2016 Domlak Ppdb Utama

8/16/2019 2016 Domlak Ppdb Utama

1/51

PEDOMANPELAKSANAAN PENERIMAAN

PESERTA DIDIK BARU PADA SATUANPENDIDIKAN DI KAB JOMBANG

TAHUN PELAJARAN2016/2017


2/51

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKANJl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796

JOMBANG KODE POS. 61418

KEPUTUSANKEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG

NOMOR: 422.1/1235/415.28/2016

TENTANG

PEDOMAN PELAKSANAANPENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

PADA SATUAN PENDIDIKAN DI KABUPATEN JOMBANG

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan pasal 18 huruf b Peraturan BupatiJombang Nomor 16 Tahun 2009 tentang Tugas Pokok danFungsi Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang, dipandang perlumenetapkan Pedoman Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik

Baru Pada Satuan Pendidikan di Kabupaten Jombang Tahun


3/51

5. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang WajibBelajar (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008

Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4863);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentangPendanaan Pendidikan (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2008 Nomor 91);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentangPengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran

Negara Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan LembaranNegara Nomor 5105) sebagaimana telah diubah denganPeraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentangPerubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun2010 tentang Pengelolaan dan PenyelenggaraanPendidikan (Lembaran Negara tahun 2010 Nomor 112,tambahan Lembaran Negara Nomor 5157);

8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun

2007 tentang Standar Pengelolaan Pendidikan;9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 20 Tahun

2007 tentang Standar Penilaian Pendidikan;10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 41 Tahun

2007 tentang Standar Proses untuk Satuan PendidikanDasar dan Menengah;

11. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 70 Tahun2009 tentang Pendidikan Inklusi bagi Peserta Didik yangM l i K l i d M iliki P t i K d t


4/51

17. Peraturan Bupati Nomor: 16 tahun 2009 tentang TugasPokok dan Fungsi Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang

sebagaimana telah diubah menjadi Peraturan Bupati Nomor32 tahun 2011;

18. Peraturan Bupati Jombang Nomor 27 Tahun 2015 tentangPedoman Pelaksanaan APBD Tahun 2016;

19. Peraturan Bupati Jombang Nomor 36 Tahun 2015 tentangPenjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah(APBD) Tahun Anggaran 2016.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jombangtentang Pedoman Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Barupada Satuan Pendidikan di Kabupaten Jombang TahunPelajaran 2016/2017.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan :1. Penerimaan Peserta Didik Baru selanjutnya disingkat PPDB adalah proses

seleksi administrasi yang dimulai dari pendaftaran calon Peserta Didik Barusampai dengan penerimaan peserta didik pada Satuan Pendidikan;

2 Satuan Pendidikan adalah lembaga pendidikan yang meliputi: TK/TKLB


5/51

10. Nilai Tes Potensi Akademik atau Nilai Uji Kompetensi Dasar adalah angka yangdiperoleh dari hasil TPA/UKD yang dicantumkan dalam Surat KeteranganHasil

TPA/UKD;11. Ijazah adalah dokumen resmi dan sah yang menyatakan bahwa seorang

Peserta Didik Baru telah menyelesaikan suatu jenjang pendidikan dan diberikansetelah dinyatakan lulus dari satuan pendidikan;

12. Prestasi akademik adalah prestasi yang diperoleh melalui proses pembinaanyang sebagian besar dari proses pembelajaran di sekolah (kurikuler);

13. Prestasi nonakademik adalah prestasi yang diperoleh melalui proses pembinaan

yang sebagian besar diperoleh dari pembelajaran di luar sekolah(ekstrakurikuler);14. Dinas adalah Dinas Pendidikan yang menangani bidang Pendidikan di

Kabupaten Jombang;15. Luar Kabupaten adalah asal sekolah (SD/MI, SMP/MTs) calon peserta didik dari

luar Kabupaten Jombang;16. Keluarga Miskin selanjutnya disingkat KM adalah keluarga yang memiliki Kartu

Miskin;

Pasal 2(1) Keputusan Kepala Dinas Pendidikan ini disusun sebagai pedoman bagi dinas,

satuan pendidikan, orang tua atau wali murid, dan peserta didik, dalammelaksanakan proses PPDB pada satuan pendidikan;

(2) PPDB bertujuan memberi kesempatan yang seluas –luasnya bagi warganegara usia sekolah agar memperoleh layanan pendidikan yang sebaik-baiknya sesuai dengan minat, bakat, dan kompetensinya.


6/51

Pasal 5Seleksi PPDB dilaksanakan melalui 3 (tiga) jalur yaitu Jalur Umum, Jalur Keluarga

Miskin dan Jalur Prestasi.

Pasal 6(1) Jalur Umum adalah PPDB pada jenjang SMP, SMA, SMK untuk memberi

kesempatan kepada calon Peserta Didik Baru dengan kuota minimal 75 persendari pagu yang ditetapkan;

(2) Kuota minimal 75 persen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maksimal 5

persen calon peserta didik berasal dari luar wilayah Kabupaten Jombangkecuali satuan pendidikan yang berlokasi di wilayah perbatasan dan atausatuan pendidikan di lingkungan pondok pesantren;

(3) Peserta didik baru yang memiliki kartu miskin dan mendaftar pada jalur umumdiperlakukan sebagai calon peserta didik dari jalur umum;

(4) Daftar satuan pendidikan yang dikecualikan sebagaimana dimaksud pada ayat(2) terdapat dalam lampiran-1 keputusan ini.

