2014年年年年（（（（平成平成平成平成26年年年年））））

診療報酬改定診療報酬改定診療報酬改定診療報酬改定ポイントポイントポイントポイント

北海道医療新聞社

医療新聞編集部 伊藤 真史

2014/5/9

地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケアのののの推進推進推進推進をををを促促促促すすすす改定改定改定改定だっただっただっただった

わが国の超高齢化 増える医療費

↓

「医療から介護へ」 「施設から在宅へ」

↓

2025年までに地域包括ケアシステムを作る↓

医療提供体制の改革で在宅復帰を促す

↓

26年度診療報酬改定で誘導する

2014/5/9 2

改定改定改定改定キーワードキーワードキーワードキーワードはははは２２２２つつつつ 「「「「在宅復帰在宅復帰在宅復帰在宅復帰」」」」とととと「「「「在宅医療在宅医療在宅医療在宅医療」」」」

入院入院入院入院 【【【【在宅復帰在宅復帰在宅復帰在宅復帰をををを促促促促すすすす】】】】

病床（ベッド）の機能・役割をさらに明確化

→→→→高度急性期高度急性期高度急性期高度急性期、、、、急性期急性期急性期急性期、、、、回復期回復期回復期回復期、、、、慢性期慢性期慢性期慢性期

→→→→地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケア病棟病棟病棟病棟のののの新設新設新設新設

→→→→在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率をををを設定設定設定設定

外来外来外来外来 【【【【在宅医療在宅医療在宅医療在宅医療のののの推進推進推進推進】】】】

主治医（かかりつけ医）を評価する

→→→→地域包括診療料地域包括診療料地域包括診療料地域包括診療料、、、、地域包括診療加算地域包括診療加算地域包括診療加算地域包括診療加算のののの新設新設新設新設

→→→→在宅医療在宅医療在宅医療在宅医療にににに力力力力をををを入入入入れるれるれるれる医療機関医療機関医療機関医療機関をををを評価評価評価評価

2014/5/9 3

これからおこれからおこれからおこれからお話話話話しするしするしするしする改定改定改定改定ポイントポイントポイントポイント

【【【【在宅復帰在宅復帰在宅復帰在宅復帰をををを促促促促すすすす改定改定改定改定】】】】

①７①７①７①７対対対対１１１１病床病床病床病床をををを減減減減らすらすらすらす

②②②②地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケア病棟病棟病棟病棟のののの新設新設新設新設、、、、回復期回復期回復期回復期のののの整備整備整備整備

③③③③急性期病床急性期病床急性期病床急性期病床とととと長期療養長期療養長期療養長期療養をををを担担担担うううう病床病床病床病床のののの機能分化機能分化機能分化機能分化

④④④④有床診療所有床診療所有床診療所有床診療所のののの入院医療入院医療入院医療入院医療のののの評価評価評価評価

⑤⑤⑤⑤リハビリリハビリリハビリリハビリ

【【【【在宅医療在宅医療在宅医療在宅医療をををを推進推進推進推進するするするする改定改定改定改定】】】】

⑥⑥⑥⑥主治医主治医主治医主治医（（（（かかりつけかかりつけかかりつけかかりつけ医医医医））））をををを評価評価評価評価

⑦⑦⑦⑦強化型強化型強化型強化型のののの在支診在支診在支診在支診、、、、在支病在支病在支病在支病のののの充実充実充実充実

⑧⑧⑧⑧訪問看護訪問看護訪問看護訪問看護、、、、在宅歯科在宅歯科在宅歯科在宅歯科・・・・薬剤薬剤薬剤薬剤

2014/5/9 4

①

７対１病床を

減らす

2014/5/9 5

特定除外制度特定除外制度特定除外制度特定除外制度をををを廃止廃止廃止廃止 （10対1も）～2014年10月から

・特定の入院患者（難病、がん・・・）が90日を超えても、

特定入院基本料の算定＆平均在院日数の計算から除外する制度

・廃止によって、7対1（18日）は1.5日、10対1（21日）は3.2日延びる

→→→→長期入院患者長期入院患者長期入院患者長期入院患者はははは、、、、例外例外例外例外なくなくなくなく経営的経営的経営的経営的ににににマイナスマイナスマイナスマイナス作用作用作用作用

→→→→７７７７対対対対１１１１はあくまではあくまではあくまではあくまで急性期患者急性期患者急性期患者急性期患者にににに対応対応対応対応（（（（後述後述後述後述しますしますしますします））））

短期短期短期短期のののの手術手術手術手術・・・・検査入院検査入院検査入院検査入院はははは、、、、平均在院日数平均在院日数平均在院日数平均在院日数からからからから外外外外すすすす・短期滞在手術基本料３に該当する手術・検査による入院患者

・5日以内に退院した場合、平均在院日数の計算から省く

→→→→短期短期短期短期でででで済済済済むむむむ手術手術手術手術・・・・検査入院検査入院検査入院検査入院のののの患者患者患者患者はははは、、、、平均在院日数平均在院日数平均在院日数平均在院日数をををを短縮短縮短縮短縮できないできないできないできない

2014/5/9

７７７７対対対対１１１１にににに激震激震激震激震！！！！ 算定要件算定要件算定要件算定要件がががが厳厳厳厳しくなったしくなったしくなったしくなった①①①①

6

7対対対対1算定要件算定要件算定要件算定要件→→→→平均在院日数平均在院日数平均在院日数平均在院日数18日以内日以内日以内日以内、、、、重症度重症度重症度重症度15％％％％以上以上以上以上

重症度重症度重症度重症度・・・・看護必要度看護必要度看護必要度看護必要度をををを見直見直見直見直しししし （2014年10月から）

・重症度、医療・看護必要度に名称変更

・評価項目（Ａ項目）

「血圧測定」「時間尿測定」「喀痰吸引」を外す

・重症患者（入院患者全体の15％以上）を受け入れる

→→→→7対対対対1病院病院病院病院のののの3割割割割ががががクリアクリアクリアクリアできないとできないとできないとできないと推計推計推計推計

自宅等退院割合自宅等退院割合自宅等退院割合自宅等退院割合（（（（在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率75％％％％以上以上以上以上））））をををを新設新設新設新設退院割合退院割合退院割合退院割合のののの計算対象計算対象計算対象計算対象

・自宅

・病棟（回復期、地域包括ケア、療養＝在宅復帰機能強化加算算定病棟）

・居住系介護施設

・老健＝在宅強化型or在宅復帰・在宅療養支援機能加算の施設

2014/5/9

７７７７対対対対１１１１にににに激震激震激震激震！！！！ 算定要件算定要件算定要件算定要件がががが厳厳厳厳しくなったしくなったしくなったしくなった②②②②

7

７７７７対対対対１１１１のののの中中中中でもでもでもでも、、、、高度急性期高度急性期高度急性期高度急性期はははは手厚手厚手厚手厚くくくく評価評価評価評価するするするする

