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E S C U E L A D E T E R A P I A F Í S I C A
ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA
Grado en Fisioterapia
TRABAJO FIN DE GRADO
GIMNASIA ABDOMINAL HIPOPRESIVA Y SU APLICACIÓN EN EL POSTPARTO:
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Presentado por: Mercedes Martínez Álvarez
Tutor: Mª Teresa Mingo Gómez
Soria, a 2 de Julio de 2014
ÍNDICE
Resumen ........................................................................................................... 1
1. Introducción ............................................................................................... 2
1.1. Definición y anatomía del periné ............................................................. 2
1.2. Patologías más frecuentes en el postparto .............................................. 4
1.2.1. Incontinencia urinaria ......................................................................... 4
1.2.2. Incontinencia fecal .............................................................................. 5
1.2.3. Prolapso de órganos pélvicos ............................................................ 5
1.3. Consecuencias de estas patologías ........................................................ 7
1.4. Técnicas de fisioterapia uroginecológica ................................................. 8
1.5. Gimnasia Abdominal Hipopresiva ........................................................... 9
1.5.1. Prevención y tratamiento de la musculatura del suelo pélvico ............ 9
1.5.2. Protocolo de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva............................ 10
1.5.3. Efectos, indicaciones y contraindicaciones ...................................... 13
2. Justificación y objetivos ......................................................................... 14
3. Material y métodos .................................................................................. 15
3.1. Criterios de inclusión................................................................................15
3.2. Criterios de exclusión...............................................................................16
4. Resultados ................................................................................................ 18
5. Discusión .................................................................................................. 26
5.1. Respecto a la relación de la musculatura del suelo pélvico y la
musculatura abdominal .................................................................................... 26
5.2. Tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico ................................. 26
5.3. Respecto a la presión abdominal ........................................................... 28
5.4. Relación de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva con la estática raquídea
y la circulación de la circulación de retorno ..................................................... 28
5.5. Gimnasia Abdominal Hipopresiva y gimnasia abdomino-pélvica clásica 29
5.6. Limitaciones ........................................................................................... 30
6. Conclusiones ........................................................................................... 32
7. Bibliografía ............................................................................................... 33
8. Anexos ...................................................................................................... 38
8.1. Anexo I. Vídeos instructivos del método hipopresivo ............................ 38
8.2. Anexo II. Índice de abreviaturas ............................................................. 38
1
RESUMEN
Introducción. La elevada prevalencia de disfunciones del suelo pélvico
en las mujeres después del parto, promueve la necesidad de utilizar terapias
como la Gimnasia Abdominal Hipopresiva. Se trata de un método creado por el
Dr. Marcel Caufriez, utilizado actualmente en fisioterapia uroginecológica, para
el tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico.
Objetivo. Evaluar la efectividad de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva
mediante publicaciones con evidencia científica y analizar qué efectos produce
su aplicación en las disfunciones producidas en el postparto.
Metodología. Se realizaron búsquedas bibliográficas en las bases de
datos: Pubmed (MEDLINE), Clinical Queries, Cochrane Plus Library, PEDro.
Empleando las palabras clave: ¨hypopressive exercise¨, ¨hypopressive
abdominal¨, ¨postpartum exercises¨, ¨postpartum pelvic floor dysfunction¨,
¨urinary incontinence¨, ¨fecal incontinence¨ y ¨pelvic organ prolapse¨. La
elegibilidad de cada artículo, su nivel de evidencia y su calidad metodológica se
evaluaron mediante escalas de PEDro y CASPe.
Resultados. Se obtuvieron un total de 37 artículos en la búsqueda de
los cuales sólo 3 ensayos clínicos aleatorios cumplieron los criterios de
inclusión y comparaban el efecto del entrenamiento muscular del suelo pélvico
aislado frente a la unión de éste con la Gimnasia Abdominal Hipopresiva. Los
resultados mostraron que las dos intervenciones eran efectivas en el
fortalecimiento del periné en mujeres con prolapso de órganos pélvicos, pero
ninguna de estas técnicas fue significativamente mejor.
Conclusiones. La combinación de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva
con el entrenamiento muscular del suelo pélvico, para el fortalecimiento de la
musculatura perineal, no obtiene mejores resultados que los conseguidos por
éste de forma aislada. La evidencia científica referente a los ejercicios
hipopresivos es muy escasa. Se necesitan más estudios de alta calidad que
evalúen su efectividad.
2
1. INTRODUCCIÓN
Las técnicas de fisioterapia que se utilizan en el postparto, son un
conjunto de medidas dirigidas a prevenir ciertas afecciones funcionales que
sobrevienen a corto o largo plazo del contexto obstétrico, embarazo y parto
(Caufriez, 1997).
En este periodo, se producen una serie de modificaciones corporales que
afectan a: articulaciones (sobretodo columna vertebral y pelvis), musculatura
abdominal, pectoral y espinal, retorno venoso, conducción nerviosa, y puede
incluso afectar al estado de ánimo.
1.1. Definición y anatomía del periné
El periné es, ¨la región anatómica situada a nivel de la zona inferior del tronco
que forma el suelo de la pelvis. Comprende un conjunto de formaciones
musculares y aponeuróticas, incluyendo también: piel, vísceras, cuerpos
eréctiles, ligamentos, nervios, vasos y orificios (uretra, vagina y ano) ¨ (Calais-
Germain, 1998). Esta región, está delimitada por diferentes estructuras: en la
parte superior encontramos el músculo diafragma, a nivel anterior y lateral
tenemos la sínfisis del pubis y la musculatura abdominal, y a nivel lateral y
posterior las costillas, la columna vertebral (sacro y cóccix) y la musculatura
espinal (Grosse y Sengler, 2001; Ramírez, et al., 2013).
El periné contiene las vísceras bajas del abdomen, que en la mujer son: vejiga,
útero y recto. Estas vísceras, están sujetas por el suelo pélvico muscular.
El suelo pélvico muscular, es un conjunto de músculos que se disponen en tres
niveles: plano superficial, medio y profundo (Grosse y Sengler, 2001).
El plano superficial, en su cara anterior, está compuesto por los músculos
bulbocavernoso e isquiocavernoso, en el centro, y extendiéndose entre los
huesos isquion de la pelvis, está el músculo transverso superficial y en la parte
posterior, se sitúa el único músculo estriado de esta región, denominado
esfínter externo del ano (figura 1).
El plano medio, consta de dos músculos estriados: En la cara anterior, el
esfínter estriado de la uretra, esencial en la continencia urinaria, y en la cara
posterior, el músculo transverso profundo.
3
El plano profundo, está compuesto por un conjunto de músculos situados en
la región posterior cuya disposición conforma una cúpula convexa hacia abajo
que se opone a la concavidad del diafragma, de ahí su denominación:
Diafragma pelviano. Contiene, el músculo elevador del ano, cuya contracción
interviene en la continencia anal (activa y pasiva) y que, a su vez, se compone
de tres fascículos estriados: pubococcígeo, iliococcígo, e isquioccígeo, En la
región anterior o periné urogenital profundo se disponen dos músculos:
pubovaginal y puborrectal (figura 2).
El diafragma torácico es un músculo que cumple funciones tónicas y fásicas
(Hodges, et al., 2007):
Las funciones tónicas: Son las que dependen de la actividad de pequeñas
fibras musculares estriadas que actúan por vía refleja, pero que pueden ser
moduladas voluntariamente. La hipertonía diafragmática corresponde a un
aumento importante de la actividad tónica postural, que provoca hiperpresión
abdominal e indirectamente lleva a una relajación de los músculos de la faja
abdominal y periné.
Las funciones fásicas: Son las que están vinculadas a la respiración: el
diafragma, es el músculo inspiratorio por excelencia, aunque no es el único y
por tanto, la fase inspiratoria depende de la coordinación neurológica de toda la
musculatura inspiratoria (intercostales externos, supracostales, pectoral mayor
y menor, sublcavio, serrato anterior...).
La musculatura abdominal comprende los siguientes músculos, situados
entre el tórax y la pelvis: rectos mayores (entre ellos se sitúa una línea
4
aponeurótica vertical, denominada: línea alba), transversos, oblicuos internos y
oblicuos externos.
El espacio entre los rectos mayores, puede presentar signo de diastásis, es
decir que exista una separación entre estos músculos.
1.2. Patologías más frecuentes en el postparto
Las lesiones más comunes que pueden aparecer en el postparto o puerperio
son: La incontinencia urinaria (IU), incontinencia fecal/anorrectal (IF) y los
prolapsos de órganos pélvicos (POP), todas ellas tratables a través de
fisioterapia uroginecológica.
La mayor incidencia de estas patologías, surgen en la menopausia y en el
postparto, ya que en estos periodos, la mujer sufre una serie de desajustes
hormonales que, junto con el traumatismo obstétrico afectan al trofismo de la
uretra y del suelo pélvico (Martínez, et al., 2004).
1.2.1. Incontinencia urinaria
Según la International Continence Society (ICS), la IU se define como: ¨la
pérdida involuntaria de orina que genera un problema higiénico y social¨, esta
definición se contrapone al concepto de continencia, que se explica como: ¨el
control voluntario de la vejiga, en caso de orina, y del intestino, en caso de
heces y gases¨ (Ramírez, et al., 2013).
Las causas más frecuentes de IU son: uroginecológicas, psicológicas,
farmacológicas y/o ambientales. Esta alteración del ciclo fisiológico de la
micción puede producirse por diferentes razones fisiológicas (Goodman y
Snyder, 2002).
Según la ICS, las tasas de prevalencia de IU varían entre el 32-64% (Bo, et al.,
2012). En España, la prevalencia de IU en la mujer es de un 24%. Cerca de un
20-30% de las mujeres tienen IU en el posparto (Ramírez, et al., 2013)
Existen tres tipos de IU, clasificados en función de su clínica, duración e
intensidad (Brenes, et al., 2012):
IU de esfuerzo (IUE): Se define como: ¨la pérdida involuntaria de orina,
asociada a un esfuerzo físico, que provoca un aumento de la presión
abdominal (como, por ejemplo: toser, reír o correr) ¨.
5
La IUE es la forma más común de IU en las mujeres jóvenes, donde los
factores de riesgo son: el embarazo y el parto, seguido de la edad
(aumentando su incidencia con el paso de los años), la obesidad, la depresión,
el estreñimiento crónico o la tos, ejercicios aeróbicos de gran esfuerzo y
levantamiento de grandes pesos.
