Embed Size (px)
Citation preview
FORMULIR PENDAFTARAN CALON DEKAN
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BENGKULU
MASA JABATAN 2016 – 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap beserta gelar : …………………………………………………………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan Fungsional : …………………………………………………………………………………………………………………….
Instansi/Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon Kantor : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor HP dan E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………….
dengan sungguh-sungguh mendaftarkan diri sebagai Calon Dekan Fakultas Teknik Universitas Bengkulu masa jabatan 2016-2020. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan, dan tata tertib yang telah ditentukan oleh panitia.
.................., …………………………… Pendaftar ………………………………………………………
Meterei Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI CALON DEKAN FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS BENGKULU MASA JABATAN 2016 – 2020PERIODE 2015 – 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap beserta gelar : …………………………………………………………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………………………………………….
menyatakan bersedia dicalonkan atau mencalonkan diri sebagai bakal calon Dekan Fakultas Teknik Universitas Bengkulu masa jabatan 2016 – 2020. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan, tata tertib dan tidak akan mengundurkan diri dari pencalonan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., …………………………………………… Pembuat Pernyataan, ………………………………………………………
Meterei Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN STRUKTURAL PERIODE 2015 – 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap beserta gelar : …………………………………………………………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan Fungsional : …………………………………………………………………………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika terpilih dan diangkat sebagai Dekan Fakultas Teknik Universitas Bengkulu masa jabatan 2016–2020, saya bersedia melepaskan jabatan struktural yang sedang saya jabat, baik di dalam maupun di luar Universitas Bengkulu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., …………………………………………… Pembuat Pernyataan, ………………………………………………………
Meterei Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG MEMILIKI KEKUATAN HUKUM TETAP
PERIODE 2015 – 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap beserta gelar : …………………………………………………………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan Fungsional : …………………………………………………………………………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama lima (5) tahun terakhir atau dari tahun 2011 – 2016 saya tidak pernah dipidana berdasarkan keputusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., …………………………………………… Pembuat Pernyataan, ………………………………………………………
Meterei Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR PERIODE 2015 – 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap beserta gelar : …………………………………………………………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan Fungsional : …………………………………………………………………………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani tugas belajar.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., …………………………………………… Pembuat Pernyataan, ………………………………………………………
Meterei Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI DEKAN PERIODE 2015 – 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama Lengkap beserta gelar : …………………………………………………………………………………………………………………….
N I P : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan Fungsional : …………………………………………………………………………………………………………………….
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya terpilih sebagai Dekan Fakultas Teknik Universitas Bengkulu masa jabatan 2016-2020 saya bersedia dan akan bekerja penuh waktu sebagai Dekan di Fakultas Teknik Universitas Bengkulu.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., …………………………………………… Pembuat Pernyataan, ………………………………………………………
Meterei Rp. 6.000,-
CONTOH FORM
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Identitas Diri
Nama Lengkap & gelar : …….....……....………………………………………………………………………………………………
N I P : …………………………………………………………………………………………………………………….
Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………….
Perguruan Tinggi : …………………………………………………………………………………………………………………….
Jabatan Fungsional : …………………………………………………………………………………………………………………….
Instansi/Unit Kerja : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Kantor : …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon Kantor : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
Nomor Telepon Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor HP dan E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………….
II. Riwayat Pendidikan
No. Nama Lembaga Jurusan/Prodi Disiplin Ilmu/Keahlian
Tahun Lulus
III. Riwayat Jabatan No. Nama Jabatan Tahun Keterangan
IV. Pengalaman Penelitian
No. Judul Penelitian Jabatan Tahun Sumber Dana
V. Karya Tulis Ilmiah
No. Judul Tahun Penerbit
VI. Kegiatan Ilmiah yang diikuti
No. Judul Kegiatan Tahun Penyelenggara
VII. Penghargaan/Piagam
No. Bentuk Penghargaan Tahun Pemberi
VIII. Organisasi Profesi/Ilmiah
No. Nama Organisasi Tahun Jabatan
IX. Lain-lain
.................., …………………………………………… Pendaftar, ………………………………………………………
