의료소통의 다양성

신 석 균

국민건강보험 일산병원 내과

2015년 추계 한국의료질향상학회

의료 커뮤니케이션의 개념과 중요성

• 의료와 관련된 다양한 유형의 의사소통 행위를 포괄하는 집합적 개념이자 인간 커뮤니케이션의 하위 개념

• 의료커뮤니케이션의 등장 배경과 결과

- 기존의 권위적 의료 관행에 대한 의료계의 반성

- 환자 중심 의료에서 커뮤니케이션의 핵심역할 인식

- 의대 내 커뮤니케이션 교육 도입 및 국가고시 반영

• 환자를 의료 독립성과 자율성을 지닌 존재로 보는 의료인의 가치관과 태도가 언어적, 비언어적 커뮤니케이션에 그대로 반영 (The 만나다, 2013)

증례 1.

• 68세된 여환

• 주소: 2개월간 하지부종

1주일 우측상복부 불편감

• 진찰소견: 혈압/맥박/체온-정상

양쪽 하지 부종++/++

• 과거력: 고혈압 5년, 당뇨(-), 간염(?)

• 처방: CBC, SMA, U/A,

ABD U/S(복부초음파)

• 검사결과

Hb 12.2 g/dl

Na/K/Cl/t-CO2 143/4.2/109/24.5 mmole/L

BUN/Cr 8.2/0.57 mg/dl

T. Bilirubin 1.2 mg/dl, OT/PT 34/38 IU/L

Ca/P 8.5/3.2 mg/dl

HbA1c 5.2%

U/A-protein(-), blood(-)

의사: 혈액 검사와 소변 검사가 다 정상입니다. 환자: 감사합니다.(~그리고 진료실에서 나갔다) 1주일후 환자 아들이 찾아와 오진했다고 불평함. 초음파는?

환자: 암을 걱정했다가 혈액검사가 정상이라는 말=암이 아니다. 의사: 진료시간이 급하고, 초음파 확인을 미처 못한 것임.

증례 2

• 저마그네슘혈증

• 의사처방:

-4년차: 마그네슘 4그람 주라고 지시함.

-1년차: 마그네슘 4개 주라고 오더함-간호사

마그네슘을 환자에게 정주 후 환자는 호전되지 않았음.

CPR을 15분 시행 후 신장내과 선생님들의 결정에 따라 응급혈액투석 시행 후 호전됨

증례 3. • 수술 중 사망사건 발생-안타까운 일

• SBS 사회부 기자전화-방문 및 설명 요청

• 병원경영진에 보고

- 기자들은 뭔가를 나쁜 쪽으로만 본다.

- 절대로 병원에 도움되지 않는다.

- 데스크가 시키는 데로 한다.

- 결국 만나는 것을 거부함.

• 다음날 SBS 뉴스 골든타임에 병원이름이 공개되었음-대망신!

• 의료진과 기자(방송)간 소통의 부재.

증례 4.

• 000대학 병원 개원 • 개원 후 6개월내에 개축에 들어감. - 내시경실 출.입구 확장공사 - 00 진료과 복도 확장 공사 - 2층 통로 축소 및 여유 공간 공사… • 개축설계도: 병원장이 주도 - 시설이나 공간 배치를 결정해 줄 데이터 부족 - 개인적 경험과 취향에 따라 결정. - 외과계 병원장은 내과계 사정에 무지(?), 혹은 무시 • 병원과 데이터 간 의료소통의 부재

의료소통 다양성의 원인

• 의료기관내 직종의 다양성-약 72종

• 의료서비스 방법의 다양성

-수술, 시술, 마취, 약물치료, 물리치료, 심리치료.. 등

• 의료지식의 공용화-인터넷 등

• 의료 요구의 다양화-치료, 관리, 보존 등

• 의료 결과에 대한 만족도 차이

• 의료 홍보의 다양화

• 의료의 세분화 및 전문화

• 의료 재료의 변화 및 다양화

환자와 보호자가 변하고 있다.

