2017-FINAL-Tesis Irene Garcia Saiz IMPRIMIR - …uvadoc.uva.es/bitstream/10324/25774/1/Tesis1294-170920.pdf · A mis padres, Pilar y Carlos. A mi hermano Carlos. A Quique, mi compañero

SecretaríaAdministrativa.EscueladeDoctorado.CasadelEstudiante.C/RealdeBurgoss/n.47011-Valladolid.ESPAÑA

Tfno.:+34983184343;+34983423908;+34983186471-Fax983186397-E-mail:[email protected]

PROGRAMADEDOCTORADOENINVESTIGACIÓNEN

CIENCIASDELASALUD

TESISDOCTORAL:

ESTUDIODELANEUROPATÍAPERIFÉRICAMEDIANTEELTEST

CUANTITATIVOSENSORIALENPACIENTESCONRADICULOPATÍA

SECUNDARIAAHERNIADISCALLUMBAR

PresentadaporIreneGarcíaSáizparaoptaral

GradodeDoctorporlaUniversidaddeValladolid

Dirigidapor:

Dr.D.CésarAldecoaÁlvarez-Santullano

Dr.D.EnriqueOrtegaLadróndeCegama

Tutor:

Prof.Dr.D.EduardoTamayoGómez

VALLADOLID2017

SecretaríaAdministrativa.EscueladeDoctorado.CasadelEstudiante.C/RealdeBurgoss/n.47011-Valladolid.ESPAÑA

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Impreso1T

AUTORIZACIÓNDELOSDIRECTORESDETESIS

(Art.7.2delaNormativaparalapresentaciónydefensadelaTesisDoctoralenlaUVa)

D. César Aldecoa Álvarez-Santullano, con D.N.I. 11404508G, profesor del Departamento deCirugía, Oftalmología, Otorrinolaringología y Fisioterapia de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Valladolid, con dirección de correo electrónico a efecto de [email protected];yD.EnriqueOrtegaLadróndeCegama,conD.N.I.09309250T,condirección de correo electrónico a efecto de notificaciones [email protected],como Directores de la Tesis Doctoral titulada “ESTUDIO DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICAMEDIANTE EL TEST CUANTITATIVO SENSORIAL EN PACIENTES CON RADICULOPATÍASECUNDARIA A HERNIA DISCAL LUMBAR”, realizada por Dª. Irene García Sáiz, con D.N.I.71136632R, alumna del Programa de Doctorado en Investigación en Ciencias de la Salud,autorizansupresentación,considerandoquereúnetodoslosrequisitosparalapresentación,lecturaydefensadelamisma.

Valladolid,......de........................................de...............

ElDirectordelaTesis, ElDirectordelaTesis,

Fdo.:.............................. Fdo.:...............................

Dr.D.C.AldecoaÁlvarez-Santullano Dr.D.E.OrtegaLadrónCegama

SR/SRA.PRESIDENTE/ADELACOMISIÓNDEDOCTORADO

Amispadres,PilaryCarlos.

AmihermanoCarlos.

AQuique,micompañero.

“Pararealizarungransueño,loprimeroquehacefaltaesunagranaptitudparasoñar;luego,persistencia,queeslafeenelsueñodeuno.”

Dr.HansSeyle

Megustaríaagradecerdecorazónatodaslaspersonasquehanestadoamiladodurantelarealizacióndeestetrabajo.Vuestroapoyoyestímulohansidofundamentalesparamí.

Enprimerlugar,alDr.CésarAldecoa,DirectordeestaTesis,porimpulsarmeypermitirmedar formaami sueñobajosu tutela. Leagradezcosugran interésenmiformación, y su comprensiónyhumanidad siempre.ParamíesunejemploperfectocomoAnestesiólogo.

AlDr.EnriqueOrtega,DirectordeestaTesis,porbrindarmeuntemaoriginal,transmitiéndomesupasiónporelmismo.Yporsucompromisoconmigoparasacarloadelante.Agradezcosus sabiosconsejosy supacienciaduranteeldesarrollodeestetrabajo.

AlProfesorDr.EduardoTamayo,TutordeestaTesis,porsuconfianzaenmi,suamabilidadydisponibilidad.Graciasporayudarmealograresaprecisiónquecaracterizaalostrabajoshechosconesmeroymotivación.Esperoqueestasealaprimeradefuturascolaboraciones.

AmiscompañerosdelServiciodeAnestesiologíayReanimación,profesionalesyamigos.ABegoñaRodríguez,SecretariadelServicio,porsudesinteresadaayudaparacitar a los pacientes. Y, por supuesto, a estos pacientes, por su imprescindiblecolaboraciónenestetrabajo.Atodosellosmiabsolutorespetoyreconocimiento.

Finalmente,alaspersonasmásimportantesenmivida:

Amispadres,PilaryCarlos,poreducarmeenelamorylanobleza,einculcarmelosvaloresquehoydefinenmivida.Porenseñarmeaafrontarlosproblemasconfuerzayhumor.Yporestarincondicionalmenteamilado.Soisunrotundoejemploparamíatodoslosniveles.

AmihermanoCarlos, lamayor suertedemi vida.Porhaber crecido juntosysoñadojuntos.Esperoseguircompartiendoycelebrandojuntoscadalogrodenuestrasvidas.Graciasporcomprendermetanbienyquerermetanto.

AQuique,micompañero,miamor.Miqueridomentor,elprincipalresponsabledequeestaTesisvealaluz.Portodoloquemehasenseñado,yporacompañarmeenel esfuerzo, animándome siempre a continuar. Siento que este trabajo también tepertenece. Gracias por estar a mi lado, en los buenos y malos momentos, y,principalmente,porhacermefeliz.

Atodos,Gracias.Porvosotrosyparavosotros.

ÍNDICEDECONTENIDOS

LISTADODEABREVIATURAS I

ÍNDICEDETABLAS III

ÍNDICEDEFIGURAS IV

RESUMEN VI

1.INTRODUCCIÓN 1

1.1.Lumbalgia.Lumbociatalgia 2

1.1.1.Generalidades 2

1.1.2.Epidemiologíadelalumbalgia 2

1.1.3.Causasdelumbalgia 3

1.1.4.Lumbociatalgiacomocausadedolorlumbar 6

1.1.5.Fisiologíadelanocicepción 7

1.2.Radiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar 17

1.2.1.Epidemiologíaehistorianatural 17

1.2.2.Factoresderiesgo 17

1.2.3.Fisiopatogeniadelaherniadiscallumbar 18

1.2.4.Origendelanocicepción 19

1.2.5.Diagnóstico 20

1.2.6.Anamnesis 22

1.2.7.Exploraciónfísica 23

1.2.8.Pruebascomplementarias 29

1.2.9.Tratamiento 32

1.3.Testcuantitativosensorial(Quantitativesensorialtesting,QST) 44

1.3.1.Introducción 44

1.3.2.Indicaciones 48

1.3.3.Mecanismodefuncionamiento 50

1.3.4.Interpretacióndelaspruebas 50

1.3.5.Limitacionesdelatécnica 53

1.3.6.QSTenlaradiculopatíasecundariaalaherniadiscal 54

1.4.ElQSTtérmico 57

1.4.1.Basecientífica 57

1.4.2.Mecanismodefuncionamiento 58

1.4.3.Métodosdemedición 60

1.4.4.Definicionesbásicasenlaprueba 62

1.5.Justificacióndelestudio 63

2.HIPÓTESIS 65

3.OBJETIVOS 67

3.1.Objetivoprincipal 68

3.2.Objetivossecundarios 68

4.MATERIALYMÉTODOS 69

4.1.Diseñodelestudio 70

4.2.Sujetosdelestudio 72

4.3.Variablesanalizadas 74

4.4.Esquemadelainvestigación 77

4.5.Consideracioneséticas 79

4.6.Protocoloderealizacióndelaprueba 80

4.7.Análisisestadístico 83

5.RESULTADOS 85

5.1.Característicasbasales:pacientesycontrolessanos 86

5.2.CaracterísticasydiferenciasenelQSTbasalenpacientesconradiculopatíalumbarycontrolessanos 90

5.3.Característicasbasalesdelospacientesconradiculopatíalumbartratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica 93

5.4.Evolución de los valores deQST en pacientes con radiculopatía lumbar tratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica 98

5.5.ComparacióndelosvaloresdeQSTenpacientesconradiculopatíalumbartratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica 104

6.DISCUSIÓN 112

6.1.Poblaciónaestudio 113

6.2.Comparacióndelospacientesvscontrolessanos 120

6.2.1.Ladosintomático 120

6.2.2.Ladoasintomático 122

6.3.QST en pacientes sometidos a infiltración farmacológica epidural o a cirugíadescompresiva 124

6.3.1.Infiltraciónfarmacológicaepiduralradiodirigida 125

6.3.2.Cirugíadescompresiva 127

6.4.EvolucióndelQSTenpacientessometidosa infiltraciónfarmacológicaepiduralvspacientessometidosacirugíadescompresiva 131

6.5.ValidacióndelexamenQST 133

6.6.Limitacionesdelestudio 134

6.7.Futurosestudios 135

7.CONCLUSIONES 136

8.BIBLIOGRAFÍA 139

9.ANEXOS 154

Anexo 1: Hoja de información para los pacientes y formulario de consentimientoinformado 155

Anexo2:Formularioderecogidadedatos 159

Anexo3:Ajustedetratamientofarmacológico 165

Anexo4:InformedelComitéÉticodeInvesigaciónClínica 166

Anexo5:SoftwaredelsistemaTSAdelQSTtérmico 167

Anexo6:EstudiodenormalidaddelosparámetrosestudiadosmedianteQST 170

I

LISTADODEABREVIATURAS

QST:QuantitativeSensoryTesitng,TestCuantitativoSensorial

vs:versus

IASP:InternationalAssociationfortheStudyofPain

PIB:ProductoInteriorBruto

RM:ResonanciaMagnética

SNP:SistemaNerviosoPeriférico

SNC:SistemaNerviosoCentralmm:Milímetros

m:Metro

s:Segundo

K+:Potasio

H+:Hidrogeniones

PG:Prostaglandinas

BK:Bradicinina

5HT:Serotonina

DM:DiabetesMellitus

HTA:HipertensiónArterial

mmHg:Milímetrosdemercurio

RX:Radiografíasimple

TC:TomografíaComputarizada

ROT:ReflejosOsteotendinosos

SIDA:SíndromedeInmunodeficienciaAdquirida

cm:Centímetros

VSG:VelocidaddeSedimentaciónGlobular

PCR:ProteínaCReactiva

SPECT:SinglePhotonEmissionComputedTomography

EMG:Electromiografía

PESS:PotencialesEvocadosSomatosensoriales

TENS:TranscutaneousElectricalNerveStimulation

II

NPSG:NeurophaticPainSpecialGroup

EFNS:EuropeanFederationofNeurologicalSocieties

AINEs:AntiinflamatoriosNoEsteroideos

GABA:ÁcidoγAminoButírico

FDA:FoodandDrugAdminitration

DFNS:GermanResearchNetworkonNeuropathicPain

IENF:IntraepidermalNerveFibers

NeuPSIG:NeuropathicPainSpecialInterestGroup

AAN:AcademiaAmericanadeNeurología

TSA:ThermalSensoryAnalizer

°C:GradoCentígrado

TSL:ThermalSensoryLinen

EVA:EscalaVisualAnalógicadeldolor

mg:Miligramos

VIH:VirusdeInmunodeficiendiaHumana

EPOC:EnfermedadPulmonarObstructivaCrónica

CS:ColdSensation

AVG:Average

WS:WarmSensation

HP:HeatPerception

STD:Desviaciónestándar

OR:OddsRatio

IC:IntervalodeConfianza

III

INDICEDETABLAS

Tablai.Causasdelumbalgia. 4TablaII.DiferenciasysimilitudesentreQSTytécnicaselectrofisiológicasconvencionales. 46TablaIII:NaturalezadelainformaciónaportadaporelQST. 49TablaIV:DenominacionesdelosdiferentesparámetrosmedidosmedianteQST. 76TablaV:Característicasdemográficas,enfermedadesconcomitantesyfactoresderiesgo. 87TablaVI:Exploraciónfísicadelospacientesconradiculopatíalumbar. 89TablaVII:Hallazgosenpruebadeimagendelospacientesconradiculopatía. 89TablaVIII:ComparacióndelosvaloresdeQSTentrelospacientesconradiculopatíalumbarcompresivayloscontrolessanos. 91TablaIX:Característicasdemográficas,enfermedadesconcomitantesyfactoresderiesgo. 93TablaX:Pruebasdenormalidadvariablesedadytiempodeevolución. 94TablaXI:Tratamientosnoinvasivosempleados. 94TablaXII:Exploraciónfísicadelospacientesconradiculopatíalumbartratadosmedianteinfiltraciónepiduralodescompresiónquirúrgica. 96TablaXIII:PruebasdenormalidadvariablesLasègue,EVAmáxima,EVAmínimayEVAactual. 96TablaXIV:Hallazgosenpruebasdeimagendelospacientesconradiculopatíasometidosainfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica. 97Tabla XV: Comparación de los valores de QST de los pacientes sometidos a infiltraciónfarmacológicaepiduralenlaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesdel1º,3ºy6ºmesespostintervención. 98Tabla XVI: Comparación de los valores deQST de los pacientes sometidos a infiltraciónfarmacológicaepiduralenlaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesdel1º,3ºy6ºmesespostintervención. 100Tabla XVII: Comparación de los valores de QST en los pacientes sometidos a cirugíadescompresivaentrelaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesal1º,3ºy6ºmesdeevolución. 101Tabla XVIII: Comparación de los valores de QST en los pacientes sometidos a cirugíadescompresivaentrelaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesal1º,3ºy6ºmesdeevolución. 103Tabla XIX: Comparación entre los valores de QST pre-intervención en los pacientes conradiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural o descompresiónquirúrgica. 104TablaXX:ComparaciónentrelosvaloresdeQSTtras1mesdeseguimiento,enlospacientescon radiculopatía tratadosmediante infiltración farmacológicaepidural odescompresiónquirúrgica. 105Tabla XXI: Comparación entre los valores de QST tras 3 meses de seguimiento, en lospacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresiónquirúrgica. 106Tabla XXII: Comparación entre los valores de QST tras 6 meses de seguimiento, en lospacientes tratados mediante infiltración farmacológica epidural o descompresiónquirúrgica. 107

IV

ÍNDICEDEFIGURAS

Figura1:Componentesdelmecanismonociceptivo. 7Figura2:Elsistemasomatosensorial. 8Figura3:Mediadoresproinflamatoriosaniveldelespacioepidural,quealcanzan las raícesnerviosasdelsegmentoafectadoylosadyacentes. 10Figura4:LáminasdeRexed. 11Figura5:Víasascendentesydescendentesdelamédulaespinal. 13Figura6:Ilustracióndelapuertadecontrolsegúnlateoríadeldolor. 16Figura7:Extrusiónyherniacióndelnúcleopulposo. 18Figura8:PruebadeSchober. 23Figura9:PruebadelacuerdadelarcodeForestier. 24Figura10:ManiobradeFabere. 24Figuras11y12:ManiobradeLasègue(a)yLasègueinvertida(b). 25Figura13:ManiobradeBragard. 26Figura14:ManiobradeGoldthwait. 26Figura15:Dermatomassensitivosdelaextremidadinferior. 28Figura16:EquipoQST. 44Figura17:SistemaTSA-II. 58Figura18:ComponentesprincipalesdelSistemaTSA.Asuvezelequipoestáconectadoaunordenador. 59Figura19:Detalledeltermodo. 59Figuras20y21:Colocacióndel termodoeneldermatomaL5,previoa la realizaciónde laprueba. Al paciente se le entregaba un ratón (Unidad de respuesta) para parar el cambiotérmicosegúnlasensaciónbuscada. 81Figura22:Histogramadedistribucióndeedadesdepacientesconradiculopatía. 86Figura23:Gráficodebarrasquemuestra lostratamientos farmacológicosseguidospor lospacientesconradiculopatíaenlaprimeraconsulta. 88Figura 24: Comparación de los valores de QST de los pacientes con radiculopatía y loscontrolessanosenlaextemidadsintomática. 91Figura 25: Comparación de los valores de QST de los pacientes con radiculopatía y loscontrolessanosenlaextremidadasintomática. 92Figura26:Comparacióndelaapariciónderespuestasparadójicasalfríoyalcalor,enelladopredominantementeafecto,durantelarealizacióndeQSTdelospacientesconradiculopatíayloscontrolessanos. 92Figura27:ComparacióndelosparámetrosdeQSTenlospacientesconradiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepidural,enelmomentopre-intervenciónytras6mesesdeseguimiento. 99Figura28:ComparacióndelosparámetrosdeQSTdelospacientesconradiculopatíalumbartratadosmediantedescompresiónquirúrgicaenelmomentopre-intervenciónytras6mesesdeseguimiento. 102Figura 29: Comparación del umbral de detección al frío obtenido mediante QST de lospacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento. 108

V

Figura 30: Comparación del umbral de detección al calor obtenido mediante QST de lospacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento.

108

Figura 31: Comparación del cambio térmico obtenidomedianteQST de los pacientes conradiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural o descompresiónquirúrgica,enelmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento. 109Figura32:ComparacióndelumbraldesensacióndolorosaalcalorobtenidomedianteQSTdelos pacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento. 109Figura33:ComparacióndelumbraldesensacióndolorosaalfríoobtenidomedianteQSTdelos pacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento. 110Figura34:ComparacióndelasrespuestasparadójicasalcalorobtenidomedianteQSTdelospacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento. 110Figura35:ComparacióndelasrespuestasparadójicasalfríoobtenidomedianteQSTdelospacientes con radiculopatía tratados mediante infiltración farmacológica epidural odescompresión quirúrgica, en el momento pre-intervención y tras 1, 3 y 6 meses deseguimiento. 111

VI

RESUMEN

Introducción

La radiculopatía secundaria a hernia discal lumbar es una de las causasmás

prevalentesdelumbociatalgiacrónica,yfrecuentemotivodeconsultaenlasUnidades

deDolor.Confrecuencia,estaentidadnoesfácildevalorar,loquepuededificultarel

tratamiento.Conocerlosmecanismosnociceptivosyvalorardeformaobjetivaeldolor

neuropáticosecundario,esdegranimportanciaparaoptimizareltratamientodeestos

pacientes.

ElTestCuantitativoSensorial(QST)seestablececomounapruebapsicofísicano

invasiva que permite determinar la alteración de las pequeñas fibras aferentes

nociceptivas,odetectarprecozmenteneuropatíasperiféricascuyoresultadoesnormal

conotrosexámenesderutina,entreotrasmuchasutilidadesprácticas.Larespuestadel

paciente a estímulos estandarizados, integrados dentro de un protocolo estricto de

exploración,revela laexistenciadeanormalidadessutilesde lasvíassomatoestésicas

centrales y periféricas, bajo las que subyacen losmecanismos fisiopatológicos de la

nocicepción. Igualmente,sepuededeterminar laevoluciónsubjetivaycambiantedel

doloralolargodeltiempo.

Laimportanciadelacuantificacióndelaafectaciónsensitivaenlospacientescon

radiculopatíasecundariaaherniacióndiscalcontribuiráenúltimotérminoaunenfoque

terapéuticomásprecisoyadecuado.

El objetivo principal de nuestro estudio es estudiar las alteraciones

somatosensoriales del territorio afecto, mediante QST, en los pacientes con dolor

neuropáticosecundarioaradiculopatíaporherniadiscallumbar,asicomocuantificarla

respuesta al tratamiento de dichas disfunciones tras la aplicación de tratamientos

invasivosconservadores(infiltraciónfarmacológicaepidural)oquirúrgicos(discectomía

simple).

ComoobjetivossecundariosdescribiremoslasdiferenciasenlosvaloresdeQST

enlospacientesconlumbociatalgia,respectoaungrupodesujetossanos,asícomola

comparación y variación evolutiva de los valores de esta prueba, según la técnica

terapéuticarealizada.

VII

Materialymétodos

Se diseñó un estudio observacional de casos y controles, comparando las

alteracionessensorialesdeambasextremidadesinferiores,medianteQSTtérmico,en

74pacientesafectosderadiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,respectoa74

sujetossanos.Porotrolado,serealizóunestudioobservacionalprospectivodecohortes

entreelgrupodepacientesconlumbociatalgia,dividiéndolosendosgruposenfunción

de la técnica terapéutica. 50 pacientes recibieron infiltraciones farmacológicas

epidurales, y 24 fueron intervenidos quirúrgicamente para descompresión del disco

herniado.SecuantificaronlasalteracionessensorialesmedianteQSTtérmico,antesde

cadaprocedimiento,ytrasuno,tresyseismesesdeseguimiento.

Seempleóelmétodolímites,paraevaluareltiempodereaccióndelossujetosa

los estímulos. Se determinaron los umbrales de detección térmica para frío y calor,

umbraldecambiotérmicoyexistenciaderespuestasparadójicas,yumbraldesensación

térmicadolorosaalfríoyalcalor.Cadaestímuloseiniciabapartiendodelatemperatura

basalpredeterminadade32°C.

Las variables categóricas se analizaron mediante una distribución de Chi-

Cuadrado.Paralacomparaciónentrelosgruposdelasvariablescuantitativasseutilizó

unTestTdeStudentopruebaANOVA.Mediante lapruebade Levene seestudió la

igualdaddelavarianza.Losresultadosfueronexpuestosmediantesumedia±desviación

estándar.

Resultados

Los pacientes con radiculopatía presentaban en la primera consulta, en la

extremidadsintomática,unosvaloresdeQSTbasalessignificativamentediferentesalos

sujetos control, tanto para los umbrales de detección al frío (26.57±3.01°C vs

28.81±1.01°C,p=0.048),alcalor (40.44±3.42°Cvs36.53±1.18°C,p=0.021),decambio

térmico (20.24±5.77°C vs 7.35±2.43°C, p=0.019), de detección aleatoria al frío

(23.37±7.35°Cvs28.88±3.85°C,p=0.047),dedetecciónaleatoriaalcalor(42.61±4.18°C

vs 36.14±1.01°C, p=0.042), de sensación dolorosa al calor (47.48±3.12°C vs

VIII

41.01±2.15°C,p=0.038)ydesensacióndolorosaalfrío(19.45±9.26°Cvs25.36±2.23°C,

p=0.025).Asímismo,estospacientespresentaronunamediaderespuestasparadójicas

al frío en la extremidad afecta superior a los controles (3.89±0.84 respuestas vs

0.92±0.65 respuestas, p=0.006), sin observarse dichas diferencias en las respuestas

paradójicasalcalor.

Alcomparar losvaloresdel ladoasintomáticoconloscontroles,semantienen

dichas dichas diferencias en cuanto al umbral de detección al frío (27.16±0.47°C vs

28.81±1.01°C,p=0.045)yalcalor(39.45±1.19°Cvs36.53±1.18°C,p=0.034).Asímismo,

hay una tendencia a la normalidad en los umbrales de detección aleatoria en los

pacientes sanos, pero sin alcanzar significación estadística (p=0.084 y p=0.078,

respectivamente). No existieron diferencias significativas entre las respuestas

paradógicasenelladoasintomáticodeloscasos,respectodeloscontroles.

En el grupo tratado mediante infiltración farmacológica epidural, en la

extremidadpredominantementeafecta,noexistendiferenciassignificativasentre los

valores de QST previos a la intervención y los valores tras unmes de lamisma, en

ningunodelosparámetrosmedidos.Enel3ºmesdeseguimiento,existendiferencias

estadísticamentesignificativasenlosumbralesdedetecciónalcalor(40.44±3.42°Cvs

36.30±0.73°C,p=0.031),decambiotérmico(20.24±3.77°Cvs14.37±2.42°C,p=0.047)y

de detección aleatoria al calor (43.61±4.18°C vs 39.08±0.75°C, p=0.038). Dichas

diferenciassemantuvieronenlosparámetrosreferidostras6mesesdeseguimiento.

Noseobservarondiferenciasenlosresultadosobtenidosenlosumbralesdedetección

alfrío,desensacióntérmicadolorosa,nienlasrespuestasparadójicas.

Los resultados obtenidos en el lado asintomático, no difirieron durante el

seguimientodelosobtenidosenelmomentopre-intervención.Existeunamejoríadel

umbraldecambiotérmicoconeltiempo,peronoalcanzadiferenciasestadísticamente

significativas.

En el grupo tratado mediante cirugía descompresiva, desde el primer mes

postoperatorio se observa unamejora de los valores obtenidosmedianteQST en la

extremidad sintomática, en los umbrales de detección al calor (40.20±2.97°C vs

IX

35.98±1.04°C,p=0.049),decambiotérmico(21.85±5.70°Cvs15.89±0.62°C,p=0.043),

límitesuperiordedetecciónaleatoriaalfrío(24.03±7.43°Cvs28.04±0.60°C,p=0.030)y

desensacióndolorosaalcalor(48.75±1.37°Cvs46.42±0.50°C,p=0.048).Transcurridos

3mesestambiénseobservandiferenciasenlosumbralesdedetecciónaleatoriaalfrío

(22.21±7.96°Cvs25.94±4.29°C,p=0.039)ydedetecciónaleatoriaalcalor(44.06±3.44°C

vs 42.41±3.91°C, p=0.046). Dichas diferencias se mantienen a los 6 meses de

seguimiento.Noseobservarondiferenciasenlosresultadosobtenidosenlosumbrales

dedetecciónalfrío,desensacióndolorosaalfrío,nienlasrespuestasparadójicas,en

lasexploracionesefectuadasduranteelseguimientoylosresultadosdelaexploración

pre-intervención.


seguimiento respectoa losobtenidosenelmomentopre-intervención.Noobstante,

existe unamejoría del umbral de cambio térmico con el tiempo, aunque no llega a

alcanzardiferenciasestadísticamentesignificativas.

Comparandoambosgrupos,noexistendiferenciasenlosparámetrosmedidos

con el QST, ni en la extremidad sintomática, ni en la contralateral, antes de cada

procedimiento terapéutico. Tras un mes de seguimiento existen diferencias en los

valoresdelosumbralesdedetecciónalcalor(40.98±4.04°Cvs35.98±1.04°C,p=0.043)

y de cambio térmico (19.91±4.92°C vs 15.89±0.62°C, p=0.039), estando más

normalizadosenelgrupodepacientes tratadosmediantedescompresiónquirúrgica.

Transcurridos 3 meses de seguimiento, únicamente existen diferencias en el límite

inferiordedetecciónalcalor(37.75±2.78°Cvs34.28±1.70°C,p=0.007),siendosuperior

enlospacientestratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepidural.

Las diferencias evidenciadas desaparecen en el mes 6 postintervención, no

encontrandodiferenciasestadísticamentesignificativasenningúnparámetromedido

medianteQST,entrelospacientestratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepidural

odescompresiónquirúrgica.

X

Conclusiones

Los pacientes con radiculopatía presentan, en la extremidad sintomática,

respectoaloscontroles,unosvaloresdeQSTbasalessignificativamentediferentespara

todos los umbrales estudiados, así como en las respuestas paradójicas al frío. La

exploraciónmedianteQSTdelaextremidadasintomáticatambiéndifieredeladelos

controles. El tratamiento mediante descompresión quirúrgica mejora la exploración

medianteQSTtraselprimermesdeseguimiento;sinembargo,transcurridos6meses,

noexistiendiferencias significativasentre los resultadosde la cirugíay la infiltración

epidural. En la extremidad asintomática, los resultados durante el seguimiento no

difieren significativamente de los previos a la intervención, en ninguno de los dos

grupos.

XI

EstudiodelaneuropatíaperiféricamedianteQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar

1

1. INTRODUCCIÓN


2

1.1.LUMBALGIA.LUMBOCIATALGIA.

1.1.1.GENERALIDADES

Eldoloresunadelasquejasmáscomunesdelasociedad.Losespecialistasdela

Medicinaafrontanestesíntomacomopartedesulaborasistencial.Lapalabra“dolor”

provienedelsustantivolatinodolor(delverbodoleo),mientrasqueeltérminoinglés

pain,equivalentea“dolor”,provienedellatínpenaydelgriegopoiné,quesignificapena

ocastigo.1,2

La IASP (International Association for the Study of Pain), fundada en 1974,

propusoladefinicióndedoloraceptadaenlaactualidad:“eldoloresunaexperiencia

sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión real o potencial, o que se

describecomoocasionadopordichalesión”.3

En una encuesta epidemiológica realizada en el año 2003 a nivel Europeo se

observóquelaprevalenciadeldolorcrónicoenEspañaeradel11%,yenEuropa,de

formaglobal,del19%.Eldoloreslacausamáscomúndediscapacidadlaboralalargo

plazo,enEstadosUnidosseestimaunos50millonesdedíasdetrabajoperdidosporaño

porestacausa.4

El dolor crónico también causaun importantedeterioro funcional, trastornos

psicológicos,yalteracionesenelsueño.Sehadescritoqueel80%delospacientescon

dolorcrónicoinformanqueeldolorinterrumpesusactividadesdelavidadiaria,ydos

terciosindicanqueeldolorharepercutidonegativamenteenlasrelacionespersonales.

Detodoloanteriorsededucequeeldolorcrónicoesunproblemagravenosolomédico,

sinotambiénsocial.5

1.1.2.EPIDEMIOLOGÍADELALUMBALGIA

EldolorlumbaresunadelascausasmásfrecuentesdeconsultaenlasUnidades

deDolor(60-80%),reflejodelaelevadatasadelumbalgiaenlapoblacióngeneralenlos

paísesdesarrollados.Entornoadosterciosdelosadultosexperimentaránlumbalgiaen

algúnmomentodesuvida.5,6Constituyelasegundacausadeconsultamédica,traslas


3

enfermedades relacionadas con las vías respiratorias altas.7 Está relacionado

directamente con el 10-15% de absentismo laboral por enfermedad. En España los

costesmédicosasociadosalalumbalgiasuponenunos600millonesdeeuros/año.Esto

se aproximaría al 1-1.5%del Producto InteriorBruto (PIB), fundamentadoen visitas,

pruebasdiagnósticas,tratamientos,bajaslaboraleseinvalideces.4

Seestimaquelaincidenciaanualdeunprimerepisodiodelumbalgiaoscilaentre

el6.3%yel15.4%.EnEspaña,laprevalenciadelumbalgiaagudaenmayoresde20años

esdel14.8%,yprevalenciadelalumbalgiademásde6mesesdeduraciónesdel44.8%

paralamismapoblación(estudioEPISER).8Laremisiónenelprimerañovaríaentreel

54%yel90%,ylasrecurrenciassonfrecuentes,oscilandoentreel24%yel80%enel

primeraño.6,9

El variadomanejo de la lumbalgia por parte del profesional sanitario ha sido

recurrentementeestudiado.10El enfoque terapéuticoóptimo se vedificultadopor la

heterogenicidaddecausasqueinfluyenenestaentidad,asícomoporlaampliavariedad

delosgrupospoblacionalesanalizados,dificultandolaunanimidaddecriterios.Enlos

años 90, sobre todo en Estados Unidos, la realización de pruebas de imagen y

tratamientos quirúrgicos por este motivo fue excesivamente numeroso, llegando a

describirse una “sobremedicalización” de la enfermedad.11-14 En los últimos años, el

incremento en el número de ensayos clínicos relacionados con esta patología ha

pretendidoestandarizarlaindicacióndemedidassencillascomoelejerciciooreposo,o

elempleodetécnicasdeimagencomolaresonanciamagnética(RM).15-17

1.1.3.CAUSASDELUMBALGIA

Losestudiosexperimentales sugierenqueeldolor lumbarpuedeprocederde

muchas estructuras anatómicas de la columna vertebral: periostio vertebral, anillo

fibroso del disco intervertebral, articulaciones facetarias, ligamentos, musculatura

paravertebral,raícesdelosnerviosespinalesyvasossanguíneos.Enaproximadamente

el90%deloscasos,enlosquelacausanoestáclara,eldolornotieneunsoloorigeny

puedeaparecerendiversasestructurasdeformasimultánea,másaúnenloscasosde


4

raquisdegenerativos.Estacomplejidaddificultaenormementeeldiagnostico.Tansolo

el 10% restante permite definir la causa específica, hallando con mayor frecuencia

procesos degenerativos como fracturas osteoporóticas (4%), hernias discales (3%),

estenosisdecanal(2%),tumores(0.7%),infecciones(0.01%)yotros(0.3%)(TablaI).17

Lumbalgiamecánicaodoloren

extremidadinferior(97%)

Condicionesespinalesno

mecánicas(1%)

Enfermedadvisceral(2%)

Distensiónlumbar,esguince(70%)Procesosdegenerativosdediscosyfacetas,generalmenterelacionadosconlaedad(10%)Herniadiscal(4%)Estenosisdecanal(3%)Fracturaosteoporóticacompresiva(4%)Espondilolistesis(2%)Fracturatraumática(<1%)Enfermedadcongénita(<1%)CifosisseveraEscoliosisseveraVértebrastransicionalesEspondilolisisDisrupcióninternadeldiscodolorlumbardiscogénicoInestabilidadsospechada

Neoplasia(0.7%)Mielomamúltiple.CarcinomametastásicoLinfomayleucemiaTumoresespinalesycordalesTumoresretroperitonealesTumoresvertebralesprimariosInfección(0.01%)OsteomielitisDicitissépticaAbscesoparaespinosoAbscesoepiduralHerpesArtritisinflamatoria(habitualmenteasociadaaHLA-B27)(0.3%)EspondilitisanquilopoyéticaEspondilitispsoriásicaSíndromedeReiterEnfermedadinflamatoriaintestinalEnfermedaddeScheuermann(osteocondrosis)EnfermedaddePagetdelhueso

EnfermedaddeórganospélvicosProstatitisEndometriosisEnfermedadinflamatoriapélvicacrónicaEnfermedadrenalNefrolitiasisPielonefritisAbscesosperirenalAneurismadeaortaEnfermedadgastrointestinalPancreatitisColecistitisÚlcerapenetrante

TablaI.Causasdelumbalgia.ModificadodeDeyoetal.17

De lo anterior se deriva la división de las lumbalgias en mecánicas e

inflamatorias. En las primeras, el origen está en las estructuras osteomusculares y

ligamentosas,eldolorseagravaconelmovimientoymejoraconelreposo.El80%de

laslumbalgiassondeorigenmecánico.Laslumbalgiasinflamatorias,porelcontrario,no

tienen relación con la actividad y responden a procesos inflamatorios, infecciosos o

neoplásicos.


5

ElTaskForceonPaininTheWorkplacehaceotradistinción:lumbalgiaespecifica,

aquella en la que existan causas reconocidas de dolor lumbar con exploración física

positiva y exploraciones complementarias congruentes con la clínica, y lumbalgia

inespecífica, con exploración física negativa y pruebas complementarias negativas o

incongruentesconlaclínica.

Por otra parte, la IASP agrupa los síndromes dolorosos en relación a cinco

parámetros: regióndonde se localizaeldolor,estructuraafectada, característicasde

presentación,intensidadyetiologíaprobabledeldolor.Conello,quedaacotadoengran

maneraelfoconociceptivoprincipal,loquecontribuyeaunóptimoplanterapéutico.

De acuerdo a la distribución y patrón álgido se puede distinguir entre dolor

lumbarlocal,dolorreferidoydolorirradiado.

• La lumbalgia localapareceen la región inferiorde laespaldaonalgas,

generalmenteocasionadopor unproceso tumoral, infecciosoo traumático, produce

doloralapalpaciónyalapresiónenellugarenqueseasienta.

• Lalumbalgiareferidaseoriginaenlacolumnalumbar,seextiendedesde

lanalgahastalacaraposteriordelmusloyraravezsobrepasalapantorrilla,enunao

ambasextremidades,sinseguirundermatomadefinido.

• Lalumbalgiairradiadasigueeltrayectodelaraízespinalcomprometida

enelprocesopatológico,eldolorselocalizaconmásintensidadpordebajodelarodilla,

enlazonadeldermatomacorrespondiente,ysufisiopatogénesisescontrovertida.Su

origensueleserunacompresiónde laraízporeldisco intervertebralherniadoopor

estructuras óseas hipertróficas, pero también deben existir alteraciones

microvascularesohistoquímicasquealterenlafisiologíadelaraíznerviosa.

Según el mecanismo de dolor, el dolor lumbar puede ser nociceptivo,

neuropáticoomixto.

• Enelnociceptivo,sinlesióndelsistemanerviosoyconsensacióndolorosa

enrespuestaaagresiónmecánicaoquímica,encuadraríamoseldolorporfracturas,el

síndromedearcoposterioryeldolordetipodiscogénico.


6

• En el neuropático, consecuencia de respuestas alteradas por lesión

primariadelsistemanervioso,estaríanlossíndromesdeirritación/compresiónderaíz

nerviosa.Másdeunterciodelaslumbalgiascursacondolordetiponeuropático.18

• Eneltercergrupomixto,nosedeterminaundañonerviosoevidentey

que comparte características de los otros dos, nociceptivo y neuropático. En él

situaríamoslaestenosisdecanalylamayorpartedelaslumbalgiasinespecíficas.

1.1.4.LUMBOCIATALGIACOMOCAUSADEDOLORLUMBAR

Laprevalenciaanualdelumbociatalgiaenlapoblacióngeneral,descritacomo

lumbalgiacondolorirradiadopordebajodelarodilla(ciatalgia),varíadesdeel1-2%al

43%enlapoblacióngeneral.19

Este cuadro clínico es reflejo de síntomas radiculares ocasionados por la

irritación,compresiónoestiramientodelasraícesdelplexosacro.Suorigenpuedeser

de etiología degenerativa, inflamatoria, congénita, traumática, psicógena, tumoral o

vascular.Lascausasmásfrecuentes(másdel50%)sonlasherniasdiscalesylaestenosis

de canal lumbar.17Noobstante, debendescartarseotras alteracionesde la columna

lumbar,tumores,neuropatíasmetabólicasotóxicasconsíntomassimilares,yprocesos

inflamatoriosotumoralesenlosórganosreproductoresconafectacióndelplexosacro

enelabdomen.Porotrolado,Attaletal.handemostradoqueelmayorporcentajede

pacientes con dolor neuropático secundario a lumbociatalgia se encuentra entre los

pacientesconantecedentedecirugíaadichonivel.20

Segúneltiempodeevolución,podemosclasificarlalumbociatalgiaenaguda,

subagudaocrónica.