IU de urgencia (IUU): ¨Es la pérdida involuntaria de orina acompañada, o
inmediatamente precedida de ¨urgencia miccional¨.
IU mixta (IUM): ¨Es la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada
tanto a urgencia como a esfuerzo¨.
1.2.2. Incontinencia fecal
En cuanto a la incontinencia fecal (IF), se define como: ¨toda pérdida
involuntaria de heces sólidas y/o líquidas, siempre que esta pérdida suponga,
en la persona que lo padece, un problema tanto a nivel higiénico como social¨.
Tras el parto, la fuerza contráctil del esfínter estriado del ano puede disminuir e
incluso desaparecer, esto también puede suceder a nivel de musculatura del
suelo pélvico, dando lugar a la aparición de incontinencia. Esta patología,
supone una importante afectación en la calidad de vida del paciente que
muchas veces cohibido, encubre este problema, lo que provoca ciertas
dificultades a la hora de estimar su prevalencia (Lomanto, et al., 2012). Según
Glazener, et al., (2014) un 3-5% de las mujeres, sufren IF después del parto.
1.2.3. Prolapso de órganos pélvicos
El prolapso de órganos pélvicos (POP) es: ¨la protusión o salida de éstos a
través de las paredes vaginales¨. Se trata de un trastorno de la estática pélvica,
en el que el debilitamiento de la musculatura perineal, dará lugar a la aparición
de lesiones en las fascias (encargadas del sostén de los órganos pélvicos) y
ligamentos. Así pues, se describe el prolapso de órganos pélvicos como, el
descenso de una o más de las estructuras siguientes: pared anterior y/o
posterior de la vagina, el útero (cuello uterino), o el vértice vaginal (cúpula
vaginal o cicatriz manguito después de la histerectomía). Esta disfunción esta
frecuentemente asociada con la IU o IF. Entre la etiología más frecuente se
distinguen los factores congénitos (mala calidad del tejido conjuntivo,
6
afectación de la estructura ósea…) o factores adquiridos, como el traumatismo
obstétrico (Calais-Germain, 1998).
Aproximadamente el 50% de las mujeres sometidas a exámenes ginecológicos
rutinarios muestran algún síntoma de POP. Se estima que en mujeres de 80
años, existe un riesgo del 11,1% de sufrir al menos una operación de POP o
IU (Chen Y, et al., 2003).
Los principales factores de riesgo, son el embarazo y el parto. Este riesgo de
aparición de POP puede aumentar hasta 8 veces más después de un parto
vaginal y 20 veces más en los siguientes partos naturales, en comparación con
el mismo número de partos producidos por cesárea (Chen Y, et al., 2003).
Según la International Urogynecological Association (IUGA) y la ICS (2010), el
POP puede clasificarse en función de los estadios y/o de las zonas anatómicas
afectadas (figura 3):
Según los estadios de POP:
Estadio 0: no se observa la existencia de prolapso.
Estadio I: la porción más distal del prolapso es mayor de 1 cm por encima
del nivel del himen.
Estadio II: la porción más distal del prolapso se encuentra a una distancia
de 1 cm o menos, por encima o por debajo del plano del himen.
Estadio III: La porción más distal del prolapso es más de 1 cm por debajo
del plano del himen.
Estadio IV: se demuestra la existencia de una eversión completa de la
longitud total del tracto genital inferior.
Según la zona anatómica afectada en el POP:
Prolapso Uterino/prolapso cervical: se observa el descenso del útero o
cérvix uterino.
Prolapso de la cúpula vaginal (cicatriz vaginal): observación de descenso
de la cúpula vaginal después de la histerectomía.
Prolapso de la pared vaginal anterior: se observa el descenso de la pared
vaginal anterior. Normalmente se debe a un prolapso vesical (cistocele). En
estadios más avanzados de prolapso de la pared vaginal anterior implican
un descenso del útero o de cúpula vaginal (si el útero está ausente).
7
Prolapso de la pared vaginal posterior: observación del descenso de la
pared vaginal posterior. Normalmente, se debe a la existencia de una
protrusión rectal en la vagina (rectocele).
Fig 3. Estadificación del prolapso uterino (Haylen, et. al., 2010).
En la valoración del suelo pélvico, es preciso saber identificar la posible
existencia de algún tipo de POP y cuantificar su estadio de evolución.
1.3. Consecuencias de estas patologías
Las alteraciones de suelo pélvico, son muy frecuentes, afectando
aproximadamente a un tercio de las mujeres adultas (Bernardes, et al., 2012;
Chen Y, et al., 2003; Bo K, et al., 2012). Aunque esta patología no supone un
riesgo vital para los pacientes, sus consecuencias sociales y económicas
pueden ser importantes y sus síntomas pueden causar alteraciones
significativas e interferir con las actividades de la vida diaria, incluyendo la
capacidad de funcionamiento físico, social y sexual.
8
A nivel social, estos pacientes, sentirán un malestar psicológico importante por
dichas patologías y tenderán a restringir sus actividades habituales,
deteriorando su calidad de vida.
A nivel económico, los servicios sanitarios, deben tener en cuenta este tipo de
disfunciones, por las consecuencias importantes que acarrean.
La identificación de los factores de riesgo y conocer mejor la prevalencia y
fisiopatología de este problema de salud, permitirá establecer estrategias
preventivas y mejorar los resultados terapéuticos (Lomanto, et al., 2012).
1.4. Técnicas de fisioterapia uroginecológica
En el tratamiento de alteraciones del suelo pélvico, existen diferentes técnicas
fisioterápicas:
Las técnicas instrumentales: dirigidas a mejorar la contracción y la función
muscular. Estas son: electromiografía (biofeedback electromiográfico),
perineometría o medición de la presión del cierre vaginal/anal (biofeedback
manométrico), y los dispositivos intracavitarios (bolas y conos vaginales).
(Ramirez, et al., 2013).
Las técnicas de fisioterapia no instrumentales: dirigidas a mejorar la
elasticidad de los tejidos miofasciales y musculares así como la movilidad
visceral. Son utilizadas para el tratamiento de disfunciones del suelo pélvico.
Entre estas técnicas podemos encontrar la terapia manual o la osteopatía,
aunque éstas necesitan de más estudios para demostrar su eficacia en la
práctica clínica (Ramírez, et al., 2013).
Una de las técnicas no instrumentales más antigua, es el Entrenamiento
Muscular del Suelo Pélvico (EMSP), creado por Arnold Kegel en 1948. Su
método se compone de ejercicios que buscan incrementar la fuerza de
contracción de los músculos del periné para controlar la IU en mujeres después
del parto. Su eficacia ha sido ampliamente demostrada (Bo K, et al., 2009).
Más tarde, Caufriez, bajo un intento de perfeccionar los efectos del EMSP, creó
la Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH).
9
1.5. Gimnasia Abdominal Hipopresiva
En 1980, el Dr. Marcel Caufriez, creó las técnicas hipopresivas. En la
actualidad, estas técnicas hipopresivas se definen como: ¨un conjunto de
técnicas posturales que provocan el descenso de la presión intraabdominal y la
activación refleja de los abdominales y del suelo pélvico, consiguiendo a largo
plazo un aumento del tono en ambos grupos musculares¨ (Caufriez, et al.,
2010).
1.5.1. Prevención y tratamiento de la musculatura del suelo pélvico
El primer objetivo que debemos cumplir mediante la Gimnasia Abdominal
Hipopresiva (GAH), es a nivel de prevención de patologías, que en la mujer
proviene de la existencia de hipotonía de la cincha abdominal, que como
consecuencia, da origen a una relajación del suelo pélvico. Los músculos del
periné, actúan de forma sinérgica con la musculatura de la pared abdominal, de
tal forma que toda relajación de la musculatura abdominal, repercutirá
directamente a nivel perineal. Esta sinergia funcional entre ambas estructuras,
es beneficiosa tanto a nivel visceral, como respiratorio (diafragma) e incluso
positiva a nivel postural (bloqueo de columna lumbar), siempre y cuando no
exista ningún déficit en el tono muscular (Caufriez, et al., 2010).
Los ejercicios hipopresivos consisten en mantener una serie de posturas de
forma rítmica, repetitiva y secuencial, que permiten gracias a la conexión
directa con el sistema nervioso central, la integración y memorización de
mensajes propioceptivos sensitivos asociados a estas posturas. Estos
mensajes dan lugar a una serie de reacciones sistémicas que tienen como
objetivo la inhibición de la hipertonía del diafragma, responsable de la
hiperpresión abdominal. Esta inhibición se consigue mediante: el
posicionamiento gravitatorio, es decir, el descenso y anteriorización del centro
de gravedad corporal (situado en L3) y a través de la acción respiratoria que se
produce a nivel central (Caufriez, 1997).
En la figura 4, se muestra la acción respiratoria que se produce durante el
ejercicio hipopresivo.
10
Fig 4. Acción respiratoria en el ejercicio hipopresivo.
La contracción de la musculatura respiratoria se produce durante la fase de
apnea espiratoria del ejercicio hipopresivo. Concretamente, la contracción del
músculo serrato anterior provoca la expansión torácica (factor mecánico) y la
relajación y tonificación del diafragma torácico (factor neuro- mecánico). Esto
genera una caída en la presión intra-abdominal (e intra-torácica), y es a lo que
se denomina: " efecto hipopresivo " (Caufriez, et al., 2010)
1.5.2. Protocolo de la Gimnasia Abdominal Hipopresiva
Según Caufriez (1997) las técnicas abdominales hipopresivas se clasifican en
tres grandes grupos (figura 5):
Técnicas de aspiración diafragmática: cuyo objetivo es el tratamiento de
lesiones funcionales relacionadas con el diafragma torácico. Se realizan en
decúbito sobre una camilla de tratamiento específica y requieren la aplicación
de oxígeno.
Técnicas de neurofacilitación refleja: consisten en la estimulación refleja
de la musculatura a partir de la colocación de diferentes patrones posturales.
11
Ejercicios de GAH: Se basa en ejercicios posturales rítmicos, ejecutados
generalmente en grupos reducidos de pacientes, según una secuencia
interrumpida.
Todas ellas generan presión negativa y activan el reflejo de contracción
(involuntaria) de la musculatura perineal y abdominal (Caufriez, 1997).
Fig 5. Esquema de técnicas abdominales hipopresivas.
Después de seleccionar la GAH se establece una toma de contacto con el
paciente, informándole del contenido de los ejercicios hipopresivos y sus
acciones. Además, se realizan diferentes test funcionales, como el test
tonimétrico, que sirven para comprobar el estado fisiológico de los pacientes
(Caufriez, 1997).
