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保医発０７３１第４号
平成２９年７月３１日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成29年８月１日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器
等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。
（別紙）
１．医科新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
227ADBZX00064000 Ｏｌｓｅｎバイポーラ鑷子 別表１のとおり 株式会社ジェイエスエス 高周波電流電気手術器
22900BZI00019000 フィブロスキャン ４３０ ミニ フィブロスキャン ４３０ ミニ ミックインターナショナル株式会社 肝硬度測定装置
22900BZX00003000 エタニティー ファイン 別表２のとおり 参天製薬株式会社 後房レンズ
22900BZX00004000 エタニティー ファイン ナチュラル 別表３のとおり 参天製薬株式会社 後房レンズ
22900BZX00219000 ＭｙＫｎｅｅ ＵＮＩ カッティングブロック 別表４のとおり メダクタジャパン株式会社 患者適合型手術支援ガイド
229ABBZX00055000 汎用超音波画像診断装置 Ｖｅｎｕe 汎用超音波画像診断装置 Ｖｅｎｕe ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
229ABBZX00059000 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００３０
耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００３０
4953170919343 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
229ABBZX00060000 耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００３３
耳鼻咽喉ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＥＮＦ－Ｙ００３３
4953170919350 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
229ADBZI00076000 Ｎｏｘ Ａ１ システム Ｎｏｘ Ａ１ システム 4560348414113 レスメド株式会社 終夜睡眠診断装置 （Ⅱ）
229ADBZI00076000 Ｎｏｘ Ａ１ システム 4560348414113 終夜睡眠診断装置 （Ⅰ）
229ADBZX00073000 ライフセンス ライフセンス 4562170730560 スター・プロダクト株式会社 モニタ
229ADBZX00074000 レスピセンス レスピセンス 4562170730577 スター・プロダクト株式会社 モニタ
229ADBZX00075000 ジェントルカテ Ｇｌｉｄｅ ジェントルカテ Ｇｌｉｄｅ 4987715030019 コンバテックジャパン株式会社 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル
4987715030026
4987715030033
4987715030040
4987715030118
4987715030125
4987715030132
4987715030149
229AGBZX00047000 ＮＯＲＡＶ ワイヤレス心電計 １２００Ｗ ＮＯＲＡＶ ワイヤレス心電計 １２００Ｗ 大正医科器械株式会社 心電計（Ⅱ）
229AGBZX00047000 ＮＯＲＡＶ ワイヤレス心電計 １２００Ｗ モニタ
229AKBZX00017000 オートコンⅢ４００ オートコンⅢ４００ 4048551378816 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン株式会社
高周波電流電気手術器
229ALBZX00006000 コンフォートカフⅡ 排痰補助装置コンフォートカフⅡ 4582330870615 株式会社スカイネット 排痰補助装置
コンフォートカフパーカッションラップ ＸＳ 4582330870622
コンフォートカフパーカッションラップ Ｓ 4582330870639
コンフォートカフパーカッションラップ Ｍ 4582330870646
コンフォートカフパーカッションラップ Ｌ 4582330870653
229AOBZX00003000 Ｓｕｐｅｒｓｔａｒ ０．３５Ｔ ＭＲＩ装置 Ｓｕｐｅｒｓｔａｒ ０．３５Ｔ チャートウェルヘルスケア株式会社 ＭＲＩ装置
1
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22100BZX00880000 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＵ 4996404124885 株式会社トップ 注入ポンプ（Ⅲ）
トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＩ 4996404124892
トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＧＲ 4996404124908
トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＣＧ 4996404124915
22100BZX00880000 トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＵ 4996404124885 精密持続点滴装置
トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＰＩ 4996404124892
トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＧＲ 4996404124908
トップ輸液ポンプ ＴＯＰ－２３００ＭＴ－ＣＧ 4996404124915
222AKBZX00047000 ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ ＩＣＧ テレスコープ ０° 4580473842513 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡
ＩＣＧ テレスコープ ３０° 4580473842520
22500BZX00494000 ＢＯＷＡ高周波電気手術器ＡＲＣ４００ ＡＲＣ４００ＬＲＳ 4560261632977 株式会社ジェイエスエス 電気手術器
ＡＲＣ４００ＬＳ 4560261632960
22600BZX00008000 乳房専用ＰＥＴ装置 Ｅｌｍａmmo 乳房専用ＰＥＴ装置 Ｅｌｍａmmo 4540217057016 株式会社島津製作所 ポジトロンＣＴ装置 （Ⅲ）
4540217057023
22600BZX00140000 ペイシェントスペシフィックインスツルメント ペイシェントスペシフィックインスツルメント 0889024214040 ジンマー・バイオメット合同会社 患者適合型手術支援ガイド
0889024214064
0889024214088
0889024214095
0889024214002
0889024214026
4547038254884
4547038254891
4547038254907
4547038254914
22900BZX00111000 Ｒｈｙｔｈｍｉａ ＨＤｘ マッピングシステム Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｓｙｓｔｅｍ Ｉｎｓｔａｌｌ Ｂｕｎdle ２ ＪＰＮ 8714729968702 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
心臓カテーテル検査装置
Ｓｉｇｎａｌ Ｓｔａｔｉｏｎ ２ 8714729968719
Ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ ２ 8714729968726
228AGBZX00087000 ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ シリーズ ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ 4580390790125 株式会社アクシオン・ジャパン ＣＴ撮影装置
2
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)22800BZX00207000 インレクサ ７ ＣＲＴ－Ｄ ＱＰ Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ－１ 4035479142254 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極
用 ① 標準型¥4,140,000
Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ４ 4035479142261
22800BZX00208000 インレクサ ７ ＣＲＴ－Ｄ Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ－１ 4035479142230 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 ① 標準型
¥4,000,000
Ｉｎｌｅｘａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ４ 4035479142247
22800BZX00236000 インティカ ７ ＣＲＴ－Ｄ ＰｒｏＭＲＩ Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＤＦ－１ ＰｒｏＭＲＩ 4035479142148 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単極又は双極用 ② MRI対応型
¥4,000,000
Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 4035479142155
22800BZX00237000 インティカ ７ ＣＲＴ－Ｄ ＱＰ ＰｒｏＭＲＩ Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ－１ ＰｒｏＭＲＩ 4035479142162 バイオトロニックジャパン株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② MRI対応型
¥4,500,000
Ｉｎｔｉｃａ ７ ＨＦ－Ｔ ＱＰ ＤＦ４ ＰｒｏＭＲＩ 4035479142179
22900BZI00006000 迷走神経刺激装置 Ａｓｐｉｒｅ ＳＲ パルスジェネレータ ＶＮＳ－Ｇ１０６ 4931921001660 日本光電工業株式会社 160 植込型迷走神経電気刺激装置 ¥1,680,000
22900BZI00020000 メドエル人工中耳 ＶＯＲＰ５０３ ＶＯＲＰ５０３（インプラント） 4582290243740 メドエルジャパン株式会社 190 人工中耳用材料 (1) 人工中耳用ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ ¥1,150,000
22900BZX00069000 クアドラ アシュラ ＭＰ クアドラ アシュラ ＭＰ 5414734508391 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ① 標準型
¥4,140,000
5414734508384
22900BZX00069A01 クアドラ＋ エクセリス ＭＰ クアドラ＋ エクセリス ＭＰ 5414734508599 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ① 標準型
¥4,140,000
5414734508582
22900BZX00148000 ＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ Ｖｏｙａｇｅｒシステム ５．５／６．０ ５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ３５ＭＭ 0643169961418 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ４０ＭＭ 0643169961425
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ４５ＭＭ 0643169961432
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ５０ＭＭ 0643169961449
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ５５ＭＭ 0643169961456
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ６０ＭＭ 0643169961463
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ６５ＭＭ 0643169961470
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ７０ＭＭ 0643169961487
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ７５ＭＭ 0643169961494
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ８０ＭＭ 0643169961500
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ８５ＭＭ 0643169961517
５．５ＭＭ ＣＣＭ ＶＯＹＡＧＥＲ ロッド ９０ＭＭ 0643169961524
22900BZX00148000 別表５のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000
22900BZX00149000 ＣＤＨ ＳＯＬＥＲＡ ５．５ Ｐｅｒｃシステム Ｔｉロッド ５．５ＭＭ TiAL ロッド ストレート ３００ＭＭ 0643169961531 メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥35,900
５．５ＭＭ TiAL ロッド ストレート ５００ＭＭ 0643169961548
22900BZX00168000 クアドラ アルーア ＭＰ クアドラ アルーア ＭＰ 5414734510097 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ② 4極用 ¥1,700,000
22900BZX00168A01 クアドラ リリーブ ＭＰ クアドラ リリーブ ＭＰ 5415067002082 セント・ジュード・メディカル株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (6) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅱ型) ② 4極用 ¥1,700,000
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
3
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00187000 リストレーション アナトミックシェル 別表６のとおり 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形成用ｶｯﾌﾟ(直接固定型) ｲ 特殊型(Ⅰ)
¥184,000
22900BZX00187000 別表７のとおり 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (5) 人工股関節用部品 ① 骨盤用(Ⅰ)
¥200,000
22900BZX00190000 ＲＵＳＣＨ Ｔｕｍｏｒ 尿管ステント ＳＧ＿ＤＤ＿テューマーステント 4026704075157 テレフレックスメディカルジャパン株式会社 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ③ 長期留置型 ¥136,000