• Lalumbociatalgiaagudaesaquellaenlaqueapareceunnuevoepisodiocon

una duración inferior a 12 semanas, o sin recurrencia en los últimos 12 meses.

Generalmenteesdesencadenadapor laactivacióndenociceptoreseneláreadeuna

lesión tisular y cuyaduraciónesmenorde tresmeses.Ocasionamanifestacionesde

ansiedadyhabitualmenterespondebienalafarmacoterapia


7

• Lalumbociatalgiasubagudaeslaquesemanifiestaenmenosdelamitadde

losdíasdelos6mesesprevios.Suevolución,porlogeneral,seasemejaalcuadroagudo.

• La lumbociatalgia crónica, persiste más de la mitad del año previo.

Generalmente es un dolor con características patológicas, que puede persistir aún

después de la curación de la lesión. Los pacientes presentan signos y síntomas

depresivos que empeoran el cuadro clínico. Es de manejo difícil y habitualmente

requieretratamientoporpartedegruposmultidisciplinariosy/oUnidadesdedolor.21

1.1.5.FISIOLOGÍADELANOCICEPCIÓN

El dolor es una sensación individual y subjetiva. La sensación dolorosa que

experimenta cada individuo que lo padece es el resultado de una interacción de

múltiplesvariablesbiológicas,psicológicas,socialesyculturales.Melzackconsideraque

lasumadetodasesasvariablesdeterminaunsistemadefuncióncerebraldenominado

“neuromatrix”, que sería el responsable de dar las características personales de esa

percepción dolorosa.22 La nocicepción se inicia en una serie de elementos que

componenelSistemaSomatosensorial,loscualestransmitenyprocesanlainformación,

alfinaldelacualsehalladichoneuromátrix.(Fig.1).

Figura1:Componentesdelmecanismonociceptivo.Enunnerviocutáneoseadviertendoscategoríasde

axones:aferentesprimariosconsomaenelgangiliodelaraízdorsal,yfibraspostganglionares

simpáticasconsomaenelgangliosimpático.Entrelosaferentesprimariosestánlosaxonesmielínicos

degrandiámetro(Aß),losmielínicosdepequeñodiámetro(Aδ),ylosamielínicosC.Todaslasfibras

posganglionaressimpáticassonamielínicas.ModificadodeKasperetal.23


8

a. SISTEMASOMATOSENSORIAL:VISIÓNGLOBAL

Elsistemasomatosensorialestáformadoporunaseriedeestructurasorgánicas

ysustanciasbioquímicas,cuyainteracciónpermitelapercepcióndelosestímulosanivel

periférico,sutransmisiónyprocesamientoanivelcentral.Comprendeunconjuntode

centrosderecepciónyproceso,enelqueseimplicanreceptoresyfibrasdelSistema

Nervioso Periférico, vías centrales y conexiones en el Sistema Nervioso Central,

incluyendoel tractoespinotalámico, columnasdorsalesde lamédulaespinal yáreas

cerebralesespecíficas(Fig.2).

Figura2:Elsistemasomatosensorial.ModificadodeBackonjaetal.24

b. NOCICEPTORES

Son los receptores especializados en la detección de estímulos nocivos.

Morfológicamente son terminaciones nerviosas libres de fibras Aδ (mielínicas) y C

(amielínicas) que funcionan como transductores biológicos. Sus cuerpos celulares se

localizan en los ganglios de la raíz dorsal o en los ganglios sensoriales de los pares

craneales correspondientes, y se conocen como “neuronas de primer orden” o

“aferentesprimarios”delavíanociceptiva.

LasfibrasAδposeenundiámetrode2a5mmyunavelocidaddeconducciónde

12 a 30m/s. Las fibras C tienen un diámetro de 0.4 a 1.2mm y una velocidad de

Tálamo

Córtexcerebral

Troncoencéfalo

Médulaespinal

GangliodelaRaízDorsal

NerviosPeriféricos

PERCEPCIÓN

MODULACIÓNDESCENDENTE

TRANSMISIÓNCENTRAL

TRANSMISIÓNSINÁPTICA

TRANSMISIÓNPERIFÉRICA

TRANSDUCCIÓN


9

conducción de 0.5 a 2m/s. Cuando se produce una lesión superficial en la piel, se

percibendosclasesdedolores:uno inicialrápido,decortaduración,bien localizado,

debidoalaactividaddelasfibrasAδ,llamadodolorprimarioy,otro,deapariciónmás

tardía, lento,persistenteydifuso,debidoa laactividaddelasfibrasC, llamadodolor

secundario.

Los nociceptores pueden clasificarse funcionalmente como mecano

nociceptores, termo nociceptores y polimodales. Los tres tipos de nociceptores se

encuentran en la piel y en la mayoría de las vísceras, y algunos de ellos han sido

identificadoscomocanalesdemembrana.

• LosmecanonociceptoressonfibrasAδqueseactivanporestímulosde

presiónintensa.

• LostermonociceptorescorrespondenafibrasAδysonactivadoscuando

sedebealaaccióndesustanciasquímicaspresentesenlazonadelesión.

• Losreceptorespolimodalessonaquellosnociceptoresdealgunostejidos,

especialmente los viscerales, que inicialmente no son activados por los estímulos

nocivosperoque,trasestímulosrepetidoseintensos,respondenenformanotoria.Los

nociceptorespolimodalespertenecenafibrasCysonactivadosporunagranvariedad

desustanciasquímicas,estímulosmecánicosintensosytemperaturasextremasdefrío

ocalor.25

Cuandoseproduceunalesióntisularsedesencadenaunacascadadeliberación

desustanciasinflamatoriassensibilizantesoexcitadorasdelosnociceptores,comoiones

K+yH+,serotonina,bradiquinina,histamina,prostaglandinas,leucotrienos,osustancia

P.Laactivacióndelosnociceptoresdalugaralageneracióndepotencialesdeacción

que,asuvez,inducenlaliberacióndeneurotransmisoresenelastadorsaldelamédula

espinal.Losprincipalessonelglutamato,quedalugarapotencialessinápticosrápidos

enlasneuronasdelastadorsal,mediadoporreceptoresAMPA,ylasustanciaP,liberada

en la mayor parte de las terminaciones tipo C. Además, las fibras aferentes de las

neuronas del ganglio de la raíz dorsal pueden liberar sustancias químicas

proinflamatorias, dando lugar a la llamada “inflamación neurogénica” de los tejidos

lesionados.(fig.3)25,26


10

Figura3:Mediadoresproinflamatoriosaniveldelespacioepidural,quealcanzanlasraícesnerviosasdel

segmentoafectadoylosadyacentes.A.Activacióndirectaporpresióndirectaylesiónceluclar

consecutiva.ElloinducedisminucióndelpH(H+),yoriginalaliberacióndepotasio(K+)ylasíntesisde

prostaglandinas(PG)ybradicinina(BK).B.Activaciónsecundaria:losimpulsosgeneradosenla

terminaciónestimuladasepropaganalamédulaespinal,asícomoaotrasramasterminales,induciendo

laliberacióndepéptidoscomolasustanciaP(SP).Éstainducelaliberacióndehistamina(H)delas

célulascebadayserotonina(5HT)delasplaquetas.TomadodeKasperetal.23

La primera sinapsis de la nocicepción se halla en el asta dorsal de lamédula

espinal o en losnúcleos sensorialesde lospares craneales correspondientes. El asta

dorsalcomprendeseiscapashistológicas,denominadasporRexedcomoláminas,que

vandelaI(lamássuperficial)alaVI(lamásprofunda).Lasneuronasnociceptivasde

segundoordenselocalizanenlasláminasIyII.HacensinapsisconlasfibrasAδyCyse

dividen en dos clases: neuronas nociceptivas específicas, que responden solo a

estímulosnociceptivos,yneuronasderangodinámicoamplio,quepuedenresponder

tantoaestímulosmecánicosnocivoscomononocivos.Las láminas IIIy IVcontienen

neuronas que responden a estímulos no nocivos, provenientes de fibras Aß. Las

neuronas de la lámina V son básicamente neuronas de rango dinámico amplio, que

reciben información de fibras Aß, Aδ y C. Finalmente, las neuronas de la lámina VI

recibenimpulsosmecánicosnonocivosprovenientesdemúsculosyarticulaciones.(Fig.

4)


11

Figura4:LáminasdeRexed.

Unasituaciónnociceptivaprolongadaeneltiempopuedeocasionarlaaparición

del fenómenode “sensibilización”. Lamayoría de los nociceptores descritos tiene la

propiedaddedisminuirsuumbral,odeaumentarsurespuesta,cuandosonsometidos

aestimulaciónrepetida.Estefenómenosellamasensibilizaciónperiféricaypuedeser

dedosclases:autosensibilización,cuandoseproduceporacomodacióndelamembrana

del nociceptor, o heterosensibilización, cuando se debe a la acción de sustancias

químicaspresentesen la zonade lesión.Porotro lado, lasneuronasnociceptivasde

segundo orden pueden sufrir cambios funcionales duraderos tras una estimulación

repetida y persistente, aumentando progresivamente su respuesta. Este fenómeno,

denominado“wind-up”,esresponsabledelallamadasensibilizacióncentral.27

c. VÍASNOCICEPTIVASASCENDENTES

Losaxonesdelasneuronasnociceptivasdesegundoordenseproyectananiveles

superioresdelsistemanerviosocentral(SNC)dandolugaracincohacesdiferentes.28El

hazespinotalámicoestáconformadoporaxonesquecruzanalladocontralateraldela

médula y ascienden por la sustancia blanca anterolateral hasta los núcleos ventral

posterolateralyventralposteromedial.Elhazespinorreticularestáformadoporaxones

Raízdorsal

Médulaespinal


12

queasciendenenelcuadranteanterolateralde lamédulaespinalhasta la formación

reticularylosnúcleosreticularestalámicos.Elhazespinomesencefálicoestáconstituido

por axones que se dirigen al sistema reticular mesencefálico, a la sustancia gris

periacueductal y al núcleo parabraquial, de donde se proyectan conexiones a la

amígdala.Unasfibrasdelhazasciendenporelcuadranteanterolateralmedularyotras

porel fascículo lateral.Elhazcervicotalámicoseoriginaenelnúcleocervical lateral,

localizadoenlaporciónlateraldelasustanciablancadelossegmentosmedularesC1y

C2.Susaxoneshomoycontralateralesasciendenporellemniscomedioyterminanen

losnúcleosventralposteromedialyventralposterolateraltalámicos.Yporúltimoelhaz

espinohipotalámico incluye axones que se proyectan a núcleos vegetativos

hipotalámicos.25

Lasensibilidaddelorganismoestávehiculadaporestoshacesascendentesque

llevan fibras desde los neurorreceptores, pasando por el ganglio raquídeo posterior

hastalacortezacerebralcorrespondiente.Eltractoespinotalámicolateraltransmitela

sensibilidadtérmicaydolorosa,mientrasqueeltractoespinotalámicoanteriorvehicula

la sensibilidad contralateral táctil grosera y la presión. La sensibilidad profunda está

constituidapor la sensibilidadposicional, la vibratoria y la táctil epicríticao fina. Los

cordones posteriores (fascículos delgado y cuneiforme) ascienden vehiculando la

sensibilidadprofunda ipsilateralhastaelbulboraquídeo,decusándoseyascendiendo

hasta la circunvolución poscentral cerebral. Ante una lesión medular, el mapa de

dermatomassensitivosnosayudaráenlalocalizacióndelalesiónmedularcuandoenla

exploraciónencontramosunahipoestesiaoanestesiahastaunnivelsensitivo(Fig.5)


13

Figura5:Víasascendentesydescendentesdelamédulaespinal.

d. FUNCIÓNTALÁMICA

Noseconoceconcertezalafunciónquerealizaeltálamoenelprocesamiento

de la información nociceptiva en el hombre. Sin embargo, hay evidencia, mediante

registrosdepotencialesevocados,dequeeltálamorecibeinformaciónnociceptivabien

organizadatopográficamente.Además,losresultadosdelaestimulacióneléctricayel

efecto de algunas lesiones en el tálamo permiten plantear que esa estructura es

fundamentalparalapercepcióndeldolor.

Lamayoríadelasfibrassomatosensoriales,procedentesdelamédulaespinaly

delcomplejotrigeminal,terminaenlaporciónventralposteriordelnúcleodeltálamo,

lateralesalaláminamedularinterna,oenunáreamásposterior.Lasfibrasprocedentes

de lacarayde laregiónoral lohacenen laporciónmásmedial,denominadanúcleo

ventralposteromedial.Lainformacióndelcuerpoylasextremidadesterminamáslateral

ydorsalmente,enelnúcleoventralposterolateral.25


14

e. FUNCIÓNCEREBRAL

El efecto de las lesiones o estimulaciones de la corteza cerebral sobre la

percepción del dolor es variable. Pacientes que han sido sometidos una

hemisferectomía pueden tener una percepción del dolor prácticamente normal. En

general,lasdoszonasdelacortezacerebralqueestánparticularmenteimplicadasenel

procesamientode la informaciónnociceptivason lacortezaparietalsomatosensorial,

queestaríarelacionadaconelcomponentedediscriminaciónsensorialdeldolor,yla

cortezadelcíngulo,asociadaalcomponenteafectivo-emocionaldeldolor.

f. VÍASNOCICEPTIVASDESCENDENTES

Las regionescerebrales involucradasen lamodulación intrínsecadelestímulo

doloroso incluyen a la corteza somatosensorial, el hipotálamo, el mesencéfalo, al

sustancia gris periacueductal y el rafe magnus. La estimulación eléctrica de estas

regiones produce analgesia en animales y en humanos. Desde estas estructuras

centraleslasfibrasdesciendenporelcordóndorsolateralalamédulaespinal,enviando

proyeccionesalasláminasIyV.Laactivacióndelsistemaanalgésicodescendentetiene

unefectodirectoen la integraciónyelpasode la informaciónnociceptivaenelasta

posterior. El bloqueo del cordón dorsolateral aumenta la respuesta de las neuronas

nociceptivasactivadasporelestímulodoloroso.25

El sistema descendente tiene tres componentes mayores, interrelacionados

funcionalmente: el sistema opioide, el sistema noradrenérgico y el sistema

serotoninérgico.

• El sistema opioide integrado por los precursores opiáceos y sus

respectivos péptidos está presente en la amígdala, el hipotálamo, la sustancia gris

periacueductal,elrafemagnusyelastaposterior.

• Lasneuronasnoradrenérgicas seproyectandesdeel locus coeruleus y

otrascélulasnoradrenérgicashastaelastaposterior,atravésdelcordóndorsolateral.

Laestimulacióndeestasáreasproduceanalgesia,aligualquelaadministracióndirecta

ointratecaldeagonistasdelosreceptoresα2.


15

• Enel sistemaserotoninérgico, lasneuronasdel rafemagnuscontienen

serotoninayenvíansusproyeccionesalamédulaporelcordóndorsolateral.Elbloqueo

farmacológicoolalesióndelrafemagnuspuedereducirlosefectosdelamorfinayla

administracióndeserotoninaenlamédulaproduceanalgesia(Fig.5).

g. MODULACIÓNDELDOLOR

El descubrimiento de la existencia de sistemas descendentes quemodulan la

informaciónnociceptivahasidolaadquisiciónmásimportanterealizadaenlosúltimos

añosenelcampodelafisiologíadeldolor.Laprimerareferenciasobreunhipotético

controlsupraespinaldelasensacióndolorosaseatribuyeaHeadyHolmesquienes,a

comienzosdelsigloXX,propusieronaltálamocomoelcentrodelapercepcióndolorosa

yalneocórtexcomoelcentroquemodulacontinuamentelarespuestatalámicaalos

estímulosnociceptivos.Conposterioridad,HagbarthyKerren1954,proporcionaronla

primeraevidenciaexperimentalsobrelaexistenciadeuncontrolsupraespinaldelasvías

sensitivasascendentes.Sinembargo,nofuehastalapublicacióndelateoríapropuesta

por RonaldMelzack y PatrickWall en 1965,en su clásico estudio “TheGate Control

Theory of Pain”, cuando cobró cuerpo la caracterización de unmodelo concreto de

modulaciónespecíficadelatransmisiónnociceptiva.29Lateoríasebasaenlossiguientes

puntos:

1. La transmisión de los impulsos nerviosos de las fibras aferentes hacia las

neuronasdesegundoorden,enlamédulaespinal,esmoduladaporunmecanismode

compuertaenlasastaslaterales.

2. El mecanismo de control está influenciado por la actividad de las fibras

aferentes.

3. La actividad de las fibras Aß, de tacto discriminativo, tiende a inhibir la

transmisión(cierralacompuerta),mientrasquelaactividadenlasfibrasnociceptivas

AδyCtiendeafacilitarlatransmisión(abrelacompuerta).Elmecanismodecompuerta

espinal está influenciadoporestímulosquedesciendende losniveles superioresdel

sistemanervioso,entrelosqueseincluyen,además,procesosdeorigencognoscitivo.


16

4. Cuando la actividad de las neuronas transmisoras de segundo orden de la

médulaespinalsobrepasaunnivelcrítico,seactivaelsistemanociceptivosupraespinal

(Fig.6).

Figura6:Ilustracióndelapuertadecontrolsegúnlateoríadeldolor.ModificadodeMellzacketal.29

Porotrolado,existeotrateoríarelacionadaconlatransmisiónymodulacióndel

dolor, denominada “teoría de patrones”, según la cual las sensaciones sensoriales

percibidasestándeterminadasporunpatróndeentradadesdelapiel.Adiferenciadel

tacto o la temperatura, el dolor no es una modalidad sensorial primaria, sino que

constituye la sensación evocada al final de la percepción sensorial primaria. Una

variacióndelateoríadelpatrónesla"teoríadecontrol",querelacionaeldolorconun

grupodepatronesdeentradatransmitidosporfibrasaferentesdediversodiámetro.A

medidaqueelequilibriosedesplazahaciaunmayorpredominiodelasfibrasaferentes

finas,sepercibeeldolor.30

Detodaslasteoríasanteriormentedescritas,sepuedededucirlaimportanciadel

estudiodelasfibrasfinasaferentesenlatransmisióndeldolor,tantoaniveldelSNC

comodelSNP.


17

1.2.RADICULOPATÍASECUNDARIAAHERNIADISCALLUMBAR

1.2.1.EPIDEMIOLOGÍAEHISTORIANATURAL

Laherniadiscalsuponeel3%delaslumbalgiassintomáticas,aunqueexisten

publicaciones quemuestranunaprevalencia dehasta el 42%.31 El discoherniadoes

causadehastaun60%delaslumbociatalgias.32

Lamayorprevalenciasedaenlaspersonasconedadesentre30y50años,con

unaproporciónhombre:mujer2:1.19,33Aproximadamente,el95%delasherniasdiscales

aparecen en la columna lumbar inferior (niveles L4-L5 y L5-S1) en la población con

edadesentre25y55años;lasherniasdediscoennivelessuperioressonmáscomunes

enpersonasmayoresde55años.32 Lahistorianaturaldelaherniadiscalesdifícildedeterminar,porquelamayoría

de pacientes toman algún tratamiento para el dolor irradiado cuando acuden a la

consultadelespecialista,ynosiempreseestableceundiagnósticocorrecto.Engeneral,

enpacientesconedadinferiora50añoslacausamásfrecuentederadiculopatíalumbar

esunaherniadiscal,mientrasqueenpacientesconmásde50años,eldolorradicular

se debemás bien a cambios degenerativos en la columna (estenosis de canal o de

foramenintervertebral).34

Lamejoríaclínicaeshabitualenlamayoríadelaspersonas.RMsecuenciales

handemostradoquelaparteherniadadeldiscotiendealaregresiónconeltiempo,con

resolución(parcialocompleta)tras6mesesendosterciosdelaspersonas.17

1.2.2.FACTORESDERIESGO

Aunquelafisiopatologíaytratamientoseconocencondetalle,laincidenciade

los factores predisponentes o de riesgo aún no son del todo conocidos. Se ha

comprobadoqueinfluyenensudesarrollo:edadavanzada,sexovarón,ocupaciónque

precise trabajos físicos intensivos, obesidad, tabaquismo, factores psicológicos y

factores genéticos. La diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA) e

hiperlipidemiaparecennoinfluirenlagravedaddelaradiculopatíalumbosacra.19,33


18

1.2.3.FISIOPATOGENIADELAHERNIADISCALLUMBAR

Laherniadiscallumbaresundesplazamientodelmaterialdeldiscomásallá

delespaciointervertebral.Elorigenradica,entérminosgenerales,enladesecacióndel

núcleopulposo(“espondilosis”o“discartrosis”),obienenlalesiónprimariadelanillo

(Fig.7).35

Figura7:Extrusiónyherniacióndelnúcleopulposo.

Enelprimercaso,elnúcleopulposoconlaedady/ocondicionespatológicas

pierdesuspolisacáridosyproteoglicanos;enconsecuencia,elnúcleotieneunamenor

hidrofilia, pierde turgencia y serámenos capaz de absorber las cargas. Los cambios

bioquímicos lo hacenmás rígido, se hace grumoso y terminapor desestructurarse y

fragmentarse.Lapresiónmenordelnúcleopulposodisminuyelatensiónalaqueestá

sometidoelánulo,con loqueésteseabombará,quedandoasíbajounacompresión

excesivaquellevaasufisurización.

El otro origen, igual de frecuente, es la lesión primaria del anillo, bien por

traumatismosúnicosyviolentos,comoel levantarunpesoexcesivo,quesometenal

ánuloaunacargasuperiorasuresistencia,obienportraumatismosreiterados,queno

permitenunarecuperaciónnormalde la turgenciadelnúcleo,comoentrabajosque

exigenunaposiciónforzadaymantienenunapartedelanillobajocompresióncontinua.

Sevanaproducirasífisurasenelánulo,hastaquenoexistaresistenciasuficientepara

contenerelmaterialdelnúcleopulposo.


19

1.2.4.ORIGENDELANOCICEPCIÓN

Elorigendelanocicepciónenlalumbociatalgiaporherniadiscalesheterogéneo.

El disco intervertebral carece de vascularización e inervación, siendo por tanto

insensiblealdolor.Elorigendeldolortienelugartraslarupturadelaparteposteriordel

anillofibroso,conlaconsecuentesalidadelnúcleopulposo,penetrandoenlazonaun

tejido cicatricial que se ve invadido por fibras sensitivas procedentes del ligamento

comúnvertebralposterior.Losnociceptoresaquísituados,seránirritadosportracciones

yloscambiosdelapresiónintradiscal.Lamayoríadelasfibrassensitivasqueinervanel

discosonnociceptoresysolamenteunaspocasmecanorreceptores.Losnociceptores

pueden ser de 2 tipos: fibras mielínicas Aδ que intervienen en dolor agudo bienlocalizado y fibras C amielínicas que conducen dolor poco localizado. Los

mecanorreceptores,situadosenlapartemásexternadelanillo,sepuedenidentificar

comocorpúsculosdePacini,RuffiniyGolgi,yestánaumentadoseneldiscoenfermo.

Las fibrassimpáticas tambiénsesitúanen laparteexternadelanilloyademásde la

funciónvasomotorajueganunpapelimportanteeneldolorneuropático.

Por otra parte, la compresión nerviosa también influye notablemente en la

génesisdeldolor.Lasfibrasnerviosasimplicadasenlanocicepciónsonpequeñasfibras

aferentes,perolacompresióncrónicaafectaalasgrandesfibrasnerviosasmielinizadas.

Losmediadoresproinflamatoriosdelespacioepidurallleganalasraícesnerviosasdel

segmentoafectadoyalosadyacentes.Deestamanera,lasfibrasquenoparticipanen

lacompresióntambiéninfluyenenmecanismoálgico.36,37

Lacompresiónpuedeacontecerbieneneltrayectodesdelasalidaaniveldela

médula espinal hasta la entrada por el agujero intervertebral, bien a nivel del canal

intervertebral,dondelasneuronassensorialesymotorassereúnenenelnervioespinal.

Como resultado del daño nervioso, se perciben manifestaciones clínicas como la

percepción de hormigueo, entumecimiento, disestesias, o en casos avanzados,

anestesia del territorio nervioso afectado. El daño motor se observa con menor

frecuencia debido a la inervación polirradicular, evidenciando hipotrofia parcial del

grupo muscular afectado. Además, se experimentará dolor si las fibras del tracto

espinotalámico están dañadas.33 En la lesión nerviosa crónica aparece un amplio


20

espectrohistopatológico,quedependerádelaintensidadyduracióndelacompresión,

lacantidaddetejidoconectivoynúmerodefascículosdelnervio,ylatopografíadela

lesión. Cuando un nervio está comprimido a cierto nivel proximal se vuelve más

propenso a ser lesionadoen el restodenivelesmásdistales (“Hipótesis de la doble

lesión”).Lomismosucedededistalaproximal(“Hipótesisinversadeladoblelesión”).38

Por orden cronológico, la alteración empieza por el tejido conjuntivo y se

extiendehastaelaxón.Posteriormenteaparecefallodebarrerahematoneural,loque

da lugar a edema endoneural y subperineural. Por el intercambio metabólico

inadecuado debido a ese fallo de la barrera se producen fibrosis y engrosamiento

perineural,desmielinizaciónydegeneraciónWalleriana.Rydevik,en1981,describióuna

seriedeetapasenlapatogénesisdelacompresiónnerviosa:conpresionessuperioresa

20mmHgsealteraelflujodelasvénulas,porencimade30mmHgeltransporteaxonal,

ymásde50mmHgafectaalamielina.39

1.2.5.DIAGNÓSTICO

Dado que la radiculopatía secundaria a hernia discal lumbar constituye un

importante porcentaje de las las lumbociatalgias, en la entrevista clínica serán

necesarios una anamnesis y examen físico orientados a descartar esta etiología. En

cuantoalasmodalidadesdetratamiento,antelaausenciadeestándaresterapéuticos

establecidos, se perseguirá el bienestar del paciente, muchas veces de forma

individualizada,más que lamodificación real de la historia natural de la hernia. La

evaluaciónclínicaypsicológicajuntoconlaRMylaTCsolosoncapacesdeidentificarel

15%delorigendeldolor.Noobstante,lanoexistenciadeunacorrelaciónanatómica

clara en los estudios de imagen, no significa que el dolor no exista o no tenga una

causa.40,41Elobjetivoprincipalesdeterminarelorigendelcuadro:42,43

1.Dolorradicular:elcomponentedeciatalgiaesmayorqueeldelumbalgia,se

irradiageneralmentepordebajode la rodilla,hay insensibilidadoparestesias con la

misma distribución que el dolor, así como signos de irritación radicular (Lasègue) y

cambiosmotores,sensorialesoenlosreflejos,limitadosalterritoriodeunnervio.


21

2. Dolor sospechoso de enfermedad sistémica: incluye enfermedades como

tumor o infección vertebral, enfermedades inflamatorias, osteoporosis, fracturas y

aneurismadeaorta.

3. Dolor común o lumbalgia inespecífica, no hay señales de alarma. Sus

características son: paciente de 20-50 años, dolor en región lumbosacra, nalgas y

muslos,decaracterísticasmecánicasvariandoconlaactividadyeneltiempo.

Elretomásimportanteeneldiagnósticodela lumbociatalgiaesdiferenciaral

90%deellas,cuyoorigenestáenprocesosmusculoesqueléticosbenignos,inespecíficos,

del otro 10%, debido a enfermedades específicas que pueden precisar un rápido

tratamiento.Paraellopuedenresultarútileslasseñalesdealarmaobanderasrojas,que

nosayudanadescartarlosprocesosdemayorgravedad,ysonlassiguientes:42

•Deenfermedadsistémica:dolorqueapareceporprimeravezenmenores

de 20 años o mayores de 50 años, dolor no influido por posturas, movimientos y

esfuerzos, dolor exclusivamente dorsal, déficit neurológico difuso, imposibilidad

persistentedeflexionarenla5ªvértebra,deformidadestructuraldeapariciónreciente,

mal estadogeneral, pérdidadepeso, fiebre, antecedentesde traumatismo reciente,

cáncer,administracióndecorticoides(osteoporosis)odefármacosporvíaparenteral,

inmunodepresiónoSIDA.

•Dederivaciónacirugía:

o Derivación inmediata y urgente: paresia relevante, progresiva o

bilateral, pérdida de control de esfínteres de origen neurológico,

anestesiaensillademontar(posiblesíndromedecoladecaballo).

o Derivaciónparavaloraciónquirúrgica:dolorirradiado,nolumbar.

ü Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicación

durante6semanasomásdetodoslostratamientosnoquirúrgicos

recomendados(posibleherniadiscalconcriteriosquirúrgicos).

ü Queaparecesoloenladeambulaciónylalimita,requiereflexión

o sedestación para desaparecer, persiste a los 6meses omás de


22

tratamientoconservadoryseacompañadepruebasde imagende

estenosis de espinal (posible estenosis espinal sintomática con

criteriosquirúrgicos).

1.2.6.ANAMNESIS

Laanamnesisdelpacienteconlumbociatalgiacrónicadebeincluirademásdela

edad,losantecedentespersonalesyfamiliares,asícomolahistorialaboralysocial.

Entrelosantecedentes,losdatosdetumores,infecciones,adicciónadrogaspor

vía parenteral, inmunosupresión o manipulaciones instrumentales, pueden ser

determinantesenlaidentificacióndeposiblescausasgravesdelumbalgiairradiada,así

como los antecedentes personales o familiares de enfermedades reumáticas.44 La

historia laboral y social habitual será de utilidad en la identificación de factores

predisponentesparalacronicidaddelproceso.

Respectoaldolor,sedebeinterrogarsobreepisodiosprevios,síntomasdealerta

(fiebre,perdidapeso,neoplasias,metástasis),tiempodeevolución,localizaciónytipo

de dolor, dermatomas afectos, y valorar la existencia de alteraciones sensitivas y

motoras, así comootros síntomasasociadosaafecciones renales, ginecológicas, etc,

Tambiénhayquepreguntarporfactoresdealiviooempeoramiento.Existenunaserie

dedescriptoresclínicosparaprecisareltipodedolor:a)síntomasespontáneos:dolor

urente y quemante, descargas paroxísticas, parestesias, disestesias. b) síntomas

evocados:hiperalgesia,alodinia,hipoestesia,hiperpatía.

Lossignosysíntomasqueorientanhaciaeldolorneuropáticoson:

• Laintensidaddeldolornosiempreguardarelaciónconeldañonervioso.

• En ocasiones el dolor no se circunscribe a la zona lesionada y,

habitualmente,seextiendeaotrasáreasnerviosas.

• La lesión nerviosa a menudo degenera en dolor crónico, incluso en

ausenciadeestímulosnociceptivosposteriores.

• El dolor empeora durante la noche, con los cambios térmicos y las

situacionesdeestrés.


23

1.2.7.EXPLORACIÓNFÍSICA

• Inspección y palpación: con el paciente desvestido y de pie, se analizan la

alineaciónycurvasdelacolumna,posiblesasimetríasmusculares,posturasantiálgicas,

deformidades vertebrales, alteraciones de la marcha. Se deben palpar apófisis

espinosas,determinarcontracturasmuscularesypuntosdolorososogatillo(síndromes

miofasciales).Laexistenciadecrepitaciónpuedesersugestivadefracturas.

• Movilidad:Sedebedeterminarelrangodemovimiento,buscandolimitacióno

dolorduranteelmismo.Dolordurantelaflexiónyrotacióndelacolumnapuedereflejar

alteracionesdelasfacetasarticulares.

ü LaflexiónanteriorseevalúamediantelaPruebadeSchober(fig.8),que

midelaflexibilidadlumbarenelplanosagital;sepintaunamarcaenlauniónlumbosacra

yotra situada10cmen laverticalhaciaarriba,y sepidealpacienteque flexioneel

troncoysevuelveamedirladistanciaentrelasmarcas.Lonormalesqueladistancia

hayaaumentadomásde4cm;menosde2cmindicalimitacióndefinitiva.

Figura8:PruebadeSchober

ü LaflexiónlateralsedeterminamediantelaPruebadelacuerdadelarco

deForestier(fig.9),queconsisteenseinstaalpacienteenbipedestación,alateralizarse

palpando lamusculatura;encondicionesdenormalidaddeberelajarseenelcostado

cóncavo.Espositivasinodesaparecelacontracturadelladoflexionado.


24

Figura9:PruebadelacuerdadelarcodeForestier.

ü Asimismo,hayqueexplorarotrasarticulacionespróximas.Lamaniobra

de Fabere (fig.10), por ejemplo, diferencia problemas de columna lumbar, cadera y

sacroilíacas:endecúbitosupinosefijalapelvisconunamanoyconlaotraserealiza

rotaciónexternadelacaderacontralateral,flexionandolarodilla.Puedeproducirdolor

enlacaderaflexionadaoenlaarticulaciónsacroiliacacontralateral.

Figura10:ManiobradeFabere.

a. EXPLORACIÓNNEUROLÓGICA

La exploración neurológica debe incluir la valoración de los reflejos

osteotendinosos (ROT)yde lasensibilidadsuperficial.Lasmaniobrasradicularesmás

utilizadassonlassiguientes:


25

• Maniobra de Valsalva: en sedestación, el paciente tose, aumentando la presión

intraabdominal, de manera que aumenta la presión del líquido cefalorraquídeo,

produciendodolorradicular.

•ManiobradeLasègue(fig.11):conelpacienteendecúbitosupinoseelevalapiernaen

extensión.Seconsiderapositivasiaparecedolorirradiadopordebajodelarodilla,de

distribuciónciática,entre30y70gradosdeelevaciónyvaaumentandoconella.Esun

signodeirritaciónderaíznerviosa.

Figuras11y12:ManiobradeLasègue(a)yLasègueinvertida(b).

Cuando al realizar estamaniobra en la pierna contralateral se produce dolor

radicular en la pierna afectada, se denomina maniobra de Lasègue contralateral o

cruzada,yseñalaunaimportanteafectaciónradicular,conaltafiabilidad.Haytambién

una maniobra de Lasègue invertida (fig.12), en la que se extiende la pierna con el

pacienteendecúbitoprono.Espositivasiprovocadolorenlapiernapordebajodela

rodillayseñalaunimportantecomprimidoradicularenlaraízL4osuperiores(Signode

Leri).Sieldolorseproduceporencimadelos70ºenlacaraposteriordelmusloytercio

superiordelapierna,essignodedistensióndelosisquiotibiales,porfaltadeflexibilidad.

Pordebajodelos10ºlaraíznerviosanosufreprácticamentemovilización.Laprueba

positivatieneunaaltasensibilidad(91%)perounamodestaespecificidad(26%)parael

diagnósticodeherniadiscal.45Losfalsospositivosaumentanconlaedad.


26

•ManiobradeBragard(fig.13):realizadalamaniobradeLasègue,retrocedemosunos

5ºenelpuntoenqueéstaespositivahastaquedejadeaparecerdolor,yrealizamos

dorsiflexióndelpie.Lareproduccióndeldolorirradiadoconfirmasuorigenradicular.

Figura13:ManiobradeBragard.

•ManiobradeGoldthwait (fig.14): Conel pacienteendecúbito supino, se cogeuna

piernaporeltalónysecolocaunamanoenlazonalumbarparacontrolarlabáscula

pélvica.Seeleva lapiernaenextensión:siaparecedolorno irradiadotras labáscula

pélvica, se considera positiva, reflejo de un proceso lumbosacro degenerativo o

inflamatorio.SiaparecedolorirradiadoseconsideraunavariantedelsignodeLasègue.43

Figura14:ManiobradeGoldthwait.


27

b. EXPLORACIÓNSENSITIVA

En cada caso, la exploración sensitiva debe realizarse con diferentes

herramientasquepermitandiscriminareltipodefibraafectadadeldermatomaafecto.

Alteraciones de la percepción con rodillo frío indican alteración de termoceptores,

inervadosporfibrasfinasAδyamielínicasC.Laalteracióndelapercepciónsensitivacon

pincel indicaafectaciónde lapropiocepciónporpatologíade losmecanorreceptores,

inervados por fibras finas Aγ, Aδ y amielínicas C. La afectación sensitiva con los

filamentosdeVonFreydediferentescalibresindicaalteracióndelasfibrasaferentes

paraeltactoylapresión,quesonfibrasgruesasAß.Todosellospuedendesencadenar

alodiniauotrasformasdenocicepción,estímulosvehiculizadosnuevamenteporfibras

AδyC.

c. PATRONESSEMIOLÓGICOS

Acorde a la positividad de las pruebas descritas, se definen unos patrones

semiológicosdeafectaciónradicular,esdecir,ladeterminacióndelaraízafectadasegún

la clínica en el territorio sensitivo correspondiente. No obstante, debe señalarse la

existenciadeunaciertavariabilidadinterindicidualenlosdermatomas.

• EnelcasodeafectacióndelaraízL4,ocasionadebilidaddelcuádriceps,

dificultadparasubirescaleras(flexióndelacadera),hipoestesiaenpartemedialdela

pantorrillahastamaléolointerno,reflejorotulianoausenteodisminuido.

• CuandoseafectalaraízL5,secomprometenelmúsculotibialanteriory

elextensordelprimerdedo,porloqueexistirádebilidadparalaflexióndelpieydel

primer dedo (equivalente a caminar de talones), incapacidad para mantenerse de

talones,hipostesiaencaraanterolateralde lapiernaydorsodelpiehastaelprimer

dedo.

• La afectación de la raíz S1 ocasiona compromiso del sóleo y los

gastrocnemios,hallandodebilidadenlosgemelos,incapacidadparaflexiónplantardel

pie(equivalenteamantenersedepuntillas),hipoestesiaencaralateraldelpieydedos,

reflejoaquíleodisminuidooabolido(Fig.15).


28

Figura15:Dermatomassensitivosdelaextremidadinferior.

d. ESCALASDIAGNÓSTICASDEDOLORNEUROPÁTICO

• DN4: Comprende 10 preguntas, de las cuales 7 están referidas a síntomas y 3 a

exploración.Presentasensibilidaddel87%yespecificidaddel84%.Seconsideraqueel

paciente tienedolorneuropáticocuandocontestade formapositivaa4preguntaso

más.46,47

•EscalaLanss:Sebasaenelanálisisdeladescripcióndeldolor,juntoalaexploración

deladisfunciónsensorial.Hay7preguntaspuntuables.Seestimaqueelpacientesufre

dolor neuropático cuando tiene una puntuación de 12 o más. La sensibilidad y la

especificidaddelaescalaoscilanentreel80yel90%.48,49

• Screening Tool Pain Detect (específico para lumbociatalgia): Cuestionario fácil y

prácticoquedeterminalaprevalenciadeldolorneuropáticoenpacientesconlumbalgia.