En función de los objetivos funcionales perseguidos y de cada persona, se
establecerá un programa de GAH (Caufriez, et al., 2010; Rial y Villanueva,
2011). Estos programas son:
a) GAH de base: este programa se compone de una serie de ejercicios
posturales, divididos en dos fases:
Fase de integración y memorización: donde el paciente, en un periodo
de aprendizaje de al menos 12 sesiones debe ser capaz de integrar los
ejercicios.
Técnicas abdominales hipopresivas
Técnicas de aspiración diafragmática
Técnicas de neurofacilitación
refleja
Ejercicios de GAH
GAH de base
¨Variantes¨
¨Asimétrica¨
¨Sub-acuática¨
¨Reprocesing Soft
Fitness¨
12
Fase de automatización: donde el paciente complementa el aprendizaje
anterior. Consiste en practicar una serie de 3 ejercicios cada día, durante
20 minutos.
En este programa se realizan 8 posturas en el siguiente orden: Ortostática
De rodillas Decúbito prono Cuadrupédica Sentado-Genu-Pectoral
Sentado de sastre Semi-sentada Decúbito supino (Caufriez, 1997). En la
figura 6, se muestran algunos ejemplos de estas posturas.
En total, son 33 ejercicios distribuidos en 8 posturas, y se realizan 3 veces cada
uno, respetando unos segundos de reposo (Caufriez, 1997).
Entre cada postura, se realizan unos ejercicios específicos denominados: de
transición o intermediarios, que se realizan sólo una vez a modo de ejercicio
de transición entre dos posturas (Caufriez, 1997; Caufriez, et al., 2010).
Para alcanzar las reacciones sistemáticas descritas anteriormente, las posturas
adoptadas, deben ejecutarse en base a unas pautas como son: adelantamiento
del eje de gravedad, autoelongación axial, decoaptación de la articulación de
los hombros, apertura costal y apnea espiratoria. Todo ello, facilita y acentúa el
efecto hipopresivo (Rial y Villanueva, 2011).
Fig 6. Ejemplos de ejercicio hipopresivo (Caufriez, et al., 2010).
b) Las ¨variantes¨: es un programa que se fundamenta en la práctica de
ejercicios hipopresivos realizados en posturas más complejas que las de la
GAH de base.
c) ¨Asimétrica¨: se basan en la realización de ejercicios específicos para
problemas posturales distónicos.
d) ¨Sub-acuática¨: consiste en una serie de ejercicios hipopresivos realizados
en inmersión a 5 metros de profundidad en condiciones apnéicas extremas.
Dirigido a deportistas de alto nivel, con el objetivo de aumentar la
oxigenación de tejidos.
13
e) ¨Reprocesing Soft Fitness¨: En este programa se trabajan los ejercicios
hipopresivos en movimientos dinámicos.
Los ejercicios son complejos y necesitan de un control por parte de un
profesional formado en estas técnicas. El éxito terapéutico o preventivo de la
GAH está específicamente vinculado a la buena ejecución de los ejercicios.
1.5.3. Efectos, indicaciones y contraindicaciones:
Según Esparza (2007), los principales efectos que se atribuyen a la GAH son:
tonificación de los músculos de la faja abdominal y del suelo pélvico,
normalización estática y biomecánica visceral pelviana, aumento de la
circulación de retorno en miembros inferiores (Snoeck, et al., 2009) y activación
ortosimpática. Como consecuencia de estos efectos, se consigue una
normalización de la postural global y una modificación del esquema corporal
(normalización de las tensiones musculares), prevención de hernias (discales,
abdominales o vaginales) y mejora de los mecanismos de: defecación,
obstetricia, estabilización sexual y dinámica de los órganos pélvicos (Caufriez,
et al., 2010).
La utilización de GAH en el postparto está recomendada debido a las ventajas
que ofrece en la recuperación del suelo pélvico, prevención y tratamiento de las
disfunciones asociadas y reducción del tamaño de la cintura abdominal.
Pasado el puerperio se aconseja realizar GAH para mejorar el esquema
corporal y mantener las mejores condiciones musculares posibles. Es
recomendable no practicar estas técnicas entre el tercer día y la tercera
semana después del parto, ya que las fibras musculares del suelo pélvico están
relajadas, y por tanto el ejercicio no sería eficaz. (Cafriez, et al., 2010).
La GAH está contraindicada en personas que sufren de gonartrosis,
coxartrosis, que han sido intervenidas quirúrgicamente o con ortopedias a nivel
de rodilla, de cadera o pie (Caufriez, 1997). También está contraindicada, si el
paciente presenta alguna cardiopatía, hipertensión arterial, disfunciones
respiratorias obstructivas y embarazo, ya que se pueden producir efectos
adversos, como contracciones del útero no desadas. (Caufriez, et al., 2010).
14
2. Justificación y objetivos de la revisión
Debido al amplio número de pacientes afectadas por patologías
postparto, se ha producido un aumento en la demanda de tratamientos de
fisioterapia dirigidos a prevenir la aparición de estas enfermedades. Diversos
estudios avalan los beneficios que la fisioterapia uroginecológica aporta, tanto
en el tratamiento de estas patologías, como en la mejora de ciertas funciones
del organismo en individuos sanos. Debemos aclarar, que la GAH es una
terapia relativamente reciente, cuya aplicación principal es la prevención y/o
tratamiento de disfunciones del suelo pélvico y entrenamiento abdominal, y su
auge se produce por ser un tratamiento menos invasivo y por tanto
proporcionar menor riesgo de lesión en la musculatura perineal en comparación
con otras terapias. Por estos motivos, y por interés propio, se plantea esta
revisión bibliográfica cuyos objetivos son:
Objetivo principal:
Dar a conocer la efectividad de la GAH en el postparto.
Objetivos secundarios:
Conocer qué tipo de efectos produce la GAH en las disfunciones
postparto.
Comparar esta técnica con otras terapias utilizadas en el tratamiento de
patologías postparto.
.
15
3. MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica dirigida principalmente a analizar los
efectos de los ejercicios hipopresivos en el postparto. Al ser una técnica
relativamente novedosa se estableció un límite de 5 años. Las palabras clave
empleadas para la búsqueda fueron: ¨ hypopressive exercises¨, ¨ hypopressive
abdominal¨, ¨postpartum exercises¨, ¨postpartum pelvic floor dysfunction¨,
¨urinary incontinence¨, ¨fecal incontinence¨ y ¨pelvic organ prolapse¨. Para su
búsqueda, se emplearon los buscadores científicos: PubMed (Medline), PeDro,
Cochrane Plus Library. Además de buscar en estas bases, se consultó Google
académico (http://scholar.google.es/) para localizar algunos artículos cuyo
acceso no era posible mediante las bases de datos citadas anteriormente.
La tabla 1, que se muestra en el apartado de resultados, representa los
términos utilizados y sus combinaciones en cada una de las bases de datos.
En la figura 7, se observa la estrategia de búsqueda y selección de artículos
relevantes así como aquellos estudios excluidos procedentes de las búsquedas
realizadas.
Se establecieron diversos criterios de inclusión y exclusión por la autora de la
revisión para precisar la búsqueda bibliográfica.
3.1. Criterios de inclusión:
Los criterios de inclusión que cumplieron estrictamente estos estudios fueron:
Tipo de estudios:
Se incluyen ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios observacionales y
estudios comparativos, dirigidos a mujeres que pueden presentar patologías,
ya sea después de uno o varios partos. Estas disfunciones fueron tratadas a
través del método de GAH, cuyos resultados fueron medidos mediante pruebas
estandarizadas, pudiendo establecer una comparación entre diferentes
tratamientos, con el fin de observar cambios y poder demostrar la efectividad
de la GAH.
Sólo se incluyen los estudios originales procedentes de revistas debidamente
documentadas y actualizadas.
16
Participantes:
Las muestras contenidas en los estudios, debían estar compuestas
exclusivamente por mujeres, que al menos, hubieran tenido un parto vaginal
(independientemente del número y tipo de parto) que pudieran presentar o no
alguna disfunción en la musculatura del suelo pélvico. No fue necesario que
estas mujeres estuviesen entrenadas antes de realizar los estudios. Tampoco
fue necesario que las participantes estuvieran ingresadas o en casa para llevar
a cabo los ejercicios. Aunque, estos criterios sí que se tuvieron en cuenta a la
hora de analizar los resultados y comparar los estudios.
Se excluyeron a todas aquellas mujeres que presentarán enfermedades
neurológicas, enfermedades neuromusculares, tratamiento hormonal,
trastornos vasculares o si se negaban a participar.
Intervención:
En los diferentes estudios seleccionados, debía constar que al menos uno de
los grupos que participaban en el estudio, realizasen GAH, siguiendo el método
descrito por Marcel Caufriez. De tal forma, se seleccionaron artículos en los
que se realizaba esta terapia de forma aislada o asociada a la práctica de otro
tipo de terapias basadas en el trabajo de la musculatura del suelo pélvico.
Mediciones y resultados:
El objetivo a la hora de seleccionar los estudios fue, principalmente, que estos
pudieran valorar la eficacia de la GAH en las secuelas producidas por el parto.
Por tanto, se tuvieron en cuenta la medición de diferentes variables como:
fuerza, velocidad, resistencia…y los métodos o pruebas realizadas para
estandarizarlas, tanto al inicio como al final del tratamiento.
Idioma de estudios:
Se seleccionaron únicamente, aquellos estudios escritos en inglés, francés y
castellano.
3.2. Criterios de exclusión:
Estudios que no fueran ni ECA, ni estudios observacionales, ni comparativos.
Se excluyen aquellos estudios que trabajaban la GAH basada en sus efectos
a otros niveles que no fuera suelo pélvico y/o musculatura abdominal.
17
Se excluyen estudios que no sean compatibles con el tema a tratar, cartas,
críticas, etc.
Estudios realizados en animales y/o en cadáveres.
Estudios realizados en hombres y/o niños.
Estudios en los que se introducen otro tipo de tratamiento donde no
interviene la Fisioterapia.
Fig 7. Estrategia de búsqueda y selección de artículos relevantes
Búsqueda electrónica: Bases de datos: PubMed (MEDLINE), Clinical Queries, PEDro, Biblioteca Cochrane plus y revistas electrónicas.
Se obtuvieron un total de 37 resultados.