4026704077724
4026704077731
4026704077748
4026704077755
4026704075164
4026704075171
4026704075188
4026704077762
4026704077779
4026704203994
4026704077786
4026704077793
4026704204007
22900BZX00194000 ＧＭＫ ＵＮＩ 人工膝関節システム ＧＭＫ ＵＮＩ アナトミカル型大腿骨コンポーネント 7630030878893 メダクタジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ④ 片側置換用材料(間接固定型) ｱ 標準型
¥146,000
7630030878916
7630030878930
7630030878947
7630030878961
7630030878985
7630030878909
7630030878923
7630030879104
7630030878954
7630030878978
7630030878992
22900BZX00194000 別表８のとおり 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ④ 片側置換用材料(間接固定型)
¥109,000
22900BZX00194000 別表９のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500
22900BZX00194000 キャンセラスボーン スクリュー 7630030862724 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品(Ⅰ)
¥12,300
4
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00194000 ＧＭＫ ＵＮＩ 人工膝関節システム キャンセラスボーン スクリュー 7630030862731 メダクタジャパン株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (3) 人工関節固定強化部品 ① 人工関節固定強化部品(Ⅰ)
¥12,300
22900BZX00202000 イグザクテック デルタ セラミックヘッド イグザクテック デルタ ヘッド 4560408528095 イグザクテック株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅱ)
¥116,000
4560408528101
4560408528118
4560408528125
4560408528132
4560408528149
4560408528156
4560408528163
4560408528170
4560408528187
4560408528194
4560408528200
4560408528217
4560408528224
4560408528231
イグザクテック デルタ オプション ヘッド 4560408528248
4560408528255
4560408528262
4560408528279
22900BZX00203000 ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ランバー ケージ システム ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ケージ 0849044079753 グローバスメディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
0849044079760
0849044079777
0849044079784
0849044079791
0849044079807
0849044079814
0849044079821
0849044079838
0849044079845
0849044079852
5
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00203000 ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ランバー ケージ システム ＳＵＳＴＡＩＮ Ｓｍａｌｌ Ｔｉ ケージ 0849044079869 グローバスメディカルジャパン合同会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
22900BZX00204000 Ｖ．Ａ．Ｃ．Ｕｌｔａ 治療システム Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロフォーム スモールキット 4582336391107 ケーシーアイ株式会社 159 局所陰圧閉鎖処置用材料 1㎠当たり\25
Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロフォーム ミディアムキット 4582336391114
Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロフォーム ラージキット 4582336391121
Ｖ．Ａ．Ｃ．ベラフロクレンズフォーム ミディアムキット
4582336391138
22900BZX00206000 ＮＣ Ｐｌａｔｅ Ｆｉｂｕｌａ ロッキングシステム 別表１０のとおり 株式会社ＡＣＴＹＰｏｗｅｒ 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥5,970
22900BZX00206000 Ｌｏｃｋｉｎｇ Ｆｉｂｕｌａ Ｐｌａｔｅ 4573399671121 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500
4573399671138
4573399671145
4573399671152
4573399671169
4573399671176
4573399671183
4573399671190
4573399671206
4573399671213
22900BZX00207000 Ｆｕｔｕｒｅ Ｃａｇｅ システム 別表１１のとおり 株式会社ＡＣＴＹＰｏｗｅｒ 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
22900BZX00210000 ＧｒａｆｔＭａｘ ボタン ＧｒａｆｔＭａｘ エクステンドボタン 0845854042215 ジンマー・バイオメット合同会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (6) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ 特殊固定用ｱﾝｶｰ
¥34,500
22900BZX00220000 ＫＡＮＳＯ サウンドプロセッサ 本体 9321502035965 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (2) 人工内耳用音声信号処理装置 ① 標準型
¥923,000
9321502035958
9321502035941
9321502035934
9321502035897
9321502035927
9321502035910
9321502035903
22900BZX00220000 本体 9321502035965 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏｲｸﾛﾎﾝ
¥38,400
9321502035958
9321502035941
9321502035934
6
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00220000 ＫＡＮＳＯ サウンドプロセッサ 本体 9321502035897 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ① ﾏｲｸﾛﾎﾝ
¥38,400
9321502035927
9321502035910
9321502035903
22900BZX00220000 本体 9321502035965 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ②送信ｺｲﾙ
¥10,700
9321502035958
9321502035941
9321502035934
9321502035897
9321502035927
9321502035910
9321502035903
22900BZX00220000 本体 9321502035965 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ③送信ｹｰﾌﾞﾙ
¥2,730
9321502035958
9321502035941
9321502035934
9321502035897
9321502035927
9321502035910
9321502035903
22900BZX00220000 マグネット 9321502034838 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,880
9321502034845
9321502034852
9321502034869
9321502034821
9321502034876
9321502034883
9321502036092
9321502036115
9321502036054
9321502036061
7
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00220000 ＫＡＮＳＯ サウンドプロセッサ マグネット 9321502036078 株式会社日本コクレア 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ ﾏｸﾞﾈｯﾄ
¥7,880
9321502036085
9321502036108
22900BZX00220000 本体 9321502035965 090 人工内耳用材料 (3) 人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ⑤接続ｹｰﾌﾞﾙ
¥4,400
9321502035958
9321502035941
9321502035934
9321502035897
9321502035927
9321502035910
9321502035903
229AABZX00029000 パーカー気管チューブ カフ上部吸引機能付 パーカートラックバック気管チューブ 0749065103607 日本メディカルネクスト株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ① ｶﾌ上部吸引機能あり
¥2,710
0749065103652
0749065103706
0749065103751
0749065103805
0749065103850
0749065103904
0749065193608
0749065193653
0749065193707
0749065193752
0749065193806
0749065193851
0749065193905
229ADBZX00080000 バード ＰＲＯＸＩＳ 尿管アクセスシース ２３１０２５ 4987664105196 株式会社メディコン 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用 ¥42,500
２３１０３５ 4987664105202
２３１０４５ 4987664105219
２３１２２５ 4987664105226
２３１２３５ 4987664105233
２３１２４５ 4987664105240
8
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00184000 ｍ－ｓｐａｃｅｒ システム ｍ－ｓｐａｃｅｒ 4580102115360 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
4580102115377
4580102115384
4580102115391
4580102115407
4580102115414
22900BZX00185000 Ｕスペーサー Ｕスペーサー 4580102111362 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
4580102111379
4580102111386
22900BZX00211000 ＸＴＥＮＤ サービカルプレート システム 別表１２のとおり グローバスメディカルジャパン合同会社 064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S) ① 標準型 ¥38,400
22900BZX00211000 別表１３のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400
22900BZX00211000 別表１４のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000
229AHBZX00022000 片側用涙道チューブ Ｍｏｎｏｋａ 片側用涙道チューブ Ｍｏｎｏｋａ 3760087120424 カールツァイスメディテック株式会社 023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ ¥18,800
3760087120431
3760087120455
3760087120462
3760087120479
22900BZX00069000 クアドラ アシュラ ＭＰ Quadra Assura MP 5414734508414 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② ＭＲＩ対応型
¥4,500,000
5414734508407
22900BZX00069A01 クアドラ＋ エクセリス ＭＰ Quadra+ Excelis MP 5414734508612 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② ＭＲＩ対応型
¥4,500,000
5414734508605
21900BZY00011000 エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム 00733132635283 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分） ① 標準型
¥1,310,000
00733132620197
00733132635290
00733132620203
00733132635306
00733132620210
00733132635313
00733132620135
00733132635320
00733132620142
9
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
21900BZY00011000 エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム 00733132635337 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ステントグラフト (1) 腹部大動脈用ステントグラフト（メイン部分） ① 標準型
¥1,310,000
00733132620159
21900BZY00011000 エクスクルーダ－Ｙ字型ステントグラフトシステム 00733132635313 146 大動脈用ステントグラフト (2) 腹部大動脈用ステントグラフト（補助部分）
¥294,000
00733132620135
00733132635320
00733132620142
00733132635337
00733132620159
10
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)16000BZZ00787000 ラジフォーカスガイドワイヤーＭ ラジフォーカスガイドワイヤーＭ 4987892041051 テルモ株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020
4987892041075
4987892041099
4987892041112
4987892041136
4987892041150
4987892041174