Pasal 7(1) Jalur Keluarga Miskin (KM), adalah PPDB pada jenjang SMP, SMA, SMK

dengan memberi kesempatan kepada calon Peserta Didik Baru dari keluargamiskin di wilayah Kabupaten Jombang dengan kuota maksimal 20 persen dari jumlah pagu yang ditetapkan;

(2) Jika jumlah pedaftar melalui Jalur Keluarga Miskin sebagaimana dimaksud ayat(1) lebih besar dari kuota yang ditetapkan, maka calon peserta didik yangdit i b d k i k t k


7/51

Pasal 9(1) Calon peserta didik yang telah mendaftarkan pada salah satu dari 3 jalur

sebagaimana dimaksud pada pasal 5 dan sekolah pilihan/program, tidak dapatmendaftarkan lagi melalui jalur lain, kecuali terlebih dahulu membatalkanpendaftarannya;

(2) Pembatalan pendaftaran sebagaimana dimaksud ayat (1) dilaksanakan sendirioleh calon peserta didik melalui sistem PPDB online;

(3) Pembatalan sebagaimana dimaksud ayat (2) dapat dilaksanakan sebanyak-banyaknya 3 (tiga) kali dan selebihnya akan ditolak oleh sistem PPDB online

(4) Segala akibat pembatalan yang telah dilakukan oleh calon peserta didik,menjadi tanggung jawab calon peserta didik.

Pasal 10(1) Jumlah calon peserta didik yang diterima sebagai Peserta Didik Baru pada

setiap satuan pendidikan adalah sejumlah pagu yang ditetapkan;(2) Pagu atau jumlah calon peserta didik yang diterima sebagai Peserta Didik

Barusebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdapat dalam lampiran-2

keputusan ini;(3) Jumlah pagu pada TK/SD ditentukan oleh Kepala TK/SD dengan persetujuan

komite sekolah dan Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan.

BAB IIISISTEM PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

P l 11


8/51

Pasal 14

(1) Operator PPDB online menggunakan data base nilai hasil TPA/UKD, NUN dannilai hasil tes bakat dan minat sebagai dasar perhitungan skor bagi pedaftardari jalur umum dan jalur keluarga miskin pada jenjang SMK;

(2) Operator PPDB online menggunakan data base nilai hasil TPA/UKD, NUN,skor prestasi, dan nilai hasil tes bakat dan minat sebagai dasar perhitunganskor bagi pedaftar dari jalur prestasi pada jenjang SMK;

(3) Tes bakat dan minat sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) diatur dandilaksanakan oleh masing-masing SMK dengan nilai maksimal 100 padamasing-masing bidang keahlian;

(4) Nilai tes bakat minat sebagaimana dimaksud ayat (3) sejumlah 3 bidangkeahlian sesuai dengan bakat peserta didik;

(5) Biaya tes kesehatan, tes bakat dan minat, psikotes dalam rangka memenuhikriteria sesuai spesifikasi bidang/program keahlian di SMK ditentukan olehsekolah sesuai dengan jenis tes yang diselenggarakan.

Pasal 15(1) Sebelum pendaftaran PPDB online dimulai, calon peserta didik menerima

Personal Identification Number (PIN ) dari sekolah tempat dilaksanakannyaTPA/UKD pada tanggal 3 Juni 2016 untuk SMP dan 4 Juni 2016 untukSMA/SMK;

(2) PIN sebagaimana dimaksud ayat (1) diterima sekolah tempat dilaksanakannyaTPA/UKD dari panitia PPDB Kabupaten;

(3) Pendaftaran peserta didik online dilaksanakan dengan cara calon peserta didikl k k t d t li d k PIN


9/51

Pasal 18(1) TPA/UKD SMP/SMA/SMK dilaksanakan oleh panitia PPDB Kabupaten

Jombang dan dibantu oleh panitia PPDB sekolah;(2) TPA/UKD dilaksanakan di masing-masing sekolah tempat pendaftaran yang

penyelenggaraannya diatur oleh panitia PPDB sekolah;(3) Biaya penyelenggaraan TPA/UKD di sekolah termasuk honorarium pengawas

ruang, dibebankan pada Dokumen Kegiatan dan Anggaran Sekolah (DKAS)Tahun Pelajaran 2015/2016.

Pasal 19(1) Tempat pendaftaran TPA/UKD dilaksanakan di SMP, SMA dan SMK Negeri

lingkup Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang;(2) Persyaratan pendaftaran TPA/UKD sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah:

a. Mengisi formulir pendaftaran TPA/UKD di sekolah tempat pendaftaran;

b. Menyerahkan pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar;c. Menyerahkan copy sah ijazah atau Surat Keterangan dari Kepala Sekolah

bahwa telah mengikuti Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2015/2016 bagi calonpeserta didik dari SD/MI, jika ijazah belum terbit;

d. Menyerahkan copy sah ijazah atau Surat Keterangan dari Kepala Sekolahbahwa telah mengikuti Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2015/2016 bagicalon peserta didik dari SMP/MTs, jika ijazah belum terbit;

(3) Calon peserta didik tidak diperkenankan mendaftar TPA di dua tempat ataul bih


10/51

(3) Jumlah soal TPA/UKD SMA 100 item dengan 4 pilihan jawaban dengan alokasiwaktu 120 menitdan komposisi soal sebagai berikut:

No MATERIJML SOAL KELAS

SMP/MTsKemampuan

LogikaJML

VII VIII IX

1. Bahasa Indonesia 4 5 15 0 24

2. Bahasa Inggris 4 5 10 0 19

3. Matematika 3 5 10 0 18

4. IPA 4 5 10 0 19

5. KemampuanLogika

0 0 0 20 20

Jumlah Soal 15 20 45 20 100

(4) Kegiatan penyusunan soal PPDB sebagaimana dimaksud ayat (1), (2), (3)dilaksanakan pada :

No JENIS KEGIATAN PELAKSANAAN

TAHUN 2016 TEMPAT 1 Penyusunan kisi-kisi soal TPA SMP 16 April Studio 2 Rapendik 2 Penyusunan draf soal TPA SMP 18 s/d 29 April Studio 2 Rapendik 3 Telaah draf butir soal TPA SMP 2 s/d 4 Mei Studio 2 Rapendik 4 Analisa &penyusunan soal TPA SMP 7 Mei Studio 2 Rapendik 5 Uji coba soal TPA SMP 12 Mei Studio 2 Rapendik 6 Analisa hasil uji coba dan finalisasi soal

TPA SMP 14 Mei Studio 2 Rapendik

7 P ki i ki i l TPA SMA/K 16 A il St di 2 R dik


11/51

(3) Surat Keterangan Hasil TPA sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) diberikankepada peserta melalui panitia PPDB sekolah tempat TPA/UKD dilaksanakan.