PubMed 4 1 1 3
Cochrane plus 1
Seleccionados:
2: ECA
27 artículos excluidos:
8 se desviaban del tema de nuestro trabajo.
6 estaban repetidos.
5 no se encontraba disponible en texto completo.
8 no cumplían alguno de los criterios de inclusión establecidos.
Seleccionado:
1: ECA
10 artículos válidos
7 artículos excluídos:
3 no utilizaban la GAH como tratamiento.
2 pacientes eran nulíparas.
1 pacientes niños
1 no se encontró el texto completo.
TOTAL: 3 artículos incluidos
18
4. RESULTADOS:
Los artículos que se analizaron inicialmente para la revisión y los que
finalmente se incluyeron, se encuentran recogidos en la tabla 2. De todos ellos,
únicamente cumplían los criterios de inclusión 3 ECA: Resende, et al., (2010),
Resende, et al., (2012) y Bernardes, et al., (2012).
En la búsqueda no se ha encontrado ningún estudio en el que cada grupo de
intervención realizara exclusivamente GAH y se analizaran sus resultados. En
todos los estudios revisados, se combina la GAH con el EMSP.
Los estudios incluidos fueron valorados mediante las escalas de calidad
metodológica de PEDro y CASPe para ECA, de esta forma comprobamos la
validez del estudio. Pueden observarse los diferentes criterios de cada escala
así como los resultados obtenidos de cada estudio en las tablas 3 y 4.
Todos los ECA obtienen una puntuación superior a 5 en la escala de PEDro
(Verhagen, et al., 1998), por tanto, se considera que la validez es alta. Aunque
hay ciertos aspectos que podían haber mejorado, como el escaso tamaño
muestral o el cegamiento que en el terapeuta no fue posible.
Según los criterios de validez externa de la escala de CASPe (Cabello, 2005):
Respecto a la cuestión 4, la respuesta es ¨NO¨, porque en los tres estudios
aunque los pacientes sí que se mantuvieron ciegos, los evaluadores no lo eran.
Como hemos comentado el tamaño de la muestra es escaso (n= 58) en los 3
estudios analizados, y por tanto, no podrían extrapolarse los resultados
(pregunta 9 de CASPe).
En el criterio 11 de esta escala, respondemos ¨Sͨ en todos los estudios, ya que
los beneficios proporcionados por el tipo de tratamiento en el que nos
centramos, en este caso GAH, justifica los costes y riesgos.
Esta terapia necesita todavía de más estudios que corroboren sus beneficios.
Los 3 ECA fueron realizados por los mismos autores y emplearon la misma
muestra de pacientes: mujeres con POP de grado II de acuerdo a la
clasificación POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quanti-fication System). Pero el
objetivo de cada uno de ellos fue diferente: Los dos estudios de Resende, et
19
al., (2010) y Resende, et al., (2012) pretendían evaluar la variación de fuerza
de la musculatura del suelo pélvico mediante el EMSP por sí solo o en
combinación con GAH, mientras que el estudio de y Bernardes, et al., (2012)
pretendía valorar qué técnica era más efectiva en el incremento de la sección
transversal del músculo elevador del ano.
Los resultados del estudio de Bernardes, et al., (2012), indican que el
tratamiento de fisioterapia es efectivo en la hipertrofia del músculo elevador del
ano, ya que los 2 grupos que recibieron tratamiento mostraron mejoría con
respecto al grupo control y aunque ninguno de ellos demostró ser
significativamente superior al otro, el grupo que realizó sólo el EMSP mejoró un
50% frente al 20% de mejora del grupo de GAH.
Los estudios de Resende, et al., (2010) y Resende, et al., (2012) muestran que
la fisioterapia es eficaz en el aumento de fuerza y resistencia de la musculatura
del suelo pélvico, ya que los dos grupos de intervención (GI: EMSP; GII: GAH +
EMSP) obtuvieron mejores resultados en la segunda medición con respecto a
la primera y al grupo control. Sólo la variable de la resistencia, mostró una
única diferencia significativa entre ambos grupos, donde el grupo de EMSP se
mostró ligeramente superior.
20
Tabla 1. Términos utilizados, combinaciones y resultados en cada una de
las bases de datos para la búsqueda electrónica
Base de
datos Caja de búsqueda
Filtros
adicionales
Resultado
s
Artículos
válidos
PubMed
hypopressive[All Fields]
AND ("exercise"[MeSH
Terms] OR "exercise"[All
Fields] OR "exercises"[All
Fields] OR "exercise
therapy"[MeSH Terms]
OR ("exercise"[All Fields]
AND "therapy"[All Fields])
OR "exercise therapy"[All
Fields])
AND
(Randomize
d Controlled
Trial[ptyp]
AND
"humans"[M
eSH Terms]) 11 4
AND
("2009/06/18
"[PDat] :
"2014/06/16"
[PDat])
hypopressive[All Fields]
AND ("abdomen"[MeSH
Terms] OR "abdomen"[All
Fields] OR
"abdominal"[All Fields])
- 4 1
(hypopressive[All Fields]
AND ("exercise"[MeSH
Terms] OR "exercise"[All
Fields] OR "exercises"[All
Fields] OR "exercise
therapy"[MeSH Terms]
OR ("exercise"[All Fields]
AND "therapy"[All Fields])
OR "exercise therapy"[All
Fields])) AND ("pelvic
organ prolapse"[MeSH
Terms] OR ("pelvic"[All
Fields] AND "organ"[All
Fields] AND "prolapse"[All
Fields]) OR "pelvic organ
prolapse"[All Fields]) AND
(("physical therapy
modalities"[MeSH Terms]
OR ("physical"[All Fields]
AND
("2009/06/18
"[PDat] :
"2014/06/16"
[PDat])
2 0
21
AND "therapy"[All Fields]
AND "modalities"[All
Fields]) OR "physical
therapy modalities"[All
Fields] OR
"physiotherapy"[All
Fields]) OR ("physical
therapy modalities"[MeSH
Terms] OR ("physical"[All
Fields] AND "therapy"[All
Fields] AND
"modalities"[All Fields])
OR "physical therapy
modalities"[All Fields] OR
("physical"[All Fields]
AND "therapy"[All Fields])
OR "physical therapy"[All
Fields]))
PubMed
(("postpartum
period"[MeSH Terms] OR
("postpartum"[All Fields]
AND "period"[All Fields])
OR "postpartum
period"[All Fields] OR
"postpartum"[All Fields])
AND ("exercise"[MeSH
Terms] OR "exercise"[All
Fields] OR "exercises"[All
Fields] OR "exercise
therapy"[MeSH Terms]
OR ("exercise"[All Fields]
AND "therapy"[All Fields])
OR "exercise therapy"[All
Fields])) AND (("physical
therapy modalities"[MeSH
Terms] OR ("physical"[All
Fields] AND "therapy"[All
Fields] AND
"modalities"[All Fields])
OR "physical therapy
modalities"[All Fields] OR
("physical"[All Fields]
AND "therapy"[All Fields])
AND
(Randomize
d Controlled
Trial[ptyp]
AND
"2009/06/18"
[PDat] :
"2014/06/16"
[PDat] AND
"humans"[M
eSH Terms]
AND
jsubsetaim[te
xt])
7
3
22
OR "physical therapy"[All
Fields]) OR ("physical
therapy modalities"[MeSH
Terms] OR ("physical"[All
Fields] AND "therapy"[All
Fields] AND
"modalities"[All Fields])
OR "physical therapy
modalities"[All Fields] OR
"physiotherapy"[All
Fields]))
PubMed
(("postpartum
period"[MeSH Terms] OR
("postpartum"[All Fields]
AND "period"[All Fields])
OR "postpartum
period"[All Fields] OR
"postpartum"[All Fields])
AND ("pelvic floor"[MeSH
Terms] OR ("pelvic"[All
Fields] AND "floor"[All
Fields]) OR "pelvic
floor"[All Fields]) AND
("physiopathology"[Subhe
ading] OR
"physiopathology"[All
Fields] OR
"dysfunction"[All Fields]))
AND
(Randomize
d Controlled
Trial[ptyp]
AND
"2009/06/18"
[PDat] :
"2014/06/16"
[PDat] AND
"humans"[M
eSH Terms]
AND
jsubsetaim[te
xt])
2 1
PUBMED:
Clinical
Queries ¨Hypopressive¨
-
4 0
PEDro ¨Hypopressive exercise¨ - 2 0
Cochrane
Plus
Library ¨Hypopressive exercise¨
2003- 2013;
Todos los
estados;
Título y
resumen;
inglés
5 1
23
Tabla 2. Características relevantes de los estudios incluidos en la revisión
*Em: edad media; MSP: musculatura del suelo pélvico; TrA: músculo trasverso.
Autor y
año
Tipo de
estudio y
duración
Participantes Variables/
Evaluación Resultados
Resende,
et al.,
(2010)
ECA
58 mujeres,
Con
patología:
POP, sin
tratar.
3 grupos:
EMSP, GAH +
contracción de
MSP y grupo
control.
Duración: 3
meses de
seguimiento.
La GAH
asociados a una
contracción
voluntaria de
MSP mostaba
resultados
similares para la
fuerza muscular y
la actividad
eléctrica cuando
se comparan a
EMSP.
Resende,
et al.,
(2012)
ECA
58 mujeres
(Em: 55.7).
Con
patología:
POP
3 grupos. G1:
EMSP G2:
GAH+EMSP
G3: control.
Duración: 3
meses.
GAH + EMSP no
mejora la función
suelo pélvico.
Pero en ambos
grupos funcionó
mejor que el
grupo control.
Bernardes,
et al.,
(2012)
ECA
58 mujeres
(Em: 55.7).
Con
patología:
POP
2 grupos.
G1: MSP,
G2: TH,
G3: grupo
control.
Duración:
12
semanas.
EMSP y GAH,
produjo mejorías
similares en el
CSA del músculo
elevador del ano.
24
Tabla 3. Evaluación metodológica de los estudios incluidos en la revisión.
Escala de PEDro (Verhagen, et al., 1998)
Estudio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Resultados
Resende,
et al.,
(2010)
+ + - + + - + + + - - 6/10
Resende,
et al.,
(2012)
+ + - + - - - + + + + 6/10
Bernarde
s, et al.,
(2012)
+ + - + + - - + + + + 7/10
1. Se especifican los criterios de selección (ítem no incluido en la puntuación total). 2. Los sujetos se asignaron en los grupos de forma aleatoria. 3. La asignación se realizó de forma oculta. 4. Al inicio los grupos fueron similares en los indicadores del pronóstico más
importantes. 5. Se realizó cegamiento de los sujetos. 6. Se realizó cegamiento del terapeuta. 7. Se realizó cegamiento del evaluador por lo menos en un resultado clave. 8. Al menos en uno de los resultados clave participó el 85% de la muestra inicial. 9. Se obtuvieron medidas de resultado de todos los sujetos (experimental y control),
o bien un resultado clave fue analizado por intención a tratar. 10. Se realizaron comparaciones entre los grupos en al menos un resultado clave. 11. El estudio proporciona al menos un resultado clave.
