ałączniki do rozporządzenia nistra Pracy i Polityki Społecznej

z dnia 15 grudnia 2010 r. (poz. 25)

2016 -02- O 4

Załącznik nr 1

Podpis ..... ......... OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej)

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA1)

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO

I O WOLONTARIACIE (Dz. U. ż 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Granty na zadania w zakresie wspierania działań na rzecz osób, rodzin i grup zagrożonych wykluczeniem społecznym poprzez działania edukacyjne, organizację wypoczynku letniego i zimowego oraz imprez profilaktycznych.

(rodzaj zadania publicznego2))

„PUCHAR MAZUR 3"

(tytuł zadania publicznego)

w okresie od 01.03.2016 do 30.04.2016

W FORMIE WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

PRZEZ

GMINA MIASTO MRĄGOWO

(organ administracji publicznej)

składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

1

I. Dane oferenta/oferentów

1)nazwa: KALINIAK Team Mrągowo 2) forma prawna:

stowarzyszenie

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:5)

Ewidencja Stowarzyszeń Kultury Fizycznej w Mrągowie, wpis pod numerem 14

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 25.06.2010

5) nr NIP: 7422232067 nr REGON: 280551622

6) adres:

miejscowość: Mrągowo ul . : Wojska Polskiego 2/16

dzielnica lub inna jednostka pomocnicza:

gmina: Mrągowo

powiat: 8 ) mrągowski

województwo : Warmińsko - Mazurskie

kod pocztowy: 11-700 poczta: MTUOWO

7) tel. : 785 460 432

e-mail : tomkalinowskigwp.pl

http: // www.kaliniakteam.pl

8) numer rachunku bankowego: 32 1160 2202 0000 0001 7779 1237

nazwa banku: Bank Millennium

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentówl):

a) Kalinowski Tomasz

b) Kalinowska Agnieszka

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie:9)

nie dotyczy

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

Tomasz Kalinowski, tel. 785-460-432

2

12) przedmiot działalności pożytku publicznego: a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego

1. Propagowanie i rozwój kultury fizycznej, sportu amatorskiego, wyczynowego i rekreacji ruchowej oraz angażowanie jak najliczniejszej grupy osób do różnorodnych form aktywności.

2. Propagowanie, promocja i rozwój sztuki walki: Boks, Kick — Boxing, Tajski Boks(Muay Thai).

3. Zapobieganie patologiom społecznym poprzez organizowanie zajęć sportowych i rekreacyjnych dla dzieci i młodzieży ze środowisk zagrożonych dysfunkcją społeczną i patologią związaną z alkoholizmem w rodzinie lub nadużywaniem innych środków (np. narkotyków, alkoholu itp.).

4. Organizację zajęć szkoleniowych i doskonalących dla zawodników biorących udział w rywalizacji sportowej na każdym szczeblu współzawodnictwa.

5. Organizowanie zajęć dla grup zorganizowanych zarówno w czasie roku szkolnego jak i w czasie wakacji i ferii zimowych.

6. Organizowanie aktywnego spędzania czasu wolnego i sportowo-rekreacyjnych zajęć pozalekcyjnych,

7. Organizowanie różnorodnych form współzawodnictwa sportowego, uczestnictwo w ogólnodostępnych imprezach sportowych.

8. Prowadzenie innych form działalności mających na celu wykonanie zadań wynikających z ustawy o kulturze fizycznej i niniejszego statutu.

Treningi dla: • Wychowanków Domu Dziecka, • Dla dzieci i młodzieży z ubogich rodzin, • Dla dzieci i młodzieży z rodzin wielodzietnych, • Dla dzieci i młodzieży z rodzin zagrożonych patologią społeczną.

b) działalność odpłatna pożytku publicznego

nie dotyczy

13) jeżeli oferent/oferenci 1) prowadzi/prowadząl) działalność gospodarcza: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców

NIE PROWADZI DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

b) przedmiot działalności gospodarczej nie, dotyczy

II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej10)

