20160426 Gasztro Fak Maj Epeutak Daganatai HritzI

8/17/2019 20160426 Gasztro Fak Maj Epeutak Daganatai HritzI

1/60

A máj- és epeutak daganatai

Hritz István


2/60

• Glikogén alakban szőlőcukor raktározás

• Zsírok metabolizmusában döntő szerep

• Felszívódott aminosavak lebontása/átalakítása

• Felszívódott mérgező anyagok detoxikálása • Funkcionális/strukturális fehérjék szintézise

• Hemoglobin anyagcsere

• Epe/epesavak szintézise • Immunológiai szerep (Kupffer-sejtek)

• Magzatban vérképző szerv

A máj szerepe


3/60

Máj topográfia

http://www.echografie.tv


4/60

A máj anatómiája I.

http://healthmetz.com


5/60

A máj anatómiája II.

Asian Institute of Gastroenterology, Journal Club 2015


6/60

A máj szöveti szerkezete

http://www.wikipedia.org


7/60

Májdaganatok

Az ultrahang/képalkotó vizsgálatok elterjedése óta amájdaganatok gyakrabban és korábban kerülnek felismerésre

Jó- és rosszindulatúak (primer, metastasis, külső ráterjedés)

Hám eredetű, mesenchymalis és tumorszerű elváltozások

Ultrahangkép alapján cystosus, solid vagy kevert

Echogenitás: echomentes, echoszegény és echodús


8/60

A máj térfoglalásai

Jóindulatú daganatok

Tumorszerű elváltozások

Rosszindulatú daganatok

Metastaticus daganatok


9/60

Jóindulatú májdaganatok I. Haemangioma – leggyakoribb májdaganat (1-7%)Hamartoma (hibás érfejlődés); echodús Soliter vagy multiplex; változó nagyság Nők > férfiak Panasz: térfoglalás, megrepedés, haemolysisDiff. dgn: hepatocellularis carcinoma!Követés

Hepatocellularis adenoma Nők > férfiak; változó nagyság Antikoncipiens szedése hajlamosít (ösztrogén hatás)

Hist: bőséges érhálózat, de nincs portarendszer,epeút, centralis véna, Kupffer-sejtTok – berepedés – akut hasi katasztrófa Tc-99 szcintigráfia: aktivitás kiesés (diff. dgn.)Malignizáció veszélye (10%)

Műtét


10/60

Jóindulatú májdaganatok II.

Fokális nodularis hyperplasia – hamartosus elváltozás

Nők > férfiak (antikoncipiens hatás nem bizonyított) Hist: van epeút, Kupffer-sejtTc-99 szcintigráfia: aktivitás UH: ~ adenoma + centralis echoeltérés (csillag alakú hegesedés) Nincs malignus transzformáció - követés

Epeút adenoma – nagyon ritka (incidentaloma)Nők < férfiak Obstrukciós icterus

Diff. dgn: cholangiocellularis carcinoma!

Intrahepaticus cystadenoma – ritka Középkorú nők; nagy méretűre nőhet (10-30 cm)Malignizáció előfordul

Műtét


11/60

A máj tumorszerű elváltozásai I.

Gócos, regenerációs göbök

Akut májnecrosis, vírus hepatitisek után jelentkezhetnekÁltalában multiplexDiff. dgn: hepatocellularis carcinoma! (ALP, GGT, AFP)Követés

Soliter cysták > 50 éves kor (3-5%-ban); változó nagyság Általában tünetmentesek - nagy méret esetén UH-vezérelt punctioKövetés

Polycystás máj – epeút dysplasiák csoportjába tartozikElőfordulás: gyakran a vese és pancreas polycystás betegségével Perinatalis súlyos; leggyakrabban felnőttkori (domináns öröklődés) Nagyság és szám változó

Kompressziós tünetek esetén punctio, sclerotizatio


12/60

A máj tumorszerű elváltozásai II. Echinococcus cysta – Echinococcus granulosus (hydatid)Csökkent hygiene (fejlődő országok) Jellegzetes cystosus kép, eosinophilia, pozitív serologiaRuptura: anafilaxiás shock, peritonealis protoscolex disszemináció,epeúti obstrukció Cystectomia + kemotherápia (albendazol) ± ERCP


13/60

A máj tumorszerű elváltozásai III.

