Ruskelskjelett · 2016-12-01 · K, T O KO muskel&skjelett nr. 3. september 2015 3 «Hands on eller hands off?» er tema på fagseminaret i mars 2016. Oktober 8.-9. Oslo. The 4th

Nummer 3/2015 30. årgang Utgiver: Manuellterapeutenes Servicekontor

muskelskjelett

Møter, kurs og seminarer se side 3

Differensialdiagnostikk, del 3 Se side 18-24

Oslo, 10.-13. mars 2016: Hands on eller off? Side 6

Effekt av torticollis-behandling Side 10

Manipulasjons-behandling– en viktig del av manuell-terapeutens verktøykasseSide13-16

Ny kursrekke i muskel-/skjelettultralydFor fysioterapeuter, manuellterapeuter og leger.

Starter 13.-14. november 2015 i Oslo. Mer info og påmelding:

www.muskelskjelettultralyd.no

Manuellterapeutenes Servicekontor

Bli med på fagtur til Kina!Kombiner interessante fagbesøk med noen av verdens største severdigheter.

Tidspunkt: 7.-15. mai 2016Avreise fra Gardermoen.

Se manuellterapi.no > «Fagtur til Kina»

Meld deg inn, få gratis kurs se side 31

ONLINE JOURNALSYSTEM

Rett i systemet | Ett kontaktpunkt

Etablering 0,- 1/2 månedspris

Norsk Helsenett

Legeerklæring

eResept

Pasientreiser

Dialogmelding

Sykemelding

Labsvar

Radiologi

Epikrise

Henvisning

HELFO

KURS, MØTER OG KONFERANSER

muskel&skjelett nr. 3. september 2015 3

«Hands on eller hands off?» er tema på fagseminaret i mars 2016.

Oktober 8.-9. Oslo. The 4th Norwegian Musculoskeletal Research Network Conference. Arr.: Bone and Joint Decade/Rådet for muskelskjelettbehandling. Mer info og påmelding, www.bjd2015.com

22. okt., Oslo. Fagkveld. Tema: Håndtering av idrettsrelaterte skulderplager. Forelesere: Manuellterapeut PhD Øystein Skare og radiolog Sonja Falkenberg-Betti. Sted: Legevakt Vest. Se manuell.no > kurs og møter.

23.-24. Trondheim. Fagkongress. Temaer: Kliniske ferdigheter, Mor og barn, Ny forskning og vitenskap, Kiropraktikk og idrett, Kommunikasjon og formidling. Arr.: Norsk kiropraktorforening. Mer info om program, foredragsholdere og påmelding, se www.fagligkongress.no

31. okt.-. 1. november, Ahus, Lørenskog. Kollegaveilednings-gruppe for manuellterapeuter. Arr. NMF. Se manuell.no > Fag og utdanning

November

13.-14. Oslo. Kurs i ultralyddiagnostikk og ultralydveiledete prosedyrer, trinn 1. Arr.: Servicekontoret i samarbeid med Ultra-lyd Trøndelag. For mer info, se www.manuellterapi.net/ultralyd.

20.-21. Oslo. Basiskurs 2, undersøkelse og behandling av barn, med bl.a. spesialist i barnesykdommer Lauritz Stoltenberg. Mer informasjon, se manuell.no > Fag og utdanning.

27.-28. Oslo. Videregående kurs, muskel og skjelettultralyd. Forelesere: Ultralyd Trøndelag. Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor. Se www.manuellterapi.net/ultralyd.

Januar 201629.-30. Oslo. Kurs i ultralyddiagnostikk og ultralydveiledete prosedyrer, trinn 2. Se www.manuellterapi.net/ultralyd.

Mars 201610. Oslo. Kollegaseminar for manuellterapeuter. Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor.

11.-13. Oslo. Tverrfaglig muskelskjelett-seminar «Hands on eller hands off?» Arr.: Manuellterapeutenes Servicekontor.

Mai 20167.-15. Beijing, Kina. Faglig tur til Kina. Arr.: Manuellterapeute-nes Servicekontor i samarbeid med MittKina. Mer info og påmel-ding, www.manuellterapi.no > Fagtur til Kina

Agenda Oversikten over arrangementer er ikke fullstendig. Tips oss om aktuelle kurs, kongresser og seminarer, slik at oversikten blir mest mulig komplett. Kontakt redaksjonen, [email protected]. Tlf.: 913 00 403.

Nye kurs i barnemanuellterapi starter i høst.

Fagtur til Kina 7.-15. mai 2016.

Osteoflex (7 delt)Artnr. 125.064AT70MM-B

Trioflex (5 delt)Artnr. 125.054CH80MM-B

Kontakt oss for mer informasjon: Alere AS, Pb 93 Kjelsås, 0411 OsloTelefon: 24 05 68 00 l Fax: 24 05 67 80 l e-post: [email protected] raskt og enkelt i vår nettbutikk: webshop.no.alere.com

© 2015 Alere. Med enerett. Alere logoen og Alere er varemerker for Alere gruppen med selskaper. Andre varemerker som er nevnt er varemerker som tilhører sine respektive eiere.

Benkene fra Gymna representerer kvalitet og har ett stilrent design. Elektrisk hev og senk funksjon er standard, og styres enkelt med fotbøylen som nås fra alle sider på benken. Benkene er kvalitetssikret med GSP (Gymna Stability Proof) som garanterer stabilitet under manipulasjoner. Osteoflex og Trioflex – benker tilpasset ditt arbeid

Gymna Myo Elektroterapi stimulering og EMG Feedback samlet i ett apparat. Med dette apparatet har du en unik mulighet til å følge pasientens progresjon og kartlegge muskulaturens funksjon/dysfunksjon.

Artnr. 329.604

GE HealthCare Diagnostisk Ultralyd fra GE gir deg et system med høy ytelse på alt fra bildekvalitet til brukerergonomi. Bildene er svært detaljrike og godt egnet for MSK undersøkelser.

alere.no

Alere ASAlere tilbyr ett bredt utvalg av benker fra Gymna og ultralydapparater fra GE HealthCare.

For flere produkter se vår webshop webshop.no.alere.com

Gymna Osteoflex & Trioflex

NYHET Perfekt oppstarts- maskin Logiq V5

High end skanner Logiq P9

NYHETNYHET

Annonse 2015 NO 1-1-side.indd 14 31.08.15 14.33

Innhold

Ansvarlig redaktørEspen MathisenNabbetorpveien 1381636 Gml [email protected] tlf.: 913 00 403

Utgiver Manuellterapeutenes Servicekontor Boks 797 , 8510 Narvik

RedaksjonskomiteGro Camilla [email protected].: 907 45 055 Bjørn Runar [email protected].: 922 59 017 Audun Smeby Lorentsen [email protected].: 979 74 774

[email protected]

AbonnementTidsskriftet sendes ut fire ganger i året til medlemmer av Manuellterapeutenes Servicekon-tor. Andre kan tegne årsabonne-ment for 175 kroner.

TrykkLO MediaISSN 1503 6588

Opplag Ca. 1.000 eksemplarer

Neste nummer Ca. 30.11.2015. Manusfrist: 30.10.2015

InternettLes flere saker om muskel og skjelett på www.manuellterapi.no

Tidsskriftet MuskelSkjelett

Kvalitets- og funksjonskravRegjeringen utarbeider en ny for-skrift som skal stille funksjons- og kvalitetskrav til fysioterapeuter og manuellterapeuter med kommu-nale driftsavtaler. Hva regjeringen mener med «funksjon» og «kvalitet» er uklart, men ifølge Primærhelse-tjenestemeldingen er hensikten med den nye forskriften at kommunene skal kunne vurdere om terapeute-nes «praksisprofil er i samsvar med fastsatte krav og kommunens priorite-ringer og ev. kreve endringer dersom det ikke er samsvar» (side 110).

Det er ikke urimelig at kom-munene skal kunne stille krav til terapeutene, de betaler tross alt bortimot 400.000 i året per terapeut for deres tjenester. Eksisterende ASA 4313 inneholder imidlertid allerede muligheter for kommunene å inngå avtaler med terapeutene for å løse prioriterte oppgaver. Denne adgangen er imidlertid lite benyttet av kommunene. Det burde derfor være overflødig å lage en forskrift for å få dette til.

Det viktigste regjeringen kan gjøre for å bedre kvaliteten i fysio-terapi- og manuellterapitjenesten er å øke antall driftshjemler i kom-munene. Samtidig kan kommu-nene informere bedre om de ulike terapeutenes – herunder manuell-terapeutenes – kompetanser, slik at deres fagkunnskap kan utnyttes bedre enn i dag.

muskel skjelett

3 Kalender med oversikt over kurs og møter

5 Innhold Leder

6 Kneoperasjoner uten virkning Hands on eller off?

7 Bli med på fagtur til Kina

8 Overvekt svekker behandlingsresultat Effekt av NSAID-gel

9 Torticollis hos barn – hvordan måle effekt av behandling?

13 Klinikerens hjørne: Manipulasjons- behandling, et viktig verktøy

17 Utvikler metode for å kunne forske bedre

18 Differensialdiagnostikk Del 3 av artikkelserie

28 Kan søvnmangel være årsak til muskel- og skjelettsmerter?

31 Vervekampanje Norsk Manuellterapeutforening

1828Osteoflex (7 delt)

Artnr. 125.064AT70MM-B Trioflex (5 delt)Artnr. 125.054CH80MM-B

Kontakt oss for mer informasjon: Alere AS, Pb 93 Kjelsås, 0411 OsloTelefon: 24 05 68 00 l Fax: 24 05 67 80 l e-post: [email protected] raskt og enkelt i vår nettbutikk: webshop.no.alere.com

© 2015 Alere. Med enerett. Alere logoen og Alere er varemerker for Alere gruppen med selskaper. Andre varemerker som er nevnt er varemerker som tilhører sine respektive eiere.

Benkene fra Gymna representerer kvalitet og har ett stilrent design. Elektrisk hev og senk funksjon er standard, og styres enkelt med fotbøylen som nås fra alle sider på benken. Benkene er kvalitetssikret med GSP (Gymna Stability Proof) som garanterer stabilitet under manipulasjoner. Osteoflex og Trioflex – benker tilpasset ditt arbeid

Gymna Myo Elektroterapi stimulering og EMG Feedback samlet i ett apparat. Med dette apparatet har du en unik mulighet til å følge pasientens progresjon og kartlegge muskulaturens funksjon/dysfunksjon.

Artnr. 329.604

GE HealthCare Diagnostisk Ultralyd fra GE gir deg et system med høy ytelse på alt fra bildekvalitet til brukerergonomi. Bildene er svært detaljrike og godt egnet for MSK undersøkelser.

alere.no

Alere ASAlere tilbyr ett bredt utvalg av benker fra Gymna og ultralydapparater fra GE HealthCare.

For flere produkter se vår webshop webshop.no.alere.com

Gymna Osteoflex & Trioflex

NYHET Perfekt oppstarts- maskin Logiq V5

High end skanner Logiq P9

NYHETNYHET

Annonse 2015 NO 1-1-side.indd 14 31.08.15 14.33

9

6 muskel&skjelett nr. 3. sept. 2015

AKTUELT

– Meniskoperasjoner fører ikke til forbedring av kneets funksjon og bare til ubetydelig smertelindring hos middelaldrende og eldre pasienter, konkluderer dansk-svensk forskerteam.