nie dotyczy

3

III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji

1. Krótka charakterystyka zadania publicznego

Celem przewodnim naszej kampanii jest edukacja dzieci i młodzieży w zakresie negatywnych skutków brania narkotyków i spożywania alkoholu, oraz przekonanie dzieci i młodzież do sportu jako formy spędzania wolnego czasu, Poprzez organizację gali sztuk walki, w której mrągowscy zawodnicy będą rywalizować z zawodnikami z innych miast, chcemy pokazać i zainteresować dzieci, młodzież Miasta Mrągowo do treningów, by w przyszłości startowali w zawodach. Będziemy rozpowszechniać materiały informacyjno — edukacyjne z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i narkomani. Naszym celem jest także kształtowanie pozytywnych wzorców spędzania wolnego czasu wśród młodzieży. Muay Thai jest bowiem jednym ze sportów, który może odsunąć dzieci i młodzież od narkotyków. Muay Thai to sport walki, który nie tylko wzmacnia ciało, ale przede wszystkim wychowuje. Trening dla dzieci i młodzieży pozbawiony jest jakichkolwiek elementów agresji, a dzieci zdobywają świetną sprawność fizyczna, poprawiają zdolność koncentracji. Jednym z najważniejszych elementów treningu Muaythai jest Wai Kru co można przetłumaczyć jako wyraz szacunku do starszych (trenera, rodziców, kolegów, nauczycieli). Element ten jest nierozerwalnie związany z treningiem Muaythai (tłumaczenie polskie: Boks Tajski)

2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków

Na terenie Miasta Mrągowo po raz kolejny od 2010 roku Stowarzyszenie Klubu Sportowego „Kaliniak Team Mrągowo" podejmuje się działań mających na celu zapobieganie patologiom społecznym oraz propagowanie zdrowego stylu życia poprzez czynny udział w zajęciach sportowych tj. treningi, zawody, turnieje... Jednym z celów zadań statutowych klubu jest profilaktyka uzależnień. Oprócz dostarczenia rzetelnej wiedzy, koncentrujemy się na wyuczeniu

wychowanków najważniejszych umiejętności psychologicznych i społecznych. Program ma na celu wspomaganie rozwoju dzieci oraz kształtowanie w nich takich cech osobowości, by w

przyszłości nie powielały wzorów zaczerpniętych z życia rodzinnego, by były zdolne do odpowiedzialnego, zgodnego z normami społecznymi życia.

3. Opis grup adresatów zadania publicznego

Adresatami realizowanego zadania publicznego są dziewczyny i chłopcy w wieku od 8 -12

lat, młodzież w wieku 13-17 lat zagrożone różnego rodzaju patologiami społecznymi, także dorośli

będącymi mieszkańcami Mrągowa. Szacowana ilość osób uczestniczących w gali to grupa 300

osób.

4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadanialł)

Nie dotyczy

5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferencil) otrzymał/otrzymalil) dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane,organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacjilł)

Nie dotyczy

4

6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji

Celem głównym zadania jest upowszechnianie sztuk walki wśród mieszkańców Mrągowa

ze szczególnym uwzględnieniem młodzieży i osób dorosłych.

Zadanie przyczyni się do aktywizacji sportowej mieszkańców Mrągowa, zapobieganiu

patologii i uzależnieniom poprzez zapisanie się na treningi, jak również zwiększy

dostępność społeczności lokalnej do działalności sportowej prowadzonej przez klub

Kaliniak Team. Podczas gali „Puchar Mazur 3" będziemy rozpowszechniać materiały

informacyjno — edukacyjne z zakresu przeciwdziałania alkoholizmowi i narkomani.

Wartością dodaną zadania będzie promocja naszego Miasta.

Cel główny zostanie osiągnięty poprzez organizację gali sportowej pn. Puchar Mazur,

podczas, której odbędą się walki w formułach MMA, K-1, Muay Thai, Boks.

7. Miejsce realizacji zadania publicznego

Hala widowiskowo — sportowa przy Zespole Szkół Nr 1 w Mrągowie, ul. Kopernika 2.

8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznegol2)

1. Przygotowanie techniczne imprezy (wynajem hali, ringu, karetki), podpisanie umów, zakup nagród, itd. 2. Promocja zadania w mediach, na stronach internetowych: www.kaliniakteam.pl i Facebook,

na stronie www.mragowo.pl, itd. 3. Przebieg imprezy w dniu 02 kwiecień br. -,Puchar Mazur 3" - 02.04.2016 (sobota),

rozpoczęcie imprezy o godzinie 19:00, czas trwania ok. 3 godz. W trakcie odbędą się walki,

wolontariusze będą wręczać młodzieży ulotki dotyczące profilaktyki uzależnień.