25
Tabla 4. Evaluación metodológica de los estudios incluidos en la revisión: Caspe (Cabello, 2005)
Estudio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Resende,
et al.,
(2010)
SI SI SI NO NO
SÉ
SI La resistencia fue
estadísticamente
diferente en
grupos: EMSP
superior a GAH +
EMSP (p =
0,007).
NO
SÉ
NO SI SI
Resende,
et al.,
(2012)
SI SI SI NO SI SI La resistencia fue
estadísticamente
diferente en
grupos: EMSP
superior a GAH +
EMSP (p =
0,007).
NO
SÉ
NO SI SI
Bernardes,
et al.,
(2012)
SI SI SI NO SI SI Los resultados de
EMSP y GC
diferentes (P
<0,001); GAH y
GC, diferentes (P
= 0,015).
EMSP y GAH,
similares.
NO
SÉ
NO SI SI
1. ¿Se orienta el ensayo clínico a una pregunta claramente definida? 2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? 3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? 4. ¿Se mantuvieron ciegos al tratamiento los pacientes, los clínicos y el personal del estudio? 5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? 6. ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo? 7. ¿Es muy grande el efecto del tratamiento? 8. ¿Cuál es la precisión de este efecto? 9. ¿Pueden aplicarse estos resultados en tu medio local? 10. ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? 11. ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?
26
5. DISCUSIÓN
Marcel Caufriez creó el método de GAH dirigido al ámbito de la
reeducación postparto. En la actualidad, Rial, et al., (2011) y Pinsach, et al.,
(2014) utilizan la GAH en la reeducación funcional del suelo pélvico,
demostrando su efectividad tanto en mujeres que presentan patologías
postparto como en mujeres sin patología.
5.1. Respecto a la relación de la musculatura del suelo pélvico y la
musculatura abdominal
Sabemos que después del parto, a nivel anatómico, los ligamentos que
sostienen el periné están distendidos, se produce descenso de los órganos
pélvicos y la musculatura se encuentra debilitada. Esto demuestra que la
conexión neurofisiológica entre la musculatura del suelo pélvico (MSP) y la
abdominal existe y además es necesaria.
Madill, et al., (2006) observaron, en mujeres jóvenes, nulíparas, una co-
activación de la musculatura abdominal y suelo pélvico. Durante las
contracciones máximas voluntarias del suelo pélvico, activándose: el recto
abdominal, el transverso, los oblicuos externos y los oblicuos internos.
En este sentido, Stupp, et al., (2011) en su investigación, mediante técnicas
hipopresivas, mostraron que existía una relación directa entre la activación la
MSP y el músculo transverso. Aunque destacó que, esta activación no era
suficiente para proporcionar efectos beneficiosos en términos de aumento de la
fuerza del músculo.
Otros estudios como los de Bo, et al., (2009) y Resende, et al., (2010) que
analizan esta conexión, afirman que no existen evidencias suficientes que
confirmen que la contracción del músculo transverso, pueda fortalecer la MSP
mediante la GAH y/o el EMSP.
5.2. Tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico
Bo, et al., (2012) establecieron que, en el tratamiento de disfunciones del
suelo pélvico provocadas por el parto, la reeducación perineal de las IU,
depende, de las posibilidades de refuerzo de la musculatura a este nivel.
27
De acuerdo con este estudio, Pierce, et al., (2013) confirmaron que las mujeres
primíparas y sin antecedentes de disfunciones uroginecológicas, suelen
controlar la contracción de estos músculos, sin dificultad, y en pocas sesiones,
pueden conocer y trabajar de forma aislada esta región del cuerpo.
Walker (2006) comprobó, que el control de la contracción de estos músculos
de forma aislada, resulta más complicado en mujeres multíparas o con algún
tipo de disfunción del suelo pélvico. Y por tanto, determinó la importancia de
seguir un control más específico por un fisioterapeuta.
Esparza, et al., (2007) y Fernández (2007) aplicaron un protocolo de GAH,
confirmando que esta técnica producía un aumento de la fuerza contráctil, del
tono de base y del tono de carga o “capacidad de amortiguación”. Corroboraron
entonces, que la aplicación de GAH reduce el riesgo y la sintomatología de IU
y POP.
Recientemente, Rial, et al., (2011) y Pinsach, et al., (2014), observaron que la
GAH disminuía notablemente los síntomas de IU frente al Pilates y por tanto,
ratifican los resultados presentados anteriormente sobre disminución de
pérdidas de orina mediante la práctica de GAH.
El estudio de Hilde, et al., (2013), afirmaron que el tratamiento con EMSP en el
postparto no disminuyó la prevalencia de IU. También Glazener, et al., (2014),
en su estudio basado en el tratamiento de EMSP, obtuvieron mejoras
significativas respecto a la IUE, no así para la IU o la IF.
Pierce et al., 2013, compararon el EMSP con el tratamiento de biofeedback en
pacientes con POP y no se observaron diferencias significativas en cuanto a la
disminución de síntomas. Sin embargo, Bernardes, et al., (2012), en su estudio
compuesto por mujeres con POP, confirmaron la mejoría en los grupos que
habían recibido tratamiento, aunque se pudo comprobar que el EMSP presentó
mayor mejoría respecto al tratamiento con GAH.
Resende, et al., (2010) y Resende, et al., (2012) también examinaron a mujeres
con POP y llegaron a la conclusión, de que los grupos en los que se ejercitaba
la musculatura del suelo pélvico con EMSP aislado y EMSP + Hipopresivos
obtuvieron mejores resultados a los del grupo control, el cual asistió a una cita
28
y recibió consejos de estilo de vida e instrucciones sobre cómo realizar
contracciones del suelo pélvico, sin seguir un protocolo definido.
5.3. Respecto a la Presión intraabdominal
Caufriez, et al., (2008) afirmaron que la predisposición a lesiones como
IU o POP, también puede estar provocada por un incremento de la presión
intraabdominal (PIA).
En dos estudios comparativos, Caufriez, et al (2006) y Caufriez, et al (2007) se
midieron las variaciones de presión abdominal. En el primero, esta variación se
producía en función del cambio de postura. En el segundo y más reciente
estudio, se comparó la variación de presión abdominal en el medio acuático y
aéreo, durante la realización de cuatro ejercicios hipopresivos. Los resultados
que se obtuvieron en ambos estudios, mostraron que las variaciones de
presión registradas en las diferentes posturas (de pie, en cuclillas, de rodillas y
en cuadrupedia) con respecto a la posición de referencia (la cual se considera
la postura de pie sin correcciones hipopresivas), son estadísticamente
significativas: en cuclillas se produce una caída de la presión en el 95 % de los
casos, de rodillas en el 97 % y en cuadrupedia en el 100 % de casos.
Otros estudios como Rial, et al., (2011) y Pinsach, et al., (2014) analizan la
relación entre la PIA y la posición del sujeto, quedando demostrado que la
variación de la presión abdominal, se produce en función de los cambios
posturales no obstante, no se obtuvieron diferencias significativas cuando se
comprobaron estas variaciones en el medio acuático y aéreo (Caufriez, et al.,
2007).
5.4. Relación de la Gimnasia abdominal hipopresiva con la estática
raquídea y la circulación de retorno
Caufriez, et al., (2010) han relacionado la aparición de POP, con
alteraciones de la estática raquídea, como la hiperlordosis y la hipercifosis.
Esto se debe a que los cambios en la cintura pélvica, modifican la acción de los
músculos que se insertan en esas zonas.
En el estudio de Caufriez, et al., (2006), se compara el efecto de la GAH con el
tratamiento postural convencional, sobre la estática vertebral. Los resultados
29
muestran una mejora de la extensibilidad de la cadena posterior, en
comparación con el grupo control, así como la normalización de las pequeñas
desviaciones en las curvas vertebrales se normalizaron.
También se ha comprobado, que la práctica de GAH, de forma regular, en
niños que presentan escoliosis dorsal muestra una tendencia al control de la
evolución de las escoliosis idiopáticas localizadas a dicho nivel (Caufriez, et al.,
2011).
El estudio de Thyl, et al., (2009), mostraron que la GAH resulta un método
eficaz en la recuperación de los problemas relacionados con la circulación de
retorno. Otros autores (Caufriez, et al., 2006; Snoeck, et al., 2009), han podido
confirmar estos mismos resultados sobre la vascularización de los miembros
inferiores.
5.5. Gimnasia abdominal hipopresiva y gimnasia abdomino-pélvica clásica
Caufriez, et al., (2010) Stupp, et al., (2011) Rial, et al., 2011) y Pinsach,
et al., (2014) afirman que la utilización de GAH en el postparto, proporciona
ventajas frente a la gimnasia abdomino- pélvica clásica, como pueden ser:
En ambas técnicas se trabaja la musculatura abdominal, pero la GAH trabaja
las fibras tónicas y la gimnasia abdominal clásica trabaja las fibras fásicas, que
pueden dar lugar a la aparición de disfunciones en el suelo pélvico.
La GAH produce un efecto hipopresivo, mientras que la gimnasia abdomino-
pélvica clásica genera aumentos de PIA y por tanto existen más posibilidades
de lesión.
En este sentido Pinsach, et al., (2014) observaron que en mujeres
deportistas, donde son frecuentes estos aumentos de presión, existen más
probabilidades de sufrir una lesión a nivel de suelo pélvico.
Morkved, et al., (2003) Dumoulin, et al., (2004) Bo, et al., (2004) Ewings, et al.,
(2005) y Neumann, et al., (2006), han constatado la efectividad de los ejercicios
de gimnasia abdomino- pélvica clásica creados por Arnold Kegel desde 1948.
30
5.6. Limitaciones
Para justificar el uso de GAH frente a otras terapias, sería necesario plantear
nuevos ECA en los que se comparen de forma independiente frente a otras
terapias y así poder comprobar qué diferencias existen y que efectos producen
sobre el suelo pélvico.