BAB VPERSYARATAN PPDB

Pasal 23Persyaratan PPDB TK, SD, SMP, SMA dan SMK meliputi persyaratan umum danpersyaratan khusus.

Pasal 24(1) Persyaratan umum pendaftaran Peserta Didik Baru pada jenjang TK adalah:

a. Berusia 4 tahun sampai dengan 5 tahun untuk kelompok A;b. Berusia lebih dari 5 tahun sampai dengan 6 tahun untuk kelompok B;

(2) Persyaratan umum pendaftaran Peserta Didik Baru pada jenjang TKLB adalahanak berkebutuhan khusus berusia 4 tahun.

Pasal 25(1) Persyaratan calon Peserta Didik Baru kelas I SD adalah:

a. Telah berusia 7 tahun sampai dengan 12 tahun wajib diterima;b. Paling rendah berusia 6 tahun;c. Berusia kurang dari 6 tahun dipertimbangkan apabila pagu belum

memenuhi;d. Tidak dipersyaratkan telah mengikuti pendidikan TK dan tidak boleh

menyelenggarakan tes baca, tulis dan berhitung.(2) P t l P t Didik B SDLB d l h k b k b t h kh


12/51

d. Memiliki Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN) SMP/MTs, Kejar Paket B,SMPLB tipe A, B, D, E;

e. Calon Peserta Didik Baru SMA Negeri dari luar wilayah Kabupaten Jombangharus mendapat rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota asaldan Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang.

(2) Persyaratan calon Peserta Didik Baru kelas X SMALB adalah:a. Anak berkebutuhan khusus yang telah lulus SMP/SMPLB/MTs;b. Memiliki Ijazah dan SertifikatHasil Ujian Nasional (SHUN)

SMP/SMPLB/MTs;c. Berusia minimal 15 tahun pada awal Tahun Pelajaran 2015/2016.

Pasal 28Persyaratan calon Peserta Didik Baru kelas X SMK adalah:a. Telah lulus dan memiliki Ijazah SMP, SMPLB, MTs, atau Ijazah Kejar Paket B;b. Memenuhi persyaratan sesuai spesifikasi program pendidikan di sekolah yang

bersangkutan;c. Berusia setinggi-tingginya 21 tahun pada awal Tahun Pelajaran 2015/2016;

d. Memiliki Surat Keterangan Hasil TPA/UKD;e. Memiliki Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN) SMP,MTs,SMPLB;f. Calon Peserta Didik Baru SMK Negeri dari luar Kabupaten Jombang harus

mendapat rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota asal dan DinasPendidikan Kabupaten Jombang.

Pasal 29(1) Penyelenggaraan pendidikan inklusi dilaksanakan oleh satuan pendidikan yang

dit t k b d k k t K l Di P didik K b t


13/51

(2) Kartu miskin sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi Kartu PerlindunganSosial (KPS), Kartu Program Keluarga Harapan(PKH), Kartu Jamkesmas,Kartu

Jamkesda dan Kartu Indonesia Pintar (KIP)yang dikeluarkan oleh instansi yangberwenang;

(3) Bukti miskin sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) tidak berlaku SuratPernyataan Miskin (SPM) atau Surat Keterangan Miskin (SKM) dari PemerintahDesa dan Kecamatan.

(4) Kartu miskin sebagaimana dimaksud ayat (2) harus disertai foto copy KartuKeluarga (KK) dan menunjukkan aslinya.

Pasal 32(1) Persyaratan khusus pendaftaran calon peserta didik SMP, SMA dan SMK

melalui jalur prestasi harus memiliki piagam kejuaraan;(2) Piagam kejuaraan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah piagam prestasi

kejuaraan yang dikeluarkan oleh Induk Organisasi dan atau bekerjasamadengan Induk Organisasi atau Dinas Pendidikan;

(3) Copy sah piagam kejuaraan sebagaimana dimaksud ayat (1) dilegalisasi oleh :

a. Sekolah asal, induk cabang olahraga dan KONI untukkejuaraan olahragatingkat Nasional juara 1, 2, 3 dan harapan;

b. Sekolah asal dan Dinas Pendidikan untuk kejuaraan seni tingkat Nasional juara 1, 2, 3 dan harapan;

c. Sekolah asal, induk cabang olahraga dan KONI untuk kejuaraan olahragatingkat Provinsi yang dilaksanakan di Kabupaten;

d. Sekolah asal, dan Dinas Pendidikan untuk kejuaraan POPDA, OOSN,OSN, Pekan Seni, FLS2N, dan Siswa teladan;I t i t k it t k k j P i P d K j k b K j


14/51

(5) Tes bakat dan minat sebagaimana dimaksud ayat (3) meliputi bidang studikeahlian:

a. Tenologi dan Rekayasab. Pariwisatac. Bisnis dan Manajemen

(6) Kelompok Bidang studi keahlian teknologi dan rekayasa sebagaimanadimaksud ayat (5) huruf a, meliputi Kompetensi keahlian:a. Teknik Kontruksi Kayub. TeknikBatu Betonc. Teknik Gambar Bangunand. Teknik Survey Dan Pemetaane. Teknik Instalasi Tenaga Listrikf. Teknik Otomasi Industrig. Teknik Pemesinanh. Teknik Kendaraan Ringani. Teknik Audio Vidio j. Teknik Elektronika Industri

k. Teknik Komputer Jaringanl. Multimediam. Teknik Kimia Industrin. Farmasi Industri.o. Teknik Pengolahan Hasil Pertanianp. Agrobisnis.