Kneoperasjoner uten virkning

Det er avisen Politiken som omtaler en stor metaanalyse utført av forskere fra Syd-dansk Universitet.

Analysen er en sammenfatning av ni tidligere offentliggjorte vitenskapelige studier som til sammen omfatter 1.270 pa-sienter med degenerative meniskproble-mer. Studier som om omhandler pasienter med akutte meniskskader er ekskludert. I studiene er kirurgi sammenlignet med ikke-operative tiltak, som for eksempel trening eller placebokirurgi.

– Meniskoperasjoner har på kort sikt en meget, meget begrenset effekt på kne-smertene, 5-8 prosents smertelindring de

første par månedene. Det er så lite at man ikke kan betrakte det som en re-levant effekt. Og ingen effekt på lengre sikt, sier hovedforfatteren Ph.d. Jonas Bloch Thorlund, lektor ved Institut for Idræt og Biomekanik på Syddansk Uni-versitet. n

Artikkel i BMJ. Thorlund JB et al.: Arthros-copic surgery for degenerative knee: syste-matic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2747

Oslo, 2016: Hands on eller off? Servicekontoret arrangerer neste års muskel- og skjelettseminar på Radisson Blu Scandinavia Hotel, Oslo 10.-13. mars.

Når skal manuellterapeuter behandle selv og når må be om supplerende undersø-keslser eller henvises videre? Og skal man bruke manuelle behandlingsteknikker, eller skal man gi råd og veiledning? Ma-nuellterapeuter i primærhelsetjenesten vil ofte være de første som ser muskel- og skjelettpasienten og er ansvarlig for diag-nostisering og igangsetting av behand-lingsforløp. Spørsmålet om hands on eller off er derfor svært aktuelt! n

Ny forskrift og ASA med alle organisasjoner som parterNorsk Manuellterapeutforening, Norsk Fysioterapeutforbund og Privatpraktiserende Fysioterapeu-ters Forbund har vært i møter med henholdsvis Helse- og omsorgsde-partementet og KS for å diskutere og gi innspill til ny forskrift om kvalitets- og funksjonskrav for fysioterapeuter med driftsavtaler og ny ASA 4313-avtale. Den nye forskriften og ASA-avtalen er et juridisk rammeverk som vil ha stor betydning for manuellterapeutenes praksisvirksomhet. KS ønsker at NMF og PFF også skal blir partsrep-resentanter i ASA-forhandlingene, på samme måte som de er i takstfor-handlingene. Tidligere har KS kun forhandlet ASA-avtalen med NFF.

Vil ha e-postadressen din!HELFO vil ha mer direkte kontakt med deg som manuelltera-peut. Registrer derfor din e-postad-resse hos dem. På den måten kan du få utbetalingsvedtaket fra HELFO rett i innboksen. HELFO får også en mulighet til å holde behandlerne

oppda-tert via e-post når det skjer

viktige endringer som gjelder av-tale, regelverk, takster og andre saker som gjelder samhandling-en med HELFO.

HELFO har lagt ut en artikkel (https://helfo.no/viktige-meldinger/helfo-vil-gjerne-ha-e-postad-ressen-din) på helfo.no med et elektronisk skjema der du kan registrere e-postadressen din. HELFO planlegger også å sende ut et brev til alle behandlere de mangler e-postadressen til.

AKTUELT

muskel&skjelett nr. 3,sept. 2015 7

Bli med på fagtur til Kina!Servicekontoret arrangerer i samarbeid med MittKina ny fagtur til Beijing 7.-15. mai 2016.

Denne turen kombinerer noen av verdens største severdigheter med interessante fagbesøk. Beijing er en av verdens eldste sivilisasjoner, men samtidig en sjarmerende, moderne og spennende by.

Kineserne tar sin kropp på alvor, noe man kan se hver eneste morgen når de står i tusentall ute i byens vakre parker og gjennomfører sin fascine-rende og innholdsrike morgentrim. Fagprogram-met inkluderer besøk ved Beijing University of Chi-nese Medicine som underviser i manuelle behand-lingsformer, China Assosiation of Acupuncture and Massage, Air Force General Hospital, avd. for manuell behandling av rygg, og Beijing Massage Hospital.

Mer informasjon og påmelding, se www.manuellterapi.no (klikk «Fagtur tilKina» i venstremenyen). o

Det blir besøk på Beijing University of Chinese Medi-cine, China Asso-siation of Acupunc-ture and Massage, Air Force General Hospital, avd. for manuell behandling av rygg, og Beijing Massage Hospi-tal. Arkivbilde.

Besøk på tesalong hører med når man er i Beijing.

Historiske severdigheter i fleng. Her er den kinesiske mur. Alle foto: Erik Aarum

8 muskel&skjelett nr. 3. sept. 2015

AKTUELT

Overvekt svekker behandlingsresultatet

Kirurgi ved lumbal spinal stenose er en vanlig behandlingsmetode som vi-ser god effekt. En norsk studie har sett på sammenhengen mellom overvekt og utfall av kirurgiske inngrep ved hjelp av laminektomi eller mikrodekompresjon.

Prospektive data ble innhentet fra det norske ryggkirurgiregistret, og omfatter 1473 pasienter. For alle pasientene samlet var det en forbedring på 16,7 poeng på Oswestry Disability Index (ODI) etter 12 måneder. For pasienter uten overvekt var forbedringen 17,5 poeng, for overvektige

Overvektige har god nytte av kirurgi ved lumbal spinal stenose. Overvekt ser imidlertid ut til å svekke behandlingsresultatet noe.

var forbedringen 14,3 poeng. Det betyr at begge gruppene opplevde klinisk sig-nifikant forbedring et år etter operasjo-nen, men forbedringen var mindre hos pasientene med overvekt. Det er også større sannsynlighet for at overvektige ikke opplever klinisk betydningsfull for-bedring, enn ikke-overvektige.

Does obesity affect outcomes after decom-pressive surgery for lumbar spinal steno-sis? – A multicenter observational regis-try-based study. World Neurosurgery.

En kunnskapsoppsummering om effekt av topiske NASIDs på akutte muskel- og skjelettsmerter identifiserte 61 studier. Studiene tok for seg en rekke topiske le-gemidler som ble testet mot placebo, det vil si lignende preparater men uten vir-kestoffer.

Resultatene viste at gel som inneholdt virkemidlene diklofenak, ketoprofen og ibuprofen hadde best effekt ved akutte tilstander som for eksempel forstuelser, stress- og belastningsskader og så vi-dere. Andre NSAID-preparater var også virkningsfulle, men ikke i like stor grad.

NSAID-gel effektivt mot akutte muskel- og skjelettsmerter

Om lag 1 av 20 pasienter opplevde milde bivirkninger av behandlingen, slik som lokal rødhet over området der kremen eller gelen var smurt på. Ingen alvorlige bivirkninger ble registrert.

Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute mus-culoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 6.

Aktivitetsnivå spiller ingen rolle for ryggvondtStillesittende barn i alderen 11-15 har ikke mer ryggsmerter enn de som er fysisk aktive, viser en stu-die fra Syd-dansk Universitet.

Data fra 906 barn ble samlet inn ved oppstart, og fra 625 barn ved oppfølging to år senere. Ved begge måletidspunkter (2010 og 2012) ble barna spurt om de hadde smerter i ryggen på ett eller flere steder (nakke/midtrygg/korsrygg) og i til-legg vurdert for fysisk aktivtetsnivå ved bruk av et akselerometer.

Forskerne fant ingen sam-menheng mellom barnas rygg-smerter og aktivitetsnivå, verken ved tverrsnittmålinger eller ved sammenligninger over tid.

E. Aartun et al.: No associations bet-ween objectively measured physical activity and spinal pain in 11–15-year-old Danes. European Journal of Pain.

Salg av smertestillende økerTotalt salg (reseptfritt og reseptbe-lagt) av paracetamol og ibuprofen økte med henholdsvis fem og 1,6 prosent første halvår 2015 sam-menlignet med samme periode i fjor, melder Folkehelseinstituttet.

Andelen reseptfritt salg av pa-racetamol var stabilt på 42 % i 1. halvår 2015 i forhold til samme pe-riode i fjor. Over tid har reseptfrie pakninger hatt en synkende andel av totalsalget av paracetamol.

Salg av reseptfrie pakninger av ibuprofen gikk 1. halvår 2015 opp med tre prosent sammenlignet samme periode i fjor. Rundt 40 pro-sent av reseptfritt ibuprofen selges i dagligvarehandelen, og andelen har vært stabil de siste årene.

FAG


Torticollis hos barn

I 2007 og 2008 gjennomførte vi en pilotstudie på fy-sioterapiavdelingen på Ahus, med hensikt å under-søke effekt av manuellterapi som tillegg til barne-fysioterapi for barn med torticollis. 32 barn i alders-gruppen 3-6 mnd ble randomisert i to grupper. Beg-ge gruppene fikk barnefysioterapi i sin kommune, mens den ene gruppa i tillegg fikk manuellterapi to ganger. Barna ble undersøkt av barnefysioterapeut på Ahus ved inklusjon, og etter 2 og 8 uker. Resul-tatene ble publisert i Acta Pediatrica i mai 2011 (1). Vi fant ikke signifikante forskjeller på gruppene, men en tendens til at barna som hadde fått manu-ellterapi hadde bedre aktiv og passiv lateralfleksjon enn kontrollgruppa. Studien er for liten til at disse

funnene forandrer praksis. Underveis gjorde vi et større arbeid for å identifisere gode målemetoder for å finne endring i torticollissymptomer. Denne artikkelen handler om dette.

Torticollis er en sammensatt tilstand og har et komplekst symptombilde. Det finnes ingen gull-standard for å klassifisere alvorlighetsgrad eller måle endring ved torticollis eller KISS. Passiv ro-tasjon er det mest brukte parameteret for kvan-tifisering av torticollis. Dette mener vi ikke er til-fredsstillende som eneste parameter. Det er gjort intratester-reliabilitetsstudier med gode resultater på måling av nakkebevegelighet hos barn med tor-ticollis (2), klassifisering av postural asymmetri hos spedbarn (3) og manuellterapeutisk klassifisering av KISS (4), alle med gode resultater.

Klackenbergs studie (2) går på rotasjon og late-ralfleksjon i cervicalcolumna. Rotasjon måles med barnets hode oppå undersøkelsesbenken. Dette gir i følge artikkelen full rotasjon ved 70-80 grader av-hengig av tykkelsen på barnets kinn. Andre under-søkere (bl.a. Cheng) tester med hodet utenfor ben-ken, og kommer til at full rotasjon hos spedbarn er på 110 grader (5). Det finnes altså flere beskrevne måter å måle dette på, men både Klackenberg og Cheng har vist at intraraterreliabiliteten er tilfreds-

Torticollis hos barn – hvordan måle effekt av behandling?

Gode målemetoder er viktige for å kvalitetssikre fysioterapeuters arbeid. Denne artikkelen handler om arbeidet med å finne målemetoder for effekt av behandling av torticollis hos barn mellom 3 og 6 måneder, som er brukbare i forskningsøyemed. Artikkelen gir også noen innspill til hva man bør legge vekt på i klinisk undersøkelse av disse pasientene.