• 내원 전 인터넷 서치를 한다.

- 질환에 관한 내용

- 전문의 (출신학교, 졸업년도, 전문분야, 댓글 등)

- 시행할 검사나 복용할 약제 등

- 진료비도 추측.

• 병원직원(의사, 간호사, 행정직원 들) 변화하지 않고 있다.

- 인터넷을 믿어세요?

- 인터넷에서 병원을 어떻게 말하고 있는 지 모른다.

• 인터넷과의 소통부재

의료 조직 커뮤니케이션의 현실

• 의료 커뮤니케이션: 의사/간호사/의료기사/환자/보호자 사이

• 서비스 커뮤니케이션: 원무팀 직원/환자/보호자 사이

• 홍보 커뮤니케이션: 환자/지역사회/언론 사이

• 조직 내부 커뮤니케이션: 의료기관의 구성원들 (박용익 2006).

• 대형병원 25곳의 간호사 472명을 대상 설문조사를 한 이은희(2013)의 연구

- 의사와의 갈등은 비교적 낮은 빈도에 비해 심각성은 가장 높다.

- 심각한 경우는 의사끼리 서로 업무와 책임을 전가해 간호사 업무 가중

의사가 간호사를 부하직원 다루듯이 대할 때,

간호사가 보고한 환자의 상황에 대해 의사가 무시할

-병원을 그만두고 싶을 정도다.

• 간호사의 직무 만족도에 관한 한 연구(이향련 외 2009)

- 직무 스트레스 요인은 ‘의사와의 관계’, ‘근무표’, ‘업무관련’

Doctor- Patient Communication 환자 만족도에 영향

-환자와 효과적인 소통을 하는 의사들은 긍정적 환자 – 의사 관계를 형성하고, 환자의 진료만족도

에 긍정적 영향

(Weinberger M, Greene JY, Mamlin JJ. “The impact of clinical encounter events on patient and physician satisfaction.” Social Science Med E. 1981)

-의사-환자 간 커뮤니케이션이 환자의 만족도 및 환자유지에 영향

(Gordon, Baker, and Levinson. “ Physician- patient Communication in managed care.” Western Journal of Mdeicine. 1995)

환자 재방문 및 경제적 효과

-환자 중심형 커뮤니케이션 스타일은 환자의 재방문의도에 긍정적 영향을 미침 (유재웅, 김찬아, 최명일, 한국광고홍보학회, 2010)

-신환 유치비용은 기존환자 유지의 5배 이상

(Luecke, Rosselli, and Moss. “Economic Ramifications of Client Dissatisfaction.” Group Practice Journal, 1991)

환자의 진료 수용도 향상 및 의료소송 위험 감소

-미국에서 의료과실 소송 기록을 분석한 결과에 따르면 70%가 환자-의사 간 의사소통의 문제로 발생(Beckman, H. B., Markakis, K. M., Suchma, A. L., and Frankel, R. M. “The Doctor-Patient Relationship and Malpractice.” Archives of Internal Medicine, 1994)

-환자의 진료 순응도 상승요인

-의사의 솔직하고 공감 어린 태도 및 진단결과와 치료방법 등에 관한 명료 하고 쉬운 설명

(Eraker SA, Kirscht JP, Becker MH. “Understanding and improving patient compliance.” Ann Intern Med. 1984)

-의사와의 효과적 소통 : 치료계획에 대한 수용도 상승

(Bertakis, Roter, and Putnam. “The Relationship of Physician Medical Interview Style to Patient Satisfaction.” Journal of Family Practice. 1991)