Májtályog – bakteriális, parazitás, gombás gyull. foly. beolvadása Soliter vagy multiplex; változó nagyságú Ascendáló cholangitis – mpx. tályogok Kiváltó ok kezelése +/- drainage vagy műtét

HaematomaTompa hasi sérülések (közúti balesetek), percutan beavatkozások Anamnesztikus adatok és képalkotó segít a kórisme felállításában Gyakori


14/60

Rosszindulatú májdaganatok

Primer hepatocellularis carcinoma (HCC)

Fibrolamellaris carcinoma

Hepatoblastoma

Cholangiocarcinoma (CCC)

Haemangioendothelioma (Kupffer-sejt sarcoma)


15/60


Epidemiológia

• HCC a világon az 5. leggyakoribb (Mo-n 10.) rosszindulatú daganatos megbetegedés és 3. leggyakoribb daganatos halál ok• 2008. éves incidencia ~750.000 eset; ~700.000 halál eset (50%

Kínában) • Magyarország 2007. éves incidencia: 1400 eset (♂:♀ 806/594)• Férfiakban gyakoribb (~ 2:1)• Túlélés korai stadium: 6-9 hónap; előrehaladott stadium: 1-2 hó • Adekvát kezelés ellenére 5 éves túlélés ~10% (nincs Mo-i adat)

Kockázati tényezők – májcirrhosis! (80%) • Krónikus HBV fertőzés (~100x rizikó); átlag éves incidencia 0.5%• HCV fertőzés; cirrhosis esetén éves incidencia 2-8%• Alkoholos májcirrhosis (+/- HCV)• Zsírmáj (NAFLD), diabetes mellitus (inzulin rezisztencia)

• Haemochromatosis, Wilson-kór, PBC, autoimmun hepatitisekJemal A et al . CA Cancer J Clin. 2011;61(2):69-90.


16/60


Szűrés

• Tünetek jelentkezésekor HCC általában előrehaladott • Magas kockázatú betegek szűrése indokolt• Módszerek: szerológiai (AFP) és radiológiai (UH) – 6-12 havonta

Kóreredet – többlépcsős, hosszú, pontos mechanizmus nem ismert

Necro-inflammatoricus folyamatok – sejtpusztulás – regenerációs proliferáció – génhibák – morfológiai rendezetlenség – microkeringési zavar – kötőszövet felhalmozódás – hyper- és

dysplasticus göbök megjelenése – malignus fenotípus létrejötte

Hussain SP et al . Oncogene. 2007;26:2166-76.


17/60


Molekuláris pathogenesis I.

Genetikai érzékenység – ritka, öröklődő anyagcserebetegségek - glikogéntárolási betegségek (Ia, III, IV, VI)

von-Gierke kór: glükóz-6-foszfatáz mutáció - alfa-1-antitripszin (A1AT) hiány

akut fázis fehérje megrekedése az ER-ben- herediter I-es tip. thyrosinaemia (HTI)fumaril-acetoacetát metabolit felhalmozódás

- hypercitrullinaemia (Japán!) - porphyria cutanea tarda - > 50 éves férfiak

- herediter haemochromatosis – HCC rizikó >200x- Wilson-kór – HCC ritka, késői esemény - extrahepatikus betegségek: FAP, Fanconi-anaemia,neurofibromatosis


18/60


Molekuláris pathogenesis II. Krónikus HBV fertőzés – integrációs mutagenesis (topoizomeráz)vírus-DNS beépülése a gazdasejt DNS-be: genetikai produktumok(HBx, pre-S2/s) zavart okoznak(MAPK, NFkB, TGFa, IGF2, p53, EGFR, TGFb1, IL-8, VEGF)

Krónikus HCV fertőzés – genetikai háttér kevéssé ismertnincs integrálódás - core protein és NS4, NS5 révén elősegíti anecro-inflammatoricus folyamatokat (citokinek, oxidatív stressz)