Artikkelen har tidligere vært trykt i Barnestafetten, juni 2015.

Av Else Beth Haugen

Forfatteren er spesial-fysioterapeut og arbeider med barn og unge på Akershus Universitets-sykehus. E-postadresse: [email protected]

10 muskel&skjelett nr. 3. september 2015

FAG Torticollis hos barn

stillende nok til å vurdere effekt av behandling over tid, når prosedyrene er godt beskrevet.

Philippi og medarbeidere (3) har sett at asymme-tri er et for komplekst bevegelsesavvik til at det kan evalueres utelukkende med passiv rotasjon. Hun har laget en gradering av alvorlighet ut fra måling av aktiv rotasjon og spinal konveksitet (C-scoliose) hos spedbarn under 4 måneder.

Mordt har studert interraterreliabilitet mellom to manuellterapeuter som undersøker spedbarnsnak-ker. Hun finner også høy grad av interraterreliabi-litet.

I klinikken baserer vi oss i stor grad på eget skjønn og foreldrenes opplevelse når vi evaluerer effekt av egen behandling. Her er det stor fare for feilkilder. Vi husker kanskje barnet som dårligere enn det egentlig var, fordi vi gjerne vil kunne for-telle både oss selv og foreldrene at vi ser en bedring. Foreldrene vil gjerne at barnet skal bli bedre, og plukker ubevisst ut de positive opplevelsene de har hatt siden sist, eller de rapporterer barnet som mye mer preget av asymmetri enn tidligere, fordi de nå er oppmerksomme på symptomene.

Vi mener at spontanmotorikk og funksjon i hver-dagen er svært viktige parametre når vi skal måle

effekt av behandling, og siden vi ikke kunne basere oss på skjønn eller beskrivelser, måtte vi finne en metode for å kvantifisere dette. Philippis metode kunne vært aktuell, men var ikke prøvd ut på vår aldersgruppe ennå.

HypoteserI arbeidet med målemetoder hadde vi to hypoteser:

Det finnes en sammenheng mellom funn i aktiv og passiv bevegelighet og spontanmotorikken hos barn med torticollis.

Undersøkelse av barnefysioterapeut, som inklu-derer spontanmotorikk og passive tester, formidlet ved videoopptak, er en mulig måte å kvantifisere et helhetsinntrykk på. MålemetoderVi gikk med hensikt ut svært bredt i datainnsam-lingen, med intensjon om å redusere antallet para-metre underveis i studien for å gjøre datamengden håndterlig for en effektstudie. For å samle inn data benyttet vi:

• Anamneseskjema, med spørsmål om svan-gerskap, fødsel, barnets trivsel, søvn, ernæ-ring, vansker med å die av ett bryst, trøstbar-

Forfatteren mener passiv rotasjon som eneste parameter for evaluering av torticollisbehand-ling, er util-strekkelig.

FAG


Torticollis hos barn

het, sovestilling, overømfintlighet i nakken og flere spørsmål om asymmetri i spontan-motorikken.

• 7 VAS (Visual Analogue Scale) fylt ut av for-eldrene. Disse omhandlet trivsel, søvn, ernæ-ring, barnets evne til å rotere hodet til høyre/venstre, om barnet roterte like hyppig til beg-ge sider, og om hvor slitsomt de syntes det var at barnet hadde torticollis.

• Videofilming av spontanmotorikk i rygg- og mageleie, med stimuli til å snu på hodet og komme opp i symmetrisk albuestøtte.

• Videofilming av undersøkelse av aktiv og passiv rotasjon i hele cervicalcolumna, passiv lateralfleksjon og ventralfleksjon i øvre cervi-calcolumna, samt undersøkelse av antigravi-tatorisk aktivitet i sidevippreaksjon

Til sammen ga dette 36 parametre. Disse ble etter kliniske og statistiske kriterier redusert til 12. Det var svært få av barna i denne studien som hadde problemer med trivsel, søvn og spising, så disse pa-rametrene ble utelatt.

12 parametreAnamnese

1. Er barnet overømfintlig i nakken?2. Beveger barnet hodet asymmetrisk?3. Har barnet en yndlingsstilling når det sover?4. Ligger barnet oftest i bue, enten bakover eller

sideveis?VAS

5. Barnet snur hodet godt over mot høyre/ven-stre når det ligger på ryggen

6. Barnet snur hodet like ofte til høyre og ven-stre side.

Observasjon og tester7. Kan barnet ligge i midtstilling i ryggleie uten

lateralfleksjon i nakken?8. Aktiv lateralfleksjon mot tyngdekraften til af-

fisert side. 9. Aktiv rotasjon mot affisert side. Hodet lig-

gende på benken10. Passiv rotasjon mot affisert side. Hodet lig-

gende på benken11. Passiv lateralfleksjon i øvre nakkeledd mot

affisert side. 12. Passiv ventralfleksjon i øvre nakkeledd.

Hovedutfallsmålet i studien var sammenligning av videofilmene fra uke null med tilsvarende fra uke to og åtte. Endringer ble skåret på en firetrinns ska-la; 1) «verre» 2) «ubetydelig endret» 3) «bedre» og 4) «mye bedre». Resultatet ble gitt som median av tre terapeuters skåring.

ResultaterHovedutfallsmålet sammenlignet med de 12 en-keltparameterne: Vi fant signifikant sammenheng mellom endring i hovedutfallsmålet og ulike mål for aktiv rotasjon, passiv lateralfleksjon og ven-tralfleksjon, samt ømfintlighet i nakken (se tabell 1). Stabiliteten i funnene mellom uke 0-2 og uke 0-8 var varierende, og dette svekker resultatet. Ingen av de andre innsamlede dataene viste sammenheng med hovedutfallsmålet.

I etterkant av studien satt vi med et stort datama-teriale, og vi lette derfor etter sammenhenger også i andre variabler enn de 12 utvalgte. Vi så på sam-menhenger mellom forskjellige parametre i spon-tanmotorikk og bevegelighet. I klinikken mener vi

Tabell 1: Sammenligning mellom hovedutfallsmål og endring i følgende variabler

Variabler Uke 0 til 2 Uke 0 til 8

N Korrelasjon p-verdi Korrelasjon p-verdi

Barnet er overømfintlig i nakken 31 0.096 0.608 0.304 0.096*

Barnet snur hodet godt til affisert side når det ligger på ryggen 31 0.115 0.539 0.523 0.003**

Passiv ventralfleksjon 30 0.349 0.059* 0.513 0.003**

Passiv lateralfleksjon til affisert side 30 0.198 0.294 0.344 0.058*

* signifikant p=0,10 ** signifikant p=0.01


FAG Torticollis hos barn

å se sammenhenger mellom passiv bevegelighet og spontanmotorikk, men dette kunne ikke bevises statistisk. Det eneste signifikante (p<0.05) funnet som gikk igjen ved flere undersøkelsestidspunkt var en sammenheng mellom evnen til å holde hodet uten lateralfleksjon i mageleie og god passiv ven-tralfleksjon, i uke 0 og uke 2.

Feilstillingen ved torticollis defineres oftest som rotasjon til en side, og lateralfleksjon til motsatt side. I klinikken opplever vi ofte at nyfødte kan ha rotasjon og lateralfleksjon til samme side. Hos en stor andel av disse endrer dette seg i løpet av noen uker, slik at rotasjonen skifter til motsatt side av la-teralfleksjonen. Hos noen skjer ikke denne endrin-gen, og også blant våre 32 barn var det 6 barn med rotasjon og lateralfleksjon til samme side.

DiskusjonGruppa som helhet viste signifikant bedring i følge hovedutfallsmålet og i nesten alle de andre para-metrene i løpet av de åtte ukene studien varte, men det var vanskelig å finne fellesnevnere i bedrings-mønsteret.

Klinisk mener vi å se sammenhenger mellom endring i spontanmotorikk og endring i passiv be-vegelighet. I studien fant vi en positiv sammenheng mellom evnen til å holde hodet uten lateralfleksjon i mageleie og passiv ventralfleksjon. Dette kan bety at fri ventralfleksjon er en viktig forutsetning for hodestabilitet. For øvrig fant vi lite sammenhenger. Dette er i seg selv svært interessant.

Passiv rotasjon har tidligere vært det viktigste utfallsmålet i studier på torticollis. I vår studie var det ingen sammenheng mellom passiv rotasjon og hovedutfallsmålet. Det er interessant at det er aktiv rotasjon og passiv lateralfleksjon og ventralfleksjon som samsvarer mest med helhetsinntrykket. Disse testene bør altså alltid være med i undersøkelse av torticollis. Klinisk finner vi ofte at lateralfleksjonen er nedsatt lenge etter at passiv rotasjon er frigjort, og barnet kan ha et betydelig holdningsproblem, som ikke fanges opp av studier som bare fokuserer på passiv rotasjon. Dette kan ha gitt falske positive svar i tidligere studier.

Torticollis beskrives ofte som et relativt ensartet fenomen, mens det i praksis viser seg å være stor variasjon i funn som kan relateres til tilstanden. Denne studien har vist noe av variasjonsbredden, og at det er relativt lav indre sammenheng mellom funnene. Det gjenstår å finne ut hvilke symptomer som gir barnet problemer på sikt.

KonklusjonVi har ikke funnet en ny «torticollistest», men en kombinasjon av videostøttet helhetsvurdering og vurdering av aktiv og passiv bevegelse av både fy-sioterapeut og foreldre virker interessant for videre forskning. Hovedutfallsmålet gjenspeiler etter vår mening klinikken i tilfredsstillende grad og viste akseptabel intraraterreliabilitet. Vi fant ingen sam-menheng mellom passiv rotasjon og hovedutfalls-målet. Vi stiller derfor spørsmål ved å bruke pas-siv rotasjon som eneste utfallsmål. Vårt arbeid med målemetoder bør kunne danne et grunnlag for vi-dere studier.

Litteratur

1) Haugen, EB: «Manual therapy in infantile Tor-ticollis: A randomized, controlled pilot study.» Acta Paediatrica, (2011), 100, pp 687-690

2) Klackenberg, EP et al: «Intra-rater reliability in measuring range of motion in infants with congenital muscular Torticollis.» Advances in Physiotherapy 7.2 (2005): 84-91

3) Philippi, H. et al. «Ideopathic infantile asym-metry, proposal of a measurement scale.» Early Human Development 80, (2004): 79-90

4) Mordt, A: Hva kjennetegner spedbarn med KISS? En intertester-reliabilitet av manuellte-rapeutisk klassifisering. Masteroppgave 2008

5) Cheng, JC et al: «Clinical determinants of the outcome of manual stretching in the treatment of congenital muscular torticollis in infants». Journal of Bone & Joint Surgery – American Volume 83-A (2001): 679-87.

FAG


Manipulasjonsbehandling

Klinikerens hjørne:

Manipulasjonsbehandling - en viktig del av manuell-terapeutens verktøykasse

Av manuellterapeut MscAudun Smeby Lorentsen


FAG Manipulasjonsbehandling

Bakgrunn En rekke studier har sett på effektiviteten til ledd-manipulasjon og sammenlignet med andre inter-vensjoner. Jevnt over er det ingen intervensjoner som kommer bedre ut enn andre. Likevel ser man tendensen til at leddmanipulasjon får mer kritikk enn de øvrige «veiene til Rom», uten at det er forsk-ningsmessig belegg for dette med bakgrunn i det ovennevnte. Denne artikkelen ser på rasjonalet for å benytte manipulasjon som en del av den kliniske tilnærmingen til pasientene våre.