特定集中治療室（ＩＣＵ）管理料１～４

ハイケアユニット（ＨＣＵ）入院医療管理料１～２

→現行より点数の高い管理料を新設

→しかし、重症度の評価、施設基準は厳しく

総合入院体制加算１ 120点→240点（14日）

→救急、高度な手術、分娩など実績を評価

→現行より点数の高い加算を新設

→しかし、施設基準は厳しく（精神病床を有するなど）

→「１」の基準を満たす病院は全国11か所のみ

2014/5/9 8

①７対１＋高度急性期

②７対１病院

③10対１、地域包括ケア病棟（新設）など

全国全国全国全国36万床万床万床万床→→→→27万床万床万床万床（（（（25％％％％減減減減））））

多多多多くのくのくのくの７７７７対対対対１１１１病院病院病院病院はははは「「「「選択選択選択選択」」」」をををを迫迫迫迫られているられているられているられている

2014/5/9 9

本道本道本道本道のののの７７７７対対対対１１１１＝＝＝＝２２２２万床万床万床万床、、、、１０１０１０１０対対対対１１１１＝＝＝＝１１１１万床万床万床万床

2014/5/9 10

７７７７対対対対１１１１

・手稲渓仁会病院（562床）

・道立子ども総合医療・療育センター（12床）

10対対対対１１１１・札幌心臓血管外科・内科・リハ病院（32床）

・札幌秀友会病院（73床）

・西成病院（60床）

道内2万床→1.5万床？

札幌9千床→７千床？

②

地域包括ケア病棟の新設

回復期の整備

2014/5/9 11

新新新新たにたにたにたに「「「「地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケア病棟病棟病棟病棟」」」」をををを設置設置設置設置 亜急性期亜急性期亜急性期亜急性期はははは廃止廃止廃止廃止

病棟の役割

①①①①急性期急性期急性期急性期からのからのからのからの患者受患者受患者受患者受けけけけ入入入入れれれれ

②②②②急変急変急変急変したしたしたした在宅患者在宅患者在宅患者在宅患者へのへのへのへの対応対応対応対応

③③③③在宅復帰在宅復帰在宅復帰在宅復帰をををを推推推推しししし進進進進めるめるめるめる

・看護配置13対１以上

2014/5/9 12

地域包括ケア病棟入院料１or地域包括ケア入院医療管理料１ ２５５８点 60日まで

同上２or同上２ ２０５８点 同上

看護職員配置加算 １５０点

看護補助者配置加算 １５０点

救急・在宅等支援病床初期加算 １５０点 14日まで

亜急性期入院医療管理料亜急性期入院医療管理料亜急性期入院医療管理料亜急性期入院医療管理料よりよりよりより、、、、算定算定算定算定ハードルハードルハードルハードルがががが高高高高いいいい

・・・・次次次次のいずれかにのいずれかにのいずれかにのいずれかに当当当当てはまるてはまるてはまるてはまる

・・・・在宅療養支援病院在宅療養支援病院在宅療養支援病院在宅療養支援病院

・・・・在宅療養後方支援病院在宅療養後方支援病院在宅療養後方支援病院在宅療養後方支援病院（（（（新設新設新設新設））））

→→→→年３件以上の在宅患者受入実績

・・・・２２２２次救急医療施設次救急医療施設次救急医療施設次救急医療施設

・・・・救急告示病院救急告示病院救急告示病院救急告示病院

→→→→在宅在宅在宅在宅やややや救急救急救急救急のののの患者受患者受患者受患者受けけけけ入入入入れがれがれがれが求求求求められるめられるめられるめられる

→→→→入院入院入院入院60日日日日までまでまでまで

→→→→療養病床療養病床療養病床療養病床もももも、、、、１１１１病棟病棟病棟病棟にににに限限限限りりりり届出届出届出届出ＯＫＯＫＯＫＯＫ

→→→→７７７７対対対対１１１１、、、、10対対対対１１１１、、、、13対対対対１１１１、、、、15対対対対１１１１、、、、療養療養療養療養からのからのからのからの転換転換転換転換

2014/5/9 13

重症患者重症患者重症患者重症患者をををを受受受受けけけけ入入入入れれれれ 在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率７７７７割以上割以上割以上割以上

【【【【主主主主なななな施設基準施設基準施設基準施設基準】】】】１１１１＆＆＆＆２２２２

・・・・看護配置看護配置看護配置看護配置13対対対対１１１１、、、、専従常勤専従常勤専従常勤専従常勤リハリハリハリハ１１１１名以上名以上名以上名以上、、、、専任在宅復帰支援担当者専任在宅復帰支援担当者専任在宅復帰支援担当者専任在宅復帰支援担当者１１１１人以上人以上人以上人以上

・・・・疾患別疾患別疾患別疾患別リハビリリハビリリハビリリハビリorがんがんがんがん患者患者患者患者リハビリリハビリリハビリリハビリをををを届出届出届出届出

・・・・重症度重症度重症度重症度、、、、医療医療医療医療・・・・看護必要度看護必要度看護必要度看護必要度ＡＡＡＡ項目項目項目項目１１１１点以上点以上点以上点以上のののの患者患者患者患者をををを10％％％％以上以上以上以上

・・・・データデータデータデータ提出加算提出加算提出加算提出加算をををを届出届出届出届出

・・・・リハビリリハビリリハビリリハビリ１１１１日平均日平均日平均日平均２２２２単位以上単位以上単位以上単位以上（（（（リハビリリハビリリハビリリハビリはははは包括包括包括包括））））

・・・・入院医療管理料入院医療管理料入院医療管理料入院医療管理料はははは病室単位病室単位病室単位病室単位のののの評価評価評価評価、、、、200床未満床未満床未満床未満のののの医療機関医療機関医療機関医療機関でででで１１１１病棟病棟病棟病棟のみのみのみのみ

・・・・200床未満床未満床未満床未満はははは地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケア病棟入院料病棟入院料病棟入院料病棟入院料のみののみののみののみの届出届出届出届出でもでもでもでもＯＫＯＫＯＫＯＫ

【【【【施設基準施設基準施設基準施設基準】】】】１１１１のみのみのみのみ

・・・・在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率がががが７７７７割以上割以上割以上割以上であるであるであるである

・・・・1人人人人あたりのあたりのあたりのあたりの居室面積居室面積居室面積居室面積6.4㎡㎡㎡㎡以上以上以上以上

2014/5/9 14

回復期回復期回復期回復期はははは「「「「入院料入院料入院料入院料１１１１」」」」のののの要件厳格化要件厳格化要件厳格化要件厳格化

回復期回復期回復期回復期リハビリテーションリハビリテーションリハビリテーションリハビリテーション病棟入院料病棟入院料病棟入院料病棟入院料１１１１

・・・・休日休日休日休日リハビリリハビリリハビリリハビリ提供体制加算提供体制加算提供体制加算提供体制加算をををを包括化包括化包括化包括化 2,025点点点点（（（（１１１１日日日日））））