(7) Kelompok Bidang studi keahlian pariwisata sebagaimana dimaksud ayat (5)huruf b, meliputi program studi keahlian:

T t B /J B


15/51

Pasal 35Jadwal kegiatan PPDB jenjang TK dan SD adalah:

No JENIS KEGIATAN PELAKSANAANTAHUN 2016

TEMPAT

1 Pendaftaran 27 s/d 30 Juni SD Negeri2 Pengumuman Peringkat Sementara 28, 29, Juni SD Negeri3 Pengumuman PPDB 30 Juni SD Negeri4 Daftar Ulang 1 dan 2 Juli SD Negeri5 Persiapan Masa Orientasi Peserta Didik 13, 14, 15 Juli SD Negeri6 Awal Tahun Pelajaran 18 Juli SD Negeri7 Pelaksanaan MOPDB 18 s/d 20 Juli SD Negeri8 Laporan PPDB dan MOPDB 25 s/d 30 Juli SD Negeri

Pasal 36Jadwal kegiatan PPDB jenjang SMP, SMA dan SMK adalah:

No JENIS KEGIATAN PELAKSANAAN

TAHUN 2016 TEMPAT

1 Sosialisasi PPDB 23 S/d 27 Mei Kec dan Dinas2Pendaftaran TPA/UKD

28, 30, 31 Meidan 1 Juni

SMP,SMA,SMK

3 Pelaksanaan TPA/UKD masuk SMP 3 Juni SMP

4 Pelaksanaan TPA/UKD masuk SMA/SMK 4 Juni SMA dan SMK

5 Tes Bakat minat Masuk SMK 6 s/d 9 Juni SMK

6 Penyerahan nilai bakat minat SMK 10 Juni SMK

7 Pembagian hasil TPA/UKD 11 Juni SMP,SMA,SMK

8 Verifikasi Piagam/Sertifikat Kejuaraan 13 s/d 15 Juni Dinas Pendidikan

9 V ifik i K t Mi ki 13 /d 15 J i SMP/SMA/SMK


16/51

(3) Panitia PPDB sekolah sebagaimana dimaksud ayat (2) terdiri atas:

No JABATAN DALAM PANITIA DARI UNSUR

1 Ketua Kepala Sekolah

2 Sekretaris Wakasek

3 Bendahara Guru/TU

4 Anggota Guru/TU

Pasal 38

Pelaksanaan seleksi calon Peserta Didik Baru kelas I SD adalah:1. Seleksi dilaksanakan jika calon Peserta Didik Baruyang mendaftar melebihi pagu

yang telah ditetapkan;2. Seleksi calon peserta didik kelas I dilakukan berdasarkan usia, tempat tinggal,

kakak kandung yang bersekolah di SD setempat, dan kriteria lain yang ditentukanoleh sekolah, dengan perhitungan skor sebagai berikut:

No USIA SKOR DOMISILI SKOR SAUDARA SKOR

1 < 6 Tahun 4 Luar Kabupaten 5 Ada 5 2 6 Th 0 Bln 5 Satu Kabupaten 10 Tidak Ada 0 3 6 Th 1 Bln 10 Satu Kecamatan 15 4 6 Th 2 Bln 15 Satu Desa/ Kelurahan 30 5 6 Th 3 Bln 20

6 6 Th 4 Bln 25

7 6 Th 5 Bln 30

8 6 Th 6 Bl 35


17/51

Pasal 40

(1) Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas VII SMP melalui Jalur Umumdan Jalur Keluarga Miskin dilaksanakan dengan memperhitungkan:a. Jumlah nilai Ujian Sekolah mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika,

dan IPA, dengan bobot 60%;b. Nilai TPA/UKD dengan bobot 40%

(2) Perhitungan penskoran seleksi calon peserta didik sebagaimana dimaksudayat (1) adalah:

No KOMPONEN BOBOT RUMUS PERHITUNGAN SKOR

MAKSIMAL

1 Nilai Ujian Sekolah 60% ∑

60

2 Nilai TPA/UKD 40% ∑

40

Jumlah Skor 100% Skor US/M + Skor TPA/UKD 100

(3) Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas X SMA melalui Jalur Umum danJalur Keluarga Miskin dilaksanakan dengan memperhitungkan:a. Jumlah nilai Ujian Nasional mata pelajaran Bahasa Indonesia, Bahasa

Inggris, Matematika, dan IPA, dengan bobot 60%;

b Nil i TPA/UKD d b b t 40%


18/51


NO KOMPONEN BOBOT RUMUS PERHITUNGAN SKORMAKSIMAL

1 Nilai Ujian Nasional 40%

∑

40


40

3. Nilai Bakat Minat 20% ∑

20

JUMLAH SKOR 100% Skor UN + Skor TPA/UKD +Skor Bakat Minat

100

Pasal 41(4) Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas VII SMP melalui Jalur Prestasi

dilaksanakan dengan memperhitungkan:a. Jumlah nilai Ujian Sekolah mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika,

dan IPA, dengan bobot 50%;b. Nilai TPA/UKD dengan bobot35%;c. Nilai Prestasi akademik maupun nonakademik dengan bobot 15%

(5) P hit k l k i l t didik b i di k d


19/51



1 Nilai Ujian

Nasional 50%

∑

50


35

3. Nilai Prestasi 15% ∑

15

JUMLAH SKOR 100% Skor UN + Skor TPA/UKD + SkorPrestasi

100

(8) Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas X SMK melalui Jalur Prestasi

dilaksanakan dengan memperhitungkan:a. Jumlah nilai Ujian Nasionalmata pelajaran Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris,

Matematika, dan IPA, dengan bobot 35%;b. Nilai TPA/UKD dengan bobot30%;c. Nilai Prestasi akademik maupun nonakademik dengan bobot 15%d. Nilai bakat dan minat dengan bobot 20%.