Forskningsstrategier Som beskrevet i flere artikler tidligere i Muskel & Skjelett er det gryende og økende grad av evidens for at leddmanipulasjon er like effektivt (eller like lite effektivt) som alt fra samtalegrupper, undervisning, tøyninger, trening og annet for ulike lidelser og pla-ger. Som nevnt fra flere hold har forskningsmidlene i fysioterapiens verden gått til andre prosjekter enn manuellterapi eller leddmanipulasjon, og dette kan være med på å forklare hvorfor evidensbaseringen på manipulasjonsbehandling er relativt sparsom. Med et nå økende trykk på forskning innen ledd-

mani-pulasjon ser man også at evidens-baserin-gen øker

i negativ og positiv retning, men foreløpig er det flest studier med evidensnivåer 2-5 – som er for dårlige – som foreligger. Likevel er leddmanipu-lasjon implementert i nasjonale og internasjonale retningslinjer for behandling av ryggplager som et like godt alternativt som andre intervensjoner til subakutte og del kronisk artede uspesifikke kors-ryggsplager, og ansett som mer effektivt på kort sikt enn enkelte andre intervensjoner på de mer akutte uspesifikke tilstander. Men hvorfor benytte manipulasjon som verktøy når andre ting er like bra (eller like dårlig)?

Biomekanikk og mekanikk vs smertefysiologiDet er liten tvil om at vi er inne i et paradigmeskifte når det gjelder forståelsen av hvorfor leddmanipu-lasjon er effektivt som en «ice-breaker» hos pasien-

ter med smertetilstander. Det å finne og evaluere «dysfunksjoner», «låsninger» og tilsvarende viser svært dårlig inter- og intratesterreliabilitet, noe som viser at metodene for å oppdage og behandle i et biomekanisk og mekanisk perspektiv ikke kan støt-tes av den forskningen som er gjort til nå.

Derimot ser vi at det er belegg for å fremheve den nevrofysiologiske effekten av leddmanipula-sjon, i alle fall på kortere sikt.

Årsaksforklaringer og kvalitet på manipulasjonenFlere studier har sett på hva som gjør at pasienter er tilfredse med sine behandlere. «Faglig dyktighet» er gjennomgående det som er viktigst for pasien-tene (med «evne til å lytte», «empati og omsorg» og det å bli «tatt på alvor» på de neste plassene). Men husk at pasientene våre er legfolk, så er det ikke da paradoksalt at de mener de kan vurdere hvilke terapeuter som er faglig dyktige? Bottom line er at pasientene da vurderer det de selv sitter igjen med som opplevelse etter en konsultasjon – om de tror at en terapeut er faglig dyktig eller ikke. Man må altså grave dypere, hva er det som gjør at man fremstår som faglig dyktig? Dette skal vi se litt nærmere på i det følgende.

Gruppeforskning stappes ned på individetEt sentralt problem er at all kommunikasjon og samhandling/behandling med og av mennesker er multifaktorielt. Menneskets styrke og svakhet i en metodisk setting er nettopp at det er vanskelig å avgrense og begrense det multifaktorielle. I em-pirisk praksis ser man jo at to identiske diagnoser på fysisk og psykisk relativt like pasienter, oftest krever to vidt forskjellige intervensjoner. Hvor-for? Jo, sannsynligvis fordi totalopplevelsen av en undersøkelse og behandling handler om mye mer enn objektivt kvantifiserbare data og at smerter og funksjonsbegrensninger oppleves totalt forskjellig selv hos to relativt like individer. Internt og eksternt lokus samt egenoppfattelse og psykiske faktorer er også en annen viktig faktor. Da er det vel også pa-radoksalt at man kun ser på kvantitative studier og ikke også de kvalitative?

Men misforstå meg rett: Det viktigste vi gjør fremover er å dokumentere effekt av behandling og oppfølging på en korrekt vitenskapelig måte, slik at man faktisk kan identifisere hvilke faktorer man

Likevel ser man tendensen til at ledd-manipulasjon får mer kritikk, uten at det er forskningsmessig belegg for dette

FAG


bør ta tak i for å få best mulig resultat. Samtidig må man passe seg for å konkludere med at «abscence of proof is proof of abscence».

To av de viktigste faktorene for bedring hos en pasient er pasientens innstilling og tro på hvorvidt vedkommende kommer til å bli bra eller ikke og tilliten til behandler. Uansett intervensjon er dette altså en av de viktigste prediktorene. Så spørsmålet er egentlig: Hvordan får vi pasienten til å tro på at dette kommer til å gå bra og samtidig benytte evi-densbaserte metoder?

Kvalitet på tjenestene vi levererSom legfolk er det nok vanskelig å gjøre en objektiv vurdering av kvaliteten på en helsetjeneste ut i fra faglige standarder. Derimot er det enklere å vur-dere hvor behagelig /ubehagelig en behandling er, hvordan terapeuten formidler sin kunnskap, hånd-lag og de øvrige faktorene nevnt ovenfor. Kanskje noe av det viktigste vi kan gjøre for å få pasienten til å tro på seg selv og på oss, er å være teknisk dyktige på det håndverket vi leverer – i tillegg til å informere, avdramatisere, undervise og interagere i forbindelse med smertefysiologien og instruere i hvordan pasienten uansett kan bevege, belaste og hjelpe seg selv. Det er også mye god behandling i en empatisk og grundig undersøkelse som innbefatter tid til anamnese, klinisk nevrologisk undersøkelse og de ortopediske tester for å nevne noe.

Uansett hva slags intervensjon vi presenterer, må vi iallfall formidle at vi behersker det!

Kanskje er det viktigere å se på hva som iden-tifiserer en dyktig terapeut fremfor å begrave seg i guruvirksomhet og det å plukke en intervensjon fra hverandre. Har du tenkt på hvorfor en «hard-core» manipulasjonsterapeut, en «fascie-freak» og en «treningsnarkoman» terapeut kan lykkes akku-rat like godt med nøyaktig de samme pasienter og diagnoser? Det minner ekstremt mye om psykolo-genes paradigmeskifte på slutten av 90-tallet og be-gynnelsen av 2000-tallet der man så at resultatene fra behandlinger i første rekke var terapeutavhen-gige og ikke metodeavhengige.

Pasientens forventninger til tjenestene vi yterSå er det ikke sånn at vi retter noe særlig mekanisk eller biomekanisk på pasientene våre. Vi gir dem mekanoreseptorisk stimulus og nevrofysiologiske stimuli som gjør at pasientene opplever mindre


– Hvor behagelig/ubehagelig en behand-ling er, kan ha betydning for pasientens oppfatning av terapeuten og behand-lingsresultatet, skriver forfatteren.


FAG

smerter og økt funksjon, og kanskje blir de mindre redde for egne plager – iallfall på kortere sikt? Da er hensikten oppnådd med å hjelpe våre medmen-nesker innen nerve-muskel-skjelettsystemet selv om årsaksforklaringen er en annen enn hva man «tradisjonelt» sett ville trodd på.

Altså er det ikke noe som settes på plass eller vris i en eller annen retning. Det er en sammensatt effekt som gis nevrofysiologisk når man manipule-rer og som spiller på placebo, forventning, pasien-tens tro på bedring, lydeffekter og mye annet som kontekstuelle rammer og dagsform, noe så ullent som «kjemien» mellom terapeut og pasient også vi-dere. I samme slengen gir vi pasienten øvelser og

tips og råd for hvordan de kan håndtere egne plager. Da ruller bal-len i riktig retning, selv om vi kan-skje like godt kunne gjort

helt andre ting – så lenge vi når frem til pasienten. Så viser det seg at på grunn av manipulasjonsbe-

handlingens natur og effekt, har det ingenting for seg å se på om man skal manipulere C3-4 eller C4-5 i forhold til effekten som oppnås. Forskningen viser også at det er umulig å vite om man faktisk driver med C3-4 eller C4-5 også…! Men skal vi slutte med å være nennsomme og grundige av den grunn? Så kan vi ikke skille mellom nabosegmenter når vi manipulerer. Forskning viser også at man kan ha svært mange cavitasjonslyder i samme ledd under en manipulasjon, så det er heller ikke mulig å si om man har «truffet» det man antar at man ønsket å treffe heller.

Men: Hva med de pasientene vi møter med lo-kale smerter som gjør at de kanskje ikke klarer å slappe helt av i en posisjon der vi ønsker å mani-pulere og finner «barrieren» i området? Er det ikke da greit å ha flere teknikker, utgangsstillinger og alternative måter å gjøre en manipulasjon på, slik at det oppleves smertefritt, behagelig, profesjonelt og effektivt? Mye av effekten kommer sannsynligvis

nettopp som en følge av pasientens opplevelse av vårt tiltak.

Hvorfor ikke bruke leddmanipulasjonsteknik-ker og integrere dem i den syntesen vår kliniske praksis er, slik at pasientene opplever behagelig leddmanipulasjon som fungerer som en døråpner for videre behandling? Hvis det er like bra eller like dårlig som annen behandling kan man bruke det i den Kierkegaardske ånd. For sannheten i all hjelpekunst er jo nettopp at man skal identifisere pasientens behov og forutsetninger, og behandle på en måte som gjør at vedkommende forstår hva du tenker, hvorfor du gjør noe og at du fremstiller det på en empatisk måte.

Med dette ønsker jeg å slå et slag for manipula-sjonsbehandling og teknisk trening på manipula-sjon for å gjøre det behagelig og profesjonelt, men med sterkt fokus på å gi pasienten de evidensba-serte forklaringer på hvorfor man gjør noe og hva som sannsynligvis skjer. Da kan man være med på å endre pasientenes eksterne kontroll-lokus til et internt kontroll-lokus samtidig som man iallfall benytter en evidensbasert forklaring (om ikke nød-vendigvis tiltaket i seg selv kun er evidensbasert). Og dette på tross av at man benytter et passivt tiltak som døråpner.

Jeg vil også oppfordre samtlige kolleger om å føl-ge med på gruppa «nevrovitenskap-atferdsbiologi - smertefysiologi» på Facebook - der får man opp-datert kunnskap fra mange svært teoretisk dyktige kolleger. n


Sannheten i all hjelpekunst er at man skal identifisere pasientens behov og forutsetninger, og behandle på en måte som gjør at vedkommende forstår hva du tenker, hvorfor du gjør noe og at du fremstiller det på en empatisk måte.

FAG



Det har ikke vært konsensus om det er mulig å sammenligne «riktig» manipulasjonsbehandling med «liksom»-manipulasjon. Doktorgradsstudent Aleksander Chaibi ved Akershus universitetssy-kehus og Universitetet i Oslo mener nå å funnet en narrebehandling som pasientene oppfatter som «riktig», skriver forskning.no. Dette gjør det mulig å gjennomføre forskningsprosjekter der man kan sammenligne behandling man antar virker, med behandling som man vet ikke virker.