29

1.2.8.PRUEBASCOMPLEMENTARIAS

a.PRUEBASDELABORATORIO

Lasúnicaspruebasrecomendadasson lavelocidaddesedimentaciónglobular

(VSG),laproteínaCreactiva(PCR)ylacifradeleucocitos,útilesparadetectarpacientes

conunprocesoinfecciosocomoosteomielitis(sensibilidadesdel76-95%,82-98%y35-

61%,respectivamente)50,51omaligno(VSGsuperiora20mm/htienesensibilidadde78%

yespecificidadde67%).44,52Estaspruebasdebensolicitarseenpacientesconlumbalgia

irradiadasindiagnósticoetiológicoquenohamejoradoen4semanas.

b.PRUEBASDEIMAGEN

El diagnóstico puede estar confundido por la alta incidencia de alteraciones

degenerativasradiográficasenpacientesasintomáticos.Enradiografíassimples(RX),el

79% de los pacientes entre 50 y 65 años presentan imágenes de estrechamientos,

esclerosisuosteofitosisy,enRM,el14%depacientespacientesmenosde40añosyel

28%demásde40añostienenalteracionessignificativas,comoestenosisyprotusiones

discales.34

La línea actual de actuación es similar a la política diagnóstica de las guías

publicadas por laAgency forHealth Care Policy andResearch en 1994. Para adultos

menoresde50añossinsignosnisíntomasdeenfermedadsistémica,esadecuadauna

terapia sintomática sin solicitar prueba de imagen.41 Para pacientes con edades

superioresa50años,oaquellosconhallazgosenfermedadsistémica,laRXypruebasde

laboratorio simples descartan casi por completo la existencia de enfermedades

sistémicas subyacentes. Laspruebasde imagenavanzadasdeben reservarsepara los

pacientes en los que se plantea la cirugía o en pacientes con una alta sospecha

enfermedadsistémicaoconsíntomasdealarma.42


30

b.1.Radiografíasimple(RX)

Lamayoríadelospacientescondolorlumbarirradiadodemenosde4semanas

deevoluciónnorequierelarealizacióndepruebasdeimagen;43únicamentehabríaque

solicitarunaRXlumbarenlospacientesconseñalesdealarma,lumbociatalgiasagudas

defrecuenterepetición,primeraconsultaenpacienteconlumbociatalgiacrónica,oque

refierecambiosenelpatróndeldolor.

NohayevidenciadequeunaRXrutinariaenpacientesconlumbalgiairradiada

inespecíficaestéasociadaaunamejoraenlosresultadosfrenteasuutilizaciónselectiva,

dada su baja especificidad.41 En líneas generales, la RX no pueden visualizar

directamentediscos,herniasniraícesnerviosas.Además,hayqueevitarlaexposición

innecesariaalasradiacionesionizantes.Muchasvecesseargumentaqueseprescriben

RXdecolumnaparatranquilizaralpaciente,peronohayevidenciaquelorespalde.En

un ensayo clínico controlado se ha demostrado que no mejora el resultado del

tratamiento,peroquesupone,encambio,unaumentodelacargadetrabajoparael

médico.53EstáindicadorealizarunaRXlumbarcuandonohaymejoríaclínicapasadas4-

6 semanas. Habitualmente, es suficiente con una proyección anteroposterior y una

lateral.

b.2Tomografíacomputarizada(TC)

Estáespecialmente indicadaparadescartaro confirmar todo tipode lesiones

óseasdudosasenlaradiologíasimpleolesionescomplejas,asícomoenlaplanificación

deinterveciónquirúrgica.EssuperioralaRMparaladeteccióndealteracionesóseasy

calcificaciones.41 Se debe tener en cuenta que emite radiaciones ionizantes. La

sensibilidadyespecificidadparadetectarestenosisdecanalessimilara lade laRM,

comodemostróelestudiodeThomburyetal.54

b.3.Resonanciamagnética(RM)

La RM presenta ventajas sobre la TC:mejor visualización de tejidos blandos,

médula y contenidos del canal medular y ausencia de radiaciones ionizantes. Se

recomienda laRMencasodequeexistasospechadediscitis (sensibilidaddel96%y

especificidaddel92%)ocáncer(sensibilidaddel93%yespecificidaddel97%);también


31

en pacientes con síntomas persistentes debido a una radiculopatía que no ha

respondidoatratamientoconservadoroquesoncandidatosacirugíaoa infiltración

epiduraldeesteroides.43LoshallazgosdeRMdebencorrelacionarsecuidadosamente

conloshallazgosclínicosdelpaciente,yaqueaparecenalteracionesdiscaleshastaenel

38% de los sujetos asintomáticos, y aumentan con la edad.55,56 Sin embargo, la

sensibilidadyespecificidadparadetectarherniasdiscalesesligeramentesuperiorala

TC.41

b.4.Otraspruebasdeimagen

La gammagrafía y el SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

puedenserútilesparadistinguirlaslesionesbenignasdelasmalignasenpacientescon

cáncer,paraevaluar casosen losque se sospechaosteomaosteoideo fracturaspor

sobrecarga secundarias a osteoporosis o alteraciones hormonales, o cuando se

sospechapseudoartrosistrasartrodesisvertebral.56,57

c.ESTUDIOSNEUROFISIOLÓGICOS

Elobjetivodelosestudiosneurofisiológicosconsisteenconfirmarylocalizarla

raíz lesionada, evaluar su integridad o estado funcional y excluir otras posibilidades

diagnósticas(plexopatías,neuropatías).Losestudiosneurofisiológicosestánindicados

siemprequesusresultadosimpliquencambiosenlaactitudterapéuticadelpaciente.42

•Electromiografía(EMG):eselqueaportamayorrendimientodiagnóstico.Sesolicita

cuandoexistendudassobrelaafectaciónradicular,paradeterminarlasraícesafectadas,

enpacientesconradiculopatíacandidatosacirugíayquetienenunapobrecorrelación

entresussíntomasradicularesylaspruebasdeimagen,yenpacientesconafectación

multinivel.Facilitadatossobrelocalización,gravedadyestadoevolutivo.Sóloexamina

elcomponentemotor(raízanterior)ycuandolaaxonotmesistieneciertagravedad.

• Estudios de conducción nerviosa, motora o sensitiva: ayudan escasamente al

diagnósticodeunaradiculopatía,perosonimportantesparaeldiagnósticodiferencial

conotrosprocesosneurógenos.

• Potenciales evocados somatosensoriales (PESS): evalúan la vía somatosensorial y

permitenunadeteccióntempranadelaenfermedad.Nohayevidenciadequeañadan


32

un valor significativo al diagnóstico de radiculopatía,5 pero puede resultar útil

localizandolesionestratablesquirúrgicamenteenpacienteconestenosisdecanal.Los

estudios neurofisiológicos están indicados siempre que sus resultados impliquen

cambios en la actitud terapéutica del paciente (o se recomiendan, por tanto, en los

pacientesconlumbalgiainespecífica).43LamayorutilidaddelaEMGesenlospacientes

con radiculopatía candidatos a cirugía y que tienen una pobre correlación entre sus

síntomas radiculares y los resultados de las pruebas de imagen, y en pacientes con

afectaciónmultinivelevidenteenlaspruebasdeimagen.42

1.2.9.TRATAMIENTO

Elabordajeterapéuticodesdelaperspectivabiopsicosocialesfundamental,ya

quelaexperienciadeldolorresultadelainteraccióneinfluenciadeunaampliaunión

de factores: fisiológicos, genéticos, cognitivos, afectivos, conductuales, laborales,

culturales. Este enfoque tendrá implicaciones importantes en el tratamiento de los

pacientesconlumbociatalgiacrónica.58,59

Losobjetivos terapéuticos, tantoa corto comoa largoplazo, sonel aliviodel

dolor, tanto en reposo como durante el ejercicio; proporcionar unmayor descanso

nocturno; mejorar el estado emocional y la incorporación funcional y laboral si es

posible.60

Enconclusión,lamayoríadelospacientesconlumbalgiairradiadasebenefician

deuna terapia individualizadaymultimodal,quepretendeactuar sobreeldolory la

función.59

a. TRATAMIENTOCOGNITIVOCONDUCTUAL

En la fase aguda del dolor, se producen reacciones emocionales con valor

adaptativo: miedo, ansiedad, preocupación. Cuando la percepción nociceptiva se

prolongaeneltiempo,seproducencambiospsicosociales;enestafasedecronificación

suelenexacerbarselosproblemasfisiológicosypsicológicos.Lasreaccionesemocionales

inicialesempiezanaformarparteimportantedelproblema,pasandoaserparteactiva


33

delproblema,yeldolorytodoloqueconllevaseconvierteenunafuentedeestrés.En

lafasefinal,crónica,lainteracciónentretodosesosprocesossevuelvemáscompleja,

elpacienteempiezaahacerdeldolorunaformadevidaadoptandounroldeenfermo,

adoptando conductas como evitación del trabajo, aislamiento social, preocupación

exclusivaporsudolor,etc.,desarrollandouncomportamientoenfermoanormalque

contribuyeaperpetuarelcuadrodoloroso.

Hayqueevaluarconvenientementelosfactorespsicosocialesylasalteraciones

emocionales, las banderas amarillas (obesidad, bajo nivel socioeconómico, estrés,

conducta depresiva, insatisfacción laboral, angustia, ansiedad, disfunción cognitiva,

trabajos monótonos, actividades que incluyan levantamiento de objetos o cargas o

flexiónde lacolumnahaciaadelante, repetitivas,queobliguenalpacienteaadoptar

posturasestáticasoconvibración),yaquesonmejorespredictoresdelaevoluciónde

lalumbociatalgiaqueloshallazgosenlaexploraciónclínicaolaintensidadoduración

del dolor.61 La evaluaciónde los factorespsicosociales identifica a los pacientesque

pueden tender a la cronicidad y permite plantear intervenciones encaminadas a

evitarla.59-63

Además,unacomunicaciónmédico-pacientedecalidadescrucialparaentender

demaneraconjuntaelimpactoquetieneeldolorenlavidadelpacientey,apartirde

ahí, llegar a su abordaje adecuado.5 El enfoque efectivo del dolor dependerá del

compromiso,tantodelmédicocomodelpaciente,conunplandetratamientorealista.

Es fundamental fomentar la confianza y el respeto entre ambos, evitando falsas

solucioneseneldiagnósticoyenelenfoqueterapéutico.Ladisposicióndelpacientea

adoptarunpapelactivoenelcontroldeldoloryunaactitudpositivafrenteaélesmuy

importanteparaeléxitodeltratamiento.59Sonactitudesterapéuticasbeneficiosas:

• Fisioterapia activa y entrenamiento físico: masajes, crioterapia, termoterapia.

Ayudanalospacientesasuperarlapérdidafuncionalydemovilidad,incrementandola

fuerzaylaresistenciaymejorandoelrendimientofísico.Elejercicioestáindicadoenla

lumbociatalgia crónica siempre que no sea en las 2-6 semanas de un periodo de

exacerbaciónsintomática.42Sehademostradoelefectopositivodelafisioterapiayla


34

rehabilitación.64Sinembargo,noexistediferenciaentrelarecomendacióndereposoen

camacuandosecomparaconlarecomendacióndepermaneceractivo.

•Estimulaciónperiférica:TENS(TranscutaneousElectricalNerveStimulation),mediante

laqueseestimulanaplicandounasuavecorrienteeléctricalasfibrasnerviosasdelapiel

implicadasenel dolor, la inflamación y la contracturamuscular, activandoneuronas

medularesqueliberanencefalinas,queinhibeneldolor.

•Terapiapsicológica:relajación,hipnosis, intervencionescognitivo-conductuales.Los

objetivosdelapsicoterapiasonproporcionarapoyo,facilitarinformacióny,también,el

desarrollo de mecanismos de afrontamiento en el enfermo. La terapia conductual

cognitivaeselabordajepsicológicomásutilizadoeneltratamientodeldoloryseadapta

alasnecesidadesindividualesdelpaciente.Hademostradoserparticularmenteefectiva

paraayudaralospacientesareducirlaintensidaddeldolor.42Implicalamodificación

depensamientosyelaumentodelniveldeactividadyelfuncionamientoproductivo.

Incorporatrescomponentes:laeducacióndelpaciente,laformacióndehabilidadesde

comportamientoyelentrenamientocognitivoydehabilidades.65-66Algunasdeestas

técnicas conductuales son el manejo de las contingencias, la desensibilización

sistemática,elbiofeedbackyvariosmétodosderelajación,incluyendolahipnosis.Entre

las técnicas cognitivas están la distracción, el control del pensamiento, la

reestructuración cognitiva, las auto-verbalizaciones positivas y los ejercicios de

visualización.

b. TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

Existe controversia en relación con el tratamiento conservador,67 ya que no

existeunafuerteevidenciarespectoalaeficaciadelamayoríadelostratamientos.El

métodoanalgésicofarmacológicomáslógicoyútiltieneunfinprioritarioqueestrata

deadecuarelaliviodelasintomatologíaylaanalgesiaparacadapacienteycondición.

Sinembargo,debetenerseencuentaqueamenudolalumbalgiairradiadapuedetener

varioscomponentes,queenocasionesrequierendistintostratamientos.32,68


35

b1.Anticonvulsivantesyantidepresivos

LosfármacosrecomendadoscomotratamientosdeprimeralíneaporlaIASP,

porelNeuropathicPainSpecialGroupyporlaEFNS,solosoencombinación,parael

tratamiento del dolor neuropático, son los antidepresivos tricíclicos (como

amitriptilina), losanticonvulsivantes(gabapentinaypregabalina),y losantidepresivos

de última generación (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-

norepinefrina,comoduloxetinayvenlafaxina).67,69Aunquesuusoestá justificadopor

ensayos clínicos aleatorizados, los resultados son variables y la dosis óptima está

frecuentementelimitadaporlosefectossecundarios(enelcasodelosantidepresivos

tricíclicos,elempleoestáespecialmentelimitadoenancianosycardiópatas:sequedad

deboca,estreñimiento, visiónborrosa, somnolenciaehipotensión,mientrasque los

anticonvulsivantes gabapentinoides producen mareos, somnolencia, sequedad de

boca,visiónborrosa,aumentodepesoydisfuncióneréctilenvarones).69-74

• Los fármacos antidepresivos, requieren un tratamiento prolongado, lo

que sugiere un mecanismo de acción sobre la activación de vías descendentes

medulares,asícomofenómenosdeplasticidadneuronalymolecularalargoplazo.Por

otrolado,lanoradrenalinaesunneurotransmisorimplicadoenestetipodedolor,hecho

explicadomedianteun fenómenode recaptaciónperiféricadenoradrenalinade las

fibras simpáticasquebrotanen los ganglios radiculares, así comoanivel de las vías

descendentes noradrenérgicas (hipótesismecanicistas). De esta forma, los fármacos

queinhibenlarecaptacióndenoradrenalinainfluiríanenlagénesisdelanocicepción.

Los inhibidores de la recaptación demonoaminas también actuarían indirectamente

como fármacos de citoquinas anti-proinflamatorias; y en su acción terapéutica

participaríaelsistemaopioide,enparticularlosreceptoresopioidesμyδ.72

• Los fármacos anticonvulsivantes más utilizados, inhiben la

hiperexcitabilidadneuronalporbloqueodeloscanalesdesodio,conloquebloquean

lasdescargas repetitivasdealta frecuenciaen lamembranaaxonal. Tambiénactúan

modulando los canales de calcio voltaje-dependientes, con lo que disminuyen la

liberacióndelneurotransmisorexcitatorioylasensibilizaciónespinal.Ademásactivanel

sistema noradrenérgico descendente inhibidor del dolor, acoplado a los receptores

adrenérgicosα2delamédulaespinal.Tambiénproducenunimpactoindirectosobre


36

elementosneuroinmunes,comocitocinasproinflamatorias.Estosfármacossoneficaces

contraeldolorneuropático,yaseaconunaadministraciónagudaadosisaltascomocon

laadministraciónrepetidademantenimiento.74-77

b2.Analgésicos

ü Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) e inhibidores de las

prostaglandinas: su principal efecto está relacionado con la inhibición de las

prostaglandinas.Sonlosfármacosmásconsumidosglobalmenteporlospacientesenla

prácticadiariaparatratareldolorleveomoderado.Puedenagruparsesegúnsupoder

predominantementeanalgésico(metamizol,ketorolaco,paracetamol,etc)antitérmico

o antiinflamatorio (naproxeno, indometacina, diclofenaco, ibuprofeno). La

administracióndeAINEspuedetenerunefectosignificativoeneldolorradicularagudo

comparadoconelplacebo.Suefectoestádemostradoenloscomponentesinflamatorio

ynociceptivodeldolorlumbar.Sinembargo,noexistenestudiosalargoplazosobrela

evolucióndeldolorlumbarneuropático.78,79

ü Opioides: su papel en el tratamiento del dolor neuropático ha sido

controvertidodurantemuchotiempo.

o Opioides menores: son de segunda elección, y pasan a ser de

primera línea cuando se presenta una exacerbación de este tipo de dolor. Las guías

terapéuticasmásrecientesmencionaeltramadolcomoopciónterapéuticaóptima.67El

tramadolposeeunabajaafinidadporsusreceptoresμ,conloquetieneescasosefectos

secundariosymínimadependencia.Además,inhibelarecaptacióndelasmonoaminas

implicadasenlatransmisiondeldolor(serotoninaynoradrenalina).

o Opioidesmayores:laspremisasparasuusosepodríanresumiren:

fracasodetratamientos“convencionales”previos,ausenciadepatologíaadictiva,nivel

sociocultural adecuado, etiopatogenia del dolor orgánica y no psicógena. Se debe

advertir al paciente de la posibilidad de farmacodependencia, y otros efectos

secundarios, comoalteracionescognoscitivasoelhipogonadismohipogonadotrófico.

Hay que establecer un horario estricto de administración de la dosis de fármaco y

conseguir al menos una analgesia parcial superior al 50%. Deben seguir controles

frecuentesdondeseevaluarangradodeanalgesia,estadofísicoypsíquicodelpaciente.


37

Losmásutilizadosparasuadministraciónalargoplazoson:morfinadeliberaciónlenta

osostenida,oxicodona,buprenorfinayfentanilotransdérmico,elcualhademostrado

unadisminuciónmediadeldolorradiculardel32%.59,80

ü La oxicodona tiene una acción agonista pura sobre los receptores

opioides κ, μ y δ cerebrales ymedulares. Es uno de los opioidesmás

utilizado para el tratamiento del dolor neuropático. Existen varios

ensayosclínicosquedemuestransueficaciaasociadoaanticomiciales.81

ü Tapentadol: reciente fármaco con un mecanismo farmacológico dual

(opioide agonista del receptor μ e inhibidor de la recaptación de

noradrenalina).Puedesuponerunaalternativafarmacológicaconmenor

riesgode interacciones(metabolismoporglucuronización),ytieneuna

eficaciademostradaendolorconosincomponenteneuropático(ensayos

frenteaoxicodonayoxicodona/naloxona)conunperfildetolerabilidad

favorable, dado su efecto asociado sobre las vías descendentes

inhibitorias.69,82,83

b3.Otrosfármacoscoadyuvantesü Benzodiacepinas:suutilidadclínicaseasociasuacciónansiolíticaysedante.Es

frecuente que la experiencia dolorosa se acompañe, o sea precedida, de ansiedad,

insomnio o contractura muscular. No tiene acción analgésica directa. Favorecen el

sueño,algunastienenunaacciónanticonvulsivante(clonacepam),producenansiolisis,

sedaciónyamnesia.84Actúansobrereceptoresespecíficosdelcerebroymédulaespinal,

aniveldereceptoresespecíficosdebenzodiacepinas,sobreelqueactúaelGABA,yen

canalesqueregulanlaentradadeclorohacialaneurona.Lasbenzodiacepinasactúan

facilitando la acción inhibitoria del GABA. Las benzodiacepinas pueden producir

dependencia física y psíquica, y tras el cese del tratamiento pueden aparecer un

síndromedeabstinencia.70

ü Corticoides: son potentes antiinflamatorios, aliviando el dolor al disminuir la

compresiónsobreestructurasnerviosas.Inhibenlaliberacióndeprostaglandinas,nosu

síntesiscomolosAINEs.Loscorticoideshabitualmenteempleadoseneltratamientodel

dolorsonderivadossintéticosdelcortisol,queeselprincipalglucocorticoideproducido


38

por la corteza suprarrenal. Tienenuna gran cantidad de efectos secundarios, lo que

obligaaunusolimitadoanivelsistémico.Dehecho,losestudiosmásrecientesnohan

encontrado evidencia en la administración de corticoides sistémicos, práctica que

deberíaserdefinitivamenteabandonada.85,86

ü Capsaicina:esunalcaloidenaturalderivadodelaguindilla,cuandoseaplicade

formatópicadepleccionalasustanciaP(neurotransmisorquefavorecelatransmisión

deldolor)delasterminacionesnerviosasperiféricas.Suempleoeneltratamientodel

dolorneuropáticoyosteoartrosishaevidenciadoresultadosdispares.Cuandocesa la

aplicacióndecapsaicinalosnivelesdesustanciaPsenormalizan,loquejustificaquesu

efectoanalgésicoseairreversible.Producequemazónyardorlocalquevacediendocon

las aplicaciones repetidas, no sedebe administrar sobre conjuntivas,mucosasopiel

lesionada.87Estáespecialmenteindicadoenalodinaodolorquemante.

c. TRATAMIENTO INVASIVO CONSERVADOR: INFILTRACIÓN FARMACOLÓGICA

EPIDURALRADIODIRIGIDA

Laadministracióndefármacosporvíaepiduralsehanaplicadodesde1901enel

tratamientodelalumbociatalgia.88Elprimerusoreportadodeadministraciónepidural

decorticoideseseldeRobecchiyCapraen1952,quienesinyectaronhidrocortisonaen

laprimeraraízsacra,conresultadosfavorablesdealiviodeldolor.89

La lógica de la administración de corticoides epidurales se basa en su efecto

antiinflamatorio cuando son administrados directamente en la proximidadde la raíz

nerviosa inflamada. Ello permite combatir el dolor producido por la inflamación

intraneural causado por la compresión, tracción e irritación química que produce el

discoherniadosobrelasfibrasnerviosas.90-94

Concretamente,lametilprednisolonahademostradoserefectivaennumerosos

ensayos,95,96 por sus propiedades antiinflamatorias, estabilizadora de la membrana

neural, supresora de las descargas neuronales ectópicas, y por su efecto anestésico

directamenteenfibrasCnociceptivas.97,98


39

Porotroladodebeconsiderarsequelaadministraciónepiduraldeanestésicos

localesproporcionaráunamayormejoraenelpronósticoqueloscorticoides,dadoque,

comoyasehamencionado,loscorticoidesepiduralessonmáseficacescuandoexiste

uncomponenteinflamatoriomayoritario.Elanestésicolocalactuaríacomoagentede

“lavado”,quediluiríalosmediadoresdelainflamaciónanivellocal,ademásdedisminuir

lainflamaciónmediantelainhibicióndelafagocitosis,ladisminucióndelconsumode

oxígeno, la reducción de la liberación de enzimas lisosomales de los leucocitos

polimorfonucleares y la disminución de la producción de anión superóxido.99-101

Tambiéncontribuiríaalamejoradeladisfunciónnerviosadelasraícesaestenivel.102

Latendenciaactual,ampliamenteextendida,siguesiendoladecombinarambos

gruposfarmacológicos,conelfindeobtenerunmejorresultadoentérminosdealivio

deldolorydeduracióndelefecto.103-108Sinembargo,cabeseñalar,quepesealempleo

extendidodelatécnica,existeactualmenteunagrancontroversiaentornoalusode

corticoidesparticulados,específicamenteempleadosenestetipodeintervenciones,por

laposibleaparicióndeefectossecundariosgravesanivelneurológicoysistémico.Aeste

respecto,laFDA(FoodandDrugAdministration)halanzadorecientementeunaalerta

considerada como “excesiva” por muchas sociedades del dolor, y que sitúa a los

profesionales en una posición expectante acerca del uso de estos fármacos en el

futuro.109

En cuanto a la técnica de administración, existen tres abordajes del espacio

epidural:interlaminar,transforaminalycaudal.110

ü Víainterlaminar:laevidenciadisponibleconrespectoasuadministraciónseha

estudiadoenrevisionessistemáticas.Lasconclusionessondivergentes,dependiendode

losparámetrosdeevaluación.Unarevisióndeensayosclínicosconcluyóquenoexisten

pruebassuficientesde laeficaciadeesta técnica,ysiexistenbeneficios, sonsolode

cortaduración.Otrarevisiónrecientemostrólosresultadosde11ensayosclínicosde

inyeccionesepiduralesdecorticoidesporvíainterlaminarpararadiculopatías,delosque

sólo4fueronconsideradosdealtacalidad.Lostresqueutilizaronunainyeccióndesuero

salinoenelligamentointerespinalcomointervencióndecontrol,mostraronbeneficios

positivosacortoplazo.Elensayoqueutilizóunainyeccióndesuerosalinoenelespacio

epiduralcomocontrol,nomostróningúnbeneficio.110-113


40

ü Vía transforaminal: Este abordaje es el preferido actualmente, dado que la

administración transforaminal permite una administración más precisa de los

corticoidesenlabasedelaraíznerviosainflamada.Tresensayosdealtacalidad,que

evaluaban el abordaje transforaminal, dieron lugar a resultadosmixtos: unomostró

beneficios a largoplazoenunaño,otromostróbeneficiosmixtos a cortoplazo y el

último nomostró beneficio.114-116 En un estudio comparativo en el que se valoró la

eficaciadelaadministracióndecorticoidesepiduralesporvíacaudal,transforaminale

interlaminarenpacientescondolorradicularcomoresultadodeunaherniadiscal,el

abordajetransforaminaltuvolosmejoresresultados.117

ü Vía caudal: se han llevado a cabo varios ensayos clínicos controlados, pero

ninguno era de alta calidad. Los resultados son variados y no se pueden obtener

conclusiones definitivas.95,118,119. Se considera muy útil en otras patologías, como el

síndromedeespaldafallida,queexcedeneltemaaquíexpuesto.

Debe señalarse que las técnicas de radioscopia han permitido una mayor

selectividadalahoradeintroducirlosfármacos,loquelashaconvertidotambiénen

unaútilherramientadiagnóstica.120,121

Dentrodelascomplicaciones,hayquedestacarqueestosprocedimientosson

sencillos y muy seguros, con una tasa de complicaciones bajas (en torno al 5%) y,

mayoritariamente,resolubles.Losmásfrecuentesaconsiderar,conindependenciade

losdelosfármacosutilizadosyenespecialloscorticoides,seríanlacefaleapospunción

dural y los síndromes de irritación radicular transitorios. Las complicaciones más

importantes, aunque muy poco frecuentes, serían las meningitis asépticas, la

aracnoiditis, el síndrome de cola de caballo, los abscesos epidurales, las meningitis

bacterianasyloshematomasepidurales.122

A pesar de las variadas modalidades de intervención disponibles, seguimos

asistiendoaunaumentodelalumbociatalgiacrónica,asícomoaladiscapacidadyel

impacto económico consecuentes. Por ello, en los últimos años se han realizado

numerosas revisiones sistemáticas para evaluar la eficacia de la infiltración

farmacológicaepiduralradiodirigidaeneltratamientodeestaentidad.123Laspruebas

disponiblesencuantoasueficaciapermitenrecomendarsuaplicaciónenlumbalgias

con radiculopatía asociada, pero no así en otras causas de dolor lumbar irradiado


41

crónico. Cabe señalar que el éxito de las modalidades terapéuticas refleja sólo la

capacidaddeproporcionarbienestaralpacientemientrastranscurresuhistorianatural,

másquemodificarrealmentesucurso.Aesterespecto,debeconsiderarseelpronóstico

favorable de la hernia discal lumbar, ya que hasta un 90%de los pacientes refieren

mejoríacontratamientoconservador.

Eltratamientomedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralenloscasosqueno

presentanmejoríatrasmásdeseissemanasdeterapiasnoinvasivas,eseficazenhasta

el50%delospacientes,connivel1adeevidenciacientífica.123Buttermanestablecióque

laadministracióndecorticoideporvíaepiduralesunaalternativadebajoriesgofrente

alaintervenciónquirúrgicaeneltratamientodelaherniadiscallumbar.124Abdietal.

realizaronunarevisiónsistemáticade52ensayosclínicos,evidenciandolaeficaciade

lasinyeccionesepiduralesenelmanejoterapéuticodelaslumbociatalgiascrónicas,y

determinaronlamejoradeldoloralargoplazoconnivel2deevidencia,sindiferencia

significativaentrelosabordajescaudal,interlaminar,otransforaminal.122Noobstante,

otrosestudiosrandomizadoscomparativosnohanllegadoademostrarunefectoclínico

significativo de la técnica epidural amedio y largo plazo.125 La principal cuestión en

cuantoa laeficaciaes lapersistenciade la clínica. La reducciónde los síntomasy la

disfunciónasociadaalaherniacióndeldiscoparecesermásefectivaalargoplazoconla

discectomíaquirúrgica.124

Lasdiscrepanciasentreestosestudiospuededebersealatendenciaabasarlos

criteriosdeinclusióndepacientesenhallazgossubjetivos,ynoenpruebasdeimagen

concordantesconsignosysíntomasclínicos.Tambiénpuedehabersesgosencuantoal

tiempodeadministracióndelosfármacosporvíaepidural,oloqueeslomismo,una

ausencia de “sincronización” entre las diversas investigaciones. Este concepto sería

relevanteparalosresultados,encuantoaquepuedenaparecerescasosefectosenlas

primerassemanastraslainfiltraciónepidural,bienporfaltadeeficaciafarmacológica,

precisandomás tiempopara evidenciar el efecto clínico, bien por disminución en el

tamaño de la hernia discal que experimentan muchos pacientes de manera

espontánea.126-130Aesterespecto,ButtermandemostrómedianteRMunadisminución

sustancial en el tamañode la hernia en un grupo de pacientes que experimentaron

mejoríadentrodelasprimerasseissemanastraseliniciodelasintomatología.131


42

d. TRATAMIENTOQUIRÚRGICO

La única indicación absoluta y urgente de descompresión quirúrgica en la

patología discal lumbar es el síndrome de cola de caballo, esto es, una pérdida de

funcionesneurológicasaguda.132Traslacirugíapuedehaberunarecuperaciónhastaen

el50%delospacientes.

Laindicacióndecirugíaprogramadaseríalapersistenciadedolorciáticotrasmás

de6semanasdetratamientoconservador,salvoquehayaalgúnsignodealarma,con

pruebasdeimagencompatiblesconlaclínica.Además,podemosanticipareléxitodela

cirugíaenfuncióndelarespuestaatratamientosprevios.Sehademostradoquehasta

el91%delospacientesconaliviosintomáticotrasinfiltracionesepiduralespresentan

buenos resultados quirúrgicos, mientras que sólo el 60% de los pacientes que no

mostraronaliviosintomáticopreviopresentaronbuenosresultadosconlacirugía.Espor

ello queen la actualidad se abogapor el tratamiento invasivo conservador, esto es,

infiltraciónfarmacológicaepidural,previamentealprocedimientoquirúrgico.133

Sehademostradoquelareduccióndelossíntomasydisfunciónasociadaa la

herniacióndeldiscoparecemásefectivaalargoplazotrasladiscectomíaquirúrgicaque

con procedimientos mínimamente invasivos. Pitsika et al. demuestran una mejoría

significativatrasunoydosañosdelaintervenciónquirúrgica.Sinembargorecalcanla

importanciadelaselecciónestrictadelospacientescandidatosalacirugía,teniendoen

cuenta factores personales, psicosociales y laborales, etc, y planteando la indicación

quirúrgicadeformaindividualizada.134

Las principales técnicas indicadas son la discectomía abierta o la

microdiscectomía;estaúltimarepresentael“goldstandard”enlaactualidad,dadoque

obtiene unos resultados similares a los de la discectomía acortando el tiempo de

recuperación y reduciendo los costes. La discectomía abierta consiste en extraer

exclusivamenteelmaterialdiscalherniado,sinromperniextraerelhuesovertebral.Con

frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder al

material discal que se extrae en una discectomía, denominándose al procedimiento

discectomía con laminotomía. La microdiscectomía, conceptualmente, es una

discectomíarealizadaconunmicroscopio,conunaincisiónymanipulaciónquirúrgica

muypequeñay,porlotanto,unplazoderecuperaciónmuybreve.


43

UnestudioretrospectivodeBurkhardtetal.,enelquecomparanambastécnicas

anivellumbar,revelaexcelentesresultadosclínicos,inclusotrasmásde30años.135La

tasadereintervenciónesdel25%.Alrededordel15%precisaunasegundacirugíapor

hernia en el segmento adyacente. No existen diferencias significativas entre ambas

técnicasalargoplazoenlosresultadosclínicos,tasasderecurrenciasysatisfacciónde

lospacientes.136

La discectomía lumbar endoscópica, variante de las técnicas mínimamente

invasivas, debería evitarse cuando el compromiso del canal es superior al 50% y en

herniasquehanmigrado,porriesgodefracasodelatécnica.


44

1.3.TESTCUANTITATIVOSENSORIAL(QUANTITATIVESENSORYTESTING,QST)

1.3.1.INTRODUCCIÓN

ElTestCuantitativoSensorial(QST)esunapruebapsicofísicanoinvasivaquese

empleapara laevaluaciónycuantificaciónde lafunciónnerviosasomatosensorialen

pacientesconsíntomasdeafectaciónneurológica.Laaplicacióndeestímulosespecíficos

calibradosprovocaunarespuestaendichosistema,lacualesprocesadaycomparada

con unos estándares de referencia. Los estímulos utilizados en QST pueden ser

temperatura, tacto, presión, vibración y dolor. Dependiendo del tipo de estímulo

aplicado, se puede evaluar la disfunción de diferentes grupos de fibras.137 Esta

herramientapermiteestudiarlasanomalíassomatosensorialescongrandetalleymás

fiabilidadyprecisiónqueotrosexámenesclínicos,porloquelainformaciónrevelada

aportaunamayorprecisiónalaevaluaciónneurológicahabitual.(Fig.16)

Figura16:EquipoQST.


45

a. ORIGENDELQST

Puede decirse que el padre de los exámenes cuantitativos sensoriales es Ulf

Lindblom.Centrósuinvestigaciónenlafisiologíadelossistemassensorialescentraly

periférico. En su primer proyecto estudió los potenciales en el asta dorsal tras la

estimulacióndelasfibrascutáneasA,yposteriormentesecentróenlaexcitabilidady

organizaciónfuncionaldelaunidadperiféricatáctil.138Además,desarrollóunatécnica

para estimular progresivamente las aferencias periféricas. Más tarde se aplicó sus

conocimientosenpacientesneurológicosyjuntoconcolaboradoresdesarrollóyaplicó

métodosdeestimulaciónsensorialgradualenelexamendesujetosconalteraciones

sensoriales,particularmenteenpacientescondolor.Deestaformasentólasbasespara

elempleodelQSTenelexamennosólodepacientesneurológicos,sinodelamayoría

de los individuosestudiadosen lasUnidadesdedolor. La laborde Lindblomha sido

fundamentalparaelestudiomásprecisodelasfuncionesdelasvíassomatosensoriales

ysupapelenlagénesisdeldolor.139,140Elempleodeestetesthaidocreciendoenlas

últimasdosdécadas,principalmenteaniveldeinvestigación,eincrementandosupapel

enlaprácticaclínica.EnelmomentoactuallaexploraciónQSTdesarrolladadeacuerdo

a los estándares establecidos por la DFNS alemana es una línea de investigación

prometedoraendolorneuropático.141

b. VENTAJASDELQST

La ventaja principal del QST es su capacidad de detectar la existencia de

alteraciones en fibras de pequeño calibre. Es frecuentemente comparado con los

estudioselectrofisiológicos(electromiografía, losestudiosdeconducción,potenciales

evocados) pero existen diferencias importantes entre ellos (Tabla II). Los estudios

electrofisiológicosestudiansololasfibrasmotorasysensitivasgruesas,sinnecesidadde

participación activa del paciente. Los estímulos no están calibrados, no se utilizan

algoritmos específicos, y las instrucciones para los pacientes no están

estandarizadas.142,143ElQST,porelcontrario,determinalaalteracióndetodoelsistema

sensorial,incluyendolasfibrasfinasAδyamielínicasC,principalestransmisorasdela

termocepciónynocicepción,yaqueconstituyencasiel70%delasfibrasdelSNP.Eneste

examenpsicofísico,similaralaspruebasdeagudezavisualyauditiva,elestímuloestá


46

controladoporelevaluador,ylarespuestadependedelaparticipaciónactivadelsujeto.

Losestímulosseaplicansiguiendoalgoritmosespecíficos,ylarespuestadelsujetose

emitesegúnunasinstruccionesestandarizadas.141,144-148

Además,adiferenciadelosestudioselectrofisiológicos,quesolamentemidenla

pérdida de función,149 el QST permite determinar la pérdida y ganancia de función,

pudiéndoseutilizarparacuantificarycontrolarlaexistenciaygravedaddefenómenos

sensoriales negativos (pérdida de la función, es decir, hipoestesia e hipoalgesia) y

fenómenossensorialespositivos(gananciadefunción,esdecir,alodiniaehiperalgesia).

Ello puede contribuir a caracterizar numerosas entidades que cursan con dolor

neuropático.

TablaII:DiferenciasysimilitudesentreQSTytécnicaselectrofisiológicasconvencionales.Modificadode

Backonjaetal.24

Características

Técnicaselectrofisiológicas:estudiosde

conducciónnerviosaypotencialessomatosensorialesevocados

QST

Tipodeinformaciónobtenida

ü Estatusfuncionaldelasfibrasgruesasmielinizadas (Aß) del sistema sensorial entérminosde conducción, velocidad y tamañode la amplitud, reflejando el estado de lamielinaylapérdidadefibras.

ü Localizacióna lo largodelneuroaxis.Longitud total para potenciales evocados ySNPparaestudiosdeconducción.