(9) Perhitungan penskoran seleksi calon peserta didik sebagaimana dimaksud ayat


20/51

(4) Skor piagam kejuaraan akademis dan nonakademis adalah:

No.Tingkat

Kejuaraan

SKORE

JuaraI

JuaraII

JuaraIII

HarapanI

HarapanII

HarapanIII

1 Nasional 100 95 90 85 80 75

2 Provinsi 85 80 75 70 65 60

3 Kabupaten 70 65 60 55 50 45

4 Kecamatan 55 50 45 40 35 30

Pasal 43(1) Pengolahan data dalam seleksi PPDB berdasarkan perhitungan sebagaimana

dimaksud pasal 40 dan 41 menggunakan sistem informasi aplikasi PPDBberbasis web;

(2) Peringkat sementara hasil seleksi secara individu (person) dapat diakses olehcalon peserta didik melalui internet pada jombang.siap-ppdb.comdengan entry

nomor peserta;(3) Pengumuman akhir hasil seleksi penerimaan calon Peserta Didik Baru secarakolektif dilaksanakan secara online, dan tertulis ditandatangani oleh KepalaDinas Pendidikan Kabupaten Jombang;

(4) Pengumuman hasil seleksi PPDB sebagaimana dimaksud ayat (3) digandakandengan jumlah cukup dan ditempel di papan pengumuman sekolah sesuaidengan jadwal sebagaimana dimaksud pasal 36.

P l 44


21/51

BAB VIIIPEMENUHAN PAGU PPDB

Pasal 45(1) SMP, SMA, yang karena suatu hal pagu PPDB kurang 10 peserta didik atau

lebih, melaporkan secara tertulis kepada panitia PPDB Kabupaten Jombang,kecuali SMP Negeri 2 Wonosalam;

(2) SMK yang karena suatu hal pagu PPDB kurang dari 5 atau lebih pada tiapprogram keahlian, melaporkan secara tertulis kepada panitia PPDB KabupatenJombang;

(3) Berdasarkan laporan sebagaimana dimaksud ayat (1) dan (2) Panitia PPDBKabupaten dapat membuka pendaftaran Peserta Didik Baru Pemenuhan Pagusecara online;

(4) Pendaftaran Peserta Didik Baru sebagaimana dimaksud ayat (3) dilaksanakanhanya melalui Jalur Umum dengan 1 pilihan sekolah.

(5) Pendaftaran peserta didik baru PPDB secara online untuk memenuhi pagudapat diikuti oleh :

a. Calon peseta didik yang telah memiliki Personal Identifikation Number (PIN)dan belum diterima pada PPDB tahap pertama yang telah diumumkan padatanggal 20Juni 2016;

b. Calon peserta didik yang telah memiliki Personal Identifikation Number (PIN)dan belum pernah mendaftar pada PPDB tahap pertama.

(6) Calon peserta didik yang telah mengikuti PPDB tahap pertama dan telahditerima baik yang sudah daftar ulang (pemberkasan) maupun yang tidak daftarulang (pemberkasan) tidak dapat mengikuti PPDB pemenuhan pagu;

(7) J l h d ft PPDB P h P dit i d l h j l h


22/51



1 Nilai Ujian Sekolah 30% ∑

30


30

3 Domisili 40%

∑

40

Jumlah Skor 100% Skor UN + Skor TPA/UKD+Skor

Domisili100

Pasal 48(1) Pelaksanaan seleksi calon peserta didik kelas X SMA dan SMK untuk

memenuhi kekurangan pagu dilaksanakan dengan memperhitungkan:

a. Jumlah nilai ujian nasional mata pelajaran Bahasa Indonesia, BahasaInggris, Matematika, dan IPA, dengan bobot 30%;

b. Nilai TPA/UKD dengan bobot 30%;c. Skor Domisili 40%


NO KOMPONEN BOBOT RUMUS PERHITUNGAN SKOR


23/51

Pasal 50Dalam melaksanakan PPDB pada jenjang TK, SD, SMP, SMA dan SMK dilarang:

a. Melakukan pungutan, penyuapan, percaloan dan bentuk negatif lainnya;b. Menerima peserta didik baru setelah selesainya PPDB ofline untuk TK/SD dan

online untuk SMP, SMA dan SMK dengan cara apapun;c. Membuat kebijakan memberikan kuota atau jatah pada pihak manapun;d. Membebani biaya sekolah atau biaya lainnya pada saat daftar ulang dan atau

pemberkasan;e. Melakukan pertukaran antarsekolah terhadap calon peserta didik yang sudah

dinyatakan diterima;

Pasal 51(1) Hal hal yang berkaitan dengan PPDB dan belum diatur dalam keputusan ini

akan diatur tersendiri; (2) Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Jombang, 30 April 2016

KEPALA DINAS PENDIDIKANKABUPATEN JOMBANG

Drs. MUNTOLIP, MSi


24/51

Lampiran-1 : Keputusan Kepala Dinas PendidikanKabupaten Jombang

Nomor: 422.1/1235/415.28/2016Tanggal :30 April 2016

DAFTARSATUAN PENDIDIKAN

WILAYAH PERBATASAN DANDILINGKUNGAN PONDOK PESANTREN

NO SATUAN PENDIDIKAN ALAMAT

1 SMP Negeri 3 Peterongan PP DU Rejoso Peterongan

2 SMP Negeri 1 Mojoagung Jln Veteran Mojoagung

3 SMP Negeri 2 Ngoro Ds. Jombok Kecamatan Ngoro

4 SMA Negeri Bandar Kedungmulyo Ds. Bandar Kedung Mulyo

5 SMA Negeri Plandaan Ds. Bangsri Kec. Plandaan

6 SMK Negeri Gudo Jln Pawiyatan 06 Kec. Gudo7 SMK Negeri Mojoagung Jln Veteran Mojoagung

8 SMK Negeri Wonosalam Jln Raya Wonosalam

KEPALA DINAS PENDIDIKANKABUPATEN JOMBANG


25/51

Lampiran-2a : Keputusan Kepala Dinas PendidikanKabupaten Jombang


DAFTARPAGU PESERTA DIDIK

TIAP KELAS TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1. Pagu peserta didik tiap kelas ditetapkan maksimal seperti pada tabel berikut ini :