Chaibi har selv prøvd ut narrebehandlingen i en studie der 70 migrenepasienter deltok. Halvpar-

Utvikler metode for å kunne forske bedreNarrebehandling gjør det mulig å gjennomføre randomiserte kontrollerte studier innen manuellterapi og kiropraktikk.

ten fikk narrebehandling, mens andre halvparten fikk manipulasjon utført av kiropraktor. Pasien-tene i begge grupper fikk 12 behandlinger spredt over tre måneder. Etter hver behandling fylte del-tagerne inn et spørreskjema hvor de svarte på om de trodde de hadde fått ekte kiropraktikk eller nar-rebehandling, og hvor sikre de var på svaret sitt. Resultatene viste at rundt 80 prosent av pasientene i begge gruppene mente de fikk aktiv kiropraktisk behandling etter hver av de 12 behandlingen. Det var ikke forskjell mellom pasienter som hadde vært til kiropraktor før, og de som ikke hadde det. n


FAG

Spesifikke tilstander med symptomer tilsvarende muskel-skjelettlidelser

Av manuellterapeut MSc Audun Smeby Lorentsen

EN FAGOVERSIKT

Som primærkontakter med ansvar for å sortere hvilke pasienter som skal behandles med hvilke modaliteter, og hvem som skal utredes videre, er det helt sentralt at vi har god kunnskap på differensialdiagnostikk. Dette er del III i en serie artikler som tar for seg refererte smerter fra ulike strukturer og organer, og hva slags plager de ligner.

BakgrunnPå tross av tittelen, de fleste som oppsøker oss har gjerne en biopsykososial årsak til sine muskel-skje-lettsymptomer. Likevel er det en viss samvariasjon med alvorligere årsaker. Tidligere i føljetongen har vi tatt for oss blodprøver, ulike områder der symp-tomer fra viscerale strukturer kan manifestere seg, samt relevante screeningmetoder som vi både bør kjenne til og benytte oss av dersom vi har et godt samarbeid med fastleger eller spesialister.

Denne artikkelen gir en liten oppsummering på vanlige bifunn ved billeddiagnostikk og utrednin-ger samt enkelte eksempler på kompliserte pasient-kasus med relevant differensialdiagnostikk.

Noen vanlige bifunn – kanskje uten betydning for smerter eller plager?

A. Hemangiom Hemangiom, også kalt fødselsmerke, er i utgangs-punktet et nøste med kapillærer som har vokst ukontrollert.

På huden er de uproblematiske, med unntak av at bæreren kan synes det er et kosmetisk problem. I sjeldnere tilfeller finnes hemangiomer i milt, lever, nyre, bukspyttkjertel og enda sjeldnere i spinalka-nalen. Det antas at forekomsten er 5 % i befolknin-gen for hemangiomer i hud og ca. 1 % i indre orga-ner, men større studier foreligger ikke.

Etiologien er ukjent. Man antar at genetiske fak-torer er av betydning, iallfall for hemangiomer i

Differensialdiagnostiske betraktninger

FAG


Spesifikke tilstander med symptomer tilsvarende muskel-skjelettlidelser

Del 3 De to første delene av serien stod i nummer 1 og 2/2015

hud. For hemangiomer i viscera er man usikker på årsakene.

Behandling av hemangiom i hud forekommer i ca 10 % av tilfellene, spesielt dersom hemangiomet klemmer på øyelokk eller øker svært i omfang. Van-ligvis er hemangiomer synlige ved 4 ukers alder og kan vokse og endre seg frem til ca 18 måneders al-der. Ved 9 års alder er de fleste hemangiomer i hud redusert til et minimum. Eventuelt er de blekere og krever ingen kirurgisk intervensjon eller laserbe-handling.

Hemangiomer i viscera er noe annerledes. Spe-sielt er lever utsatt for hemangiomer. Prevalensen er oppgitt til 5-10 %, men dette er usikkert da man ikke har store nok datamengder analysert på dette. Disse er angitt å være den vanligste form for solid lesjon i lever, og er vanligvis <2-3 cm i diameter. På MR med kontrast vil disse lesjonene gjerne være velavgrensede, solide og homogene uten halo. De har gjerne kontrastoppladningsmønster, og fore-kommer helst med perivaskulær eller subkapsulær beliggenhet. Man skal likevel være observant på differensialdiagnoser som lipom eller metastase.

Hemangiomer opereres sjelden, da man er usik-ker på om de gir noen plager. De er vanlig forekom-mende og stort sett ganske små i diameter, samt at leverfunksjon målt via leverenzymer anses normal. I sjeldne tilfeller gjøres det kirurgisk intervensjon

på disse, men da kun dersom man antar det er ri-melig grad av sammenheng mellom funn og pasi-entens plager – typisk lavcostale eller høylumbale smerter, smerter under costalbue høyre side og ved palpasjon av lever-området samt ved bankeømhet i dette området som ikke gir seg ved aktivitet eller hvile – og man samtidig finner et eller flere større hemangiomer.

B. Fokal nodulær hyperplasiFokal nodulær hyperplasi er det nest vanligste bi-funnet på lever, med en prevalens på 1-3 %. Vanlig-vis et tilfeldig funn, og stort sett hos yngre kvinner som undersøkes for andre problemstillinger. Bil-leddiagnostisk er denne benigne tumoren velav-grenset, men gjerne ikke subkapsulær som ved et hemangiom.

Fokale nodulære hyperplasier er gjerne gjen-stand for kontrolltimer, og man følges som regel opp hos spesialist eller hos fastlege via korrekt bil-leddiagnostikk over et gitt tidsintervall. Kirurgisk intervensjon eller annen medisinsk behandling er relativt sjeldent forekommende. Et tidligere gitt råd er god «leverhygiene» som vil si lavt alkoholfor-bruk og lavt forbruk av sterke smertestillende.

Differensialdiagnostisk skiller man gjerne fokal nodulær hyperplasi fra adenom ved at sistnevnte er mindre homogen, mindre hyperekkoisk og gjerne



FAG

lite avgrenset. Dette kan komme fra nekrose, blød-ning, arrvevsdannelse og tilsvarende.

C. LevercysterLevercyster er ikke uvanlige og forekomsten øker muligens med økende alder samt med kostholds-belastning og alkoholforbruk. Enkle cyster fore-kommer likevel oftest idiopatisk, men skilles fra polycystisk leversyndrom som er en autosomal dominant sykdom. Sistnevnte kan gi en del refe-rerte smerter fra lever (se tidligere artikkel i serien for distribusjonsområde og type smerte), og vi må spesielt være oppmerksomme hvis vi i anamnesen finner at pasienten har leversykdom i familien.

Levercyster har differensialdiagnoser som lipom og fettlever. Fettlever kan muligens gi noe smerter ved uttalte billeddiagnostiske funn, og spesielt ved høyt alkoholforbruk, medikamentforbruk, hyperli-pidemi eller stor grad av adipositas. Fettlever antas å være helt reversibel dersom årsaken behandles, om det er alkoholforbruket, adipositas eller medi-kamenter som er årsaken. Dersom vi gjør relevante funn på dette, vil typiske gode råd være i denne gaten. Spesielt vil det være greit å gjøre noe med

inntak av ugunstige substanser og økt fokus på rik-tig kosthold.

D. Leverskader og -sykdommer som kan gi smerterHematom i lever, avhengig av alvorlighetsgrad og størrelse, kan øke trykket intrakapsulært og såle-des gi referert smerte fra lever. Spesielt bør man være oppmerksom på dette etter ulykker og krafti-ge traumer. Dog oppdages dette enkelt via ultralyd. Er man i tvil er det fort gjort for en indremedisiner med ultralydkompetanse å avgjøre dette.

E. Akutt viral hepatittAkutt viral hepatitt er en sjelden (i Norge og Nor-den), men alvorlig lidelse vi bør ha kjennskap til. Viral hepatitt kan skyldes hepatitt A-, B-, C-, D-, eller E-virus, eventuelt infeksjon med Epstein Barr-virus ved mononukleose. De ulike hepatitt-virusene har alt fra 2 uker til 6 måneders inkubasjonstid og kan smitte seksuelt, oralt-fekalt, via blod, dråpesmitte, sprøytemisbruk med mer. Symptomene er dog de mest interessante for oss, og at vi klarer å screene for dette dersom vi for eksempel mistenker en pasi-ent i ikterisk fase.


Denne artikkelen gir en oppsum-mering på vanlige bifunn ved bilde-diagnostikk og utredninger samt enkelte eksempler på kompliserte pasientkasus med relevant differen-sialdiagnostikk.

FAG


Første fase av akutt viral hepatitt varer gjerne i 1-2 uker og kan være relativt asymptomatisk. Van-ligvis presenterer pasienten med hodepine, kanskje svimmelhet og kvalme, samt lett nedsatt allmenn-tilstand. Mange opplever leddsmerter og palpa-sjonsømhet over lever og høyre costalbue. Noen har subklinisk feber. Deretter går pasientene over i den ikteriske fasen. Som navnet tilsier er det her man oppdager de synlige tegn og symptomer. Pa-sienten kan være ikterisk/lett gul på sclera i øyet samt i huden. Gjerne ledsaget av mørk urin selv om de drikker mye, og lys avføring. Vanligvis er pasientene mindre påvirket i forhold til allmenn-tilstanden. Artralgier er ikke uvanlig, men heller ikke obligatorisk. I sjeldne tilfeller går tilstanden over til et kronisk forløp med massiv levernekrose og symptomer på encefalopati opptrer; typisk søv-nighet, bevissthetstap, ødemer og ascites. Kommer pasienten i denne fasen og har disse symptomene er mortaliteten meget høy. Mistenker vi dette må vi henvise til akutt hjelp med en gang. Spesielt skal man være oppmerksom på pasienter fra høyende-miske land, da andelen innvandrere fra slike områ-der er økende og antallet med kroniske varianter av hepatitt ikke er uvanlig.

F. Magesmerter sammen med ryggsmerterDersom pasienten er palpasjonsøm i abdomen el-ler svært bankeøm og opplever abdominale smer-ter samtidig med lumbale smerter, bør man være oppmerksom. Oftest er det benigne tilstander eller forbigående plager, mens andre ganger kan man behandle rygg gjentatte ganger uten langvarig ef-fekt dersom plagene har sin opprinnelse fra viscera. Alle kjenner nok til screening og symptomer for peritonitt og apendicitt, og disse omhandles ikke videre her. Dog skal vi være oppmerksomme på pa-sienter med IBS, eller irritabel tarmsyndrom.

Pasientene kan fortelle om langvarige plager, med flatulens, utspent buk og perioder med løs av-føring, vekselvis obstipasjon. Pasientene har gjerne samtidige ryggsmerter, ofte venstre side. Smertene kan avta noe ved defekasjon. IBS er en eksklusjons-diagnose, og de fleste pasientene har vært gjennom colonoscopi, endoscopi, gastroscopi, ulike diagnos-tiske tester og gjerne billeddiagnostikk. Har pasien-tene ikke vært gjennom dette bør man i samarbeid med fastlege henvise til aktuelle undersøkelser. Dersom IBS settes som diagnose opplever svært

mange pasienter bedring ved kostholdsendringer. Flere mindre studier har vist at inntak av mye fiber og rå grønnsaker er ugunstig for pasienter med IBS – og at man må tilnærme seg et sunt kosthold med frukt og grønnsaker over lang tid, gjerne etter en lengre periode med «nullstilling» av kostholdet – med fokus på lettfordøyelig mat og enkle karbohy-drater. Er man usikker på gjeldende retningslinjer for kosthold kan vi selvsagt henvise til ernærings-fysiolog eller tilbake til fastlege som kan ta slike spesielle kasus videre.

