de la disociacingracias al trabajo selectivo del msculo;

se trata de apreciar exactamente el trabajo que debe rea-lizar con la biorretroalimentacin o con la prtesis ypoder comparar entre la contraccin con electroterapiay la voluntaria;

consiste en trabajar a la vez que descansa, porque estemtodo no requiere la intervencin del paciente, quien,de forma inconsciente, registra todas las modalidadesde la rehabilitacin.

Entrenamiento con biorretroalimentacinEl Myolab es un aparato de biorretroalimentacin des-

arrollado especcamente para las personas amputadasdel miembro superior, que capta, a nivel de los electro-dos secos de contacto aplicados sobre el paciente, lasdiferencias de potencial producidas por la contraccinmuscular y las traduce en una senal visual y, si es nece-sario (personas con problemas de visin o ciegas), sonora.Unos electrodos del mismo tipo se aplican en la prte-sis y traducen las senales registradas en una orden demovimiento.

Con la retroalimentacin, se deben acumular 4-5 horasde trabajo diario, con toda la concentracin necesaria. Elrehabilitador debe ofrecer orientaciones para este trabajo,vigilar el entrenamiento y vericar los resultados.

El aparato registra individualmente las senales de losdos msculos escogidos para la movilizacin de la prte-sis. Para facilitar el trabajo al principio, el aparato poseedos sistemas: un amplicador que multiplica por 10 lasenal registrada y un dial, graduado de 12 a 1, que ajustala sensibilidad del aparato a la senal.



Figura 18. Trabajo con el aparato de biorretroalimentacin.

A medida que se progresa, el rehabilitador elimina elamplicador y termina, al nal del entrenamiento, conuna sensibilidad ajustada a cuatro, correspondiente a larealidad de la orden protsica media, no demasiado cercade cero, donde existe el riesgo de que aparezcan artefactos.

En los distintos tipos de trabajo de biorretroalimenta-cin, el rehabilitador busca: la disociacin: es importante que el msculo pueda tra-

bajar de forma individual sin provocar sincinergias ycontracciones de otro msculo. Un msculo trabaja yel otro se mantiene en cero;

el mantenimiento a nivel: la contraccin se mantienea un nivel medio sin fatiga y sin relajacin. Parauna amputacin del antebrazo, el nivel que se debealcanzar es de 30 V como mximo para el movi-miento de pronosupinacin y de 15 V como mximopara el movimiento (el ms importante y no) deabertura-cierre de la mano. Por lo tanto, y esto es algofundamental, el paciente no debe forzar nunca en estascontracciones, porque estos niveles son bastante bajos;

la oscilacin: debe ser capaz de subir a 30 rpidamentey de descender a 15, manteniendo este nivel (menosfatigante para desencadenar la pronosupinacin y man-tenerla una vez que se ha iniciado);

la cocontraccin (para los codos proporcionales de tipoUtah): el paciente aprende a contraer los dos mscu-los al mismo tiempo, con la misma intensidad (de 30),dando prioridad a la velocidad de contraccin.El entrenamiento comienza en posicin sentada y pro-

gresivamente se realiza en bipedestacin, con el munnen diferentes posiciones (Fig. 18), con el vendaje y despuscon la prtesis lastrada.

La progresin termina con un trabajo controlado slopor el rehabilitador (el paciente ya no puede mirar la con-sola de la biorretroalimentacin), con rdenes cada vezms rpidas y diversicadas (suba a 30 tal msculo,mantenga a 15 tal msculo, etc.).

El trabajo con el aparato de biorretroalimentacin esmuy exigente, y puede parecer muy tedioso y aburrido,pero la insistencia sobre su necesidad, los progresos cons-tantes observados y los nimos del rehabilitador debenalentar al paciente. Es totalmente necesario que ste pasetodo el tiempo posible con la prtesis para que comiencea crear automatismos.

El rehabilitador puede terminar esta progresinmediante un trabajo con una mano protsica real, abrirla,cerrarla y hacerla girar. Esto supone un cambio parael paciente respecto al aparato de biorretroalimentacin(pero no lo sustituye) y le muestra lo que pronto podrhacer con su prtesis.

De este modo, gracias a su capacidad de entusiasmarsey de realizar un trabajo de calidad, es como el pacientemuestra que se merece su prtesis.

Importancia de la rehabilitacinpreprotsica

Esta etapa, que dura como mnimo un mes (para loscasos ms simples), con 8-10 horas de trabajo diario oms, segn los traumatismos asociados o las alteracionesanatmicas, es esencial (y la ms importante de toda larehabilitacin) para reconstruir al paciente, el miembroy los msculos del munn. El paciente se prepara parala adaptacin de su prtesis en las mejores condicionesposibles.

Al contrario que en los pacientes amputados del miem-bro inferior, en este caso no hay que precipitarse porla adaptacin de la prtesis. La amputacin es unaalteracin de por vida y en el miembro superior unassemanas no suponen una demora excesiva, sobre todosi se est convencido de que se ganar tiempo posterior-mente.

Rehabilitacin con prtesisSe basa en la adquisicin de una base tcnica slida [12].

Debe desarrollarse teniendo bien presentes dos puntos.Los lmites naturales de la utilizacin de la prtesis: la

diferencia entre un miembro inferior sano y un miem-bro con prtesis puede ser relativamente pequena, si elresultado funcional se acerca al estado anterior (sobretodo para la amputacin tibial). En el miembro supe-rior, el problema es muy distinto. Una prtesis, por muysosticada que sea, nunca se aproxima a las cualidadesde una mano sana, incluso tosca, que est muy corti-calizada y supone una prolongacin del cerebro, origeny expresin de la inteligencia humana. En el mejor delos casos, la prtesis del miembro superior es una herra-mienta, una pinza sosticada porttil, pero que, graciasa que se usa como tal, lo ms probable es que participe enla vida del paciente. Para lograr una integracin mxima,se requiere utilizar la prtesis todo el da y ajustar deforma ptima la colaboracin entre la mano sana y lamano protsica (el trmino efector terminal sera msapropiado).