No JENISSEKOLAH

SSN NEGERI SWASTA SLB

1 TK - 20 20 5

2 SD - 40 40 8

3 SMP - 32 36 8

4 SMA - 32/36*) 36 8

5 SMK - 36 40 -

2. Pagu kelas ditetapkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Jombang;3. Pagu kelas tidak termasuk siswa yang mengulang/tidak naik kelas;4. *) Pagu SMA 36 siswa per kelas untuk SMAN Bareng, Jogoroto, Plandaan dan


26/51

Lampiran-2b : Keputusan Kepala Dinas PendidikanKabupaten JombangNomor: 422.1/1235/415.28/2016Tanggal :30 April 2016

DAFTARPAGU PPDB TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1. SMP NEGERI

No NAMA SEKOLAHJML

KELASPAGUKELAS

PAGUPPDB

1 SMPN 1 Jombang 10 32 320




5 SMPN 5 Jombang 9 32 2886 SMPN 6 Jombang 7 32 224

7 SMPN 1 Tembelang 9 32 288

8 SMPN 2 Tembelang 6 32 192

9 SMPN 1 Megaluh 6 32 192

10 SMPN 2 Megaluh . 6 32 192

11 SMPN 1 Perak 9 32 288


27/51

No NAMA SEKOLAHJML

KELASPAGUKELAS

PAGUPPDB

37 SMPN 2 Kabuh 5 32 16038 SMPN 1 Ngoro 9 32 288

39 SMPN 2 Ngoro 9 32 288

40 SMPN 1 Mojowarno 9 32 288

41 SMPN 2 Mojowarno 6 32 192

42 SMPN 1 Bareng . 9 32 288

43 SMPN 2 Bareng 4 32 128

44 SMPN 1 Wonosalam 6 32 19245 SMPN 2 Wonosalam 2 32 64

46 SMP Wijana Jombang 2 36 72

JUMLAH 326 10.440

2. SMA NEGERI

No NAMA SEKOLAHJML

KELASPAGUKELAS

PAGUPPDB

1 SMAN 1 Jombang 9 32 288



4 SMAN Mojoagung 9 32 288

5 SMAN Kesamben 6 32 192

6 SMAN Ploso 7 32 224


28/51

NoNAMA

SEKOLAHKOMPETENSI KEAHLIAN

JMLKELAS

PAGUKELAS

PAGUPPDB

JUMLAH 9 324

3SMK NEGERI

3 JOMBANG

T. Kontruksi Kayu 1 36 36

T. Batu Beton 1 36 36

T. Gambar Bangunan 2 36 72

T. Survei Pemetaan 1 36 36

T. Instalasi Tenaga Listrik 2 36 72

T. Otomasi Industri 2 36 72

T. Pemesinan 3 36 108T. Kendaraan Ringan 1 36 36

T. Audio Vidio 1 36 36

T. Elektronika Industri 1 36 36

T. Komputer Jaringan 1 36 36

JUMLAH 16 576

4 SMK NEGERIMOJOAGUNG

Akutansi 5 36 180

Adm. Perkantoran 4 36

144Pemasaran 4 36 144

JUMLAH 13 468

5SMK NEGERIGUDO

TKJ 4 36 144

Tata Busana 1 36 36

Multimedia 1 36 36

JUMLAH 6 216

T. Kendaraan Ringan 2 36 72


29/51

Lampiran-2c : Keputusan Kepala Dinas PendidikanKabupaten Jombang


DAFTARPAGUMENURUT JALUR PPDB


1. SMP NEGERI

No NAMA SEKOLAHJML

PAGU

UMUM KELMISKIN

PRESTJBG LUAR

1 SMPN 1 Jombang 320 228 12 64 16

2 SMPN 2 Jombang 320 228 12 64 16

3 SMPN 3 Jombang 288 205 11 58 14

4 SMPN 4 Jombang 256 182 10 51 13

5 SMPN 5 Jombang 288 205 11 58 14

6 SMPN 6 Jombang 224 160 8 45 117 SMPN 1 Tembelang 288 205 11 58 14

8 SMPN 2 Tembelang 192 137 7 38 10

9 SMPN 1 Megaluh 192 137 7 38 10

10 SMPN 2 Megaluh . 192 137 7 38 10

11 SMPN 1 Perak 288 205 11 58 14

12 SMPN 2 Perak 224 160 8 45 11


30/51

No NAMA SEKOLAHJML

PAGU

UMUM KELMISKIN

PRESTJBG LUAR

38 SMPN 1 Ngoro 288 205 11 58 1439 SMPN 2 Ngoro 288 205 11 58 14

40 SMPN 1 Mojowarno 288 205 11 58 14

41 SMPN 2 Mojowarno 192 137 7 38 10

42 SMPN 1 Bareng . 288 205 11 58 14

43 SMPN 2 Bareng 128 91 5 26 6

44 SMPN 1 Wonosalam 192 137 7 38 10

45 SMPN 2 Wonosalam 64 46 2 13 346 SMP Wijana Jombang 72 50 4 14 4

JUMLAH 10.440 7.439 391 2.090 520

2. SMA NEGERI

No NAMA SEKOLAHJML

PAGU

UMUM KELMISKIN

PRESTJBG LUAR

1 SMAN 1 Jombang 288 205 11 58 142 SMAN 2 Jombang 320 228 12 64 16

3 SMAN 3 Jombang 320 228 12 64 16

4 SMAN Mojoagung 288 205 11 58 14

5 SMAN Kesamben 192 137 7 38 10

6 SMAN Ploso 224 160 8 45 11

7 SMAN Bandar KDM 216 151 11 43 11


31/51

NoNAMA

SEKOLAHKOMPETENSI

KEAHLIANPAGU

UMUM KELMISKIN

PRESJBG LUAR

3SMK NEGERI3 JOMBANG

T. Kontruksi Kayu 36 26 1 7 2

T. Batu Beton 36 26 1 7 2

T. Gambar Bangunan 72 51 3 14 4

T. Survei Pemetaan 36 26 1 7 2

T. Instalasi Tenaga Listrik 72 51 3 14 4

T. Otomomasi Industri 72 51 3 14 4

T. Pemesinan 108 77 4 22 5

T. Kendaraan Ringan 36 26 1 7 2

T. Audio Vidio 36 26 1 7 2

T. Elektronika Industri 36 26 1 7 2

T. Komputer Jaringan 36 26 1 7 2

JUMLAH 576 412 20 113 31

4SMK NEGERIMOJOAGUNG

Akutansi 180 128 7 36 9

Adm. Perkantoran 144 103 5 29 7

Pemasaran 144 103 5 29 7

JUMLAH 468 334 17 94 32

5 SMK NEGERIGUDO