Hoy en día, no existe un estudio de relevancia, dónde se analice la terapia
hipopresiva por sí sola, para comprobar si realmente existen los beneficios que
esta técnica promueve.
En estudios como los de Caufriez, et al., (2007) y Stupp, et al., (2011) la
muestra estaba compuesta por mujeres sanas, estudiantes o profesionales de
la fisioterapia que poseían una buena base de conocimientos sobre los
ejercicios hipopresivos. Esto conlleva una ventaja sobre las muestras de otros
estudios como los de Resende, et al., (2010), Resende, et al., (2012) y/o
Bernardes, et al., (2012) donde la muestra estaba compuesta por mujeres que
presentaban patología del suelo pélvico y desconocían la GAH. Como
consecuencia, la efectividad de la GAH disminuye.
El estudio de Esparza, et al., (2007) incluye a mujeres de 36 años que
presentaban IU e hipotonía de suelo pélvico y, el estudio de Fernández (2007),
evaluó a un grupo de personas mayores de 60 años. Ambos estudios
obtuvieron los mismos resultados utilizando el mismo método de intervención,
pero diferente muestra.
En el estudio de Hilde, et al., (2013) compuesto por 175 mujeres y en el de
Glazener et al., (2014) compuesto por 747 llegaron a la misma conclusión, en
cuanto a la persistencia de síntomas de la IU. Por ello, creemos que deben
realizarse estudios con características similares en las muestras que permitan
obtener más datos sobre los beneficios que puede aportar la GAH.
Las características de la muestra y de la intervención son similares en los
estudios de Resende, et al., (2010), Resende, et al., (2012) y/o Bernardes, et
al., (2012) seleccionados para realizar esta revisión. Sería de gran utilidad para
futuras investigaciones, realizar más ensayos clínicos que incluyan mayor
número de muestra y utilizasen la GAH como terapia principal en otras
patologías relacionadas con el suelo pélvico, como la IU o IF.
31
También encontramos limitaciones en los instrumentos de medición:
Bernardes, et al., (2012) utilizó para medir la actividad del músculo elevador del
ano la ultrosonografía, que a través de la búsqueda bibliográfica de evidencia
científica, demostraron que es un método válido. Stupp, et al., (2011)y Resende
et al., (2012) utilizaron la electromiografía de superficie para medir la actividad
de los músculos perineales, cuya incidencia de errores pudieron dar lugar a
resultados no válidos.
Bernardes, et al., (2012) Resende et al., (2010) Resende et al., (2012)
consideraron que el tiempo de tratamiento de 3 meses era suficiente para
obtener resultados de la GAH y el EMSP sobre las disfunciones de la MSP, sin
embargo, Hilde et al., (2013) establecieron que para comprobar el efecto de
EMSP en la IU eran necesarias 16 semanas de tratamiento. No obstante
Glazener, et al., (2014) encontraron en el tiempo de tratamiento una gran
limitación, siendo éste de 12 años. Otros estudios como el de Caufriez, et al.,
(2007) no especificaron el tiempo empleado en el estudio.
Una de las grandes limitaciones que presenta la GAH es que no hay
evidencia científica que sostenga que es una terapia mejor que el EMSP
clásico y por tanto, nada hace pensar que se deba cambiar la forma de
intervención respecto al tratamiento fisioterápico de las patologías del suelo
pélvico, al menos en el POP, ya que es la única patología de la que se han
hecho ECA (Resende, et al., 2010; Resende, et al., 2012; Bernardes, et al.,
2012)
32
6. CONCLUSIONES
La GAH, es una técnica de fisioterapia utilizada en el tratamiento de IU, IF y
POP. El postparto fue su primera indicación, por ello hemos centrado este
trabajo en buscar evidencias, que respalden el beneficio de esta técnica, sobre
las disfunciones que aparecen en este periodo. Es un tratamiento novedoso
utilizado en el fortalecimiento del suelo pélvico y la prevención de patologías a
este nivel.
Como método preventivo, la GAH ayuda a la mejora y activación del suelo
pélvico y por tanto, puede evitar, la aparición de síntomas en pacientes con IU
y POP. Sin embargo, la GAH no garantiza tan buenos resultados como con el
EMSP, donde se observan resultados similares o mejores, que combinados
con GAH.
La GAH no está contraindicada en los tratamientos de patologías del suelo
pélvico, el problema es, que existe escasa evidencia científica que respalda la
GAH y por tanto, se deberán realizar más ECA en los que se compare la GAH
con otras terapias, que actúen en mujeres que presenten disfunciones del
suelo pélvico, a ser posible, después del parto.
33
7. BIBLIOGRAFÍA
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pelvic organ prolapse in women: randomized controlled trial. Sao Paulo Med J.
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8. ANEXOS
Anexo I. Vídeos instructivos del método hipopresivo
Enlaces extraídos de la página oficial de Marcel Caufriez. [http://www.marcel-
caufriez.net].
1. La realidad de los ejercicios abdominales - hipopresivos –hypopressives:
https://www.youtube.com/watch?v=0mpL6fPF7Ig#t=416
2. Método hipopresivo CONFERENCIA por Piti Pinsach:
https://www.youtube.com/watch?v=f-apc9y8xSY
Anexo II. Índice de abreviaturas
Et al……………………………………………..Y otros.
ECA…………………………..Ensayo clínico aleatorio.
Em…………………………………………..Edad media.
EMSP…..Entrenamiento músculos del suelo pélvico.
Fig.....................................................................Figura.
G……………………………………………………Grupo.
GAH………………..Gimnasia abdominal hipopresiva.
ICS………………….International continence Society.
IF…………………………………...Incontinencia fecal.
IU………………………………..Incontinencia urinaria.
IUE…………………………Incontinencia de esfuerzo.
IUGA…...International urogynecologycal association
IUU…………………………Incontinencia de urgencia.
MSP…………………...Musculatura del suelo pélvico.
MVC…………………Contracción muscular voluntaria.
PA…………………………………...Presión abdominal.
PIA……………………………..Presión intraabdominal.
POP…………………...Prolapso de órganos pélvicos.
RCT………………………….Randomized control trial.
RPG…………………..…Reeducación postural global.
SEMG………………...Electromiografía de superficie.
TrA…………………..Músculo trasverso del abdomen.
http://sel.sagepub.com/Shoulder & Elbow
http://sel.sagepub.com/content/6/3/222The online version of this article can be found at:
DOI: 10.1177/1758573214535910
2014 6: 222Shoulder & ElbowJane Moser
Physiotherapy assessment of patients with rotator cuff pathology
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Ed INVITED REVIEW
Physiotherapy assessment of patients withrotator cuff pathology
Jane Moser
AbstractPathology of the rotator cuff and sub-acromial bursa are considered to be the main cause of shoulder pain and
dysfunction. In the absence of trauma, conservative care, including physiotherapy is the primary treatment. This
paper aims to present the key features of a physiotherapy assessment, excluding diagnostic tests for rotator cuff
pathology. It describes and explores how assessment can be used to direct management options and develop a treatment
plan.
Keywords
Assessment, physiotherapy, shoulder pain, impingement, rotator cuff
Introduction
Rotator cuff pathology refers to a spectrum of path-ology including tendinopathy, tendinosis and bursitis,as well as rotator cuff tears. The key features distinguish-ing this group from other common shoulder pathologiesare shown in Fig. 1. The reported age range is wide (35years to 75 years), encompassing the younger sportsperson, as well as those in middle and older age whererotator cuff tears are more prevalent.1,2 The predomin-ant symptom for which patients seek help is pain with orwithout weakness; however, there is clearly a wide diver-sity of presentations within these subgroups.3
Fundamentally, other than the presentation of anacute traumatic rotator cuff tear in ‘a younger patient’,which requires an urgent referral for scanning and sur-gical repair, the consensus is that initial managementshould be conservative.4,5 It is only when primary caretreatment fails to improve signs and symptoms thatonward referral to intermediate and secondary careshould be made. The present review essentially considersan assessment of atraumatic rotator cuff pathology andthe factors that should be taken into account in conser-vative management.
Physiotherapy assessment is the normal precursor toall physiotherapy interactions and is commonly under-taken without previous imaging. In view of theacknowledged lack of correlation between symptomsand the structural integrity of the rotator cuff,6,7 one
must question whether knowledge of its status has anybenefit for conservative management.
Where there has been a clear history of trauma ora previous poor response to conservative measures,imaging is clearly an integral part of identifying man-agement options. Nonetheless if, as the evidence sug-gests, a high proportion of patients with insidious onsetshoulder pain benefit from conservative measure,8,9 is ithelpful to know the status of the rotator cuff unlessthey have failed treatment? Often in clinical practiceonce patients know there is a cuff tear, there is anunderstandable assumption that it should be repaired.
With increasing research publications and a plethoraof literature that questions the reliability and validityof clinical tests,10,11 a physiotherapist can feel over-whelmed with the possible options to follow andassess. The present review aims to present the keyaspects of physiotherapy assessment from a clinical
Physiotherapy Department, Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford
University Hospitals Trust and Nuffield Department of Orthopaedics,
Rheumatology and Musculoskeletal Sciences, University of Oxford,
Oxford, UK
Corresponding author:
Jane Moser, Physiotherapy Department, Nuffield Orthopaedic Centre,
Oxford University Hospitals Trust, Oxford OX3 7HE, UK.
Email: [email protected]
Tel: þ44 1865 738074. Fax: þ44 1865 738043.
Shoulder & Elbow
2014, Vol. 6(3) 222–232
! The Author(s) 2014
Reprints and permissions:
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DOI: 10.1177/1758573214535910
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Diagnosis of Shoulder problems in Primary Care: Guidelines on treatment and referral
The British Elbow and Shoulder Society supports
Best Practice Patient Pathways for the Shoulder
© Oxford University: AJ Carr, JL Rees.
Neck
Follow local spinal service guidelines
Shoulder
History of Instability? Does the shoulder ever partly or completely come out of joint? Is your patient worried that their shoulder may dislocate during sport or on certain activities?
Instability Common age 10 - 35 yrs
Physio if Atraumatic
Refer to Shoulder Clinic
Instability
Traumatic dislocation Ongoing symptoms Atraumatic with failed physio
Primary Care
Is the pain localised to the AC joint and associated with tenderness?
Is there high arc pain.
Is there a positive cross arm test.
Is there reduced passiveexternal rotation?
Acromioclavicular Joint Disease Common age >30 yrs
Rest/NSAIDS/analgesics Steroid injection Physio X-ray if no improvement
Is there a painful arc of abduction?