4. Rozliczenie zadania.

9. Harmonograml3)

Zadanie publiczne realizowane w okresie od 01.03.2016 do 30.04.2016

Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznegol4)

1. Rozpoczęcie promocji imprezy w mieście (media, plakaty)

2. Zamówienie Pucharów 3. Wynajem ringu,

przedpłata 4. Rozpoczęcie imprezy

o godz.: 19:00 Rozpowszechnianie materiałów edukacyjnych z zakresu profilaktyki uzależnień (ulotki, plakaty)

5. Rozliczenie zadania

Terminy realizacji poszczególnych działań

Marzec 2016

Marzec 2016

02 Kwiecień 2016

Kwiecień 2016

Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego

Stowarzyszenie Kaliniak Team Mrągowo

Stowarzyszenie Kaliniak Team Mrągowo

Stowarzyszenie Kaliniak Team Mrągowo

5

10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznegol5)

Efektem naszej pracy ma być dotarcie do młodzieży przybyłej na galę, podczas imprezy wręczanie ulotek na temat uzależnień, uświadamianie o zagrożeniach z tym wynikających, propagowanie sportowego trybu życia. Zrodzona w młodym człowieku pewność, że bez względu na to, co go spotka znajdzie zdrowy sposób, aby sobie z tym poradzić, pragniemy wyposażyć go w takie umiejętności interpersonalne, by w sytuacji problemowej potrafił znaleźć konstruktywne wyjście, a w razie potrzeby szukać wsparcia i prosić o pomoc.

IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp. Rodzaj kosztówl6)

Ilo ść

jednostek

Koszt j ednostkowy (w zł)

Rodzaj miar

Koszt całkowity (w zł)

z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zł)

z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznegoł7) (w zł)

Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy (w zł)

Koszty merytoryczne18) po stronie ... (nazwa Oferenta)19):

1. Reklama imprezy (ulotki plakaty, bilety, wyposażenie materiałów potrzebnych do gali))

1 1000,00 zł 1000,00

'

00,00 1000,00 00,00

2. Wynajem ringu 1 2650,00 zł 2650,00 2650,00 00,00 00,00

3. Oświetlenie 1 3500,00 zł 3500,00 3500,00 00,00 00,00

4 Puchary 28 90,00 szt 2500,00 2000,00 500,00 00,00

5. Zaplecze Medyczne 1 500,00 zł 500,00 00,00 500,00 00,00

6. Pokaz artystyczny 1 600,00 zł 600,00 500,00 100,00

II Rozpowszechnianie materiałów edukacyjnych z zakresu profilaktyki uzależnień (ulotki, plakaty)

Rozprowadzą wolontariusze

III Innekoszty,wtymkoszty wyposażenia i

po stronie ... (nazwa Oferenta)19):

promocji

0,00 IV Ogółem 10750,00 8650,00 2100,00

6

2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego 1 Wnioskowana kwota dotacji

8650,00 zł 80,5 %

2 Środki finansowe własnel7) 2100,00 19,5 %

3 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt 3.1-3.3)11)

3.1 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznegol7)

3.2 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)17

3.3 pozostałel7)

4 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)

5 Ogółem (środki wymienione w pkt 1-4) 10750,00 100 %

we środki z innych źródeł publicznych2l Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych

Kwota środków (w zł)

Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został(-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a)

Termin rozpatrzenia — w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty

TAK/NIE1)

TAK/NIE1)

TAK/NIE1)

TAK/NIEJ)

Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego 1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania

publicznego22)

Organizację Gali i zajęcia sportowe prowadzić'będzie instruktor: mgr. Tomasz Kalinowski — kurs instruktora rekreacji ruchowej, ukończone studia podyplomowe z

Wychowania Fizycznego — Olsztyńska Szkoła Wyższa.

2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentówl) przewidywane do wykorzystania przy

realizacji zadania23)

7

Sprzęt treningowy: worki treningowe, tarcze treningowe, ring. Samochód osobowy, komputer, sala gimnastyczna.

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)

Stowarzyszenie klubu sportowego „Kaliniak Team Mrągowo" zajmującymi się trenowaniem sztuk walki: Boks Tajski, Kick-boxing, powstało formalnie w połowie 2010r. W 2011 i 2012 współpracujemy z Gminą Miasta Mrągowo i otrzymujemy dotację finansową na upowszechnianie sportu wśród dzieci i młodzieży Miasta Mrągowo. Organizujemy zajęcia pozalekcyjne tak by młodzież i dzieci odnajdywali swoje pasje i zainteresowania, a także jesteśmy organizatorami gali sztuk walk, na których to nasi wychowankowie rywalizują z innymi współzawodnikami z Polski.

4. Informacja, czy oferent/oferencil) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

Nie dotyczy

Oświadczam(-y), że:

1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/ oferentówl); 2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieraniel) opłat od adresatów zadania; 3) oferent/oferencil) jest/sal) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia

4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 5) oferent/oferencil) składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją)1) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społecznel); 6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencjąl);

7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

SIONNARZY TEAM EN

(44(';. KALtttliAK I

Tomcisz•Kai~ L

kr.",, IpaEtss

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentówl))

Data OZ • 02 .

Załączniki:

8

'L..?..YZ54,X14/0'r

e NIĄ "47' ;;iĄ

tkItJA4:4 i717:415:tii;„:4

23.5.1R1