→→→→365日日日日ののののリハビリリハビリリハビリリハビリ提供体制提供体制提供体制提供体制がががが必須必須必須必須

→→→→いずれはいずれはいずれはいずれは入院料入院料入院料入院料２２２２、、、、３３３３へへへへ波及波及波及波及かかかか？？？？

・・・・体制強化加算体制強化加算体制強化加算体制強化加算（（（（新設新設新設新設）））） 200点点点点（（（（１１１１日日日日））））専従の医師（３年以上経験の研修修了者）※外来はＮＧ

専従の社会福祉士（３年以上経験）の配置を評価

・・・・重症度重症度重症度重症度・・・・看護必要度看護必要度看護必要度看護必要度のののの項目等項目等項目等項目等のののの見直見直見直見直しししし

・・・・看護配置看護配置看護配置看護配置13対対対対1以上以上以上以上

・・・・リハリハリハリハ総合計画評価料総合計画評価料総合計画評価料総合計画評価料入院時訪問指導加算入院時訪問指導加算入院時訪問指導加算入院時訪問指導加算（（（（新設新設新設新設））））

150点（入院中１回）

2014/5/9 15

リハビリ＆

急変に対応

「「「「地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケア病棟病棟病棟病棟」」」」 「「「「回復期回復期回復期回復期リハリハリハリハ病棟病棟病棟病棟」」」」 役割分担役割分担役割分担役割分担

急性期、在宅、施設 急性期

2014/5/9 16

地域包括

ケア病棟

回復期

リハ病棟

重点的な

リハビリに対応

ただし、現場レベルでの明確な役割は、これから？

廃止廃止廃止廃止されるされるされるされる亜急性期亜急性期亜急性期亜急性期はははは、、、、どこへどこへどこへどこへ移行移行移行移行するかするかするかするか？？？？

2014/5/9 17

手稲区ではなし

地域包括ケア病棟へ移行する動きあり

回復期回復期回復期回復期はははは入院料入院料入院料入院料１１１１ががががスタンダードスタンダードスタンダードスタンダードにににに？？？？

2014/5/9 18

【回復期１】イムス札幌内科リハ病院

【回復期２】札幌秀友会病院

③

急性期病床と

長期療養を担う

病床の機能分化

2014/5/9 19

７７７７対対対対１１１１、、、、10対対対対１１１１でででで、、、、特定除外制度特定除外制度特定除外制度特定除外制度のののの廃止廃止廃止廃止

90日以上の入院患者（（（（難病難病難病難病、、、、がんがんがんがん、、、、人工呼吸人工呼吸人工呼吸人工呼吸、、、、ドレーンドレーンドレーンドレーン、、、、喀痰吸引喀痰吸引喀痰吸引喀痰吸引、、、、透析透析透析透析・・・・・・・・・・・・））））

①①①①出来高算定出来高算定出来高算定出来高算定、、、、しかししかししかししかし平均在院日数平均在院日数平均在院日数平均在院日数のののの対象対象対象対象

②②②②療養病棟入院基本料療養病棟入院基本料療養病棟入院基本料療養病棟入院基本料１１１１にににに （（（（医療区分医療区分医療区分医療区分、ＡＤＬ、ＡＤＬ、ＡＤＬ、ＡＤＬ区分区分区分区分によるによるによるによる包括評価包括評価包括評価包括評価））））

・・・・すでにすでにすでにすでに13対対対対１１１１、、、、15対対対対１１１１でででで導入導入導入導入

・・・・一般病床一般病床一般病床一般病床でででで長期入院患者長期入院患者長期入院患者長期入院患者はははは減収減収減収減収のののの対象対象対象対象となるとなるとなるとなる

・・・・早期退院早期退院早期退院早期退院、、、、転院転院転院転院させなければならないさせなければならないさせなければならないさせなければならない

2014/5/9 20

・・・・一般病床一般病床一般病床一般病床はあくまではあくまではあくまではあくまで急性期患者急性期患者急性期患者急性期患者のののの入院施設入院施設入院施設入院施設・・・・長期長期長期長期のののの入院入院入院入院がががが必要必要必要必要なななな患者患者患者患者はははは、、、、療養病床療養病床療養病床療養病床がががが受受受受けけけけ入入入入れるれるれるれる・・・・「「「「一般病床一般病床一般病床一般病床」」」」とととと「「「「療養病床療養病床療養病床療養病床」」」」のののの役割分担役割分担役割分担役割分担をををを明確化明確化明確化明確化、、、、線引線引線引線引きするきするきするきする

そこでそこでそこでそこで、、、、療養病棟療養病棟療養病棟療養病棟はははは透析入院患者透析入院患者透析入院患者透析入院患者をををを受受受受けけけけ入入入入れるれるれるれる

慢性維持透析管理加算（新設）

100点（１日につき）

【算定要件】

①療養病棟入院基本料１を算定

②自院で人工腎臓、持続緩除式血液ろ過、腹膜灌流、血漿交換療法を（持続的に）実施している患者が算定対象

2014/5/9 21

・・・・透析患者透析患者透析患者透析患者はははは全国全国全国全国30万人万人万人万人 北海道北海道北海道北海道１１１１万万万万4,000人人人人・・・・全国全国全国全国でででで年間年間年間年間１１１１万人増万人増万人増万人増えているえているえているえている・・・・導入開始導入開始導入開始導入開始のののの平均年齢平均年齢平均年齢平均年齢はははは67～～～～68歳歳歳歳・・・・入院透析施設入院透析施設入院透析施設入院透析施設はははは少少少少ないないないない

さらにさらにさらにさらに、、、、療養病床療養病床療養病床療養病床でででで「「「「超重症児超重症児超重症児超重症児（（（（者者者者）」）」）」）」のののの受受受受けけけけ入入入入れれれれ推進推進推進推進

療養病床療養病床療養病床療養病床にににに限限限限りりりり、「、「、「、「15歳歳歳歳をををを超超超超えてえてえてえて障害障害障害障害をををを受受受受けたけたけたけた患者患者患者患者」」」」もももも加加加加えるえるえるえる

超重症児超重症児超重症児超重症児（（（（者者者者））））入院診療加算入院診療加算入院診療加算入院診療加算（（（（１１１１日日日日につきにつきにつきにつき））））

・・・・ ６６６６歳未満歳未満歳未満歳未満のののの場合場合場合場合 800点点点点

・・・・ ６６６６歳以上歳以上歳以上歳以上のののの場合場合場合場合 400点点点点

準超重症児準超重症児準超重症児準超重症児（（（（者者者者））））入院診療加算入院診療加算入院診療加算入院診療加算（（（（１１１１日日日日につきにつきにつきにつき））））

・・・・ ６６６６歳未満歳未満歳未満歳未満のののの場合場合場合場合 200点点点点

・・・・ ６６６６歳以上歳以上歳以上歳以上のののの場合場合場合場合 100点点点点

超重症児超重症児超重症児超重症児（（（（者者者者）＝）＝）＝）＝医学的管理下医学的管理下医学的管理下医学的管理下でないとでないとでないとでないと、、、、呼吸呼吸呼吸呼吸やややや栄養補給栄養補給栄養補給栄養補給がががが困難困難困難困難なななな方方方方