Alkohol – co-carcinogen és promoter funkció gyulladásos folyamatok és oxidatív stressz fokozása (CYP2E1)acet-aldehid – toxikus (DNS-repair gátlás)


19/60


Molekuláris pathogenesis III. Aflatoxin-B1 – Aspergillus flavus, Aspergillus parasiticusdefinitív carcinogenitás: p53 funkció és DNS-repair csökken

Obesitas, diabetes mellitus – NASH - májcirrhosis inzulinrezisztencia – hyperinsulinaemia – májsejt proliferáció oxidatív stressz; zsírfelhalmozódás – PPARa aktiválás

Gén- és kromoszómahibák etiológiai vonatkozás nélkül mikroszatellita-instabilitas; KRAS mutáció; RAF1-, TGFb-, VEGFfokozott expresszió; E-kadherin csökkenése; b-kateninfelhalmozódás


20/60


Növekedés, terjedés Májcirrhosis: -kis HCC jó körülhatárolt -progresszió esetén expanzívan növekedő sokgöbös tumor, gyakran intrahepatikus metastasisokkal

No cirrhosis: -egy nagy masszív tumor (mk. lebenyt érintheti) -többgócúság kb. 12%-ban

Többgócúság: -hepatectomia után recidiva 16-74%-banMéret


21/60


Klinikai tünetek

Korai stádium: - érdemi panasz nincs (alapbetegségtől függ) Progresszió: - jobb bordaív alatti tompa nyomásérzés

- enyhe feszítés; fájdalom tok érintettség esetén - metastasisok kialakulása (tüdő, csont)

- paraneoplasztikus tünetek (EPO: erythrocytosis)Általános: - étvágytalanság, ételundor, fogyás, rossz közérzet, fáradékonyság, gyengeség, hányinger

Alarmírozó: - hirtelen állapot rosszabbodás (fájdalom, láz, fogyás)

- (gócos) májmegnagyobbodás, ascites, icterusLabor: - anaemia, leukocytosis- GOT, GPT és LDH, később GGT és ALP emelkedés - prothrombinidő, bilirubin- AFP (90%), CEA, ferritin


22/60


Diagnózis

Képalkotó vizsgálómódszerek:UH – elsőként választandó módszer (+/- kontraszt)

- célzott percutan mintavétel

CT - morfológiai kép

- keringés dinamikaMR - ha egyéb módszerrel nincs vagy kétes a diagnózis

- jó szövetkarakterizáló képesség

Aspirációs cytológia (FNAB):- lesio természetének megállapítása – leggyorsabb, hatékony, olcsó - kis megterhelés; ambulanter végezhető - jellegzetes citológiai kép: májsejtekre emlékeztető, de hatalmas,prominens sejtmag; szövetfragmentumok jelenléte, nagy

mennyiségű tumor sejtmag a háttérben


23/60


UH vizsgálat

http://ultrasoundcases.info


24/60


CT vizsgálat

http://radiographics.rsna.org


25/60


MR vizsgálat

http://radiopaedia.org


26/60


Aspirációs cytológia

http://rad.usuhs.edu


27/60


TNM beosztás

Bodoky Gy, Kopper L. Gasztroenterológiai onkológia, 2009.


28/60


Barcelonai (BCLC) klasszifikáció, stádiumbeosztás

Bodoky Gy, Kopper L. Gasztroenterológiai onkológia, 2009.


29/60


Kezelés I.

Sebészi kezelés Sebészi resectio (gold standard) – betegek kisebb hányada Cél: reziduális egészséges májtömeg >20% (2-3 segmentum ~200g)Daganat >5cm – 10-20% operabilis

Májtranszplantáció (LTX): cirrhosis okozta májelégtelenség;érinváziót nem mutató, nagy ereket nem érintő daganatMilánói kritériumok: soliter HCC


30/60


Kezelés II.