La personalizacin de las soluciones escogidas porel paciente para resolver los problemas cotidianos: elpaciente no tiene que demostrar que puede utilizar suprtesis en todas las ocasiones segn esquemas estereo-tipados. El uso de la prtesis para todos los gestos no esobligatorio y slo su empleo prudente, segn el criterio delpaciente, permite una aceptacin e integracin ptimasde la prtesis.

Durante los estudios de kinesiterapia, el primer anosirve para adquirir las bases tecnolgicas. El segundo ytercero anaden la ensenanza de patologa. Por una parte,se aprenden las soluciones y, por otra, los problemas alos que los rehabilitadores pueden verse enfrentados. Unestudiante que domine a la perfeccin, pero por sepa-rado, ambos aspectos, no tiene ningn problema paraescoger entre la gama de soluciones tecnolgicas lasque sean ms ecaces y ms adecuadas en su opininpara responder a los problemas patolgicos que puedaencontrarse.

Asimismo, el rehabilitador ofrece al paciente amputadodel miembro superior todas las bases tecnolgicas acce-sibles gracias a su prtesis y le ensena a utilizarla pararesponder, a su modo, a los problemas que se encuentre enla vida diaria. El estudiante-rehabilitador no recibe unaschas de patologa-rehabilitacin totalmente elaboradas yque debe aprender de memoria sin reexin por su parte,por lo que no hay que ofrecer al estudiante-amputado-paciente con prtesis unas chas de objetivos-gestos quedeben reproducirse sistemticamente sin personalizacinni responsabilidad o esfuerzo personal.



ObjetivosConsisten en hacer que el paciente integre al mximo

su prtesis en su esquema personal y en los gestos diarios,continuar la rehabilitacin lo ms completa posible delpaciente (teniendo presentes los lmites de utilizacin deuna prtesis), tender hacia la automatizacin de los gestosprotsicos con una sensacin de esquema corporal quetermina donde acaba la prtesis, as como conseguir queel paciente domine un sistema en el que ya no hay unatoma de conciencia de los movimientos individuales ydel tipo de contraccin necesaria para desencadenarlos.Slo la nalidad del gesto debe ser la fase pensada de larealizacin de un conjunto de movimientos.

Hay tres fases secuenciales que llevan al paciente alograr este resultado: una fase analtica (o fase paradjica); una fase de transicin; una fase funcional.

La amputacin del antebrazo sirve de ejemplo de laexposicin (pero los aspectos especcos de la amputacindel brazo se describen despus).

Los ejercicios descritos no son ms que ilustraciones decada fase que el rehabilitador puede modular, respetandoestas fases.

Fase analticaPrincipio

Esta primera fase es paradjica. Al contrario que el obje-tivo indicado, va a concentrar el 100% de la atencin delpaciente sobre el control y las posibilidades de movimien-tos de la prtesis sin ningn objetivo funcional. Esta fasees necesaria e indispensable. No se domina totalmenteuna herramienta si no se conoce bien su utilizacin.

El trabajo preprotsico ha dejado preparado amplia-mente el terreno y el paciente sabe movilizar enseguidasu prtesis de forma correcta.

El paciente se centra ms en conocer la velocidad deejecucin y la relacin entre la cantidad de contraccinmuscular efectuada y la cantidad de movimiento prot-sico logrado. Tambin debe aprender las amplitudes de losmovimientos y se muestra receptivo a la sensibilidad.

EjerciciosAdquisicin de los distintos movimientos posibles,desde un punto de vista analtico, en su amplitudtotal

Estos movimientos se realizan primero en posicin dereposo, con el brazo a lo largo del cuerpo y el codo e-xionado. A continuacin, el hombro pone el miembroen todas las posiciones del espacio: en el cnit, en retro-pulsin, el brazo en la espalda, en abduccin a 90, enantepulsin-aduccin, etctera.

ProgresinEl paciente realiza los mismos movimientos, pero domi-

nando las amplitudes intermedias de los movimientosprotsicos: en la mano: cierre total, abertura de un tercio, abertura

de dos tercios, abertura total (Fig. 19); en la muneca: pronacin o supinacin de un cuarto, la

mitad, tres cuartos o giro completo.Se explora todo el espacio de movimiento. La realiza-

cin se lleva a cabo a una orden, de forma aleatoria y cadavez ms deprisa.

Aprendizaje del contactoConsta de:

la interrupcin de la pinza en contacto con distin-tos grosores: uno, dos o tres dedos del rehabilitador(Fig. 20);

la interrupcin con un dedo del rehabilitador, sujetn-dolo sin apretarlo; despus apretarlo (atencin, el cierre

Figura 19. Aprendizaje de la abertura a dos tercios.

Figura 20. Aprendizaje del cierre, sin apretar, con dos dedos.

Figura 21. Aplastamiento de un dedo.

puede ejercer 12 kg de presin por centmetro cuadrado,por lo que hay que colocar bien el dedo) (Fig. 21), relajarla prensin si soltar el dedo y, por ltimo, soltarlo.El aprendizaje de este ejercicio muestra ya al paciente

que cualquier pequeno movimiento controlado ocasionaconsecuencias evidentes para el rehabilitador (fuerza deprensin y relajacin, mientras que el paciente slo realizaun movimiento de 2 mm).

Desarrollo de la sensibilidadAl nal de la fase, el aprendizaje se orienta hacia la

sensibilidad, la propiocepcin y la cognicin [11].



Las sensaciones de movimiento, de velocidad y deejecucin, de amplitud, de posicin en el espacio yde fuerza realizada se adquieren efectuando una repeti-cin de los ejercicios precedentes, en el mismo orden,sin control visual (una sbana, anudada alrededor delcuello del paciente, elimina la prtesis de su campovisual).

La progresin de estos ejercicios tambin permitedesarrollar las nociones de contacto, consistencia, reco-nocimiento de las formas, grosor, textura de supercie ypeso.

El paciente debe integrar nuevas informaciones nosiolgicas, transmitidas por su prtesis y por el conoci-miento de sta: vibraciones, movimientos y paradas de losmotores, conocimiento e integracin de las amplitudes,etc.