TKJ 144 103 5 29 7

Tata Busana 36 26 1 7 2Multimedia 36 26 1 7 2

JUMLAH 216 155 7 43 11

6SMK NEGERIWONOSALAM

T. Kendaraan Ringan 72 51 3 14 4

Jasa Boga 36 26 1 7 2

Agribisnis 72 51 3 14 4

Teknik Pemesinan 36 26 1 7 2

JUMLAH 216 154 8 42 12


32/51

Lampiran-3 : Keputusan Kepala Dinas PendidikanKabupaten Jombang


DAFTAR SUSUNANPANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

KABUPATEN JOMBANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017

1. Panitia

NO NAMA JABATAN KEPANITIAAN

1 Drs. Muntholip, M.Si Kepala Dinas Pendidikan PenanggungJawab

2 Karyono, S.Pd., MM Sekretaris Dinas Pendidikan Pengarah

3 DR. Priadi, MM Kepala Bidang Dikdas Ketua4 Drs. Fatkhurrohman, M.MPd Kepala Bidang Dikmen Sekretaris

5 Agus Suryo H, S.Pd., M.MPd Kasi Kurikulum SMP Anggota

6 Jumadi, S.Pd., M.Si Kasi Kurikulum SD Anggota

7 Dra. Sunarsih Kasi Pembinaan SMK Anggota

8 Dra. Ganjak Sani Dwi S. Staf Kurikulum Pend. SMP Anggota

9 Sugeng Hariyono, S.Sos Staf Kurikulum Pend. SMP Anggota


33/51


DINAS PENDIDIKANJl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796JOMBANG KODE POS. 61418

PENGUMUMANSELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU


Nama Sekolah : SD................Pagu sekolah :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta

L/P Jumlah Skor

JML KET USIA DOMISILI SAUDARA

1 2 3 4 6 7 8 9 10


34/51



PENGUMUMANSELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUUTAMA


Nama Sekolah : SMP...Jalur : UMUMPagu sekolah :Kuota :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta

L/P Asal

Sekolah

Jumlah Skor JML KET US

(60%)

TPA/UKD

(40%)1 2 3 4 5 6 7 8 9


35/51





Nama Sekolah : SMP.........................Jalur : KELUARGA MISKINPagu sekolah :Kuota :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta

L/P Asal

Sekolah


(60%)

TPA/UKD

(40%)1 2 3 4 5 6 7 8 9


36/51





Nama Sekolah : SMP.................Jalur : PRESTASIPagu sekolah :Kuota :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta

L/P Asal

Sekolah


(50%)

TPA

(35%)

Prestasi

(15%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


37/51





Nama Sekolah : SMA ....Jalur : UMUMPagu sekolah :Kuota :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta

L/P Asal

Sekolah

Jumlah Skor JML KET NUN

(60%)

TPA/UKD

(40%)1 2 3 4 5 6 7 8 9


38/51





Nama Sekolah : SMA .........................Jalur : KELUARGA MISKINPagu sekolah :Kuota :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta

L/P Asal

Sekolah


(60%)

TPA/UKD

(40%)1 2 3 4 5 6 7 8 9


39/51





Nama Sekolah : SMA ........Jalur : PRESTASIPagu sekolah :Kuota :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta

L/P Asal

Sekolah


(50%)

UKD

(35%)

Prestasi

(15%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


40/51





Nama Sekolah : SMK..........Jalur : UMUMPagu sekolah :Kuota :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta

L/P Asal

Sekolah


(40%)

UKD

(40%)

Bakat

(20%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


41/51





Nama Sekolah : SMK..........Jalur : KELUARGA MISKINPagu sekolah :Kuota :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta

L/P Asal

Sekolah


(40%)

UKD

(40%)

Bakat

(20%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


42/51





Nama Sekolah : SMK..........Jalur : PRESTASIPagu sekolah :Kuota :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta

L/P Asal

Sekolah


(35%)

UKD

(30%)

Bakat

(15%)

Prestasi

(20%)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11


43/51

KOP SEKOLAH SMP

LAPORAN HARIANPENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (TPA)


NoUrut

NomorPendaftaran

Nomor UjianSekolah (US)

Nama CalonPeserta Didik

Baru

Asal Sekolah(Nama Sek Kec, Kab)


44/51

KOP SEKOLAH SMA/SMK

LAPORAN HARIANPENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (TPA)


NoUrut

NomorPendaftaran

Nomor UjianNasional (UN)

Nama CalonPeserta Didik

Baru

Asal Sekolah(Nama Sek Kec, Kab)