Ablatív kezelés – roncsoló kezelés, ha radikalis resectio ellenjavaltKémiai abláció • Percutan etanol injekció (PEI): 96% EtOH – coagulatios necrosis

kis nodularis HCC; jól diffundál a tumorszövetbe Child-A, cirr. hep., kis HCC: PEI therápia ~ sebészi resectio

• Acetecetsav injekció – PEI alternatíva; hasonló eredmények Thermoabláció – hő, vagy hőcsökkenés (fagyás) destruktív hatás • Radiofrekvens (RFA): váltakozó elektromos áram – ionizáció

cirr. hep., HCC, LTX várólista, tumorprogresszió mérséklés

• Mikrohullám: >909Hz elektromágneses tér – irreverz. károsodás rosszul diff. HCC esetén hatékonyabb a PEI-nél • Lézerabláció: koherens monokromatikus fénysugár – hőcoagulatio

nincs RCT; túlélés rosszabb, mint PEI-nél • Cryoabláció: cseppfolyós N2 hűtött elektródák (~ -170 °C)

5 éves túlélés ~30%; HCC


31/60


Kezelés III.

Klinikai onkológiai kezelés Lokoregionális kezelések – HCC vérellátás 90-100%-ban a. hepatica TAC, TAE – hátrány: toxicitás, kollaterálisok TACE – cisplatin > doxorubicin; postembolizációs szind., nincs RCT

Neodjuváns és adjuváns lokoregionális kemoterápiás kezelés TACE, TAC – nincs előny HCC kezelésében Adjuváns TARE – bíztató eredmények TACE – HCC miatt LTX előtt bridging kezelés javasolt

Szisztémás kezelés

Hagyományos szerek (mono v. komb.): nincs előny HCC kezelésében Adjuváns immunterápia (interferon-a): kis előny HCV, HBV esetén Célzott terápia (monoklonalis antitestek, tirozin-kináz gátlók)

sorafenib: nem műthető és lokális terápiával nem kezelhető HCC-s beteg (megfelelő májfunkcióval) – első vonalú kezelés


32/60

Primer hepatocellularis carcinoma (HCC)Kezelés

Llovet JM et al . Lancet. 2003;362:1907-17.Bodoky Gy, Kopper L. Gasztroenterológiai onkológia, 2009.


33/60

Rosszindulatú májdaganatok

Fibrolamellaris carcinoma – ritka (májrák


34/60

Metastaticus májdaganatok

• 20x gyakoribb, mint a primer májrák

• Malignus betegségben meghalt boncolásakor 30-50%-ban fordulelő • Agydaganat kivételével (?!) minden tumor adhat májáttétet • Leggyakoribb az emésztőrendszeri tumoráttét (portalis

keringés) • Tüdő, emlő, melanoma gyakori; pajzsmirigy, prostata ritkább • Melléklelet vagy tünetes májmetastasis okaként derül ki a

primer daganat (neuroendocrin tumorok: carcinoid)• Májtáji fájdalom, hepatomegalia, ascites, icterus• Először ALP, GGT, anaemia; majd bilirubin, necroenzimek, LDH

emelkedés; később hypalbuminaemia, hypoprothrombinaemia• Tumormarker utalhat a primer daganatra (CEA, CA19-9, CA125)• Primer tumor eltávolításakor vagy utána metastasectomia

indokolt lehet


35/60

Epeúti malignus daganatok

Cholangiocellularis carcinoma

Vater-papilla malignus daganatai


36/60

Cholangiocellularis carcinoma (CCC)

Az epeutak lokálisan gyorsan infiltráló malignus betegsége, mely elsősorban a környező májszövetbe, a ligamentumhepatoduodenale környékére és a peritoneumra ad áttéteket


37/60


Epidemiológia

• CCC viszonylag ritka rosszindulatú daganatos megbetegedés • USA: 1/100.000 lakos/év; Japán: 5.5/100.000 lakos/év; Israel:7.3/100.000 lakos/év

• Magyarország 2007. éves incidencia: 1000 eset (♂:♀ 377/623)• Férfiakban gyakoribb (~ 3:2), 60-70 éves korosztály • USA-ban a gyakoriság 300%-al nőtt az elmúlt 30 évben! • Adekvát kezelés ellenére 5 éves túlélés