Estos logros no deben ser verbalizados para evitar latoma de consciencia, que es nefasta para el automatismo.El paciente sabe adecuadamente el tiempo que tarda suprtesis en cerrarse a partir de una posicin abierta, peroes incapaz de expresarlo en segundos.

El ejercicio de parada por contacto, con diferentes gro-sores de dedos, no se puede realizar con la mano sanadel paciente, incluso sin control visual, porque se integra-ran las informaciones siolgicas mucho ms rpidas queproporciona el tacto de la mano sana, en lugar de las trans-mitidas por la prtesis, que ahora son neosiolgicas. Elpaciente debe sentir lo que hace.

Los ejercicios se puntan, a intervalos regulares a lolargo del da, sobre 20 intentos. En el ltimo ejercicio, espreciso que el paciente diga al rehabilitador cuntos dedosestima que tiene sujetos (sin apretarlos) y sus respuestasse contabilizan sobre 20 intentos.

Un trabajo considerable y una buena concentracin alinicio proporcionan a esta prtesis, concebida slo parauna funcin motora, la sensibilidad que supuestamenteno tiene (la prensin de un huevo situado en una mesadispuesta a la espalda del paciente, no es algo excepcio-nal).

Es obligatorio que el rehabilitador est siempre presentedurante estos ejercicios.

Caso especial del paciente amputadodel brazo con una prtesis de codomioelctrico proporcional (ejemplo:codo de Utah)

En esta primera fase, es un ejercicio muy especial, quepermite al paciente lograr un buen nivel de dominio desus contracciones musculares.

El paciente se encuentra en decbito supino, con elencaje dispuesto en horizontal sobre el plano de la mesa,a lo largo del cuerpo. El ejercicio consiste en exionary extender el codo en toda su amplitud, pasando por laposicin vertical de equilibrio.

A partir de una posicin de extensin, el bceps es e-xor y luego pasa a la posicin de equilibrio, con el codoa 90, tras lo que el trceps asume el relevo en cuanto afreno del movimiento de exin. Para volver al puntode partida, el trceps se convierte en extensor (lo que nohace durante la mayor parte del tiempo, pues en posi-cin funcional la gravedad hace el trabajo) y tras pasarla posicin central, el bceps frena la cada del ante-brazo para llevar con suavidad el codo a su extensintotal.

Con el mismo n, se pide al paciente que mantengala posicin vertical de equilibrio y la oscilacin entre dosposiciones intermedias, a ambos lados de la vertical.

Una velocidad regular, en el movimiento total deexin-extensin, obliga al paciente a modular perma-nentemente sus contracciones, porque el efecto de lagravedad es distinto segn el ngulo que forme el ante-brazo con la vertical.

Este ejercicio no es funcional, aunque permite adqui-rir un buen dominio muscular, una transicin rpida ycontrolada de una orden a otra, y una precisin de con-traccin muscular.

Este control de la orden y de la contraccin puede apro-vecharse tanto en el codo, con su capacidad de respuestaproporcional, como en la mano protsica, dirigida por losmismos msculos.

Fase de transicinPrincipio

Durante esta fase, la concentracin del paciente se cen-tra en el dominio de la orden y en los gestos que va arealizar. Esta concentracin se dirige sobre todo al domi-nio de la orden al principio de la fase y ms an sobre elgesto que se va a realizar (e incluso al 100%) cuando elpaciente llega al nal de la fase).

Los ejercicios no son complejos ni difciles de realizar.Asimismo, no necesitan rapidez por parte del paciente,sino que le dejan tiempo para centrarse en el control dela orden y en la ejecucin.

Es la fase de los ejercicios fciles de realizar. No requie-ren tiempo de ejecucin. Sin embargo, al nal de lafase, los pacientes van ms deprisa, dominando mejorsu prtesis y los gestos que deben hacer. Por lo tanto, eltiempo de ejecucin es el elemento de prueba que validaesta fase, porque cuanto ms rpido se vaya, mejor yviceversa.

EjerciciosTrabajo slo con el lado de la prtesis Prensin de objetos con desplazamiento

(abertura-cierre de la pinza sola): cubos de espumade diferentes tamanos que se cogen de la mesa y secolocan en un plano ms elevado (o en una caja);guardar chas de domin grandes en su caja.

Encadenamiento de abertura-cierre y pronosupinacin:chas de domin grandes que se cogen de la mesa yse pasan por una pequena hendidura realizada en unplano perpendicular al paciente.

Gestos de precisin para integrar el volumen queocupa la prtesis en el espacio: construccin con chasde domin.

Prensin de objetos con control de la fuerza prensil:con un cubo de espuma o un vaso de plstico vaco ydespus cada vez ms lleno.

Trabajo bimanual Entrenamiento con la prtesis en su papel de pinza

sosticada porttil que sirve de contraapoyo para lamano sana (Figs. 22 a 24). Papel en el que puede resul-tar sobresaliente y del que no hay que tratar de separarsedurante la rehabilitacin para no sufrir decepciones:reparto de naipes, encaje de objetos (tipo Lego) con laprtesis, ms de un modo funcional como contraapoyoque como efector.

Ejercicios en las amplitudes extremas y fatigantes: rea-lizacin de montajes en el techo de una jaula depoleoterapia.En el ejercicio de reparto de naipes, los autores de este

artculo han realizado varias pruebas, demostrando quelos pacientes podan ir muy rpido, pero que se vean limi-tados por la velocidad de la prtesis: el ejercicio consisteen repartir 20 naipes. El paciente los sujeta, evidente-mente, con la prtesis (funcin de pinza) y reparte con lamano sana (papel principal). En una primera etapa, sos-tiene los naipes sujetndolos, despus abre ligeramentela prtesis, desliza un naipe, vuelve a cerrar la prte-sis y reparte el naipe. Las personas vlidas reparten losnaipes en 9,5 segundos. Las personas con discapacidad,aunque acostumbradas, lo hacen en 12,5 segundos (loque supone casi 2 naipes por segundo), pero no bajan



Figura 22. Retirada de un tapn roscado.