(3) 구성원을 대상으로 한 커뮤니케이션 (재)교육의 필요성

• 의료 커뮤니케이션의 전체 영역을 놓고 볼

• 때, 환자와의 커뮤니케이션이 전부는 아니고 모든 직간접적인 의료인력 간의 커뮤니케이션도 못지 않게

• 중요함을 각인시키고 그에 맞게 활동 영역과 상황별로 구체적인 지침을 만들어 교육시킬 필요가 있다. 지

• 금까지 구성원들이 익숙하게 길들여져온 관행과 관습이 만약 일방적, 권위적, 비인격적이라는 것이 드러

• 난다면, 이로부터 의료업무의 효율성과 만족도를 기대할 수 없고, 이는 결국 환자들이 보다 나은 의료 서

• 비스를 제공받을 기반이 마련되어 있지 않은 것이다. 그런 한에 있어서 의료 조직 내부 커뮤니케이션은

• 인간 중심적이고 수평적인 방식으로 개선되어야 마땅하고 구성원 한 사람 한 사람의 조직 커뮤니케이션

• 능력 향상을 목표로 하는 교육 프로그램을 만들어서 지속적으로 운영할 필요가 있

진료지침간 소통의 필요성

• 최근 유럽진료지침에서 관상동맥 스텐트 삽입 환자에서는 수술시 아스피린을 중단하지 않아도 된다고 권유함.

• 복막투석도관 삽관술시 아스피린 중단 후 massive cerebral infarction 발생-재판중

• 47세 남자 환자 디스크 수술시 아스피린을 3일정도 중단한 후 수술부위 출혈로 하지 마비됨-약 12억 보상함.

• 각 진료과별 의견차가 심함-소통이 필요함.

눈 시술 후 잇단 실명…가스 문제인가 의료 과실인가

• 병원 '중국산 C3F8 가스 때문' 추정…수술 실패율도 15％ 달해 산업용 수입된 가스가 의료용으로 둔갑, 정부 관리체계 '구멍'

• 제주대학교 병원에서 눈 시술을 받은 환자들이 잇따라 실명(失明)하거나 시력이 떨어지는 등 문제가 발생해 사회적 이슈가 되고 있다.

• 의료기기 등 공급업체들과의 소통부족

대중의 미디어 이해 모형(PUM)과 그 후속적 발전. 출처:김문조(2013)

대중은 수동적인 미디어 수요자나 소비자로만 간주되지 않는다: ‘대중의 미디어 지각(PAM : Public Apprehension of Media) 모형’을 제시하고 있다. 이는 궁극적으로 대중이 미디어에 직접 참여해 현실에 능동적으로 대처하는 대중의 미디어 참여(PPM : Public Participation of Media) 모형으로 외연을 확장할 수 있을 것이라고 보고 있다. 전통적 PUS 모형과 기본적 입장을 공유하는 ‘미디어 이해 모형((PUM : Public Understanding of Media)에서 벗어나 주체적인 참여자로서의 대중에 초점을 맞추고 있는 것이다. PAM 모형에서의 대중 은 자신이 처해 있는 상황이나 소속 집단에 따라 미디어를 맥락적, 통합적으로 체험하면서 서로 교감을 나누는 존재로 인식된다. 대중들은 이제 미디어가 만들어낸 의학정보를 자신들의 준거에 입각해 스스로 필터링(filtering)해서 인식하고 있다. 의학기자가 작성한 기사내용뿐만 아니라 미디어에서 다룬 의사의 실제 인터뷰 내용도 자신들의 기준에 따라 필터링하고 있다.

환자단체들의 의견들

한국환자단체연합회의 안기종 대표는 환자들의 불만과 상처를 치유하기 위해 2012년 환자샤우팅카페를 개설했다.

- 환자중심의 언론매체 창간.