ü No capacidad para valorarfenómenospositivos

ü No valora fibras pequeñas ni tractoespinotalámico

ü Estatusfuncionaldelsistemasensorialdefibrapequeña(Aδ,C)ygruesa(Ab)

ü No capacidad de determinar lalocalizaciónespecíficacuandoel testse realizaenunúnicoterritorio

ü Diferenciación entre pérdidassensitivas (déficits, fenómenos sensitivosnegativos) y ganancias sensitivas (hiperalgesia,fenómenospositivos)

Participacióndelsujetoenlaprueba

• Norequiererespuestasdelsujeto• Norequierecooperaciónactiva

• Requiere una respuesta por parte del sujeto(semejante a test psicofísicos de visión oaudición, como los de agudeza visual o deaudición,respectivamente)• Influencia clara de la atención, fatiga,motivación, mejoría cognitiva y simulación deenfermedad que puede requerir una pequeñavaloración antes del test y el empleo deestímulosnulos.

Necesidaddeentrenamiento

Entrenamiento requerido para losinvestigadores,noparalossujetos

El entrenamientopara los investigadores yparasujetosenesencialantesdeltest

Datosnormativos Normativa publicada y disponible para lamayoríadeloslaboratoriosdeelectrofisiología

Normativapublicadaparadeterminadasáreasdelcuerpo(pie,mano,cara)ensujetosentre18y65añosypordebajode18años.Pocoslaboratorioshan establecido sus propias normas para losestudiosdeinvestigación.


47

La rentabilidad clínica del QST es, por lo general, elevada. Lamayoría de los

estudios en los que se emplea el QST para evaluar el déficit somatosensorial o los

fenómenos relacionados con el dolor, se han realizado en pacientes con neuropatía

diabética, neuropatía de pequeñas fibra y síndromes con dolor crónico.144,145 En la

neuropatíadiabética,laespecificidadysensibilidaddelQSTtérmicohasidocomparado

con el examen clínico o los estudios de conducción nerviosa, encontrando una gran

variabilidaden lasensibilidaddependiendode laseveridadde laneuropatía (27-98%

parafríoy22-98%paracalor).144Enneuropatíadepequeñafibra,lasensibilidaddelQST

térmico,comparadoconelexamenclínicoylabiopsiacutánea,oscilaentreel36yel

100%.150Más aún, tan solo el QST y la biopsia cutánea con cuantificación de fibras

nerviosas intraepidérmicas(Intraepidermalnervefibers, IENF),permitenestablecerel

diagnóstico, junto conel examen clínico.Además, seha encontradouna correlación

inversa significativa entre la densidadde las fibras nerviosas intraepidérmicas (IENF)

observadas en la biopsia, y los umbrales al frío y al calor en la extremidad inferior

afectada.151 Lamedición de la variabilidad de los umbrales térmicos también se ha

utilizadoparaevaluarlafiabilidaddelarealizacióndelaprueba.Enunaampliarevisión

realizada porMoloney et al. evaluando la calidad de losQST, se determinó que, en

general,lafiabilidaddelosumbralesdedeteccióntérmicavariódepobreaexcelente,

mientras que la de los umbrales de percepción térmica dolorosa varió de buena a

excelente.152

En resumen, el QST puede ser útil para cuantificar la integridad del sistema

sensorial,permitiendo laexploracióndetodas las fibras involucradasen lasensación

dolorosa,independientementedecuálseasudiámetro.Permitedeterminarelorigen

del dolor (periférico o central) y los trayectos neurosensoriales del mismo, detecta

precozmenteneuropatíasperiféricascuyoresultadoesnormalconlostestsderutina,

contribuyeeneldiagnósticodeentidadescomoneuropatíadepequeñafibra,yesla

únicaexploracióncapazdeestudiarfenómenospositivoscomolaalodinia-hiperalgesia.

Todoellodeformanoinvasivaeinocuaparaelpaciente.152


48

1.3.2.INDICACIONES

ElQSTpermitecuantificarlavaloraciónsubjetivaycambiantedeldoloralolargo

de la evolución de la enfermedad de un paciente, gracias a la reproducibilidad de

estímulosestandarizados integradosdentrodeunprotocoloestrictodeexploración.

Esteexamentieneunaampliavariedaddeaplicaciones.ElGrupodeInterésEspecialen

Dolor Neuropático de la IASP (NeuPSIG) formuló, en una reunión de consenso, las

recomendacionesparalarealizacióndeQSTenclínicalaprácticaylainvestigación.

Aniveldeinvestigación,lautilidaddeQSThasidoconfirmadaparalaevaluación

y seguimiento de los déficits somatosensoriales, en particular en las neuropatías

diabética y de pequeña fibra, como ya se hamencionado; la evaluación de dolores

evocados (alodinia mecánica y térmica o hiperalgesia); y el diagnóstico de las

neuropatías sensoriales.144,152,153 Otras aplicaciones con progresiva aceptación en la

prácticaincluyenlaevaluacióndedoloresprovocadosyelestudiodelamodulacióndel

dolor condicionado. A nivel clínico práctico, se recomienda el uso de QST para la

deteccióndeneuropatíasdepequeñasygrandesfibras,lamonitorizacióndelosdéficits

somatosensoriales,yelseguimientodelosdoloresprovocados(alodiniaehiperalgesia).

(TablaIII).


49

ParámetroQST

ResultadosyhallazgosQST

EquivalenciasclínicasytaxonomíaIASP

Deteccióndeumbralesparaestímulosinocuos(mecánicos,térmicos)

Deteccióndeumbralesaumentada

Hipoestesia: sensibilidad disminuida anteestimulación,excluyendosentidosespeciales.

Ausenciadedetección Anestesia:sensibilidadausenteanteestimulación,excluyendosentidosespeciales.

Deteccióndeumbralesdisminuida

Hiperestesia: sensibilidad incrementada anteestimulación,excluyendosentidosespeciales.

Deteccióndeumbralesparaestímulosnocivos(mecánicos,térmicos)

Umbralesdolorososaumentados

Hipoalgesia:disminucióndeldoloranteestímulosnormalmentedolorosos.

Ausenciadedolor

Analgesia:ausenciadedoloranteestímulosquenormalmentepodríanprovocardolor.

Umbralesdolorososdisminuidos

Alodinia:doloranteestímulosquenormalmentenoprovocandolor.

Clasificacióndeldoloranteumbralesysupraumbralesdeestimulación(mecánicos,térmicos)

Disminucióndeldolorenrespuestaaestimulaciónsupraumbral

Hipoalgesia

Ausenciadedolorenrespuestaaestimulaciónsupraumbral

Analgesia

Incrementodedolorenrespuestaaestimulaciónsupraumbral

Hiperalgesia:incrementeo del dolor anteestímulosquenormalmenteprovocandolor.

Incrementodedolorenrespuestaaestímuloumbral

Alodinia

Combinacióndeumbraleselevadosdedoloryrespuestaaumentadaanteestimulaciónsupraumbral

Hiperpatía:síndromedolorosocaracterizadoporuna reacción dolorosa anormal ante estímulos,especialmente repetitivos, así como a un umbralelevado.

Dolorinducidoporestimulaciónrepetitiva(mecánica,térmica)

Dolorincrementadoenrespuestaalaestimulaciónrepetitiva

Sumación temporal: dolor incrementado anteestimulaciónrepetitiva.

TablaIII:NaturalezadelainformaciónaportadaporelQST.QST:QuantitativeSensoryTesting;IASP:

InternationalAssociationfortheStudyofPain.ModificadadeBackoniaetal.24

ElempleodelQSThacrecidosustancialmentedesdelarevisiónqueChongyCros

realizaronen2004.144,154 La revisióndeMoloneyetal.evidenciael crecimientode la

pruebadesde1990a2010.152Suusocadavezestámáscomouncomplementoútilen

la evaluación de la disfunción sensorial asociada a diversas enfermedades.155-161


50

Además,lasaplicacionesdelQSTcadavezsonmásamplias,encontrandoutilidadenla

evaluacióndeotrostiposdedolor,comoeldolormusculoesquelético.162

ElQSTnosedebeinterpretarcomounapruebaindependienteyabsolutapara

eldiagnósticodeldolorneuropático,Estosignificaquedebenemplearseestímulose

instruccionesestandarizadas,algoritmosvalidadosdepruebasyvaloresdereferencia

corregidosporáreaanatómica,edadygénero.Además,para la interpretaciónde los

resultadossiempresedebetenerencuentaelcontextoclínico.Cuandoseaplicanlos

estándaresapropiados,QSTpuedeproporcionarinformaciónesencialsobreelestado

funcional del sistema somatosensorial, complementario a los métodos clínicos ya

existentes.24,163

1.3.3.MECANISMODEFUNCIONAMIENTO

ElQST utiliza estímulos de diferente origen para determinar los umbrales de

percepción sensorial. De esta forma, se puede conocer el estado y función de

modalidades sensoriales específicas que corresponden a distintos receptores, fibras

nerviosasperiféricas,ylascorrespondientesvíasaniveldelSNC.147,164-167

Estos estímulos son térmicos (termotest),mecánicos estáticos (filamentos de

Von Frey), de presión (pesas calibradas), mecánicos dinámicos (pincel estándar), y

vibratorios(vibrómetro,diapasón).Medianteeltactoyvibraciónsecuantificalafunción

degrandesfibrasmielinizadasAαyAß,respectivamente.Elestímulotérmicopermite

evaluarlafuncióndelaspequeñasfibrasmielinizadasAδ(frío)ylasnomielinizadasC

(calor).Además,lasamielínicasCtambiénsonresponsablesdelapercepcióndolorosa.

1.3.4.INTERPRETACIÓNDELASPRUEBAS

Laestandarizacióndetodoslosaspectosdeltestesunrequisitonecesariopara

la realización del QST.144,155,165,168,169 Esto incluye las características del estímulo

aplicado, incluyendo intensidad de la magnitud del estímulo, duración e intervalo

interestímulo.Lasrespuestassonregistradasenhojasderegistroestándar.


51

Lossujetosrecibeninstruccionesestandarizadasparaproporcionarrespuestas

correctas.Elordendelaaplicacióndelosestímulostambiénesimportante,yaqueen

laevaluacióndelasensacióntérmicapuedenexistirfenómenosdehiperalgesiacomo

resultadodemecanismosdesensibilización.170Enlosalgoritmosdelaspruebaspueden

incluirseestímulosnulos,quereduciríanelsesgorelacionadoconlafaltadeatención.145

EnrelaciónalQSTtérmico,losmétodosrecomendadosporelConsensoNeuPSIGpara

ladeterminacióndelosumbralesdolorosos,soneldelímitesyeldeniveles;ambosse

hanevaluadoenestudiosdeinvestigaciónysehanencontradofiables.24Enlosestudios

clínicos,supapelsehadeterminadocomofundamental.Entodosloscasosdebetenerse

encuentaelcontextoclínicodecadapaciente,conlaorientaciónquedictenlaspruebas

diagnósticasprincipales.

Porotraparte,laseleccióndeláreacorporalesfundamental.Generalmenteel

termistorsecolocaenlazonaanatómicaodermatomademayordolor,principalmente

sisepretendeevaluarlaseveridaddeladisfunciónsensorial.Losvaloresdelosumbrales

obtenidosidealmentedeberíancompararseconlosdatosdereferenciapublicados,o

bieninterpretarlosdatosencomparaciónconunáreaasintomáticadereferencia,bien

la región análoga contralateral, bien un área proximal adyacente con función

conservada.166 A su vez, es frecuente la comparación de los datos hallados con una

poblaciónsanadereferencia.171,172

Enel año2006, LaRedAlemanade Investigación sobreelDolorNeuropático

(German Research Network on Neuropathic Pain , DFNS) proporcionó los datos de

referenciaenmanos,piesycara,mediantelarealizaciónen180voluntariossanosentre

18 y 65 años del método de límites y 3 mediciones repetitivas para los umbrales

térmicos.141Elobjetivoeradesarrollar unametódicadeexploraciónparaobtenerun

perfil somatosensorial de un área corporal y su contralateral sana en una hora,

explorando13parámetrosdiferentes.Esteprotocolosehadesarrolladoanivelnacional,

existiendo laboratorios especializados por toda Alemania que lo aplican de forma

sistemática, consiguiendo así datos intercambiables y la posibilidad de estudios

multicéntricos.166Gracias a este proyecto se pudo definir, por primera vez para una

exploraciónpsicofísica, valores de referencia poblacionales, así comoestablecer una

forma de interpretación adimensional de los datos, que permite evaluar síntomas


52

positivosynegativosdedolorneuropático,constituyendolaúnicaexploracióncapazde

evaluarsíntomaspositivosasociadosaldolor,comoyasehaexplicado.

Elmismogrupodetrabajopublicóposteriormentelosdatosdereferenciapara

el tronco y la espalda, mediante la realización de QST en 162 sujetos sanos, y su

aplicaciónenpacientesconneuralgiapostherpéticacrónica.173Laimportanciadeeste

estudioradicaenlaposibilidaddeextenderestosvaloresdereferenciaalaevaluación

deotrostiposdedolorneuropáticoendichasregiones,comopuedenserpacientescon

síndromepostoracotomíaosíndromedeespaldafallida.

Recientemente,elmismogrupohapublicadountrabajoenelquedefinetres

perfilestipodeneuropatíaperiférica,segúnlasintomatologíacuatificadamediante13

parámetros de QST (predominio de hipoestesia, de hiperalgesia térmica o de

hiperalgesia mecánica). Acorde a cada perfil podría existir un mecanismo

fisiopatológico,cuyoconocimientoayudaríaadeterminarlarespuestaencadacasoa

losdiversostratamientos.173

Otros grupos de trabajo han realizado estudios para la obtención de valores

medianteQSTenlacavidadoral174yenniños.175,176

La estandarización de los valores obtenidos ha permitido revalorizar la

exploración cuantitativa sensorial. Hasta entonces, este examen había sido un

denominadorcomúnbajoelcual,cadagrupodeinvestigacióndesarrollabaprotocolos

deexploracióndistintos,evaluandosensacionesyfibrasdiferentesquegenerabandatos

no intercambiables y difícilmente integrables en la clínicadiaria. El proyecto alemán

logrócambiarelenfoqueiniciallocalistayeminentementedirigidoalainvestigaciónpor

uno más amplio, que permitía generalizar el protocolo de exploración como paso

fundamental para obtener datos con relevancia clínica directa aplicables en el

diagnósticoytratamientodelospacientes.


53

1.3.5.LIMITACIONESDELATÉCNICA

ElQST, comométodopsicofísicoqueprecisade la colaboración activade los

pacientes, presenta inconvenientes relacionados con la capacidad de comprensión y

colaboración del paciente, así como la posibilidad de que el sujeto genere

voluntariamentedatosfalsamentepatológicos.Puedengenerarsesesgosrelacionados

conlaatención,lamotivación,laestimulación,eldeteriorocognitivo,lascomorbilidades

psiquiátricaso la simulación.Gierthmühlenet al. refierenque factorespsicofísicos y

socioculturales,comolavivenciasubjetivadeldolorolasdiferenciasétnicasyculturales,

puedenlimitarlaobjetividaddelosresultadosdelaspruebas.163

Porestas razones, los candidatosdeben ser cuidadosamente seleccionados, y

deben ser capaces de seguir las instrucciones y responder con claridad y rapidez. El

profesionalquerealicelapruebadebeevaluarlascondicionesfísicasopsicológicasque

supongaunacontraindicaciónpara la realizaciónde lapruebaencadacaso.24Siaoy

Cros,señalaronenunarevisión,quelosestudiosconQST,deberíanidealmenteincluir

pacientesconanormalidadesdetectadasúnicamenteporQST.177

Esteinconvenientequizásseasubsanablesiconseguimosintegrarlaexploración

QSTcomounaherramientamásdevaloracióndeldolor,combinandoestosdatoscon

losobtenidosdemétodosdeimagenoelectrofisiológicos.LaAcademiaAmericanade

Neurología (AAN) recomienda no utilizar el QST como un método único para el

diagnósticodepatología,comoyasehamencionado.178

Másaún,unarevisiónrealizadaenelaño2015,basadaenelconjuntodedatos

de referencia del DFNS, ha determinado, con una especificidad del 95% y una

sensibilidaddel60%,quesedebeconsiderarlaexistenciadeerroresdeinclusióncuando

aparezcan 4 o más valores anormales por sujeto, mientras que 6 o más valores

anormales en cada parámetro del QST indicarían errores en la medición.179 Para

optimizar la fiabilidad y factibilidad de la prueba, los hallazgos actuales sugieren la

repetición(variosintentos)delosexámenesQST.180

Aunquepuedeequipararsea laevaluacióncuantitativade laaudiciónode la

visión,empleadasampliamenteenlaprácticaclínicayenlainvestigación,alolargodel

tiemponohalogradotodalaaceptaciónquecabríaesperarentreelcolectivomédico,


54

en parte debido a la considerable falta de información sobre las normas para su

realización,suutilidadpotencial,ylainterpretacióndelosresultados.Enlaactualidad

noexistenaúnnivelesnormalesdereferenciaparatodaslasregionescorporales.Esta

ausenciadeinformaciónhabríasupuestounobstáculoparalacomparacióndedatos,

asícomoparalareproductibilidaddelosestudios.181,182

El primer paso para la mejora sería establecer unos criterios de inclusión y

exclusióndepacienteenfermosytambiéndeindividuossanos,paraprocurarunamayor

homogeneicidadentreestudios.Ademásseríanecesariaunadescripciónmáscompleta

delamuestrapoblacional.Unatablasencilladereferenciasdelasvariablesnominales,

comomediasomedianas,desviacionesestándar,orangosdeotrasvariablesayudarían

aentenderquéindividuosseincluyen.Estainformacióntambiénescrucialparaconocer

lainfluenciaenlosresultadosdelasdistribucionesétnicas,segúnlaubicacióngeográfica

delestudio.183

Quedan muchos aspectos por definir, influencia de factores externos y

patologías concomitantes, perfiles específicos de alteración-síntoma que orienten la

terapéutica, etc. Pero están en marcha las investigaciones destinadas a obtener

respuestasaestascuestiones.

1.3.6.QSTENLARADICULOPATÍASECUNDARIAAHERNIADISCAL

Comoyasehamencionado,enlanocicepciónporcompresióncrónicaderaíces

nerviosas se afectan tanto las grandes fibrasmielinizadas, como las pequeñas fibras

aferentes.Además, losmediadoresproinflamatoriosdelespacioepidural llegana las

raícesnerviosasdelsegmentoafectadoyalosadyacentes.Deestamanera,lasfibras

quenoparticipanenlacompresióntambiéninfluyeneneldolor.27,37

Laradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,confrecuencianoesfácilde

valorar,loquepuededificultareltratamiento.Lavaloracióndeldolorneuropático,ha

sido una asignatura pendiente en el estudio del dolor, debido a que tiene un gran

componentesubjetivoyesdifícilmentereproduciblealolargodelseguimientodelos

pacientes. Distintosmétodos están intentando solventar estos problemas, buscando


55

unavaloraciónobjetivadeldolorydelasestructurasymecanismosinvolucradosensu

génesis y mantenimiento. Los estudios de neuroimagen representan la vanguardia

actualdelainvestigación.25

Sinembargo,en losúltimosaños, losexámenes sensoriales cuantitativoshan

cobradoespecialimportanciaenelestudiodeldolorneuropáticoperiféricoycentral,

tanto en clínica como en investigación experimental, demostrando ser una de las

mejores herramientas para la búsqueda de los mecanismos subyacentes del dolor.

También permiten el estudio de anormalidades sutiles de las vías somatoestésicas

centrales y periféricas, bajo las que subyacen losmecanismos fisiopatológicos de la

nocicepción.140

EnunestudiodeNygaardyMellgren,consideradodegranrelevanciaeneste

terreno,semidieron lasfibrasnerviosaspequeñasmedianteQSTy lasgrandesfibras

mielinizadas con vibrometría.27 Los umbrales de frío, calor, y la vibración se

incrementaronsignificativamenteeneldermatomadelaraízdelnerviocomprimido,lo

queindicabaafectacióndelasfibrasgrandesylaspequeñas.Sepudodemostrarasíque

enlafisiopatologíadelaciáticaenpacientesconherniadediscoestánimplicadastanto

lasraícescomprimidascomolasadyacentes.Además,eldañoenlasfibrasCantesdel

tratamientoesunfactorpronósticonegativo,traducidoenunumbralpreoperatorioal

calormayorenpacientesconunresultadopobretraslaintervenciónterapéutica.Todo

elloesdeespecialimportanciaenlagénesisytratamientodeldolorenestoscasos.

Laimportanciadelacuantificacióndelaafectaciónsensitivaenlospacientescon

radiculopatíasecundariaaherniacióndiscaltambiénhasidoestudiadamedianteotros

tiposdeexámenescuantitativossensoriales.Yamashitaetal.demostraronladisfunción

defibrasAß,AδyCenpacientesconradiculopatíalumbarL5oS1,empleandoelQST

depercepcióndecorriente.184Analizaronambaspiernasencasosyencontrolessanos.

Enelgrupocontrol,nohubodiferenciassignificativasen losumbralesdepercepción

entre ambas extremidades. En los pacientes afectos, los valores del umbral de

percepción de la corriente fueron significativamente superiores a los de la pierna

contralateralentodaslasintensidades,ymásacentuadoenloscasosconhipoestesiay

enpacientescondolorsevero.


56

Sinembargo, la literaturaenrelacióna la realizaciónde losQSTen la región

lumbarenpacientescondolorlumbarcrónicoesescasa.Enelaño2014,Knuttietal.

evalúanlafiabilidaddeestapruebaenlaregiónlumbarenadultossanos.Demostraron

unaexcelentefiabilidadparaladeteccióndelcaloryelumbraldedoloralcalor,buena

aexcelentefiabilidadparaelumbraldeldoloralfríoyfiabilidadnormalaexcelentepara

elumbraldedeteccióndefrío,validandolapruebaenpacientesafectosdelumbalgia.185

Posteriormente,en2015,Vuilleumieretal.evalúandichafiabilidadenelcasode

pacientes con lumbociatalgia crónica, concluyendoque existe un gradode fiabilidad

aceptableenlamayoríadelaspruebas,validandoestetesttambiénenpacientescon

dolorcrónicoirradiado.186

Portanto,elQSTcomopruebanoinvasivaparadeterminardañoalaspequeñas

fibrasaferentesnociceptivas,tieneutilidadenelcasodeldolorneuropáticosecundario

a la radiculopatíaporherniadiscal lumbar, interpretándoseenun contexto clínico y

juntoconotraspruebas.Eldiagnósticotempranode laneuropatíadepequeñafibra,

provocadaporlaherniaciónjuntoconelestadoinflamatoriolocalizadoendichoárea

vertebral, y la cuantificación de su gravedad, permite la instauración temprana del

tratamiento,ladecisióndelaopciónterapéuticamásadecuada,einclusovariarelcurso

delaenfermedad.


57

1.4.ELQSTTÉRMICO

1.4.1.BASECIENTÍFICA

Lamodalidaddeevaluaciónsensorialmedianteestímulostérmicosdeterminade

formacuantitativa lasdisfuncionesdepequeñasfibrasnerviosasAδyC.Mediante la

medicióndelosumbralessensorialesdepercepcióntérmica,yeldolorinducidoporla

temperatura,ylaposteriorcomparaciónconvaloresreferencialesdelmismoterritorio

(ladocontralateralopacientes sanos), sedetermina ladesviacióndeestosumbrales

sensoriales térmicos respecto a los valores considerados como normales o de

referencia.Asíseevidencialapatologíadelasfibrasnerviosasfinaspertenecientesal

sistema somatosensorial, en las que sebasa el principiode la prueba térmica. Estas

vehiculizanlassensacionesdecalor(fibrasamielínicasC),frío(fibrasmielinizadasfinas

Aδ)ydolor(fibrasAδyC).

El objetivo de este examen es permitir una intervención terapéutica más

temprana,antelarevelaciónderesultadosdiagnósticosquenoseríanposiblesconlas

herramientasytécnicasdediagnósticohabituales.Eltesttérmicoes,enlaactualidad,

la modalidad que abarca más estándares de referencia en la exploración

somatosensorial.Portanto,lainformaciónreveladaresultademayorrelevanciaparael

estudiodeestaentidadnosológica.25,141,166

ElequipoparalacuantificaciónsensitivaeselAnalizadorNeurosensorialTSAII.El

ThermalSensoryAnalyzer(MedocAdvancedMedicalSystems®,NorthCarolina,USA)es

undispositivocomputarizadodiseñadoparaaumentarodisminuirsutemperaturaen

contacto con la piel, según parámetros preseleccionados (habitualmente 1°C. por

segundodeformaascendenteodescendente).Elpacienteesinstruidoparadetengala

rampadeascensoodescensodelatemperaturaenelinstanteenquepercibeuncambio

enlamisma.Esto,antesucesivosestímulostérmicos,determinalosdiferentesumbrales

relacionados con la temperatura. Las repeticiones ciegas de la prueba pretenden

imposibilitarlosresultadosfalseados.Elejecutordelapruebaeslamismapersonaen

todaslasocasiones.(Fig.17)


58

Figura17:SistemaTSA-II.

1.4.2.MECANISMODEFUNCIONAMIENTO

Losestímulos térmicos se transmitenmedianteunaplatinaPeltier controlada

porordenador,queinduceloscambiostérmicosatravésdeunaplacadecontactocon

lapieldelpacientellamadatermodo.ElequipoqueprocesalainformacióneselTSA.El

objetivo de la prueba es cuantificar la respuesta del paciente ante los cambios de

temperatura(Fig.18).

Latemperaturadereposodeltermodoesde32°C.Laplacasecolocasobreel

territoriocutáneodelpacienteaesta temperatura,a lacualel sujetonodebe tener

sensacióndecalornidefrío.Lapruebacomienzatraslaexplicacióndelevaluador.El

termodosigueunavelocidaddecambiodetemperaturaconstantede1°Csegundo-1,

ascendenteodescendente,hastaunlímitede0°Cparaelfrío,yde50°Cparaelcalor.

El paciente detiene rampa de ascenso o descenso de la temperatura cuando

percibeel cambiode temperaturaque respondea la instrucciónqueha recibido. La

respuestapuedeserregistradamedianteelteclado(operador)olaUnidaddeRespuesta

del paciente (sujeto). La temperatura a la que se observe la respuesta se guarda y

comienzaelsiguienteciclodeestímulos.Deesta formasedeterminan losdiferentes

umbralesdepercepción,apartirdesucesivosestímulostérmicos.


59

Figura18:ComponentesprincipalesdelSistemaTSA.Asuvezelequipoestáconectadoaunordenador.

Componentesdelsistema

• Termodo:lasondaqueseaplicasobrelapieldelsujetoparaaplicarelestímulo.

EselelementoprincipaldelsistemaTSA-II.Secomponedeunacapaestimuladora,que

se construye de un elemento Peltier con dos termistores (sensores térmicos) y un

termistordeagua.Lasuperficiedecontactoconlapieldelossujetosestárecubiertade

aluminio,conelpropósitodedispersarelcalor.Eltermodosepuedeutilizarparaaplicar

estímulostantofríoscomocalientes.(Fig.19).

• Placa Peltier: Componente formado por uniones semiconductoras, que

producen un gradiente de temperatura entre las superficies superior e inferior

producidosporelpasodeunacorrienteeléctrica.

• Termistor: componente que detecta los cambios de temperatura y envían

información a la Unidad de control. En respuesta al parámetro de temperatura

requerido,estaUnidadcomandaelincrementoodescensodeltermodo.

Figura19:Detalledeltermodo.


60

1.4.3MÉTODOSDEMEDICIÓN

Ladeteccióndeumbralessensorialesdependedelaentradadedatossubjetiva,

según las respuestasdecadapaciente.Sehandesarrolladovariosalgoritmospara la

medicióndelumbralconelfindeminimizarlavariaciónsubjetiva,yqueelresultadosea

lomásobjetivoposible.TSA-IIescompatibleconlossiguientesmétodos:

1. Métodos que incluyen el tiempo de reacción: estímulos de intensidad

cambiante.Elpacientelosdetienealpercibirlasensación.

• Límites: el sistema genera un número de estímulos predeterminados, de

intensidadprogresivamentecambiante(0.5°Cporsegundo).Elpacientedeberesponder

para parar manualmente el estímulo, cuando percibe una sensación predefinida.

Despuésdecadarespuestacomienzaunnuevoestímulo,partiendodelatemperatura

basalde32°Cpredeterminada.Serealizan10estímulos(5desensacióndecalory5de

sensacióndefrío)encadaprueba.Eselmétodomásutilizado,yaqueladuracióndela

pruebaeslamáscortaysencilladetodoslosmétodos,ypermitemedirlosumbralesde

dolor,ytambiénlosumbralessensorialesnodolorosos.Porelloresultaparticularmente

útilenlaevaluacióndelarespuestadepacientesconalodiniaehiperalgesia.Sepueden

administrar4tiposdesensación:sensacióndecalor(warmsensation),sensacióndefrío

(coldsensation),calordoloroso(hotpain),fríodoloroso(coldpain).

• Variación térmica sensorial (Termal Sensory Limen, TSL): el sistema genera

estímulosparapercibirsensacióndecalorydefrío.Ladireccióndelosestímuloscambia

concadarespuestadelsujeto,alternandoaumentosydescensosdelatemperatura.El

métodoTSLsepuedeutilizarparadeterminareláreadenosensacióntérmicamediante

elcálculodeladiferenciaentrelasmediasdelasensacióndefríoysensacióndecalor

(umbraldecambiotérmico).

2. Métodos de estimulación constante: trenes de estímulos de intensidad

predeterminada. Se pide al paciente que responda si ha percibido la sensación tras

terminarelestímulo.


61

• Niveles: el sistema emite un conjunto de estímulos, y para cada estímulo se

precisalarespuestadelsujeto.Encadaestímulo,elsujetorecibeunaestimulaciónde

intensidadvariablequesedeterminadeacuerdoconsurespuestaanterior.Laprueba

termina cuando se logran un tamaño predefinido de etapas térmicas y un número

determinado de variaciones. Es elmétodo de estimulación constantesmás corto. A

partir de un estado inicial, los estímulos se van incrementando hasta la primera

respuesta“Sí”.Acontinuaciónsereducenhastalamitaddelestadoinicial,hastalograr

unarepuesta“No”.Así,ladireccióncambiadeacuerdoconlarespuesta:aumentaante

los“No”ydisminuyeantelos“Sí”.Elestadosevareduciendoalamitadencadacambio

de dirección. La prueba se termina cuando el estado alcanza un tamaño lo

suficientemente pequeño como pre-determine el usuario. El umbral se determina

tomandolamediadelosúltimosSÍyNO.

• Escalera:seemiteunconjuntodeestímulos,yparacadaestímulo,serequierela

respuestadelsujeto.Elsiguienteestímulosecalculadeacuerdoconlarespuestadel

sujeto.Sepredeterminan3estadosdediferentetamaño.Unestado“grueso”seutiliza

inicialmente hasta que se consigue la primera respuesta SÍ. Posteriormente, los

estímulossereducenaunestado“intermedio”,hastaquesedéunarespuestaNO.Los

estímulosposterioresseaumentanodisminuyenenelestadode“búsquedafina”.Los

cambios varían de dirección de acuerdo con la respuesta; incrementos ante ”no”,

decrementosante“si”.Serequierencuatro(NO)respuestasnegativasdurantelaetapa

debúsquedafina,parafinalizarlaprueba.Elumbralsedeterminacalculandolamedia

detodoslosresultadosdurantelaetapadebúsquedafina.

• Supraumbral: se emite un conjunto de estímulos, y para cada estímulo, se

precisalarespuestadelsujeto,yestimarlamagnitudpercibidadelasensación.seda

unaseriedeestímulosconlaintensidadyladuraciónpredefinida.Laintensidaddelos

estímulos puede superar el umbral sensorial o el umbral de dolor del sujeto.

Inmediatamentedespuésdeadministrarcadaestímulo,sepidealsujetoqueestimela

magnituddelasensaciónpercibidaenunaescalade0a100.Estemétodoseemplea

paraestablecerunarelaciónentrelaintensidaddelosestímulos,latasay/oladuración

ylasensaciónpercibida.


62

1.4.4.DEFINICIONESBÁSICASENLAPRUEBA

• Temperatura de reposo: la temperatura inicial o final del termodo, tras la

iniciacióndelsistemayentrepruebas.

• Temperaturadelíneadebase:latemperaturainicialdesdelaqueseiniciadel

estímulo.

• Temperaturadedestino:latemperaturafinalconlaqueterminaelestímulo.

• ModoReposo:ElsistemaTSA-IIestáactivoylistopararealizarunaprueba.La

temperatura semantiene en un valor constante, de acuerdo con la temperatura de

mododerepososeleccionado(porelusuario).Elvalorpordefectoesde32°C.

• Iniciacióndeprueba:Elsistemaelevalatemperaturadesdelatemperaturadel

Mododereposoalnivelde la líneadebase.Previamenteserealizaunapruebade

estabilización (pre-test), para asegurarse de que la temperatura se mantiene de

acuerdoalosrequisitosdelprograma

• Secuencia:unconjuntodeestímulosconlasmismasespecificaciones.

• Prueba:unconjuntodesecuencias.


63

1.5.JUSTIFICACIONDELESTUDIO

Lalumbalgiacrónicaconstituyehastadosterciosdelosmotivosdeconsultaen

lasUnidadesdeDolor,siendolaherniadiscallumbarunadesuscausasmásprevalentes.

Estudiarlosmecanismosnosológicosyvalorardeformaobjetivaeldolorneuropático,

principal dato clínico de esta entidad, es de gran importancia para el enfoque

terapéuticoóptimodeestospacientes.

Seconocequeenlagénesisdeldolorsecundarioalacompresiónporeldisco

herniado intervienen nociceptores inervados por fibras finas. El diagnóstico de

neuropatíaenlaradiculopatíacompresivadebeserprecozylomásprecisaposible.Su

recuperacióntraslosprocedimientosterapéuticos,suponeunincrementodecalidadde

vidaacortoymedioplazo,conmejoríaenlasensibilidadylacapacidadfuncional,ycon

disminucióndeldolor.

El QST constituye una herramienta diagnóstica con elevada sensibilidad

(aproximadamente del 80%) en el diagnóstico de las neuropatías de pequeña fibra.

Además, evidencia anormalidades sensoriales no detectables con otras pruebas de

rutina, y aporta información relevante para conocer la afectación del Sistema

Somatosensorial.Porello,hasidovalidadoenlaliteraturacientíficacomounaprueba

fiableeneldiagnósticodelaradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,teniendo

encuentaelcontextoclínico,laanmnesisyotraspruebascomplementarias.

LacuantificacióndelasalteracionessensorialesmedianteQST,vienedadaporla

determinación de umbrales sensitivos por parte del paciente, generados a partir de

estímulos vibratorios, térmicos o dolorosos aplicados sobre el territorio

predominantemente afecto. Posteriormente se comparan con unos estándares de

referencia,obienconunapoblaciónsana.

Sinembargo,losestudiospublicadosenrelaciónalQST,paralaevaluaciónde

individuos con lumbociatalgia por hernia discal, en su mayoría plantean tamaños

muestrales pequeños. Por ello se hacen necesarias investigaciones con una mayor

muestradepacientes,quepermitanexaminarlasdiferenciasdelosvaloresdeQSTde

estospacientesrespectoaungrupodesujetossanos.


64

Deigualforma,laliteraturacientíficaesescasarespectoalacomparacióndelos

resultadossensoriales,cuantificadosmedianteQST,enfuncióndelatécnicaterapéutica

recibida,asícomoasícomoelseguimientoevolutivo.Conelobjetivodeperseguirun

mayor conocimiento sobre el comportamiento de la enfermedad ante las técnicas

aplicadas,pretendiendooptimizaryprecisiareltratamiento,nossurgelanecesidadde

comparar los resultados entre la infiltración epidural con corticoide y la cirugía

programada,asícomoeltiempoderecuperacióndelafuncióndelosdiferentesgrupos

defibras.


65

2. HIPÓTESIS


66

LarealizacióndelQSTtérmicoenpacientesafectosderadiculopatíasecundaria

a hernia discal lumbar, y tratados mediante infiltración farmacológica epidural

radiodirigida,osometidosaintervenciónquirúrgicaprogramada,permitirávalorarlas

alteraciones sensoriales ocasionadas por la neuropatía de pequeña fibra que estos

sujetosfrecuentementepresentan.

Por otro lado, consideramos que el QST térmico puede utilizarse como una

herramientacuantitativaobjetivaparacomparar losresultadosde lasdosprincipales

técnicasterapéuticas,ysuevolucióneneltiempo,acortoymedioplazo.


67

3. OBJETIVOS


68

3.1.OBJETIVOPRINCIPAL

EstudiarlasalteracionessomatosensorialesmedianteQSTdelospacientescon

dolor neuropático secundario a radiculopatía por hernia discal lumbar, asi como

cuantificar la respuesta al tratamiento de dichas disfunciones tras la aplicación de

tratamientosinvasivosconservadores(infiltraciónfarmacológicaepidural)oquirúrgicos

(discectomíasimple).

3.2.OBJETIVOSSECUNDARIOS

1. EstudiarlosvaloresdeQSTenpacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscal

lumbar,enelladopredominantementesintomático,respectoaungrupodesujetos

sanos.

2. Evaluar las diferencias de los valores de QST en pacientes con radiculopatía

secundaria a hernia discal lumbar, en el lado predominantemente asintomático,

respectoaungrupodesujetossanos.

3. Conocerlasvariacionesevolutivas,acortoymedioplazo,delosvaloresdeQSTen

pacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,ytratadosmediante

infiltraciónfarmacológicaepiduralradiodirigida.

4. Investigarlasmodificacioneseneltiempo,acortoymedioplazo,delosvaloresde

QSTenpacientes con radiculopatía secundariaaherniadiscal lumbar, y tratados

mediantecirugíadescompresiva.

5. CompararlaevolucióndelosresultadosdeQST,enlaextremidadsintomática,de

lospacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,enfuncióndesu

tratamiento mediante infiltración farmacológica epidural o descompresión

quirúrgica.

6. CuantificarlavariacióndelosresultadosdeQSTenlaextremidadasintomáticade

lospacientesconradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar,enfuncióndesu

tratamiento mediante infiltración farmacológica epidural o descompresión

quirúrgica.