4987892041198
16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表１５のとおり 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット ＥＲＢＤ－ＲＰＬ－７２－３００－ＳＨ２５－ＭＫ 4543043119170 ハナコメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽﾃﾝﾄ
¥4,120
16100BZZ01433000 ＪＭＳエキステンションチューブ ＪＭＳエキステンションチューブ 4987494288380 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
16100BZZ01433000 ＪＭＳエキステンションチューブ 4987494288380 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
20400BZZ00406000 テルダーミス真皮欠損用グラフト テルダーミス真皮欠損用 グラフト 4560245677208 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社
102 真皮欠損用ｸﾞﾗﾌﾄ 1㎠当たり\452
4560245677215
20800BZZ00046000 ガイドワイヤー ＦＤＷ３５Ｒ３．０ＢＫ２０ＳＳ 4547319615458 フォルテグロウメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020
20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット 別表１６のとおり 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用
¥3,410
20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＯＫ２Ｍ－４２－ＳＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119200 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
ＯＫ２Ｍ－５０－ＳＴＥＸ１５０－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119217
ＩＰＳ－４２－ＳＭＡＸ－１２００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119194
ＫＫ１－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119552
ＧＬＢ－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119569
ＳＪＯＧ－４２－ＳＭＡＸ－８００－Ｈ－ＳＨ０ 4543043119583
20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319076846 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
4547319076853
4547319076860
4547319076877
4547319076884
4547319076891
4547319076907
4547319076914
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
11
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
20300BZZ00046000 血管造影用カテーテル 血管造影用カテーテル 4547319076921 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
4547319076938
4547319076945
4547319076952
4547319076969
4547319076983
4547319076990
4547319077003
4547319077065
4547319077072
4547319077089
20400BZY00746000 ＢＤ マイクロファインプラス ＢＤ マイクロファインプラス ３２Ｇ ６ｍｍ Ｔｈｉｎ Ｗａｌｌ 0382903207382 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社 007 万年筆型注入器用注射針 (1) 標準型 ¥15
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043113045 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
4544043113052
4544043113069
21100BZZ00483000 Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド 4545985544744 日本ライフライン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分岐以上 ⅰ 標準型
¥287,000
21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327121255 朝日インテック株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
21200BZZ00389000 コスモチタンワイヤー チタンワイヤー φ１．０ｍｍ ４５ｃｍ 4546951370497 マニー株式会社 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17
チタンワイヤー純針 φ１．０ｍｍ ４５ｃｍ 4546951370503
21200BZZ00404A01 ウロテラルステントⅡ ウロテラルステントⅡ 4544043113113 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型 ¥23,600
4544043113120
21200BZZ00545000 ＪＭＳ延長チューブ ＪＭＳ延長チューブ 4987494288472 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
21200BZZ00545000 ＪＭＳ延長チューブ 4987494288472 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
21200BZZ00569000 整形外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243507 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600
4548453243514
4548453243521
4548453243538
21200BZZ00569000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4548453243187
4548453243194
12
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
21200BZZ00569000 整形外科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243200 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
4548453243477
4548453243484
4548453243491
21200BZZ00569000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243286 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422
13
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
21400BZZ00388000 耳鼻咽喉科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243286 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般(Ⅱ) ① 標準型
¥594
4548453266490
4548453266506
4548453266513
4548453266520
4548453266537
4548453266544
4548453266551
4548453243361
4548453243378
4548453243385
4548453243392
4548453243408
4548453243415
4548453243422
21400BZZ00388000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243170 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4548453243187
4548453243194
4548453243200
4548453243217
4548453243224
4548453243231
4548453243248
4548453243255
4548453243262
4548453243279
4548453243439
4548453243446
4548453243453
4548453243460
14
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
21400BZZ00388000 耳鼻咽喉科キット バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243477 株式会社ホギメディカル 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ) ¥2,090
4548453243484
4548453243491
21400BZZ00388000 バルーンカテーテル （シリコーンフォーリーカテーテル）
4548453243507 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (6) 圧迫止血 ¥4,600
4548453243514
4548453243521
4548453243538
21500BZZ00081000 キャプディール排液用バッグ キャプディール排液用バッグ 4987892067051 テルモ株式会社 001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ① Yｾｯﾄ ¥873
21500BZZ00081000 キャプディール排液用バッグ 4987892067051 053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ① Yｾｯﾄ ¥873
21500BZY00336000 クックガイドワイヤー （ヘパリンなし） メトロダイレクトガイドワイヤー 0827002389038 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料(5) 経鼻法用ﾜｲﾔｰ
¥18,500
21500BZY00576000 バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ 人工膝関節システム ベアリング ＰＳタイプ 0880304673908 ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500
0880304673915
0880304673885
0880304673892
0880304673922
0880304673939
0880304673946
0880304673953
0880304673960
0880304673977
21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150377501 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ② 造影能強化型
¥31,400
21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4580150691014 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥55,400
4580150691021
4580150691038
4580150691045
4580150691052
4580150691069
21700BZZ00471000 マイクロカテーテル２ コイリングサポートＥＸ ＫＣＳ－１５０ＥＸ 4560249951533 株式会社ハイレックスコーポレーション 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用
¥55,400
21700BZY00348000 フロートラック センサー ＭＨＤ65 0690103194593 エドワーズライフサイエンス株式会社 006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ ¥36,900
ＭＨＤ85 0690103194616
15
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット プラネクタ輸液セット 4987494287611 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987494288052
4987494288069
21800BZZ10109000 プラネクタ輸液セット 4987494287611 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987494288052
4987494288069
21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セット フィルタ付 プラネクタ輸液セット フィルタ付 4987494288038 株式会社ジェイ・エム・エス 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
21800BZZ10116000 プラネクタ輸液セット フィルタ付 4987494288038 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
21900BZX00953000 ＳＭＡＣプラス Ｚ－ＳＭＡＣ ＳＧダブルフルセット 0884521746094 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190
0884521746087
22000BZX00973000 セレサイト マイクラスコイル ＭＤＣ 別表１７のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
¥122,000
220ABBZX00335000 ＥＮカテーテル ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０５ 4547319045835 フォルテグロウメディカル株式会社 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０７ 4547319045842
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２０８ 4547319045859
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１０ 4547319045866
ＦＧＭ－ＥＮＹ１２１２ 4547319045873
ＦＧＭ－ＥＮＹ１５０８ 4547319045880
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０５ 4547319045897
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０７ 4547319045903
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２０８ 4547319045910