Vi møter alle pasienter som bruker mye NSAIDs og salisylater i forbindelse med andre sykdommer eller muskel-skjelettplager. NSAIDs gir oftest ven-trikkelsår, og disse er ikke uten symptomer. Pasi-enter som typisk opplever stress de ikke mestrer sammen med at de røyker og bruker NSAIDs, er i risikogruppen. Infeksjon med helicobacter pylori øker selvsagt forekomsten av både ventrikkel- og duodenalsår.

Symptomene varierer svært og er gjerne vanske-lige å diagnostisere. Mange pasienter klager over lavcostale smerter som er svært diffuse, og de føler seg «stive» i området samtidig som de kan ha gna-gende eller melkesyre-lignende smerter i epigas-triet. Smertene er dog gjerne velavgrensede samt at de kan gi seg til kjenne om nettene. Nattlige opp-våkninger >2 ganger på grunn av smerter i rygg og mage bør gi et kraftig hint om at pasienten bør un-dersøkes grundigere, i alle fall screenes med tanke på risikofaktorer som stress de ikke mestrer, at det røyker og bruker salisylater og NSAIDs.

G. AortaaneurismeDe fleste aortaaneurismer er relativt symptomfrie. Thoracale aneurismer kan gi radierende smerter til nakke, rygg, kjeve og gi unilateral hodepine. Ab-dominale aortaaneurismer screener vi for ved å kjenne etter pulserende oppfylning ved umbilicus eller rett proksimalt eller distalt for denne. Pasien-ten kan da gjerne bli uvel ved lett palpasjon her. Ekspanderende aneurismer gir gjerne trykk mot omkringliggende strukturer og refererte smerter i henhold til hvilken struktur det trykker mot. Akutt dissekerende eller rumpert aneurisme gir raskt innsettende sjokktilstand, og krever øyeblikkelig kirurgi. Mortaliteten er høy. Oppdages et aneu-risme som bifunn ved billeddiagnostikk, skal alle aneurismer >5 cm inn til undersøkelse raskt.



FAG Differensialdiagnostiske betraktninger

Aneurismer har en viss genetisk disposisjon, så dette må vi ta høyde for i anamnesen. Røyking, hy-perkolesterolemi, hypertensjon, aterosklerose, Bek-hterew og Reiters sykdom samt rheumatoid artritt øker risikoen for aneurismer.

H. Dyp Venetrombose (DVT)Dyp venetrombose kommer mange av oss borti ettersom vi har pasienter i risikogruppene. DVT skyldes oftest endringer i blodets viskositet eller sammensetning, endringer i veneveggene (kan gå over lengre tid), samt at det kan foreligge endringer i blodets strømningshastighet og turbulensprofil. Dette kalles Virchows triade. Det antas at et større antall DVT forløper subklinisk og forblir uoppda-gede. Hos enkelte oppdages DVT ved debut i form av lungeemboli.

Det er flere risikofaktorer for DVT vi bør søke å plukke opp anamnestisk. Man bør være oppmerk-som på arvelige defekter i koagulasjonssystemet som mangel på antitrombin, protein C eller protein S, trombofili og ikke minst dersom pasienten har en familie i rett oppad- eller nedadstigende linje el-ler søsken med DVT før fylte 50. Fedme og røyking samt kronologisk og biologisk alder er også risiko-faktorer i seg selv. Tilsvarende øker risikoen ved immobilisering som lange flyreiser, lange senge-leier og tilsvarende, samt ved hormonforandringer som ved graviditet og amming samt ved østrogen-tilskudd pre- eller postmenopausalt. P-piller kan øke risikoen noe. Også nylig gjennomgått operasjon eller traume øker risikoen sammen med hjertesvikt, cancersykdom, hjerneslag og dersom pasienten har hatt DVT tidligere.

Ved DVT rammes leggenes vener hyppigst. Ty-pisk presenterer pasienten med smerter, hevelse, rødhet og rask temperaturøkning lokalt på affisert side, ofte opp mot lyske og lår også. Pasienter med DVT i legg blir svært palpasjonsømme i gastroc-nemius. NB: DVT i bekkenets vener kan gi svært kraftig smerte i hofte, setet, låret både medialt og lateralt samt at det kan gi hevelse i lår og ned til ankel og fot.

Differensialdiagnostisk skiller man DVT fra overflatisk tromboflebitt og arteriell emboli samt erysipelas for å nevne noe. Sistnevnte skiller seg ut som oftest ved at pasienten får et veldig velavgren-set erytem (Rosen) samtidig som vedkommende kan ha høy feber, frostrier, svært nedsatt allmenn-

tilstand og kvalme. Ved erysipelas er det gjerne velavgrenset ned til normal hud. Er man i tvil så er man ikke i tvil: da sender man pasienten til lege-vakten uansett.

Noen pasientkasus fra egen praksisDe følgende eksemplene er hentet fra siste årenes praksis og gir kun kort oppsummert en oversikt over funn fra anamnese og klinisk undersøkelse som ga klare hint om at pasientene skulle under-søkes videre.

1. Mann, etnisk norsk, 49 år gammel mekaniker. Økende tungpust i forbindelse med trening (aktiv syklist til Bir-ken blant annet) samt økende behov for pauser på jobben siste måned. Tar kontakt på grunn av stivhet og ledds-merter thoracalt, cervicothoracalt og med «kinkfølelse» i thoracolumbal overgang. Ingen autosomalt arvelige syk-dommer, STIRPS og functio naturales u.a. Mistet lyst på røyk og snus siste måned, noe tørrhoste. Svimmel ved hoste og ekstremitetssmerter ved nysing. Anfører smerter under begge costalbuer og tidvis tunnelsyn.

Undersøkelsen viser betydelig bekymring over egen tilstand (vant til alltid å være frisk og sprek) samt O2-metning på 90 prosent ved lett gange på tredemølle med fart <2 mph med lett stigning. Bety-delig palpasjonsøm hele columna og kraftig smer-tepreget i alle nivåer ved COIN- og KEMPs test samt ved AROM og PROM i alle bevegelser. Knitrelyder venstre side ved dype innpust.

Pasienten sendes videre til fastlege med spørs-mål om atypisk lungelyd og det ønskes CR-P og SR for å utelukke stum pneumoni eller primær lun-getumor. Pasienten undersøkes med EKG som er normal og har høy CR-P samt svært høy senkning. Det gjøres en RTG thorax og en MR columna tota-lis samt screening av indre organer med ultralyd. Etter undersøkelsen hos lege blir pasienten raskt dårligere med subklinisk feber og økende smerter og tungpust. Pasientens fastlege har registrert tid-ligere tilfeller med angst-lignende anfall (pasienten har også vært innlagt på psykiatrisk sykehus for 25 år siden uten tilbakefall etter dette), og symptome-ne tilskrives først den psykiske påkjenningen ved flere undersøkelser på en dag. Senere på kvelden legges pasienten inn til akutt vurdering. Ved syke-huset påvises sarcoidose med massiv affeksjon av lungevev, milt, lever og mulig bronchier.

FAG



Pasienten behandles adekvat i ettertid i 6 måne-der, men kommer ikke tilbake til arbeid da han får multiple lesjoner og varig nedsatt lungekapasitet etter sarcoidosen samt at han får vedvarende poly-nevropatier perifert i begge underekstremiteter.

2. Kvinne, Eritrea, 68 år gammel. Snakker ikke norsk og ørlite engelsk, har med seg tolk. Kom til Norge for 6 må-neder siden, og det er ordinert behandling via asylmottak og legetjenesten der. Presenterer med lavthoracale smer-ter med costale plager når hun puster inn, samt at hun våkner om nettene med smerter. Tolken forklarer at hun tidligere har hatt hjerteinfarkt og myggbårne sykdommer som hun antar er malaria og dengue-feber. Plager med vannlating og svarer ikke på spørsmål om avføring og an-dre naturlige funksjoner. STIRPS vet man ingenting om ifølge tolk. Pasienten har lenge gått på smertestillende av ulike slag samt antidepressiva etter at hun kom til Norge. Hun går også på statiner og blodfortynnende. Lege har anført sannsynlige symptomer fra muskel-skjelettappara-tet i forbindelse med posttraumatisk stress, depresjon og adskillelse fra familie og hjemland, og ønsker avspenning og mobilisering samt trening.

Klinisk finner man svært lite konsistente funn, men en antydning til gulaktig sclera sammenlig-net med normale funn. Under undersøkelsen ved abdominal palpasjon blir pasienten såpass smerte-preget at hun får blodtrykksfall og nær synkoperer. Svimmelhet og hodepine samt ryggsmerter øker etter banketest og test av ribber lavcostalt. Pasien-ten sendes til legevakt med spørsmål om hepatitt i en eller annen form og ved undersøkelse er CR-p høy sammen med SR. Legevakt konfererer med lo-kalsykehus som sender henne raskt oppover. Det tas leverprøver som viser negative funn på hepa-titt, men ikke-konsistente funn på ALAT, ASAT og GAMMA-GT. Ikterus. Ultralyd på sykehuset viser multiple lesjoner i lever som antas å være adeno-mer, men som senere viser seg å være metastaser fra ikke-oppdaget brystcancer. Pasienten dør 3 måneder etter første konsultasjon på grunn av av-stengte leverport-vener.

3. Kvinne, 72 år med diffuse ryggplager gjennom hele pensjonisttilværelsen. Progredierende. Det er problemer med gangfunksjon og hun må «krumme ryggen» når

Kasiustikk. Mann, 49, aktiv syklist tok kontakt på grunn av stivhet og leddsmerter. Det viste seg at muskel- og skjelettsymptomene skyldtes sarcoidose.


FAG Differensialdiagnostiske betraktninger

hun går eller står, gjerne for hver 100 meter eller mindre. Radierende smerter til underekstremitetene bilateralt. Host- og nysesmerter. Lokale smerter. Det er problemer med avføring og generelt når hun sitter lengre enn 2-3 minutter. Ellers sover hun rimelig greit, ingen vekttap, feber eller nedsatt allmenntilstand. CR-P og SR er u.a. Ingen kroniske sykdommer. STIRPS er u.a.

Klinisk undersøkelse gir positiv SLUMP-test, positiv ASLR bilateralt. Positive nevrodynamiske tester for N. Femoralis. Det er nedsatt L4-patellar refleks bilat samt parestesier distalt i dermatomer L4-5 høyre side og L5-S1 venstre side. Pasienten har droppfot-tendens venstre side og redusert kraft i inversjon høyre side. Det er positiv step-off test og lokale smerter lumbalt nevnte nivåer ved KEMPS, COIN- test og segmentelle tester. Det er redusert kraft også i laterale hoftemuskler / M. gluteus me-dius og Tensor Fascia Latae samt i utadrotatorene hofte bilateralt. Ekstensjon og lateralfleksjon gir nummenhet begge underekstremiteter og smerter lokalt. Knebøy gir nummenhet hele høyre underek-stremitet. På bakgrunn av anamnese og funn samt symptomer bestilles RTG lumbosacralt samt MR LS-columna.