Is there pain on abduction with the thumb down, worse against resistance?
N.B. A history of trauma with loss of abduction in a younger patient = Red Flag 1
Glenohumeral Joint Frozen shoulder Common age 35-65 years Arthritis Common age >60 years
Rest NSAIDS/analgesics. Patient information Cortisone injection
Glenohumeral Joint
If frozen shoulder with normal
severe functional limitation.
Refer if arthritis on x-ray and poor response to analgesics and injection.
Rotator Cuff Tendinopathy Common age 35-75 years Rest / NSAIDS / analgesics Subacromial injection Physiotherapy
N.B. Although an ultrasound or MRI scan can be of value, some people over 65 years have asymptomatic cuff tears.
Rotator Cuff Tendinopathy
Transient or no response to injection and physiotherapy
N.B. Massive cuff tears in patients > 75 years are generally not repairable.
Yes Refer
Acromioclavicular Joint Disease
Refer if transient or no response to injection and physio.
Refer
Refer
s Refer
Other cause of Neck or Arm pain
Red Flags = Urgent Referral 1. Trauma, pain and weakness - ? Acute cuff tear 2. Any mass or swelling - ? Tumour 3. Red skin, fever or systemically unwell - ? Infection 4. Trauma / epileptic fit /electric shock leading to
loss of rotation and abnormal shape -? Unreduced dislocation
Is it Neck or Shoulder ?
Ask the patient to first move the neck and then move the shoulder.
Which reproduces the pain?
k
es
No
No
Yes
CYes
No
Arm p
No
Yes
Figure 1. Algorithm.
Published with permission from Professor Jonathan Rees and Professor Andrew Carr.
Ed Moser 223
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perspective, with clinical reasoning and evidence, wherepossible. Clinical tests for rotator cuff pathology arenot examined in this paper. Physiotherapy treatmentis formulated from the individual-specific assessment.Clinical reasoning can be based on three differenttypes of reasoning: diagnostic, hypothetico-deductiveand narrative, although all of these are heavily depend-ent on the individual’s subjective history to direct thephysical examination.12
Physiotherapy assessment
In the UK, a new patient physiotherapy consultationvaries from 20 minutes to 60 minutes. The currentemphasis on providing evidence-based care withincreasing efficiency can influence the timings of bothassessments and the number of subsequent treatmentsessions ‘allowed’. Ideally, the initial assessment willinclude time to formulate an agreed treatment planand a goal with approximate timescale.13
Assessment aims to answer four key questions:
(i) What is the patient’s main problem?(ii) What is the likely diagnosis/pathology and does
that require immediate/early onward referral forscanning/surgery/second opinion?
(iii) What are the patients functional demands – bothat work and leisure ?
(iv) What can physiotherapy effect to enable thepatient to achieve their goals (i.e. pain, strength,mobility, etc.).
Assessment is conventionally divided into subjectiveand objective components.
Subjective history examination
There are key features clinicians seek to extrapolateduring the subjective examination to enable effectiveclinical reasoning and goal setting.
Age, arm dominance and arm function in daily life
These factors set the context of management. Age helpsto determine the likelihood of degenerative pathology,which may influence expected findings or realistic goalsetting. An understanding of dominance and arm func-tion is imperative in determining the contributory fac-tors in symptom development. For example, is the arminvolved in over activity, under activity or highly repeti-tive actions (e.g. swimming)? Has the patient started a‘new’ activity, perhaps with weight or sustainedstraight-arm activities (e.g. wall papering, pruning ingarden, etc.) that may have resulted in ‘overload’ ofthe upper quadrant?
Establishing the patient’s main problem
Is this predominantly pain, weakness, stiffness or fearof what it is? Night pain resulting in sleep disturbance isdebilitating. Although night pain is commonly reportedas a feature of rotator cuff tears as a stand alone symp-tom, it lacks specificity.14 However, ongoing poor sleepinteracts with depressive symptoms and increases painperception.15
How is it affecting their function and life?
Appreciating the impact of symptoms on an individ-ual’s function and life are paramount in treatment plan-ning. The distress and anxiety related to an inability towork can provide potential barriers to treatment com-pliance.16 Determining the expectations and beliefs ofthe patient is increasingly being shown to be an instru-mental part of establishing the therapeutic relationshipand influencing outcome.17,18
Nature of pain
Pain is the most common symptom propellingpatients to seek help. However, clinicians must havean awareness of the complexity of pain19 and thecontribution of the spine in shoulder pathologies.20,21
The presence of central sensitization has been identi-fied in patients with intact rotator cuff tendonsundergoing subacromial decompression and is asso-ciated with poorer outcomes.19,22 Table 1 summarizesthe key characteristics considered when differentiatingbetween local shoulder pathology and those of neuro-genic origin.
History
An acute onset of symptoms related to trauma shouldalert the clinician to the possibility of an acute cuff tearin ‘younger’ patients necessitating urgent onward refer-ral for imaging and possible surgical repair. However,the definition of ‘younger’ is not clear4 and representsanother variable in surgical decision making.23
Others may describe an onset related to a definiteevent (e.g. awkward movement, lifting) with reportsof feeling or hearing ‘tearing’ or ‘something going’ inthe shoulder. Clinicians should consider whether thismay represent an extension of an asymptomatic degen-erative rotator cuff or biceps tear and explain a changein pain or functional ability? Many indivdiuals cannotidentify any trigger, and report an insidious onset withnight or increasing pain intensity and the inability touse the arm, provoking the need for medical help. It isof note that high severity of symptoms and long dur-ation at baseline are linked to a poor prognosis withphysiotherapy intervention.24
224 Ed Shoulder & Elbow 6(3)
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Previous treatment response
A response (or lack of) to previous treatments can bepertinent. A negative response to corticosteroid injec-tion, especially if under ultrasound scan guidance, hasbeen linked with poorer outcome with surgery25 andcan alert the physiotherapist to consider other painsources or mechanisms. Similarly, a lack of responseto previous physiotherapy may require exploration.Did therapy incorporate the key ingredients reportedin successful interventions?8,26 Did patients perseverewith the exercise programme for an appropriateperiod (e.g. 6 weeks to 12 weeks)?8,9,26,27
By effectively exploring the patient’s subjective his-tory, the physiotherapist will generate a hypothesisthat will be proved or modified during the physicalexamination.
‘Objective’ or physical examination
A structured approach to the objective examinationenables a thorough consideration of potential contribu-tory factors in rotator cuff pathology.
Observation
Simple observation of the head, neck and upper limb atrest in sitting or standing should consider muscle atro-phy (indicative of chronicity), biceps rupture (?under-lying massive rotator cuff tear) or obvious asymmetrybetween the symptomatic and nonsymptomatic sides. If
the patient complains of pain at rest and relative sym-metry can be restored with correction of the upperquadrant position, the clinician can assess the effectof this. A worsening of symptoms would suggest thatthe asymmetry is an antalgic posture. However, animprovement in symptoms helps to both identify apotential treatment strategy and direct the subsequentexamination.28,29 Although no specific posture type hasbeen linked with shoulder pain,30,31 improving thoracicextension and scapula position with taping hasbeen found to improve shoulder elevation range ofmovement and change the pain response in patientswith subacromial pain.32
Cervical and thoracic spine movements
The cervical and thoracic spine may need to be exam-ined for stiffness or pain reproduction/alteration. Thisis particularly indicated in the presence of scapula pain,posterior shoulder pain and referral of symptoms belowthe elbow. If cervical spine movements reproduce painand a ‘sub-optimal’ scapula resting position isimproved with repositioning, the clinician can reassesswhether the spinal movements continue to give shoul-der pain? If they do, then the primary pain source ismore likely to be spinal/neurogenic. If however, pain isabolished or reduced by scapula repositioning this dir-ects assessment to the scapulothoracic area.
The scapula is the link between the cervical spine andshoulder complex, playing an important role in provid-ing both mobility and stability.21 Scapula dysfunction
Table 1. Pain characteristics in primary shoulder compared to neurogenic clinical presentations.
Pain Shoulder/rotator cuff Neural/shoulder
Nature Toothache
Related to activity
Burning
Nervy/paraesthesiae
Latent – pain comes later
Random shooting pain in arm
Ipsilateral carpal tunnel, lateral epicondylagia
Where Upper arm
Radiating to elbow (commonly)
Wrist (less often)
Scapula
Shoulder/arm
Coracoid
Radiating whole arm – to hand
Easing Arm below shoulder height
Rest (but not at night)
Definite (if temporary) response to subacromial
local anaesthetic/corticosteroid injection
Resting arm on top of head.21 Lying on shoulder
Poor/no response or worsened response to
subacromial local anaesthetic/corticosteroid
injection
Aggravating Lying on it
Moving – abduction >flexion
Sustained long arm activities
Night pain
Lifting
Often cannot say
Sitting
Being still
Arm elevation
Activities with hand behind back
Ed Moser 225
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has been found in patients with chronic mechanicalneck pain,33,34 with increased upper trapezius activitybeing linked to the severity of neck pain experienced.35
Scapula movements
Examination of both active and passive scapula move-ments can reveal limited movements as a result of pain,tightness or fear of movement. If the scapula positioncan be manually ‘corrected’ and supported withoutpain generation, it may suggest an initial need toreduce loading (i.e. lying down or use of supportivetaping). A patient with scapula pain and an elevatedscapula may assume this posture because it is oftenprotective for referred cervical spine pain. If this isthe case, care should be taken not to provoke a signifi-cant neural pain response, which can be latent and dif-ficult to settle. Watching the scapula movingindependently can be useful, particularly in patientswith higher level symptoms, and is simple in compari-son to analyzing scapulo humeral rhythm.
Scapulo Humeral Rhythm (SHR). SHR can be summarizedas follows: if full arm elevation achieves 180�, this isaccomplished by the glenohumeral joint moving 120�
and the scapula upwardly rotates 60�. In practice, thereare three main phases to look for with arm elevation, aswell as the descent movement.36–38 Elevation can beobserved through abduction, flexion and the scapulaplane.