Figura 23. Recorte de tela.

Figura 24. Anudado de los cordones de los zapatos.

de 12,5 segundos, probablemente debido al tiempo deabertura-cierre y al de inversin de la orden, que llegana un punto del que no pueden disminuir.

Fase funcionalPrincipio

Esta fase ya no permite tiempo de reexin al paciente,sino que requiere precisin y rapidez de ejecucin.

El paciente debe concentrarse de forma total y exclusivaen la nalidad del gesto. El dominio del control se vuelveobligatoriamente automtico y deja de ser pensado. Loideal es que el paciente ya no sepa cmo se hace. Sloel hecho de querer desencadena los gestos adecuados.

Esta fase enfrenta al paciente a una situacin de fracasoy exige una buena experiencia con las dos precedentes. Esla fase de los ejercicios difciles de realizar.

El paciente debe dominar sus sensaciones y sus reac-ciones si no quiere tener interferencias de movimientosparsitos e involuntarios.

Velocidad con una prtesisAparte de las adaptaciones protsicas (proporcionali-

dad), la velocidad de ejecucin con una prtesis es, parael paciente, la combinacin de tres factores: orientacin espacial adecuada de la pinza dependiendo

del gesto que se va a realizar; abertura apropiada (mnima) de la pinza en funcin del

tamano del objeto que se va a coger; rapidez de la inversin de la orden entre los dos ms-

culos, evitando los tiempos de latencia.Estos tres puntos, bien integrados, permiten una ganan-

cia de tiempo similar a la de la velocidad gestual.La ejecucin de un movimiento sbito, rpido y de gran

amplitud requiere contracciones globales y considerablesde los msculos proximales del miembro. De forma simul-tnea, a nivel distal, los msculos del munn que sirvenpara el control de la prtesis deben tener contraccionesnas, relativamente pequenas y muy dirigidas. En algunoscasos, los movimientos protsicos no son proporcionalesy responden a la ley del todo o nada.

Esta obligacin de adquirir la disociacin entre la con-traccin y la sincronizacin de accin es difcil de dominaren ocasiones.

EjerciciosEstos ejercicios, gracias a su diversidad, deben servir

para situaciones tanto exteriores como interiores alpaciente.

Estos ejercicios deben contabilizarse sobre 20 ensayosen la historia del paciente.

Un hilo oscilante lastrado con 500 g se suspende en unavance de espaldera y el rehabilitador lo lanza. El paciente,partiendo de la posicin con el brazo a lo largo del cuerpoy la mano cerrada, debe atraparlo y volver a lanzarlo.Es un ejercicio de tipo seguimiento o intercepcin, conoscilacin sagital o transversal. Hay que contabilizar porseparado cada vez que se atrapa y se vuelve a lanzar.

Sostener una regla de 30 cm, en vertical, por su extremoinferior (Fig. 25) y dejarla deslizarse entre los dedos tra-tndola de volver a sujetarla: el estrs de no poder cogerlaaltera en gran medida este ejercicio.

Ejercicio balstico: lanzar un objeto (saco de arena de500 g). Este ejercicio, en su grado mximo, ilustra bien elprincipio de esta fase, que exige lograr una disociacin delos msculos del miembro. Una contraccin demasiadofuerte de los msculos de control se penaliza con unapronacin o supinacin, en lugar de con la abertura de lamano (en el paciente amputado del antebrazo). Asimismo,una contraccin global de todo el munn no provoca nin-gn movimiento. Al principio, el lanzamiento se realiza aun metro del paciente, para evitar las contracciones dema-siado enrgicas del hombro. Despus, se efecta cada vezms lejos. A continuacin, el paciente debe lanzar el sacoen aros de 60-80 cm de dimetro situados en el suelo,soltando el saco en el momento adecuado. Los posibleserrores son la pronosupinacin en lugar de la abertura dela pinza, una liberacin demasiado precoz del saco, quecae al pie del paciente, o una liberacin demasiado tardao nula de ste, que puede volver hacia la cara del paciente.

Atrapar un objeto en vuelo: comenzando con la manocerrada y el brazo a lo largo del cuerpo (paciente amputado



Figura 25. Sujecin de una regla por su extremo inferior.

Figura 26. Comiendo.

del antebrazo) o con el codo exionado (amputado delbrazo), el paciente debe atrapar un saco de 500 g lanzadoal aire hacia l. En este caso, se debe apreciar la impor-tancia de la inversin de la orden para cerrar muy rpidola mano sobre el saco bloqueado en la pinza abierta. Hayque contar el acto de atrapar y el acto de volver a lanzarel saco.

La fase se denomina funcional, pero no presenta nin-gn aspecto funcional. Sin embargo, adquirir un dominioperfecto, al cabo de las tres fases de rehabilitacin, permitecontrolar al mximo las posibilidades de la prtesis y posi-bilita al paciente responder a los distintos problemasque se va a encontrar. De todos modos, el rehabilitadorobserva al paciente desde la manana y observa si se hapuesto su prtesis, si ha comido (Fig. 26), si se ha vestidocorrectamente y si se ha aseado. Lo importante no es sabercmo lo ha hecho el paciente, sino tan slo si lo ha hecho.

La rehabilitacin debe interrumpirse llegados a estepunto.

Conclusin de esta etapade la rehabilitacin

Esta rehabilitacin con la prtesis dura un mes paralos casos ms sencillos (8-10 horas al da). Se acopla a laadaptacin ptima de la prtesis (encaje, ajustes, etc.).El fundamento indispensable de esta rehabilitacin es unentrenamiento preprotsico intensivo.

Esta rehabilitacin se aleja de los principios clsicosde la aplicacin pura de las posibilidades de la prtesisdurante un aprendizaje en el que el paciente se disponeen una situacin demasiado precisa y se rehabilita en uncontexto restringido e impersonal.

Su objetivo principal es proporcionar al paciente la basetcnica ms ecaz posible y un conocimiento detalladode las posibilidades de su prtesis, en lo referente al gesto,velocidad, amplitud y encadenamiento. A continuacin,el paciente puede aplicar estos aprendizajes de forma con-creta y personalizada, dominando cualquier situacin, sintener que pensar en el control del gesto, sino concentrn-dose en su nalidad.