69

4. MATERIALYMÉTODOS


70

4.1.DISEÑODELESTUDIO

Setratadeunainvestigaciónquecomprendedospartes:

• Unestudioobservacionaldecasosycontroles:sujetossanosvspacientesafectos

deradiculopatíasecundariaaherniadiscallumbar.

• Unestudioobservacionaldecohortes:pacientestratadosmedianteinfiltración

farmacológicaepiduralvsdescompresiónquirúrgica.

ElprotocolodelestudiofueaprobadoporlaComisióndeÉticaeInvestigación

del Hospital y todos los pacientes fueron informados, dando su consentimiento por

escritoparasuparticipación.SecumplieronlosprincipiosdeladeclaracióndeHelsinki.

SeevalúaalospacientesenlaprimeraconsultadelaUnidaddelDolor,mediante

entrevista clínica,exploración física,escalaanalógicavisualdeldolor (EVA)yestudio

sensorialcuantitativoQSTenambasextremidadesinferiores.Losdatosdecadapaciente

serecogenenunundocumentocreadoparatalfin(Anexo2).Losresultadosdelas

pruebas realizadas mediante el QST se exportan e imprimen en soporte papel. Las

variablesrecogidasserándespuésintroducidasenelprogramadeMicrosoftExcelpara

suposterioranálisisestadísticoconelsoftwareSPSS.

Lamedicaciónde lossujetossehomogenizadesde laprimeravisita,segúnun

protocolodeAjustedetratamientofarmacológicon(Anexo3).

Posteriormentesediferenciandosgrupossegúnelprocedimientoterapéutico

quesevayaarealizar.Estaclasificaciónseestableceenfuncióndelapreferenciadel

Médico de procedencia, que atiende al paciente en una primera instancia, Así, los

pacientesestudiadosporelServiciodeNeurocirugíasonsometidosadescompresión

quirúrgicadeldiscoherniado,mientrasquelospacientesderivadosalaUnidaddelDolor

porotrosfacultativossonsometidosainfiltraciónfarmacológicaepiduralradiodirigida.

Las características de ambos grupos en términos de anamnesis, exploración física y

pruebasdeimagendebensersimilares,afindepodersercompararados.


71

• A los pacientes programados para intervención quirúrgica, se les

examinaráyrealizaráelprimerQSTenlaUnidaddelDolorlatardepreviaalacirugía.

Posteriormente,seráncitadosenlossucesivosseguimientostraslaintervención.

• Los pacientes que se someten a infiltración farmacológica epidural se

citaránambulatoriamente,enunplazomáximode1semanatraslaprimeraconsultaen

la Unidad del Dolor, para la realización de la técnica. Se administrará 7.5 mg de

bupivacainaal2%másdexametasona12mganivelepidural,conabordajeinterlaminar

paramedial oblicuodel lado sintomático, comprobando radiológicamente la correcta

difusióndelamezcla.Trasunintervalodeaproximadamente2semanas,serealizarála

segundainfiltracióndeformasimilaralaprimera.

LosseguimientosserealizanenlaUnidad,losmesesprimero,terceroysextotras

elprocedimiento,siguiendolamismametódicaqueenlaprimeraconsulta.


72

4.2.SUJETOSDELESTUDIO

Los pacientes analizados son sujetos adultos, caucásicos, de nacionalidad

española, diagnosticados de radiculopatía lumbar y confirmadomediante prueba de

imagen.Deberancumplir loscriteriosde inclusiónespecificados,yningúncriteriode

exclusión. Serán citados en la Unidad de Dolor del Servicio de Anestesiología,

ReanimaciónyTerapéuticadelDolordelHospitalRioHortegadeValladolid.Lossujetos

empleadoscomocontrolesseránindividuossanosvoluntarios,adultos,caucásicos,de

nacionalidadespañola.

• Criteriosdeinclusión:

- Pacientesconedadescomprendidasentre18y70años.

- Pacientes diagnosticados de radiculopatía lumbar con dolor demás de 3

mesesdeevolución.

- Pacientesquefirmenconsentimientoinformado.

• Criteriosdeexclusión:

- Pacientescondolorcróniconeuropáticoonociceptivoquepuedadebersea

otrascausas.

- Pacientes con hipersensibilidad a la farmacoterapia empleada en la

infiltraciónepidural.

- PacientesquehayanacudidopreviamentealaUnidaddeDolor.

- Pacientes que hayan sido tratados previamente con ciclos de infiltración

farmacológicaepidural.

- Pacientesquehayansidosometidosacirugíasdecolumnalumbarprevias.

- Pacientesconpatologíaquirúrgicaaguda.

- Pacientes en los que se haya desestimado la posibilidad de intervención

quirúrgica.

- Pacientessinlacapacidadsuficienteparacolaborarenlarealizacióndelas

pruebasdemedición.


73

- Pacientes con enfermedades psiquiátricas, mujeres embarazadas,

limitacionesfísicasimportantes,otrascausasparticularmenterelevantes.

- Pacientesconpatologíaquepuedaenmascararelresultadodelaspruebas

realizadas, tales como neuropatía diabética, neuropatía VIH, neuropatía

causadapordrogasoagentestóxicos,neuropatíacausadaporenfermedades

autoinmunes,neuropatíashereditarias.

- Pacientes que no comprendan el objetivo de la prueba o se nieguen a

colaborar.

- Abandonovoluntariodelestudioencualquieradesusetapas.

- Pacientesquesenieguenafirmarelconsentimientoinformado.


74

4.3.VARIABLESANALIZADAS

A. Datosgenerales

a. Códigodeparticipante.

b. Edadysexo.

c. Serviciodeprocedencia.

d. Comorbilidades (HTA, DM, tabaquismo, cardiopatía isquémica, EPOC,

obesidad,otros).

e. Antecedentesfamiliares.

f. Situaciónlaboral(cargaimportantedepeso,bipedestaciónprolongada,

bajalaboral,paro).

g. Medicaciónhabitual.

h. Tipo de procedimiento terapéutico y fecha (infiltración farmacológica

epiduralvsdescompresiónquirúrgica).

B. Exploraciónfísica

a. Característicasdeldolor

- topografía,dermatomasafectados.

- ladopredominantementeafectado.

- tiempodeevolución.

- ausenciademejoríaconeldescansonocturno.

- EVA:máxima,mínima,actual.

b. Examenfísico:

- Exploraciónmotora.

- Lasègue.

- Bragard.

- Afectaciónmiofascial(psoasiliaco,piramidal,paravertebrallumbar).

- Síndromedearcoposterior.

- Dolorentrocánteresfemorales.

- ROTrotulianoyaquíleo.


75

- Dificultadparaposicióndepuntillasotalones.

- Exploraciónsensitivamediante:

o Rodillofrío.

o Pincel.

o FilamentosdeVonFrey.

c. Datosdelapruebadeimagen(RX,RMN,TC)

- Discopatíadegenerativa.

- Protrusióndiscal.

- Estenosisforaminal.

- Espondilolisis.

- Afectaciónmultinivel.

C. TestCuantitativoSensorial

SenecesitaelaparatoQSTparadeterminarlosparámetrosobjetodelestudio.

Cadapruebaconstade10respuestas,calculandoelvalormedio,ladesviaciónestándar,

elvalormáximoyelmínimoencadacaso.Lasdenominacionesexactasdecadaprueba

serecogenenlatablaIV.

a. PruebaLímitesparaumbraldedeteccióntérmica(fríoycalor).

b. PruebaLímites-aleatoriaparaumbraldecambiotérmicoyexistenciade

respuestasparadójicas.

c. PruebaLímites-dolorparaumbraldesensacióntérmicadolorosa(alfrío

yalcalor)


76

TablaIV:DenominacionesdelosdiferentesparámetrosmedidosmedianteQST.

Cadapruebaserealizaenelmismoterritoriodeambasextremidadesinferiores,

puestoqueseprecisanvaloresestándarpara lasdiferentesregionescorporalespara

determinarelumbralapartirdelcualdeterminarmedicionespatológicas.Porotrolado,

es de gran valor la comparación de regiones homólogas en el mismo paciente,

determinando la diferencia de resultados entre ambas, y extrapolando los datos en

relaciónalaalteraciónqueseestudia.

Denominaciónoriginal

Traducción

LimitsCSAVG UmbraldetecciónfríoLimitsCSupperlimit LímitesuperiordetecciónfríoLimitsCSlowerlimit LímiteinferiordetecciónfríoLimitsWSAVG UmbraldeteccióncalorLimitsWSupperlimit LímitesuperiordeteccióncalorLimitsWSlowerlimit Límiteinferiordeteccióncalor

Umbraldecambiotérmico

RandomCSAVG UmbraldetecciónaleatoriafríoRandomCSupperlimit LímitesuperiordetecciónaleatoriafríoRandomCSlowerlimit LímiteinferiordetecciónaleatoriafríoRandomWSAVG UmbraldetecciónaleatoriacalorRandomWSupperlimit LímitesuperiordetecciónaleatoriacalorRandomWSlowerlimit Límiteinferiordetecciónaleatoriacalor

PainHPAVG UmbralsensacióndolorosacalorPainHPupperlimit LímitesuperiorsensacióndolorosacalorPainHPlowerlimit LímiteinferiorsensacióndolorosacalorPainCSAVG UmbralsensacióndolorosafríoPainCSupperlimit LímitesuperiorsensacióndolorosafríoPainCSlowerlimit Límiteinferiorsensacióndolorosafrío


77

4.4.ESQUEMADELAINVESTIGACIÓN

a. Pacientesafectosderadiculopatíasecundariaaherniadiscalvssujetossanos.


78

b. Pacientes tratados mediante infiltración farmacológica epidural vs

descompresiónquirúrgica.


79

4.5.CONSIDERACIONESÉTICAS

Durante el proceso de recogida de datos se mantiene en todo momento la

confidencialidaddelpaciente,siendoésteidentificadomediantesunúmerodehistoria

clínica,yobviándosedatoscomonombreyapellidos,estadocivil,domicilio,etc.Este

númerodehistoriaclínicaesposteriormentereemplazadoporunnúmerodeasignación

en nuestro estudio para garantizar una completa y absoluta confidencialidad del

enfermo.Noobstante,sedispondrádeunconsentimientoinformadofirmadoporlos

participantesenelestudioparalaautorizacióndelosresultadoscuantificados.

LaconfidencialidaddelprogramaSiClinica3quegestionalosdatoseinformesde

los pacientes esta en todo momento garantizada, ya que para poder entrar en el

programa se tiene que disponer de un nombre de usuario y una clave de entrada.

Además el sistema informático realiza el seguimiento de los accesos a los informes:

usuario,fecha,horayoperaciónrealizadacondichoinforme.

Durante el proceso de creación de base de datos, se identifica al paciente

mediantesusiniciales,manteniendoasísuprivacidad.

Así mismo, no existen procedimientos ni tratamientos que puedan implicar

riesgosañadidosparaestospacientes,demaneraqueelbalanceriesgo-beneficioesel

mismoquesinoparticipasenenelestudio,asumiendo tansolo losderivadosde las

propiastécnicasintervencionistas.Deigualformanoexistenconflictosdeinteréscon

otrasfuentesni interferenciacon loshábitosdeprescripción,dadoqueelestudioes

puramenteobservacional.

Porotraparte,seprecisóenprimerlugardelaaceptacióndelestudioporparte

del comité ético de investigación clínica del Hospital Río Hortega, corrigiendo y

asumiendo las modificaciones que fueron necesarias antes de comenzar con la

investigación.(Anexo4)


80

4.6.PROTOCOLODEREALIZACIÓNDELAPRUEBA

Serealizaacadapaciente,encadavisita,elQSTtérmicomedianteelequipoTSA

controlado por ordenador. La placa de contacto se coloca en el dermatoma

correspondientealnivellumbarconenelqueseencuentralahernia:caraanterolateral

(L5) o posterior (S1) de la extremidad inferior. Se limpia previamente el territorio

cutáneosobreelquesecolocalaplaca,afindegarantizarlaausenciadelociones,sudor,

elementosquepuedanartefactarlapercepción.Asímismo,enpacientesconabundante

velloserasuralazonaantesdelamedición.

Laestimulaciónseiniciaráenlaextremidadsanaylasecuenciaserepetirápara

elladoenfermo.Lossujetosseráninformadosdelascaracterísticasdecadaprueba.Se

realizaban3pruebascon10mediciones(5decalory5defrío)encadauna,afinde

hallar un valormedio homogéneo y coherente, la desviación estándar y los valores

extremos.

o Para la prueba de umbral de percepción térmica, se indica “cuando perciba

frío/calor,aprieteelratón”.

o Paralapruebadelumbraldecambiotérmico,seindica“encuantonotecambio

de temperatura, apriete el ratón y diga qué ha notado”. Se anotará como

respuestaparadójicalarespuestaqueevidencieunapercepciónerrónea.

o Paralapruebadesensacióntérmicadolorosaalcaloryfrío,seindica“cuando

duelalasensacióndefrío/calor,aprieteelraton”.

Lospacientesreportanverbalmentecadacambiopercibidosegúnlaprueba,y

medianteelsistemaderespuesta(ratón)paranlarampadecambiodelatemperatura

deltermodo.Lossujetosnopodránverlapantalladelordenador,ynosedaráningún

tipodepistavisualoauditiva.Todosseránevaluadosenposicióndedecúbitoenuna

camilla,enunasalaatemperaturaambiente.Enelcasodeapretaraccidentalmenteel

cursor, deberá repetirse la prueba desde el inicio. (Fig.20 y 21) Los controles serán

evaluados de idéntica forma. Las repeticiones ciegas de la prueba persiguen

imposibilitarlosresultadosfalseados.Elejecutordelapruebaeslamismapersonaen

todaslasocasiones.ElsoftwareconelqueserealizaráeltestsedetallaenelAnexo5.


81

Figuras20y21:ColocacióndeltermodoeneldermatomaL5,previoalarealizacióndelaprueba.Al

pacienteseleentregabaunratón(Unidadderespuesta)parapararelcambiotérmicosegúnla

sensaciónbuscada

ProgramasQSTempleados

SeemplearáelmétodoLímites,queevalúaeltiempodereacción.Losvalores

calculadosencadapruebason:AVGoValordelaMediadelosUmbralescalculadaen

losexámenes realizadosacadasujeto;STDodesviaciónestándarmediade los tests

realizadosacadasujeto;límitesuperior(upperlimit)delas10mediciones,quesecalcula

medianteAVG+2xSTD;ylímiteinferior(lowerlimit)delas10mediciones,quesecalcula

medianteAVG–2xSTD.Losparámetrosevaluadosson:

A. Umbraldedeteccióntérmicaparafríoycalor(Limitscoldandwarmsensation):El

estímulotérmicoaplicadoaumentaodisminuyegradualmentesegúnunavelocidad

preestablecida desde la línea térmica de base. Cuando el paciente percibe la

sensación,respondeapretandoalinterruptorycesaelestímulo,determinandoasí

elumbral.

B. Umbral de cambio térmico (Limits cold and warm sensation randomized): es la

diferenciaentreelumbraldepercepcióndecalorypercepcióndefrío,pidiendoal

pacientedefinirlasensaciónpercibida.Asímismo,enestapruebasedeterminala


82

existenicadereaccionesparadójicas,estoes,respuestasincorrectaspordificultad

paralapercepciónsensorial.

C. Umbral para sensación dolorosa de calor y frío (Limits pain heat and cold): El

estímulo aplicado aumenta o disminuye gradualmente, pero en este caso el

paciente debe responder cuando la percepción térmica sea percibida como

dolorosa.

.


83

4.7.ANALISISESTADISTICO

• Cálculodeltamañomuestral

SegúnelestudiodeZubetal.187sabemosqueelvalordelumbraldedetecciónal

calordelospacientesconradiculopatíaporherniadiscales38.77±3.95°C.Siseacepta

unriesgode0,05ysedeseaunapotenciaestadísticadel90%paradetectardiferencias,

ydadoquelavarianzaeselcuadradodeladesviaciónestándar,seprecisan18sujetos

en cada grupo para detectar una diferencia igual o superior a 3.87°C (un 10%de la

media),cantidadqueconsideramosclínicamenterelevante.Sehaestimadounatasade

pérdidasdeseguimientode0.1.

n = 2(𝑍' + 𝑍))+𝑠+

𝑑+ = 2(1.645 + 1.282)+3.95+

3.87+ = 17.84

Noobstante,alllegara10pacientesencadabrazodelainvestigaciónserealizó

unestudiopilotoparaconocerlaverdaderadesviaciónestándarennuestrapoblacióny

evitar posibles sesgos. El valor de umbral de detección al calor de los primeros 10

pacientes incluidos en nuestro estudio con radiculopatía por hernia distal fue de

40.44±4.51°C. Lo que implica, tras aplicar los valores previamente descritos, que se

precisaban22sujetosencadagrupo.

n = 2(𝑍' + 𝑍))+𝑠+

𝑑+ = 2(1.645 + 1.282)+4.51+

4.04+ = 21.35


84

Las diferentes variables se analizaron siguiendo las correspondientes

distribucionesestadísticas:

• LasvariablescategóricasseanalizaronmedianteunadistribucióndeChi-

Cuadrado(X2)oTestexactodeFisher.

• LasvariablescuantitativasseanalizaronmedianteunTestTdeStudent,

unapruebadeKruskall-WallisounaUdeMann-Whitney.

• Losresultadosseránexpuestosmediantesumedia±desviaciónestándar.

Unaprobabilidaddelmenosdel5%(p<0.005)fueconsideradaestadísticamente

significativa.SeempleóenelestudioestadísticoelpaqueteestadísticoSPSS20.0(SPSS,

Chicago,IL,USA).

• Análisisdelavarianzadeunfactor

Paraestudiarsilasdiferenciasencontradasenlasmediasdelosdistintosgrupos

eranestadísticamente significativas. Enel procedimientoANOVA seha considerados

unavariabledependientecuantitativa(variablesestudiadas)porunavariabledeunsolo

factor(gruposcontrol,infiltraciónepiduralesydescompresiónquirúrgica).Elestadístico

FdelANOVAdeunfactorsebasaenelcumplimientodedossupuestosfundamentales:

normalidadyhomocedasticidad.

Lanormalidad,silostamañosdelosgrupossongrandes(comoenesteestudio),

se comporta razonablemente bien incluso con distribuciones poblacionales

sensiblementealejadasdelanormalidad.Porotrolado,lapruebadeLeveneestudiala

igualdaddelavarianza.

Encasosenquenoexistahomogeneidaddelavarianza,serealizaráunaprueba

noparamétricadeKruskal-Wallisylasmúltiplescomparacionesentrecadaunodelos

gruposseestudiaránmedianteuntestdeUdeMann-Whitney.


85

5. RESULTADOS


86

La recogida de datos se ha llevado a cabo durante de 2 años, en el periodo

comprendidoentre1deEnerode2014y31deDiciembrede2015.Sehanreclutado74

pacientes, de los cuales 50 se han sometido a infiltración farmacológica epidural

radiodirigida, y24a cirugíaprogramada.El grupocontrol lohan formado74 sujetos

sanosconcaracterísticasdemográficassimilaresaloscasos.

5.1.CARACTERÍSTICASBASALES:PACIENTESYCONTROLESSANOS

Los pacientes con radiculopatía lumbar presentaban una edad media

ligeramenteinferiora lossujetossanostomadoscomocontrol(42.46vs44.24años),

diferencianoestadísticamentesignificativa(p=0.123)(Fig.22).

Figura22:Histogramadedistribucióndeedadesdepacientesconradiculopatía.

Ambas grupos tampoco presentaban diferencias en cuanto a sexo, así como

tampocoenrelaciónaenfermedadesconcomitantescomoHTA,DM,tabaquismo,EPOC

ocardiopatíaisquémica(TablaV).


87

Radiculopatía(n=74)

Controles(n=74)

p

Edad 42.46(22-66) 44.24(26-68) 0.123Sexovarón 40(54.1%) 40(54.1%) 1.000HTA 8(10.8%) 9(12.2%) 0.345DM 2(2.7%) 3(4.0%) 0.089Tabaquismo 29(39.2%) 31(41.9%) 0.102EPOC 0(0.0%) 0(0.0%) -Cardiopatíaisquémica 0(0.0%) 0(0.0%) -Obesidad 9(12.2%) 11(14.9%) 0.143Antecedentesfamiliareshernialumbar 23(31.1%) 5(6.8%) 0.046Cogepeso 17(23.0%) 6(8.1%) 0.023Bipedestaciónprolongada 36(48.6%) 12(16.2%) 0.039Bajalaboral 23(31.1%) 0(0.0%) -Paro 5(6.8%) 1(1.4%) 0.102

TablaV:Característicasdemográficas,enfermedadesconcomitantesyfactoresderiesgo.

Respectoafactoresderiesgoreconocidosparaeldesarrollodeunaradiculopatía

secundariaaherniadiscallumbar,lospacientesestudiadosnopresentabandiferencias

con los controles respecto a la obesidad (p=0.143), aunque si en relación a los

antecedentesfamiliaresdeherniadiscal(p=0.046,OR1.42:IC95%1.15-6.35),hábitode

coger peso importante (p=0.023, OR 1.61; IC 95% 1.13-3.28), o bipedestación

prolongada(p=0.039;OR1.36;IC95%1.03-3.45).

Enrelaciónalasituaciónlaboraldelospacientesestudiados,lospacientescon

radiculopatía presentaron unamayor prevalencia de baja laboral y de paro que los

pacientescontrol(31.1%vs0.0%y6.5%vs1.4%,respectivamente).

Lospacientesconradiculopatía,antesdesometersealostratamientosinvasivos

investigados en el presente estudio (infiltración farmaológica epidural o cirugía

descompresiva),eranpreviamentesometidosarehabilitaciónenel20.3%deloscasos.

LatotalidaddelospacientesconsumíanfármacosenlaprimeraconsultadelaUnidad

del Dolor, siendo los grupos farmacológicos más frecuentes, por orden: AINEs,

anticomiciales,opioides,benzodiacepinas,corticoidesoantidepresivos(Fig.23).


88

Figura23:Gráficodequemuestralostratamientosfarmacológicosseguidosporlospacientescon

radiculopatíaenlaprimeraconsulta.

Enrelaciónconlaexploraciónfísicarealizadaenlaprimeraconsulta,nuestros

pacientes presentaban afectación predominantemente de L5 y/o S1 (71.6%) y

lateralidad izquierda (54.1%).El tiempomediodeevoluciónde la sintomatologíaera

superioraunaño(12.09±18.05meses).Lamayoríadeellospresentabanparestesiasque

mejorabanconelcambiodeposición,peroimpedíaneldescansonocturno(TablaVI).

Las maniobras de provocación radicular demostraban un Lasègue medio a

31.49±18.05 grados y un Bragard positivo en el 70.3% de los pacientes (Tabla VI).

Concomitantemente,másdelamitadpresentabaunsíndromemiofascialparavertebral

o piramidal y/o glúteo medio. El síndrome de arco posterior también era habitual

(56.8%).

Respecto a la exploración sensitiva, las hipoestesias en el dermatoma afecto

estabanpresentesenmásde8decada10pacientes(confilamentosdeVonFreyenel

94.6%,conrodillofríoenel89.2%,conpincelenel87.8%).LosROT(rotulianoyaquíleo)

estabanconservadosenel81.8%delospacientes.Lamitaddelapoblaciónpresentaba

dificultadalaflexoextensióndeltronco.

Porotrolado,elvalormediodedolorenelmomentodelaexploraciónfísica,

cuantificadamedianteEscalaVisualAnalógica(EVA),ascendíaa5.31±2.22.Noobstante,

los individuos habían padecidos dolores comprendidos entre cifras de 9.26±1.07 y

4.11±1.88(TablaVI).

20,30%

71,60%

51,40%

47,30%

17,60%

6,80%

5,40%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00%

Rehabilitación

AINEs

Anticomiciales

Opioides

Benzodiacepinas

Corticoides

Antidepresivos

TRATAMIENTOSNOINVASIVOS


89


AfectaciónL4-L5 21(28.4%)AfectaciónL5-S1 53(71.6%)Lateralidadderecha 34(45.9%)Tiempodeevolución 12.09±18.05Parestesias 64(86.5%)Mejoríaposición 57(77.0%)Interfieredescansonocturno 41(55.4%)Lasègue(grados) 31.49±18.05Bragard 52(70.3%)Síndromemiofascialparavertebral 46(62.2%)Síndromemiofascialpiramidaly/oglúteomedio 42(56.8%)Síndromemiofascialpsoas 24(32.4%)Síndromedearcoposterior 42(56.8%)Dolorentrocánteres 17(23.0%)HipoestesiaconfilamentosVonFrey 70(94.6%)Hipoestesiaconrodillofrio 66(89.2%)Hipoestesiaconpincel 65(87.8%)ROTconservados 60(81.1%)Dificultadparapuntillas 7(9.5%)Dificultadparatalones 12(16.2%)Dificultadparaflexióntronco 37(50.0%)Dificultadparaextensióntronco 37(50.0%)EVAmáxima 9.26±1.07EVAmínima 4.11±1.88EVAactual 5.31±2.22

TablaVI:Exploraciónfísicadelospacientesconradiculopatíalumbar.

Encuantoalaspruebasdeimagen,loshallazgosmásfrecuentementehallados

fueron:protrusióndediscointervertebral,discopatíadegenerativa,estenosisforaminal

oespondilolisis.Además,laherniaciónafectabaavariosnivelesdelacolumnalumbar

enel44.6%delospacientes(TablaVII).


Discopatíadegenerativa 44(59.5%)Protusióndiscal 62(83.8%)Estenosisforaminal 21(28.4%)Espondilolisis 5(6.8%)Multinivel 33(44.6%)

TablaVII:Hallazgosenpruebadeimagendelospacientesconradiculopatía.


90

5.2. CARACTERÍSTICAS Y DIFERENCIAS EN EL QST BASAL EN PACIENTES CON

RADICULOPATÍALUMBARYCONTROLESSANOS

Los pacientes con radiculopatía presentaban en la primera consulta, en la

extremidadsintomática,unosvaloresdeQSTbasalessignificativamentediferentesalos

sujetoscontrol,tantoparaelumbraldedetecciónalfrío(26.57±3.01°Cvs28.81±1.01°C,

p=0.048),elumbraldedetecciónalcalor(40.44±3.42°Cvs36.53±1.18°C,p=0.021),el

umbral de cambio térmico (20.24±5.77°C vs 7.35±2.43°C, p=0.019), el umbral de

detección aleatoria al frío (23.37±7.35°C vs 28.88±3.85°C, p=0.047), el umbral de

detección aleatoria al calor (42.61±4.18°C vs 36.14±1.01°C, p=0.042), el umbral de

sensación dolorosa al calor (47.48±3.12°C vs 41.01±2.15°C, p=0.038) y el umbral de

sensacióndolorosaalfrío(19.45±9.26°Cvs25.36±2.23°C,p=0.025)(TablaVIIIyFig.24).

Al comparar los valores del lado asintomático con el mismo lado con los

controles,semantienendichasdichasdiferenciasencuantoalumbraldedetecciónal

frío (27.16±0.47°C vs 28.81±1.01°C, p=0.045) y el umbral de detección al calor

(39.45±1.19°Cvs36.53±1.18°C,p=0.034).Asímismo,hayunatendenciaalanormalidad

enlosumbralesdedetecciónaleatoriaalfríoyalcalorenlospacientessanos,perosin

alcanzar significación estadística (p=0.084 y p=0.078, respectivamente) (Tabla VIII y

Fig.25).


91

LADO

SINTOMÁTICO

LADO

ASINTOMÁTICO


Controles(n=74)

p Radiculopatía(n=74)

Controles(n=74)

p

Umbraldetecciónfrío 26.57±3.01 28.81±1.01 0.048 27.16±0.47 28.81±1.01 0.045Límitesuperiordetecciónfrío 27.67±3.86 30.42±2.78 0.032 29.45±3.19 30.42±2.78 0.182Límiteinferiordetecciónfrío 24.84±4.63 26.31±1.19 0.112 25.63±3.09 26.31±1.19 0.0891

Umbraldeteccióncalor 40.44±3.42 36.53±1.18 0.021 39.45±1.19 36.53±1.18 0.034Límitesuperiordeteccióncalor 41.71±4.30 37.42±1.29 0.034 40.89±3.79 37.42±1.29 0.723Límiteinferiordeteccióncalor 38.27±3.36 35.81±2.18 0.167 37.76±3.11 35.81±2.18 0.102Umbraldecambiotérmico 20.24±5.77 7.35±2.43 0.019 15.82±4.79 7.35±2.43 0.076Umbraldetecciónaleatoriafrío 23.37±7.35 28.88±3.85 0.047 24.37±5.32 28.88±3.85 0.084Límitesup.detec.aleatoriafrío 26.04±6.83 29.13±1.90 0.201 26.53±4.14 29.13±1.90 0.078Límiteinf.detec.aleatoriafrío 22.09±8.66 26.53±2.11 0.067 23.76±2.03 26.53±2.11 0.035Umbraldetecciónaleatoriacalor 42.61±4.18 36.14±1.01 0.042 40.19±4.25 36.14±1.01 0.0782

Límitesup.detec.aleatoriacalor 45.02±4.18 40.32±2.75 0.056 44.23±5.41 40.32±2.75 0.175Límiteinf.detec.aleatoriacalor 41.47±6.99 33.81±1.12 0.186 36.99±4.79 33.81±1.12 0.043Umbralsensacióndolorosacalor 47.48±3.12 41.01±2.15 0.038 44.09±2.89 41.01±2.15 0.473Límitesup.sens.dolorosacalor 48.03±3.81 43.57±1.12 0.012 47.19±6.29 43.57±1.12 0.391Límiteinf.sens.dolorosacalor 45.79±4.51 39.85±3.78 0.003 42.46±7.66 39.85±3.78 0.538Umbralsensacióndolorosafrío 19.45±9.26 25.36±2.23 0.025 24.08±8.98 25.36±2.23 0.382Límitesup.sens.dolorosafrío 20.62±11.35 28.34±2.13 0.123 26.86±10.67 28.34±2.13 0.175Límiteinf.sens.dolorosafrío 14.92±11.20 17.23±1.01 0.174 15.67±12.09 17.23±1.01 0.006Resp.paradójicascalor 0.34±0.50 0.17±0.37 0.145 0.23±0.34 0.17±0.37 0.398Resp.paradójicasfrío 3.89±0.84 0.92±0.65 0.006 0.87±0.32 0.92±0.65 0.193

TablaVIII:ComparacióndelosvaloresdeQSTentrelospacientesconradiculopatíalumbarcompresiva

yloscontrolessanos.1PruebadeLevene=0.023,2PruebadeLevene=0.034(Veranexo6).

Figura24:ComparacióndelosvaloresdeQSTdelospacientesconradiculopatíayloscontrolessanosen

laextemidadsintomática.

05101520253035404550

Umbralfrío Umbralcalor Umbralcambiotérmico

Umbralaleatoriafrío

Umbralaleatoriacalor

Dolorcalor Dolorfrío

LADOSINTOMÁTICO

Radiculopatía Controles

p=0.048

p=0.021

p=0.047

p=0.042p=0.038

p=0.003

p=0.019


92

Figura25:ComparacióndelosvaloresdeQSTdelospacientesconradiculopatíayloscontrolessanosen

laextremidadasintomática

Los pacientes con radioculopatía presentaron una media de respuestas

paradójicasalfríoenlaextremidadafectasuperioraloscontroles(3.89±0.84respuestas

vs0.92±0.65respuestas,p=0.006),sinobservarsedichasdiferenciasenlasrespuestas

paradójicasalcalor(Fig.26).Tampocoexistierondiferenciassignificativasentreellado

asintomáticoylossujetoscontrol.

Figura26:Comparacióndelaapariciónderespuestasparadójicasalfríoyalcalor,enellado

predominantementeafecto,durantelarealizacióndeQSTdelospacientesconradiculopatíaylos

controlessanos

05

101520253035404550





LADOASINTOMÁTICO


p=0.045

p=0.034

p=0.084

p=0.078

p=0.473

p=0.382

p=0.076

0

1

2

3

4

5

Frío Calor

RESPUESTASPARADÓJICAS


p=0.006

p=0.145


93

5.3. CARACTERÍSTICAS BASALES DE LOS PACIENTES CON RADICULOPATÍA LUMBAR

TRATADOS MEDIANTE INFILTRACIÓN FARMACOLÓGICA EPIDURAL O

DESCOMPRESIÓNQUIRÚRGICA

Lospacientes,diferenciadosporgruposterapéuticos,tienenedadessemejantes

(44.92 vs 47.75 años,p=0.198). Existe unmayor porcentaje de varones sometidos a

infiltración farmacológica epidural radiodirigida (60.0%) que en el grupo de

descompresión quirúrgica (41.7%). No existen diferencias significativas entre ambos

gruposrespectoalaexistenciadeenfermedadesconcomitantescomoHTA,DM,EPOC

o cardiopatía isquémica (Tabla 11). No obstante, el grupo tratado mediante

descompresiónquirúrgicapresentaunamayorprevalenciadetabaquismoqueelgrupo

tratado mediante infiltración farmacológica epidural radiodirigida (58.3% vs 30.0%,

p=0.019).

Noexistendiferenciasentreambosgruposencuantoa los factoresde riesgo

para el desarrollo de hernia discal lumbar con radiculopatía asociada, como son la

obesidad, losantecedentes familiaresdehernia lumbarelhábitode cogerpesoo la

bipedestaciónprolongada(TablasIXyX).

Infiltraciónepidural(n=50)

Descompresiónquirúrgica(n=24)

p

Edad

44.92(22-66)

47.75(34-64)

0.198

Sexovarón 30(60.0%) 10(41.7%) 0.138HTA 6(12.0%) 2(8.3%) 0.486DM 0(0.0%) 2(8.3%) 0.102Tabaquismo 15(30.0%) 14(58.3%) 0.019EPOC 0(0.0%) 0(0.0%) -Cardiopatíaisquémica 0(0.0%) 0(0.0%) -Obesidad 5(10.0%) 4(16.7%) 0.483Anteced.familiareshernialumbar 16(32.0%) 7(29.2%) 0.387Cogepeso 11(22.0%) 6(25.0%) 0.774Bipedestaciónprolongada 26(52.0%) 10(41.7%) 0.405Bajalaboral 19(38.0%) 4(16.7%) 0.065Paro 5(10.0%) 0(0.0%) 0.132

TablaIX:Característicasdemográficas,enfermedadesconcomitantesyfactoresderiesgo.


94

Kolmogorov-Smirnov(p)

Shapiro-Wilk(p)

Edad

Infiltraciónepidural

0.019

0.008

Descompresiónquirúrgica 0.200 0.259Tiempodeevolución Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.012 0.000

TablaX:Pruebasdenormalidadvariablesedadytiempodeevolución.

Existeunamayorpresenciadesujetosensituacióndebajalaboralenelgrupo

tratado mediante infiltración farmacológica epidural (38.0% vs 16.7%, p=0.065). 5

sujetosdeestegruposeencuentranenparo.

Tanto el grupo tratadomediante infiltración farmacológica epidural, como el

grupo tratado mediante descompresión quirúrgica, incluían pacientes que habían

acudido a rehabilitación (11 y 4 pacientes, respectivamente). Todos los pacientes

recibían tratamiento farmacológico en la primera consulta, siendo los fármacosmás

habitualmenteempleados losAINEs, seguidosde los anticomiciales, losopioides, las

benzodiacepinas,loscorticoidesylosantidepresivos(TablaXI).



p

Rehabilitación

11(22.0%)

4(16.7%)

0.420

AINEs 37(74.0%) 16(66.7%) 0.512Anticomiciales 28(56.0%) 10(41.7%) 0.248Opioides 25(50.0%) 10(41.7%) 0.501Benzodiacepinas 11(22.0%) 2(8.3%) 0.200Corticoides 3(6.0%) 2(8.3%) 0.657Antidepresivos 2(4.0%) 2(8.3%) 0.591

TablaXI:Tratamientosnoinvasivosempleados.

Lospacientestratadosconinfiltraciónfarmacológicaepiduralpresentabanuna

mayor afectación en L5-S1, mientras que los pacientes sometidos a descompresión

quirúrgicamostrabanunamayorpredominanciaaniveldeL4-L5(TablaXII).Noexistían

diferenciasencuantoa la lateralidadniel tiempodeevoluciónde lasintomatología,


95

siendoenambosgruposentornoalaño(11.62±21.11vs13.08±12.14meses,p=0.094,

respectivamente).Lamayoríadeellospresentabanparestesiasquemejorabanconel

cambiodeposiciónperoqueimpedíaneldescansonocturno.

Noexistíandiferenciasencuantoalasmaniobrasdeprovocaciónradicular,tales

como la de Lasègue o la de Bragard (Tabla XII). No obstante, los pacientes tratados

mediantedescompresiónquirúrgicapresentabanunamayorprevalenciadesíndrome

miofascialparavertebralconcomitante(83.3%vs52.0%,p=0.009).

Respectoalaexploraciónsensitiva,lashipoestesiasestabanpresentesenmás

de8decada10pacientes.LosROTestabanconservadosmayoritariamente.Asímismo

eranrarosloscasosdealteraciónenlapruebadepuntillas-talones,enambosgrupos

(10.0%-20.0%vs8.3%-8.3%,respectivamente).Noexistíandiferenciasenambosgrupos

en cuanto a la aparición de clínica con la flexión o la extensión del tronco, ni en la

intensidaddeldolorcuantificadomedianteEVA(TablasXIIyXIII).