- ‘환자리포트’는 “환자를 똑똑하고 당당하고 행복하게 만드는 환자중심의 언론매체”

- 창간이유: “대다수의 언론매체들이 환자들의 이야기에는 귀 기울여 주지 않는다. 언론사에 자료를 보내도 기사를 잘 실어주지 않아 직접 매체를 만들기로 결심했다”

- “우리나라에는 3,000개 정도의 환자모임이 있지만 전체 환자들의 어려움을 한 목소리로 대변해줄 수 있는 곳은 없다”

- “환자리포트는 이념에 치우치지 않는 근거를 중심으로 환자의 입장을 보도하고, 이를 접한 환자들과 피드백을 주고받는 매체가 되고자 한다”

애드버토리얼 (Advertise+Editorial)

- 기사 형식에다 기자 이름까지 붙어있어 소비자들이 진짜 기사와 혼동할 수 있다. 이른바 위장 광고(camouflaged ad)로 종종 비난의 대상

- 국내의 독자들은 일반적인 광고보다 애드버토리얼을 더 신뢰

- 애드버토리얼의 신뢰도는 일반 기사보다는 떨어지지만 일반 광고보다는 높게 드러난 것이다. 대중들은 메시지를 전달하는 주체가 어떤 편견도 없이 순수한 동기에서 전달한다고 판단하면 해당 메시지를 더 신뢰한다.

- 애드버토리얼은 기사의 형태이므로 소비자들은 그 내용을 기자가 직접 작성했다 판단해 더 신뢰하게 된다(강미선,2003).

병원광고(?) 홍보(?)

• 신재원과 이진한(2012)은 병원의 광고경쟁이 치열해질수록 광고비는 환자들에게 전가되어 환자가 내는 비용은 상승

• 환자를 유인하기 위한 허위, 과장 광고에 낚이지 않는 소비자의 현명함이 필요

• 광고성 기사 가운데는 돈은 받았지만 비교적 객관적인 내용이 나가는 경우도 있다. 그러나 어떤 경우는 노골적으로 병원이나 특정 시술을 홍보하거나 환자에게 해가 될 수 있는 내용을 스스럼없이 내

• 보낼 수도 있음.

• 영리화 과정에서의 음성적 의료소통

나쁜 의료소통 예들

말끝이 불분명하다 너무 진지하거나 너무 경박하다 편견이나 Stereotype 주관적 감정표현이 빈번하다 칭찬과 격려에 인색 상대방의 반응(Feedback)에 무관심; 상황변화에 둔감 상대방을 불안하게 한다 상대방의 의견에 무조건 반박 (방어형) 자신의 주장을 무조건 강요 (공격형) 상대방이 자신과 다른 부분을 받아들이지 못함 혼자 중얼거리는 투 남의 말을 끝까지 듣지 않고 중간에서 끊는다 상대방에게 핀잔, 면박을 준다; 상대방을 불안하게 한다

Penetrate, street performance, still image, Video work (9:22) 2008

내레티브를 이용한 의료 소통

의료소통의 5요인들

• 커뮤니케이션의 5요인: S-M-C-R-E

• Sender, Message, Channel, Receiver, Effect

• Harold D. Lasswell(1948)의 SMCRE 모형

- Who

- Ways What

- in Which Channel

- to Whom

- with What Effect?

의료 소통의 시각예술의 작동

• 소통 효과 등의 학문적 어휘를 동원하지 않더라도 의료 현장의 시각예술은 권태와 무료함을 달래준다.

• 창작하는 이든 감상하는 이든. 환자든 보호자든 의료인이든 그들의 억제, 정신운동(psychomotor) 의 불편 등이 해소된다.

• 병실의 십자가를 보고 영성이 충만해지고 기쁨이 흘러넘친다. • 어떤 병원은 미술관을 방불케 할 정도의 고가 미술품을 전시

하기도 한다. 이는 --- 유명한 화가의 그림을 감상할 수 있다면 병원으로 향하는 환자, 보호자, 의료종사자들의 발걸음이 더욱 가벼워질 것이다.

• 커뮤니케이션 환경의 개선이다. 정도야 다를지언정 담뱃값에 경고 그림은 움찔하게 하고, 의사와 함께 손을 잡고 웃는 사진은 긴장을 녹여주어 건강 행동의 변화를 일으켜 동기를 강화시켜 생활의 재배치(예를 들면, 식사요법, 운동요법, 행동수정요법, 환경 구조개선 등)를 낳는다.