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１０ 4547319045927
ＦＧＭ－ＥＮＳ１２１２ 4547319045934
22200BZX00133000 Ｖａｎｇｕａｒｄ ＣＲ インターロックシステム 別表１８のとおり ジンマー・バイオメット合同会社 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥54,500
22200BZX00811000 アパセラム－Ｌ４ Ｌ４－０５０－ＡＰ－２３５－１２ 4582428449747 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥35,000
Ｌ４－０５０－ＡＰ－２３６－１５ 4582428449754
Ｌ４－０５０－ＡＰ－２３７－１８ 4582428449761
22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ６ＤＥ１９ＹＮ５／５ｈＳＬＣ 4543043119224 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥87,800
22400BZX00283000 人工肩関節システム Ｇｌｏｂａｌ Ｕｎｉｔｅ グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３５ ＳＺ ６／８
4545652741315 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
¥279,000
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３５ ＳＺ １０
4545652741322
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３５ ＳＺ １２
4545652741339
16
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22400BZX00283000 人工肩関節システム Ｇｌｏｂａｌ Ｕｎｉｔｅ グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３５ ＳＺ １４
4545652741346 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ 標準型
¥279,000
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １３５ ＳＺ １６
4545652741353
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２８ ＳＺ ６／８
4545652741360
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２８ ＳＺ １０
4545652741377
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２８ ＳＺ １２
4545652741384
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２８ ＳＺ １４
4545652741391
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １２８ ＳＺ １６
4545652741407
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４２ ＳＺ ６／８
4545652741414
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４２ ＳＺ １０
4545652741421
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４２ ＳＺ １２
4545652741438
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４２ ＳＺ １４
4545652741445
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ボディ １４２ ＳＺ １６
4545652741452
22400BZX00283000 グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ヘッド ４０× １２
4545652741469 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ② ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ及びﾄﾚｲ ｱ ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ
¥210,000
グローバル ユナイト アナトミック 上腕骨ヘッド ４４× １２
4545652741476
22400BZX00477000 ＢＩＯＴＲＯＮＩＫ アクセサリ 固定スリーブ ＥＦＨ－６Ｆ－Ｗ 4035479157821 バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ ¥4,610
22400BZX00489000 ＳＴプレートシステム ６５０３２－ＳＴ 4544607460424 株式会社ベアーメディック 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
¥12,700
８５０３０－ＳＴ 4544607460431
８５０３１－ＳＴ 4544607460448
８５０３６－ＳＴ 4544607460455
８５０３７－ＳＴ 4544607460462
８５０７３－ＳＴ 4544607460479
８５３０２－ＳＴ 4544607460486
６５３０５－ＳＴ 4544607460493
８５３０７－ＳＴ 4544607460509
８５３０８－ＳＴ 4544607460516
８５３０９－ＳＴ 4544607460523
８５３１０－ＳＴ 4544607460530
22400BZX00489000 別表１９のとおり 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
¥69,500
22500BZX00021000 骨補填材Ｂ３ ６０ＰＳ－３５－６ 4571393192505 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
17
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22500BZX00021000 骨補填材Ｂ３ ６０ＰＳ－４５－２ 4571393192512 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
６０ＰＳ－４５－４ 4571393192529
22500BZX00021A01 メディボーン６０ ６０ＰＳ－３５－６ 4571393192574 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
６０ＰＳ－４５－２ 4571393192581
６０ＰＳ－４５－４ 4571393192598
22500BZX00021A02 βボーン６０ ６０ＰＳ－３５－６ 4571393192642 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
６０ＰＳ－４５－２ 4571393192659
６０ＰＳ－４５－４ 4571393192666
22500BZX00021A03 オスティネートプラス ６０ＰＳ－３５－６ 4571393192710 株式会社カタリメディック 078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般型
1mL当たり\14,400
６０ＰＳ－４５－２ 4571393192727
６０ＰＳ－４５－４ 4571393192734
22500BZX00092000 ＦＧＭ血管造影用カテーテル ＦＧＭ血管造影用カテーテル 4547319076976 フォルテグロウメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
4547319077010
4547319077027
4547319077034
4547319077041
4547319077058
225AABZX00142000 シュアプラグ ＡＤ 輸液セット シュアプラグ ＡＤ 輸液セット 4987350972293 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987892076015
225AABZX00142000 シュアプラグ ＡＤ 輸液セット 4987350972293 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987892076015
225AABZX00143000 シュアプラグ ＡＤ 延長チューブ シュアプラグ ＡＤ 延長チューブ 4987350972613 テルモ株式会社 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350972637
4987350972552
4987350972576
225AABZX00143000 シュアプラグ ＡＤ 延長チューブ 4987350972613 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,490
4987350972637
4987350972552
4987350972576
22600BZX00152000 ＨＴＳクラビキュラプレートシステム ０５２０－００７ミドリードプレート右ｌｏｃｋｉｎｇ７穴 4582428403824 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500
18
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22600BZX00152000 ＨＴＳクラビキュラプレートシステム ０５２０－００８ミドリードプレート右ｌｏｃｋｉｎｇ８穴 4582428403831 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥77,500
０５２０－００９ミドリードプレート右ｌｏｃｋｉｎｇ９穴 4582428403848
０５２１－００７ミドリードプレート左ｌｏｃｋｉｎｇ７穴 4582428403855
０５２１－００８ミドリードプレート左ｌｏｃｋｉｎｇ８穴 4582428403862
０５２１－００９ミドリードプレート左ｌｏｃｋｉｎｇ９穴 4582428403879
226AIBZX00063000 ＲＵＳＣＨ フォーリーカテーテル 別表２０のとおり テレフレックスメディカルジャパン株式会社 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 2管一般(Ⅰ)
¥229
22700BZX00135000 ＬＶＩＳステント ＬＶＩＳステント 4987892063114 テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ留置用ｽﾃﾝﾄ
¥458,000
4987892063138
4987892063152
4987892063176
4987892063190
22700BZX00395000 トライアスロン トライタニウム コーン 脛骨コーンオーギュメント 7613327000672 日本ストライカー株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ② 人工関節用部品(Ⅱ)
¥216,000
7613327000641
大腿骨コーンオーギュメント 7613327000764
7613327000771
7613327000788
22800BZX00292000 ＨＡＩ 上腕ネイルシステム 上腕ネイル ロング 左 4560434092812 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型 ¥135,000
上腕ネイル ロング 右 4560434092829
22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＲＩＭＳ－４２－ＩＲ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043119590 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
22800BZX00136000 バーサイス ＰＣ ＤＢＳ システム Ｖｅｒｃｉｓｅ ＰＣ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｐｕｌse Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ Ｋｉｔ 8714729905202 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (8) 振戦軽減用(16極以上用) ① 標準型
¥1,640,000
22800BZX00235000 Ｍａｐ－ｉＴ ＥＰ 診断カテーテル Ｄ５１０－２－２Ｍ 4589981772657 株式会社ニューロシューティカルズ 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥87,800
22900BZX00016000 ｍ－ｃａｇｅ システム ｍ－ｃａｇｅ 4580102111119 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
4580102111126
4580102111249
4580102111256
4580102111263
4580102111270
4580102111294
4580102111317
4580102111324
19
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
22900BZX00016000 ｍ－ｃａｇｅ システム ｍ－ｃａｇｅ 4580102111331 株式会社アムテック 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000
4580102111348
229ADBZX00017000 メドライン ドレナージ システム Ｅｘｕｆｌｏｗシリーズ ラウンドドレイン・１０ＦＲ ３／４ Ｄｕｃｔ／トローカー付
4541857551902 メドライン・ジャパン合同会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ軟質型
¥5,050
20
２．歯科新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
229AFBZI00041000 レイスキャン α シリーズ ＲＡＹＳＣＡＮ α－３Ｄ 4580198178546 株式会社ＩＣＳＴ 歯科ＣＴ撮影装置
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＭ３Ｄ 4580198178553
ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＳ 4580198178560
ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＬ 4580198178577
ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｐ 4580198178584
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＣ 4580198178591
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＬ 4580198178607
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＳ 4580198178614
229AFBZI00041000 ＲＡＹＳＣＡＮ α－３Ｄ 4580198178546 デンタルＸ線撮影装置
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＭ３Ｄ 4580198178553
ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＳ 4580198178560
ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＬ 4580198178577
ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｐ 4580198178584
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＣ 4580198178591
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＬ 4580198178607
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＳ 4580198178614
229AFBZI00041000 ＲＡＹＳＣＡＮ α－３Ｄ 4580198178546 パノラマ断層撮影装置
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＭ３Ｄ 4580198178553
ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＳ 4580198178560
ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｍ３ＤＬ 4580198178577
ＲＡＹＳＣＡＮ α－Ｐ 4580198178584
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＳＣ 4580198178591
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＬ 4580198178607
ＲＡＹＳＣＡＮ α－ＯＣＳ 4580198178614
229AIBZX00026000 カボフォーカス カボフォーカス 4560196123854 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
229AIBZX00026000 カボフォーカス 4560196123854 デンタルＸ線撮影装置
21
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
226AABZI00151000 シロナ ＩＮＴＥＧＯ ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／エンド 4987741900546 デンツプライシロナ株式会社 歯科用根管長測定器
ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／シビジョン（レディ）／エンド
4987741900560
ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／シビジョン（スタート／モニター付）／エンド
4987741900584
ＩＮＴＥＧＯ２／アドバンス／シビジョン（スタート）／エンド
4987741900607
ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／エンド 4987741900621
ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／シビジョン（レディ）／エンド
4987741900645
ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／シビジョン（スタート／モニター付）／エンド
4987741900669
ＩＮＴＥＧＯ２／イノベーション／シビジョン（スタート）／エンド
4987741900683
228AABZI00067000 シロナ ＩＮＴＥＧＯ ｐｒｏ ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド 4987741900775 デンツプライシロナ株式会社 歯科用根管長測定器
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド／シビジョン（レディ）
4987741900782
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド／シビジョン（スタート／モニター付）
4987741900799
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／アドバンス／エンド／シビジョン（スタート）
4987741900805
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド 4987741900850
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド／シビジョン（レディ）
4987741900867
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド／シビジョン（スタート／モニター付）
4987741900874
ＩＮＴＥＧＯ Ｐｒｏ２／イノベーション／エンド／シビジョン（スタート）
4987741900881
228AGBZX00087000 ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ シリーズ ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ 4580390790125 株式会社アクシオン・ジャパン 歯科ＣＴ撮影装置
228AGBZX00087000 ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ 4580390790125 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
228AGBZX00087000 ３Ｄ Ｓ－Ｃｕｂｉｃ Ｐｌｕｓ 4580390790125 パノラマ断層撮影装置
22
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)22500BZX00234000 Ｔ３インプラント 別表２１のとおり ジンマーバイオメット・デンタル株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100
22600BZX00131000 Ｔ３エクスターナルインプラント 別表２２のとおり ジンマーバイオメット・デンタル株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100
22600BZX00290000 Ｔ３ ＤＣＤインプラント 別表２３のとおり ジンマーバイオメット・デンタル株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100
22600BZX00470000 Ｔ３ ＤＣＤエクスターナルインプラント 別表２４のとおり ジンマーバイオメット・デンタル株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100
22800BZX00431000 アンキロス ロケーターアバットメント ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ２．０ 4987741331821 デンツプライシロナ株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600
ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ３．０ 4987741331838
ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ４．０ 4987741331845
ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ５．０ 4987741331852
ＡＮＫ ロケーターアバットメント Ｃ／ＧＨ ６．０ 4987741331869
22800BZX00439000 アンキロス ６．６ インプラント ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ａ３．５／６．６ｍｍ 4987741327756 デンツプライシロナ株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型(Ⅲ) ¥23,300
ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｂ４．５／６．６ｍｍ 4987741327763
ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｃ５．５／６．６ｍｍ 4987741327770
22800BZX00439000 ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ａ３．５／６．６ｍｍ （カバースクリュー付）
4987741327756 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) ¥3,540
ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｂ４．５／６．６ｍｍ （カバースクリュー付）
4987741327763
ＡＮＫ Ｃ／Ｘインプラント Ｃ５．５／６．６ｍｍ （カバースクリュー付）
4987741327770
ＡＮＫ カバースクリューＣ／Ｘ用、 １ｍｍ 4987741331807
ＡＮＫ カバースクリューＣ／Ｘ用、 ２ｍｍ 4987741331814
228AFBZX00129000 エステセムⅡ エステセムⅡ オートミックス セット 4548190161225 株式会社トクヤマデンタル 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\453
エステセムⅡ ハンドミックス セット 4548190161027
エステセムⅡ オートミックス ペースト 4548190161355
4548190161362
4548190161379
4548190161386
エステセムⅡ ハンドミックス ペースト 4548190161157
4548190161164
4548190161171
4548190161188
エステセムⅡ イントロセットキャンペーン 4548190161232
エステセムⅡ ペーストキャンペーン 4548190161300
229AKBZX00030000 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジットレジン
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジットレジン Ａ１
4549395750511 スリーエム ジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジットレジン Ａ２
4549395750528
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
23
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
229AKBZX00030000 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジットレジン
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジットレジン Ａ３
4549395750535 スリーエム ジャパン株式会社 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジットレジン Ｕ
4549395750542
229AKBZX00030000 フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジットレジン Ａ１
4549395750511 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用(硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1ｇ\275
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジットレジン Ａ２
4549395750528
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジットレジン Ａ３
4549395750535
フィルテック フィル アンド コア フロー コンポジットレジン Ｕ
4549395750542
229AKBZX00036000 リライエックス ルーティング プラス リライエックス ルーティング プラス トライアルパック（３５２５ＴＫ）
4549395764853 スリーエム ジャパン株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\453
リライエックス ルーティング プラス スタンダードパック （３５２５）
4549395764846
リライエックス ルーティング プラス ジャンボパック（３５２５ＪＢ）
4549395763474
リライエックス ルーティング プラス オートミックス（３５３５ＴＫ）
4549395764822
リライエックス ルーティング プラス オートミックス トリプルパック （３５３５）
4549395764839
24
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
(円)227AFBZX00007000 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ１ 4571197798422 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ２ 4571197798439
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ３ 4571197798446
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ａ３．５ 4571197798453
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ｂ３ 4571197798460
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １２／Ｅ 4571197798477
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ１ 4571197798484
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ２ 4571197798491
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ３ 4571197798507
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ａ３．５ 4571197798514
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ｂ３ 4571197798521
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク １４Ｌ／Ｅ 4571197798538
228AFBZX00046000 ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ａ１
4571197798545 ヘレウス クルツァー ジャパン株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ａ２
4571197798552
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ａ３
4571197798569
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＨＴ Ｂ１
4571197798576
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ１
4571197798583
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ２