38/60


Tünetek • Fogyás, anorexia, láz • Hasi fájdalom (epigastriális, j.o. felhasi) vagy fájdalmatlan

(distalis epeúti CCC – Courvoisier tünet) • Obstrukciós icterus• Bőrviszketés • Cholangitis• Ascites, emésztőszervi vérzés, hasmenés • CEA, CA 19-9 emelkedése

Ch l ll l (CCC)


39/60

Cholangiocellularis carcinoma (CCC)Diagnózis - lokalizáció

Perifériás (7-20%)

Intrahepatikus góc

Hilaris (Klatskin) (40-60%)

Tág itrahepatikusepeutak, gracilis

choledochus

Distalis (20-30%)

Periampulláris tu.

Ch l i ll l i i (CCC)


40/60

Cholangiocellularis carcinoma (CCC)Lokalizáció - túlélés

Oliviera et al . Ann Surg (2007): Johns Hopkins Hospital 1973-2004

Hil i h l i i (Kl ki )


41/60

Hilaris cholangiocarcinoma (Klatskin)Bismuth-Corlette beosztás

Zech CJ et al . Europ Radiol. 2004;14(7):1174-87.

Hil i h l i i (Kl t ki )


42/60

Hilaris cholangiocarcinoma (Klatskin)Preoperatív diagnosztika – MRCP-MRI

Masselli et al Eu J Radiol (2008)Lee et al. Gastrointest Endosc 2002;56:25

MRCP + MRI a tumor kiterjedés megítélésében azonos azERCP illetve a PTC + cholangioscopia pontosságával!



43/60

Hilaris cholangiocarcinoma (Klatskin)Preoperatív diagnosztika – ERCP

Előny:• Pontos Bismuth

klasszifikáció • Lehetőség

intraductalisbiopsiára éskefecytológiára

• Lehetőségpreoperatív stent

beültetésre Hátrány:

• Iatrogen infectio,purulens cholangitis

veszélye (17-20%) FM Szent György Kórház, Endoscopos labor – Madácsy L. anyagából



44/60

Hilaris cholangiocarcinoma (Klatskin)ERCP + kefecytológia

FM Szent György Kórház, Endoscopos labor – Madácsy L. anyagából



45/60

Hilaris cholangiocarcinoma (Klatskin)Negatív cholangiogramm – Bismuth I.



46/60

Cholangiocellularis carcinoma (CCC)Kezelés

Sebészi kezelés - radikális resectioExtrapancreatikus: teljes epevezeték-szakasz eltávolítása Intrapancreatikus v. periampulláris: pancreato-duodenectomiaBismuth III.: d. hepaticus és hemihepatectomiaPalliatív megoldás: külső-belső drainage v. intrabiliaris stent

Nem műtéti palliatív beavatkozások ERCP – stentingPTD

Ablációs kezelés

RFA – percutan vagy endoszkópos Klinikai onkológiai kezelés Hagyományos kezelés: cisplatin + 5FUHatékonyabb: gemcitabin + cisplatin/5FU/capecitabinCélzott terápia: angiogenesis gátló – bevacizumab (kombinációban)



47/60


Irresecabilitas sebészi és onkológiai kritériumai • Idős, multimorbid beteg, magas altatási rizikóval • Cirrhosis Child C• Cirrhosis Child A, B és kevés maradék máj • N2 lymphadenopathia

• M1 távoli metastasis• Bistmuth IV tumor• Vena portae infiltráció a bifurcatio felett• Bismuth III tumor ellenoldali vascularis occlusioval vagy

infiltracióval

• Bismuth III tumor ellenoldali májlebeny atrophiával

Ch l i ll l i i m (CCC)


48/60

Cholangiocellularis carcinoma (CCC)Palliatív endoszkópos kezelés

Plastic stent vagy öntáguló fémstent (SEMS)

Bevont vagy nem bevont SEMS

Egy vagy kétoldali stentRadiofrekvens ablatio (RFA)

Hil ris ch l n i c rcin m Bismuth II


49/60

57 éves nő

Panaszok/tünetek: epigastrialis fájdalom, fogyás, icterus

Hilaris cholangiocarcinoma – Bismuth II.Plastic stent

Distalis cholangiocarcinoma


50/60

Distalis cholangiocarcinomaSEMS


Hilaris cholangiocarcinoma Bismuth I


51/60

Hilaris cholangiocarcinoma – Bismuth I.SEMS


Hilaris cholangiocarcinoma Bismuth IV


52/60

Hilaris cholangiocarcinoma – Bismuth IV.SEMS


Középső harmadi cholangiocarcinoma


53/60

Középső harmadi cholangiocarcinomaRFA

Monga A et al. Gastrointest Endosc. 2011;74(4):935-7.