(i) The initial 30� where the scapula is reported to berelatively stable
(ii) Upward rotation of the scapula, where the inferiorpole of the scapula is moving up and forwardstowards mid-axillary line
(iii) Nearer the end of range, some scapula elevationwith posterior tilt (ie. inferior pole tucks into thechest)
(iv) Controlled de-rotation on descent, with relativelysymmetrical movement to the other shoulder
The term scapula dyskinesis is used when alteredscapular position and motion is seen.29,39 Commonly,it refers to scapula winging, tilting or dysrthymia,where movement is not fluid or smooth but, instead,stuttering or juddering. Excessive protraction, wherethe inferior angle just glides anteriorly around chestwall (Fig. 2) or increased scapula elevation may alsobe seen. Movement faults are more likely to been seenthrough flexion39 and the test can be weighted (3 kg to5 kg) for higher-level function patients.38 The consenusis that complex classification systems have poor inter-tester reliability and thus a ‘yes/no’ approach to SHRassessment is recommended: recording the presence
(obvious/subtle) or absence of asymmetry and suchobserved movement faults.38,39 However, it should benoted the relevance of scapula dyskinesis is still in ques-tion:40 it is seen in a multitude of shoulder disorders29
and has similar prevalence in the asymptomatic popu-lation.39 What is significant and does perhaps underpinthe current trend for tests that improve symptoms, isthat a change in scapula movement correlates withgood treatment outcomes.29
Painful arc: improvement tests
The classic signs of a painful arc and the discrepancybetween active and passive range of movement arecommon in rotator cuff pathology. If a patient reportsa typical painful arc during active movement, the clin-ician can explore the impact on symptoms of alteringthe position of components of the upper quadrant. Inaddition, clinicians can explore the impact of influen-cing muscle activation patterns.
The scapula assistance test (SAT). The SAT involves manu-ally assisting the scapula into upward rotation41 withthe inclusion of posterior tilt33 during arm elevationand determining the effect on pain or movement(Fig. 3). A positive response would implicate the sca-pulothoracic area and direct further assessment.
Figure 2. Excessive protraction of the scapulae.
226 Ed Shoulder & Elbow 6(3)
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Changing humeral rotation. When some patients elevatethrough abduction, they maintain the humerus in aposition of internal rotation (thumb down).Symptoms of a painful arc can commonly be improvedby asking the patient to elevate with the humerus inexternal rotation (thumb up). Biomechanically, thisincreases the subacromial space and reduces bursalpressure.42 Clinically, an increased pain response withexternal rotation can implicate neural painmechanisms.
Changing loading. Reducing load around the shouldercomplex is important to fully assess the functionalstatus of the rotator cuff. For example, does bendingthe elbow when the patient elevates (reducing the leverarm), improve movement and reduce pain? If patientsare unable to elevate the arm when standing, are theyable to achieve control when lying? Removing the loadcan reduce pain inhibition and determine the true func-tional status of the rotator cuff. In addition, it can pro-vide a starting point for treatment interventions.
Influencing muscle activation patterns. Many patients willcomplain of worsening pain on the descent phase ofelevation. The addition of resistance to this movementcan be an effective strategy in pain reduction (Fig. 4).This is a simple technique, which the patient can repli-cate at home with the use of resistance banding
(suspended from the top of a door) or by using theirother hand.
These ‘symptom improvement tests’ enable theeffective identification of treatment strategies but,importantly, demonstrate to the patient the impact ofmovement alteration on their symptoms. Movementpattern correction and motor relearning are increas-ingly reported as essential inclusions of effectiverehabilitation strategies in rotator cuff pathology. Inaddition, demonstrating an immediate positive changein symptoms to patients is an extremely powerful toolin terms of motivation and compliance with subsequenttreatment.
Resistance/functional muscle tests
Resisted muscle tests are a standard inclusion in phys-ical examination and are utilized to identify functionalimpairment. The use of such tests were found to featurestrongly in the clinical reasoning of expert therapists.12
Static muscle holds can be applied to load the shoul-der in different positions related to functional demands.(Table 2). It is important to differentiate whether anylimitation is a result of pain inhibition or trueweakness.
True weakness may indicate a full thickness tear,43
disuse or more unusual reasons, such as a lack of nerveconduction (e.g. ganglion in the suprascapular notch).
Figure 4. Applying resistance to arm descent.Figure 3. Scapula assistance test.
Ed Moser 227
by guest on November 20, 2014sel.sagepub.comDownloaded from
Where possible, applying resistance with the armaway from the body is recommended because thisreflects the position in which most patients have painand problems. In higher-functioning patients, muscleperformance, particularly eccentric control, can betested using weights or resistance banding through therange of movement.
Scapulothoracic muscles
Impairment of the scapula muscles is commonly pur-ported as a feature of rotator cuff pathology. Simpletesting strategies can be used to assess muscle function.
Serratus anterior activity will be increased in pro-tracted movements/positions; for example, in supinelying or pushing against a wall.46 Testing in pronekneeling can be carried out for easy comparison withthe contralateral side (Fig. 5).
Trapezius tests are commonly described when lyingprone, assessing function with the arm in differentranges and leverages (Fig. 6a–d). A progressive testingprocedure can be used not only to ‘test’ muscle controland strength, but also to help gauge suitable home exer-cises for treatment. As an example of lower trapeziusactivity,36 can the scapula be raised against gravity andheld (Fig. 6a,b)? The progression is to test the ability ofthe scapula position to be maintained when the smallrange arm extension is occurring (Fig. 6c,d). Becausemost shoulder problems occur in range and this iswhere scapula control is required, the tests then pos-ition the arm overhead with a short lever (elbow bent)(Fig. 6e) and, finally, with a straight arm (Fig. 6f).36,46
These positions can be resisted with known weights togive feedback for muscle training.
These tests help not only to determine functionalcompromise but also to identify which exercises are
relevant for treatment inclusion: generally those thatare weak and/or lack endurance rather than painful.8,47
Although pain with exercise has been found to be abarrier for treatment adherence,48 there is an increasingtrend to promote the need for ‘overload’ and some painin the rehabilitation of subacromial pain.26,27
The scapula repositioning test (SRT)
The SRT is used to assess the effect of scapula positionand stability during painful or weak resisted flexion (ie.‘empty can’ position)49,50 (Fig. 7). The scapula is manu-ally positioned and held against the thorax with thehand and forearm, at the same time as giving resistanceto arm flexion. If there is an improvement in strengthtesting or pain reduction, the test is positive. This willdirect treatment to emphasize the scapula musculature,prior to loading the arm distally with the arm awayfrom the body.
The medial rotation test (MRT)51
The MRT examines the relative stability of the scapula(with palpation on the coracoid), when 60� of activeinternal rotation is performed in abduction whenlying supine. Assuming the range of movement is avail-able, this test will give an indication of the patient’sability to actively control the scapula, when movingthe humerus. This is another tool for measuringmuscle control of the scapula with concurrent armmovement. If the range of internal rotation at the gle-nohumeral joint is limited as a result of capsular restric-tion or other mechanisms, the scapula movement maycompensate.
Passive range of movement
Lack of passive range of movement or capsular restric-tion is not the predominant feature of rotator cuff path-ology. However, assessment of glenohumeral flexion,abduction and rotations, both neutral and through therange, is advised. Subacromial pain can be an early pres-entation of a developing frozen shoulder and thereforeknowledge of external rotation range on assessment willprovide a baseline measure. Although limitations ofinternal rotation in flexion and/or horizontal adductionare regarded as clinical indications of posterior shoul-der/capsule tightness,52 increasingly, the evidence sug-gests that this represents muscle stiffness rather thanfrank capsular restriction.53,54
The kinetic chain
Assessment of the kinetic chain and its impact on theupper quadrant may be indicated in younger, high
Table 2. Static muscle testing in different
positions.
External rotation with arm by side
Internal rotation with arm by side
Flexion
Extension
Abduction or scaption in 90�
Subscapularis tests44,45 (‘lift off’/‘belly press’)
External rotation in 90�/90�
Internal rotation in 90�90�
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Figure 6. Prone lying trapezius bias test. (a) Starting position. (b) Scapula raise. (c) Scapula raise with concurrent arm extension.
(d) Scapula raise with concurrent arm lower, elbow straight, hand to bed [i.e. (b) again]. (e) Arm raise from the scapula short lever,
maintaining relative external rotation at the humerus (and lower). (f) Arm raise from the scapula long lever, approximately 125�,
maintaining relative external rotation at the humerus.
Figure 5. Prone kneeling – serratus anterior bias test. (a) Poor scapula positioning seen on weight bearing arm. (b) corrected
posture.
Ed Moser 229
by guest on November 20, 2014sel.sagepub.comDownloaded from
functional demand/sports patients and those withhypermobility and or/with poor muscle control.29,55
However, patient understanding and ‘proof’ of involve-ment in a patient’s shoulder problem is necessary whenthe exercise programme is focused a long way from thepainful shoulder!
Putting it all together
Having completed a thorough assessment consideringthese different components, the physiotherapist needsto ‘put it all together’ for the individual patient. Theclinical reasoning process aims to find and ‘prove’, ifpossible, the likely clinical diagnosis and the relevantfindings from the examination in relation to thepatient’s presenting problem. The clinician should sum-marize, explain and answer questions regarding theirfindings because this is the key to helping the patientunderstand why they could be getting pain and,crucially, how they may be able to change it.
During this discussion, it is helpful to show on askeleton, the relationship of the shoulder with thescapula, thorax and neck and how the wholeweight of the upper limb is suspended from the sca-pulothoracic musculature and clavicle. In addition,an explanation of the role of the cuff and scapu-lothoracic joint in overhead and long-limb activitiescan be helpful. The need for control/strength in
dynamic arm postures may also need to be discussedin the light of the patient’s muscle control (i.e. havethey got the muscle control/strength for what theyare trying to do or is the shoulder complex beingover-challenged?)
If pain is the predominant symptom and no positionor exercise can be found that is either pain-relievingor pain ‘neutral’, then possible corticosteroid injec-tion or medication, including neural desensitizers,may be necessary to enable physiotherapy treatment.Treatment options, the setting of a realistic goal withthe patient and then the practicalities of facilitatingcompliance need to be undertaken. Exercises (usuallya maximum of four) are taught, written down orvideoed on the patient’s mobile phone based on thesalient examination findings. Establishing realistictime scales for expected change to occur (6 weeks to12 weeks)8,9 and arranging review appointments forfeedback and progression have all been shown to aidcompliance.56
Conclusions
Physiotherapy is the primary low-risk treatment forindividuals with shoulder pain without trauma and inolder patients with minimal passive restriction but pain-ful and/or restricted active movement. Physiotherapistsare well placed to provide comprehensive assessmentand care for this group of patients. Realistic timescales for assessment and response to treatment tooccur are necessary, together with liaison with medicaland surgical colleagues if other treatments areindicated.
Declaration of conflicting interests
None declared.
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