2014/5/9 22

・・・・2015年年年年４４４４月以降月以降月以降月以降、、、、一般病棟一般病棟一般病棟一般病棟（（（（障害者障害者障害者障害者、、、、特殊疾患除特殊疾患除特殊疾患除特殊疾患除くくくく））））でのでのでのでの算定算定算定算定はははは90日以内日以内日以内日以内となるとなるとなるとなる

しかもしかもしかもしかも、、、、療養病棟療養病棟療養病棟療養病棟でででで「「「「在宅復帰在宅復帰在宅復帰在宅復帰のののの実績実績実績実績」」」」をををを評価評価評価評価

在宅復帰機能強化加算（新設）

10点（１日につき）

【【【【施設基準施設基準施設基準施設基準】】】】

①①①①療養病棟入院基本料療養病棟入院基本料療養病棟入院基本料療養病棟入院基本料１１１１をををを届出届出届出届出

②②②②在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率50％％％％以上以上以上以上（（（（１１１１ヵヵヵヵ月以上月以上月以上月以上のののの入院患者入院患者入院患者入院患者にににに限限限限るるるる））））

③③③③退院患者退院患者退院患者退院患者のののの在宅生活在宅生活在宅生活在宅生活がががが１１１１ヵヵヵヵ月以上月以上月以上月以上（（（（医療区分医療区分医療区分医療区分３３３３患者患者患者患者はははは14日以上日以上日以上日以上））））継続継続継続継続

④④④④病床回転率病床回転率病床回転率病床回転率10％％％％以上以上以上以上

→在宅復帰在宅復帰在宅復帰在宅復帰にににに力力力力をををを入入入入れているれているれているれている療養病棟療養病棟療養病棟療養病棟をををを評価評価評価評価する

→将来は、療養病棟入院基本料１の届出要件になる？

2014/5/9 23

療養病床療養病床療養病床療養病床１１１１ 道内道内道内道内１１１１万床万床万床万床

2014/5/9 24

【療養１】札幌立花112床西成49床札幌宮の沢245床札幌緑誠342床札幌田中334床北都28床

【療養２】札幌宮の沢110床

入院④

有床診療所の

入院医療の評価

2014/5/9 25

有床診療所有床診療所有床診療所有床診療所のののの入院基本料入院基本料入院基本料入院基本料をををを引引引引きききき上上上上げげげげ

入院基本料入院基本料入院基本料入院基本料 ３３３３段階段階段階段階（（（（１１１１～～～～３３３３））））からからからから６６６６段階段階段階段階（（（（１１１１～～～～６６６６））））にににに増増増増やすやすやすやす

有床診療所入院基本料有床診療所入院基本料有床診療所入院基本料有床診療所入院基本料１１１１

・14日以内の期間 771点→846点

・15日以上30日以内の期間 601点→657点

・31日以上の期間 511点→557点

【【【【施設基準施設基準施設基準施設基準】】】】 有床診療所入院基本料有床診療所入院基本料有床診療所入院基本料有床診療所入院基本料１１１１～～～～３３３３ 以下の２つ以上に該当

・在宅療養支援診療所であって、過去１年間に訪問診療を実施

・急変時の入院件数が年間６件以上

・夜間看護配置加算１または２を届出

・時間外対応加算１を届出

・看取り実績年間２件以上

・介護保険によるリハビリ、居宅療養管理指導、短期入所療養介護の実施

実績または居宅介護支援事業所がある・・・など

2014/5/9 26

有床診療所有床診療所有床診療所有床診療所もももも「「「「地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケアをををを」」」」担担担担うううう

【【【【施設基準施設基準施設基準施設基準のののの続続続続きききき】】】】

・新規入院患者のうち、他の一般病床からの受入が１割以上

・全麻、脊椎麻酔、硬膜外麻酔（手術実施に限る）の患者数が計30件以上

・医療資源の少ない地域にある

高齢者受高齢者受高齢者受高齢者受けけけけ入入入入れれれれ、、、、看取看取看取看取りりりり、、、、介護介護介護介護サービスサービスサービスサービス、、、、在宅医療在宅医療在宅医療在宅医療をををを評価評価評価評価

地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケアをををを担担担担うううう医療機関医療機関医療機関医療機関のののの１１１１つとしてつとしてつとしてつとして評価評価評価評価

入院基本料入院基本料入院基本料入院基本料にににに包括包括包括包括されたされたされたされた常勤常勤常勤常勤のののの管理栄養士管理栄養士管理栄養士管理栄養士をををを配置配置配置配置しなくてもしなくてもしなくてもしなくても良良良良くなったくなったくなったくなった

→未配置の場合、入院基本料から11点引く

→配置していたら、栄養管理実施加算12点（1日）

2014/5/9 27

⑤

リハビリ

2014/5/9 28

廃用症候群廃用症候群廃用症候群廃用症候群のののの算定算定算定算定をををを厳格化厳格化厳格化厳格化

廃用症候群廃用症候群廃用症候群廃用症候群へのへのへのへのリハビリリハビリリハビリリハビリはははは、、、、脳血管脳血管脳血管脳血管のみのみのみのみ＆＆＆＆引引引引きききき下下下下げげげげ

・・・・リハリハリハリハ料料料料１１１１ 235点点点点→→→→180点点点点

・・・・リハリハリハリハ料料料料２２２２ 190点点点点→→→→146点点点点

・・・・リハリハリハリハ料料料料3 100点点点点→→→→ 77点点点点

廃用症候群廃用症候群廃用症候群廃用症候群のののの対象患者対象患者対象患者対象患者とはとはとはとは・・・・・・・・・・・・

・・・・外科手術外科手術外科手術外科手術or肺炎肺炎肺炎肺炎などのなどのなどのなどの治療時治療時治療時治療時のののの安静安静安静安静でなってしまうでなってしまうでなってしまうでなってしまう

・・・・ＦＩＭＦＩＭＦＩＭＦＩＭ115以下以下以下以下、ＢＩ、ＢＩ、ＢＩ、ＢＩ85以下以下以下以下のののの状態状態状態状態

心大血管心大血管心大血管心大血管、、、、運動器運動器運動器運動器、、、、呼吸器呼吸器呼吸器呼吸器、、、、障害障害障害障害、、、、がんはがんはがんはがんは各区分各区分各区分各区分5点点点点アップアップアップアップ

高高高高いいいい点数点数点数点数だっただっただっただった廃用症候群廃用症候群廃用症候群廃用症候群のののの患者患者患者患者ばかりばかりばかりばかり算定算定算定算定するするするするケースケースケースケースをををを抑制抑制抑制抑制するするするする狙狙狙狙いいいい