4571197798590
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ３
4571197798606
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １２／ＬＴ Ａ３．５
4571197798613
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ａ１
4571197798620
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ａ２
4571197798637
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ａ３
4571197798644
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＨＴ Ｂ１
4571197798651
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ１
4571197798668
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ２
4571197798675
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ３
4571197798682
ディーマ ハイブリッドレジン ブランク プラス １４Ｌ／ＬＴ Ａ３．５
4571197798699
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２９年０８月０１日
25
別表１ 別表３ 別表５
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
リユーザブルイリゲーションバイポーラ鑷子 4560261631505 エタニティー ファイン ナチュラル 4987084391100 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ３０ 0643169960985
4560261631529 4987084391124 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ３５ 0643169960992
4560261631512 4987084391148 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ４０ 0643169961005
ディスポイリゲーション バイポーラ鑷子 4560261631260 4987084391162 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ４．５Ｘ４５ 0643169961012
4560261630850 4987084391186 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ３０ 0643169961029
4560261630843 4987084391209 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ３５ 0643169961036
4560261631017 4987084391216 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ４０ 0643169961043
4560261630867 4987084391223 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ４５ 0643169961050
ＭＴディスポバイポーラ鑷子 ジュエラー 4560261630997 4987084391230 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ５０ 0643169961067
ＭＴディスポバイポーラ鑷子 アドソン 4560261631086 4987084391247 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ５．５Ｘ５５ 0643169961074
ＭＴディスポバイポーラ鑷子 バイオネット 4560261631239 4987084391254 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ３０ 0643169961081
4560261631222 4987084391261 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ３５ 0643169961098
4560261630812 4987084391278 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ４０ 0643169961104
4560261630805 4987084391285 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ４５ 0643169961111
4560261630836 4987084391292 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ５０ 0643169961128
4560261630829 4987084391308 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ６．５Ｘ５５ 0643169961135
ＭＴバイポーラ鑷子 セムキン 4560261630980 4987084391315 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ３５ 0643169961142
ＭＴバイポーラ鑷子 バイオネット 4560261630898 4987084391322 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ４０ 0643169961159
4560261630904 4987084391339 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ４５ 0643169961166
4560261631215 4987084391346 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ５０ 0643169961173
4560261630874 4987084391353 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ５５ 0643169961180
4560261630881 4987084391360 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ７．５Ｘ６０ 0643169961197
ＭＴバイポーラ鑷子バイオネットキーホール 4560261630911 4987084391377 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ３５ 0643169961203
4560261630928 4987084391384 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ４０ 0643169961210
4987084391391 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ４５ 0643169961227
4987084391407 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ５０ 0643169961234
4987084391414 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ５５ 0643169961241
別表２ 4987084391421 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ６０ 0643169961258
製品名 製品コード 4987084391438 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ７０ 0643169961265
エタニティー ファイン 4987084390103 4987084391445 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ８０ 0643169961272
4987084390127 4987084391452 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ９０ 0643169961289
4987084390141 4987084391469 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ８．５Ｘ１００ 0643169961296
4987084390165 4987084391476 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ５５ 0643169961302
4987084390189 4987084391483 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ６０ 0643169961319
4987084390202 4987084391490 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ７０ 0643169961326
4987084390219 4987084391506 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ８０ 0643169961333
4987084390226 4987084391513 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ９０ 0643169961340
4987084390233 4987084391520 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ ９．５Ｘ１００ 0643169961357
4987084390240 4987084391537 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ １０．５Ｘ８０ 0643169961364
4987084390257 4987084391544 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ １０．５Ｘ９０ 0643169961371
4987084390264 ＳＶ５６ ＣＮＭＡＳ １０．５Ｘ１００ 0643169961388
4987084390271
4987084390288
4987084390295 別表４4987084390301 製品名 製品コード 別表６4987084390318 ＭｙＫｎｅｅ ＵＮＩ ティビアルカッティングブロック ＣＴ 7630030849930 製品名 製品コード
4987084390325 7630030849954 リストレーション アナトミックシェル 7613327012651
4987084390332 7630030849978 7613327012620
4987084390349 7630030849992 7613327012606
4987084390356 7630030850011 7613327012576
4987084390363 7630030850035 7613327012545
4987084390370 7630030850059 7613327012569
4987084390387 7630030850073 7613327012521
4987084390394 7630030850097 7613327012491
4987084390400 7630030850110 7613327012484
4987084390417 7630030850134 7613327012453
4987084390424 7630030850158 7613327012422
4987084390431 7630030850172 7613327012385
4987084390448 7630030850196 7613327012361
4987084390455 7630030850219 7613327012354
4987084390462 7630030850233 7613327012637
4987084390479 7630030850257 7613327012613
4987084390486 7630030850271 7613327012583
4987084390493 7630030850295 7613327012590
4987084390509 7630030850318 7613327012552
4987084390516 ＭｙＫｎｅｅ ＵＮＩ ティビアルカッティングブロック ＭＲＩ 7630030853531 7613327012538
4987084390523 7630030853555 7613327012514
4987084390530 7630030853579 7613327012477
4987084390547 7630030853593 7613327012460
7630030853616 7613327012439
7630030853630 7613327012408
7630030853654 7613327012446
7630030853678 7613327012347
7630030853692 7613327012415
7630030853715
7630030853739
7630030853753
7630030853777
7630030853791
7630030853814
7630030853838
7630030853852
7630030853876
7630030853890
7630030853913
26
別表７ 別表９ 別表１０
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
リストレーション アナトミックシェル 7613327012651 ＧＭＫ ＵＮＩ 脛骨インサート 7630030823893 ３．５ｍｍ ロッキングスクリュー 4573399671220
7613327012620 7630030823916 4573399671237
7613327012606 7630030823930 4573399671244
7613327012576 7630030823954 4573399671251
7613327012545 7630030823978 4573399671268
7613327012569 7630030823992 4573399671275
7613327012521 7630030824012 4573399671282
7613327012491 7630030824036 4573399671299
7613327012484 7630030824050 4573399671305
7613327012453 7630030824074 4573399671312
7613327012422 7630030824098 4573399671329
7613327012385 7630030824111 ３．５ｍｍ コーティカルスクリュー 4573399671336
7613327012361 7630030824135 4573399671343
7613327012354 7630030824159 4573399671350
7613327012637 7630030824173 4573399671367
7613327012613 7630030824197 4573399671374
7613327012583 7630030824210 4573399671381
7613327012590 7630030824234 4573399671398
7613327012552 7630030824258 4573399671404
7613327012538 7630030824272 4573399671411
7613327012514 7630030824296 4573399671428
7613327012477 7630030824319 4573399671435