RTG viser betydelig forsnevring av spinalkana-lens diameter L3-S1 med minste diameter 6 mm i nivå L4-5 og 8 mm L5-S1. Det er høydereduksjon i samtlige discii og tranghet i foramina interverte-bralia og recesser L3-S1 med overvekt mot høyre. Ved ekstensjon sees det en fokal lesjon i nivå L4-S1 i spinalkanalen og MR tas fra radiolog på Ø-hjelp med mistanke om tumor.

MR viser hemangiom med forkalkning og sann-synlig tilkommet væskedannelse i sjikt i L4-S1. Hemangiomet antas medfødt, men at degenerative endringer har endret plassforholdene slik at tilstan-

den blir tilsvarende en spinal stenose. Det gjøres en laminectomi kirurgisk med fresing av to recesser/foramina og standard stenoseoperasjon. Heman-giomet gjør man ikke noe med. Plassforholdene blir akseptable og pasienten føler seg «Så sprek som en 50-åring igjen» etter 4 måneder med rehabilitering.

Sammendraget baserer seg blant annet på følgen-de lærebøker:

• «Differential diagnosis», Gunn, A.D. Springer forlag, 2011.

• «Differential diagnosis, screening for referral», Goodman & Snyder, 2011.

• «Neurologic differential diagnosis», Ettinger, Alan B. Cambridge University forlag, 2014.

• «Visceral pain; Clinical Pathophysiological and Therapeutic Aspects», Giamberadino, M. A., Oxford University Press, 2009.

• Følgende publikasjoner er benyttet som bak-grunnsmateriale og anbefales som videre fordyp-ning i forhold til nevropatier og alvorlig under-liggende sykdom:

• Gilbert MR. Neurologic complications. I: Abe-loff MD, Armitage JO, Lichter AS, Niederhuber JE, red. Clinical oncology. New York: Churchill Livingstone, 1996: 779 – 84.

• Posner JB. Neurological complications of cancer. New York: FA Davis, 1995.

• Jaeckle KA. Nerve plexus metastases. Neurol Clin 1991; 9: 857 – 66

• Amato AA, Collins PM. Neuropathies associa-ted with malignancy. Semin Neurol 1998; 18: 125 – 44.

• Gutmann L, Gutmann L. Critical illness neu-ropathy and myopathy. Arch Neurol 1999; 56: 527 – 8.

Selv om symptomene er de samme, kan behandlingen

være svært forskjellig. Det samme gjelder forsikring.

Er du kunde hos oss får du de kjente og gode

forsikringene fra If og Europeiske. Forskjellen ligger

i opplevelsen for deg som kunde. Du får din egen

kontaktperson som gir deg personlig service og

rådgivning. Hos oss er du aldri bare et nummer i køen.

Gå inn på www.forsikringspartner.no og ta kontakt.

Da vil du selv oppleve forskjellen.

Opplevelsen er forskjellen

LOK

OM

OTIV M

EDIA

Opplev forskjellen. Ta kontakt

med din forsikringskontakt:

Stein O. Sando, Assurandør

[email protected]

Telefon: 22 51 13 70

Mobil: 913 69 556

www.forsikringspartner.no

26 muskel&skjelett nr. 3,sept. 2015

AKTUELT

Vi inviterer deg til gratis fagdag!

Redcord AS + 47 37 05 97 70PB 55 , 4920 Staubø [email protected] www.redcord.no

Klikk deg inn på www.redcord.no for oversikt over hvilke byer vi holder fagdag høsten 2015.

Ønsker du en fagdag nær deg? Ta kontakt!

Gymna ShockMaster 500Brukervennlig• Toutgangskanalerforenkeltograsktbyttemellomhåndstykker

• Stillegåendeogvibrasjonsfrioljekompressor

• HurtigprogramvareoppdateringviaUSB-porten

AlfaCare AS, Heddalsveien 11, bygg 140, 3674 Notodden - Tlf: 35 02 95 95, [email protected], www.alfacare.no

• Bildermedreellebehandlinger• Anatomiskbibliotek• Medisinskinformasjonomindikasjonerbehandletavtrykkbølger

Alltid oppdatertTrykkbølgebehandlingerunderutviklingheletiden.Takketværebehandlingsoppgraderingerkanduholdedegoppdatertheletiden.

• Nyeindikasjonerleggestilvedoppgraderinger,såvelsomrelevantebehandlingsprotokoller

• Behandlingsparametereertilpassetetterdennyesteforskningen

Enkelt og effektivt:

Se hele vårt produktutvalg på www.alfacare.no. Opptil 40% rabatt til terapeuter.Logginnforåsedinpris.Hvisduikkeerregistrertsomkundehososskanduringeoss

på[email protected]åsørgervifåratdublirregistrertmedriktigerabatter.

Kurskalender høsten 2015

Oslo 09.-10. okt. Kinesiotaping EquineGjøvik 09.-10. okt. Kinesiotaping trinn 3Oslo 16.-18. okt. Fascia BodyworkOslo 30. okt. Kinesiotaping lymfødemOslo 13.-14. nov. Kinesiotaping trinn 1Oslo 05.-06. feb. Kinesiotaping trinn 2

For mer informasjon om våre kurs se www.alfacare.no/kurs

Dorcas Benk MT

ElektriskMT-benkmedfotbøyle.Utvikletforekstrastabilitetformanipulasjons-behandlinger.Leveressomtredeltogfemdeltmedogutensidearmer.

Merinformasjonpåwww.alfacare.no

Merinformasjonpåwww.alfacare.no


FAG

Det uttalte Dagfinn Matre, seniorforsker ved Statens Arbeidsmiljøinstitutt (STAMI), på en internasjonal forskningskonferanse om skiftarbeid og areidstid nylig. Nesten 40 prosent av sykepleierne i Norge hadde nattevakter i 2010-11. Nesten hver femte av dem hadde smerter i muskler og ledd. I de kommende år vil andelen eldre borgere i Norge stige, og behovet for pleiepersonale vil følge etter.

– Det vil få store konsekvenser dersom sykepleierne må ut av arbeidsmarkedet for tidlig på grunn av at de er blitt syke i sitt arbeid. Og utfordringen berører ikke kun sykepleiere. I 2008 hadde godt over 20 prosent av alle sysselsatte i Norge skiftarbeid.

Matre var ordstyrer for en rekke presentasjoner av forskning om skiftarbeid og smerte, på den vitenskapelige konferansen om skiftearbeid og arbeidstid som ble arrangert i Danmark.

Smerter i muskler og ledd er en vesentlig årsak til sykefravær og er dyrt for samfunnet. Forskere

Søvnmangel årsak til muskel- og skjelettsmerter?

– Den direkte sammenhengen mellom skiftarbeid og smerter i muskler og ledd bør undersøkes.

fra STAMI har ved to tidligere anledninger gått gjennom eksisterende kunnskap om blant annet helsemessige effekter av skiftarbeid. Noen studier antyder at skiftarbeid øker risikoen for smerter i muskler og ledd, men det er for få studier til å konkludere. Samtidig mangler en viten om, hvorfor det er slik. Dagfinn Matre tror at det blant annet kan skyldes mangel på søvn.

– Vi vet at mangel på søvn øker risikoen for smerter i muskler og ledd, og en rekke undersøkelser indikerer at mangel på søvn øker vår følsomhet for smerte. Vi vet ikke hvor stor betydning det har i forhold til søvnmangel som følge av skiftarbeid, og vi vet lite om årsakene til at vi blir mer følsomme overfor smerter, når vi får for lite søvn, sier Matre.

– Mangelen på viten gjør det vanskelig å gi råd til myndigheter og virksomheter om hvordan man kan redusere eventuelle helsemessige negative effekter av skiftarbeid, og forebygge på en god måte. n

– Undersøkelser indikerer at det er sammenheng

mellom søvnmangel og muskel- og skjelettsmerter,

men vi trenger flere studier, sier STAMI-forsker.

Fremtiden er bærbar!

Tlf: 67 53 33 [email protected]

Nytt utstyr kan leveres innen 24 timer – lager i Norge

Kontakt oss for demonstrasjon!

Et vell av prober er også tilgjengelig.

Tralle medfølger.

Ultralydrevolusjonen er her, og den er høyteknologisk og brukervennlig. Velger du bærbar, har du fordelene med deg over alt og apparatet tar mindre

plass på kontoret. Still bedre diagnoser og få mer fornøyde pasienter.

– din spesialist på Ultralyd

Nyhet! MyLab™Gamma – bærbar maskin fra verdensledende Esaote.Ikke la størrelsen eller formatet lure deg – dette apparatet er fullspekket med funksjonaliteter for MSK, et felt Esaote har konsentrert seg spesielt om de siste årene. Leveres med verktøy som program-mer for nål/injeksjon og spesialisert MSK-software.

Byggekvaliteten med et chassis i magne-sium og aluminium gir en klar følelse av kvalitet, og brukervennligheten er over-legen med dreibar høyoppløst skjerm, få knapper, mange tilkoplingsmuligheter og touchpanel. Den er dessuten tilnærmet lydløs (kun 38 dB).

Ved å kjøpe eller leie apparat fra adCARE får du vårt opplæringsprogram med på kjøpet. Våre spesialister har bakgrunn fra MSK slik at du har god brukerstøtte.

Stativ/tilkoblinger• 1 stk robust høydejusterbar

tralle• 2 stk probetilkoblinger• Hyller for printer og dokumenter• Batteri

Programvare• Komplett software inkludert

X-view, M-View• Software tilpasset MSK• Forhåndsinnstilte pre-sets for

MSK• Sensitiv fargedoppler• Powerdoppler, pulsed wave• B-Steer for nålevisualisering• Dual-B• Compound imaging, trapezoid• 250 GB harddisk

Standard utstyr• 2 usb-innganger• HDMI, 14” medisinsk LCD-

skjerm• 12” touchskjerm• Standby• Norsk tastatur

MyLab™ SixSamme gode funksjonaliteter, men stasjonær og større skjerm.Har du litt mindre behov for for en bærbar enhet? Da velger du denne, uten at du trenger å gå på kompromiss med funksjonalitet. Apparatet har samme funksjoner som MyLab™ Gamma, men er fastmontert på tralle.

7 kilo og størrelse som en laptop – i høyeste grad por-tabelt.

Dreibar og høy- oppløst medisinsk skjerm – overlegen bildekvalitet!

Fremtiden er bærbar!

Tlf: 67 53 33 [email protected]

Nytt utstyr kan leveres innen 24 timer – lager i Norge



Tralle medfølger.

Ultralydrevolusjonen er her, og den er høyteknologisk og brukervennlig. Velger du bærbar, har du fordelene med deg over alt og apparatet tar mindre

plass på kontoret. Still bedre diagnoser og få mer fornøyde pasienter.


Nyhet! MyLab™Gamma – bærbar maskin fra verdensledende Esaote.Ikke la størrelsen eller formatet lure deg – dette apparatet er fullspekket med funksjonaliteter for MSK, et felt Esaote har konsentrert seg spesielt om de siste årene. Leveres med verktøy som program-mer for nål/injeksjon og spesialisert MSK-software.

Byggekvaliteten med et chassis i magne-sium og aluminium gir en klar følelse av kvalitet, og brukervennligheten er over-legen med dreibar høyoppløst skjerm, få knapper, mange tilkoplingsmuligheter og touchpanel. Den er dessuten tilnærmet lydløs (kun 38 dB).