2014/5/9 29

維持期維持期維持期維持期リハリハリハリハ 介護保険介護保険介護保険介護保険へのへのへのへの移行移行移行移行をををを推進推進推進推進

要介護者要介護者要介護者要介護者にににに対対対対するするするする維持期維持期維持期維持期のののの脳血管脳血管脳血管脳血管リハリハリハリハ、、、、運動器運動器運動器運動器リハリハリハリハ

・過去１年間に介護保険の通所リハ等の実績がない医療機関は、

９割の点数で算定

・入院患者は、期限を設けずに維持期リハの対象患者（１月に13単位）

・外来患者は、原則として28年３月３１日まで（２年間の延長）

介護保険介護保険介護保険介護保険によるによるによるによるリハビリリハビリリハビリリハビリ移行支援移行支援移行支援移行支援

維持期の脳血管リハ、運動器リハを受けている入院患者以外の要介護者

について、居宅介護支援事業所のケアマネとの連携により、

医療保険から介護保険のリハビリに移行した場合、評価する

（（（（新新新新）））） 介護保険介護保険介護保険介護保険リハビリテーションリハビリテーションリハビリテーションリハビリテーション移行支援料移行支援料移行支援料移行支援料 500点（患者１人に１回限り）

2014/5/9 30

病床病床病床病床のののの機能分化機能分化機能分化機能分化（（（（役割分担役割分担役割分担役割分担））））がががが進進進進められるめられるめられるめられる

2014/5/9 31

７７７７対対対対１１１１、、、、回復期回復期回復期回復期、、、、地域地域地域地域ケアケアケアケア病棟病棟病棟病棟、、、、療養療養療養療養でででで「「「「在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率在宅復帰率」」」」

2014/5/9 32

【【【【７７７７対対対対１１１１入院基本料入院基本料入院基本料入院基本料】】】】 75％％％％

▼自宅▼回復期▼地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）▼療養１（在宅復帰機能強化加算の届出病棟のみ）▼居住系介護施設▼老健（在宅強化型、在宅復帰・在宅療養支援機能加算の届出施設のみ）

【【【【地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケア病棟入院料病棟入院料病棟入院料病棟入院料（（（（入院医療管理料入院医療管理料入院医療管理料入院医療管理料））））１１１１】】】】 70％％％％

▼自宅▼療養１（在宅復帰機能強化加算の届出病棟のみ）▼居住系介護施設▼老健（在宅強化型、在宅復帰・在宅療養支援機能加算の届出施設のみ）▼療養病棟（在宅復帰機能強化加算の届出病棟のみ）への転棟

【【【【回復期回復期回復期回復期リハリハリハリハ病棟入院料病棟入院料病棟入院料病棟入院料１１１１】】】】 70％％％％ 【【【【回復期回復期回復期回復期リハリハリハリハ病棟入院料病棟入院料病棟入院料病棟入院料２２２２】】】】 60％％％％

▼自宅▼居住系介護施設

【【【【療養病棟入院基本料療養病棟入院基本料療養病棟入院基本料療養病棟入院基本料１１１１】】】】 50％（％（％（％（在宅復帰機能強化加算在宅復帰機能強化加算在宅復帰機能強化加算在宅復帰機能強化加算のののの算定要件算定要件算定要件算定要件））））

▼自宅▼居住系介護施設

病院病院病院病院（（（（病棟病棟病棟病棟））））のののの機能機能機能機能もももも、、、、よりよりよりより明確化明確化明確化明確化されるされるされるされる

在宅復帰率導入在宅復帰率導入在宅復帰率導入在宅復帰率導入でででで退院先退院先退院先退院先がががが明確化明確化明確化明確化

2014/5/9 33

⑥

主治医（かかりつけ医）

を評価

2014/5/9 34

「「「「地域包括診療料地域包括診療料地域包括診療料地域包括診療料」」」」をををを新設新設新設新設

(新) 地域包括診療料 1,503点（月１回） 包括

【【【【算定対象算定対象算定対象算定対象】】】】 診療所＆200床未満の病院

高血圧症高血圧症高血圧症高血圧症、、、、糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病、、、、脂質異常症脂質異常症脂質異常症脂質異常症、、、、認知症認知症認知症認知症のうち、

２２２２つつつつ以上以上以上以上（疑いは除く）

・一元的な服薬指導、健康管理、介護保険対応、在宅医療などに対応

・７剤投与の減算対象外とする

・院内処方が原則。院外処方の場合、24時間対応薬局とする

・中小病院にも、かかりつけ医機能

（新）地域包括診療加算 20点 出来高

【【【【算定対象算定対象算定対象算定対象】】】】 診療所のみ

2014/5/9 35

診療所診療所診療所診療所・・・・中小病院中小病院中小病院中小病院がががが主治医主治医主治医主治医、、、、大病院大病院大病院大病院はははは外来縮小外来縮小外来縮小外来縮小

2014/5/9 36

⑦

強化型の

在支診・在支病

を充実

2014/5/9 37

機能強化型機能強化型機能強化型機能強化型→→→→実績要件厳実績要件厳実績要件厳実績要件厳しくしくしくしく

機能強化型機能強化型機能強化型機能強化型（（（（医師医師医師医師３３３３人以上人以上人以上人以上））））在支診在支診在支診在支診・・・・在支病在支病在支病在支病のののの実績要件実績要件実績要件実績要件

（過去1年間）

・・・・緊急往診緊急往診緊急往診緊急往診 ５５５５件件件件→→→→10件件件件 ・・・・看取看取看取看取りりりり ２２２２件件件件→→→→４４４４件件件件

複数複数複数複数のののの医療機関医療機関医療機関医療機関がががが連携連携連携連携のののの場合場合場合場合 （連携医療機関１施設あたり）

・・・・緊急往診緊急往診緊急往診緊急往診 ４４４４件以上件以上件以上件以上 ・・・・看取看取看取看取りりりり ２２２２件以上件以上件以上件以上

機能強化型以外機能強化型以外機能強化型以外機能強化型以外のののの在支診在支診在支診在支診・・・・在支病在支病在支病在支病もももも評価評価評価評価

在宅療養実績加算在宅療養実績加算在宅療養実績加算在宅療養実績加算をををを新設新設新設新設

緊急往診10件、看取り4件の実績を求める→緊急、夜間、深夜の往診 75点

→ターミナルケア750点

2014/5/9 38

機能強化型機能強化型機能強化型機能強化型はまだまだはまだまだはまだまだはまだまだ少少少少ないないないない

●在宅療養支援診療所

【機能強化型】 手稲家庭医療クリニック 道内８施設（札幌市２施設）

【連携強化型】 まえだ森林クリニック 道内88施設（札幌市42施設）

【従来型】 星置駅前内科医院、ほしおき整形外科、おのでら内科クリニック、秋野内科医院、おちあい内科・消化器内科医院、かわばた内科クリニック、わたなべクリニック、富丘まごころ内科クリニック、わだ内科外科クリニック、手稲山クリニック、生涯医療クリニックさっぽろ 道内251施設（札幌市109施設）