Live Blood II, 혈액, 거울에 에칭, 음향, 라이트박스, 1999

Scratching Both Walls at once 두 벽을 한번에 긁기, 퍼포먼스, 1974-5

의료 소통의 문제점과 개선책

의료 소통의 문제점 - 환자나 보호자들의 감정을 이해하지 못함 - 전문용어의 남용 - 비언어적 소통(예, 몸짓 등) 장애 의료 소통의 개선책 - 환자의 입장에서 전달 내용을 공감하고 이해한다. - 환자가 문제를 언어화하고 명료화하도록 돕는다. - 환자의 관점에서 설명한다. - 환자의 언어를 구사한다. - 환자의 자율성을 촉진하여 격려하고 지지한다.

의료 소통의 중요성과 어려움

1. 고품격 의료서비스 요구 증대: ‘의료 행위는 Service’

- 과정(Communication)과 결과(치료능력) 모두 중요

2. 의료행위에 대한 소비자의 정보공개, 참여욕구 증대

3. 의료정보의 의사독점 해제, 의료정보 대중화; 환자의 그릇된 정보

4. 늘어나는 의료분쟁 부담: 방어적 진료, 커뮤니케이션 회피

5. 의사는 ‘Professional Communicator’

6. 짧은 진료시간 , 불충분한 설명, 면대면 커뮤니케이션의 부담

7. 가치관과 이해관계가 다른 다양한 직역(職役)과 다양한 사람들이 참여:

환자, 보호자, 의사, 간호사, 타직종 의료인, 행정직 등

8. 커뮤니케이션의 두 가지 목표: 효율성과 적합성의 이율배반

현재 진료중인 환자 vs. 밖에서 기다리는 환자

9. 복합적 커뮤니케이션 능력 요구:

말하고, 듣고, 기록하고, 생각하고, 답변을 요구하는… 복합적 인지과정

10. 부드러운 분위기 vs. 커뮤니케이션의 주도권; 친절 vs. 권

의료커뮤니케이션 10계명

1. 친절해라 (Be Kind); 겸손해라 (Be Humble) 2. 전문용어( jargon), 너무 복잡한 표현을 피하라 3. 인내해라 (Be Patient) 4. 위엄을 갖춰라 (Be Dignified); 권위 vs. 권위주의 5. 중요한 단서를 포착하라; 환자들의 비언어에 주목하라 6. 검사 시에는 자세한 이유를 설명하라 7. 환자의 무리한 요구는 단호하게 거절한다 8. 환자나 보호자의 그릇된 정보는 고쳐준다 9. 상식(Common Sense)에 충실하라 일상 생활인의 감각, 인생의 경륜과 희로애락을 공유하라 10. 소중하지 않은 환자는 없다; 환자의 마음에 들어가라 (Put Yourself in the Patients’ Shoes)

좋은 의료커뮤니케이터

상대방과 직역에 따라 적절한 존칭과 호칭 사용 상대방이 주로 말하게 한다; 대화의 주도권은 의사에게 있다 상대방의 신상을 잘 파악한다 분위기를 압도하는 카리스마; 자상하면서도 권위 있게.. 상대방과 상황에 맞는 어휘와 매체를 선택 상대방의 필요와 욕구, 의문을 헤아린다 (You Attitude) 하찮은 질문에도 정성스럽게 대답해 준다 상대방의 말에 적극적으로 반응 (커뮤니케이션의 1-2-3 법칙) 방어기제를 유발하지 않는다 감정상태를 통제한다 (Poker Face) 상대방을 칭찬하고 긍정적 반응을 보인다 “수고했다, 잘했다, 고맙다” 등 ‘One-Down’ 표현 잘 한다

• 경청해 주셔서 감사합니다.

2015년 추계 한국의료질향상학회