96



p

AfectaciónL4-L5

7(14.0%)

12(50.0%)

0.001

AfectaciónL5-S1 42(84.0%) 8(33.3%) 0.000Lateralidadderecha 22(44.0%) 12(50.0%) 0.145Tiempodeevolución 11.62±21.11 13.08±12.14 0.094Parestesias 42(84.0%) 22(91.7%) 0.484Mejoríaposición 39(78.0%) 18(75.0%) 0.774Interfieredescansonocturno 29(58.0%) 12(50.0%) 0.517Lasègue(grados) 32.30±18.30 30.00±17.82 0.707Bragard 38(76.0%) 14(58.3%) 0.120Síndromemiofascialparavertebral 26(52.0%) 20(83.3%) 0.009Síndromemiofascialpiramidaly/oglúteomedio 28(56.0%) 14(58.3%) 0.850Síndromemiofascialpsoas 14(28.0%) 10(41.7%) 0.240Síndromedearcoposterior 28(56.0%) 14(58.3%) 0.850Dolorentrocánteres 13(26.0%) 4(16.7%) 0.372HipoestesiaconfilamentosVonFrey 48(96.0%) 22(91.7%) 0.591Hipoestesiaconrodillofrio 46(92.0%) 20(83.3%) 0.424Hipoestesiaconpincel 45(90.0%) 20(83.3%) 0.460ROTconservados 42(84.0%) 18(75.0%) 0.361Dificultadparapuntillas 5(10.0%) 2(8.3%) 1.000Dificultadparatalones 10(20.0%) 2(8.3%) 0.315Dificultadparaflexióntronco 23(46.0%) 14(58.3%) 0.321Dificultadparaextensióntronco 23(46.0%) 14(58.3%) 0.321EVAmáxima 9.14±1.18 9.50±0.78 0.311EVAmínima 4.04±1.96 4.25±1.73 0.493EVAactual 5.10±2.16 5.75±2.33 0.101

TablaXII:Exploraciónfísicadelospacientesconradiculopatíalumbartratadosmedianteinfiltración

epiduralodescompresiónquirúrgica.

Kolmogorov-Smirnov

(p)

Shapiro-Wilk(p)

Lasègue


0.000

0.000

Descompresiónquirúrgica 0.000 0.028EVAmáxima Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000EVAmínima Infiltraciónepidural 0.001 0.103 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000EVAactual Infiltraciónepidural 0.014 0.299 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000

TablaXIII:PruebasdenormalidadvariablesLasègue,EVAmáxima,EVAmínimayEVAactual.


97

Encuantoaloshallazgosenlaspruebasdeimagen,lospacientessometidosa

infiltración epidural presentaban característicamente una mayor incidencia de

discopatía degenerativa (68.0% vs 41.7%, p=0.031) y una mayor herniación discal

multinivelaniveldelacolumnalumbar(54.0%vs25.0%,p=0.019),quelospacientes

tratadosmediantedescompresiónquirúrgica(TablaXIV).

Infiltación

epidural

(n=50)

Descompresión

quirúrgica

(n=24)

p

Discopatíadegenerativa

34(68.0%)

10(41.7%)

0.031

Protusión 44(88.0%) 18(75.0%) 0.186

Estenosisforaminal 15(30.0%) 6(25.0%) 0.655

Espondilolisis 3(6.0%) 2(8.3%) 0.657

Multinivel 27(54.0%) 6(25.0%) 0.019

TablaXIV:Hallazgosenpruebasdeimagendelospacientesconradiculopatíasometidosainfiltración

farmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.


98

5.4. EVOLUCIÓN DE LOS VALORES DE QST EN PACIENTES CON RADICULOPATÍA

LUMBAR TRATADOS MEDIANTE INFILTRACIÓN FARMACOLÓGICA EPIDURAL O


En el grupo tratado mediante infiltración farmacológica epidural, en la

extremidadpredominantementeafecta,noexistendiferenciassignificativasentre los

valores de QST previos a la intervención y los valores tras unmes de lamisma, en

ningunodelosparámetrosmedidos(TablaXV).

Noobstante,enel3ºmesdeseguimiento,existendiferenciasestadísticamente

significativas en el umbral de detección al calor (40.44±3.42°C vs 36.30±0.73°C,

p=0.031), elumbralde cambio térmico (20.24±3.77°Cvs 14.37±2.42°C,p=0.047) yel

umbraldedetecciónaleatoriaalcalor(43.61±4.18°Cvs39.08±0.75°C,p=0.038).Dichas

diferenciassemantuvieronen losparámetrosreferidos tras6mesesdeseguimiento

(Fig.27).

LADOSINTOMÁTICO

INFILTRACIÓNEPIDURAL Pre-intervención

1mes p 3meses p 6meses p

Umbraldetecciónfrío 26.67±3.41 26.35±3.56 0.585 27.18±1.11 0.346 28.17±2.94 0.144Límitesuperiordetecciónfrío 27.59±4.67 26.98±2.83 0.741 28.21±3.54 0.683 28.66±1.81 0.245Límiteinferiordetecciónfrío 24.89±5.45 26.09±2.98 0.696 24.82±5.48 0.774 25.22±6.09 0.484Umbraldeteccióncalor 40.44±3.42 40.98±4.04 0.981 36.30±0.73 0.031 35.48±1.58 0.043Límitesuperiordeteccióncalor 41.71±4.30 42.52±3.82 0.990 42.34±4.32 0.739 41.93±4.92 0.793Límiteinferiordeteccióncalor 38.27±3.36 39.36±3.60 0.848 37.75±2.78 0.408 35.47±4.60 0.445Umbralcambiotérmico 20.24±3.77 19.91±4.92 0.276 14.37±2.42 0.047 13.00±3.43 0.039Umbraldetecciónaleatoriafrío 23.37±7.35 24.63±5.14 0.792 26.71±6.08 0.147 27.38±8.00 0.150Lím.sup.detec.aleatoriafrío 26.04±6.83 27.94±2.98 0.787 27.74±4.17 0.337 28.98±1.40 0.136Lím.inf.detec.aleatoriafrío 22.09±8.66 20.93±6.43 0.848 23.93±6.04 0.490 24.85±5.85 0.125Umbraldetec.aleatoriacalor 43.61±3.18 44.54±3.94 0.765* 39.08±0.75 0.038* 38.38±0.85 0.034*Lím.sup.detec.aleatoriacalor 43.02±9.29 45.08±3.78 0.792 43.75±4.44 0.918 43.86±4.86 0.956Lím.inf.detec.aleatoriacalor 41.47±6.99 42.01±5.26 0.446 40.44±5.62 0.280* 38.94±5.08 0.328Umbralsens.dolorosacalor 47.48±3.12 47.32±4.26 0.868 45.47±3.82 0.260 44.45±4.10 0.147Lím.sup.sens.dolorosacalor 48.03±3.81 48.83±3.29 0.767 47.55±3.44 0.709 47.59±3.96 0.587Lím.inf.sens.dolorosacalor 45.79±4.51 46.17±3.29 0.995 45.18±4.47 0.920 44.81±4.52 0.607Umbralsensacióndolorosafrío 19.45±9.26 18.03±8.94 0.488 19.26±8.96 0.822 18.74±11.04 0.457Lím.sup.sens.dolorosafrío 19.62±11.35 21.14±7.93 0.744 23.35±7.80 0.156 21.85±10.46 0.225Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.91±11.20 13.01±10.65 0.786 15.60±10.91 0.986 15.69±12.12 0.768Respuestasparadójicascalor 0.40±0.53 0.36±0.48 0.300 0.22±0.42 0.081 0.26±0.44 0.594Respuestasparadójicasfrío 3.88±0.90 4.04±0.86 0.107 4.00±0.76 0.257 3.96±0.90 0.303

TablaXV:ComparacióndelosvaloresdeQSTdelospacientessometidosainfiltraciónfarmacológica

epiduralenlaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesdel1º,3ºy6ºmesespostintervención

(análisisANOVA).*PruebaTdeStudentparamuestrasrelacionadas(veranexo6).


99

Figura27:ComparacióndelosparámetrosdeQSTenlospacientesconradiculopatíatratadosmediante

infiltraciónfarmacológicaepidural,enelmomentopre-intervenciónytras6mesesdeseguimiento.

No se observaron diferencias en los resultados obtenidos en el umbral de

detecciónalfrío,losumbralesdesensacióndolorosaalfríoyalcalor,nienlasrespuestas

paradójicas.

05101520253035404550





INFILTRACIÓNFARMACOLÓGICAEPIDURAL

Pre-intervención 6meses

p=0.144

p=0.043

p=0.039p=0.150

p=0.034p=0.147

p=0.457


100


seguimientodelosobtenidosenelmomentopre-intervención.Síexisteunamejoríadel

umbral de cambio térmico con el tiempo, aunque no alcanza diferencias

estadísticamentesignificativas.(TablaXVI)

LADOASINTOMÁTICO

INFILTRACIÓNEPIDURAL Pre-intervención


Umbraldetecciónfrío 27.16±2.46 28.93±2.84 0.705 26.11±5.78 0.696 27.48±2.54 0.787Límitesuperiordetecciónfrío 33.99±4.85 28.94±1.87 0.933 27.42±5.58 0.431 28.35±2.10 0.408Límiteinferiordetecciónfrío 25.63±3.09 27.02±3.94 0.644 24.73±6.77 0.954 26.47±3.11 0.276Umbraldeteccióncalor 39.45±3.19 37.97±5.83 0.548 39.43±3.92 0.675 38.55±4.88 0.290Límitesuperiordeteccióncalor 40.89±3.79 39.73±3.95 0.890 41.12±4.27 0.836 40.14±4.59 0.324Límiteinferiordeteccióncalor 37.76±3.11 37.47±4.01 0.223 37.53±3.91 0.382 37.41±3.50 0.236Umbralcambiotérmico 18.82±4.79 13.41±3.56 0.087 15.33±5.70 0.536 12.76±3.46 0.076Umbraldetecciónaleatoriafrío 24.37±5.32 27.22±3.76 0.394 24.70±6.91 0.747 27.51±2.61 0.149Lím.sup.detec.aleatoriafrío 26.53±4.14 28.64±1.97 0.100 27.18±5.87 0.267 28.87±1.76 0.150Lím.inf.detec.aleatoriafrío 21.76±7.03 25.28±3.97 0.407 23.21±6.63 0.858 25.94±3.56 0.158Umbraldetec.aleatoriacalor 43.19±4.25 40.63±3.36 0.025* 40.03±4.48 0.730 40.27±4.31 0.079Lím.sup.detec.aleatoriacalor 44.23±5.41 42.33±3.82 0.750 43.13±4.58 0.645 41.55±4.39 0.112*Lím.inf.detec.aleatoriacalor 40.99±4.79 38.45±1.98 0.701 39.60±4.85 0.162 38.42±4.83 0.140*Umbralsens.dolorosacalor 47.19±6.29 45.34±4.54 0.657 45.96±3.70 0.411 46.16±2.98 0.504Lím.sup.sens.dolorosacalor 47.19±6.29 47.05±3.95 0.995 47.10±3.71 0.917 47.31±2.73 0.642Lím.inf.sens.dolorosacalor 44.46±7.67 44.57±4.90 0.962 44.57±3.99 0.612 44.87±3.73 0.867Umbralsensacióndolorosafrío 18.08±9.98 21.04±6.34 0.167 20.09±9.42 0.147 21.18±8.95 0.121Lím.sup.sens.dolorosafrío 20.86±10.67 25.32±7.03 0.313 22.97±9.18 0.116 23.14±9.47 0.137Lím.inf.sens.dolorosafrío 14.67±12.09 17.65±6.19 0.180 17.95±9.59 0.215 19.22±8.71 0.184Respuestasparadójicascalor 0.16±0.21 0.18±0.34 0.174 0.18±0.24 0.286 0.21±0.34 0.402Respuestasparadójicasfrío 0.88±0.23 0.87±0.27 0.202 0.92±0.35 0.198 0.84±0.22 0.547

TablaXVI:ComparacióndelosvaloresdeQSTdelospacientessometidosainfiltraciónfarmacológica

epiduralenlaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesdel1º,3ºy6ºmesespostintervención

(análisisANOVA).*PruebaTdeStudentparamuestrasrelacionadas(veranexo6).


101

En el grupo tratado mediante cirugía descompresiva, desde el primer mes

postoperatorio se observa unamejora de los valores obtenidosmedianteQST en la

extremidad sintomática, en los umbrales de detección al calor (40.20±2.97°C vs

35.98±1.04°C, p=0.049), umbral de cambio térmico (21.85±5.70°C vs 15.89±0.62°C,

p=0.043),límitesuperiordedetecciónaleatoriaalfrío(24.03±7.43°Cvs28.04±0.60°C,

p=0.030) y umbral de sensación dolorosa al calor (48.75±1.37°C vs 46.42±0.50°C,

p=0.048)(TablaXVII).

Transcurridos 3 meses también se observan diferencias en el umbral de

detección aleatoria al frío (22.21±7.96°C vs 25.94±4.29°C, p=0.039) y umbral de

detecciónaleatoriaalcalor(44.06±3.44°Cvs42.41±3.91°C,p=0.046).Dichasdiferencias

semantienenalos6mesesdeseguimiento(Fig.28).

LADOSINTOMÁTICO

CIRUGÍADESCOMPRESIVA Pre-intervención


Umbraldetecciónfrío 26.39±2.20 26.58±2.96 0.718 27.92±3.07 0.207* 28.73±2.32 0.147Límitesuperiordetecciónfrío 27.82±1.83 27.73±2.61 0.814 29.70±3.28 0.076* 29.64±2.40 0.004Límiteinferiordetecciónfrío 24.75±2.81 25.29±3.30 0.626 25.95±3.21 0.091 26.11±2.67 0.377Umbraldeteccióncalor 40.20±2.97 35.98±1.04 0.049 34.43±3.80 0.032 33.55±2.77 0.024Límitesuperiordeteccióncalor 41.72±3.45 42.35±4.35 0.718 44.97±3.80 0.024 42.37±0.93 0.592Límiteinferiordeteccióncalor 37.79±3.20 35.36±3.60 0.262 34.28±1.70 0.007 35.36±2.23 0.457Umbralcambiotérmico 21.85±5.70 15.89±0.62 0.043 15.47±2.10 0.045 13.57±2.93 0.032Umbraldetecciónaleatoriafrío 22.21±7.96 25.33±3.49 0.102 25.94±4.29 0.039 26.46±2.44 0.017Lím.sup.detec.aleatoriafrío 24.03±7.43 28.04±0.60 0.030 26.87±3.73 0.054 28.14±0.06 0.020Lím.inf.detec.aleatoriafrío 20.17±8.77 21.43±8.15 0.539 20.48±8.29 0.893 24.43±0.27 0.245Umbraldetec.aleatoriacalor 44.06±3.44 43.22±2.26 0.626 42.41±3.91 0.046 40.03±3.42 0.037Lím.sup.detec.aleatoriacalor 45.44±3.68 44.48±0.02 0.422 46.92±3.34 0.326 44.44±0.23 0.500Lím.inf.detec.aleatoriacalor 42.38±3.25 41.86±4.79 0.626 40.15±3.96 0.954 38.20±3.06 0.341Umbralsens.dolorosacalor 48.75±1.37 46.42±0.50 0.048 43.26±0.60 0.037 42.06±1.37 0.021Lím.sup.sens.dolorosacalor 49.62±0.91 48.63±1.90 0.262 50.03±0.05 0.774 49.01±1.09 0.051Lím.inf.sens.dolorosacalor 47.09±0.91 42.08±3.70 0.671 40.95±1.20 0.289 39.31±2.74 0.377*Umbralsensacióndolorosafrío 19.50±9.07 17.99±10.56 1.000 17.66±0.97 0.325 19.37±0.03 0.722Lím.sup.sens.dolorosafrío 19.45±10.69 21.28±9.63 0.262 18.90±9.71 0.833 21.20±9.90 0.691Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.68±10.68 13.86±12.25 0.718 12.83±10.86 0.552 17.53±8.55 0.959Respuestasparadójicascalor 0.21±0.41 0.29±0.46 0.549 0.29±0.46 0.549 0.13±0.34 0.077Respuestasparadójicasfrío 3.92±0.72 3.96±0.75 0.112 3.92±0.65 0.500 4.04±0.69 0.148

TablaXVII:ComparacióndelosvaloresdeQSTenlospacientessometidosacirugíadescompresivaentre

laexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesal1º,3ºy6ºmesdeevolución(análisisANOVA).

*PruebaTdeStudentparamuestrasrelacionadas(veranexo6).


102

Figura28:ComparacióndelosparámetrosdeQSTdelospacientesconradiculopatíalumbartratados

mediantedescompresiónquirúrgicaenelmomentopre-intervenciónytras6mesesdeseguimiento.

Noseobservarondiferenciasencuantoalosresultadosobtenidosenelumbral

de detección al frío, el umbral de sensación dolorosa al frío, ni en las respuestas

paradójicas,enlasexploracionesefectuadasduranteelseguimientoylosresultadosde

laexploraciónpre-intervención.

0

10

20

30

40

50

60





CIRUGÍADESCOMPRESIVA

Pre-intervención 6meses

p=0.147

p=0.024

p=0.032

p=0.017

p=0.037p=0.021

p=0.722


103


seguimiento respectoa losobtenidosenelmomentopre-intervención.Noobstante,

existe unamejoría del umbral de cambio térmico con el tiempo, aunque no llega a

alcanzardiferenciasestadísticamentesignificativas.(TablaXVIII)

LADOASINTOMÁTICO

CIRUGÍADESCOMPRESIVA Pre-intervención


Umbraldetecciónfrío 27.05±2.27 28.13±1.45 0.132 28.26±1.18 0.091 27.89±1.48 0.274Límitesuperiordetecciónfrío 28.26±2.12 29.05±1.30 0.168 29.55±0.59 0.064 29.50±1.85 0.112Límiteinferiordetecciónfrío 25.80±2.41 26.98±2.01 0.132 26.78±2.09 0.125 26.34±1.81 0.500Umbraldeteccióncalor 39.34±2.48 38.91±3.98 0.168 39.41±4.06 0.659 39.38±4.41 0.416Límitesuperiordeteccióncalor 41.19±3.52 39.94±4.24 0.049 40.42±4.12 0.552 40.23±4.78 0.169Límiteinferiordeteccióncalor 37.11±2.42 37.60±3.59 0.498 37.68±4.11 1.000 38.21±4.12 0.849Umbralcambiotérmico 16.72±4.36 13.28±3.36 0.078 14.68±3.65 0.084 13.60±3.17 0.071Umbraldetecciónaleatoriafrío 27.70±5.63 27.31±3.31 0.615 28.04±2.03 0.404 28.10±1.42 0.207Lím.sup.detec.aleatoriafrío 28.40±3.94 28.86±2.43 0.158 29.27±1.28 0.112* 29.06±0.97 0.136Lím.inf.detec.aleatoriafrío 25.27±7.93 25.80±4.23 0.504 27.05±2.86 0.370 29.01±3.90 0.213Umbraldetec.aleatoriacalor 44.42±3.08 40.59±3.40 0.001 42.72±5.27 0.774 41.70±4.92 0.083Lím.sup.detec.aleatoriacalor 45.48±6.60 44.24±3.78 0.204 43.38±5.28 0.125 43.46±5.01 0.225Lím.inf.detec.aleatoriacalor 40.67±4.75 38.84±2.04 0.132 42.02±5.14 0.289 39.57±5.40 0.592Umbralsens.dolorosacalor 47.77±1.81 45.52±3.30 0.021 47.06±3.19 0.774 46.52±3.11 0.416Lím.sup.sens.dolorosacalor 49.14±1.29 46.63±3.03 0.001 47.98±3.03 0.954 47.79±3.04 0.169Lím.inf.sens.dolorosacalor 46.00±2.86 44.19±3.75 0.149 45.61±3.34 0.774* 44.64±3.20 0.377*Umbralsensacióndolorosafrío 21.83±5.75 21.17±8.24 0.897 19.06±10.03 0.599 23.32±2.14 0.673Lím.sup.sens.dolorosafrío 19.90±10.80 24.16±5.94 0.290 20.90±10.90 0.774 26.14±2.19 0.129Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.27±9.68 19.35±9.07 0.154 16.00±10.05 0.755 20.61±3.71 0.206Respuestasparadójicascalor 0.18±0.21 0.19±0.22 0.234 0.22±0.34 0.412 0.21±0.29 0.178Respuestasparadójicasfrío 0.92±0.27 0.86±0.45 0.167 0.93±0.44 0.202 0.94±0.56 0.159

TablaXVIII:ComparacióndelosvaloresdeQSTenlospacientessometidosacirugíadescompresiva

entrelaexploraciónpre-intervenciónylasexploracionesal1º,3ºy6ºmesdeevolución(análisis

ANOVA).*PruebaTdeStudentparamuestrasrelacionadas(veranexo6).


104

5.5. COMPARACIÓNDE LOSVALORESDEQST EN PACIENTES CONRADICULOPATÍA

LUMBAR TRATADOS MEDIANTE INFILTRACIÓN FARMACOLÓGICA EPIDURAL O


NoexistendiferenciasenlosparámetrosmedidosconelQSTentrelospacientes

deambosgrupos,nienlaextremidadsintomática,nienlacontralateral,antesdelos

procedimientosterapéuticos(TablaXIX).

LADO SINTOMÁTICO LADO ASINTOMÁTICO

Infiltración(n=50)

Cirugia(n=24)

p Infiltración(n=50)

Cirugía(n=24)

p

Umbraldetecciónfrío 26.67±3.41 26.39±2.20 0.278 27.16±2.46 27.05±2.27 0.700Límitesuperiordetecciónfrío 27.59±4.67 27.82±1.83 0.452 33.99±4.85 28.26±2.12 0.082Límiteinferiordetecciónfrío 24.89±5.45 24.75±2.81 0.195 25.63±3.09 25.80±2.41 0.902Umbraldeteccióncalor 40.44±3.42 40.20±2.97 0.674 39.45±3.19 39.34±2.48 0.889Límitesuperiordeteccióncalor 41.71±4.30 41.72±3.45 0.986 40.89±3.79 41.19±3.52 0.6602

Límiteinferiordeteccióncalor 38.27±3.36 37.79±3.20 0.529 37.76±3.11 37.11±2.42 0.391Umbralcambiotérmico 20.24±3.77 21.85±5.70 0.301 18.82±4.79 16.72±4.36 0.123Umbraldetec.aleatoriafrío 23.37±7.35 22.21±7.96 0.184 24.37±5.32 27.70±5.63 0.152Lím.sup.detec.aleatoriafrío 26.04±6.83 24.03±7.43 0.271 26.53±4.14 28.40±3.94 0.726Lím.inf.detec.aleatoriafrío 22.09±8.66 20.17±8.77 0.220 21.76±7.03 25.27±7.93 0.270Umbraldetec.aleatoriacalor 43.61±3.18 44.06±3.44 0.726 43.19±4.25 44.42±3.08 0.128Lím.sup.detec.aleatoriacalor 43.02±9.29 45.44±3.68 0.234 44.23±5.41 45.48±6.60 0.121Lím.inf.detec.aleatoriacalor 41.47±6.99 42.38±3.25 0.4721 40.99±4.79 40.67±4.75 0.847Umbralsens.dolorosacalor 47.48±3.12 48.75±1.37 0.162 47.19±6.29 47.77±1.81 0.517

Lím.sup.sens.dolorosacalor 48.03±3.81 49.62±0.91 0.104 47.19±6.29 49.14±1.29 0.071Lím.inf.sens.dolorosacalor 45.79±4.51 47.09±0.91 0.451 44.46±7.67 46.00±2.86 0.687Umbralsensacióndolorosafrío 19.45±9.26 19.50±9.07 0.815 18.08±9.98 21.83±5.75 0.174Lím.sup.sens.dolorosafrío 19.62±11.35 19.45±10.69 0.228 20.86±10.67 19.90±10.80 0.289Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.91±11.20 15.68±10.68 0.368 14.67±12.09 15.27±9.68 0.334Resp.paradójicascalor 0.40±0.53 0.21±0.41 0.105 0.16±0.21 0.18±0.21 0.321Resp.paradójicasfrío 3.88±0.90 3.92±0.72 0.245 0.88±0.23 0.92±0.27 0.198

TablaXIX:ComparaciónentrelosvaloresdeQSTpre-intervenciónenlospacientesconradiculopatía

tratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.1Pruebade

Levene=0.159,2PruebadeLevene=0.384(Veranexo6).


105

Tras 1 mes de seguimiento existen diferencias en los valores del umbral de

detecciónalcalor(40.98±4.04°Cvs35.98±1.04°C,p=0.043)yenelumbraldecambio

térmico (19.91±4.92°C vs 15.89±0.62°C, p=0.039), estando más normalizados en el

grupodepacientestratadosmediantedescompresiónquirúrgica(TablaXX).


Infiltración(n=50)

Cirugía(n=24)


Cirugía(n=24)

p

Umbraldetecciónfrío 26.35±3.56 26.58±2.96 0.101 28.93±2.84 28.13±1.45 0.560Límitesuperiordetecciónfrío 26.98±2.83 27.73±2.61 0.574 28.94±1.87 29.05±1.30 0.835Límiteinferiordetecciónfrío 26.09±2.98 25.29±3.30 0.868 27.02±3.94 26.98±2.01 0.532Umbraldeteccióncalor 40.98±4.04 35.98±1.04 0.043 37.97±5.83 38.91±3.98 0.647Límitesuperiordeteccióncalor 42.52±3.82 42.35±4.35 0.803 39.73±3.95 39.94±4.24 0.371Límiteinferiordeteccióncalor 39.36±3.60 35.36±3.60 0.441 37.47±4.01 37.60±3.59 0.739Umbralcambiotérmico 19.91±4.92 15.89±0.62 0.039 13.41±3.56 13.28±3.36 0.291Umbraldetecciónaleatoriafrío 24.63±5.14 25.33±3.49 0.339 27.22±3.76 27.31±3.31 0.190Lím.sup.detec.aleatoriafrío 27.94±2.98 28.04±0.60 0.724 28.64±1.97 28.86±2.43 0.546Lím.inf.detec.aleatoriafrío 20.93±6.43 21.43±8.15 0.647 25.28±3.97 25.80±4.23 0.220Umbraldetec.aleatoriacalor 44.54±3.94 43.22±2.26 0.739 40.63±3.36 40.59±3.40 0.157Lím.sup.detec.aleatoriacalor 45.08±3.78 44.48±0.02 0.868 42.33±3.82 44.24±3.78 0.339Lím.inf.detec.aleatoriacalor 42.01±5.26 41.86±4.79 0.441 38.45±1.98 38.84±2.04 0.163Umbralsens.dolorosacalor 47.32±4.26 46.42±0.50 0.377 45.34±4.54 45.52±3.30 0.289Lím.sup.sens.dolorosacalor 48.83±3.29 48.63±1.90 0.304 47.05±3.95 46.63±3.03 0.169Lím.inf.sens.dolorosacalor 46.17±3.29 42.08±3.70 0.803 44.57±4.90 44.19±3.75 0.466Umbralsensacióndolorosafrío 18.03±8.94 17.99±10.56 0.479 21.04±6.34 21.17±8.24 0.618Lím.sup.sens.dolorosafrío 21.14±7.93 21.28±9.63 0.382 25.32±7.03 24.16±5.94 0.588Lím.inf.sens.dolorosafrío 13.01±10.65 13.86±12.25 1.000 17.65±6.19 19.35±9.07 0.723Respuestasparadójicascalor 0.36±0.48 0.29±0.46 0.456 0.18±0.34 0.19±0.22 0.345Respuestasparadójicasfrío 4.04±0.86 3.96±0.75 0.254 0.87±0.27 0.86±0.45 0.197

TablaXX:ComparaciónentrelosvaloresdeQSTtras1mesdeseguimiento,enlospacientescon

radiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.


106

Transcurridos 3meses de seguimiento, únicamente existen diferencias en el

límite inferior de detección al calor (37.75±2.78°C vs 34.28±1.70°C,p=0.007), siendo

superiorenlospacientestratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepidural(Tabla

XXI).


Infiltración(n=50)

Cirugía(n=24)


Cirugía(n=24)

p

Umbraldetecciónfrío 27.18±1.11 27.92±3.07 0.209 26.11±5.78 28.26±1.18 0.263Límitesuperiordetecciónfrío 28.21±3.54 29.70±3.28 0.118 27.42±5.58 29.55±0.59 0.086Límiteinferiordetecciónfrío 24.82±5.48 25.95±3.21 0.311 24.73±6.77 26.78±2.09 0.353Umbraldeteccióncalor 36.30±0.73 34.43±3.80 0.217 39.43±3.92 39.41±4.06 1.000Límitesuperiordeteccióncalor 42.34±4.32 44.97±3.80 0.251 41.12±4.27 40.42±4.12 0.739Límiteinferiordeteccióncalor 37.75±2.78 34.28±1.70 0.007 37.53±3.91 37.68±4.11 0.775Umbralcambiotérmico 14.37±2.42 15.47±2.10 0.137 15.33±5.70 14.68±3.65 0.231Umbraldetecciónaleatoriafrío 26.71±6.08 25.94±4.29 0.098 24.70±6.91 28.04±2.03 0.028Lím.sup.detec.aleatoriafrío 27.74±4.17 26.87±3.73 0.305 27.18±5.87 29.27±1.28 0.215Lím.inf.detec.aleatoriafrío 23.93±6.04 20.48±8.29 0.551 23.21±6.63 27.05±2.86 0.005Umbraldetec.aleatoriacalor 39.08±0.75 42.41±3.91 0.117 40.03±4.48 42.72±5.27 0.475Lím.sup.detec.aleatoriacalor 43.75±4.44 46.92±3.34 0.425 43.13±4.58 43.38±5.28 0.721Lím.inf.detec.aleatoriacalor 40.44±5.62 40.15±3.96 0.146 39.60±4.85 42.02±5.14 0.100Umbralsens.dolorosacalor 45.47±3.82 43.26±0.60 0.122 45.96±3.70 47.06±3.19 0.317Lím.sup.sens.dolorosacalor 47.55±3.44 50.03±0.05 0.210 47.10±3.71 47.98±3.03 0.155Lím.inf.sens.dolorosacalor 45.18±4.47 40.95±1.20 0.066 44.57±3.99 45.61±3.34 0.378Umbralsensacióndolorosafrío 19.26±8.96 17.66±0.97 0.207 20.09±9.42 19.06±10.03 0.721Lím.sup.sens.dolorosafrío 23.35±7.80 18.90±9.71 0.082 22.97±9.18 20.90±10.90 0.489Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.60±10.91 12.83±10.86 0.388 17.95±9.59 16.00±10.05 0.445Respuestasparadójicascalor 0.22±0.42 0.29±0.46 0.212 0.18±0.24 0.22±0.34 0.287Respuestasparadójicasfrío 4.00±0.76 3.92±0.65 0.173 0.92±0.35 0.93±0.44 0.129

TablaXXI:ComparaciónentrelosvaloresdeQSTtras3mesesdeseguimiento,enlospacientescon

radiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.


107

Lasdiferencias en los parámetrosmedidosmedianteQST al 1ºmes y a los 3

meses de seguimiento, desaparecen en el 6ºmes postintervención. Transcurridos 6

mesesdeseguimientonoexistendiferenciasestadísticamentesignificativasenningún

parámetromedidomedianteQST,entrelospacientesconradiculopatíalumbartratados

medianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.(TablaXXII)

LADO

SINTOMÁTICO LADO ASINTOMÁTICO

Infiltración(n=50)

Cirugía(n=24)


Cirugía(n=24)

p

Umbraldetecciónfrío 28.17±2.94 28.73±2.32 0.210 27.48±2.54 27.89±1.48 0.841Límitesuperiordetecciónfrío 28.66±1.81 29.64±2.40 0.119 28.35±2.10 29.50±1.85 0.062Límiteinferiordetecciónfrío 25.22±6.09 26.11±2.67 1.000 26.47±3.11 26.34±1.81 0.429Umbraldeteccióncalor 35.48±1.58 33.55±2.77 0.588 38.55±4.88 39.38±4.41 0.889Límitesuperiordeteccióncalor 41.93±4.92 42.37±0.93 0.676 40.14±4.59 40.23±4.78 1.000Límiteinferiordeteccióncalor 35.47±4.60 35.36±2.23 0.377 37.41±3.50 38.21±4.12 0.676Umbralcambiotérmico 13.00±3.43 13.57±2.93 0.245 12.76±3.46 13.60±3.17 0.156Umbraldetecciónaleatoriafrío 27.38±8.00 26.46±2.44 0.257 27.51±2.61 28.10±1.42 0.889Lím.sup.detec.aleatoriafrío 28.98±1.40 28.14±0.06 0.244 28.87±1.76 29.06±0.97 0.699Lím.inf.detec.aleatoriafrío 24.85±5.85 24.43±0.27 0.270 25.94±3.56 29.01±3.90 0.057Umbraldetec.aleatoriacalor 38.38±0.85 40.03±3.42 0.610 40.27±4.31 41.70±4.92 0.988Lím.sup.detec.aleatoriacalor 43.86±4.86 44.44±0.23 0.793 41.55±4.39 43.46±5.01 0.745Lím.inf.detec.aleatoriacalor 38.94±5.08 38.20±3.06 0.526 38.42±4.83 39.57±5.40 0.841

Umbralsens.dolorosacalor 44.45±4.10 42.06±1.37 0.054 46.16±2.98 46.52±3.11 0.394Lím.sup.sens.dolorosacalor 47.59±3.96 49.01±1.09 0.988 47.31±2.73 47.79±3.04 0.377Lím.inf.sens.dolorosacalor 44.81±4.52 39.31±2.74 0.2171 44.87±3.73 44.64±3.20 0.8512

Umbralsensacióndolorosafrío 18.74±11.04 19.37±0.03 0.506 21.18±8.95 23.32±2.14 0.722Lím.sup.sens.dolorosafrío 21.85±10.46 21.20±9.90 0.526 23.14±9.47 26.14±2.19 0.841Lím.inf.sens.dolorosafrío 15.69±12.12 17.53±8.55 0.865 19.22±8.71 20.61±3.71 0.793Respuestasparadójicascalor 0.26±0.44 0.13±0.34 0.123 0.21±0.34 0.21±0.29 0.134Respuestasparadójicasfrío 3.96±0.90 4.04±0.69 0.321 0.84±0.22 0.94±0.56 0.364

TablaXXII:ComparaciónentrelosvaloresdeQSTtras6mesesdeseguimiento,enlospacientes

tratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica.1Pruebade

Levene=0.046,2PruebadeLevene=0.474(Veranexo6).

En las figuras 29 a 35 se muestra la evolución de los parámetros obtenidos

medianteQSTenambosgruposdetratamiento:umbraldedetecciónalfrío,umbralde

detecciónalcalor,umbraldecambiotérmico,umbraldesensacióndolorosaalcalor,

umbralde sensacióndolorosaal fríoy respuestasparadójicasal caloryal frío,en la

exploraciónpre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.


108

Figura29:ComparacióndelumbraldedetecciónalfríoobtenidomedianteQSTdelospacientescon

radiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica,enel

momentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.

Figura30:ComparacióndelumbraldedetecciónalcalorobtenidomedianteQSTdelospacientescon

radiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica,en

elmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.

25

25,5

26

26,5

27

27,5

28

28,5

29

Pre-intervención 1mes 3meses 6meses

UMBRALDEDETECCIÓNALFRÍO

Infiltraciónepidural Descompresiónquirúrgica

p=0.278 p=0.101

p=0.209

p=0.210

34

35

36

37

38

39

40

41

42


UMBRALDEDETECCIÓNALCALOR


p=0.674p=0.043

p=0.217

p=0.588


109

Figura31:ComparacióndelcambiotérmicoobtenidomedianteQSTdelospacientesconradiculopatía

tratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica,enelmomento

pre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.

Figura32:ComparacióndelumbraldesensacióndolorosaalcalorobtenidomedianteQSTdelos

pacientesconradiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresión

quirúrgica,enelmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.

0

5

10

15

20

25


CAMBIOTÉRMICO


p=0.301p=0.039

p=0.137p=0.245

38

40

42

44

46

48

50


UMBRALSENSACIÓNDOLOROSAALCALOR

Infiltraciónepidural Descompresiónqurúrgica

p=0.054

p=0.122

p=0.377

p=0.162


110

Figura33:ComparacióndelumbraldesensacióndolorosaalfríoobtenidomedianteQSTdelos

pacientesconradiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresión

quirúrgica,enelmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.

Figura34:ComparacióndelasrespuestasparadójicasalcalorobtenidomedianteQSTdelospacientes

conradiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica,

enelmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.

16,5

17

17,5

18

18,5

19

19,5

20


UMBRALSENSACIÓNDOLOROSAALFRÍO


p=0.506p=0.207

p=0.479

p=0.815

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

0,45


RESPUESTASPARADÓJICASALCALOR


p=0.123p=0.212

p=0.456

p=0.105


111

Figura35:ComparacióndelasrespuestasparadójicasalfríoobtenidomedianteQSTdelospacientes

conradiculopatíatratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralodescompresiónquirúrgica,

enelmomentopre-intervenciónytras1,3y6mesesdeseguimiento.

3,8

3,85

3,9

3,95

4

4,05

4,1


RESPUESTASPARADÓJICASALFRÍO


p=0.245

p=0.254p=0.173

p=0.321


112

6. DISCUSIÓN


113

6.1.POBLACIÓNAESTUDIO

Se estima que la hernia discal supone el 3% de las lumbalgias sintomáticas,

aunque algunas publicaciones muestran una prevalencia de hasta el 42%.17 La

prevalenciaanualderadiculopatíaenlapoblacióngeneralvaríadesdeel1-2%al43%.19

Lamayorprevalenciasedaen laspersonasconedadesentre30y50años,conuna

proporciónhombre-mujer2:1.17,31

Enlamuestraanalizada,laedadmediadelospacientesconradiculopatiafuede

42,46años,similaralosestudiospublicados.Estopuedeexplicarseporloscriteriosde

inclusióndelgrupodepacientesafectos,enlosqueseestablecióunintervalodeedad

paraevitarsesgosencuantoalaetiologíadelaradiculopatía.SegúnKonstantinouetal.

lacausamásfrecuentederadiculopatíalumbarenpacientesconmenosde50añosde

edadesunaherniadiscal,mientrasqueen lospacientesconedadporencimade50

años,eldolorradicularsedebeprincipalmenteacambiosdegenerativosenlacolumna

(estenosisdecanalode foramen intervertebral), yenmayoresde75añoselorigen

degenerativosuperael95%deloscasos.34

Los individuos sanos se eligieron selectivamente, persiguiendo el objetivo de

establecer un grupo control con similares características epidemiológicas y

comorbilidades que los pacientes enfermos. Por ello ambas poblaciones tampoco

presentarondiferenciassignificativasencuantoasexo,HTA,DM,tabaquismo,EPOCo

cardiopatíaisquémica.