●在宅療養支援病院

【機能強化型】 ー 道内５施設（札幌市１施設）

【連携強化型】 札幌秀友会病院 道内18施設（札幌市８施設）

【従来型】 ― 道内29施設（札幌市11施設）

2014/5/9 39

在宅療養後方支援病院在宅療養後方支援病院在宅療養後方支援病院在宅療養後方支援病院をををを新設新設新設新設 200床以上床以上床以上床以上もももも在宅在宅在宅在宅をををを

在宅療養後方支援病院在宅療養後方支援病院在宅療養後方支援病院在宅療養後方支援病院とはとはとはとは

・・・・在宅患者在宅患者在宅患者在宅患者のののの緊急時緊急時緊急時緊急時にににに入院入院入院入院受受受受けけけけ入入入入れするれするれするれする病院病院病院病院（（（（200床以上床以上床以上床以上））））をををを評価評価評価評価

・・・・連携型連携型連携型連携型在支診在支診在支診在支診・・・・在支病在支病在支病在支病とととと連携連携連携連携 （３ヶ月ごとに情報交換）

→→→→在宅患者在宅患者在宅患者在宅患者緊緊緊緊急入院診療加算急入院診療加算急入院診療加算急入院診療加算（（（（入院入院入院入院初初初初日日日日））））2,500点点点点（（（（500床以上床以上床以上床以上はははは15歳未満歳未満歳未満歳未満のののの人工呼吸患者人工呼吸患者人工呼吸患者人工呼吸患者、、、、神神神神経難病患者経難病患者経難病患者経難病患者などのみなどのみなどのみなどのみ算定算定算定算定））））

・・・・在宅在宅在宅在宅にににに取取取取りりりり組組組組むむむむ医療機医療機医療機医療機関関関関とととと連携連携連携連携しししし、、、、在宅医療在宅医療在宅医療在宅医療をををを行行行行ったったったった場合場合場合場合

→→→→在宅患者在宅患者在宅患者在宅患者共同共同共同共同診療料診療料診療料診療料１１１１

200床以上床以上床以上床以上のののの大大大大きなきなきなきな病院病院病院病院であってもであってもであってもであっても、、、、在宅患者在宅患者在宅患者在宅患者がががが容容容容体急変体急変体急変体急変しししし

たたたた際際際際のののの入院受入院受入院受入院受けけけけ入入入入れやれやれやれや、、、、診療所診療所診療所診療所ななななどどどどとととと連携連携連携連携したしたしたした在宅医療在宅医療在宅医療在宅医療のののの展展展展開開開開をををを評価評価評価評価するするするする

2014/5/9 40

訪問診療料訪問診療料訪問診療料訪問診療料のののの要件要件要件要件がががが厳格化厳格化厳格化厳格化されたされたされたされた

訪問訪問訪問訪問診療料診療料診療料診療料のののの要件要件要件要件をををを厳格厳格厳格厳格化化化化、、、、同同同同一一一一建物建物建物建物ににににおおおおけるけるけるける評価評価評価評価をををを引引引引きききき下下下下げげげげるるるる

・訪問診療料１（同一建物以外） ８３０点→８３３点

・訪問診療料２（特定施設等） ４００点→２０３点

・訪問診療料２（上記以外の同一建物） ２００点→１０３点

[算定要件算定要件算定要件算定要件]

・訪問診療を行うことについて、患者の同意を得ること

・訪問診療が必要な理由を記載すること

・同一建物の複数訪問であっても、下記の患者は、患者数にカウントしない

①往診を実施した患者②末期の悪性腫瘍の患者と診断された後、訪問診療を行い始めた日から60日以内の間③死亡日からさかのぼって30日以内の患者

・特定施設、グループホーム等において、同一建物で同一日に算定する患者のカウントは、医療機関単位でなく医師単位（ただし、医師3人までに限る）とする

2014/5/9 41

在宅医療在宅医療在宅医療在宅医療におけるにおけるにおけるにおける不適切事例不適切事例不適切事例不適切事例

保険医療機関保険医療機関保険医療機関保険医療機関がががが経済的誘引経済的誘引経済的誘引経済的誘引によってによってによってによって、、、、

患者紹介患者紹介患者紹介患者紹介をををを受受受受けることをけることをけることをけることを禁止禁止禁止禁止するするするする

●高齢者用施設の新設にあたり、特定の医師に入所者を優先的に紹介することの見返りとして、診療報酬の２０％のキックバックを要求している

→診療の独占契約、患者のフリーアクセスの制限

●診療所開設者が、親族が経営する高齢者用施設の入居者300名のみを対象に訪問診療を実施（１日当たり訪問患者数３７人、１人当たり平均訪問診療時間5～10分、１ヵ月当たり訪問診療回数１人４～５回）

→過剰診療の可能性

2014/5/9 42

⑧

訪問看護

在宅歯科・薬剤

2014/5/9 43

機能強化型訪問看護機能強化型訪問看護機能強化型訪問看護機能強化型訪問看護ステーションステーションステーションステーションをををを評価評価評価評価

機能強化機能強化機能強化機能強化型訪問看型訪問看型訪問看型訪問看護管理療養護管理療養護管理療養護管理療養費費費費１１１１ 12300円円円円 （毎月の初日訪問時）

①常勤看護職員７人以上（サテライト配置の看護職員も含む）

②24時間対応体制加算を届出

③訪問看護ターミナルケア療養費またはターミナルケア加算の算定数が年に計20回以上

④末期がんや難病などの利用者が月に10人以上

⑤訪問看護と居宅介護支援の事業所が同一敷地内に設置

⑥訪問看護の介護サービス計画が必要な利用者のうち、この居宅介護支援事業所で作成されている者が一定程度以上

⑦地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修を実施していることが望ましい

→→→→24時間対応時間対応時間対応時間対応、、、、ターミナルケアターミナルケアターミナルケアターミナルケア、、、、重度重度重度重度、、、、居宅介護支援居宅介護支援居宅介護支援居宅介護支援のののの設置設置設置設置をををを求求求求めるめるめるめる

→→→→訪問看護訪問看護訪問看護訪問看護ステーションステーションステーションステーションのののの大規模化大規模化大規模化大規模化がががが進進進進むかむかむかむか？？？？

2014/5/9 44

在宅歯科医療在宅歯科医療在宅歯科医療在宅歯科医療をををを推進推進推進推進

・・・・訪問歯科診療訪問歯科診療訪問歯科診療訪問歯科診療をををを実施実施実施実施しているしているしているしている歯科診療所歯科診療所歯科診療所歯科診療所をををを評価評価評価評価