45/51

KOP SEKOLAH SMK

REKAPITULASINILAI BAKAT DAN PRESTASI SMK


Nama Sekolah : __________________ Alamat Sekolah : __________________

NoUrut

NoTPA

NamaCalon Peserta Didik

Nilai Bidang KeahlianTeknologi

danRekayasa

PariwisataBisnis danManajemen


46/51

3) PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

4) DINAS PENDIDIKANJl. Pattimura No. 5 Telp (0321) 861827 Fax. 861827, 866796JOMBANG KODE POS. 61418

DAFTARNOMOR URUT SEKOLAH (NUS) TPA/UKD SMP/SMA/SMK NEGERI

LINGKUPDINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JOMBANG

NoNomor Urut

Sekolah (NUS)TPA/UKD

Nama Sekolah

1 101 SMPN 1 Jombang




5 105 SMPN 5 Jombang6 106 SMPN 6 Jombang

7 107 SMPN 1 Tembelang

8 108 SMPN 2 Tembelang

9 109 SMPN 1 Megaluh

10 110 SMPN 2 Megaluh .

11 111 SMPN 1 Perak


47/51

NoNomor Urut

Sekolah (NUS)

TPA/UKD

Nama Sekolah

36 136 SMPN 1 Kabuh

37 137 SMPN 2 Kabuh

38 138 SMPN 1 Ngoro

39 139 SMPN 2 Ngoro

40 140 SMPN 1 Mojowarno

41 141 SMPN 2 Mojowarno

42 142 SMPN 1 Bareng .

43 143 SMPN 2 Bareng

44 144 SMPN 1 Wonosalam

45 145 SMPN 2 Wonosalam

46 146 SMP Wijana Jombang

47 201 SMAN 1 Jombang



50 204 SMAN Mojoagung51 205 SMAN Kesamben

52 206 SMAN Ploso

53 207 SMAN Bandar KDM

54 208 SMAN Kabuh

55 209 SMAN Ngoro

56 210 SMAN Jogoroto


48/51



PENGUMUMANSELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUPEMENUHAN PAGU


Nama Sekolah : SMP.................Jalur : UMUMPagu sekolah :Cadangan 10% :Jumlah Diterima :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta L/P

AsalSekolah

Jumlah Skor

JML KET US(30%)

TPA (30%)

Domisilii(40%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


49/51



PENGUMUMANSELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARUPEMENUHAN PAGU


Nama Sekolah : SMA/SMK …………………… Jalur : UMUMPagu sekolah :Cadangan 10% :Jumlah Diterima :

No.Urut

No.Peserta

NamaPeserta L/P

AsalSekolah

Jumlah Skor

JML KET UN(30%)

TPA (30%)

Domisilii(40%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


50/51

pridjo.com Page 1

FORMULIR PENDAFTARAN TPA/UKD

(TES POTENSI AKADEMIK/UJI KOMPETENSI DASAR)

SMP NEGERI KAB. JOMBANGTAHUN PELAJARAN 2015/2016

Tempat Pendaftaran : SMP

No Peserta Ujian Sekolah SD/MI : Tahun Kelulusan **) :NISN :

Nama Lengkap :

Sekolah Asal : Kota/Kab :

Jenis Kelamin ***) :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Nomor Telepon/HP :

Keterangan : 1. Melampirkan Surat Keterangan dari Kepala SD/MI bahwa telah mengikutiUjian Sekolah (US) bagi Lulusan SD/MI Tahun Pelajaran 2014/2015.2. Melampirkan Foto copy SKHUN dan IJAZAH yang telah dilegalisasi bagiLulusan SD/MI Tahun Pelajaran sebelumnya (Berusia setinggi-tingginya 18Th)

Jombang, …… Juni 2016

Petugas Pendaftaran,

(_________________________)

Calon Siswa,

(_________________________)

*) Nomor Pendaftaran dibuat 7 (Tujuh) digit, 3 (tiga) digit sesuai Nomor Urut Sekolah (NUS) dan 4 (empat)digit nomor urut pendaftaran (DIISI PANITIA).**) Diisi khusus bagi Lulusan SD/MI Tahun Pelajaran sebelumnya (Berusia setinggi-tingginya 18 Th)***) Dengan memberi tanda silang “ X “ sesuai jenis kelamin

DATA PENDAFTAR

Laki-laki Perempuan

/

- -(dd-mm-yyyy )

DitempelFoto ukuran

3 x 4

No. Pendaftaran TPA/UKD *) :

Lembar Untuk Panitia Sekolah


51/51

pridjo.com Page 2

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR PENDAFTARAN TPA/UKD

(TES POTENSI AKADEMIK/UJI KOMPETENSI DASAR)

SMP NEGERI KAB. JOMBANGTAHUN PELAJARAN 2015/2016

Tempat Pendaftaran : SMA/KNo Peserta UN SMP/MTs : Tahun Kelulusan **) :

NISN :

Nama Lengkap :

Sekolah Asal : Kota/Kab :

Jenis Kelamin ***) :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat Rumah :

Nomor Telepon/HP :

Keterangan : Digunakan untuk mengikuti TPA/UKD dan mengambil Laporan Hasil TPA/UKD

Jombang, …....... Juni 2016

Petugas Pendaftaran,

(_________________________)

Calon Siswa,

(_________________________)

*) Nomor Pendaftaran dibuat 7 (Tujuh) digit, 3 (tiga) digit sesuai Nomor Urut Sekolah (NUS) dan 4 (empat)digit nomor urut pendaftaran (DIISI PANITIA).**) Diisi khusus bagi Lulusan SD/MI Tahun Pelajaran sebelumnya (Berusia setinggi-tingginya 18 tahun)***) Dengan memberi tanda silang “ X “ sesuai jenis kelamin

DATA PENDAFTAR

Laki-laki Perempuan

/

- -(dd-mm-yyyy )

No. Pendaftaran TPA/UKD *) :

Lembar Untuk Calon Siswa

DitempelFoto ukuran

3 x 4

Documents

2016 Domlak Ppdb Utama