Losfactoresderiesgoestadísticamentesignificativosparaeldesarrollodehernia

discalhalladosennuestroestudiofueronlosantecedentesfamiliaresdeherniadiscal

(p=0.046) y los trabajos relacionados con la carga de peso (p=0.023) o con la

bipedestaciónprolongada(p=0.039),locualocasionatasasdebajalaboraldel31%en

nuestramuestra. Los datos revelados concuerdan con los descritos en la literatura.

Tomicetal.hallaronunmayorriesgodeapariciónderadiculopatíaenpacientesque

realizan trabajos físicos intensivos.33 Tambíen influyen en su desarrollo factores

genéticos, y no hallando correlación significativa con las principales comorbilidades

estudiadas,comohipertensiónarterial,hiperlipidemiaodiabetesmellitus.Unreciente


114

estudiodeTopuzetal.denuevoreseñalaactividadfísicacomoprincipalfactorderiesgo

paraeldesarrollodeestaenfermedad.188

Encuantoalelevadoporcentajedebajalaboralennuestrogrupodepacientes

conradiculopatia,deaproximadamenteunterciodelamuestra,parecesersuperioral

10-15%deabsentismolaboralqueocasionalalumbociatalgia,sibienestaúltimodato

englobaotrosprocesoscausantesdeldolor,ynosololaherniadiscal.Estasuperioridad

ennuestrapoblaciónpuededebersealhechodeladerivaciónalaUnidaddelDolorpor

partedeotrasespecialidadescuandolaradiculopatíayaincapacitaalpacienteensula

actividadnormal, ynoantes.Deesteproblema sociolaboral sederivanunos costes

médicosenEspañadeunos600millonesdeeuros/año.4Además,lafaltadeconsenso

enelmanejodeltratamientoentrelosdiferentesprofesionalessanitarios,incrementa

notablemente los costes. A este respecto, la amplia indicación de inyecciones

epiduraleslumbaresporpartedelasUnidadesdedolorreducenotablementeelgasto

sanitario,yaqueestetratamientotieneunmenorcostequeotrosprocedimientosen

eltratamientodelsíndromeradicularlumbosacro.189

Respecto al tratamiento conservador previo a procedimientos invasivos, la

totalidaddenuestramuestraacudíaenlaprimeraconsultaconfarmacoterapia.Todos

los pacientes que acudían a la primera consulta de nuestra Unidad, y que

posteriormentesesometíanainfiltraciónfarmacológicaepidural,habíansidoderivados

desdeTraumatología(n=42),AtenciónPrimaria(n=7),uotrasespecialidades(n=3),con

unapautadetratamientofarmacológicodemínimo7días.Lospacientesprogramados

para intervención de descompresión quirúrgica por Neurocirugía (n=24), tomaban

similarespautasdemedicamentos.

La terapia farmacológica óptima de la radiculopatía discogénica es frecuente

objetodedebate.Lasguíasmásrecientesrecomiendanmedidasqueactúansobrelos

mecanismosdelanocicepción.69Sinembargolanaturalezamixtadeldolorrequierede

enfoquesindividualizadosparasutratamiento.Además,noexisteunafuerteevidencia

respectoalaeficaciadelamayoríadelostratamientos.67

Losantiinflamatoriosnoesteroideoseranelgrupomásconsumidoennuestros

pacientes (71.6%). Son los medicamentos más empleados en el tratamiento de la

lumbociatalgia de carácter leve omoderado.78 En el tratamiento de la hernia discal


115

lumbarsoneficacesenelcontroldelcomponenteinflamatorio,reduciendoenmayoro

menor medida el componente nociceptivo.190 El gran empleo de estos fármacos en

nuestramuestrapuededebersealaausenciadediagnósticodecertezadelalumbalgia

irradiadaenelmomentodecomenzareltratamientofarmacológico,conelobjetivode

aliviar los síntomaspreviamentea completar el estudio conpruebasde imagen. Los

escasos efectos secundarios visibles son otro motivo que facilita la adherencia al

tratamientodeestegrupodefármacos.

Los anticomiciales eran el segundo grupo más empleado (51.4%). En la

actualidadseconsiderancomotratamientosdeprimeralíneaparaeltratamientodel

dolorneuropático.69Elusotempranodelagabapentina/pregabalinasemuestraeficaz

paraelcontroldelcomponenteneuropáticodelaradiculopatíadiscal,conreducciónde

lasintomatologíaenelprimermes.191Elusotempranodelagabapentina/pregabalina

semuestraeficazparaelcontroldelcomponenteneuropáticodelaradiculopatíadiscal,

conreduccióndelasintomatologíaenelprimermes.192Ennuestrogrupohallamosuna

granlimitaciónensuusodebidoaloslevesaunquefrecuenteseincapacitantesefectos

secundarios (mareos, somnolencia, visiónborrosa, aumentodepeso). Ennumerosas

ocasiones lospropiospacientes restringíansuuso,onoeraposiblealcanzar ladosis

terapéuticaadecuada,impidiendolaeficaciaclínicaporesemotivo.

Ningún paciente de nuestra muestra acudió a la primera consulta con

antidepresivostricíclicos,otrogrupofarmacológicodeprimeralíneaeneltratamiento

del componente neuropático,69 probablemente debido a la dificultad demanejo de

estos fármacos en cuanto a efectos secundarios (sequedad de boca, estreñimiento,

visiónborrosa,somnolenciaehipotensión), loquesetraduceen laeleccióndeotros

medicamentosal iniciodeltratamiento.Además,elescasonúmerodepacientesque

acudíana laprimeraconsultaconotrosgruposdefármacosantidepresivos(5.4%)se

debealaausenciadepatologíapsicológicaopsiquiátricacomocausadeexclusiónde

nuestramuestra.

Losopioideserancaracterísticamenteconsumidospor lospacientesqueen la

primeraconsultapresentabanunamayorincapacidadfísicaeimpotenciafuncional,o

exacerbaciones (47.3%).Radcliffetal.presentaronunestudioenelque lospacientes

afectosdeherniadiscaltratadosconopioidesteníansignificativamentepeordolorbasal


116

y calidad de vida, lo que concuerda con lo observado en nuestra población.193 Sin

embargo, el empleo de este grupo farmacológico no se asocia con la evitación

quirúrgica.El estreñimiento era un efecto secundario frecuente, hecho ampliamente

descritoenlaliteratura,parcialmentereducidoconcombinacionesfarmacológicasmás

actuales como oxicodona + naloxona. En cambio, la farmacodedependencia no se

observóenningunodelossujetosestudiados.194

Elempleodecoadyuvantescomobenzodiacepinas(17.6%)ycorticoides(6.8%)

alivian la intensidad del dolor en términos principalmente de ansiolisis y sedación

(benzodiacepinas)yantiinflamatorio(corticoides),sibientienenunagrancantidadde

efectos secundarios.194 Por último, la combinación de diferentes grupos de

medicamentoserafrecuentementehalladaenestapoblación,locualconcuerdaconlos

datoshalladosenlaliteraturacientífica,priorizandoelaliviodelasintomatologíayla

analgesiaparacadapacientesinhallarevidenciadeunostratamientosfrenteaotros,

dadalavariadanaturalezadeldolorlumbar.32

El 20.3% de los pacientes acudían a rehabilitación previamente a la primera

consulta. Este dato evidencia una posible infrautilización de esta herramienta

terapéuticaennuestrapoblaciónelgrupoestudiado,yaquelosbeneficiosdelamisma

hansidoclaramentedemostradosenlaliteratura,evidenciandounadisminucióndela

clínicanociceptiva,ademásdefomentarunhábitocorporalmásfavorable,ayudandoa

superarlapérdidafuncionalydemovilidad,incrementandolafuerzaylaresistenciay

mejorandoelrendimientofísico.64Lainfrautilizacióndeesterecursopuededeberseala

dificultad para el paciente en conseguir una cita temprana con el especialista, en

relaciónatiemposprolongadosdelistadeespera.

Ennuestroestudioserealizóeldiagnósticomedianteclínicaypruebadeimagen.

Lascaracterísticasmorfológicasdecadatipodehernianosetuvieronencuentaa la

horadeevaluarlosresultadosdeltratamientoinvasivo.Característicamentelahernia

discal lateral (foraminal y extraforaminal) se diferencia de la medial (central y

subarticular) en su mayor frecuencia de dolor radicular y déficit neurológico,

supuestamentedebidoaquelaherniadiscallateralirritaocomprimelasalidadelaraíz

nerviosaodelgangliodelaraízdorsalmásdirectamentequelaherniadiscalmedial.195

Sin embargo, Lee et al. no hallarondiferencias significativas en términos de género,


117

duracióndeldolor,escalavisualanalgésicapreviaaltratamiento,gravedaddelahernia

discal (protrusión y extrusión), y presencia de debilidad en la musculatura de las

extremidades inferiores.196 Igualmente, Mérot et al. determinaron que, pese a las

diferencias en la presentación clínica, el resultado de la radiculopatía secundaria a

herniasdiscales lumbareslateralestras12mesesdeseguimiento,noerapeorquela

producidaporherniasmediales.197Porelloasuminosqueambostiposradiológicosde

hernia serían similares a efectos de la ejecución de los objetivos fundamentales del

estudio.

Loshallazgosradiológicosevidenciadosfueron:protusióndediscointervertebral

(83.8%),discopatíadegenerativa(59.5%),estenosis foraminal (28.4%)yespondilólisis

(6.8%). La afectaciónmultinivel se halló en el 44.6% de los pacientes. Vining et al.

describenidénticoshallazgosenpacientesconedadesporencimade40años,enun

estudiode247sujetosconlumbociatalgiacrónica.198

Estas imágenessehacenecode la importanciadelcomponentedegenerativo

(del disco y/o articulación facetaría) y estenótico (en la salida de las terminaciones

nerviosasoaniveldelgangliode laraízdorsal)en lagénesisde lanocicepciónen la

radiculopatía secundaria a lumbociatalgia crónica.199 La protrusión era hallada en la

totalidad de los pacientes con actividad física intensa o sobrecarga de pesos, causa

fundamentalen la fisiopatogeniade laherniadiscal lumbar. Laafectaciónmultinivel

contribuiríaaladiscriminaciónentrepredominiodegenerativoobienprolapsodiscal.

Kanna et al. demostraron que los pacientes con enfermedad degenerativa discal

mostrabanunmayornúmerodediscosafectados,degeneración tempranadevarios

niveles,ypredominanciadelosterritorioslumbaressuperiores,encomparaciónconlos

pacientesconprolapsodedisco,enloscualesnoseencontrabaafectaciónmultinivel,

yseinvolucrabanniveleslumbaresinferiores.200Estadiferenciaenlospatronesclínicos

yradiológicosconcuerdaconladescripcióndenuestramuestra:el44.6%presentaba

afectación multinivel y en el 59.5% se halló discopatía degenerativa, ambas cifras

equivalentesentérminoscuantitativos.

La exploración física constituye un pilar fundamental en la historia clínica de

estospacientes.ElartículodeBenoistexplica lafrecuenteremisiónespontáneadela

radiculopatíacausadaporunaherniadelnúcleopulposo,convariabledisminucióndela


118

sintomatología,desdeunaodossemanas,hastamesesoaños.201Eltiempomediode

evolucióndelasintomatología,alacudiralaprimeraconsultaenlaUnidaddelDolor,

erasuperioraunaño(12.09±18.05meses).Losresultadosdelaexploraciónfísicaenel

gruposometidoainyeccionesepiduralesrespectoalsometidoacirugíaeransimilares,

afindepodercompararlos.Lamaniobradeestiramientodelnerviociático,conocida

como prueba de Lasègue, resulta de gran utilidad en la evaluación clínica de los

pacientesconsospechadehernialumbar,aunquesuprecisióndiagnósticaestálimitada

por su baja especificidad, y no es patognomónico de esta patología, encontrándose

tambiénenotrascausadelumbociatalgiacomolossíndromesmiofascialeslumbares.45

Seconsiderapositivasiaparecedolorirradiadopordebajodelarodilla,dedistribución

ciática, entre 30 y 70 grados de elevación de la extremidad (flexión de cadera).

LebkowskidemostróunafuerterelaciónentrelaintensidaddelLasègueylalocalización

delaherniacausantedelacompresiónnerviosa,conunestudiode87pacientesenlos

que el signo de Lasègue fue positivo con unamedia de 39±22 grados.202En nuestra

poblaciónelLasèguemedioenlapiernaafectada,enelcontextotemporalreferido,era

de31.49±18.05grados,equiparablealosdatoshalladosenlaliteratura,reforzandola

evidenciadeafectaciónradicularycompromisofuncionalsecundariosalaherniación.

Además, más de la mitad de nuestra población presentaba un síndromemiofascial

paravertebralopiramidaly/oglúteomedio, loquecontribuiríaa lapositividadde la

prueba.LamaniobradeBragardeselotrotestdiagnósticocomplementarioalLasègue;

supositividadrefuerzaelorigenradiculardeldolor.Estapruebaresultópositivaenel

70.3%denuestrospacientes.

Respecto a la percepción subjetiva de dolor, cuantificada mediante Escala

Analógica Visual (EVA), los valores medios en el momento de la exploración física

ascendían a 5.31±2.22, aunque el componente radicular, de características

neuropáticas,asociadoaldolormecánicoanivel lumbar llegaaocasionardoloresde

caráctermoderado-severopesealtratamientofarmacológico(EVAmáxima9.26±1.07y

mínima 4.11±1.88). Esta es la razón principal de consulta médica por parte del

paciente.32

En cuanto a la exploración sensitiva, la hipoestesia era el síntoma más

frecuentemente hallado. Se evaluaron los diferentes tipos de fibras afectadas con


119

diferentesherramientas,hallandodisminucióndelapercepciónconfilamentosdeVon

Frey en sus diferentes calibres (fibras gruesas Aß) en el 94.6% de los pacientes;

afectacióncon rodillo frío (fibras finasAδyamielínicasC) enel89.2%,y conpincel

(fibrasfinasAɣyAδ,yamielínicasC)enel87.7%deloscasos.

EstosfenómenossensorialessecuantificaronposteriormentemedianteelQST,

hallando correlación con los resultados de la exploración física preliminar. Nuestro

modus operandi en la evaluación y seguimiento de estos pacientes fue similar a la

recomendadaporElNeuPSIGdelaIASP,quienesrecomiendanelusoQSTenlapráctica

clínicaparaladeteccióndelasneuropatíasdepequeñaygranfibra,lamonitorización

delosdéficitssomatosensoriales,elseguimientodelosdoloresprovocados,alodiniae

hiperalgesiayeldiagnósticodeneuropatíassensoriales,siempreteniendoencuentael

contextoclínico, laexploraciónfísicayel restodepruebascomplementarias.142,203La

realizacióndelQSTalolargodelseguimientodeestospacientesafectosderadiculopatía

lumbar,eraelobjetivoprincipaldelpresenteestudio.


120

6.2.COMPARACIÓNDELOSPACIENTESvsCONTROLESSANOS

Enprimerlugarsecomparanlasmedicioneseneldermatomaafectodeambas

extremidadesinferioresdenuestrogrupode74pacientesconradiculopatíasecundaria

aherniadiscallumbar,cualquieraquefueraelprocedimientoterapéuticorealizado,con

lasmedicionesenelmismodermatomaenungrupode74individuossanos.Parapoder

comparar tanto el lado predominantemente enfermo como el predominantemente

sano con la población control, en los sanos se tomaron en cuenta los valores

correspondientesalamediadelasmedicionesenambasextremidadesinferiores.

LosresultadosobtenidosevidencianlautilidaddelexamenQSTparaladetección

deneuropatíaenlaradiculopatíacompresiva.Aesterespecto,enelartículodeShuckla

et al. se evidencia que elQST es unmétodo bastante sensible para la detección de

neuropatíadepequeñafibra,especialmenteenpacientesconestudiosdeconducción

nerviosarutinaanormal.Paraellocomparóunapoblacióndepacientesconsospecha

deneuropatíadepequeñafibra(clínicasensitivaconexploraciónfísicanormal)conun

grupo de sujetos sanos, demostrando, mediante QST en dos regiones corporales

diferentes,alteraciónenlosumbralesmedidosenel72%delospacientes.204

6.2.1.LADOSINTOMÁTICO

Enelladopredominantementeenfermo,elgrupodecasospresentaunosvalores

de QST significativamente diferentes a los de los controles, en todos los umbrales

medidos. Respecto al umbral de percepción térmica, existe una diferencia

significativamentemayorentreambosgruposenlapercepciónalcalor(p=0.021)queal

frío (p=0.048). Esto podría demostrar unamayor afectación de la fibra amielínica C,

responsable de la vehiculización del calor, que de la fibra fina mielinizada Aδ, que

vehiculizalasensacióndefrío.

Enelcasodelosumbralesdepercepcióndolorosa,existeunamayordiferencia

estadísticamentesignificativaenelumbraldesensacióndolorosaporfrio(p=0.025)que

por calor (p=0.038), lo que muestra una transferencia más rápida de estímulos

nociceptivosenel casode la fibramielinizadaAδ respectoa la fibraamielínicaC. La


121

literaturadescribequelasfibrasAδposeenunavelocidaddeconducciónde12a30m/s,

mientrasqueladelasfibrasCesde0.5a2m/s.25

Esimportantemencionarqueenlaliteraturasedescribeelumbraldeldoloral

calor en los animales similar al de los seres humanos, esto es, alrededor de 43°C.

Además, en nuestro estudio, al igual que los hallazgos que describe la literatura,

encontramosunarelaciónlinealentrelasrespuestasdelosnociceptoresalcalordelas

fibrasCylasensacióndedolorenelrangodetemperaturade39°Ca51°C.30Ennuestro

caso,lasensacióndedoloralcalorfuedemedia41.01±2.15°Cenlossujetossanos,yde

47.48±3.12°C en la extremidad afecta, y 44.09±2.89°C en la extremidad sana, de los

pacientes.Losvaloresobtenidosconcuerdanconlospublicados.

La comparación del umbral de cambio térmico mostró una gran variación

térmicasensorialentreambosgrupos(p=0.019)debidoalapropiapatologíaaestudio.28

Además,sehallarondiferenciassignificativasenlasreaccionesparadójicasalfríoenlos

pacientes con radiculopatía en comparación con el grupo control (3.89±0.84 vs

0.92±0.65,p=0.006),sinencontrardiferenciasenlasrespuestasparadójicasalcalorni

al comparar el lado predominantemente afecto con los controles. La existencia de

reaccionesparadójicasprincipalmentealfríoseexplicaconociendoelhechodequetan

solo un pequeño porcentaje de las fibras aferentes mielinizadas y no mielinizadas

respondenal frío,peronoalcalor.Luegoante laafectaciónnerviosasecundariaa la

herniación, la transmisión de estímulos se ve comprometida, en primer lugar con

pérdida sensorial de aquellas que se encuentran en menor cuantía, es decir, estos

termoceptores al frío. Por otro lado, el umbral de dolor está relacionado con los

estímulosdecalor,loqueconllevafrecuentementepercepcionessensorialeserróneas

(respuestasparadójicas),hiperalgesiayalodinia.30


122

6.2.2.LADOASINTOMÁTICO

Al comparar los valores del lado predominantemente sano del grupo de

enfermos,conloscontroles,tansolohallamosdiferenciasignificativaenelumbralde

cambio térmico (p=0.006) y en los umbrales de percepción térmica, de nuevo con

mayorsignificaciónestadísticaenelcasodelasensaciónalcalor(p=0.034)quealfrío

(p=0.045).Nohallamosdiferenciassignificativasenlosumbralesdepercepcióntérmica

dolorosa. Estos resultados de aparente afectación sensitiva en la extremidad

consideradacomo“sana”porausenciadeclínicanociceptivay/oneuropática,muestran

laexistenciadeafectacióndediferentesgruposdefibrassensitivasbilateralesdebidos

alaherniacióndiscal.ComodescribeelartículodeTomic,lapatologíanerviosapuede

originarsedesdesusalidadelamédulaespinalasuentradaenelagujerointervertebral,

dondeneuronassensorialesymotorasconfluyenformandolosnerviosespinales,ylas

manifestacionesclínicasvaríanenfuncióndeltipodefibradañada.33Lasensaciónde

doloraparecesihaydañoenlasfibrasdelhazespinotalámico.28

Por todo ello nuestros resultados son compatibles con los hallados en la

literatura científica. Cabe destacar el hecho de que las publicaciones existentes al

respectosonescasas,yensumayoríasetratadetrabajosconunpequeñonúmerode

pacientes.Zubetal.midieronmedianteQSTlaafectaciónsensorialenungrupode26

pacientes con radiculopatía por hernia discal lumbar, previamente al tratamiento

quirúrgico.187Aligualquelosresultadosdescritosennuestramuestra,encontraronun

incrementode losumbralestérmicosen lapoblaciónafecta,encomparaciónconun

grupocontrol.Traslaintervención,enlospacientesconrecuperaciónclínicacompleta

seobservaronumbrales térmicosen límitesnormales,mientrasqueenaquellos con

discapacidadresidual,noselogrólanormalizacióndedichosumbrales.

Porotraparte,ennuestroestudiono sehallarondiferenciasen losumbrales

cuantificadosenelladoasintomáticorespectoalosdeloscontroles,ylosumbralesen

la extremidad sintomática fueron más dispares que en la asintomática. Nuestros

resultados concuerdan con el estudio de Mosek et al.que evaluaron mediante QST

térmicoenlosdermatomasL4,L5yS1lasalteracionesen24pacientesconlumbalgia

irradiada,tantoenlaextremidadsintomáticacomoenlaasintomática,hallandovalores


123

de los umbrales en la pierna asintomática similares a los valores obtenidos en los

controles.205

Sinembargo,enelmismoartículoencontramosdiferenciasrespectoanuestros

datos.Mosekdescribeumbralesmásaltosparalasensacióndefríoodolorfríoenlos

tres dermatomas en la extremidad sintomática en comparación con la pierna no

sintomática,enlospacientesconunexamenneurológicoanormal,ynosedetectaron

diferenciasenlosumbralesdelasensacióndecalorodolorcaliente.205Concluyenque

existeafectaciónselectivaalasfibrasAδ,presumiblementeporcompresióndelaraíz,y

no implicación de las fibras C. A diferencia de su resultado, en nuestro estudio sí

hallamosalteraciónenelumbraldepercepcióndecaloryenlosdesensacióntérmica

dolorosa.Porotrolado,nuestroestudiosebasóenloshallazgosradiológicosjuntocon

laexploraciónclínicaparadeterminareldermatomasobreelcualrealizarlasmediciones

encadacaso.

AlcontrarioqueenelartículodeMosek,Zwartetal.encontraron,alcuantificar

laafectacióndelasfibrasAδyCenungrupode40pacientesconciáticaunilateral,un

incrementoestadísticamentesignificativoenlosumbralesdepercepciónalcalorenel

ladoafectadoencomparaciónconelasintomático.206Concluyeronque,debidoaque

losaxonesmielinizadossevenmásafectadospor lacompresiónque losamielínicos,

sugirieronquelainflamacióndelaraíznerviosaesmásimportantequelacompresión

per se en la génesis de dolor ciático. Nuestro estudio puede deducir conclusiones

similaresqueelestudiodeZwart.


124

6.3. QSTENPACIENTESSOMETIDOSAINFILTRACIÓNFARMACOLÓGICAEPUDURAL

OACIRUGÍADESCOMPRESIVA

Lossujetosaestudiofueronsometidosainfiltraciónepidural(n=50)oacirugía

descompresiva(n=24).Poseenedadessemejantes(44.92vs47.75años,p=0.198),existe

unmayorporcentajedevaronessometidosainfiltraciónfarmacológicaepidural(60.0%)

que en el grupo de descompresión quirúrgica (41.7%), y no existen diferencias

significativasentreambosgruposenlapresenciadeenfermedadesconcomitantescomo

HTA, DM, EPOC o cardiopatía isquémica. No obstante, el grupo tratado mediante

descompresiónquirúrgicapresentaunamayorprevalenciadetabaquismoqueelgrupo

tratado mediante infiltración epidural (58.3% vs 30.0%, p=0.019).Tampoco se han

observado diferencias en cuanto a los factores de riesgo para el desarrollo de

radiculopatía,loscualessehandescritoanteriormente.Existeunamayorpresenciade

pacientesensituacióndebajalaboralenelgrupotratadomedianteinfiltración(38.0%

vs16.7%,p=0.065),loquepodríaloquepuedeinfluirnegativamenteenlosresultados

deestegrupoterapéutico.

Respectoalasintomatología,noexistendiferenciasencuantoalalateralidadni

el tiempo de evolución, siendo en ambos grupos de aproximadamente un año

(11.62±21.11vs 13.08±12.14meses,p=0.094). Lospacientes tratados con infiltración

epidural presentan unamayor afectación a nivel L5-S1 y los pacientes sometidos a

descompresiónquirúrgicadeL4-L5,locualnoesconsideradoclínicamenterelevante.

En la exploración física los datos son equiparables en ambos grupos, existiendo

únicamente una mayor prevalencia de síndrome miofascial paravertebral en los

pacientestratadosmediantedescompresiónquirúrgica(83.3%vs52.0%,p=0.009),dato

relevante dado que este supone otro origen nociceptivo en el contexto de la

lumbociatalgia crónica. Según Cassisi et al. el componente miofascial lumbar tiene

consecuenciascomparables,einclusopeores,quelapropiaherniadiscal,entérminos

deausenciadealiviodeldolor.207Sinembargo,noexistendiferenciasenambosgrupos

encuantoalapercepcióndedolorcuantificadomedianteEVA.

Los pacientes que se sometieron a infiltración farmacológica epidural

radiodirigida presentaban, en las pruebas de imagen, una mayor incidencia de


125

discopatíadegenerativa(68.0%vs41.7%,p=0.031)ydeherniaciónmultinivelanivelde

la columna (54.0% vs 25.0%, p=0.019), que los pacientes tratados mediante

descompresiónquirúrgica.Comoyasehamencionado,Kannaetal.demostraronquelos

pacientesconenfermedaddegenerativadiscalmostrabanunmayornúmerodediscos

afectados.200Aesterespecto,cabedestacarquelaindicaciónquirúrgicadediscectomía

simpleporpartedeNeurocirugía,serealizaríaenfuncióndelaclínicayloshallazgosde

las pruebas de imagen. Sin embargo, con la indicación de infiltración farmacológica

epiduralradiodirigidasepretendeconseguirunadisminuciónconsiderabledeldolory

mejoríafuncional,apesardelaexistenciadeenfermedaddegenerativa,yteniendoen

cuentalaposiblecontribucióndeherniasamásnivelesenelorigendelanocicepción.

6.3.1.INFILTRACIÓNFARMACOLÓGICAEPIDURALRADIODIRIGIDA

Noseobservarondiferenciassignificativastraselprimermesdelaintervención

enelladoafecto,entodoslosumbralescuantificadosmedianteQST.Eneltercermes

postoperatorio,sinembargo,seevidenciarondiferenciasestadísticamentesignificativas

enelumbraldedetecciónalcalor(p=0.031),elumbraldecambiotérmico(p=0.047)y

elumbraldedetecciónaleatoriaalcalor(p=0.038).Noseobservarondiferenciasenlos

umbrales de detección al frío, ni en los de sensación térmica dolorosa, ni en las

respuestas paradójicas. Las mismas diferencias se mantenían al sexto mes tras el

procedimientoterapéutico.

Los resultados obtenidos en el lado asintomático, no se modifican

significativamentealolargodelosmesestraselprocedimientoterapéutico,respectoa

losvaloresobtenidosenelmomentopre-intervención.Seevidenciaunatendenciaclara

demejoríadelumbraldecambiotérmicoconeltiempo,aunquesinllegaraalcanzar

diferenciasestadísticamentesignificativas.

LoexpuestoconcuerdaconelestudiodeLunborgetal.,quienesdefendíanel

hecho de que las fibras nerviosas mielinizadas son las primeras en afectarse como

resultado de la compresión de la raíz nerviosa.38 Por tanto, ante la descompresión

mecánicayfarmacológicaproducidaporlainyecciónepidural,mostraríantambiénuna

mayorrecuperaciónfuncional.Alavistadenuestrosresultados,podemosplantearla


126

hipótesis de que la evidencia de recuperación sensitiva precisa de un tiempo

probablementesuperiora1mes.Deigualforma,transcurridos6mesesnosepersistiría

dicha mejoría, bien por finalización del efecto a nivel epidural, bien por falta de

incrementoenlarecuperaciónnerviosa

Nuestros resultados son parcialmente equiparables a los existentes en la

literatura existente al respecto. Se debe destacar el hecho de que los estudios

publicadosenlosquesecuantificalaevolucióndelasalteracionessensorialestrasla

infiltraciónfarmacológicaepiduralsonescasos.

Schiffetal.emplearonelQSTparacorrelacionarladisfunciónselectivadefibras

nerviosasconlaeficaciadelasinyeccionesepidurales,enungrupode20pacientescon

radiculopatía lumbar.208Encontraronunacorrelaciónpositivaentreel incrementodel

umbral de percepción de frío en el dermatoma afecto (disfunción de fibras Aδ) y la

disminucióndeldolormedidamedianteunaescalanumérica(numericalpainscaleNPS),

aunquenohallaroncorrelaciónentreelumbraldepercepcióndelcalor(fibrasC)ylas

otrasmedidas.Todoslosvaloresmejorarontraslasinfiltracionesepidurales,ytambién

hallarondiferenciassignificativasentodoslosumbralessensorialesentreeldermatoma

de la extremidad afecta y la contralateral. En nuestro caso, encontramos mejorías

estadísticamentesignificativasenlosumbralesdedeteccióntérmicayenelumbralde

cambiotérmicotantodefríocomodecalor(fibrasAδyC,respectivamente).Además,

realizamos una evaluación en el tiempomás prolongada que su estudio, en el que

cuantificaronunamejoríasignificativaalas2-4semanas.Ennuestrocasonofuehasta

el3ºmes,cuandoencontramosresultadosrelevantes,loquepodríaestarenrelación

con el tiempo necesario para una recuperación nerviosa evidente en términos de

funcionalidad.Creemosqueelhechodecuantificarloalos6mesespermiteunamayor

descripcióndelahistorianaturaldelarecuperacióntraslasinfiltracionesepidurales.

ElpropioestudiodeSchiffdescribelaexistenciaderesultadoscontradictoriosen

relación con el tipo de fibra fina predominantemente afectada en la herniación

lumbar.36,205,206 Los hallazgos de todos los estudios revisados, que concluyen la

existenciadeafectacióndefibrasfinasmielinizadasAδy/oamielínicasC,puedeampliar

los conocimientos existentes sobre la fisiopatología del dolor neuropático de origen

radicular.Así,sepodríaconcluirquelacompresióndelaraíznerviosaespinalnoesel


127

único mecanismo de nocicepción subyacente, pudiendo existir otros orígenes

concomitantes,comolainflamacióndelaraíznerviosacausadaporlafugadesustancias

inflamatoriasdelnúcleopulposoroto.209

6.3.2.CIRUGIADESCOMPRESIVA

A diferencia de los resultados obtenidos tras la infiltración farmacológica

epidural,desdeelprimermespostoperatoriodespuésdeladescompresiónquirúrgica

yaapareceunamejoríade losumbralesdedetecciónal calor (p=0.049),umbralde

cambio térmico (p=0.043), límite superior de detección aleatoria al frío (p=0.030) y

umbraldesensacióndolorosaalcalor(p=0.048).Estodemuestralamayoreficaciade

la cirugía para la recuperación de la fibra fina de manera mecánica (por la propia

eliminación del elemento que ejercía la descompresión), a diferencia de técnicas

farmacológicas.

Transcurridos3meses,ademásdecontinuarmejorandosignificativamentelos

umbralesdescritosenelprimermes,tambiénseobservandiferenciasrelevantesenel

umbraldedetecciónaleatoriaalfrío(p=0.039)yelumbraldedetecciónaleatoriaal

calor(p=0.046).Estopuedejustificarseporlapropiahistorianaturaldelarecuperación

delasfibras,comosehaplanteadoantes.Lasdiferenciasdetodosellossemantienena

los6mesesdeseguimiento.

Noseobservarondiferenciassignificativasalolargodelosdiferentesmesesde

evolución,encuantoa losresultadosobtenidosenelumbraldedetecciónal frío,el

umbral de sensación dolorosa al frío y las respuestas paradójicas. Estos resultados

hablandeunamenorrecuperacióndelasfibrasAδresponsablesdelavehiculizacióndel

frío,respectoa las fibrasCtransmisorasdelcalor, tras la intervenciónquirúrgica.Sin

embargo,latendenciaalamejoradeumbralesrelacionadosconelfríonoshacenpensar

en que ambos tipos de fibras se encuentran implicadas en diferentes grados, en la

nocicepciónporherniacióndiscal,yposteriormenteserecuperan,tambiéndediferente

forma,traslaintervenciónquirúrgica.


128

Los resultados cuantificados el lado asintomático, no alcanzan la significación

estadística en cuanto a los resultados medidos tras la cirugía, aunque sí puede

observarseunatendenciaalamejoríaenelumbraldecambiotérmicoconeltiempo.

NuestrosresultadosconcuerdanconelestudiodeNygaardetal.en1998,que

evaluaronmedianteQSTlasfibrasfinas,ymediantevibrometríalasfibrasgruesas,antes

ytras6semanas,4mesesy12mesesde lamicrodiscectomíaquirúrgica.Ademásun

grupodesujetossanossirviócomocontrol.36Losumbralesdefrío,caloryvibraciónse

incrementaronsignificativamenteeneldermatomadelaraízdelnerviocomprimido,lo

que indicaba afectación de las fibras grandes y las pequeñas. También observaron

alteraciónenlosdermatomasadyacentes,tantoenlaextremidadsintomáticacomoen

laasintomática.Demostraronasíqueenlafisiopatologíadelaciáticaenpacientescon

herniadiscallumbarestánimplicadastantolasraícescomprimidascomolasadyacentes.

Lamejoradelafuncióndelasfibrasfinasamielínicasseevidencióenelcontroldelas6

semanas,mientrasquelasfibrasfinasmielinizadasnomejoraronantesdelos12meses

traslaintervención.Lasfibrasgruesasnomejoraronenelperiododeobservación.La

diferenciatemporalenlarecuperacióndelosdiferentesgruposdefibrasreflejaríalos

diversosgradosdeafectacióndelasmismaspreviamentealacirugía.Además,eldaño

existente preoperatoriamente en las fibras C, cuantificado mediante el umbral de

detección al calor, aparecía incrementado en los pacientes con un peor resultado

postoperatorio,loquepodríasugerirqueeldañoprevioaltratamientodelasfibrasC

amielínicasesunfactorpronósticonegativo.Ennuestrocaso,lamejoradelasfibrafina

C amielínica, cuantificado mediante el umbral de detección al calor, era

estadísticamentesignificativadesdeelprimermestraslaintervención,ysemantuvoa

loslargodellosmesesposteriores.Deigualmanera,mejorósustancialmenteelumbral

desensacióndolorosaalcalor,igualmentevehiculizadaporestasfibras.Porelcontrario,

lamejoradelafibrafinamielinizadaAδnofuelosuficientementerelevantecomopara

alcanzarlasignificaciónestadísticaalolargodetodoelperiododeseguimiento.

ElmismoNygaardconcluíaquelarecuperacióntemporaldelasfibrasnerviosas

finasestárelacionadoconeldañofocaldelamielina.Sinembargo,enlarecuperación

funcional del paciente tras la cirugía también influye la mejoría de las fibras de

segmentos adyacentes, que en su estudio evidenció en torno a los 12 meses


129

postoperatorios,tantofibrafinamielinizadacomoamielínica.Estarecuperacióndela

función de segmentos vecinos podría deberse a un descenso de los mediadores

proinflamatorios a nivel epidural, tanto en el segmento afectado como en los

adyacentes,traslaextirpacióndeldiscoherniado.210Estaexplicaciónpuedeaplicarseen

nuestrapoblaciónparajustificarelhechodequelamayoríadelosumbralestérmicos

fueron mejorando significativamente a lo largo de los meses postoperatorios.

PodríamosconcluirquelasfibrasfinasAδ,responsablesdelatransmisióndelfrío,eran

lasmásqueexperimentaronunarecuperaciónmáslenta,sinllegaramostrardiferencias

significativasrespectoalasmedicionespreoperatorias.Podríamosplantearelhechode

undañocróniconorecuperablealmenosennuestroperiododeseguimiento.

Enrelaciónaloanterior,Zwartplanteóquelainflamacióndelaraíznerviosaes

más importanteque la compresiónper seen la génesisdedolor ciático, similar a la

conclusióndeNygaard.Ensuestudio,yadescritoanteriormente,hallódiferenciasen

losumbralesdepercepcióntantoalcalorcomoalfríoenelsubgrupoafectodehernia

discal y posteriormente intervenido quirúrgicamente.206 En nuestro caso también se

encontraron diferencias significativas en el umbral de percepción al calor desde el

primermestras la intervención,pero,alcontrarioqueensumuestra,nosehallaron

diferenciassignificativasenelumbraldepercepciónalfrío.

Aesterespecto,losdatospublicadosnolleganaserunánimes.Recientemente,

Tschugget al. han investigadomedianteQST la evoluciónen la función sensorial de

pacientescondéficitsensorialpreoperatorio,antesdesometerseaunasecuestromía

lumbar.211 Los umbrales sensoriales mostraron una diferencia clara respecto a los

valores preoperatorios, y se demostró una recuperación temprana de los umbrales

mecánicoyvibratorio,aunquelapercepcióntérmicaalfríotardómásde6mesesen

recuperarse.Nuevamentesediscriminaenlosresultadosentrepercepciónalcaloryal

frío,enestecasoconconclusionescomparablesalasdenuestroestudio,peronoaotras

previamenteexpuestas.Losumbralesrelacionadosconelfríovaríanenlosdiferentes

estudiosexistentes.Probablementelaausenciademejoraestadísticamentesignificativa

denuestroestudioen losumbralesdepercepciónal fríoysensacióndolorosaal frío

puedadeberseaunperiododeseguimientoescasoparaevidenciarlamejoradeeste

tipodefibrafina.Tambiéncabeapuntarque lafiabilidaddelQSTeneldolor lumbar


130

crónicohasidoverificadaparalamayoríadelaspruebas,aunquehademostradoser

menorenelcasodelumbraldedeteccióndolorosaalfrío.185,186Esporelloqueenla

falta de diferenciación significativa de nuestro estudio en relación a los umbrales

relacionadosconelfríosedebetenerencuentaestacuestión


131

6.4. EVOLUCIÓN DEL QST EN PACIENTES SOMETIDOS A INFILTRACIÓN

FARMACOLÓGICA EPIDURAL vs PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA

DESCOMPRESIVA

Enelprimermesdeseguimiento,existendiferenciassignificativasenlosvalores

delumbraldedetecciónalcalor(p=0.043)yenelumbraldecambiotérmico(p=0.039),

estandomásnormalizadosenelgrupodepacientestratadosmediantedescompresión

quirúrgica.Comosehamencionadoanteriormente,puedeserdebidoaladisminución

delcomponenteinflamatoriotraslaextirpacióndeldiscohernaido,másquealapropia

recuperacióndelaspequeñasfibrasnerviosas.206,210Laadministracióndecorticoidey

anestésico localanivelepiduralnotendríaelefectosuficientecomoparaevidenciar

mejoríasignificativatrasunmes.