Kezelés előtt RFA kezelés Kezelés után két héttel



54/60

Cholangiocellularis carcinoma (CCC)Intrahepaticus (perifériás) forma

• Térfoglalás (góc) az UH-on vagy CT-n.• Lokális progressio, 65%-ban satellita nodulusok, perineuralis

terjedés • UH- vagy CT-vezérelt biopsia

• Adenocarcinoma metastasisa kizárandó: vastagbél, pancreas,vagy gyomor tumorból • Szövettanilag: papillaris, nodularis és sclerotizáló forma• Prognózis a papillaris formánál a legjobb• Kezelés: sebészi resectio vagy RFA• 5-FU, gemcitabin és célzott radiotherapia



55/60

Cholangiocellularis carcinoma (CCC)Prognózis

• Komplett R0 resection átesett distalis choledochus tumorok40%-a véglegesen gyógyul; átlagos túlélés 39 hónap

• Inkomplett R1 resectio és kemo-radiotherápia: 24-30 hónap átlagos túlélés

• Inoperabilis esetekben, stent (SEMS) és kemo-radiotherapia:17–27 hónap átlagos túlélés

• Inoperabilis esetekben, stent (SEMS) önmagában: 6-12 hónap átlagos túlélés

Vater papilla térfoglalások


56/60

Vater-papilla térfoglalások

• Adenoma• Adenomyoma (myoepithelialis hamartoma)• Lipoma, hamartoma, fibroma, neurofibroma, granularis sejtes

tumor, lymphangioma, hemangioma• Adenocarcinoma• Pseuodotumorok (beékelt kő okozta oedema)

Vater papilla daganatok


57/60

Vater-papilla daganatokAdenoma-carcinoma szekvencia

Epidemiológia:- 50-60 év közötti betegek- 0.2%-a az összes tápcsatornai daganatnak

• 1 cm-nél kisebb polyp: 0% carcinoma• 1-2 cm közötti polyp: 8.3% carcinoma• 2 cm-nél nagyobb polyp: > 30% carcinoma

Vater-papilla daganatok


58/60


Tünet Fájdalmatlanul kialakuló obstructios icterus, hasi fájdalom, tápcsatornai vérzés, recidív pancreatitis

Gyakoriság

Igen ritka kórkép, az obstructios icterusos betegek 3%-a

Hajlamosító tényezők Colorectalis polyposishoz társulhat, FAP-os betegekek 50-90%-ában alakul ki Vater-papilla adenoma

Vater-papilla adenoma/carcinomás betegben mindigvégezzünk colonoscopos CRC szűrést!



59/60

Vater-papilla daganatokKezelés

Sebészi kezelés • 3 cm alatt (~benignus) – endoszkópos papillectomia• 3 cm felett (~malignus) – pylorus megtartásos pancreato-

duodenectomia vagy Whipple műtét

Inoperabilitás esetén pancreas tumornál alkalmazott kemoterápiás szerek (gemcitabin, cisplatin, capecitabin) adása radioterápiával kombinálható

Epeelfolyás biztosítása (ERCP, PTD)



60/60

Vater-papilla daganatokEndoscopos hurok papillectomia

Beavatkozás Endoscopos hurok resectio (NaCl aláoltás), majd lehetőség szerint PD

stent implantáció Előny: vérzés veszélye kicsi, in toto jó minőségű szövettani mintaHátrány: a drainage nem mindig lehetséges, pancreatitis veszély

Documents

20160426 Gasztro Fak Maj Epeutak Daganatai HritzI