Servicio de Bienestar Fecha de Ingreso - Nivel Central SOLICITUD DE BENEFICIOS IDENTIFICACION DEL AFILIADO RUT Nº : Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Comuna Región Provincia Teléfono Particular irección Laboral SANTIGO SANTIAGO 3904325 Provincia Región Teléfono e-mail BENEFICIOS MEDICO QUE SOLICITA Nº DOCTOS NOMBRE DEL EVENTO Nº DOCTOS NOMBRE DEL EVENTO Adquisición de anteojos Hospitalización Aparatos ortopédicos Implantes Atención anestesista Insumos Atención de arsenalera Interconsulta Atención de urgencia Intervención Quirúrgica Atención obstétrica Junta médica Atención odontológica Marcapasos Audífonos Medicamentos Consul. Pers. paramédico Medicamentos Permanentes Consulta Médica Prim. Aux. y enfermería Exám. Méd. Especiliz. Toma de muestras domic. Exámenes de laboratorio Traslado de enfermos Exámenes de Raxos X Trat. Méd. Especializ. Histopatología Tratamiento paramédico SUBSIDIOS : Nº DOCTOS NOMBRE DEL EVENTO Nº DOCTOS NOMBRE DEL EVENTO Ayuda médica enfermedad Catastrófica Fallecimiento carga familiar Beca de estudio Fallecimiento Afiliado Catástrofes Matrimonio Educación Nacimiento FIRMA AFILIADO (A) FECHA RECEPCION EN REGION O PROV. NOMBRE Y FIRMA CORDINADOR BIENESTAR O ENCARGADO AYUDA POR FALLECIMIENTO DEL AFILIADO Nombre del solicitante R.U.T. TELEFONO VER INSTRUCCIONES AL DORSO Domicilio Particular (calle, Nº, Depto., Villa o Población). Domicilio particular (calle, Nº, depto., villa, provincia y región) Al solicitar los beneficios el afiliado debe presentar esta solicitud con firma en original
SOLICITUD DE BENEFICIOSServicio de BienestarFecha de Ingreso -
Nivel CentralSOLICITUD DE BENEFICIOSIDENTIFICACION DEL AFILIADORUT
N :Apellido PaternoApellido MaternoNombresDomicilio Particular
(calle, N, Depto., Villa o Poblacin).ComunaReginProvinciaTelfono
ParticularDireccin Laboral
:SANTIGOSANTIAGO3904325ProvinciaReginTelfonoe-mailBENEFICIOS MEDICO
QUE SOLICITAN DOCTOSNOMBRE DEL EVENTON DOCTOSNOMBRE DEL
EVENTOAdquisicin de anteojosHospitalizacinAparatos
ortopdicosImplantesAtencin anestesistaInsumosAtencin de
arsenaleraInterconsultaAtencin de urgenciaIntervencin
QuirrgicaAtencin obsttricaJunta mdicaAtencin
odontolgicaMarcapasosAudfonosMedicamentosConsul. Pers.
paramdicoMedicamentos PermanentesConsulta MdicaPrim. Aux. y
enfermeraExm. Md. Especiliz.Toma de muestras domic.Exmenes de
laboratorioTraslado de enfermosExmenes de Raxos XTrat. Md.
Especializ.HistopatologaTratamiento paramdicoSUBSIDIOS :N
DOCTOSNOMBRE DEL EVENTON DOCTOSNOMBRE DEL EVENTOAyuda mdica
enfermedad CatastrficaFallecimiento carga familiarBeca de
estudioFallecimiento
AfiliadoCatstrofesMatrimonioEducacinNacimientoFIRMA AFILIADO
(A)FECHA RECEPCION EN REGION O PROV.NOMBRE Y FIRMA CORDINADOR
BIENESTARO ENCARGADOAYUDA POR FALLECIMIENTO DEL AFILIADONombre del
solicitanteDomicilio particular (calle, N, depto., villa, provincia
y regin)R.U.T.TELEFONOAl solicitar los beneficios el afiliado debe
presentar esta solicitud con firma en originalVER INSTRUCCIONES AL
DORSOINSTRUCCIONESREQUISITOS1.-Este es el UNICO formulario que se
debe llenar, en forma completa y clara2.-Fotocopia de la ltima
liquidacin de sueldos (verificar que el descuento del aporte se
haya efectuado)3.-Se debe adjuntar la documentacin original :
bonos, boletas, programas mdicos, recetas,certificados;(matrimonio,
nacimiento, matrcula, defuncin).-4.-La documentacin debe ser
legible y no deben presentar enmendaduras5.-Una vez cumplido con lo
anterior, deben entregar a Coordinador(a) del Bienestarque deber
colocar la fecha de recepcin y firmar la solicitudPara evitar
demora en el cculo y que no sean rechazados1.-No cumplir con los 5
puntos sealdos anteriormente2.-La Receta Mdica sin fecha y nombre
del paciente3.-La fecha de las boletas de compra de medicamentos
debe ser igual o posterior a la fecha de la receta.4.-Las boletas
de farmacias locales debern detallar al dorso los medicamentos
compradosy ser debidamente timbrados5.-Adjuntar las boletas de
compra de medicamentos en la receta mdica que
corresponde.-6.-Indicar el cambio del medicamentos prescrito por el
profesional (la farmacia debe sealar)7.-No presentar documentacin
vencida (desde la fecha de emisin son 8 meses )8.-Boletas o
comprobantes de recaudacin debe traer el detalle de la prestacion o
servicio ( cdigo o nombre)9.-No presentar documentacin con costo
cero10.-Las fotocopias que se aceptan son cuando; Coordinador (a)
coteje con el originala.-Receta es de medicamentos retenidos con
timbre de la farmacia receta retenidab.-Receta medicamentos
permanentes, debe venir con la firma coordinador(a) y
fechac.-Certifcado de estudio o matrcula con la firma coordinador
(a) y fechad.-Cuando se presentan a un seguro de vida, la fotocopia
debe venir con el timbre en original de esacompaa de
seguro.-11.-Receta-medicamentos permanetes debe venir adjunto un
certicado del mdico tratante con el diagnstico( duracin mximo dos
aos ).-