7613327012460 7630030824333 ３．５ｍｍ キャンセラススクリュー 4573399671442
7613327012439 7630030824357 4573399671459
7613327012408 7630030824371 4573399671466
7613327012446 7630030824395 4573399671473
7613327012347 7630030824418 4573399671480
7613327012415 7630030824432 4573399671497
7630030824456 4573399671503
7630030824470 4573399671510
7630030823909
別表８ 7630030823923
製品名 製品コード 7630030823947
ＧＭＫ ＵＮＩ 脛骨トレイ セメンテッド 7630030824777 7630030823961
7630030824791 7630030823985
7630030824814 7630030824005
7630030824838 7630030824029
7630030824852 7630030824043
7630030824784 7630030824067
7630030824807 7630030824081
7630030824821 7630030824104
7630030824845 7630030824128
7630030824869 7630030824142
ＧＭＫ ＵＮＩ 脛骨トレイ セメンテッド プラス 7630030882906 7630030824166
7630030882920 7630030824180
7630030882944 7630030824203
7630030882968 7630030824227
7630030882982 7630030824241
7630030882913 7630030824265
7630030882937 7630030824289
7630030882951 7630030824302
7630030882975 7630030824326
7630030882999 7630030824340
7630030824364
7630030824388
7630030824401
7630030824425
7630030824449
7630030824463
7630030824487
27
別表１１ 別表１２－①
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
Ｆｕｔｕｒｅ ＪＦ－１ 4573399670049 Ｌｏｒｄｏ ＫＦ－１ 4573399671541 ＸＴＥＮＤ プライマリー プレート １レベル 0849044003932
4573399670056 4573399670926 0849044087758
4573399670063 4573399670933 0849044087765
4573399670070 4573399670940 0849044087772
4573399670087 4573399670957 0849044087789
4573399670094 4573399670964 0849044087796
4573399670100 4573399670971 0849044087802
4573399670117 4573399671558 0849044087819
4573399670124 4573399670988 0849044087826
4573399670131 4573399670995 0849044087833
4573399670148 4573399671008 0849044087840
4573399670155 4573399671015 0849044087857
4573399670162 4573399671022 0849044087864
4573399670179 4573399671039 ＸＴＥＮＤ プライマリー プレート ２レベル 0849044087871
4573399670186 4573399671565 0849044087888
4573399670193 4573399671046 0849044087895
4573399670209 4573399671053 0849044087901
4573399670216 4573399671060 0889095046687
4573399670223 4573399671077 0849044087918
4573399670230 4573399671084 0849044087925
4573399670247 4573399671091 0849044087932
4573399670254 4573399671572 0849044087949
4573399670261 4573399671107 0849044087956
4573399670278 4573399671114 0849044087963
4573399670285 0849044087970
4573399670292 0849044087987
4573399670308 0849044087994
4573399670315 0849044088007
4573399670322 ＸＴＥＮＤ プライマリー プレート ３レベル 0849044088014
4573399670339 0849044088021
4573399670346 0849044088038
4573399670353 0849044088045
4573399670360 0889095046700
4573399670377 0849044088052
4573399670384 0849044088069
4573399670391 0849044088076
4573399670407 0849044088083
4573399670414 0849044088090
4573399670421 0849044088106
4573399670438 0849044088113
4573399670445 ＸＴＥＮＤ プライマリー プレート ４レベル 0849044088120
4573399670452 0849044088137
Ｆｕｔｕｒｅ ＪＦ－１－２ （無垢タイプ） 4573399670469 0849044088144
4573399670476 0849044088151
4573399670483 0849044088168
4573399670490 0849044088175
4573399670506 0849044088182
4573399670513 0849044088199
4573399670520 0849044088205
4573399670537 0849044088212
4573399670544 0849044088229
4573399670551 0849044088236
4573399670568 ＸＴＥＮＤ プライマリー プレート ５レベル 0849044088243
4573399670575 0849044088250
4573399670582 0849044088267
4573399670599 0849044088274
4573399670605 0849044088281
4573399670612 0849044088298
4573399670629 0849044088304
4573399670636 0849044088311
4573399670643 0849044088328
4573399670650 ＸＴＥＮＤ ユニバーサル エクステンダー プレート １レベル 0849044088335
4573399670667 0849044088342
4573399670674 0849044088359
4573399670681 0849044088366
4573399670698 0849044088373
4573399670704 0849044088380
4573399670711 0849044088397
4573399670728 0849044088403
4573399670735 0849044088410
4573399670742 0849044088427
4573399670759 0849044088434
4573399670766 0849044088441
4573399670773 0849044088458
4573399670780 ＸＴＥＮＤ ユニバーサル エクステンダー プレート ２レベル 0849044088465
4573399670797 0849044088472
4573399670803 0849044088489
4573399670810 0849044088496
4573399670827 0849044088502
4573399670834 0849044088519
4573399670841 0849044088526
4573399670858 0849044088533
4573399670865 0849044085235
4573399670872 0849044085242
Ｌｏｒｄｏ ＫＦ－１ 4573399670889 0849044085259
4573399670896 0849044085525
4573399670902 0849044085532
4573399670919 0849044085549
28
別表１２－② 別表１３ 別表１５
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コードＸＴＥＮＤ ユニバーサル エクステンダー プレート ２レベル 0849044085556 ＶＩＰ フィックスド アングル スクリュー， セルフドリリング 0849044085563 メディキット血管造影カテーテル 4543527120708
0849044085600 4543527120715
0849044085617 4543527120722
0849044085624 4543527120807
0849044085631 4543527120821
0849044085648 4543527120937
ＶＩＰ フィックスド アングル スクリュー， セルフタッピング 0849044085655 4543527121408
0849044085662 4543527122276
0849044085679 4543527122306
0849044085716 4543527122313
0849044085723 4543527122412
0849044085730 4543527122429
0849044085747 4543527122696
0849044085754 4543527122719
0849044085761 4543527122849
0849044085778 4543527122856
ＸＴＥＮＤ フィックスド アングル スクリュー， セルフドリリング 0849044088878 4543527123426
0849044088885 4543527124577
0849044088892 4543527124690
0849044088908 4543527124805
ＸＴＥＮＤ フィックスド アングル スクリュー， セルフタッピング 0849044088915 4543527124812
0889095163063 4543527125130
0849044088922 4543527125222
0849044088939 4543527125550
0849044088946 4543527125567
0849044088953 4543527125574
4543527125598
4543527125628
4543527125635
別表１４ 4543527125994
製品名 製品コードＶＩＰ バリアブル アングル スクリュー， セルフドリリング 0849044085785
0849044085822
0849044085839
0849044085846
0849044085853
0849044085860
ＶＩＰ バリアブル アングル スクリュー， セルフタッピング 0849044085877
0849044085884
0849044085891
0849044088809
0849044088816
0849044088823
0849044088830
0849044088847
0849044088854
0849044088861
ＸＴＥＮＤ バリアブル アングル スクリュー， セルフドリリング 0849044088960
0849044088977
0849044088984
0849044088991
0849044089004
ＸＴＥＮＤ バリアブル アングル スクリュー， セルフタッピング 0849044089011
0849044089028
0849044089035
0849044089042
0849044089059
0889095163070
29
別表１６ 別表１７
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
メディキットスーパーシース 4543527043649 ＤＬＦ１００１５４ 4987482165358 ＤＬＦ１８２４６０ 4987482644211
4543527044011 ＤＬＦ１００２０８ 4987482643962
4543527044271 ＤＬＦ１００２５８ 4987482643986
4543527044363 ＤＬＦ１００２５０ 4987482165396
4543527044721 ＤＬＦ１００３０８ 4987482643993
4543527044813 ＤＬＦ１００３１０ 4987482644006
4543527045353 ＤＬＦ１００４０８ 4987482644013
4543527045452 ＤＬＦ１００４１０ 4987482644020
4543527045773 ＤＬＦ１００５１０ 4987482644037
4543527045797 ＤＬＦ１００５１５ 4987482644044
4543527046138 ＤＬＦ１００６１２ 4987482644051
4543527046190 ＤＬＦ１００６１６ 4987482644068
4543527046633 ＤＬＸ１００１５１ 4987482709798
4543527046862 ＤＬＸ１００１５２ 4987482709804
4543527047609 ＤＬＸ１００１５３ 4987482709811
4543527047623 ＤＬＸ１００２０１ 4987482165402
4543527047685 ＤＬＸ１００２０２ 4987482709828
4543527048040 ＤＬＸ１００２０３ 4987482709835
4543527048125 ＤＬＸ１００２０４ 4987482709842
4543527048286 ＤＬＸ１００２０６ 4987482709859
4543527048293 ＤＬＸ１００２５４ 4987482709866
4543527048750 ＤＬＸ１００２５６ 4987482709873
4543527113687 ＤＬＸ１００３０４ 4987482709880
4543527114561 ＤＬＸ１００３０６ 4987482709897
4543527117104 ＤＬＸ１００４０６ 4987482165419
4543527117364 ＤＬＸ１００４０８ 4987482165426
4543527117807 ＭＦＲ１００２０２ 4987482165433
4543527118576 ＭＦＲ１００２５３ 4987482165440
4543527118583 ＭＦＲ１００３０５ 4987482643580
4543527118842 ＭＦＲ１００３５６ 4987482643597
4543527118934 ＭＦＲ１００４０７ 4987482643603
4543527118958 ＭＦＲ１００４１２ 4987482643610
4543527119481 ＭＦＲ１００５０９ 4987482643627
4543527119719 ＭＦＲ１００５１７ 4987482643634
4543527119832 ＭＦＲ１００６１１ 4987482643641
4543527120319 ＭＦＲ１００６２６ 4987482643658
4543527120326 ＭＦＲ１００７１３ 4987482643665
4543527121668 ＭＦＲ１００７３０ 4987482643672
4543527122191 ＭＦＲ１００８１６ 4987482643689
4543527123020 ＭＦＲ１００８２９ 4987482643696
4543527123242 ＭＦＲ１８０５１０ 4987482165457
4543527123266 ＭＦＲ１８０６１２ 4987482165464