(新新新新) 在宅在宅在宅在宅かかりつけかかりつけかかりつけかかりつけ歯科診療所加算歯科診療所加算歯科診療所加算歯科診療所加算 100点点点点

・・・・在支診在支診在支診在支診＆＆＆＆在支病在支病在支病在支病のののの医師医師医師医師がががが訪問診療訪問診療訪問診療訪問診療したしたしたした栄栄栄栄養障害養障害養障害養障害をををを有有有有するするするする患患患患者者者者へへへへ、、、、訪問歯科診療訪問歯科診療訪問歯科診療訪問歯科診療がががが必要必要必要必要とととと判断判断判断判断しししし、、、、在宅療養支援歯科診在宅療養支援歯科診在宅療養支援歯科診在宅療養支援歯科診療所療所療所療所へへへへ情報情報情報情報提供提供提供提供するするするするこここことをとをとをとを評価評価評価評価

(新新新新) 歯科医療機関連携加算歯科医療機関連携加算歯科医療機関連携加算歯科医療機関連携加算 100点点点点

・歯科訪問診療が20分未満であった場合の歯科訪問診療の評価体系を見直すとともに、同一建物において同一日に複数

の患者に対して歯科訪問診療を行った場合等について、歯科訪問診療料の適正化を行う

2014/5/9 45

薬局薬局薬局薬局、、、、薬剤師薬剤師薬剤師薬剤師もどんどんもどんどんもどんどんもどんどん在宅在宅在宅在宅へへへへ

24時間時間時間時間調調調調剤剤剤剤＆＆＆＆在宅在宅在宅在宅業務業務業務業務体制体制体制体制をををを整備整備整備整備するためするためするためするため、、、、

基準調基準調基準調基準調剤加算剤加算剤加算剤加算のののの評価評価評価評価をををを見直見直見直見直すすすす

・基準調剤加算１（近隣の保険薬局と連携して整備）10点→12点

・基準調剤加算２（自局単独で整備）30点→36点

→加算２施設基準 在宅業務の実績、在宅患者への調剤などに必要な

体制整備、在支診、訪問看護ＳＴ、ケアマネとの連携

在宅患者訪問薬剤管在宅患者訪問薬剤管在宅患者訪問薬剤管在宅患者訪問薬剤管理理理理指導指導指導指導のののの算定要件算定要件算定要件算定要件がががが変変変変更更更更

・診療報酬と調剤報酬の算定要件を揃える

・患者１人につき月４回（がん末期患者、中心静脈栄養法患者は、週２回

かつ月８回）

・薬剤師１人につき１日に５回に限り算定

同一建物居住者以外の評価を引き上げ 550点→650点

同一建物居住者の評価を引き下げ 385点→300点

2014/5/9 46

在宅医療在宅医療在宅医療在宅医療のののの「「「「質質質質」」」」とととと「「「「量量量量」」」」をををを整備整備整備整備するするするする

2014/5/9 47

道内の在支診・在支病の届出→333診療所、50病院 機能強化型→96診療所、23病院

道内の在宅死亡率8.8％（全国12.8％） 往診や訪問診療等の実施35.9％（全国40.3％）

26年度診療報酬改定年度診療報酬改定年度診療報酬改定年度診療報酬改定 医療界医療界医療界医療界のののの声声声声①①①①

日本医師会 横倉義武会長

「７対１見直しに伴う急性期後の受け皿づくり整備のため、かかりつけ医機能、有床診療所、在宅医療への手当など、地地地地域域域域密着密着密着密着のののの医療提供医療提供医療提供医療提供にににに対対対対するするするする適切適切適切適切なななな評価評価評価評価がなされ、少ない財源の中でもメリハリの利いた改定」

日本医師会 鈴木邦彦常任理事

「地域の中小病院、診療所への評価の充実が行われ、地域地域地域地域包括包括包括包括ケアケアケアケアシシシシスススステムテムテムテムのののの確確確確立立立立にににに向向向向けてけてけてけて意義意義意義意義のあるのあるのあるのある改定」

日本医師会 中川俊男副会長

「新設された地域包括診療料地域包括診療料地域包括診療料地域包括診療料は、外来の包括化を容認したわけではなく、かかりつけかかりつけかかりつけかかりつけ医医医医のののの評価評価評価評価へのへのへのへの道道道道筋筋筋筋をつけたもの」

2014/5/9 48

26年度診療報酬改定年度診療報酬改定年度診療報酬改定年度診療報酬改定 医療界医療界医療界医療界のののの声声声声②②②②

全日本病院協会 猪口雄二副会長

「地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケア病棟病棟病棟病棟がががが機能出機能出機能出機能出来来来来るかるかるかるかが大きな課題」

日本医療法人協会 加納繁照会長代行

「７対１から外れる病院は、病院病院病院病院のののの存亡存亡存亡存亡をかけたをかけたをかけたをかけた対応対応対応対応が必要」

回復期リハビリテーション病棟協会 石川誠常任理事

「回復期に配配配配慮慮慮慮されたされたされたされた改定」

日本慢性期医療協会 武久洋三会長

「慢性期医療にとって、大変大変大変大変厳厳厳厳しいしいしいしい改定」

2014/5/9 49

26年度診療報酬年度診療報酬年度診療報酬年度診療報酬のののの改定率改定率改定率改定率 実質実質実質実質1.26％％％％マイナスマイナスマイナスマイナス

2014/5/9

消費税対応分消費税対応分消費税対応分消費税対応分をををを引引引引くとくとくとくと、、、、全体全体全体全体でででで5,200億円億円億円億円マイナスマイナスマイナスマイナス改定改定改定改定 6年振年振年振年振りりりり

医科医科医科医科400億円億円億円億円プラスプラスプラスプラス。。。。しかししかししかししかし、、、、全医療機関全医療機関全医療機関全医療機関にににに等等等等しくしくしくしく配分配分配分配分されないされないされないされない

50

国国国国がががが描描描描くくくく医療医療医療医療をををを提供提供提供提供できなければできなければできなければできなければ、、、、収入収入収入収入はははは落落落落ちるちるちるちる。。。。成果重視成果重視成果重視成果重視