La falta de dedicacin de un gran nmero de horas detrabajo diario (condicin sine qua non para adquirir elautomatismo), explica en parte la ausencia de resultadosque se observa en ocasiones [13].

ReadaptacinActividades de relajacin

Se proponen al paciente a medida que se logran progre-sos.

PrincipioEstas actividades permiten al paciente poner en prctica

por s solo lo que ha aprendido.El rehabilitador (kinesiterapeuta o ergoterapeuta) mues-

tra al paciente las tcnicas relacionadas con el trabajomanual solicitado, pero nunca el modo de utilizar la pr-tesis para realizarlo.

De este modo, el rehabilitador mantiene el objetivo deadquisicin de bases utilizables en todas las situaciones,en lugar de gestos preestablecidos en contextos dema-siado rgidos: no se ofrece ninguna indicacin, salvo lanalizacin del trabajo.

El trabajo propuesto se escoge cuidadosamente para queno pueda realizarse con una sola mano, para asegurarsede la utilizacin de la prtesis. La eleccin de aplicacio-nes individualizadas se deja al paciente, orientndole enocasiones con algunos consejos.

Es evidente que, durante la rehabilitacin, ensenar alpaciente con una amputacin unilateral a beber con suprtesis es una aberracin carente de sentido. En cuantoel rehabilitador, con su exigencia intil, se d la vuelta,el paciente se apresurar a coger el vaso con su mano,ms rpida, precisa, sensible y na (en una palabra,ms ecaz) que la prtesis ms sosticada, lo que esnormal.

Por tanto, estas actividades se denominan derelajacin y no de rehabilitacin. El rehabilita-dor no interviene en absoluto en el desarrollo de lasejecuciones.

Ejercicios

Coser un fragmento de cuero con dos agujas, donde laprtesis puede tener una funcin de efector activo.

Soldadura con estano, donde la prtesis ejerce perfecta-mente de torno sosticado porttil, de contraapoyo,papel para el que es el elemento ms cualicado.

Preparar la comida. Tiro con carabina, donde la prtesis se convierte en

efector pasivo orientable de sostn. Trabajo de jardinera, donde el jardinero explica al

paciente lo que debe hacer (trasplantar las plantas, porejemplo), pero no interviene en el desarrollo de las acti-vidades.En todos los casos, hacer que el paciente realice algo solo

tiene un papel psicolgico importante. La concentraciny la precisin solicitada, con vistas a una elaboracin que



Figura 27. Cuando la prtesis se convierte en una necesidad.

debe hacer por s mismo, completa la consecucin de losobjetivos de la fase funcional: no tener que pensar en elcontrol del gesto, sino en su objetivo.

Complemento de la readaptacinGeneralidades

Lo ms habitual es completar la readaptacin conejercicios de resistencia, como coger y desplazar cargas,empujar-tirar [14] y gestos de la vida diaria propios de cadapaciente. A ste le corresponde determinar sus necesida-des y encontrar por s solo la solucin ms racional. Losconsejos y orientaciones proporcionadas por el rehabili-tador pueden ayudar en ocasiones al paciente en caso denecesidad [15] (Fig. 27).

Los gestos de la vida profesional [11, 16] tambin debe rea-lizarlos el paciente por s solo (Figs. 28 y 29). La adaptaciny la ergonoma del puesto de trabajo se estudian con msdetalle, sobre todo para paliar el defecto de exibilidad yla falta de amplitud y de adaptacin de la prtesis: porejemplo, el ajuste de altura del plano de trabajo es impor-tante para las personas amputadas del brazo y en quienesse adapta un codo protsico.

Conduccin de automvilesEl rehabilitador informa al paciente de las posibilidades

de conduccin y le orienta hacia una autoescuela especia-lizada en la discapacidad [11, 17].

Una caja de cambios automtica, un volante con pomoy un control remoto suelen ser las soluciones simples quese recomiendan para un amputado unilateral.

Sin embargo, en ocasiones, incluso un vehculo con-vencional con caja de cambios manual se puede conducirde forma legal. El paciente debe demostrar que dominala direccin del vehculo, manteniendo el volante consu prtesis mientras que con el miembro sano cambiade marcha (amputacin del lado izquierdo). Esto tam-bin puede ser cierto para una amputacin del brazo. Encambio, la amputacin del miembro superior impide, enteora, la conduccin de camiones.

Figura 28. Trabajo en una mquina de imprimir.

Figura 29. Trabajo en una mquina de planchar.

Prctica deportiva: principio [13, 18]

Las personas amputadas del miembro superior puedenpracticar muchos deportes.

Por desgracia, en muchos de ellos se les incita a retirarsesu prtesis con distintos pretextos: molestia ocasionada,riesgo de rotura, bsqueda de un rendimiento parecido alde las personas no amputadas, mala incorporacin pro-tsica, etctera. Esta actitud va totalmente en contra delobjetivo de rehabilitacin y de integracin del paciente.

El hecho de querer una facilidad y rendimiento pareci-dos al de las personas no amputadas podra ir en contrade una asimilacin de un esquema corporal del pacienteamputado con su prtesis colocada y contra el hecho desentirse (relativamente) bien como discapacitado.

Aunque el rendimiento se resienta, es esencial inten-tar mantener la integridad fsica de los pacientes, con laprtesis incluida, como es evidente.

Habra que plantearse cmo percibira esta nuevaamputacin para la prctica deportiva un paciente al que



se convence para que use su prtesis todo el da, con eln de integrarla totalmente en s mismo, en su esquemacorporal y en su medio de vida.

Es posible practicar el esqu con una prtesis e inclusoutilizar un bastn para amputados de antebrazo. La prc-tica del voleibol, del ciclismo, etc., es totalmente posible,pero hay que cambiar de prtesis si existe un riesgo ele-vado para la electrnica de la prtesis esttica (kayak,windsurng, etc.).