Ved å kjøpe eller leie apparat fra adCARE får du vårt opplæringsprogram med på kjøpet. Våre spesialister har bakgrunn fra MSK slik at du har god brukerstøtte.

Stativ/tilkoblinger• 1 stk robust høydejusterbar

tralle• 2 stk probetilkoblinger• Hyller for printer og dokumenter• Batteri

Programvare• Komplett software inkludert

X-view, M-View• Software tilpasset MSK• Forhåndsinnstilte pre-sets for

MSK• Sensitiv fargedoppler• Powerdoppler, pulsed wave• B-Steer for nålevisualisering• Dual-B• Compound imaging, trapezoid• 250 GB harddisk

Standard utstyr• 2 usb-innganger• HDMI, 14” medisinsk LCD-

skjerm• 12” touchskjerm• Standby• Norsk tastatur

MyLab™ SixSamme gode funksjonaliteter, men stasjonær og større skjerm.Har du litt mindre behov for for en bærbar enhet? Da velger du denne, uten at du trenger å gå på kompromiss med funksjonalitet. Apparatet har samme funksjoner som MyLab™ Gamma, men er fastmontert på tralle.

7 kilo og størrelse som en laptop – i høyeste grad por-tabelt.

Dreibar og høy- oppløst medisinsk skjerm – overlegen bildekvalitet!

Fremtiden er bæ

rbar!

Tlf: 67 53 33 44ultralyd@

adcare.now

ww

.adcare.no

Nytt utstyr kan leveres innen 24 tim

er – lager i Norge



Tralle medfølger.

Ultralydrevolusjonen er her, og den er høyteknologisk og brukervennlig.

Velger du bærbar, har du fordelene m

ed deg over alt og apparatet tar mindre

plass på kontoret. Still bedre diagnoser og få m

er fornøyde pasienter.


Nyhet!

MyLab

™Gam

ma –

bærbar m

askin fra verdensledende Esaote.Ikke la størrelsen eller form

atet lure deg – dette apparatet er fullspekket m

ed funksjonaliteter for M

SK, et felt Esaote har

konsentrert seg spesielt om de siste årene.

Leveres med verktøy som

program-

mer for nål/injeksjon og spesialisert M

SK-

software.

Byggekvaliteten m

ed et chassis i magne-

sium og alum

inium gir en klar følelse av

kvalitet, og brukervennligheten er over-legen m

ed dreibar høyoppløst skjerm, få

knapper, mange tilkoplingsm

uligheter og touchpanel. D

en er dessuten tilnærm

et lydløs (kun 38 dB

).

Ved å kjøpe eller leie apparat fra adC

ARE

får du vårt opplæringsprogram

med på

kjøpet. Våre spesialister har bakgrunn fra

MSK slik at du har god brukerstøtte.

Stativ/

tilkoblin

ger

• 1 stk robust høydejusterbar tralle

• 2 stk probetilkoblinger• H

yller for printer og dokumenter

• Batteri

Prog

ramvare

• Kom

plett software inkludert

X-view

, M-V

iew• S

oftware tilpasset M

SK

• Forhåndsinnstilte pre-sets for M

SK

• Sensitiv fargedoppler

• Powerdoppler, pulsed w

ave• B

-Steer for nålevisualisering

• Dual-B

• Com

pound imaging, trapezoid

• 250 GB harddisk

Stan

dard

utstyr

• 2 usb-innganger• H

DM

I, 14” medisinsk LC

D-

skjerm• 12” touchskjerm• S

tandby• N

orsk tastatur

MyLab™

Six

Sam

me gode funksjonaliteter,

men stasjonæ

r og større skjerm.

Har du litt m

indre behov for for en bærbar enhet?

Da velger du denne, uten at du trenger å gå på

komprom

iss med funksjonalitet. A

pparatet har sam

me funksjoner som

MyLab™

Gam

ma, m

en er fastm

ontert på tralle.

7 kilo og størrelse som

en laptop – i høyeste grad por-tabelt.

Dreibar og høy-

oppløst medisinsk

skjerm – overlegen

bildekvalitet!

OnlineOnline

ProMed der du er®

Du jobber på samme måte, med tilgang på flere plattformer og hvor du vil!

Med PVF Online blir din programvare og database installert på en server som settes opp, administreres, driftes og oppdateres av anerkjent leverandør.

Programvareforlaget AS er etablert partner med Norsk Helsenett, og arbeider kontinuerlig med tilpasning av sin løsning til den enhver tid gjeldende norm for informasjonssikkerhet.

Ideelt for deg som ønsker å bruke mer tid til dine pasienter!

Med PVF

® Online kan du få..- Tilgang til ProMed - overalt- Automatisk oppgradering og oppdatering av ProMed- Enklere support enn noensinne- Tilgang til MS Office (eller ditt eget Office-verktøy)- SMS-utsendelse- Online Booking- Mulighet for tilkobling til Norsk Helsenett- Drift av andre applikasjoner og systemer

pvf.no [email protected] Tlf. 22 62 72 40

Priser fra kun kr. 500,- pr mnd! (eks mva)

Ja takk!

OnlineOnline

ProMed der du er®

Du jobber på samme måte, med tilgang på flere plattformer og hvor du vil!

Med PVF Online blir din programvare og database installert på en server som settes opp, administreres, driftes og oppdateres av anerkjent leverandør.

Programvareforlaget AS er etablert partner med Norsk Helsenett, og arbeider kontinuerlig med tilpasning av sin løsning til den enhver tid gjeldende norm for informasjonssikkerhet.

Ideelt for deg som ønsker å bruke mer tid til dine pasienter!

Med PVF

® Online kan du få..- Tilgang til ProMed - overalt- Automatisk oppgradering og oppdatering av ProMed- Enklere support enn noensinne- Tilgang til MS Office (eller ditt eget Office-verktøy)- SMS-utsendelse- Online Booking- Mulighet for tilkobling til Norsk Helsenett- Drift av andre applikasjoner og systemer

pvf.no [email protected] Tlf. 22 62 72 40

Priser fra kun kr. 500,- pr mnd! (eks mva)

Meld deg inn i NMF

Alle som melder seg inn i Norsk Manuellterapeutfo-rening som ordinært medlem i løpet av annet halvår 2015 får gratis medlemskap ut året. I tillegg får de ett gratis kurs eller seminar. *)

NMF-leder Peter Chr. Lehne forklarer bakgrunnen for foreningens vervekampanje.

– Som en del av NMFs satsing på fag og fagutvik-ling, ønsker vi å friste enda flere manuellterapeuter til å være med på laget. Vi ønsker nye medlemmer til å være med å utvikle manuellterapifaget hos oss.

Les mer om NMF på manuell.no. Her finner du også innmeldingsskjema.

Ett av disse kursene kan du få gratis:• 12.-16. oktober 2015, Trondheim. Kurs i henvisning til spesialist. Arr.: NTNU/NMF. OBS: Påmeldingsfrist: 1. september. • 22. oktober 2015, Oslo. Idrettsmedisinsk fagkveld: Håndtering av idrettsrelaterte skul-derplager.• 31. okt-1. nov, Ahus. Kollegaveilednings-gruppe.• 13.-14. november, Oslo. Muskel-/skjelettul-tralyd, trinn 1. • 20.-21. november, Oslo. Basiskurs 2, un-dersøkelse og behandling barn.

• 27.-28. november, Oslo. Muskel-/skjelet-tultralyd, videregående. • 29.-30. januar 2016, Oslo Muskel-/skjelet-tultralyd, trinn 2. • 10.-13. mars 2016, Oslo. Kollegasam-ling og tverrfaglig muskel- og skjelettseminar: «Hands on eller hands off?».• 8.-9. april 2016, Oslo Muskel-/skjelettultra-lyd, trinn 3,

Kryss av det kurset du vil ha gratis ved innmelding.

*) NMF har fått en betydelig pott med utdannings-midler fra LO. Så langt den rekker bruker vi disse midlene til å dekke deltakeravgift på ett kurs eller seminar som NMF eller Manuellterapeutenes Ser-vicekontor arrangerer. Kurspåmelding må skje før årsskiftet. Først til mølla, får!

I de tilfeller kurset er fullt, tar vi kontakt og du gis anledning til å velge annet kurs eller å trekke innmeldingen.

Få gratis medlemskap ut året og kursrabatt inntil 10.000 kr!

manuell.no/innmelding

manu

ell.no

/innm

elding

Aktørnummer: 3896560

Returadresse: Manuellterapeutenes Servicekontor Nabbetorpveien 138 1636 Gml Fredrikstad

FysiopartnerUTSTYR TIL TRENING OG HELSE – når kvalitet og kompetanse teller!

Fysiopartner AS | Peter Møllers vei 5A | 0585 Oslo | T: 23 05 11 60 | [email protected] | www.fysiopartner.no

TRYKKBØLGEBEHANDLINGKVALITETSBENKER

DIAGNOSTISK ULTRALYDE-CUBE Ekstrem klarhet, effektiv fl yt, ergonomisk design. Et komplett ultralydsystem pakket inn i et moderne design. Høy kvalitet, lav pris og stort utvalg av prober.BE OM TILBUD

Se fl ere produkter på:

www.fysiopartner.no

MASTERPULS® »ultra« radierende trykkbølge

Värillinen

Harmaasävy

Yksiväri

Nega

Fysiopartner tilbyr stasjonære og bærbare behandlingsbenker som er designet for å møte kravene til alle som jobber med bl.a manuellterapi, kiropraktikk og fysioterapi. Stort utvalg modeller og mange lekre fargevalg. SUPER KVALITET!

15%15%%%%%%%*

Lojer Manuthera mobiliseringsbenk• Leveringsklar nå• Smalere benk• Mer moderne• Nye justeringer• Enda mer brukervennlig

nY

Lojer CapreLojer Delta

Lojer Delta bærbarAstra-Lite bærbar

* Ra

batte

ne er

i he

nhold

til a

vtalen

med

innk

jøps

porta

len

til M

anue

llter

apeu

tene

s Se

rvice

kont

or.

SMÅUTSTYR OG FORBRUKSMATERIELLSMÅUTSTYR OG FORBRUKSMATERIELL 30%30%%%%%%%*SMÅUTSTYR OG FORBRUKSMATERIELL

BE OM TILBUD

Har du som medlem hørt om de

FORDELAKTIGE PRISENE du får hos oss i

henhold til avtalen med INNKJØPSPORTALEN TIL

MANUELLTERAPEUTENES SERVICEKONTOR?

Ta kontaktfor mer info.

151515151515151515

Lojer Manuthera mobiliseringsbenk• Leveringsklar nå• Smalere benk• Mer moderne• Nye justeringer• Enda mer brukervennlig

nY

henhold til avtalen med henhold til avtalen med INNKJØPSPORTALEN TIL INNKJØPSPORTALEN TIL

MANUELLTERAPEUTENES MANUELLTERAPEUTENES SERVICEKONTOR?SERVICEKONTOR?

Ta kontaktfor mer info.

DUOLITH® »ultra«»Sepia« fokuserende trykkbølge

nY

Documents

Ruskelskjelett · 2016-12-01 · K, T O KO muskel&skjelett nr. 3. september 2015 3 «Hands on eller hands off?» er tema på fagseminaret i mars 2016. Oktober 8.-9. Oslo. The 4th