●診療報酬本体診療報酬本体診療報酬本体診療報酬本体 0.73% 3,000億円 0.63% 2,600億円

医科医科医科医科 0.82% 2,600億円 0.71% 2,200億円

歯科歯科歯科歯科 0.99% 300億円 0.87% 200億円

調剤調剤調剤調剤 0.22% 200億円 0.18% 100億円

●薬価等薬価等薬価等薬価等 ▲0.63% ▲2,600億円 0.73% 3,000億円

薬価薬価薬価薬価 ▲0.58% ▲2,400億円 0.64% 2,600億円

材料価格材料価格材料価格材料価格 ▲0.05% ▲200億円 0.09% 400億円

0.10% 400億円 1.36% 5,600億円●診療報酬本体診療報酬本体診療報酬本体診療報酬本体＋＋＋＋薬価薬価薬価薬価

改定率うち

消費税対応分

今後の動向

2014/5/9 51

病床機能情報病床機能情報病床機能情報病床機能情報のののの報告制度報告制度報告制度報告制度 26年秋年秋年秋年秋スタートスタートスタートスタート

高度急性期高度急性期高度急性期高度急性期 ・急性期患者の状態の早期安定化へ、診療密度の高い医療を提供

急性期急性期急性期急性期 ・急性期患者に対し、状態の安定化に向け、医療を提供

回復期回復期回復期回復期・急性期を経過した患者への在宅復帰に向け、医療やリハを提供

・特に、急性期を経過した脳血管疾患や大腿骨頸部骨折などの患者に対し、

ＡＤＬ向上や在宅復帰を目的としたリハを集中的に提供

慢性期慢性期慢性期慢性期・長期にわたって療養が必要な患者を入院させる

・長期にわたって療養が必要な重度の障害者（重度意識障害者を含む）、筋

ジストロフィー、難病患者を入院させる

2014/5/9 52

・病院は、上記のうち、１つを選択しなければならない

・この情報を元に、都道府県が「地域医療ビジョン」を策定する

・都道府県が権限を持ち、病床の「需要と供給」を調整していく

国国国国はははは病床病床病床病床をををを大大大大きくきくきくきく再編再編再編再編するようするようするようするよう、、、、誘導誘導誘導誘導をををを図図図図るるるる

現在現在現在現在のののの病床病床病床病床 ２０２５２０２５２０２５２０２５年年年年のののの病床病床病床病床

７７７７対対対対１１１１ ３３３３６６６６万床万床万床万床高度急性期高度急性期高度急性期高度急性期１１１１８８８８万床万床万床万床

10101010対対対対１１１１ ２１２１２１２１万床万床万床万床一般急性期一般急性期一般急性期一般急性期３３３３５５５５万床万床万床万床

13131313対対対対１１１１ 2.72.72.72.7万床万床万床万床 ⇒亜亜亜亜急性期急性期急性期急性期ななななどどどど２２２２６６６６万床万床万床万床

15151515対対対対１１１１ 5.45.45.45.4万床万床万床万床長期療養長期療養長期療養長期療養２２２２８８８８万床万床万床万床

療養病床療養病床療養病床療養病床 ２２２２２２２２万床万床万床万床 在宅在宅在宅在宅、、、、外外外外来来来来

2014/5/9 53

そのそのそのその結果結果結果結果、、、、医療機関医療機関医療機関医療機関のののの役割分担役割分担役割分担役割分担がががが進進進進むむむむ？？？？

高度急性期高度急性期高度急性期高度急性期→→→→大学病院大学病院大学病院大学病院、、、、重症救急患者重症救急患者重症救急患者重症救急患者とととと専専専専門門門門医療医療医療医療

急性期急性期急性期急性期→→→→地域地域地域地域ののののセセセセンターンターンターンター病院病院病院病院、、、、専専専専門門門門病院病院病院病院

地域包括地域包括地域包括地域包括ケアケアケアケア→→→→急性期後急性期後急性期後急性期後、、、、在宅在宅在宅在宅、、、、施施施施設設設設をををを支支支支ええええるるるる

回復期回復期回復期回復期→→→→集集集集中的中的中的中的ななななリハビリリハビリリハビリリハビリでででで在宅復帰在宅復帰在宅復帰在宅復帰

療養療養療養療養→→→→在宅復帰在宅復帰在宅復帰在宅復帰もももも求求求求められめられめられめられ、、、、在宅在宅在宅在宅やややや施施施施設設設設のののの後方支援後方支援後方支援後方支援

有床診療所有床診療所有床診療所有床診療所→→→→入院入院入院入院、、、、外来外来外来外来、、、、在宅在宅在宅在宅、、、、介護介護介護介護をををを担担担担うううう

無無無無床診療所床診療所床診療所床診療所→→→→かかりつけかかりつけかかりつけかかりつけ医機能医機能医機能医機能、、、、在宅推進在宅推進在宅推進在宅推進

→→→→地域地域地域地域のののの需需需需要要要要とととと供給供給供給供給をををを踏踏踏踏ままままええええたたたた経経経経営展開営展開営展開営展開

2014/5/9 54

医療医療医療医療・・・・介護介護介護介護総総総総合合合合法案法案法案法案 2017年度年度年度年度までにまでにまでにまでに制度改制度改制度改制度改革革革革

改革内容 法案提出 実施時期（めど）

病床機能を都道府県に報告

地域医療ビジョンの策定

70～74歳の窓口負担 1割→2割へ 不要 2014年4月以降、順次

高額療養費制度上限額を、高所得者は引き上げ、

低所得者は引き下げ

紹介状のない患者 定額の自己負担を導入

国保の運営 市町村から都道府県へ移管

保険料算定に総報酬割 健保組合の保険料を引き上げ

保険料負担高所得者の負担を重く、低所得者

は軽く

給付対象 要支援者を外す

自己負担 高所得者の自己負担を引き上げ

特養の利用制限 要介護度3、4、5に限定

保険料負担 低所得者の負担を軽くする

2017年度までに順次

2017年度までに順次

2015年度

医療制度

医療保険

介護

2015年度

2014年度

2014年度

地域医療提供体制

2014/5/9 55

さらにさらにさらにさらに、、、、さまさまさまさまざざざざまなまなまなまな改改改改正正正正がががが行行行行わわわわれていくれていくれていくれていく

2014/5/9 56

診療報酬診療報酬診療報酬診療報酬はははは「「「「包括化包括化包括化包括化」」」」がががが進進進進むむむむ？？？？

①リハビリが包括化された

→地域包括ケア病棟で実施

②データ提出加算の算定対象が全病棟に

→7対1と地域包括ケア病棟は義務化

→診療データに基づく改定

→病床機能報告制度を含め、都道府県による病床再編が進む

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国が描く

医療と介護の

未来図とは

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国国国国はははは「「「「社会社会社会社会医療医療医療医療・・・・税一体税一体税一体税一体改改改改革革革革」」」」をををを推推推推しししし進進進進めているめているめているめている

・少子高齢化 （高齢者が増え、人口が減る）

・雇用環境 （非正規労働の割合が高まる）

・家族のあり方 （核家族化、独居世帯の増加）

・経済成長 （実質経済成長率0.9％）

社会保障ニーズは増え、財政が厳しい

医療費の増加を抑制する

施設から在宅 医療から介護

地域包括ケアシステムの整備

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医療・看護・介護・リハビリ→医療と介護の専門職が提供

保健・予防→保健師、地域包括ケア支援センターが奮闘

生活支援生活支援生活支援生活支援・・・・福祉福祉福祉福祉サービスサービスサービスサービス→市町村支援でＮＰＯ、ボランティア、住民が支える

すまいとすまいすまいとすまいすまいとすまいすまいとすまい方方方方→行政、民間が整備、住民が助け合って住む

本人本人本人本人・・・・家族家族家族家族のののの選択選択選択選択とととと心構心構心構心構ええええ→どう啓発していくか？

生活生活生活生活支援支援支援支援、、、、すまいすまいすまいすまい、、、、本本本本人人人人のののの心構心構心構心構ええええをどうするかをどうするかをどうするかをどうするか

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地域包括ケア研究会報告書