Algunos deportes, como la natacin, que es fcil depracticar para los discapacitados, son difciles de reali-zar con una prtesis de miembro superior. Pudiera serque la obligacin casi absoluta de quitarse una prtesisbien integrada fuese un motivo de un cierto rechazo ala piscina. Puede ser que esta razn sea ms fuerte, peromenos consciente, que el simple motivo esttico. La nicadiscapacidad verdadera en el agua es no saber nadar yla bsqueda del rendimiento slo es secundaria y pocoimportante.

En los deportes, no hay que caer en el error de jarseobjetivos, sobre todo a costa de perjudicar al paciente.

Fundamentode la rehabilitacin/readaptacin: la pedagogapor objetivosPrincipio

En la actualidad, los rehabilitadores tienen la obli-gacin de proponer protocolos precisos donde cadaetapa pueda evaluarse de forma objetiva. De este modo,la integracin de la prtesis mioelectrnica en unpaciente y la adquisicin de los gestos requieren quese desarrolle una progresin basada en una pedagogapor objetivos rigurosa [19, 20]. El respeto de este pro-ceso pedaggico [21, 22], llevado a cabo por un personalcualicado y competente [23], permite optimizar el resul-tado de la rehabilitacin y que el paciente aprovecheal mximo todas las posibilidades ofrecidas por estasprtesis.

Finalidad y objetivosLa pedagoga por objetivos comienza por la exposi-

cin de una nalidad, una declaracin de intencionesgeneral, un poco losca, que no hace referencia aninguna realidad de aprendizaje. En este caso, la inte-gracin de la prtesis mioelectrnica en un pacienteamputado del miembro superior no es el proceso paralograrlo.

La nalidad se expresa de un modo ms concreto enforma de objetivos que denen las intenciones persegui-das. Incluyen elementos de anlisis, de necesidad y detarea, con una idea de resultados buscados [21].

En este caso, llegar a esta nalidad de integracinrequiere alcanzar tres objetivos. Para cada uno de ellos,uno de los tres componentes de aprendizaje (cogni-cin, psicomotricidad y afectividad) domina a los otrosdos: el dominio de un sistema de control (cognitivo); la automatizacin de los movimientos (psicomotor); la integracin en el esquema corporal (afectivo).

En el entorno neosiolgico en el que se encuentra elpaciente, el componente cognitivo es predominante.

Seguidamente, la nalidad y los objetivos se expresana distintos niveles en intenciones se aprendizaje cadavez ms precisas: los objetivos generales, los objetivosintermedios y, a continuacin, los objetivos operacionalesunvocos, que son el soporte de la evaluacin.

Objetivos generalesConstituyen la declaracin de intenciones pedaggicas

en trminos de capacidad y de adquisicin. Se denensegn las grandes categoras conductuales, las taxono-mas, que son, por orden de exploracin: el conocimiento,la comprensin y despus la aplicacin.

Objetivos generales de dominio y fasesde la rehabilitacin

Los objetivos generales de dominio (conocimiento ycomprensin) (Cuadro 1) son objeto de las tres fasesde rehabilitacin que llevan progresivamente al pacientedesde la adquisicin de los movimientos fundamentalesa la de las habilidades motoras.

En rehabilitacin, la fase analtica responde a las exigen-cias de conocimiento de la prtesis. Toda la atencin delpaciente se centra en el dominio del control. Los ejerciciosno tienen ningn componente funcional y la omnipre-sencia del rehabilitador es importante.

La fase de transicin permite al paciente realizar losgestos a la vez que mantiene un dominio consciente delsistema de control. Por tanto, los ejercicios solicitados norequieren rapidez de ejecucin, aunque sta permite eva-luar la progresin en esta fase.

La fase funcional no permite al paciente controlar cons-cientemente su prtesis. Requiere precisin y rapidez deejecucin. El desarrollo del gesto se vuelve automtico enlugar de pensado. Slo se piensa la nalidad. El ejercicioes muy corto y se realiza o no; no hay alternativa. Lavelocidad adquirida es esencial, as como el manteni-miento de la precisin de contraccin de los msculos decontrol en los movimientos corporales violentos o en lassituaciones de estrs.

Cada objetivo de control posee sus objetivos interme-dios, que son microobjetivos que precisan la fase (lo queel paciente debe adquirir). stos se dividen en objeti-vos operacionales o tareas (lo que el paciente hace deforma concreta para lograr la adquisicin) (Cuadros 2 a4). El enunciado de cada tarea describe de forma unvocala intencin pedaggica y debe tener en cuenta cincoelementos: quin (paciente) hace (comportamiento) qu(producto), en qu condiciones y con qu criterios de eva-luacin [21, 22]. Los ejercicios propuestos deben responder alobjetivo intermedio jado y no requieren ninguna apli-cacin funcional.

Los objetivos operacionales son el soporte de la eva-luacin. Esta ltima se basa en la apreciacin de la tasade xito, o en la del tiempo de ejecucin. Esta evalua-cin permite comparar a los pacientes entre s, pero estoslo es til para aumentar la experiencia del rehabilita-dor y permitirle estimar, en funcin del paciente, un nivelde resultado pronstico. Permite sobre todo comparar alpaciente consigo mismo, estimando su avance en el obje-tivo y la estabilizacin de los resultados al nal de laprogresin. Se trata de un factor indudable de motivacinpara el paciente y de un argumento de exigencia para elrehabilitador.

Subestimar la importancia de los objetivos de dominiosera un grave error, porque conciernen a la adquisicin demateriales indispensables a los procesos superiores [21].

Objetivos generales de transferenciay de expresin

Los objetivos generales de transferencia (aplicaciones)(Cuadro 1) culminan en los gestos creativos, que depen-den del dominio exclusivo del paciente. Los objetivosde transferencia permiten trasladar los logros. La trans-ferencia puede hacerse directamente, en un contextonuevo, pero anlogo al de los comportamientos apren-didos. Cuando la situacin nueva se aleja de lo conocido,la transferencia es indirecta. En este caso, se deben extraer



Cuadro 1.Objetivos generales en la integracin de la prtesis mioelectrnica en un paciente amputado del miembro superior.