4543527125666 ＭＦＲ１８０７１４ 4987482165471
4543527125925 ＭＦＲ１８０８１３ 4987482165488
4543527126076 ＭＦＲ１８０８３０ 4987482643832
4543527126083 ＭＦＲ１８０９１５ 4987482165495
4543527126571 ＭＦＲ１８０９３３ 4987482643849
ＭＦＲ１８１０１７ 4987482165501
ＭＦＲ１８１０３４ 4987482643856
ＭＦＲ１８１１１８ 4987482165518
ＭＦＲ１８１１３７ 4987482643863
ＭＦＲ１８１２２０ 4987482165525
ＭＦＲ１８１２４０ 4987482643870
ＭＦＲ１８１３４３ 4987482643887
ＭＦＲ１８１４４７ 4987482643894
ＭＦＲ１８１５５０ 4987482643900
ＭＦＲ１８１６４７ 4987482643917
ＭＦＲ１８１７５０ 4987482643924
ＭＦＲ１８１８４６ 4987482643931
ＭＦＲ１８１９５０ 4987482643948
ＭＦＲ１８２０５０ 4987482643955
ＭＦＲ１４０２２５ 4987482643702
ＭＦＲ１４０３０４ 4987482643719
ＭＦＲ１４０３０６ 4987482643726
ＭＦＲ１４０４０６ 4987482643733
ＭＦＲ１４０４０８ 4987482643740
ＭＦＲ１４０５１２ 4987482643757
ＭＦＲ１４０６１５ 4987482643764
ＭＦＲ１４０７１７ 4987482643771
ＭＦＲ１４０８２０ 4987482643788
ＭＦＲ１４０９２２ 4987482643795
ＭＦＲ１４１０２５ 4987482643801
ＭＦＲ１４１１２７ 4987482643818
ＭＦＲ１４１２３０ 4987482643825
ＤＬＦ１８０３１２ 4987482644075
ＤＬＦ１８０４１５ 4987482644082
ＤＬＦ１８０５２０ 4987482644099
ＤＬＦ１８０６２５ 4987482644105
ＤＬＦ１８０７３３ 4987482644112
ＤＬＦ１８０８３５ 4987482644129
ＤＬＦ１８０９３５ 4987482644136
ＤＬＦ１８１０４０ 4987482644143
ＤＬＦ１８１２４２ 4987482644150
ＤＬＦ１８１４４５ 4987482644167
ＤＬＦ１８１６５０ 4987482644174
ＤＬＦ１８１８５５ 4987482644181
ＤＬＦ１８２０６０ 4987482644198
ＤＬＦ１８２２６０ 4987482644204
30
別表１８ 別表１９ 別表２０
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ＣＲタイプ 0880304928022 ４２６３０－ＳＴ 4544607460547 ゴールドバルーンカテーテル （２ｗａｙ） 4026704349753
0880304680531 ５２６３０－ＳＴ 4544607460554 4026704349760
0880304680548 ６２６３０－ＳＴ 4544607460561 4026704349777
0880304680555 ４２６３１－ＳＴ 4544607460578 4026704349784
0880304680562 ５２６３１－ＳＴ 4544607460585 4026704349791
0880304680579 ６２６３１－ＳＴ 4544607460592 4026704349807
0880304680586 ３２６３２－ＳＴ 4544607460608 4026704349821
0880304680593 ４２６３２－ＳＴ 4544607460615 4026704349838
0880304680609 ５２６３２－ＳＴ 4544607460622 4026704349876
0880304680616 ６２６３２－ＳＴ 4544607460639 4026704349883
0880304680623 ３２６３３－ＳＴ 4544607460646 4026704349890
0880304680630 ４２６３３－ＳＴ 4544607460653 4026704349906
0880304680647 ５２６３３－ＳＴ 4544607460660 4026704349913
0880304680654 ６２６３３－ＳＴ 4544607460677 4026704613776
0880304673823 ３２６３４－ＳＴ 4544607460684 4026704613783
0880304673830 ４２６３４－ＳＴ 4544607460691 4026704613790
0880304673847 ５２６３４－ＳＴ 4544607460707 4026704613806
0880304673854 ６２６３４－ＳＴ 4544607460714 4026704613813
0880304673861 ３２６３５－ＳＴ 4544607460721 4026704613820
0880304673878 ４２６３５－ＳＴ 4544607460738 4026704613837
５２６３５－ＳＴ 4544607460745
６２６３５－ＳＴ 4544607460752
３５５３２－ＳＴ 4544607460769
４５５３２－ＳＴ 4544607460776
５５５３２－ＳＴ 4544607460783
６５５３２－ＳＴ 4544607460790
３６５３２－ＳＴ 4544607460806
４６５３２－ＳＴ 4544607460813
５６５３２－ＳＴ 4544607460820
６６５３２－ＳＴ 4544607460837
４６５２７Ｒ－ＳＴ 4544607460844
５６５２７Ｒ－ＳＴ 4544607460851
４６５２７Ｌ－ＳＴ 4544607460868
５６５２７Ｌ－ＳＴ 4544607460875
４５２２７Ｒ－ＳＴ 4544607460882
５５２２７Ｒ－ＳＴ 4544607460899
４５２２７Ｌ－ＳＴ 4544607460905
５５２２７Ｌ－ＳＴ 4544607460912
４１３００－ＳＴ 4544607460929
５１３００－ＳＴ 4544607460936
６１３００－ＳＴ 4544607460943
４１３１０－ＳＴ 4544607460950
５１３１０－ＳＴ 4544607460967
６１３１０－ＳＴ 4544607460974
４１３２０－ＳＴ 4544607460981
５１３２０－ＳＴ 4544607460998
６１３２０－ＳＴ 4544607461001
４１３３０－ＳＴ 4544607461018
５１３３０－ＳＴ 4544607461025
６１３３０－ＳＴ 4544607461032
４１３０１－ＳＴ 4544607461049
５１３０１－ＳＴ 4544607461056
６１３０１－ＳＴ 4544607461063
４１３１１－ＳＴ 4544607461070
５１３１１－ＳＴ 4544607461087
６１３１１－ＳＴ 4544607461094
４１３２１－ＳＴ 4544607461100
５１３２１－ＳＴ 4544607461117
６１３２１－ＳＴ 4544607461124
４１３３１－ＳＴ 4544607461131
５１３３１－ＳＴ 4544607461148
６１３３１－ＳＴ 4544607461155
４１３０２－ＳＴ 4544607461162
５１３０２－ＳＴ 4544607461179
６１３０２－ＳＴ 4544607461186
４１３１２－ＳＴ 4544607461193
５１３１２－ＳＴ 4544607461209
６１３１２－ＳＴ 4544607461216
４１３２２－ＳＴ 4544607461223
５１３２２－ＳＴ 4544607461230
６１３２２－ＳＴ 4544607461247
４１３３２－ＳＴ 4544607461254
５１３３２－ＳＴ 4544607461261
６１３３２－ＳＴ 4544607461278
４１３０３－ＳＴ 4544607461285
５１３０３－ＳＴ 4544607461292
６１３０３－ＳＴ 4544607461308
４１３１３－ＳＴ 4544607461315
５１３１３－ＳＴ 4544607461322
６１３１３－ＳＴ 4544607461339
４１３２３－ＳＴ 4544607461346
５１３２３－ＳＴ 4544607461353
６１３２３－ＳＴ 4544607461360
４１３３３－ＳＴ 4544607461377
５１３３３－ＳＴ 4544607461384
６１３３３－ＳＴ 4544607461391
31
別表２１ 別表２２ 別表２３
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
Ｔ３インプラント 4560224395550 Ｔ３エクスターナルインプラント 4560224396304 Ｔ３ ＤＣＤインプラント 4560224396854
4560224395543 4560224396298 4560224396847
4560224395536 4560224396281 4560224396830
4560224395529 4560224396274 4560224396823
4560224395512 4560224396267 4560224396816
4560224395604 4560224396250 4560224396793
4560224395598 4560224396243 4560224397349
4560224395581 4560224396373 4560224397332
4560224395574 4560224396366 4560224397325
4560224395567 4560224396359 4560224397318
4560224395659 4560224396342 4560224397394
4560224395642 4560224396335 4560224397387
4560224395635 4560224396328 4560224397370
4560224395628 4560224396311 4560224397363
4560224395611 4560224396441 4560224397356
4560224395703 4560224396434 4560224397448
4560224395697 4560224396427 4560224397431
4560224395680 4560224396410 4560224397424
4560224395673 4560224396403 4560224397417
4560224395666 4560224396397 4560224397400
4560224395758 4560224396380 4560224397486
4560224395741 4560224399503 4560224397479
4560224395734 4560224396519 4560224397462
4560224395727 4560224396502 4560224397455
4560224395710 4560224396496 4560224396809
4560224395802 4560224396489 4560224396908
4560224395796 4560224396472 4560224396892
4560224395789 4560224396465 4560224396885
4560224395772 4560224396458 4560224396878
4560224395765 4560224399510 4560224396861
4560224395857 4560224396588 4560224396953
4560224395840 4560224396571 4560224396946
4560224395833 4560224396564 4560224396939
4560224395826 4560224396557 4560224396922
4560224395819 4560224396540 4560224396915
4560224395901 4560224396533 4560224397004
4560224395895 4560224396526 4560224396991
4560224395888 4560224396632 4560224396984
4560224395871 4560224396625 4560224396977
4560224395864 4560224396618 4560224396960
4560224395956 4560224396601 4560224397059
4560224395949 4560224396595 4560224397042
4560224395932 4560224396687 4560224397035
4560224395925 4560224396670 4560224397028
4560224395918 4560224396663 4560224397011
4560224396007 4560224396656 4560224397103
4560224395994 4560224396649 4560224397097
4560224395987 4560224396731 4560224397080
4560224395970 4560224396724 4560224397073
4560224395963 4560224396717 4560224397066
4560224396052 4560224396700 4560224397158
4560224396045 4560224396694 4560224397141
4560224396038 4560224396786 4560224397134
4560224396021 4560224396779 4560224397127
4560224396014 4560224396762 4560224397110
4560224396106 4560224396755 4560224397202
4560224396090 4560224396748 4560224397196
4560224396083 4560224397189
4560224396076 4560224397172
4560224396069 4560224397165
4560224396151 4560224397257
4560224396144 4560224397240
4560224396137 4560224397233
4560224396120 4560224397226
4560224396113 4560224397219
4560224396205 4560224397301
4560224396199 4560224397295
4560224396182 4560224397288
4560224396175 4560224397271
4560224396168 4560224397264
32
別表２４
製品名 製品コード
Ｔ３ ＤＣＤエクスターナルインプラント 4560224398704
4560224398698
4560224398681
4560224398674
4560224398667
4560224398650
4560224398643
4560224398773
4560224398766
4560224398759
4560224398742
4560224398735
4560224398728
4560224398711
4560224398841
4560224398834
4560224398827
4560224398810
4560224398803
4560224398797
4560224398780
4560224399527
4560224398919
4560224398902
4560224398896
4560224398889
4560224398872
4560224398865
4560224398858
4560224399534
4560224398988
4560224398971
4560224398964
4560224398957
4560224398940
4560224398933
4560224398926
4560224399039
4560224399022
4560224399015
4560224399008
4560224398995
4560224399084
4560224399077
4560224399060
4560224399053
4560224399046
4560224399138
4560224399121
4560224399114
4560224399107
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