Sinembargo,eneltercermesdetratamientovariosumbralesdeambosgrupos

mejorande formasignificativa, lo cual significaqueexiste recuperación funcionalen

ambos grupos (umbral de percepción térmica al calor, umbral de cambio térmico,

umbral de percepción dolorosa al calor). Ninguno de los umbrales principales es

significativamente mejor cualquiera que sea el tratamiento realizado. En nuestra

población, como ya se hamencionado, se evidenció unamejoría significativa de las

fibras finas C amielínicas, lo cual no se demostró en el caso de las fibras finas

mielinizadasAδ.

En el sexto mes de tratamiento no existen diferencias estadísticamente

significativas en ningún parámetro medido mediante QST entre los pacientes con

radiculopatía lumbar tratados mediante infitración epidural o descompresión

quirúrgica.

Es por elloquepodemos concluir que la técnicade infiltración farmacológica

epidural,amedioplazo(6meses)permiteunarecuperaciónfuncionaldelasfibrasfinas

aferentesequiparablealadescompresiónquirúrgica.Conocemosqueenlagénesisdel

dolor secundario a la compresión por el disco herniado intervienen nociceptores

inervados por las fibras finas estudiadas. Su recuperación tras los procedimientos


132

realizados,suponeunincrementodecalidaddevidaacortoymedioplazo,conmejoría

enlasensibilidad,mejoríadelacapacidadfuncionalydisminucióndeldolor.

Enunrecienteestudiode2016serealizaunmetaanálisisdelosensayosclínicos

controlados aleatorizados que comparan las inyecciones epidurales por vía

transformanial de corticoide (cono sin anestésico local), con administración a dicho

niveldeanestésicolocalosoluciónsalinaenpacientesconradiculopatíasecundariaa

herniadiscallumbar.Concluyenqueloscorticoidesproporcionanunmodestobeneficio

analgésico a los 3 meses tras el procedimiento, aunque reconocen una elevada

heterogeneidadde laspublicacionesevaluadas, reclamando lanecesidaddeestudios

aleatoriosmásampliosqueevalúenlasdosisapropiadas,efectosadversos,númerode

procedimientos,yelefectodeestaintervenciónsobreladiscapacidadylacalidadde

vida.212Nuestroestudiopodríaarrojar luzaesterespecto.Aunquesehademostrado

quelareduccióndelossíntomasydisfunciónasociadaalaherniacióndeldiscoesmás

efectivaalargoplazoconladiscectomíaquirúrgicaqueconlainfiltraciónfarmacológica

epiduralradiodirigida,seconocequeelaliviosintomáticotraslasinyeccionesepidurales

presentamejores resultados ante una intervención quirúrgica posterior que los que

aquellosquenoloexperimentan.133Nuestroestudiodemuestraquealostresmesesde

cualquieradelosdosprocedimientosdisminuyelaalteracióndelapercepcióntérmica

alcalor,elumbraldecambiotérmicoy lasensacióndecalordoloroso.Losumbrales

relacionadosconelfríonomejoransignificativamente,perosemuestraunatendencia

alamejoraalavistadelosresultadosnuméricos.

Todoloanteriormenteexpuestosetraduceenunarecuperacióndelaspequeñas

fibrasfinasresponsablesdelasensibilidadtérmicaynociceptiva.Cualquieraquefuera

laactitudposterior,elhechodegarantizarlarecuperaciónsensorialtemprana,además

deunadisminucióndelasintomatología,esmotivosuficienteparaindicarestatécnica

mínimamenteinvasivaenprimerlugar.


133

6.5.VALIDACIÓNDELEXAMENQST

A la vista de los resultados presentados, podemos recomendar el QST en la

exploración rigurosa de todo individuo con afectación nerviosa secundaria a la

herniacióndiscal.Teniendoencuentaelcontextoclínicoylaexploraciónfísicaprevios,

esta técnica ha demostrado aportar valiosa información sobre el grado y tipo de

afectaciónnerviosaenestospacientes.141,144,203Esteaspectocobraunagranrelevancia

en lamedidaenqueeldolorneuropáticosecundarioaestaentidadesun frecuente

motivode consulta en lasUnidades deDolor, con importantedeterioro funcional, y

repercusiónnegativaenlacalidaddevidadeestospacientes.32

Laversatilidaddeestapruebapermiteaportaryprecisarinformaciónsobreel

grado de afectación de los diferentes grupos de fibras que no se detecta con otras

técnicas,determinarlaexistenciadefenómenospositivosynegativosqueinfluyenenla

funciónsensorial,yestablecerunseguimientoregladoyobjetivodelaenfermedad.24,152

ElpresenteestudiohademostradolautilidadyrentabilidaddelexamenQSTpara

detectarlaexistenciadeneuropatíadepequeñafibraenlaradiculopatíacompresiva,

respecto a una muestra de sujetos sanos, lo que concuerda con otros artículos

publicados.187,204,205Porotraparte,comoyasedescribeenestudiosprevios,mediante

QST se muestra la recuperación funcional progresiva de las fibras nerviosas tras la

infiltración farmacológicaepidural radiodirigida,36,185,186,208así comoen lospacientes

sometidosadescompresiónquirúrgica36,206,210,211

Sin embargo, cabe destacar el escaso número de publicaciones que

pormenorizanlaevolucióndelafunciónsensorial.Nuestrotrabajo,hastalafecha,sería

el estudio con una mayor muestra de pacientes, que analiza la evolución sensorial

mediante QST en pacientes afectos de radiculopatía compresiva, comparando los

resultados a corto y medio plazo en relación a dos procedimientos terapéuticos

diferentes.Graciasal examenQST sepuedeconcluirque tras la realizacióndeestos

procedimientos se logra una recuperación progresiva de las fibras finas, con la

consecuentedisminucióndeldolorneuropáticosecundario.ElQSTcontribuyedeesta

manera a acortar el tiempo de diagnóstico, precisar el origen de la sintomatología,


134

optimizarel enfoque terapéuticomásadecuado, y controlar lamejoríaevolutiva. En

últimotermino,mejorarlacalidaddevidadeestospacientes.

6.6.LIMITACIONESDELESTUDIO

Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentra que es unicéntrico

observacional, con un tamaño muestral pequeño y un periodo de seguimiento

relativamentebreve.Probablementelaevidentemejoradelasfibrasnerviosasrequiera

de unmayor tiempo de seguimiento. En la selección de lamuestra existe un sesgo

debidoaquelospacientessometidosacirugíadescompresivaladecisiónterapéutica

eraestablecidaporNeurocirugía,mientrasque lospacientessometidosa infiltración

farmacológicaepiduralradiodirigidaeranestudiadosennuestraUnidaddelDolordesde

el inicio. Existen muy pocos grupos de trabajo que diferencien mediante QST las

características de los distintos grupos terapéuticos, por ello se hace difícil comparar

nuestrosresultadosconlaliteratura.

Por otro lado, las propias limitaciones derivadas de la técnica, hacen que el

profesionalquerealicelapruebadebaevaluarlascondicionesfísicasopsicológicasque

supongaunacontraindicaciónpara la realizaciónde lapruebaencadacaso, yelegir

cuidadosamente los candidatos, quedeben ser capacesde seguir las instrucciones y

responderconclaridadyrapidez.

Además,noexistennivelesnormalesdereferenciaparalaregióncorporalobjeto

de nuestro estudio, lo que podría limitar la reproductibilidad de QST a nivel de las

extremidades inferiores. En nuestro caso, este problema se solventó mediante la

comparación con la extremidad contralateral, así como con un grupo de individuos

sanosconsimilarescaracterísticasdemográficasydecomorbilidad.


135

6.7.FUTUROSESTUDIOS

Con los resultados obtenidos es este estudio se abren opciones interesantes

sobre laposibilidaddeactuar tempranamentesobre laafectaciónneurológicade los

pacientesafectados,asícomodeterminarlamejoropciónterapéuticaparaconseguir

unamejoríaydisminuirlaevolucióndelaneuropatía.ElQSTconstituyeunelemento

diagnóstico clave y precoz en el diagnóstico de las neuropatías periféricas, de

convenienteusorutinarioenlasUnidadesdeDolorCrónico.

1. Estudioalargoplazo:elestudiocontinúaabiertorealizandoelseguimientode

lospacientes.Serepetiránlasexploracionesalos12y18meses,.Enelmomentodel

análisis de los datos de nuestro estudio no se había registradoningúnpaciente que

modificasesuconductaterapéutica.Seismesesdespués,6delos50pacientesdelgrupo

deinfiltraciónepiduralsesometieronaunprocedimientoquirúrgico.

2. Estudio multricéntrico: Sería interesante ampliar la muestra incluyendo más

centros,yelestudiodenuevosgruposconcombinacióndelostratamientos,afinde

evaluarelestadodelsistemasensorialantesydespuésdecadatécnica.

3. Estudiodeestandarización:Asímismoseríanecesarioestandarizarlosvalores

de los umbrales cuantificados en las extremidades inferiores, como ya existe en

territorios como cara, mano o pie. Si existieran diferencias significativas entre los

grupos,constituiríaunaherramientamásenlatomadedecisionesparadeterminarla

necesidaddeuntratamientointervencionista,asícomovalorarunaserieparámetros

sensitivos que podrían indicar el pronóstico. En la actualidad no existen aún niveles

normalesdereferenciaparaestaáreacorporal.

4. Estudiodecalidaddevida:podríanincuirseescalasquemuestrenlacalidadde

vidadeestospacientes,antesydespuésdelarealizacióndelasdiferentestécnicas.

5. Estudio económico: mediante el análisis de los costes derivados de cada

procedimiento.


136

7. CONCLUSIONES


137

1. Lospacientescondolorneuropáticosecundarioaradiculopatíaporherniadiscal

lumbar presentan, en la extremidad sintomática, valores de QST

significativamentediferentesalossujetossanos,enlosumbralesdedetección

térmica,cambiotérmico,detecciónaleatoria,sensacióndolorosa,yapariciónde

respuestasparadójicas.

2. Enlaextremidadpredominantementeasintomática,estospacientespresentan

valoresdeQSTsignificativamentediferentesalossujetosanos,enlosumbrales

dedeteccióntérmica.

3. Lospacientestratadosmedianteinfiltraciónfarmacológicaepiduralradiodirigida

presentan,en laextremidadsintomática,apartirde3mesesdeseguimiento,

mejoría de los valores deQST en los umbrales de detección al calor, cambio

térmicoydetecciónaleatoriaal calor.Dichasdiferencias semantienen tras6

mesesdeseguimiento.

4. Los pacientes tratados mediante descompresión quirúrgica presentan, en la

extremidadsintomática,apartirde1mesdeseguimiento,mejoríadelosvalores

deQSTenlosumbralesdedetecciónalcalor,cambiotérmico,límitesuperiorde

detecciónaleatoriaal fríoysensacióndolorosaalcalor;yapartirde3meses

tambiénenlosumbralesdedetecciónaleatoria.Dichasdiferenciassemantienen

tras6mesesdeseguimiento.


138

5. Los pacientes intervenidos quirúrgicamente presentan, en la extremidad

sintomática,respectoalostratadosmedianteinfiltraciónepidural,unamejoría

en los umbrales de detección al calor y de cambio térmico, tras 1 mes de

seguimiento. Transcurridos 3 meses de seguimiento, dichas diferencias

desaparecen.

6. Lospacientes tratadosmediante infiltraciónepidural o cirugía, nopresentan

mejorías significativas en los valores de QST en la extremidad

predominantementeasintomáticaduranteelseguimiento.


139

8. BIBLIOGRAFÍA


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foraminalstenosis:aprospectivecohortstudywith1-yearfollow-up.SpineJ.2014:14:1526-31.


152

198. Vining RD, Potocki E, McLean I, Seidman M, Morgenthal AP, Boysen J, et al. Prevalence of

radiographicfindingsinindividualswithchroniclowbackpainscreenedforarandomizedcontrolled

trial:secondaryanalysisandclinicalimplications.JManipulativePhysiolTher.2014;37:678-87.

199. Igarashi A, Kikuchi S, Konno S. Correlation between inflammatory cytokines released from

thelumbarfacetjointtissueandsymptomsindegenerativelumbarspinaldisorders.JOrthopSci.

2007;12:154-60.

200. Kanna RM, Shetty AP, Rajasekaran S. Patterns of lumbar disc degeneration are different in

degenerativediscdiseaseanddiscprolapsemagneticresonanceimaginganalysisof224patients.

SpineJ.2014;14:300-7.

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202. Lebkowski WJ. [Presence and intensity of the Lasègue sign in relation to the site of lumbar

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203. HaanpääM,AttalN,BackonjaM,BaronR,BennettM,BouhassiraD,etal.NeuPSIGguidelineson

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207. Casisi JE, Sypert GW, Laganá L, Friedman EM, RobinsonME. Pain, disability, and psychological

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Neurosurgery.1993;33:379-85;discussion385-6.

208. SchiffE,EisenbergE,MDCanQuantitativeSensoryTestingPredicttheOutcomeofEpiduralSteroid

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209. GoupilleP,JaysonMIV,ValtJ-P,FreemontAJ.Theroleofinflammationindiskherniation-associated

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210. NygaardOP,KlosterR,SolbergT,MellgrenSI.RecoveryofFunctioninAdjacentNerveRootsAfter

Surgery for Lumbar Disc Herniation: Use of Quantitative Sensory Testing in the Exploration of

DifferentPopulationsofNerveFibers.JSpinalDisord.2000:13:427–31.

211. TschuggA,LenerS,HartmannS,NeururerS,WildauerM,ThomeC,etal.Improvementofsensory

function after sequestrectomy for lumbar disc herniation: a prospective clinical study using

quantitativesensorytesting.EurSpine.2016;25:3543-9.


153

212. Bhatia A, Flamer D, Shah PS, Cohen SP. Transforaminal Epidural Steroid Injections for Treating

LumbosacralRadicularPainfromHerniatedIntervertebralDiscs:ASystematicReviewandMeta-

Analysis.AnesthAnalg.2016;122:857–70.


154

9. ANEXOS


155

ANEXO 1: HOJA DE INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES Y FORMULARIO DE

CONSENTIMIENTOINFORMADO

1.-HOJADEINFORMACIÓNPARALOSPACIENTES

Título del estudio: Estudio de la neuropatía periférica en pacientes condolor

crónicosecundarioapatologíadiscallumbarcuantificadamedianteelTestCuantitativo

SensorialQST.

El test QST o Evaluación Cuantitativo Sensorial Computarizada es una

herramientaquepermitemedirelumbral sensorialparacuantificar la integridaddel

sistema nervioso periférico a través de la sensibilidad táctil, de presión, vibratoria,

térmicaydolorosadelsujetoexplorado.Deestaforma,sepuedendeterminarlasáreas

corporalesquepresentanunincrementodelapercepciónnociceptiva.Elloconstituye

unelementodiagnósticoclaveyprecozeneldiagnósticodelasneuropatíasperiféricas.

Sumédicoleinvitaaparticiparenunestudioclínicoenelqueserecogerándatos

depacientesque,comousted,padecendolorcrónicodemoderadoaintenso.Parael

estudio se recogerándatosde loshistorialesmédicosde lospacientesparticipantes.

Estosdatosselimitaránaunresumendelascaracterísticasdesudolorcrónicoasícomo

diagnóstico y tratamiento del mismo. Además, se realizará una prueba no invasiva

relacionada con la percepción de su dolor, en la cual usted colaborará activamente

respondiendoalascuestionesconellorelacionadas.

Suparticipaciónnosuponeningunaincomodidad,puestoqueserásumédicoel

querevisesuhistoriaclínicasinnecesidaddesuasistencia.Noobstante,deberátener

encuentaquesiparticipatendráquesometersealarealizacióndedichapruebados

veces en la consulta de su médico, una en cada visita del estudio. Esta prueba no

modificasutratamientohabitual,nicondicionaningunadecisióndesumédicoensu

enfermedad.


156

Tantoustedcomootraspersonaspodríanbeneficiarsedesuparticipaciónenel

estudio, sepa que puede ayudar a mejorar los conocimientos científicos sobre los

resultadosdelasdiferentesopcionesterapéuticasparaeltratamientodelalumbalgia

producidaporradiculopatíalumbar.

Laparticipaciónenesteestudioescompletamentevoluntaria.Puedenegarsea

prestarsuconsentimientoparaparticiparsintenerquedarexplicacionesysinqueello

tenga consecuencias sobre su tratamiento ni la calidad de la asistencia que seguirá

recibiendodesumédicoenelfuturo.

La información recogida se incluirá en una base de datos y se analizará

estadísticamente, aunque no incorporará ningún dato que permita identificar a los

pacientesparticipantes. Esta informaciónno incluiráni sunombreni sus iniciales,ni

ningúnotrodatoquepermitalaidentificacióndelospacientesparticipantes.Además,

esta información no se utilizará para otro fin que el estrictamente científico. No

obstante, con el fin de garantizar la calidad de la información, personal autorizado

diferentealmédicodelestudiooinspectoresdelasautoridadessanitariascompetentes

podrán tener acceso restringido a su historial médico. Los pacientes participantes

podránasímismoejercerlosderechosdeacceso,rectificación,oposiciónycancelación

dedatos,paralocualdeberándirigirsealcentrodondeserealizaelestudio.

Sitienealgunadudasobreestainformación,nodudeenpreguntarasumédico.

Porparticiparenesteestudionorecibirácompensacióneconómica.

Encasodeparticiparenelestudio,seruegafirmeelformulariodeconsentimientoque

lefacilitesumédicodelestudio.


157

2.-FORMULARIODECONSENTIMIENTOINFORMADO:

Título del estudio: Estudio de la neuropatía periférica en pacientes condolor

crónicosecundarioapatologíadiscallumbarcuantificadamedianteelTestCuantitativo

SensorialQST.

Declaracióndelinvestigador:

Medianteelpresentedeclarohaberinformadocorrectamentea:

Códigodeparticipantedelestudio:

Nombredelparticipante:

Sobrelanaturaleza,larelevanciaylasimplicacionesdelestudioarribamencionado.

Nombredelinvestigador Firma Lugaryfecha

Declaracióndelparticipante:

Yo(nombreyapellidosenmayúsculas):

• Heleídoeltextodeinformaciónquemehasidoentregado.

• Hetenidooportunidaddehacerpreguntassobreelestudio.

• Herecibidorespuestassatisfactorias.

• Herecibidosuficienteinformaciónenrelaciónconelestudio.

• Hehabladoconelinvestigador(nombreyapellidos):

• Yentiendoquemiparticipaciónesvoluntaria,

• y que puedo abandonar el estudio cuando lo desee, sin que tenga que dar

explicacionesysinqueellorepercutasobremiscuidadosmédicos.


158

Tambiénhesidoinformadodeformaclara,precisaysuficientedelossiguientespuntos

referentesalosdatosdecarácterpersonalqueserecojanparaesteestudio:

• Los datos serán recogidos y almacenados con respecto a mi intimidad y a la

normativavigentedeproteccióndedatos.

• Losdatossealmacenenyseprocesenenordenadoresdeformaanónima.

• Losdatossetransfieranlasautoridadessanitariasnacionalesointernacionales.

• Sepubliquenlosresultadosdelestudioenforoscientíficosoenrevistasbiomédicas.

• Measistenlosderechosdeacceso,rectificación,oposiciónycancelaciónquepodré

ejercermediantesolicitudenelcentrodondeserealizaelestudioempleandolos

datosdecontactoquefiguranenestedocumento.

Medianteelpresente,declaroqueheleídoycomprendidoeltextodeinformaciónpara

elconsentimientoinformadoyvoluntariamentedeclaromiconsentimientoaparticipar

enelestudioclínicoreferenciadoanteriormente.Recibiréunacopiadeesteformulario

deconsentimientoparaguardarloypoderconsultarloenelfuturo.

Nombredelpaciente Firma Lugaryfecha


159

ANEXO2:FORMULARIODERECOGIDADEDATOS

DATOSGENERALES

Códigodeparticipante:

Edad:

Sexo

Serviciodeprocedencia:

Comorbilidades (HTA, diabetes mellitus,

tabaquismo, cardiopatía isquémica,

vasculopatíaperiférica,otros):

Antecedentesfamiliares:

Situaciónlaboral:

Medicaciónhabitual:

Fechaytipodela intervención(infiltración

epiduralvsdescompresiónquirúrgica):

Tipodecirugíadedescompresiónquirúrgica

(si procede): discectomía, laminectomía,

otros.


160

EXPLORACIÓNFÍSICA

Característicasdeldolor

Tiempodeduración

Topografía

Dermatomasafectados

Lado predominantemente

afectado

EVA

Examenfísico

Exploraciónmotora

Lassegue

Bragard

Afectaciónmiofascial

Reflejososteotendinosos

Exploraciónsensitivemediante

Rodillofrio

Pincel

FilamentosdeVonFrey

Datosdelapruebadeimagen


161

QSTbasal EXT.SINTOMÁTICA EXT.SANA

LIMITS

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD

CS-Upperlimit CS-Upperlimit

CS-lowerlimit CS-lowerlimit

WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD

WS-upperlimit WS-upperlimit

WS-lowerlimit WS-lowerlimit

RANDOM

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD



PAIN

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD



Respuestas pard.calor/frío

Respuestaspard.calor/frío


162

QSTMES1 EXT.SINTOMÁTICA EXT.SANA

LIMITS

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD



RANDOM

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD



PAIN

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD



Respuestaspard.calor/frío Respuestaspard.calor/frío


163


LIMITS

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD



RANDOM

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD



PAIN

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD





164


LIMITS

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD



RANDOM

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD



PAIN

CS-AVG CS-AVG

CS-STD CS-STD



WS-AVG WS-AVG

WS-STD WS-STD





165

ANEXO3:AJUSTEDELTRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

Conobjetivodehomogeneizarlamuestrayevitarsesgosenlaevaluaciónevolutivade

lafunciónsensorial:

1. Enlaprimeravisitadebenretirarsebenzodiacepinas.

2. Encasodeprecisarunincrementodeltratamientomédicoencualquieradelas

visitas, se realizará siempre siguiendo la sistemática de: anticonvulsivante ±

opioideenmonoterapiaojuntoconAINEs.

3. Seevitaránlosantidepresivosybenzodiacepinas,coninfluenciasobreelSNC.

AJUSTETRATAMIENTO

Códigodeparticipante:

Visitanúmero:

Procedimientoterapéutico:

Fármacosprevios:

Fármaco(s)introducido(s):

Efectossecundarios:


166

ANEXO4:INFORMEDELCOMITÉÉTICODEINVESTIGACIÓNCLÍNICA


167

ANEXO5:SOFTWAREDELSISTEMATSADELQSTTÉRMICO

Imagen1:Pantalladeseleccióndedispositivo.

Imagen2:Pantalladeseleccióndepantallaypruebaarealizar.


168

Imagen3:Pantalladeseleccióndeprograma

Imagen4:Pantalladeseleccióndelaregióncorporal.


169

Imagen5:Pantalladeiniciodeltest.

Imagen6:Pantalladefinalizacióndeltest.


170

ANEXO6:ESTUDIODENORMALIDADDELOSPARÁMETROSESTUDIADOSMEDIANTE

QST

LADOSINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)

Umbraldetecciónfrio

Radiculopatía

0.000

0.000

Control 0.000 0.000Límitesuperiordetecciónfrío Radiculopatía 0.200 0.001 Control 0.013 0.023Límiteinferiordetecciónfrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Umbraldeteccióncalor Radiculopatía 0.001 0.000 Control 0.045 0.000Límitesuperiordeteccióncalor Radiculopatía 0.001 0.012 Control 0.200 0.002Límiteinferiordeteccióncalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.174 0.000Umbralcambiotérmico Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Umbraldetecciónaleatoriafrío Radiculopatía 0.045 0.001 Control 0.000 0.002Lím.sup.detec.aleatoriafrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriafrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.001 0.001Umbraldetec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.002 0.001 Control 0.000 0.001Lím.sup.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.000 0.001 Control 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.003 0.000 Control 0.001 0.000Umbralsens.dolorosacalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.001Lím.sup.sens.dolorosacalor Radiculopatía 0.014 0.283 Control 0.135 0.005Lím.inf.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Umbralsens.dolorosafrío Radiculopatía 0.200 0.001 Control 0.189 0.000Lím.sup.sens.dolorosafrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Lím.inf.sens.dolorosafrío Radiculopatía 0.001 0.000 Control 0.000 0.000Respuestasparadójicascalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Respuestasparadójicasfrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control

0.000 0.000


171

LADOASINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)


Radiculopatía

0.001

0.000

Control 0.000 0.000Límitesuperiordetecciónfrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Límiteinferiordetecciónfrío Radiculopatía 0.200 0.132 Control 0.173 0.834Umbraldeteccióncalor Radiculopatía 0.000 0.003 Control 0.001 0.000Límitesuperiordeteccióncalor Radiculopatía 0.002 0.008 Control 0.000 0.000Límiteinferiordeteccióncalor Radiculopatía 0.000 0.000Umbralcambiotérmico

ControlRadiculopatíaControl

0.0040.0000.000

0.0000.0010.025

Umbraldetecciónaleatoriafrío Radiculopatía 0.001 0.013 Control 0.007 0.000Lím.sup.detec.aleatoriafrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriafrío Radiculopatía 0.000 0.001 Control 0.000 0.000Umbraldetec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.200 0.576 Control 0.134 0.464Lím.sup.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.001 0.039 Control 0.001 0.000Lím.inf.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.000 0.003Umbralsens.dolorosacalor Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.002 0.000Lím.sup.sens.dolorosacalor Radiculopatía 0.001 0.001 Control 0.000 0.002Lím.inf.detec.aleatoriacalor Radiculopatía 0.000 0.001 Control 0.000 0.000Umbralsens.dolorosafrío Radiculopatía 0.003 0.000 Control 0.000 0.000Lím.sup.sens.dolorosafrío Radiculopatía 0.000 0.000 Control 0.001 0.000Lím.inf.sens.dolorosafrío Radiculopatía 0.000 0.000RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío

ControlRadiculopatíaControlRadiculopatíaControl

0.0000.0030.0000.0020.001

0.0000.0000.0000.0000.000


172

ExploraciónbasalLADOSINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)



0.001

0.000

Descompresiónquirúrgica 0.200 0.227Límitesuperiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.031Límiteinferiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.192 0.156Umbraldeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.000 0.005 Descompresiónquirúrgica 0.006 0.005Límitesuperiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.200 0.102 Descompresiónquirúrgica 0.066 0.030Límiteinferiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.000 0.005 Descompresiónquirúrgica 0.040 0.105Umbralcambiotérmico Infiltraciónepidural

Descompresiónquirúrgica0.0000.001

0.0020.000

Umbraldetecciónaleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Lím.sup.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.003 0.000Umbraldetec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.120 0.190 Descompresiónquirúrgica 0.051 0.14Lím.sup.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.001 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.002Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.200 0.125 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.053Umbralsens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.016 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.001 0.002Lím.sup.sens.dolorosacalor Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Lím.inf.detec.aleatoriacalor Infiltraciónepidural 0.001 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.133 0.047Umbralsens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.000 0.000 Descompresiónquirúrgica 0.047 0.005Lím.sup.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.001 0.001 Descompresiónquirúrgica 0.020 0.000Lím.inf.sens.dolorosafrío Infiltraciónepidural 0.046 0.007RespuestasparadójicascalorRespuestasparadójicasfrío

DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica

0.0160.0000.0010.0000.005

0.0090.0000.0010.0020.000


173

ExploraciónbasalLADOASINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)



0.002

0.002

Descompresiónquirúrgica 0.200 0.332Límitesuperiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.003 0.002 Descompresiónquirúrgica 0.000 0.000Límiteinferiordetecciónfrío Infiltraciónepidural 0.007 0.003 Descompresiónquirúrgica 0.150 0.315Umbraldeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.138 0.014 Descompresiónquirúrgica 0.030 0.020Límitesuperiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.200 0.056 Descompresiónquirúrgica 0.200 0.334Límiteinferiordeteccióncalor Infiltraciónepidural 0.092 0.029Umbralcambiotérmico

DescompresiónquirúrgicaInfiltraciónepiduralDescompresiónquirúrgica

0.0080.0000.001

0.0040.0000.000



0.2000.0010.0040.0130.000

0.0190.0000.0000.0020.000


174

Exploraciónseguimiento1mesLADOSINTOMÑÁTICO


Shapiro-Wilk(p)



0.091

0.000



0.0080.0010.000

0.0240.0050.000



0.0110.0000.0010.0020.000

0.0010.0040.0010.0000.000


175

Exploraciónseguimiento1mesLADOASINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)



0.200

0.062



0.0000.0000.001

0.0000.0000.000



0.0070.0010.0010.0000.005

0.0110.0020.0030.0010.002


176

Exploración3mesesseguimientoLADOSINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)



0.000

0.000



0.0550.0000.000

0.0220.0010.001



0.1330.0000.0010.0350.063

0.0690.0000.0020.0000.000


177

Exploración3mesesseguimiento.LADOASINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)



0.000

0.000



0.0150.0030.001

0.0090.0000.000



0.0200.0320.0010.0130.000

0.0370.0000.0000.0000.001


178

Exploración6mesesseguimientoLADOSINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)



0.031

0.001



0.0620.0010.023

0.0710.0140.000



0.2000.0010.0350.0000.000

0.0100.0200.0230.0000.001


179

Exploración6mesesdeseguimiento.LADOASINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)



0.200

0.074



0.0770.0030.011

0.0070.0280.012



0.1260.0330.0240.0010.000

0.0660.0210.0000.0000.000


180

InfiltraciónepiduralLADOSINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)

Umbraldetecciónfrio Pre-intervención 0.001 0.000 1mes 0.091 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.031 0.001Límitesuperiordetecciónfrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.200 0.072 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.004Límiteinferiordetecciónfrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.001 0.000Umbraldeteccióncalor Pre-intervención 0.000 0.005 1mes 0.061 0.009 3meses 0.149 0.031 6meses 0.007 0.015Límitesuperiordeteccióncalor Pre-intervención 0.200 0.102 1mes 0.200 0.017 3meses 0.200 0.043 6meses 0.030 0.015Límiteinferiordeteccióncalor Pre-intervención 0.000 0.005 1mes 0.096 0.081 3meses 0.200 0.547 6meses 0.068 0.017Umbralcambiotérmico Pre-intervención

1mes3meses6meses

0.0000.0010.0260.000

0.0000.0010.0020.012

Umbraldetecciónaleatoriafrío 1mes 0.000 0.000 3meses 0.017 0.000 6meses 0.000 0.000 6meses 0.032 0.002Lím.sup.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.002 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.016 0.000Lím.inf.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.005 0.002 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000Umbraldetecciónaleatoriacalor Pre-intervención 0.120 0.190 1mes 0.150 0.090 3meses 0.079 0.015 6meses 0.047 0.025Lím.sup.detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.001 0.000 1mes 0.156 0.002 3meses 0.194 0.017 6meses 0.006 0.008


181

Lím.Inf..detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.200 0.125 1mes 0.200 0.041 3meses 0.132 0.123 6meses 0.014 0.055Umbralsens.dolorosacalor Pre-intervención 0.016 0.002 1mes 0.009 0.001 3meses 0.008 0.000 6meses 0.000 0.000Lím.sup.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000Lím.inf.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.001 0.002 1mes 0.200 0.039 3meses 0.071 0.004 6meses 0.129 0.052Umbralsens.dolorosafrío Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.001 0.000Lím.sup.sens.dolorosafrío Pre-intervención 0.001 0.001 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000Lím.inf.sens.dolorosafrío Pre-intervención

1mes3meses6meses

0.0460.0000.0000.000

0.0070.0000.0000.000

Respuestasparadójicascalor Pre-intervención1mes3meses6meses

0.0000.0000.0010.023

0.0000.0000.0010.002

Respuestasparadójicasfrío Pre-intervención 0.000 0.023 1mes 0.000 0.000 3meses 0.001 0.001 6meses 0.000 0.000


182

InfiltraciónepiduralLADOASINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)

Umbraldetecciónfrio Pre-intervención 0.002 0.002 1mes 0.200 0.062 3meses 0.000 0.000 6meses 0.200 0.074Límitesuperiordetecciónfrío Pre-intervención 0.003 0.002 1mes 0.200 0.337 3meses 0.000 0.000 6meses 0.200 0.157Límiteinferiordetecciónfrío Pre-intervención 0.007 0.003 1mes 0.141 0.005 3meses 0.000 0.000 6meses 0.128 0.022Umbraldeteccióncalor Pre-intervención 0.138 0.014 1mes 0.094 0.002 3meses 0.003 0.002 6meses 0.025 0.032Límitesuperiordeteccióncalor Pre-intervención 0.200 0.056 1mes 0.027 0.004 3meses 0.076 0.011 6meses 0.004 0.001Límitesuperiordeteccióncalor Pre-intervención 0.092 0.029 1mes 0.099 0.005 3meses 0.012 0.027 6meses 0.023 0.000Umbralcambiotérmico

Pre-intervención1mes3meses6meses

0.0010.0020.0000.000

0.0020.0010.0000.000

Umbraldetecciónaleatoriafrío Pre-intervención 0.015 0.001 1mes 0.001 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.028 0.003Lím.sup.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.085 0.000 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.045 0.000Lím.inf.detec.aleatoriafrío Pre-intervención 0.013 0.003 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.051 0.000Umbraldetecciónaleatoriacalor Pre-intervención 0.200 0.108 1mes 0.200 0.062 3meses 0.001 0.007 6meses 0.160 0.046Lím.sup.detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.200 0.111 1mes 0.172 0.000 3meses 0.044 0.009 6meses 0.200 0.098Lím.inf.detec.aleatoriacalor Pre-intervención 0.200 0.128 1mes 0.003 0.000


183

3meses 0.006 0.016 6meses 0.152 0.703Umbralsens.dolorosacalor Pre-intervención 0.005 0.001 1mes 0.200 0.027 3meses 0.053 0.002 6meses 0.200 0.228Lím.sup.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.003 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.102 0.014Lím.inf.sens.dolorosacalor Pre-intervención 0.000 0.000 1mes 0.200 0.066 3meses 0.135 0.026 6meses 0.200 0.310Umbralsens.dolorosafrío Pre-intervención 0.058 0.003 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000Lím.sup.sens.dolorosafrío Pre-intervención 0.007 0.017 1mes 0.000 0.000 3meses 0.000 0.000 6meses 0.000 0.000Lím.inf.sens.dolorosafrío Pre-intervención

1mes3meses6meses

0.0010.0150.0000.002

0.0010.0000.0000.001


0.0010.0000.0000.002

0.0000.0000.0010.000



184

CirugíadescompresivaLADOSINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)

Umbraldetecciónfrio Pre-intervención 0.200 0.284 1mes 0.019 0.005 3meses 0.085 0.072 6meses 0.034 0.045Límitesuperiordetecciónfrío Pre-intervención 0.200 0.071 1mes 0.000 0.003 3meses 0.200 0.103 6meses 0.006 0.001Límiteinferiordetecciónfrío Pre-intervención 0.171 0.208 1mes 0.056 0.022 3meses 0.003 0.007 6meses 0.081 0.014Umbraldeteccióncalor Pre-intervención 0.085 0.024 1mes 0.000 0.004 3meses 0.200 0.047 6meses 0.084 0.096Límitesuperiordeteccióncalor Pre-intervención 0.200 0.048 1mes 0.004 0.011 3meses 0.200 0.041 6meses 0.200 0.057Límiteinferiordeteccióncalor Pre-intervención 0.008 0.011 1mes 0.008 0.024 3meses 0.055 0.022 6meses 0.062 0.071Umbralcambiotérmico Pre-intervención

1mes3meses6meses

0.0120.0000.0010.000

0.0010.0000.0020.000



185


1mes3meses6meses

0.1760.0110.1330.200

0.0340.0010.0690.010


0.0230.0000.0030.000

0.0010.0000.0000.000



186

CirugíadescompresivaLADOASINTOMÁTICO


Shapiro-Wilk(p)

Umbraldetecciónfrio Pre-intervención 0.200 0.034 1mes 0.033 0.001 3meses 0.041 0.069 6meses 0.000 0.010Límitesuperiordetecciónfrío Pre-intervención 0.022 0.058 1mes 0.005 0.007 3meses 0.011 0.013 6meses 0.013 0.002Límiteinferiordetecciónfrío Pre-intervención 0.150 0.315 1mes 0.025 0.029 3meses 0.051 0.010 6meses 0.006 0.005Umbraldeteccióncalor Pre-intervención 0.030 0.020 1mes 0.000 0.000 3meses 0.016 0.019 6meses 0.005 0.010Límitesuperiordeteccióncalor Pre-intervención 0.200 0.334 1mes 0.000 0.000 3meses 0.014 0.061 6meses 0.003 0.010Límiteinferiordeteccióncalor Pre-intervención 0.008 0.004 1mes 0.000 0.000 3meses 0.015 0.009 6meses 0.077 0.007Umbralcambiotérnico Pre-intervención

1mes3meses6meses

0.0000.0010.0020.013

0.0040.0000.0010.000



187


1mes3meses6meses

0.2000.0070.0200.126

0.0190.0110.0370.066


0.0000.0120.0230.001

0.0000.0010.0030.026



188

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2017-FINAL-Tesis Irene Garcia Saiz IMPRIMIR - …uvadoc.uva.es/bitstream/10324/25774/1/Tesis1294-170920.pdf · A mis padres, Pilar y Carlos. A mi hermano Carlos. A Quique, mi compañero