Niveles detaxonoma

Etapa de la rehabilitacin Logros

Objetivos dedominio (dominiode la rehabilitacin)

I: Conocimiento Fase analtica:El 100% de la atencin secentra en el control

Movimientosfundamentales

Capacidad(movimiento)

II: Comprensin Fase de transicin:La atencin se comparteentre el control y laejecucin de gestos simples

Cadenas motoras

Fase funcional:El 100% de la atencin secentra en los gestoscomplicados

Habilidades motoras

Objetivos de transferencia(dominio del paciente)

III: Aplicacin Actividades de creacin Gestos creativos

Actividades de la vida diaria Rendimiento (gesto)

Cuadro 2.Objetivos intermedios y operacionales en la integracin de laprtesis mioelectrnica en un paciente amputado del miembrosuperior. Fase analtica.

Objetivos intermedios Objetivos operacionales(tareas)

1: Establecer la relacincualitativa entre lacontraccin de un msculode control y la produccinde un movimiento protsico,integrando la velocidad deejecucin de la prtesis

El paciente realiza cadamovimiento protsico, con laprtesis delante de l en toda laamplitud y a una orden

El paciente realiza los mismosmovimientos en toda laamplitud, a una orden,situando la prtesis en todo elcono de circunduccin delhombro

2: Establecer la relacincuantitativa entre lacantidad de contraccin deun msculo de control y lacantidad de movimientoprotsico producido

El paciente detiene cadamovimiento en amplitudesintermedias denidas, con laprtesis delante de l, a unaorden y cada vez ms deprisa

dem, situando la prtesis entodo el cono de circunduccindel hombro

El paciente detiene el cierre dela pinza en contacto con losdedos del rehabilitador(anchura de uno, dos o tresdedos), sin apretarlos yvariando el nmero de dedos

El paciente detiene el cierre dela pinza en contacto con el dedodel rehabilitador, despus loaprieta, luego lo aoja sin soltary despus lo suelta, a una orden

3: Ser capaz de integrar,inconscientemente, lasinformacionesneosiolgicasproporcionadas por laprtesis en benecio delmovimiento (sensibilidad)

El paciente realiza toda laprogresin sin ayuda de la vista

El paciente detiene el cierre dela pinza en contacto con losdedos del rehabilitador (uno otres), sin apretarlos, sin verlos eindicando el nmero de dedos,se evala sobre 20 puntos

El paciente identica sin verlosdos objetos de consistenciadiferente (blando-duro) que sepresentan de forma aleatoria, seevala sobre 20 puntos

dem, con dos objetos derugosidad diferente(liso-rugoso)

Cuadro 3.Objetivos intermedios y operacionales en la integracin de laprtesis mioelectrnica en un paciente amputado del miembrosuperior. Fase de transicin,

Objetivos intermedios Objetivos operacionales(tareas-ejemplos)

Coger los objetos ydesplazarlos

El paciente transporta cubos deespuma de tamano variablesobre planos de nivel diferente(tiempo)

El paciente guarda chas dedomin grandes en una caja(tiempo)

Encadenar los distintosmovimientos de la prtesis

El paciente coge objetos y lospasa por una ventana situada enperpendicular a l (tiempo)

Controlar los movimientosprotsicos en el espacio y encuanto a su fuerza (nura)

El paciente construye una torrede piezas de madera (altura)

El paciente controla la prensinde un cubo de espuma o de unvaso de plstico vaco y despuslleno sin soltarlo

Asociar el trabajo de los dosmiembros superiores, trabajosimtrico y asimtrico

El paciente construye un objetoencajando piezas de Lego(tiempo)

El paciente reparte naipessujetos con la prtesis (tiempopara 20 cartas)

El paciente enhebra perlas en unhilo sujeto con la prtesis(tiempo para 20 perlas)

Asociar el trabajo de los dosmiembros superiores enposiciones extremas yfatigantes

El paciente realiza un montajecable-peso-polea en el techo deuna jaula de poleoterapia(tiempo)

los elementos pertinentes de varias experiencias anterio-res (anlisis), despus combinarse en una nueva estructura(sntesis) y transferirse a la situacin nueva [21].

Los objetivos de transferencia comienzan en el centrode rehabilitacin, solicitando al paciente tareas de trabajobimanual, que slo se explican en cuanto a su ejecucintcnica y despus el paciente realiza la tarea sin supervi-sin. Slo cuenta el resultado, y el proceso escogido porel paciente para lograrlo importa poco. A continuacin,los objetivos de transferencia son rpidamente asimiladospor el paciente y los utiliza en sus actividades de la vidadiaria.

Los objetivos de expresin ponen al paciente en unasituacin de autoaprendizaje, donde se le invita a explo-rar y reexionar para imprimir una marca personal a la



Cuadro 4.Objetivos intermedios y operacionales en la integracin de laprtesis mioelectrnica en el paciente amputado del miembrosuperior. Fase funcional.

Objetivos intermedios Objetivos operacionales(tareas-ejemplos)

Adquirir la velocidad deejecucin, en situacin deestrs

El paciente atrapa un hilo (2 mde longitud, lastrado con unpeso de 500 g), que oscila frentea l, comenzando con la manocerrada y el brazo a lo largo delcuerpo. Suelta el hilo tras unnico rebote en el anilloformado por la pinza cerrada.Cada vez que se coge y se sueltael hilo se cuenta por separado,sobre 20 intentos.

Igual, pero el paciente sloatrapa el hilo cuando se aleja del (seguimiento)

El paciente sujeta una reglaplana de 30 cm en vertical porsu extremo ms bajo. Suelta laregla y debe cogerla de nuevo.Contar la periodicidad de xitorespecto al nmero de intentosy el nmero de xitos respecto ala longitud de la regla.

Disociar las contraccionesnas, dbiles y dirigidas delos msculos de control dela prtesis, de lascontracciones fuertes y nodirigidas de los otrosmsculos del miembroamputado durante larealizacin de gestosamplios y violentos, ensituacin de estrs

El paciente lanza una bolsa de500 g a aros colocados en elsuelo a 1, 2, 3 y 4 m. Contarsobre cinco intentos pordistancia, total sobre 20

El paciente lanza dardos a unadiana colocada en el suelo a 1m. Contar el nmero de puntos,es decir, el nmero de impactossobre 20

El paciente atrapa una bolsa de500 g lanzada en parbola por elrehabilitador. El pacientecomienza con la mano cerrada yel brazo a lo largo del cuerpo(amputacin del antebrazo) ocon el codo bloqueado enexin (amputacin del brazo).Contar sobre 20 intentos

resolucin de problemas [21]. Estas situaciones se produ-cen cada da en las actividades de la vida del paciente.En estas condiciones, slo es posible la autoevalua-cin.

El conocimiento o el dominio son los objetivos rea-les de la educacin, mientras que la transferencia y lacreatividad son sus procesos de elaboracin [21].

Conclusin de esta pedagogaEste proceso pedaggico permite pasar de la capaci-

dad (movimiento) al rendimiento (gesto realizado y til),aprovechando las posibilidades de las distintas prtesis.Cada etapa del aprendizaje es fcil de evaluar y el respetode la cronologa optimiza el resultado. Proporciona unabase racional para la evaluacin formativa y permite laautoevaluacin [22]. Se logra gracias a un nmero elevadode horas de trabajo al da [12].

En trminos absolutos, la aplicacin de la pedagogapor objetivos no depende ni del nivel de amputacin,ni del paciente, ni incluso de la prtesis (mecnica omioelctrica); slo se debe modular el resultado esperadopara cada tarea, mientras que los ejercicios pueden variar.La pedagoga favorece la participacin motivadora delpaciente en su rehabilitacin, con los objetivos que deben

alcanzarse, un avance programado de la dicultad y, sobretodo, que se asuman por s mismo las aplicaciones y laresolucin de problemas.

Qu educador respetuoso con el ser humano pensa-ra, un solo instante, en fabricar a los hombres como encadena? [21].

Casos especialesEs evidente que, dependiendo de los niveles, los tipos

de amputacin y las enfermedades asociadas, la rehabilita-cin con prtesis debe adaptarse en cierta medida, aunqueslo sea en cuanto a los plazos.

Amputacin del lado dominanteLa rehabilitacin puede plantear ciertos problemas, por

lo general sencillos [13, 24]. El miembro sano se ejercita yse convierte en el miembro principal, mil veces ms sos-ticado, a pesar de su dcit de nacimiento, que la mejor delas prtesis. La escritura de la mano no dominante, menosautomtica y, por lo tanto, ms lenta, pero ms aplicaday ms pensada, puede ser mejor en cuanto a su com-prensin que el grasmo de la mano dominante antes dela amputacin. Por el contrario, en las personas amputa-das del antebrazo del lado dominante, donde la escrituraanterior era relativamente tosca (movimiento del lapicerooriginado en el codo y en el hombro sin micromovimien-tos de los dedos y de la muneca), la escritura puede sermejor de entrada en el lado con prtesis que en el ladointacto, dado que el motor principal de la escritura (codoy hombro) se conserva. Sin embargo, dado que el pacienteno siente el lapicero y que se ve perturbado por ello, no uti-liza este sistema de escritura y emplear su nueva manodominante sana.

Amputacin bilateralEn el otro extremo, la rehabilitacin de la amputa-

cin bilateral, sobre todo del brazo o del hombro, quesupone una discapacidad muy grave, debe completarsecon la elaboracin de gestos diarios nuevos en cuantoa su concepcin. El paciente debe pensar en la nali-dad de sus gestos de forma diferente para economizarsus movimientos, ganar uidez y tiempo frente a la des-composicin de los gestos protsicos y, sobre todo, paliarlos dcits de amplitud y de exibilidad de las prtesis(Fig. 30).

Amputacin congnita y en los ninospequenos

La rehabilitacin de los ninos y de los pacientes conamputacin congnita suele ser motivo de controversia.Presenta peculiaridades indudables y requiere experienciay una rehabilitacin adaptada, en un contexto ade-cuado [2528]. El resultado en los casos congnitos, queexigen ms una prtesis en la pubertad, para ser comolos dems o para hacer lo que les exigen los estudios, esbueno desde el punto de vista prctico, pero queda lejosde asimilarse por completo desde el punto de vista intelec-tual. Para los ninos pequenos, el factor que diculta lograrun buen resultado con la prtesis es ms el poco tiempoque pueden estar concentrados (lo que es normal), suscapacidades de adaptacin sin la prtesis y el hecho deque a los ninos no les importa que alguien sea diferentea los dems (si no hay una intervencin muy negativa delos progenitores).



A

BFigura 30. Persona amputada de ambos brazos con dos codoselevadores y dos antebrazos mioelctricos.A. Vista frontal.B. Vista posterior.

Amputacin antiguaLa adaptacin protsica de amputados que nunca han

usado una prtesis puede presentar problemas considera-bles de recuperacin del esquema corporal y de cambiode hbitos. Al ser una causa de semifracaso, la adapta-cin sigue siendo controvertida. En algunos amputadosen quienes se han adaptado sistemas menos perfecciona-dos y menos ecaces, la voluntad permanente de seguirla evolucin de las tcnicas y de querer siempre lo mejores una garanta de xito de la adaptacin de las prtesismioelectrnicas. Slo las posibles averas de los sistemaselectrnicos, que no pueden reparar por s mismos, lesdesconciertan y les sacan de quicio, ante su impotencia decontrolar por completo esta parte de su cuerpo, al contra-rio que con otros sistemas ms sencillos (sucede lo mismo,aunque a un nivel menor, en todos los amputados en quie-nes se ha adaptado una prtesis mioelectrnica). No sedebe olvidar que, incluso una adaptacin de las ms tos-cas, pero bien utilizada, bien integrada y bien adaptadaal paciente, es el mejor de los resultados. Una ausenciade adaptacin se puede considerar un resultado vlido enalgunos casos.

Documents

2014 Amputación Del Miembro Superior